Samen is meer: “chirurgisch maatwerk in de oncologische zorg”
John Plukker Afd. Chirurgische Oncologie UMCG
“en als het je passie is."
Overzicht: Algemeen: enkele cijfers Oncologische zorg: gedifferentieerd en multidisciplinair Chirurgie: specifiek -kwalitatief goede zorg (professioneel/best practices) -toegesneden op het individu -doelmatig Centralisatie/Regionalisatie: -MCN organisatie
Enkele Feiten 2007-2020: Toename incidentie 40%: 87 123.000 Succesvol behandeld: 420 660.000 Sterfte 2009: 41.500 5 ptn/uur
Afgelopen 20 jaar: Toename 5-jaars overleving 12%: 47 59% Reden: vroege detectie / betere behandeling - Man 15% (40 ->55%) / vrouw: 7% (55 -> 62%) - Mindere mate bij oudere patient www.kankerregistratie.nl
Oncologische zorg: meer gedifferentieerd en multidisciplinair Chirurgie: Vaak 1e verantwoordelijke: diagnostisch/therapeutisch traject
Medische Oncologie
Radiotherapie Patiënt Pathologie Radiologie Nucleaire/Mol. Beeldvorming Anesthesiologie Med. genetica
Oncol. Verpleegk. Casemanager Nurse pract
Maatsch werker
Therapie op maat: Individuele aanpak / selectie noodzaak Diversiteit/heterogeniteit - In de groep: tussen patienten – erfelijk-fam/Leeftijd/conditie: –
-
“therapeutic window”:WHO performance
Binnen tumorengroep - Mutaties /veranderd genetisch patroon
-
Binnen de tumor zelf: - Complex/dynamisch; voortdurende varandering zones van angiogenese/hypoxie (micro-omgeving/agressief fenotype): bv. FDG+ vs FDG-
“no two faces are the same, no two bodies are alike, and no two
individuals react alike and behave alike under the abnormal conditions we know as disease” Sir William Osler (1849-1919)
Individuele aanpak: noodzaak
Individuele aanpak: maatwerk Kwaliteit Chirurgie: I
1. Adequate diagnostiek en stadiering: geavanceerde technieken: bv. msCT, MRI, PET/CT, PET/MRI… 2. Therapeutisch window: selectie op performance status,
co-morbiditeit, leeftijd… 3. Expertise chirurg/instituut en regio: centralisatie/volume
Individuele aanpak: maatwerk Kwaliteit Chirurgie. II 4. Technieken selectief toepassen: - SLNB: klierdissectie ja/nee: mamma/melanoom/vulva/colon..…. - hoe uitgebreid en welke resectie? …. rectum ca:TME (LAR vs APR) / TPE maag ca: D1 of D2 resectie? oesofagus ca: transthoracaal/hiataal? schildklier ca: centrale dissectie? 5. Tumor biologisch gedrag: bepaalt initiële behandeling: type resectie; neoadj/perioperatief CRTx standaard of selectief?
Adequate diagnostiek en therapieplan: Lokale uitbreiding rectumca. MRI: mesorectale fascie is TME grensvlak
fascie
Diagnostiek PET-CT: slokdarmca.: upstaging / betere selectie
CT
PET
Therapie op maat: selectie Individueel behandelplan: leeftijd Identificatie pts “at risk”: >60% pat. met kanker: ≥65 jr. Geriatrische oncologie: leeftijd > 70 jr: Tolerantie laag/ reserve capaciteit gering: - Malnutritie: immuniteit - ↓ sociale activiteiten - ↓ cognitieve functies
meer problemen: comorbiditeit/ chron.medicatie Functionele achteruitgang
Therapie op maat: selectie Individueel behandelplan: comorbiditeit Impact comorbiditeit /prognose: ↑ chir. complicaties ↓ tolerantie chemo/radiotherapie
prognostisch:↓ overleving (DFS/OS) - DM: ↓ DFS: st III CRC therapeutisch ratio:gelijk pos effect adj CTx - Obesitas/BMI: ↓ DFS/OS: ovarium ca
Expertise en Centralisatie: Geconcludeerd vooren reviews per orgaan positief verband tussenverband volume kwaliteit zien [aantal positief aantal geen verband]
8
9
23
7 7
6 2
15 15
4
12 12 11 9
2 9
6 7
0 6
4
3
5
5
2 5
7 0 5
4
1 4
1 4
3 3
3 3
0 3
0 3
01
01
4 0
10
Slo Co kda l o rm Al rec vle ta es al kli er A He Pro AA up sta en a t He k n rs ie en en Ha r M t aa Bl g aa Lo s n Le g ve Va r Sc te ho n ud e Ha Ove r rt rig (k in d Ao ) rta Ge Ni e st el Bo r (t r r s Ne au t km en Gal a ) ru bla gw as er ve AI l DS Ki nd B Ge Ei een ho ers or to ze k Ge nu bo w or te
21 20 18
4
Bron: Cooperation and Competition panel NHS, “The impact of hospital treatment volumes on outcomes”, Working Paper Vol. 1 No. 1, 2010.
10
Resultaten slokdarmresecties IKNL regio noord
Cumulative Relative survival %
100 80
UMCG 60 40 20 0 0
1
2
3
4
5
Time in Years teaching-academic
Teaching non-academic
Non-teaching
Survival of patients operated for oesophageal cancer according to hospital type, diagnosed between 1994-2002
Selectieve toepassing technieken: Mammacarcinoom: Schildwachtklierprocedure
tumor
schildwachtklier
Selectie:Totale thyreoidectomie Centrale compartiments dissectie
CA
I
N+
II III
2
IV V VI
1
VII
3
VA
T
C
Total Mesorectal Excision: TME Complete excisie mesorectum = Anatomische dissectie rectum
Invloed complicatie/anastomose lekkage op ziekte gerelateerde overleving na TME Survival Functions Anastomotic leakage no yes no-censored yes-censored
1,0
Cum Survival
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Death in years from surgery
Den Dulk , van de Velde. Br J Surg. 2010
1.0
Betere locale controle / reductie sterfte vs XRT geinduceerde morbiditeit en mortaliteit 12 yr follow-up TME-trial; Cause of death, R0 patients (593/1382)
0.6
TME 48.8%
RT + TME (295)
TME (298)
Rectal cancer
40.3%
51.0%
Other
59.7%
49.0%
P = 0.01
0.4
RT + TME 47.6%
0.2
Overall survival probability
0.8
RT + TME TME
0.0
P = 0.891
0.0 Numbers at risk: RT + TME : 897 TME : 907
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
382 396
87 110
Years since surgery 705 720
558 561
460 466
Survival (%)
Transthoracale slokdarmresectie: Circumf. Resectie Marge: CRM
100
R0 / CRMR0 / CRM+ R1
80 60 40 20 0
0
20
40
60
80
100
120
Follow up (months)
R0: CRM+ versus R1 (p=0.12) R0: CRM- versus CRM+ and R1 (p<0.001)
“We zijn er bijna”?
20ste eeuw
Cytotoxische therapie Radiotherapie Chirurgie
21ste eeuw
Oncogen-gebaseerde diagnose Targeted therapie Patiënt-specifieke therapie: combinatie
Predictieve factoren: subgroepen Indentificatie: Responders vs Non-responders -vermijden onnodige behandeling
-vermijden toxische bijwerkingen -adequate selectie: reductie kosten en tijd: met name in deelname trials
Regionalisatie: MCN Organisatievorm voor complexe zorg: Ziekenhuizen werken gecoördineerd samen: DOEL: Optimalisatie kwalitateit oncologische zorg: - toegang/effectiviteit: juiste zorg bij juiste patient, - door juiste professionals in een juiste infrastructuur. - volgens afgesproken protocollen:
Verbetering 5-jaars overleving.
Optimale zorg: patient vroeg betrekken bij plan
Communicatie Centraal Samenwerking :
Samen is meer…., maar is het ook beter…..
Nodig: Vertrouwen/ Veiligheid
Interdisciplinair/multidisciplinair: Zorgpaden
Verantwoordelijkheid
Oncologische werkgroepen/MDO
Gedrevenheid/compassie
Regio: teleconferentie/MCN
Inspiratie
Thank you
