Diabetes en cardiovasculair risico NVHVV CNE

Diabetes en cardiovasculair risico NVHVV

CNE 26-09-2013

Remy Bemelmans Internist-vasculair geneeskundige in opleiding UMC Utrecht

Overzicht Deel 1 Diabetes algemeen

      

Achtergrond Epidemiologie Diagnostische criteria Classificatie Microvasculaire complicaties (kort) Behandeling Hypoglycemie

Leonard Thompson (1922)

Naamgeving

Διαβήτης (grieks) + Mellitus (latijn) = Honingzoete doorstroming

Epidemiologie Nederland Prevalentie: 2011: 801.000 patiënten met diabetes (5% bevolking!) • 48,5 per 1000 mannen • 47,7 per 1000 vrouwen • 90% is type 2 • Prevalentie hoger bij allochtonen • Prevalentie hoger bij lagere sociaal economische status Incidentie: 2011: 87.000 nieuwe diabeten Schatting 2025: 1,3 miljoen Bron: LINH: Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg, www.linh.nl

Leeftijdsopbouw diabeten

Bron: LINH: Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg, www.linh.nl

Epidemiologie Wereldwijd

2007: 246 miljoen 2010: 285 miljoen 2013: 347 miljoen 80% in low en middle-income landen Schatting: 2030: 7,8 % van de wereldbevolking: 1 op de 13!!

Bronnen:

IDF: International Diabetes Federation WHO: World Health Organisation

Diabetes mortaliteit

Diabetes 4% CVD 39%

Bron: World Health Organisation

Oorzaken toename diabetes

• • • • •

Groei wereldbevolking Vergrijzing Toename overgewicht Vermindering fysieke activiteit Ongezondere voeding

• Bovenstaande vaak al op jonge leeftijd

Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data

<10%

10%–14%


No Data

<10%

10%–14%


No Data

<10%

10%–14%


No Data

<10%

10%–14%


No Data

<10%

10%–14%


No Data

<10%

10%–14%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

≥20%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

≥20%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

≥20%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

≥20%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

≥25%

Obesity Trends * Among U.S. Adults BRFSS, 2002 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

≥25%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

≥25%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

≥25%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

25%–29%

≥30%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

25%–29%

≥30%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

25%–29%

≥30%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

25%–29%

≥30%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

25%–29%

≥30%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%–24%

25%–29%

≥30%

Diagnostische criteria diabetes American Diabetes Association criteria Plasma glucose • Herhaald nuchter glucose ≥ 7.0 mmol/L (nuchter: >8h vasten) • ≥11.1 mmol/L twee uur na OGTT

(75gr glucose oplossing)

• Random glucose ≥11.1 mmol/L + hyperglycemische klachten • HbA1c ≥6.5%

Standards of medical care in diabetes 2013 Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66.

“Pre-diabetes” Impaired fasting glucose: Nuchter glucose 6,1 – 6.9 Impaired glucose tolerance: 75-grams orale glucose tolerantietest: Nuchter <7.0 en na 2 uur 7.9-11.1 mmol/L (normale OGTT: na 2 uur <7.9 mmol/L)

HOMA-index: ((nuchter glucose x nuchter insuline)/22.5) Indien >2 = insulineresistentie

Definitie EENS DIABETES, ALTIJD DIABETES Maar: Geleidende schaal van normaal -> IGT -> IFG -> DM Je kunt ook terug: DM -> IFG -> IGT -> normaal. En indien lyfestyleveranderingen en normoglycemisch? En indien glucose >11.1 tijdens acuut ziek zijn? Tijdens zwangerschap niet! Dan “zwangerschapsdiabetes”.

HbA1C als diagnostisch criterium

• • • •

Tsugawa et al, Diabetes 2012

>21.000 Japanners Baseline HbA1C Fundusfoto’s na 3 jr Relatie HbA1C - Retinopathie

Classificatie/Pathogenese 2 processen: 1) Insuline aanmaak/afgifte gestoord “Type 1 achtige ziekte” Vaak insuline geven, maar niet veel nodig 2) Insulinewerking in de weefsels gestoord “Type 2 achtige ziekte” Behandeling: aanmaak ophogen, werking verbeteren Insuline geven in eindstadium, vaak veel nodig

Insulineresistentie vs secretie

Insuline resistentie of secretie

100

80

60

Mr A secr Mr A resis

40

20

0 <10

10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80

Leeftijd

>80



100

80

Diabetes

60

Mr B secr Mr B resis

40

20

0 <10

10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80

Leeftijd

>80



100

80

Medicatie

60

40

Mr C secr Mr C resis

Diabetes

Inactiviteit Obesitas

20

0 <10

10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80

Leeftijd

>80



100

80

60

Medicatie

40

20

Mr D secr Mr D resis

Diabetes Obesitas

0 <10

10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80

Leeftijd

>80


Insulin resistentie of secretie

100

80

60

Medicatie

Diabetes

40

20

Mr Z secr Mr Z resis

Obesitas

0 <10

10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80

Leeftijd

>80

Pathofysiologische achtergrond Diabetes mellitus type 1 Triggers: -virus-infectie -anders? Genetische achtergrond

Beta-cel destructie Auto-immuniteit Antistoffen

Pathofysiologische achtergrond Diabetes mellitus type 2 Genetische invloeden Exogene invloeden Insuline-resistentie Hyperglycemie Insuline-deficiëntie Genetische invloeden

Classificatie Primaire diabetes mellitus • • • • •

Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 MODY LADA Diabetes gravidarum

Secundaire diabetes mellitus • • • •

Na alvleesklierziekte Endocriene aandoeningen Effect medicatie Genetische syndromen

ADA-Classificatie

Classificatie

Classificatie

Classificatie

Samenvatting Diagnose diabetes: • Iedere glucosewaarde >11.1 • 2x nuchter ≥7.0 • HbA1C >48 mmol/mol (6,5%) Oorzaak diabetes, 2 principes: Verminderde aanmaak/secretie insuline Verminderde werking (insulineresistentie)

Combinatie komt vaak voor.

(type 1 achtig) (type 2 achtig)

Microvasculaire complicaties



Microvasculaire complicaties Diagnostiek: Retinopathie: controle oogarts of fundusfoto’s Neuropathie: anamnese, lichamelijk onderzoek (stemvork, monofilament) Nefropathie: lab: nierfunctie en albumine/kreat ratio urine. Behandeling: Optimale behandeling diabetes Retinopathie: lasercoagulatie (oogarts) Neuropathie: moeilijk, gabapentine/lyrica/duloxetine etc, evt pijnteam Nefropathie: ACE-i/ARB. Goede bloeddrukcontrole

Behandeling diabetes Doel: verminderen klachten en complicaties Korte termijn: - Voorkomen klachten tgv hyperglycemie - Voorkomen uitdroging door osmotische diurese Lange termijn: - Voorkomen microvasculaire complicaties - Voorkomen macrovasculaire complicaties Voorkomen bijwerkingen medicatie: hypoglycemie

Behandeling

• • • 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: •

Voorlichting & steun Voedingsadvies Orale medicatie SU-medicatie Biguanide Alfa-glucosidase remmers Thiazolidinediones Repiglanide-achtige middelen GLP-1 agonisten (subcutane injecties) DPP IV remmers Insuline

Biguanides Metformine

Klaring via nier.

Werkingsmechanismen: Verminderd glucose productie door de lever Verbeterde insuline gevoeligheid • • • •

Vaak iets gewichtsafname Geen hypo’s Zeer veel ervaring Zeer goedkoop

Niet te gebruiken bij eGFR <30 ml/min Darmklachten bij hogere doseringen Vitamine B12 deficiëntie

Sulfonylureum (SU) derivaten Preparaat Tolbutamide Gliclazide Glibenclamide Glimepiride Glipizide

T1/2 12 12 15 24 24

Klaring Lever Lever Nier (metab) Nier Nier

Werkingsmechanisme: Stimulatie van insuline productie • • • • •

Veel ervaring Hypo’s! Lage kosten Niet te gebruiken bij eGFR <30 ml/min Gewichtstoename

β-cel in de pancreas

β-cel

ATP-gevoelig K-kanaal

SUrec GLUCOSE Non-SUrec

Werking op basis van stimulatie van de endogene insuline-secretie door interactie met het ATP-afhankelijk K-kanaal

Insuline

Weinig gebruikte medicatie  Alfaglucosidaseremmer: Acarbose (Glucobay) Werkingsmechanisme: remt afbraak polysacchariden in de darm en daarmee glucose opname MAAR: flatulentie, darmkrampen, diarree.  Thiazolidinediones: Pioglitazon, Rosiglitazon Werkingsmechanisme: vermindering insulineresistentie en verminderde gluconeogenese door de lever • Naast daling glucose/HbA1C ook lipidenverbetering • Weinig kans op hypoglycemie • MAAR: Bijwerkingen: oedeem, hartfalen, botbreuken en hart- en vaatziekten (rosiglitazon) en associatie met blaaskanker (pioglitazon).

GLP-1 en DDP-4

Gilamonster

GLP-1 receptor agonisten (-tides) Exenatide (Byetta/Bydureon) Liraglutide (Victoza)  Werkingsmechanisme:  Stimuleert insuline afgifte, remming glucagonafgifte  Verminderd glucose productie door de lever  Onderdrukking eetlust  Vertraagde maag-ontlediging Gewichtsverlies (2-4 kg) Misselijkheid en diarree (>10%) 1-2x/dag subcutaan of 1x/wk subcutaan (Bydureon) Niet te gebruiken bij eGFR <30 ml/min Weinig toegevoegde waarde bij gelijktijdig insuline gebruik • Vergoeding alleen bij BMI >35 kg/m2 • • • • •

DPP IV remmers (-gliptines) Sitagliptine (Januvia) Vildagliptine (Galvus) Linagliptine (Trajenta) Saxagliptine (Onglyza) Werkingsmechanisme: Remt afbraak GLP-1

• Geen effect op gewicht • Oraal, 1x per dag • Kleine kans op pancreatitis! • Linagliptine ook te gebruiken bij slechte klaring

Nog nieuwere middelen Dapagliflozine (Forxiga) Canagliflozine (Invokana) Werkingsmechanisme: remt natriumglucose-cotransporter2 (SGLT2) in de nier, waardoor glucosurie. Nadeel: urogenitale infecties

Insulines Van kort naar lang werkend: Novorapid, Humalog, Apidra Actrapid Insulatard Levemir Lantus Novomix

Effect verschillende antidiabetica

Metformine (Biguanide)

1.0 - 2.0%

Pioglitazone (Thiazolidinedione)

0.5 - 1.4%

SU preparaten

1.0 - 1.5%

GLP-1 analogen

0.5 - 1.5%

DDP-4 remmers

0.5 - 0.8%

Insulines

1.0 - 2.5%

Bariatrische chirurgie

• Indicaties • BMI >40 kg/m2 zonder diabetes • BMI >35 kg/m2 met diabetes • Ingreep a) Gastric sleeve b) Roux-en-Y gastric bypass c) biliopancreatic diversion



Samenvatting behandeling

• • • • • • •

Stap 1 lifestyle Medicamenteus: HEEL VEEL mogelijkheden Metformine 1ste keus Daarna opties open Afstemmen op de patiënt Uiteindelijk vaak insuline Overweeg bariatrische chirurgie indien BMI≥ 35 kg/m²

Hypoglycemie Oorzaak: Te veel insuline Verkeerde insuline Acute ziekte (nier/leverziekte -> medicatie stapeling) Te weinig gegeten Te veel lichamelijke activiteit Alcohol

Hypoglycemie

4.4 mmol/l 3.9 mmol/l 3.75 mmol/l 3.6 mmol/l 3.3 mmol/l

<2.8 mmol/l

Chelliah et al. Drugs Aging 2004; 21: 511-30

Symptomen bij een hypoglycemie 2 “categorieen” symptomen: 1) Adrenerge symptomen: transpireren, hongergevoel, angst, tremor, bleek zien, palpitaties. • Ontstaan rond glucose 3.3 mmol/L • Waarschuwingssignaal • Bij frequente hypo’s minder krachtig en bij lagere glucosewaarden

2) Neuroglycopene symptomen: concentratiestoornissen, duizeligheid, wazig zien, gevoel van zwakte, uiteindelijk coma, convulsies. • Ontstaan rond glucose 2.8 mmol/L • Gevolg van glucosetekort in hersenweefsel

Hypoglycemie

3.9 mmol/l

Adrenergische symptomen

Neuroglycopene symptomen

Hypoglycemie unawareness

3.9 mmol/l

Adrenergische symptomen


Hypoglycemie unawareness

3.9 mmol/l


Gevaren hypoglycemie

Behandeling op maat

Samenvatting Hypoglycemie: • Adrenerge (waarschuwing en tegenregulatie) symptomen • Neuroglycopene symptomen Hypo-unawareness: adrenerge symptomen verdwijnen Riskant: • Neurologische problemen (coma, epilepsie etc) • Hartritmestoornissen

Overzicht Deel 2 Diabetes en cardiovasculair risico Pathofysiologie vetweefsel Vetweefsel dysfunctie Insulineresistentie Metabool syndroom Lifestyle effecten Medicamenteuze effecten: welke glucoseverlagende medicatie kiezen?  Cardiovasculair risicomanagement bij een diabeet      

Atherosclerose

20

30

40

50

Leeftijd (jaren)

60

70

“Food was fast”

“Nu fastfood”

Risico’s van overgewicht Gezonde populatie 50-70 jr. 10 jaar follow-up

NEJM 2006;355:763-78.

Risico’s van overgewicht op kinderleeftijd 276.000 Deense schoolkinderen

NEJM 2007;357:2329-2337

(Over)gewicht

BMJ 2001; 322: 716-720

Bruin vet

PET scan: Maakt metabole activiteit (glucose uptake) zichtbaar

NEJM 2009;360:1500-1508

Bruin vet

NEJM 2009;360:1518-1525

NEJM 2009;360:1509-1517

Hoeveelheid vetweefsel

Healthy male (88 kg), 13% adipose tissue:

19*109 adipocytes (0.6 μg/adipocyte)

De normale functie van vetcellen Dieet

FFA

Glycerol-3-P + FFA-CoA TG

TG

TG

TG TG

TG TG

FFA

Glycerol +

FFA Vasten

Ontsteking in vetweefsel

ATVB 2007;27:2276-2283 B Gustafson et al., ATVB 2007;27:2276-2283

HE-coupe buikvet

Adipocyte

Macrophage

Vetweefsel – lever as - vrije vetzuren - cytokines

Ontsteking (CRP) Stolling Lipiden

Faber et al. Obesity Reviews 2009;10:554-563

Endocriene functie van viscerale adipocyten

↑ Lipoproteïne lipase

↑ Angiotensinogeen

↑ IL-6

Inflammatie

Hypertensie ↑ Insuline

Adipose

↑ TNFα

tissue

↑ Adipsine (Complement D)

↓ Adiponectine

Atherosclerose

↑ FFA

Atherogene dyslipidemie

↑ Resistine ↑ Leptine ↑ Lactaat

↑ Plasminogeen activator inhibitor-1 (PAI-1)

Trombose Endocrinology 2003; Lancet 2005

Type 2 diabetes

Clustering van metabole risicofactoren: Metabool syndroom! Metabool syndroom (IDF) (>3 van de 5):

RR: Ontsteking Stolling

>130/85 mmHg of medicatie

Triglyceriden: >1.7 mmol/l

HDL-c: <1.0 (♂) <1.3 mmol/l (♀)

Dyslipidemie Hyperglycemie Hypertensie

Taille omtrek: >102 cm (♂) >88 cm (♀) Glucose: >5.6 mmol/l JAMA 2001;285:2486-2497

Insuline signaling: stimulatie van glucose opname Insulin P Tyrosine phosphorylation of IRS-1 and IRS-2

↑ P-I-3 kinase

Glucose

GLUT4

+ GLUT4

Glucose

Effect van vrije vetzuren en TNF-α op insuline signaling Insulin

TNF-α

P ↓ Tyrosine phosphorylation of IRS-1 and IRS-2

↑ Serine/threonine phosphorylation of IRS-1 and IRS-2

↓ P-I-3 kinase

Glucose

GLUT4

↑ PKC

GLUT4

-

↑ Fatty acyl Co-A, Diacylglycerol, Ceramides

FFAs Glucose

Metabool Syndroom bij SMART patiënten

% •%

Gorter et al. Atherosclerosis 2004;173:363-369

•PAD=peripheral arterial disease •CHD= coronary heart disease •AAA = abdominal aortic aneurysm

Vasculair risico van het metabool syndroom

Wassink et al. Eur Heart J 2008;29:213-223

Behandeling insulineresistentie

LIFESTYLE!!

Richtlijnen bewegen

AHA/ACC en ESC guidelines: • ≥5 dgn/wk >30 min matig-intensieve fysieke inspanning • Zo mogelijk ook weerstandstraining 2 x/wk • ↑dagelijkse activiteiten • Hoogrisico patiënten: begeleidde training

Bewegen en incidentie coronaire hartziekten en DM2

5159 gezonde mannen tussen 40 en 60 jr. Gemiddelde follow-up: 16.8 jr. S.Goya, et al. Arch Intern Med 2000;160:2108-2116

N= 3224, BMI ≥ 24, leeftijd ≥25 jr, IFG of IGT. Risicoreductie 58% op ontwikkelen van DM2 per jaar met intensieve lifestyle in vergelijking met placebo.

W.Knowler, et al. NEJM 2002;346:393-403 Knowler, et al. NEJM 2002;346:393-403

Effect van bewegen op bloeddruk Systolisch 4mmHg↓

Diastolisch 3mmHg↓

Whelton, et al. Ann Intern Med 2002;136:493-503

Effect van bewegen op HDL-cholesterol • HDL-c +0.065 mmol/L • Interpretatie: +0.026 mmol/L geeft 3% afname van CV risico. • HDL-c stijging door bewegen: CV risico 7.6% lager.

Kodama, et al. Arch Intern Med 2007;167:999-1008

N=5145 met T2DM Intensieve lifestyle vs usual care Int: wekelijkse individuele- en groepssessies 6 mnd, daarna minder. Calorie intake 12001800/dag en 175 min exercise/week. Follow-up 10 jaar

N=5145 met T2DM Intensieve lifestyle vs usual care Median follow-up 9.6 jaar!! Primair eindpunt: CV dood, MI, CVA, ZKH opname voor angina pectoris

Samenvatting effecten van bewegen

• • • • • •

Kans op overlijden ↓ (?) Kans op vaatziekten en diabetes ↓ Gewicht ↓ Bloeddruk ↓ Verandering lipiden: HDL-c↑en LDL-c ↔ Insulinegevoeligheid ↑

• Recente grote studie bij type 2 diabeten echter geen effect op harde eindpunten.

Antidiabetica en CV risico

• • • • • •

Metformine SU preparaten PPARgamma agonisten DPPIV remmers GLP-1 agonisten SGLT2 remmers

HbA1C en CV risico

Metformine

Nieuw gediagnosticeerde DM type 2 N= 1704 Randomisatie naar - conventionele behandeling (lifestyle) - SU preparaat, chlorpropamide of glibenclamide - Insuline - Metformine Median follow-up ruim 10 jaar

24% 32% (16%-16%) 24% 20%

Metformine

Belangrijkste resultaten: Metformine: - 32% lager risico op diabetes-gerelateerde eindpunten (micro- en macrovasculair) vs conventionele behandelgroep. - Significant lager dan SU-groep en insuline groep - Cardiovasculaire eindpunten significant lager dan alle andere groepen

SU preparaten Retrospectieve cohortstudie N=84.622 patiëntengegevens in periode 2000-2010 Primair eindpunt: combinatie van MACE, overlijden en kanker Correctie voor confounding inclusief alle bekende CV risicofactoren

PPARgamma agonisten: PROactive Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial Lancet 2005; 366: 1279–89

• N= 5238 T2DM met CVD • Pioglitazon vs placebo • Follow up gem. 34 mnd

PPARgamma agonisten: PROactive Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial Lancet 2005; 366: 1279–89

• N= 5238 T2DM met CVD • Pioglitazon vs placebo • Follow up gem. 34 mnd

PPARgamma agonisten: RECORD

• N =4447 met T2DM • Monotherapie metformine of SU. • Randomisatie: Rosiglitazon erbij vs Metf + SU • 5,5 jaar follow-up

Losse eindpunten Allen niet significant behalve hartfalen

PPARgamma agonisten: blaaskanker? Review Article Pioglitazone and risk of bladder cancer: a meta-analysis of controlled studies Diabet. Med. 30, 1026–1032 (2013)

Meta-analyse van 6 studies met N=215.142 patienten Ooit pioglitazon gebruik: meer kans op blaaskanker Hoe langer gebruik, hoe meer kans Hoe hoger de cumulatieve dosis, hoe hoger de kans

PPARgamma agonisten Stand van zaken: Meerdere studies bevestigen risico op hartfalen en ook myocardinfarct. Rosiglitazone > Pioglitazone

2010: Rosiglitazone in Europa van de markt gehaald door EMEA, in VS eist FDA meer onderzoek Pioglitazon nog wel op de markt, maar weinig gebruikt.

DPP IV remmers: SAVOR study Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus The

new england journal o f medicine epub ahead of print sept 2013

• N=16.492 met T2DM en hoog risico of CVD • Saxagliptine vs placebo • Follow-up median 2.1 jr • Primair eindpunt: composite of CV-dood, CVA, myocardinfarct.

DPP IV remmers: SAVOR study Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus The

new england journal o f medicine epub ahead of print sept 2013

• N=16.492 met T2DM en hoog risico of CVD • Saxagliptine vs placebo • Follow-up median 2.1 jr

(Nog) geen gegevens over effect op CV eindpunten van: Andere DPP IV remmers dan Saxagliptine GLP-1 agonisten SGLT2 remmers Studies lopen nog.

Position statement ADA en EASD

Indien diabetes -> schat risico door +15 jr.

N=379.003 met T2DM N=9.018.082 zonder T2DM Op iedere leeftijd risico op AMI hoger indien T2DM Zelfde risico op AMI bij T2DM 15 jaar eerder

CVRM richtlijn Lifestyle (bewegen, voeding, stop roken, beperk alcohol, gezond gewicht, geen stress) Indien medicamenteuze behandeling geïndiceerd: • LDL <2.5 mmol/L (Statine) • RR <140/90 mmHg (voorkeur ACE-i/ARB) • Niet standaard acetylsalicylzuur, tenzij oud en bijzonder hoog risicoprofiel

Samenvatting Behandeling/preventie van CVD: • • • • • • • •

Lifestyle! Eerste keus antidiabeticum: metformine Daarna keuze vrij en geindividualiseerd Vermijd hypoglycemieen zoveel mogelijk CVRM: leeftijd +15 jr Indien risico verhoogd: Statine indien LDL >2.5 mmol/L ACE-i/ARB indien RR >140/90 mmHg

Diabetes en cardiovasculair risico NVHVV CNE

Recommend Documents