Complexiteit van de oudere zorgvrager

Complexiteit van de oudere zorgvrager Geriatrie zonder complexen

Dr. Johan Flamaing Drs. Tom Braes Dienst Geriatrie UZ Leuven

Inhoud z

Vergrijzing z z

z

Het verouderingsproces z

z

Assessment

Geriatrische syndromen z

z

Frailty

Geriatrie z

z

België Nefrologie

De 3 D’s

Liaison Geriatrie

Gemiddelde levensverwachting

“Vergrijzing”

1881

“Vergrijzing”

1921

“Vergrijzing”

1948

“Vergrijzing”

1971

“Vergrijzing”

1986

“Vergrijzing”

2003

Evolutie van de Belgische bevolking per leeftijdscategorie vanaf 2000 8,00 7,00 6,00 5,00

2010

2020

2030

2040

2050

20

60

60

70

80

4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 -1,00

0- 1

9j aa

r

- 59

jaa

r

- 64

jaa

r

- 69

jaa

r

- 79

jaa

r

- 89

90 jaa

r

- 99

10 jaa

r

0j aa

re

nm

ee

r

Overleving

Nierfunctie vervangende therapie

Evolutie hemodialyse

Collectieve autodialyse

Peritoneaal dialyse

Functioneel transplant

Het verouderingsproces

Bristlecone pine tree (Pinus longaeva)

4950 j

Mme. Jeanne Calment

1875-1997

FUNCTIEVERLIES MET DE LEEFTIJD

Zenuwstelsel Stofwisseling Water Hart Nieren Longen

Shock 1960

Percentage met achteruitgang van de gezondheid

Percentage met chronische aandoeningen

Percentage met ≥ 1 chronische aandoening

Chronische aandoeningen

Belangrijkste doodsoorzaken (%) Mannen

Vrouwen

< 1 jaar

Perinatale verwikkelingen (35%)

Perinatale verwikkelingen (41%)

1 - 4 jaar

Ongevallen privé-sfeer (16%)

Ongevallen privé-sfeer (20%)

5 - 9 jaar

Vervoersongevallen (9%)


10 - 14 jaar



15 - 19 jaar



20 - 24 jaar



25 - 29 jaar


Zelfdoding (29%)

30 - 34 jaar

Zelfdoding (34%)


35 - 39 jaar

Zelfdoding (29%)

Borstkanker (15%)

40 - 44 jaar

Zelfdoding (22%)

Borstkanker (13%)

45 - 49 jaar

Zelfdoding (13%)

Borstkanker (16%)

50 - 54 jaar

Longkanker (13%)

Borstkanker (19%)

55 - 59 jaar

Longkanker (17%)

Borstkanker (16%)

60 - 64 jaar

Longkanker (17%)

Borstkanker (15%)

65 - 69 jaar

Longkanker (18%)

Borstkanker (11%)

70 - 74 jaar

Ischemische hartziekten (15%)


75 - 79 jaar



80 - 84 jaar


Cerebrovasculaire ziekten (13%)

>= 85 jaar


Hartinsufficiëntie (12%)

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT

¾ RESERVES

Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…) MALNUTRITIE

+

DISUSE

¾ RESERVES



MISS-USE ¾ RESERVES

Tot nu toe waren deze fenomenen verborgen aanwezig en plots komen ze te voorschijn Plots en onverwacht gezondheidsprobleem

(somatisch trauma, psychologische stress)

Acute fase van een chronische ziekte

« Frailty cyclus » Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8


DISUSE ¾ RESERVES

Revelerend Gezondheidsprobleem

Voedings Musculoskeletale Neuroendocriene Immunologische problemen

FRAILTY Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

FRAI LTY PRO DISUSE MALNUTRITIE CES VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)

¾ RESERVES


Voedings Musculoskeletale FRA ILTY Neuroendocriene Immunologische problemen


VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)

Pre-F R

AI L

MALNUTRITIE «S i l e n tieus» proce ¾ RESERVES s

DISUSE


Voedings Musculoskeletale FRA I LTY Neuroendocriene « Kl i nisch aanw Immunologische ezig problemen

»


FRAILTY SYNDROOM FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402

SYMPTOMEN

TEKENEN

Gewichtsverlies z Zwakte z Vermoeidheid z Anorexia z Inactiviteit

z

z

z z z z z

Ondervoeding Sarcopenie Osteopenie Trage gang Evenwichtsproblemen Deconditionering

RISICO’S •

Verminderde weerstand • Stress respons ↓

Sarcopenie - Atrofie

NMR bovenbeen 48 j. Man

70 j. Man

Courtesy B VELLAS 2002

Gevolgen van FRAILTY Recidiverend vallen, Recidiverend vallen Multipele and verschillende traumata Herhaalde hospitalisaties Functioneel verval (I)ADL↓ , Handicap Afhankelijkheid Residentieel Infecties Dood Adapted from RAPHAEL D et al

Can Public Health 1995; 86: 224-7

FRAI LTY PRO DISUSE MALNUTRITIE CES VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)

¾ RESERVES


Voedings Musculoskeletale FRA ILTY Neuroendocriene Immunologische problemen

FRAILTY

FUNCTIONEEL VERVAL


Zorgprogramma voor de Geriatrische patiënt z

De dienst Geriatrie (G)

z

De consultatie Geriatrie

z

Het dagziekenhuis Geriatrie

z

De interne liaison Geriatrie

z

De externe liaison Geriatrie

De Geriatrische Patiënt z z z z z

z

Verminderde homeostase Multipele, chronische pathologie Bedreigde validiteit Risico op polypharmacie Gewijzigde presentatie en verloop van de pathologie Somato-psycho-sociale verwevenheid

Het Geriatrisch team z z z z z z z z z

Internist – Geriater Geriatrisch verpleegkundigen Geriatrisch kinesist Geriatrisch ergotherapeut Geriatrisch psycholoog Voedingsdeskundige Gerontopschiater Spiritueel consulent Sociaal assistente Geriatrie

Comprehensive Geriatric Assessment

Belgian Minimum Geriatric Screening Tools: Items •Evaluatie

van de basisactiviteiten van het dagelijkse leven (Katz schaal)

•Evaluatie

van de instrumentele ADL (Lawton)

•Evaluatie

van het valrisico (Stratify)

•Opsporen

van cognitieve stoornissen (kloktest)

•Opsporen

van depressie (Mini GDS, Cornell schaal)

•Opsporen

van sociale problemen (Socios)

•Opsporen

van malnutritie (Must)

•Opsporen

van pijn (auto-evaluatie, hetero-evaluatie)

•Opsporen

van fragiliteit (Isar).

Tweede generatie assessment instrumenten:

the interRAI suite

interRAI Nations Nordic Countries Iceland, Norway, Sweden, Denmark, Finland

North America Canada US

Europe Netherlands, Germany, UK, Switzerland, France, Poland, Italy, Spain, Estonia, Czech Republic

Middle East

Far East/Pacific Rim

Israel

Japan, South Korea, Taiwan, Hong Kong, Australia, New Zealand, China

Doel van the Integrated RAI Suite

z

z

Een gezamenlijke taal spreken in assessment over de zorgsectoren heen Naadloze, “geïntegreerde zorg”

Assessment gebieden (ex.) z z z z z

z z

Cognitie Communicatie Stemming Gedrag Psycho-sociaal welbevinden Functionele Status Continentie

z z z z z z z z

Ziekte diagnose Comorbiditeiten Nutritionele status Huid conditie Activiteiten Sociale ondersteuning Medicatie Behandelingen

The interRAI Suite tools z z z z z z

Nursing Home (LTCF) Home Care (HC) Post-Acute Care (PAC) Assisted Living (AL) Palliative Care (PC) Independent settings in the Community (Community Health Assessment - CHA).

z z z

z

In-patient Mental Health Care (MH) Community Mental Health Care (CMH) Setting for persons with Intellectual Disabilities (ID) interRAI will soon release a focused tool for use in Acute Care Hospitals (AC).

Ontwikkeling van interRAI Suite

interRAI LTCF

RAI-HC 2.0 RAI-AC 1.0 RAI-MH 1.0

RAI-MH 2.0

RAI-PAC 1.0

interRAI HC interRAI AC interRAI MH interRAI PAC

RAI-PC 1.0

interRAI PC

RAI-AL 1.0

interRAI CHA interRAI CMH interRAI ID interRAI PWD

2009

2008

2007

2006

RAI-HC 1.0

2005

RAI 2.0

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

RAI 1.0

Resultaten van het assessment Structured Assessment Protocols Care planning

Case Mix

InterRAI suite Outcome Measurement Scales

Quality Indicators Placement & Priority

Geriatrische syndromen:

depressie 8verouderen gepaard met veranderde levensstijl - bereiken pensioenleeftijd (versus ‘actief’ leven) - verlaagd inkomen – financiële problemen - verlies partner - gezondheidsproblemen 8 kan zware impact hebben op psychische draagkracht 8depressie: te vaak als normale reactie beschouwd

Milisen K, Braes T, Fick DM & Foreman MD. Nursing Clinics of North America – 2006: 1-22


depressie epidemiologie: 86% thuiswonende ouderen ernstige depressie 814% thuiswonende ouderen ‘milde’ depressie 8tot 26% residenten RH/RVT ernstige depressie 8tot 45% gehospitaliseerde ouderen depressie 8belangrijk(st)e psychiatrische stoornis oudere populatie 8depressie vaak onopgemerkt en onbehandeld

Geriatrische syndromen: depressie Gevolgen 8interfereert met denken, slapen, eten, sociale contacten 8verminderde mobiliteit 8invaliditeit, pijn 8verlengde opnameduur & ↑aantal heropnamen 8risicofactor therapieontrouw & negatieve impact herstel 8verhoogde mortaliteit (zelfmoord) 8te vermijden door vroegtijdige (h)erkenning 8goed te behandelen (60-80% goede respons)

Geriatrische syndromen: depressie Kenmerken: 8affectieve symptomen - verlies interesse, plezier, motivatie & zelfrespect - gevoelens hopeloosheid, hulpeloosheid, schuld - weigeren voedsel en medische voorschriften 8cognitieve symptomen - verminderd/vertraagd denkvermogen - verminderd concentratievermogen - constant negatief denken 8somatische symptomen - vermoeidheid, slapeloosheid, benauwdheid, irritatie

Geriatrische syndromen: depressie Evaluatie: 8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment 8formeel assessment: Yale Task Force on Geriatric Assessment + BMJ - voelt u zich vaak depressief of verdrietig? - voelt u zich al langer dan 2 weken zo? - wil u hiervoor geholpen worden?

Geriatric Depression Scale – GDS - zelfevaluatie-instrument met 4, 5, 10, 12, 15, of 30 items - betrouwbaar en valide screeningsinstrument - 30-item: 0-10: normaal; 11-20: milde depressie; 21-30 ernstige depressie


Delirium wat: 8‘acuut optredende verwardheid’ 8voorbijgaande psychische stoornis 8t.g.v. lichamelijke ontregeling* 8op elke leeftijd, maar vooral gehospitaliseerde ouderen

epidemiologie: 8prevalentie: 14%-80% bij ouderen gehospitaliseerd voor acute aandoening** 8incidentie: 4%-60%, gemiddeld 20% **


Geriatrische syndromen: Delirium Gevolgen: 8hoge mortaliteit 8hoge morbiditeit - blijvende ADL-beperkingen - verminderd functioneel herstel - incontinentie - decubitus

8sterk toegenomen intensiteit verpleegkundige zorg 8verlengde hospitalisatieduur 8grotere kans institutionalisering 8als beangstigend en beschamend ervaren

Geriatrische syndromen: Delirium Kenmerken: 8bewustzijnsstoornis, verminderde concentratie 8verlies samenhang denken 8desoriëntatie, geheugen- en waarnemingsstoornissen 8ontstaan in korte tijd (uren - dagen) 8fluctueren in loop van de dag 8diagnose vaak te laat of niet gesteld 8≠ normaal verouderingsverschijnsel 8≠ depressie of dementie

Geriatrische syndromen: Delirium Evaluatie: 8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment 8formeel assessment: Delirium Observation Screening Scale - DOS - screeningsinstrument - 13 eenvoudige items, per shift te herevalueren (zicht op evolutie) - snel (5’) te scoren a.h.v. verpleegkundige observaties

Confusion Assessment Method - CAM - 9 items (acute aanvang & fluctuatie, aandachtsstoornis, stoornis gedachtegang, bewustzijnsstoornis, desoriëntatie, geheugenstoornissen, psychomotorische agitatie en retardatie)

- na observatie & ‘interview’ patient - algoritme (geen delier, vermoedelijk delier, delier)


Dementie Epidemiologie: 8dementie: algemene term - cognitieve stoornis - chronisch & progressief - verlopend over periode van maanden – jaren

8leeftijd: belangrijkste risicofactor (vergrijzing!) 8prevalentie Europa: 5.9%-9.4% bij ≥ 65 jarigen 830% bij ≥ 90 jarigen 860%-90% ‘dementies’: Ziekte van Alzheimer


Geriatrische syndromen: Dementie Gevolgen: 8hoge mortaliteit (nr. 8 belangrijkste doodsoorzaken) 8hoge morbiditeit & geassocieerde problemen - storend gedrag - verhoogd gebruik gezondheidsvoorzieningen - verkeersongevallen -…

8geassocieerd met ↑ delirium & depressie 8verhoogde kans op hospitalisatie 8belasting mantelzorger! 8financiële impact (jaarlijks/persoon: 6000-19000 EUR)*

Geriatrische syndromen: Dementie Kenmerken: 8globaal verloop - begin: problemen korte termijngeheugen - evoluerend naar problemen taal/spraak - problemen zelfzorg/ADL functioneren - overlijden

8 langzaam, sluipend proces, symptomen initieel subtiel - moeilijkheden uitvoerende taken - afspraken vergeten, ↓ persoonlijke hygiëne - moeilijken winkelen, rijden - decorumverlies, ‘onaangepast’ gedrag - moeilijkheden aanleren nieuwe dingen/situaties

Geriatrische syndromen: Dementie Evaluatie: 8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment 8verhaal van patiënt én familie formeel assessment: Mini-Mental State Examination – MMSE - betrouwbaar instrument , gebruikt voor initieel assessment en follow-up - 30 items, totaalscore - ≠ domeinen, o.a: oriëntatie, geheugen, aandacht, taal en visuo-constructief vermogen. - score 25-30: normaal, 21-24: ‘lichte stoornis’, 14-20: ‘matige stoornis’, <13: ‘ernstige stoornis’

De 3D’s


Besluit 8uitsluitend cognitieve geriatrische syndromen 8valproblematiek, functioneel verval, slaapstoornissen, incontinentie, woonsituatie, ondervoeding, … 8ouderenzorg = complex 8voorbij initiële reden van opname 8atypische presentatie, maskeren 8buiten expertise gespecialiseerde diensten 8screening (eerste detectie)?

Screening ≠ beschikbare instrumenten: Â ISAR identificeren ouderen ‘verhoogd risico’ Â TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST) identificeren ouderen nood aan ‘verhoogde aandacht’ & predictie heropname Â RUNCIMAN identificeren van meest kwetsbare, ontslagklare patiënten Â ROWLAND beoordeling functionele toestand geriatrische patiënten op spoed Â VOORLOPIGE INDICATOR PLAATSING (VIP) identificatie patiënten met risico op institutionalisering

Screening 8 kernboodschap

niet:

‘HET instrument vanaf morgen te gebruiken is…’

8 in eerste instantie kernboodschap wél: - instrumenten bevragen ‘standaard zorgaspecten’ - essentieel om patiënt te kennen - verantwoord om NIET te weten / geen aandacht te hebben? 8verhoogde aandacht (screening) eerste stap, actie volgende stap 8 UZ Gasthuisberg: Geriatrisch

Support Team

- vertalen deze ‘filosofie’ - GRP als middel om ‘risicopatiënten’ te identificeren - doel: sensibiliseren, optimaliseren zorg oudere patiënten - score ≥ 2 GRP (screening) gekoppeld aan interventie (actie)

Rationale GST Â vergrijzing Â ontwerpadvies zorgprogramma geriatrie Â n ‘ouderen’ opgenomen in UZ Leuven ↑ 2005: 5051 patiënten > 80 jaar

94% op niet-geriatrische diensten!

zorg voor ouderen = takenpakket iedere professionele hulpverlener

Doelstellingen GST 1. assisteren bij vroegtijdige detectie patiënten met Gprofiel 2. ondersteunen en adviseren zorgverleners, zodat patiënten met G-profiel aangepaste zorg krijgen en hospitalisatie efficiënter verloopt 3. sensibilisering zorgverleners

Samenstelling GST Â GST = multidisciplinair initiatief ° GST verpleegkundigen ° GST ergotherapeuten ° GST kinesitherapeut ° GST sociaal assistente ° GST artsen ° wetenschappelijk advies ° andere disciplines ‘on call’

Werkwijze GST (1) STAP 1: scoren van het Geriatrisch Risicoprofiel (GRP)* ° bij elke 75-plusser ° dag na opname ° door primary nurse

* Meldon et al. 2003

Werkwijze GST (2) RISICO

SCORE

1.

Aanwezigheid van een cognitieve stoornis (b.v. desoriëntatie, dementie, delirium)

2

2.

Alleenwonend of geen hulp mogelijk door inwonende partner/familie

1

3.

Moeilijkheden bij stappen of transfers of gevallen in het voorbije jaar

1

4.

Hij/zij werd gehospitaliseerd in de afgelopen 3 maanden

1

5.

De patiënt gebruikt ≥ 5 geneesmiddelen

1

Totaal

Werkwijze GST (3) STAP 2: contactname met het GST ° bij 75-plusser ° GRP score ≥ 2 (= patiënt met geriatrisch risicoprofiel) ° op vraag verpleegkundigen én artsen afdeling ° contactname binnen 72 uur na hospitalisatie

18/42642

Werkwijze GST (4) STAP 3: GST interventie ° geriatrisch assessment door GST-verpleegkundige ° evaluatie medische problematiek en comorbiditeit door GST arts ° bijkomende evaluatie door GST-ergotherapeute en/of sociaal assistente en/of kiné bevindingen besproken binnen GST en als advies overgemaakt aan artsen en verpleegkundigen aanvragende dienst (binnen 72 uur na aanvraag)

Werkwijze GST (5) STAP 4: opvolging van het GST-advies

° GST voorziet eenmalige opvolging adviezen ° extra opvolging op vraag

‘objectieve’ meerwaarde Â identificatie problemen van bij opname Â volledige inventarisatie/doorlichting Â beter geïnformeerde zorgverleners Â concreet advies/antwoord bij zorgvragen Â multidisciplinaire betrokkenheid Â sensibilisering & educatie

Besluit Oud is niet out Geriatrisch profiel - frailty? z CGA z

z

z

Samen kunnen we meer! z Liaison geriatrie.

Complexiteit van de oudere zorgvrager

Recommend Documents