Kwaliteitskader organisatie oncologische zorg
1
Kwaliteitskader organisatie oncologische zorg Vereniging van Integrale Kankercentra Utrecht, 18 augustus 2006
2
INHOUDSOPGAVE Voorwoord .................................................................................................................. 3 Hoofdstuk 1................................................................................................................. 4 Beleid Hoofdstuk 2................................................................................................................. 6 Organisatie Hoofdstuk 3................................................................................................................. 9 Procesbeheersing
Voorwoord Bij het uitbrengen van het Kwaliteitskader Organisatie Oncologische Zorg in 1997 sprak de toenmalige voorzitter van de VIKC de wens uit dat ziekenhuizen in dit document een stimulans zullen vinden om de kwaliteit van de oncologische zorg te optimaliseren. Het “Kader” was gereed, maar vroeg als ieder raamwerk om een concrete invulling. In de daarop volgende jaren is het veelvuldig gebruikt bij het opzetten van kwaliteitssystemen en als leidraad voor het maken van afspraken tussen verschillende professionals. Een aantal IKC’s gebruikt het Kader bij de uitvoering van visitaties. Als hulpmiddel bij de verbetering van de organisatie heeft de VIKC in samenwerking met het NIAZ in 2004 een elektronische zelfevaluatiegids ontwikkeld. Deze gids is gebaseerd op het Kader en de NIAZ-normen. Na acht jaar werken met het Kader is het tijd voor een geactualiseerde versie. De tekst van dit kader is ook opgenomen in de elektronische zelfevaluatiegids d.d. mei 2006.
C.A.L.M. Lennards, voorzitter
3
Hoofdstuk 1 BELEID (beleidscyclus, kwaliteitssysteem, ziekenhuisnormen) 1.1 Beleidscyclus De raad van bestuur van het ziekenhuis legt vast: - de visie op de oncologische zorg, - het beleid en de doelstellingen ten aanzien van de oncologische zorg. Het meerjaren- of (deel)beleidsplan oncologische zorg, omvat aspecten van medische, paramedische, verpleegkundige en psychosociale zorg1 .Dit plan is onderdeel van het ziekenhuisbeleidsplan en mede gebaseerd op het medisch beleidsplan. Het mag maximaal vijf jaar oud zijn en is vastgesteld door de oncologiecommissie (zie 2.1). De vastgelegde doelstellingen zijn meetbaar en haalbaar. Er is beschreven hoe het (kwaliteits-)beleid van de oncologische zorg ontwikkeld, vastgesteld en geactualiseerd wordt in overleg met betrokken professionals. De raad van bestuur zorgt ervoor dat betrokkenen het beleid begrijpen, in de praktijk brengen en toetsen. De raad van bestuur draagt het beleid en de doelstellingen actief uit. Ook zorgt de raad van bestuur voor afstemming hiervan met het beleid van externe samenwerkingspartners, zoals de categorale, academische en algemene ziekenhuizen, het integraal kankercentrum (IKC) en de radiotherapeutische centra. De oncologiecommissie stelt jaarlijks een werkplan op. De jaarplannen worden geëvalueerd in een jaarverslag. 1.2 Waarborgen continuïteit Continuïteit van de medische, paramedische, verpleegkundige en psychosociale zorg is gewaarborgd. Er zijn daartoe afspraken vastgelegd voor de vervanging tijdens de afwezigheid van medewerkers binnen de disciplines. Deze afspraken kunnen zowel binnen de instelling als met andere instellingen zijn gemaakt. De patiënt wordt hierover geïnformeerd en met name over wie de contactpersonen op medisch en verpleegkundig gebied zijn. 1.3 Kwaliteitszorg Het ziekenhuis voert een vastgesteld kwaliteitsbeleid. De activiteiten van de commissie kwaliteit van de medische staf en het oncologiebeleid van het ziekenhuis zijn op elkaar afgestemd. Het personeel is opgeleid in kwaliteitszorg. De diverse disciplines nemen hierin ook zelf hun verantwoordelijkheid. Het personeel wordt aantoonbaar gestimuleerd bij te dragen aan kwaliteitszorg en daarvoor initiatieven te nemen. De medisch specialisten en overige medewerkers krijgen informatie over het kwaliteitsbeleid. Het kwaliteitsbeleid wordt geïntroduceerd aan nieuwe medewerkers. 1.4 Wachttijden Inzake algemene wacht- en toegangstijden hanteren de ziekenhuizen de Treek-normen2 . Op ziekenhuisniveau zijn richtlijnen vastgesteld over de (maximale) tijd tussen: - de verwijzing door de huisarts en het eerste bezoek aan de polikliniek of de opname - de aanvraag voor onderzoek of behandeling en de aanvang hiervan - de geplande en werkelijke aanvangstijd van het onderzoek of de behandeling (wachttijd) - het onderzoek of de behandeling en de uitslag of rapportage - het besluit tot opname, het moment van opname en het ontslag - het moment van verwijzing en terugverwijzing, zowel binnen het ziekenhuis als naar andere instellingen. 1
Psychosociale zorg: Het geheel van activiteiten dat wordt ontplooid om de patiënt en diens naaste(n) te ondersteunen in het streven naar behoud en verbetering van de kwaliteit van leven op lichamelijk, psychisch, sociaal en levensbeschouwelijk terrein.
2
De zogenaamde Treeknormen zijn vastgesteld in het Treekoverleg, waarin de volgende partijen participeren: KNMG, KNFG, Orde van Medisch Specialisten, LHV, NVZ, KNMP, het Paramedisch Verband, NMT, LVT, Arcares, GGZn, VGN en Zorgverzekeraars Nederland
4
Eventueel zijn deze richtlijnen vastgelegd per oncologisch ziektebeeld of groep van ziektebeelden. Alle betrokken disciplines stemmen onderling af hoe en wanneer de patiënt geïnformeerd wordt over de te verwachten tijdstrajecten. Bij de oncologiecommissie is bekend welke discipline op welke wijze periodiek onderzoek uitvoert om na te gaan in hoeverre aan de richtlijnen wordt voldaan. 1.5 Beschikbaarheid gegevens Op ziekenhuisniveau is vastgelegd binnen welke termijn kritische gegevens zoals de status, resultaten van uitgevoerd onderzoek en foto’s beschikbaar zijn. Er bestaan afspraken over de periodieke evaluatie om na te gaan of en in hoeverre deze afspraken worden nagekomen. 1.6 Informatie aan patiënten Het ziekenhuis beschikt over een adequate procedure inzake patiëntenvoorlichting. Het ziekenhuis stelt patiënten aantoonbaar op de hoogte van het bestaan van het privacyreglement, de klachtenprocedure en registraties, waaronder de kankerregistratie en (klinisch) wetenschappelijk onderzoek. 1.7 Oncologisch medicatiebeleid De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor het gehele traject vanaf de aanvraag tot en met het toedienen van specifiek oncologische medicatie zijn beschreven. Het ziekenhuis beschikt over procedures en/of richtlijnen met betrekking tot de bereiding en toediening van cytostatica. Bereiding en toediening van cytostatica vindt zoveel mogelijk geconcentreerd plaats. Poliklinische toediening van cytostatica geschiedt op één cytostaticapoli. Maatregelen en beschikbare materialen ter bescherming van patiënten, bezoekers en personeel bij bereiding en toediening van cytostatica zijn vastgelegd en bekend bij de betreffende zorgverleners. Ook de afvoer van cytostatica en met cytostatica vervuild afval is geregeld. 1.8 Beschikbaarheid managementinformatie Op ziekenhuisniveau is de incidentie van oncologiepatiënten bekend en bestaat inzicht in diagnostiek en behandeling van kankerpatiënten. Iedere vakgroep of maatschap beschikt over jaargegevens van kankerpatiënten die zijn behandeld in de eigen vakgroep of maatschap. Deze gegevens omvatten ten minste het aantal patiënten, de wijze van diagnostiek, de aard, resultaten en complicaties van de behandeling. Elke vakgroep of maatschap registreert welke verwijzingen van welke categorieën patiënten hebben plaatsgevonden.
5
Hoofdstuk 2 ORGANISATIE (oncologiecommissie, overleg, samenwerking) 2.1 Oncologiecommissie Het ziekenhuis beschikt over een oncologiecommissie. De oncologiecommissie is een ziekenhuiscommissie. Deze commissie initieert het oncologiebeleid op ziekenhuisniveau en voert het mede uit. Ook is de oncologiecommissie verantwoordelijk voor evaluatie van het oncologiebeleid en advisering aan verschillende geledingen. De oncologiecommissie beschikt over een actueel reglement. In dit reglement zijn de volgende zaken geregeld: - doel en positie van de commissie; relatie met de medische en verpleegkundige staven, bestuur en overige ziekenhuisgeledingen; - de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de commissie; - de samenstelling van de commissie: vanuit de medische staf ten minste één internist, chirurg, patholoog en radioloog; vanuit de verpleging ten minste één verpleegkundige (coördinerend oncologie verpleegkundige, mammacare-, stoma- of leidinggevend verpleegkundige) eventueel een vertegenwoordiging van de Raad van Bestuur. - zittingsduur en vervanging bij afwezigheid; - besluitvormingsprocedure; - rol van de oncologiecommissie bij de ontwikkeling, vaststelling, evaluatie en actualisatie van het oncologisch beleid; - beleidsvergaderingen en verslaglegging. De oncologiecommissie komt ten minste twee keer per jaar bijeen (de bijeenkomsten zijn geagendeerd en worden genotuleerd); - wijze en termijn van rapportage aan de medische en verpleegkundige staven alsmede de Raad van Bestuur. 2.2 Secretariaat Het ziekenhuis verleent secretariële ondersteuning aan de oncologiecommissie. 2.3 Structureel overleg De oncologiecommissie heeft structureel overleg met het bestuur medische staf en met de raad van bestuur. Agenda’s en afspraken worden gedocumenteerd en inzichtelijk gemaakt voor betrokkenen. 2.4 Managementinformatie De oncologiecommissie beschikt over essentiële gegevens met betrekking tot de oncologische incidentie, diagnostiek, behandeling, verwijspatronen, lopende studies en projecten. De oncologiecommissie bespreekt jaarlijks de kerngegevens. 2.5 Vakgroepen/maatschappen Met betrekking tot de oncologische zorg is op ziekenhuisniveau vastgelegd welke differentiatie binnen de vakgroepen bestaat in het ziekenhuis of in samenspraak met vakgroepen uit andere ziekenhuizen. Ook de binding met vakgroepen/ maatschappen uit andere ziekenhuizen is omschreven. Er is vastgelegd wie van de leden van de vakgroep/ maatschap fungeert als aanspreekpunt voor de oncologische zorg. Continuïteit met betrekking tot dit aanspreekpunt is gewaarborgd. 2.6 Verpleegkundige disciplines Het ziekenhuis beschikt over minimaal één coördinerend, niet afdelingsgebonden oncologieverpleegkundige (COV). De COV heeft een vastgestelde taak- en functiebeschrijving. De continuïteit van deze functie is gewaarborgd. Op iedere klinische en poliklinische afdeling waar kankerpatiënten behandeld worden, zijn verpleegkundigen met aanvullende, oncologische scholing aanwezig. Op de afdeling waar cytostatica wordt toegediend zijn speciaal daartoe opgeleide oncologieverpleegkundigen aanwezig. In het ziekenhuis zijn opgeleide verpleegkundigen met specialisatie mammacare en stomazorg beschikbaar.
6
2.7 Paramedische3 en psychosociale4 disciplines Voor iedere paramedische en psychosociale discipline is vastgelegd wat de aard en inhoud van de oncologische zorg in het betreffende vakgebied is. Er vindt overleg plaats, gericht op consultatie, kennisoverdracht, informatie over en implementatie van richtlijnen Het ziekenhuis hanteert een richtlijn of een afgesproken beleid inzake de basale en specifieke psychosociale begeleiding van de oncologische patiënt. Per discipline (medisch, verpleegkundig en psychosociaal) is vastgelegd wat de aard en inhoud is van de psychosociale zorg. Vastgelegd is hoe de diverse disciplines en functionarissen hun psychosociale zorg onderling afstemmen. 2.8 Specialistische teams Op deelgebieden kunnen specialistische teams worden geformeerd, zoals voor pijnbestrijding, stomazorg, mammazorg. Beleid, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn voor ieder team vastgelegd en opgesteld in overleg met de oncologiecommissie. De overlegstructuur en samenstelling van het team zijn vastgelegd. Alle disciplines betrokken bij de oncologische zorg weten wanneer en hoe ze een specialistisch team kunnen inschakelen. 2.9 Interne afstemming De afstemming tussen de verschillende disciplines die de patiënt in het ziekenhuis begeleiden en behandelen is beschreven. Er bestaan afspraken over: - de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de hoofd- en medebehandelaar(s); - overleg over de behandeling en zorg en de informatieoverdracht tussen specialisten, huisartsen, (oncologie)verpleegkundigen, paramedische en ondersteunende disciplines; - de werkwijze rond het verstrekken en uitvoeren van opdrachten; - de werkwijze rond het inschakelen van ondersteunende disciplines. De hoofdbehandelaar en alle betrokken disciplines bespreken de voortgang en evaluatie van de behandeling binnen een multidisciplinair overleg. De frequentie en wijze van samenstelling van deze multidisciplinaire besprekingen zijn vastgelegd. 2.10 Complicatie- en necrologiebesprekingen Er wordt een complicatie- en necrologieregister bijgehouden. Periodiek vinden er complicatie- en necrologiebesprekingen plaats. Er wordt aantoonbaar gewerkt aan verbetering op basis van gerapporteerde tekortkomingen. 2.11 Samenwerking extern Structurele samenwerkingsverbanden met andere instellingen of instanties zijn omschreven. Daarbij is aangegeven op welke oncologische gebieden samenwerking of externe dienstverlening plaatsvindt. Doel, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van samenwerkingspartners zijn duidelijk vastgelegd. Vastgelegd is welke tumoren binnen de eigen instelling door de vakgroepen of maatschappen worden behandeld alsmede voor welke behandelingen naar een andere instelling wordt verwezen. Met andere zorgaanbieders/ instellingen (zoals thuiszorg, huisartsen, AGR, GGZ, MMW en verpleegen verzorgingshuizen) bestaan afspraken over de taakverdeling. 2.12 Participatie in externe samenwerking en overleg De oncologiecommissie is op de hoogte van de participatie van ziekenhuismedewerkers in externe commissies op het gebied van de oncologie, zoals (IKC-)werkgroepen en (IKC-)projectgroepen. Daarbij gaat het met name om: - doel en status van de betreffende commissies, werkgroepen, projectgroepen; - samenstelling, zittingsduur en vervanging; - overlegstructuur, verslaglegging, besluitvormingsprocedure en terugkoppeling; - status van de afvaardiging (mandatering, vertegenwoordiging, persoonlijke titel).
3
Onder paramedische disciplines wordt in dit kader verstaan: diëtist, logopedist, fysiotherapeut, mondhygiëniste, radiotherapeutisch laborant 4 Onder psychosociale disciplines wordt in dit kader verstaan: psycholoog, psychotherapeut, maatschappelijk werkende, geestelijk verzorger
7
2.13 Dienstverlening Integraal Kankercentrum Het ziekenhuis kan gebruik maken van specifieke diensten van het Integraal Kankercentrum, zoals consultverlening, implementatie van richtlijnen, visitaties, datamanagement, ondersteuning wetenschappelijk onderzoek, bij- en nascholing. Vastgelegd is van welke diensten het ziekenhuis gebruik maakt. De oncologiecommissie heeft hierin een initiërende en coördinerende rol. Waar nodig, zoals met betrekking tot de consulentendienst, worden de afspraken tussen ziekenhuis en IKC contractueel vastgelegd. Er is vastgelegd hoe patiëntgebonden gegevens, zoals de status, continu toegankelijk zijn voor de IKC-datamanager en de medewerker kankerregistratie. Op ziekenhuisniveau is de incidentie van oncologiepatiënten bekend en bestaat inzicht in diagnostiek en behandeling van kankerpatiënten. Iedere vakgroep of maatschap beschikt over jaargegevens van kankerpatiënten die zijn behandeld in de eigen vakgroep of maatschap. Deze gegevens omvatten ten minste het aantal patiënten, de wijze van diagnostiek, de aard, resultaten en complicaties van de behandeling. 2.14 Cliënten- of patiëntenparticipatie De cliënten- of patiëntenparticipatie is beschreven en betreft mede het oncologisch beleid.
8
Hoofdstuk 3 PROCESBEHEERSING (procedures, richtlijnen, werkwijzen, voorlichtingsmaterialen) 3.1 WGBO Het ziekenhuis beschikt over vastgestelde procedures inzake de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en ‘informed consent’. 3.2 Richtlijnen voor diagnostiek, behandeling en zorg De zorgverleners in het ziekenhuis conformeren zich aan de landelijke en/of regionale tumor- en zorggebonden richtlijnen van de integrale kankercentra en/of wetenschappelijke beroepsverenigingen. De oncologiecommissie coördineert de implementatie van deze richtlijnen voor diagnostiek, behandeling en zorg. De werkwijze, verantwoordelijkheden en bevoegdheden met betrekking tot diagnostisch onderzoek, behandeling en medicatie zijn vastgelegd. Bij afwijken van een richtlijn dient de motivatie opgenomen te worden in het patiëntendossier. 3.3 Pijn Het ziekenhuis beschikt over richtlijnen en procedures voor pijnbestrijding bij kankerpatiënten. 3.4 Palliatieve zorg Het ziekenhuis beschikt over richtlijnen en procedures voor palliatieve en terminale zorg. 3.5 Wens patiënt Er is geregeld door wie en wanneer de wensen van de patiënt rond beademen, intensive care, reanimeren en levenseinde worden besproken en hoe deze worden vastgelegd. 3.6 Bescherming Maatregelen en beschikbare materialen ter bescherming van patiënten, bezoekers en personeel bij diagnostiek en behandeling (cytostatica, straling) zijn vastgelegd en bekend bij de betreffende zorgverleners. 3.7 Oncologiebespreking De werkwijze, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de oncologiecommissie met betrekking tot de oncologiebesprekingen zijn vastgelegd. Deze omschrijving omvat ten minste afspraken over: - deelname door de behandelend specialisten, huisartsen, (oncologie)-verpleegkundigen, paramedische en psychosociale disciplines; - deelname door consulenten van het IKC; - vergaderstructuur en –frequentie - rol en taken van de deelnemers en IKC-consulenten; - reikwijdte van de oncologiebespreking (selectiecriteria voor wat wordt besproken, wat wordt gemeld, ‘hamerstukken’); - criteria voor het aanmelden van patiënten en de controle op de naleving hiervan; - wijze van afmelding door de deelnemers - secretariële en administratieve ondersteuning - verslaglegging en informatie aan betrokkenen (patiënt, medebehandelaars, huisarts) De presentatie van de patiënt tijdens de oncologiebespreking voldoet aan de volgende voorwaarden: - de behandelend specialist presenteert in principe zijn eigen patiënt - de presentatie van de patiënten gaat vergezeld van overzichtelijke schriftelijke informatie; - diagnostische uitslagen en onderzoeksresultaten zijn beschikbaar en kunnen getoond worden; - de overwegingen ten aanzien van deelname aan klinisch wetenschappelijk onderzoek worden expliciet aan de orde gesteld. De vergaderruimte en audiovisuele hulpmiddelen voldoen aan de te stellen eisen qua aantal deelnemers en een optimale presentatie van patiënten (overzicht patiëntgegevens, diagnostisch onderzoek waaronder PA- en Rö-beelden). De selectiecriteria voor het bespreken van patiënten in de oncologiebespreking zijn bij alle betrokkenen bekend.
9
De oncologiecommissie heeft inzicht in het totaal aantal oncologische patiënten. Er zijn duidelijke afspraken over welke patiënten besproken worden. In elk geval worden besproken: - patiënten voor wie geen protocol of richtlijn is, - patiënten bij wie van de standaard behandeling wordt afgeweken, - patiënten bij wie de behandeling in een centrum moet plaatsvinden, - patiënten met een recidief of ernstige complicatie ten gevolge van de behandeling. Er zijn afspraken over de controle op de naleving hiervan (evt. met behulp van de kankerregistratie). 3.8 Advies consulent Het advies van de IKC-consulent en de conclusie van de patiëntbespreking worden vastgelegd in het medisch dossier. Afwijken van het afgesproken beleid wordt, met argumentatie, eveneens vastgelegd in het medisch dossier. Vastgelegd is wie op welke wijze het al dan niet opvolgen van deze adviezen evalueert. De wijze waarop de behandelend specialist een IKC-consulent kan inschakelen buiten de oncologiebespreking is vastgelegd (bijvoorbeeld voor ad hoc advies of assistentie bij operatieve ingrepen). Dit geldt ook voor het raadplegen van een verpleegkundig oncologisch consulent door de (coördinerend) oncologieverpleegkundige. Aandachtspunten daarbij zijn: - bereikbaarheid van de IKC-consulent - wijze van informatieoverdracht - verslaglegging 3.9 Voorlichting aan patiënten Het ziekenhuis beschikt over procedures en/of richtlijnen inzake informatieverstrekking over de diagnostiek, behandeling, follow-up en begeleiding aan de patiënt. Hierin zijn de werkwijze, verantwoordelijkheden en bevoegdheden omtrent het informeren van de patiënt, bij voorkeur begeleid door familie / naasten, beschreven. Tenminste wordt aandacht besteed aan: - wie, wanneer de patiënt en familie / naasten informeert over de uitslag van het onderzoek, de vervolgbehandeling en begeleiding. Betrokkenen bij de behandeling en zorg van de patiënt zijn hierover (zo nodig vooraf) geïnformeerd. - Welke relevante informatie aan de patiënt wordt overgedragen, zoals informatie over het te verwachten vervolgtraject, het behandelplan, het aanvragen van consult bij een collega-specialist. Naast inhoudelijke aspecten van de informatieoverdracht zijn de omstandigheden beschreven waaronder het gesprek plaatsvindt. Duidelijk is wie, op welke wijze en op welk moment nagaat of de patiënt bij de verwerking van de informatie voldoende ondersteuning krijgt aangeboden van zowel (oncologie)verpleegkundigen, paramedische en psychosociale disciplines binnen het ziekenhuis zowel als instanties / disciplines buiten het ziekenhuis (waaronder de huisarts, lotgenotencontact).
3.10 Voorlichtingsmateriaal Het ziekenhuis zorgt ervoor dat patiënten en verwijzers voorlichtingsmateriaal over het ziekenhuis krijgen, bijvoorbeeld een opnameboekje, patiënteninformatiedossier en informatie over de bereikbaarheid. Ook over de meest relevante aspecten van de oncologie krijgen patiënten en verwijzers voorlichtingsmateriaal. Dat kan bestaan uit KWF-folders, informatie over diagnostische onderzoeken, behandelmogelijkheden en informatie over psychosociale en aanvullende zorg of hulp. Het ziekenhuis legt vast hoe de verwerving, aanmaak, wijziging, verspreiding, beheer en uitreiking van het voorlichtingsmateriaal plaatsvindt. Ook geeft het aan hoe controle op naleving van deze afspraken plaatsvindt. 3.11 Slechtnieuwsgesprek De procedure voor opvang en ondersteuning van patiënten na een slechtnieuwsgesprek is vastgelegd.
10
3.12 Klinisch wetenschappelijk onderzoek De werkwijze, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden rond de participatie van patiënten in klinisch wetenschappelijk onderzoek zijn omschreven. De omschrijving gaat in op: - de wijze waarop de besluitvorming rond participatie tot stand komt, zowel binnen de vakgroep of maatschap van de behandelend specialist en de oncologiecommissie als binnen de medischethische commissie van het ziekenhuis; - de rol van het IKC bij klinisch wetenschappelijk onderzoek, de wijze waarop klinische trials worden aangeboden alsmede de geboden ondersteuning: datamanagement en trialconsulent; - het voorlichten van de patiënt over het klinisch wetenschappelijk onderzoek. De behandelend specialist en de (oncologie)verpleegkundige geven die voorlichting; zij hebben de taak de patiënt duidelijk te maken dat deze eventuele toestemming voor medewerking weloverwogen en expliciet dient aan te geven, en te allen tijde kan intrekken; - de selectie en aanmelding van patiënten voor deelname aan klinisch wetenschappelijk onderzoek; - de toestemming van de patiënt deel te nemen aan een onderzoek en het vastleggen van deze toestemming. 3.13 Vastleggen patiëntgegevens Het vastleggen van patiëntgegevens is intern afgestemd; uitgangspunt daarbij is de vigerende wetgeving. De gegevens zijn in overzichtelijke vorm beschikbaar. De procedure over het vastleggen van gegevens is beschreven. Daarin staat onder andere aangegeven: - welke gegevens, wanneer en door wie worden vastgelegd; - waar de gegevens worden vastgelegd; - wie de vastgelegde gegevens mag inzien. De archivering vindt plaats volgens een procedure waarin staat: - waar de verschillende gegevens bewaard worden - wat de bewaartermijn van de verschillende gegevens is - hoe opslag of vernietiging na het overschrijden van de bewaartermijn plaatsvindt - onder welke condities opslag plaatsvindt - wie de gearchiveerde gegevens mag inzien. 3.14 Toegankelijkheid patiëntgebonden gegevens Er is vastgelegd hoe patiëntgebonden gegevens, zoals de status, continu toegankelijk zijn voor bevoegden van binnen en van buiten het ziekenhuis,
3.15 Onderzoek voor/door derden De werkwijze voor het aanvragen van onderzoek of het uitbesteden van diensten aan andere geselecteerde instellingen staat omschreven. Die omschrijving geeft onder andere aan hoe het onderzoeksmateriaal wordt verzonden en hoe de informatieoverdracht plaatsvindt. De verwijzing of aanvraag bevat tenminste de volgende gegevens: - de naam en geboortedatum van de patiënt - de naam van de verwijzer of aanvragend specialist - de indicatie voor onderzoek - een specifieke vraagstelling als daarvan sprake is - het type onderzoek.
11
