Ontwikkeling van ketensamenwerking voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas

Ontwikkeling van ketensamenwerking  voor kinderen met (risico op)  overgewicht en obesitas  Uitkomsten van een “Klein maar Fijn” onderzoek van de academische  werkplaats CEPHIR 

Datum: augustus 2013

Auteur: Amy van Grieken Instituut: Erasmus MC

2

Voorwoord    Het rapport dat voor u ligt “Ontwikkeling van ketensamenwerking voor kinderen met (risico  op) overgewicht en obesitas” is gebaseerd op een kort onderzoek in de Nederlandse en  internationale literatuur rondom het opzetten, implementeren en monitoren van  ketensamenwerking voor kinderen met overgewicht en obesitas. Het rapport is tot stand  gekomen mede dankzij Sanne de Loor, projectleider van de verbinding van preventie en zorg  in Rotterdam, en Fré Kreuger van de GGD Rotterdam‐Rijnmond, die ik dan ook hartelijk wil  bedanken voor hun tijd en inzet.

3

4

Inhoudsopgave    Voorwoord     Samenvatting    Belangrijke begrippen    1. Inleiding en vraagstelling              2. Methoden      3. Resultaten    

   

  4. Conclusie                  Referenties    Bijlagen   

                1.1 Aanleiding    1.2 Onderzoeksvragen    1.3 Doelstelling CEPHIR en Klein maar Fijn     2.1 Literatuuronderzoek + best practices      3.1 Overgewicht en obesitas bij kinderen     3.2 Het Chronic Care Model    3.3 Richtlijnen en standaarden    3.4 Implementatie Indicatoren    3.5 Context analyse      4.1 Conclusies    4.2 Kanttekeningen    4.3 Aanbevelingen    4.4 Adviezen           

3    7   11   13  14    15   18    19    22  25    29    37    41  42  42  43    45    47  

5

6

Samenvatting    Achtergrond en onderzoeksvragen  De GGD Rotterdam‐Rijnmond heeft met de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van  het Erasmus MC een samenwerkingsverband, CEPHIR, genoemd. De doelstelling van CEPHIR  is om door wisselwerking tussen beleid, praktijk en onderzoek de publieke gezondheidszorg  te verbeteren. Eén van de projecten van CEPHIR betreft kortdurend onderzoek, Klein maar  Fijn genoemd. Bij Klein maar Fijn kunnen gemeentes actuele vragen inbrengen om hun  beleid met kortdurend onderzoek te versterken.   Overgewicht en obesitas bij kinderen is een complex probleem en vraagt om interventies op  verschillende niveaus en in verschillende settings. Rotterdam is een van de 17 Nederlandse  Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG) steden. In een JOGG stad zet iedereen zich in om  gezond eten en bewegen voor jongeren gemakkelijk en aantrekkelijk te maken. In  Rotterdam zijn er twee deelgemeenten  aangewezen waarin de vijfde pijler van JOGG, het  verbinden van preventie en zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas, centraal staat.  Naast het versterken en aanvullen van het preventieve aanbod aan interventies wordt er  ingezet op het creëren van een keten rondom de zorg voor kinderen met overgewicht en  obesitas. Ketensamenwerking draagt bij aan verbetering van de kwaliteit van de zorg.    Dit rapport beschrijft de resultaten van een onderzoek naar handvaten voor het opbouwen,  ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking voor kinderen met overgewicht en  obesitas. Vervolgens is er als onderdeel van het opbouwen van ketensamenwerking een  korte inventarisatie van bronnen waarmee mogelijk het interventie aanbod in Rotterdam in  kaart kan worden gebracht, gemaakt.    Resultaten  Met behulp van literatuur onderzoek en het navragen van ervaringen uit andere steden zijn  de onderzoeksvragen beantwoord. Ketensamenwerking kan bijdragen aan alle vormen van  preventie van overgewicht; van universele preventie tot zorg gerelateerde preventie. Een  van de principes van ketensamenwerking is stepped care: de zorg die wordt geboden aan  een kind is niet zwaarder dan noodzakelijk.   Onderzoeksvraag 1 en 2 betroffen indicatoren waarmee ketensamenwerking kan worden  ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Het Chronic Care Model biedt daarbij  randvoorwaarden voor kwalitatief goede ketenzorg. Uitgangspunten van dit model zijn dat  zorgverleners opgestelde richtlijnen volgen, zorgverleners gecoördineerde zorg leveren,  zorgverleners actieve follow‐up aan patiënten verlenen en de patiënten worden  ondersteund in het managen van hun eigen gezondheid. Het Chronic Care model beschrijft  zes elementen om dit te realiseren: het gezondheidszorgsysteem, de zorgverlening,  besluitondersteuning, klinische informatie systemen, zelfmanagement ondersteuning, de  community. Deze elementen en de daarbij horende indicatoren kunnen worden gezien als  randvoorwaarden voor ketensamenwerking.    Een van de uitgangspunten van het Chronic Care model is het gebruik van opgestelde  richtlijnen. Bij het ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking voor kinderen  met (risico op) overgewicht en obesitas is het belangrijk bestaande richtlijnen en  standaarden rondom de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas mee te nemen.  Deze richtlijnen zijn evidence‐based en beschrijven de best mogelijke zorg op basis van de  7

huidige kennis. In de richtlijnen staan taken en verantwoordelijkheden van zorgverleners  beschreven. Om samenwerking en draagvlak te creëren wordt aangeraden de richtlijnen met  een stedelijke werkgroep te bediscussiëren en te komen tot een stedelijk inhoudelijk kader.  Bij voorkeur consulteren en informeren in dit stadium de stedelijke vertegenwoordigers van  de professionals in de 0de, 1e en 2e lijn al hun achterban om draagvlak te creëren. Dit stedelijk  inhoudelijk kader dient als uitgangspunt om op lokaal niveau (in de wijk) tot concrete  werkafspraken tussen de diverse zorgprofessionals te komen.     Met behulp van de randvoorwaarden uit het Chronic Care model en de inhoudelijk richtlijnen  kunnen samen met alle partijen indicatoren worden ontwikkeld en gekozen. Een voorbeeld  van een indicator is een afspraak tussen huisarts en jeugdarts over wie de centrale  zorgverlener is als een kind met overgewicht wordt gesignaleerd.  Dit soort indicatoren  kunnen worden gebruikt voor de implementatie van ketensamenwerking. Een indicator kan  worden uitgewerkt tot een meetbaar element van zorgverlening. Indicatoren kunnen dan  ook worden gebruikt voor het monitoren en evalueren van de voortgang. Bij het ontwikkelen  van de indicatoren is het belangrijk er op te letten dat deze worden gedragen door alle  zorgverleners en bruikbaar zijn in de praktijk. Om de zorgverleners te motiveren tot  registratie van de indicatoren is het ook van belang dat er voor hun een voordeel aan  registratie zit (bijvoorbeeld inzicht in praktijkpopulatie). In dit rapport wordt een palet aan  implementatie indicatoren gepresenteerd die kunnen dienen als input voor lokale  implementatie indicatoren.    De derde onderzoeksvraag richtte zich op een inventarisatie van het aanbod van interventies  voor kinderen met overgewicht  in twee deelgemeenten in Rotterdam. Dit kan worden  gedaan met een contextanalyse; een analyse van het huidige zorgproces maar ook het  huidige zorgaanbod in de wijk. Een contextanalyse kan inzicht bieden in kansen en  belemmeringen om ketensamenwerking te implementeren. In Rotterdam is een poging  gedaan tot het inventariseren van mogelijk bronnen waarmee het aanbod in kaart kan  worden gebracht. De gevonden bronnen dienen als input voor een inventarisatiekader dat in  andere wijken kan worden gebruikt. Bronnen die zijn gevonden waren met name de partijen  die zich bezig houden met overgewicht(preventie). Momenteel bleken er volop  ontwikkelingen rondom het samenstellen van een database waarin alle beschikbare  interventies moeten komen te staan in Rotterdam.  Het was niet haalbaar om op  deelgemeente niveau een werkelijke inventarisatie van aanbod aan interventies uit te  voeren. En uit de beknopte inventarisatie kunnen dan ook geen conclusies worden  getrokken wat betreft het beschikbare interventie aanbod in de twee deelgemeenten.     Conclusie  Het ontwikkelen van ketensamenwerking is een proces dat zich op lokaal niveau afspeelt.  Reeds bestaande middelen, zoals richtlijnen en modellen, moeten daarbij worden gebruikt  en vertaald naar de lokale situatie.  Het is essentieel om alle partijen in de wijk te betrekken bij de ontwikkelingen. Hiermee  wordt draagvlak gecreëerd en leren de verschillende professionals over elkaars kennis,  kunde en vakgebied. Door de discussie tussen de betrokken partijen te laten plaatsvinden  kan een gezamenlijke visie worden ontwikkeld. Deze discussies brengen ook de  belemmeringen en kansen voor ketensamenwerking naar boven.  

8

Om partijen betrokken te houden en verbeteringen te kunnen doorvoeren is monitoren en  evalueren van belang. Houdt hierbij rekening met de interesses van alle partijen en sluit  hierop aan om te motiveren en enthousiasmeren. Stel samen met alle partijen een set aan  indicatoren vast die voldoet aan de wensen en zorg dat het registreren van deze indicatoren  past binnen de werkzaamheden.   

9

10

Belangrijke begrippen   

Ketensamenwerking  Ketensamenwerking is het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door  verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het  patiënt proces centraal staat en waarbij zoveel mogelijk aansluiting wordt gezocht met diens  omgeving. Er wordt een sluitende keten gevormd van diagnostiek, behandeling en  begeleiding, maar ook van preventie, vroeg opsporen en zelfmanagement. In de zorgketen  bestaan gradaties van eenvoudige tot complexe zorg.  (http://www.handreikingketensamenwerking.nl/index.php?menu=191) 

  Definitie van een zorgstandaard   Een zorgstandaard geeft vanuit het patiënten perspectief een op actuele en zo mogelijk  wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van  multidisciplinair georganiseerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij  zelfmanagement voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete  zorgcontinuüm, alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie  en zorg en de relevante prestatie‐indicatoren. (http://www.zorgstandaarden.nl/top‐ menu/begrippenlijst/?no_cache=1&tx_vizsbegrippen_pi1%5Bbegrip%5D=zorgstandaard) 

  Implementatie:  Implementatie is een procesmatige en/of planmatige invoering van een vernieuwing of een  verandering. Implementatie in enge zin heeft een beperkt doel, namelijk dat het  vernieuwingsproces wordt uitgevoerd zoals bedoeld. Implementatie in brede zin heeft een  breder doel: dat de verandering is geïntegreerd in het beroepsmatig handelen, in het  functioneren van de organisatie of in de structuur van de sector.  (http://www.nji.nl/eCache/DEF/1/19/240.html)  

  Indicatoren  Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de  mate van kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen  directe maat voor kwaliteit maar wijst op een bepaald aspect van presteren en kan  aanleiding zijn tot nader onderzoek. Een bruikbare indeling van indicatoren is die in  structuur‐, proces‐ en uitkomstindicatoren.   Structuurindicatoren geven informatie over de (organisatorische) randvoorwaarden  waarbinnen zorg wordt geleverd. Een voorbeeld van een structuurindicator is het  ‘Percentage diabetesteams met een podotherapeut’ of ‘aanwezigheid van een stroke unit’.  Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die binnen een zorgproces worden  uitgevoerd om kwaliteit te leveren. Het kenmerk van procesindicatoren is dat ze direct  beïnvloedbaar zijn: ze meten hoe (vaak) iets is gedaan. Een voorbeeld van een  procesindicator is ‘het percentage patiënten met diabetes dat jaarlijks een oogheelkundig  onderzoek krijgt’.   Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomsten van zorgprocessen gemeten op  patiëntniveau. Uitkomstindicatoren zijn van vele factoren afhankelijk en daardoor vaak  moeilijk te herleiden tot directe patiëntenzorg. Een voorbeeld van een uitkomstindicator is ‘  Het percentage patiënten met ernstige pijn 36 uur na een electieve ingreep’.  (http://www.cbo.nl/Downloads/1841/CBO%20Handleiding%20indicatoren%2017juli2013.pdf).    11

12

1. Inleiding en vraagstelling     

1.1 Aanleiding  Rotterdam is een van de 17 Nederlandse Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG) steden. In een  JOGG stad zet iedereen zich in om gezond eten en bewegen voor jongeren gemakkelijk en  aantrekkelijk te maken[1]. Om dit te bereiken wordt er ingezet op vijf pijlers: politiek‐ bestuurlijk draagvlak, publiek‐private samenwerking, sociale marketing, wetenschappelijke  begeleiding en evaluatie en verbinding van preventie en zorg. In Rotterdam zijn er twee  deelgemeenten (Delfshaven en IJsselmonde) aangewezen waarin de vijfde pijler van JOGG,  het verbinden van preventie en zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas, centraal  staat[2]. Deze twee deelgemeenten zijn koploper als het gaat om het implementeren en  evalueren van activiteiten die voortvloeien uit JOGG. In deze deelgemeenten woont een  aanzienlijk percentage mensen van allochtone afkomst en met een lagere sociaal  economische status.    Middels het JOGG initiatief wordt zowel preventief (bijvoorbeeld het betrekken van scholen  met de Lekker Fit! interventie) als curatief (bijvoorbeeld het behandelprogramma voor  obese kinderen ‘De Dikke vrienden Club’[3]) ingezet op zorg voor kinderen met (risico op)  overgewicht en obesitas. Momenteel is de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas  gefragmenteerd en is er onvoldoende afstemming tussen zorgprofessionals onderling.  Hierdoor worden gezondheidsrisico’s te laat gesignaleerd en is de aanpak van jongeren met  (dreigend) overgewicht niet optimaal.  Het gebrek aan regie en continuïteit in de zorg heeft  ook tot gevolg dat kinderen en ouders veel onduidelijkheid ervaren tijdens het zorgproces. In  de sluitende zorgketen voor kinderen met overgewicht en obesitas zijn vroege signalering,  diagnose en verwijzing, behandeling, evaluatie en nazorg gericht op blijvende  gedragsverandering. Daarbij is samenwerking tussen gemeente, zorgverleners en  betrokkenen gerealiseerd. De patiënt, het kind, staat in deze zorgketen centraal.  Ketensamenwerking draagt bij aan verbetering van de kwaliteit van de zorg[4, 5].  In drie wijken van de twee deelgemeenten (Groot‐IJsselmonde, Beverwaard en het Nieuwe  Westen) worden alle partners die te maken hebben met dan wel preventie, signalering en  zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas betrokken bij de vijfde pijler van JOGG.  Naast het versterken en aanvullen van het preventieve aanbod aan interventies wordt er  ingezet op het creëren van een keten rondom de zorg voor kinderen met overgewicht en  obesitas. De Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) in de wijken kunnen een schakelplatform  bieden tussen preventie en zorg. Zij hebben samen met de huisarts een belangrijke rol in het  signaleren van overgewicht bij kinderen en het doorgeleiden naar andere zorgprofessionals  in de wijk. Daarbij kan ook worden ingezet op effectieve interventies binnen de wijk.     De verbinding tussen preventie en zorg voor kinderen met overgewicht moet per wijk  worden opgezet en vormgegeven. Rekening houdend met belangrijke verschillen in  samenstelling van de bewoners en de zorgverleners in de wijk (bijvoorbeeld andere cultuur,  werkwijze en kennis) moet de verbinding worden aangejaagd. Hiervoor heeft de gemeente  Rotterdam op stedelijk niveau een projectleider aangetrokken. Op stedelijk niveau zal deze, 

13

in overleg met de partners, de randvoorwaarden en inhoudelijke kaders vaststellen en tot  een implementatieplan in de wijken te komen.    De vraag hoe de verbinding tussen preventie en zorg te maken speelt ook in andere steden,  zoals bijvoorbeeld in Utrecht en Amsterdam. Bij het opzetten van de ketensamenwerking in  Rotterdam wil men graag de ervaringen uit deze andere steden meenemen. De interesse  gaat uit naar methoden van implementeren en monitoren van de verbinding van preventie  en zorg.    Voor Rotterdam zal er tijdens de implementatie van het plan rekening moeten worden  gehouden met de ontwikkelingen rondom de inrichting van zorg en welzijn. Deze is in  Rotterdam is op dit moment erg in beweging. Volgens het toekomstig model wil men gaan  werken in wijkteams waarbij het CJG een belangrijke rol als frontoffice krijgt. De precieze  werkwijze rondom dit wijkmodel is nog niet uitgekristalliseerd. De verbinding tussen  preventie en zorg voor het terugdringen van overgewicht van kinderen en jongeren zal er  wel aansluiting bij moeten vinden.   Het doel van dit “Klein maar fijn” onderzoek is handvaten bieden voor een plan van aanpak  voor het ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking en monitoring en evaluatie  van de verbinding van preventie en zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas.   

1.2 Onderzoeksvragen    

Hoe kan men, op basis van theorie, op basis van ervaringen elders en met meenemen van  recente ontwikkelingen rond zorg en welzijn in Rotterdamse wijken, de ketensamenwerking  tussen zorgprofessionals ten behoeve van adequate signalering en zorg voor kinderen met  (dreigend) overgewicht in de wijken Groot IJsselmonde, Beverwaard en het Nieuwe Westen  op een succesvolle en duurzame manier inrichten?       Deze onderzoeksvraag kan worden opgesplitst in drie deelvragen  1. Op welke indicatoren kan men aangrijpen en welke instrumenten kan men inzetten  voor het vormgeven van succesvolle en duurzame ketensamenwerking tussen zorg  professionals in de wijk ten behoeve van adequate signalering en zorg voor kinderen  met (dreigend) overgewicht?   2. Op welke indicatoren kan men aangrijpen en welke instrumenten kan men inzetten  om het proces van het opbouwen van de ketensamenwerking tussen zorg  professionals in de wijk ten behoeve van adequate signalering en zorg voor kinderen  met (dreigend) overgewicht goed te laten verlopen en zo nodig bij te sturen?   3. Sluit het aanbod van interventies ten aanzien van kinderen en jongeren met  overgewicht in de deelgemeenten Delfshaven en IJsselmonde aan bij de  gesignaleerde problematiek in deze wijken? Waar zitten de hiaten? En hoe kan het  aanbod van interventies in de structuur voor ketensamenwerking worden  geïntegreerd?    Bij de beantwoording van de onderzoeksvragen worden ontwikkelingen in Rotterdam  rondom inrichting en werkwijze van wijkteams en wijknetwerken meegenomen. Deze  ontwikkelingen vloeien voort uit het Nieuw Rotterdams Jeugdbeleid (Transitie Jeugdzorg).  14

De Centra voor Jeugd en Gezin vervullen in de wijken een platform functie en zullen bij het  ontwikkelen van wijknetwerken een belangrijke rol vervullen. Dit sluit aan bij de  ontwikkelingen die gaande zijn wat betreft ketensamenwerking rondom het thema  overgewicht bij kinderen.      

1.3 Doelstelling CEPHIR en Klein maar Fijn    

De betreffende studie is uitgevoerd in het kader van kortdurende onderzoeksprojecten,  Klein maar Fijn genoemd. Deze Klein maar Fijn projecten zijn een onderdeel van de  academische werkplaats CEPHIR: “Centre for Effective Public Health in the larger Rotterdam  Area”.   CEPHIR is een samenwerkingsverband van de GGD Rotterdam‐Rijnmond en de afdeling  Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. CEPHIR heeft als doelstelling om  samenwerking tussen onderzoek, beleid en praktijk te intensiveren ten einde de kwaliteit en  effectiviteit van de publieke gezondheid te verhogen. De missie van CEPHIR is om  gezondheidsachterstanden in de regio Rijnmond terug te dringen.   Om de samenwerking tussen praktijk, beleid en wetenschap te verbeteren is Klein maar Fijn  in het leven geroepen. De Klein maar Fijn onderzoeksprojecten zijn kortlopende projecten  waarbij concrete vragen vanuit de praktijk beantwoordt worden in een wetenschappelijk  kader.

15

16

2. Methoden    De resultaten van het onderzoek worden in het rapport beschreven in vijf paragrafen. In de  eerste paragraaf wordt achtergrond informatie over overgewicht bij kinderen gegeven. In  daarop volgende vier paragraven wordt in elk een onderdeel van het ontwikkelen,  implementeren en monitoren van ketensamenwerking beschreven. Deze onderdelen volgen  niet per se een chronologisch proces, er vindt interactie plaats tussen de onderdelen en vaak  zal er op lokaal niveau aan meerdere onderdelen tegelijk worden gewerkt. In dit rapport  zullen de onderdelen echter wel in aparte paragrafen worden beschreven. Het  resultatenhoofdstuk is als volgt opgebouwd:    1. Paragraaf 3.1 beschrijft achtergrond informatie over overgewicht bij kinderen.  2. Paragraaf 3.2 beschrijft het Chronic Care model: dit model is gericht op het verlenen  van kwalitatief goede zorg voor chronisch zieken en beschrijft de randvoorwaarden  voor ketensamenwerking.  3. Paragraaf 3.3 beschrijft een aantal op wetenschap gebaseerde inhoudelijke  richtlijnen voor de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas. Met name over  het diagnostiek deel in deze richtlijnen is consensus. Wat betreft signalering,  verwijzing en (na)zorg zijn er vanuit verschillende disciplines richtlijnen beschikbaar,  welke op lokaal niveau met betrokken partijen moeten worden afgestemd.   4. Paragraaf 3.4 beschrijft het onderdeel implementatie indicatoren: met deze  indicatoren kan ketensamenwerking worden geïmplementeerd. Daarnaast kan op  deze indicatoren monitoring van de voortgang plaatsvinden. We beschrijven de  randvoorwaarden vanuit het Chronic Care model als indicatoren en vullen deze aan  met indicatoren opgesteld door de Landelijke Organisatie Ketenzorg en indicatoren  op basis van de richtlijnen en ervaringen uit de andere steden. Afhankelijk van de  lokale situatie zal men moeten overeenkomen welke indicatoren worden  meegenomen en welke moeten worden ontwikkeld, aangepast of gespecificeerd. De  tabel die wordt gepresenteerd in paragraaf 3.4 geeft een keuzepalet van  implementatie indicatoren.  5. Paragraaf 3.5 beschrijft op welke wijze een contextanalyse kan worden uitgevoerd.  Een contextanalyse richt zich op het analyseren van de huidige situatie van zorg en  preventie. Een onderdeel van de contextanalyse is het in kaart brengen van het  beschikbare interventieaanbod. We beschrijven op welke manieren een  contextanalyse kan worden gedaan en welke mogelijke bronnen er voor een  inventarisatie van het interventieaanbod in Rotterdam zouden kunnen worden  gebruikt. De  inventarisatie van het interventie aanbod in Rotterdam is beknopt  uitgevoerd; de gevonden programma’s en interventies worden gepresenteerd.     In tekstboxen onderaan elke paragraaf zal een korte samenvatting worden gegeven van de  besproken resultaten van het onderzoek. Ook wordt een advies aan de praktijk gegeven.     In elke paragraaf wordt een onderdeel van ketensamenwerking besproken. De informatie uit  alle paragrafen draagt bij aan het beantwoorden van de onderzoeksvragen zoals beschreven  in paragraaf 1.2. In hoofdstuk 4 zullen de onderzoeksvragen worden beantwoord.       17

2.1 Literatuuronderzoek + best practices  De resultaten beschreven in hoofdstuk 3 zijn gebaseerd op literatuuronderzoek, met name  Nederlandse bronnen maar ook aanvullende literatuur uit internationale databases. Ook zijn  experts (onderzoekers, projectleiders) uit de koplopergemeenten van JOGG (Rotterdam,  Amsterdam, Den Haag, Utrecht, Zwolle, Veghel/den Bosch) benaderd via e‐mail en/of  telefoon om relevante informatie uit te wisselen. Het Partnerschap Overgewicht Nederland  (PON) en relevante andere lopende onderzoeken over ketensamenwerking zijn ook  benaderd voor meer informatie. In dit rapport wordt in aanvulling op de in de literatuur  gevonden informatie, de aanpak van het ontwikkelen van ketensamenwerking in  Rotterdams gepresenteerd.   

18

3. Resultaten    Dit hoofdstuk is opgedeeld in vijf paragrafen. De eerste paragraaf biedt  achtergrondinformatie over overgewicht en obesitas bij kinderen. In de tweede paragraaf  wordt ingegaan op het Chronic Care model. De derde paragraaf richt zich op de bestaande  inhoudelijke richtlijnen rondom signalering, diagnostiek en (na) zorg voor kinderen met  overgewicht en obesitas. In de vierde paragraaf komen implementatie indicatoren aan bod.  Tot slot wordt in de vijfde paragraaf de contextanalyse als onderdeel van  ketensamenwerking beschreven.  

  3.1 Overgewicht en obesitas bij kinderen   

Uit cijfers van de Jeugdmonitor van de GGD Rotterdam‐Rijnmond uit 2011 blijkt dat van de  kinderen tussen de 4 en 12 jaar in Rotterdam‐Rijnmond 17% matig overgewicht heeft en 6%  ernstig overgewicht[6]. Overgewicht kan op jonge leeftijd al leiden tot  gezondheidsproblemen zoals slaapproblemen, maar ook ernstigere problemen zoals  diabetes type 2[7]. Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat kinderen met overgewicht een  grotere kans maken om dit overgewicht tot op latere leeftijd te houden[7, 8]. Op de lange  termijn kan dit tot een vergroot risico op onder andere hart‐ en vaatziekten en bepaalde  typen kanker leiden[7]. Naast de korte en lange termijn lichamelijke problemen zijn er ook  directe psychosociale problemen, zoals pesten en onzekerheid geassocieerd met  overgewicht en obesitas, waardoor de kwaliteit van leven van de kinderen achter uit kan  gaan[9]. Preventie van overgewicht, vroege signalering en adequate behandeling van  overgewicht en obesitas bij kinderen kan bijdragen aan de ontwikkeling van een gezond  gewicht en daarbij een betere kwaliteit van leven.    Overgewicht en obesitas bij kinderen is een complex probleem waarbij verschillende  factoren invloed uitoefenen. Een bekend model dat hierbij genoemd kan worden is het  sociaal ecologische model van Bronfenbrenner[10]: het kind bevindt zich in een krachtenveld  van verschillende invloeden. Dit zijn zowel de invloeden vanuit de directe omgeving als de  indirecte omgeving (zie figuur 1). Het kind is sterk afhankelijk is van zijn directe  leefomgeving, welke door de ouders wordt ingevuld. Idealiter richten interventies voor (de  preventie van) overgewicht en obesitas zich op meerdere settingen rondom het kind om  zodoende een grotere impact te bewerkstelligen.   

19

  Figuur 1. Sociaal ecologisch model van Bronfenbrenner[10]    

    Er kan op verschillende niveaus worden gewerkt aan het voorkomen en behandelen van  overgewicht en obesitas bij kinderen. Al deze vormen van zorg zijn in te delen op een schaal  van preventie. De meest algemeen bekende indeling, ook gebruikt door het RIVM,  onderscheid vier niveaus van preventie[11]. Ten eerste universele preventie gericht op de  algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van een verhoogd risico op  ziekte. Universele preventie heeft tot doel de kans op het ontstaan van ziekte of  risicofactoren te verminderen. Als tweede selectieve preventie, richt zich (ongevraagd) op  (hoog) risicogroepen in de bevolking. Selectieve preventie heeft tot doel de gezondheid van   specifieke risicogroepen te bevorderen door het uitvoeren van specifieke lokale, regionale of  landelijke preventieprogramma's. Het opsporen en toeleiden naar de zorg is onderdeel van  een dergelijk programma. Als derde geïndiceerde preventie, richt zich op individuen die  veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen.  Geïndiceerde preventie heeft tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade  te voorkomen door een interventie/behandeling. En als vierde zorg gerelateerde preventie,  is gericht op individuen met een ziekte of meerdere gezondheidsproblemen. Deze preventie  heeft tot doel het individu te ondersteunen bij zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en  'erger' te voorkomen.    Ketensamenwerking omvat alle niveaus van preventie. Met het ontwikkelen van  ketensamenwerking wordt er gewerkt volgens het principe van stepped care, de  behandeling die wordt gegeven is niet zwaarder dan noodzakelijk. Dit principe is tot nu toe  veelal toegepast in de geestelijke gezondheidszorg bij angst‐ en depressiestoornissen (zie  bijvoorbeeld www.steppedcare.nl) maar is een principe dat ook van toepassing is in het  behandelen van chronisch zieken[12]. In het geval van ketensamenwerking voor kinderen  met (risico op) overgewicht en obesitas vinden preventieve activiteiten plaats, is er tijdige  signalering van overgewicht of obesitas met passend vervolgaanbod en is er een traject van  20

nazorg. Zodra er meer zorg nodig is, is het streven deze periode zo kort mogelijk te houden.  Bovenal is de ketensamenwerking wijkgericht en worden de kinderen zoveel mogelijk in  lokale wijk‐ programma’s behandeld.           Overgewicht en obesitas bij kinderen is een complex probleem, de aanpak vraagt om    interventies in meerdere verschillende settingen.        Ketensamenwerking omvat alle vormen van preventie, van universele preventie tot zorg    gerelateerde preventie, op lokaal niveau. Daarbij bij gewerkt volgens het principe van    stepped care: de behandeling van overgewicht of obesitas is niet zwaarder dan    noodzakelijk. 

       

21

3.2 Het Chronic Care Model    Er zijn verschillende algemene theoretische modellen opgesteld die aangeven welke  elementen er aanwezig moeten zijn om kwalitatief goede zorg te leveren. Deze modellen zijn  ook ontwikkeld voor de zorg rondom chronisch zieken. In deze modellen zijn zowel  eigenschappen van de zorgverlener, door de zorgverlener uitgevoerde processen en patiënt  verantwoordelijkheden gerepresenteerd. Het bekendste model is wellicht het Chronic Care  Model [13] (Figuur 2).   Het doel van het Chronic Care model is het verbeteren van de zorg waardoor patiënten meer  tevreden zijn en de kosten van de zorg omlaag gaan. De vier uitgangspunten van het model  zijn: zorgverleners volgen opgestelde richtlijnen, zorgverleners leveren gecoördineerde zorg,  zorgverleners verlenen actieve follow‐up van patiënten en de patiënten worden  ondersteund in het managen van hun eigen gezondheid.        

    Figuur 2. Het ‘Chronic Care Model’[13] (www.improvingchroniccare.org)      In het model worden een aantal essentiële elementen van de zorg rondom chronisch zieken  geïdentificeerd; de lokale “community”, het gezondheidszorgsysteem, zelfmanagement  ondersteuning voor de patiënt, duidelijkheid over wie welke zorg verleent, besluitvorming  ondersteuning en klinische informatie systemen (tabel 1) [13].   Het gezondheidszorgsysteem moet zich volgens het model richten op het creëren van een  cultuur, een organisatie en mechanismes die veilige en hoge kwaliteit van de zorg  bevorderen. De zorgverlening verzekerd daarbij de levering van effectieve, efficiënte  klinische zorg en patiënt zelfmanagement ondersteuning. De zorg die verleend wordt volgt  beschikbaar wetenschappelijk bewijs over de effectiviteit en kwaliteit van de zorg en de  voorkeuren van de patiënt.    22

  Tabel 1. Het Chronic Care model: model elementen[13]  Element  Het gezondheidszorgsysteem          Zorgverlening          Besluitondersteuning        Klinische informatie systemen          Zelf management ondersteuning   

  De “community”     

Indicatoren Zichtbare ondersteuning in alle lagen van de organisatie  Het bevorderen van verbetering strategieën Het aanmoedigen van op een open en systematische manier afhandelen  van fouten en kwaliteitsproblemen  Het bieden van incentives op basis van kwaliteit van de zorg  Het overeenkomen van standaarden welke zorg coördinatie over en  binnen organisaties faciliteren  Definieer rollen en verdeel taken onder de teamgenoten  Gebruik geplande interacties om evidence‐based care te ondersteunen Biedt klinische case management services voor complexe problematiek  bij patiënten  Zorg voor reguliere follow‐up door het zorgteam Verleen zorg die patiënten begrijpen en die aansluit op hun culturele  achtergrond  Integreer evidence‐based richtlijnen in dagelijkse praktijk  Deel evidence‐based richtlijnen en informatie met patiënten om  deelname aan te moedigen  Gebruik bewezen educatie modellen Integreer specialistische zorg en primaire zorg (m.n. bij complexere  gevallen)  Zorg voor tijdige herinneringen aan patiënten en zorgverleners  Identificeer relevante subpopulaties voor pro‐actieve zorg  Faciliteer individuele zorgpaden voor patiënten Deel informatie met patiënten en zorgverleners om zorg te coördineren Monitor prestaties van het team en het zorg systeem  Benadruk de centrale rol van de patiënt in het managen van hun eigen  gezondheid  Gebruik effectieve zelf‐management ondersteuning strategieën inclusief  assessment, doelstellingen, actie planning, probleem oplossen en follow‐ up.   Organiseer interne en gemeentelijke bronnen om doorgaande  zelfondersteuning aan patiënten te bieden  Moedig patiënten aan om deel te nemen in effectieve community  programma’s  Vorm partnerschappen met community organisaties om interventies die  bestaande hiaten vullen te steunen en te ontwikkelen  Advocate voor beleid om zorg te verbeteren

      De patiënt‐ en populatie data die wordt verzameld gedurende het zorgproces wordt zo  georganiseerd dat deze efficiënte en effectieve zorg faciliteert. Patiënten worden ge‐ empowered en voorbereid om zelf hun gezondheid en zorg voor hun gezondheid te  managen. Dit laatste wordt ook ondersteund door “de community”; deze wordt  gemobiliseerd om de behoeften van de patiënten tegemoet te komen[13]. Door interactie  tussen de elementen ontstaat uiteindelijk de beste zorg voor de patiënt. Een meer  gedetailleerde uitwerking van deze elementen biedt een aantal op theorie gebaseerde  indicatoren voor het ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking (tabel 1) [13].  De elementen en onderliggende indicatoren van het Chronic Care model kunnen worden  gezien als randvoorwaarden voor het ontwikkelen van ketensamenwerking.  23

Het Chronic Care model beschrijft zes elementen (randvoorwaarden) van kwalitatief  goede zorg: het gezondheidszorgsysteem, de zorgverlening, besluitondersteuning,  klinische informatie systemen, zelfmanagement ondersteuning, de community.     De projectleider ketensamenwerking kan de elementen uit het model gebruiken om  relevante partijen voor ketensamenwerking te identificeren en zich te oriënteren op de  randvoorwaarden om ketensamenwerking te realiseren.     Relevante partijen kunnen door de projectleider worden benaderd om deel te nemen  in een werkgroep. Deze werkgroep kan gedurende een aantal bijeenkomsten een  gezamenlijke visie op ketensamenwerking ontwikkelen en er zal daarbij (indirect) over  de elementen en indicatoren uit tabel 1 worden gediscussieerd. Uiteindelijk ontstaat  door deze discussies inzicht in de huidige zorg situatie, de zorgprocessen, kennis bij de  verschillende partijen en de elementen zoals beschreven in het model, waardoor de  randvoorwaarden voor ketensamenwerking kunnen worden vastgesteld.    In Rotterdam is er een stedelijke projectleider die een stedelijke werkgroep met  (zorg)professionals (0de, 1e en 2e lijn) heeft samengesteld. Deze stedelijke werkgroep  heeft de opdracht om een stedelijk inhoudelijk en rand voorwaardelijk kader en een  implementatieplan te ontwikkelen. In de eerste bijeenkomsten met de stedelijk  werkgroep om de kaders vast te stellen zijn verschillende onderdelen van het model  tijdens discussies voorbijgekomen. De kaders en het implementatieplan zijn het  uitgangspunt voor het maken van concrete samenwerkingsafspraken tussen  zorgprofessionals op wijkniveau. Idealiter participeren in een dergelijke werkgroep de  stedelijke vertegenwoordigers van de zorgdiscipline. Echter, in Rotterdam is de  deelname gebaseerd op vrijwillige basis; de vrijwilligers geven wel aan dat zij continu  hun achterban informeren en consulteren. Informeren en consulteren is nodig om op  wijkniveau draagvlak te creëren.      

 

24

3.3 Richtlijnen en standaarden    Één van de elementen in het Chronic Care model is besluitondersteuning en hierbij wordt  geadviseerd om evidence‐based richtlijnen te gebruiken. Evidence‐based richtlijnen zijn,  zoals de naam al aangeeft, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. De richtlijn beschrijft  methoden van diagnostiek en behandeling welke voor de specifieke doelgroep de beste zorg  bieden met het beste resultaat.     Voor kinderen met obesitas en overgewicht zijn er in Nederland een aantal richtlijnen  beschikbaar.  Een overzicht met de verwijzingen naar de websites met huidige richtlijnen is  te vinden in bijlage 1. Richtlijnen bevatten methoden voor signalering, de daarbij horende  diagnostiek en de daarop volgende (na)zorg. Diagnostiek richt zich bij kinderen met (risico  op) overgewicht en obesitas op het vaststellen van de Body Mass Index en het evalueren van  mogelijke gezondheidsrisico’s. Rondom deze diagnostiek is redelijkerwijs consensus wanneer  de verschillende richtlijnen worden vergeleken. In figuur 3 staat de diagnostiek zoals  weergegeven in de JGZ richtlijn overgewicht gepresenteerd.     

     Figuur 3. Signalering en verwijzing volgens de JGZ richtlijn Overgewicht (kinderen 2‐19 jaar).  Zowel voor BMI als voor bloeddruk zitten in de richtlijn bijlagen met de afkapwaarden.   

25

Wat betreft de zorg die na diagnose moet plaatsvinden, zijn er vanuit iedere (zorg)discipline  bepaalde verantwoordelijkheden en taken. Deze taken zouden idealiter worden afgestemd  tussen alle betrokkenen.   Er zijn discipline specifieke richtlijnen (bijvoorbeeld de standaard obesitas van Nederlands  Huisartsen Genootschap) maar ook multidisciplinaire richtlijnen (de zorgstandaard Obesitas  van het Partnerschap Overgewicht Nederland). In multidisciplinaire richtlijnen staan de  verantwoordelijkheden van alle verschillende zorgverleners beschreven. In de praktijk blijkt  echter dat over deze verantwoordelijkheden onduidelijkheid bestaat, er geen concrete  afspraken over zijn en/of dat er nog niet naar de afspraken of richtlijnen gehandeld wordt.     Ketensamenwerking draait om het afstemmen van verantwoordelijkheden en taken om  ervoor te zorgen dat een kind vloeiend door de keten beweegt waarbij de zorg efficiënt is  geregeld. Om ketensamenwerking succesvol te maken zal er met alle zorgverleners  overeenstemming moeten komen over preventie, signalering en (na)zorg voor kinderen met  (risico op) overgewicht en obesitas. Mogelijk kan er een bestaande richtlijn op lokaal niveau  worden geïmplementeerd, maar om partijen te betrekken en draagvlak te creëren kan er  ook met partijen in discussie worden gegaan om de bestaande richtlijnen te vormen tot een  lokale richtlijn waar consensus over bestaat.    De richtlijnen die er reeds zijn moeten worden gebruikt als basis en input voor deze lokale  richtlijn; de lokale richtlijn voldoet daarmee zo goed mogelijk aan de nationale en  wetenschappelijke inzichten. Door zorgverleners met elkaar in gesprek te laten gaan wordt  men bekend met elkaars kennis en kunde en kan een lokale richtlijn worden ontwikkeld die  grotere kans van slagen heeft in de praktijk. Uit de internationale literatuur blijkt dat het  implementeren van een (klinische) richtlijn vaak beter gaat als deze makkelijk te begrijpen is,  geen extra maatregelen vraagt en al deels bekend is [21]. Karakteristieken van de patiënt,  zoals bijvoorbeeld co morbiditeit maken dat de richtlijnen minder goed worden gevolgd, hier  moeten dus heldere afspraken over zijn [21].    In Rotterdam is, in navolging van andere steden, gekozen om met een groep zorgverleners  een Rotterdamse richtlijn te maken, weergegeven in een stedelijk stroomschema. De  stedelijke werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van zorgverleners uit de eerste  lijn (huisarts, fysiotherapeut, diëtist, orthopedagoog, de regionale ondersteuningsstructuur  Zorgimpuls), tweede lijn (kinderarts) en nulde lijn (CJG), aangevuld met vertegenwoordigers  van het sport‐en beweegaanbod (Rotterdam Sportsupport), de gemeente Rotterdam  (beleidsmedewerker LekkerFit!), de patiënten belangen vereniging (Nederlandse  Obesitasvereniging en Zorgbelang) en de zorgverzekering (Achmea). Gedurende een aantal  bijeenkomsten is gekeken naar de bestaande richtlijnen en op welke manier deze  toepasbaar zijn in Rotterdam. Vervolgens is aan de hand van deze richtlijnen een concept  stroomschema opgesteld voor Rotterdam. Het stroomschema beschrijft preventie tot nazorg  voor kinderen met (risico op) overgewicht of obesitas.  Figuur 4 laat het concept van het  Rotterdamse stroomschema zien. Het stroomschema zal in een volgende bijeenkomst verder  worden geconcretiseerd; onder andere de taken en verantwoordelijkheden van de  zorgverleners en inhoudelijke voorwaarden van de interventie programma’s.        26

 

 

  Figuur 4. Concept Rotterdams stroomschema voor signalering, behandeling en nazorg voor  kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas.   

27

  Gebruik bestaande evidence‐based richtlijnen rondom zorg voor kinderen met    overgewicht en obesitas (bijlage 1) als basis en input voor een lokaal gedragen richtlijn.  Het uitwerken van een overzichtelijk en helder stroomschema van signalering tot    nazorg voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas kan hierbij behulpzaam    zijn (voorbeeld figuur 4).       De werkgroep die zich over de randvoorwaarden buigt kan eveneens werken aan het    samenstellen van de lokale richtlijn. Tijdens het discussiëren over de randvoorwaarden    zullen elementen uit de richtlijn al voorbij komen. Stel een lokale richtlijn samen met  alle relevante partijen op; actieve input is wenselijk om draagvlak en betrokkenheid te    creëren. Stel samen vast waar de lokale richtlijn aan moet voldoen en wat de    gezamenlijke visie is. Aan de hand van de lokale richtlijn moeten taken en    verantwoordelijkheden voor alle partijen duidelijk zijn.    

28

3.4 Implementatie indicatoren    Wat zijn indicatoren?  Met het ontwikkelen van een richtlijn komt naar voren wie wat doet, op welke manier, en  hoe de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas eruit zal zien. Deze verschillende  elementen kunnen worden gezien als indicatoren; op deze elementen moet worden ingezet  om de ketensamenwerking te realiseren. De indicatoren kunnen ook worden geregistreerd  om de prestaties van het team te monitoren en te evalueren hoe de ketensamenwerking  verloopt.     Indicatoren kunnen worden gezien als bruikbare en meetbare elementen waaraan de  kwaliteit van de zorg kan worden afgelezen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg  CBO [14] definieert indicatoren op drie niveaus:   ‐ procesindicatoren geven een indicatie over het verloop van het proces van de zorg;  ‐ structuur indicatoren geven informatie over de organisatorische voorwaarden;  ‐ uitkomstindicatoren leveren informatie over het beloop van de ziekte en de  gezondheidstoestand.     Ook kan er onderscheid worden gemaakt naar het niveau van de indicatoren bij  ketensamenwerking: 1) binnen ketenpartners, 2) tussen ketenpartners en 3) over de hele  keten [5]. Een voorbeeld, binnen ketenpartners is een indicator het percentage kinderen  met overgewicht waarvan lengte en gewicht is gemeten; tussen ketenpartners is de  indicator de gemiddelde tijd tussen diagnose obesitas van huisarts en aankomst van het kind  bij de kinderarts; over de hele zorgketen is de indicator het percentage kinderen waarbij  obesitas afneemt.     Ontwikkelen van indicatoren.  In Nederland is een organisatie opgericht die zich specifiek richt op het ontwikkelen van  ketensamenwerking‐ indicatoren: de Landelijke Organisatie voor de Ketenzorg (LOK). Deze  organisatie heeft de kritische kwaliteit kenmerken (KKK) ontwikkeld om ketenzorg mee te  ontwikkelen, implementeren en monitoren. In Rotterdam is er voor gekozen om op basis van  deze KKK van de LOK te discussiëren over indicatoren van implementatie. Het doel is daarbij  om op stedelijk niveau vast te stellen welke indicatoren belangrijk zijn, welke men uniform  wil meten en welke handvaten er mee kunnen worden gegeven om op lokaal niveau aan de  slag te gaan.   In Rotterdam heeft men reeds een stedelijke lijst samengesteld van randvoorwaarden en  daarbij behorende indicatoren. Hiermee kan daarna in een wijk ketensamenwerking worden  vorm gegeven en geïmplementeerd. Op stedelijk niveau is bijvoorbeeld vastgesteld dat er  lokaal “een wijkteam is dat met ketensamenwerking aan de slag gaat”. Verder gespecificeerd  is dan wie er minimaal in een dergelijk team moeten zitten: minimaal een CJG, huisarts,  sport‐en beweegaanbod vertegenwoordiger etc. In de toekomst wordt mogelijk een  checklist gemaakt waarmee lokale wijkteams aan de slag kunnen gaan. Dit soort  indicatororen kunnen helpen bij implementatie. Belangrijk is ook dat deze indicatoren met  observatie kunnen worden gemonitord en daarmee inzicht kan worden vergaard over hoe  de implementatie op wijkniveau verloopt.    

29

De Rotterdamse methode voor het opstellen van implementatie indicatoren wordt ook in de  literatuur aanbevolen [15] [16]. Officiële benamingen van methoden zijn de DELPHI methode  of de RAND methode [15]. Bij de DELPHI methoden worden eerst op basis van literatuur en  experts een grote set indicatoren opgesteld, welke vervolgens met verschillende rondes  beoordeeld worden door experts, waarna een kleine set aan indicatoren overblijft. Met de  RAND methode wordt wetenschappelijk bewijs en expert input gecombineerd in  groepsdiscussies, om zo tot een eind set aan indicatoren te komen[15]. Het  Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft een Nederlandstalige handleiding  ontwikkeling van indicatoren opgesteld. Deze is gebaseerd op de internationale literatuur en  gaat uit van bovenstaande methoden. In de handleiding worden vier fases onderscheiden in  het ontwikkelen van indicatoren: ontwikkeling, pilotonderzoek, evaluatie en  implementatie[17, 18].     In tabel 2 wordt op basis van informatie uit het Chronic Care model, de evidence‐based  richtlijnen, de KKK van het LOK en de ervaringen uit andere steden een palet aan indicatoren  gepresenteerd[19].   

30

Tabel 2. Indicatoren voor ketensamenwerking, gebaseerd op de Kritisch Kwaliteitskenmerken (LOK, 2013) [19]    

Binnen partners/ individuele  zorgverlener  Structuurindicatoren  Er wordt geaccrediteerde  scholing aangeboden aan  zorgverleners[19]     Er is ondersteuning voor  zorgverleners in het geval van  calamiteiten[19]     

Tussen partners/ zorgverleners  onderling  Er is beleid t.a.v. zorgverleners die niet  werken volgens de afspraken[19]    Praktijken hebben een adequaat  zorgteam[19]     Er is voldoende capaciteit om de  uitvoering en verbeteringen tot stand  te brengen[19]     Het data managementsysteem voldoet  aan privacy richtlijnen[19]     Er is beleid t.a.v. het werk maken van  zelfredzaamheid[19]     Er is beleid om de kwaliteit van de zorg  te verbeteren aan de hand van  ervaringen[19]     

Over de hele keten/ gehele zorgketen Er is een duidelijke missie en visie [19] ‐ Partners hebben dezelfde doelstelling  o Percentage patiënten in de praktijk dat een  individueel zorgplan heeft opgesteld gekregen[16]  o Percentage patiënten bij wie in uw praktijk een  centrale zorgverlener is aangewezen[16]  o Geformaliseerde werkafspraken[16]  ‐ Partners weten elkaars verwachtingen  ‐ Concurrentie en/of machtsverschil zijn uitgesproken  ‐ Het is een win/win situatie voor alle partijen     Gezamenlijk zorgprogramma gebaseerd op zorgstandaard [19]     Alle organisaties/zorgverleners ontvangen feedback over de  structuur, processen en uitkomsten van de zorg[19]   ‐ Er vindt informatie uitwisseling plaats via …..    Kwaliteit van de zorg en zorgprestaties worden besproken[19]  ‐ Er zijn doelen geformuleerd over de kwaliteit en prestaties  ‐ Er zijn afspraken over evaluatie momenten    Er is beleid om de kwaliteit van de zorg te verbeteren aan de hand  van ervaringen[19]    Het data managementsysteem voldoet aan privacy richtlijnen[19]     Jaarverslagen en jaarplannen zijn beschikbaar inclusief begroting[19] 

31

  Binnen partners/ individuele zorgverlener Procesindicatoren  Persoonlijke zorgdoelen van de patiënt zijn  vastgelegd[19]  ‐ Er is een individueel actieplan opgesteld  inclusief gezinsaanpak    Metingen volgens het stroomschema:  ‐ % lengte en gewicht gemeten  ‐ % comorbiditeiten gemeten en geregistreerd   Individueel actieplan opgesteld:   ‐ % overgewicht ter sprake gebracht[16]  ‐ % in behandeling geweest[16]    Centrale zorgverlener aangewezen  ‐ Via … laten weten dat … centrale  zorgverlener is;  ‐ Actieplan doorgenomen  ‐ Afspraken over terugkoppeling    De patiënt is geïnformeerd over het  zorgprogramma en hoe dit wordt  uitgevoerd[19]     Het is helder voor de patiënt wie het eerste  aanspreekpunt is[19]     Het gebruik van het data  managementsysteem voldoet aan privacy  richtlijnen[19]     Mensen kunnen hun eigen input aan de  ketensamenwerking kenmerken 

Tussen partners/ zorgverleners onderling Er worden trainingen aangeboden om de zorginhoud  en samenwerking multidisciplinair te organiseren[19]  ‐ Er vinden regelmatig projectbijeenkomsten plaats  ‐ Alle disciplines zijn vertegenwoordigd gedurende de  projectbijeenkomsten  ‐ Er is een stuurgroep met een vaste kern die de  organisatie draagt     De zorgverleners hebben het beleid te werken aan  zelfmanagement van de patiënt[19]   ‐ Sociale netwerk van de patiënt wordt betrokken  (door bv maatschappelijk werk in te schakelen)    Er zijn verwijs‐ en terugverwijsafspraken tussen de  zorgverleners[19]  ‐ Diagnostiek en verwijzing volgens het stroomschema  ‐ Communicatie vindt plaats tussen zorgverleners via …  systeem  ‐ Afspraken worden nagekomen   ‐ Er is een centrale zorgverlener    Er is vertrouwen tussen de zorgverleners onderling  ‐ Taakverdeling waarin iedereen zich kan vinden  ‐ Open communicatie    Samenwerking op informatief, consultatief en  samenwerkingsniveau 

Over de hele keten/ gehele zorgketen Er zijn samenwerkingsafspraken met  kwaliteitseisen met alle partners[19]     Er is een adequate klachtenregeling voor  patiënten[19] 

32

 

Binnen partners/ individuele  zorgverlener  Uitkomstindicatoren  De doelgroep voelt zich  geïnformeerd, betrokken en actief  bijdragen aan het proces  ‐Motivatie van ouders  ‐Tevredenheid met behandeling  ‐Tevredenheid met zorgproces    De zorgverlener voelt zich bekwaam  in het werken volgens de richtlijn  ‐Vaardigheden  ‐Trainingen voldoende  ‐Eigen effectiviteit  ‐Ondersteuning  ‐Enthousiasme 

Tussen partners/ zorgverleners onderling 

Over de hele keten/ gehele zorgketen

Meer kinderen ontvangen de juiste zorg  ‐% signalering volgens richtlijn  ‐% doorverwijzing volgens richtlijn    ‐Tijd tussen signalering en behandeling   ‐% kinderen dat aankomt bij behandeling  ‐% kinderen voltooide behandeling  ‐% kinderen zorg in de wijk    Er vindt follow‐up plaats door de centrale  zorgverleners.     Er vindt terugkoppeling plaats wanneer  het kind bij een andere zorgverlener  wordt gesignaleerd.    

Patiënten hebben betere gezondheidsuitkomsten ‐Leefstijl/ BMI/ psychosociaal    Bijvoorbeeld:  ‐% kinderen dat voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond  Bewegen  ‐% kinderen dat lid is van een sportvereniging   ‐% dat gebruik naar school loopt of fietst  ‐% kinderen dat maximaal 2 uur per dag tv kijkt   ‐% kinderen dat water drinkt     ‐% BMI gelijk gebleven  ‐% kinderen met overgewicht en obesitas daalt 3% in vier jaar    ‐ positieve verandering bij kinderen en hun ouders ten  aanzien van bewustzijn van dagelijkse beweging en inname  gezonde voeding.  ‐ een positieve verandering bij kinderen en hun ouders ten  aanzien van kennis van over dagelijkse beweging en inname  gezonde voeding.  ‐% kinderen met hogere kwaliteit van leven  ‐% kinderen dat wordt gepest vanwege hun gewicht   

33

Kiezen en gebruiken van indicatoren.  Het is belangrijk dat de zorgverleners achter de indicatoren staan en het doel van de  registratie van de indicatoren duidelijk is. Om zorgverleners te motiveren moeten de  indicatoren ook direct informatie aan de zorgverleners kunnen leveren. Het kan  zorgverleners bijvoorbeeld inzicht bieden in de eigen patiëntenpopulatie of er kunnen  adviezen uitrollen om patiënten beter te begeleiden.   Na het opstellen van de implementatie indicatoren is het belangrijk om deze te toetsen op  bruikbaarheid. Volgens Campbell et al [15] moeten indicatoren bruikbaar, acceptabel,  betrouwbaar, sensitief voor verandering en valide zijn. Het is essentieel dat de achterban  ook overeenstemt met de indicatoren die door een selectie van experts zijn gekozen;  toetsing middels ratings of vragenlijsten is dan ook gewenst. Een pilot fase waarin de  indicatoren worden getoetst wordt aangeraden[15]. Zorgverleners vullen bijvoorbeeld  tijdens de pilotfase in hoeveel tijd het kost om de indicatoren te scoren. Na de pilotfase  kunnen de meetresultaten worden bediscussieerd en kan er aanpassing plaatsvinden[18].  Vervolgens kan er worden overgegaan tot implementatie en reguliere registratie op de  indicatoren.     Bij het evalueren van effecten van ketensamenwerking is het zaak goed na te denken over  de termijn waarop effecten kunnen worden verwacht op welke indicatoren. Een lagere  overgewicht prevalentie zal niet op zeer korte termijn worden bereikt. Om effecten hierop  te meten zal een langere follow‐up moeten plaatsvinden; gedurende deze periode moeten  wel de indicatoren worden geregistreerd (lengte, gewicht).     In bijlage 3 zijn samenvattingen te vinden van de ervaringen die de andere grote steden  hebben gehad met het implementeren van ketensamenwerking rondom overgewicht en  obesitas bij kinderen. In tabel 3 zijn een aantal vragen te vinden die kunnen worden gesteld  bij het maken van afspraken rondom ketensamenwerking. Beiden kunnen als achtergrond  informatie worden gebruikt bij het opstellen van indicatoren. 

  Implementatie indicatoren bieden handvaten voor het implementeren en evalueren  van ketensamenwerking. Om indicatoren te ontwikkelen kan gebruik worden gemaakt  van bestaande modellen, richtlijnen en voorbeelden; de indicatorenmatrix op de vorige  pagina bevat op basis hiervan een keuzepalet voor implementatie indicatoren.     Kijk met de werkgroep naar welke indicatoren kunnen worden gebruikt om  ketensamenwerking te implementeren en welke kunnen worden gebruikt voor  monitoren en evaluatie. Betrek ook de achterban (partijen op lokaal niveau) bij het  kiezen van de indicatoren. Het pilot testen van de gekozen indicatoren is belangrijk om  te evalueren of ze bruikbaar zijn in de praktijk. Pas indicatoren aan indien nodig.     De indicatoren kunnen helpen om de voortgang van de ketensamenwerking te  monitoren. Maak met de werkgroep afspraken over indicatoren die uniform moeten  worden gemeten door alle partijen. Evalueer wat al geregistreerd wordt en hoe. Sluit  hierop aan met nieuwe indicatoren. Spreek af wanneer de resultaten wenselijk zijn,  haalbaar zijn en wanneer deze worden besproken. Het bespreken van de resultaten zal  moeten leiden tot aanpassingen van inefficiënte onderdelen van de keten.  34

Tabel 3. Voorbeeld vragen bij het opstellen van voorwaarden en afspraken rondom  ketensamenwerking    Onderdeel  Signalering 

Vragen/ indicatoren Wie signaleert 

 

Moet er een uniform  signaleringsprotocol worden  ontwikkeld 

 

Wat is een warme overdracht

 

Naar wie verwijs je door (1e keus )

Diagnostiek 

Wie kan diagnostiek doen

 

Heeft iedereen voldoende kennis van  de diagnostiek en van elkaars kennis  en vaardigheden   

Opstellen  individueel  actieplan incl.  gezinsaanpak   

Wie doet dit 

 

Wat gebeurd er na het opstellen van  het actieplan  Wat gebeurd er na verloop van tijd  met het actieplan  Hoe wordt de centrale zorgverlener  bepaald 

  Behandeling 

Wat is een actieplan

Wie heeft de kennis, vaardigheden, diploma’s Wie willen we hierin bijscholen  Wie zien de meeste kinderen  Willen we inzetten op actieve signalering  (case selection)  Als hulpmiddel/als uitgangspunt  Hoe gaan we dit opzetten  Hoe kan je dit verspreiden en zorg je dat het  gebruikt wordt  Welke informatie moet er doorgegeven  worden  Hoe kan deze informatie doorgegeven worden Is bij deze overdracht de privacy voldoende  gewaarborgd  Moet er telefonisch contact zijn  Moet er terugkoppeling naar de signaleerder  plaatsvinden  Is de huisarts de aangewezen persoon  Moet er in de signalering al diagnostiek  worden gedaan en bijvoorbeeld direct naar de  kinderarts worden doorverwezen (kan dit  door iedereen)  Altijd eerst langs huisarts?  Kan jeugdarts direct doorverwijzen naar  kinderarts  Wanneer wil een kinderarts een kind zien  Wanneer vind er contact plaats   Heeft iedereen kennis van de gebruikte  methode (BMI/ SDS)   Kennis van gebruikte graden  Wanneer spreek je van comorbiditeit  Wanneer is comorbiditeit reden tot  aanvullende diagnostiek  Wat zijn de mogelijkheden tot consultatie  tussen zorgverleners  Hoe wordt bepaalt wie dit doet  Wat is het doel wat het actieplan 

Wat houdt dit in Hoe wordt dit geregistreerd  Welke elementen moet dit bevatten 

Wat moet de centrale zorgverleners doen  (hoe vaak terugkoppelen, wat is de  taakomschrijving etc)  Hoe wordt de keuze voor behandeling  bepaald (zijn hier protocollen voor, overleg  met ouders etc) 

35

 

 

 

 

Follow‐up   

  Overall 

 

 

Wat bevatten de verschillende  behandelingen; wat maakt elk  verschillend van elkaar en welk kind  moet waarheen  Waar vind ik deze programma’s

Welke criteria zitten aan….    

Is er voldoende aanbod  Waar vind ik het aanbod  Hoe meld ik een ouder aan bij het aanbod  Wat is er aan preventief aanbod  Op welke manier worden verschillende  activiteiten gecombineerd (e.g. welzijnswerk  en overgewicht behandeling)  Moet er informatie online staan over de  behandelingen   Hoe zorgen we ervoor dat de ouders  Hoe wordt er omgegaan met weigering van  deelnemen aan de programma’s; hoe  ouders   vrijblijvend is het  Hoe vrijblijvend is doorverwijzing  Welke acties worden ondernomen als ouders  niet worden aangemeld door de zorgverlener  Welke acties onderneemt welke zorgverlener  als ouders niet binnen komen bij een  behandeling    Hoe worden de programma’s in de wijk  opgezet (sociale marketing)   Willen we een klankbordgroep (waarvan hoe,  wat doen zij)  Wat betaald de cliënt   Wat wordt er gedaan met de sociale omgeving  van de cliënt  Wat bedoelen we met een duurzaam  programma (waaraan meten we  duurzaamheid)  Hoe activeren we sociale steun’  Hoe vindt terugkoppeling plaats  Wie stelde het actieplan op en wie doet de  tussen zorgverleners onderling   behandeling – hoe vaak contact, hoe, wat en  hoelang  Wie stelt het actieplan bij Wanneer wordt het bijgesteld, wat zijn de  eisen aan op wat voor manier bijstellen  Wat is structurele evaluatie Gebeurd dit binnen of buiten de reguliere  zorg; welke zorgverlener doet dit; hoe wordt  dit bepaald; hoe wordt dit teruggekoppeld  Wat is afname/ stabilisatie/ toename Inhoudelijke kennis, criteria   Wie bepaalt dit?  Wat zijn de afspraken over financiën Welke afspraken zijn er nodig?  ‐ Extra activiteiten zorgverleners?  ‐ Bepaalde typen programma’s?  (preventiewerk/ overgewicht)  Op welke manier ontwikkelen we het  Op welke manieren bereiken achterban netwerk in de wijk/ hoe onderhouden/  Prettig medium voor bijhouden netwerk  communicatie       Hoe bewaken we de kwaliteit

36

3.5 Contextanalyse    

In het vijfde deel van de resultaten wordt ingegaan op een van de onderdelen van  implementeren, namelijk de contextanalyse. Het begrip contextanalyse komt voor uit het  model van Grol & Wensing dat zich richt op het implementeren van zorg of zorgprocessen  [23]. Het model van Grol en Wensing [23] bestaat uit vier stappen: 1) een contextanalyse, 2)  een probleemanalyse, 3) ontwikkelen van strategieën voor verandering en 4) het uitvoeren  van de veranderingsstrategieën. Bij ketensamenwerking zullen de verschillende stappen van  het model enigszins gelijktijdig kunnen worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld, gedurende de  contextanalyse komen al mogelijke verander strategieën naar voren. In deze paragraaf  wordt dieper ingegaan op de contextanalyse. Dit wordt deels gedaan aan de hand van de  situatie in Rotterdam.    Bij een contextanalyse wordt in kaart gebracht hoe het huidige zorgproces eruit ziet, wat  belemmerende en bevorderende factoren zijn om de nieuwe werkwijze te implementeren  en waar hiaten in het aanbod zitten. Uit de analyse kunnen belemmerende of bevorderende  factoren naar voren komen die betrekking hebben op 1) de vernieuwing of verandering zelf,  2) de professionals, 3) organisatie of politiek‐sociale context.     In tabel 4 worden verschillende methoden beschreven om de contextanalyse mee uit te  voeren. Uit de gesprekken met andere steden bleek dat er soms belemmerende factoren op  praktisch uitvoerend gebied aanwezig waren, welke samenwerking tegenwerkten. Een  voorbeeld is dat een brief van de Jeugd Gezondheidszorg niet duidelijk beschreef dat de  ouders zelf de huisarts moesten bellen voor een afspraak; de door de Jeugd  Gezondheidszorg doorverwezen kinderen kwamen daardoor niet bij de huisarts aan. Door  het aanpassen van de brief kon dit probleem worden verholpen. Een andere voorbeeld is dat  kinderartsen kinderen met overgewicht mét co morbiditeit signaleren, maar deze kinderen  op wachtlijsten moesten plaatsen voor behandeling binnen een programma dat in het  ziekenhuis werd uitgevoerd. Op wijkniveau was echter direct een interventieprogramma  voor het kind beschikbaar. Het opzetten van een sociale kaart om daarmee het aanbod voor  alle zorgverleners overzichtelijk te hebben bleek uitkomst te bieden.       

37

Tabel 4. Methoden voor het uitvoeren van een contextanalyse  Methodiek 

Voordelen 

Nadelen  

Diepte‐interviews  

Ervaring van één enkel persoon

Observaties 

Inzicht op detail niveau over  belemmeringen en bevorderende  factoren    Dynamiek kan leiden tot nieuwe  inzichten (ook voor veranderingen  die mogelijk zijn)    Inzicht in de processen

Vragenlijsten 

Gestructureerde informatie

Focusgroepen 

Overheersende personen kunnen  de dynamiek parten spelen 

Tijdrovend en mist interactie  tussen verschillende personen    Geen mogelijkheid tot verder  uitdiepen of interactie 

     

Bij een grondige contextanalyse is het belangrijk dat het netwerk van betrokken  zorgprofessionals, in de 0de, 1e en 2e lijn, maar ook partners in het preventie en  welzijnsdomein, in kaart wordt gebracht. Via deze netwerkpartners kan ook het bij hen  bekende aanbod aan programma’s worden geëvalueerd.  Het aanbod aan interventies moet  voldoen aan het aanbod zoals beschreven in het stroomschema of de richtlijn (onderdeel  ondersteuning/ behandeling, figuur 4).      Voor dit rapport hebben we een beperkte inventarisatie gedaan van mogelijke bronnen  waarmee in Rotterdam het interventie aanbod in kaart kon worden gebracht. We hebben  hiervoor voornamelijk  gezocht bij digitale bronnen en lokale contacten betrokken bij de  ketensamenwerking in Rotterdam. Dit rapport richtte zich in eerste instantie op het  inventariseren van mogelijke informatiebronnen, bij de gevonden bronnen is nagevraagd  van welke interventies zij op de hoogte waren. De methoden die gebruikt zijn om bronnen te  identificeren zijn beperkt en de resultaten van het beschikbare aanbod zijn daarom ook niet  als volledig te beschouwen.  In tabel 5 worden de gevonden bronnen en het daarbij bekende aanbod weergegeven.  Vanuit deze beknopte inventarisatie van het aanbod in Rotterdam kan voorzichtig worden  gesteld dat in er weinig programma’s beschikbaar zijn voor de jonge kinderen en hun  ouders. Ook voor kinderen die al op het voortgezet onderwijs zitten, zijn er weinig  interventies beschikbaar.  Interventies voor kinderen met overgewicht of obesitas met co  morbiditeit kunnen nu eveneens nog niet op wijkniveau worden behandeld. De beperkte  inventarisatie maakt het niet mogelijk conclusies te trekken over het beschikbare aanbod in  de twee deelgemeenten of Rotterdam als gemeente.    Uit de inventarisatie in Rotterdam kwam naar voren dat er (nog) geen centrale registratie is  van de verschillende programma’s die worden uitgevoerd. Hier werd wel aan gewerkt, het  aanbod van sport‐ en beweegactiviteiten in Rotterdam wordt in kaart gebracht vanuit  ‘Beweegkracht Rotterdam’ en verder is er een database voor het sport‐ en beweegaanbod in  ontwikkeling bij  Rotterdam Sportsupport. De database van Rotterdam Sportsupport zal  onder andere de informatie van Zorgimpuls en de Rotterdamse sociale kaart meenemen.  Deze sociale kaart is ook digitaal beschikbaar op http://rotterdam.socard.nl/. Hier staan per  wijk en buurt de beschikbare zorgaanbieders op, met name eerstelijns professionals. Er kan   38

  Tabel 5. Inventarisatiekader en beschikbare interventies Rotterdam: preventief  Bron 

Preventief 

Loket gezond leven/ CGL   

Lekker Fit! Rotterdam  (basisschool)   

Beweegkracht.nl        Rotterdam Sportsupport 

Verschillende  beweegaanbieders  (peuterzwemmen, judo,  ballet)  ‐ 

Overgewicht/ obesitas  Geen co‐morbididteit  Opvoeden en eten met  plezier! (CJG)  (basisschool)    Verschillende  beweegaanbieders  (peuterzwemmen, judo,  ballet)  ‐

Overgewicht/ obesitas  Co‐morbiditeit  ‐

Socard    EMC_onderzoek   

‐ 

‐

‐ 

Zorgverlener in de wijk    Zorgimpuls (netwerk  eerstelijns zorgverleners)    Projectleider Lekker Fit!  wijken (vakantie)   

‐  ‐ 

Overbruggingsplan  Overgewicht (CJG)  Fit4Kids (fysio‐  basisschool)  Doorverwijzen naar  huisarts  ‐

Doorverwijzen naar  kinderarts  ‐

‐ 

‐

‐

‐

‐   ‐ Dikke Vrienden Club (basisschool) 

 

 

ook op onderwerp worden gezocht, bijvoorbeeld leefstijl. De resultaten bieden vervolgens  contactgegevens van een fysiotherapeut of leefstijladviseur.      Het up to date beschikbaar houden van een database met programma’s die op lokaal niveau  worden uitgevoerd is wenselijk. Zoals uit de gesprekken met andere steden bleek, draagt  een dergelijke database bij aan betere samenwerking. Een manier om dit te doen is door  informatisering in de keten. Bijvoorbeeld een website met een sociale kaart waarop elke  aanbieder zichzelf aan aanmelden.  

39

  

    Door een goede context analyse kunnen zowel belemmeringen als kansen in kaart worden    gebracht voor ketensamenwerking. Een contextanalyse beslaat de hele (lokale) richtlijn;    het zorgproces binnen de lokale situatie.        De projectleider kan samen met de werkgroep uitwerken op welke manier een    contextanalyse kan worden uitgevoerd. Om informatie te verzamelen kunnen interviews    worden gedaan of observaties worden uitgevoerd. De daadwerkelijke analyse zal op lokaal    niveau moeten worden gedaan en via de leden van de werkgroep kan mogelijk de    achterban worden benaderd (zorgprofessionals in de wijk).        Een van de elementen in het in kaart brengen van het aanbod aan programma’s en    interventies. Om dit overzichtelijk in kaart te brengen is een sociale kaart een hulpmiddel,    indien mogelijk beschikbaar op een online website. Op die manier kunnen alle partijen    informatie vinden en idealiter ook aanvullende informatie op plaatsen. Breng het aanbod  voor alle diagnoses (preventief, overgewicht, obesitas, wel en geen co morbiditeiten) in  kaart en kijk ook naar beschikbaarheid van interventies voor verschillende  leeftijdsgroepen.    De sociale kaart is een onderdeel van de informatie uitwisseling binnen de keten; een  belangrijk onderwerp bij het implementeren van  ketensamenwerking. Ga met lokale  partijen in gesprek, evalueer wat er momenteel is en wat de wensen zijn. Maak gebruik  van bestaande (registratie) systemen en overleg met de lokale partijen over de manieren  om deze systemen integraal en effectief onderdeel van de ketensamenwerking te maken.  Houdt er rekening mee dat patiëntgegevens op een veilige manier moeten worden  uitgewisseld.  

40

4. Conclusie    In dit hoofdstuk zullen de conclusies van het rapport worden weergegeven. De resultaten  zullen worden samengevat om de onderzoeksvragen te beantwoorden. Onderzoeksvraag 1  en 2 zullen daarbij samen worden beantwoord, hierbij worden de resultaten uit paragraaf  3.2, 3.3 en 3.4 samengevoegd. Onderzoeksvraag 3 zal worden beantwoord aan de hand van  de resultaten beschreven in paragraaf 3.5. Aan de hand van de resultaten en conclusies  zullen kanttekeningen en aanbevelingen worden gemaakt. Tot slot zullen een aantal  adviezen worden gegeven. 

  4.1 Conclusies  Het doel van dit onderzoek was handvaten bieden voor het opbouwen, ontwikkelen en  implementeren van ketensamenwerking voor kinderen met overgewicht en obesitas.  Overgewicht en obesitas bij kinderen is een complex probleem en vraagt om interventies op  verschillende niveaus en in verschillende settings. Ketensamenwerking kan bijdragen aan  alle vormen van preventie van overgewicht; van universele preventie tot zorg gerelateerde  preventie. Een van de principes van ketensamenwerking is stepped care: de zorg die wordt  geboden aan een kind is niet zwaarder dan noodzakelijk.     Onderzoeksvraag 1 en 2 betroffen indicatoren waarmee ketensamenwerking kan worden  ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Als eerste is hierbij het Chronic Care model  besproken. Het doel van het Chronic Care model is het verbeteren van de zorg waardoor  patiënten meer tevreden zijn en de kosten van de zorg omlaag gaan. De vier uitgangspunten  van het model zijn: zorgverleners volgen opgestelde richtlijnen, zorgverleners leveren  gecoördineerde zorg, zorgverleners verlenen actieve follow‐up van patiënten en de  patiënten worden ondersteund in het managen van hun eigen gezondheid. Het Chronic Care  model beschrijft zes elementen om dit te realiseren: het gezondheidszorgsysteem, de  zorgverlening, besluitondersteuning, klinische informatie systemen, zelfmanagement  ondersteuning, de community. Deze elementen en de daarbij horende indicatoren kunnen  worden gezien als randvoorwaarden voor ketensamenwerking.    Een van de uitgangspunten van het Chronic Care model is het gebruik van opgestelde  richtlijnen. Bij het ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking voor kinderen  met (risico op) overgewicht en obesitas is het belangrijk bestaande richtlijnen en  standaarden rondom de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas mee te nemen.  Deze richtlijnen zijn evidence‐based en beschrijven de best mogelijke zorg op basis van de  huidige kennis. In de richtlijnen staan taken en verantwoordelijkheden van zorgverleners  beschreven. Om samenwerking en draagvlak te creëren wordt aangeraden de richtlijnen met  een stedelijke werkgroep te bediscussiëren en zo mogelijk een lokaal toepasbare richtlijn te  ontwikkelen.   Met behulp van de randvoorwaarden uit het Chronic Care model en de inhoudelijke  richtlijnen kunnen samen met alle partijen indicatoren worden ontwikkeld en gekozen. Een  voorbeeld van een indicator is een afspraak tussen huisarts en jeugdarts over wie de  centrale zorgverlener is als een kind met overgewicht wordt gesignaleerd.  Dit soort  indicatoren kunnen worden gebruikt voor de implementatie van ketensamenwerking. Een  indicator kan worden uitgewerkt tot een meetbaar element van zorgverlening. Indicatoren  kunnen dan ook worden gebruikt voor het monitoren en evalueren van de voortgang. Bij het  41

ontwikkelen van de indicatoren is het belangrijk er op te letten dat deze worden gedragen  door alle zorgverleners en bruikbaar zijn in de praktijk. Om de zorgverleners te motiveren tot  registratie van de indicatoren is het ook van belang dat er voor hun een voordeel aan  registratie zit (bijvoorbeeld inzicht in praktijkpopulatie). In dit rapport wordt een palet aan  implementatie indicatoren gepresenteerd die kunnen dienen als input voor lokale  implementatie indicatoren.    De derde onderzoeksvraag richtte zich op een inventarisatie van het aanbod van interventies  voor kinderen met overgewicht  in twee deelgemeenten in Rotterdam. Dit kan worden  gedaan met een contextanalyse; een analyse van het huidige zorgproces maar ook het  huidige zorgaanbod in de wijk. Een contextanalyse is kan inzicht bieden in kansen en  belemmeringen om ketensamenwerking te implementeren. De contextanalyse in Rotterdam  richtte zich voor dit rapport op het inventariseren van mogelijke bronnen om het huidige  aanbod in kaart te brengen. De inventarisatie vond plaats door contact te leggen met de  verschillende partijen die zich bezig houden met overgewicht(preventie). Het was niet  haalbaar om op deelgemeente niveau de inventarisatie van het aanbod aan interventies uit  te voeren. Momenteel zijn er volop ontwikkelingen rondom het samenstellen van een  database waarin alle beschikbare interventies moeten komen te staan. Op basis van de  uitgevoerde inventarisatie voor dit rapport zijn geen conclusies te trekken over het aanbod  in de twee deelgemeenten.   

4.2 Kanttekeningen  in dit rapport is de financiële kant van ketensamenwerking buiten beschouwing gelaten.  Alhoewel de afspraken rondom de kinderen met zware morbide obesitas wel vrij helder zijn,  is dit niet het geval rondom de zorg voor kinderen met minder ernstige problematiek. Hierin  is het belangrijk dat de zorgverzekeraar en de gemeente positie bepaalt en  verantwoordelijkheid neemt.   Bij het ontwikkelen van ketensamenwerking voor kinderen met overgewicht en obesitas zijn  verschillende partners betrokken. Ondanks het feit dat iedereen wellicht hetzelfde doel voor  ogen heeft (e.g. het verminderen van overgewicht en obesitas bij kinderen) is het een  uitgaging deze mensen dezelfde taal te laten spreken en consensus te bereiken over de  verschillende verantwoordelijkheden en randvoorwaarden. Er zijn verscheidene  hulpmiddelen beschikbaar om hier op in te spelen, echter het viel buiten dit rapport om  deze methoden en technieken te bespreken. 

  4.3 Aanbevelingen  Het wordt aanbevolen ervaringen uitwisseling te wisselen wat betreft het ontwikkelen van  ketensamenwerking binnen een wijk of stad. Hiermee kan aan beide kanten de  implementatie, monitoring en evaluatie worden verbeterd.   Het daadwerkelijk implementatieproces wordt beïnvloed door de hierboven genoemde  kanttekeningen, om meer inzicht in het implementatie proces te verkrijgen zal dit proces  moeten worden gemonitord en de resultaten moeten worden gerapporteerd middels  onderzoek.          42

4.4 Adviezen  Het ontwikkelen van ketensamenwerking is een proces dat zich op lokaal niveau afspeelt.  Reeds bestaande middelen, zoals richtlijnen en modellen, moeten daarbij worden gebruikt  en vertaald naar de lokale situatie.  Het is essentieel om alle partijen in de wijk te betrekken bij de ontwikkelingen. Hiermee  wordt draagvlak gecreëerd en leren de verschillende professionals over elkaars kennis,  kunde en vakgebied. Door de discussie tussen de betrokken partijen te laten plaatsvinden  kan een gezamenlijke visie worden ontwikkeld. Deze discussies brengen ook de  belemmeringen en kansen voor ketensamenwerking naar boven.   Om partijen betrokken te houden en verbeteringen te kunnen maken is monitoren en  evalueren van belang. Houdt hierbij rekening met de interesses van alle partijen en sluit  hierop aan om te motiveren en enthousiasmeren. Stel samen met alle partijen een set aan  indicatoren vast die voldoet aan de wensen en zorg dat het registreren van deze indicatoren  past binnen de werkzaamheden.     Betrek alle partijen bij de verschillende onderdelen van ontwikkeling en  implementatie van ketensamenwerking (preventief, curatief, zorgverzekeraar etc.)  om tot een gezamenlijke visie en voldoende draagvlak te komen.   Gebruik de randvoorwaarden uit het Chronic Care Model als houvast voor het  opzetten van kwalitatief goede ketenzorg.   Werk volgens bestaande evidence‐based richtlijnen; evalueer of een richtlijn  implementeerbaar is en/of specificeer op welke wijze de richtlijn op lokaal niveau  kan worden toegepast. Dit kan betekenen dat meerdere richtlijnen worden  samengevoegd (of elementen uit verschillende richtlijnen) om een lokale richtlijn te  realiseren waar alle partijen zich in kunnen vinden.    Maak afspraken over taken en verantwoordelijkheden in diagnostiek, signalering,  verwijzing, behandeling en nazorg.   Stel indicatoren op proces‐ structuur‐ en uitkomst niveau op waarmee de afspraken  kunnen worden gemonitord en de voortgang van de ketensamenwerking kan worden  geëvalueerd. Gebruik bij het opstellen van de indicatoren de randvoorwaarden uit de  literatuur, ervaringen uit andere steden en de richtlijnen die gebruikt zullen worden.   Maak realistische afspraken over de momenten waarop geëvalueerd wordt en  bespreek wat met de resultaten wordt gedaan. 

43

44

Referenties    1.  2. 

3.  4.  5. 

6. 

7.  8.  9. 

10.  11.  12.  13.  14.  15.  16.  17.  18.  19.  20. 

21. 

Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG). Beschikbaar: www.jongerenopgezondgewicht.nl   [cited: 29 juli 2013].  Gemeente Rotterdam, Rotterdam: A Healthy City.  2011; Beschikbaar:  http://www.ggdrotterdamrijnmond.nl/uploads/tx_rkdownload/OGZ‐ nota_engelse_versie.pdf.  van den Akker, E.L., et al., A cognitive behavioral therapy program for overweight children. J  Pediatr, 2007. 151(3): p. 280‐3.  Ouwens, M., et al., Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of  systematic reviews. Int J Qual Health Care, 2005. 17(2): p. 141‐6.  Minkman, M., K. Ahaus, and R. Huijsman, Performance improvement based on integrated  quality management models: what evidence do we have? A systematic literature review. Int J  Qual Health Care, 2007. 19(2): p. 90‐104.  GGD Rotterdam‐Rijnmond. Jeugd Rijnmond in Beeld 2011. Gemeenterapport Rotterdam.   2012; Beschikbaar:  http://www.ggdrotterdamrijnmond.nl/uploads/tx_rkdownload/JRB_2011_4‐ 12_jr_Rotterdam_02.pdf [cited 25 november, 2012].  Dietz, W.H., Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease.  Pediatrics, 1998. 101(3 Pt 2): p. 518‐25.  Singh, A.S., et al., Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic review of  the literature. Obes Rev, 2008. 9(5): p. 474‐88.  Erickson, S.J., et al., Are overweight children unhappy? Body mass index, depressive  symptoms, and overweight concerns in elementary school children. Arch Pediatr Adolesc  Med, 2000. 154(9): p. 931‐5.  Bronfenbrenner, U., The ecology of human development: experiments by nature and design.  1979, Cambridge, MA: Harvard University Press.  Nationaal Kompas Volksgezondheid en Preventie, Wat is preventie?  2013; Beschikbaar:  http://www.nationaalkompas.nl/preventie/wat‐is‐preventie/ [cited 21 juli, 2013].  Von Korff, M. and B. Tiemens, Individualized stepped care of chronic illness. West J Med,  2000. 172(2): p. 133‐7.  Wagner, E.H., et al., Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health  Aff (Millwood), 2001. 20(6): p. 64‐78.  Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Indicatorenontwikkeling. Beschikbaar:  http://www.cbo.nl/thema/Indicatoren/  [cited 2013 22 July].  Campbell, S.M., et al., Research methods used in developing and applying quality indicators in  primary care. Bmj, 2003. 326(7393): p. 816‐9.  ATW Overgewicht, Kwaliteitsindicatoren voor de keten overgewicht en obesitas. Kinderen en  senioren., R.E. Derksen, Editor. 2011.  Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding Ontwikkeling van Indicatoren.  2013.  de Koning J, S.A., Klazinga N., Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE).  2007.  Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK), Kritische Kwaliteitskenmerken 2013. 2013,  Landelijke Organisatie voor Ketenzorg.  Mikolajczak, J., K. Stals, M.A.H. Fleuren, E.J. de Wilde, T.G.W.M. Paulussen, 'Kennissynthese  van condities voor effectieve invoering van jeugdinterventies. 2009, TNO Kwaliteit van Leven/  NJI: Leiden, Nederland.  Francke, A., et al., Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care  professionals: A systematic meta‐review. BMC Medical Informatics and Decision Making,  2008. 8(1): p. 38. 

45

22.  23.  24. 

NIGZ, Lokale Samenwerking Wijzer. 2006, NIGZ: Woerden, Nederland.  Grol, R., Wensing, M., Implementatie: effectieve verbetering van de patientenzorg. 2001,  Maarssen, Nederland: Elsevier Gezondheidszorg.  Glasgow, R.E., T.M. Vogt, and S.M. Boles, Evaluating the public health impact of health  promotion interventions: the RE‐AIM framework. Am J Public Health, 1999. 89(9): p. 1322‐7. 

 

46

Bijlagen    Bijlage 1. Website verwijzingen inhoudelijke richtlijnen zorg voor overgewicht en obesitas bij  kinderen    Bijlage 2. Voorbeelden van ketensamenwerking in de grote steden   

47

Bijlage 1. Website verwijzingen inhoudelijke richtlijnen zorg voor overgewicht en obesitas bij  kinderen    Organisatie  Link naar richtlijn  Nederlands Huisartsen  https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg‐ Genootschap (NHG)  standaard‐obesitas  Jeugdgezondheidszorg (JGZ)  http://www.ncj.nl/bibliotheek/richtlijnen/details/27/jgz‐ richtlijn‐overgewicht‐preventie‐signalering‐interventie‐en‐ verwijzing  Kwaliteitsinstituut voor de  http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht‐ Gezondheidszorg CBO  richtlijnen/Voedingsgerelateerde‐aandoeningen/?p=295  Partnerschap Overgewicht  http://www.partnerschapovergewicht.nl/nl/?page_id=233 Nederland (PON) 

48

Bijlage 2. Voorbeelden van ketensamenwerking in de grote steden   

Amsterdam   In Amsterdam is men al ruim twee jaar geleden gestart met het verbinden van preventie en  zorg. In eerste instantie is dit binnen de GGD opgepakt aan de hand van vragen uit het veld.  Vorig jaar is besloten het breder aan te pakken en is er college breed ondersteuning  gevonden voor het aanpakken van overgewicht met als één van de settingen het verbinden  van preventie en zorg (andere settingen school en buurgerichte aanpak). De zorgstandaard  van het PON is daarbij het uitgangspunt. Afspraken worden stads breed gemaakt, waarbij  alle mogelijke stedelijke partners worden betrokken. Hierbij worden ook de vrijwilligers,  (school)maatschappelijk werk, welzijn en andere partners meegenomen. De  zorgverzekeraars hebben een aanjagende rol in het opzetten van de verbinding preventie en  zorg.  Het streven is om in september het stedelijke ‘ pact’ te sluiten. Dit pact bevat duidelijkheid  over wie waar verantwoordelijk voor is, hoe vaak kinderen gezien worden, hoe er warm kan  worden overgedragen, na hoeveel no shows er actie wordt ondernomen en alle andere  relevante acties en verantwoordelijkheden. Een onderdeel is ook het ‘Amsterdamse  stroomschema’. Komende periode zal dan in 5 focusgebieden dit pact worden  geïmplementeerd. Vervolgens zal het op grotere schaal worden geïmplementeerd.   Amsterdams kenmerk van de aanpak is het inzetten op minder vrijblijvendheid. Naar  aanleiding van de successen die binnen bureau jeugdzorg zijn geboekt wil men deze  innovatieve aanpak ook voor de ketenzorg voor overgewicht gaan inzetten. Het gaat er dan  om dat er wordt doorgepakt; ouders met andere gesprekstechnieken worden aangespoord  en minder  vrijblijvend worden gemotiveerd tot gedragsverandering. Het is een kwestie die  ook bij de zorgprofessionals leeft.   In het systeem zal een centrale zorgverlener komen, maar in verband met de decentralisatie  van de jeugdzorg is dit nog in ontwikkeling. Voor de jeugd van 0‐4 zal het de JGZ worden en  voor de oudere kinderen is het nog niet duidelijk.  Binnen de JGZ zijn er mogelijkheden tot verbetering. Er wordt een audit gedaan om te kijken  hoe de zorg hier kan worden verbeterd. De gemeente kijkt daarmee ook naar zichzelf om  aanpassingen te maken en verbeteringen in beleid en praktijk door te voeren. De gemeente  moet ook duidelijkheid scheppen in hun rol bij het signaleren van kinderen met morbide  obesitas en de afstemming met andere partners in het traject. Denk hierbij aan kinderartsen,   BJAA etc. die hierbij een begeleidende rol hebben.  Op wijkniveau worden interventies ontwikkelt en aangescherpt, met een focus op de 0‐12  jarigen. Het gaat dan om interventies in de eerste en tweede lijn, maar ook zeker in de nulde  lijn en de samenwerking tussen de verschillende lagen. Hierbij is het belangrijk dat het  aanbod dicht bij de ouders ligt (in de buurt) en dat er een relevant rolmodel voor de ouder  bij de interventie te vinden is. Er zijn plannen om LEFF naar Amsterdam te halen (interventie  programma ontwikkeld in Engeland wat daar veel succes heeft geboekt). Rondom het  creëren van voldoende aanbod zijn er in Amsterdam momenteel allemaal ontwikkelingen  gaande.  Met betrekking tot onderzoek wil men in Amsterdam uiteindelijk ook resultaat zien op de  BMI metingen. Er zijn geen concrete plannen om de implementatie op wijkniveau met  onderzoek aan te vullen. Ook dus geen plannen om indicatoren aan de hand van de  zorgstandaard te monitoren. Wel is het wenselijk om een vorm van monitoren te 

49

implementeren om zo de voortgang te kunnen bijhouden. Momenteel ligt de nadruk nog bij  het opzetten van het stedelijk pact.    Zwolle  Zwolle is een JOGG stad die voorloopt als het gaat om het verbinden van preventie en zorg.  In Zwolle is kwalitatief onderzoek (2009‐2011) uitgevoerd  om huidige situatie en gewenste  situatie in kaart te brengen. Eerst hebben zij uiteengezet met welke zorgverleners kinderen  met overgewicht en obesitas te maken krijgen (en op welke manier ketensamenwerking tot  verbeterde zorg kan leiden). Daarna zijn er focusgroepen gehouden om meer inzicht te  krijgen in de huidige situatie en de visie die de professionals hadden op ketensamenwerking.  Uit het onderzoek in Zwolle kwamen een aantal factoren naar voren die voor de  zorgprofessionals  bevorderend of belemmerd werkten voor ketensamenwerking. Deze zijn  te vinden in tabel 1.    Tabel 1 Factoren rondom ketensamenwerking Zwolle 

  Uit de resultaten bleken verschillende punten te spelen rondom signalering en  doorverwijzing. Huisartsen signaleren mogelijk niet actief genoeg en de JGZ mist een contact  moment tussen groep 2 en groep 7 waardoor kinderen soms verloren gaan. Vervolgens  wordt het kind na het signaleren doorwezen en op dat moment is het niet duidelijk meer wie  de centrale zorgverleners is, de verwijzer voelt zich vaak niet verantwoordelijk. Daarbij was  het moeilijk voor de zorgverleners om door te verwijzen omdat ze niet op de hoogte zijn van  de programma’s die er op wijkniveau plaatsvinden. Hierdoor worden veel kinderen met  overgewicht niet goed behandeld. Als er wel een behandelingstraject wordt gestart  ontbreekt er nazorg.   Praktisch gezien hadden zorgverleners onderling geen inzicht in dossiers en misten ze soms  kennis om ouders te kunnen informeren en motiveren.   De evaluatie onder de ouders liet zien dat zij zich vaak niet begrepen of niet serieus  genomen voelden. Ook kregen ze het gevoel dat ze werd verweten het niet goed te hebben  gedaan omdat hun kind te dik was.     In Zwolle werd de ideale situatie geschetst, hierbij lag de signalering bij de JGZ en huisarts.  Extra contacten tussen groep 2 en 7 zouden wenselijk zijn. Er zal duidelijk moeten worden  wie welke rol heeft en welke verantwoordelijkheid. Behandelingsprogramma’s moeten zich  richten op voeding, beweging en opvoeding. Daarnaast moet er ook aanbod zijn voor de  kinderen met (dreigend) overgewicht.     50

De kwaliteitsindicatoren die in Zwolle waren samengesteld om de kwaliteit van de  ketensamenwerking te evalueren zijn gebaseerd op literatuuronderzoek en kwalitatief  onderzoek. De indicatoren zijn voorgelegd aan de stakeholders – zowel landelijke experts als  de lokale zorgverleners (n=87). Vervolgens is in rondes gekeken welke indicatoren mee  worden genomen. Eerst werd het aan iedereen voorgelegd in een latere ronde alleen aan de  zorgverleners om zo te kunnen beoordelen of het haalbaar was om te registreren op de  indicatoren.  Uit het onderzoek kwamen een 20‐tal relevante indicatoren. Om alle indicatoren te kunnen  meten moesten er extra gegevens worden geregistreerd.     Aanbevelingen die in het rapport worden gedaan voor verder onderzoek:  - in kaart brengen op kwantitatieve wijze wat nu wordt doorverwezen, waarheen,  welke wijze doorverwezen etc. Dit geeft meer inzicht in de situatie en het  monitoringsysteem dat mogelijk kan worden opgezet. Deze meting zou als 0‐ meting kunnen worden gezien, vanuit waar gewerkt gaat worden.    Praktisch gezien wordt er aanbevolen:  - structuur realiseren door afspraken te maken tussen zorgverleners  - gezamenlijke doelen opstellen en samen ontwikkelen tools en instrumenten die  praktisch bruikbaar zijn  - deskundigheidsbevordering kan wenselijke zijn  - zorg dat je aansluiting vindt bij de doelgroep  - draagvlak creëren op wijkniveau    In dit document zitten als bijlage handige schema’s en vragen die gesteld zijn tijdens de  focusgroepen en de interviews. Voor meer informatie  http://www.zorgvoorgezondgewicht.nl/atwovergewicht.      Den Bosch/ Veghel  In Den Bosch en in Veghel wordt er momenteel ook gewerkt aan het opzetten en  ontwikkelen van ketensamenwerking. De aanpak waarbij met een stedelijke werkgroep  wordt gekeken is vergelijkbaar met Rotterdam.  Middels een stedelijke werkgroep waarin alle zorgverleners en partners vertegenwoordigd  waren is een blauwdruk gemaakt voor hoe de ketensamenwerking eruit moet komen te zien.  In de blauwdruk staan onder andere de stroomschema’s; wie signaleert, waar gaat het kind  naartoe etc.   In de wijken zijn zorgverleners geïnterviewd en de simpele knelpunten achterhaald.  Bijvoorbeeld de JGZ stuurt onbegrijpelijke brieven naar de ouders (dit kwam vanuit de  huisarts dan naar voren). Dit soort knelpunten zijn ze nu aan het aanpakken en aan het  oplossen. Ook is daarbij afgesproken dat de JGZ een casemanager functie zal krijgen in de  zorgketen, echter men loopt er tegenaan dat de JGZ hier nog niet op is ingericht.    In tegenstelling tot de huidige aanpak in Rotterdam hebben de scholen een belangrijke rol in  Den Bosch als het gaat om het ondersteunen van alle activiteiten rondom de  ketensamenwerking. Men wil een actieve rol van de scholen. De leerkrachten kunnen vaak  makkelijk even contact kunnen leggen met de ouders en hebben anderzijds ook directe  lijnen met het CJG. De schooldirecties zijn dan ook bij de werkgroepen betrokken. Het doel is  51

om in eerste instantie bij een aantal scholen te starten, bij deze scholen de zorgverleners te  betrekken en de zorg te stroomlijnen. Dit in kaart te brengen om het zo ook bij de rest van  de scholen uit te rollen.    De doelstelling is dat de zorg met name preventief gericht is; niet direct doorverwijzen naar  fysiotherapeut of diëtist maar als het kind op een sportschool gaat is dat ook in orde.  Financiering is tot nu toe niet echt een kwestie, behalve als het kind in de zorg komt. De JGZ  had altijd de neiging naar zorg door te verwijzen, dit soort elementen zullen moeten worden  aangepakt. De wijken worden nu aangevuld met interventies maar dit gaat niet  gestructureerd en is niet specifiek gericht op de gaten die er zijn in het aanbod. Dit kan dus  allemaal nog beter.     Er wordt benadrukt dat het belangrijk is om de huidige situatie in kaart te hebben in de  wijken. In de wijken zijn er knelpunten analyses gedaan. Bijvoorbeeld huisarts verwijst naar  JGZ; deze nodigt uit voor gesprek. Van de ouders en kinderen komt met het 1e gesprek 50%  en bij het 2e gesprek nog maar 10%. Het is belangrijk om uit te zoeken waar deze kinderen  dan blijven. Ook is inzicht nodig in wie de juiste schakel is om aan te spreken als er wordt  gesignaleerd dat een kind ‘kwijt’ raakt. Deze schakel moet iemand zijn die warm contact  heeft met het gezin.     Den Haag  In Den Haag is men al  langere tijd actief met het programma ‘Actieprogramma Gezond  Gewicht’ later omgedoopt naar de Haagse Aanpak Gezond Gewicht. Binnen dit initiatief  heeft de JGZ en de scholen een actieve rol.  Op scholen worden de GVLO’ers (Gewichtige  Vakleerkracht Lichamelijke Opvoeding) ingezet. Deze zijn binnen de scholen opgeleid voor  het signaleren door meten en wegen, het goed doorverwijzen en het stimuleren van  activiteiten in breder schoolverband. De JGZ biedt individuele ondersteuning. Echter op  wijkniveau zijn alle partners betrokken, ook in den Haag zijn er een aantal wijken gekozen  die als krachtwijken in eerste instantie de aandacht krijgen.   Voor de komende periode zijn de volgende onderzoeksdoelen opgesteld rondom het  verbinden van preventie en zorg. Inzicht in de doorverwijzingen door de GVLO’er: 1) hoe  veel kinderen worden doorverwezen en naar wie, 2) van hoeveel kinderen is de  doorverwijzing effectief (ze komen er aan) en 3) hoe is de terugkoppeling van de  doorverwijzing naar de GVLO’er te verbeteren. De GGD zal deze onderzoeksvragen  beantwoorden. Mogelijk wanneer er een pilot gestart wordt met een nieuwe interventie zal  daar ook onderzoek aan worden gekoppeld.    Utrecht  In de wijk ‘Overvecht’ in Utrecht is succes geboekt met het stimuleren van samenwerking  tussen de eerstelijns zorgverleners. De nadruk lag hierbij op het inzetten van de  praktijkondersteuner (POH) bij de huisarts. Er bleek meer consulttijd te gaan naar de POH,  fysiotherapeut en huisarts, maar deze konden beter doorverwijzen doordat ze afstemden op  de behoefte van de patiënt. In de wijk zijn initiatieven gestart rondom eten en bewegen.  Tussen 2006 en 2010 is er een daling in het overgewichtspercentage behaald van 6% bij  kinderen op de basisschool.   Naar aanleiding van de ervaringen in Overvecht is in Utrecht een convenant getekend tussen  Achmea en de gemeente Utrecht. In een aantal krachtwijken wordt er ingezet op de  52

verbinding van preventie en zorg rondom overgewicht voor kinderen 0‐19 jaar. De volgende  doelen zijn opgesteld in deze wijken: Inwoners worden tijdig doorverwezen naar de juiste  (preventieve) hulpverlening in de wijk, verhoging van de kwaliteit van zorg, verbetering van  het welbevinden van de inwoners, er vindt een verschuiving plaats van zorggebruik van de  tweede lijn (ziekenhuizen, GGZ‐instellingen) naar de eerstelijnszorg (huisartsen,  maatschappelijk werk) of zelfs nulde lijn (inwoner zelf, familie, mantelzorgers, welzijn,  collectieve preventie en vrijwilligers).  In 2012 is een vragenlijst uitgezet als nulmeting. De respons op de vragenlijst was erg laag.  De afgelopen maanden van 2013 is de vragenlijst nogmaals uitgezet en de respons is tot nu  toe wederom erg laag. De resultaten worden momenteel in kaart gebracht.  Aanvullend is er vorig jaar een onderzoek uitgevoerd binnen een aantal scholen met een  extra weegmoment in groep 4/5. Hierbij kon de verpleegkundige doorverwijzen zoals  afgesproken in de ketensamenwerking. De resultaten hiervan worden ook momenteel  geëvalueerd.     Samenvattende ‘tips’ vanuit de steden   Zorg ervoor dat zorgverleners betrokken zijn, dit ook voor evaluatie belangrijk   Analyses op wijkniveau; spreek zorgverleners individueel   Haal praktische knelpunten boven en los praktische belemmeringen op   Creëer draagvlak – enthousiastelingen   Stimuleer samenwerken; zorg voor goede interpersoonlijke communicatie   Voorzie in trainingen   Inzetten op minder vrijblijvendheid       

53