Interne geneeskunde Maak in de rechter kolom u keuze voor een onderwerp.
Traject Diepe veneuze Trombose MST Uitgangspunt
Algemeen
NHG Standaard M86 CBO richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-‐embolie De huisarts ziet per normpraktijk per jaar 10 patiënten met klachten die doen denken aan DVT. In 25 % blijkt het ook werkelijk een DVT. Achtergronden , etiologie, pathofysiologie en risicofactoren kunt u vinden in bovengenoemde richtlijnen. De route voor diagnostiek kan op diverse manieren verlopen. Ook bestaat er diversiteit in huisartsen die patiënten al dan niet zelf instellen op antistolling. In deze werkafspraak wordt richting gegeven om op patiënt vriendelijke wijze om te gaan met een verdenking trombosebeen. Hier wordt ingegaan op • De inschatting van het risico op DVT middels eerstelijnsbeslisregel • Gebruik van de D-‐dimeertest • Onderzoek middels compressie-‐echografie • Verwijsroutes van huisarts naar laboratorium-‐radiologie-‐ interne geneeskunde De richtlijn is bedoeld om de communicatie tussen de diverse disciplines in het diagnostische traject goed op elkaar af te stemmen om de zorg voor de patiënt optimaal, zonder dubbel onderzoek en omwegen te laten verlopen. Tijdstip • 8.00-23.00uur Volg traject DVT • 23.00-8.00 uur Huisarts overweegt gebruik te maken van een d-‐dimeer test en/of om patiënt bij verdenking DVT te hepariniseren 1 alvorens een diagnostisch traject te starten na 8.00 uur.
Huisarts
Eerste lijnsbeslisregel NHG
• •
≤ 3 ≥ 4
Indien de huisarts op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose DVT overweegt past hij de eerstelijnsbeslisregelregel toe. Uitgezonderd hierop zijn zwangeren, kraamvrouwen, kinderen, patiënten met phlegmasia coerulea dolens, vermoeden longembolie. Deze patiënten worden direct doorverwezen .( zie hiervoor de NHG Standaard M86) Item Punten 1. Man 1 2.Gebruik orale anticonceptie 1 3.Aanwezigheid maligniteit 1 4.Operatie in de laatste maand 1 5. Afwezigheid van trauma dat zwelling kuit 1 verklaart 6. Uitgezette venen van het been 1 7. V erschil m aximale k uitomvang ≥ 3 c m 2 Verricht D-dimeertest 2 Verwijs voor compressie echo
Traject DVT I
Score 0-3
Verricht D-‐dimeertest 1. Huisarts verwijst patiënt naar het laboratorium (07.30-‐ 17.00 uur poliafname Haaksbergerstraat Enschede of poliafname Oldenzaal, 17.00-‐8.00uur en weekend na overleg klinisch chemicus/citolab zie werkafspraak spoedonderzoek). 2. Huisarts geeft patiënt instructie over mogelijke doorverwijstraject dat gevolgd zal worden. Bespreek ook consequentie en vervolg bij negatieve uitslag van vervolg onderzoek. Laat patiënt niet zelf rijden i.v.m. mogelijke positieve uitslag en noodzaak instellen behandeling. 3. Huisarts geeft brief met relevante medische gegevens mee conform de daarvoor geldende richtlijn. 4. Huisarts geeft op Medlon formulier duidelijk aan Traject DVT bij aanvraag D-‐dimeer formulier .Van belang is duidelijk onderscheid te maken met Cito D-‐dimeer bij verdenking longembolie. 07.30-17.00
Huisarts
Laboratorium
Radiologie
Medlon verricht in een D-‐dimeer sneltest • Uitslag afwijkend (≥ 500) o Verwijzing naar radiologie voor compressie echo. Patiënt krijgt aanvraagformulier voor echo van laborante mee. . In Oldenzaal is de echo op 16.30 dicht-> zie beleid conform na 17.00 uur-> ( Dienstdoende )huisarts Uitslag niet afwijkend (<500) o Patiënt gaat naar huis. Patiënt is door de huisarts geïnstrueerd wat het vervolg traject is bij de negatieve uitslag. (Zie boven) 17.00-07.30 en Weekend Omdat patiënten in avond/weekend uren op de SEH geprikt worden wordt patiënt na bloedafname terug gestuurd naar de HAP zie hier voor meer info. De laborante belt de uitslag door naar de HAP waar bij afwijkende uitslag de huisarts ( assistente) tot 23.00 uur overlegt met radiologie over echo en het traject verder loopt. Na 23.00 uur : overweeg heparinisatie ( zie boven). Verslaglegging Huisarts krijgt over afwijkende uitslag zelfde dag bericht met de melding dat de patiënt is doorverwezen naar radiologie. Patiënt meldt zich bij poli radiologie met aanvraag en een compressie echografie wordt verricht. • Uitslag afwijkend: o DVT gediagnostiseerd :radioloog meldt de patiënt aan bij de internist. o Kuitspiervenetrombose: radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis ( zie behandeling) o Overige diagnoses ( Bakerse cyste/spierhematoom etc.) ; radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis. • Uitslag niet afwijkend: o Patiënt gaat naar huis. Verslaglegging Op gebruikelijke wijze met daar in opgenomen het eventueel ingezette traject ( verwijzing interne)
Huisarts De huisarts zal de overweging maken om de echo na 1 week te herhalen bij kuitvenetrombose of niet afwijkende uitslag.
Traject DVT II
Score≥ 4 Huisarts
Radiologie
Verwijs voor compressie echo Huisarts maakt afspraak met radiologie voor echo dezelfde dag via 053 4873200 (overleg tussen ha assistente en radiologie assistente) (gedurende de dag) In de avond: lees hier over verwijsprocedure. 1. Huisarts geeft patiënt instructie over mogelijke doorverwijstraject dat gevolgd zal worden. Bespreekt ook consequentie en vervolg bij negatieve uitslag van vervolg onderzoek. Laat patiënt niet zelf rijden i.v.m. mogelijke positieve uitslag en noodzaak instellen behandeling. 2. Huisarts geeft brief met relevante medische gegevens mee conform de hiervoor geldende richtlijn. 3. Huisarts geeft röntgen aanvraag mee waarop hij vermeldt dat hij patiënt verwijst volgens Traject DVT. Huisarts vermeldt tevens om welke extremiteit het gaat. Patiënt meldt zich bij poli radiologie en een compressie echografie wordt verricht. • Uitslag afwijkend: o DVT gediagnostiseerd :radioloog meldt de patiënt aan bij de internist. o Kuitspiervenetrombose: radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis ( zie behandeling) o Overige diagnoses ( Bakerse cyste/spierhematoom etc) ; radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze • Uitslag niet afwijkend: o Patiënt gaat naar huis. Verslaglegging Op gebruikelijke wijze met daar in opgenomen het eventueel ingezette traject ( verwijzing interne). Huisarts De huisarts zal de overweging maken de echo na 1 week te
Behandeling
DVT
herhalen bij kuitspiervenetrombose of niet afwijkende uitslag.
Internist De patiënt wordt aangemeld door de radioloog en meldt zich op de acute opvang. Hij heeft een overzicht bij zich van de relevante medische gegevens ( zie begin traject I en II) Duur Eerste episode DVT o bij tijdelijke risicofactor (operatie, immobilisatie, trauma) : 3 maanden o bij idiopathische DVT :6 maanden o bij antifosfolipidensyndroom: 1 jaar o bij recidiverende trombo-‐embolieën : onbepaalde tijd o bij maligniteit: tot complete remissie Behandeling Instellen op VKA ( inr2.5-‐3.5) LMWH tot INR adequaat Elastische steunkousen Verslaglegging Verslaglegging geschiedt volgens protocol Verantwoordelijkheidsverdeling bij poliklinische patiënten binnen 2 weken na eerste of tweede poli bezoek
Kuitvenetrombose (Distale DVT)
Internist De patiënt wordt aangemeld door de radioloog en meldt zich op de acute opvang. Hij heeft een overzicht bij zich van de relevante medische gegevens ( zie begin traject I en II) Duur 3 maanden Behandeling Instellen op VKA ( inr 2.0-‐3.0) LMWH tot INR adequaat Elastische steunkousen Controle echo na 3 maanden bij persisterende klachten
Verslaglegging Als bij DVT
Kuitspiervenetrombose
Huisarts Expectatief Controle echo na 1 week, Huisarts/Internist Bij uitbreiding start behandeling (zelf of verwijs naar internist) Duur 4 weken Behandeling LMWH
Tromboflebitis
•
Huisarts Afhankelijk van klachten en lokalisatie behandelen of expectatief. Meestal is aanvullend onderzoek niet aangewezen. Bij progressie klachten en/of twijfel ontstaan DVT of persisterende klachten na 6 weken kan echo Doppler aangewezen zijn. Indien behandelen Duur 6 weken Behandeling LMHW Steunkousen bij ernstige varicosis Indien tromboflebitis na venapuntie: NSAID
Bij uitgebreidheid “above knee” overleg ter overweging ligatie
Variaties op Traject DVT
Huisarts verricht Bij positieve uitslag belt de huisarts de radiologie voor een echo in eigen beheer en geeft op het aanvraagformulier aan dat hij patiënt verwijst sneltest D-dimeer volgens Traject DVT . Huisarts geeft brief met relevante of elders (SHO) medische gegevens mee conform de hiervoor geldende richtlijn.
1 Hepariniseren kan op de onderstaande wijze ( uit NHG standaard M86): Dosering/ Middel (sterkte) Wegwerpspuit (IE) Dosering per gewichtsklasse kg 5070 > 70 nadroparine 0,6 ml (11.400) 0,8 ml 171 antikg kg0,8 * (19.000 IE/ml) (15.200) Xa IE/kg 0,6 ml ml < 50 nadroparine(9.5 171 antikg0,8 0,8 ml (7.600) 00 IE/ml) Xa IE/kg ml 60800,5 ml (10.000)0,7 ml 40-60 80 tinzaparine 175 anti100 * (14.000)0,9 ml kg0,5 kg (20.000 IE/ml) Xa IE/kg kg0,9 (18.000) ml 0,7 ml ml 50< 50 70 0,6 ml (6.000)0,8 ml enoxaparine 150 antikg0,6 (8.000)1,0 ml kg (10.000 IE/ml) Xa IE/kg -0,8 1,0 (10.000) ml ml 500,6 ml (9.000)0,8 ml 70 70-90 enoxaparine 150 anti> 90 kg1,0 kg kg0,8 (12.000)1,0 ml (15.000 IE/ml) Xa IE/kg ml* (15.000) 0,6 ml ml 550,4 ml (10.000)0,5 ml < 55 65 65-85 dalteparine 200 anti> 85 (12.500)0,6 ml kg0,4 kg kg0,6 (25.000 IE/ml) (15.000)0,72 ml Xa IE/kg kg0,72 ml* ml 0,5 ml (18.000) ml
2Contra-indicaties voor verrichten D dimeer volgens Sneltraject DVT
1. Zwangere vrouwen 2. Patiënten die 48u of langer behandeld met antistolling (Acenocoumerol of fenocroupemon) 3. Patiënten die 24u of langer behandeld met heparine 4. Patiënten die al eerder een DVT of longembolie hebben doorgemaakt 5. Klachten langer dan 60 dagen
Samengesteld januari 2014; N. Vons, H.Joosten, A. Jeeninga, huisartsen, G. Kant, internist R. Bezooijen, radioloog, R.Brouwer, klinisch chemicus, A van Kempen medisch coördinator eerste tweede lijn.
Traject DVT ; samenvatting voor huisarts
1. Huisarts past eerstelijnsbeslisregel toe bij verdenking DVT: Man Gebruik orale anticonceptie Aanwezigheid maligniteit Operatie in de laatste maand Afwezigheid van trauma dat zwelling kuit verklaart Uitgezette venen van het been Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm
1 1 1 1 1 1 2
2. Huisarts kiest verwijzing naar laboratorium voor D-‐dimeer bij score ≤ 3 of naar röntgen voor compressie echografie bij score ≥ 4. 3. Huisarts informeert patiënt over het mogelijke doorverwijstraject en vervolg bij eventuele negatieve uitslagen onderzoek en instrueert patiënt niet zelf te rijden. 4. Huisarts geeft aan de patiënt mee: • Verwijsbrief met vermelding DVT sneltraject en om welke extremiteit het gaat én • Labformulier met sticker DVT sneltraject bij verwijzing naar lab
of Röntgen formulier met vermelding traject DVT (benoem extremiteit L/R) bij verwijzing naar röntgen. 5. Indien huisarts naar lab verwijst: • Enschede; poli Haaksbergerstraat 7.30-‐17.00 uur • Oldenzaal; poli Oldenzaal 7.30-‐17.00 uur (vrijdag 16.30uur) • Haaksbergen; poli Wiedenbroek 7.30-‐16.00 uur (vrijdag 12.00uur) Buiten openingstijden lab; overleg dienstdoende klinisch chemicus 6. Indien huisarts naar röntgen verwijst: • Enschede; bel 053 -‐4873200, 8.00-‐16.30 uur • Oldenzaal; bel 0541-‐574170, 8.00-‐16.30 uur Buiten deze tijden; overleg met dienstdoende radioloog
Flowchart Traject DVT MST
Pijnbestrijding bij oncologische patiënten Klik hier voor het protocol MST
Renale denervatie bij therapieresistente hypertensie
Uitgangspunt Algemeen
NHG standaard M84 Therapieresistente hypertensie (TRH) TRH komt veel voor. TRH is gedefinieerd als een SBD > 140 mmHg ondanks gebruik van drie antihypertensiva van verschillende klassen (idealiter inclusief een diureticum) en in adequate doseringen. TRH is vrijwel altijd multifactorieel bepaald. De aanpak bestaat uit
Verwijsroute
Nabehandeling en Terug verwijzing
leefstijladvisering, diagnose en behandeling van secundaire hypertensie en gebruik van effectieve combinaties van antihypertensiva. Overweeg de mogelijkheid van secundaire hypertensie. Verwijs naar een internist bij verdenking op secundaire hypertensie als oorzaak van TRH. Intensiveer de medicamenteuze behandeling door bevordering van de therapietrouw. Therapietrouw neemt toe bij minder pillen, medicijnuitgifte middels een baxter, eenmaal daags toedienen van medicatie, frequente controles en thuisbloeddrukmeting. Overweeg verwijzing naar een internist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij: patiënten jonger dan 65 jaar; patiënten van 65 jaar en ouder, bij een SBD > 160 mmHg. Het MST biedt de mogelijke behandeling van renale denervatie. Door verlaging van de sympaticus activiteit wordt een daling van de bloeddruk bereikt en een afname van de insuline resistentie. Dit gebeurt in dagbehandeling door de cardioloog ism de interventie-‐ radioloog. Meer info over de behandeling is te zien op de presentatie op deze link
Indicaties renale denervatie
Therapieresistente hypertensie ondanks behandeling met minimaal 3 middelen, waarvan een diureticum. • 24-‐uurs RR meting: systolisch gemiddeld> 140mmHG en/of diastolische RR >90 mmHg • Normale nierfunctie ( GFR >60 ml/min) • Geen insuline afhankelijke DM De huisarts verwijst de patiënt middels fax 053 4 87 30 85 of E verwijzing naar de internist-‐nefroloog, t.a.v. L. Straathof of G. Kant. Indien een 24 uurs meting van de bloeddruk verricht is is het zinvol de resultaten bij de verwijsbrief voegen. De internist screent patiënt ( oa MRI nierarteriën) en sluit secundaire oorzaken voor hypertensie uit. Patiënten worden multidisciplinair besproken en geselecteerd. Cardioloog en interventie radioloog voeren de behandeling bij de hiervoor geschikte patiënten uit. De controles na de behandeling worden uitgevoerd door de internist. In principe is renale denervatie een aanvullende behandeling en wordt medicatie door gebruikt. Aangezien er nog weinig gegevens zijn over werking en eventuele •
Rapportage
nadelen op lange termijn, worden de patiënten een lange periode ( jaren) in de tweede lijn vervolgd en niet terugverwezen. Indien een patiënt niet in aanmerking komt voor renale denervatie en er geen sprake is van secundaire hypertensie die behandeling behoeft in de tweede lijn wordt de patiënt na maximaal instellen terugverwezen naar de eerste lijn. Rapportage geschiedt conform afspraak vastgelegd in het document poliklinische verantwoordelijkheid : 2 weken na het eerste of tweede polibezoek en verder minimaal jaarlijks Verder na bespreking in het multidisciplinaire team.
Samengesteld september 2012, n.a.v nascholing WDH. In overleg met M.Stoel Cardioloog en G.Kant, Internist-vasculair geneeskundige. Revisie juli 2013
