Richtlijn gebruik nieuwe orale anticoagulantia (NOACs) regio Leiden, Den Haag, Gouda - versie 25 februari 2013 Dit hoofdstuk is mede gebaseerd op de “Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen”, zie die richtlijn voor extra informatie http://www.orde.nl/assets/structured-files/Downloads/Leidraad+NOAC.pdf
Inleiding Nieuw orale anticoagulantia (NOAC) vormen een nieuwe klasse antitrombotica. De drie geregistreerde NOACs zijn de trombineremmer dabigatran en de factor-Xaremmers apixaban en rivaroxaban. De NOACs worden in een vaste dosering voorgeschreven en er zijn geen routine laboratoriumcontroles nodig. Het is een nieuwe klasse medicijnen waarmee vooralsnog weinig tot geen ervaring is opgebouwd bij gebruik in de dagelijkse praktijk. Er dient daarom voorzichtigheid te worden betracht en bij voorschrijven ervan moeten de diverse kanttekeningen en overwegingen erbij betrokken worden (zie Leidraad). Dit geldt te meer bij combinatiebehandeling met NSAIDs of trombocytenaggregatieremmers.
Indicaties NOACs kunnen worden voorgeschreven voor de volgende indicaties: -
preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren – dabigatran en rivaroxaban
-
preventie van veneuze tromboembolie bij patiënten na een electieve heup- of knieartroplastiek - dabigatran, rivaroxaban en apixaban
-
behandeling van diep veneuze trombose en longembolie – rivaroxaban (NB: wordt voor deze indicatie niet vergoed; er geldt wel een terugbetalingsregeling)
Keuze van NOACs voor non-valvulair atriumfibrilleren in het LUMC Om ervaring te verkrijgen is het verstandig om in de eerste twee jaar 1 NOAC voor te schrijven. Gezien de al wat ruimere ervaring in Nederland wordt door de afdeling Hartziekten in het LUMC voor dabigatran gekozen, mede omdat bij calamiteiten dabigatran met dialyse kan worden verwijderd. De voorschrijvende arts-specialist
1
dient rekening te houden met de indicatiestelling van NOACs in het algemeen en de indicaties en contra-indicaties van dabigatran in het bijzonder. Indien dabigatran gecontra-indiceerd is, of indien er bijwerkingen optreden, kan als alternatief rivaroxaban worden voorgeschreven.
Interacties NOACs met geneesmiddelen Remmers/inductoren van P-glycoproteine en CYP3A4 beïnvloeden de plasmaspiegels (zie Farmacotherapeutisch Kompas - www.fk.cvz.nl) Dabigatran en rivaroxaban NIET voorschrijven bij gebruik van: P-glycoproteinremmers (verhogen plasmaspiegels) -
Amiodarone, dronedarone, verapamil, kinidine
-
Ciclosporine, tacrolimus, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol
-
Claritromycine
-
HIV proteaseremmers.
P-glycoproteïne-inductoren (verlagen plasmaspiegels) -
Rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital
-
Sint-janskruid
-
HIV-proteaseremmers
Doseringen NOACs Algemeen De dosering wordt aangepast aan de nierfunctie. NOACs mogen NIET worden voorgeschreven aan patienten met een kreatinineklaring < 30 ml/min. Dosering per indicatie Indicatie
Dabigatran
Rivaroxaban
Tromboseprofylaxe na
1 dd 220 mg
1 dd 10 mg
electieve heup- en knie
1 dd 150 mg bij creat.
vervangingoperaties
klaring 30-50 ml/min en bij leeftijd > 75-80 jaar
2
Non-valvulair
2 dd 150 mg
1 dd 20 mg
atriumfibrilleren
2 dd 110 mg bij creat.
1 dd 15 mg bij creat.
klaring 30-50 ml/min en bij
klaring 30-50 ml/min
leeftijd > 75-80 jaar Acute diepe veneuze
Niet geregistreerd
trombose en longembolie
2 dd 15 mg gedurende eerste drie weken; nadien 1 dd 20 mg 1 dd 15 mg bij creat. klaring 30-50 ml/min
Laboratoriumbepalingen Routine controle van het gebruik van de NOACs m.b.v. laboratoriumtesten is niet noodzakelijk. -
In uitzonderingsgevallen, zoals bij bloedingen en vermoeden van overdosering, kan in de meeste gevallen volstaan worden met screeningstesten (zie verder hieronder).
-
Bij vermoeden van therapiefalen of therapieontrouw kan laboratoriumonderzoek met specifieke testen overwogen worden. Bloed voor piekspiegel dient 3 uur na inname te worden afgenomen.
-
Voor specifieke testen is overleg met de veranwoordelijk specialist (in LUMC de hemostase-arts) nodig. NOACs kunnen andere diagnostische stollingstesten beïnvloeden!
Screeningstesten Bij dabigatrangebruik -
APTT
-
Een volledig normale APTT sluit een relevante dabigatranspiegel nagenoeg uit
-
Na recente (< 2 uur) inname kan de waarde van de APTT nog normaal zijn
-
De mate van verlenging van de APTT is geen maat voor de antistollingsintensiteit
3
Bij rivaroxaban- en apixabangebruik -
PT (protrombinetijd)
-
Een volledig normale PT sluit een relevante rivaroxaban- of apixabanspiegel nagenoeg uit
-
Na recente (< 2 uur) inname kan de waarde van de PT nog normaal zijn
-
De mate van verlenging van de PT is geen maat voor de antistollingsintensiteit
Specifieke testen Met specifieke testen wordt de afgeleide concentratie van de NOAC gemeten en zij geven de mate van antistolling weer. Bij dabigatrangebruik -
Direct thrombin inhibitor test, in LUMC: Hemoclot Thrombin Inhibitor test
-
Concentratie dabigatran wordt weergegeven in ng/ml
-
De te verwachten concentratie hangt af van de dosering en het meetmoment ten opzichte van laatste inname. Er zijn slechts beperkte data beschikbaar, de data in de tabel zijn uitsluitend richtinggevend. Waargenomen concentraties
Waargenomen concentraties bij
(ng/ml)
overdosering (ng/ml)
Dosis dabigatran
Piek na 2-4 u.
Dal na 12 / 24 u. Piek na 2-4 u.
Dal na 12 / 24 u.
1 dd 220 mg
30-450
10-100
>450
>67
2 dd 150 mg
60-450
30-225
>450
>200
2 dd 110 mg
80-300
40-150
>450
>200
Bij rivaroxaban- en apixabangebruik -
Direct Xa inhibitor test, in LUMC: Biophen DiXaI, momenteel alleen beschikbaar voor rivaroxaban, niet voor apixaban
-
Concentratie rivaroxaban wordt weergegeven ng/ml
-
De te verwachten concentratie hangt af van de dosering en het meetmoment ten opzichte van laatste inname. Er zijn geen specifieke en slechts beperkte data beschikbaar, de data in de tabel zijn uitsluitend richtinggevend.
4
Waargenomen concentraties
Waargenomen concentraties bij
(ng/ml)
overdosering (ng/ml)
Dosis rivaroxaban
Piek na 2-4 u.
Dal na 24 u.
Piek na 2-4 u.
Dal na 24 u.
1 dd 10 mg
50-300
0-100
>300
>100
1 dd 20 mg
150-350
5-100
>350
>120
Behandeling van NOAC geassocieerde bloedingen Voor de NOACs zijn geen specifieke antidota beschikbaar! In geval van een ernstige bloeding tijdens NOAC-gebruik dient altijd overleg plaats te vinden met de verantwoordelijk specialist van het ziekenhuis (in LUMC de hemostase-arts). Als eerste maatregel moet laboratoriumonderzoek worden verricht bij een patiënt met een bloeding: -
Hb, trombocyten
-
nierfunctie (i.v.m. renale klaring NOACs)
-
APTT, PT
Milde bloeding (bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding, tandvleesbloeding): - NOAC continueren of maximaal één dosering overslaan Matig ernstige- of ernstige bloedingen (bijvoorbeeld daling van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of symptomatische bloeding in kritisch orgaan zoals bloeding intra-oculair, intramusculair met compartiment syndroom, retroperitoneaal, intra-articulair of pericardiaal): - NOAC staken tot nader order. Door de korte halfwaardetijd van de NOACs zal de stolling, afhankelijk van nierfunctie, snel (binnen 24- 48 uur) normaliseren. - Specifieke laboratoriumtest inzetten (bij dabigatran Direct thrombin inhibitor test, in LUMC: Hemoclot Thrombin Inhibitor test, bij rivaroxaban Direct Xa inhibitor test, in LUMC: Biophen DiXaI). Het cito karakter van de specifieke bepaling dient lokaal te worden uitgewerkt.
5
- Onafhankelijk van de uitslag van de screeningstesten (APTT, PT) worden onderstaande maatregelen in gang gezet en zo nodig heroverwogen na bekend worden van de uitslag van de specifieke test: - Directe interventie gericht op verkrijgen lokale hemostase - Symptomatische behandeling: -
mechanische compressie (bijvoorbeeld voor een ernstige neusbloeding)
-
optimaliseer circulerend volume
-
bij noodzaak transfusie erytrocyten (RBC) ook plasma (FFP) infusie in verhouding 1:1
-
transfusie trombocyten bij trombocytengetal < 50 x 109 /L
Als een bloeding met bovenstaande maatregelen niet onder controle gebracht kan worden, dan de volgende maatregelen (stollingsconcentraten alleen in overleg met de verantwoordelijk specialist (in LUMC de hemostase-arts)): - Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) in een dosering van 25 IE/kg - bij onvoldoende controle van de bloeding: -
chirurgische of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen
-
en nogmaals vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) in een dosering van 25 IE/kg
-
en transfusie trombocyten bij trombocytengetal < 100 x 109 /L en/of bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers
Bij nog steeds onvoldoende controle van de bloeding: -
geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA®) in een dosering van 50 IE/kg
Bij persisteren of verergeren van de bloeding moet opnieuw toedienen van Feiba® in een dosering van 50 IE/kg of het geven van recombinant factor VIIa (Novoseven®) in een dosering van 90 microgram/kg overwogen worden Levensbedreigende bloedingen (bijvoorbeeld, daling van Hb ≥ 3,0 mmol/L, transfusie ≥ 4 units erytrocyten, hypotensie/shock):
6
- NOAC staken tot nader order. Door de korte halfwaardetijd van de NOACs zal de stolling, afhankelijk van nierfunctie, snel (binnen 24- 48 uur) normaliseren. - Specifieke laboratoriumtest inzetten (bij dabigatran Direct thrombin inhibitor test, in LUMC: Hemoclot Thrombin Inhibitor test, bij rivaroxaban Direct Xa inhibitor test, in LUMC: Biophen DiXaI). Het cito karakter van de specifieke bepaling dient lokaal te worden uitgewerkt. - Onafhankelijk van de uitslag van de screeningstesten (APTT, PT) worden onderstaande maatregelen in gang gezet en zo nodig heroverwogen na bekend worden van de uitslag van de specifieke test (stollingsconcentraten alleen in overleg met de verantwoordelijk specialist (in LUMC de hemostase-arts)): - Directe interventie gericht op verkrijgen lokale hemostase - Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) in een dosering van 50 IE/kg - Symptomatische behandeling: -
mechanische compressie
-
optimaliseer circulerend volume
-
bij noodzaak transfusie erytrocyten (RBC) ook plasma (FFP) infusie in verhouding 1:1
-
transfusie trombocyten bij trombocytengetal < 100 x 109 /L en/of bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers
Bij onvoldoende controle van de bloeding: -
chirurgische of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen
-
en geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA®) in een dosering van 50 IE/kg
Bij persisteren of verergeren van de bloeding moet opnieuw toedienen van Feiba® in een dosering van 50 IE/kg of het geven van recombinant factor VIIa (Novoseven®) in een dosering van 90 microgram/kg overwogen worden. Dabigatran kan bij een levensbedreigende bloeding worden verwijderd uit de circulatie door hemodialyse. Rivaroxaban en apixaban kunnen niet worden gedialyseerd uit de circulatie.
7
Intracraniële en intraspinale bloedingen - NOAC staken tot nader order. Door de korte halfwaardetijd van de NOACs zal de stolling, afhankelijk van nierfunctie, snel (binnen 24- 48 uur) normaliseren. - Specifieke laboratoriumtest inzetten (bij dabigatran Direct thrombin inhibitor test, in LUMC: Hemoclot Thrombin Inhibitor test, bij rivaroxaban Direct Xa inhibitor test, in LUMC: Biophen DiXaI). Het cito karakter van de specifieke bepaling dient lokaal te worden uitgewerkt. - Onafhankelijk van de uitslag van de screeningstesten (APTT, PT) worden onderstaande maatregelen in gang gezet en zo nodig heroverwogen na bekend worden van de uitslag van de specifieke test (stollingsconcentraten alleen in overleg met de verantwoordelijk specialist (in LUMC de hemostase-arts)): - Geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA®) in een dosering van 50 IE/kg - en transfusie trombocyten bij trombocytengetal < 100 x 109 /L en/of bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers Bij persisteren of verergeren van de bloeding moet herhaald toedienen van Feiba® in een dosering van 50 IE/kg of het geven van recombinant factor VIIa (Novoseven®) in een dosering van 90 microgram/kg overwogen worden.
8
NOAC gerelateerde bloeding Lab: APTT (dabigatran), PT (rivaroxaban, apixaban), Hb, trombocyten, nierfunctie
Milde bloeding NOAC continueren of maximaal 1 dosis overslaan Lokale hemostase maatregelen, mechanische compressie Heroverweeg comedicatie (plaatjesremmers)
Matig ernstige of ernstige bloeding NOAC staken tot nader order, specifieke labtest dabigatran of rivaroxaban inzetten Ondersteunende maatregelen: - mechanische compressie, lokale hemostase - hemodynamische ondersteuning, adequate diurese - zonodig erytrocytentransfusie, FFP transfusie (verhouding ery/FFP 1:1) - trombocytentransfusie bij trombopenie (< 50) Indien dit beleid niet effectief is: - vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) 25 IE/kg Bij onvoldoende controle van de bloeding: - chirurgische of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen - en nogmaals vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) 25 IE/kg - en trombocytentransfusie bij trombopenie (< 100) en/of plaatjesremmers Bij nog steeds onvoldoende controle van de bloeding: - geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA®) 50 IE/kg Bij persisteren of verergeren van de bloeding: - overweeg herhalen FEIBA® 50 IE/kg of geef recombinant factor VIIa (Novoseven®) 90 microg/kg
Levensbedreigende bloeding NOAC staken tot nader order, specifieke labtest dabigatran of rivaroxaban inzetten Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) 50 IE/kg Ondersteunende maatregelen: - mechanische compressie, lokale hemostase - hemodynamische ondersteuning, adequate diurese - zonodig erytrocytentransfusie, FFP transfusie (verhouding ery/FFP 1:1) - trombocytentransfusie bij trombopenie (< 100) en/of plaatjesremmers Bij onvoldoende controle van de bloeding: - chirurgische of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen - en geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA®) 50 IE/kg Bij persisteren of verergeren van de bloeding: - overweeg herhalen FEIBA® 50 IE/kg of geef recombinant factor VIIa (Novoseven®) 90 microg/kg Hemodialyse kan dabigatran (niet rivaroxaban) uit circulatie halen
Intracraniële of intraspinale bloeding NOAC staken tot nader order, specifieke labtest dabigatran of rivaroxaban inzetten Geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA®) 50 IE/kg Trombocytentransfusie bij trombopenie (< 100) en/of bij plaatjesremmers Bij persisteren of verergeren van de bloeding: - overweeg herhalen FEIBA® 50 IE/kg of geef recombinant factor VIIa (Novoseven®) 90 microg/kg
9
Overdoseringen NOACs Bij een (vermoeden van) overdosering dient allereerst te worden nagegaan wanneer de patiënt de overdosis NOAC heeft ingenomen. Indien dit minder dan 2 uur geleden heeft plaatsgevonden, is toedienen van actieve kool aangewezen. Daarnaast dient laboratoriumonderzoek te worden ingezet (APTT en PT; bij dabigatran Direct thrombin inhibitor test, in LUMC: Hemoclot Thrombin Inhibitor test, bij rivaroxaban Direct Xa inhibitor test, in LUMC: Biophen DiXaI). Bij afwezigheid van bloeding geen specifieke preventieve maatregelen.
Beleid bij electieve ingrepen en NOAC-gebruik Voor patiënten die een electieve operatie of ingreep moeten ondergaan, moet vastgesteld worden of het nodig is om de antistolling tijdelijk te staken. Hierbij dient het risico van stoppen van de antistolling, met als gevolg een kans van (re)trombose, te worden afgewogen tegen het voortzetten van de antistolling, met het risico van bloeding. Voor patiënten die NOACs gebruiken gelden de volgende uitgangspunten: -
Het antistollingseffect is sneller uitgewerkt dan dat van vitamine-Kantagonisten (VKAs)
-
Bij het herstarten van NOACs is er binnen 2-3 uur weer een therapeutisch antistollingseffect
-
Door de korte halfwaardetijden is bij het tijdelijk onderbreken van de NOACs geen overbruggingsbehandeling met laagmoleculair gewichtsheparine (LMWH) geïndiceerd, dit in tegenstelling tot de situatie die ontstaat bij het tijdelijk onderbreken van VKA.
Ingrepen met een laag bloedingsrisico Hiertoe behoren ingrepen waarbij het risico op bloedingen laag is en/of waarbij bloedingen gemakkelijk zijn te stelpen. Bij deze ingrepen kunnen de NOACs doorgebruikt worden.
Tabel: Ingrepen met een laag bloedingsrisico (Hier komt link naar tabel, zie onderaan dit document) 10
Ingrepen met een standaard bloedingsrisico Bij ingrepen met een standaard bloedingsrisico wordt geadviseerd om de NOACs voorafgaand aan de ingreep tijdelijk te staken. Tabel: Ingrepen met een standaard bloedingsrisico (Hier komt link naar tabel, zie onderaan dit document) NOACs worden voor het grootste deel (dabigatran) of gedeeltelijk (rivaroxaban) renaal geklaard. Daarom is het tijdstip van stoppen van de NOAC afhankelijk van de nierfunctie. De nierfunctie moet worden gemeten tijdens het preoperatief polibezoek en de patiënt moet duidelijke instructies krijgen over wanneer de NOACs te stoppen. Voorbeeld: dabigatran wordt 2dd ingenomen; 24 uur betekent dus de laatste inname op de ochtend van dag -1 (ingreep op dag 0) rivaroxaban wordt 1dd ingenomen; bij ochtendinname betekent 24 uur dus de laatste inname op de ochtend van dag -1 (ingreep op dag 0), bij avondinname betekent 24 uur de laatste inname op de avond van dag -2. Tijdstip van laatste dosis vóór de ingreep Creatinineklaring, Standaard bloedingsrisico mL/min Dabigatran >50
24 uur
30-50
48 uur
Rivaroxaban >30
24 uur
Ingrepen met een hoog bloedingsrisico Bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico wordt geadviseerd om de NOACs voorafgaand aan de ingreep tijdelijk te staken. Tabel: Ingrepen met een hoog bloedingsrisico (Hier komt link naar tabel, zie onderaan dit document)
11
NOACs worden voor het grootste deel (dabigatran) of gedeeltelijk (rivaroxaban) renaal geklaard. Daarom is het tijdstip van stoppen van de NOAC afhankelijk van de nierfunctie. De nierfunctie moet worden gemeten tijdens het preoperatief polibezoek en de patiënt moet duidelijke instructies krijgen over wanneer de NOACs te stoppen. Voorbeeld: dabigatran wordt 2dd ingenomen; 48 uur betekent dus de laatste inname op de ochtend van dag -2 (ingreep op dag 0) rivaroxaban wordt 1dd ingenomen; bij ochtendinname betekent 48 uur dus de laatste inname op de ochtend van dag -2 (ingreep op dag 0), bij avondinname betekent 48 uur de laatste inname op de avond van dag -3. Tijdstip van laatste dosis vóór de ingreep Creatinineklaring, Hoog bloedingsrisico mL/min Dabigatran >50
48 uur
30-50
72 uur
Rivaroxaban >30
48 uur
Anesthesie bij electieve ingrepen Er ontbreekt voldoende bewijs met betrekking tot de veiligheid van neuraxisblokkades bij patiënten die een NOAC gebruiken. Spinale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades dienen niet te worden toegepast bij gebruik van een NOAC in de laatste 48 uur. Er bestaan geen contra-indicaties voor algehele anesthesie. De richtlijn neuraxisblokkade wordt herzien door de NVA en voor een betere positionering dient deze dan ook te worden afgewacht. Hemostase controle Met het bovenstaande schema van onderbreken wordt voldoende hemostase op de dag van de ingreep bereikt en zijn geen aanvullende laboratoriumtesten nodig. Postoperatief herstarten van NOACs
12
Omdat de NOACs al 2-3 uur na toediening een therapeutisch antistollend effect geven, moet voorzichtigheid worden betracht. Postoperatief kunnen de NOACs, als complete hemostase is bereikt, 24 uur na de operatie worden herstart. Dit beleid geldt voor zowel laag als hoog bloedings- en tromboserisico. Op de avond van de operatie wordt standaard veneuze tromboseprofylaxe gegeven in de vorm van nadroparine (1 dd 2850 IE sc).
Beleid bij acute ingrepen en NOAC-gebruik Bij acute ingrepen is er bij gebruik van NOACs sprake van een verhoogd bloedingsrisico. Zo mogelijk moet daarom tot minimaal 12-24 uur na laatste inname van een NOAC worden gewacht met de ingreep. De afweging tot interventie in relatie tot het bloedingsrisico kan worden ondersteund door bepaling van de mate van antistolling. Acute operaties waarbij geen uitstel mogelijk is (binnen 1–2 uur) Laboratoriumonderzoek -
APTT en PT (Cito uitslag)
-
Specifiek bij dabigatran Direct thrombin inhibitor test, in LUMC: Hemoclot Thrombin Inhibitor test, bij rivaroxaban Direct Xa inhibitor test, in LUMC: Biophen DiXaI (wel direct inzetten, uitslag volgt later)
-
Creatinine, trombocyten en hemoglobine (Hb).
Maak op basis van tijdstip laatste inname NOAC en de uitslag van stollingsonderzoek een inschatting van het antistollingsniveau. Volg afhankelijk van het bloedingsrisico van de ingreep het onderstaande schema (conform electieve ingrepen zijn bij ingrepen met laag bloedingsrisico geen maatregelen nodig). Indien APTT en/of PT volledig normaal zijn en de laatste dosis NOAC meer dan 2 uur geleden is ingenomen: -
geen stollingscorrigerende maatregelen preoperatief
-
per- en postoperatief beleid afhankelijk van eventueel optredende bloedingen in overleg met de veranwoordelijk specialist (in LUMC de hemostase-arts)
13
Indien APTT en/of PT verlengd zijn of de laatste dosis NOAC minder dan 2 uur geleden is ingenomen: -
geef preoperatief vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) in een dosering van 25 IE/kg
-
geef preoperatief transfusie trombocyten bij trombocytengetal < 100 x 109 /L en/of bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers
-
per- en postoperatief beleid afhankelijk van eventueel optredende bloedingen in overleg met de veranwoordelijk specialist (in LUMC de hemostase-arts)
Semi-acute ingrepen waarbij geen langer uitstel mogelijk is (tussen 2 en 12 uur) Laboratoriumonderzoek -
APTT en PT
-
Specifiek bij dabigatran Direct thrombin inhibitor test, in LUMC: Hemoclot Thrombin Inhibitor test, bij rivaroxaban Direct Xa inhibitor test, in LUMC: Biophen DiXaI
-
Creatinine, trombocyten en hemoglobine (Hb).
Maak op basis van tijdstip laatste inname NOAC en de uitslag van het specifieke stollingsonderzoek een inschatting van het antistollingsniveau. Volg afhankelijk van het bloedingsrisico van de ingreep het onderstaande schema (conform electieve ingrepen zijn bij ingrepen met laag bloedingsrisico geen maatregelen nodig). Indien bij dabigatrangebruik de concentratie lager is dan 50 ng/ml of bij rivaroxaban de concentratie lager is dan 20 ng/ml en de laatste dosis NOAC meer dan 2 uur geleden is ingenomen op moment van bloedafname: -
geen stollingscorrigerende maatregelen preoperatief
-
per- en postoperatief beleid afhankelijk van eventueel optredende bloedingen in overleg met de veranwoordelijk specialist (in LUMC:de hemostase-arts)
Indien bij dabigatrangebruik de concentratie hoger is dan 50 ng/ml of bij rivaroxaban de concentratie hoger is dan 20 ng/ml of de laatste dosis NOAC minder dan 2 uur geleden is ingenomen op moment van bloedafname:
14
-
geef preoperatief vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) in een dosering van 25 IE/kg
-
geef preoperatief transfusie trombocyten bij trombocytengetal < 100 x 109 /L en/of bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers
-
per- en postoperatief beleid afhankelijk van eventueel optredende bloedingen in overleg met de veranwoordelijk specialist (in LUMC de hemostase-arts)
Stel de operatie, indien mogelijk, gedurende 12 uur uit en herhaal in overleg met de veranwoordelijk specialist (in LUMC de hemostase-arts) het oriënterend en specifiek stollingsonderzoek. Behandeling voor acuut herseninfarct (binnen 4,5 tot 6 uur na het begin van de symptomen): Trombolyse met intraveneus tissue plasminogeen activator (rt-PA): -
bij rivaroxaban mogelijk indien > 4 uur na laatste dosis NOAC en PT volledig normaal is
-
bij dabigatran mogelijk indien > 4 uur na laatste dosis NOAC en APTT volledig normaal is
Mechanische trombectomie: -
alleen in het kader van wetenschappelijk onderzoek, waarbij regels van onderzoek gelden.
In de eerste twee weken na een invaliderend herseninfarct geen NOAC starten in verband met waarschijnlijk verhoogd risico op hemorrhagische transformatie van dat herseninfarct. Na een TIA kan wel de volgende dag gestart worden en na een nietinvaliderend herseninfarct na zeven dagen. Anesthesie bij acute ingrepen Er ontbreekt voldoende bewijs met betrekking tot de veiligheid van neuraxisblokkades bij patiënten die een NOAC gebruiken. Spinale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades dienen niet te worden toegepast bij gebruik van een NOAC in de laatste 48 uur. Er bestaan geen contra-indicaties voor algehele anesthesie. De richtlijn neuraxisblokkade wordt herzien door de Nederlandse
15
Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en voor een betere positionering dient deze dan ook te worden afgewacht. Lumbaalpunctie Er ontbreken data betreffende de veiligheid van lumbaalpuncties tijdens gebruik van NOACs. Er zijn lokale epi- of subdurale hematomen en intracraniële hematomen na lumbaalpunctie beschreven, maar er zijn geen data over de exacte risico’s van gebruik van OAC of NOACs. Verder zie tabel en beleid bij electieve ingrepen.
16
Operatieve ingrepen of invasieve procedures bij gebruik van NOACs
Electieve ingrepen Ingrepen met laag bloedingsrisico - NOACs kunnen worden doorgebruikt Ingrepen met standaard bloedingsrisico - Dabigatran: creatinineklaring >50 ml/min, laatste dosis 24 uur voor ingreep creatinineklaring 30-50 ml/min, laatste dosis 48 uur voor ingreep - Rivaroxaban: laatste dosis 24 uur voor ingreep Ingrepen met hoog bloedingsrisico - Dabigatran: creatinineklaring >50 ml/min, laatste dosis 48 uur voor ingreep creatinineklaring 30-50 ml/min, laatste dosis 72 uur voor ingreep - Rivaroxaban: laatste dosis 48 uur voor ingreep Spinale en epidurale anesthesie en diepe perifere zenuwblokkades - laatste dosis NOAC 48 uur voor ingreep Herstart NOACs 24 uur na operatie bij goede hemostase, avond van operatie standaard veneuze tromboseprofylaxe (nadroparine 1 dd 2850 IE sc)
Acute operaties, geen uitstel mogelijk (binnen 1-2 uur) Lab: - APTT (dabigatran), PT (rivaroxaban, apixaban), specifieke labtest voor dabigatran of rivaroxaban inzetten - Hb, trombocyten, nierfunctie Indien APTT en/of PT volledig normaal zijn en laatste dosis NOAC meer dan 2 uur geleden is ingenomen: - geen stollingscorrigerende maatregelen preoperatief - per- en postoperatief beleid op geleide van eventuele bloedingen Indien APTT en/of PT verlengd zijn of de laatste dosis NOAC minder dan 2 uur geleden is ingenomen, dan afhankelijk van bloedingsrisico van de ingreep: - preoperatief vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) 25 IE/kg - preoperatief trombocytentransfusie bij trombopenie (< 100) en/of plaatjesremmers - per- en postoperatief beleid op geleide van eventuele bloedingen
Semi-acute operaties, geen langer uitstel mogelijk (tussen 2-12 uur) Lab: - APTT (dabigatran), PT (rivaroxaban, apixaban), specifieke labtest voor dabigatran of rivaroxaban inzetten - Hb, trombocyten, nierfunctie Indien dabigatranconcentratie < 50 ng/ml of rivaroxabanconcentratie < 20 ng/ml en laatste dosis NOAC meer dan 2 uur geleden is ingenomen: - geen stollingscorrigerende maatregelen preoperatief - per- en postoperatief beleid op geleide van eventuele bloedingen Indien dabigatranconcentratie > 50 ng/ml of rivaroxabanconcentratie > 20 ng/ml of laatste dosis NOAC minder dan 2 uur geleden is ingenomen: - preoperatief vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact® of Beriplex®) 25 IE/kg - preoperatief trombocytentransfusie bij trombopenie (< 100) en/of plaatjesremmers
Behandeling acuut herseninfarct Trombolyse met intraveneus rtPA: - bij rivaroxaban mogelijk indien > 4 uur na laatste dosis NOAC en PT volledig normaal - bij dabigatran mogelijk indien > 4 uur na laatste dosis NOAC en APTT volledig normaal
17
Vaccinaties Bij het gebruik van NOACs kunnen vaccinaties veilig subcutaan worden toegediend conform het geldende beleid bij VKA’s. De griepprik kan gewoon intramusculair worden toegediend.
Werkwijze omzetten patiënten van VKA naar NOACs Zowel voor dabigatran als rivaroxaban kan hetzelfde beleid worden aangehouden. Er wordt daarom hier verder gesproken over NOACs. Algemene maatregelen -
Bepaal de nierfunctie en stel de dosering NOAC vast.
-
Uitgangspunt is dat patiënten kunnen starten met de NOAC als de INR < 2.0 is.
Gebruik van acenocoumarol Als laatste INR ≤ 4,0 -
dag 0 stop acenocoumarol
-
dag 1 start NOAC
Als laatste INR > 4,0 -
dag 0 stop acenocoumarol
-
dag 2 start NOAC
Gebruik van fenprocoumon Als laatste INR ≤ 4,0 -
Stop fenprocoumon op zaterdag.
-
Op volgende maandag, woensdag en vrijdag INR bepalen
-
Als INR < 2,0 start NOAC
Als laatste INR > 4,0 -
Stop fenprocoumon op woensdag, geef eventueel vitamine K, conform het gangbare protocol.
18
-
Op volgende maandag, woensdag en vrijdag INR bepalen
-
Als INR < 2,0 start NOAC
Werkwijze omzetten patiënten van NOACs naar VKA Hierbij is er wel een onderscheid tussen dabigatran en rivaroxaban Dabigatran -
nierfunctie is van belang
-
INR is ongevoelig voor dabigatran
Als CrCl ≥ 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema’s, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop dabigatran als INR ≥ 2,0 is. Als CrCl < 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema’s, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR totdat de INR ≥2,0 is maar stop dabigatran als INR ≥ 1,8 is. Rivaroxaban -
de INR is gevoelig voor rivaroxaban
Start VKA volgens gangbare opstartschema’s. Meet op dag 3 de INR (NB de INR dient te worden afgenomen voordat de dagdosis rivaroxaban wordt ingenomen, dalwaarde) Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop rivaroxaban als INR ≥ 2,0 is.
Van LMWH naar NOACs en vice versa Eerste gift LMWH op tijdstip dat NOAC gegeven had moeten worden, en vice versa.
19
NB Onderstaande tabellen zijn niet volledig!! Tabel: Ingrepen met een laag bloedingsrisico Cardiologie
•
Hartkatheterisatie
Dermatologie
•
Kleine dermatologische excisies (bijvoorbeeld wratje of atheroomcyste)
Interventieradiologie
•
Arteriële of veneuze punctie
Diagnostische en
•
Angiografie Bekken-Benen
therapeutisch intra-
•
Chemo-Embolisatie Levertumor (TACE)
arteriële en intraveneuze
•
CTAP
procedures
•
Embolisatie Aneurysma Spurium
•
Embolisatie VM
•
Embolisatie Myoom
•
Embolisatie Tumor
•
Embolisatie Vena Spermatica
•
Dialyse Shunt
•
Flebografie
•
PIER PTRA
•
Pulmonalis angio
•
Sampling venen
•
Trombolyse
•
Trombolyse voor arteriële occlusie extremiteit
•
Trombosuctie met Angio-Jet
•
TIPS-controle
•
Levervenedrukmeting
•
Vena Cava filter plaatsen en verwijderen
•
Ballon occlusie Carotis
•
Cerebrale Angiografie
•
Embolisatie Aneurysma Cerebri (Coiling)
•
Embolisatie AVM Cerebri
•
Spinaal Angiografie
•
Stroke Intra Arteriële Trombolyse/-suctie
•
Perma-cath / PAC / Hickman
•
Cytologische puncties en histologische biopten van oppervlakkige laesies (afdrukken van de punctieplaats WEL mogelijk)
20
Maag-, Darm en
•
Leverziekten (MDL)
Mondziekten, Kaak- en
Diagnostische gastro-, sigmoïdo-, recto- en coloscopie al dan niet met biopsie/brush (NB geen poliepectomie)
•
ERCP met alleen stentplaatsing
•
Enteroscopie zonder interventie
•
Endosonografie zonder FNA
•
Inbrengen voedingssonde
•
Tandheelkundige ingrepen altijd in combinatie met
Aangezichtschirurgie
tranexaminezuur mondspoeling (Tranexaminezuur 5%, gedurende 5 dagen 4 dd de mond spoelen met 10 ml, gedurende 2 minuten; niet doorslikken) •
Tandextractie door kaakchirurg (geldt niet voor kaakchirurgische, operatieve verstandskiesextractie)
Oogheelkunde
•
Cataract- en glaucoomchirurgie zonder retrobulbaire anesthesie
Tandheelkundige
•
Tandheelkundige ingrepen altijd in combinatie met
ingrepen
tranexaminezuur mondspoeling (Tranexaminezuur 5%, gedurende 5 dagen 4 dd de mond spoelen met 10 ml, gedurende 2 minuten; niet doorslikken) •
Behandeling door mondhygiënistes
•
Vullen gaatjes
•
Extractie van 1-3 tanden of kiezen, inclusief verstandskies (geldt niet voor kaakchirurgische, operatieve verwijdering)
•
Parodontale behandelingen
•
Operatieve wortelkanaalbehandelingen
•
Abcesincisie
•
Plaatsen van implantaten
Diverse puncties en
•
Plaatsen en verwijderen centraal veneuze katheter
biopsieën
•
Beenmergaspiratie
•
Ascitespunctie (dunne naald)
•
Pleurapunctie (dunne naald)
21
Tabel: Ingrepen met een standaard bloedingsrisico Algemene heelkunde
•
Ongecompliceerde laparoscopische procedures, zoals cholecystectomie
•
Hemorroïdenchirurgie
Arteriepuncties in de lies
•
Ballondilatatie (Dotterprocedure)
voor
•
Mitralisklepdilatatie
•
Angiografie
•
Embolisaties
•
Pericardpunctie en drainage
•
Ritmeablatie (Maze)
•
Abdominale hysterectomie
•
Curettage
•
Drainage van vochtcollecties en opheffen van
Cardiologie
Gynaecologie
Interventieradiologie
afvloedbelemmeringen •
Puncties en/of stenting met goede hemostasemogelijkheid na ingreep
•
Drainage abces
•
JJ katheter
•
Nefrostomie
•
Scleroseren cyste
Mondkaakchirurgie
•
Operatieve verstandskiesextractie
Neurochirurgie
•
Carpale tunnelcorrectie
Oncologische chirurgie
•
Okselklierdissectie
Oogheelkunde
•
Oogchirurgie zonder retrobulbaire anesthesie
Orthopedie
•
Schouder/voet/hand chirurgie en artroscopie
•
Artrocentese
Plastische chirurgie
•
Huidkankerexcisie
Thoraxchirurgie/Longziekten
•
Thoracoscopie
22
Urologie
•
Hydrocele-correctie
Diverse puncties en
•
Bronchoscopie +/- biopsie
biopsieën
•
Beenmergbiopsie
•
Lumbaalpunctie
•
Ascitesdrainage
•
Pleuradrainage
23
Tabel: Ingrepen met een hoog bloedingsrisico Cardiologie
Interventieradiologie
•
Pacemaker implantatie
•
Cardiale defibrillator (ICD) implantatie
•
Radiologische puncties en/of stenting zonder goede hemostasemogelijkheid na de ingreep
•
Echografisch/CT-geleide diepe orgaanbiopsie (afdrukken punctieplaats NIET mogelijk)
•
Nierbiopsie
•
Leverbiopsie
•
Vertebroplastiek
•
RFA van de lever of andere diepgelegen organen
•
Cementeren heupprothese (percutaan)
•
Eilandjes Transplantatie Vena Porta
•
Galwegdrainage en wissel
•
Gewrichtspuncties
•
PEG
•
TIPS
•
Porta-embolisatie
•
Emboliseren ABC
Procedures in combinatie met chirurgie: •
EVAR Abdominaal (ook acuut)
•
EVAR Thoracaal
Maag-, Darm en
•
Poliepectomie, mucosa resectie, scleroseren
Leverziekten (MDL)
•
ERCP met papilectomie, sfincterotomie, crush/ basketextractie
•
Endosonografie met FNA
•
PEG-plaatsing
•
Laser ablatie, APC coagulatie
•
Behandeling (scleroseren) oesofagusvarices
•
Dilatatie oesofagus met Savary-dilatatoren/ballon techniek
•
Oesofagusstentplaatsing
•
Endoscopische mucosale resectie
•
Therapeutische dubbelballon enteroscopie
•
Leverbiopsie
•
Neurochirurgische ingrepen (intracerebraal, intraspinaal of
Neurochirurgie
24
epiduraal) •
Grote herniaoperaties
Nierziekten
•
Nierbiopsie
Oogheelkunde
•
Cataractoperatie met retrobulbaire anesthesie
Orthopedie/
•
Knie- en heupvervanging
Plastische chirurgie
•
Reconstructieve plastische chirurgie
Thoraxchirurgie
•
Hartchirurgie (inclusief pericardiale ingrepen)
•
Hartklepvervanging
•
Coronaire bypass chirurgie
•
Grote urologische ingrepen
•
Prostaat- en blaaschirurgie
•
Prostaatbiopsie
•
Correctie aneurysma aortae abdominalis
•
Perifere arteriële bypass en andere grote vaatchirurgie
•
Hoofd/halschirurgie, abdominale chirurgie en algemene chirurgie
traumatologie
Urologie
Vaatchirurgie
Diverse chirurgie
>45 minuten •
Grote kankerchirurgie
•
Grote buikchirurgie
25
