Palliatieve zorg bij gevorderd COPD Een uitdaging voor advance care planning
S.M. de Hosson Longarts
’La médecine, c'est guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours.’ (Ambroise Pare 1510-1590)
(Geneeskunde is soms genezen, vaak verlichten, maar altijd troosten)
Indeling • • • • • •
Casus Zelfmanagement Vervolg casus Een longaanval Vervolg casus Palliatieve zorg
Begintoets • Pijn is bij gevorderd COPD geen belangrijk symptoom. • Juist/onjuist
Begintoets • Een ontkennend antwoord op de ‘surprise-question’ van arts aan zichzelf: “Leeft deze patient over een jaar nog” ? is een belangrijke prognostische factor voor COPD. • Juist/onjuist
Begintoets • Patienten met COPD met overgewicht (BMI > 25) hebben een betere prognose dan patienten met COPD met ondergewicht (BMI < 18) – Juist/Onjuist
Begintoets • Morfine in lage dosering bij ernstig COPD kan al leiden tot ademhalingsdepressie – (Juist/Onjuist)
Begintoets • Nozinan is het middel van eerste keuze bij palliatieve sedatie • Juist/onjuist
Casus mevrouw X., 68 jaar • Voorgeschiedenis: – COPD Goldklasse IV (Tiff 26%; FEV1 27%; DLCO 34%) – Hypertensie – Vaatoperatie aan liesvat (perifeer vaatlijden)
• Medicatie: – Acetylsalicylzuur 1dd 80 mg; enalapril 1dd 10 mg; furosemide 1dd 40 mg; simvastatine 1dd 40 mg; – Tiotropium 1dd 18 mcg; Salmeterol/fluticason 100/60 2dd1 via voorzetkamer
Verhaal • Patiënte komt nooit zelfstandig op het spreekuur huisarts. Ook bij de longarts komt ze niet vaak opdagen. • POH heeft geregeld wel contact, vaak telefonisch. • Nu heeft patiënte gebeld, omdat ze benauwder is. • POH bezoekt haar thuis.
Vraag/discussie • Wat zijn voor u belangrijke zaken om uit te vragen als u patiënte bezoekt?
Anamnese •
Klachtenpatroon – Duur, ernst en het beloop van de klachten – Wanneer zijn de klachten ontstaan (luxerende factoren?) – Hoe lang zijn de klachten aanwezig? – Nemen de klachten toe in de tijd? – Hoe verhouden de klachten zich tot de normale situatie? – Leveren de klachten beperkingen op? – Bijkomende klachten naast de kortademigheid (hoesten, hemoptoë)? – Verschijnselen van een luchtweginfectie – Zelfmanagement? Wat weet patiënte daarvan? – Wat verergerd de klachten? – Wat verlicht de klachten
Anamnese (2) • Psychosociale status – Zelfstandigheid – Aanwezigheid mantelzorg – Actieradius – Hoe was de situatie voor de klachten begonnen? – Aanwijzingen voor angst of depressieve gevoelens • Tractusanamnese: • Cardiale problemen (orthopneu, oedemen, palpitaties, POB) • Leefstijl zoals roken, alcohol, zelfzorg.
Casus • • • •
Al wat langer benauwd, de laatste weken neemt dat toe. Geeft ook meer slijm op, niet verkleurd. Geen bloedbijmenging. Geen koorts opgemeten Slaapt slecht, mede door de benauwdheid. Geen echte orthopneu
Vervolg casus • Patiënte vertelt dat het de laatste maanden eigenlijk heel slecht gaat. Ze kan eigenlijk niets meer, zit de hele dag in de stoel. • Het laatste jaar is ze drie maal opgenomen geweest met een longaanval • Ze heeft frequent angstaanvallen. Voelt zich down.
Vraag • Wat zijn de belangrijkste symptomen in het laatste levensjaar van patienten met ernstig COPD? • Voor welke symptomen is wel en voor welke symptomen is te weinig aandacht?
Symptomen in het laatste levensjaar en COPD Symptomen (n=209)
Aantal (Percentage)
Kortademigheid
200 (98%)
Hoest
163 (80%)
Vermoeidheid/zwakte
195 (96%)
Eetlustverlies / gewichtsverlies
166 (81%)
Slaapstoornissen
160 (77%)
Depressieve gevoelens
158 (77%)
Angst/ paniekaanvallen
109 (53%)
Pijn
147 (72%)
Daadwerkelijk interventie ingezet en effect daarvan Interventie gedaan op symptoom
Aantal (percentage)
Kortademigheid
166 (85%)
Slaapstoornissen
30 (19%)
Depressie
29 (18%)
Angst/paniekaanvallen
18 (17%)
Pijn
97 (66%)
Effect interventie op symptoom (adequate controle)
Aantal (percentage)
Kortademigheid
94 (57%)
Slaapstoornissen
18 (58%)
Depressie
12 (41%)
Angst/paniekaanvallen
10 (56%)
Pijn
21 (21%)
Vervolg casus • Mevrouw X. vraagt hoe lang ze nog te leven heeft. • Kan u de prognose van COPD inschatten? • Welke factoren kent u die de prognose van COPD kunnen inschatten?
CBO-richtlijn Palliatieve zorg voor patiënten met COPD
Er is geen gevalideerd prognostisch instrument dat predictie van overlijden bij COPD binnen 6 maanden mogelijk maakt. Level of evidence: niveau 1
A1 Coventry, Age and Ageing 2005;34:218– 27. C Curtis, Eur Respir J 2008;32:796-803.
Palliatieve Fase COPD Mogelijkheden tot inschatting door zorgverlener Bepaald door: – Klinische beeld (verslechtering) – Vraag van arts aan zichzelf: leeft deze patient over 12 maanden nog? • Murray SA, Pinnock H, Sheikh A. Palliative care for people with COPD: we need to meet the challenge. Prim Care Respir J 2006;15:362– Ondergaan van intensieve behandeling zonder (langer blijvend) effect – Subjectieve inschatting patiënt, familieleden en hulpverleners
Prognostische markers COPD (< 5 jaar) Lincolnshire criteria (niet gevalideerd), primaire indicatoren • • • • •
Ernst van het COPD (FEV1<30%) Frequente exacerbaties (>2 per jaar) Hospitalisatie Afname interval tussen hospitalisatie Beperkte vooruitgang na opname
. Trueman Br J Nurs. 2011;20:635-9
Prognostische markers COPD (< 5 jaar) Lincolnshire criteria (niet gevalideerd), ondersteunende indicatoren • • • •
Maximale therapie* Zuurstof afhankelijkheid MRC score van 5 (zie volgende dia) Ernstige comorbiditeit – (bijvoorbeeld hartfalen, diabetes) *Onder intensieve maximale behandeling wordt verstaan maximaal optimale medicamenteuze therapie, multidisciplinaire longrevalidatie, zuurstofbehandeling en klinische opnames.
Coventry, Age and ageing 2005 Celli, NEJM, 2004
Prognostische markers COPD (< 5 jaar) • Leeftijd > 70 jaar • Depressie, angst • Cachexie • Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008;32:796-803.
Voedingsstatus Relatie voedingsstatus en overleving (gecorrigeerd voor leeftijd, FMI, FEV1, IVC, PaO2) Bovenste lijn: normale BMI Middelste lijn: overgewicht (BMI > 25) Onderste lijn: ondergewicht (BMI < 19)
Prognostische markers COPD Respiratoire insufficientie met opname Opname ivm exacerbatie + hypercapnie (pCO2 > 6,7 kPa)
Percentage overleden
6 maanden
33%
1 jaar
43%
2 jaar
49%
Vervolg casus • U besluit met mevrouw X. te gaan praten over de zorg voor haar in deze fase van de ziekte. • Welke items laat u aan bod komen?
Elementen van gestructureerde Advance Care Planning (ACP) gesprek – Reflectie op verwachtingen, waarden en inzichten van een patient – Inzicht in huidige en toekomste medische situatie, mogelijke behandelingen en de uitkomsten daarvan – Begrip over voor- en nadelen van levensreddendehandelingen zoals reanimatie en beademing – Wensen ten aanzien van toekomstige behandelingen vastleggen – Stimuleren van gesprekken over ACP met andere zorgverleners en naasten
Shared decision making • • • •
Patiënt wordt actief betrokken in het besluitvormingsproces Transitie in arts/patiënt relatie Patient is meer partner Patient kan besluiten arts te laten beslissen, ook dat is onderdeel shared decision
Vervolg casus • Mw X. is duidelijk. Bij een volgende exacerbatie wil ze niet meer naar het ziekenhuis, maar dan thuis behandeld worden. • Zij vraagt u nu wel welke mogelijkheden u heeft om de langzaam toenemende benauwdheid te behandelen. • Zij wil geen longrevalidatie en geen operatieve ingrepen.
Symptomatische behandeling van dyspneu bij eindstadium COPD • • • • • •
Optimaliseren inhalatiemedicatie/techniek, therapietrouw, zelfmanagement Fysiotherapie Optimaliseren voeding Opioïden Angst/depressie diagnosticeren (!) en behandelen Eventueel • Zuurstof • Mogelijkheden tot invasieve interventies (klepjes/buisje/volumereductie bij gelokaliseerde bullae) • Theofylline? • Longrevalidatie
Dyspneureductie: Morfine • • • • • •
Krachtigste medicijn om benauwdheid te onderdrukken Analgeticum; Groep der opioïden 1806 Friedrich Sertuener (apotheker, Paderborn) Werkzame bestandsdeel van opium Geextraheerd uit de papaverplant Inmiddels synthetische productie
Morpheus • Griekse God van dromen • Zoon van Hypnos (God van de Slaap) • Kon de vorm aannemen van elk mens • Verscheen in dromen als geliefde
CBO-richtlijn 2012 Palliatieve zorg bij patiënten met COPD • Opioïden: geen versnelling van de dood en geen toename van sufheid bij mensen met ernstig COPD. • Terughoudendheid bij het starten van opioïden is niet nodig (leidt zelfs tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven) • Bijwerkingen (obstipatie/misselijkheid/ jeuk) goed behandelen
Vervolg casus • Mevrouw X. start met morfine 2dd 10 mg per os. Zij krijgt een laxans hierbij. • De benauwdheid vermindert. • Twee maanden later krijgt ze opnieuw een exacerbatie met forse dyspneu. Zij wil niet meer naar het ziekenhuis. • Welke mogelijkheden heeft u de benauwdheid te bestrijden?
Bestrijden benauwdheid in de terminale fase • Symptoombestrijding • Palliatieve sedatie • Acute Palliatieve sedatie • Euthanasie
Symptoombestrijding in terminale fase – Dosering op geleide van de klachten – Voorkeur om morfine in een i.v. of s.c. pompje te geven voor beter bereiken plasmaspiegels en voorkomen doorbraakdyspneu – Afspraken over medicatie bij doorbraakdyspneu – Evaluatiemomenten – Altijd catheter a demeure inbrengen
Palliatieve sedatie • • • • • •
Normaal medisch handelen Creëren comfortabele situatie is doel, niet diepte van sedatie 1e keuze midazolam, 2e keuze nozinan, 3e keuze propofol Geprotocolleerd in KNMG-richtlijn ‘Palliatieve sedatie’ Doseringen op grond van gewicht Altijd met startbolus 10 mg midazolam s.c.
Casus • Mw X. krijgt een morfinepompje waarmee de klachten effectief onder controle komt. • Zij overlijdt in aanwezigheid van de familie zonder dat uiteindelijk palliatieve sedatie wordt toegepast.
