NIEUWE WERKAFSPRAAK DIEP VENEUZE TROMBOSE (DVT) Deze samenwerkingsafspraak is een vervanging van het eerder verschenen MCC protocol “Trombosebeen” (2001). Deze werkafspraak komt wat betreft diagnostiek overeen met de NHGStandaard, 2008 en met de CBO-concensus “Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van en arteriële trombose”, 2009. Doelstelling van de werkafspraak - Adequaat, efficiënt en snel stellen van de diagnose DVT - Snelle verlichting van pijn en andere symptomen bij patiënten met een trombosebeen - Voorkomen van complicaties op korte termijn - Voorkomen van recidieven en complicaties op lange termijn (m.n. post-trombotisch syndroom) - Afspraken vastleggen over de taken in de eerste- en tweedelijn en over de taken van betrokken hulpverleners (huisartsen, internisten, dermatologen, radiologen, trombosedienst, SEH) Algemeen Differentiaal diagnostische overwegingen bij een in omvang toegenomen been: - DVT - Geruptureerde Bakerse cyste - Infectieus (cellulitis, erysipelas) - Hypostatisch (veneuze insufficiëntie, chronische dermatitis) - Posttraumatisch (bloeding, myogeen etc.) - Overigen (bijv .lymfoedeem) Vóórkomen van (verdenking op) een diep veneuze trombose: Verdenking op een trombosebeen: 3 per 1000. Bij 1 per 1000 is er inderdaad sprake van een diep veneuze trombose. Dat betekent in een gemiddelde huisartsenpraktijk 1 á 2 patiënten per jaar.
Diagnostiek in de 1ste lijn e
Eerstelijns beslisregel (Oudega et al.). Deze regel vervangt in de 1 lijn de Wells score. Met deze diagnostische regel schat de huisarts de kans op trombose in. Het kan de start zijn van een verwijzing in verband met een mogelijk trombosebeen.
Klinisch gegeven mannelijk geslacht gebruik hormonale anticonceptie aanwezigheid maligniteit (< 6 mnd curatief) operatie ondergaan laatste maand afwezigheid van een trauma uitgezette venen van het been kuitomvang verschil ≥ 3 cm
score 1 1 1 1 1 1 2
score ≤ 3: verricht D-dimeertest (strip of in laboratorium) score ≥ 4: geen D-dimeertest nodig score ≤ 3 én D-dimeertest negatief: DVT onwaarschijnlijk score ≥ 4 óf D-dimeertest positief: mogelijk DVT, verwijs naar afdeling radiologie voor een echo duplex
3-1
D-dimeer test e Validatie van de D-dimeer sneltest in de 1 lijn is onderwerp geweest van (het AMUSE-1) onderzoek. In de huisartsenpraktijk kan (kwalitatieve) D-dimeer bepaling geschieden met behulp van de Clearview Simplify D-dimeer striptest. De D-dimeer bepaling kan ook in het laboratorium uitgevoerd worden via het HAL Friesland met bloedafname op de priklocaties van de HAL/trombosedienst. Op het HAL aanvraagformulier kan onder het kopje trombose (VTE) een vakje D-dimeer worden aangekruist. Gebruikt wordt dan de Tinaquant test (kwantitatieve bepaling). Als grenswaarde wordt 0,5 mg/L gehanteerd. Alléén afwijkende waarden worden doorgebeld conform “Berichtgeving afwijkende labwaarden”.
Procedure Huisarts: Bij een patiënt met verdenking op een DVT hanteert de huisarts de eerstelijns beslisregel bij verdenking DVT in de huisartsenpraktijk en bepaalt bij een score ≤ 3 de D-dimeer. Bij een score > 4 óf bij positieve D-dimeertest en score ≤ 3 volgt de huisarts onderstaand proces. Bij een patiënt met verdenking op een trombosebeen kan de huisarts een echo Doppler aanvragen : - Maandag t/m vrijdag van 8.00 tot 16.30 uur contact opnemen met de radiologie (DECT telefoon 058 286 3535) - Maandag tot donderdag van 16.30 tot 23.00 uur, vrijdag vanaf 14.00 uur tot maandag 8 uur en op feestdagen contact opnemen met de dienstdoend radioloog (DECT telefoon 058 286 6666) De echo Doppler is mogelijk tot maximaal 16.30 uur. Indien de patiënt niet voor deze tijd in het ziekenhuis kan zijn, vindt de echo de volgende dag plaats. De huisarts geeft patiënt alvast een gift Fraxodi op basis van lichaamsgewicht. (0,6 cc <70 kg, 0,8 cc > 70 kg) Bij twijfel of overleg kan de huisarts 24 uur per dag contact opnemen met de dienstdoende internist (DECT telefoon 058 – 286 3838). De huisarts spreekt met de patiënt een vervolgbeleid af in geval de echo geen afwijkingen laat zien. Radioloog: - Bij een patiënt met een negatieve echo gaat de patiënt terug naar de huisarts. - Als de uitslag ná 17.00 uur bekend is, dan moet de huisarts bereikbaar zijn! - Herhaling van een negatieve echo na 5-7 dagen is alleen noodzakelijk wanneer er toch een sterke klinische verdenking is op een DVT of bij een twijfelachtige uitslag. - Bij een patiënt met een positieve echo licht de radioloog de patiënt in en belt van ma-vrij tussen 8-17 uur met de dienstdoende internist (3838). De internist beoordeelt of patiënt op de poli interne gezien kan worden of verwijst patiënt door naar de SEH. Buiten kantoortijden wordt de dienstdoende SEH-arts (3112) ingelicht. Dienstdoende SEH arts/A(N)IOS interne geneeskunde: Anamnese en lichamelijk onderzoek - aanvullend lichamelijk onderzoek (mammae /prostaat) - aanvullend screenend lab onderzoek: internistisch lab: bloedbeeld, CRP, nierfunctie, TE alb, ca en leverfuncties (PSA alleen op indicatie). De patiënt hoeft niet te wachten op de uitslag, dit kan bij controle bij de internist na 6 weken tenzij kliniek anders noodzakelijk maakt. - op indicatie aanvullend onderzoek bijv. echo abdomen, X-thorax - op indicatie trombofilie onderzoek Consult dermatoloog: zwachtelen/TEK (therapeutische elastische kous)/ vaatonderzoek na 1 jaar herhalen Inschatting of thuisbehandeling mogelijk is; exclusie: - verdenking longembolie - hemorrhagische diathese/recente bloeding - zwangerschap ter beoordeling aan de arts - ernstige co-morbiditeit (bv chronisch nier- en leverlijden) - verdenking onderliggende pathologie - onvoldoende mantelzorg - contra-indicatie LMWH’s 3-2
SEH arts/A(N)IOS interne geneeskunde regelt opname of ontslag van SEH SEH arts/ A(N)IOS interne geneeskunde geeft uitleg over ziekte en behandeling Indien ontslag: instructie door SEH verpleegkundige t.a.v. spuiten Fraxodi (zie verder bij behandeling) Indien indicatie: trombofilie onderzoek Afnemen bloed vóór start antistolling (3 blauwe speciale buizen, niet de normale PTO buis) Zwachtelen door poli dermatologie. Indien afspraak op poli dermatologie niet dezelfde dag mogelijk is geeft SEH verpleegkundige de patiënt een tubigrip.
Behandeling -
Fraxodi ( Nadroparine 1 maal daags): tenminste 5 dagen < 70 kg 0,6 mL 1dd > 70 kg 0,8 mL 1dd NB - bij ernstige obesitas hogere dosering Fraxodi overwegen (er is geen evidence) - Indien chronische nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min): contra-indicatie Fraxodi; beleid met LMWH overleg met internist-nefroloog.
-
Acenocoumarol: startdosering 6-4-2. Indien nog geen PTO dan eventueel dag 4: 2 tabletten Bij leeftijd ≥ 70 jaar of met relatieve contra-indicaties (afhankelijk van de ernst): Acenocoumarol (Sintrom mitis): 4 of 3-2-1 Fenprocoumon (Marcoumar, tabletten 3 mg): 3 of 2–1-½ (uit: “De kunst van het doseren”, Federatie van Nederlandse trombosediensten, www.fnt.nl )
-
Indien PTO 2x achtereenvolgend > 2,0: nadroparine stop als het al 5 dagen is toegediend
-
Zwachtelen door dermatoloog en flebologieverpleegkundige
-
Steunkous: in ieder geval 1 jaar minimaal drukklasse III. Daarna op geleide van vaatonderzoek. Contra-indicaties: arteriële insufficiëntie/huidproblemen
-
Bij klachten van post-trombotisch syndroom: duur steunkous verlengen (post-trombotisch syndroom: in begin mild: stuwing, oedeem; op de langere duur: hypodermitis en risico op ulcus cruris venosum)
-
Afspraak bij dermatoloog: na 6 weken/recept kous: 3 maanden/afspraak echo: na 1 jaar
-
Afspraak bij internist: na 6 weken
Behandelduur totaal: Als er geen (reversibele) uitlokkende factor aanwezig is bedraagt de behandelingsduur bij een ongecompliceerde DVT 6 maanden. De behandelduur wordt poliklinisch bepaald door de internist. De internist vermeldt dit in de brief naar de huisarts.
Acties SEH -
-
Recepten meegeven voor acenocoumarol, Fraxodi (voor ruim 1 week) Spuitinstructie door SEH verpleegkundige Patiënten folder over DVT meegeven Afspraak bij (binnen kantooruren door SEH plannen, buiten kantooruren telefoonnummers meegeven): - polikliniek interne geneeskunde - polikliniek dermatologie - trombose dienst Aanmelding trombosedienst faxen of digitaal via Ordermanagement (dit laatste kan alleen bij Trombosedienst Friesland Noord) Ontslagbrief naar huisarts: Inhoud: diagnose, duur antistolling, afspraken polikliniek
Het advies te stoppen met acenocoumarol wordt gegeven door de internist. 3-3
Acties dermatoloog -
Zwachtelen door dermatoloog en flebologieverpleegkundige TEK (therapeutische elastische kous aanmeten) Vaatonderzoek na 1 jaar herhalen
Actie internist -
Poliklinische controle na 6 weken
Acties huisarts -
De huisarts behandelt de patiënt als geen trombose wordt vastgesteld Als er wel een trombose is, dan is de therapeutische taak van de huisarts beperkt. De huisarts levert nazorg: de huisarts kan een visite afleggen ter controle van het zwachtelen en de huisarts let op of de pijnbestrijding voldoende is.
ICPC-codering: K94 Trombophebitis/flebotrombose (K94.01 Diep veneuze trombosebeen)
Samenstelling werkgroep 2007: dhr. R. Blanken, dermatoloog; dhr. dr. C. van Boven, huisarts; mw. L. Geven, medisch leider trombosedienst Friesland Noord; dhr. M. Hoogendoorn, internist; dhr. J.W.A. Langendijk, huisarts (tot 01-01-07); mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden; dhr. dr. H. de Wit, klinisch chemicus. herziening december 2011 Samenstelling bij herziening mei 2013: dhr. A.F.M. Bartels, huisarts; mw. L.Geven-Boere, medisch leider trombosedienst; dhr. dr. M. Hoogendoorn, internist-hematoloog; dhr. dr. R.F.J. Kemperman, klinisch chemicus; mw. H.B. Koetsier-den Houting, huisarts; mw.F.H.M. van Vollenhoven, longarts; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC. juni 2014: aanpassing aan het interne protocol in het MCL
3-4
TETANUSPROFYLAXE
(herziene versie)
De eerste MCC samenwerkingsafspraak Tetanusprofylaxe dateert uit 2002 en werd herzien in 2004. De aanbevelingen zijn nu aangepast de Frobaz richtlijn 2013.
Volgens Frobaz: Vaccinatiestatus In verleden volledig gevaccineerd en laatste toxoïd korter dan 10 jaar geleden met documentatie van die vaccinaties In verleden volledig gevaccineerd en laatste toxoïd langer dan 10 jaar geleden met documentatie van die vaccinaties
Profylaxe geen actie
1x tetanustoxoïd
Bekend nooit gevaccineerd Onbekend Immuungecompromitteerden (bv HIV)
1 x anti-tetanus immuunglobuline (TIG) (250 IE) en 3x tetanustoxoïd (mnd 0, 1, 6)
Onvolledig gevaccineerd
TIG (250 IE) en aanvullen ontbrekende vaccinaties
Volledig gevaccineerd maar geen documentatie van die vaccinaties
mannen: geb.vóór 1936: TIG en 1x toxoïd geb.na 1936: 1x toxoïd vrouwen: geb.vóór 1950: TIG en 1x toxoïd geb.na 1950: 1x toxoïd
Advies bij kinderen Kinderen < 4 mnd D(K)TP-schema nog niet afgemaakt
Kinderen vanaf 4 mnd tot 11 mnd
Gevaccineerde kinderen > 11 mnd (4 vaccinaties gehad), die revaccinatie hebben gemist
Vervroegde D(K)TP (als vorige > 14 dg geleden is gegeven, kan via CB bij voorkeur < 1 wk) en 1x anti-tetanus Ig (250 IE) Beschouwen als volledig gevaccineerd als ze de DKTP-vaccinaties op leeftijd van 2, 3, en 4 mand hebben ontvangen (3x D(K)TP vaccin) Alsnog die DTP
Bij een verwonding is het criterium niet de soort verwonding of de ernst van de verwonding maar de vaccinatiestatus! Bij twijfel aan de vaccinatiestatus: enten!
4-1
Achtergrondinformatie Tetanus is een acute, neurologische ziekte met spierstijfheid/spasmen. De ziekte wordt veroorzaakt door exotoxine van Clostridium Tetani, een in het wondgebied anaëroob gedijende bacterie. De sporen van Clostridium Tetani kunnen lange tijd (in het lichaam) overleven. De sporen zijn bestand tegen een temperatuur tot 121 graden Celsius en vele desinfectantia. De bacterie komt voor in de grond en in de darmen van mens en dier. Meest frequente verwondingen zijn: prik, steek, scheur en schaafwonden, beten. De minimale incubatietijd is 24 uur. Voor het grootste deel geschiedt incubatie binnen 21 dagen. Dat maakt het toedienen van anti-tetanusimmuunglobuline (TIG) als postexpositie profylaxe zinvol tot 3 weken na de verwonding. Door de vaccinatie (DKTP) sinds 1953 en de profylaxe na verwondingen komt tetanus weinig voor (in de periode 1990 tot 1998 waren er 20 patiënten in Nederland, waarvan 2 zijn overleden). Sinds 1999 is voor tetanus geen meldingsplicht meer. De “risicogroep” zijn personen ouder dan 45 jaar, personen die niet gevaccineerd zijn en veel in contact komen met grond (bv tuinders) of dieren (bv manegehouders). Doel van Tetanusprofylaxe: Voorkomen van tetanus na een verwonding Indicatie voor Tetanusprofylaxe: Patiënten met een wond die zich melden bij huisarts of op SEH en bij wie de vaccinatiestatus onvoldoende is. In het MCL wordt aangehouden het beleid, zoals voorgesteld in het vigerende “Antibioticabeleid Regio Friesland“ (Frobaz), dat ook naar alle huisartsen is gestuurd. Deze richtlijnen zijn overeenkomstig die van de WHO en LCI. De toediening van anti-tetanus immuunglobuline wordt zoveel mogelijk beperkt (besparing op bloedproducten i.v.m. de beperkte beschikbaarheid van deze preparaten). Richtlijnen Frobaz: zie schema Advies in Friesland bij kinderen: zie schema Registratie van de vaccinatiestatus: deze hoort bekend te zijn bij de patiënt en bij de huisarts (in de ontslagbrief vanuit het ziekenhuis wordt vaccinatie altijd genoemd.) Bij een verwonding is het criterium niet de soort verwonding of de ernst van de verwonding maar de vaccinatiestatus! Bij twijfel aan de vaccinatiestatus: enten! Wijze van vaccinatie: Actieve vaccinatie: Toxoïd (verschillende producenten): 0,5 ml intramusculair Passieve vaccinatie: anti-tetanus immuunglobuline (eveneens verschillende producenten): 2 ml intramusculair. Bij gelijktijdige toediening injecties van actieve- en passieve vaccinatie in verschillende extremiteiten toedienen. Als in het ziekenhuis gestart is met vaccinatie dan wordt, indien nodig, de huisarts gevraagd het vervolg uit te voeren. De patiënt wordt geïnformeerd (ook door middel van een folder) en krijgt kaartje mee met injectie datum en brief voor huisarts.
Dit protocol is samengesteld door: Dhr. W.J. van ’t Veer, huisarts; Mw. L.M.H. Wolbert, huisarts; Mw. L. Mourad, ziekenhuisapotheker io.; Dhr R. Scheper, hoofd SEH; Mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden November 2002 Herzien: maart 2004 Herzien maart 2014: mw. E. van Zanden en mw. C.M.M. Buurman, huisartsen; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden
4-2
CVA / TIA Neurologische uitval, vastgesteld met de FAST test (Face, Arm, Speech, Time), is altijd een spoedindicatie voor insturen naar de neuroloog. Daarbij hoeft de huisarts de patiënt niet eens gezien te hebben indien trombolyse mogelijk is.
Items overleg tussen huisarts en neuroloog Tel: 058-286 37 38 (dienstdoend neuroloog) of via 058- 286 66 66
Naam patiënt;
Diagnose: TIA / CVA
Tijdstip ontstaan uitval:
Trombolyse mogelijk : ja / nee
M/V; geboortedatum
Tijdens slaap ontstaan: ja / nee
Redenen voor acute behandeling: Trombolyse is mogelijk Couperen antistolling Couperen insult Couperen verlaagd bewustzijn Exclusie criteria trombolyse: > 4.5 uur na ontstaan CVA; recente grote operatie; glucose < 2.5; snel bijtrekken van symptomen; recent trauma of bloedingen; urogenitaal of gastro-intestinaal bloedverlies; insult
Indien trombolyse mogelijk: Ambulance bellen, A1 rit!
Voorgeschiedenis Onderhoudsmedicatie doosjes meegeven! Indien NOAC gebruik tijdstip van laatste inname: …………… Glucose: …………… Hartritme: regulair / irregulair
Risicofactoren
Risico voor Hart- en vaatziekten: Migraine met aura
+
-
?
+
-
?
Krachtsverlies
Ja
nee
Rechts (arm, been, gelaat)
Links (arm, been, gelaat)
Sensibiliteitsstoornissen
Ja
nee
Rechts (arm, been, gelaat)
Links (arm, been, gelaat)
Spraak/taalstoornis
Ja
Nee
Dwangstand ogen
Ja
Nee M=motoriek 6 opdracht uitvoeren 5 lokaliseren 4 terugtrekken 3 buigreactie 2 strekreactie 1 geen
V=verbale uitingen 5 georiënteerd 4 verward 3 inadequaat 2 onverstaanbaar 1 geen
E=ogen open (omcirkelen wat van toepassing 4 spontaan 3 aanspreken is) 2 pijn 1 geen
Glasgow Coma Scale
TIA:. Overdag bellen met dienstdoende neuroloog (058 - 286 37 38)
7-1
Achtergrondinformatie CVA/TIA Definities conform de NHG-Standaard TIA (transient ischaemic attack): plotseling optreden van neurologische uitvalsverschijnselen die verdwenen zijn op het moment dat de patiënt zich bij de huisarts meldt, maar in ieder geval binnen 24 uur verdwenen zijn. Deze uitvalsverschijnselen kunnen worden verklaard door een plaatselijke stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen. CVA (cerebro vasculair accident): plotseling optreden van neurologische uitvalsverschijnselen die vermoedelijk het gevolg zijn van circulatiestoornissen in de hersenen en die nog aanwezig zijn als de huisarts de patiënt ziet. Bij 80% betreft het een herseninfarct, bij 20% een hersenbloeding. Beroerte: overkoepelende term voor plotseling optreden van verschijnselen van focale uitval in de hersenen als gevolg van ischaemie (TIA en herseninfarct) of een spontane intracerebrale bloeding.
Diagnostiek: Anamnese: verschijnselen, wanneer begonnen, acuut ontstaan of waren er voortekenen, beloop, situatie op dit moment, eerder gelijksoortige verschijnselen opgetreden, familie anamnese, anticoagulantia gebruik, aanwezigheid van hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, suikerziekte, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, roken, gebruik NOAC’s, gebruik alcohol/drugs, migraine met aura. Lichamelijk onderzoek: verricht het lichamelijk onderzoek zo spoedig mogelijk. Onderzoek ook indien men meent volledig weer hersteld te zijn. Let op irregulaire hartactie en verhoogde tensie. Een verminderd bewustzijn kan de interpretatie van verder neurologisch onderzoek vertroebelen. Onderzoek gezichtsveld, spraak en kracht van het gelaat, bovenste en onderste ledematen. Palpeer pols, ausculteer hart en meet bloeddruk. Onderzoek coördinatie, sensibiliteit en visus.
Verwijsbeleid: Acute fase TIA: TIA-service: overdag bellen met dienstdoende neuroloog voor kortdurende analyse op TIA-service Verwijzing vindt plaats via ZorgDomeinNeurologieCerebrovasculaire aandoeningenAnalyse TIA Let wel: de patiënt dient binnen 24 uur gezien te zijn door de neuroloog. Redenen voor acute behandeling: Trombolyse is mogelijk, couperen antistolling, couperen insult, couperen verlaagd bewustzijn Acute fase CVA: Opname ziekenhuis: Na FAST-test: 1. Als patiënt wel in aanmerking komt voor trombolyse: ambulance bellen én telefonisch contact met dienstdoende neuroloog (niet eerst visite maken!). 2. Als patiënt niet in aanmerking komt voor trombolyse: overleg met dienstdoende neuroloog (over tijdstip opname en toedienen Ascal), wel spoedvisite, cave hypoglycemie. 3. CVA of TIA met patient delay: overleg met dienstdoende neuroloog Thuishouden: Indien er geen curatie gewenst is, bv bij: - ernstige comorbiditeit (bv dementie, gemetastaseerde maligniteit met op korte termijn infauste prognose) - ernstige beperkingen t.g.v. een eerder CVA, of een andere ziekte - expliciete wens van de patiënt Blijft de CVA-patiënt thuis: WEL dmv de verwijsbrief in ZorgDomein aan de verpleegkundig consulent ketenzorg CVA en NAH (niet aangeboren hersenletsel) doorgegeven ivm met statistiek. Of indien er vragen zijn, overleg met verpleegkundig consulent (of tel: 058-2867362). Verpleeghuisopname: Bij een zorgprobleem thuis én als een curatieve behandeling ongewenst is. Aanmelding: - tijdens kantooruren via het CIZ of via het verpleeghuis - in het weekend in overleg met de dienstdoende verpleeghuisarts (die dan ook de indicatie voor opname stelt). ICPC Codering K 89 Passagère cerebrale ischemie (TIA K 90 Cerebrovasculair accident K90.02 Intracerebrale bloeding K90.03 Cerebraal infarct 7-2
PATIENT (WEER) THUIS Controle op de poli na opname vanwege CVA/TIA door neuroloog en/of verpleegkundig consulent ketenzorg CVA en NAH. Na ontslag uit het ziekenhuis wordt de patiënt uitgenodigd voor een éénmalig bezoek op de polikliniek. Gesprekspunten: vragen over opname, check of alle afspraken lopen, de huisarts in beeld is. Algemeen: - Bij ontslag uit MCL ontvangt de huisarts een voorlopige ontslagbrief via Gerrit. Bij ontslag uit andere instellingen is er voor ontslag contact met de huisarts. - Huisarts is hoofdbehandelaar thuis en behandelt in samenspraak met eventuele medebehandelaars. Procedures: - De huisarts bezoekt de patiënt na thuiskomst binnen 2 werkdagen en daarna zo vaak hij nodig acht - De huisarts noteert zijn bevindingen bij ieder contact met de patiënt ook in het zorgdossier (van de thuiszorg) als de patiënt dat heeft. - Begeleiding thuis door speciaal geschoolde CVA verpleegkundigen van de thuiszorg. Medisch beleid: - De huisarts is verantwoordelijk voor de secundaire preventie bij de CVA-patiënt (zie cardiovasculair risicomanagement) - Thuiszorg zonodig inschakelen - Zonodig inschakelen van paramedici zoals: fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut. Mogelijkheden bij niet voorziene zorgproblemen: - De verpleegkundig consulent ketenzorg CVA en NAH en de betreffende CVA verpleegkundige van de thuiszorg als vraagbaak. - Dagopvang, dagverzorging, verzorgingshuis (eventueel tijdelijke opname), extra zorg thuis, en verpleeghuis (eventueel tijdelijke opname), Noorderbrug: indicatie via CIZ en MEE (niet via CIZ). Bezoek zes maanden na ontslag: De huisarts of POH bezoekt 6 maanden na ontslag de patiënt en zijn/haar partner. De verpleegkundig consulent ketenzorg CVA en NAH initieert dit bezoek door het toesturen van het formulier. De huisarts of POH koppelt zijn/haar bevindingen en het resultaat van de Barhtelscore (bijlage 2) terug d.m.v. de daartoe bestemde formulieren of via ZorgDomein. Verwijzen: - Revalidatiearts: verwijzing is zinvol voor alle patiënten, die in de thuissituatie aanlopen tegen beperkingen ten aanzien van werken / communicatie en somatisch, maatschappelijk of ADL functioneren. - Neuroloog: bij problemen waarbij neurologische expertise noodzakelijk is, b.v. bij epileptische insulten en een veranderend neurologisch beeld. - Neuropsycholoog (in overleg met neuroloog of revalidatiearts): bij hogere functiestoornissen en bij emotionele gedragsstoornissen Bedrijfsarts bij problemen bij re-integratie Klinisch geriater bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek Logopedist bij taal- en slikproblemen Fysiotherapeut bij moblititeitsproblemen Ergotherapeut bij beperkingen ADL (advies mogelijk bij verpleegkundig consulent CVA/NAH) Traject van nazorg: - 2 dagen na ontslag consult door de huisarts - 3-4 weken na ontslag poliklinisch consult bij verpleegkundig consulent ketenzorg CVA en NAH - 10 weken na ontslag consult door CVA verpleegkundige van de thuiszorg - 6 maanden na ontslag consult door huisarts - 9 maanden na ontslag consult door CVA verpleegkundige van de thuiszorg - 1,5 jaar na ontslag evaluatiebrief naar patiënt Dit protocol is samengesteld door: Drs. W. Dupree, huisarts; Drs. J.W.A. Langendijk, huisarts; verpleegkundig consulenen ketenzorg CVA en NAH februari 2006; Herzien oktober 2007
7-3
Cardiovasculair risicomanagement na CVA/TIA Algemeen Acetylsalicylzuur 80-100mg, gecombineerd met dipyridamol (start 1dd 200 mg, daarna ophogen naar 2dd 200mg). Bij intolerantie of contra-indicatie voor acetylsalicylzuur: clopidogrel (Plavix®) 75mg als monotherapie. Bij intolerantie of contra-indicatie voor dipyridamol: acetylsalicylzuur als monotherapie of clopidogrel als monotherapie Coumarinederivaten bij cardiale emboliebron. Beoordeel bij gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel of er indicatie voor maagbescherming (zie NHG-Standaard Maagklachten). Leefstijl Roken, voeding, alcohol, lichaamsbeweging, gewicht Glucose: definities glucose nuchter
*
*
2 uurs glucose na belasting < 7.8
7.8 – 11.1
≥ 11.1
< 6.1
Normaal
IGT
Diabetes
6.1 – 7.0
IFG
IFG + IGT
Diabetes
≥ 7.0
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Plasma glucose (mmol/l); IFG: gestoorde nuchtere glucosewaarde; IGT: gestoorde glucose tolerantie
Doel: voorkómen van progressie naar diabetes mellitus Voorkeur: afhankelijk van gewicht, mate van glucoseintolerantie Bloeddruk Streefwaarden bloeddruk < 135/85 mm HG, bij hoog risico (zoals diabetes) < 130/80 mmHg. Keuze middel afhankelijk van cardiovasculaire schade en co-morbiditeit. Voorkeur: ACE-remmer/angiotensine II receptorantagonist met thiazidediureticum, calciumantagonist, vrijwel altijd combinatietherapie. Lipidenprofiel (Bijna) altijd indicatie voor statine. Streefwaarden: LDL-cholesterol < 2.5 mmol/l, zo mogelijk HDL-cholesterol > 1.1 mmol/l en triglyceriden < 1.8 mmol/l Niet bij beperkte levensverwachting. Geen leeftijdsgrens. Homocysteïne Niet bepalen. Geen wetenschappelijk bewijs voor secundaire preventie. Status na CVA behoeft CVRM controle. Literatuur Transmuraal Formularium Noordwest-Friesland 2007 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, CBO, 2006 European Society of hypertension: www.eshonline.org
Dit protocol is samengesteld door: dhr. dr. W.J. Schuiling, neuroloog en dr. F.L. Ubels, internist-vasculair geneeskundige Herzien: februari 2008/ juni 2009
7-4
Achtergrondinformatie CVA-keten Dit protocol is een herziening van het in 2003 gepubliceerde protocol “CVA zorgketen Leeuwarden” (MCC Transmurale Map 7-1 t/m 7-4, februari 2003). Uitgangspunt is de Landelijke Transmurale Afspraak CVA/ TIA (Huisarts & Wetenschap, oktober 2004) en de NHG-Standaarden TIA en CVA (H&W september 2004). Aanleiding tot de herziening is de start in het MCL van trombolyse bij een CVA enTIA service. Doel van het protocol is het formuleren van een duidelijk beleid bij verwijzing naar de neuroloog/ ziekenhuis in geval van CVA en TIA alsmede afspraken over de nacontrole bij CVA patiënten. De neuroloog in de werkgroep heeft afgestemd met de andere betrokken disciplines: afdeling radiologie (scan, duplex), vaatchirurgie (carotischirurgie) en ambulancedienst (vervoer als trombolyse aan de orde is). CVA-zorgketen Leeuwarden De CVA-zorgketen Leeuwarden is een samenwerkingsverband tussen zorgverzekeraar, thuiszorg, huisartsen, revalidatie, verpleeghuizen en ziekenhuis. Het doel van de CVA-zorgketen is het optimaliseren en verhogen van de kwaliteit van zorg aan CVApatiënten en hun partner. Speerpunten zijn: doorstroming, overdracht, voorlichting en nazorg. Huisartsen hebben te maken met drie protocollen: verwijsbeleid nazorg thuis secundaire preventie In de werkgroep is het verwijsbeleid aangepast aan de ontwikkelingen. Binnen ZorgDomein is een verwijsafspraak CVA/TIA opgenomen. Over de nazorg thuis zijn indertijd binnen de CVA Zorgketen afspraken gemaakt. Er zijn enkele aanpassingen aangebracht. Secundaire preventie is een taak van de huisarts. In samenspraak met de preventiepoli hart- en vaatziekten zijn hiervoor richtlijnen opgesteld. Patiënten <50 jaar dienen verwezen te worden naar de preventiepoli hart- en vaatziekten. Voor alle vragen en opmerkingen op het gebied van CVA-zorg kunt u terecht bij de verpleegkundig consulent ketenzorg CVA en NAH (niet aangeboren hersenletsel): Mario Pietersma Hilma Meindersma T : 058-2867362 F : 058-2867005 El :
[email protected] Uitgebreide informatie kunt u vinden in het evaluatierapport ‘Samen op het goede spoor’. Dit rapport kunt u opvragen bij verpleegkundig consulent ketenzorg CVA en NAH. Daarnaast is er een ketenprotocol.
Samenstelling van de werkgroep: Mw. C. Boersma, CVA-verpleegkundige; Dhr. W. Dupree, huisarts; Dhr. J.W.A. Langendijk, huisarts; Dhr. W.J. Schuiling, neuroloog; Mw. G. Veltman, CVA-verpleegkundige; Mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden; Mw K. Westra, CVA-verpleegkundige januari 2006; herzien augustus 2007
Samenstelling werkgroep bij herziening gehele werkafspraak: dhr. M. Pietersma, verpleegkundig consulent CVA en NAH; mw. L.M. Reuchlin-Vroklage, huisarts; dhr. dr. J.W. Schuiling, neuroloog; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC maart 2014
7-5
Bijlage 1: Autorijden na CVA/TIA Autorijden na CVA
Doorbloedingsstoornis (TIA of infarct)
TIA of een beroerte die niet gevolg is van een misvorming van de hersenvaten
Na 2 weken geen met rijgeschiktheid interfererende lichamelijke of geestelijke functiestoornissen; vastgelegd in ontslagbrief
Bloeding
Na 2 weken met restverschijnselen die een invloed hebben op autorijden
6 maanden rijverbod dan specialistisch neurologisch rapport, melding CBR
3 maanden niet autorijden. Geen melding CBR!
Na 3 maanden herbeoordelen.
Na 3 maanden geen restverschijnselen die invloed hebben op autorijden (door neuroloog of revalidatiearts vastgesteld)
Geschikt voor rijbewijzen van groep 1. Geen termijnbeperking. Geen melding CBR.
Geschikt voor rijbewijzen van groep 1. Geen termijnbeperking. Wel melding CBR.
Groep 2* rijbewijzen: geen reststoornissen na 4 weken
Groep 2* rijbewijzen: wel reststoornissen na 4 weken
Beroepsmatig aan het verkeer deelnemen is toegestaan. Een specialistisch rapport van neuroloog of revalidatiearts is vereist. Melding CBR, maximaal 3 jaar geschiktheidstermijn .
Melding bij het CBR. Bij een positieve rijtest is de maximale geschiktheidtermijn 3 jaar. Een specialistisch rapport van de neuroloog of revalidatiearts is vereist.
Na 3 maanden wel restverschijnselen die een invloed hebben op autorijden
Melding bij het CBR. Bij een positieve rijtest is de maximale geschiktheidtermijn 5 jaar. Een specialistisch rapport van de neuroloog of revalidatiearts is vereist.
* Groep 2 rijbewijzen: beroepsmatig vervoer van goederen en personen. Het besturen van een personenauto waarbij geen andere personen worden vervoerd wordt bij de rijgeschiktheid beoordeling niet gezien als beroepsmatig vervoer. Er is geen tijdlimiet mbt het aantal uren rijden.
7-6
Bijlage 2: Barthelscorelijst Barthel score lijst Barthel score op: (datum) ____________________ Door: (huisarts) ___________________________ Ontlasting (Voorafgaande week)
incontinent > 1 keer per week soms incontinent continent
0 (ook als er een klysma gegeven is) 1 (een keer per week) 2
Urine (Voorafgaande week)
incontinent soms incontinent continent
0 (> 1 keer per dag) 1 (max. 1 keer per dag) 2 (bij catheter: als pat deze zelf verzorgt)
Persoonlijke hygiëne (Voorafgaande 24-48 uur)
hulpbehoevend zelfstandig t.a.v. verzorging gelaat/ handen/tanden/scheren
0 1
toiletbenodigdheden mogen aangereikt worden)
Toilet bezoek
hulpbehoevend weinig hulp nodig zelfstandig
0 1 (kan zich afvegen) 2
Baden/douchen
hulpbehoevend zelfstandig
0 1
Eten (Niet alleen zacht voedsel)
hulpbehoevend hulp, bijvoorbeeld smeren/snijden zelfstandig (zelf fijnmaken)
0 1 2 (koken/opdienen mag door anderen)
Van bed naar stoel
niet toe in staat
0 (geen zitbalans, tillen door 2 pers
veel hulp nodig; kan rechtop zitten weinig hulp nodig (verbaal/lichamelijk)
1 (hulp van 1getraind of 2 andere pers) 2 (moeiteloos met 1 pers of met
zelfstandig
3
Lopen (Binnenshuis)
niet toe in staat zelfstandig in rolstoel bewegen lopen met hulp (verbaal/lichamelijk) zelfstandig (mag met hulpmiddel)
0 1 2 3
Aankleden
hulpbehoevend gedeeltelijk mogelijk zelfstandig
0 1 (hulp nodig bij veters, knopen,ritsen) 2 (kan zelf (aangepaste) kleding
mensen)
toezicht)
kiezen) (inclusief veters/knopen/ritsen)
Trap lopen
Interpretatie: 0 - 4: volledig hulpbehoevend 5 - 9: ernstig hulpbehoevend 10 -14: hulp nodig, kan veel zelf 15 -19: redelijk / goed zelfstandig
20
niet toe in staat met hulp (verbaal/lichamelijk) zelfstandig (kan zelf evt hulpmiddel dragen)
0 1 2
totaal score:
: Volledig onafhankelijk 7-7
FIBROMYALGIESYNDROOM Classificatiecriteria voor het FMS volgens de ACR commissie 1. Tenminste 3 maanden bestaande, gegeneraliseerde pijn; gegeneraliseerd betekent pijn zowel links als rechts, boven en onder het middel en axiaal (nek, borst of rug) 2. Pijn (‘gevoelig’ is onvoldoende) bij palpatie met vingerdruk van ongeveer 4 kg op tenminste 11 van de hierna genoemde (bilaterale) 18 drukpunten: (sub)occipitale inserties van de nekspieren voorzijde intertransversale ruimtes C5-C7 midden van bovenrand van m. trapezius e juist lateraal van 2 costochondrale overgangen origo m. supraspinatus net boven spina scapula (mediaal) 2 cm distaal van epicondylus lateralis voorste rand in boven/buitenkwadrant m. gluteus medius juist achter trochanter major mediale vetkwab van de knie proximaal van de gewrichtsspleet Zowel criterium 1 als 2 dient aanwezig te zijn. Aanwezigheid van een andere, al dan niet reumatische aandoening sluit de diagnose ‘FMS’ niet uit. ACR = American College of Rheumatology
Fibromyalgie: de 18 klassieke drukpunten
achterhoofd
laag cervicaal tweede rib: overgang costochondraal
epicondylis lateralis: 2 cm onder de epicondyl
trapezius: in het midden van de bovenrand supraspinatus: over de mediale zijde scapula
gluteus: buiten/boven kwadrant trochanter major
knie: proximaal van het gewricht
11-1
Beleid De huisarts zal vaak als eerste worden geraadpleegd bij klachten, die verband houden met het FMS. Er is over deze aandoening geen NHG-Standaard. Patiënten met FMS zijn veelal een vasthoudende groep voor de huisarts. Er is soms co-morbiditeit met psychopathologie (depressie, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis) Er is een overlap met het chronisch vermoeidheidssyndroom. Bij chronische pijn komt in een derde van de gevallen een psychiatrische stoornis voor. Daarom is het belangrijk dat de huisarts oog heeft voor het sociaal functioneren en voor mogelijke psychiatrische problematiek. Als vroegtijdig aandacht aan dit aspect wordt besteed lijkt de prognose beter. De huisarts kan op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek (tender points) en door uitsluiten andere pathologie (aanvullend bloedonderzoek) de diagnose FMS stellen (diagnose per exclusionem). Aanvullend bloedonderzoek behelst: BSE, Hb, Ht, leucocyten, trombocyten, calcium, ferritine, kreatinine, creatinekinase, TSH-diagnose, glucose (niet nuchter), vitamine D. Bij twijfel aan de diagnose kan de reumatoloog -zo mogelijk éénmalig- geconsulteerd worden. De voorkeur zal dan uitgaan naar terugkoppeling naar de eerstelijn, met een advies en/of behandelplan, waarbij de huisarts hoofdbehandelaar blijft. Bij patiënten met een chronisch pijnsyndroom zoals FMS kan het vroegtijdig inzicht geven, dan wel aanleren van een coping strategie effectief zijn. Voor behandeling van het FMS worden vooral de mogelijkheden in de eerste lijn benut. Uitleg over het syndroom is belangrijk ter verbetering van het ziekte-inzicht van de patiënt. De huisarts kan bij de voorlichting wijzen op de patiëntenvereniging. Het is belangrijk dat de patiënt leert omgaan met de klachten (zelfmanagement) door verbeteren van de conditie, ontspanning, inzicht krijgen over pijnbeleving. De huisarts bespreekt met de patiënt de regionale mogelijkheden hiertoe (fysiotherapie, Cesar/Mensendiecktherapie, oefengroep, ergotherapeut, maatschappelijk werk, thuiszorg, psycholoog) Zo nodig kan de huisarts ondersteunende medicatie voorschrijven in de vorm van paracetamol en/of tricyclische antidepressiva. Als er door complexe problematiek een chronisch pijnsyndroom ontstaat, waarbij sprake is van blijvende beperkingen of handicaps kan verwijzing naar een revalidatiearts zinvol zijn. Poliklinische behandeling is mogelijk volgens het behandelprotocol “Chronische pijn” en een fysiek gedragsmatige begeleiding. Daarnaast is klinische revalidatie mogelijk als poliklinische therapie onvoldoende is (bij systeemfactoren, zeer beperkte belastbaarheid etc.)
ICPC-codering: L18 Spierpijn L18.01 Fibromyalgie
Samenstelling werkgroep: dhr. T.C.M. Bruinen, psychiater; dhr. dr. E.N. Griep, reumatoloog; mw. dr. P.M. Houtman, reumatoloog; mw. J. A. Klatter, huisarts; dhr. S.E. Slikkerveer, revalidatiearts SRVF; mw. G.J. Vermeer, coördinator MCC; dhr. J.G. Woudstra, huisarts September 2003 Herziening met correcties door mw. J.A. Klatter, huisarts en dhr. G.A. Balk, revalidatiearts Juni 2014
11-2
STROOMDIAGRAM FIBROMYALGIESYNDROOM Patiënt met pijn, stijfheid, vermoeidheid
Huisarts verricht anamnese, lichamelijk onderzoek (tenderpoints) en labonderzoek. Aandacht voor psychosociale factoren.
Huisarts stelt werkdiagnose FMS
Huisarts verwijst bij twijfel naar reumatoloog Reumatoloog bevestigt diagnose Reumatoloog verwijst terug naar huisarts
Huisarts: - geeft informatie aan patiënt - bespreekt factoren, die een rol spelen - bespreekt zelfmanagement - wijst op patiëntenvereniging - attendeert op eventuele cursus thuiszorg
Huisarts stelt behandelplan op in eerste lijn
Fysiotherapie
Caesar Mensendieck
Oefengroepen fysiotherapie Fysio-fit
Huisarts blijft “zorgcoördinator”
11-3
Indien nodig verwijst de huisarts naar de tweede lijn
Patiënt lid van patiëntenvereniging
Huisarts geeft z.n. medicatie
Haptonomie Yoga
Alternatieve behandelwijzen
Revalidatiearts Psychiater
Maatschappelijk werk
Thuiszorg
Psycholoog Psychiater
Vaginaal bloedverlies in de Postmenopauze De huisarts kan verwijzen via ZorgDomein voor een Combinatieafspraak: “Consult gynaecoloog en vaginale echo”.
Inleiding Onder vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt verstaan vaginaal bloedverlies (vers of oud bloed, al dan niet vermengd met vaginale afscheiding) dat optreedt op een tijdstip later dan één jaar na de laatste menstruatie (menopauze). Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is alleen normaal als het optreedt als onttrekkingsbloeding bij een behandeling met oestrogenen en progestativa. Elk ander bloedverlies is abnormaal. Er is sprake van persisterend of recidiverend abnormaal vaginaal bloedverlies in de menopauze als het bloedverlies niet binnen één week is opgehouden of binnen drie maanden terugkomt. In de huisartsenpraktijk komt vaginaal bloedverlies in de postmenopauze voor bij 3 op de 1000 vrouwen per jaar. Met de leeftijd neemt de kans op vaginaal bloedverlies in de menopauze af. De kans op een endometriumcarcinoom wordt bij vrouwen met deze klacht met de leeftijd groter. Bij 10 % van de vrouwen met vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt de diagnose “maligne neoplasma” gesteld, merendeels endometriumcarcinoom. 46 % van de vrouwen wordt verwezen naar de gynaecoloog bij het eerste consult over vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Bij ongeveer de helft van de verwezen groep wordt bij nader onderzoek geen oorzaak gevonden. Bij 7 % van de verwezen groep is er een endometriumcarcinoom. Tijdige diagnostiek is van belang omdat dan de prognose gunstig is.
Beleid -
-
-
-
Bij een eerste episode van vaginaal bloedverlies in de postmenopauze dient in eerste instantie een maligniteit te worden uitgesloten d.m.v. transvaginale echoscopie. Een bij transvaginale echoscopie gemeten endometriumdikte van > 4 mm is afwijkend. Histologisch onderzoek is dan noodzakelijk Aspiratietechnieken met Vabracurette of de Pipelle hebben de voorkeur boven invasieve curettage. Als er sprake is van persisterend of recidiverend abnormaal vaginaal bloedverlies dan is verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd om de oorzaak van het bloedverlies te vinden en zo mogelijk te behandelen. Indien er opnieuw vaginaal bloedverlies in de postmenopauze optreedt drie maanden na de eerste episode en na transvaginale echoscopie dan wordt dit beschouwd als een nieuwe episode en er dient dan opnieuw onderzoek te geschieden alsof het een eerste episode betreft. Bij gebruik van oestrogenen en progestagenen in de postmenopauze en vaginaal bloedverlies buiten de onttrekkingsbloeding om is verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd.
Taak van de huisarts -
Anamnese: datum menopauze; begin, duur en beloop van de klachten; contactbloedingen?; geneesmiddelengebruik. Lichamelijk onderzoek: inspectie van vulva en perineum; speculum onderzoek; vaginaal toucher. Aanvullend onderzoek: cervixuitstrijkje; verwijzing voor transvaginale echoscopie.
Taak van de gynaecoloog Uitvoering beslisboom NVOG (zie figuur)
Procedure -
-
De huisarts maakt (of laat maken) een cervixuitstrijkje met vraag aan laboratorium om een kopie van de uitslag te sturen aan de gynaecologen met vermelding “postmenopauzaal bloedverlies” De huisarts verwijst via ZorgDomein naar de afdeling Gynaecologie. De huisarts informeert de patiënt en bereidt de patiënt voor. De gynaecoloog verricht onderzoek, bericht de huisarts en maakt een kopie voor de eigen status.
Bij een endometriumdikte < 4 mm: als cytologie niet afwijkend is, dan deelt de gynaecoloog de uitslag mee aan de patiënt. Doorgaans stuurt de gynaecoloog een brief aan de huisarts. Bij een endometriumdikte > 4 mm: de gynaecoloog gaat verder met het programma (microcurettage of hysteroscopie). 14-1
Beslisboom NVOG
postmenopauzaal bloedverlies
gynaecologisch onderzoek/cervixcytologie transvaginale echografie
endometrium > 4 mm of niet te meten
endometrium = of < 4mm
histologisch onderzoek
(pre) maligniteit
geen maligniteit
therapie
expectatief
bloedverlies persisterend / recidiverend
bloedverlies gestopt
histologisch onderzoek hysteroscopie ter overweging
ICPC Codering: X12 Postmenopauzaal bloedverlies Dit protocol is samengesteld door: mw T.A.L. Polman, huisarts; dhr P.F. Bögels, huisarts; dhr D. Wilbers, gynaecoloog; mw G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden Juni 2003 Aanpassing bij de combinatieverwijzing in ZorgDomein 2009 Enkele aanpassingen door de werkgroep juli 2014
14-2
