Psychiatrische Aspecten in de Oncologische Zorg
J. De Bie Liaisonpsychiatrie Ziekenhuis Oost Limburg
[email protected]
INDELING 1. Psychiatrische stoornissen bij oncologische patiënten * epidemiologie * pathofysiologie * diagnostiek * behandeling * psychiatrische bijwerkingen van oncologische behandelingen 2. Organisatie psycho-oncologische zorg * maatschappelijke tendensen * wettelijke context * opleiding hulpverleners * ervaringen, bedenkingen en aanbevelingen
Epidemiologie (1) • Prevalenties erg wisselend door verschillende manieren van meten • Globaal 47 % psychiatrische diagnose (aanpassingsstoornissen, majeure depressie, psycho-organische stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen) • Angststoornissen – ( PTSD 3-10 %) – Over het algemeen veel angstsymptomen (50 %), maar relatief normale prevalenties van totaal van verschillende angst’stoornissen’ (18 %) – Angst beïnvloedt levenskwaliteit (oa via slaapproblemen)
Epidemiologie (2) • Depressieve stoornissen – 25 % in loop van behandeling depressieve episode die evaluatie/behandeling vraagt – ook prognostisch voor overleving ? Hjerl et al 2003)
• Verschillende prevalenties voor verschillende kankers – – – – – – –
Pancreas: Oropharyngeaal: Borst: Long: Colon: Gynaecologische: Lymfoom:
33-50 % 22-57 % 1.5-46 % 11-44 % 13-25 % 12-23 % 8-19 %
Epidemiologie (3) • Suïcidaliteit: gedachten vaak aanwezig (controlegevoel), relatief weinig effectieve suicides • Vaker bij mannen, gevorderde ziekte, slechte prognose, delier (impulscontrole), onvoldoende pijn controle, depressie, psychiatrische voorgeschiedenis, middelenmisbruik, voorgeschiedenis van TS, fysieke en emotionele uitputting, extreme nood aan controle (Tatsuo et al 2001)
Epidemiologie (4) • •
•
Aanwezigheid van psychische klachten niet alleen afhankelijk van ziektevariabelen Bv depressie bij borstkanker vooral bepaald door life events, minder optimisme, ambivalentie over uitdrukken negatieve emoties, slaapproblemen en minder goed sociaal functioneren (Bardwell et al 2006) Bv. intrusieve herinneringen bepaald door – – – –
•
Neuroticisme Premorbied intrusieve herinneringen Aantal kankers in familie (radiotherapie of niet) (Matsuoka et al 2005)
Zowel na 1-2 jaar als na > 5 jaar na curatieve therapie voor borstca minder goed sociaal, emotioneel en sexueel functioneren (Holzner et al 2000)
nood aan lange termijn follow-up !
Epidemiologie (5) • Delier – 5-30 %, stijgend tot 40-85 % in terminale patiënten – Ten gevolge van metabole effecten, elektrolytenstoornissen, infecties, behandelingseffecten, medicatie, metastasen of primaire tumor cerebraal, voedingsdeficiënties, zelden paraneoplastisch – Gerelateerd aan meer morbiditeit en mortaliteit, meer distress bij patiënten en familie
Pathofysiologie depressie • • •
Multifactorieel ‘Psychogeen’ Medicamenteus – Glucocorticoiden, interferon, IL-2, acyclovir, narcotica, barbituraten, propanolol, antibiotica (amfotericine B), vincristine, vinblastine, l-asparaginase
•
Hormonaal – Oestrogeendeficiëntie bij borstkanker (Duffy et al 1999)
•
Immunologisch – ‘Depressie’ gelinkt aan hogere IL-6 waarden: overlap met ‘sickness behaviour’ ? (Musselman et al 2001)
•
Type kanker – Bv pancreas, hoofd- en nektumoren
Diagnostiek: Symptomen van majeure depressie •
Algemene symptomen – Gedrukte stemming – Anhedonie
•
Fysieke symptomen – – – –
•
Insomnia of hypersomnie Eetlust-of gewichtsverandering Psychomotore retardatie of agitatie Vermoeidheid of minder energie
Psychologische symptomen: – Gevoelens van waardelosheid of extreme schuldgevoelens – Verminderd denkvermogen of extreme besluiteloosheid – Voortdurende gedachten aan de dood of suïcidale ideaties
Diagnostiek • Diagnose van depressie bij lichamelijk ziekte patiënten niet altijd gemakkelijk te stellen – Inclusieve benadering: overdiagnose ? – Etiologische benadering: betrouwbaarheid ? – Substitutieve benadering: weinig verschil met inclusieve benadering – Exclusieve benadering: waarschijnlijk onderdiagnostiek
Diagnostiek •
•
•
•
Detectie kan verbeteren door systematische samenwerking met liaisonpsychiatrische diensten (Mc Cartney et al 1989) Beck Depression inventory (BDI), Hamilton Rating Scale for Depression (Ham-D) goede screening instrumenten, maar ook vals positieven (Kathol et al 1990) Hospital anxiety and depression scale, brief symptom inventory, visueel analoge schaal kunnen ook gebruikt worden als screening instrumenten (Payne et al 1999) Specificiteit neemt toe als bepaalde items van de Ham-D gekozen worden: doorslaapproblemen, agitatie, ‘psychische angst, dagschommelingen, depressieve stemming, sexuele symptomen (Guo et al 2006)
Behandeling (1) • Psychotherapie, individueel en in groep – Niet om langer te leven, wel om beter te leven – Niet aan iedereen ‘op te leggen’, best ‘op maat’
• Psychofarmacologie – Depressie: • • • • •
SSRI’s Mirtazapine SSRI/Venlafaxine voor opvliegers Tricyclische (neuropathische pijn) Stimulantia ?
Behandeling (2) • Vergelijking AD in oncologische patiënten (naturalistische studie, Torta et al. EACLPP 2006) – Depressie en qol beter met alle AD – Amisulpiride beter voor somatische symptomen – Venlafaxine beter voor cognitieve en affectieve klachten – Mirtazapine beter voor slaap – Sneller effect van amisulpiride en venlafaxine – Maladaptieve coping (wanhoop, angst) minder met citalopram, vechtlust en ontkenning nemen toe
Behandeling (3) – Pijn beter met venlafaxine en citalopram – Drop out minder met amisulpiride, meer met mirtazapine, sertraline en venlafaxine – Bijwerkingen erg uiteenlopend • Gewichtstoename meer met amisulpiride (70 %) • Nausea (15-26 %) en anorexia (8-15 %)met sertraline en citalopram • Meer sedatie (75 %) en agitatie (25 %) met mirtazapine • Hofdpijn (15-8 %) en constipatie (25-50 %)met venlafaxine en paroxetine
Behandeling (4) • Angst – Benzodiazepines (lorazepam,alprazolam) • Korte en snelle werking in acute settings
– Antidepressiva – Lage dosis antipsychotica
• Delier – Vroege detectie en onderliggende oorzaak ! – Uitleg, omgeving aanpassen, familie bij patiënt laten – Neuroleptica (haloperidol), meestal in relatief lage dosissen
Behandeling (5) • Veel complementaire en alternatieve geneeswijzen ( in de VS 80 % van de oncologische patiënten ?) • Slechts 70-90 % vertelt hun arts hierover… (Gertz and Bauer 2001) • Gebruik van deze geneeswijzen gelieerd aan meer depressie, meer angst voor herval, slechter mentaal en sexueel functioneren, meer fysieke klachten (Burstein et al 1999) meer nood aan psy hulp ?
Psychiatrische bijwerkingen van oncologische behandelingen (1) • Hormonale behandelingen – Corticosteroïden: milde tot ernstige slapeloosheid, hyperactiviteit, angst, depressie, psychose met prominente affectieve en maniforme kenmerken – Tamoxifen: slaapstoornissen, prikkelbaarheid, neuropsychologische afwijkingen (Castellon et al 2004)
Psychiatrische bijwerkingen van oncologische behandelingen (2) • Immunotherapie – Cytokines • Encephalopathie
– Interferon • Depressie, manie, psychose, delier, akathisie
– Interleukine-2 • Dysforie, delier, psychose
Psychiatrische bijwerkingen van oncologische behandelingen (3) • Chemotherapie – Asparaginase • Slaperigheid, lethargie,delier
– Cisplatine • Encephalopathie, sensorische neuropathie
– Cytarabine • Delier, leuko-encephalopathie: persoonlijkheidsveranderingen, slaperigheid, dementie, psychomotore retardatie, ataxie
– 5-Fluorouracil: • vermoeidheid, convulsies, verwardheid, cerebellair syndroom
Psychiatrische bijwerkingen van oncologische behandelingen (4) •
Gemcitabine – Vermoeidheid
•
Ifosfamide – Lethargie, convulsies, dronken gevoel, cerebellaire tekens, delier, hallucinaties
•
Methotrexaat – Leuko-encephalopathie (intrathecaal toegediend), acuut en vertraagd, delier
•
Taxanen (Docetaxel en paclitaxel ) – Sensorische neuropathie, vermoeidheid
•
Thalidomide – Vermoeidheid
•
Vincristine, vinblastine – Depressie, vermoeidheid, encephalopathie
Psychiatrische bijwerkingen van oncologische behandelingen (5) • Beenmergtransplantatie – Ingrijpende psychologische effecten (extreme afhankelijkheid, angst, depressie, aanpassingsstoornissen) – Ook aanwijzingen voor verhoogde kans op neuropsychologische afwijkingen (Tschuschke et al 2001)
• Radiotherapie – Vermoeidheid, stemmingsveranderingen, cognitieve problemen – Leuko-encephalopathie kan optreden(minder met beperktere volumes die bestraald worden) – Termijn van optreden van klachten kan variëren – Heel wat andere factoren die meespelen (cerebrale tumor lokalisatie, anti-epileptica, chirurgie, ….), moeilijk definitieve conclusies te trekken
Psychiatrische bijwerkingen van oncologische behandelingen • Patiënten die chemotherapie ondergingen na chirurgie meer aanpassingsstoornissen (Miller et al, 2005), maar geen verschil in cognitieve problemen, depressie en angst- en slaapproblemen • Subtiele, maar aantoonbare problemen op gebied van aandacht, werkgeheugen, korte en lange termijn geheugen, snelheid van informatieverwerking, taal, ruimtelijke vermogens en motor functie (Stewart et al 2006)
INDELING 1. Psychiatrische stoornissen bij oncologische patiënten * epidemiologie * pathofysiologie * diagnostiek * behandeling * psychiatrische bijwerkingen van oncologische behandelingen 2. Organisatie psycho-oncologische zorg * maatschappelijke tendensen * wettelijke context * opleiding hulpverleners * ervaringen, bedenkingen en aanbevelingen
Maatschappelijke tendensen (1)
Maatschappelijke tendensen (2)
Maatschappelijke tendensen (3)
Wettelijke context: Medische oncologie •
6. Gedurende de hogere opleiding wordt hij opgeleid voor het correct verstrekken van systemische kankerbehandelingen, met beheer van hun risico's. De opleiding omvat eveneens het begrijpen van het belang van het multidisciplinaire aspect van het behartigen en behandelen van een oncologisch patiënt en dus ook de rol en interacties met de geneesheer- specialisten van andere disciplines, zoals onder andere pneumologen, gastroenterologen, chirurgen, radiotherapeuten, anatomopathologen, radiologen, nuclearisten, maar ook met de huisartsen en paramedici zoals psychologen, diëtisten. Hij zal ook opgeleid worden in de verschillende aspecten van palliatieve zorg en meer bepaald de pijnbeheersing (Ministerieel besluit tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren specialisten, houders van de bijzondere beroepstitel in de oncologie, evenals van stagemeesters en stagediensten in de oncologie, 11 maart 2003)
Wettelijke context: Zorgprogramma oncologie •
•
•
Voor psychosociale begeleiding moet het zorgprogramma voor oncologische basiszorg in het ziekenhuis een beroep kunnen doen op een pluridisciplinair psychosociaal supportteam bestaande uit een klinisch psycholoog, een maatschappelijk werker of een gegradueerde verpleegkundige in de sociale gezondheidszorg en op een psychiater. Zij moeten de patiënt gedurende de ganse behandeling kunnen volgen. Voor voornoemde deskundigheden kan eventueel een beroep worden gedaan op de leden van het pluridisciplinair team dat ook de palliatieve functie in het ziekenhuis waarneemt De multidisciplinaire commissie voor
heeft de hiernavolgende opdrachten :…. i) de organisatie van de psychosociale ondersteuning;…. KB houdende vaststelling van de normen waaraan het zorgprogramma voor oncologische basiszorg en het zorgprogramma voor oncologie moeten voldoen
Wettelijke context: Palliatieve support teams •
‘Het pluridisciplinaire team wordt in zijn opdracht bijgestaan door een mobiele equipe. Deze mobiele equipe, is samengesteld uit minstens een halftijds equivalent geneesheerspecialist, een halftijds equivalent gegradueerde verpleegkundige en een halftijds equivalent psycholoog’
•
Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 15 juli 1997 waarbij sommige bepalingen van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, toepasselijk worden verklaard op de functie van palliatieve zorg (19 februari 2002)
Opleiding hulpverleners • Nationaal (Razavi) en internationaal krijgt communicatietraining meer aandacht en wordt ook meer en meer wetenschappelijk onderbouwd • In sommige (Duitstalige) landen wordt de opleiding in communicatietechnieken verplicht gesteld voor oncologen • België ?
Ervaringen, bedenkingen, aanbevelingen • In algemene ziekenhuizen zijn er verschillende manieren mogelijk om multidisciplinair (psychologen, sociaal werkenden, psychiaters, gespecialiseerde ‘liaison’ verpleegkundigen, …) samen te werken • Centraal vs decentraal • Link met de eerste lijn is belangrijk • Integratie is belangrijk, bv palliatieve support teams, bv ambulante psychologen van de Stichting tegen Kanker, bv vrijwilligers, …
Ervaringen, bedenkingen, aanbevelingen: besluit • Evidentie voor psychiatrische en psychologische problemen bij oncologische patiënten • Evidentie voor behandelbaarheid • Nood aan psycho-oncologische zorg • Ondanks wettelijke omkadering onvoldoende middelen, personeel en opleiding hiervoor op dit moment. • Nood aan meer opleiding (communicatietraining) van alle behandelaars voor een bejegening op maat van alle oncologische patiënten • Nood aan meer multidisciplinaire en transmurale (eerste, tweede en derde lijn) samenwerking voor die oncologische patiënten die een extra ondersteuning nodig hebben
Ervaringen, bedenkingen, aanbevelingen
• advanced search :: customize preferences :: Submit Site :: Help • Results in: Any Language Dutch, English • WebNewsPicturesVideoAudio • 1 - 10 of 8,040 Results for verschil tussen psycholoog en psychiater
