Comorbiditeit en oncologische zorg voor ouderen
Huub Maas, klinisch geriater TweeSteden ziekenhuis Tilburg IKZ Eindhoven
Rotterdam 19-11-2008
Definities Comorbiditeit: bijkomende ziekte(n) naast de index ziekte Multimorbiditeit: co-existentie van ziekten
Prevalentie van multimorbiditeit 35 30
31,4 28,9
Percent (%)
25 20
22,2 18,9
65-74 75-84
15 14,1
85+
12,2
10 5 0 None
Four +
Number of Chronic Conditions
Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002;162:2269-2276
Prevalentie comorbiditeit naar leeftijd bij diagnose maligniteit leeftijd
50-59
60-74
75+
% 51 7 6 5 3 10 4
% 33 12 12 14 9 18 9
% 23 17 13 20 11 19 12
comorbiditeit geen eerdere kanker COPD hartziekten vaatziekten hypertensie diabetes mellitus
Coebergh JWW et al Eur J Cancer 2000;36:95-99
Mammacarcinoom: Prevalentie comorbiditeit - leeftijd 60%
50%
0%
Hypertension One or more severe comorbidities
Percent
40%
High sev. heart disease Arthritis
30% Heart disease, moderate 20% Previous malignancy Stroke/TIA*
10%
Diabetes COPD 0% 55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
leeftijd Yancik R, JAMA 2001, 285, 885-892
Comorbiditeit komt frequent voor maar is het ook relevant?
Beoordeling comorbiditeit • Dichotoom (ja/nee) • Som van aantal ziekten (continue variabele) • Specifieke combinatie van ziekteparen • Comorbiditeitsindex (evt inclusief ernst)
Voorbeelden van comorbiditeits indices • Charlson comorbiditeits index • CIRS-G • ICED • ACE-27 of Kaplan Feinstein Index
Multimorbiditeit: 1-jaarsoverleving afd geriatrie
Driessen, Maas, 2004
Beoordeling comorbiditeit………. • gemeenschappelijke pathofysiologie • impact op ziektepresentatie, diagnostische procedures • impact op kwaliteit van leven • impact op toepassing van richtlijnen of “standaardbehandeling”
Beoordeling comorbiditeit………. • impact op mortaliteit, complicaties • gevolgen voor organisatie van zorg: samenhang, continuiteit heropnames, kosten • aanpassingen of interventies vanwege comorbide ziekten uitkomsten ?
Comorbiditeit – ziektepresentatie / diagnostiek • verwijzingsfilter ? • toekennen van klacht aan bekende ziekte
Synergistisch ziektemodel: combinaties van ziekten leiden tesamen tot “klacht, symptoom of disability”
Fried 1991, Bjerager 2006
Comorbiditeit – ziektepresentatie / diagnostiek • Vroegdetectie coloncarcinoom mammacarcinoom
(de Marco 2000) (Satariano 1992)
• Bij vitale patienten: Verbeterde adherentie aan richtlijnen (Higashi 2007)
Kwaliteit van leven Vrijwel altijd negatief effect functioneren psychisch welbevinden sociale activiteiten of welbevinden Vooral diabetes mellitus, hartvaatziekten of depressie Gezondheidsraad 2008
Kwaliteit van leven: Oncologische studies zijn outcast • Ouderen met longca of colonca: comorbide ziekten hebben geen invloed op QoL Schag 1994 Kurtz 1999 Given 2000
Impact van multi-morbiditeit op zelfredzaamheid 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
zelfredzaam
iek ten
te
>=
2z
zie k 1
ge en
zie k
te
verminderd zelfredzaam
Kriegsman et al. Dis Rehab 1997;19:71-83
Impact van multimorbiditeit op 3-jaars achteruitgang in zelfredzaamheid OR 5 4 3 2
n zi ek te >= 3
2
zi ek t
en
e zi ek t 1
ge en
zi ek t
e
1
Kriegsman et al. J Clin Epidemiol 2004;57:55-65
Multimorbiditeit en depressieve symptomen
14 12 10 8 6 4 2 0 geen ziekte
1 ziekte
2 ziekten
>=3 ziekten
Penninx et al. J Psychosom Res 1996;40:521-534;
comorbiditeit Keuze van behandeling
Overleving + complicaties
Invloed comorbiditeit op chirurgie: rectumcarcinoom
Invloed comorbiditeit op radiotherapie: rectumcarcinoom
Invloed comorbiditeit op chirurgie: NSCLC
Comorbiditeit en behandelkeuze
Behandelkeuze • Leeftijdseffect vs comorbiditeitseffect • 70 á 75 jaar: omslagpunt in population-based studies
• Lethale maligniteit pancreas, ovariumca en SCLC • Is er groots lijden te verwachten colorectale tumoren • Is alternatieve behandeling voorhanden NSCLC meer radiotherapie NHL (aggressive) meer radiotherapie • Adjuvante therapie radiotherapie bij rectumcarcinoom en mammacarcinoom chemotherapie bij St. III colonca
Behandelaanpassingen terecht? •
Vooral population-based data Retrospectief Gegevens functionele status
•
Impliciet verwijzen naar -Overleving tgv comorbide ziekte -Hoog complicatierisico bij behandeling X
Behandelaanpassingen terecht? •
NHL : toevoeging groeifactoren (Peters et al, Ann hematol, 2001)
Ovarium ca en colonca St III: toename chemotherapie in de tijd •
Wat vinden ouderen er zelf van?
Behandelaanpassingen terecht?
Hughes et al. NEJM 2004;351: 971-977
comorbiditeit Keuze van behandeling
Overleving + complicaties
Comorbiditeit en mortaliteit
`sterfte aan maligniteit of comorbide ziekten´ Janssen-Heijnen et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005;55:231-240
• Hoe zit het met de overleving bij “ziekteparen” ? • “Ziekteparen” en complicaties?
Comorbiditeit en overleving: Rectumcarcinoom + HV-ziekten 1. 00
0. 75
0. 50
0. 25
0. 00 0
10
20
30
40 sur vm th
STRATA:
har t j a=0 I KZ 07. 10. 2008
har t j a=1
50
60
70
Comorbiditeit en overleving: Rectumcarcinoom + diabetes 1. 00
0. 75
0. 50
p < 0.01
0. 25
0. 00 0
10
20
30
40 sur vm th
STRATA:
di abj a=0 I KZ 07. 10. 2008
di abj a=1
50
60
70
Comorbiditeit en overleving: Rectumcarcinoom + COPD 1. 00
0. 75
P<0.001
0. 50
0. 25
0. 00 0
10
20
30
40 sur vm th
STRATA:
l ongzj a=0 I KZ 07. 10. 2008
l ongzj a=1
50
60
70
Rectumcarcinoom : complicaties en comorbiditeit
Lemmens et al, 2007
hartvaatziekte en overleving colonca stadium III
hartvaatziekte en overleving mammacarcinoom
Hoe dit in te passen in de praktijk? • Lethale tumoren met high risk behandeling
Op zoek naar patienten zonder comorbiditeit
Overleving ovariumca FIGO stadium II/III
Maas et al, Gynecol Oncol 2005:104-109
Hoe dit in te passen in de praktijk? • Klinisch pad ontwikkelen • Data- en kennisintensief terrein • Geriatric assessment: wel meer ziekten onderkend, Extermann et al 2004 impact ?? tolerantie/toxiciteit chemotherapie: Functionele status meer relevant dan comorbiditeitsindex Maas et al, 2007
Comorbide ziekten in oncologie • Beinvloedt diagnostisch traject • Beinvloedt behandelkeuze en overleving Behandelaar? Patient? • Inconsistenties aanwezig • Noopt tot expliciete inbreng in behandelbespreking
• Gezondheidsraad: hét issue van multimorbiditeit is complexe multimorbiditeit
=
multimorbiditeit met functionele beperkingen of multimorbiditeit met frailty-kenmerken
