Werkafspraak Nieuwe Orale anticoagulantia (NOAC)

Werkafspraak Nieuwe Orale anticoagulantia (NOAC) Datum richtlijn 15 augustus 2013

Datum herziening februari 2014

Inhoudsopgave ALGEMEEN TRANSMURALE WERKAFSPRAKEN APIXABAN RIVAROXABAN DABIGATRAN BELEID BIJ BLOEDINGEN BELEID BIJ ACUTE OPERATIES BELEID BIJ ELECTIEVE OPERATIES LITERATUUR SAMENSTELLING WERKGROEP

Algemeen Dabigatran, rivaroxaban en apixaban behoren tot de groep van de Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC). Zij zijn een alternatieve keuze voor de vitamine K antagonisten (VKA) acenocoumarol en fenprocoumaron bij atriumfibrilleren. Daarnaast kunnen ze profylactisch ingezet worden bij heup- en knievervangingen ter preventie van trombo-embolische aandoeningen. Voordelen van de NOAC’s zijn de vaste dosering en de voorspelbaarheid van het effect, waardoor stollingscontrole zoals bij de VKA’s niet nodig is. Nadeel is dat een specifiek antidotum tegen de NOAC’s nog niet beschikbaar is, doch kan in acute situaties vierstollingsfactorenconcentraat toegediend worden. Deze richtlijn is bedoeld voor patiënten met onderstaande aandoeningen of indicaties, en voor gebruikers van NOAC’s die bloedingen als bijwerking ervaren, of die acuut of electief moeten worden geopereerd. In deze richtlijn is geen voorkeur uitgesproken voor één van de geregistreerde NOAC’s. Deze richtlijn is gebaseerd op de ‘Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten. Doel Het vertalen van de ‘Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ naar richtlijnen en afspraken in de regio Zwolle voor een veilige introductie van de NOAC’s.

Indicaties Atriumfibrilleren In de update van de ESC-richtlijn uit 2012 voor atriumfibrilleren zijn de NOAC’s in de classificatie voor behandeling opgenomen; NOAC’s worden aanbevolen op basis van het klinische voordeel als er een indicatie voor profylaxe met een VKA bestaat. Orthopedische indicaties De ‘leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ adviseert om na een heup of knieprothese bij voorkeur een laag moleculair gewicht heparine te gebruiken, conform de ACCP-richtlijn uit 2012. Indien een patiënt niet behandeld wenst te worden met injecties kunnen NOAC’s of VKA’s als alternatief besproken worden. Patiënten die al behandeld worden met een NOAC of VKA dienen deze postoperatief te continueren. Diep–Veneuze Trombose (DVT) en Pulmonale Embolie (PE) Alleen rivaroxaban is in Nederland beoordeeld voor de indicatie DVT, PE en preventie van recidief DVT en PE. De behandeling van deze indicaties met een NOAC is therapeutisch gelijkwaardig aan de huidige standaardbehandeling met een Laag Moleculair Gewichtsheparine (LMWH) en/of VKA. Door de meerkosten van de NOAC’s worden deze op dit moment niet vergoed voor de indicatie DVT, maar bestaat wel een terugbetaalregeling.

1

Transmurale werkafspraken Starten van een NOAC Aanmelden NOAC-gebruikers Bij het starten van een NOAC dient de patiënt door de voorschrijver aangemeld te worden via het aanmeldformulier NOAC. Dit formulier is beschikbaar op iDoc van de Isala klinieken. ZN formulier In verband met de vergoeding van het middel dient de voorschrijvend arts een ZN-formulier in te vullen en mee te geven aan de patiënt (download het formulier hier: Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran). De patiënt levert dit formulier vervolgens in bij aflevering in de apotheek. Op het ZN-formulier dient ook de werkelijke nierfunctie (eGFR in ml/min) ingevuld te worden. Op grond hiervan kan dosiscontrole eenvoudig plaatsvinden in de apotheek. Apotheek Bij de eerste uitgifte registreert de apotheek de voorschrijver, zodat in een later stadium altijd contact opgenomen kan worden. Daarnaast worden nieuwe NOAC-gebruikers gestimuleerd om deel te nemen aan Lareb Intensive Monitoring (LIM), of eventuele bijwerkingen te rapporteren aan de apotheker of huisarts. Therapietrouw van de NOAC’s wordt gemonitord op de wijze waarop nu ook al wordt gecontroleerd bij andere risicomiddelen. Monitoring nierfunctie De nierfunctie wordt jaarlijks (bij eGFR > 60 ml/min) of halfjaarlijks (eGFR < 60 ml/min) bepaald ter controle van de NOAC-dosering. Het klinische chemisch laboratorium roept de patiënt periodiek op om deze nierfunctie te laten bepalen, waarna de uitslag teruggekoppeld wordt aan de apothekers. De apotheker controleert de dosering met behulp van de nieuwe nierfunctie. Mocht er een interventie nodig zijn, dan wordt de voorschrijver geïnformeerd door de apotheker om de therapie aan te passen.

Complicatieregistratie NOAC’s Complicaties worden automatisch geregistreerd door de het klinisch chemisch laboratorium op basis van de ontslagdiagnoses en ontslagbrieven. Complicaties die niet in de Isala zijn gezien, maar in de thuissituatie of een extramurale zorginstelling, kunnen telefonisch worden doorgegeven met het centrale telefoonnummer aan het infopunt van het klinisch chemisch laboratorium (038-4242468).

Audit Een half jaar tot een jaar na invoering van het protocol zullen audits met betrekking tot onderstaande onderwerpen door de ziekenhuisapotheek worden uitgevoerd. - Het aanmelden van patiënten bij het laboratorium bij voorschrijven - Het periodiek oproepen van NOAC-patiënten voor nierfunctiecontrole - Het aanwezig zijn van deze nierfuncties bij de apothekers - Een steekproef onder gebruikers, waarbij de actuele dosering wordt gerelateerd aan de laatst bekende nierfunctie - Een inventarisatie van de binnen ISALA gemelde bijwerkingen, via LIM gedane meldingen en al dan niet via (huis)artsen, apothekers of patiënten telefonisch gerapporteerde meldingen van ongewenste effecten

2

Flowschema: Transmurale werkafspraken NOAC’s

Specialist

Apotheek

Huisarts

Voorschrijven NOAC Op basis van huidige nierfunctie

Afleveren NOAC - Doseringcontrole

Overgedragen patiënt aan huisarts

e

1 uitgifte? - Noteer specialist - Motivatie LIM - Standaard instructies

Vul ZN formulier in Noteer waarde nierfunctie

Aanmelden patiënt Via labformulier NOAC

Herhaling NOAC

(Half)Jaarlijkse doseringscontrole Op basis van eGFR

Laboratorium Registratie patiënt

Interventie noodzakelijk? Apotheker neemt contact op met voorschrijver

Periodieke oproep patiënt Op basis van eGFR: > 60 ml/min: jaarlijks < 60 ml/min: halfjaarlijks

Uitslag naar apotheker

Complicaties Optreden complicatie

Binnen Isala

Buiten Isala

Automatische registratie Op basis van ontslagdiagnose

Bel Infopunt klinisch chemisch laboratorium (038-4242468)

3

Apixaban Eliquis® Op dit moment zijn er voor apixaban GEEN geschikte stollingstesten

Werking 

Remt factor Xa (directe Xa-remmer)

Indicaties  

Preventie veneuze trombose bij electieve totale heup of knievervanging Preventie van trombo-embolische (TE) complicaties van atriumfibrilleren (voornamelijk herseninfarct)

Absolute contra-indicaties   

Nierfunctiestoornis met een eGFR < 15 ml/min. Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding) Mechanische hartklepprothese

Relatieve contra-indicaties:         

Leeftijd < 18 jaar Nierfunctiestoornis met eGFR 15-30 ml/min Zwangerschap of borstvoeding Stabiele INR-instelling onder VKA Bloedingscomplicaties bij VKA Verhoogd bloedingsrisico Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis (dan ook geen VKA), oordeel neuroloog vragen Kwetsbare ouderen zoals beschreven in VMS programma (leeftijd boven 70 jaar, multimorbiditeit, polyfarmacie, verhoogde valneiging, verpleeghuisopname) Leveraandoeningen die gepaard gaan met stollingstoornissen

Interacties ALGEMENE INTERACTIES Bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, VKA’s, heparine of LMWH en nietsteroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) is voorzichtigheid geboden i.v.m. het verhoogde bloedingsrisico. Bij combinatie met een VKA-antagonist wordt de INR meer dan additief verhoogd. Bij twijfel of vragen altijd contact opnemen met de (ziekenhuis)apotheker. GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN HOGERE SPIEGEL VAN APIXABAN:  Gecontraindiceerd: Ketoconazol (systemisch), itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIVproteaseremmers  Let op bij CYP3A4 en/of P-gp remmers zoals: Diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN LAGERE SPIEGEL VAN APIXABAN:  Let op bij CYP3A4 en/of P-gp inductoren zoals: Rifampicine, fenytoine, carbamazepine, fenobarbital, sint janskruid

Dosering PROFYLAXE BIJ ORTHOPEDISCHE INGREPEN TER PREVENTIE TROMBO-EMBOLIEEN:  12-24 uur na ingreep: 2 dd 2,5 mg apixaban PROFYLAXE VAN TROMBO-EMBOLISCHE COMPLICATIES BIJ ATRIUMFIBRILLEREN:  2 dd 5 mg  2 dd 2,5 mg indien eGFR 15-30 ml/min of bij minstens 2 van de volgende kenmerken: leeftijd > 80 jaar, lichaamsgewicht < 60 kg, serumcreatinine > 133 umol/l

Omzetten VITAMINE-K ANTAGONIST NAAR APIXABAN stop VKA; start apixaban indien INR < 2.0 APIXABAN NAAR VITAMINE-K ANTAGONIST Let op: INR bepalen vlak voor inname apixaban (anders fout verhoogde INR!) eGFR > 30 ml/min: start VKA en bepaal INR op dag 3. Stop apixaban als INR ≥ 2,0

4

Rivaroxaban Xarelto® Werking 

Remt factor Xa (directe Xa-remmer)

Indicaties   

Preventie veneuze trombose bij electieve totale knie- of heupvervanging Preventie van trombo-embolische (TE) complicaties van atriumfibrilleren (voornamelijk herseninfarct) Acute diepe veneuze trombose (arm of been) Voor deze indicatie niet vergoed!

Absolute contra-indicaties   

Nierfunctiestoornis met een eGFR < 30 ml/min (vitamine K-antagonist is alternatief) Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding) Mechanische hartklepprothese

Relatieve contra-indicaties         

Leeftijd < 18 jaar Nierfunctiestoornis met eGFR 30-50 ml/min. Zwangerschap of borstvoeding Stabiele INR-instelling onder VKA Bloedingscomplicaties bij VKA Verhoogd bloedingsrisico Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis (dan ook geen VKA), oordeel neuroloog vragen Kwetsbare ouderen zoals beschreven in VMS programma (leeftijd boven 70 jaar, multimorbiditeit, polyfarmacie, verhoogde valneiging, verpleeghuisopname) Leveraandoeningen die gepaard gaan met stollingstoornissen

Interacties ALGEMENE INTERACTIES Bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, VKA’s, heparine of LMWH en nietsteroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) is voorzichtigheid geboden i.v.m. het verhoogde bloedingsrisico. Bij combinatie met een VKA-antagonist wordt de INR meer dan additief verhoogd. Bij twijfel of vragen altijd contact opnemen met de (ziekenhuis)apotheker. GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN HOGERE SPIEGEL VAN APIXABAN:  Gecontraindiceerd: Ketoconazol (systemisch), itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIVproteaseremmers  Let op bij CYP3A4 en/of P-gp remmers zoals: Diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN LAGERE SPIEGEL VAN APIXABAN:  Let op bij CYP3A4 en/of P-gp inductoren zoals: Rifampicine, fenytoine, carbamazepine, fenobarbital, sint janskruid

Dosering PROFYLAXE BIJ ORTHOPEDISCHE INGREPEN TER PREVENTIE TROMBO-EMBOLIEEN:  6-10 uur na ingreep: 1 dd 10 mg (mits lokale hemostase) PROFYLAXE VAN TROMBO-EMBOLISCHE COMPLICATIES BIJ ATRIUMFIBRILLEREN:  1 dd 20 mg  1 dd 15 mg, indien eGFR 30-50 ml/min, hoog bloedingsrisico, verstorende co-medicatie of leeftijd > 80 jaar DIEPE VENEUZE TROMBOSE: (WORDT NIET VERGOED; GEEF FORMULIER TERUGBETAALREGELING)  Eerste 3 weken 2 dd 15 mg (zonder LMWH) Daarna 3-6 maanden 1 dd 20 mg  Indien eGFR 30-50 ml/min: overweeg 1 dd 15 mg als men het risico op bloedingen voor de patiënt hoger inschat dan het risico op recidief DVT en PE Omzetten VITAMINE-K ANTAGONIST NAAR RIVAROXABAN stop VKA; start rivaroxaban indien INR < 2.0 RIVAROXABAN NAAR VITAMINE-K ANTAGONIST let op; INR bepalen vlak voor inname rivaroxaban (anders fout verhoogde INR!) eGFR > 30 ml/min: start VKA en bepaal INR op dag 3. Stop rivaroxaban als INR ≥ 2,0

5

Dabigatran Pradaxa® Werking 

Remt factor IIa (directe trombineremmer)

Indicaties  

Preventie veneuze trombose bij electieve totale heup- of knievervanging Preventie van trombo-embolische complicaties van atriumfibrilleren

Absolute contra-indicaties   

Nierfunctiestoornis met een eGFR < 30 ml/min (vitamine K-antagonist is alternatief) Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding) Mechanische hartklepprothese

Relatieve contra-indicaties         

Leeftijd < 18 jaar Nierfunctiestoornis met een eGFR 30-50 ml/min Zwangerschap of borstvoeding Stabiele INR-instelling onder VKA Bloedingscomplicaties bij VKA Verhoogd bloedingsrisico Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis (dan ook geen VKA), oordeel neuroloog vragen Kwetsbare ouderen zoals beschreven in VMS programma (leeftijd boven 70 jaar, multimorbiditeit, polyfarmacie, verhoogde valneiging, verpleeghuisopname) Leveraandoeningen die gepaard gaan met stollingstoornissen

Interacties ALGEMENE INTERACTIES Bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, VKA’s, heparine of LMWH en nietsteroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) is voorzichtigheid geboden i.v.m. het verhoogde bloedingsrisico. Bij combinatie met een VKA-antagonist wordt de INR meer dan additief verhoogd. Bij twijfel of vragen altijd contact opnemen met de (ziekenhuis)apotheker. GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN HOGERE SPIEGEL VAN DABIGATRAN:  Gecontraindiceerd: ciclosporine, tacrolimus, itraconazol, ketoconazol (systemisch), posaconazol, dronedarone of HIV proteaseremmer  Let op bij P-gp remmers: Diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN LAGERE SPIEGEL VAN DABIGATRAN:  Let op bij P-gp inductoren: Rifampicine, carbamazepine, fenytoine en St. Janskruid

Dosering PROFYLAXE BIJ ORTHOPEDISCHE INGREPEN TER PREVENTIE TROMBO-EMBOLIEEN:  1-4 uur na ingreep: 1 dd 110 mg (mits lokale hemostase), daarna 1 dd 220 mg  Indien eGFR 30-50 ml/min, leeftijd > 75 jaar of comedicatie amiodaron, kinidine, verapamil: 1-4 uur na ingreep: 1 dd 75 mg (mits lokale hemostase), daarna 1 dd 150 mg PROFYLAXE VAN TROMBO-EMBOLISCHE COMPLICATIES BIJ ATRIUMFIBRILLEREN:  2 dd 150 mg  2 dd 110 mg, Indien co-medicatie met verapamil of leeftijd > 80 jaar  2 dd 110 mg overwegen indien 75-80 jaar, eGFR 30-50 ml/min, groter bloedingsrisico, gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

Omzetten VITAMINE-K ANTAGONIST NAAR DABIGATRAN stop VKA; start dabigatran indien INR < 2.0 DABIGATRAN NAAR VITAMINE-K ANTAGONIST Let op: INR bepalen vlak voor inname dabigatran (anders fout verhoogde INR!) eGFR > 50 ml/min: start VKA en bepaal INR op dag 3. Stop dabigatran als INR ≥ 2,0 eGFR 30-50 ml/min: start VKA en bepaal INR op dag 3. Stop dabigatran als INR ≥ 1,8

6

Beleid bij bloedingen door NOAC’s Instructies labaanvraag  

Meld rechtsonder op het labaanvraagformulier het medicament, tijdstip laatste inname, tijdstip aanvraag en indicatie van de aanvraag (bloeding of operatie) Op dit moment is er voor apixaban GEEN geschikte stollingstest

Vooralsnog is geen specifiek antidotum beschikbaar tegen de NOAC’s. De behandeling van de bloedingen is pragmatisch en op basis van de ernst en lokalisatie van de bloeding. Bij vermoeden van een overdosis van de NOAC is binnen twee uur na de inname nog inactivatie met actieve kool mogelijk. 1) MILDE BLOEDING: LOKALE HEMOSTASE Symptomen: neusbloeding, tandvleesbloeding en hematomen < 10 cm  Dosis NOAC 1-2 dagen uitstellen  Mechanische compressie 2) M ATIG ERNSTIGE BLOEDING: ONDERSTEUNENDE MAATREGELEN Symptomen: Hb daling > 1,2 mmol/L, transfusie van 2 erytrocytenconcentraten, intra-oculaire bloeding, intramusculaire bloeding met compartimentsyndroom, intra-articulaire bloeding  NOAC staken tot nader order  Controle van Hb, trombocyten, nierfunctie en controle van de stollingstoornis (zie ‘Instructies labaanvraag’)  Ondersteunende maatregelen: o Mechanische compressie, lokale hemostase o Hemodynamische ondersteuning, adequate diurese o Zonodig chirurgische en/of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen o Zonodig erytrocytentransfusie (verhouding RBC/FFP 1:1) 9 o Trombocytentransfusie bij trombopenie (< 50 x 10 per liter) 

Indien dit beleid niet effectief is (in overleg met hematoloog): ® ® o Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact of Beriplex ) 25-50 IU/kg

3) LEVENSBEDREIGENDE BLOEDING Symptomen: Hb daling > 3 mmol/L, transfusie van > 4 erytrocytenconcentraten, intracraniele bloeding, hypotensie waarvoor inotropica  NOAC staken tot nader order  Controle van Hb, trombocyten, nierfunctie en controle van de stollingstoornis (zie ‘Instructies labaanvraag’)  Ondersteunende maatregelen: o Mechanische compressie, lokale hemostase o Hemodynamische ondersteuning, adequate diurese o Zonodig chirurgische en/of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen o Zonodig erytrocytentransfusie (verhouding RBC/FFP 1:1) 9 o Trombocytentransfusie bij trombopenie (< 50 x 10 per liter) ® ® o Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact of Beriplex ) 50 IU/kg, herhalen tot bloeding stopt 

Indien dit beleid niet effectief is (in overleg met hematoloog): ® ® o Geactiveerd protrombinecomplexconcentraat(FEIBA ) of factor-VIIa (Novoseven ) o Hemodialyse indien dabigatran

7

Beleid bij acute operaties bij gebruik van NOAC’s Instructies labaanvraag  Meld rechtsonder op het labaanvraagformulier het medicament, tijdstip laatste inname, tijdstip aanvraag en indicatie van de aanvraag (bloeding of operatie)  Op dit moment is er voor apixaban GEEN geschikte stollingstest Op dit moment is er voor apixaban GEEN geschikte stollingstest

ACUTE OPERATIES (BINNEN 2 UUR)  Stollingstesten, indien normaal kan er geopereerd worden o Vraag aan bij laboratorium (zie ‘Instructies labaanvraag’)  Bepaal eGFR, trombocyten en Hb ® ®  Optimaliseer de hemostase: vierstollingsfactorenconcentraat(Cofact of Beriplex ) 50 IU/kg en ® eventueel na overleg met hematoloog geactiveerd protrombinecomplexconcentraat(FEIBA ) of ® factor-VIIa (Novoseven ) 9  Geef trombocytentransfusie in geval van een trombopenie (< 50 x 10 per liter) en/of bij behandeling met plaatjesremming SEMI-ACUTE OPERATIES (TUSSEN 2-12 UUR)  Gelijk aan acute operaties ANESTHESIE BIJ ACUTE INGREPEN  Spinale, neuraxiale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades kunnen niet uitgevoerd worden bij NOAC gebruikt in de laatste 48 uur.  Het stoppen en herstarten van NOAC’s en eventueel overbruggen met nadroparine bij deze vormen van anesthesie dient plaats te vinden in overleg met de anesthesioloog. LUMBAALPUNCTIE:  Geen lumbaalpunctie uitvoeren wanneer NOAC is gebruikt in de laatste 48 uur

8

Beleid bij electieve operaties bij gebruik van NOAC’s Instructies labaanvraag  Meld rechtsonder op het labaanvraagformulier het medicament, tijdstip laatste inname, tijdstip aanvraag en indicatie van de aanvraag (bloeding of operatie)  Op dit moment is er voor apixaban GEEN geschikte stollingstest

Beleid is afhankelijk van het bloedingsrisico en nierfunctie. Er zijn twee belangrijke uitgangspunten: - Het antistollingseffect is sneller uitgewerkt dan dat van VKA’s - Bij het herstarten van NOAC’s is er binnen 2-3 uur weer een therapeutisch antistollingseffect. Bij een hoog tromboserisico en tijdelijk onderbreken van NOAC kan er eventueel herstart worden op de avond van de ingreep. OPERATIES MET LAAG BLOEDINGSRISICO

Zoals eenvoudige tandheelkundige behandeling, behandeling mondhygiënisten, kleine dermatologische excisies, cataract en glaucoomoperatie, ingreep waarbij goede locale hemostase mogelijk is  Continueer NOAC  Bepaal mate van antistolling op dag van ingreep o Vraag aan bij laboratorium (zie ‘Instructies labaanvraag’) OPERATIES MET STANDAARD BLOEDINGSRISICO

Zoals hartkatheterisatie, ritme ablaties, colonoscopie, ongecompliceerde laparoscopische procedures, radiologische puncties of stenting  Bepaal mate van antistolling op dag van ingreep o Vraag screenende stollingstest aan bij laboratorium Dabigatran:  eGFR > 50 ml/min; laatste dosis 24 uur voor ingreep, herstart 24-48 uur erna  eGFR 30-50 ml/min; laatste dosis 48 uur voor ingreep, herstart 24-48 uur erna Rivaroxaban:  eGFR > 30 ml/min; laatste dosis 24 uur voor ingreep, herstart 24-48 uur erna Apixaban:  eGFR > 30 ml/min; laatste dosis 24 uur voor ingreep, herstart 24-48 uur erna OPERATIES MET HOOG BLOEDINGSRISICO

Zoals hartchirurgie, neurochirurgie, inbrengen pacemakers, grote buikchirurgie, chirurgie met grote weefseldestructie (maligniteit, gewrichtartroplastiek, plastische reconstructie), urologische ingrepen, vaatchirurgie  Mate van antistolling bepalen o Vraag aan bij laboratorium (zie ‘Instructies labaanvraag’) Dabigatran:  eGFR > 50 ml/min; laatste dosis 48 uur voor ingreep, herstart 48-72 uur erna  eGFR 30-50 ml/min; laatste dosis 72 uur voor ingreep, herstart 48-72 uur erna Rivaroxaban:  eGFR > 30 ml/min; laatste dosis 48 uur voor ingreep, herstart 48-72 uur erna Apixaban  eGFR > 30 ml/min; laatste dosis 48 uur voor ingreep, herstart 48-72 uur erna OVERBRUGGING BIJ EEN INGREEP Door de korte halfwaardetijd is geen overbrugging voor een ingreep nodig met LMWH. BIJZONDERE ANESTHESIE BIJ ELECTIEVE INGREPEN  Spinale, neuraxiale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades kunnen niet uitgevoerd worden bij NOAC gebruikt in de laatste 48 uur.  Het stoppen en herstarten van NOAC’s en eventueel bridgen met nadroparine bij deze vormen van anesthesie dient plaats te vinden in overleg met de anesthesioloog.

LUMBAALPUNCTIE Geen lumbaalpunctie uitvoeren wanneer NOAC is gebruikt in de laatste 48 uur.

9

Literatuur   

Leidraad Nieuwe orale antistollingsmiddelen. Werkgroep NOACs van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten. 2012. Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651

Samenstelling werkgroep Anton Franken Sjef van de Leur Rien van Marwijk Kooy Jan-Cees van Niel Arif Elvan Grace Hanssen Cees Dijksterhuis Peter van den Berg Rein Bruinsma Harmen Ettema Douwe van der Meer

Internist endocrinoloog (Isala) Arts klinische chemie (Isala) Internist hematoloog (Isala) Ziekenhuisapotheker (Isala) Cardioloog (Isala) Huisarts (Huisartsenpraktijk ‘De Brink’ te Wezep) Openbaar apotheker (Apotheek Ebbingepoort te Kampen) Neuroloog (Isala) Anesthesist (Isala) Orthopedisch chirurg (Isala) Projectapotheker - secretaris werkgroep (Isala)

10