Oncologische wonden in de thuisverpleging

30-3-2010

Oncologische wonden in de thuisverpleging Week van de verpleging, 25 maart 2010

www.wondzorgadvies.be

Definitie maligne wonde

• Niet echt gekend • De invasie van kankercellen in de huid is een primaire huidkanker zoals basale cel carcinoom, squameuse cel en maligne melanoom • Een maligne wonde kan ook ontstaan door een primaire kanker zoals borst, ovarium, colon etc. Metastasen kunnen hierdoor ontstaan • Incidentie: niet vast bepaald, men schat 10% van de patiënten die metastasen hebben

1

30-3-2010

Indeling • Oncologisch ulcus = wonden veroorzaakt door de ziekte en afhankelijk van de behandeling. • Primaire huidtumor (bv ulcer) • Metastasen • fistels

• Oncologische wonde = wonde veroorzaakt door de behandeling van de tumor: • Chemotherapie: extravasatie, Recall-fenomeen= overgevoeligheidsreactie (mond en darmslijmverlies) • Radiotherapie: radiodermitis, radionecrose • Chirurgie: infectie, wonddehiscentie, necrose • Hand/voet syndroom


Problematiek • Ongeneeslijk ? • Pijnlijke wonden ? (ischaemisch, weinig bloedvoorziening) • Geïnfecteerde wonden ? • Geurproblematiek ? • Jeuk ? • Plaats van de wonde ? (stuit, lidmaat) • In welk stadium bevinden patiënt en wonde zich ? • Geen granulatieweefsel, maar tumorweefsel • Ongeneesbaar? • Dehydratatie/ cachexie • Dementerend?


2

30-3-2010

lokalisatie • Naar binnen toe, caviteiten - kan slecht reukend zijn, bloedend, impressionant. - verzorging is moeilijk en soms ondoeltreffend, kan dringend zijn

•

Uitgebreid - makkelijker te reinigen (mechanisch, hydrojets) - pijnen: nociceptief en neurogene pijnen - zijn soms heel opvallend

!!!!!!

curatieve of ontlastende chirurgie? palliatief: lokale zorgen multidisciplinair overleg tussen arts, chirurg, verpleegkundige en familie


Types van huidtumors •

•

A: Epidermis – Benigne: • Seborrhoeic keratosis • Keratoacanthoma • Virale wratten • Acanthoom • Epidermale cysten – Maligne • Basale cel carcinoom • Zon keratose (pre malignant) • Squameuse cel carcinoom (ziekte van Bowen), invasief • Ziekte van Paget B: Melanocyten – Benigne • Freckle en lentigo – Maligne • Dysplastische nevi • Lentigo maligna • Maligne melanoma

•C: Dermis •Benigne: •Fibreuse weefsels: Dermatofibrose •Neurale weefsel: Neurofibroom •Vasculaire weefsel: angioom/angiokeratoom, pyogenic granuloom, glomulus tumor –Maligne: •Neurofibrosarcoom •Fibrosarcoom •Angiosarcoom, incl Kaposi’s sarcoom • D: Pseudo tumors: •Chondrodermatitis nodularis helicis •Hypertrofische en keloïde littekens • E: Lymphomen •Tcel lymfoom cutaan (mycosis fungoides) •Bcel lymfoom cutaan • F: Vanuit diepere weefsels • G: Metastasen

3

30-3-2010

Zon keratose

Bowen Paget

Voorbeelden maligne huidtumors

Dysplastische nevi

Lentigo maligne Melanoma

fibrosarcoma

Lentigo maligne


Melanoma

Melanoma

Angiosarcoma/ kaposi sarcoma

Basaal cellcarcinoma



Lymphomatoid Papulosis HIV www.wondzorgadvies.be

4

30-3-2010


24 aug

4 sept

7 okt

26 dec


5

30-3-2010

Wat staat voorop?

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Doeltreffendheid en levenskwaliteit ( patiënten comfort) op eerste plaats De patient staat centraal, niet de wonde Minder intensieve verbandzorgen, minder frekwentie maar kwaliteitszorg Economisch aspect Ontmoedigend voor de zorgverstrekker, afkeer mogelijk Minder resultaat gericht Educatie geven, ook preventief


Ontstaan huidkanker

6

30-3-2010

• Aandacht voor de patiënt, zorg staat er rond • Aandacht voor eventuele genezende behandeling – Chirurgie – Chemotherapie/ hormoontherapie – Radiotherapie: • Stadium 1: erytheem of roodheid • Stadium 2: droge desquamatie • Stadium 3: natte desquamatie • Aandacht voor aanvullende behandelingen • Palliatieve benadering (meeste) – Controle van de symptomen – Verzachten van de fysische pijn en het psychisch lijden – De impact van de wonde op de levenskwaliteit verminderen Belangrijk hierbij is een evenwicht te zoeken www.wondzorgadvies.be

Risico’s •

•

Risico op infectie • Langer open blijven: meer risico • Onderscheid tussen kolonisatie en infectie (cfr. TIME) • Opletten bij overdracht van kiemen Noodzaak van comfort • De patiënt moet de zorg gewoon worden • Bij eenmalige (of minder) zorg per dag, is de patiënt minder afhankelijk

•

Noodzaak van psychologische ondersteuning • Verandering van het lichaamsbeeld • Lange en zware behandelingen • Weerspiegeling van de evolutie van de ziekte naar de wonde toe • De beschadigde huid • De kwaliteit van de relatie • Vertrouwen en opvolging

•

Wondzorg: • Niet adhesieve fixaties • Bescherming en hydratatie van de huid www.wondzorgadvies.be

7

30-3-2010

Negatieve factoren

• Chemotherapie: – Aantasting mucosa (orale mucositis) – Daling cell proliferatie • Radiotherapie: – Effect op huid en mucus • Corticosteroïden • Malnutritie


Anamnese • Leeftijd, roken, alcohol, voeding, medicatie, chronische ziekten, gewicht, lengte, huidconditie, huidallergie? • Wat wil hij ? (operatie of niet ?) • Wat kan hij ? (douche, rolstoel, bedlegerig) • Mentale uitputting ? • Verhoogde afhankelijkheid ? • Hoe is zijn gezinssituatie ? • Hoe is zijn financiële situatie ? • Wat ivm pijn en discomfort ? De mate van het geurprobleem? Hoe sterk is de pijn veroorzaakt door de wonde?


8

30-3-2010

• Wat ivm sociale isolatie tgv angst, geur,…? • Wat is de oorzaak van de wonde en hoe lang bestaat deze. • Het aspect - de plaats - de doorsnede - de diepte en de kleur van de wonde. • De conditie van de wondranden. • De hoeveelheid exsudaat en eventuele bloedingsneigingen. • De tot nu toe gestelde maatregelen met het resultaat. • De bacteriologische status van de ulcus (wondkweek).

Algemene tips • • • • • • • • • • • • •

Geen mechanisch of chirurgisch debridement uitvoeren Wonde door behandeling? Verbandfixaties aanpassen Wonde tgv uitbreiding tumoraal proces tot in de bloedvaten, verkleving van verbanden! Liefst gelvormende verbanden vb Hydrofiber Hemostatische verbanden vb. alginaten Ijszakjes lokaal Een beetje lidocaïne in bloedende wonde indruppelen Acute bloeding : lokaal Adrenaline® op verband, tampon Vocht en pijncontrole Psychosociale – geur (koolstof of honing en kamerparfum) Frequentie beperken – economisch aspect Eventuele wondkweek


9

30-3-2010

In de praktijk • Langdurig en grondig spoelen ! • Carrel Dakin, Iso-Betadine, Flagyl… werken tegen de geur • Autolytisch debridement door osmotische absorptie : honing, suikerpasta, dextranomeren (bvb. Debrisan), hydrogel • Zalven (Flagyl, Flamigel ..) • Lokale ontgeuring vb. youghurt dressing, Flagyl • Actieve koolstofverbanden (al dan niet in combinatie met zilver)


• Kamerontgeuring (etherische olie laten verdampen) • Pijn: ten gevolge van : - Inflammatie en infectie - Verbandkeuze - Te lange blootstelling aan de lucht tijdens de verzorging - Irriterende wondreinigers - Sterk osmotische verbanden (honing, hydrogel + Isobetadine)

10

30-3-2010

Specifieke aandachtspunten • Voedingstoestand van de patiënt : (anorexie, cachexie) – gastrostomiesonde plaatsen ? – sondevoeding ? • Pijn : – aanpassen pijntherapie • Overvloedige speekselproductie : – scopolamine amp. laten drinken (tot max. 4x per dag) indien meer nodig is : Graseby-pomp gebruiken • Diarree : (tgv verzwakking) – Immodium – smelttablet tot 8 co/dag – octreotide (Sandostatine) vb. 3x 0,5 mg/d SC bij therapieresiste diarree


-

Geen nodeloze consulten meer

-

Anti-decubitus-matras

-

Niet meer opstarten met sondevoeding

-

perifeer infuus : bv 4x per dag 1 flacon Perfusalgan

-

Aanpassen pijnstilling : Graseby pompje : 2 amp. Morfine +1 amp. Haldol + 2 cc. Ketalar


11

30-3-2010

Borst en botmeta’s www.wondzorgadvies.be

12

30-3-2010

Zalven en bereidingen • Zalf oncologische wonden: Hydroxypropyl methylcellulose 7,5%+ Propyleenglycol 20%+ Aqua 100%+ Fiatzalf 25gr+Metronidiazole 1%+1 amp morfine 10mg+ eventueel flagyl bij • Anti schimmelzalf: Clobetasol propionaat 0,05% + Chloorhexidine 0,5% + Nystatine 2,5 milj.e + Zinkoxide 10% + In cremor non ionicum aquosum ad 100% •Anti jeuk: Lidocaïne 0.1% + benzocaïne 0.6% + fenol 1% + Menthol 1% + basislotion alpha-pharma ad 250 ml


Mondproblemen • Stomatitis-cocktail : (=Nilstat-oplossing) : Hydrocortisone 200 mg + Xylocaïne 400 mg + Nystatine 30 ml + Propyleenglycol 10 ml + Carboxymethylcellulose 2 gr + Aqua Dest. Ad 500 ml (pijnstillend) • Flagyl-tabletten (infecties door bacteriën of schimmels) : 3x per dag pletten in yoghurt of oplossen in water Flagyl kan ook verwerkt worden in Beeler basis en op wonden gelegd worden (anti-infectieus en geurwerend) • Teejel : 1 cm 1 tot 6 x per dag aanbrengen (pijnstillend) • Aromatherapie : mondspoeling van 1 soeplepel groene leem + 10 druppels pepermunt + 10 druppels tea tree + 10 druppels citroen + 5 druppels kruidnagel

Dyspneu •

Aërosol : 1/2 amp. Morfine 10 mg + 0.5 cc Ventolin www.wondzorgadvies.be

13

30-3-2010

Tips en noodzaak • • • • • • • • •

Pijnklachten bespreken (evaluatie pijn !) Verband nooit droog verwijderen Nooit wrijven in de wonde Geen verklevende verbanden rechtstreeks op de wonde Geen gaze-compressen gebruiken, noch hydrocolloïden (tenzij 2 stroken) Wel : silicone-verbanden, hydrogels, hydrofibers, alginaten… Oncologische wonden zijn vaak erg exsudatief: Lekkage !! Wondranden beschermen Sterk absorberende verbanden : alginaten,schuimverbanden, fistel-en stomazakjes, Negatieve druktherapie kan in palliatieve setting.


bloeding • Tgv uitbreiding tumoraal proces tot in de bloedvaten – Nooit: chirurgisch of enzymatisch debrideren – verkleving van verbanden vermijden

• Gelvormende verbanden • Hemostatische verbanden vb. alginaten, hydrofiber • IJszakjes lokaal kunnen • Wat lidocaïne in bloedende wonde indruppelen • Acute bloeding: lokaal Adrenaline® op verband, tampon


14

30-3-2010

Jeuk • Oorzaak: droge huid, maligniteiten, leverstoornis, nierinsufficiëntie, ijzergebrek, contactdermatitis, metastasen, neuropathie, pruritis, incontinentie? …. • Behandeling: – – – – – – – – –

Mentholcrème, Aloë Vera, Kamillosan Preventief hydrocolloïd Huid afkoelen, baden in lauw water Katoenen kledij Orale antihistaminica : Xyzal, Fenistil Homeoplasmine = homeopatische vaseline Lucht bevochtigen Wateroplosbare zalven Nagels kort knippen


Aandacht bij borstamputatie • Lymphorree = retentie van lymphevocht, de gesloten wonde komt onder druk te staan. Meestal enkele dagen na verwijderen van redon • Punctie kan de druk verminderen • Lymfevocht in arm: compressietherapie


15

30-3-2010

Oncologische enterocutane fistels • Bij oncologische oorzaken zien we dat tumorgroei de fistel kan onderhouden • Stabiliseren van eventuele sepsis, het herstellen van vocht, elektrolyten en zuur-base evenwicht, het onder controle krijgen van de fistel en het streven naar het herstel van de integriteit van het maagdarmkanaal. • De verpleegkundige taak situeert zich vooral in het beschermen van de perifistulaire huid. De enzymatische samenstelling van de output bepaalt, veel meer dan het debiet van de output, de schadelijkheid voor de huid. www.wondzorgadvies.be

complicaties

Handvoet syndroom Extravasatie Radiodermitis Oncologisch ulcus Bloeding Allergie


16

30-3-2010



17

30-3-2010


14 dagen

18

30-3-2010

Wondzorg: Hoe: reinigen • • •

Douche Waterjets Fysiologisch serum

Waarom: • • •

Hygiëne Goed gevoel Preventie / behandeling van de infectie

Parameters : • Psychologische toestand van de patiënt • Fysische mogelijkheid van de patiënt • Organisatie van de patiënt zijn omgeving


Praktijk • • • • • •

•

Oncologische patiënt is altijd Immuun gecompromitteerde patiënt. Geur in de oncologische wonden: chloor verbindende antiseptica krijgen de voorkeur. Honing producten hebben antiseptische en geur neutraliserend werking. Bij sterke exsudatie Ag+ houdende verbanden (hydrofiber). Foam met Ibuprofène Controle op geur, pijn, exsudaat en omliggende huid, bloedingen, incontinentie, nagels, … Preventie doorligwonden, incontinentieletsels,


19

30-3-2010

Time DH concept • T: meest toegepast zijn autolytisch en chirurgisch debridement. • I: bij geur • M: Geen Geur - silicone schuimverbanden verbanden. Geur – koolstofhoudende verbanden. • E: De wondomgeving beschermen tegen blootstelling aan wondvocht, trauma door verbanden en infectie. • D: Diagnose, … Voeding: eiwitrijk, hypercalorisch, rijk aan vet- en aminozuren, vitaminen en mineralen. • Een plaatselijke temperatuur zo dicht mogelijk bij de lichaamstemperatuur benaderen. Niet laten uitdrogen = pijnlijk


• geen geur: Eerste keuze

Keuzegraad Producten iso-Betadine dermicum 10%

Tweede keuze

Derde keuze

Vierde keuze

X

Hibidil (Chloorhexidine 0,5% in water)

X

Carrel – Dakin (Chloramine oplossing 0.2%)

X

Azijnzuur 1 of 2% bij pseudomona’s

X

• wel geur: Producten

Keuzegraad

Eerste Keuze

Tweede keuze

Derde keuze

iso-Betadine dermicum 10% Hibidil Chloorhexidine 0,5% in water) Carrel – Dakin (Chloramine oplossing 0.2%) Flagyl kompressen

Vierde keuze X

X X X

20

30-3-2010

geuren • Meestal door anaëroben • Behandel de oorzaak niet enkel de symptomen • Verwijder necrose en fibrine autolytisch of enzymatisch • Antibiotica therapie bv: Metronidazole • Verbanden: (regelmatige verbandwissels) – PVP-I producten (Braunol, Inadine, Isobetadine) – geurabsorberende verbanden (Koolstof) – zilververbanden – suikerpasta - honing – etherische olieën


Multidisciplinariteit en protocols nodig

3 juni

6 aug

11 okt


21

30-3-2010

Voorbeeld


Tumorale wonden reiniging Infectie Medisch: advies

Infectierisico: ontsmetting, zilververband

Fysiologisch serum of water wondcultuur 1 X / maand

verzorging

Voorzichtig zijn, keuze van de patiënt respecteren: alginaat

Reiniging/frekwentie, koolstofverband Stipt werken

Compressen Hydrocellulaire verbanden

Exsudaat +++

Necrose/ fibrine

geur

Hydrogel / Hydrofibre/ hydrojet Manuele reiniging Opletten voor bloeding

Opnieuw toedekken

medicatie: stap 1,2,3

alginate / hydrofibre /

Afleiden van de aandacht

Verschillende absorberende verbanden combineren

fixatie

Pijnen

Lokale anesthesie

Zo min mogelijk kleven Crèpe of pehahaft Wegwerp broekjes en netjes


22

30-3-2010

• De tumorale wonden moeten globaal en interdisciplinair behandeld • De kennis van een goede techniek is onmisbaar bij zorgen die voor de patiënt heel moeilijk zijn, pijnlijk zijn. Ook met de verplegende moet rekening gehouden worden. • Vriendelijk zijn, in groepsverband werken, respect voor de zieke mens, nederigheid, zijn allemaal factoren die een rol spelen in het welbevinden van de patiënt • Op medisch gebied moet ook getracht worden om de levenskwaliteit te verbeteren voor de patiënt en zijn omgeving, hetzij curatief, hetzij palliatief.


Patiëntenrechten: 24/11/04 (wijziging wet 22/08/02): De patiënt heeft recht op een door beroepsbeoefenaars in de zorgsector meest aangepaste en verstrekte zorg om de pijn te voorkomen, er aandacht voor te hebben, te evalueren, in aanmerking te nemen, te behandelen en te verzachten. Pijn heeft een invloed op het fysisch, psychisch, sociaal en religieus welbevinden

23

30-3-2010

Literatuur • • •

• • • • • • • • • • • • • •

Dermatology; R Graham-Brown, T. Burns; 9th edition; Blackwell Publishing, 2007; p 82 ev. Malignant wound management, a patient centrered approach; skin care of the oncology patient: Chronic Woundcare; 4de editie; Krasner, Roddheaver, Sibbald, 2007; p 715-734 Management of malignant Cutaneous Wounds and fistulas; B. Jensen, S.Seaman and C.Sussman; H21, p.476 tot 494 Auteurs: Barbara Jensen and Susie Seaman Martine Tream; Het oncologisch ulcus, 2004; www.wondzorg.be Etherische oliën; Roger Van Averbeeck, NVKVV week 2007 Les plaies cancereuses; Isabel Fromantin, institut Curie Paris; lezing Befewo 2008 Wondzorg en borstkanker; Ria Hanssens, NVKVV week 2008 Enterocutane fistels na oncologische heelkunde, een verpleegkundige uitdaging; Frans Meuleneire; WCS nieuws 19/4; 2005 Poster: Behandeling van tumorale wonden; Meuleneire Fr., G. Vandevelde, Y. Blevi en S. D’haese, VVRO; AZ VUB Wondzorgprotocol voor oncologische wonden; www.wondzorg.be In de oncologie verzorgt men eerst en vooral zieken met wonden en daarna de wonden; Anne de Jonghe, instituut Bordet Oncologische wondzorg, Igor Vitenko; ZH Maria Middelares Oncologie in de thuisverpleging; Fr. Meuleneire; Kluwer 1999;1 Oncologische wonden, Anne De Jonghe; Handboek wondzorg; Elsevier; 2004; p. 265 ev. Wondzorg, Jan Vandeputte, Kluwer 1999; Fotomateriaal: www.dermatlas.org; Ria Hanssens; Pascal Van Waeyenbergh; Groep Backaert HLN 25 maart 2009


Dank voor uw aandacht Diégo Backaert Hammersweg 10 te 9420 Erpe [email protected] 0475/44.08.06. www.wondzorgadvies.be

24

Oncologische wonden in de thuisverpleging

Recommend Documents