Pre-ZIPC Transmurale Patiëntveiligheid

Pre-ZIPC Transmurale Patiëntveiligheid Innovatie Positie Studie Den Haag, mei 2010

Dit rapport is in samenwerking met TNO Preventie en Zorg, Kwaliteit van Leven, tot stand gekomen. De auteurs van TNO zijn A.J.W. Kramer en R.A. Bezemer.

Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Postbus 90603 | 2509 LP | Den Haag Loosduinseweg 55 | 2571 AA | Den Haag T: 070 3795093 | E: [email protected] | I: www.transmuralezorg.nl Contactpersoon: Rolien de Jong, Projectleider Transmurale Patiëntveiligheid, E: [email protected]

Pre-ZIPC Transmurale Patiëntveiligheid | Rapport Innovatie Positie Studie | Mei 2010

2 / 43

Inhoudsopgave 1

Inleiding .................................................................................................................... 3

2 2.1 2.2

Patiëntveiligheid ...................................................................................................... 4 Methodieken voor Patiëntveiligheidsonderzoek ........................................................ 4 Definitie van transmurale patiëntveiligheid ................................................................ 6

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Literatuuronderzoek Transmurale Patiëntveiligheid ........................................... 9 Inleiding en onderzoeksvragen.................................................................................. 9 Methode van onderzoek ............................................................................................ 9 Resultaten: aard en omvang van schade door patiëntonveiligheid in transmurale zorg .......................................................................................................................... 10 Resultaten: risicothema’s voor transmurale patiëntveiligheid ................................. 12 Resultaten: maatregelen ter verbetering van patiëntveiligheid in domeinen........... 15 Resultaten: maatregelen ter verbetering van transmurale patiëntveiligheid ........... 19

4 4.1 4.2 4.3

Transmurale Patiëntveiligheid in Den Haag ....................................................... 26 Inleiding ................................................................................................................... 26 Resultaten Regio Den Haag - projectgroepleden.................................................... 26 Resultaten Regio Den Haag – interviews met sleutelpersonen .............................. 29

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Veldonderzoek transmurale patiëntveiligheid .................................................... 32 Inleiding ................................................................................................................... 32 Onderzoeksmethodiek............................................................................................. 32 Respons................................................................................................................... 32 Resultaten vanuit het oogpunt van patiënten .......................................................... 33 Resultaten vanuit het oogpunt van zorgverleners ................................................... 34 Resultaten van patiënten en zorgverleners gecombineerd ..................................... 35

6 6.1 6.2 6.3

Conclusie, discussie en aanbevelingen.............................................................. 36 Conclusie ................................................................................................................. 36 Discussie ................................................................................................................. 37 Aanbevelingen ......................................................................................................... 39

7

Referenties ............................................................................................................. 40 Bijlage(n) A Samenstelling van de projectgroep B Vragenlijsten C Samenvatting interviews sleutelpersonen


1

3 / 43

Inleiding Er is in de gezondheidszorg veel aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid. Dit heeft onder meer geleid tot het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen en de Normen Verantwoorde Zorg. Deze instrumenten zijn echter niet gericht op de veiligheid van patiënten over de muren van een instelling heen (‘transmuraal’). Toch is juist die transmurale veiligheid van toenemend belang, gezien de huidige ontwikkelingen van marktwerking, taakherschikking, vergrijzing van de bevolking en toename van het aantal chronische, multimorbide patiënten. Door taakherschikking wordt het netwerk van zorgverleners rond een patiënt groter. Dit betekent dat er meer overdracht tussen zorgverleners zal moeten plaatsvinden om veiligheid en kwaliteit van zorg op peil te houden. Daarnaast neemt het aantal patiënten dat zich in een complex zorgnetwerk bevindt toe, onder andere als gevolg van de vergrijzing en de stijging van het aantal chronische, multimorbide patiënten. Dit betekent dat steeds meer patiënten voor hun zorg afhankelijk zijn van steeds meer zorgverleners. Als verschillende zorgverleners gezamenlijk betrokken zijn in de totale zorg aan een patiënt, is het belangrijk dat zij hierover afspraken maken wat betreft de verdeling van taken en verantwoordelijkheden. Daarnaast is het essentieel dat de betrokken zorgverleners zorgen dat zij over de relevante en meest recente informatie beschikken. Omdat de meeste zorgverleners zich beperken tot de eigen taken en verantwoordelijkheden - en minder bezig zijn met de raakvlakken die dit heeft met andere zorgverleners - bestaat er een risico voor de veiligheid van patiënten als zij zich in een netwerk bevinden dat niet optimaal functioneert. De Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken voert in samenwerking met TNO Kwaliteit van Leven een project (pre-ZIPC) “Transmurale Patiëntveiligheid” uit, met als doel meer inzicht te verkrijgen in aspecten van patiëntveiligheid bij transfers van patiënten tussen zorgverlenende instanties. Het gaat hierbij zowel om patiënten die intramuraal zorg ontvangen (bijvoorbeeld in een verzorgingshuis of in het ziekenhuis), als ook om patiënten die extramuraal zorg ontvangen (zoals bij huisarts, apotheek of fysiotherapeut). Inzicht in de risico’s voor de transmurale veiligheid wordt verkregen uit literatuur en op basis van ervaringen van zorgverleners en patiënten in de praktijk. Dit rapport beschrijft de resultaten van een kort literatuuronderzoek en het veldonderzoek naar transmurale veiligheid. Op basis van deze resultaten wordt in een later stadium geïdentificeerd welke veiligheidsthema’s interessant zijn om in een aansluitend project (ZIPC) uit te werken. Hoofdstuk 2 geeft kort weer wat onder transmurale patiëntveiligheid verstaan wordt en welke methodieken gehanteerd kunnen worden om patiëntveiligheid te onderzoeken. Hoofdstuk 3 presenteert vervolgens een overzicht van de beschikbare literatuur over transmurale patiëntveiligheid: de aard, de omvang, de risico’s en mogelijke maatregelen ter verbetering van de transmurale patiëntveiligheid. Daarna zoomt hoofdstuk 4 in op transmurale patiëntveiligheid in de regio Den Haag en omstreken. Ook de initiatieven die in de regio Den Haag reeds ontplooid worden om de transmurale veiligheid te verbeteren, zijn weergegeven in hoofdstuk 4. De resultaten van het veldonderzoek worden gepresenteerd in hoofdstuk 5, gevolgd door algemene conclusies, een discussie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek in hoofdstuk 6.


2

4 / 43

Patiëntveiligheid

2.1

Methodieken voor Patiëntveiligheidsonderzoek

Er zijn verschillende methodieken om patiëntveiligheid te onderzoeken. In deze paragraaf geven we enkele voorbeelden van onderzoeksmethodieken weer. Onderzoek naar patiëntveiligheid richt zich vaak op het kwantificeren van onveiligheid aan de hand van incidenten. In deze onderzoeken staan vaak de volgende vragen centraal: • Welk soorten incidenten vinden er plaats? • Hoe vaak vinden deze incidenten plaats? • Welke gevolgen hebben deze incidenten gehad voor de patiënt? Sommige onderzoeken richten zich niet of niet alleen op de kwantiteit van onveiligheid. Zij richten zich ook of voornamelijk op de oorzaken van patiëntonveiligheid en op mogelijke maatregelen om de veiligheid te verbeteren. In deze onderzoeken worden vaak de volgende vragen gesteld: • Hoe is een incident ontstaan? • Is een incident vermijdbaar? • Welke (risico)factoren zijn van invloed op de patiëntveiligheid? • Hoe kan een incident in de toekomst vermeden worden? Dit type onderzoeksvragen vraagt om een risicoanalyse. Hoewel er veel verschillende onderzoeksmethodieken zijn om bovenstaande vragen te beantwoorden, vallen alle methoden onder te verdelen in twee categorieën: 1) retrospectief onderzoek en 2) prospectief onderzoek. De volgende subparagrafen gaan hier dieper op in. 2.1.1 Retrospectief onderzoek Onderzoeken naar patiëntveiligheid zijn vaak retrospectief van opzet. Dit betekent dat er gekeken wordt naar (bijna-)incidenten die in het verleden hebben plaatsgevonden. Een van de meest gangbare retrospectieve onderzoeksmethoden is dossieronderzoek. Alle zorgverleners houden patiëntendossiers bij die een bron van informatie kunnen zijn, ook waar het gaat om (bijna-)incidenten en oorzaken van vermijdbare schade. Dossieronderzoek heeft echter ook algemene beperkingen, waarvan de belangrijkste de mogelijke informatiebias is: de volledigheid en adequaatheid van de verslaglegging is van invloed op de uitkomsten van het onderzoek [Wagner et al., 2008]. Het is algemeen bekend dat het juist aan de volledigheid en adequaatheid van de verslaglegging nog wel eens schort. Een mogelijke informatiebias als gevolg hiervan is daarom een belangrijk aandachtspunt bij dossieronderzoek. Een andere retrospectieve onderzoeksmethode is de analyse van (bijna-)incidenten die gemeld zijn in Veiligheids Management Systemen (VMS) of bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Hoewel deze meldingen veel informatie kunnen bevatten, kleven ook aan dit onderzoek nadelen, zoals het feit dat het daadwerkelijk melden van incidenten geen gemeengoed is. Dit betekent dat men zich bij de analyse van deze meldingen bewust moet zijn dat het aantal gemelde (bijna-)


5 / 43

incidenten mogelijk ‘het topje van de ijsberg is’. Bovendien kan een analyse van meldingen een vertekend beeld geven omdat bepaalde (bijna-)incidenten met specifieke oorzaken vaker gemeld worden dan andere. Zo is bekend dat incidenten die een oorzaak hebben in transmurale zorg vaak niet gemeld worden. Een analyse van meldingen levert daarom naar alle waarschijnlijkheid weinig informatie op over transmurale patiëntveiligheid. Een belangrijk aandachtspunt bij retrospectief onderzoek is dus het feit dat men geheel afhankelijk is van de kwaliteit van de vastgelegde data. De kwaliteit zal variëren omdat ten tijde van de melding de eisen aan de meldingsregistratie niet eenduidig waren en variëren tussen de verschillende instellingen. De bovengenoemde methodieken kunnen antwoord geven op vragen over de kwantiteit van patiëntonveiligheid. Om inzicht te krijgen in de achterliggende oorzaken en risicofactoren wordt vaak gebruik gemaakt van de retrospectieve risicoanalysemethoden PRISMA of SIRE. Beide methodieken zijn bedoeld om door te vragen naar wat er precies gebeurde en hoe een (bijna-)incident kon plaatsvinden. De oorzaken van incidenten worden bij het hanteren van de PRISMA methodiek onderverdeeld in hoofd- en subcategorieën zoals ‘technisch’, ‘menselijk’, ‘organisatorisch’, ‘patiëntgerelateerd’ en ‘overig’ [Van der Schaaf & Habraken, 2005]. 2.1.2 Prospectief onderzoek Het is ook mogelijk om de patiëntveiligheid prospectief te onderzoeken. Bij prospectief onderzoek ligt de focus op het ‘real time’ meten van incidenten of afwijkingen van het normale proces. Een voorbeeld van een prospectieve onderzoeksmethode is het houden van meetperiodes in het veld. Zorgverleners en/of patiënten wordt gevraagd om alle (bijna-)incidenten te melden die zich gedurende een specifieke periode voordoen. Deze meldingen worden vervolgens geanalyseerd op kwantiteit en/of op achterliggende oorzaken. Bij een prospectieve onderzoeksmethode hoeft niet altijd ‘real time’ een dataverzameling plaats te vinden. Het is ook mogelijk om de risico’s voor de veiligheid in kaart te brengen op basis van de reeds aanwezige kennis. Een van de bekendste prospectieve risicoanalysemethoden die hierop gebaseerd is, is de Health Failure Modes and Effects Analysis (HFMEA), een procesgerichte methode. Met HFMEA wordt uitgaande van aanwezige kennis geanalyseerd op welke manieren een proces kan falen, waarom een proces kan falen, wat de effecten kunnen zijn en hoe het veiliger kan. In 2006 is HFMEA naar het Nederlands vertaald als Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico's (SAFER). Veel andere onderzoeksmethoden richten zich niet primair op incidenten, maar op onderliggende factoren. Zo is er bijvoorbeeld observationeel onderzoek (bijvoorbeeld naar teamfunctioneren), veiligheidscultuuronderzoek en audits op normen en protocollen. Omdat op basis van de uitkomsten uitspraken gedaan kunnen worden over veiligheidsrisico’s in de toekomst, kunnen deze methoden als prospectief beschouwd worden. Een voordeel van prospectief onderzoek is dat men niet langer afhankelijk is van wat eerder geregistreerd is: er kan naar specifieke gewenste gegevens worden gevraagd. Waarnemingen kunnen bovendien direct teruggekoppeld worden naar uitvoerende zorgverleners, wat een betere interpretatie van de data mogelijk maakt.


6 / 43

Wel moet men zich bij deze onderzoeksmethodiek de vraag stellen of de gemeten periode representatief is voor de algemene gang van zaken in de zorg. Dus: kan met deze resultaten iets gezegd worden over de patiëntveiligheid in het algemeen? Tijdens een korte meetperiode is het bovendien lastig om inzicht te krijgen in de gevolgen van incidenten op de langere termijn. Om daarin toch inzicht te krijgen, zal wellicht op een later moment nogmaals contact gezocht moeten worden met de betreffende zorgverleners en/of patiënten. 2.1.3 Retrospectief en/of prospectief onderzoek? Patiëntveiligheidsonderzoek kan zowel prospectief als retrospectief uitgevoerd worden door het houden van interviews of enquêtes met zorgverleners en/of patiënten. Het is namelijk mogelijk om retrospectief te vragen naar de ervaringen met incidenten uit het verleden en prospectief te vragen naar ervaringen met risico’s op dit moment. Een voordeel van interviews is dat de gegevensverzameling waarschijnlijk rijker is dan die uit dossiers en incidentmeldingen. In een gesprek zal iemand naar alle waarschijnlijkheid meer informatie geven over de toedracht, waardoor mogelijk meer inzicht verkregen kan worden in onderliggende risico’s. Het voeren van individuele gesprekken is echter arbeidsintensief. Retrospectief of prospectief: alle onderzoeksmethodieken hebben hun voor- en nadelen. Welke (combinatie van) methoden in een gegeven onderzoek het beste gehanteerd kunnen worden, hangt geheel af van het doel van het onderzoek. In dit project is daarom gekozen voor een aanpak met meerdere van bovenbeschreven methodieken waarvan de resultaten gezamenlijk een beeld geven van de patiëntveiligheid in een transmurale setting. Meer informatie over veiligheidsonderzoek is onder meer beschikbaar in het boek ‘Praktijkboek patiëntveiligheid’ [Van Everdingen et al., 2006]. 2.2

Definitie van transmurale patiëntveiligheid

Ten behoeve van het pre-ZIPC-project “Transmurale Patiëntveiligheid” en een vervolg-ZIPC-project is een alternatieve werkdefinitie van het begrip Patiëntveiligheid opgesteld. Deze paragraaf geeft hierop een toelichting. 2.2.1 Definitie transmurale patiëntveiligheid Over het algemeen wordt binnen Nederland de volgende definitie voor patiëntveiligheid gehanteerd [Wagner & Van der Wal, 2005]: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgende de professionele standaard handelen van zorgverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. Deze definitie is lastig hanteerbaar in de eerstelijnszorg, onder andere omdat schade in de eerstelijn vaak onbekend is en lastig vast te stellen [De Bont et al., 2009]. Bovendien is de negatieve formulering (“het ontbreken van schade …”) geen stimulans voor zorgverleners om patiëntveiligheid te verbeteren, aldus de projectgroep van het pre-ZIPC-project “Transmurale Patiëntveiligheid”. Om deze redenen hanteren we in dit project een andere werkdefinitie, die wel redelijk dicht bij de oorspronkelijk definitie blijft:


7 / 43

Een optimale lichamelijke, psychische en sociale gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt, geborgd door het handelen volgens de professionele standaard door zorgverleners en passende ondersteuning door het formele en informele zorgsysteem. Deze werkdefinitie is binnen dit project van toepassing op patiëntveiligheid in een transmurale setting en geeft een positievere stimulans dan de algemeen gebruikte definitie. De projectgroep is met deze werkdefinitie akkoord gegaan. 2.2.2 Beschouwingen bij deze definitie e De oorspronkelijke definitie heeft twee delen: het ongewenste effect (1 helft van de e definitie) en de oorzaken daarvan (2 helft van de definitie). Die tweedeling is inzichtelijk en kunnen we vasthouden, maar dan in positieve bewoordingen: de gewenste situatie en de onderliggende factoren. Een veiligheidsprobleem moet in de eerstelijn eerder gezocht worden in opeenhoping van kleine problemen en een niet-optimale zorgsetting leidend tot een verminderde kwaliteit van leven, dan in directe lichamelijke of zelfs psychische schade. De schade is dan ook vaak lastig vast te stellen. Na overweging binnen de e projectgroep is aan de 1 helft van de definitie de term “kwaliteit van leven” toegevoegd om ook minder directe schade mee te nemen. Echter, het probleem van ‘meetbaarheid’ van patiëntveiligheid is hiermee niet opgelost; kwaliteit van leven is niet gemakkelijk meetbaar. e

De 2 helft van de definitie maakt een goed onderscheid tussen: • het handelen van zorgverleners (het handelen volgens de professionele standaard door zorgverleners) en • (mocht de professionele standaard zélf niet in orde zijn) passende ondersteuning door het formele en informele zorgsysteem. Dat is een belangrijke tweedeling, die twee bepalende factoren voor veiligheid e noemt, waarbij de professionele standaard (1 streepje) als onderdeel van het e e zorgsysteem (2 streepje) gezien wordt. Het zorgsysteem (2 streepje) moet de veiligheid ondersteunen (vandaar “ondersteuning door het … zorgsysteem”), bijvoorbeeld door aandacht voor de sociale context van de patiënt en de bepalende rol van informele zorg. Hoe zulke aspecten in een zorgsysteem een passende plaats kunnen krijgen, is geen onderdeel van dit onderzoek. We stellen voor de volgende interpretatie van de werkdefinitie te hanteren: • Het handelen volgens een professionele standaard omvat óók het doen van risico-inschattingen, goede dossiervoering, informatieoverdracht aan medezorgverleners en instructie/training van cliënten en mantelzorgers. Dat alles is nu vaak geen onderdeel van protocollering van zorgprocessen, maar wel onderdeel van het transmuraal georiënteerde zorgsysteem. • Door gebruik van de term “informele zorg” wordt impliciet meegenomen dat er in de niet-ziekenhuiszorg een derde bepalende factor voor veiligheid is, namelijk het gedrag van de cliënt zelf of van een mantelzorger. Dan gaat het niet om de algemene leefstijl, maar specifiek om (ondersteuning van) het (zelf)zorgproces. Dit is eigenlijk de evenknie van het verantwoord handelen van zorgverleners, met dit verschil dat er geen ‘informele zorgstandaarden’ voor niet-professionals zijn.


•

8 / 43

Het zorgsysteem omvat óók het goed verdelen van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en het structureren van informatieoverdracht tussen zorgverleners. Dus eigenlijk: de afstemming tussen de verschillende zorgprocessen voor dezelfde cliënt. Dat past in de definitie; het eigene van de transmurale en eerstelijnszorg komt terug in de termen “kwaliteit van leven” en “informele zorg”.


3

9 / 43

Literatuuronderzoek Transmurale Patiëntveiligheid

3.1

Inleiding en onderzoeksvragen

In het vorige hoofdstuk is aangegeven dat verschillende onderzoeksmethoden gehanteerd kunnen worden om inzicht te krijgen in aspecten van patiëntveiligheid (zoals de aard van geleden schade, de omvang van de schade en risicothema’s) en determinanten daarvan. In dit project is gestart met een literatuuronderzoek waarbij gezocht is naar zowel nationale als internationale literatuur. De volgende drie onderzoeksvragen staan centraal: 1. Wat is de omvang en aard van de schade als gevolg van patiëntonveiligheid in transmurale zorgnetwerken? 2. Wat zijn de risico’s verbonden aan transmurale zorg voor zorggebruikers in zorgnetwerken? 3. Welke maatregelen gericht op het zorgnetwerk kunnen bijdragen aan verbetering van de transmurale patiëntveiligheid? 3.2

Methode van onderzoek

Er is gezocht naar gegevens die betrekking hebben op zorgketens of zorgnetwerken. Literatuur gericht op de (chronische) patiëntveiligheid in intramurale of monodisciplinaire setting is in dit onderzoek niet meegenomen. Er heeft een ® elektronische search plaatsgevonden in de elektronische zoekmachine Scopus op de volgende zoektermen: Chronic Care Model AND Patient Safety, Chronic Care AND Patient Safety, Chronic Care AND Medical Error, Chronic Care AND Adverse Event, Integrated Care AND Patient Safety, Disease Management AND Patient Safety, Chronic Disease Management AND Adverse Event, Chronic Care AND Risk, Continuity of Care AND Patient Safety, Hand Over AND Patient Safety, Hand Off AND Patient Safety, Chronic Care AND COPD, Chronic Care AND Diabetes, Chronic Care AND Cardiac Failure. Er is gezocht naar Nederlandse en Engelstalige artikelen, gepubliceerd in de periode 2005 tot heden. Naast deze elektronische search heeft ook een manuele search plaatsgevonden. De volgende documenten, websites en databases zijn hiervoor onder meer geanalyseerd: Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Handreiking Patiëntveiligheid in Huisartsenzorg, Basisset 2009 indicatoren veiligheidsprogramma ziekenhuizen, IHIwebsite, IGZ-website en TNO databases.


3.3

10 / 43

Resultaten: aard en omvang van schade door patiëntonveiligheid in transmurale zorg

In deze paragraaf zijn de resultaten weergegeven voor onderzoeksvraag 1: Wat is de omvang en aard van de schade als gevolg van patiëntonveiligheid in transmurale zorgnetwerken? Uit de literatuur blijkt dat er (inter)nationaal weinig bekend is over de aard en omvang van schade als gevolg van patiëntonveiligheid in transmurale zorgnetwerken. Enig inzicht in deze problematiek kan mogelijk verkregen worden uit de beschikbare literatuur voor de eerstelijnszorg. Daarom is besloten om een overzicht te presenteren van de aard en omvang van schade in eerstelijnszorg, en deze informatie waar mogelijk toe te spitsen op schade in transmurale zorg. Er hebben recent twee onderzoeken plaatsgevonden naar de omvang en aard van vermijdbare schade in verschillende domeinen van de eerstelijnszorg in Nederland [De Leeuw et al., 2008; Harmsen et al., 2009]. Het eerste onderzoek richtte zich ook op multidisciplinaire samenwerking; het andere onderzoek niet. In een telefonisch gesprek gaf de hoofdauteur (Harmsen) aan dat voornamelijk gefocust is op de acute gevolgen van incidenten in de eerstelijnszorg. Incidenten waarin overdracht een rol speelde, zijn geëxcludeerd. Dit betekent dat dit onderzoek geen inzicht geeft in de aard en omvang van schade door incidenten waarbij transmurale zorg een rol speelt. Gezien het feit dat dit onderzoek - voor zover ons bekend – het meest recente onderzoek is naar de aard en omvang van schade in eerstelijnszorg in Nederland, willen we de resultaten hiervan toch vermelden. Het eerste onderzoek (2008) – in huisartsenzorg, acute zorg, paramedische zorg, verloskundige zorg, tandheelkundige zorg en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden – laat zien dat er internationaal weinig bekend is over de aard en omvang van schade in de eerstelijnszorg. Incidentiecijfers - alleen bekend uit internationale literatuur en ook alleen uit huisartsenzorg – laten grote variatie zien, zie tabel 1. Een klein deel van dit onderzoek focust op multidisciplinaire samenwerking (dikgedrukt in tabel 1). Zo blijkt dat bij 23% van de patiënten die ontslagen worden uit het ziekenhuis enige vorm van schade optreedt in de eerstelijn. Er zijn echter geen gegevens van de aard en omvang van deze schade. De auteurs concluderen dan ook dat nader onderzoek naar de aard en omvang van schade in eerstelijnszorg in Nederland noodzakelijk is. Het onderzoek van Harmsen et al. sluit hier op aan. Dit onderzoek vond plaats in 2009 en het doel van dit onderzoek was om inzicht te verkrijgen in het aantal incidenten, de aard, de oorzaken en de gevolgen van deze incidenten in de eerstelijnszorg in Nederland. Uit dit onderzoek - in huisartsenpraktijken, huisartsenposten, paramedische praktijken, tandartsenpraktijken en verloskundigenpraktijken - blijkt dat de daadwerkelijke schade in de eerstelijnszorg veelal uitblijft, of van tijdelijke aard is. Patiënten hebben wel vaak extra monitoring nodig. Het aantal dossiers dat melding maakt van een incident met merkbare gevolgen voor de patiënt verschilt per domein, zie tabel 1. De onderzoekers van deze studie concluderen dat de eerstelijnszorg in Nederland grosso modo veilig is voor patiënten. De kans op schade door toedoen van een zorgverlener in de eerstelijn is klein, zeker de kans op blijvende schade of overlijden.


Tabel 1: Artikel De Leeuw et al., 2008

Harmsen et al., 2009

11 / 43

Vóórkomen van incidenten in eerstelijnszorg, gevolgen en oorzaken/risico’s per domein. De resultaten voor multidisciplinaire samenwerking zijn vetgedrukt. Domein Huisartsgeneeskunde

Incidentie 0.08 % - 7.6 % *, *** 0.24 % **, *** niet bekend niet bekend niet bekend niet bekend

Gevolgen Het artikel beschrijft geen nader onderzoek naar de gevolgen van schade. Wel is benoemd dat er psychologische, lichamelijke en economische gevolgen kunnen zijn.

Oorzaken/ risicothema’s Algemeen: diagnostisch handelen, therapeutisch handelen, communicatie tussen zorgverlener en patiënt, communicatie tussen zorgverleners onderling

multidisciplinaire samenwerking

bij 23% van de patiënten, ontslagen uit het ziekenhuis trad schade op in de eerstelijn.

Medicalisering, medicatiefouten, onvoldoende therapietrouw, heropnames

Huisartsenpraktijken Huisartsenposten Paramedische praktijken Tandartsenpraktijken Verloskundigenpraktijken

5,8 %**** 0,6 %**** 1,0 %**** 0,8 %**** 2,5 %****

Ontslag uit het ziekenhuis, communicatie tussen zorgverleners (o.a. huisarts-huisartsenpost, huisarts-fysio-/ergotherapeut, huisartsverloskunde). Het betreft met name beschikbaarheid en kwaliteit van medisch dossier, bereikbaarheid op ‘grensuren’, terugrapportage en directe toegankelijkheid. Incidenten betroffen voornamelijk diagnostiek, behandeling, communicatie en organisatie van zorg. De voornaamste oorzaken van incidenten zijn gerelateerd aan: - klinisch redeneren - bewaken van het proces of de patiënt bij het uitvoeren van een taak - organisatorisch, culturele aspecten - patiëntgerelateerde factoren

acute zorg paramedische zorg verloskundige zorg tandheelkunde/mondzorg

monitoring nodig (49%)***** emotionele schade (11%)***** tijdelijke schade (28%)***** tijdelijke schade met ziekenhuisopname (10%)***** - permanente schade (2%)***** -

* ** *** ****

Percentage gebaseerd op respectievelijk 490.864 en 12.431 contacten. Percentage gebaseerd op totaal 166.569 patiënten. Er is geen onderscheid gemaakt tussen incidenten en onbedoelde schade. Het is daarom niet duidelijk in welke mate er sprake is van vermijdbare schade Percentage dossiers waarin een incident is gevonden met merkbare gevolgen voor de patiënt1.

*****

Percentage van het voorkomen van de aard van de schade, gemiddeld over de 107 merkbare incidenten in de dossiers van genoemde domein

1

Merkbare gevolgen voor de patiënt zijn gedefinieerd als: monitoring nodig, emotionele schade, tijdelijke schade, tijdelijke schade met ziekenhuisopname, permanente schade, levensreddende interventie en overlijden patiënt.

Conclusie (o.a.) In Nederland is geen systematisch onderzoek gedaan naar de aard en omvang van incidenten of onbedoelde schade in de 1e lijn.

De eerstelijnszorg in Nederland is grosso modo veilig voor patiënten. De kans op schade door toedoen van een zorgverlener in eerstelijn is klein, zeker de kans op blijvende schade of overlijden.


3.4

12 / 43

Resultaten: risicothema’s voor transmurale patiëntveiligheid

In deze paragraaf zijn de resultaten weergegeven voor onderzoeksvraag 2: Wat zijn de risico’s verbonden aan transmurale zorg voor zorggebruikers in zorgnetwerken? 3.4.1 Verschillende risicothema’s uit literatuur De twee eerder beschreven Nederlandse onderzoeken naar veiligheid in eerstelijnszorg benoemen verschillende oorzaken van incidenten. Deze oorzaken aangemerkt als risicothema’s - zijn ook weergegeven in tabel 1. Het valt op dat de oorzaken (o.a. diagnostisch en therapeutisch handelen, communicatie tussen zorgverleners onderling en communicatie tussen zorgverleners en de patiënt) in deze twee onderzoeken elkaar grotendeels overlappen. De oorzaken zijn benoemd bij incidenten die plaatsvonden in specifieke domeinen van eerstelijnszorg en bij samenwerkingsverbanden. Specifiek voor samenwerkingsverbanden is benoemd dat communicatierisico’s (ofwel risico’s rond informatieoverdracht) tussen zorgverleners spelen rond het ontslag van patiënten uit het ziekenhuis en tussen huisartsen en overige zorgverleners in eerstelijnszorg. Het gaat hier bijvoorbeeld om risico’s gerelateerd aan de beschikbaarheid van medische dossiers op de huisartsenpost, bereikbaarheid op ‘grensuren’, de directe toegankelijkheid en communicatie in spoedsituaties. Verschillende onderzoeken tonen bovendien aan dat suboptimale informatieoverdracht een risico vormt voor de patiëntveiligheid in transmurale zorg. Het gaat hier om onderzoeken naar de overdracht van patiëntgegevens van tweedelijn naar eerstelijn bij het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis [Kripalani et al., 2007; Grimes et al., 2008; Were et al., 2009; De Leeuw, 2010]. De onderzoeksthema’s waren communicatie tussen artsen in tweede- en eerstelijn, informatieoverdracht betreffende testen waarvan de resultaten nog zullen volgen na ontslag (zogenoemde ‘pending results’), informatie over follow-up en medicatiedocumentatie, zie tabel 2. De ‘Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations’(JCAHO) heeft gesteld dat ontslagsamenvattingen moeten worden afgerond binnen 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis. Deze ontslagsamenvatting moet informatie bevatten over [Kripalani et al., 2007]: • reden van hospitalisatie; • relevante bevindingen; • ondergane procedures en behandelingen en verleende zorg en services; • conditie van de patiënt bij ontslag; • relevante informatie die verstrekt is aan de patiënt en de familie. Voor zover bekend bij de auteurs van onderhavig rapport zijn er geen Nederlandse normen of standaarden betreffende de informatieoverdracht bij ontslag uit het ziekenhuis. De auteurs van de genoemde vier onderzoeken concluderen allen dat er gebreken zijn in de tijdigheid en kwaliteit van de overdracht van relevante patiëntgegevens. Enkele auteurs geven aan dat dit gevolgen kan hebben voor de patiëntveiligheid, de continuïteit en de kwaliteit van de zorg.


13 / 43

De resultaten van Kripalani et al. zijn bijzonder interessant omdat het een groot onderzoek behelst waarin de resultaten van 55 observationele studies uit verschillende – voornamelijk Engelstalige - landen samenkomen. Het onderzoek van de Vries-Bots & Brink-van der Wal, dat beschreven wordt door De Leeuw is bovendien interessant omdat dit een Nederlands onderzoek is. Het onderzoek toont aan dat suboptimale informatieoverdracht van tweede- naar eerstelijn ook speelt in Nederland. Het betreft hier een onderzoek van één apotheek in Hoogezand, maar prof. dr. De Gier (hoogleraar farmaceutische patiëntenzorg) laat weten dat dit onderzoek niet op zichzelf zou staan. Een uitgebreide rapportage van dit recente onderzoek is helaas nog niet beschikbaar. Informatieoverdracht lijkt als het ware een overkoepelend risico dat in een zorgnetwerk van invloed lijkt op alle bovenstaande risicothema’s. Als deze overdracht niet optimaal is, kan dit van invloed zijn op het diagnostisch of therapeutisch handelen, het bewaken van het proces of de patiënt. Geen van de beschreven onderzoeken toont echter aan wat de aard en omvang is van eventueel geleden schade als gevolg van suboptimale informatieoverdracht van tweedelijn naar eerstelijn. TNO heeft 2009 in opdracht van de IGZ een verkennend onderzoek uitgevoerd naar veiligheidsrisico’s in de eerstelijnszorg voor multimorbide, chronische patiënten [Davidse & Kramer, 2009]. Hierbij zijn de zorgnetwerken rond twee fictieve patiënten onderzocht: het zorgnetwerk rond een oudere man met diabetes, Alzheimer en COPD, en het zorgnetwerk rond een zwangere vrouw met lage sociaaleconomische status (SES). De risicothema’s die in dit onderzoek naar voren komen, zijn de volgende: 1. Informatieoverdracht tussen zorgprofessionals & regievoering; 2. Informatievoorziening & voorlichting aan de patiënt; 3. Zorgmijdend gedrag van patiënt en/of mantelzorgers; 4. Medicatieveiligheid; 5. Toegankelijkheid & beschikbaarheid van zorg, met name in spoedsituaties; 6. Deskundigheid & vaardigheden van zorgprofessionals. Deze thema’s overlappen grotendeels met de andere bovengenoemde thema’s; de thema’s 3, 4 en 6 zijn aanvullend op de eerder genoemde thema’s.


14 / 43

Tabel 2: Onderzoeksresultaten van de overdracht van gegevens bij ontslag uit het ziekenhuis Artikel

Domein

Onderzoeksthema

Kripalani et al., 2007

Artsen in tweedelijn – eerstelijn

Communicatie en informatieoverdracht

Were et al., 2009

Tweedelijn eerstelijn

Grimes et al., 2008

Tweedelijn eerstelijn

Overdracht van informatie over diagnostische testen waarvan de resultaten na ontslag nog moeten volgen (zogenoemde ‘pending results’, en follow-up Overdracht medicatieinformatie

De Vries-Bots & Brink - van der Wal., in De Leeuw, 2010

Artsen en apothekers tweedelijn eerstelijn

Overdracht medicatieinformatie

Onderzoekspopulatie, methodiek Literatuuronderzoek van o.a. 55 observationele studies

Retrospectief onderzoek, 696 patiënten die allen nog ‘pending results’ hebben bij ontslag uit 2 grote ziekenhuizen

Observationele studie van 139 patiënten cardiologie die opgenomen zijn en ontslagen zijn uit een Iers opleidingsziekenhuis Observationale studie van alle ziekenhuisontslagen in 2009 van patiënten die ingeschreven staan bij 1 apotheek in Hoogezand

Resultaten

Conclusie

Resultaten o.a.: - directe communicatie tussen artsen in 1e en 2e lijn vindt plaats bij 3-20% van de ontslagen - Ontslagpapieren zijn weinig beschikbaar bij 1e follow-up na ontslag (12-34%) en na 4 weken (51-77%) - Ontslagpapieren bevatten vaak geen info over resultaten van diagnostische testen (ontbreekt bij 33-63%), behandeling (722%), ontslagmedicatie (2-40%), resultaten die nog volgen na ontslag (65%), hulp aan cliënt en familie (90-92%) en follow-up plannen (2-43%) - Ontslagpapieren waren beschikbaar voor 99,2% van de patiënten - 16% van de testen met ‘pending results’ worden in deze papieren genoemd - 25% van de ontslagpapieren noemt een of enkele ‘pending results’ - 13% van de ontslagpapieren noemen alle ‘pending results’ - Informatie over zorgverleners voor follow-up is gedocumenteerd in 67% van de ontslagpapieren - De medicatiedocumentatie klopte niet bij 10,8 % van de medicatieorders. Dit had invloed op 65,5% van de patiënten. - De meest voorkomende inconsistentie was het weglaten van medicatie-informatie (20,9%)

Gebreken in de communicatie en transferinformatie bij ontslag uit het ziekenhuis komt veel voor en kan negatieve gevolgen hebben voor de zorg aan patiënten.

- 80% van medicatiegegevens in ontslagbrieven klopt niet - Medicatiegegevens in de ontslagbrief komen bij 41 patiënten niet overeen met het ontslagrecept of medicatieoverzicht uit het ziekenhuis. - Dit leidde tot ruim 109 interventies van apothekers (1-12 wijzigingen per patiënt) - 59% van interventies betrof onjuistheid in de ontslagbrief van het ziekenhuis, 19% onjuistheid in opnamemedicatie en 15% onjuistheid volgens richtlijnen

Ontslagpapieren (samenvattingen) zijn grotendeels ontoereikend wat betreft documentatie van testen met ‘pending results’ en informatie over zorgverleners voor een follow-up. Niet accurate medicatiedocumentatie bij ontslag uit het ziekenhuis komt veel voor en brengt de kwaliteit van zorg in gevaar.


15 / 43

3.4.2 Overkoepelend overzicht van risicothema’s De resultaten van alle genoemde onderzoeken combinerend komen we tot vijf algemene risicothema’s en enkele - meer specifieke - subthema’s voor transmurale zorg: 1. Informatieoverdracht tussen zorgverleners, afstemming en regievoering • Beschikbaarheid en kwaliteit van het medisch dossier op de huisartsenpost • Directe toegankelijkheid, onder andere in spoedsituaties • Bereikbaarheid op ‘grensuren’ 2. Diagnostisch of therapeutisch handelen • Klinisch redeneren • Bewaken van het proces of de patiënt • Deskundigheid en vaardigheid van zorgverleners 3. Medicatieveiligheid • Polyfarmacie • Overdracht van medicatiegegevens van tweede- naar eerstelijn 4. Informatievoorziening en voorlichting aan de patiënt 5. Patiëntkarakteristieken • leeftijd • sociaal netwerk • zelfredzaamheid • therapietrouw Deze thema’s overlappen elkaar gedeeltelijk. Verschillende Nederlandse onderzoeken, waaronder IGZ-rapporten, benoemen één of meerdere van bovengenoemde thema’s als een risico en/of geven aan dat meer aandacht op deze thema’s wenselijk is [IGZ 2003; IGZ 2007a-c; IGZ 2008a,b; IGZ 2009a-e; VWS 2009]. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de meeste literatuur zich richt op specifieke domeinen of delen van een zorgnetwerk, maar niet op het zorgnetwerk als geheel. De recent uitgekomen Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg [KNMG et al., 2010] vormt hierop een uitzondering. Deze handreiking benoemt specifiek dertien aandachtspunten in de samenwerking en dus in een netwerk van zorgaanbieders. De dertien punten sluiten aan bij de bovengenoemde risicothema’s. De Handreiking geeft geen handvatten hoe deze aandachtspunten in de praktijk vertaald kunnen worden naar maatregelen die kunnen bijdragen aan verbetering van de patiëntveiligheid in transmurale zorg. Daarom is in dit onderzoek gezocht naar maatregelen uit literatuur die hieraan bij kunnen dragen. In de volgende paragraaf wordt een overzicht van enkele maatregelen gepresenteerd. 3.5

Resultaten: maatregelen ter verbetering van patiëntveiligheid in domeinen

Er is in Nederland steeds meer aandacht voor patiëntveiligheid. Verschillende standaarden en indicatorensets worden ontwikkeld en er worden afspraken gemaakt over algemeen geldende normen voor kwaliteit en veiligheid. Deze initiatieven richten zich vooral op specifieke domeinen van de cure en de care, zoals ziekenhuiszorg, huisartsenzorg, verpleging en verzorging en de zorg thuis. In deze paragraaf noemen we kort enkele initiatieven in deze domeinen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Ook beschrijven we de aandachtsgebieden voor


16 / 43

patiëntveiligheid die deze domeinen benoemen. Tot slot geven we aan hoe deze aandachtsgebieden zich verhouden tot elkaar en tot de risicothema’s voor transmurale patiëntveiligheid, zoals geformuleerd in paragraaf 3.4.2. 3.5.1 Patiëntveiligheid in ziekenhuiszorg Een van de bekendste initiatieven ter verbetering van de patiëntveiligheid in ziekenhuizen is het veiligheidsprogramma van VMS-zorg ‘Voorkom schade, werk veilig’ (zie ook www.vmszorg.nl). Er zijn inmiddels 93 ziekenhuizen gestart met dit programma dat tot doel heeft om het aantal vermijdbare sterfgevallen en vermijdbare andere vormen van schade in vijf jaar tijd met 50% te verminderen. Het programma heeft drie verbetertrajecten: 1) het invoeren van een veiligheidmanagementsysteem (VMS), 2) het verminderen van vermijdbare sterfte en andere vermijdbare schade op tien grotendeels evidence based inhoudelijke thema’s en 3) het opnemen van het thema patiëntveiligheid in onderwijs, onderzoek en opleiding. De tien inhoudelijke thema’s zijn: 1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie 2. Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis 3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt 4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag 5. Kwetsbare ouderen 6. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende middelen. 7. Verwisseling van en bij patiënten 8. High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia 9. Vroege herkenning en behandeling van pijn 10. Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen De eerste vier thema’s zijn in 2008 vastgesteld; voor deze thema’s is een basisset indicatoren ontwikkeld [IGZ, 2008c]. De overige thema’s zijn in 2009 vastgesteld. Per thema worden door experts praktische interventies geformuleerd op basis van beschikbare literatuur, richtlijnen en voorbeelden van nationale ‘good practices’. Deelnemende ziekenhuizen kunnen deze interventies inzetten om de patiëntveiligheid per thema te verbeteren. De risicothema’s in dit veiligheidsprogramma sluiten gedeeltelijk aan op de in paragraaf 3.4 genoemde risico’s voor transmurale veiligheid (bijvoorbeeld ‘Medicatieverificatie bij opname en ontslag’). Andere thema’s lijken minder aan te sluiten bij de risicothema’s voor transmurale zorg. Het is aannemelijk dat dit verband houdt met de patiëntkarakteristieken in eerstelijn versus tweedelijn: de risicothema’s voor transmurale zorg zijn geënt op eerste- én tweedelijnszorg, terwijl de veiligheidsthema’s van VMSzorg geënt zijn op risico’s die zich voordoen binnen de muren van een ziekenhuis. 3.5.2 Patiëntveiligheid in huisartsenzorg Ook in de eerstelijn wordt gewerkt aan het verbeteren van de veiligheid met behulp van standaarden, normen en richtlijnen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft een handreiking uitgebracht voor patiëntveiligheid in huisartsenzorg [LHV, 2009]. Deze handreiking is tot stand gekomen in samenwerking met verschillende beroepsorganisaties en is bedoeld voor huisartsen, praktijkondersteuners, doktersassistenten, leidinggevenden, coördinatoren en managers om schade te helpen voorkomen.


17 / 43

In deze handleiding ligt de nadruk op het invoeren van een systeem voor Veilig Incident Melden (VIM) en tien veiligheidsthema’s. De meeste huisartsenposten gebruiken al een procedure voor het melden van incidenten en calamiteiten, zoals de procedure Melden Incidenten Patiëntenzorg (MIP). Bij de VIM-procedure is meer aandacht voor de cultuur van veilig melden en het bespreekbaar maken van incidenten om hier vervolgens van te leren. De volgende tien veiligheidsthema’s worden benoemd in de handreiking: 1. Telefonische bereikbaarheid 2. Triage 3. Directe levensbedreiging 4. Infectie 5. Medicatie 6. Kwetsbare patiëntengroepen 7. Moeilijke of zeldzame diagnoses 8. EPD 9. Overdracht en afstemming 10. Werkprocessen en communicatie Per risicothema is in de handreiking uitgewerkt welke normen, standpunten, richtlijnen en mogelijkheden voor (bij)scholing er zijn. Huisartsen en andere relevante betrokkenen kunnen benoemde normen, standpunten en richtlijnen in de praktijk toepassen om de veiligheid te verbeteren. De handreiking richt zich primair op specifieke beroepsgroepen in de huisartsenzorg, niet op samenwerking en afspraken met andere zorgverleners in de eerste- of tweedelijn. De thema’s ‘Medicatie’, ‘Kwetsbare patiëntengroepen’, ‘EPD’ en ‘Overdracht en afstemming’ vormen hierop een uitzondering: zij benoemen bijvoorbeeld ook de samenwerking met apothekers en samenwerkingsafspraken onder andere met wijkverpleegkundigen. De tien veiligheidsthema’s overlappen grotendeels met elkaar en met de benoemde risicothema’s voor transmurale zorg (zie paragraaf 3.4.2). Zo is als risicothema bij transmurale zorg onder meer ‘Communicatie en afstemming tussen zorgverleners onderling’ benoemd. Bovengenoemde thema’s 1, 8, 9 en 10 kunnen hieronder geschaard worden. De veiligheidsthema’s 2, 3, 4 en 7 overlappen met het risicothema voor transmurale veiligheid ‘Diagnostisch en therapeutisch handelen’. Het valt op dat de veiligheidsthema’s in de handreiking voor huisartsenzorg – met uitzondering van ‘Medicatie’ en ‘Kwetsbare patiëntengroepen’ niet echt overeenkomen met de inhoudelijke thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma. Dit valt grotendeels te verklaren door de verschillen in karakteristieken van patiënten in de eerste- en tweedelijnszorg, onder andere wat betreft zorgvraag en kwetsbaarheid. Zo komen wondinfecties veel voor na operaties; patiënten worden hiervoor hoofdzakelijk in het ziekenhuis behandeld. Lijnsepsis is één van de belangrijkste doodsoorzaken op de intensive care, en onder ‘High Risk Medicatie’ wordt medicatie verstaan die toegediend wordt door middel van een injectie of via infuus. Het is niet zo dat de risico’s benoemd in het VMS Veiligheidsprogramma zich niet voordoen in huisartsenpraktijken, maar deze risico’s lijken meer te spelen in ziekenhuizen dan bij huisartsenzorg.


18 / 43

3.5.3 Patiëntveiligheid in Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis Ook in de langdurende zorg bestaat toenemende aandacht voor kwaliteit en veiligheid van de cliënt via de programma’s ‘Zorg voor Beter’ en ‘Zichtbare Zorg’. Per sector worden Kwaliteitskaders Verantwoorde Zorg ontwikkeld die handvatten leveren voor het verlenen van verantwoorde zorg op basis van een set indicatoren. Voor Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis is het Kwaliteitskader zeer recent vernieuwd, en een zogenaamd sturingsmodel met rolverdeling van betrokken partijen [Actiz et al., 2010]. Dit kwaliteitskader benoemt ook (kort) het belang van goede keten- en netwerkzorg. Dit kwaliteitskader beschrijft zeven thema’s voor verantwoorde zorg: 1. Lichamelijk welbevinden en gezondheid 2. Woon- en leefsituatie 3. Participatie 4. Mentaal welbevinden 5. Kwaliteit van de zorgverleners (zoals professionaliteit, bejegening, betrouwbaarheid) 6. Kwaliteit van de zorgorganisatie (zoals zorgleefplan, inspraak, bereikbaarheid, samenhang en beschikbaarheid) 7. Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid (waaronder veel aspecten vallen) Bij deze thema’s beschrijft het Kwaliteitskader verschillende indicatoren, en een instrument dat een organisatie kan gebruiken om bij cliënten en zorgverleners te toetsen hoe de geleverde zorg scoort op deze thema’s. Het Kwaliteitskader benoemt geen ‘minimale normen’ voor verantwoorde zorg, maar stelt dat gewerkt kan worden met ‘relatieve normen’ op basis van ‘best practices’. De indicatoren laten zien dat de focus voor kwaliteit en veiligheid ligt op de zorg geleverd door medewerkers van verpleeg- of verzorgingshuis of voor zorg thuis. De samenwerking met andere zorgverleners buiten de eigen instelling wordt kort benoemd en alleen expliciet getoetst via indicator 6.5 ‘Ervaren samenhang in zorg’. De thema’s in dit Kwaliteitskader zijn aandachtspunten voor verantwoorde zorg. Daarmee zijn zij indirect ook aandachtspunten voor patiëntveiligheid. Immers, als de geleverde zorg niet aan bepaalde ‘normen’ voor verantwoorde zorg voldoet, wordt mogelijk de patiëntveiligheid in gevaar gebracht. Deze thema’s verschillen enigszins van de veiligheidsthema’s in het VMS Zorgprogramma en de thema’s in de handreiking voor huisartsenzorg. De focus in het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VV&T ligt op langdurende zorg en op kwaliteit van leven, getuige de thema’s ‘Woon- en leefsituatie’ en ‘Participatie’. Onder ‘Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid’ vallen veel indicatoren die op lichamelijke gezondheid op langere termijn gericht zijn, zoals risicosignalering, voedingstoestand, valincidenten, medicijnincidenten en incontinentie.


3.6

19 / 43

Resultaten: maatregelen ter verbetering van transmurale patiëntveiligheid

In deze subparagraaf zijn de resultaten weergegeven voor onderzoeksvraag 3: Welke maatregelen gericht op het zorgnetwerk kunnen bijdragen aan verbetering van de transmurale patiëntveiligheid? Diverse onderzoeken noemen maatregelen ter verbetering van de patiëntveiligheid voor patiënten met een chronische aandoening. In dit literatuuronderzoek richten we ons op maatregelen die betrekking hebben op zorgnetwerken of zorgketens. Literatuur gericht op de (chronische) patiëntveiligheid in intramurale of monodisciplinaire setting is in dit onderzoek niet meegenomen. De resultaten zijn hier weergegeven per risicothema. 3.6.1

Maatregelen ter verbetering van continuïteit van zorg

Disease management en ketenzorg Het huidige zorgsysteem is voornamelijk gericht op het behandelen van enkelvoudige acute aandoeningen. Echter, steeds meer patiënten hebben een chronische aandoening en ook steeds vaker meer dan één aandoening. Bovendien is er – door de vergrijzende populatie – sprake van steeds meer oudere patiënten met meerdere (chronische) aandoeningen. Een knelpunt in de zorgverlening aan chronisch zieke patiënten is het fragmentarische karakter van de zorg en daarmee gepaard gaande inefficiënties [Rosendal et al., 2009]. Enkele maatregelen ter verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg aan chronisch zieken zijn ‘disease management’ en ‘ketenzorg’. Kenmerkend voor disease management is het daadwerkelijk centraal stellen van de patiënt in de verbetering van de zorg (programmatische en systematische organisatie van zorg). Kenmerkend voor ketenzorg is het feit dat juist de verschillende zorgverleners het primaire aangrijpingspunt voor verbetering zijn. In paragraaf 3.6.4. wordt beschreven hoe het implementeren van dergelijke zorgvormen de continuïteit van zorg kan verbeteren. Rol van management bij continuïteit van zorg De Europese Unie is in elf landen een project gestart om de rol van management te onderzoeken bij de continuïteit van zorg (ook wel ‘integrated care’ genoemd) in een vergrijzende populatie. Dit CARMEN-project (Care and Management Services for Older people in Europe Network) laat zien dat een ziektespecifieke benadering bij zorgverlening niet voldoende is om aan de behoeften van fragiele ouderen te voldoen, mede omdat er vaak sprake is van meerdere aandoeningen. Voor de continuïteit van zorg zijn deze patiënten meer gebaat bij een systeembenadering waarin alle belanghebbenden betrokken zijn: zowel deskundigen op het gebied van acute zorg als deskundigen binnen de langdurende zorg, sociale voorzieningen en andere services [Nies, 2006]. Management speelt volgens Nies een belangrijke rol bij continuïteit van zorg, en wel op drie niveaus; 1) het cliëntniveau, 2) het organisatieniveau en 3) het systeemniveau. Managementverantwoordelijkheden zijn over het algemeen ‘verticaal’ geordend, binnen de eigen organisatie. Voor de continuïteit van zorg is het belangrijk dat managers ook ‘horizontaal’ invloed kunnen uitoefenen. Dit betekent dat een manager ook invloed moet kunnen uitoefenen binnen partnerorganisaties in het netwerk. Tegelijkertijd moet een manager aan de (financiële en wettelijke) eisen van de eigen organisatie blijven voldoen. Continuïteit


20 / 43

van zorg – zeker voor chronisch zieken met één of meerdere aandoeningen vraagt dus van managers de capaciteit om te kunnen balanceren tussen de verschillende normen en waarden over de drie bovenbeschreven niveaus. Meer inzichten en aanbevelingen voor managers in de gezondheidszorg ter verbetering van de continuïteit van zorg aan oudere patiënten worden beschreven in het boek ‘Integrating Services for Older People: A resource book for managers’ [Nies & Berman, 2004]. Samenwerkingsrichtlijnen Samenwerkingsrichtlijnen kunnen zorgverleners en managers bovendien helpen om de continuïteit van zorg te verbeteren. Er zijn in Nederland verschillende samenwerkingsrichtlijnen voor dit doel ontwikkeld: de zogenaamde LESA’s (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak) en LTA’s (Landelijke Transmurale Afspraak). Deze samenwerkingsrichtlijnen beschrijven landelijke uitgangspunten en zijn gericht op zowel de individuele betrokken disciplines als het maken van onderlinge werkafspraken in de regio. Een voorbeeld is de LESA ‘Medicatieveiligheid na ontslag uit het ziekenhuis’ [Labots-Vogelesang et al., 2009]. Andere voorbeelden zijn de LESA ‘Decubitus’ [Vriezen et al., 2005] en de LESA ‘Palliatieve Zorg’ [Eizinga et al., 2006]. Beide beschrijven afspraken voor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen. Het werken volgens de LESA’s en LTA’s kan bijdragen aan het verminderen van de genoemde risico’s in samenwerkingsafspraken. (zie ook: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_samenwerking.htm) Er is echter geen onderzoek dat aantoont dat het werken volgens deze LESA’s en LTA’s de transmurale patiëntveiligheid daadwerkelijk verbetert. Zorgstandaarden Een nieuwe ontwikkeling in de gezondheidszorg is de totstandkoming van zogenoemde ‘zorgstandaarden’. Deze standaarden hebben betrekking op mensen met (een verhoogd risico op) een chronische aandoening [ZonMW, 2009]. Een zorgstandaard heeft tot doel om vanuit de maatschappelijke vraag transparant te maken welke zorg nodig is om zo normaal mogelijk in de maatschappij te kunnen functioneren. In de zorgstandaard liggen functionele aanspraken vast, benaderd vanuit de behoefte van de cliënt, en niet vanuit de gevestigde structuren van zorgaanbod. In die zin sluiten zorgstandaarden dus aan bij initiatieven voor transmurale zorg: zorg over de ‘gevestigde structuren’ (‘muren’) heen. Een zorgstandaard geeft individuele zorggebruikers inzicht in welke zorg zij mogen verwachten. Zij kunnen zorgaanbieders daar vervolgens op aanspreken. De eerste zorgstandaard is ontwikkeld voor diabeteszorg, maar verschillende andere zorgstandaarden zijn in ontwikkeling, bijvoorbeeld voor COPD. Er is wel behoefte aan meer samenhang tussen deze zorgstandaarden. Hiertoe is een model ontwikkeld dat de ontwikkelaars van zorgstandaarden een leidraad biedt [ZonMW, 2010]. 3.6.2

Maatregelen ter verbetering van de overdracht van patiënt en patiëntgegevens van tweede- naar eerstelijn Een onderzoek naar 18 interventionele studies toont aan dat de inzet van computergegenereerde en gestandaardiseerde formats voor ontslagdocumentatie in het ziekenhuis de tijdige beschikbaarheid van relevante informatie voor artsen in eerstelijnszorg verbeteren. Dit onderzoek toont bovendien aan dat computergegenereerde en gestandaardiseerde formats voor ontslagdocumentatie


21 / 43

bijdragen aan het consistenter beschikbaar zijn van ontslaggegevens bij follow-up [Kripalani et al., 2007]. Er is echter weinig bekend over de impact die deze interventies hebben op uitkomstmaten voor de gezondheid van de patiënt (heropname, ziektespecifieke symptomen etc.). Een ander onderzoek naar het klinische effect van dergelijke interventies toont aan dat er weinig bewijs is dat het verbeteren van de ontslagondersteuning uit het ziekenhuis gerelateerd is aan een verbeterde fysieke status van de patiënt in de thuisomgeving [Jacob & Poletick, 2008]. Verschillende van deze studies in dit onderzoek ondersteunen wel de aanname dat verbeterde ontslagondersteuning kan bijdragen aan het voorkómen of uitstellen van hernieuwde ziekenhuisopname bij specifieke diagnoses zoals hartfalen en beroerte. Patiënten met goede sociale ondersteuning en vertrouwen in de eigen zelfredzaamheid lijken bovendien minder heropnames te ondervinden dan patiënten die alleen wonen of patiënten die zich nog niet klaar voelen om naar huis te gaan. 3.6.3 Maatregelen ter verbetering van de continuïteit van farmaceutische zorg Om de medicatieveiligheid bij ontslag uit het ziekenhuis te verbeteren, is er een Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) ontwikkeld [LabotsVogelesang et al., 2009]. Deze LESA geeft aanbevelingen voor het maken van afspraken tussen artsen en apothekers over medicatieoverdracht na ontslag uit het ziekenhuis. De LESA sluit bovendien aan bij het NHG-standpunt en bij verschillende (concept)richtlijnen. De volgende informatie moet volgens stadsapothekers (eerstelijnszorg) minimaal beschikbaar zijn bij ontslag uit een instelling, om de continuïteit van zorg voldoende te kunnen garanderen [Layson-Wolf & Morgan, 2008]: • demografische gegevens van de patiënt; • nieuwe medicatie en daaraan gerelateerde indicaties voor zorg; • naam van de arts die medicatie voorgeschreven heeft; • veranderingen in de medicatie die de patiënt reeds vóór opname gebruikte (doses, stopzettingen); • reden voor opname; • follow-up plan. Om fouten te voorkomen zou deze informatie beschikbaar gesteld moeten worden in een goed leesbare vorm, bij voorkeur elektronisch of geprint, dus niet handgeschreven. Layson-Wolf & Morgan doen bovendien de suggestie dat idealiter beide apothekers (zowel de ziekenhuisapotheker als de stadsapotheker) actief betrokken zijn bij - en gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor - de overdracht van de patiënt van het ziekenhuis naar de thuisomgeving. Enkele succesfactoren voor farmaceutische ketenzorg (relatie huisarts-apotheker) zijn (uit Hoofdstuk 17 in Rosendal et al., 2009]: • Korte lijnen (bijvoorbeeld werkzaam in hetzelfde gebouw) • Goede onderlinge vertrouwensrelatie tussen huisarts en apotheker • ‘éénloket’functie • Directe communicatielijnen Voor het verbeteren van de continuïteit van farmaceutische zorg in een zorgnetwerk is samenwerking tussen de verschillende professionals, waaronder de specialist, de huisarts, de apotheker en verpleegkundigen noodzakelijk. Een kortcyclische verandermethode lijkt hiervoor een goede aanpak [Rosendal et al., 2009]. Met deze


22 / 43

methode wordt op basis van een grondige analyse en evaluaties met kleine, haalbare stappen naar een resultaat toegewerkt. Iedere stap is een verbetercyclus bestaande uit vier fases: 1) diagnose, 2) realisatie, 3) implementatie en 4) evaluatie. Één verbetercyclus met acties en resultaten die gericht op de werkvloer worden ingezet duurt maximaal drie maanden. Zowel zorgprofessionals als management dienen gezamenlijk betrokken te zijn bij deze kortcyclische aanpak. De betrokkenen bespreken (bijvoorbeeld in een expertmeeting) gezamenlijk wat zij willen bereiken ten aanzien van medicatieveiligheid. Zij kijken samen naar verbetermogelijkheden en zoeken samen naar passende interventies voor specifieke situaties. De inbreng van management met organisatorische verantwoordelijkheid is noodzakelijk voor het samenbrengen van verschillende gezichtspunten en het creëren van draagvlak en begrip voor het doorvoeren van verbeteringen [J.Schonewille, Hoofdstuk 18 in Rosendal et al., 2009]. 3.6.4 Implementeren van kwaliteitssystemen voor ketenzorg Kwalitatief goede ketenzorg of netwerkzorg kan gerealiseerd worden door te werken met een kwaliteitssysteem. Om een goed kwaliteitssysteem op te zetten voor specifieke vormen van zorg kan gebruik gemaakt worden van bekende kwaliteitskaders, zoals het ‘Kwaliteitskader Ketenzorg COPD’ [Broerse et al., 2006] en het ‘Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg voor VV&T’ [Actiz, 2010]. De normen in het ‘Kwaliteitskader Ketenzorg COPD’ zijn zodanig opgesteld dat zij alle relevante organisatorische aspecten omvatten die van belang zijn voor een goede samenwerking tussen ketenpartners. Kwaliteitskaders en Handreikingen zoals de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg [KNMG et al., 2010] bieden een gebruiker inzicht in wat er allemaal geregeld moet worden. Zij geven echter niet aan hoe de gebruiker dit moet doen. Voor de ketenzorg COPD heeft TNO daarom enkele aanbevelingen geschreven die hiertoe handvatten bieden [Broerse & Smit, 2007]. Tien belangrijke stappen voor de implementatie van een kwaliteitskader zijn volgens Broerse & Smit: 1. uitvoeren van een zelfevaluatie, om de huidige kwaliteit van samenwerking in kaart te brengen; 2. prioriteiten aanbrengen: primair prioriteit geven aan projecten die eenvoudig uit te voeren zijn en veel effect sorteren; 3. analyse van belemmerende en bevorderende factoren op de samenwerking en aanstaande veranderingen; 4. schrijven van een plan van aanpak, rekening houdend met belemmerende en bevorderende factoren; 5. procesanalyse; 6. documentbeheer: een systeem om te waarborgen dat medewerkers op eenduidige wijze toegang hebben tot de meest actuele kwaliteitsdocumenten 7. interne audit: een manier om elkaar onderling te helpen en te controleren of binnen de keten gewerkt wordt volgens de gemaakte afspraken 8. verbeterplannen: plannen ter verbetering van de kwaliteit op basis van de interne audit; 9. borging: vastleggen wat er allemaal gedaan wordt ter verbetering van de kwaliteit. Hiermee wordt de kwaliteit aantoonbaar gemaakt. 10. externe toetsing (certificering)


23 / 43

Deze implementatiestappen – hoewel benoemd voor ketenzorg bij COPD - lijken ook toepasbaar voor andere vormen van ketenzorg en zorgnetwerken. Ook Grol & Wensing (2007) benoemen verschillende stappen voor de implementatie van ketenzorg [Calsbeek & Rosendal uit Hoofdstuk 31 in Rosendal et al., 2009]: 1. Ontwikkel een concreet en haalbaar voorstel voor verandering; 2. Breng de feitelijke zorg in kaart; 3. Analyseer de doelgroep en de setting; 4. Ontwikkel of selecteer de te volgen strategie met de benodigde activiteiten; 5. Ontwikkel, test en voer de implementatieactiviteit(en) uit; 6. Evalueer dit plan en stel het eventueel bij. Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op de implementatie van (een kwaliteitskader voor) ketenzorg. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van deze factoren is de invloed ervan positief of negatief van aard. We beschrijven hier enkele factoren zoals die kunnen bijdragen aan een succesvolle implementatie van ketenzorg [cf. Broerse & Smit, 2007; Calsbeek & Rosendal uit Hoofdstuk 31 in Rosendal et al., 2009]: • Instellen van een ketenregiegroep (stuurgroep); • Aanstellen van een sterke projectleider of coördinator met goede managementcapaciteiten [zie ook Nies, 2006]; • Attitude van ketenpartners: enthousiasme, openheid, veranderingsbereidheid en wederzijds respect en vertrouwen zijn kenmerken die bij kunnen dragen aan een groter succes in een samenwerking; • Kennis, scholing en uitwisseling van ervaringen; • Sturen op resultaten door middel van indicatoren als stimulans voor verbetering • Successen vieren: dit houdt de samenwerking leuk, en motiveert betrokkenen. • Duidelijkheid over het extra werk dat ketenzorg met zich meebrengt en wat van individuele zorgverleners wordt verwacht; • Duidelijkheid over de doelgroep van patiënten; • Duidelijkheid over wie met welke richtlijn en welk protocol werkt, aanwezigheid van samenwerkingsafspraken; • Duidelijkheid over de effecten van ketenzorg o.a. wat betreft betere kwaliteit van zorg, betere kwaliteit van leven en patiënttevredenheid; • Onderlinge samenwerking tussen betrokken zorgverleners, persoonlijke contacten, situatie voorafgaand aan ketenzorg; • Onderling vertrouwen in de deskundigheid van betrokken zorgverleners; • Balans tussen samenwerking en concurrentie; • Aanwezigheid van een organisatiestructuur en regie op de keten; • Aanwezigheid van een ketenprotocol; • Duidelijkheid over benodigde deskundigheden, vaardigheden, verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden; • Duidelijkheid over samenwerking en afbakening tussen bijvoorbeeld eerstelijns- en tweedelijnszorg; • Aanwezigheid van goede informatiestromen, zoals een geïntegreerd dossier, chipkaart, elektronisch dossier; • Afwezigheid van financiële en organisatorische schotten tussen verschillende zorgvormen waar patiënten gebruik van maken; • Structurele financiering van ketenzorg; • Ondersteuning van verzekeraars, gemeente en provincie in combinatie met de nauwe inzet van samenwerkende bestuurders van zorgorganisaties.


24 / 43

3.6.5 Modellen ter beoordeling van de kwaliteit van de ketensamenwerking Er zijn verschillende modellen waarmee de kwaliteit van ketenzorg in kaart gebracht kan worden, waaronder het Normenstelsel Ketenkwaliteit van HKZ, het INKontwikkelingsmodel voor ketenmanagement, het Kwaliteitskader Ketenzorg en het Chronic Care Model (CCM) [Minkman, Ahaus & Huijsman uit Hoofdstuk 26 in Rosendal et al., 2009]. Het toepassen van deze modellen biedt inzicht in ‘Waar staan we met ketenzorg, wat doen we wel, wat doen we niet en waaraan gaan we prioriteit geven?’. Het CCM is het enige van deze vier modellen waarvan uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat toepassing leidt tot betere procesprestaties en gezondheidsuitkomsten [o.a. Adams et al., 2007; Schmittdiel et al., 2006]. Al deze modellen hebben echter enkele nadelen, zoals het feit dat ze zich richten op specifieke patiëntengroepen of specifieke ketens (HKZ, CCM) of het feit dat ze eenzijdig door experts uit de praktijk tot stand zijn gebracht (HKZ, INK, Kwaliteitskader Ketenzorg). Minkman heeft recent onderzoek gedaan naar een generiek ontwikkelingsmodel, dat algemeen toegepast kan worden als diagnose- en verbetertool voor ketensamenwerking, of zorgnetwerken. Dit model bestaat uit negen clusters van 89 elementen die volgens experts belangrijk of waardevol zijn voor het realiseren, verbeteren, innoveren en verduurzamen van ketenzorg. Deze negen clusters zijn ‘optimale zorg’, ‘cliëntgerichtheid’, ‘ketenregie en logistiek’, ‘interprofessionele samenwerking voor doelgroepen’, ‘rol- en taakverdeling’, ‘ketencommitment’, ‘transparant ondernemerschap’, ‘resultaatgericht leren’ en ‘resultaatmanagement’ [Minkman e.a., 2009a]. Experts hebben vervolgens beoordeeld bij welke ontwikkelfase van ketensamenwerking deze elementen passen [Minkman e.a.,2009b]. Dit generieke model kan gebruikt worden als diagnose- en verbetertool voor ketensamenwerking. Wetenschappelijk onderzoek zal in de toekomst moeten uitwijzen of interventies binnen de clusters van dit generieke model zullen leiden tot betere effecten op gezondheidsuitkomsten, cliëntwaardering en gezondheidsuitkomsten [Rosendal et al., 2009]. TNO heeft een quickscan ontwikkeld, gebaseerd op het INK managementmodel. Dit instrument heeft als doel adviseurs van zorgnetwerken te ondersteunen bij het inventariseren van succes- en faalfactoren voor nieuwe en bestaande zorgnetwerken die van invloed zijn op het succes en de kwaliteit van een zorgnetwerk [Broerse & Perenboom, 2009]. Op grond van de uitkomsten van de scan kunnen vervolgens prioriteiten worden gesteld en kunnen plannen gemaakt worden op de gesignaleerde knelpunten aan te pakken. Bovengenoemde modellen geven inzicht in de kwaliteit van ketensamenwerking op het niveau van zorgverleners. Er zijn ook instrumenten waarmee de patiënttevredenheid in kaart gebracht kan worden wat betreft de zorg aan chronisch zieken, bijvoorbeeld de Patiënt Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) dat gebaseerd is op het CCM. Een Nederlandse versie van dit instrument is ontwikkeld en getoetst in huisartsenpraktijken [Wensing et al., 2008]. Nader onderzoek naar de validiteit van dit instrument en bruikbaarheid voor transmurale zorg moet nog verricht worden.


25 / 43

3.6.6 Technologische innovaties en zelfmanagement Een technologische ontwikkeling die kan bijdragen aan het verbeteren van de transmurale patiëntveiligheid is de opkomst van zogenoemde ‘eHealthtechnologieën’. Hiermee worden instrumenten bedoeld die gebruik maken van Informatie en Communicatie Technologie (ICT) om de communicatie tussen patiënten en zorgverleners te stimuleren, de patiënt en zorgverleners te informeren en te begeleiden. Op deze manier kan eHealth de zelfredzaamheid van patiënten bevorderen [Kushniruk et al., 2008]. Voorbeelden van eHealth-technologie zijn video- en e-mailservice, het Elektronisch Patiënten Dossier, het Persoonlijk Gezondheids Dossier, persoonlijke online medische encyclopedieën en beslishulpen [Jimison, 2008]. Er zijn twee belangrijke aandachtspunten bij het ontwikkelen van eHealth-technologieën rond multimorbide patiënten in een complex zorgnetwerk: 1. de mate waarin een technologie geadopteerd wordt door de gebruikers (patiënt, mantelzorgers en zorgverleners) is voor een groot deel afhankelijk van de mate waarin de services voldoen aan de individuele eisen die alle gebruikers eraan zullen stellen. Een User-Centered Design is daarom aan te bevelen [Vredenburg et al., 2002]. 2. eHealth moet passen in een disease management programma dat ondersteund wordt door de overheid en gevormd is door afspraken tussen overheidsinstanties, zorgverleners, patiënten, verzekeraars en overige betrokkenen. Het inzetten van een eHealth-technologie moet er toe leiden dat er bruggen geslagen worden tussen functies, afdelingen, instituten, zodanig dat het aantal overdrachtspunten of –momenten tussen zorgverleners vermindert [Johnson et al., 2005; Bardram et al., 2007].


4

26 / 43

Transmurale Patiëntveiligheid in Den Haag

4.1

Inleiding

De leden van de projectgroep (zie Bijlage A) is gevraagd naar hun ervaringen met transmurale patiëntveiligheid in de regio Den Haag en omstreken. Gevraagd is onder andere of zij de risicothema’s in hoofdstuk drie herkennen en welke maatregelen er in de regio Den Haag reeds genomen worden om de transmurale patiëntveiligheid te verbeteren. De antwoorden op deze en andere vragen zijn geïnventariseerd door middel van een vragenlijst (zie bijlage B1) die ingevuld is door zes leden van de projectgroep. De resultaten van deze zeer korte survey worden gepresenteerd in paragraaf 4.2. Daarnaast zijn gesprekken gevoerd met 13 sleutelpersonen die vanuit hun expertise iets kunnen zeggen over risico’s, schade en kansen met betrekking tot transmurale patiëntveiligheid. Zij hebben dit gedaan vanuit hun rol binnen de instellingen. Dit levert kwalitatieve informatie als aanvulling op de informatie uit het literatuuronderzoek en de vragenlijsten. De resultaten zijn weergegeven in paragraaf 4.3.

4.2

Resultaten Regio Den Haag - projectgroepleden

4.2.1 Risicothema’s De risicothema’s genoemd in paragraaf 3.4.1. zijn alle herkenbaar voor de leden van de projectgroep. Alle zes respondenten herkenden de thema’s “informatieoverdracht tussen zorgprofessionals & regievoering” en “medicatieveiligheid” het meest. Het thema “zorgmijdend gedrag van patiënt en/of mantelzorgers” herkenden vier respondenten het minst. Eén respondent heeft een nog niet benoemd thema toegevoegd: “Het ontstaan van discontinuïteit in zorg (inhoud/kwaliteit) door onvoldoende passende vervolgzorg: onvoldoende rekening houden met thuissituatie en/of ontslag verantwoord is; onvoldoende afstemming met familiezorg/mantelzorg”. 4.2.2 Veilig incident melden De vijf respondenten die werkzaam zijn in een zorginstelling, laten allen weten dat hun organisatie over een systeem beschikt voor het veilig melden van incidenten. Er is in de omgeving Den Haag echter geen algemeen centraal systeem voor het melden van incidenten die instellingen overstijgen. De respondenten verschillen echter van mening over de behoefte aan een dergelijk systeem. Opgemerkt moet worden dat medicatiefouten wél centraal worden geregistreerd in de Centrale MedicatieRegistratie (CMR). Daarin vormen transmurale medicatiefouten een aparte categorie.


27 / 43

4.2.3 Incidenten en patiëntkenmerken Van de vijf werkgroepleden die werkzaam zijn binnen een zorginstelling, geven er vier aan dat zij in 2009 incidenten hadden waarbij de overdracht van patiënten en patiëntgegevens een rol speelde. Deze incidenten hadden over het algemeen geen nadelige gevolgen, of tijdelijk gevolgen: één respondent geeft aan dat er blijvende nadelige gevolgen waren voor de patiënt. Indien er sprake was van letsel, dan was dit letsel volgens de werkgroepleden zowel van lichamelijke als van psychische aard (2x). Eén respondent benoemt bovendien letsel van sociale aard. De volgende patiëntkenmerken zijn volgens informanten van invloed op de transmurale patiëntveiligheid: • medicatie / veel medicatie / • oudere patiënten medicatieoverdracht (3x • dement / delirant genoemd) • verschillende zorgverleners • onduidelijke vraag (2x genoemd) • ontbreken van een casemanager • dialysepatiënten bij chronisch zieken • hartfalen • mantelzorg • cystic fibrosis • sociale overdracht • nierfunctiestoornis 4.2.4 Normen, richtlijnen en deskundigheidsbevordering De respondenten gebruiken verschillende normen en richtlijnen voor het verbeteren van de patiëntveiligheid, te weten: HKZ, NIAZ, VMS-veiligheidsprogramma, NTAnorm, medicatiebewaking, veiligheidsrondes, interne en externe audits, “wetten” van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en “andere ziekenhuisbrede richtlijnen”. Om de eigen kennis op peil te houden wat betreft mogelijkheden voor het verbeteren van de patiëntveiligheid, bezoeken de respondenten congressen (4x) en consulteren zij collega’s (4x). Ook lezen zij relevante tijdschriften (3x) en maken zij gebruik van internet (3x) en forums (3x) en de beroepsverenigingen (3x). 4.2.5 Projecten in de regio Den Haag De Stichting Transmurale Zorg Regio Den Haag en Omstreken heeft tot doel om de samenhang in de zorg te bevorderen in de Haagse regio. Hiertoe voert zij in 2010 naast het project waarvoor onderhavig rapport dient - de volgende projecten uit:


28 / 43

Tabel 3: projecten die de Stichting Transmurale Zorg in 2010 uitvoert (opgenomen uit het jaarplan voor 2010) Project Verwachte resultaat Doelgroepgerichte activiteiten Netwerk palliatieve zorg Versterkte samenwerking en verbeterde kwaliteit van palliatieve zorg. Laagdrempelige, goed toegankelijke en kwalitatief Coördinatie Helpdesk hoogwaardige consultatie en informatie over palliatieve zorg palliatieve zorg aan hulpverleners en hulpvragers in de regio. Speerpunten zijn opbouw netwerkstructuur, functie Netwerk dementie casemanagement, ontwikkelen protocollen en regionale afspraken, invullen van leemten in de zorg, informatie voorziening ketenzorg. Wondzorg Decubitussymposium, herzien protocol ulcus cruris, afspraken over deskundigheidsbevordering voor de behandeling ulcus cruris. Het functioneren van de CVA Zorgketen is geborgd CVA keten en de informatie aan patiënten en de gestructureerde nazorg maken daar deel vanuit. Netwerkbijeenkomst over gedragsverandering bij COPD COPD, regionale afspraken over reactivering en palliatieve zorg in verpleeghuizen. Logistieke activiteiten Innovatietrajecten 1 innovatietraject is gezamenlijk opgezet. opzetten met RSO Haaglanden Transferpunten De werkwijze van de transferpunten is geborgd en waar nodig zijn aanvullende afspraken gemaakt. Scholing voor transfermedewerkers is uitgevoerd. Farmaco Therapeutisch Regionale afspraken zijn gemaakt en Transmuraal Overleg geïmplementeerd, o.a. door een regionaal symposium. Mantelzorger als Zorginstellingen zijn ondersteund in hun aanpak Zorgpartner door 3 bijeenkomsten van de kenniskring waarin de verbinding wordt gelegd met verschillende ketentrajecten. Borging van projectresultaten en ketenafspraken PEG katheter Afspraken zijn geborgd en het materiaal is geactualiseerd. Zorg voor mensen met Afspraken zijn geborgd. fibromyalgie Zorg voor mensen met Afspraken zijn geborgd. Multipele Sclerose Haal meer uit uw Afspraken zijn geborgd. artsenbezoek Coördinatie NietHet intersectoraal overleg is ondersteund. aangeboren Hersenletsel


29 / 43

Tabel 3: (vervolg) Ontmoeten en verbinden Ontmoetingsbijeenkomst 1 ontmoetingsbijeenkomst is georganiseerd. Samenwerking Haagse Afspraken over samenwerking. Hogeschool, Mondriaan en opleidingsinstituten binnen instellingen

4.3

Resultaten Regio Den Haag – interviews met sleutelpersonen

Er zijn gesprekken gevoerd met 13 sleutelpersonen die vanuit hun expertise en hun eigen organisaties iets kunnen zeggen over risico’s, schade en kansen met betrekking tot transmurale patiëntveiligheid. Deze sleutelpersonen zijn geselecteerd door de projectgroepleden en zijn afkomstig uit vele verschillende instellingen. Het valt op dat het niet gelukt is om hierbij ook een huisarts te spreken. Aan het eind van bijlage C is de lijst sleutelpersonen weergegeven. 4.3.1 Algemeen De bestuurders ondersteunen allen het werken aan patiëntveiligheid; overal wordt dan ook in meer of mindere mate gewerkt aan patiëntveiligheid. Het leiderschap dat bestuurders tonen, is echter niet overal even zichtbaar. Patiëntveiligheid wordt nog vooral opgevat als het melden van incidenten binnen de instelling. Het continu verbeteren is soms ingeregeld, maar blijft dan de nodige aandacht vergen om het levend te houden. Inzicht in transmurale patiëntveiligheid en risico’s ontbreekt grotendeels doordat gerelateerde processen en behandeluitkomsten niet gemeten worden. Er is ook geen specifieke scholing over transmurale patiëntenveiligheid. De informatie zoals verkregen in de gesprekken is hieronder gegroepeerd weergegeven, per risicothema (zie paragraaf 3.4.2). De uitgebreidere samenvatting van de gesprekken is opgenomen in Bijlage C.

4.3.2 Informatieoverdracht tussen zorgverleners, afstemming en regievoering Zowel bij opname als bij ontslag uit een ziekenhuis en overdracht tussen verschillende instellingen is vaak sprake van onvoldoende of onleesbare informatie en/of informatie die niet op de juiste plaats terechtkomt, al of niet elektronisch. Dat betreft het hele scala aan gegevens: labgegevens, behandelinformatie, benodigde vervolgzorg, zorgplan, etc. Zeker bij overdracht in de nacht en/of bij meerdere parallele behandelaars (denk aan verpleeghuizen en de huisarts) ontstaan risico’s doordat de relevante informatie niet tijdig op de juiste plaatsen beschikbaar is. Bij complexe zorg (palliatieve zorg wordt specifiek genoemd) is ook de verantwoordelijkheidsverdeling vaak onduidelijk, evenals het inzicht in de deskundigheid van de vaak vele zorgaanbieders. Als oorzaken voor tekortschietende overdracht worden genoemd: • Druk om patiënten vervroegd uit het ziekenhuis te ontslaan, waardoor overdracht gehaast plaatsvindt;


30 / 43

Er wordt veel registratie geëist, wat veel tijd kost, waardoor de daadwerkelijke overdracht in het gedrang raakt; • Telefonische overdracht kan leiden tot te weinig informatieoverdracht (voorbeeld: te lage ZZP geïndiceerd). Deze lijst is niet uitputtend, want er is in de gesprekken niet specifiek en uitgebreid naar oorzaken voor risico’s gevraagd.

•

Er is wel een systeem voor overdracht, POINT, maar dat wordt nog niet gebruikt door alle disciplines en ook niet in alle overdrachtsituaties. Bovendien komt met dit systeem de informatie niet altijd precies daar waar die nodig is. Dat is gerelateerd aan de methode om de vereiste autorisatie te verkrijgen. De rol van patiënt of mantelzorger (het patiëntsysteem) komt niet of nauwelijks aan de orde in de overdracht, wat de kwaliteit van de vervolgzorg nadelig beïnvloedt. De rol van het patiëntsysteem in veiligheid van zorg is echter een vrijwel onontgonnen gebied. 4.3.3 Diagnostisch of therapeutisch handelen Risico’s rond diagnostisch handelen zijn bijna per definitie van specifieke aard. In de gesprekken zijn genoemd: • Psychiatrische problematiek bij ouderen wordt waarschijnlijk onvoldoende herkend, deels door onvoldoende scholing op dit onderwerp. Er zijn ook nog weinig opties voor behandeling voor deze groep; • De huisarts komt nauwelijks meer thuis bij de patiënt, die daardoor weinig in beeld is; vaak hebben mensen ook geen vaste huisarts meer; • Sommige patiënten met een wond worden te snel naar huis gestuurd waardoor heropname onvermijdelijk is. Ook bij het therapeutisch handelen is in de gesprekken een veelheid aan onderwerpen genoemd. Deze kunnen geclusterd worden in twee hoofdonderwerpen: • Zorgpad, behandeling en onderliggende gegevens (zoals labuitslagen) worden vaak onvoldoende afgestemd, bijvoorbeeld tussen huisarts en specialist, tussen ziekenhuis en verpleeghuis en tussen regionale zorggroepen onderling. Bijvoorbeeld is hierdoor informatie over prospectieve, bekende risico’s moeilijk over te dragen. Aan deze problematiek liggen deels financiële prikkels ten grondslag en ook deels onvoldoende zicht op het belang van informatieoverdracht aan de andere zorgverlener; • Deskundigheid en expertise van zorgverleners neemt af door lagere indicaties, taakherschikking en weinig geld voor scholing. Dit wordt vooral bij de VVT in het algemeen en de thuiszorg in het bijzonder genoemd. Door de vele aanbieders raakt de zorgverlening ook versnipperd: de deskundigheid kan er wel zijn, maar een integrale deskundige blik op de patiënt ontbreekt; De verdere details zijn weergegeven in de samenvatting van de gesprekken in Bijlage C. 4.3.4 Medicatieveiligheid Op het gebied van medicatie vinden relatief veel incidenten plaats. Daarbij springen er geen sectoren uit – in alle velden, bij alle overdrachten, bij opname én ontslag bestaat deze onveiligheid. De gevolgen (incidenten) worden meestal


31 / 43

op de SEH zichtbaar. Als extra risico worden patiënten genoemd die cognitief zwakker zijn. Vooral problematiek rond verantwoordelijkheid wordt als oorzaak genoemd: onduidelijke verdeling (onder andere tussen apotheek en verzorgingshuis, thuiszorg of ziekenhuis) en geen gezamenlijke verantwoordelijkheid. Medicatieveiligheid is typisch een thema dat in het zorgnetwerk moet worden aangepakt. Specifiek wordt aangegeven dat het veel voorkomt dat de medicatie op het laatste moment gewijzigd wordt, waardoor de wijziging niet tijdig in de registratie komt. 4.3.5 Informatievoorziening en voorlichting aan de patiënt Dit onderwerp omvatten in de gesprekken ook het omgekeerde: participatie van de patiënt. Er zijn drie hoofdlijnen in de bevindingen. Overdracht van relevante informatie aan patiënt en mantelzorger vindt vaak weinig plaats. Een oorzaak is snel ontslag; andere oorzaken worden niet genoemd. Betrokkenheid en participatie van patiënt en mantelzorger bij het nemen van besluiten en bij tijdige signalering van risico’s wordt vaak niet gestimuleerd. Daardoor wordt een waardevolle informatiebron onbenut gelaten. Dat geldt niet voor de mondige patiënt met voldoende cognitieve vermogens. Meestal wordt afwachtend omgegaan met het verkrijgen van informatie van de ex-patiënt na ontslag. De moeite die de patiënt vaak moet doen om contact met een arts te krijgen, bevordert de informatieoverdracht niet. 4.3.6 Patiëntkarakteristieken Ouderen vormen een duidelijke risicogroep, onder andere doordat juist zij vaker alleen zijn (minder mantelzorg), psychiatrische problematiek kennen, een valrisico hebben en palliatieve zorg behoeven (zie ook paragraaf 4.3.2). Nog één ander punt wordt genoemd: delier wordt steeds vaker onvoldoende onderkend door een sneller ontslag.


5

32 / 43

Veldonderzoek transmurale patiëntveiligheid

5.1

Inleiding

In een zogenoemde ‘signaleringsweek’ is zorgverleners en patiënten gevraagd naar hun ervaringen met transmurale patiëntveiligheid. Omdat informatieoverdracht een essentieel aandachtspunt is bij veiligheid in een zorgnetwerk (immers: netwerken vereist onderlinge communicatie), lag de focus tijdens de signaleringsweek op patiëntveiligheid bij de overdracht ofwel overgang van de ene zorgverlener naar de andere zorgverlener. 5.2

Onderzoeksmethodiek

Tijdens de signaleringsweek die plaatvond van 26 tot en met 29 april 2010 zijn patiënten en zorgverleners op drie manieren bevraagd: • De stichting Zorgbelang Zuid-Holland (regio Den Haag) heeft binnen het eigen netwerk een vragenlijst voor patiënten uitgezet (zie bijlage B2), met het verzoek om deze vragenlijst onder de aandacht van patiënten te brengen en hun te vragen hun ervaringen te delen. • Aan patiënten die in de periode 16-23 april via transferpunten zijn overgedragen van of naar intramurale zorg is gevraagd of zij tijdens de signaleringsweek gecontacteerd mochten worden om hun ervaringen te delen. De Stichting Transmurale Zorg Den Haag heeft de patiënten telefonisch benaderd en de vragenlijst (bijlage B2) met hen doorgenomen. • Zorgverleners uit het netwerk van de projectgroep zijn benaderd om de zorgverlenervragenlijst in te vullen (bijlage B3). De zorgverleners en de patiënten zijn onafhankelijk van elkaar benaderd. De situaties die zij in de vragenlijsten beschrijven zijn dan ook niet aan elkaar verbonden. Dat wil zeggen: de beschreven ervaringen van de zorgverleners hebben geen betrekking op de patiënten die ook aan dit onderzoek meewerkten, en omgekeerd.

5.3

Respons

Deze paragraaf geeft een kort overzicht van de kenmerken van de patiënten en zorgverleners die de vragenlijsten hebben ingevuld. 5.3.1 Patiënten Totaal 24 patiënten hebben de vragenlijst ingevuld: 7 patiënten zijn benaderd via het netwerk van de stichting Zorgbelang Zuid Holland en 17 patiënten zijn benaderd door de Stichting Transmurale Zorg via de transferpunten. De patiënten hadden de volgende kenmerken: • 15 vrouwen, 9 mannen; • 5 patiënten in de leeftijd van 21-50 jaar, 10 patiënten van 51-70 jaar, 9 patiënten ouder dan 70 jaar.


•

•

•

33 / 43

22 patiënten werden overgedragen van het ziekenhuis naar een andere intramurale zorginstelling (revalidatie-, verpleeg- of verzorgingshuis) of naar huis; 2 patiënten werden overgedragen van de huisarts naar een ziekenhuis. De ziektes/aandoeningen waarvoor deze patiënten zorg nodig hadden, waren zeer verschillend. Het betrof o.a.: hersenen (5x), heup (4x), rug (2x), pancreas (2x), dementie, gebroken beenderen, epilepsie, amputatie, jicht, slagaders, ziekte van Still, diabetes, aortaklep en bypass, hoge bloeddruk, hartfalen, buikklachten waaronder een ontstoken blinde darm en darmafsluiting. Betrokken zorgverleners: specialisten in het ziekenhuis (17x), fysiotherapeut (13x), apotheker (12x), verpleegkundigen in het ziekenhuis (11x), huisarts (10x), thuiszorgverpleegkundige (4), maatschappelijk werker, ergotherapeut, bedrijfsarts, bewegingsagoog, ambulanceverpleegkundige, diëtiste, verzorger in het verpleeghuis. De fysiotherapeuten worden met name genoemd door patiënten die via het transferpunt benaderd zijn. Deze patiënten noemen de huisarts relatief weinig (5x). De specialisten en verpleegkundigen in het ziekenhuis zijn hoofdzakelijk betrokken bij overdracht van het ziekenhuis naar andere intramurale zorginstellingen (revalidatie-, verpleeg- of verzorgingshuis).

5.3.2 Zorgverleners Totaal 21 zorgverleners hebben de vragenlijst ingevuld. Deze zorgverleners hadden de volgende kenmerken: • Vier verpleegkundigen werkzaam in een ziekenhuis, een transferverpleegkundige, een thuiszorgverpleegkundige, drie verpleegkundigen (niet nader gespecificeerd), een verpleegkundig coördinator, drie verzorgenden, een maatschappelijk werker, een thuiszorgverpleegkundige, een psychiater, een nurse practitioner, een verpleeghuisarts, een eerst verantwoordelijk verzorgende, een huisarts, een apotheker en een apothekersassistente; • Tien patiënten werden overgedragen van intramurale zorg naar intramurale zorg. Zeven patiënten werden overgedragen van intramurale zorg naar extramurale zorg. Eén patiënt werd overgedragen van de ambulante GGZ naar RIBW. Van drie patiënten is niet bekend welke overdracht het betrof. • De aandoeningen van deze patiënten zijn niet allen duidelijk weergegeven. Het betreft in ieder geval drie patiënten met Alzheimer en patiënten met dementie, diabetes, Ulcus Cruris en psychose. • Betrokken zorgverleners: specialist (10x) en verpleegkundige in het ziekenhuis (9x), huisarts (3x), apotheker (2x), specialistisch verpleegkundige (2x), thuiszorgverpleegkundige (2x), apothekersassistente (2x), verzorgingshuis, doktersassistente, balieassistente van de verpleegafdeling, specialist ouderengeneeskunde, verpleeghuisarts, eerst verantwoordelijk verzorgende, SPV, arts RIBW, een transferverpleegkundige en een transmurale apothekersassistente.

5.4

5.4.1

Resultaten vanuit het oogpunt van patiënten

Patiënten benaderd door de Stichting Transmurale Zorg via de transferpunten De meeste patiënten die via de transferpunten benaderd zijn, zijn tevreden over de overdracht. Eén patiënt was niet tevreden omdat de overdracht van het ziekenhuis naar het verpleeghuis onduidelijk was en niet soepel verliep. Deze patiënt heeft hier


34 / 43

naar eigen zeggen tijdelijk lichamelijk en psychisch nadelige gevolgen van ervaren. Ook de naasten van deze patiënt ondervonden nadelige gevolgen door de onzekerheid en zij maakten zich zorgen. De meeste patiënten zijn bovendien tevreden over de informatie die zij bij de overdracht gekregen hebben. Zij hebben de indruk dat de betrokken zorgverleners over voldoende kennis beschikken voor de hun toebedeelde taken. De patiënten weten veelal (11x) niet of alle betrokken zorgverleners gezamenlijk één zorgdossier hanteren, sommigen vermoeden dit wel (3x), anderen denken te weten van niet (3x). Enkele patiënten geven verbeterpunten aan: de mantelzorger zou meer betrokken kunnen worden bij de overdracht en de thuiszorg dient beter geïnformeerd te worden. 5.4.2 Patiënten benaderd via de stichting Zorgbelang Zeven patiënten hebben via de stichting Zorgbelang aangegeven dat zij niet tevreden zijn over de overdracht. De redenen hiervoor zijn: verkeerde diagnose/onvoldoende overdracht, verkeerde behandeling/geen gepaste zorg, verkeerde medicatie en onvoldoende samenwerking tussen zorgverleners. Deze redenen sluiten aan bij de in de literatuur benoemde risicothema’s. Vier patiënten ervaren door beperkingen bij de overdracht nadelige lichamelijke gevolgen, waarvan één van blijvende aard (patiënt met diabetes). Twee andere patiënten ervaren psychisch nadelige gevolgen waarvan het nog onbekend is of deze gevolgen van blijvende of tijdelijke aard zijn. Ook de familie van de patiënten bleef niet onberoerd: het merendeel van deze patiënten geeft aan dat de familie door de onduidelijkheden extra verward en onrustig was. Ook extra belasting op het gezin en andere extra inspanningen worden genoemd. Vergeleken met de patiënten die via de transferpunten benaderd zijn, zijn deze patiënten minder tevreden over de informatie die zij in het ziekenhuis ontvangen hebben over de behandeling. Zij zijn wel geïnformeerd, maar hebben de informatie relatief vaker niet voldoende begrepen (2x) of geven aan geen informatie te hebben gekregen (3x). Het merendeel van de patiënten (5x) weet bovendien niet of alle betrokken zorgverleners gezamenlijk één zorgdossier hanteren, één patiënt denkt van wel en één patiënt niet. Het is hun bovendien veelal onbekend welke zorgverlener de eindverantwoordelijkheid voor de coördinatie van de overgang heeft en de meeste patiënten hebben niet de indruk dat de betrokken zorgverleners voldoende kennis bezaten voor de uitvoering van de behandeling. Verschillende zorgverleners worden hierbij benoemd: huisarts, het ziekenhuis, de apotheek en verpleegkundige.

5.5

Resultaten vanuit het oogpunt van zorgverleners

De 21 zorgverleners zijn allen gevraagd naar hun ervaringen met situaties waarin er iets niet goed ging rond de overdracht van patiënten en patiëntgegevens. Allen noemen een situatie waarin zij niet tevreden waren met de overdracht. In zeven gevallen waren hierbij nadelige gevolgen te benoemen voor de patiënt. Het betrof hier lichamelijke en/of psychische en/of sociale gevolgen, voornamelijk van tijdelijke aard. In één geval is niet bekend of de gevolgen tijdelijk of blijvend zijn. Vier zorgverleners geven bovendien aan dat de omgeving van de patiënt gevolgen


35 / 43

ondervond. Deze gevolgen waren onrust, twijfels, boosheid en een verminderd vertrouwen in medici. Het merendeel deel van de zorgverleners geeft aan de patiënt voldoende te hebben geïnformeerd over de behandeling. De respondenten stellen bovendien dat zij weten wie de eindverantwoordelijkheid had voor de coördinatie van de overdracht. Drie respondenten wisten dit niet. Een grote meerderheid (14x) van de respondenten weet niet of andere betrokken zorgverleners voldoende bevoegd en bekwaam waren. Dit wordt met name genoemd bij de overdracht van de ene intramurale zorginstelling naar de andere. De volgende opmerkingen werden bovendien bij de vragenlijst geplaatst: • Rol van de transferverpleegkundige is onvoldoende belicht, suggestieve vragenlijst; • Bij de overplaatsing van een patiënt gaat veel mis door verkeerde overdracht (ook medicatie); • Incomplete enquête, verpleeghuissector niet meegnomen.

5.6

Resultaten van patiënten en zorgverleners gecombineerd

De twee groepen benaderde patiënten verschillen van mening wat betreft de informatievoorziening aan patiënten en de bevoegdheid en bekwaamheid van zorgverleners. De patiënten die via transfer benaderd zijn – en geen problemen in de overdracht ervaren hebben – zijn veelal van mening dat zij voldoende geïnformeerd zijn en zij hebben de indruk dat betrokken zorgverleners bekwaam waren. Patiënten die wel problemen ervaren hebben zijn minder positief: zij geven relatief vaker aan dat zij onvoldoende geïnformeerd zijn, of dat zij de informatie niet begrepen hebben. Ook hebben zij relatief vaker de indruk dat verschillende betrokken zorgverleners niet bekwaam zijn. De zorgverleners verschillen bovendien van mening met de patiënten. Zij geven vaker aan dat zij de patiënt wel voldoende geïnformeerd hebben. Zij lijken minder zeker van de bevoegdheid en bekwaamheid van hun collega’s: de meeste zorgverleners weten niet of andere betrokken zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn.


6

36 / 43

Conclusie, discussie en aanbevelingen

6.1

Conclusie

6.1.1 Aard en omvang van transmurale patiëntonveiligheid Na een beschouwing van de literatuur kan geconcludeerd worden dat er weinig bekend is over de aard en omvang van schade als gevolg van patiëntonveiligheid in transmurale zorg. Een recent onderzoek naar veiligheid in eerstelijnszorg concludeert dat de eerstelijnszorg in Nederland ‘grosso modo’ veilig is: patiënten hebben weinig kans op (blijvende) schade door toedoen van eerstelijns zorgverleners. Op basis van deze resultaten kan geen duidelijk uitspraak gedaan worden over de veiligheid van de transmurale zorg (waar het deels eerstelijnszorg betreft). De ervaringen van projectgroepleden en sleutelpersonen en de resultaten van de signaleringsweek geven enig inzicht in de aard en omvang van schade als gevolg van patiëntonveiligheid bij transmurale zorg in de regio Den Haag. Deze laten zien dat er in de regio Den Haag incidenten plaatsvinden waarbij sprake is van problemen met de overdracht. Patiënten ondervinden hier nadelige gevolgen van. Deze gevolgen lijken voornamelijk van tijdelijk en zijn zowel van lichamelijke als psychische of sociale aard. De respons van de signaleringsweek was te klein om meer conclusies te kunnen trekken over de aard en omvang van transmurale patiëntonveiligheid in de regio Den Haag. 6.1.2 Risicothema’s Uit de literatuur wordt geconcludeerd dat verschillende zorgdomeinen elk aandacht besteden aan het verbeteren van de patiëntveiligheid, maar zij concentreren zich voornamelijk op veiligheid binnen hun eigen domein. Zo zijn er tien aandachtsgebieden (thema’s) benoemd voor patiëntveiligheid en voor verantwoorde zorg in ziekenhuiszorg, huisartsenzorg en langdurende zorg. Deze thema’s overlappen elkaar gedeeltelijk, maar er zijn ook duidelijke verschillen. Deze verschillen zijn waarschijnlijk grotendeels toe te schrijven aan de patiëntkarakteristieken en de zorgvraag die beide kunnen variëren per zorgdomein: patiënten in het ziekenhuis zijn over het algemeen zieker en hebben acute zorg nodig. In de langdurende zorg zijn cliënten vaak ouder en chronisch verpleeg- of zorgbehoevend. Patiënten die huisartsenzorg ontvangen, hebben soms een acute aandoening, maar meestal niet van dien aard dat opname in het ziekenhuis noodzakelijk is. Deze verschillen zijn terug te zien in de verschillende thema’s voor veiligheid en/of verantwoorde zorg. De volgende vijf risicothema’s zijn op basis van de geïnventariseerde literatuur opgesteld: 1. informatieoverdracht tussen zorgverleners, afstemming en regievoering 2. diagnostisch of therapeutisch handelen 3. medicatieveiligheid 4. informatievoorziening en voorlichting aan de patiënt 5. patiëntkarakteristieken.


37 / 43

Deze thema’s zijn vrij ‘algemeen’ opgesteld, opdat zij herkenbaar zijn en aansluiten, zowel bij de eerste- als bij de tweedelijnszorg en bij de domeinen cure en care. Zij zijn vervolgens – ter verificatie voor de regio Den Haag - voorgelegd aan de projectgroepleden en sleutelpersonen. Zij geven allen aan dat zij deze risicothema’s herkennen. De projectgroepleden herkennen de risicothema’s “informatieoverdracht tussen zorgverleners, afstemming en regievoering” en “medicatieveiligheid” voor de regio Den Haag het meest. Eén respondent heeft een nog niet benoemd thema toegevoegd: “Het ontstaan van discontinuïteit in zorg (inhoud/kwaliteit) door onvoldoende passende vervolgzorg: onvoldoende rekening houden met thuissituatie en/of ontslag verantwoord is; onvoldoende afstemming met familiezorg/mantelzorg”. Uit de resultaten van de signaleringsweek blijkt bovendien dat patiënten en zorgverleners ervaring hebben met problemen rond de overdracht waarbij de bovengenoemde thema’s een rol speelden. 6.1.3 Maatregelen ter verbetering van de patiëntveiligheid Diverse maatregelen worden in de literatuur benoemd en kunnen ingezet worden om de veiligheid in transmurale zorg te verbeteren. Zo is er een aantal modellen voor ketenzorg/zorgnetwerken rond chronisch zieken die bijdragen aan de continuïteit van zorg. Bovendien zijn er factoren benoemd die succesvolle implementatie van ketenzorg kunnen stimuleren. Zorgverleners in een zorgnetwerk hebben de beschikking over verschillende protocollen (o.a. LESA’s) en zorgstandaarden die handvatten bieden voor samenwerkingsafspraken. De zelfredzaamheid van patiënten kan bovendien vergroot worden, onder andere door de inzet van innovatieve technologieën zoals eHealth. De maatregelen uit de literatuur lijken nog niet alle gebruikt te worden in de praktijk. De leden van de projectgroep geven aan dat zij gebruik maken van bekende normen en richtlijnen: de HKZ, NIAZ, VMS-veiligheidsprogramma en ziekenhuisbrede richtlijnen worden genoemd. Ook geven zij aan dat zij zich houden aan bekende wetten en richtlijnen. Zij benoemen echter geen specifieke protocollen ter verbetering van de transmurale zorg, zoals de LESA’s.

6.2

Discussie

6.2.1 Definitie Patiëntveiligheid Voor deze Innovatie Positie Studie is een andere definitie voor patiëntveiligheid gedefinieerd: deze definitie is positief geformuleerd en uitgebreid met de term “kwaliteit van leven”. Het probleem van ‘meetbaarheid’ van patiëntveiligheid is hiermee niet opgelost; kwaliteit van leven is niet gemakkelijk meetbaar. De resultaten van de signaleringsweek benadrukken dit: respondenten benoemden namelijk ook onbehagen als een vorm van schade. De vraag is of het begrip ‘patiëntveiligheid’ hiermee niet verwatert: als de definitie breder wordt, is het lastiger om aan te geven wanneer men echt spreekt van veiligheid. En dus ook wanneer actie bij onveiligheid gewenst is. 6.2.2 Literatuuronderzoek Het literatuuronderzoek had een verkennend karakter. Er is gefocust op literatuur die inzicht geeft in risico’s voor veiligheid in een netwerk. Derhalve zijn algemene zoektermen gehanteerd die geresulteerd hebben in dit rapport. Het valt op dat de


38 / 43

literatuur hoofdzakelijk risico’s benoemt voor specifieke domeinen van zorg (huisartsenzorg, ziekenhuiszorg). Er is geen literatuur gevonden die meer inzicht geeft in de aard en de omvang van risico’s rond langdurende zorg en geestelijke gezondheidszorg in het algemeen. Blijkbaar is er weinig internationaal bekend over risico’s in deze zorgdomeinen, gerelateerd aan het zorgnetwerk rond de patiënt. Er is wel informatie gevonden over specifieke vormen van ketenzorg zoals de zorg aan patiënten met chronische aandoeningen als diabetes, COPD en chronisch hartfalen. Maatregelen voor verbetering van de veiligheid zoals bekend voor deze patiëntengroepen zijn benoemd in dit rapport. 6.2.3 Signaleringsweek De respons tijdens de signaleringsweek is laag. Slechts 24 patiënten en 21 zorgverleners hebben de vragenlijsten ingevuld. Voorafgaand aan dit onderzoek was gehoopt op 160 reacties van patiënten en 90 reacties van zorgverleners. De signaleringsweek is op verschillende manieren onder de aandacht gebracht bij patiënten en zorgverleners. Zo zijn er persberichten uitgegaan, zijn er posters opgehangen en is er aandacht aan besteed in nieuwsbrieven. De projectgroepleden hebben er zorg voor gedragen dat binnen de eigen organisatie aandacht werd besteed aan de signaleringsweek. Toch is de opkomst laag. Mogelijke oorzaken hiervan zijn in het kader van deze Innovatie Positie Studie niet onderzocht. Er kan niet gesproken worden van een representatieve steekproef. Op basis van de huidige resultaten kan daarom niet worden vastgesteld in welke mate transmurale patiëntveiligheid en eventuele nadelige gevolgen van risico’s voor patiënten een rol spelen in de regio Den Haag. Er kan niet vastgesteld worden of de risico’s specifiek zijn voor bepaalde patiëntencategorieën (leeftijd, aandoening, etcetera). Ook kunnen geen relaties gelegd worden met een specifieke vorm van zorgverlening (zoals extramuraal, intramuraal) of een beroepsgroep. Uit de resultaten blijkt dat zorgverleners niet bekend zijn van elkaar of ze bevoegd en bekwaam zijn. Het betreft hier zorgverleners die intramurale zorg verlenen. Het lijkt logisch dat zorgverleners bij intramurale overdracht er vanuit kunnen gaan dat collega’s bevoegd en bekwaam zijn. Daarom hoeven zij zich daar niet per patiënt expliciet van te overtuigen. Er dient opgemerkt te worden dat twee groepen patiënten op verschillende wijze benaderd zijn: één groep is benaderd en gevraagd naar situaties waarin de overdracht niet probleemloos verliep. Alle respondenten van deze groep hebben dus ervaring met problemen rond de overdracht. De andere groep is benaderd omdat zij in een bepaalde week transmuraal overgedragen zijn. Slechts één van deze patiënten geeft aan niet tevreden te zijn over de overdracht; dit heeft tot tijdelijke lichamelijke en psychische gevolgen geleid, aldus de patiënt. Hieruit zou men de indruk kunnen krijgen dat patiënten bij transmurale overdracht weinig risico lijken te lopen op tijdelijke/blijvende schade. Echter, deze groep respondenten is veel te klein om een dergelijke conclusie te kunnen rechtvaardigen. 6.2.4 Gesprekken met sleutelpersonen De gesprekken met sleutelpersonen geven door hun dynamische karakter meer diepte aan de vijf risicothema’s dan de signaleringweek en de vragenlijsten. Veel informatie en specifiekere risico’s op de thema’s zijn aan het licht gekomen, evenals


39 / 43

oorzaken van risico’s. Uit deze gesprekken komen diverse ideeën voort die uitgewerkt zouden kunnen worden tot een project. Deze ‘kansen’ zijn in Bijlage C aangegeven.

6.3

Aanbevelingen

De volgende aanbevelingen voor toekomstig onderzoek en de ZIPC zijn geformuleerd: • De benoemde risicothema’s zijn vrij algemeen geformuleerd. Daardoor zijn zij mogelijk minder aansprekend voor het veld. Een verdiepingsslag tijdens de rondetafelbijeenkomst op 27 mei 2010 kan uitkomst bieden om deze thema’s beter herkenbaar te maken voor zorgverleners in het transmurale netwerk van de regio Den Haag. De aandachtsgebieden en risicothema’s zoals benoemd in het VMS Veiligheidsprogramma, de handreiking ‘Patiëntveiligheid in de huisartsenzorg’ en het ‘Kwaliteitskader Verantwoorde zorg’ voor de langdurige zorg kunnen hierbij ondersteuning bieden. •

Extra inzicht in de aard en omvang van genoemde risicothema’s zou verkregen kunnen worden door een specifiek literatuuronderzoek op een thema of onderdelen van een zorgnetwerk (bijvoorbeeld een literatuuronderzoek naar ‘medicatieveiligheid’ bij ‘ouderenzorg’). Wellicht dat een dergelijk onderzoek ook inzicht kan geven in meer specifieke - en realistische - maatregelen ter verbetering van de veiligheid in een deel van het zorgnetwerk.

•

Om meer inzicht te krijgen in de aard en omvang van transmurale patiëntonveiligheid in de regio Den Haag kan men een nader onderzoek doen met een grotere respons dan het huidige onderzoek, representatief voor de regio. Inzicht in de mogelijke oorzaken van de kleine respons bij onderhavig onderzoek zou kunnen helpen om responsproblemen in de toekomst te voorkomen. Daarnaast kunnen ook de gesprekken met sleutelpersonen worden uitgebreid om tevoren vastgestelde groepen zorgverleners te omvatten. Naar aanleiding van dit onderzoek zou dan ook gekozen kunnen worden voor iets meer gestructureerde interviews, waarbij ook op geselecteerde deelonderwerpen binnen de thema’s wordt ingegaan.


7

40 / 43

Referenties Actiz, BTN, IGZ, LOC, VWS, Verenso, V&VN, Sting, ZN. Kwaliteitskader Verantwoorde zorg: Verpleging, Verzorging en Thuiszorg. Utrecht: Stuurgroep VV&T, 2010. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh, JA, Cornell JE. Systematic review of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease prevention and management. Archives of Internal Medicine 2007:167(6), 551-561. Arcares, AVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN. Op weg naar normen voor verantwoorde zorg; een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen opgesteld door organisaties van cliënten, aanbieders, beroepsgroepen. Utrecht: Stuurgroep Verantwoorde Zorg, 2005. Arcares, Z-org, BTN, AVVV, LOC, NVVA, Sting, IGZ, VWS, ZN. Normen voor Verantwoorde Zorg Thuis; een model voor langdurige en/of complexe thuiszorg en voor langdurige en/of complexe extramurale zorg vanuit verpleeg- en verzorgingshuizen opgesteld door Arcares, Z-org, BTN, AVVV, LOC, NVVA en Sting en in afstemming met IGZ, VWS en ZN. Utrecht: Stuurgroep Verantwoorde Zorg, 2006. Bardram JE, Mihailidis A, Wan D. Pervasive computing in healthcare. Boca Raton: CRC Press; 2007. De Bont A, Jerak S, De Mul M, Zwart D. Vragen Voor Veiligheid, de betekenis van Patiëntveiligheid in de Eerste Lijn. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg; 2009. Broerse A, Smit M. Kwaliteitskader ketenzorg COPD. TNO-rapport KvL/P&Z/ 2006.086. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2006. Broerse A, Smit M. Kwaliteitskader ketenzorg voor COPD: Aanbevelingen voor implementatie en verder onderzoek. TNO-rapport KvL/P&Z 2006.099. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2007. Broerse A, Perenboom RJM. Toolkit Netwerkinnovatie 2009. TNO-rapport KvL/P&Z 2009.122. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2009. Davidse W & Kramer AJW. Verkenning risicodetectie eerstelijnszorg. Leiden: TNO KvL/P&Z 2009.092; 2009. Eizenga WH, De Bont M, Vriezen JA, Jobse AP, Kruyt JE, Lampe IH, LeydensArendse CA, Van Meggelen ML, Van den Muijsenbergh METC. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Palliatieve zorg. Huisarts Wet 2006; 49(6):308-12. Van Everdingen JJE, Smorenburg SM, Schellekens W, Molendijk A, Kievit J, van Harten WH, Mintjes-de Groot AJ. Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.


41 / 43

Grimes T, Delaney T, Duggan C, Kelly JG, Graham IM. Survey of medication documentation at hospital discharge: Implications for patient safety and continuity of care. Irish Journal of Medical Science 2008; 177(2), 93-97. Harmsen M, Giesen P, Martijn L, Mettes Th, Verstappen W, Nijhuis-van der Sanden R, Wensing M. Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg. Nijmegen: UMC St. Radboud; 2009. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: Implications for patient safety and continuity of care. Journal of the American Medical Association 2007; 297(8), 831-841. De Leeuw JRJ, Veenhof C, Wagner C, Wiegers TA, IJzermans JC, Schellevis FG, de Bakker DH. Patiëntveiligheid in de eerstelijnsgezondheidszorg: stand van zaken. Utrecht: NIVEL; 2008. De Leeuw M. 80% medicatie ontslagbrieven klopt niet. Pharmaceutisch Weekblad, 12 maart 2010. IGZ e.a. Horen, zien, niet zwijgen - Onderzoek naar de kwaliteit van de keten van voorzieningen voor kinderen en gezinnen in probleemsituaties. Den Haag. 2003. IGZ. Staat van de gezondheidszorg 2007, Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van de zorg, Den Haag, 2007a. IGZ. Meerjarenbeleidsplan 2008 – 2011, Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg, Den Haag, november 2007b. IGZ. Onderzoek naar casus kindermishandeling. Den Haag, 2007c. IGZ. Telefonische bereikbaarheid van huisartsen moet sterk verbeteren. Den Haag 2008a. IGZ. IGZ-handhavingskader – richtlijn voor transparante handhaving. Den Haag, 2008b. IGZ. Indicatoren Veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen: Basisset 2009. Utrecht, 2008c. IGZ. Staat van de gezondheidszorg 2009; de vrijblijvendheid voorbij. Den Haag, 2009a. IGZ. De jeugdgezondheidszorg in beweging. Den Haag, 2009b. IGZ. Vervolgonderzoek dienstapotheken: medicatie bewaking nog verre van sluitend. Den Haag, IGZ, 2009c. IGZ. Kraamzorg in ontwikkeling. Den Haag, 2009d. IGZ Grote zorgen over ‘nieuwe’ toetreders op de thuiszorgmarkt. Den Haag, 2009e.


42 / 43

Jacob L & Poletick EB. Systematic-review: Predictors of successful transition to community-based care for adults with chronic needs. Care Management Journals 2008; 9(4), 154-165. Jimison HB, Oregon Health & Science University. Evidence-based Practice Center., United States. Agency for Healthcare Research and Quality. Barriers and drivers of health information technology use for the elderly, chronically ill, and underserved. 2008. Available from: URL: http://purl.access.gpo.gov/GPO/LPS105166 Johnson CM, Johnson TR, Zhang J. A user-centered framework for redesigning health care interfaces. Journal of Biomedical Informatics 2005;38(1):75-87. KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. 2010. Kushniruk AW, Borycki E. Human, social, and organizational aspects of health information systems. Hershey: Medical Information Science Reference; 2008. Labots-Vogelesang SM, Heijboer-Vinks IC, van Aarnhem AMS, Folmer H, Giesen AGM, de Leest K, Numans ME, Vinks P, Flikweert S†, Lelie-van der Zande ACAM. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Medicatieveiligheid na ontslag uit het ziekenhuis. Huisarts Wet 2009: 52(4),S7-S12. Layson-Wolf C, Morgan JA. Pharmacy continuity of care: What do community pharmacists need from an acute care hospital to improve continuity of pharmaceutical care? Disease Management and Health Outcomes 2008; 16(4), 199-203. LHV, VHN, NHG, NVDA. Patiëntveiligheid in de huisartsenzorg: handreiking, continue verbetering van veiligheid en kwaliteit, 2009. Minkman MMN, Ahaus CTB, Fabbricotti IN, Nabitz UW & Huijsman R. A quality management model for integrated care: Results from a Delphi and Concept Mapping study. Int J for Quality in Health Care 2009a; 21(1) 66-75. Minkman MMN, Ahaus CTB. & Huijsman R.. A four phase development model for integrated care services in the Netherlands. BMC Health Services Research 2009b; 9(42) 1-11. doi:10.1186/1472-6963-9-42. Nies H. Managing effective partnerships in older people’s services. Health and Social Care in the Community 2006;14(5),391-399. doi: 10.1111/j.13652524.2006.00652.x Nies H & Berman PC. Integrating Services for Older People: A resource book for managers. Dublin: European Health Management Associations, 2004. Rosendal H, Ahaus K, Huijsman R, Raad C. Ketenzorg – praktijk in perspectief. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen. 2009 Van der Schaaf TW, Habraken MMP. PRISMA Methode, medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven: Technische Universiteit Eindhoven, 2005.


43 / 43

Schmittdiel JA, Shortell SM, Rundall TG, Bodenheimer T, Shelby JV. Effect of primary health care orientation on chronic care management. Annals of Family Medicine 2006: 4(2), 117-123. Vredenburg K, Isensee S, Righi C. User-centered design: an integrated approach. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall PTR; 2002. Vriezen JA, De Bont M, Kolnaar BGM, Romeijnders ACM, Engelsman C, Germs PH, Schoonhoven L, Flikweert S. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Decubitus. Huisarts Wet 2004; 47(13):652-4. Min. VWS. Vanzelfsprekende veiligheid, bestuurlijke afspraak eerstelijnszorgpartijen. Den Haag; 2009. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. In: Health Affairs (Millwood) 2001; 20(6) 64-78. Wagner C., van der Wal G. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 2005; 60(47):1888-91. Wagner, C., Smits, M., van Wagtendonk, I., Zwaan, L., Lubberding, S., Merten, H., Timmermans, D.R.M.. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen. EMGO/NIVEL 2008; Amsterdam/Utrecht Wensing M., Van Lieshout J, Jung HP, Hermsen J, Rosemann T. The Patients Assessment Chronic Illness Care (PACIC) questionnaire in The Netherlands: a validation study in rural general practice. BMC Health Services Research 2008: 8:182. doi:10.1186/1472-6963-8-182 Were MC, Li X, Kesterson J, Cadwallader J, Asirwa C, Khan B, Rosenman MB. Adequacy of hospital discharge summaries in documenting tests with pending results and outpatient follow-up providers. Journal of General Internal Medicine 2009; 24(9), 1002-1006. ZonMw. Standaard voor zorgstandaarden: een tussentijds rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: Coördinatieplatform Zorgstandaarden, ZonMw programma Diseasemanagement chronische ziekten, 2009. ZonMw. Zorgstandaarden in model: rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronisch zieken. Den Haag: Coördinatieplatform Zorgstandaarden, ZonMw programma Diseasemanagement chronische ziekten, 2010.


Bijlage A | 1/1

A Samenstelling van de projectgroep De volgende personen namen deel aan dit project: Rolien de Jong (projectleider) Judith Boot Eline Elsinga Marian Euser Josée van Galen Hans Huysen Joyce Kramer / Robert Bezemer Eddy Lieferink Roos Mesman / Ria van Laeré Maarten Ploeger Anouk Sollet Tineke van Werven

Stichting Transmurale Zorg, Den Haag Sophia Revalidatie, Den Haag Bronovo Ziekenhuis, Den Haag WoonZorgcentra Haaglanden, Den Haag Parnassia, Den Haag Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag TNO Kwaliteit van Leven, Leiden Florence, Rijswijk HagaZiekenhuis, Den Haag KNMP, Den Haag Huisartsen Kring Haaglanden, Den Haag Zorgbelang Zuid-Holland West


Bijlagen B/C | 1/17

B Vragenlijsten B.1

Vragenlijst Projectgroepleden Signaleringsweek 26-29 april 2010 Projectgroepleden van het Project Veilig Oversteken (over transmurale patientveiligheid) wordt verzocht bijgaande vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst is om in kaart te brengen welke risico’s voor de patiëntveiligheid in transmurale zorgnetwerken bekend zijn bij zorgprofessionals in de regio Den Haag, en welke interventies toegepast worden om deze risico’s te verminderen. Deze informatie wordt gebruikt in aanvulling op onderzoek en literatuur om een Innovatie Positie Studie te schrijven, die als basis dient om thema’s te kiezen om in Den Haag te werken aan Transmurale Patiëntveiligheid. Op 27 mei 2010 worden de thema’s gekozen in een Rondetafelbijeenkomst. Ingevulde lijsten digitaal verzenden aan PL vóór 3 mei 2010 [email protected]


Bijlagen B/C | 2/17

Projectgroepleden Vragenlijst Risicothema’s Risico’s in transmurale setting Er zijn zes risicothema’s geformuleerd in de eerstelijnszorg voor multimorbide, chronische patiënten (TNO, 2009): 1. Informatieoverdracht tussen zorgprofessionals & regievoering; 2. Informatievoorziening & voorlichting aan de patiënt; 3. Zorgmijdend gedrag van patiënt en/of mantelzorgers; 4. Medicatieveiligheid; 5. Toegankelijkheid & beschikbaarheid van zorg, met name in spoedsituaties; 6. Deskundigheid & vaardigheden van zorgprofessionals; Deze risicothema’s overlappen elkaar gedeeltelijk. 1. Herkent u de genoemde zes risicothema’s in uw eigen setting (regio)? Ja, (enkele van) deze risicothema’s spelen in mijn setting een rol in de transmurale veiligheid; Nee, deze risicothema’s spelen in mijn setting geen rol in de transmurale veiligheid (ga naar vraag 5); 2. Welke risicothema’s herkent u het meest? (meerdere antwoorden mogelijk) Informatieoverdracht tussen zorgprofessionals & regievoering; Informatievoorziening & voorlichting aan de patiënt; Zorgmijdend gedrag van patiënt en/of mantelzorgers; Medicatieveiligheid; Toegankelijkheid & beschikbaarheid van zorg, met name in spoedsituaties; Deskundigheid & vaardigheden van zorgprofessionals; 3. Welke risicothema’s herkent u het minst? (meerdere antwoorden mogelijk) Informatieoverdracht tussen zorgprofessionals & regievoering; Informatievoorziening & voorlichting aan de patiënt; Zorgmijdend gedrag van patiënt en/of mantelzorgers; Medicatieveiligheid; Toegankelijkheid & beschikbaarheid van zorg, met name in spoedsituaties; Deskundigheid & vaardigheden van zorgprofessionals; 4. Ontbreken er risicothema’s? Ja, namelijk ….. Nee Weet ik niet


Bijlagen B/C | 3/17

Meldingen, aard en omvang van schade in Den Haag en Omstreken 5. Beschikt uw instelling over een systeem voor het veilig melden en analyseren van (bijna-)incidenten? Ja Nee 6. Zijn er in uw setting in 2009 (bijna-)incidenten geweest waarin de overdracht van patiënten en/of patiëntgegevens een rol speelden? Ja, namelijk …. (aantal in 2009) Nee 7. Is er behoefte aan een centraal systeem voor het veilig melden en analyseren van instellingsoverstijgende incidenten? Ja Nee 8. Wat waren in 2009 de nadelige gevolgen van de (bijna-)incidenten waarin de overdracht van patiënten en/of patiëntgegevens een rol speelden? Geen nadelige gevolgen Tijdelijke nadelige gevolgen Blijvende nadelige gevolgen Weet ik niet / Onbekende gevolgen 9. Wat was in 2009 de aard van het letsel van de (bijna-)incidenten waarin de overdracht van patiënten en/of patiëntgegevens een rol speelde? Niet van toepassing Lichamelijk letsel Psychische nadelige gevolgen Sociale nadelige gevolgen 10. Noem enkele voorspelbare risico’s bij specifieke doelgroepen die in uw ogen specifiek zijn voor de transmurale zorgverlening in uw regio en die van invloed zijn op de transmurale veiligheid; (open vraag) …………..


Bijlagen B/C | 4/17

Maatregelen ter verbetering van de transmurale veiligheid Maatregelen uit de literatuur ter verbetering van patiëntveiligheid in transmurale setting In organisaties: • aandacht voor (bij)scholing en richtlijnen • het stimuleren van werken volgens richtlijnen en/of professionele standaard • verkrijgen van certificering voor geleverde zorg (zoals de NHG-Praktijk accreditering en de HKZ-certificering) • invoering van een kwaliteitssysteem voor veilig melden / analyseren van (bijna)incidenten • het oprichten van een centraal register voor het melden van onbedoelde schade • bewerkstelligen van een patiëntveiligheidscultuur, incl. visie op patiëntveiligheid Voor het verbeteren van de onderlinge samenwerking: • door beroepsverenigingen en koepels opgestelde lijst van 13 aandachtspunten Samenwerkingsrichtlijnen: • LESA’s (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak) • LTA’s (Landelijke Transmurale Afspraak) die tot doel hebben om landelijke uitgangspunten te formuleren voor het maken van werkafspraken in de regio. Een voorbeeld is de LESA ‘Medicatieveiligheid na ontslag uit het ziekenhuis’. 11. Welke bestaande normen en richtlijnen ter verbetering van de patiëntveiligheid hanteert u momenteel? (open vraag) ………… 12. Hoe houdt u uw kennis m.b.t. normen en richtlijnen en andere in te zetten maatregelen ter verbetering van de (transmurale) patiëntveiligheid op peil? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing : ik ben hier niet mee bezig Congressen Relevante tijdschriften Internet, forums Beroepsvereniging Collega’s Overig, namelijk …..


B.2

Bijlagen B/C | 5/17

Patiënten Signaleringsweek 26-29 april 2010 Zorgverleners in de regio Haaglanden werken aan veilige zorg voor de patiënten. Wij willen nu inventariseren welke ervaringen patiënten hebben met de overgang van de zorg als een patiënt van de ene zorgverlener naar een andere zorgverlener gaat. Wilt u ons helpen met uw ervaringen door deze vragenlijst in te vullen? Begrippenlijst: • Zorgverlener: Met een zorgverlener bedoelen we elke hulpverlener die betrokken is bij de zorg voor u. Het gaat dus om huisartsen, doktersassistenten, apothekers, apothekersassistentes, specialisten in het ziekenhuis, verpleegkundigen, thuiszorg, kraamzorg, verloskundigen, fysiotherapeuten, diëtisten, etcetera. • Overgang: Met de overgang bedoelen we dat de patiënt van één zorgomgeving naar een andere zorgomgeving gaat, bijvoorbeeld van het ziekenhuis naar huis. • Lichamelijk nadelige gevolgen: Hiermee wordt bedoeld dat u zich lichamelijk minder goed voelt. U bent bijvoorbeeld extra ziek geworden, u heeft een wond gekregen of u kunt zich minder goed bewegen, etcetera. • Psychisch nadelige gevolgen: Met psychisch nadelige gevolgen bedoelen we dat u zich psychisch minder goed voelt. U heeft bijvoorbeeld last van depressie. • Sociaal nadelige gevolgen: Met sociaal nadelige gevolgen bedoelen we dat u bijvoorbeeld minder in staat bent om sociale contacten te onderhouden.


Bijlagen B/C | 6/17

Vragenlijst: 1. Leeftijd? ……………....…. jaar 2. Geslacht? Man Vrouw 3. Wat is de ziekte of aandoening waarover u hier wilt vertellen?

4. Welke overgang van zorg vond er plaats? Ziekenhuis naar: Verpleeghuis Verzorgingshuis Revalidatiekliniek Thuiszorg Zelfstandig naar huis Anders, namelijk ….. 5. Welke zorgverleners zijn betrokken bij de overgang van zorg voor de aandoening die u bij vraag 3 beschreven heeft? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts Apotheker Thuiszorgverpleegkundige Specialist in het ziekenhuis Verpleegkundige in het ziekenhuis Fysiotherapeut Andere zorgverleners, namelijk… (vul in):


Bijlagen B/C | 7/17

6. Bent u tevreden over de overgang van zorg? Ja Nee want…. (vul in):

7. Heeft u als patiënt nadelige gevolgen van deze overgang van zorg ondervonden? Ja Nee (ga naar vraag 10) 8. Welke nadelige gevolgen waren er? Lichamelijk nadelige gevolgen Voorbeeld: u bent extra ziek geworden, of u hebt andere lichamelijke beperkingen. Psychisch nadelige gevolgen Voorbeeld: u bent depressief geworden. Sociaal nadelige gevolgen Voorbeeld: u heeft minder sociale contacten als gevolg van dingen die niet goed gingen in de overgang van zorg 9. Zijn die nadelige gevolgen van de overgang van zorg van blijvende of tijdelijke aard? Blijvende gevolgen; Tijdelijke gevolgen; Nog onbekend; 10. Heeft uw naaste omgeving - bijvoorbeeld uw man, vrouw of uw kinderen nadelige gevolgen ondervonden van uw overgang van zorg? Nee Ja, namelijk…. ………(geef een beschrijving van de nadelige gevolgen)


Bijlagen B/C | 8/17

11. Bent u in het ziekenhuis voldoende geïnformeerd over uw behandeling? De zorgverlener heeft het mij wel uitgelegd en ik begrijp wel wat ik kan verwachten De zorgverlener heeft het mij wel uitgelegd, maar ik begrijp niet wat ik kan verwachten De zorgverlener heeft het mij niet uitgelegd, maar ik begrijp wel wat ik kan verwachten De zorgverlener heeft het mij niet uitgelegd en ik begrijp niet wat ik kan verwachten 12. Is u bekend wie de eindverantwoordelijkheid had voor de coördinatie van de overgang van uw zorg? Ja, namelijk ….. Nee 13. Hebt u de indruk dat betrokken zorgverleners voldoende kennis hadden voor het uitvoeren van hun taak? Ja, ik had de indruk dat alle betrokken zorgverleners bekwaam waren Nee, ik had niet de indruk dat alle betrokken zorgverleners bekwaam waren Ik weet het niet Wie niet, namelijk ……………… 14. Weet u of er één zorgdossier is waar alle betrokken zorgverleners mee werken? Ja, volgens mij is er 1 zorgdossier van mij Nee, volgens mij zijn er verschillende zorgdossiers van mij Ik weet het niet 15. Heeft u nog aanvullende opmerkingen? Nee Ja, namelijk


B.3

Bijlagen B/C | 9/17

Vragenlijst Zorgverleners Signaleringsweek 26-29 april 2010 Wij willen graag in kaart brengen welke risico’s voor de patiëntveiligheid in transmurale zorgnetwerken bekend zijn bij zorgprofessionals in de regio Den Haag, en welke interventies toegepast worden om deze risico’s te verminderen. Deze vragenlijst wordt voorgelegd aan verschillende zorgverleners in de regio Den Haag en omstreken. Deze vragenlijst wordt voorgelegd aan: a. relevante zorgverleners in de deelnemende organisaties in de signaleringsweek b. zorgverleners met meldingen in de signaleringsweek. We vragen naar een recente ervaring met een situatie waarin een (bijna)-incident plaatsvond dat gerelateerd was aan de overgang van patiënt(gegevens) tussen zorgverleners. Uitleg begrippen voor de zorgverleners: - Zorgverlener: elke hulpverlener die betrokken is bij de zorg aan de patiënt. Bijvoorbeeld: huisartsen, doktersassistenten, apothekers, apothekersassistenten, specialisten in het ziekenhuis, verpleegkundigen, thuiszorg, kraamzorg, verloskundigen, fysiotherapeuten, diëtisten, etc.; - Overgang: de fysieke overgang van de patiënt en/of de patiëntgegevens (zoals medicatiegegevens, allergieën, patiëntwensen en verwachtingen rondom zorg) van de ene zorgverlener naar de andere zorgverlener; - Lichamelijke nadelige gevolgen: fysiek verminderd welbevinden zoals extra ziekte of aandoening gekregen zoals een wond, mobiele beperking; - Psychisch nadelige gevolgen: psychisch verminderd welbevinden zoals depressie; - Sociaal nadelige gevolgen: sociaal verminderd welbevinden zoals verminderde sociale contacten.


Bijlagen B/C | 10/17

Vragenlijst 1. Geslacht? Man Vrouw 2. Wat is uw beroep (één antwoord mogelijk)? Huisarts Doktersassistente Apotheker Apothekersassistente Thuiszorgverpleegkundige Specialist in het ziekenhuis Verpleegkundige in het ziekenhuis Fysiotherapeut Anders, namelijk……… 3. Beschrijf de context van de case: patiëntkenmerken, aandoening, setting waarin het (bijna-)incident plaatsvond (open vraag): …………… 4. Wat voor soort overgang vond er plaats (één antwoord mogelijk)? intramuraal naar intramuraal (bijvoorbeeld overdracht bij ontslag van de patiënt na een verblijf in ziekenhuis naar verpleeghuis of revalidatiekliniek en omgekeerd) intramuraal naar zorgverlener extramuraal (bijvoorbeeld overdracht van gegevens bij ontslag van patiënt na een verblijf in het ziekenhuis naar huisarts en omgekeerd) zorgverlener extramuraal naar andere zorgverlener extramuraal (bijvoorbeeld overdracht van gegevens van het ziekenhuis naar de huisarts en de apotheker bij een polikliniekbezoek, of overdracht van gegevens van de huisarts aan de fysiotherapeut) 5. Welke zorgverleners waren bij de case betrokken (inclusief uzelf) (meerdere antwoorden mogelijk)? Huisarts Doktersassistente Apotheker Apothekersassistente Thuiszorgverpleegkundige Specialist in het ziekenhuis Verpleegkundige in het ziekenhuis Fysiotherapeut Anders, namelijk………



6. Bent u tevreden over de overdracht? Ja Nee want….. 7. Heeft de patiënt hier nadelige gevolgen van ondervonden? Ja Nee (ga naar vraag 9) 8. Wat voor nadelige gevolgen heeft het voor de patiënt (meerdere antwoorden mogelijk)? Niet van toepassing Lichamelijke nadelige gevolgen Psychische nadelige gevolgen Sociale nadelige gevolgen 9. Zijn de nadelige gevolgen van de patiënt blijvend of tijdelijk (één antwoord mogelijk)? Blijvende gevolgen Tijdelijke gevolgen Nog onbekend Niet van toepassing (vraag 6 met ‘nee’ beantwoord) 10. Heeft de naaste omgeving van de patiënt hier nadelige gevolgen van ondervonden? Ja, namelijk ……… (beschrijving nadelige gevolgen voor de omgeving) Nee 11. Is de patiënt voldoende geïnformeerd over zijn behandeling? Ja, ik heb de patiënt geïnformeerd, en wel geverifieerd of de patiënt dit begrepen heeft; Ja, ik heb de patiënt geïnformeerd, en niet geverifieerd of de patiënt dit begrepen heeft; Nee, ik heb de patiënt niet geïnformeerd of instructies gegeven wat te verwachten over het verloop van de behandeling. 12. Is u bekend wie in deze case de eindverantwoordelijkheid had voor de coördinatie van het zorgproces rond de overdracht van de patiënt? Ja, namelijk ….. Nee



13. Is u bekend of iedere betrokken zorgverlener bevoegd en bekwaam was voor de taak die hij/zij in deze case had? alle betrokken zorgverleners waren bevoegd en bekwaam niet alle betrokken zorgverleners waren bevoegd en bekwaam dat is mij niet bekend 14. Is er één algemeen zorgdossier in deze case waarvan is afgesproken dat alle betrokken zorgverleners dat inkijken en waarin ze ook aantekeningen maken? Ja Nee Heeft u nog aanvullende opmerkingen? …………



C Samenvatting interviews sleutelpersonen Voor de Innovatie Positie Studie van het project Veilig Oversteken wordt op allerlei manieren informatie verzameld. Eén van de benaderingen is om sleutelpersonen te interviewen die vanuit hun expertise iets kunnen zeggen over risico’s, schade en kansen met betrekking tot transmurale patiëntveiligheid. Zij doen dit vanuit hun rol binnen de instellingen. Het gaat dus om kwalitatieve informatie die een aanvulling is op de informatie uit deskresearch en vragenlijsten. Er hebben 13 interviews plaats gevonden (zie bijlage). De interviews waren gericht op de risico’s en kansen met betrekking tot transmurale patiëntveiligheid. De door geïnterviewden ervaren risico’s worden besproken aan de hand van de overkoepelende thema’s die uit de desk research naar voren komen. 1. Informatieoverdracht tussen zorgverleners, afstemming en regievoering 2. Diagnostisch of therapeutisch handelen 3. Medicatieveiligheid 4. Informatievoorziening en voorlichting aan de patiënt 5. Patiëntkarakteristieken. De door geïnterviewden aangegeven kansen voor verbetering worden apart opgesomd. Algemeen De bestuurders ondersteunen allen het werken aan patiëntveiligheid; de één vertoont meer zichtbaar leiderschap dan de ander. Overal wordt in meer of mindere mate gewerkt aan patiëntveiligheid. Dit wordt vooral opgevat als het melden van incidenten binnen de instelling. Het continu verbeteren is soms ingeregeld maar vergt de nodige aandacht om het levend te houden. Transmurale patiëntveiligheid wordt niet gemeten, noch naar proces noch naar resultaat van de behandeling. Hierdoor ontbreekt inzicht in de risico’s. Dit zou een basis kunnen zijn voor regionale focusgesprekken voor doorontwikkelen transmurale patiëntveiligheid. Specifieke scholing over transmurale patiëntenveiligheid wordt niet gegeven. Er zit een spanningsveld tussen instrumenten ontwikkelen en implementeren. Dit geldt voor checklists maar ook voor software. Er is veel maar het wordt niet goed gebruikt. 1. Informatieoverdracht tussen zorgverleners, afstemming en regievoering - bij opname overdracht vaak niet aanwezig, zowel als patiënt van huis komt als wanneer hij is doorgestuurd vanuit een andere intramurale setting. Specialisten zijn vaak te laat met overdracht - overdrachtsinformatie bij ontslag - is vaak niet goed - komt vaak niet op de goede plek terecht - veel klachten vanuit VVT - lab gegevens niet altijd beschikbaar


-

-

-


soms vinden opnames in de nacht plaats, waardoor extra risico ontstaat met betrekking tot overdracht losse overdrachten per discipline, worden vaak nog handmatig opgesteld en raken kwijt communicatie met meerdere behandelaars is een risico. Patiënten met wonden worden bv. wel overgedragen van ziekenhuis naar verpleeghuisarts maar niet van ziekenhuis naar huisarts. Waar ligt de verantwoordelijkheid ingewikkeld waar overdrachtsinformatie heen moet bij meerdere vervolgbehandelaars palliatieve zorg zijn vaak complexe patiëntsituaties met risico’s voor overdracht, coördinatie en samenwerking

-

bij poliklinisch contact is het de vraag of patiënt weet wie de regie voert patiënten krijgen op de poli afspraken waarbij niet duidelijk is of dit nodig is

-

samenwerking met huisartsen in verzorgingshuizen is praktisch lastig. Voor kwaliteitscertificaatje moet een samenwerkingsovereenkomst worden getekend. De huisarts is hoofdbehandelaar, maar het is moeilijk om huisartsen op de patiëntenbespreking te krijgen en hun verantwoordelijkheid van hoofdbehandelaar op zich te laten nemen

-

POINT nog niet ver genoeg uitgerold overdracht zit in principe in POINT, maar wordt niet altijd gebruikt POINT komt niet op plaats van bestemming (in kamertjes ivm autorisatie) diëtisten en andere disciplines zijn niet gekoppeld aan POINT waardoor gegevens verloren gaan POINT wordt niet gebruikt voor overdracht van mensen die al zorg hebben en in het ziekenhuis terecht komen waardoor de zorgvraag niet wordt overgedragen

-

-

meer standaardisatie van gegevens nodig

-

druk op de bedden waardoor vervroegd ontslag en slechte overdracht. Er wordt geen extra aandacht besteed aan de borging van patiënt veiligheid door versneld ontslag

-

registratielast bij overdracht is zo groot dat er een risico is op incomplete overdracht verpleegkundigen hebben vaak te weinig tijd

-

-

patiëntsysteem wordt niet meegenomen in de overdracht waardoor vervolgzorg onvoldoende wordt ingeschat en heropnames volgen. Rol van het informele zorgsysteem ook moeilijk neer te zetten en dus ook moeilijk in te bedden mantelzorgers wordt niet gevraagd om rol te vervullen: hebben dus een onduidelijke rol

-

marktwerking met veel aanbieders brengt risico’s met zich mee: hoe borgen zij hun deskundigheid. Lastig voor palliatieve helpdesk om mee te werken

-

overdracht gaat vaak niet over zorgbehoefte van de patiënt. Vragen / dilemma’s worden door professionals niet gedeeld in de overdracht waardoor men opnieuw begint met zorgplan. Het is niet bekend wat op de andere zorgplek nodig is, dit staat ook niet in POINT. Ook de psychosociale- en spirituele



zorgbehoefte voor de volgende fase wordt onvoldoende beschreven in de overdracht -

indicatiestelling gaat vaak door de telefoon waardoor een te lage ZZP

2. Diagnostisch of therapeutisch handelen Diagnose: - wordt ouderenpsychiatrie wel voldoende herkend? SPV’s zitten nu in de huisartsenpraktijk en vinden veel cases; zijn er dan niet nog meer? Er zijn nog weinig opties voor behandeling voor deze groep. Zijn de verwijzers voldoende bekend met deze problematiek en voldoende geschoold om deze te herkennen? - huisarts komt niet meer langs waardoor patiënt onvoldoende in beeld is om risico’s te vermijden - vaak hebben mensen ook geen vaste huisarts meer waardoor er geen integrale blik is op de patiënt om risico’s te vermijden - sommige patiënten met een wond worden te snel naar huis gestuurd waardoor heropname onvermijdelijk is (bv. ouderen met hematoom → infectie) Therapeutisch handelen: - zorgpad in de ziekenhuizen sluit niet aan bij vervolgbestemming, bv. collum en longreactivering. Wie toetst of er aansluiting is? (wanneer roep je elkaar in, wanneer bel je elkaar op, hoe loopt de financiering?) - Veel verpleeghuizen hebben geen zorgpad -

-

-

-

monitoren om heropname te voorkomen: bij diverse patiëntengroepen (zeker vanuit de revalidatie) zijn prospectieve risico’s te benoemen waarbij je “vinger aan de pols” zou willen houden via een casemanager.. Dit is nu niet bespreekbaar met de financier fragiele ouderen in ziekenhuizen worden meer gemonitord (“move your dot”) en deze resultaten zouden ook in POINT moeten komen zorgzwaartebekostiging maakt het lastig verzorgingshuis patiënten onder te brengen in een hospice voor een passende behandeling, evenals van hospice naar VVT geen GAAZ waardoor oudere tussen wal en schip dreigt te raken, er is geen passende zorg

-

lab uitslagen zouden moeten leiden tot consultatie tussen huisarts en specialist er zijn wel “deuren” tussen huisartsen en specialisten, maar ze zijn onvoldoende bereid gebruik te maken van elkaars kennis en kunde

-

thuiszorg heeft de expertise niet meer voor bijzondere handelingen (bv.gebruik vacuümpomp bij wondbehandeling). Hierdoor is overdracht een risico. Nu wordt bij overdracht telefonisch gecheckt of de deskundigheid aanwezig is deskundigheid personeel VVT is een risico. Via BIG wet hebben ze een eigen verantwoordelijkheid. opleidingsniveau is laag hoeft geen probleem te zijn als de aansturing goed is het moet duidelijk zijn wat er gebeuren moet en hoe er getoetst wordt belangrijk om te weten wat zorgverleners zelf vinden dat ze nodig hebben

-


-


indicaties zijn steeds voor een lager niveau waardoor veelal lager opgeleid personeel bij patiënten (met wonden) komt. Door deze wijze van indiceren is de zorg verknipt wat risico’s geeft. er vindt uitholling van de organisaties plaats waardoor deskundigheid en bekwaamheid gevaar lopen, er is weinig geld voor scholing

regionale organisatie in zorggroepen is risico. Er is minder regionale prikkel om af te stemmen over behandelingen bv. bij diabetes specifieke deskundigheid, zoals het palliatief team, is nu ondergebracht bij één zorgaanbieder. Er zijn steeds meer zorgaanbieders die vinden dat ze dit ook kunnen leveren waardoor de deskundigheid versnipperd raakt. Dit is een risico voor de regio.

3. Medicatieveiligheid • veel incidenten in alle velden, zowel bij opname als bij ontslag • incidenten worden zichtbaar op de SEH •

cognitieve patiënten vormen extra risico

• • •

moeilijk om als één bedrijf medicatieveiligheid te verbeteren veel apothekers apotheek en ziekenhuis nemen geen gezamenlijke verantwoordelijkheid voor medicijnen overdracht waardoor risico’s voor de patiënt ontstaan

• •

medicatie wordt op het laatste moment veranderd POINT is vaak niet actueel bij overdracht

•

veel bewoners in verzorgingshuizen hebben medicatie in eigen beheer. Er zijn wel afspraken met regionale apotheken over baxteren, maar verantwoordelijkheidsverdeling is ingewikkeld. Dit speelt ook in de thuiszorg

•

bij het verstrekken van goedkopere middelen, wie is verantwoordelijk bij veranderingen?

4. Informatievoorziening en voorlichting aan de patiënt - door versneld ontslag komt dit vaak in het gedrang - er is niet altijd een gesprek met de mantelzorger voor ontslag -

-

patiëntenparticipatie ontbreekt waardoor schade kan worden vermeden rol patiënt onvoldoende benadrukt: hoe let ik zelf op. Nu gebruik NPCF materiaal maar dit is niet geschikt voor transmurale veiligheid, verwarrend patiënt wordt vaak niet betrokken bij besluitvorming er wordt vaak pas gehandeld als patiënt/mantelzorger initiatief neemt: mondigheid is dus een voorwaarde

-

volgens vms zou je na 3 maanden moeten bellen met ex-patiënten om te checken hoe het gaat. Dit gebeurt nu niet kennisoverdracht wordt niet bewaakt

-

vervolgzorg wordt onvoldoende ingeschat

-

integrale belangenbehartiging voor de patiënt is onvoldoende



-

artsen en andere aanspreekpunten vaak moeilijk bereikbaar voor patiënten en mantelzorgers

5. • • •

Patiëntkarakteristieken ouderen zijn een kwetsbare groep ouderen met een psychiatrische ziekte delier komt vaak voor, door sneller de deur uit tijd te kort om scorelijsten bij te houden alleenstaande oudere is een risico, er is vaak geen liaison aanwezig palliatieve zorg ouderen met valrisico

• • •

Kansen - opdracht geven aan RSO om informatieopdracht te verbeteren - RSO laten monitoren op vast te stellen indicatoren -

rol van patiënten/mantelzorgers versterken

-

wondzorg borgen met foto’s huisbezoeken vanuit de wondpoli innovatie dicht bij de werkvloer meer dingen dicht bij de patiënt laten gebeuren informele zorg een rol geven bij zorgplan en verslaglegging voor het patiëntsysteem mogelijk maken om gemaakte afspraken te monitoren en te controleren informatie filteren op essentieel voor vervolgvoorziening

-

Lijst van geïnterviewde personen 1. José van Gaalen, Parnassia 2. Hans Huysen, MCH 3. Marca Satink, transferverpleegkundige 4. Eddy Lieferink, Florence 5. Judith Boot, Sophia 6. Tineke van Werven, Aat Hoffius, Monique Bolhuis, Umesh Rambaran Mishre, Zorgbelang ZH 7. Marian Euser, WZH 8. Mia van Leeuwen, RSO 9. Rob van Leeuwen, wondzorg 10. Sandra van Gigch, transferverpleegkundige 11. Ilse Brummelhuis, palliatieve zorg 12. Monique Bergsma, CVA keten 13. Roos Mesman, HagaZiekenhuis 14. Eline Elsinga, Ziekenhuis Bronovo

Pre-ZIPC Transmurale Patiëntveiligheid

Recommend Documents