TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE

TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE Inleiding De incidentie van diepe veneuze trombose (DVT) is ongeveer 2 per 1.000 patiënten per jaar. Voor longembolie gelden vergelijkbare getallen. De huisarts wordt dan ook niet vaak geconfronteerd met een trombosebeen, wat vaker echter met de verdenking daarop. Bij ongeveer 30% van de patiënten, bij wie deze verdenking bestaat kan ook daadwerkelijk een trombosebeen worden aangetoond met behulp van objectieve diagnostiek. De consequenties van de diagnose zijn ingrijpend. Deze dient dan ook niet meer te worden gesteld op alleen het klinisch beeld. In dit protocol wordt voor patiënten >18 jaar het diagnostisch beleid bij de verdenking op een trombosebeen en de behandeling van DVT besproken. Risicofactoren trombosebeen Bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van een trombose7-been zijn: operatie, immobilisatie, trauma, oestrogenen gebruik, zwangerschap/kraambed, maligniteiten/ myeloproliferatieve aandoeningen en lupus anti-coagulans positief. De laatste jaren zijn een aantal erfelijke factoren bekend geworden: Antitrombine deficiëntie, Proteïne C deficiëntie, Proteïne S deficiëntie, Factor V Leiden, Hyperhomocysteinemie en FII mutatie. Aanwijzingen voor trombosebeen: - Roodheid - Eenzijdig pitting oedeem - Eenzijdig gedilateerde oppervlakkige venen - Pijn - Verhoogde temperatuur been - Zwelling (> 3 cm, gemeten 10 cm onder knie). Klinische beslisregel DVT Het gebruik van de klinische beslisregel is gericht op het veilig uitsluiten dan wel waarschijnlijker maken van de aanwezigheid van DVT door de huisarts. Deze werkwijze is patiëntvriendelijk en kosteneffectief. De strategie kan niet worden gebruikt bij klachten die langer dan dertig dagen bestaan of bij patiënten die anticoagulantia gebruiken. De beslisregel altijd gebruiken in combinatie met een D-dimeertest, behalve bij een score ≥ 4. In dat geval wordt de patiënt al verwezen en heeft de D-dimeertest geen toegevoegde waarde voor het beleid. Item 1. Mannelijk geslacht 2. Gebruik orale anticonceptie 3. Aanwezigheid maligniteit 4. Operatie ondergaan in de laatste maand 5. Afwezigheid van trauma datzwelling in kuit verklaart 6. Uitgezette venen van het been 7. Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm

Revisie 2009 Voor inlichtingen: [email protected] © HAG-desk-AMC

Punten 1 1 1 1 1 1 2

VERVOLG TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE D-dimeren en D-dimeerbepalingen Binnen enkele uren na de vorming van een stolsel vindt afbraak van de fibrineketens plaats, waarbij D-dimeerfragmenten in de bloedsomloop komen. Een D-dimeerbepaling (uitgevoerd in combinatie met de eerstelijnsbeslisregel) waarvan de waarde lager is dan de afkapwaarde van de test, maakt een DVT onwaarschijnlijk. Een waarde boven de afkapwaarde kan wijzen op een DVT, maar ook op een maligniteit, een infectie, zwangerschap of een doorgemaakte operatie. De D-dimeertest kan als zogenaamde ‘point-of-care’ gebruikt worden door de huisarts in de (groeps)praktijk, de huisartsenpost of bij de patiënt thuis. In een grootschalig onderzoek naar DVT in de huisartspraktijk bleek een eenvoudige kaarttest (vergelijkbaar met een zwangerschapstest) betrouwbaar te gebruiken (zie: Diagnostisch algortisme). Behandeling Het doel van de behandeling op korte termijn is de preventie van longembolie en/of uitbreiding van het stolsel en het voorkomen van een recidief. Op lange termijn is het voorkomen van het posttrombotisch syndroom belangrijk. De behandeling is de laatste jaren sterk vereenvoudigd. Gezien de voorkeur van patiënten en het streven naar kostenbeheersing in de gezondheidszorg heeft thuisbehandeling de voorkeur. -

-

Gestart wordt met een LMWH subcutaan toegediend in een therapeutische dosering, bij voorkeur eenmaal daags, op geleide van het lichaamsgewicht De LMWH moet ten minste vijf dagen worden gecontinueerd en kan worden gestaakt als de INR stabiel en gedurende twee dagen > 2,0 is. De INR-streefwaarde is 2,5, met een therapeutische breedte van 2,0-3,5 Gelijktijdig wordt begonnen met een acenocoumarol behalve bij patiënten met een maligniteit.

Startdosering acenocoumarol 1 mg - eerste dag 6 mg (6 tabletten) - tweede dag 4 mg (4 tabletten) - derde dag 2 mg (2 tabletten) De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit het dragen van therapeutisch elastische kousen; meestal wordt het been eerst compressief gezwachteld. Een steunkous klasse III (onder de knie) is bewezen effectief in de preventie van het posttrombotisch syndroom. Deze wordt na 3 weken aangemeten. Het consequent dragen daarvan gedurende 2 jaar vermindert het aantal patiënten met het posttrombotisch syndroom met 50%.


VERVOLG TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE Controles De huisarts ziet de patiënt een week nadat de DVT is vastgesteld terug voor controle. Daarnaast kan tijdens de periode dat het been wordt gezwachteld herbeoordeling plaatsvinden; zowel patiënt- als huisartsgebonden factoren spelen hierbij een rol. Bij de controle wordt aandacht besteed aan de volgende punten: - klachten over het been - therapietrouw/complicaties van de antistolling of de compressietherapie - optreden van een recidief-DVT of longembolie(de patiënt wordt geïnstrueerd waarop te letten en wie te benaderen) - uitvoering van het zwachtelen en het aanmeten van therapeutisch elastische kousen. Bij patiënten met DVT, vooral bij degenen zonder bekende risicofactor, is de huisarts in de eerste jaren daarna alert op aanwijzingen voor een onderliggende maligniteit.


TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE Diagnostisch algoritme Verdenking DVT

Klinische Beslis Regel

KBR < 3

KBR > 3

D-dimeer

Verwijzing vaatlab

Echografie negatief

negatief

positief

Geen DVT

Verwijzing vaatlab

Echografie positief

Echografie negatief

DVT

Geen DVT

D-dimeer negatief

D-dimeer positief

Geen DVT

Echo herhalen na 1 week

Echografie positief

DVT

Indien ’s avonds of ’s nachts directe diagnostiek in verband met vervoersproblemen of sociale onwenselijkheid niet goed mogelijk is, kan de huisarts eenmalig LMWH spuiten (bijvoorbeeld fraxiparine 85,5 E/kg lichaamsgewicht). Contra-indicatie: verhoogd bloedingsrisico. Er dient dan wel gezorgd te worden voor adequate diagnostiek binnen 24 uur.


TAAKAFSPRAKEN PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE Telefoonnummer Vaatcentrum: 020-566 4300 (08.00 - 17.00 uur) Telefoonnummer Polikliniek Hemostase/Trombose: 020-566 2694 (08.00 - 17.00 uur) Telefoonnummer dienstdoende stollingsarts: 020-566 9111, sein 59459 (08.00 - 17.00 uur) Telefoonnummer dienstdoende internist: 020-566 9111 (na 17.00 uur) Huisarts  klinische beslisregel en eventueel D-dimeertest  insturen naar vaatcentrum (na 17.00 uur: dienstdoende internist) Behandeling thuis: - beoordeling van mogelijke verworven risicofactoren - mobiliseren - controle spuiten - stoppen LMWH’s na minimaal 5 dagen en INR 2 dagen 2,0-3,0 - aanmeten steunkous klasse III onder de knie na 3 weken. Specialist  objectieve diagnostiek trombosebeen  evaluatie mogelijkheden thuisbehandeling  starten met LMWH en acenocoumarol (dosering volgens standaardschema 6-4-2) en aanmelden bij de Trombosedienst  instructie injectietechniek (mondeling en schriftelijk)  instructie alarmsymptomen  bieden van 24 uurs toegankelijkheid bij onverhoopte complicaties. Na 3 maanden: - controle steunkous - evaluatie noodzaak continueren orale anticoagulantia; bij stoppen afmelden bij Trombosedienst - eventuele nadere trombofilie diagnostiek afmelden bij Trombosedienst - eventuele nadere trombofilie diagnostiek.


TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE

Recommend Documents