Advance care planning Laatste stand van zaken palliatieve zorg
Karin van der Rijt Hoogleraar palliatieve oncologische zorg
Advance care planning Open communicatie met patiënt en naasten over: Situatie ziekte en toekomstverwachtingen Doelen van de zorg en behandeling Plaats van de zorg Wilsverklaringen patiënten
Nationaal Model Palliatieve Zorg
Wanrooij et al, 2010
Visie Palliatieve Zorg in Nederland
Generalistisch werkende zorgverleners hebben de primaire verantwoordelijkheid voor het bieden van palliatieve zorg Zij worden zo nodig ondersteund door deskundigen op het gebied van palliatieve zorg
Eerste Nederlandse initiatieven palliatieve zorg Netwerkvorming
Richtlijnvorming
Consultatie
Structurering en professionalisering Zorgpaden en meetinstrumenten Zorgpad in de stervensfase Pijnmeting Delier detectie instrument Lastmeter Beslisschijf Standaard overdracht bij ontslag uit ziekenhuis
Knelpunten advance care planning Onvoorspelbaar ziektebeloop Prognose-inschatting Communicatie Barrieres bij patiënt en zorgverlener Overdracht
Inschatting prognose Systematic review, Glare et al N=1563, terminaal zieke kankerpatiënten
BMJ, 2003
Prognose validiteit en actuele overleving N=216, terminale kankerpatiënten
Gripp et al, 2007
Verschillen in ziektebeloop
Situatie in Nederland Uitgangspunten behandeling kort voor overlijden Peilstations huisartsen 2009 - 58 huisartsen; 279 niet-plotselinge overlijdens
Claessen et al, 2012
Zorg voor overlijden in Nederland Longitudinal Aging Study Amsterdam: cohort 55-85 jarigen 2010 tov 2000:
Kaspers P J et al, 2012
- toename functiebeperkingen - gelijk blijven transfers voor overlijden
Knelpunten advance care planning Communicatie Patiënten met COPD (n=105) of CHF (n-80) Palliatieve zorg besproken bij 11, resp 14%
Algemeen
Janssen DJ et al, 2011
Advance care planning
Voorbereiding op overlijden Onderzoek onder naasten van patiënten overleden in ziekenhuis N=239 Patiënt had voorkeuren over medische behandeling rond het levenseinde nooit besproken Patiënt onvoldoende betrokken bij medische besluitvorming Patiënt had overlijden niet verwacht Naaste was onvoldoende geïnformeerd over ziekte, beloop en zorg Naaste was onvoldoende betrokken bij besluitvorming Naaste was niet geïnformeerd over verwachte overlijden Witkamp P, et al.
%
N
46
239
40 68
175 200
18
238
20
220
34
241
Knelpunten advance care planning Communicatie Barriers huisartsen Structuur: beschikbaarheid/tijd kennistekort palliatieve zorg onzekerheid prognose complexiciteit situatie patiëntenkenmerken: oa cultuur, taal, diagnose Proces, o.a.: angst voor eerlijkheid taalgebruik onzekerheid onvoldoende faseren
Slort W, et al, 2011
Knelpunten advance care planning Overdracht Vragen aan huisartsenpost, Nov 2005 - nov 2006 1041 consulten palliatieve zorg, n=553 patiënten Informatie voorhanden: 25,5%
Schweitzer BP et al, 2009
Ziektegerichte zorg en palliatieve zorg Modellen voor integratie Sequentieel
Specialist-general practitioner based
Concurrent
Aanpassing aan Cherny N, 2010
Integratie van Palliatieve Zorg in de Oncologische Zorg Internationale RCT’s
ENABLE II
Massachusetts, 2011
M+ ca, levensverwachting 1j
NSCLC
Palliatief verpleegkundige
Palliatief team
Educatie Symptoomcontrole
Inzicht in prognose en doelen behandeling
Communicatie
Symptoomcontrole
Advance care planning
Decision making
Crisis preventie
Coping Advance care planning
Bakitas M, et al 2009
Jacobsen J, et al 2011
Integratie van Palliatieve Zorg in de Oncologische Zorg ENABLE II
Geen verschil in: opnamedagen, bezoeken EHBO, overleving
Bakitas M, et al 2009
Integratie van Palliatieve Zorg in de Oncologische Zorg NSCLC N=151, integratie PZ + oncologische zorg vs oncologishe zorg
Temel JS, et al 2010
Integratie van Palliatieve Zorg in de Oncologische Zorg NSCLC N=151, integratie PZ + oncologische zorg vs oncologishe zorg Hospice service voor ≥1 week: 60 vs 33%
iv
Greer JA, et al 2011
po
Nederlandse initiatieven Organisatie van zorg Overdracht formulieren Meer intensieve ondersteuning patiënt: Casemanagement Patiënt empowerment Directere ondersteuning zorgverleners Eerste lijn: Huisarts Wijkverpleegkundige/ziekenverzorgers Ziekenhuis: Medisch specialist Verpleegkundigen
Pro-actieve zorgplanning UMC-St. Radboud Cluster-gerandomiseerde studie in huisarts-praktijken Herkenning patiënt in palliatieve fase dmv indicatoren Benoeming aandachtspunten zorg Opstellen zorgplan voor herkende patiënten i.o.m. consulent palliatieve zorg Training huisartsen
Pro-actieve zorgplanning
Pro-actieve zorgplanning Geen verschillen op harde uitkomstmaten: Plaats van overlijden Ziekenhuiopnames Contacten met huisartsenposten buiten kantoortijden Knelpunten: Te late herkenning in ziektebeloop? Rol van de medisch specialist? Selectie van reeds ervaren huisartsen? Identificatie en gesprek van niet-oncologische patiënten moeilijk.
Lopende projecten Netwerk verpleegkundige aandachtsvelders • 1-2 verpleegkundige aandachtsvelders per afdeling • Start cursus gevolgd door terugkerende themabijeenkomsten • Signaleringsfunctie • Initiëren verbeterprojecten op eigen afdeling • Geven klinische lessen • Doel: Verbetering kwaliteit van sterven
Lopende projecten PaTz project Palliatieve Thuiszorg 2-maandelijkse bijeenkomsten van 4 Hagro’s en de wijkverpleegkundigen Identificatie van patiënten in de palliatieve fase Opstellen zorgplan Bespreken knelpunten, zoals bijv overdracht aan HA post Aanwezigheid consulent palliatieve zorg
Lopende projecten Telemedicine Cluster randomized controlled trial Randomisatie op huisartsennivea Patiënten uit betreffende huisartsenpraktijk wekelijks teleconsultatie met lid consultatieteam Advies aan huisarts Uitkomsten: symptoomburden, maar ook continuïteit van zorg en aantal ziekenhuisopnames
Lopende projecten tav advance care planning ZonMw site PZ na CVA: ontwikkeling handreiking besluitvorming in acute fase PZ in neurologie: wanneer/hoe codegesprek? Zorgcoach bij ALS PZ bij demente verpleeghuisbewoners: richtlijn voor vroegtijdige planning en inzet PZ Best practice voor case management
Onderwijs
Scholingsprogramma communicatie voor arts-assistenten: • Schokbrekers in informatie geven • Clinical trials • Nazorg • Communicatie rond symptoomgerichte behandeling in de palliatieve zorg
Conclusie Knelpunten advance care planning, ook na implementatie PZ structuur Projecten mn gericht op laatste levensfase Beïnvloeding van de praktijk van advance care planning moeilijk Betrek primaire zorgverlener Investeer in de basis: opleiding van zorgverleners
