Analyse over de thuisverpleging

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Tervurenlaan 211 – 1150 Brussel _________________________________________________

Analyse over de thuisverpleging

Juni 2005

_______________________________________________________ RIZIV – Dienst geneeskundige verzorging

1

Inhoudsopgave

Inleiding

5

Hoofdstuk 1. Het maatschappelijke debat over de vergrijzing.

6

Hoofdstuk 2. De evolutie van de ouderenzorg

10

Hoofdstuk 3. De historische evolutie van de thuisverpleging 1. overzicht van de uitgaven voor thuisverpleging 2. overzicht van het aantal gevallen thuisverpleging 3. historische evolutie van de nomenclatuur betreffende verpleegkundige prestaties 3.1 Belangrijke wijzigingen vanaf 1991 3.2 De forfaits voor rechthebbenden die beantwoorden aan bepaalde criteria betreffende fysieke afhankelijkheid 3.3 Evolutie van enkele andere grote nomenclatuurcodes 3.4 De palliatieve forfaits 3.5 Forfaitaire honoraria voor verstrekkingen aan diabetespatiënten 3.6 Het aantal verzorgingsdagen

12

Hoofdstuk 4. Regionale verschillen

12 16 19 19 20 26 27 28 32 37

Hoofdstuk 5. Prestatiebetaling of forfaitaire financiering 43 1. Theoretische indeling 43 1.1 De gerichte monodisciplinaire thuisverpleging 1.2 De verpleegkundige hulp bij afhankelijke personen 2. De nomenclatuur thuisverpleging 44 2.1 De gerichte verzorging 2.2 De verpleegkundige hulp bij afhankelijke personen 3. Samenvatting verschilpunten tussen nomenclatuur en theoretische indeling. 46 4. Beantwoorden de forfaits aan een reële behoefte 47 4.1 Argwaan en aarzeling 4.2 Waarom bestaat die argwaan betreffende de forfaits? 4.3 De palliatieve forfaits 5. De waarde van de forfaits 53 6. De criteria voor de forfaits 54 7. De toiletten buiten forfait 56

2

Hoofdstuk 6. De professionele zorg 58 58 1. Algemene vaststellingen uit het verleden 2. prognoses voor de toekomst 59 3. Aantal verpleegkundigen in de thuiszorg 60 4. Solopraktijken of groeperingen of organisaties met werknemers 66 4.1 Algemeen 4.2 Raming aandeel van de georganiseerde diensten 66 67 4.3 De meerwaarde van samenwerking 4.4 De ondersteuning van de diensten thuisverpleging 68 70 4.5 Oneigenlijke samenwerking 4.6 Verdere eisen betreffende samenwerking tussen verpleegkundigen 70 4.7 Financiering per patiënt of per patiëntele 71 4.8 Een concreet voorstel van de diensten van verpleegkundigen in loondienst: case mix-financiering op basis van de reële kost 71 5. De grenzen van de verpleegkundige 73 5.1 Professionele zorg en informele zorg 73 5.2 Gezinszorg 76 5.3 De nood aan een zorgkundige 76 5.4 Het takenpakket van de verpleegkundige 78 5.5 Ongedekte behoeften 79 5.6 In thuiszorg altijd de goedkoopste zorgvorm? 80 Hoofdstuk 7. Het profiel van de rechthebbende 82 1. De consumptie betreffende thuisverpleging volgens leeftijd en 82 regio 2. Toekomstperspectieven: een schatting van de toekomstige kost betreffende thuisverpleging 88 Hoofdstuk 8. De regelgeving in België betreffende thuisverpleging en thuiszorg: verwarrend en vele raakvlakken 90 1. Korte historische schets van de thuiszorg 90 2. De regelgeving in Vlaanderen 92 3. De regelgeving in Wallonië 95 4. De regelgeving in het Brusselse Gewest 98 5. Vaststellingen bij diverse regelgevingen 101 Hoofdstuk 9. Samenwerking eerstelijnszorg – samenwerking welzijnszorg en gezondheidszorg 103 1. De overheid wil meer samenwerking 103 2. De geïntegreerde diensten voor thuisverzorging 104

3

3. 4. 5. 6.

Het Vlaamse engagement Het engagement van Wallonië Commentaar Een andere samenwerking: een concreet voorstel

108

Hoofdstuk 10. Het meten van de zorgafhankelijkheid

111

Hoofdstuk 1. 2. 3.

114

11. Het persoonlijk aandeel van de rechthebbende De reglementering De situatie op het terrein Is een remgeld wenselijk?

105 106 107

Hoofdstuk 12. De overeenkomstencommissie

118

Hoofdstuk 13. De evaluatie van de nieuwe nomenclatuur

120

Hoofdstuk 14. De controle op de verpleegkundige prestaties

125

Hoofdstuk 15. Aanbevelingen.

129

Bijlagen: 1 en 2

4

Inleiding.

In zijn brief aan de heer Jo De Cock, administrateur generaal van het RIZIV, van 3 december 2004 (bijlage 1) stelt de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid voor om de begrotings- en financieel adviseur op het RIZIV te belasten met een grondige analyse van de thuisverpleging. Volgens de minister is deze analyse nodig omdat de thuiszorg in het algemeen, en de thuisverpleging in het bijzonder, moeten kunnen inspelen op de nieuwe maatschappelijke evoluties die maken dat de zorgbehoefte zal toenemen. De veroudering van de bevolking en vooral de vergrijzing binnen die veroudering evenals de verwachtingen van de bevolking maken dat er in de toekomst meer vraag zal zijn naar aangepaste kwalitatieve thuiszorg en gespecialiseerde thuisverpleging. Men verwacht dus dat de uitgaven voor thuisverpleging zullen toenemen en dat dit onvermijdelijk zal leiden tot een stijging van het budget voor gezondheidszorg. Tegelijk is de verdere ontwikkeling van de thuiszorg en de thuisverpleging ook een middel om andere duurdere zorgvormen te vermijden en dus te zorgen voor een zekere beheersing van de globale uitgaven voor gezondheidszorg. De analyse die hierna volgt is beperkt in opzet. Het gaat niet om een globale analyse van de noden en behoeften betreffende thuiszorg. De analyse beperkt zich in essentie tot de thuisverpleging, die deel uitmaakt van de federale gezondheidszorg. Voor deze analyse werden eveneens gesprekken gevoerd met diverse personen en organisaties: de verschillende vertegenwoordigers van de overeenkomstencommissie verpleegkundigen-verzekeringsinstellingen, vertegenwoordigers van de ziekenfondsen, verantwoordelijken van de FOD Volksgezondheid en individuele verpleegkundigen. We hebben vooral gebruik gemaakt van cijfers en gegevens die beschikbaar zijn op het RIZIV en ons ter beschikking werden gesteld door de dienst Actuariaat en de dienst Verpleegkundige Profielen van het RIZIV. Men dient echter rekening te houden met het feit dat het gegevensbestand van het RIZIV over thuisverpleging beperkt is. Waar mogelijk werd dan ook informatie geput uit andere gegevensbronnen of eerder uitgevoerde studies. Pol Verhaevert Begrotings- en financieel adviseur.

5

Hoofdstuk 1. Het maatschappelijke debat over de vergrijzing van de bevolking.

De vergrijzing van de bevolking plaatst onze samenleving voor een uitdaging die niet mag worden onderschat. Het gaat ook niet om een louter Belgische kwestie. Ook Europa en alle geïndustrialiseerde landen zullen geconfronteerd worden met uitdagingen als gevolg van de stijging van de levensverwachting van de bevolking, gekoppeld aan een daling van het aantal geboorten. Het is ook duidelijk dat de toenemende kost van de vergrijzing niet enkel te wijten zal zijn aan een stijging van de pensioenuitgaven. De toename van de uitgaven voor gezondheidszorg is even belangrijk. Het maatschappelijke debat over de impact van de vergrijzing op de gezondheidszorg is relatief recent en zal nog vele jaren meegaan. Van in de jaren negentig is het besef gegroeid dat de ouderenzorg een nieuw sociaal risico omvat dat extra diende verzekerd of beschermd te worden. De vergrijzing maakt dat de gezondheidszorg bijvoorbeeld moet worden aangevuld met een systeem van ‘long term care’ (LTC). Er is de geleidelijke overgang van een ‘cure’ naar een ‘care’ systeem. Ook op het niveau van de WHO, de OESO en de Europese Unie werden de inspanningen geïntensifieerd om de zorg voor ouderen, en dit zowel in specifieke voorzieningen als in het geheel van de uitgaven voor gezondheidszorg, in beeld te brengen. Dit leidde in tal van landen tot een maatschappelijk debat, niet zelden gekoppeld aan hervormingen in de ziekteverzekering of de sociale bescherming in het algemeen. Niet zelden wordt de discussie echter gevoerd binnen de context van de houdbaarheid van het budgettaire evenwicht in de publieke financiën. In het recente verleden is grote vooruitgang geboekt op het vlak van data en analyse van het vergrijzingsvraagstuk in België: de rapporten van onder meer het Planbureau, de Studiecommissie voor de Vergrijzing van de Hoge raad van financiën, de Hoge Raad voor de werkgelegenheid, de FOD Sociale Zekerheid bieden een geobjectiveerde basis waarop het beleid kan verder bouwen. In uitvoering van de Ministerraad van 16 en 17 januari 2004 belastte de minister van Sociale zaken en Volksgezondheid de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid met het opmaken van een studierapport over de impact van de vergrijzing op de gezondheidszorg en meer specifiek de ouderenzorg. De studie moet dienstig zijn voor het lanceren van een maatschappelijk debat in België over de gevolgen van de vergrijzing.

6

In uitvoering van deze beslissing heeft de Federale overheidsdienst Sociale Zekerheid aan het Hoger Instituut voor de Arbeid (KUL) en aan Socio Economie de la Santé (UCL) de opdracht gegeven om een studie uit te voeren waarin moet worden nagegaan welke informatie noodzakelijk is en zo mogelijk al beschikbaar is om dit breed maatschappelijk debat te kunnen voeren over de impact van de vergrijzing op de gezondheidszorg en de ouderenzorg. Deze studie1, die in november 2004 aan de minister van Sociale zaken en Volksgezondheid werd overhandigd, bevat vele nuttige gegevens die dienstig zijn voor het onderwerp van onze analyse, met name de thuisverpleging. Dat onze bevolking veroudert is zeker (zie tabel 1), maar de impact daarvan op de gezondheidszorg is niet gemakkelijk te berekenen. De vooruitzichten 2004-2030 voor België en per grote bevolkingsgroep zien er als volgt uit: Tabel 1: evolutie van het bevolkingsaandeel voor België en voor enkele grote leeftijdsgroepen. België 0-19 jaar 20-59 jaar 60-64 jaar 65-79 jaar 80 +

2004

2010

2015

2020

2025

2030

10.396.421 2.408.456 5.719.674 488.171 1.351.483 428.637

10.529.690 2.344.140 5.681.656 649.030 1.316.134 538.730

10.625.477 2.291.844 5.636.405 671.076 1.440.539 585.613

10.723.828 2.274.612 5.521.385 722.633 1.596.589 608.609

10.817.966 2.273.654 5.374.443 746.681 1.790.344 632.844

10.894.288 2.272.188 5.279.113 695.854 1.898.934 748.199

2015

2020

2025

2030

Bron: NIS, bevolkingsstatistieken.

Tabel 2: zelfde evolutie in percenten.

2004 België 0-19 jaar 20-59 jaar 60-64 jaar 65-79 jaar 80 +

100,0 % 23,2 % 55,0 % 4,7 % 13,0 % 4,1 %

2010 100,0 % 22,3 % 54,0 % 6,2 % 12,5 % 5,1 %

100,0 % 21,6 % 53,0 % 6,3 % 13,6 % 5,5 %

100,0 % 21,2 % 51,5 % 6,7 % 14,9 % 5,7 %

100,0 % 21,0 % 49,7 % 6,9 % 16,5 % 5,8 %

100,0 % 20,9 % 48,5 % 6,4 % 17,4 % 6,9 %

Bron: NIS, bevolkingsstatistieken. Over een tijdspanne van goed 25 jaar zien we de groep 65-plussers evolueren van 17,1 % naar 24,3 % van de Belgische bevolking. De leeftijdsgroep van 80 jaar en ouder stijgt in absolute cijfers van 2004 tot 2030 van 428.637 senioren naar 748.199 senioren. Bijna een verdubbeling. Wetende dat de kans op zorgbehoevendheid zich vooral situeert bij 80-plussers is hiermee de uitdaging voor een passende ouderenzorg geformuleerd. 1 Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België, KUL, UCL, onderzoeksopdracht FOD Sociale Zekerheid, Directie-generaal sociaal beleid (2004/DGSOC 32036), Jozef Pacolet, Denise Deliège e.a.

7

In het derde verslag2 van de Studiecommissie voor de Vergrijzing aan de Federale Regering wordt gesteld dat de totale uitgaven voor gezondheidszorg van 9,2 % van het bbp in 2003 zullen stijgen naar 12,5 % van het bbp in 2030, wat een groei betekent van 3,3 procentpunt van het bbp. De gemiddelde jaarlijkse groeivoet van de totale uitgaven over deze periode (2003 – 2030) is 3,2 %. (Tussen 2003 en 2007 ligt de jaarlijkse gemiddelde groeivoet nog op 4,4 %, om nadien terug te vallen op 2,9 %). Deze groeivoet wordt verklaard door twee factoren: enerzijds de ‘historisch trendmatige evolutie’ en de demografische factoren (‘vergrijzing’ en ‘bevolkingstoename’). In het derde rapport van de Studiecommissie voor de Vergrijzing lezen we dat de zogenoemde ‘historische trendmatige evolutie’ bijzonder moeilijk te voorspellen is. De ‘historisch trendmatige evolutie’ is het aandeel in de evolutie van gezondheidszorguitgaven die, bij onveranderde demografische structuur, te wijten is aan volume- en prijswijzigingen in de gezondheidszorg (technologische vooruitgang, nieuwe duurdere geneesmiddelen, diagnostische en curatieve technieken, sociale akkoorden voor het verzorgende personeel, prijsafspraken voor zorgverstrekkers). De ‘historisch trendmatige evolutie’ omvat dus kosten die in principe onontwijkbaar zijn. Daarenboven dient te worden opgemerkt dat de Studiecommissie voor de Vergrijzing uitgaat van een langetermijnprojectie (2009 – 2030) die een groei in de gezondheidszorg veronderstelt die ver beneden het actuele groeiritme ligt. De Studiecommissie gaat in zijn langetermijnprojectie (periode 2009 – 2030) uit van een jaarlijkse gemiddelde groeivoet van de totale uitgaven voor gezondheidszorg van 2,9 %; de jaarlijkse gemiddelde groei van deze uitgaven te wijten aan de ‘historische trendmatige evolutie’ is 2,1 % en die te wijten aan de demografische factoren 0,8 % (0,7 % daarvan wordt verklaard door de factor ‘vergrijzing’ en 0,2 % door het ‘bevolkingsvolume’). gehele projectieperiode (2003-2030) stijgen de totale overheidsuitgaven voor gezondheidszorg van 6,9 % van het bbp in 2003 tot 9,3 % van het bbp in 2030, wat een groei betekent van 2,4 procentpunten van het bbp. Over

de

De jaarlijkse gemiddelde groeivoet van de overheidsuitgaven over de gehele projectieperiode is 3,2 %. Tussen 2003 en 2007 bedraagt de jaarlijkse gemiddelde groeivoet nog 5,1 %. Maar voor de langetermijnprojectie (2009 – 2030) gaat de Studiecommissie uit van een jaarlijkse gemiddelde groei van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg van 2,8 %, een niveau dat ver beneden 2

Hoge Raad van Financiën – Studiecommissie voor de vergrijzing – jaarlijks verslag – april 2004.

8

de huidige jaarlijkse stijgingen ligt. De Studiecommissie voor de vergrijzing gaat er dus vanuit dat de Regering in de toekomst de huidige groei van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg niet zal weerhouden. Mogelijk houdt de berekening van de Studiecommissie het risico in van een onderraming. De stijging van de overheidsuitgaven die enkel het gevolg is van de demografische effecten bedraagt 1,4 % van het bbp. tussen 2009 en 2030 (1,1 % van het bbp veroorzaakt door het vergrijzingseffect en 0,3 % van het bbp door het effect van het bevolkingsvolume). De studiecommissie voor de Vergrijzing lijkt er ook vanuit te gaan dat de publieke dekking van de uitgaven kleiner wordt: de stijging in procentpunten van het bbp bedraagt 3,3 procentpunten voor de totale uitgaven voor gezondheidszorg tegenover 2,4 procentpunten voor de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg in de periode 2003 – 2030. Dat de vergrijzing zal leiden tot meer ouderenzorg is eveneens zeker en daarenboven gewenst. In de hypothese dat de uitgavenprofielen per leeftijd en geslacht constant blijven doorheen de tijd zou de jaarlijkse gemiddelde groei van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg die alleen te wijten zijn aan de vergrijzing 0,7 % bedragen tussen 2001 en 2030, terwijl ze slechts 0,5 % bedroeg in de periode 1971 – 20003. Volgens deze berekening lijkt de kost in de gezondheidszorg tengevolge van de vergrijzing alles bij elkaar mee te vallen en gaat het budgettair niet om een onoverkomelijk probleem. Ook in de recente studie ‘vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’ 4 is men dezelfde mening toegedaan.

3

Zie het derde rapport van de Studiecommissie voor de vergrijzing, bladzijde 113. Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België - KUL en UCL - Onderzoeksopdracht FOD Sociale Zekerheid - Directie-generaal Sociaal Beleid - 2004/DGSOC 32036 - Jozef Pacolet, Denise Deliège e.a. 4

9

Hoofdstuk 2. De evolutie van de ouderenzorg.

Dat de vergrijzing zal leiden tot meer ouderenzorg is eveneens zeker en is daarenboven gewenst. Als we aan het einde van vorig hoofdstuk stelden dat de kost van de gezondheidszorg tengevolge van de vergrijzing een haalbare kaart was in budgettaire termen dan bedoelen we dat de toename van de kosten in de specifieke sectoren van de ouderenzorg beperkt zal blijven in het geheel van de kostentoename die te verwachten valt in de gezondheidszorg in de komende decennia. De grote toename van de kosten voor gezondheidszorg die in volgende twee decennia verwacht wordt zal immers, volgens de berekeningen van de Studiecommissie voor de vergrijzing, vooral te wijten zijn aan de zogenaamde ‘historische trendmatige evolutie’. Samen met anderen5 zouden we eigenlijk kunnen zeggen dat de kosten betreffende gezondheidszorg en ouderenzorg die naar boven komen niet de resultante zijn van de vergrijzing maar de resultante van economische en maatschappelijke vooruitgang die de motor vormt van levensverwachting en kwaliteit van leven. Met ouderenzorg bedoelen we hier niet de algemene uitgaven van de gezondheidszorg, waarvan we weten dat deze voor ongeveer 50 % gaan naar ouderen boven 65 jaar. De helft van de uitgaven voor geneeskundige verzorging wordt daarmee de facto ook zorg voor ouderen. Met ouderenzorg bedoelen we de specifieke voorzieningen die vooral gericht zijn op ouderen. Ouderenzorg is een bevoegdheid van de federale overheid, de gemeenschappen en de lokale overheden: - De gemeenschappen financieren de bouw van residentiële voorzieningen, zij financieren poetshulp, gezinszorg en andere voorzieningen en zijn bevoegd voor de zorgverzekering. - Lokale overheden zijn niet alleen organisator van zorg, maar financieren soms ook de voorzieningen. - Op federaal niveau is de ziekteverzekering bevoegd voor de financiering van ROB, RVT en de thuisverpleging.

5

Onder meer de auteurs van de studie ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’.

10

Al deze voornoemde zorgvormen zijn vooral bedoeld voor ouderen, maar zijn daarom niet altijd uitsluitend gericht op ouderen. Zo is het waar dat vooral 65plussers thuisverpleging consumeren, maar toch geldt thuisverpleging niet uitsluitend voor ouderen. Er bestaat een algemene consensus om te stellen dat de kost van al deze specifieke voorzieningen voor ouderen zal stijgen in de komende decennia tengevolge van de vergrijzing. In de al geciteerde studie ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’ worden een aantal nuanceringen6 aangebracht: - enerzijds verwachten de auteurs een afremming van de kosten door de gestegen levensverwachting en de toegenomen kwaliteit van het leven: deze fenomenen zullen zorgen voor meer jaren in goede gezondheid zonder noemenswaardige ziekte of andere handicap; meer ouderen dus, maar tegelijk een dalende morbiditeit en een verbeterde zelfredzaamheid. - Anderzijds zullen de stijging van het aantal chronische aandoeningen en dementie en situaties van multimorbiditeit zorgen voor een toename van de uitgaven in de ouderenzorg. In de volgende hoofdstukken van deze analyse gaat het in essentie over één specifiek onderdeel van deze ouderenzorg, met name de thuisverpleging. Toch zullen we bij de behandeling van de thuisverpleging soms moeten verwijzen naar de andere componenten van de ouderenzorg in België. Voor een concrete becijfering van de toekomstige kost inzake thuisverpleging, verwijzen we verder naar hoofdstuk 7.

6

Zie voor meer uitleg hieromtrent de hoofdstukken 2 en 3 in de studie ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’

11

Hoofdstuk 3. De historische evolutie van de thuisverpleging.

In 1978 heeft de Belgische Regering beslist dat het aantal hospitalisatiedagen moest dalen en dat daartoe nieuwe of andere al bestaande zorgvormen dienden te worden aangemoedigd7. Het behoud van de patiënt in zijn eigen woonomgeving door thuiszorg meer kansen te bieden en de oprichting van rust- en verzorgingstehuizen zijn sindsdien vaste politieke opties geworden in het beleid rond gezondheidszorg in België. In 1978 bedroegen de RIZIV-uitgaven voor thuisverpleging slechts 2,7 miljard Belgische frank of 66.931.252 euro. In 2003 bedragen deze uitgaven 26,1 miljard Belgische frank of 646.920.000 euro, of bijna een vertienvoudiging ten opzichte van 1978.

1. Overzicht van de RIZIV-uitgaven voor thuisverpleging Tabel 3: jaarlijks evolutie van de uitgaven thuisverpleging in bedragen en in percenten sinds 1986. In duizenden euro.

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

204.926 Evolutie

230.080 + 12,2%

246.600 + 7,1%

200.184 - 23,1%

246.679 + 23,2%

265.782 + 7,7%

297.611 + 11,9%

311.815 + 4,7%

1994 336.478 + 7,9%

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

381.233 + 13,3%

418.563 + 9,8%

412.968 - 1,3%

472.090 + 14,3%

510.894 + 8,2%

548.140 + 7,3%

562.689 + 2,7%

606.989 + 7,9%

646.920 + 6,6%

699.998 + 8,2 %

De aanzienlijke daling van de uitgaven voor thuisverpleging in het jaar 1989 ten opzichte van het daaraan voorafgaande jaar heeft te maken met een wijziging van de reglementering: tot voordien werden de uitgaven aan verpleegkundige verzorging in de rustoorden meegeteld in de uitgaven thuisverpleging. Vanaf 1989 werd de verpleegkundige verzorging in de rustoorden echter geforfaitariseerd.

7

Wet van 27 juni 1978 tot wijziging van de wetgeving op de ziekenhuizen en betreffende sommige andere vormen van verzorging.

12

De daling van de uitgaven voor thuisverpleging in 1997 heeft te maken met de lineaire besparingsmaatregelen die de regering in dat jaar heeft getroffen tengevolge van de grote begrotingsoverschrijding die plaats vond in 1996. Om te vermijden dat een nieuwe overschrijding zou plaatsvinden in 1997 werden volgende maatregelen getroffen in diverse sectoren: -

-

niet – indexering van sommige honoraria; tijdelijke vermindering van sommige honoraria en forfaits met 2 % of 3 %; blokkering van persoonlijke aandelen op niveau van 31 december 1996.

Aldus werden ook de honoraria van de verpleegkundigen in de thuiszorg met 3 % verminderd in het jaar 1997. Als besparingsmaatregel werden de honoraria van de verpleegkundigen in 2001 niet geïndexeerd. De jaarlijkse stijgingen van de uitgaven voor thuisverpleging waren meestal groter dan deze van het globale budget voor geneeskundige verzorging. Het aandeel van het budget thuisverpleging in het totale budget voor geneeskundige verzorging is van 3,77 % in 1986 gestegen tot 4,21 % in 2003. Tabel 4: aandeel van de uitgaven voor thuisverpleging in de totale uitgaven geneeskundige verzorging. Bedragen in duizenden euro Budget thuisverpleging Globaal geneeskundige Verzorging Aandeel thuisverpleging

1986

1990

1995

2000

2003

2004

204.926 budget 5.440.346

246.679

418.563

548.140

646.920

699.998

7.070.910

9.938.183

12.029.056

15.383.682

16.771.012

3,5 %

4,2 %

4,6 %

4,2 %

4,2 %

van 3.8 %

In budgettaire cijfers is het aandeel van de thuisverpleging dus lichtjes gegroeid in de voorbije jaren. Maar in tabel 4 wordt aangetoond dat het aandeel van 4,6 % dat de uitgaven voor thuisverpleging innamen in het jaar 2000 intussen opnieuw gedaald is tot 4,2 % vanaf 2003. Sommige vertegenwoordigers in de Overeenkomstencommissie verpleegkundigenverzekeringsinstellingen stellen zich vragen over de stagnatie van de thuiszorgsector. Reden ook waarom de georganiseerde diensten die actief zijn in Vlaanderen samen een studie hebben besteld bij het HIVA met als thema: ‘is de

thuiszorg onderontwikkeld in Vlaanderen en in België?’8

8

Is de thuiszorg onderontwikkeld in Vlaanderen en in België? - Onderzoeksopdracht aan professor Jozef Pacolet van het HIVA, zie website www.hiva.be.

13

Uit internationaal onderzoek van de voorzieningen van ouderen merken Pacolet en anderen op dat België eerder instellinggeoriënteerd is, terwijl sommige andere landen eerder thuiszorggeoriënteerd zijn9 . Ter vergelijking geven we in tabel 5 de evolutie van de andere belangrijke RIZIV-voorziening voor ouderen, met name de sector ROB-RVT. Het aandeel van de voorzieningen ROB en RVT in de totale uitgaven voor geneeskundige verzorging is gestaag gegroeid en bereikt in 2004 al 8,7 %, dit is meer dan het dubbele van het aandeel van de thuisverpleging in de totale uitgaven. De jaarlijkse stijgingen sinds 1989 van het budget voor ROB en RVT zijn eveneens veel groter dan de jaarlijkse stijgingen van het globale budget voor geneeskundige verzorging in dezelfde periode. Als voornaamste redenen voor de stijging van het budget thuisverpleging in de voorbije jaren wordt door de verschillende gecontacteerde gesprekspartners het volgende aangestipt: -

-

-

9

De toenemende trend in de ziekenhuizen om de patiënten sneller naar huis te sturen. Diverse vertegenwoordigers stellen dat deze factor ook een verklaring biedt voor het feit dat ook de zogenaamde acute verpleegkundige zorg belangrijk is en blijft. De demografische evolutie en het toenemende aantal afhankelijke bejaarden die thuis wonen en een beroep doen op de verzorging. Er wordt sneller een beroep gedaan op de diensten voor thuisverpleging. Een vertegenwoordiger van een ziekenfonds stipt aan dat de afwezigheid van remgeld bij de prestaties van een verpleegkundige maakt dat gezinnen soms ten onrechte beroep doen op verpleegkundige hulp in plaats van andere thuiszorghulp (waar wel een beperkt persoonlijk aandeel bestaat). De toenemende technische kennis van de verpleegkundigen die het mogelijk maakt om nieuwe prestaties te voorzien in de nomenclatuur (bijvoorbeeld aangaande palliatieve verzorging, complexe wondzorg, verzorging diabetici, enz).

Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België, Pacolet, Deliège en anderen.

14

Tabel 5: aandeel van het budget ROB-RVT in de totale uitgaven geneeskundige verzorging Bedragen in duizenden euro.

1989 Budget ROB en RVT 200.174 Globaal budget gen. 6.507.136 Verzorging Aandeel ROB en RVT 3,1 %

2003 Budget ROB en RVT 1.318.789 Globaal budget gen. 15.383.682 Verzorging Aandeel ROB en RVT 8,6 %

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

236.277

337.353

392.510

443.610

497.512

587.086

643.713

640.768

697.954

781.535

867.876

1.001.257

1.113.344

7.070.910

8.044.430

8.871.115

9.182.219

9.420.594

9.938.183

10.957.283

10.655.435

11.296.729

12.029.056

12.820.055

13.774.373 14.162.558

3,3 %

4,2 %

4,4 %

4,8 %

5,3 %

5,9 %

5,9 %

6,0 %

6,2 %

6,5 %

6,8 %

7,3 %

2004 1.456.797 16.771.012

8,7 %

15

7,9 %

2. Overzicht van het aantal gevallen thuisverpleging. In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de evolutie van het aantal gevallen over de jaren vanaf 1991 tot heden. De evolutie van het aantal gevallen thuisverpleging volgt helemaal niet hetzelfde ritme als de evolutie van de uitgaven: zie tabel 7. Over de gehele periode van 1991 tot 2004 is het aantal gevallen toegenomen met 83,10 %, terwijl de uitgaven in dezelfde periode zijn toegenomen met 163,40 %. De toename van de uitgaven heeft dus niet alleen te maken met een stijging van het aantal gevallen (volumeaspect), maar ook met een betere vergoeding van de verpleegkundige prestaties (prijselement) in de voorgaande jaren en/of een mogelijke verschuiving van goedkopere verpleegkundige prestaties naar duurdere verpleegkundige prestaties. In de meest recente jaren (vanaf 2001) stellen we zelfs bijna een stagnatie vast in het aantal gevallen. Sommigen leiden daaruit af dat mogelijk de verpleegkundigen aan het einde van hun mogelijkheden zijn: zij zouden niet meer in staat zijn om nieuwe gevallen te behandelen. En deze redenering wijst dan inderdaad op een mogelijk tekort aan verpleegkundigen. De verpleegkundigen, zowel de georganiseerde diensten als de zelfstandig werkende verpleegkundigen ontkennen dit en stellen dat ze tot op vandaag perfect in staat zijn om aan alle aanvragen voor thuisverpleging te voldoen, behalve in de Brusselse regio en in de Antwerpse agglomeratie. Uit de gesprekken met diverse organisaties van verpleegkundigen blijkt inderdaad dat het grote aantal ouderen in Brussel samen met het beperkte aantal verpleegkundigen in die regio een zorgtekort kan opleveren. De hiervoor vastgestelde stagnatie van het aantal gevallen is doorbroken in 2004: de stijging van het aantal gevallen met 8,8 % in dat jaar is vooral te wijten aan de invoering van een aantal nieuwe codes voor de zorgverlening aan diabetische patiënten10. Zo is één code (423231 – opvolgingshonorarium voor begeleiding van een diabetespatiënt die niet overschakelt op zelfzorg door een vaste verpleegkundige) verantwoordelijk voor een belangrijk aantal nieuwe gevallen (2.199.844 gevallen), terwijl de daarmee verband houdende uitgave miniem is (569.108 euro) of 0,26 euro per geval. Het aantal gevallen in de diverse sub-rubrieken evolueert ook niet op dezelfde manier. Zo stellen we vast dat: - het aantal individuele verstrekkingen in de woon- of verblijfplaats van de rechthebbende tijdens de week in de periode van 1991 tot 2004 toegenomen is met 78,8 %; 10

Ingevoerd vanaf 1 juli 2003

16

-

-

het aantal verstrekkingen in de woon- of verblijfplaats van de rechthebbende tijdens het weekend of op een feestdag (de zogenaamde verstrekkingen tegen verhoogd tarief) in die periode stijgt met 94,9 %; het aantal verplaatsingen stijgt met 43,3 %; Het aantal verstrekkingen in de huizen van minder-validen stijgt echter in dezelfde periode met 575,6 %.

17

Tabel 6: overzicht jaarlijks aantal gevallen vanaf 1991

Individuele verstrekkingen tijdens week Verstrekkingen tegen verhoogd tarief Reiskosten Vast bedrag in tehuizen mindervaliden TOTAAL

1991

1992

37.555.325

33.328.528

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

33.790.867 36.206.407

39.528.639

40.157.047 45.865.774 56.598.496

58.634.799 60.856.527 60.468.410

60.783.127 61.423.013

67.140.994

12.432.651 10.784.179

10.972.173 11.769.924

13.110.815

13.858.669 16.004.525 19.487.306

20.295.681 20.992.886 21.371.784

21.743.258 22.365.713

24.230.217

2.178.169

2.143.818

2.117.422

2.155.856

2.219.999

2.367.231

2.348.673

2.790.998

2.831.296

2.944.487

2.945.137

3.016.657

3.122.299

204.287

238.103

232.905

271.679

339.733

398.229

468.237

615.641

659.575

767.585

1.081.055

1.331.676

1.380.213

52.370.432 46.494.627

Evolutie in %

-11,2 %

47.113.367 50.403.866

1,3 %

7,0 %

55.223.390

5,4 %

2.528.264

567.734

56.823.635 64.686.539 79.181.800

2,9 %

13,8 %

22,4 %

82.337.119 85.340.284 85.552.266 86.552.577

4,0 %

3,6 %

0,2 %

1,2 %

88.137.059

1,8 %

95.873.723

8,8 %

Tabel 7: vergelijking van de evolutie van de uitgaven en de gevallen inzake thuisverpleging.

1991 Evolutie uitgaven in % gecumuleerd Evolutie gevallen in % gecumuleerd

1992 11,9 %

1993 4,7 %

1994 7,9 %

1995 13,3 %

1996 9,8 %

1997 - 1,3 %

1998 14,3 %

1999 8,2 %

2000 7,3 %

2001 2,7 %

2002 7,9 %

2003 6,6 %

2004 8,2 % 163,37 %

- 11,2 %

1,3 %

7,0 %

5,4 %

2,9 %

13,8 %

22,4 %

4,0 %

3,6 %

0,2 %

1,2 %

1,8 %

8,8 % 83,06 %

18

3. Historische evolutie van de nomenclatuur inzake verpleegkundige prestaties. 3.1. Belangrijke wijzigingen vanaf 1991. De nomenclatuur van verpleegkundige verstrekkingen in de thuiszorg heeft, vooral sinds 1991, belangrijke wijzigingen ondergaan. Tot voor 1991 ging het vooral om een beperkt aantal verzamelcodes waarbinnen per zitting één of meerdere technische prestaties mogelijk waren. Ook de lijst van de opgesomde technische prestaties per codenummer was zeer beperkt. Een supplement (bijkomend honorarium) was mogelijk in twee gevallen: - ingeval één of meer complexe wondverzorgingen werden uitgevoerd; - ingeval een intiem toilet werd uitgevoerd bij een patiënt die tenminste gedeeltelijk hulp van de verpleegkundige behoeft bij het kleden. Vanaf 1991 wordt de nomenclatuur meermaals aangepast. Samengevat hebben de wijzigingen vooral betrekking op volgende elementen: - De verzamelcodes worden geleidelijk vervangen door individuele nomenclatuurnummers voor technische prestaties; - Het aantal vergoedbare technische prestaties wordt geleidelijk uitgebreid; - Er komen sinds april 1991 forfaitaire honoraria die één keer per verzorgingsdag mogen worden aangerekend aan patiënten die beantwoorden aan bepaalde criteria inzake fysieke afhankelijkheid; - Er komt geleidelijk meer aandacht voor meer complexe verpleegkundige verzorging (gespecialiseerde wondzorg, zorg voor diabetespatiënten en andere gespecialiseerde prestaties); - Specifieke forfaitaire honoraria voor de verzorging aan palliatieve patiënten. De nomenclatuur is in belangrijke mate geëvolueerd van kortdurende zorg naar meer chronische zorg. Punctuele technische verstrekkingen op voorschrift van de arts (die belangrijk blijven) werden aangevuld met de zorg aan afhankelijke personen. Van een systeem van bijna uitsluitend acute zorg voor 1991 naar een systeem van meer chronische zorg in goed tien jaren. Aldus evolueert de nomenclatuur van de verpleegkundige verstrekkingen geleidelijk naar de zogenaamde ‘long term care’ (LTC). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hecht enorm veel belang aan specifieke zorgvoorzieningen die langdurige zorg mogelijk maken voor mensen (vooral ouderen) die niet meer in staat zijn om zichzelf te verzorgen of hulp nodig hebben bij de dagdagelijkse activiteiten11. De WHO stelt daarbij dat institutionalisering zelden de beste oplossing biedt voor LTC en wijst op de 11

Les soins de lonque durée à domicile – rapport d’un groupe d’ étude de l’ OMS, Genève, 2003.

19

voordelen van thuiszorg op dat vlak. Verpleegkundige prestaties maken daar deel van uit. Er mag verwacht worden dat de ‘long term care’ zal groeien, ook in de thuisverpleging. Het spreekt voor zich dat dit eveneens zal moeten leiden tot verdere aanpassingen van de nomenclatuur, zoals trouwens gewenst door de voogdijminister. Hierbij verwijzen we naar de brief van minister Demotte aan de heer Jo De Cock (zie bijlage 1), evenals naar de brief van zijn voorganger Frank Vandenbroucke aan de voorzitter van de overeenkomstencommissie verpleegkundigen –verzekeringsinstellingen (zie bijlage 2).

Historische budgettaire nomenclatuurprestaties.

evolutie

van

enkele

specifieke

Algemeen kan men de verpleegkundige prestaties indelen in twee grote groepen: individuele technische prestaties (gefactureerd per prestatie) enerzijds en forfaits anderzijds.

3.2. De forfaits voor rechthebbenden die beantwoorden aan bepaalde criteria betreffende fysieke afhankelijkheid. Vanaf 1 april 1991 werden twee forfaits A12 en B13 ingevoerd (voor meer uitleg zie in een verder hoofdstuk) dat één keer per verzorgingsdag wordt toegekend voor het geheel van de verpleegkundige verzorging, verleend aan de rechthebbende wiens fysieke afhankelijkheidstoestand beantwoordt aan bepaalde criteria. De in voetnoot vermelde criteria zijn deze die bestonden op datum van 1 april 1991. Deze criteria werden herhaaldelijk aangepast (meestal strenger gemaakt) in de daaropvolgende jaren. In het kader van een aantal regeringsmaatregelen inzake chronische patiënten, werd vanaf 1 juni 1997 een derde forfait C14 ingevoerd voor zwaar zorgafhankelijke patiënten die beantwoorden aan welbepaalde criteria. 12

Forfait A, dat één keer per verzorgingsdag wordt toegekend voor het geheel van de verpleegkundige verzorging aan de rechthebbende wiens fysieke afhankelijkheidstoestand beantwoordt aan de volgende criteria: - afhankelijk om zich te wassen en te kleden, en - afhankelijkheid om zich te verplaatsen en/of om naar het toilet te gaan. 13 Forfait B, dat één keer per verzorgingsdag wordt toegekend voor het geheel van de verpleegkundige verzorging, verleend aan de rechthebbende wiens fysieke afhankelijkheidstoestand beantwoordt aan volgende criteria: - afhankelijk om zich te wassen en te kleden, en afhankelijk om zich te verplaatsen en om naar het toilet te gaan, en - afhankelijkheid wegens incontinentie en/of om te eten.

20

In tabel 8 wordt een overzicht gegeven van de evolutie van de verschillende forfaits in uitgaven en in aantal gevallen sinds hun ontstaan in 1991. Het stijgingspercentage van het aantal gevallen tussen 1991 en 2003 is kleiner dan het stijgingspercentage van de uitgaven voor de forfaits in dezelfde periode: - Het aantal gevallen is met 420,5 % gestegen; - De uitgaven zijn met 559,7 % gestegen. Dat heeft te maken met de regelmatige herwaardering van de forfaits (indexering + bijkomende aanpassingen) en met de invoering van een nieuw duur forfait C in 1997 voor rechthebbenden die voorheen enkel konden genieten van het minder hoge forfait B. In 1997 daalt het aantal gevallen met 172.885 eenheden tengevolge van een verstrenging van de criteria waaraan de rechthebbende dient te voldoen om een vergoeding te bekomen voor de forfaitaire honoraria. Tegelijk stellen we in 1997 een verschuiving vast tussen de forfaits onderling: - Er komen door de invoering van een nieuw forfait 636.589 nieuwe gevallen bij, die recht geven op het hoogste forfait C: rechthebbenden die voorheen recht gaven op het forfait B; - Tegelijk stellen we een daling vast in het aantal gevallen voor het forfait B ten belope van 823.760 eenheden: deels gaat het om gevallen die nu voldoen aan de criteria van het forfait C (636.589 gevallen) en deels om gevallen die niet meer voldoen aan de strengere criteria van het forfait B en terugvallen op forfait A. - De globale daling wordt dan verklaard door het feit dat een aantal rechthebbenden die voorheen recht hadden op het forfait A geen recht meer hebben op het forfait door de verstrenging van de criteria inzake afhankelijkheid.

14

Forfait C, dat één keer per verzorgingsdag wordt toegekend voor het geheel van de verpleegkundige verzorging, verleend aan de rechthebbende wiens fysieke afhankelijkheidstoestand beantwoordt aan volgende criteria: - afhankelijk om zich te wassen (score 4) en zich te kleden (score 4) en - afhankelijk om zich te verplaatsen (score 4) en om naar het toilet te gaan (score 4) en - - afhankelijk wegens incontinentie en om te eten (waarvan één van de criteria een score 4 heeft en het andere criterium een score van minimum 3)

21

Figuur 1: uitgaven voor forfaits A, B, C (2004)

Forfait A Forfait B Forfait C

Figuur2: aantal gevallen voor forfaits A, B en C (2004)

Forfait A Forfait B Forfait C

22

Tabel 8: evolutie van de uitgaven en het aantal gevallen van de forfaits A, B en C

Forfait A Uitgaven Gevallen Forfait B Uitgaven Gevallen Forfait C Uitgaven Gevallen Totale uitgaven Totale gevallen

Forfait A Uitgaven Gevallen Forfait B Uitgaven Gevallen Forfait C Uitgaven Gevallen Totale uitgaven Totale gevallen

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

21.350.927

41.566.589

45.078.293

52.387.184

62.871.648

69.149.982

68.208.884

75.632.657

81.305.164

1.928.669

3.739.780

3.965.259

4.395.267

5.208.686

5.330.448

5.334.794

5.743.696

6.064.255

58.108.840

121.611.193

135.234.400

138.821.670

155.533.046

167.000.998

144.323.050

139.970.499

150.850.669

3.129.799

6.349.074

6.217.680

6.078.420

6.727.479

6.719.127

5.895.367

5.514.253

5.829.105

18.859.942

53.138.305

63.937.466

636.589

1.698.873

1.864.757

268.741.461

296.093.299

79.459.768

163.177.782

180.312.694

191.208.855

218.404.694

236.150.980

231.391.876

5.058.468

10.088.854

10.182.939

10.473.687

11.936.165

12.049.575

11.866.750

2000

2001

2002

2003

2004

87.494.011

86.771.031

93.059.242

100.686.487

111.959.916

6.526.347

6.464.433

6.831.923

7.081.220

7.775.251

163.209.685

170.669.091

183.755.027

193.361.570

204.320.273

6.309.549

6.580.556

6.976.507

7.031.863

7.305.566

72.714.390

78.379.582

81.339.153

84.137.170

90.277.327

2.038.960

2.191.861

2.234.090

2.209.389

2.331.696

323.418.087

335.819.705

358.153.422

378.185.227

406.557.516

14.874.856

15.236.850

16.042.520

16.322.472

17.412.513

23

13.758.117

Tabel 9: evolutie van de honoraria voor de forfaits Forfait A 1991 1997 2005

Forfait B

Forfait C

Week

weekend

week

weekend

week

Weekend

11,16 euro

15,37 euro

18,59 euro

25,78 euro

-

-

12,79 euro

18,82 euro

24,29 euro

36,07 euro

28,88 euro

42,98 euro

14,54 euro

21,41 euro

27,63 euro

41,03 euro

37,80 euro

56,30 euro

Tabel 9 toont aan dat doorheen de jaren vooral de financiering van de forfaits voor de zwaarst afhankelijke patiënten werd verbeterd, in essentie het forfait C en in mindere mate het forfait B. Ter vergelijking geven we hieronder in tabel 9bis de forfaits die gelden in ROB en RVT. Daaruit blijkt dat de vergoedingen voor sommige forfaits dicht aanleunen bij de forfaits die gelden in ROB en RVT. De palliatieve forfaits benaderen en overtreffen zelfs de forfaits in ROB en RVT (zie tabel 15bis). En ook in ROB en RVT dienen met de geldende forfaits palliatieve patiënten te worden verzorgd. Tabel 9bis: theoretisch instellingsfinanciering.

forfait

voor

ROB

en RVT

01-01-2005

Maximum

Minimum

ROB - 0 ROB – A ROB – B ROB – C ROB – Cdem RVT – B RVT- C RVT- Cdem

1,95 10,51 28,97 43,55 47,56 51,55 57,99 60,00

1,29 7,20 24,77 37,18 40,70 43,53 49,10 50,86

in

de

nieuwe

In het kader van vergelijkend internationaal onderzoek worden deze forfaits voor fysiek afhankelijke personen aanzien als ‘long term care’ (LTC). In de al vernoemde studie15 wordt vastgesteld dat de uitgaven voor LTC in België minder snel stijgen dan de totale uitgaven voor thuisverpleging. Dat kan volgens de auteurs betekenen dat “het aantal mensen die thuis verblijven in een situatie van zware afhankelijkheid niet toeneemt. Maar dat zou eveneens kunnen betekenen dat de professionele hulpverleners in de thuisverpleging de vraag niet kunnen voldoen, waardoor niet of onvoldoende geholpen patiënten verplicht worden om een residentiële opvang te zoeken”. De

15

Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België, Pacolet, Deliège e.a.

25

diverse vertegenwoordigers van de verpleegkundigen die in het kader van deze analyse werden gecontacteerd ontkennen deze stelling echter. Het aandeel van de uitgaven voor forfaits in de totale uitgaven voor thuisverpleging is stabiel, met een lichte afname in de meest recente jaren. Het aandeel van de forfaits stijgt weliswaar niet en dit kan natuurlijk voor sommigen in tegenspraak zijn met de verwachting die men heeft betreffende de groeiende uitgaven voor LTC gelet op de veroudering van de bevolking. De echte vergrijzing van onze bevolking moet echter nog komen. Voor een volledig beeld moeten ook de forfaits voor palliatieve zorg worden bijgevoegd, omdat de rechthebbenden die sinds 2001 recht hebben op het palliatief forfait voorheen ook verzorgd werden onder één van de bestaande forfaits A, B of C.

Tabel 10: aandeel uitgaven LTC (forfaits A, B en C) in totale uitgaven voor thuisverpleging. 1995 57,30 %

1996 56,40 %

1997 56,00 %

1998 56,90 %

1999 58,00 %

2000 59,00 %

2001 59,70 %

2002 59,00 %

2003 58,50 %

2004 58,10 %

Tabel 11: aandeel gezamenlijke uitgaven LTC en palliatieve forfaits in de totale uitgaven voor thuisverpleging. 1995 57,3 %

1996 56,4 %

1997 56,0 %

1998 56,9 %

1999 58,0 %

2000 59,0 %

2001 59,8 %

2002 61,8 %

2003 62,4 %

2004

62,9 %

Als men de forfaits A, B en C samenvoegt met de palliatieve forfaits, die verder worden behandeld, dan stijgt het aandeel van de forfaits voor zwaar zorgbehoevende patiënten in de totale uitgaven voor thuisverpleging.

3.3. Evolutie van enkele andere nomenclatuurcodes. Voor de andere nomenclatuurcodes is het niet evident om een vergelijking te maken tussen de situatie voor 1997 en de situatie nadien. Zoals al gezegd bestonden er tot de belangrijke nomenclatuurwijziging van 1997 slechts enkele verzamelcodes16 waarbinnen diverse technische verpleegkundige prestaties mogelijk waren. In 1991 was er slechts in twee gevallen een supplement mogelijk waarvoor een specifiek codenummer bestond: toiletten en complexe wondzorg. 16

Eerste verzamelcode: ‘verzorging door een verpleegkundige, die per zitting één van de volgende verstrekkingen omvat: intra-musculaire, onderhuidse of hypodermatische inspuiting, lavement, sonderen van blaas, blaasspoeling, vagina-irritatie, zetten van laatkoppen, wondverzorging, toilet, aspiratie van secreties, plaatsen van maagsonde, sonde-en/of fistelvoeding, manueel verwijderen van faecalomen’. Tweede verzamelcode: ‘verzorging door een verpleegkundige, die per zitting meer dan één van volgende verstrekkingen omvat….’: idem verstrekkingen als in de eerste verzamelcode.

26

Vanaf 1 juli 199317 werd, naast het supplement voor toilet, een apart nomenclatuurnummer gecreëerd voor het toilet, evenals een nieuwe verzamelcode18 waarin een toilet en één of meer andere technische prestaties dienden te worden verricht. Pas vanaf de nomenclatuurwijziging van 1997 19en in latere belangrijke nomenclatuurwijzigingen20 werden de diverse technische prestaties onder aparte codenummers opgenomen in de nomenclatuur en is een betere opvolging mogelijk van de uitgaven verbonden aan diverse prestaties. Sinds 1991 is de nomenclatuur dus in belangrijke mate gewijzigd en verbeterd. In tabel 13 proberen we toch een overzicht te geven van de uitgaven voor enkele grote rubrieken uit de nomenclatuur buiten de forfaits. Tabel 14 geeft een overzicht van het aantal gevallen voor dezelfde rubrieken. Enkele bemerkingen. - de toiletten. De bepalingen in de nomenclatuur aangaande de toiletten werden in de voorbije jaren herhaaldelijk aangepast. Deze wijzigingen zijn verantwoordelijk voor de spectaculaire verschuivingen tussen 1991 en 1994 enerzijds en tussen 1996 en 1998 anderzijds zoals weergegeven in tabellen 13 en 14. Telkens ging het om pogingen om het stijgende aantal toiletten te beperken en/of minder goed te vergoeden (zie verder in een apart hoofdstuk rond de toiletten).

- de diversen. Daarmee worden de drie grote verzamelcodes bedoeld waarbinnen één of meerdere diverse technische prestaties konden worden verricht. Tot 1996 vormden ze samen met de forfaits (ingevoerd in 1991) de voornaamste uitgavenpost binnen het budget thuisverpleging. Met de nomenclatuurwijziging van 1 juni 199721 werden deze codes geschrapt en vervangen door individuele technische prestatiecodes.

3.4.

De palliatieve forfaits.

In het kader forfaits (PA, aan bepaalde patiënt’. Als

van de palliatieve zorg werden in 200122 ook drie verpleegkundige PB en PC) ingevoerd voor palliatieve patiënten die beantwoorden fysieke afhankelijkheidscriteria en die erkend zijn als ‘palliatief palliatieve patiënt worden erkend de patiënten waarvoor een

17

Koninklijk besluit van 12 augustus 1993. Nieuwe verzamelcode: ‘verzorging door een verpleegkundige, die per zitting een toilet en één of meer van de volgende verstrekkingen omvat….(nadien volgt de lijst van verstrekkingen die voorkomt in de beide andere verzamelcodes)’. 19 Koninklijk besluit van 23 april 1997. 20 Koninklijk besluit van 3 september 2000, koninklijk besluit van 12 september 2001, koninklijk besluit van 11 juni 2003. 21 Koninklijk besluit van 23 april 1997. 22 Koninklijk besluit van 12 september 2001 18

27

palliatief forfait werd toegekend23: in principe gaat het om patiënten met een levensverwachting van minder dan 3 maanden, met dien verstande dat de verpleegkundige forfaits voor palliatieve patiënten toegekend blijven tot het overlijden van de patiënt (indien hij thuis overlijdt, zoniet tot de laatste dag waarop hij thuis werd verpleegd). Recente gegevens duiden erop dat in vele gevallen de palliatieve patiënt nog leeft na deze periode. Naast deze drie forfaits werd er ook een palliatief dagplafond (PP) en een palliatief supplement (PN) ingevoerd. Tabel 15 geeft de recente evolutie van de palliatieve forfaits.

3.5.

Forfaitaire honoraria voor verstrekkingen aan diabetespatiënten

Met een (voorlopig) laatste nomenclatuurwijziging van 200324 werd in de thuisverpleging extra aandacht besteed aan de verzorging van chronische patiënten, zoals de diabetespatiënten. Het gaat hier waarschijnlijk niet om de laatste stap die zal worden gezet in de vernieuwing van de nomenclatuur opdat de thuisverpleegkundige in de toekomst beter gewapend zou zijn om het hoofd te bieden aan een toenemende vraag van complexe chronische thuisverzorging. Vele bejaarden die thuis verblijven lijden immers aan chronische aandoeningen. Het budget voor de nieuwe nomenclatuur van de verstrekkingen aan diabetespatiënten werd op kruissnelheid geraamd op 3.758.953 euro. De werkelijke uitgaven zijn veel lager: ze bedragen slechts 890.338 euro in 2004. Tabel 12: uitgaven en gevallen voor diabetespatiënten 2003 2003 2004 Uitgaven 242.433

Gevallen 890.411

Uitgaven 890.338

2004 Gevallen 3.106.194

23 Het gaat om de forfaitaire tegemoetkoming, bedoeld in artikel 2 van het koninklijk besluit van 2 december 1999 tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor geneesmiddelen, verzorgingsmiddelen en hulpmiddelen voor palliatieve thuispatiënten, bedoeld in artikel 34, 14°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen 24 Koninklijk besluit van 11 juni 2003

28

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Diversen¹¹

104.481.070

83.457.504

83.952.719

80.964.183

88.819.474

93.522.802

Toiletten²²

52.052.739

19.937.408

20.033.672

36.090.138

42.605.980

49.512.602

Injecties³³

-

-

-

-

-

-

Wondzorg⁴⁴

15.827103

10.393.506

11.510.144

14.010.864

16.355.890

16.944.472

Basisverstrekking⁵⁵

-

-

-

-

-

-

Dagplafond⁶⁶

11.400.835

17.576.487

12.685.307

10.574.837

10.936.681

17.446.656

1997

1998

Diversen¹¹

49.939.233

452.979

11.168

Toiletten²²

40.330.100

34.200.205

36.826.159

Injecties³³

10.721.119

25.485.169

26.319.382

26.238.146

Wondzorg⁴⁴

14.543.113

12.966.270

13.912.792

Basisverstrekking⁵⁵

33.936.258

80.742.958

85.555.611

Dagplafond⁶⁶

17.396381

21.430.224

21.404.163

24.229.336

1999

2000

2001

2002

2003

2004

-

-

-

-

-

39.818.918

40.961.490

43.128.796

47.030.550

52.947.120

25.223.219

24.545.374

24.586.904

25.041.217

14.243.696

14.977.359

15.482.874

25.083.643

41.006.294

87.839.133

87.322.052

87.575.720

91.335.650

98.912.858

24.002.385

24.033.231

22.872.571

20.965.058

Tabel 13: evolutie uitgaven voor enkele grote nomenclatuurcodes ¹ Diversen omvatten alle prestaties verricht binnen de drie grote verzamelcodes ² Voor 1994 gaat het enkel over de supplementen toiletten. Tot 1997 zitten toiletten ook voor een deel in de rubriek ‘diversen’ ³ Injecties waren voor 1997 niet apart identificeerbaar en zaten vervat in de uitgaven van de drie grote verzamelnummers ⁴ Voor 1997 gaat het alleen om de zogenaamde supplementen ingeval van complexe wondzorg. Buiten deze supplementen maakt de gewone wondzorg ook deel uit van de lijst van prestaties van de drie verzamelcodes. Vanaf 1997 krijgt wondzorg een aparte nomenclatuurcode. ⁵ Ingevoerd vanaf 1997. De basisverstrekking beoogt de observatie van de rechthebbende, evenals de planning en evaluatie van de verzorging en het opmaken van een volledig verpleegdossier. Ze mag slechts worden aangerekend samen met een andere technische verstrekking. ⁶ Voor een zelfde rechthebbende mag de som van de honoraria voor de verschillende technische verstrekkingen per verzorgingsdag een bepaalde waarde niet overschrijden. In dat geval wordt de plafondwaarde gefactureerd via een pseudo-nomenclatuurnummer.

29

Tabel 14: overzicht van het aantal gevallen voor enkele grote nomenclatuurprestaties

Diversen Toiletten Injecties Wondzorg Basisverstrekking Dagplafond

Diversen Toiletten Injecties Wondzorg Basisverstrekking Dagplafond

1991

1992

1993

1994

1995

1996

29.964.214

24.162.145

22.437.899

20.453.593

21.535.948

21.316.989

9.306.942

5.022.648

7.497.975

11.886.299

13.486.346

14.807.028

-

-

-

-

-

-

4.679.831

3.248.161

3.513.442

4.211.638

4.798.612

4.518.271

-

-

-

-

-

-

1.045.131

1.597.601

1.142.386

951.261

906.587

1.366.312

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

11.733.266

106.886

2.654

-

-

-

-

-

11.784.559

8.702.265

9.174.903

9.909.346

10.158.003

10.530.910

10.975.520

12.208.139

6.879.958

15.965.354

16.165.420

16.074.283

15.411.169

14.791.197

14.193.741

14.241.445

3.416.008

2.115.651

2.241.511

2.279.149

2.407.502

2.427.906

4.703.993

8.893.641

12.621.075

29.545.002

30.568.887

31.295.310

31.053.808

30.856364

30.869.615

32.976.693

1.389.685

1.656.159

1.623.893

1.838.455

1.816.693

1.796.112

1.651.666

1.506.186

30

2004

Tabel 15: evolutie van de uitgaven en de gevallen voor de forfaits voor palliatieve patiënten.

Forfaits Forfait PA Uitgaven Gevallen Forfait PB Uitgaven Gevallen Forfait PC Uitgaven Gevallen Forfait PN Uitgaven Gevallen Forfait PP Uitgaven Gevallen Totaal Uitgaven Gevallen

2001

2002

2003

2004

34.987 819

1.757.607 39.940

2.884.850 63.047

4.275.334 92.329

171.752 3.703

5.082.206 106.689

7.690.379 155.231

9.741.479 194.239

300.639 5.277

8.794.729 150.121

12.831.694 210.182

16.824.921 272.419

18.816 669

825.334 28.653

1.490232 49.840

2.274.649 75.483

5.252 119

295.453 6.794

585.020 12.819

692.362 15.017

531.447 10.587

16.755.329 332.197

25.482.177 491.119

33.808.746 649.487

Figuur 3: verdeling van de uitgaven voor de palliatieve forfaits (2004).

Forfait PC Forfait PB Forfait PA Forfait PN Forfait PP

31

Figuur 4: verdeling van de gevallen voor de palliatieve forfaits (2004).

Forfait PC Forfait PB Forfait PA Forfait PN Forfait PP

Figuur 3 en 4 tonen een overwicht van het forfait C voor palliatieve patiënten (zowel in uitgaven als in aantal gevallen), terwijl het forfait A een overwicht heeft bij het aantal gevallen voor de niet-palliatieve patiënten (zie figuur 1 en 2).

Tabel 15bis: waarde van de palliatieve forfaits op 1 januari 2005.

Forfait PA

Forfait PB

Forfait PC

Forfait PP

week 41,40

week 44,68

week 54,84

week 41,40

weekend 61,80

weekend 66,51

weekend 81,79

weekend 61,80

3.6. Het aantal verzorgingsdagen. Wanneer we in vorige tabellen spreken over het aantal gevallen, dan hebben we het telkens over het aantal ‘prestaties’: het kan dan gaan over een injectie, over een bezoek, over een dagverzorging in het kader van de forfaits. Een ander, misschien beter, gegeven gaat over het aantal ‘verzorgingsdagen’ : daarvoor tellen we de eerste basisverstrekking (bezoek) + alle gefactureerde forfaits (elk forfait dekt immers een verzorgingsdag) + de plafondprestaties. Tabel 16 geeft aldus een overzicht van het aantal verzorgingsdagen.

32

Tabel 16: overzicht van het globale aantal verzorgingsdagen in de thuisverpleging

Forfaits Evolutie Andere Evolutie Totaal Evolutie

Forfaits Evolutie Andere Evolutie Totaal Evolutie

1997

1998

1999

2000

5.351.672

12.920.455 141,43 27.670.630 133,38 40.591.085 135,88

13.756.342 6,47 28.456.961 2,84 42.213.303 4,00

14.874.856 8,13 29.404.491 3,33 44.279.347 4,89

2001

2002

2003

2004

15.246.768 2,50 29.139.530 -0,90 44.386.298 0,24

16.346.064 7,21 29.069.061 -0,24 45.415.125 2,32

16.763.751 2,56 29.027.370 -0,14 45.791.121 0,83

17.986.517 7,29 30.659.359 5,62 48.645.876 6,23

11.856.612 17.208.284

Tabel 16 toont aan dat het aantal verzorgingsdagen in de meest recente jaren omzeggens stabiel blijft, behoudens opnieuw een belangrijke aangroei in 2004. Dat bevestigt opnieuw de voorheen gedane vaststellingen betreffende het aantal prestaties: de uitgaven stijgen veel sneller dan het aantal prestaties of het aantal verzorgingsdagen. De stijging van de uitgaven in de recente jaren heeft dus niet alleen te maken met een ‘volumefenomeen’, maar ook met een ‘prijsfenomeen’. Daarbij komt steeds de achterliggende vraag: zijn de verpleegkundigen in staat om het (groeiende) aantal zorgbehoevende personen te verzorgen? Tabel 16bis geeft meer detailinformatie over het aantal verzorgingsdagen. Een eerste vaststelling heeft betrekking op het verschil tussen enerzijds de toename van het aantal verzorgingsdagen in de week en de toename ervan in het weekend. Het grote verschil tussen verzorgingsdagen in de week en verzorgingsdagen in het weekend is vooral opmerkelijk in de verzorging van de zorgafhankelijke patiënten (forfaits A-, B- en C-). Voor B- en C-patiënten bedraagt de toename van het aantal verzorgingsdagen in het weekeinde minder dan de helft van de toename van de verzorgingsdagen in de week: de toename in de week bedraagt 4,65 % voor Bpatiënten en 5,28 % voor C-patiënten, terwijl de toename in het weekeinde respectievelijk slechts 1,91 % en 2,38 % bedraagt. Als het gaat om zwaar zorgbehoevende patiënten mag men toch veronderstellen dat de verpleeghulp evengoed nodig is tijdens het weekeinde als tijdens de week. Het verschil bestaat ook op het niveau van de palliatieve forfaits, maar is daar veel minder uitgesproken.

33

Tabel 16 bis: detail van het aantal verzorgingsdagen + globale evolutie + detailevolutie tussen 2004 en 2003 code Basisprestatie thuis (w) Forfaitaire honoraria A (w) Forfaitaire honoraria B (w) Forfaitaire honoraria C (w) Plafond (w) Basisprestatie thuis (we) Forfaitaire honoraria A (we) Forfaitaire honoraria B (we) Forfaitaire honoraria C (we) Plafond (we) Basisprestatie kabinet Forfaitaire honoraria A (mh) Forfaitaire honoraria B (mh) Forfaitaire honoraria C (mh) Plafond kabinet Basisverstrekking (mh) Plafond (mh) Forfaitaire honoraria PC (w) Forfaitaire honoraria PB (w) Forfaitaire honoraria PA (w) Forfaitaire honoraria PC (we) Forfaitaire honoraria PB (we) Forfaitaire honoraria PA (we) Forfaitaire honoraria PP (w) Forfaitaire honoraria PP (we)

(w)

=

prestaties

uitgevoerd tijdens

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Evolutie 2004/2003 7,17 10,19 4,65 5,28 -6,88 4,33 7,70 1,91 2,38 -13,57 12,37 25,36 6,21 32,95 -23,67 -39,12 -87,43 30,84 25,98 47,58 26,89 23,20 43,73 17,12 17,20

425014 19.881.183 20.448.473 20.126.177 20.015.376 19.938.656 21.367.355 425272 4.378.527 4.710.311 4.624.698 4.885.678 5.018.765 5.530.301 425294 4.023.266 4.351.344 4.505.833 4.760.173 4.766.400 4.987.991 425316 1.261.521 1.380.003 1.467.314 1.480.905 1.458.298 1.535.238 425390 1.170.960 1.329.987 1.310.575 1.293.288 1.188.646 1.106.902 425412 6.609.497 6.773.965 6.841.731 6.914.143 7.093.220 7.400.661 425670 1.589.381 1.707.181 1.718.250 1.828.450 1.928.449 2.076.960 425692 1.655.330 1.781.019 1.883.776 2.021.776 2.057.406 2.096.601 425714 553.388 599.284 646.135 665.171 661.184 676.926 425795 447.758 502.605 499.981 495.737 455.222 393.443 425810 328.152 326.794 344.796 335.928 341.522 383.753 426075 95.706 108.855 121.485 117.795 134.006 167.990 426090 149.375 177.186 190.947 194.558 208.057 220.974 426112 49.848 59.673 78.412 88.014 89.907 119.532 426193 3.693 4.647 5.976 6.101 7.623 5.819 426215 14.590 16.804 10.133 7.502 2.306 1.104 426591 1.128 1.216 161 986 175 22 427011 3.803 104.199 144.951 189.649 427033 2.671 74.260 107.869 135.890 427055 599 28.209 44.404 65.533 427092 1.474 45.922 65.231 82.770 427114 1.032 32.429 47.362 58.349 427136 220 11.731 18.643 26.796 427173 78 4.945 9.081 10.636 427195 41 1.849 3.738 4.381 Totaal 42.213.303 44.279.347 44.396.298 45.415.125 45.791.121 48.645.876 Evolutie 4,00 4,89 0,24 2,32 0,83 6,23 de week / (we) = tijdens weekeinde of feestdag / (mh) = prestaties in medische huizen

34

Waar in vorige jaren het aantal verzorgingsdagen voor de forfaits A-, B- en Credelijk stabiel was, stellen we een aanzienlijke stijging vast in 2004, vooral voor het aantal verzorgingsdagen voor het forfait A- (+ 10,19 % voor de dagen in de week en + 7,70 % voor de dagen in het weekend). Voor deze stijging bestaat er op dit ogenblik geen afdoende verklaring. Dat voor deze en andere fenomenen geen verklaringen beschikbaar zijn wijst duidelijk op een gebrek aan voldoende controle en uitwisseling van deze controlegegevens. Ook de stijging van het aantal verzorgingsdagen voor de palliatieve patiënten in 2000 is opmerkelijk. Kan deze stijging verklaard worden door een belangrijke toename van het aantal palliatieve patiënten? Blijven meer patiënten leven na de geraamde levensduur van 60 dagen?

Tabel 17: aantal palliatieve forfaits van 483,39 euro25

Vorige jaren Huidig jaar Totaal Evolutie %

2000

2001

2002

2003

2004

7.903 7.903

600 10.933 11.533 45,9

609 13.536 14.145 22,6

648 14.122 14.770 4,4

647 15.946 16.593 12,3

Het jaar 2001 kan aanzien worden als het referentiejaar. De belangrijke stijging in 2002 is minder te wijten aan een stijging van het aantal palliatieve patiënten, maar wel aan het feit dat vele patiënten nu een tweede aanvraag doen voor het palliatief forfait. De stijging van 4,4 % in 2003 kan dan worden aanzien als de normale aangroei van het aantal palliatieve patiënten. Maar hoe kan de stijging van 12,3 % in 2004 worden verklaard. Zijn patiënten (of hun familie) of de behandelende arts pas nu goed geïnformeerd over de mogelijkheid van het palliatief forfait? Wordt het palliatief forfait ‘soepeler’ toegekend? Dit zijn vragen die verder onderzoek vereisen. Tabel 18: evolutie van het aantal verzorgingsdagen voor palliatieve patiënten

2002 2003 2004 Evolutie %

Forfait PA

Forfait PB

Forfait PC

39.940 63.047 92.329 46

106.689 155.231 194.239 25

150.121 210.182 272.419 30

25

Forfait PP 6.794 12.819 15.017 17

PN 28.653 49.840 75.483 51

Het gaat om het palliatief forfait dat door de behandelende arts kan worden aangevraagd voor een patiënt met een vermoedelijke overlevingskans van minder dan 60 dagen. Het gaat om een maandelijks forfait van 483,39 euro dat maximum twee keren kan worden aangevraagd. Het forfait is bedoeld om een aantal kosten te dekken die niet vergoed zijn door de geneeskundige verzorging.

35

In 2004 werden dus in totaal 574.004 verzorgingsdagen geboekt (PA, PB, PC, PP). Als elke dag gelijk staat aan een verzorgingsdag dan zou het gaan om ongeveer 1.573 palliatieve patiënten die verpleegkundige zorg ontvangen (574.004 gedeeld door 365 dagen). Dat is een stijging met 30 % ten aanzien van het aantal palliatieve patiënten in 2003, berekend op dezelfde manier. Op basis van gegevens van de Dienst weten we ook dat 36 % van de palliatieve patiënten die verpleegkundige zorg ontvangen in 2004 nog leven na de periode van 60 dagen die werd in aanmerking genomen bij de aanvaarding van hun palliatief statuut. Met andere woorden het aantal verzorgingsdagen per patiënt neemt toe. Naast deze argumenten, die eerder liggen aan de vraagzijde, zegt de overeenkomstencommissie in zijn antwoord van 30 mei aan de Commissie voor begrotingscontrole dat de stijging van de uitgaven ook te wijten is aan een aanbodsfenomeen: het aantal thuisverpleegkundigen stijgt in 2004, meer dan in 2003. Het staat vast dat de diensten en de zelfstandige praktijken makkelijker verpleegkundigen kunnen vinden, behalve in Brussel. De grootste verzekeringsinstelling (VI 100) spreekt van een stijging van het aantal verpleegkundigen, die bij deze VI zorgen attesteren, ten belope van 4 % in 2004, tegenover een stijging van 1,3 % in 2003. Deze stijging in het aanbod maakt het mogelijk om zorg op te nemen voor voorheen onvoldoende gedekte behoeften.

36

Hoofdstuk 4. thuisverpleging.

Regionale

verschillen

in

de

De regionale verschillen in het gebruik van thuisverpleging zijn aanzienlijk zoals blijkt uit onderstaande grafiek. Vooral het lage niveau van Brussel is opmerkelijk. Ook binnen de regio’s kunnen er nog aanzienlijke verschillen zijn, zoals blijkt uit tabel 19. Zo zitten alle Waalse provincies onder het gemiddelde rijksniveau, behoudens de provincie Henegouwen, die even goed scoort als de Vlaamse provincies.

uitgaven/verzekerde

uitg/verz 80 70 60 50 40 30 20 10 0

uitg/verz

Vlaanderen

Wallonie

Brussel

Belgium

regios Figuur 5: vergelijking uitgaven thuisverpleging per verzekerde en per gewest, 2003

37

Tabel 19. Regionale verdeling uitgaven en gevallen in vergelijking met het aantal verzekerden en per 1000 verzekerden, 2003. Arrondissement en Gewest

Aantal verzekerden 2003

Uitgaven 2003

Gevallen 2003

Regio Brussel Prov. Antwerpen

952.349

25.076.575

2.879.474

26.331

3.024

1.652.903

82.701.008

11.009.552

50.034

6.661

Arr. Antwerpen Arr. Mechelen Arr. Turnhout

940.233

33.319.337

4.667.575

35.437

4.964

Vlaams Brabant

1.014.266

60.531.572

7.777.719

59.680

7.668

Arr. Halle-Vilvoorde Arr. Leuven

557.373

26.375.026

3.531.447

47.320

6.336

456.893

34.156.547

4.246.272

74.758

9.294

Prov. Limburg

776.322

80.381.148

8.745.005

103.541

11.265

Arr. Hasselt Arr. Maaseik Arr. Tongeren

389.452

39.703.864

4.287.633

101.948

11.009

205.296

18.376.252

2.073.191

89.511

10.099

181.574

22.301.032

2.384.181

122.821

13.131

Oost-Vlaanderen

1.374.660

97.239.759

13.566.526

70.737

9.869

Arr. Arr. Arr. Arr. Arr. Arr.

266.303

20.685.650

2.947.712

77.677

11.069

187.863

15.257.065

2.196.125

81.214

11.690

86.325

6.631.810

924.776

76.824

10.713

493.226

29.723.037

4.174.097

60.263

8.463

114.332

10.666.674

1.383.356

93.296

12.099 8.563

Aalst Dendermonde Eeklo Gent Oudenaarde St-Niklaas

Uitgaven per 1000 verzekerden

Gevallen per 1000 verzekerden

308.178

19.822.712

2.793.748

64.322

9.065

404.492

29.558.958

3.548.229

73.077

8.772

226.611

14.275.524

1.940.460

62.996

West-Vlaanderen

1.133.952

99.345.637

12.917.685

87.610

11.392

Arr. Arr. Arr. Arr. Arr. Arr. Arr. Arr.

Brugge Diksmuide Ieper Kortrijk Oostende Roeselare Tielt Veurne

274.001

21.329.107

2.615.103

77.843

9.544 14.250

47.252

5.954.801

673.347

126.022

103.599

11.523.226

1.455.113

111.229

14.046

278.185

23.275.836

3.326.435

83.670

11.958

142.942

11.327.856

1.518.331

79.248

10.622

147.350

13.894.204

1.835.680

94.294

12.458

82.886

7.894.642

984.689

95.247

11.880

57.737

4.145.967

508.987

71.808

8.816

Brabant Wallon Prov. Henegouwen

351.380

12.578.642

1.630.451

35.798

4.640

1.267.625

104.525.808

15.264.847

82.458

12.042

Arr. Arr. Arr. Arr. Arr. Arr. Arr.

78.572

7.912.207

1.141.618

100.700

14.530

420.758

32.401.062

4.476.532

77.006

10.639

245.666

21.296.122

3.317.885

86.687

13506

Ath Charleroi Mons Mouscron Soignies Thuin Tournai

65.367

4.723.827

794.704

72.266

12.158

172.296

13.555.247

1.970.913

78.674

11.439

144.099

13.269.258

1.767.574

92.084

12.266

140.867

11.368.085

1.795.621

80.701

12.747

Prov. Luik

1.016.943

34.466.441

4.984.149

33.892

4.901

Arr. Arr. Arr. Arr.

Huy Liège Verviers Waremme

109.997

4.226.846

537.935

38.427

4.890

585.273

20.000.137

2.877.093

34.172

4.916

251.411

7.144.018

1.106.518

28.416

4.401

70.262

3.095.439

462.603

44.056

6.584

Prov. Luxemburg

213.189

10.049.531

1.213.811

47.139

5.694

Arr. Arlon

33.522

1.042.875

153.349

31.110

4.575

38

35.511

1.610.531

174.676

45.353

4.919

50.805

2.488.473

302.916

48.981

5.962

54.543

3.291.584

363.570

60.348

6.666

38.808

1.616.067

219.300

41.643

5.651

Prov. Namen

445.675

26.598.692

3.778.843

59.682

8.479

Arr. Dinant Arr. Namur Arr. Philippeville

99.910

5.693.533

736.718

56.987

7.374

280.662

15.805.604

2.320.726

56.315

8.269

65.103

5.099.554

721.399

78.331

11.081

Het Rijk

10.199.264

633.494.812

83.768.062

62.112

8.213

Arr. Arr. Arr. Arr.

Bastogne Marche-en-Fam. Neufchâteau Virton

In de derde kolom van tabel 19 gaat het om de geboekte uitgaven (doc. C) voor het jaar 2003 op basis van de woonplaats van de rechthebbende. In termen van de geboekte uitgaven is op dit ogenblik alleen een regionale verdeling mogelijk op het niveau van de globale uitgaven voor thuisverpleging. In geboekte uitgaven is momenteel geen regionale verdeling mogelijk per nomenclatuurcode. In het kader van de herstructurering van het RIZIV worden momenteel gesprekken gevoerd met de verzekeringsinstellingen om op korte termijn ook te kunnen beschikken over bijkomende informatie betreffende de geboekte uitgaven: per nomenclatuurcode zal op termijn het arrondissement of de regio, de sociale stand, de leeftijd en het geslacht beschikbaar zijn. De in de derde kolom vermelde totale uitgaven voor het Rijk, te weten 633.494.812, houden evenmin rekening met de verplaatsingskosten en de verpleegkundige prestaties in de medische huizen die samen goed zijn voor 13.279.584 euro. Tabel 20: uitgaven thuisverpleging Uitgaven 1993 In woon- of verblijfplaats van de rechthebbende 633.494.812 Bijkomende verplaatsingskosten 4.511.485 Vaste bedragen in de medische huizen 8.768.101 Niet verdeeld 145.111 Totale uitgaven voor thuisverpleging 646.919.509

In kolom 2 van tabel 19 werd het aantal verzekerden (algemene regeling + regeling zelfstandigen) genomen omdat zij alleen recht geven op terugbetaling van verpleegkundige prestaties in België. Het aantal Belgische verzekerden wijkt uiteraard af van de totale Rijksbevolking (10.372.469) omdat vooral in de grensarrondissementen nogal wat Belgen werkzaam zijn in het buitenland en daar rechten op geneeskundige verzorging opbouwen.

39

Tabel 21: aantal verzekerden Verzekerden 2003 Regio Algemene Regeling regeling zelfstandigen Vlaanderen 5.303.433 648.670 Wallonië 3.011.578 283.234 Brussel 872.746 79.603 TOTAAL 9.187.757 1.011.507

Totaal 5.952.103 3.294.812 952.349 10.199.264

Aangezien de verpleegkundige thuisprestaties een klein risico uitmaken komen zelfstandigen in principe niet in aanmerking voor terugbetaling van de verpleegkundige prestaties, behalve de zelfstandige gehandicapten. Omwille van de zelfstandige gehandicapten werd geopteerd om de zelfstandigen wel op te nemen in het totale aantal verzekerden van tabel 19.

Zoals blijkt uit tabel 19 zijn er ook verschillen binnen Vlaanderen. Zo zitten twee Vlaamse provincies eveneens onder het gemiddelde van het Rijk, met name Vlaams Brabant en Antwerpen. Maar in beide provincies situeert het probleem zich in één arrondissement (arrondissement Halle-Vilvoorde en arrondissement Antwerpen). Uit figuur 5 blijkt eveneens dat de zogenaamde achterstand van Wallonië tegenover Vlaanderen minder groot is dan weergegeven in de studie van Pacolet e.a.26. Voor een deel kan een verklaring worden gevonden in het feit dat Pacolet e.a. de totale populatie nemen, terwijl tabel 19 het aantal verzekerden weergeeft. In een aantal, vooral Waalse, grensarrondissementen is het aantal verzekerden veel kleiner dan het bevolkingsaantal. In die grensarrondissementen is het uitgavenniveau op basis van het aantal verzekerden groter dan het uitgavenniveau op basis van de populatie. Uit gesprekken met organisaties van verpleegkundigen blijkt dat er een aanbodprobleem bestaat in grote steden. Dat kan een verklaring bieden voor het lage uitgavenniveau in Brussel, maar verklaart eveneens het lage niveau van de twee grote stedelijke arrondissementen in Vlaanderen, met name het arrondissement Antwerpen en het arrondissement Gent. Binnen hun respectieve provincie scoren beide arrondissementen duidelijk lager dan de andere arrondissementen van de provincie. Het zeer hoge uitgavenniveau voor thuisverpleging van de provincie Limburg is een ander opmerkelijk feit: een uitgavenniveau dat blijkbaar hoger is dan wat men zou kunnen verwachten als men rekening houdt met de leeftijdsstructuur van de provincie Limburg en deze van de andere Vlaamse provincies (zie tabel 22).

26

Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België

40

Tabel 22: regionale verdeling van het percentage ouderen vanaf 65 jaar en vanaf 75 jaar, 2004. Provincie en arrondissement

% 65+

% 75+

Brussel Provincie Antwerpen Arr. Antwerpen Arr. Mechelen Arr. Turnhout Provincie Vlaams Brabant Arr. Halle-Vilvoorde Arr. Leuven Provincie Limburg Arr. Hasselt Arr. Maaseik Arr. Tongeren Prov. Oost-Vlaanderen Arr. Aalst Arr. Dendermonde Arr. Eeklo Arr. Gent Arr. Oudenaarde Arr. Sint-Niklaas Prov. West-Vlaanderen Arr. Brugge Arr. Diksmuide Arr. Ieper Arr. Kortrijk Arr. Oostende Arr. Roeselare Arr. Tielt Arr. Veurne Provincie Waals Brabant Provincie Henegouwen Arr. Ath Arr. Charleroi Arr. Mons Arr. Moeskroen Arr. Soignies Arr. Thuin Arr. Doornik Provincie Luik Arr. Huy Arr. Liège Arr. Verviers Arr. Waremme Provincie Luxembourg Arr. Arlon Arr. Bastogne Arr. Marche-en-Famenne Arr. Neufchâteau

15,64 17,52 18,17 18,23 15,52 17,33 17,28 17,38 15,18 15,50 14,10 15,78 17,82 18,47 17,26 19,21 17,65 19,05 16,71 19,26 19,36 18,94 18,68 18,14 21,82 18,38 18,15 23,04 15,19 17,02 17,42 16,94 16,77 17,86 16,36 17,17 17,78 17,30 15,95 18,09 16,31 16,61 16,14 15,18 15,27 16,14 17,15

8,03 7,85 8,40 8,29 6,27 7,73 7,58 7,91 6,03 6,29 5,19 6,49 7,91 8,03 7,42 8,46 7,95 8,89 7,32 8,63 8,59 8,94 8,86 8,07 9,65 8,07 8,27 10,37 6,96 8,20 8,40 8,08 8,25 8,47 7,82 8,13 8,81 8,05 7,53 8,48 7,37 7,85 7,49 6,82 6,94 7,38 8,29

Arr. Virton

16,74 16,39 17,25 16,00 16,87 17,12

7,89 7,58 7,82 7,49 7,58 7,82

Provincie Namen Arr. Dinant Arr. Namur Arr. Philippeville Totaal België

41

Totaal Totaal Totaal Totaal

Vlaanderen Wallonië Brussel België

17,56 16,77 15,64 17,12

7,74 7,89 8,03 7,82

Van alle provincies kent Limburg het minst ouderen en toch heeft deze provincie het hoogste uitgavenniveau in de thuisverpleging. Tegelijk ligt de institutionaliseringsgraad (ROB en RVT) in Limburg lager dan in de andere provincies27. In de mate dat een goed uitgebouwde thuisverpleging de (duurdere) institutionele zorg kan vermijden of uitstellen kan de Limburgse situatie tot voorbeeld dienen voor de andere Belgische provincies. Ook in de provincie West-Vlaanderen kunnen we enkele opmerkelijke vaststellingen doen: vele ouderen uit het hele land brengen hun ‘oude dag’ door in één van de kustgemeenten. Dat is waarschijnlijk de reden waarom we hoge percentages 65+ en 75+ vinden in enkele kustarrondissementen (Diksmuide, Oostende en Veurne). Niettemin stellen we vast in tabel 19 en tabel 23 hieronder dat het niveau van thuiszorg totaal verschillend is tussen deze kustarrondissementen. De veroudering is het meest uitgesproken in het arrondissement Veurne en toch stellen we daar de minste uitgaven vast voor thuisverpleging. Tabel 23: veroudering en uitgaven thuisverpleging in kustarrondissementen. Arrondissement % 65+ % 75+ Uitgaven per 1000 verzekerden Diksmuide Oostende Veurne

27

18,94 % 21,82 % 23,04 %

8,94 % 9,65 % 10,37 %

Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg.

42

126.022 79.248 71.808

Hoofdstuk 5. financiering.

Prestatiebetaling

of

forfaitaire

Sinds vele jaren bestaan er, zowel binnen de beroepsgroep van de verpleegkundigen als binnen de ziekenfondsen, spanningen en tegenstellingen tussen voorstanders van meer forfaitaire financieringssystemen en voorstanders van meer prestatiegerichte financieringssystemen. Vandaag bestaat er binnen de overeenkomstencommissie een consensus rond een dubbele financieringspiste: een deel van de verpleegkundige activiteiten wordt per prestatie gefinancierd en een deel via forfaitaire betalingen. Spanningen steken echter regelmatig opnieuw de kop op wanneer sommige voorstanders van meer forfaitaire betaalsystemen suggereren dat forfaits alleen zouden mogen worden voorbehouden aan zogenaamd georganiseerde structuren (groepen of netwerken van zelfstandige verpleegkundigen en structuren van de werknemers). Voor deze discussie verwijzen we ook naar het hoofdstuk 6, de professionele zorg, meer bepaald naar het punt 4 daarin ‘solopraktijken, groeperingen of georganiseerde structuren met werknemers’.

1. Theoretische indeling. 1.1. De gerichte monodisciplinaire thuisverpleging Het gaat hier om de gerichte aanvragen om verzorging van patiënten wier autonomie niet wordt bedreigd. Dit kan bijvoorbeeld betrekking hebben op inspuitingen of wondverzorging. Deze verzorging is afhankelijk van een medisch voorschrift vanwege de behandelende arts. In een aantal gevallen kan het hier ook gaan om chronische patiënten die alleen verpleegkundige verzorging nodig hebben. Een voorbeeld: de insulineafhankelijke diabetespatiënt die zelf onmogelijk zijn insuline-inspuitingen kan plaatsen, maar die voor het overige in het dagelijkse leven helemaal autonoom functioneert. Deze gerichte thuisverpleging kan in belang toenemen omwille van de toenemende trend in de ziekenhuizen om de patiënten sneller naar huis te sturen. Zolang deze patiënt volledig autonoom kan functioneren thuis en alleen specifieke verpleegkundige zorg (zoals inspuitingen of wondverzorging) nodig heeft blijft deze zorg gerichte monodisciplinaire thuisverpleging. Meestal gaat het ook over een kortdurende verzorging. Deze gerichte verzorging wordt het best vergoed per individuele prestatie. Een verpleegkundig dossier is niet nodig.

43

1.2.

De verpleegkundige hulp bij afhankelijke personen.

Deze hulp moet toelaten personen in de thuissituatie te houden die zonder verzorging ofwel zouden moeten worden gehospitaliseerd, ofwel in een instelling (ROB of RVT) zouden moeten worden opgenomen. Die personen zijn sterk afhankelijk, hetzij op het vlak van de dagdagelijkse activiteiten (ADL), hetzij op het vlak van technische verzorging, hetzij op beide vlakken en hebben overdag technisch complexe en/of multiple verzorging nodig. De doelgroep omvat: - de afhankelijke personen (bejaarden, bepaalde gehandicapten) en de chronisch zieken; - de uit het ziekenhuis ontslagen patiënt na een operatie die beperkingen meebrengt op zijn autonoom functioneren of technisch complexe verzorging vergt; - de palliatieve thuisverpleging. In die gevallen is coördinatie nodig tussen de verschillende zorgverleners: naast verpleegkundige zorg zal ook zorg moeten worden verstrekt door andere professionelen (thuiszorg). In vele gevallen zal deze zorg maar mogelijk zijn als ook gezinshulp (mantelzorg) aanwezig is. In principe gaat het hier om langdurige zorg (Long term care – LTC). Bijzondere eisen dienen gesteld te worden aan de continue verzorging Deze meer globale zorg (het thuishouden van de patiënt) gedurende een lange periode wordt best op forfaitaire wijze gefinancierd (dagforfait of variante). Een verpleegkundig dossier met zorgplan is nodig.

2. De nomenclatuur thuisverpleging. Beantwoordt de huidige nomenclatuur voor de thuisverpleging aan deze theoretische indeling? Daarop kunnen we tegelijk bevestigend en ontkennend antwoorden. We behouden de klassering van de theoretische indeling.

2.1. De gerichte verzorging. Een deel van de nomenclatuur bestaat uit individuele technische verpleegkundige verstrekkingen, waarvoor een financiering (honorarium) per prestatie wordt voorzien. Deze verstrekkingen zijn alleen vergoedbaar als ze worden voorgeschreven door een arts. Er is één belangrijke uitzondering, met name de hygiënische verzorging (het toilet). Als deze technische verstrekkingen worden uitgevoerd in het raam van een forfait (zie 2.2) dan blijft het medische voorschrift niettemin vereist, behalve voor het toilet. Deze verstrekkingen kunnen in principe slechts éénmaal per dag en per patiënt worden geattesteerd. De som van de honoraria voor de verschillende technische

44

verpleegkundige prestaties mogen per dag en per patiënt een bepaalde waarde niet overtreffen (dagplafond). Terwijl in de theoretische indeling werd gesteld dat voor deze gerichte verzorging geen verpleegkundig dossier diende te worden bijgehouden, voorziet de nomenclatuur wel de vergoeding van een verpleegkundig dossier. Er mag bij elke zitting (waarin één of meerdere technische verstrekkingen worden verricht) een zogenaamde ‘basisverstrekking’28 worden geattesteerd. Deze basisverstrekking omvat onder meer het opmaken en bijhouden van een volledig verpleegdossier. Meer omwille van kwaliteitsargumenten voorziet de nomenclatuur daarenboven voor de technische verstrekking ‘complexe en specifieke wondzorg’ een specifiek wondzorgdossier, dat integrerend deel uitmaakt van het verpleegdossier waarvan sprake hiervoor.

2.2. De verpleegkundige hulp bij afhankelijke personen. De nomenclatuur besteedt (vanaf 1991) veel aandacht aan de verzorging van afhankelijke personen, waarvoor forfaitaire dagvergoedingen bestaan: forfaitaire honoraria. De forfaitaire honoraria voor zorgafhankelijke personen vergoeden op forfaitaire wijze volgende verstrekkingen verleend tijdens eenzelfde verzorgingsdag: - de basisverstrekkingen (zie hiervoor in punt 2.1); - de technische verpleegkundige verstrekkingen voorzien in de nomenclatuur (zie hiervoor in punt 2.1); - alle technische verpleegkundige aktes vermeld in bijlage I van het koninklijk besluit van 18 juni 199029, die niet opgenomen zijn in de nomenclatuur van de hiervoor bedoelde technische verpleegkundige verstrekkingen. De forfaitaire honoraria voor palliatieve patiënten omvatten daarenboven ook grotendeels de bestaande forfaitaire honoraria voor verstrekkingen aan diabetespatiënten. Voor de forfaitaire honoraria wordt telkens een verpleegdossier voorzien. In principe zijn geen honoraria verschuldigd als het verpleegdossier onvolledig wordt bijgehouden. De vraag is of er een reële sanctie tegenover staat. 28

De basisverstrekking omvat: de globale observatie van de rechthebbende; de planning en evaluatie van de verzorging; de gezondheidsbegeleiding van de rechthebbende en zijn omgeving; het opmaken en bijhouden van een volledig verpleegdossier 29 Koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen.

-

45

Naast de forfaitaire honoraria voor afhankelijke personen (de forfaits A, B en C) en de forfaitaire honoraria voor palliatieve patiënten (forfaits PA, PB, PC, PP en PN), werden recent ook bijkomende forfaitaire honoraria ingevoerd: - forfaitaire honoraria voor verstrekkingen aan diabetespatiënten; - forfaitair daghonorarium voor patiënten die verzorging vereisen met één of meerdere van volgende specifieke technische verpleegkundige verstrekkingen vereisen: plaatsen van en toezicht op (intraveneuze of subcutane perfusie, toediening en toezicht op parenterale voeding, toediening medicatie voor chronische analgesie via epidurale catheter). Een bijkomende eis in de nomenclatuur: zonder duidelijke medische of verpleegkundige verantwoording stelt de nomenclatuur dat de forfaitaire honoraria A, B en C, evenals de forfaitaire honoraria voor palliatieve patiënten slechts mogen worden aangerekend als minstens een toilet werd uitgevoerd.

3. Samenvatting van verschilpunten tussen nomenclatuur en theoretische indeling. Wat de gerichte verzorging betreft: - De nomenclatuur voorziet een verpleegkundig dossier (basisverstrekking), terwijl dit geen vereiste is in de theoretische indeling. - De nomenclatuur voorziet een uitzondering op het medische voorschrift voor het toilet. Sommigen stellen de vraag of het toilet, ongeacht het medische voorschrift, wel thuishoort in de lijst van verpleegkundige verstrekkingen die behoren tot de gerichte verzorging, en dus per definitie niet gericht is op afhankelijke personen. Het is ook opvallend dat de nomenclatuur een toilet voorziet voor niet afhankelijke patiënten, terwijl de bijlage I bij het koninklijk besluit van 18 juni 1990 (zie voetnoot 27) enkel spreekt over ‘hygiënische zorgen bij patiënten met ADLdysfunctie’ (naast de specifieke hygiënische zorgen als voorbereiding op een onderzoek of behandeling). Wat de zorg aan afhankelijke patiënten betreft: - Ondanks het feit dat het gaat om een globale langdurige zorg voor afhankelijke patiënten, waar naast verpleegkundigen, ook andere zorgverleners (thuiszorg, enz.) optreden, is er in de nomenclatuur niets voorzien inzake coördinatie. Niettemin voelde het beleid aan dat er nood bestond aan enige coördinatie. Daarom werden in 2002 erkenningsnormen vastgesteld voor de zogenaamde ‘geïntegreerde diensten voor thuisverzorging’ 30(zie verder). - De nomenclatuur stelt geen duidelijk regels inzake continue verzorging voor de forfaits A, B en C. Er bestaan wel regels inzake continue verzorging in het geval

30

Koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging.

46

van de forfaitaire honoraria voor palliatieve patiënten (permanente opvang van de patiënt moet worden gegarandeerd – 24 uur op 24, zeven dagen per week).

4. Beantwoorden de forfaits aan een reële behoefte? Vanuit een theoretische benadering kan me uiteraard vele goede argumenten aandragen voor forfaitaire vergoedingssystemen: - De demografische evolutie en het toenemende aantal afhankelijke bejaarden; De wens van de bejaarde om, ook bij toenemende zorg, zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven en daar verzorgd te worden; - De chronische aandoeningen waaraan vele hoogbejaarden lijden; - De wens van de overheid, de ziekenfondsen, de zorgverstrekkers, om ook zwaar zorgafhankelijke mensen zolang mogelijk thuis te verzorgen om aldus hospitalisatie of een opname in een instelling te vermijden. - Het feit dat psycho-sociale interventies niet altijd te vatten zijn in een opsomming van technische handelingen Allemaal redenen die de verwachting wekken dat de verpleegkundige zorg voor zorgafhankelijke personen complexer, globaler, omvangrijker, langduriger is dan bij de gerichte verzorging van patiënten wier autonomie niet bedreigd is. Op basis van deze argumenten werd beslist om de zorg voor afhankelijke personen forfaitair te vergoeden: een forfaitair honorarium per verzorgingsdag.

4.1.

Argwaan en aarzeling.

Tegelijk stellen we vast dat de overheid, het RIZIV en de commissie verpleegkundigen-verzekeringsinstellingen een zekere argwaan koesteren ten aanzien van deze forfaits. Ze willen weten wat er binnen de forfaits gebeurt. Welke prestaties worden verricht binnen het forfait? Sommige verpleegkundigen aarzelen zelfs niet om de huidige regeling rond de forfaits ‘een lege doos’ te noemen.

De verplichting inzake toilet. Om zeker te zijn dat er binnen het forfait toch minstens iets gebeurt, werd de verplichting voorzien dat bij iedere rechthebbende waarvoor een forfaitair honorarium wordt aangerekend per verzorgingsdag een toilet wordt uitgevoerd. Het lijdt geen betwisting dat het intiem toilet veel informatie verschaft aan de verpleegkundige over de fysieke conditie en de gezondheidstoestand van de patiënt. Maar is dit toilet een medische of verpleegkundige noodzaak tijdens iedere verzorgingsdag wanneer bijvoorbeeld de rechthebbende ook beroep kan doen op gezinsleden (mantelzorg)? Dit is geen pleidooi om in geval van mantelzorg het dagdagelijks toilet niet meer te vergoeden. Uit recent onderzoek31 blijkt immers dat 31

Zicht op zorg. Studie van de mantelzorg in Vlaanderen in 2003. Werkdocument 2004/11 van het CBGS (Centrum voor Bevolkings- en Gezinsstudie). Diverse auteurs.

47

zelfs ingeval van mantelzorg er belangrijke reserves bestaan ten aanzien van de persoonsverzorging, zowel in hoofde van de mantelzorger als in hoofde van de zorgbehoevende. Volgens deze studie opteren zowel de mantelzorger, als de zorgbehoevende vaak voor professionele hulp als het gaat om persoonsverzorging. Dat het toilet, uitgevoerd door een verpleegkundige, een belangrijke verstrekking blijft in de zorg voor afhankelijke personen is evident, maar belangrijk is om te weten

of het noodzakelijk is om het toilet telkens als uitdrukkelijke voorwaarde te stellen voor de vergoeding van een forfait. De pseudo-codes. Om enige zekerheid of informatie te hebben over de prestaties in het kader van een forfait werden ook de zogenaamde pseudo-codes ingevoerd vanaf 199732. De pseudocodes stemmen overeen met de verstrekkingen die tijdens de verzorgingsdag werden verleend. Met de pseudo-codes kan het RIZIV statistische informatie verzamelen over de aard en het aantal van de verstrekkingen die plaatsvinden tijdens elke verzorgingsdag waarvoor een forfait wordt aangerekend. Er bestaan vele twijfels over de validiteit van deze informatie, omdat mutualiteiten en zelfs organisaties van verpleegkundigen verklaren dat de meeste verpleegkundigen een informaticaprogramma gebruiken om de invulling van de pseudo-codes te optimaliseren. De invulling van de pseudo-codes zou minimaal zijn en enkel die verstrekkingen bevatten die nodig zijn om het forfait te kunnen aanrekenen. Uit de gesprekken met organisaties van verpleegkundigen blijkt immers dat de meeste verpleegkundigen enerzijds opzien tegen het vele administratieve werk en anderzijds niet erg vertrouwd zijn met verschillende onderdelen van de nomenclatuur, waaronder de pseudo-codes. De gegevens die verkregen worden uit de pseudo-codes dienen dus met de nodige omzichtigheid te worden geïnterpreteerd. In de rapporten over de pseudo-codes die elk trimester worden besproken in de overeenkomstencommissie verpleegkundigen – verzekeringsinstellingen wordt een grote stabiliteit vastgesteld aangaande de gegevens over de verschillende jaren. Vanaf 2003 kan echter een trendwijziging worden vastgesteld. Tabel 24: het aantal bezoeken per honderd geattesteerde forfaits A, B en C. (pseudocodes)

32

jaar

Forfait A

Forfait B

Forfait C

2000 2001 2002 2003 2004 Basis*

126 126 126 125 125 115

150 150 150 150 150 140

234 234 233 233 231 200

Koninklijk besluit van 23 april 1997.

48

* De nomenclatuur bepaalt dat een forfait C slechts aanrekenbaar is als minimum 2 bezoeken per verzorgingsdag worden gerealiseerd. Voor de forfaits A en B voorziet de nomenclatuur geen minimum aantal bezoeken. De nationale overeenkomst33 voorziet in artikel 10 een gemiddelde van 1,15 bezoeken per verzorgingsdag voor het forfait A en een gemiddelde van 1,40 bezoeken per verzorgingsdag voor het forfait B.

Het aantal vermelde bezoeken ligt in het weekend 2,58 % hoger dan gedurende de week (in de eerste 6 maanden van 2004). Tabel 25: het aantal vermelde andere verstrekkingen per honderd geattesteerde forfaits A, B en C. (pseudo-codes)

jaar

Forfait A

Forfait B

Forfait C

2000 2001 2002 2003 2004

163 161 161 156 145

200 202 203 190 169

324 324 319 304 280

Tabel 26: het aantal vermelde andere verstrekkingen per bezoek. (pseudo-codes)

jaar

Forfait A

Forfait B

Forfait C

2000 2001 2002 2003 6 maanden 2004

1,29 1,28 1,28 1,25 1,17

1,33 1,35 1,35 1,26 1,12

1,38 1,38 1,37 1,31 1,21

In de mate dat de gegevens van de pseudo-codes betrouwbaar zijn, zou je hieruit een aantal vaststellingen kunnen halen: - het aantal bezoeken per verzorgingsdag is stabiel, behoudens een minieme daling vanaf 2003 voor de forfaits A en C (zie tabel 24). - Het aantal verstrekkingen dat wordt uitgevoerd per bezoek daalt eveneens sinds 2003. Volgens sommigen wijst deze daling op een capaciteitslimiet: de verpleegkundigen in hun huidig aantal zijn niet meer in staat zijn om het groeiende aantal bejaarden dezelfde zorg aan te bieden als enkele jaren terug. Alle vertegenwoordigers van de verpleegkundigen ontkennen dit en wijzen dan op het gebrek aan betrouwbaarheid van de pseudo-codes. Waarmee de verpleegkundigen zelf aangeven dat zij de regels van de nomenclatuur niet getrouw naleven.

33

Nationale overeenkomst tussen de gegradueerde verpleegsters of met dezen gelijkgestelden, de vroedvrouwen, de verpleegsters met brevet, de verpleegassistenten/ziekenhuisassistenten of de met deze gelijkgestelden en de verzekeringsinstellingen.

49

In verband met de soort verstrekkingen die worden gepresteerd per bezoek (tabel 26) kan nog volgende informatie worden gehaald uit de pseudo-codes van de eerste 6 maanden van 2004: Tabel 27: aard van de verstrekkingen per honderd bezoeken voor de forfaits A, B en C (eerste 6 maanden van 2004) (pseudo-codes)

Verstrekking

Forfait A

Forfait B

Forfait C

Toiletten Geneesmiddelen Wondzorg Blaasspoeling, enz Luchtwegen, enz. Lavement, enz. Prestaties KB ‘9034 TOTAAL

115,49 13,36 0,14 0,41 0,12 0,19 15,41 145,12

140,89 15,02 0,15 1,54 0,29 1,09 18,91 168,57

221,77 17,44 0,47 4,29 0,84 6,38 28,97 280,16

Het is opvallend, althans volgens de informatie uit de pseudo-codes, dat het vooral om toiletten gaat (80 % bij forfait A, 84 % bij forfait B en 79 % bij forfait C). Andere prestaties komen veel minder voor. Andere prestaties, buiten toiletten, nemen wel een iets groter aandeel in naarmate de zorgbehoevendheid van de rechthebbende toeneemt. Prestaties die niet voorzien zijn in de nomenclatuur, maar wel voorkomen in het Koninklijk Besluit van 18 juni 1990, komen op de tweede plaats. Op de derde plaats komen de inspuitingen (geneesmiddelen). Dat er bij elk bezoek minstens een toilet wordt uitgevoerd is logisch gelet op de bepaling in de nomenclatuur die stelt dat een forfait slechts vergoedbaar is als minstens een toilet is uitgevoerd. Maar dat er

buiten het toilet slechts weinig andere prestaties worden uitgevoerd doet toch vragen rijzen over de inhoud en de waarde van de forfaits. En deze vaststelling geeft natuurlijk voedsel aan een veel gehoorde kritiek bij sommige vertegenwoordigers van de verpleegkundigen en bij sommige vertegenwoordigers van de mutualiteiten: de forfaits zijn een ‘lege doos’, men weet niet wat er gebeurt binnen de forfaits, de forfaits zijn in vele gevallen een makkelijk middel om belangrijke vergoedingen te bekomen voor weinig prestaties. Deze harde kritiek van sommigen is niet altijd bedoeld als principieel verzet tegen de forfaitaire vergoedingssystemen, maar wel als voorstel om de forfaits de gepaste inhoud te geven. Uiteraard moeten alle uitspraken met het nodige voorbehoud worden geïnterpreteerd gelet op de voorheen geformuleerde bemerking over de validiteit van de gegevens uit de pseudo-codes. Als de geleverde zorg aan afhankelijke patiënten zich in essentie zou beperken tot een dagelijks toilet dan moeten we ons echter vragen stellen over de huidige waarde van het forfait en

34

Koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievoorwaarden waaraan beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen. In de tabel gaat het dus om de prestaties voorzien in het Koninklijk besluit van 18 juni 1990 en die niet voorkomen in de lijst van de nomenclatuur van de verpleegkundige prestaties.

50

over de forfaitaire vergoedingssystemen in het algemeen. Goede verpleegkundige zorg is echter ook meer dan alleen het optellen van technische handelingen.

4.2.

Waarom bestaat die argwaan, die omzichtigheid betreffende de forfaits?

Die argwaan, die omzichtigheid is waarschijnlijk terecht zolang de omkaderende voorwaarden voor de forfaitaire vergoeding van de zorg aan afhankelijke patiënten niet ingevuld worden. Wat bedoelen we met de omkaderende voorwaarden? - coördinatie en integratie. De zorg voor afhankelijke patiënten, het ‘thuishouden van de patiënt’ is veel meer dan alleen verpleegkundige zorg. Het gaat ook om de hulp van familieleden of mantelzorg, om zorg die wordt geleverd door andere professionele zorgverleners (verzorgenden, thuishulp, enz.). Vandaag is er geen coördinatie tussen al die tussenkomende personen, er wordt niet geïntegreerd gewerkt. Iedereen werkt apart, los van de andere. Het wordt tijd dat iemand beslist wie, wat doet. Die coördinatie is niet gemakkelijk om reden dat de tussenkomende zorgverstrekkers hun financiering en regelgeving halen uit verschillende overheden: de verpleegkundigen uit de federale regelgeving en financiering, de andere zorgverstrekkers uit de thuiszorg halen hun regelgeving en financiering uit de Gemeenschappen, soms aangevuld door lokale regelgeving en financiering. - Het geïndividualiseerde zorgplan. Ondanks de algemene bepalingen in de nomenclatuur aangaande de ‘basisverstrekking’35 is er vandaag geen verplichting tot opmaak van een geïndividualiseerd verzorgingsplan, dat, vooraf, in functie van de behoeften en de mogelijkheden van de patiënt, de zorg bepaalt die gedurende een bepaalde periode nodig is voor de patiënt en als document geldt ter goedkeuring, controle en evaluatie van de verzorging en dus van de forfaitaire vergoeding. Vandaag beperkt de goedkeuring, de controle en de evaluatie zich tot de vaststelling of de criteria van de Katz-schaal zijn gerespecteerd. Het zorgplan is meer dan het huidig verpleegkundige dossier waarvan sprake in de nomenclatuur: het verzamelt gegevens over de patiënt en zijn omgeving, omvat een verpleegkundige diagnose, formuleert doelstellingen en interventies en voert ze uit (het kan daarbij gaan om acties van de verpleegkundige zelf, maar ook om acties van andere hulpverleners, van de patiënt of zijn familieleden of mantelzorgverleners), bepaalt de tijdsduur van de interventies, voorziet evaluatiemomenten, enz. - Een aangepast meetinstrument. Het huidige meetinstrument, de zogenaamde Katz-schaal, bevat vele tekortkomingen. De klinische bruikbaarheid van de Katz-schaal is beperkt: uitsluitend op basis van de

35

De basisverstrekking voorziet de planning en evaluatie van de verzorging en de opmaak van een verpleegkundig dossier.

51

katz-schaal kan men geen zorgplan opstellen. De gemeten zorgbehoefte met de Katzschaal is geen goede indicator van verpleegkundige zorg36. Zolang deze (en mogelijk andere) omkaderingsnormen niet goed zijn ingevuld, zal er aarzeling en betwisting blijven bestaan rond de inhoudelijke en geldelijke waarde van de forfaits.

4.3. De palliatieve forfaits. De palliatieve forfaits zijn van een recentere datum (1 oktober 2001) dan de forfaits A, B en C die al sinds 1991 bestaan. De statistische informatie uit de pseudo-codes levert voor de palliatieve forfaits een gelijkaardig beeld op. Tabel 28: aantal vermelde bezoeken per honderd geattesteerde palliatieve forfaits (pseudo-codes)

Jaar

Forfait PA

Forfait PB

Forfait PC

2002 2003 2004

142 136 141

164 163 164

255 253 254

Tabel 29: aantal vermelde andere verstrekkingen per honderd geattesteerde palliatieve forfaits (pseudo-codes)

Jaar

Forfait PA

Forfait PB

Forfait PC

2002 2003 6 maanden 2004

203 180 168

252 230 206

413 371 334

Tabel 30: gemiddeld aantal vermelde andere verstrekkingen per bezoek (pseudo-codes)

Jaar

Forfait PA

Forfait PB

Forfait PC

2002 2003 6 maanden 2004

1,43 1,33 1,21

1,54 1,41 1,25

1,62 1,46 1,31

Met betrekking tot de statistische informatie afkomstig uit de pseudo-codes voor palliatieve patiënten kunnen dezelfde opmerkingen worden gemaakt als voor de forfaits A, B en C: het aantal bezoeken is stabiel, maar het aantal bijkomende prestaties daalt voor alle palliatieve forfaits. Wat de aard van de uitgevoerde

36

We verwijzen hierbij naar het eindrapport van de werkgroep ‘zorgafhankelijkheidsschalen’, opgericht door de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid op initiatief van minister Vandenbroucke.

52

prestaties betreft nemen ook hier de toiletten een belangrijk aandeel in: sinds 2002 is het aandeel van toiletten elk jaar toegenomen.

Tabel 31: aard van de verstrekkingen per honderd bezoeken in het kader van de palliatieve forfaits (pseudo-codes – eerste 6 maanden 2004)

Aard

Forfait PA

Forfait PB

Forfait PC

Toiletten Geneesmiddelen Wondzorg Blaasspoeling, enz. Luchtwegen, enz. Lavement, enz. Prestaties KB ‘90 TOTAAL

127,34 19,34 0,55 1,33 0,17 2,26 17,08 168,08

152,33 25,17 0,31 1,82 1,45 4,25 20,61 205,94

239,36 29,95 0,63 3,25 3,84 14,95 42,38 334,36

Ook betreffende de palliatieve forfaits PA, PB en PC kunnen dus dezelfde kritische bemerkingen worden gemaakt als eerder gebeurd is voor de forfaits A, B en C, telkens natuurlijk onder het voorbehoud dat we gemaakt hebben met betrekking tot de validiteit van de statistische gegevens afkomstig uit de pseudo-codes.

5. De waarde van de forfaits Het bedrag van de forfaits voor de zorgafhankelijke patiënten is, zoals de overige prestatievergoedingen in de nomenclatuur, volledig ‘arbitrair’ vastgelegd. De initiële waarde en de bijsturingen (herwaarderingen, herijkingen) werden, in functie van de budgettaire mogelijkheden in elk tijdvak, te goeder trouw door de partners in de overeenkomstencommissie verpleegkundigen – verzekeringsinstellingen aangebracht, zonder dat men beschikte over objectieve parameters om de hoegrootheid van de honoraria te bepalen. De werkelijke kost was zeker niet het uitgangspunt in de prijszetting. Sociale akkoorden en tewerkstellingsmaatregelen van de overheid werden ook meegerekend in de forfaits. Gelet op de bovenstaande opmerkingen over de inhoud van de forfaits kan men zich vragen stellen bij de huidige (hoge) waarde van de forfaits.

6. De criteria voor de forfaits. De toekenning van het forfait gebeurt in functie van het voldoen in hoofde van de rechthebbende aan een aantal criteria op het gebied van de fysieke afhankelijkheid met betrekking tot de activiteiten van het dagelijkse leven (lichamelijke ADL). Alleen

53

de ‘fysische afhankelijkheidsstatus’ van de rechthebbende verklaart het forfait, niet de werkelijk geleverde prestaties van de verpleegkundige. De controle van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds beperkt zich tot de naleving van de fysische afhankelikheidsctriteria. De reglementering betreffende de forfaits bekommert zich in feite niet om de activiteiten of interventies van de verpleegkundige, weliswaar met twee uitzonderingen: - om een forfait aan te rekenen moet per verzorgingsdag minstens één maal een toilet worden toegediend door de verpleegkundige. - Om een forfait C- te kunnen aanrekenen moeten minstens twee bezoeken per verzorgingsdag worden afgelegd door de verpleegkundige. Vanaf 1 januari 2005 gaat het om volgende criteria: 2

3

4

Zich wassen

Criterium

Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel

Zich kleden

Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel

Is zelfstandig voor de transfer en kan zich zelfstandig verplaatsen zonder mechanische hulpmiddelen of hulp van derden Kan alleen naar het Toilet gaan, zich kleden En zich reinigen

Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanische hulpmiddelen

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen

Moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen

Heeft gedeeltelijk hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich te kleden of zich te reinigen

Moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan en/of zich te kleden en/of zich te reinigen

Moet volledig worden geholpen om naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te kleden en om zich te reinigen Is incontinent voor urine en faeces

Transfer verplaatsingen

Toiletbezoek

Continentie

Eten

score 1

en

Is continent voor urine en faeces

Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) Kan alleen eten en drinken Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken

Is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces Heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken

De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken

Om een forfait te kunnen aanrekenen moet een bepaalde score worden behaald voor deze criteria: - Het forfait A (of PA voor palliatieve patiënten) wordt toegekend als de rechthebbende beantwoordt aan volgende criteria: - afhankelijk wegens het criterium zich wassen en het criterium zich kleden (score 3 of 4) en

54

-

afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsingen en/of het criterium toiletbezoek (score 3 of 4)

-

Het forfait B (of PB voor palliatieve patiënten) wordt toegekend als de rechthebbende voldoet aan volgende criteria: - afhankelijk wegens het criterium zich wassen en het criterium zich kleden (score 3 of 4), en - afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsing en het criterium toiletbezoek (score 3 of 4), en - afhankelijk voor het criterium incontinentie en/of het criterium eten (score 3 of 4)

-

Het forfait C (of PC voor palliatieve patiënten) wordt toegekend als de rechthebbende voldoet aan volgende criteria: - afhankelijk wegens het criterium zich wassen (score 4) en het criterium zich kleden (score 4), en - afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsingen (score 4) en en het criterium toiletbezoek (score 4), en - afhankelijk wegens het criterium incontinentie en het criterium eten (waarvoor één van de twee criteria een score 4 heeft en het andere criterium een score van minimum 3).

Deze fysische afhankelijkheidscriteria zeggen wel iets over de autonomie van de patiënt of het gemis aan autonomie van de patiënt voor het uitvoeren van de activiteiten van het dagelijkse leven, maar ze zeggen niets over de nood aan verpleegkundige activiteiten. Men gaat er van uit dat deze afhankelijkheidstatus ook per definitie thuisverpleging noodzaakt. Men mag inderdaad aannemen dat het wenselijk is dat een verpleegkundige de algemene gezondheidstoestand van deze afhankelijke personen opvolgt. En dat een verpleegkundige via het intieme toilet veel informatie krijgt over de algemene gezondheidstoestand van de rechthebbende hoeft geen betoog. Maar meer gegevens over de nood aan verpleegkundige activiteiten kan men niet afleiden uit criteria. De meeste criteria slaan ook op een ‘gemis aan autonomie’ waarvoor eerder andere hulpverleners dan de verpleegkundige hulp zullen kunnen bieden. We denken dan aan verzorgenden van de diensten gezinszorg, aan poetsdiensten, aan oppasdiensten, enz. Maar de afhankelijkheidsstatus van de rechthebbende geeft wel recht op de aanrekening van een dagforfait in hoofde van de verpleegkundige, zonder dat de nood aan verpleeghulp duidelijk wordt gemaakt. In de toekomst zal de band tussen de autonomie van de rechthebbende en de nood aan verpleeghulp duidelijker moeten worden: door het profiel van de rechthebbende te verduidelijken (meer dan alleen lichamelijke ADL meten), door het opmaken van een zorgplan, enz.

55

7. De toiletten buiten het forfait. Voor 1997 mocht er 1 toilet per dag worden aangerekend bij de rechthebbende die lijdt aan een acute of chronische aandoening of nog aan een handicap waarvoor hij de gewone dagelijkse handelingen niet zelf kan verrichten. Deze regel bleef behouden ook na de invoering van de forfaits voor afhankelijke patiënten in 1991. Voor deze toiletten buiten forfait was geen medisch getuigschrift vereist. De uitvoering van een toilet moest ter goedkeuring worden voorgelegd aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds. Er was een bijkomend honorarium voorzien indien een intiem toilet werd uitgevoerd bij een patiënt die tenminste gedeeltelijk hulp behoefde bij het aankleden. Vanaf 1997 werden grondige nomenclatuurwijzigingen aangebracht aan de toiletten buiten forfait: het aantal toiletten werd beperkt en ook gekoppeld aan de afhankelijkheidsgraad (KATZ-schaal) van de patiënt.

Huidige toestand. -

-

-

Enkel toiletten uitgevoerd bij rechthebbenden die tenminste score 2 behalen op het criterium ‘zich wassen’ mogen worden aangerekend. Bij rechthebbenden die minstens score 2 behalen op het criterium ‘zich wassen’ mogen maximum 2 toiletten per week worden aangerekend (het verhoogde tarief – 425515 – voor een weekend of een feestdag mag niet worden aangerekend). Bij rechthebbenden die minstens score 2 behalen voor de criteria ‘zich wassen’ en ‘zich kleden’ en een score van minimum 3 voor het criterium ‘incontinentie’ mag één toilet per dag worden aangerekend. Het criterium ‘incontinentie’ mag worden vervangen door ‘desoriëntering in tijd en ruimte’. De ‘desoriëntering in tijd en ruimte’ moet worden vastgesteld in een door de behandelend geneesheer opgesteld geneeskundig getuigschrift overeenkomstig het model dat aanvaard werd door het Verzekeringscomité. Bij rechthebbenden die score 4 behalen voor de criteria ‘zich wassen’ en ‘zich kleden’ mag één toilet per dag worden aangerekend.

Ook vandaag blijft het toilet onderworpen aan de goedkeuring van de adviserend geneesheer. Een medisch getuigschrift is niet vereist. Het valt op dat het criterium ‘desoriëntatie in tijd en ruimte’ wel vermeld wordt voor de toiletten, terwijl dit criterium niet wordt gemeten in het kader van de forfaits voor afhankelijke patiënten

Tabel 32: uitgaven en gevallen voor de toiletten. 2000 uitgaven

gevallen

39.818.918 9.909.346 + 8,17 % + 8,03 %

2001 uitgaven

gevallen

40.961.490 10.158.003 + 2,87 % + 2,51 %

2002

2003

2004

uitgaven

gevallen

uitgaven

gevallen

uitgaven

gevallen

43.128.796 + 5,29 %

10.530.910 + 3,67 %

47.030.551 + 9,05 %

10.975.520 + 4,22 %

52.947.120 + 12,58 %

12.208.139 + 11,23 %

56

Het aandeel van de toiletten (buiten forfaits) in de totale uitgaven thuisverplegingis ongeveer 7,5 %. Ondanks alle ingevoerde beperkingen blijven de uitgaven voor toiletten stijgen. In 2004 stijgen de uitgaven voor toiletten zelfs met meer dan 12,5 %. Overconsumptie of een reële aangroei van de behoeften? Ook de duur waarin toiletten kunnen worden aangerekend doet vragen rijzen. De nomenclatuur stelt inderdaad dat de periode waarin toiletten worden aangerekend niet langer mag duren dan één jaar. Als de duur van één jaar wordt overschreden kan zelfs een nieuw aanvraagformulier worden bezorgd aan de adviserend geneesheer. De concrete gegevens over de periode waarin toiletten worden aangerekend zijn enkel bekend bij de verzekeringsinstellingen. Men mag toch veronderstellen dat zorgbehoevende personen die gedurende een lange tijd toilethulp nodig hebben eigenlijk patiënten zijn die voldoen aan de afhankelijkheidscriteria van de forfaits. Hebben personen die niet voldoen aan de afhankelijkheidscriteria, en dus per definitie niet zwaar zorgbehoevend zijn, nood aan toilethulp gedurende een zo lange periode? De vertegenwoordigers van de verpleegkundigen in de overeenkomstencommissie argumenteren dat de prestaties van de nomenclatuur, waaronder toiletten, toenemen omwille van de verkorte hospitalisatieduur. De verkorte hospitalisatieduur kan zeker een verklaring bieden voor de groeiende behoeften aan kortstondige thuisverpleging, maar biedt geen verklaring voor toilethulp gedurende een lange periode die zelfs meer dan één jaar kan duren. Terwijl alle nomenclatuurprestaties onderworpen zijn aan het medisch voorschrift, is dat niet het geval voor de toiletten. Het lijkt aangewezen om de regelgeving inzake toiletten, zoals die vandaag voorkomt in de nomenclatuur van de verpleegkundige verstrekkingen, opnieuw bij te sturen om de onverklaarbare stijgingen van de uitgaven voor toiletten te vermijden.

57

Hoofdstuk 6. De professionele zorg. In een vorig hoofdstuk wezen we al op een bedenking die sommigen maken op basis van twee elementen: - de evolutie van het aantal gevallen thuisverpleging is kleiner dan de evolutie van de uitgaven voor thuisverpleging (zie tabel 7). - Uit de pseudo-codes voor de forfaits blijkt dat het aantal (vermelde) verstrekkingen afneemt in elk forfait. Vanuit die twee elementen wordt gesuggereerd dat verpleegkundigen mogelijk niet meer in staat zijn om het groeiende aantal ouderen adequaat te verzorgen. Geconfronteerd met de verwachte expansie van de zorgsector bestaat er bij menigeen zelfs een groeiende ongerustheid over het feit of er voldoende gekwalificeerde beroepskrachten zullen kunnen worden gevonden om deze behoeften te dekken.

1. Algemene vaststellingen uit het verleden. Diverse rapporten wijzen erop dat de sectoren gezondheidszorg en welzijn een steeds groter belang innemen in de totale werkgelegenheid. Volgens de Commissie voor de vergrijzing van de Hoge Raad van Financiën is het economische aandeel van de bedrijfstak ‘gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening’37 in het bbp gestegen van 4,1 % in 1975 naar 7,3 % in 2002. Over diezelfde periode is het gewicht van die bedrijfstak in termen van werkgelegenheid nog meer toegenomen: van 3,6 % naar 9,8 %, meer dan een verdubbeling. Meer, de netto-werkgelegenheidscreatie in die bedrijfstak (270.000 eenheden) vertegenwoordigt meer dan 74,5 % van de totale werkgelegenheidscreatie in de economie gedurende dezelfde periode (361.000 eenheden).38 Volgens de berekeningen van het Planbureau39zou de bedrijfstak ‘gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening’ in 2002 ongeveer 405.300 mensen tewerkstellen (werknemers + zelfstandigen). De auteurs van het rapport ‘vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’ stellen dat de gezondheidssector40 in de periode 1973 tot 2002 steeg van ongeveer 7,4 jobs per 1000 inwoners naar 17,3.

37

De bedrijfstak ‘gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening’ komt voor in de nationale boekhouding en omvat volgende activiteiten: - de tak ‘gezondheidszorg’ omvat de ziekenhuisactiviteiten, de medische praktijken, de tandartspraktijken, de medische laboratoria, de ziekenwagens, de paramedische activiteiten, de bloedinzamelingscentra. - De tak ‘maatschappelijk dienstverlening’ omvat onder meer de rustoorden voor bejaarden, de instellingen voor gehandicapten, de kinderkribben en andere kinderopvangdiensten, de beschutte werkplaatsen, allerlei thuiszorgdiensten, enz. 38 Zie het jaarlijks verslag van april 2004 van de Studiecommissie voor de vergrijzing. 39 Economische vooruitzichten 2004-2009, Federaal Planbureau, 2004. 40 De gezondheidssector stemt hier overeen met de sectoren van de geneeskundige verzorging.

58

Zij ramen de totale tewerkstelling in 2002 in de sector gezondheidszorg op 259.865 eenheden, waarvan 189.816 werknemers en 70.049 zelfstandigen. De toename is echter niet gelijklopend in de drie gewesten. Het Vlaamse Gewest kent in de periode 1982 tot 2002 een groei met 77 %, terwijl de groei in het Waalse Gewest maar 2/3 daarvan bedraagt; Brussel kent een nog lagere groei met amper 1/3 van de groei in het Vlaamse Gewest.

2. Prognoses voor de toekomst. Volgens de berekeningen van het planbureau (zie voetnoot 39) moet de werkgelegenheid in de bedrijfstak ‘gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening’ tussen 2002 en 2009 met 90.000 jobs toenemen: 50.000 jobs zijn nodig om aan de ouder wordende bevolking tegemoet te komen en 40.000 jobs om de kwaliteit te verbeteren. Deze bedrijfstak zou dan in het jaar 2009 een aandeel hebben van 11,6 % in de totale tewerkstelling in België (tegenover 9,8 % in 2002). In 2020 zou dezelfde bedrijfstak al een aandeel hebben van 13,8 % in de totale binnenlandse tewerkstelling. In de studie ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België komen de auteurs nog tot hogere cijfers voor de volgende twintig jaar, maar ze erkennen dat hun prognoses maximalistisch zijn ten aanzien van deze van het Planbureau. De vraag die iedereen zich stelt: gaan deze bijkomende mensen gevonden worden? Zijn er tekorten of voldoende beroepskrachten voor de zorgsector? Ja, zeggen Pacolet e.a.41 onomwonden: “in de manpowerstudies die het HIVA voor de Vlaamse Gemeenschap, en het SESA voor de Franse Gemeenschap, de voorbije jaren opstelden wijst geen enkele indicator op dramatische ontwikkelingen van schaarste, maar ontdekten we een sector die een enorme expansie kende, maar ook voldoende arbeidskrachten heeft gevonden om deze gestegen vraag in te vullen. De uitdaging van de komende 20 jaar is, maximalistisch geschat, van dezelfde orde van grootte als wat gerealiseerd is in de voorbije twintig jaar”. Enkele elementen die moeten worden meegenomen in het debat: - er is nog nooit zoveel personeel, en hooggekwalificeerd personeel tewerkgesteld in de sector; - er is voor tal van opleidingen voor medische, paramedische en overige zorgberoepen nog nooit zo een hoge interesse geweest;

41

Rapport ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België, bladzijde 497 en volgende.

59

-

-

de toename van de zorgsector is van recente datum, zodanig dat de sector nog een redelijk jonge beroepsbevolking kent die nog geruime tijd in de arbeidsmarkt zal blijven; het debat over de taakverdeling tussen de verschillende beroepsgroepen is nog maar pas gestart; men blijft trouw aan de zorgsector, de sector heeft aanzienlijke verbeteringen gekend in zijn loon- en arbeidsvoorwaarden en loopt bijvoorbeeld op het vlak van arbeidstijd voor oudere werknemers voorop op de rest van de economie.

Dit neemt echter niet weg, volgens Pacolet e.a., dat de uitdaging van een adequate voorziening van beroepskrachten voor de zorgsector ernstig moet worden genomen. Mogelijke aandachtspunten: - zorgen dat het onderwijssysteem voldoende aandacht blijft hebben voor een groot gamma van zorgberoepen; - blijven zorgen voor een permanente verbetering van de loon- en arbeidsvoorwaarden voor het personeel van de zorgsector; - bijsturen van de ontwikkelingen in de arbeidsmarkt: volgens de prognoses van het Planbureau is de groei van de werkgelegenheid in de zorgsector aanzienlijk en toch blijven nog zoveel arbeidskrachten werkloos aan de kant staan. Voor de verbetering van de tewerkstellingsgraad in België zal de economie de zorgsector nodig hebben.

3. Aantal verpleegkundigen in de thuiszorg. Op de Dienst geneeskundige verzorging van het RIZIV wordt een bestand bijgehouden van de personen die gemachtigd zijn tot het verlenen van verpleegkundige verstrekkingen. Tabel 33: historische evolutie van het aantal verpleegkundigen.

Jaar

Ingeschreven

Nat. Overeenk.

Profiel

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

50.965 52.664 54.575 56.269 56.708 58.170 59.914 61.609 63.040 64.800 67.295

44.337 45.793 47.526 48.912 49.179 50.436 51.824 53.235 54.425 55.833

14.931 15.481 15.815 16.041 16.415 17.171 17.999 18.054 18.261 18.509

60

Uit tabel 33 blijkt dat het aantal ingeschreven verpleegkundigen veel groter is dan het aantal verpleegkundigen dat in het RIZIV een profiel heeft van verpleegkundige prestaties in de thuiszorg. De vergelijking tussen het aantal ingeschreven zorgverleners en het aantal met een profiel verpleegkundige thuiszorg, kan echter nog worden aangevuld met het aantal zorgverleners dat de Nationale Overeenkomst heeft onderschreven. Het verschil kan als volgt worden verklaard: - een aantal verpleegkundigen is ingeschreven, maar werkt uitsluitend in een ziekenhuis of in een rustoord voor bejaarden of in een rust-en verzorgingstehuis waar de uitgevoerde verstrekkingen worden afgerekend via de verpleegdagprijs of een forfaitaire tegemoetkoming. - Sommige zorgverleners houden hun Riziv-nummer, zonder een activiteit uit te oefenen in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging. - Sommige zorgverleners zijn al ingeschreven in 2003, maar hadden in dat jaar nog geen activiteit. Eind 2003 hebben dus 18.509 verpleegkundigen een profiel als verpleegkundige in de thuiszorg.

Tabel 34: Aantal verpleegkundigen in 2003 per kwalificatiecode

kwalificatiecode

Ingeschreven

Nat. Overeenk.

Profiel

002 401 402 404 405 407 408 411 417 418 421 422 428 441 442 448 461 468 TOTAAL

4.920 25.420 1.557 11 5 7.895 24.764 1 3 224

4.349 21.450 1.210 11 3 7.066 21.554 1 2 187

64.800

55.833

12 7.084 260 0 0 1.395 9.476 1 0 52 72 1 68 35 2 40 5 7 18.509

Het identificatienummer van de zorgverlener bevat een bekwamingscode met volgende betekenis:

61

Bekwamingscode 002 401 402 407 408 411 418 461 441 421 462 442 422 468 448 428

Betekenis Vroedvrouwen, gemachtigd tot het verlenen van verloskundige verstrekkingen Gegradueerde verpleegkundigen en gelijkgestelden Vroedvrouwen Verpleegassistenten Verpleegkundigen met brevet Gegradueerde Verpleegkundigen (erkenning E.E.G.) Verpleegkundigen (erkenning E.E.G.) Gegradueerde verpleegkundigen + referentieverpleegkundigen diabetes en wondzorg Gegradueerde verpleegkundigen + referentieverpleegkundigen diabetes Gegradueerde verpleegkundigen + referentieverpleegkundigen wondzorg Vroedvrouwen + referentieverpleegkundigen inzake diabetes en wondzorg Vroedvrouwen + referentieverpleegkundige diabetes Vroedvrouwen + referentieverpleegkundigen wondzorg Gebrevetteerde verpleegkundigen + referentieverpleegkundigen diabetes en wondzorg Gebrevetteerde verpleegkundigen + referentieverpleegkundige inzake diabetes Gebrevetteerde verpleegkundigen + referentieverpleegkundige inzake wondzorg

Verpleegkundigen met brevet en gegradueerde verpleegkundigen maken samen meer dan 90 % uit van de zorgverleners met een profiel in de thuisverpleging. De overige 10 % betreffen in essentie de verpleegassistenten. Door de nomenclatuurwijziging van 1 juli 2003 is de lijst van de bekwamingscodes van de verpleegkundigen uitgebreid met de codes van de verpleegkundigen die tegelijk ook referentieverpleegkundige zijn inzake diabetes en/of wondzorg. In volgende tabel geven we een synthese van de inkomens van de verpleegkundigen; daarbij mogen we niet uit het oog verliezen dat het gaat om vergoedingsbedragen van de verzekering voor geneeskundige verzorging waarin het persoonlijk aandeel van de verzekerden niet is begrepen. Wanneer een zorgverlener niet tot de nationale overeenkomst is toegetreden wordt de verzekeringstegemoetkoming verminderd met 25 % bij de behandeling van patiënten, andere dan de WIGW-patiënten.

62

Tabel 35: verdeling van de verpleegkundigen volgens de grootte van de ontvangen vergoedingsbedragen.

Bedragen 1 – 12.499,99 12.500 – 24.999 25.000 – 37.499,99 37.500 – 49.999,99 + 50.000,00

2000 31,24 13,89 18,62 18,63 17,62

2001 % % % % %

29,90 14,15 20,13 17,92 17,90

2002 % % % % %

28,89 13,39 17,41 18,61 21,70

2003 % % % % %

27,90 13,07 16,93 18,57 23,53

% % % % %

Sommige verpleegkundigen oefenen hun praktijk slechts als nevenactiviteit uit. Dat verklaart het grote aantal zorgverleners in de lagere bedragen. De hoogste bedragen worden soms verklaard door de registratie van een serie verleende verstrekkingen door meerdere zorgverleners onder één 42 identificatienummer. Die verzorgingen worden geregistreerd onder normcode 9 . In 2002 werd 14,15 % van de bedragen geboekt onder “normcode 9”. Tabel 36: evolutie van het gemiddelde bedrag per zorgverlener volgens de bekwaming.

Bekwaming

1999

2000

2001

2002

2003

002 401 402 404 405 407 408 411 417 418 421 422 428 441 442 448 461 468 Totaal

21,47 25.600,46 21.295,24 0,00 0,00 34.191,15 32.027,52 0,00 0,00 32.950,38 29.569,41 1999 = 100

7,80 26.068,16 22.726,56 0,00 0,00 35.500,09 32.776,82 5.529,77 0,00 32.028,35 30.253,51 102,31

9,51 27.111,40 25.507,38 0,00 0,00 36.944,42 32.989,03 0,00 0,00 33.057,23 30.930,13 104,60

16,60 28.804,59 26.352,92 0,00 0,00 37.825,46 35.360,69 0,00 0,00 32.718,18 32.858,60 111,12

6,93 30.405,94 26.525,43 0,00 0,00 39.973,60 35.665,24 0,00 0,00 35.951,89 44.885,55 68.453,72 52.663,34 32.775,97 40.791,04 41.923,09 96.920,09 88.226,25 34.483,44 113,98

42

Wanneer verscheidene zorgverleners collegiaal een verstrekking hebben uitgevoerd moet de naam en het identificatienummer van elk van hen op het getuigschrift voor verstrekte hulp vermeld zijn. De verzekeringsinstellingen mogen deze verstrekking echter registreren onder één enkel identificatienummer. Daartoe werd een codecijfer, normcode genoemd, ingevoerd. Dat codecijfer heeft de waarde “9” als de verstrekking niet kan worden toegewezen aan een enige zorgverlener omdat ze door verscheidene zorgverleners collegiaal is verricht. Het heeft de waarde “1” als de verstrekking kan worden toegewezen aan een enige zorgverlener die ze heeft verricht.

63

Het gemiddelde bedrag per zorgverlener is het hoogste bij de verpleegassistenten (bekwaming 407), gevolgd door de verpleegkundigen met brevet (bekwaming 408). Pas dan volgen de hoogst gekwalificeerde verpleegkundigen, in het bijzonder de gegradueerde verpleegkundigen (bekwaming 401) en de vroedvrouwen (bekwaming 402). Tabel 37: uitsplitsing van totaal bedrag, gemiddeld bedrag en aantallen volgens de bekwaming van de zorgverlener – 2003

Bekwaming 002

Bedragen

83,11 401 215.395.705,68 402 6.896.611,17 404 0,00 405 0,00 407 55.763.165,13 408 347.439.843,40 411 0,00 417 0,00 418 1.869.498,42 421 3.231.759,76 422 68.453,72 428 3.581.107,06 441 1.147.159,11 442 81.582,08 448 1.676.923,52 461 484.600,46 468 617.583,73 Subtotaal 638.254.076,35 Niet geventileerd 2.005,55 Algemeen totaal 638.256.081,9043

% 0,00 33,75 1,08 0,00 0,00 8,74 54,44 0,00 0,00 0,29 0,51 0,01 0,56 0,18 0,01 0,26 0,08 0,10 100,00 -

Aantal zorgverleners 12 7.084 260 0 0 1.395 9.476 0 0 52 72 1 68 35 2 40 5 7 18.509 2 18.511

% 0,06 38,27 1,40 0,00 0,00 7,54 51,20 0,00 0,00 0,28 0,39 0,01 0,37 0,19 0,01 0,22 0,03 0,04 100,00 -

Gemiddeld bedrag per zorgverlener 6,93 30.405,94 26.525,43 0,00 0,00 39.973,60 36.665,24 0,00 0,00 35.951,89 44.885,55 68.453,72 52.663,34 32.775,97 40.791,04 41.923,09 96.920,09 88.226,25 34.483,44 -

De verpleegkundigen met brevet (code 408) vertegenwoordigen 51,20 % van de beroepsgroep en genereren 54,44 % van de uitgaven, gevolgd door de gegradueerde verpleegkundigen (code 401) die 38,27 % van de beroepsgroep uitmaken en 33,75 % van de uitgaven genereren. Op de derde plaats volgen de verpleegassistenten (code 407): zij vertegenwoordigen 7,54 % van de beroepsgroep en 8,74 % in de uitgaven. 43

Dit cijfer, afkomstig uit de aanvaarde gegevens per zorgverlener wijkt lichtjes af van de boekhoudkundige gegevens (646.919.508,68). Het verschil tussen de boekhoudkundige gegevens en aanvaarde gegevens per zorgverlener kan verklaard worden door het niet weerhouden van gegevens voor het opstellen van de individuele statistische tabellen per zorgverlener, zoals ongeldige nomenclatuurnummers, ongeldige gemiddelde kostprijs, verstrekkingen verleend in grensgemeenten door buitenlandse zorgverleners.

64

Tabel 38: uitsplitsing van de gegevens betreffende de verpleegkundigen per provincie – 2003.

Provincie woonplaats zorgverlener

Aantal = verpleegkundigen

%

Aantal prestaties

%

Bedragen

%

Brussel hoofdstad Antwerpen Vlaams Brabant Limburg West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Waals Brabant Henegouwen Luik Luxemburg Namen Niet geventileerd

548 2.403 1.869 2.209 2.573 2.941 460 2.887 1.346 409 864 2

2,96 12,98 10,10 11,93 13,90 15,89 2,49 15,60 7,27 2,21 4,67 0,01

1.679.612 10.753.715 8.477.682 8.917.247 13.238.503 14.061.052 1.799.515 15.673.733 5.294.722 1.921.526 4.995.823 202

1,93 12,39 9,77 10,27 15,25 16,20 2,07 18,05 6,10 2,21 5,75 0,00

14.560.183,73 80.958.638,31 66.179.243,27 81.880.937,14 100.562.068,19 100.729.191,77 13.283.767,75 103.969.195,39 34.474.920,63 11.233.390,41 30.423.539,76 2.005,55

2,28 12,68 10,37 12,83 15,76 15,78 2,08 16,29 5,40 1,76 4,77 0,00

Totaal

18.511

100,00

86.813.332

100,00

638.256.081,90 100,00

Uit tabel 38 kan men afleiden dat verpleegkundigen uit: - Oost-Vlaanderen de grootste groep zorgverleners vertegenwoordigen (2.941 of 15,89 %); - Henegouwen het hoogste aantal prestaties hebben verricht (15.673.733 of 18,05 %); - Henegouwen het grootste vergoede bedrag genereren (103.969.195,39 of 16,29 %). In 2002 stonden de verpleegkundigen uit Oost-Vlaanderen op de eerste plaats voor de drie rubrieken (aantal verpleegkundigen, aantal prestaties en bedrag uitgaven). De rangschikking zou er anders uitzien indien men deze gegevens zou koppelen aan het aantal inwoners of verzekerden in elke Provincie. In dat geval zou opnieuw Limburg op één staan. In tabel 38 hiervoor gaat het om de gegevens in functie van de woonplaats van de verpleegkundige. In een discussie over regionale verschillen met betrekking tot de thuisverpleging zijn deze gegevens minder bruikbaar dan de gegevens die voorkomen in hoofdstuk 4 waar het gaat over gegevens in functie van de woonplaats van de verzekerde of gerechtigde.

65

4. Solopraktijken of groeperingen of organisaties met werknemers. 4.1. Algemeen In België kunnen de verpleegkundigen in de thuiszorg opteren voor het zelfstandigenstatuut of het werknemersstatuut. Frankrijk en België zijn de enige landen in de Europese unie waar de thuisverpleging ook georganiseerd is met zelfstandige tewerkstelling. Terwijl in Frankrijk een apart financieringsstatuut is uitgewerkt voor beide groepen, bestaat er in België slechts één vergoedingsstatuut voor de thuisverpleging: de Belgische nomenclatuur vergoedt verpleegkundige prestaties ongeacht het tewerkstellingsstatuut van de verpleegkundige. Ook de auteurs van de studie ‘vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’ merken op dat België de kampioen is voor de zelfstandige tewerkstelling in de zorgsector in de Europese unie, gevolgd door Frankrijk. Het RIZIV kent alleen individuele verpleegkundigen. De gegevens van het RIZIV laten niet toe om na te gaan of de prestatie verricht is door een zelfstandige verpleegkundige of door een verpleegkundige die werknemer is in een georganiseerde dienst. Het is dus niet mogelijk om op basis van de gegevens van het RIZIV het aandeel van de zelfstandige verpleegkundigen of van de georganiseerde diensten in bijvoorbeeld de uitgaven voor thuisverpleging te berekenen.

4.2. Raming van het aandeel van de georganiseerde diensten. Op basis van de jaarverslagen van de diverse georganiseerde diensten die met loontrekkende verpleegkundigen werken kan het aandeel van deze diensten wel geraamd worden. Waar men in het begin van de jaren ‘90 nog sprak van een aandeel van minimum 60 % voor de georganiseerde diensten kan men het aandeel van de georganiseerde diensten in de uitgaven voor thuisverpleging op dit moment ramen op ongeveer 40 %. Volgens de gegevens van de RSZ44 van 2002 bedraagt het aantal loontrekkende verpleegkundigen in de sector thuisverpleging 7.678 mensen. (Als men dit uitdrukt in voltijdse tewerkstelling gaat het om 5.335 VTE). Volgens de georganiseerde diensten zou het cijfer van 7.678 mensen op datum van vandaag ongeveer 8.000 mensen bedragen. De loontrekkende verpleegkundigen vertegenwoordigen dus ongeveer 42 à 43 % op het totale aantal verpleegkundigen in de thuisverpleging. Bij gebrek aan ander 44

Het gaat om RSZ-gegevens van het vierde kwartaal 2002. Gelet op informaticaproblemen heeft de Dienst op dit moment geen toegang tot meer recente gegevens.

66

cijfermateriaal, ramen we het aandeel van de loontrekkende in de uitgaven voor thuisverpleging op maximaal hetzelfde cijfer 42 à 43 %. De zelfstandige tewerkstelling in de thuisverpleging is dus in de voorbije 10 à 15 jaren aantrekkelijker geworden. Terwijl georganiseerde diensten het in de voorbije jaren moeilijk hadden om uit de kosten te geraken. -

-

De zelfstandige tewerkstelling biedt uiteraard een aantal voordelen qua inkomensvorming. Een zelfstandige beschikt ook vrij over de invulling van de beschikbare dag- of weekuren. Georganiseerde diensten hebben een andere kostenstructuur (lonen, opslagen voor onregelmatige prestaties, verplichtingen die voortvloeien uit de sociale akkoorden voor de non profitsector, coördinatie, administratie) die moet gefinancierd worden uit de geldende tarieven voor geleverde prestaties. Deze tarieven gelden voor alle verpleegkundigen en houden geen directe financiering in van lonen. Dat maakt dat loontrekkende verpleegkundigen een zekere arbeidsdruk ervaren (minimum aantal prestaties per arbeidstijd). Ook zelfstandige verpleegkundigen voelen meer en meer de noodzaak van samenwerking en groepering en maken op die manier ook, zij het beperkte, kosten voor coördinatie en administratie.

4.3. De meerwaarde van samenwerking. De huidige regelgeving houdt geen verplichting in tot samenwerking, behoudens de recent verplichte samenwerking tussen een verpleegkundige en een referentieverpleegkundige met betrekking tot welbepaalde prestaties (complexe wondzorg en zorg voor diabetespatiënten). Niettemin voelen vele zelfstandige verpleegkundigen zelf de noodzaak aan om samen te werken met andere verpleegkundigen en/of formele samenwerkingsverbanden of groeperingen aan te gaan. De continuïteit van de zorg, de toenemende complexiteit van de zorg, de nood aan bijkomende vorming en de eisen van het private leven of het gezinsleven maken dat echte solopraktijken uit het beeld verdwijnen. Samenwerking heeft duidelijk een kwaliteitsmeerwaarde: - de mogelijkheid om meer continue zorg te bieden; - de mogelijkheid van interne specialisatie ten aanzien van meer complexe zorgvormen; - de mogelijkheid om makkelijker afspraken te maken met betrekking tot bijkomende vorming of bijscholing; - de mogelijkheid van intern overleg; - de mogelijkheid om de zorg beter te coördineren;

67

Ondanks de meerwaarde van samenwerking werd, voor 2002, de samenwerking tussen de verpleegkundigen door de overheid onvoldoende gestimuleerd en gehonoreerd.

4.4. De ondersteuning van de diensten thuisverpleging. Na vele discussies gedurende vele jaren kwam er eindelijk een wettelijke bepaling in de ZIV-wet45 in 2001 waarbij een eerste specifieke tegemoetkoming voor de diensten thuiszorg werd voorzien. Die lange discussie had in essentie te maken met de fundamentele tegenstelling die bestond tussen enerzijds de vertegenwoordigers van de georganiseerde diensten (met werknemers) en de vertegenwoordigers van de beroepsorganisaties voor zelfstandige verpleegkundigen. Terwijl de georganiseerde diensten het voorstel interpreteerden als een middel om hun specifieke kostenstructuur beter te financieren, stelden de beroepsorganisaties van zelfstandige verpleegkundigen dat het niet mocht gaan om een bijkomende tegemoetkoming die alleen zou ter beschikking staan van georganiseerde diensten met werknemers. De wettelijke bepaling die werd ingevoegd in 2001 en het uitvoerend koninklijk besluit46 van 2002 voorzagen echter criteria die op het lijf geschreven waren van de georganiseerde diensten (met werknemers): één van de criteria ging specifiek over de verplichting van een minimum aantal loontrekkende of statutair benoemde verpleegkundigen waaraan elke dienst thuisverpleging moest voldoen indien hij in aanmerking wou komen voor deze specifieke financiering. De beroepsorganisaties van verpleegkundigen zijn, om reden van discriminatie, tegen deze wettelijke bepalingen in beroep gegaan bij het Arbitragehof en hebben gelijk gekregen. Op 11 juni 2003 heeft het Arbitragehof de betrokken wettelijke bepalingen vernietigd. De verwijzing naar loontrekkend of statutair personeel werd geschrapt in de wet. Het koninklijk besluit van 16 april 2002 werd gewijzigd bij het koninklijk besluit van 7 juni 2004.

Huidige criteria waaraan de diensten thuisverpleging moeten voldoen om aanspraak te kunnen maken op de forfaitaire tegemoetkoming: 1º Geleid worden door verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor de organisatie van de dienst thuisverpleging, voor de coördinatie, voor de programmering, voor de continuïteit, voor de kwaliteit en voor de evaluatie van de verzorging en die gezag en toezicht uitoefenen over minimum 7 verpleegkundigen. Dit minimumaantal wordt uitgedrukt in voltijds equivalent (VTE) en de verantwoordelijke verpleegkundigen worden niet meegerekend bij de bepaling van dit minimum; 2º De permanente opleiding van de verpleegkundigen garanderen met ten minste 20 uur opleiding per jaar per VTE; 45

Ingevoegd bij wet van 10 augustus 2001. Koninklijk besluit van 16 april 2002 tot vaststelling van de forfaitaire tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen voor de specifieke kosten van de diensten thuisverpleging en van de voorwaarden voor het toekennen van die tegemoetkoming. 46

68

3º Per VTE per jaar voor 25 uur overlegvergadering en peer review met betrekking tot de patiënten garanderen; 4º Beschikken over een uniek derdebetalersnummer. De duidelijke verwijzing naar het loontrekkende of statutair personeel is verdwenen en vervangen door ‘…die gezag en toezicht uitoefenen over minimum 7 verpleegkundigen’. Zuiver arbeidsrechtelijk verwijst deze bepaling echter ook naar een werknemer, want wie werkt onder gezag en toezicht van een persoon is normaal een werknemer.

Bedrag van de tegemoetkoming. De tegemoetkoming bestaat uit een driemaandelijks forfaitair bedrag van 11.151 euro voor 14 VTE verpleegkundigen die deel uitmaken van het personeel. Ingeval het aantal VTE verpleegkundigen gelegen is tussen 7 en 14 of meer dan 14 bedraagt, wordt het bedrag in dat geval verhoudingsgewijs aangepast naar beneden of naar boven.

Bijkomende verplichtingen: -

-

-

-

Beperking van het aantal handelingen van de verantwoordelijke verpleegkundige: per kwartaal mag het aantal verstrekkingen slechts leiden tot een totaal aan honoraria, dat overeenstemt met maximum 2000 maal de waarde van de sleutelletter W. Minimale activiteit van de personeelsleden van de Dienst: per kwartaal moet de gemiddelde dagelijkse activiteit per VTE verpleegkundige tussen 13 en 23 basisverstrekkingen (bezoeken) per dag liggen. Het loontrekkend en statutair verpleegkundig personeel moet de voordelen genieten zoals die voorzien zijn in de collectieve arbeidsovereenkomsten of in de protocols van akkoorden die gelden in de openbare diensten. Informatie- en rapporteringverplichtingen in vragenlijst van RIZIV (aantal verstrekkingen, namen van verpleegkundig personeel, …enz.)

Bemerking: waar voor het loontrekkend of statutair personeel een controle mogelijk is bij RSZ of RSZ-PPO, volstaat echter voor de verpleegkundigen die noch statutair of loontrekkend zijn een verklaring op erewoord vanwege de verantwoordelijke van de dienst thuisverpleging.

69

Tabel 39: Evolutie van de bedragen en van het aantal diensten thuisverpleging die in aanmerking komen voor de forfaitaire tegemoetkoming per tijdvak.

Periode

Aantal diensten

Bedragen

2001-4 t/m 2002-1 2002-2 t/m 2002-3 2002-4 t/m 2003-1 2003-2 t/m 2003-3 2003-4 t/m 2004-1 2004-2 t/m 2004-3

33 42 39 39 41 37

5.607.837,90 5.720.463,00 6.020.258,20 6.080.540,40 6.694.937,10 6.524.402,40

Het verschil in aantal kan te wijten zijn aan het niet voldoen aan de voorwaarden van bepaalde diensten gedurende een tijdvak of omdat diensten geen antwoord op de vragenlijst hebben opgestuurd gedurende een tijdvak.

4.5. Oneigenlijke samenwerking. In de sector bestaan er nogal wat geruchten over oneigenlijke samenwerkingen, waarbij een verpleegkundige met een zeer drukke activiteit, prestaties delegeert aan andere, meestal jongere, verpleegkundigen, in ruil voor het afstaan van een deel van de honoraria aan de delegerende verpleegkundige. Diverse vertegenwoordigers van zowel zelfstandige verpleegkundigen als georganiseerde diensten beamen deze geruchten. Een doorn in het oog blijkbaar van vele verpleegkundigen. Zulke praktijken ruiken naar een vorm van uitbuiting en behoren tot de problematiek van de ‘schijnzelfstandigen’. Een taak voor de controlediensten (RIZIV en sociale inspectie). Ook het feit dat sommige diensten voor thuisverpleging hun personeelsleden inschrijven als zelfstandige doet vragen rijzen en dient te worden onderzocht.

4.6. Verdere eisen betreffende samenwerking tussen verpleegkundigen. Diverse vertegenwoordigers van de verpleegkundigen (zowel van de zelfstandige verpleegkundigen als van de georganiseerde diensten) en van de verzekeringsinstellingen zijn van mening dat de zorg voor zwaar afhankelijke personen op termijn zou moeten worden voorbehouden aan verpleegkundigen die in een groepering of een ander samenwerkingsverband samen werken. Concreet: de forfaits (A, B en C en de palliatieve forfaits) zouden alleen nog mogen worden geattesteerd door verpleegkundigen die in één of ander verband samenwerken. Verpleegkundigen die solo werken (solopraktijken) zouden alleen nog toegang hebben tot de zogenaamde gerichte verzorging (de technische prestaties voor acute zorg). Hoe dat samenwerkingsverband moet worden geformaliseerd is niet duidelijk. Iedereen is erover eens dat dit samenwerkingsverband in elk geval zou moeten worden herkend en erkend door het RIZIV. Behoudens een beperkt aantal vertegenwoordigers, opteren de meeste voorstanders van deze verdere samenwerkingsvereisten echter voor het behoud van de financiering per patiënt.

70

4.7. Financiering per patiënt of per patiëntele? De socialistische mutualiteit, gesteund door de vertegenwoordigers van de georganiseerde diensten, gaat nog verder. Volgens hen moet de zorg voor zwaar afhankelijke patiënten worden voorbehouden voor teams van verzorgers, ofwel loontrekkende diensten, ofwel zelfstandigen die in netwerken of groepen zijn georganiseerd. Die teams zijn voldoende groot om aan de vraag te voldoen en te zorgen voor een continue verzorging. Het behandelde patiëntenbestand moet groot genoeg zijn opdat het team financieel leefbaar is, met inbegrip van de administratieen coördinatiekosten. De verzorging moet worden gecoördineerd en deze coördinatie veronderstelt een logistieke ondersteuning. De financiering van deze zorg is forfaitair, MAAR men stapt best af van de financiering per patiënt en voert een systeem van betaling per hoofd in, een financiering per patiëntele. Iedere structuur, groep of netwerk krijgt voor zijn afhankelijke populatie een dagprijs per patiënt, die voor een bepaalde duur wordt vastgesteld (bijvoorbeeld: een jaar). Die dagprijs geeft het afhankelijkheidspeil weer van de hele verzorgde afhankelijke populatie, en de verzorgingslast van de groep, van het netwerk of van de structuur. De enige variabele is het aantal verzorgde patiënten. De financiering van de logistiek (administratie, kosten voor lokalen, kosten voor evaluatie en intern overleg, de opleiding, …) gebeurt apart en op forfaitaire wijze. De verdedigers van dit voorstel beseffen dat een meetinstrument nodig is om de verzorgingslast van de structuur, groep of netwerk te meten, maar ze doen wat dat betreft geen duidelijk voorstel. Het gaat om een all-in financiering, op basis van een case-mix van patiënten, dat een stabiele financiering garandeert van de structuren, groepen en netwerken.

Haalbaarheid van dit voorstel? Alle vertegenwoordigers van de zelfstandige verpleegkundigen zijn gekant tegen dit voorstel en pleiten voor het behoud van de financiering per individueel forfait, dus per patiënt. De andere ziekenfondsen aarzelen en vinden het voorstel op dit moment nog niet rijp.

4.8. Een concreet voorstel van de diensten van verpleegkundigen in loondienst: case mix praktijkfinanciering op basis van de reële kost. De structuren met werknemers hebben recent in de overeenkomstencommissie verpleegkundigen – verzekeringsinstellingen een gezamenlijk voorstel neergelegd voor een alternatieve financieringsvorm voor de diensten thuisverpleging: een case mix praktijkfinanciering op basis van de reële kost. Als argument voor hun voorstel hernemen ze onze eerdere stelling dat de huidige waarde van de forfaits en de andere tarieven arbitrair werd vastgelegd door de partners in de overeenkomstencommissie, zonder objectieve parameters.

71

Zij stellen onomwonden dat de huidige nomenclatuurfinanciering, die geldt voor alle verpleegkundigen, geen enkele ‘financiële’ overlevingsgarantie biedt aan de diensten thuisverpleging, inzonderheid deze die met loontrekkenden of statutairen werken. Het volstaat dat de loonsvoorwaarden worden gewijzigd door het paritair comité (PC 305-2), of de verplichte indexevolutie onvoldoende in de tarieven wordt vertaald om de leefbaarheid van de sector in het gedrang te brengen en sociale onrust te veroorzaken. De nomenclatuurbenadering houdt dus geen rekening met de specifieke loonkostelementen, noch met de noodzakelijke werkingskosten en investeringskosten van een dienst die werkt met loontrekkenden. Dit is een correcte vaststelling. Zij is het logische gevolg van het huidige financieringssysteem: een systeem dat op uniforme wijze prestaties dekt met een verschillende kost naargelang het statuut van de verpleegkundige die de prestatie heeft verricht. In zijn vraag met betrekking tot een grondige analyse van de verpleegkundige nomenclatuur, stelt de Minister uitdrukkelijk dat het zijn bedoeling is om zowel de diensten van verpleegkundigen in loondienst als de praktijken van verpleegkundigen op zelfstandige basis te behouden. Deze problematiek houdt nauw verband met onze eerdere bedenking rond de waarde van de forfaits. De voortdurende herijking van de forfaits had zeker ook de impliciete bedoeling om bepaalde loonkostelementen van de diensten met verpleegkundigen in loondienst te ondervangen. Er werd voortdurend rekening gehouden met de loonherwaardering van verpleegkundigen in loondienst als gevolg van de verschillende sociale akkoorden. Er werd regelmatig rekening gehouden met de indexering van de lonen als gevolg van het bereiken van de spilindexen voor de lonen van de werknemers. Daardoor vertegenwoordigen de huidige forfaits een waarde die: - waarschijnlijk al een deel van de specifieke kost van de diensten van verpleegkundigen in loondienst ondervangt; - mogelijk hoger is dan de eigenlijke kost van de prestatie, als die verricht wordt door een verpleegkundige die geen rekening moet houden met al deze loonkostelementen.

Zo men wil evolueren naar een correcte waardebepaling van de forfaits en de andere nomenclatuurprestaties en zo men zowel diensten met verpleegkundigen in loondienst als praktijken van verpleegkundigen op zelfstandige basis wil behouden, dan zal men moeten evolueren naar een verschillend vergoedingssysteem, in functie van het statuut van het verpleegkundig personeel. Het voorstel van de georganiseerde diensten, dat verder inhoudelijk moet worden onderzocht, kan dan een valabel (facultatief) alternatief zijn voor de diensten van

72

verpleegkundigen in loondienst dat wordt ingevoerd, naast het huidige vergoedingssysteem dat behouden blijft voor de praktijken van verpleegkundigen op zelfstandige basis.

Dit hoeft ook niet te leiden tot een aanzienlijke meerkost. Integendeel. Als de invoering van het alternatief voor de diensten van verpleegkundigen in loondienst op een correcte manier gebeurt en samengaat met een herijking van de huidige nomenclatuurwaarden kan het zelfs gaan om een budgettair neutrale operatie. De uitwerking van het alternatief van de diensten met verpleegkundigen in loondienst zou ook betekenen dat de specifieke tegemoetkoming voor de diensten thuisverpleging voor hen kan wegvallen. De discussie rond dit voorstel van de georganiseerde diensten is volop bezig in de overeenkomstencommissie. De eerste reacties van de andere partners zijn aarzelend of zelfs ronduit negatief. Voorgaande bedenkingen vertrekken niet van een voorafgaand waardeoordeel ten aanzien van het ene of het andere statuut van de verpleegkundige. Beide hebben hun waarde, zoals de Minister trouwens uitdrukkelijk stelt, maar beiden hebben hun specificiteit waarmede moet worden rekening gehouden in het financieringssysteem.

5. De grenzen van de verpleegkundige. Kan de verpleegkundige vandaag, maar vooral in de toekomst, de zorg voor de groter wordende groep afhankelijke bejaarden nog alleen aan? Moet de verpleegkundige niet worden bijgestaan door anderen (bijvoorbeeld een ‘zorgkundige’ zoals de Minister voorstelt) die de verpleegkundige kunnen ontlasten van een aantal taken en aan wie, onder gezag en toezicht van de verpleegkundige, bepaalde taken kunnen worden toegewezen? Wat is de relatie tussen professionele zorg en informele zorg? Behoren alle taken die een verpleegkundige nu opneemt tot het eigenlijke takenpakket van de verpleegkundige?

5.1. Professionele zorg en informele zorg. Onder informele zorg wordt doorgaans verstaan: zelfzorg, mantelzorg en vrijwilligerszorg. Rond mantelzorg werd recent in verscheidene Europese landen onderzoek verricht. Het is niet de bedoeling om in deze analyse een samenvatting te geven van de op heden bekomen onderzoeksresultaten met betrekking tot de mantelzorg of om uitspraken te doen over de mantelzorg. Maar in het kader van deze analyse zijn een aantal vragen belangrijk: - is thuiszorg, in het bijzonder verpleegkundige hulp, mogelijk gedurende lange tijd voor zwaar zorgbehoevende personen zonder de aanwezigheid van mantelzorg?

73

-

Zorgt de uitbouw van de professionele zorg niet voor een verdringing van de mantelzorg? Houdt de professionele zorgverstrekker in voldoende mate rekening met de mantelzorg?

Recent werd in Vlaanderen, in opdracht van de Vlaamse overheid, een onderzoek47 uitgevoerd over de mantelzorg. Deze studie levert geen direct antwoord op de vragen die ons interesseren, maar de studie levert wel een aantal interessante gegevens op voor de problematiek die ons hier aanbelangt: -

Formele zorg (of professionele zorg) en mantelzorg worden steeds minder als aan elkaar tegengesteld. Van een ongenuanceerde visie waarbij werd aangenomen dat beide zorgvormen met elkaar in concurrentie staan, werd er overgestapt naar een geïntegreerde visie. Hoofdstelling48 is dat, zeker in het geval van zware zorgbehoevendheid, de ene zorgvorm niet zonder de andere kan en dat er dus geen sprake is van substitutie, eerder van wederzijdse versterking. Zo maakt de aanwezigheid van efficiënte mantelzorg het in theorie mogelijk om een langere periode thuis verzorgd te worden, indien gecombineerd met gerichte professionele thuiszorg. Betekent dit tevens, gelet op onze eerste vraag

hierboven, dat professionele thuiszorg voor zwaar zorgbehoevende patiënten gedurende lange tijd slechts mogelijk en/of zinvol is als mantelzorg in voldoende mate aanwezig is? -

-

De bevolking vraagt de meeste aandacht voor professionele thuiszorg. In een enquête uitgevoerd bij burgers tussen 25 en 64 jaar krijgt professionele thuiszorg het vaakst de eerste prioriteit (42 %), gevolgd door residentiële zorg (28 %), mantelzorg (27 %) en vrijwilligerswerk (3 %). Bij de geregistreerde mantelzorgers van 25 tot 64 jaar liggen de prioriteiten anders: mantelzorg krijgt het vaak de eerste prioriteit (40 %), gevolgd door professionele thuiszorg (38 %), residentiële zorg (20 %) en als laatste vrijwilligerszorg (2 %). De voorkeur voor meer autonomie en zelfbeschikking kan ook de vraag naar professionele hulp doen toenemen. In het kader van het LOVO-onderzoek49 werd aan 55-plussers een aantal zorgsituaties voorgelegd met de vraag naar welke zorgverlener de voorkeur uitging. Indien men nood zou hebben aan kortdurende hulp, dan verkiest de meerderheid van de ouderen louter mantelzorg (69 % bij huishoudelijke activiteiten en 51 % bij de persoonlijke verzorging. Deze percentages dalen indien men langdurig op hulp zou zijn aangewezen. Een meerderheid zou dan professionele hulp inschakelen. Dat wijst erop dat ouderen hun omgeving niet te zwaar willen belasten. Zowel in geval van een korte als van een lange nood aan hulp is de voorkeur voor mantelzorg groter bij huishoudelijke dan bij persoonsverzorgende taken.

47

Zicht op zorg, studie van de mantelzorg in Vlaanderen in 2003. Werkdocument 2004/11 van het Centrum voor Bevolkings- en Gezinsstudie (CBGS). 48 Verschillende auteurs ontwikkelen deze stelling, maar beseffen dat het nog gaat om een theoretisch plausibele thesis, die verder empirisch moet worden getoetst. 49 Leefsituatieonderzoek Vlaamse Ouderen.

74

-

-

Ook de mantelzorger heeft reserves: persoonsverzorgende taken worden liever niet opgenomen. Als de zorgbehoefte toeneemt, moet dus rekening worden gehouden met deze reserves van de mantelzorger voor persoonsverzorging, maar eveneens met de wens van de zorgbehoevende voor professionele hulp op dit vlak, al dan niet gepaard met de schrik om té afhankelijk te worden van de mantelzorger. Uit een ondervraging van de geregistreerde mantelzorgers blijkt: driekwart van de mantelzorgers is van mening dat er een goede afstemming bestaat tussen de mantelzorgers en de professionele zorgverleners. Slechts een minderheid meent dat professionele zorgverleners te weinig rekening houden met de mantelzorg en minder respect hebben voor de zorgbehoevende persoon. Ongeveer de helft van de ondervraagde mantelzorgers meent zelfs dat de professionelen moeten toezien op de kwaliteit van de mantelzorg. Een positieve balans dus.

In een andere recente studie van 200450 kunnen we het volgende lezen: De voorkeur voor professionele hulp van buiten het gezin neemt toe naarmate men meer langdurige hulp nodig heeft, die zowel huishoudelijke hulp als hulp bij persoonsverzorging kan zijn. Hoe ouder men wordt hoe minder men hulp van huisgenoten wenst te aanvaarden. Mannen hebben de voorkeur voor informele zorg, vrouwen voor meer formele zorg. De voorkeur voor professionele zorg stijgt naarmate men ouder wordt, of alleenstaande is. Enkele bedenkingen: - Het langdurig thuisblijven van zwaar zorgbehoevende patiënten is makkelijker, of misschien alleen mogelijk, als voldoende mantelzorg aanwezig is. Het vraagt bijkomend onderzoek om te stellen dat de aanwezigheid van voldoende mantelzorg een voorwaarde is om langdurige professionele thuiszorg te organiseren voor zwaar zorgbehoevende patiënten. - Professionelen moeten veel aandacht hebben voor de mantelzorger en voor de autonomie en de zelfredzaamheid van de verzorgde persoon. Dit moet een belangrijk element worden in het (toekomstig) zorgplan van de verpleegkundige. - Mantelzorg verhoogt de kwaliteit van de professionele zorgverlening. Met het oog op de toekomst is het dus cruciaal om aandacht te hebben voor het behoud en de versterking van de mantelzorgcapaciteit. De aandacht voor mantelzorg is zeker gegroeid in de voorbije jaren, zowel in België als in de andere Europese landen, maar de verzamelde data zijn van recente oorsprong en verdienen dus blijvende opvolging. Voor meer gegevens terzake verwijzen we naar de uitgebreide studie van het Centrum voor Bevolkings- en Gezinsstudie51.

50

Vandenboer L & Vanderleyden L, ‘Zorgpreferenties van ouderen’, in Jacobs T, Vanderleyden L & Vanden Boer L., ‘Op latere leeftijd. De leefsituatie van 55-plussers in Vlaanderen, Centrum voor Bevolking- en Gezinsstudie, Brussel. 51 Zicht op Zorg, studie van de mantelzorg in Vlaanderen in 2003, CBGS-werkdocument 2004/11

75

5.2. Gezinszorg. Naast de meer dan 18.000 professionele verpleegkundigen en naast de vele mantelzorgers, treden nog vele andere professionele helpers op die in hoofdzaak huishoudelijke hulp leveren aan afhankelijke personen, maar die, zoals we verder zullen aanduiden, ook bepaalde prestaties leveren op het gebied van de persoonsverzorging. Deze activiteiten op het vlak van persoonsverzorging hebben zelfs ruime raakvlakken met sommige prestaties van de verpleegkundigen. De Gemeenschappen en de Gewesten organiseren sinds 1980 gezinszorg. Zoals voor thuisverpleging, kunnen we ook voor gezinszorg belangrijke regionale verschillen vaststellen. Figuur 6: gemiddeld aantal gepresteerde uren gezinszorg per 100 65-plussers in het Vlaamse en Waalse Gewest52.

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Vlaamse Gewest

Waals Gewest

In het Vlaamse Gewest worden er gemiddeld ongeveer 1300 uren gezinszorg verstrekt per 100 65-plussers, tegenover ongeveer 950 uren in het Waalse Gewest (cijfers 2004). In welke mate is de verschillende regionale uitbouw van de gezinszorg een verklaring voor de regionale verschillen die we hebben vastgesteld in de thuisverpleging. We kunnen veronderstellen dat gezinszorg toelaat dat patiënten thuis kunnen blijven, een ondersteuning betekent voor de mantelzorger, zodat ook de thuisverpleging meer kan worden uitgebouwd.

5.3. De nood aan een zorgkundige? In zijn brief waarin hij een analyse vraagt van de thuisverpleging (zie bijlage 1), stelt de Minister voor om een nieuw statuut te creëren van ‘zorgkundige’. Dit nieuwe statuut moet de verpleegkundige in staat stellen een aantal verpleegkundige activiteiten toe te vertrouwen aan de zorgkundigen. De zorgkundige moet werken in 52

Bron: studie ‘vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België, Pacolet J. en anderen

76

een gestructureerd team, dat toezicht zal moeten houden op de activiteiten van de zorgkundigen. Die structurering moet ook mogelijk zijn voor verpleegkundigen in zelfstandig statuut. Bij wet van 10 augustus 2001 werd het beroep van zorgkundige ingeschreven in het koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen. Volgens artikel 21 sexiesdecies van het KB. nr. 78 wordt onder zorgkundige verstaan: “de persoon die specifiek is opgeleid om de verpleegkundige onder zijn/haar toezicht bij te staan inzake zorgverstrekking, gezondheidsopvoeding en logistiek in het kader van de door de verpleegkundige gecoördineerde activiteiten binnen een gestructureerde equipe. De Koning bepaalt, na advies van de Nationale Raad voor Verpleegkunde en de Technische commissie voor Verpleegkunde, de activiteiten die de zorgkundige kan uitvoeren, en stelt de voorwaarden vast waaronder de zorgkundige deze handelingen kan stellen die verband houden met zijn functie”. Het is duidelijk dat er taakafspraken moeten komen tussen de verpleegkundige en andere professionelen in de thuiszorg. Men moet de vraag durven stellen of alle handelingen die een verpleegkundige vandaag stelt in de toekomst door een verpleegkundige moeten worden uitgevoerd (voorbeeld het dagdagelijks toilet). Als de zorgbehoefte tengevolge van de vergrijzing in belangrijke mate zal toenemen in de volgende jaren is het zelfs belangrijk om aan taakverdeling te denken. In een periode van toenemende zorgvraag moet het idee om de verpleegkundige te ontlasten van bepaalde taken zelfs niet negatief te worden geïnterpreteerd. De vraag die we ons moeten durven stellen is de volgende: hebben we nood aan een

nieuw statuut van een zorgkundige? -

De andere thuisverzorgers zijn er al. Elke gemeenschap heeft een statuut van een verzorgende in de thuiszorg en organiseert thuiszorg. Het ontbreekt echter aan samenwerking tussen de verpleegkundige en de andere thuisverzorgers. Meer coördinatie, meer samenwerking, meer integratie tussen verpleegkundigen en deze thuisverzorgers zou veel mogelijk maken en zou een nieuw statuut van een zorgkundige overbodig maken. Het lijkt dus veel efficiënter om afspraken te maken met de Gemeenschappen terzake dan wel een nieuw statuut te creëren. De coördinatie en de samenwerking tussen de verpleegkundigen en de andere thuisverzorgenden kan eveneens een onderdeel uitmaken van het (toekomstig) zorgplan van de verpleegkundige.

-

Een toename van de uitgaven voor geneeskundige verzorging. Het budget geneeskundige verzorging staat nu al onder zware druk en deze druk zal toenemen als een nieuw statuut van zorgkundige zal moeten worden gefinancierd uit de middelen van het RIZIV. De kans bestaat zelfs dat vele thuisverzorgers die nu gefinancierd worden door de Gemeenschappen zullen overgaan naar het nieuwe statuut van zorgkundige en dus ten laste zullen vallen van het budget geneeskundige verzorging. Blijkbaar is het de bedoeling om de huidige verzorgenden via een beperkte bijkomende opleiding toegang te verlenen tot het

77

nieuwe statuut van zorgkundige. Het lijkt dan ook logisch dat het nieuwe statuut van zorgkundige een iets hoger loonbarema zal krijgen dan de huidige verzorgenden. -

Geen verticale benadering, maar een horizontale benadering. Met verticale benadering bedoelen we dat de activiteit van de verpleegkundige, samen met zijn specifieke verpleeghulp (de toekomstige zorgkundige) gezien wordt als een aparte, specifieke zorgvorm die op zichzelf staat, en niets te maken heeft met de andere professionelen in de thuiszorg. Een meer horizontale benadering betekent dat de activiteit van de verpleegkundige wordt gezien als een integrerend deel van een thuiszorg waarin ook andere professionelen en de mantelzorg een rol spelen. Dat betekent dat in de thuiszorg verschillende zorgactoren actief zijn, elk met hun eigen bevoegdheden en beperkingen, die moeten samenwerken en vooral onderling afspraken maken in het belang van de kwaliteit van de zorgverlening en in het belang van de patiënt. De thuisverpleging staat dus niet los van de activiteit van de andere actoren in de thuiszorg.

-

De zelfzorg van de patiënt, de thuiszorg en de verpleegkundige zorg evolueren in de tijd. Het gaat niet om statische begrippen. Door de aanwezigheid van meer technologische hulpmiddelen en verbeterde medische zorg kunnen zorgbehoevende ouderen, zieken en personen met een handicap meer voor zichzelf instaan. Verzorgenden in de thuiszorg ontwikkelen geleidelijk ook activiteiten die raakvlakken vertonen met de verpleegkundige zorg (bijvoorbeeld met betrekking tot de persoonsverzorging). Verpleegkundigen verlenen bij de ene zorgbehoevende patiënt bepaalde prestaties, die bij een andere zorgbehoevende patiënt minstens gedeeltelijk worden waargenomen door verzorgenden. Tegelijk beseft iedereen dat er nieuwe taken opduiken voor verpleegkundigen: zorg voor psychiatrische thuispatiënten, zorg voor demente patiënten, enz.

-

In plaats van een nieuw statuut voor een zorgkundige, stellen we voor dat de verpleegkundige een nieuwe coördinerende rol opneemt. Buiten de huisarts, is de verpleegkundige de hoogst gekwalificeerde van alle mensen die zorg opnemen voor zwaar zorgbehoevende patiënten. Het is dan ook aan de verpleegkundige om, in het kader van het zorgplan, in elke specifieke situatie een evaluatie te maken van de zorgnoden van de patiënt, van de zelfredzaamheid van de patiënt, van de aanwezige mantelzorg, van de beschikbare thuiszorg en van de nood aan verpleegkundige zorg. Vanuit die evaluatie is het aan de verpleegkundige om de zorg te coördineren en om afspraken te maken over ‘wie, wat en wanneer’ doet.

5.4. Het takenpakket van de verpleegkundige. Vandaag worden geïsoleerde vragen gesteld. Bijvoorbeeld: behoort het toilet tot de taak van een verpleegkundige? Verzorgenden stellen dat zij toch even goed bekwaam zijn om de persoon dagelijks te wassen, terwijl de verpleegkundige stelt dat zij/hij

78

belangrijke informatie haalt uit het intieme toilet over de gezondheidstoestand van de patiënt. Beiden hebben voor een deel gelijk, maar het resultaat is dat beiden zich in een concurrentiele positie tegenover elkaar gedragen. In een meer horizontale, geïntegreerde benadering, in het kader van de coördinerende rol van de verpleegkundige, in het kader van afspraken en samenwerking kan de vraag genuanceerder worden beantwoord: de verpleegkundige blijft bevoegd voor het intieme toilet van een zwaar zorgbehoevende patiënt, maar in afspraak met een verzorgende uit de thuiszorg, kan de verpleegkundige het hygiënische toilet één of meerder keren per week delegeren aan een verzorgende in de thuiszorg. In het kader van de gemaakte afspraken en zijn/haar coördinerende rol kan de verpleegkundige aldus toezicht en controle behouden over taken die door anderen worden uitgevoerd. Het zorgplan van de verpleegkundige wordt hier opnieuw het sleutelelement om taken op een objectieve basis te verdelen tussen verpleegkundigen, andere verzorgenden in de thuiszorg en de mantelzorg.

5.5. Ongedekte behoeften. De vraag werd al voorzichtig gesteld: slagen de verpleegkundigen erin om alle zorgbehoevende patiënten behoorlijke zorg aan te bieden? Het antwoord hierop is niet evident. Er bestaan op dat gebied weinig gegevens. Voor de volledigheid willen we hier wel verwijzen naar enkele gegevens die voorkomen in de studie ‘vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’. Tabel 40: LOVO – enquêteresultaten gebruik persoonsverzorging en huishoudelijke verzorging. persoonsverzorging % binnen % totaal categorie Ja, hulp nodig Krijgt momenteel geen hulp Krijgt momenteel hulp Enkel informele hulp Enkel formele hulp Formele en informele hulp Totaal formele hulp Neen, geen hulp nodig Krijgt momenteel geen hulp Krijgt momenteel hulp Enkel informele hulp Enkel formele hulp Formele en informele hulp Totaal formele hulp

17 83 24 69 7 76

16 2,72 13,28 3,19 9,16 0,93 10,10

87 13 20 79 1 80

84 73,08 10,92 2,18 8,63 0,11 8,74

huishouden % binnen % totaal categorie 7 93 66 11 23 34

33 2,31 30,69 20,26 3,38 7,06 10,43

38 62 80 9 11 20

67 25,46 41,54 33,23 3,74 4,57 8,31

Bron: Vanden Boer L, Tien vragen over zorg, vanuit ouderenperspectief, bijlage 5 en 6.

79

Uit de LOVO-enquêteresultaten53 blijkt dat van diegenen die zorg nodig zouden hebben, er een deel geen zorg krijgt en dit aandeel ligt zelfs hoger bij de persoonsverzorging dan bij de huishoudelijke hulp. Daarnaast is er bij diegenen die geen hulp nodig hebben een nog grotere groep die wel professionele zorg krijgt. Is hier geen probleem van verkeerde allocatie van de zorg aan de orde? Een betere selectiviteit zou er kunnen voor zorgen dat tekorten bij diegenen die wel hulp nodig hebben kan vermeden worden door zorg weg te nemen bij diegenen die er misschien minder behoefte aan hebben Gelijkaardige enquêtes in Frankrijk reveleren nog een ander fenomeen: de zorg neemt toe naarmate de afhankelijkheid toeneemt, maar bij herstel van de zelfredzaamheid neemt de zorg in mindere mate af54.

5.6. Is thuiszorg altijd de goedkoopste zorgvorm? Is de thuisverzorging van een zwaar zorgbehoevende patiënt in alle omstandigheden de goedkoopste zorgvorm? Op die vraag dient een genuanceerd antwoord te worden gegeven. De thuisverzorging is waarschijnlijk voor de meeste rechthebbenden de goedkoopste zorgvorm: in de meeste regio’s worden geen remgelden gevraagd door de verpleegkundigen, voor de hulp verstrekt door verzorgenden van de diensten gezinszorg wordt slechts een beperkt persoonlijk aandeel gevraagd (in functie van het inkomen van de betrokkene), ook voor andere lokale initiatieven (zoals poetshulp en klusjesdienst) wordt meestal slechts een beperkte persoonlijke bijdrage gevraagd (meestal ook in functie van het inkomen). Residentiële opvang in een rustoord of RVT kost meer aan de zwaar zorgbehoevende: een maandelijkse dagprijs van 1.200 euro en meer is de regel. Om deze en ook andere redenen (de wens om in de eigen vertrouwde omgeving verzorgd te worden) verkiezen veel zorgbehoevende bejaarden om thuis te blijven. Is het langdurig thuisblijven van zwaar zorgbehoevende bejaarden ook de goedkoopste zorgvorm voor de overheid? In feite moeten we hier de kost van alle overheden tellen: de kost voor het RIZIV (thuisverpleging), de kost voor de Gemeenschap of het Gewest (gezinszorg en subsidiëring van lokale initiatieven) en de restkost van de lokale overheden. We moeten daarenboven ook in aanmerking nemen dat sommige RIZIV-forfaits voor de verpleegkundige zorg aan afhankelijke personen dicht aanleunen bij de RIZIV-forfaits die gelden in ROB en RVT. Als men al deze kosten optelt is het niet meer zo evident om thuiszorg in alle omstandigheden aan te prijzen als de goedkoopste zorgvorm. Voor de volledigheid dienen we ook de tussenkomst van de diverse overheden in de investeringskost van ROB- of RVTgebouwen te vermelden. 53 54

Leefsituatieonderzoek Vlaamse Ouderen S. Bressé, N. Dutheil, 2004

80

Daarenboven moeten we ook vermelden dat deze thuisverzorging van zwaar zorgbehoevende bejaarden in vele gevallen alleen mogelijk is dank zij de niet-vergoede inzet van vele anderen (mantelzorg en hulp van andere vrijwilligers). Dank zij de onbetaalde inzet van velen, kan het aantal zorguren van professionelen beperkt worden. Zonder al die onbetaalde uren die mantelverzorgers en anderen besteden, zou een adequate thuisopvang van zwaar zorgbehoevende bejaarden veel meer zorg- en hulpuren vergen van professionele hulpverleners (van verpleegkundigen, maar vooral van de diensten gezinszorg, oppasdiensten, enz.). Alle bevoegde overheden, de sociale organisaties en andere betrokkenen besteden dus best veel aandacht aan de mantelzorg en de inzet van andere vrijwilligers. Zonder deze mantelzorg dreigt thuiszorg immers onbetaalbaar te worden.

81

Hoofdstuk 7: het profiel van de rechthebbende.

Het RIZIV beschikt op dit ogenblik niet over gegevens aangaande het profiel van de begunstigde inzake geneeskundige verzorging. Ook met betrekking tot de thuisverpleging zijn geen gegevens over het profiel van de begunstigde voorhanden. Op basis van de gegevens die ons werden bezorgd door het intermutualistisch Agentschap (IMA) beschikken we wel over gegevens betreffende de leeftijd van de begunstigden op thuisverpleging. De informatie van het IMA slaat op de periode juli 2003 – juni 2004 en betreft de gegevens van de vier grootste verzekeringsinstellingen (VI 100, 300, 400 en 500), die samen meer dan 95 % van de totale Belgische bevolking vertegenwoordigen.

1. De consumptie betreffende thuisverpleging volgens leeftijd en regio. De consumptie inzake thuisverpleging is weinig belangrijk bij de jongeren en bij de actieve bevolking. De consumptie stijgt snel in alle regio’s vanaf de leeftijd van 65 jaar, maar op een ongelijk niveau. Maar het gaat om meer dan lineaire stijgingen. Tussen de leeftijdsklasse 65-69 jaar en de leeftijdsklasse 70-74 stellen we bijna een verdubbeling vast van het gemiddelde bedrag aan thuisverpleging. Bijna een tweede verdubbeling heeft plaats tussen de leeftijdsklasse 70-74 en de volgende leeftijdsklasse 75-79. Ook tussen de leeftijdscategorieën 75-79 en 80-84 stelt men bijna een verdubbeling vast. Het gemiddelde bedrag aan thuisverpleging bij personen ouder dan 90 jaar is 14 keer groter dan het gemiddelde bedrag in de leeftijdklasse 65-69. Tabel 41: gemiddeld bedrag thuisverpleging (in euro) per inwoner in functie van regio en leeftijdsklasse – periode juli 2003-juni 2004. leeftijdsgroep

Gemiddeld bedrag Vlaanderen Wallonië

Brussel

België

Index Vlaanderen = 1 Wallonië Brussel

0 -24 25 – 39 40 – 59 60 – 64 65 – 69 70 - 74 75 – 79 80 – 84 85 – 89 90 en meer Alle leeftijden

4,17 9,50 23,81 59,61 93,03 166,65 312,69 594,42 970,61 1.526,09 70,18

2,12 4,20 10,75 25,90 44,52 61,60 115,99 184,91 279,79 437,46 25,01

3,67 9,18 22,46 54,95 85,81 151,32 272,67 494,10 785,58 1.237,79 60,52

0,78 1,08 0,97 0,90 0,88 0,87 0,78 0,70 0,65 0,67 0,77

3,24 10,28 22,98 53,40 81,50 144,64 244,30 417,50 629,96 1.028,56 53,69

82

0,51 0,44 0,45 0,43 0,48 0,37 0,37 0,31 0,29 0,29 0,36

Figuur 7 - gemiddelde kost/inwoner/leeftijd/regio Coût moyen/habitant/classe d'âge/région 1.700,00 1.600,00 1.500,00 1.400,00 1.300,00

kostprijs

coût

1.200,00 1.100,00 1.000,00 Brussel Vlaanderen Wallonië Rijk

900,00 800,00 700,00 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 00-24

25-39

40-59

60-64

65-69

70-74

Leeftijd Classe d'âge 83

75-79

80-84

85-89

90+

Figuur 8: gemiddelde kost van het forfait (A, B en C) per inwoner, per leeftijd en per regio, 2003-2004.

kostprijs

kostforfait/inw/leeftijd 1.250,00 1.200,00 1.150,00 1.100,00 1.050,00 1.000,00 950,00 900,00 850,00 800,00 750,00 700,00 650,00 600,00 550,00 500,00 450,00 400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00

bruxelles vlaanderen wallonie Royaume

00-24

25-39

40-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+

leeftijd

Figuur 9: aandeel van het forfait in totale uitgaven thuisverpleging per leeftijd en per regio, 2003-2004. aandeel forfait/tot uitgaven 85,0% 80,0% 75,0% 70,0%

aandeel

65,0% Brussel Vlaanderen wallonie Royaume

60,0% 55,0% 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 00-24

25-39

40-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+

leeftijd

Figuur 9 toont aan dat de forfaits een belangrijk aandeel innemen in de thuisverpleging bij de jongste bevolkingsklassen (een aandeel van 65 % in Vlaanderen en Wallonië tot zelfs 80 % in Brussel). Daarna zakt het aandeel van de forfaits terug om dan geleidelijk opnieuw te stijgen vanaf de leeftijdsklasse 65-69.

84

Gemiddelde kost

Figuur 10: gemiddelde kost toilet (buiten forfaits) per inwoner, per leeftijdsgroep en per regio, 2003-2004.

120,0 115,0 110,0 105,0 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

Brussel Vlaanderen Wallonië Royaume

00-24

25-39

40-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+

leeftijd

Figuur 11: gemiddelde kost LTC per inwoner, per leeftijd en per regio, 2003-2004.

kost coût (in Euro)

forfait + toilet gem.kost/inw/leeftijd forfait + toilette coût moyen/hab/tranche d'âge 1.350,00 1.300,00 1.250,00 1.200,00 1.150,00 1.100,00 1.050,00 1.000,00 950,00 900,00 850,00 800,00 750,00 700,00 650,00 600,00 550,00 500,00 450,00 400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00

1.259,76

1.026,28

859,98 Brussel vlaanderen wallonie rijk royaume

371,47

00-24

25-39

40-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+

leeftijd tranche d'âge

LTC (long term care), zoals weergegeven in figuur 11, werd door het Federaal Planbureau gedefinieerd als de uitgaven voor de forfaits A-, B- en C- + de uitgaven voor de toiletten buiten forfait. Sommige auteurs betwisten dat de uitgaven voor

85

toiletten behoren tot LTC omdat ze vaak ook worden uitgevoerd tijdens kortere verzorgingsperioden55. Figuur 12: aandeel uitgaven voor LTC in de totale uitgaven voor thuisverpleging, per leeftijd en per regio (2003-2004). (LTC = forfaits A-, B- en C- + toiletten).

aandeel uitgaven LTC/thuisverpleging/inw quote-part dépenses LTC/soins à domicile 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65

aandeel quote-part

0,6 0,55 Brussel Vlaanderen wallonie royaume Rijk

0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 00-24

25-39

40-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+

leeftijd âge

Tabel 42: Percentage van de rechthebbenden in de algemene regeling die gebruik maken van thuisverpleging in functie van leeftijd en regio, 1999. leeftijd

Vlaanderen

Wallonië

Brussel

België

0 – 24 25 – 39 40 – 59 60 – 64 65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 – 84 85 – 89 90 en ouder

1,09 3,16 5,50 9,98 12,72 17,75 25,53 36,94 45,05 48,28

1,79 5,26 9,76 15,75 19,58 24,50 30,09 35,58 38,83 41,75

1,90 3,24 4,66 7,31 8,89 11,67 14,91 20,72 24,33 25,93

1,35 3,71 6,57 11,25 14,20 19,08 25,75 34,86 41,07 43,96

Alle leeftijden

6,84

9,52

5,55

7,45

Bron: Draelants H en Leroy X, SESA-UCL, gegevens VI 100 + 500, gebaseerd op Leroy e.a., 2003, T1.

Tabel 42 toont aan dat er in Vlaanderen bij de jongste bevolkingsgroepen en bij de jonge bejaarden minder gebruikers zijn van thuisverpleging dan in Wallonië. Vanaf de

55

Zie onder meer de studie ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België”, pagina 226 e.v.

86

leeftijd van 80 jaar bereikt het aandeel gebruikers in Vlaanderen het niveau van Wallonië, om het nadien zelfs te overtreffen. Ook met betrekking tot de ‘long term care’ (LTC) is er duidelijk verband tussen de leeftijd en het aantal gebruikers van LTC, zoals aangetoond in tabel 39. In de jongste bevolkingsgroepen wordt omzeggens geen gebruik gemaakt van LTC. In 2001 maken 6 % van de mensen tussen 75 en 79 gebruik van LTC, voor de leeftijdsgroep 85-89 bedraagt dat 18,5 % en dat stijgt tot bijna 30 % voor de groep van 95 jaar en ouder. Tabel 43: percentage gebruikers LTC, per leeftijd, 1998-2001.(LTC = forfaits A-, Ben C- + toiletten buiten de forfaits). Leeftijd

1998

1999

2000

2001

0 – 59 60 – 74 75 – 79 80 – 84 85 – 89 90 – 94 95 en ouder

0,12 1,76 7,08 12,20 20,34 25,85 27,73

0,14 1,95 6,93 13,66 18,82 21,42* 19,98*

0,13 1,65 5,92 12,95 18,48 25,16 29,08

0,14 1,68 6,07 13,09 18,49 25,68 29,51

Totaal

1,19

1,20

1,20

1,20

Bron: berekeningen van het Federaal Planbureau op basis van RIZIV-gegevens56. * = blijkbaar gaat het in de kolom van 1999 om onjuiste cijfers voor de leeftijdsgroep 9094 en 95 en ouder. Deze foutieve cijfers komen ook voor in de studie van het federaal planbureau57.

In de studie ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’ worden volgende bevindingen gedaan met betrekking tot het profiel van de rechthebbenden inzake thuisverpleging: - het meest voorkomende profiel (63,4 %) is dat van de mensen met thuisverpleging voor de duur van ongeveer één maand, die vaak in datzelfde jaar in een ziekenhuis werden opgenomen en gemiddeld 60 jaar oud zijn. - Het tweede meest frequente profiel (28 %) betreft mensen met een consumptie van minder dan één maand. Hun consumptiekost is relatief laag. Het gaat om punctuele zorgen voor meestal jongere rechthebbenden, die niet werden opgenomen in een ziekenhuis en niet afhankelijk zijn. Dit profiel komt meer voor in Brussel dan elders. - Het derde profiel (8,6 %) is dat van de afhankelijke personen in de thuisverpleging. Het gaat om de bejaarden die minstens 75 jaar oud en vaak zelfs 85 jaar of ouder zijn. Hun consumptie spreidt zich uit over het hele jaar en genereert een belangrijke kost (5,7 maal meer dan het gemiddelde). Dit profiel is meer aanwezig in Vlaanderen dan in de andere regio’s en verklaart voor een deel de hogere uitgaven voor thuisverpleging in dit Gewest.

56

Aldus vermeld in de hiervoor vermelde studie, pagina 227. ‘The AGIR project: ageing, health and retirement in Europe’. Use of health care and nursing care by the elderly: data for Belgium. Working Paper 11-03 van het Federaal planbureau, juli 2003.

57

87

2. Toekomstperspectieven: een schatting van de toekomstige kost betreffende thuisverpleging. In de studie ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’ worden vier scenario’s ontwikkeld: een louter demografisch scenario, een scenario waarin Wallonië en Brussel hun achterstand op Vlaanderen inhalen, een scenario waarin rekening wordt gehouden met de toegenomen zelfredzaamheid van de personen en met de toegenomen jaren in goede gezondheid en zonder handicap, en tenslotte een scenario waarin alle elementen worden gecombineerd. Volgens een louter demografisch scenario (tabel 44) zou de thuisverpleging tussen 2000 en 2020 in België stijgen met 40 %. Tabel 44: stijging thuisverpleging volgens demografische evolutie, per regio, met constante consumptie per leeftijdsgroep.

Vlaanderen Wallonië Brussel Rijk

2000

2005

2010

2015

2020

100 100 100 100

111 107 104 110

123 115 106 120

135 123 109 131

145 131 111 140

Bron: berekeningen Leroy, SESA/UCL

Wallonië en vooral Brussel hebben vandaag een veel lager consumptieniveau betreffende thuisverpleging dan Vlaanderen. Als Wallonië en Brussel een inhaalbeweging maken en in 2020 het Vlaamse niveau halen, dan zou de thuisverpleging tussen 2000 en 2020 in België stijgen met 64 %. Dit scenario veronderstelt bijkomende inspanningen in Wallonië en vooral in Brussel op het vlak van het aanbod. Ook al zou dit leiden tot een toename van de kosten betreffende thuisverpleging, toch verdient deze inhaalbeweging aandacht als men het ‘thuisblijven’ wil bevorderen en (dure) institutionalisering wil vermijden58. Tabel 45: stijging thuisverpleging in functie van de demografische veroudering, per regio, waarbij progressief het consumptieniveau van Vlaanderen wordt gehaald.

Vlaanderen Wallonië Brussel Rijk

Index 2000 = 100 2000 2005

2010

2015

2020

100 100 100 100

123 139 229 131

135 162 298 149

145 184 367 164

111 118 163 115

Bron: berekeningen Leroy, SESA/UCL.

De toename van de zelfredzaamheid, de toegenomen levensverwachting met meer jaren in goede gezondheid en zonder ernstige handicap zal het beroep op 58

Zie studie ‘Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België’, pagina 230.

88

thuisverpleging afremmen. Het Planbureau raamt dat de levensverwachting op 65 jaar met ongeveer 2,37 jaren zal toenemen tussen 2000 en 2020. In de hypothese, dat de gestegen levensverwachting samengaat met een gestegen levensverwachting zonder ernstige handicap, zal de behoefte aan thuisverpleging verminderen. De effecten van de veroudering op de thuisverpleging in het eerste scenario verminderen van 40 % tot 29 %. De invloed van de verouderingsprognoses (scenario 1), samen met een inhaaloperatie in Wallonië en Brussel om het niveau van Vlaanderen te halen (scenario 2) zal van 64 % dalen tot 52 %. Deze scenario’s maken duidelijk dat de toekomstige evolutie van de thuiszorg belangrijke uitdagingen meebrengt, ook al kunnen alle prognoses niet met wiskundige zekerheid worden gestaafd. In alle regio’s, maar vooral in Wallonië en Brussel, zal veel aandacht moeten gaan naar het aanbod, de aantrekkelijkheid van het verpleegkundige beroep, de ondersteuning van de eerstelijnszorg, in het bijzonder de thuiszorg en de thuisverpleging. De verwachte stijgingen brengen uiteraard ook belangrijke kostenstijgingen mee op het gebied van thuisverpleging, maar deze bijkomende kosten moeten worden vergeleken met de uitgespaarde kosten aangaande de institutionele opvang. De verwachting dat meer thuiszorg en thuisverpleging in staat zijn om de institutionele zorg af te remmen of zelfs te vermijden behoeft echter meer empirisch onderzoek volgens verschillende auteurs.

89

Hoofdstuk 8. De regelgeving in België betreffende thuisverpleging en thuiszorg: verwarrend en vele raakvlakken.

1. Korte historische schets van de thuiszorg. Vooral op initiatief van het sociaal-culturele verenigingswerk kwamen in de 20ste eeuw allerhande initiatieven inzage gezinszorg (eerst in de steden, nadien op het platteland) tot stand die al vanaf 1949 werden erkend in de eerste wetgevende tekst. De overheid draagt het verschil tussen het geplafonneerde salaris van een verzorgende en de prijs die de hulpbehoevende betaalt en financiert aldus de diensten voor gezinshulp. Oorspronkelijk blijft de financiering beperkt tot 75 %, maar in de loop der jaren gaat de overheid tot 100 %. De overheid voert ook een wettelijke loonschaal in per gepresteerd uur waarin rekening wordt gehouden met het inkomen van de begunstigden. Aangezien het aantal gesubsidieerde uren niet wordt beperkt, blijft iedere verleende dienst gesubsidieerd. De diensten kennen dan ook een enorme groei: in 1965 zijn 62 diensten erkend en 2.661 verzorgenden tewerkgesteld die ongeveer 3.825.000 uren presteren. In 1977 zijn al 171 diensten erkend, met 9.953 verzorgenden die meer dan 11.000.000 uren presteren (bron: NIS, regionale statistieken). Om enige structuur te kunnen aanbrengen in het aanbod werden in ruil voor financiële steun ook heel wat erkenningsvoorwaarden opgelegd. De overheid erkent in eerste instantie uitsluitend diensten die uitgaan van verenigingen, wat meteen ook hun overwicht in de praktijk verklaart. In 1955 volgt dan de erkenning van de Commissies van de Openbare Onderstand, die in 1976 worden opgevolgd door de O.C.M.W’s. Hun opdracht wordt het oprichten van diensten voor gezinshulp waar er nog geen bestaan. Gaandeweg nemen zij een deel van de diensten voor hun rekening, maar het blijven toch de verenigingen die het meeste werk verrichten: in 1965 presteren 27 verenigingen 96 % van de gesubsidieerde uren naast de 35 overheidsdiensten. In 1977 presteren 53 verenigingen nog steeds 79 % van de uren, terwijl de 118 overheidsdiensten de resterende 21 % van de uren presteren. De overheid regelt ook de inhoud van de diensten en de vereiste beroepsbekwaamheden: de verzorgenden moeten de moeder helpen bij haar gezinstaken en in het bijzonder bij het huishouden; de hulp moet van tijdelijke aard zijn en nodig zijn om specifieke redenen zoals ziekte, bevalling of overwerktheid en de verzorgenden moeten een specifieke opleiding volgen. Oorspronkelijk is de gezinszorg of de thuiszorg dus niet in de eerste plaats gericht op bejaarden. Maar geleidelijk verschuift het werkterrein naar hulp aan bejaarden,

90

zieken en/of gehandicapten. Vanaf 1973 verandert de naam van de diensten en zij noemen voortaan ‘diensten voor gezins- en bejaardenhulp’. Gaandeweg worden de bejaarden de grootste groep begunstigden: in 1970 maken zij 55 % uit van het bereikte publiek, tien jaar later al 78 % (Pacolet en anderen, 1998). In 1980 kent België een belangrijke institutionele hervorming waarbij bevoegdheden van de federale staat worden overgedragen aan de Gemeenschappen en Gewesten. De

niet-medische thuiszorg valt vanaf 1980 onder de bevoegdheid van de Gemeenschappen. De medische thuiszorg (artsen en verpleegkundigen) blijft een federale materie. Met deze nieuwe bevoegdheidsverdeling ontstaat de mogelijkheid dat de thuiszorg in Wallonië anders evolueert dan die in Vlaanderen, afhankelijk van het beleid. Omdat ook het aantal beleidsniveau’s dat te maken heeft met de organisatie van de thuiszorg toeneemt, rijzen er ook coördinatieproblemen. Vanaf het begin van de jaren ’80 wordt in het Noorden van het land de voorkeur gegeven aan de uitbouw van de thuiszorg omdat rusthuizen te duur worden bevonden en ook niet tegemoetkomen aan de wens van de betrokkenen om in hun eigen vertrouwde omgeving te blijven. In Wallonië wordt echter de stijgende hulpbehoevendheid opgevangen door de aanzienlijke uitbreiding van de sector van de rusthuizen, met name deze die op commerciële basis zijn opgericht. Het is wachten tot het midden van de jaren ’90 alvorens een beleid wordt ontwikkeld dat de thuiszorg gunstiger gezind is en aan thuiszorg de voorkeur wordt gegeven bij de hulp aan bejaarden. Zowel Vlaanderen als Wallonië voeren beperkingen in voor de toekenning van subsidies, maar de beperkingen in Vlaanderen zijn minder uitgesproken. Vanaf de jaren ’80 proberen de bevoegde overheden de gezinszorg te coördineren. Men onderscheidt twee soorten coördinatiestructuren: - de interne of geïntegreerde coördinatie: de structuur bestaat uit een verzameling diensten onder het bestuur van eenzelfde werkgever. In Wallonië kent dit model een belangrijke ontwikkeling: de coördinatiecentra, een enkelvoudige structuur die logistieke en financiële steun krijgt van de Christelijke en socialistische ziekenfondsen. - De externe coördinatie: in dit geval sluit de structuur samenwerkingsakkoorden met autonome diensten. Dit coördinatiemodel komt het meest voor in Vlaanderen (Pacolet e.a., 1998).

91

2. De regelgeving in Vlaanderen. Op dit moment beschikt Vlaanderen over volgende regelgeving met betrekking tot de thuiszorg:

1. Het besluit van de Vlaamse Regering van 21 december 1990 houdende coördinatie en ondersteuning van de thuisverzorging. De essentiële bepalingen van dit besluit, dat intussen herhaaldelijk werd gewijzigd, kunnen we als volgt samenvatten. - Erkenning van teams voor thuisverpleging: elk team van verpleegkundigen waartussen een structureel verband bestaat en dat samengesteld is uit ten minste vijf voltijdse verpleegkundigen kan als team voor thuisverpleging worden erkend telkens voor een periode van maximaal vier jaar. Opvallend men erkent hier teams van verpleegkundigen, die voor de rest tot de bevoegdheid behoren van de federale overheid, zonder ooit hieromtrent overleg gevoerd te hebben met de federale overheid. Aan deze teams worden specifieke voorwaarden opgelegd betreffende patiëntendossier, bijscholing en rapportering bij de Vlaamse minister bevoegd voor volksgezondheid. - Erkenning van samenwerkingsinitiatieven inzake thuisverzorging (de Sit’s) : per regio van tenminste 25.000 inwoners kan één samenwerkingsverband worden erkend. Een samenwerkingsverband omvat een schriftelijke overeenkomst tussen erkende teams voor thuisverpleging en één of meerdere representatieve huisartsenkringen of wachtdiensten, erkende diensten voor gezins- en bejaardenhulp en erkende centra voor algemeen welzijnswerk (ziekenfondsen). De overeenkomst moet daarenboven worden onderschreven door minstens drie andere in de regio representatieve vertegenwoordigers van medische of paramedische beroepsverenigingen of van zorgof hulpverlenende instanties. Het samenwerkingsinitiatief neemt de vorm aan van een rechtspersoon zonder winstoogmerk (vzw). Het samenwerkingsinitiatief fungeert ten eerste als overlegplatform en beschikt daartoe over een coördinator en ten tweede ondersteunt en coördineert de zorg- en hulpverlening rond de patiënt. Op jaarbasis worden per 1000 inwoners minstens drie zorgenplannen opgesteld voor hulpbehoevende personen die beantwoorden aan bepaalde criteria. Het zorgenplan wordt opgemaakt door een zorgbemiddelaar, die, onder de betrokken zorgverleners, wordt aangewezen door de patiënt. Het zorgenplan vereist de samenwerking tussen minstens drie zorgverleners, waaronder de huisarts en één of meerdere andere professionele zorgverleners en/ of niet-professionele zorgverleners. De samenwerkingsinitiatieven worden telkens erkend voor een periode van vier jaar en kunnen beroep doen op subsidies (0,33 euro per jaar per inwoner van de regio bediend door het samenwerkingsinitiatief).

92

2. Decreet van 14 juli 1998 houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg. Dit decreet regelt de erkenning, de opdrachten en werkzaamheden en de subsidiëring van diensten voor gezinszorg, van lokale dienstencentra, van dagverzorgingscentra, centra voor kortverblijf en oppashulp en van verenigingen van gebruikers en mantelzorgers. In dit decreet beperken we ons tot de bepalingen betreffende de gezinszorg. Een dienst voor gezinszorg is een voorziening die als opdracht heeft: 1° Persoonsverzorging en huishoudelijke hulp aan te beiden; 2° Schoonmaakhulp aan te bieden, al dan niet op basis van een samenwerkingsverband. De Vlaamse Regering bepaalt welke werkzaamheden een dienst voor gezinszorg dient te verrichten om zijn opdracht uit te voeren, maar het moet minimaal gaan om volgende werkzaamheden: 1° Het aanbieden van persoonsverzorging; 2° Het aanbieden van huishoudelijke hulp; 3° Het aanbieden van algemene psychosociale en pedagogische ondersteuning en begeleiding, die met deze persoonsverzorging en huishoudelijke hulp verband houden. De Vlaamse Regering stelt de programmatie vast en bepaalt het maximum aantal uren voor de diensten voor gezinszorg. De erkende diensten voor gezinszorg kunnen, onder naleving van bepaalde voorwaarden, subsidiëring bekomen. Alleen al bij het lezen van de opdrachten en de werkzaamheden van de diensten voor gezinszorg blijkt dat er raakvlakken zijn met de thuisverpleging.

3. Besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 1997 tot regeling van de erkenning en de subsidiëring van de diensten voor gezins-en bejaardenhulp. Dit besluit werd opgeheven door het besluit van de Vlaamse Regering van 18 december 1998 houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg, behalve de bijlage bij dit besluit. Deze bijlage bepaalt het statuut van de verzorgende in de thuiszorg. Het statuut van de verzorgende kadert in het erkenningsbeleid van de diensten voor gezinshulp59. De verzorgende in de thuiszorg is een volwaardig beroep (bekwaamheidsattest + inschrijvingsnummer bij de Vlaamse administratie), en heeft een geëigende plaats in de thuiszorg. De functieomschrijving van de verzorgende: 1° Gebruiksgerichte taken waarin men vier domeinen kan onderscheiden: - De persoonsverzorging: het gaat om taken die ondersteunend zijn ten aanzien van de ADL-functies60. Er wordt een lange opsomming gegeven van deze verzorgende handelingen. Naast vele andere opgesomde handelingen, gaat het ook over hygiënische zorgen (dagelijks toilet en intiem toilet), 59 De woorden “diensten voor gezins- en bejaardenbeleid” werden vervangen door de woorden “diensten voor gezinszorg” door het besluit van de Vlaamse Regering van 18 december 1998. 60 ADL = Algemeen Dagelijks Leven

93

voorkomen van huidirritaties, voorkomen van drukletsels, algemene gezondheidsopvoeding- en voorlichting, handelingen in verband met signaalfunctie (temperatuur, mictie en stoelgang), … De opsomming eindigt met volgende zin: “Op het vlak van persoonsverzorging wordt, waar mogelijk en gewenst, een intense samenspraak en samenwerking uitgebouwd met o.a. de thuisverpleegkundige of de vroedvrouw”. - Huishoudelijke hulp- en dienstverlening: het besluit geeft een niet limitatieve lijst van mogelijke opdrachten. - De algemene psycho-sociale ondersteuning. - De algemene (ped-)agogische ondersteuning. 2° Organisatiegerichte taken, zoals deelname aan vorming en bijscholing, werkbesprekingen, administratieve taken, samenwerking met andere hulpverleners.

4. Het besluit van de Vlaamse Regering van 18 december 1998 houdend De erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg. Dit besluit regelt de erkenning, de subsidiëring en het toezicht betreffende de diensten voor gezinszorg, de lokale dienstencentra, de regionale dienstencentra, de dagverzorgingscentra, de centra voor kortverblijf, de diensten voor oppashulp en de verenigingen van gebruikers en mantelzorgers. Bijlage I van dit besluit handelt over de diensten voor gezinszorg. De bijlage omvat onder meer programmacijfers voor de uren persoonsverzorging en huishoudelijke hulp verstrekt door de erkende diensten voor gezinszorg, op basis van de leeftijd van de inwoners: 1° Per inwoner van de leeftijdsgroep 0-59 jaar: 0,5 uur per jaar; 2° Per inwoner van de leeftijdsgroep van 60 – 74 jaar: 3,5 uur per jaar; 3° Per inwoner van de leeftijdsgroep van 75 – 84 jaar: 17,5 uur per jaar; 4° Per inwoner van de leeftijdsgroep vanaf 85 jaar: 40 uur per jaar.

De Vlaamse Regering legt elk jaar het totale aantal subsidieerbare uren (= contingent van subsidieerbare uren) voor het volgende jaar vast, evenals per dienst voor gezinszorg het maximum aantal subsidiabele uren waarover de dienst beschikt. Merkwaardig is dat in Vlaanderen in het verleden het aantal verstrekte uren gezinszorg lager is dan het contingent van subsidieerbare uren, dat op zijn beurt lager is dan de geprogrammeerde uren die de overheid zelf vooropstelt61. De bijlage handelt verder over de personeelsvoorwaarden waaraan elke dienst moet voldoen, het beleidsplan en het kwaliteitshandboek dat elke dienst voor gezinszorg moet opmaken, en over de elementen van de subsidie. De subsidie bestaat uit: 1° Een forfaitair bedrag van 19,240762 euro per gepresteerd uur en per uur bijscholing, als subsidiëring van het verzorgend personeel, verhoogd met 30 % voor uren gepresteerd op een

61 62

Zie Pacolet e.a. in “Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België”. Vanaf 1 januari 2005.

94

zaterdag of tussen 20 uur en 7 uur en verhoogd met 60 % voor gepresteerde uren op een zondag of een feestdag; 2° Een forfaitair bedrag van 28.439 euro per jaar per 130 geholpen gebruikers, als subsidiëring van het begeleidend personeel; 3° Een forfaitair bedrag van 15.918 euro per jaar en per 75 voltijds equivalenten aan verzorgend personeel, als subsidiëring van het leidinggevend personeel; 4° Een forfaitair bedrag van 22.124 euro per jaar en per 200 geholpen gebruikers, als subsidiëring van de administratie- en coördinatiekosten.

In 2003 waren er in Vlaanderen 131 erkende diensten voor gezinszorg: 18 private en 113 openbare diensten. De private diensten realiseren echter het grootste aantal uren gezinszorg: in 2001 bedroeg het aandeel van de private diensten 83,33 %.

5. Ministerieel besluit van 30 november 1999 inzake de kwaliteitszorg in de diensten voor gezinszorg. Dit besluit bevat de minimale kwaliteitseisen die door de diensten voor gezinszorg moeten worden nageleefd. Daartoe moet elke dienst onder meer een kwaliteitshandboek en een kwaliteitssysteem opmaken, zoals beschreven in het besluit.

6. Besluit van de Vlaamse Regering van 10 juli 2001 tot regeling van de subsidiëring van de diensten voor logistieke hulp en aanvullende thuiszorg. Dit besluit regelt de subsidiëring van de diensten voor logistieke hulp en aanvullende thuiszorg. Het gaat om diensten die hulp- en dienstverlening aan huis leveren, die bestaat uit schoonmaakhulp, klusjeshulp en oppashulp, alsook de daarmee verband houdende algemene psychosociale en pedagogische ondersteuning. Als de dienst voldoet aan een aantal personeelsnormen betreffende logistiek, begeleidend en leidinggevend personeel en op jaarbasis per VTE aan logistiek personeel minstens 95 % van het gemiddelde van 1450 uren realiseert, kan zowel het logistiek personeel als het administratief, begeleidend en leidinggevend personeel worden betoelaagd. Het gaat hier om de financiering van de brutolonen van het personeel, volgens barema’s die opgenomen zijn in het besluit.

3. De regelgeving in Wallonië. 1. het besluit van de Franse Gemeenschapsexecutieve van 16 december 1988 tot regeling van de erkenning van diensten voor gezins- en bejaardenhulp en van de toekenning van toelagen aan deze diensten63.

63

Ingevolge het decreet van 22 juli 1993 van het Waalse Gewest worden vanaf 1 januari 1994 sommige bevoegdheden van de Franse Gemeenschap overgeheveld naar het Waalse Gewest en de Franse Gemeenschapscommissie. Ook dit besluit valt vanaf die datum onder de bevoegdheid van het Waalse Gewest en de Franse Gemeenschapscommissie.

95

Dit besluit regelt de erkenning en de subsidiëring van de diensten voor gezins- en bejaardenhulp. Het gaat om diensten die één of meer van volgende activiteiten uitoefenen: - Hulpverlening in het dagelijkse leven (zoals omschreven in het besluit van de Waalse Regering van 16 juli 1998 tot goedkeuring van het statuut van gezinshelpster); - Thuisoppas. Anders dan in Vlaanderen, wordt de gezins- en bejaardenhulp georganiseerd in geografische zones, die vermeld zijn in bijlage I van het besluit. Op 1 januari 2004 waren 93 diensten erkend in Wallonië: 54 diensten behoren tot de publieke sector en 39 behoren tot de private sector. De erkenningsvoorwaarden hebben vooral betrekking op de minimum personeelsbezetting, op de bekwaamheidsattesten van de gezins- en bejaardenhelpsters en de thuisoppassers. De minister bepaalt jaarlijks het maximumaantal uren hulpverlening in het dagelijkse leven dat aan een activiteitenzone (geografische zone) wordt toegekend op grond van gewogen criteria: 1° Personen jonger dan 25 jaar: 10 %; 2° Personen tussen 25 en 75 jaar: 5 %; 3° Personen ouder dan 75 jaar: 50 %; 4° Het gemiddelde inkomen per aangever: 10 %; 5° Het werkloosheidspercentage: 15 %; 6° De bevolkingsdichtheid: 5 %; 7° Het beddenaanbod per rusthuis, per RVT en per serviceflat: 5 %.

Jaarlijks wordt ook een maximumaantal gesubsidieerde activiteitenuren bepaald per dienst, ‘dienstcontingent’ genoemd. Het gedeelte van het dienstcontingent bestemd voor een activiteitenzone wordt ‘territoriaal contingent’ genoemd. Volgende subsidies zijn voorzien: 1° Een forfaitair bedrag van 16,6483 euro per gepresteerd uur, als tegemoetkoming in de loonlasten van de gezinshelpers; dit bedrag wordt vermeerderd met 0,4157 (als de anciënniteit van de gezinshelper minstens 8 en minder dan 14 jaar bedraagt) en met 1,3028 (als de anciënniteit van de gezinshelper minstens 14 jaar bedraagt); 2° Een bijkomend forfaitair bedrag van 1,9224 euro per prestatie, als tegemoetkoming in de administratieve kosten; 3° Een bijkomend forfaitair bedrag van 0,8326 euro per uur gepresteerd door de gezinshelpers, als tegemoetkoming in de loonkosten van de begeleidingsverantwoordelijke; 4° Een bijkomend forfaitair bedrag van 5,5114 per uur gepresteerd op zaterdagen, zondagen, feestdagen en tussen 6 uur en 8 uur en tussen 18 uur en 21u30. (zogenaamd ‘ongemakkelijke uren’ mogen maximum 4 % bedragen van territoriaal contingent).

In 2001 waren 85 diensten voor gezinszorg erkend in Wallonië: 28 behoren tot de private sector, 53 behoren tot de publieke sector. Het aandeel van de private sector in het totale aantal gepresteerde uren bedraagt echter 73 %.

96

2. Decreet van 19 juni 1989 houdende erkenning en subsidiëring van de centra voor coördinatie van thuisverzorging en thuisdiensten. Organisaties die tot doel hebben om de zorg en de thuishulp te coördineren kunnen een erkenning bekomen als coördinatiecentrum (CSD). Het moet gaan om de coördinatie tussen: 1. volgende diensten: thuisverpleegkundigen, een centrum voor gezinshulp, een sociale dienst en 2. minstens 4 van volgende diensten: kinesitherapie, tandzorg, ergotherapie, logopedie, pedicure, maaltijden aan huis, ontlening van materialen, aanpassing woningen, diensten die personenalarmtoestellen ter beschikking stellen en 3. de huisartsen, volgens de vrije keuze van de patiënt. De overheid kan een programmatie opleggen voor de coördinatiecentra. De erkende coördinatiecentra hebben twee mogelijkheden: ofwel houden zij zich exclusief bezig met deze coördinatie ofwel verlenen zij gelijktijdig zorg of thuiszorg. Een coördinatiecentrum houdt van elke betrokkene de gegevens bij. Deze gegevens zijn toegankelijk voor elke zorgverlener die betrokken is bij de coördinatie en de gegevens worden medegedeeld bij een transfert van de patiënt (naar een ziekenhuis of een rustoord of een ander coördinatiecentrum, …). Momenteel zijn ongeveer 54 coördinatiecentra erkend en betoelaagd. Artikel 10bis van het decreet, ingevoerd door het decreet van 18 december 2003, stelt dat nieuwe erkenningen worden opgeschort. Bij circulaire van 20 februari 2004 maakt het Waalse Gewest de samenvoeging en hergroepering mogelijk van de bestaande CSD.

3. Besluit van de Waalse Regering van 16 juli 1998 tot goedkeuring van het statuut van gezinshulp. Dit besluit regelt het statuut van de gezinshelpers die werkzaam zijn in een dienst voor gezinszorg. Het statuut is eveneens van toepassing op de seniorenhelper (heeft een beperkter actiegebied: de seniorenhelpers kunnen alleen hulp verlenen aan personen boven 60 jaar en aan volwassen gehandicapten met een invaliditeitsgraad van minimum 66 %). De functieomschrijving is minder gedetailleerd uitgewerkt dan het Vlaamse statuut van gezinshelper. Samengevat heeft de gezinshelper in het besluit van de Waalse Regering volgende taken: 1° Op het gebied van persoonsverzorging: het gaat om taken i.v.m. de gezondheid, de hygiëne, het comfort en de veiligheid van de verzorgde persoon. Zo worden onder meer vermeld: toiletten, voorbereiding van de geneesmiddelen, …. 2° Hulpverlening in het kader van dagelijkse handelingen: men bedoelt hier diverse taken die behoren tot het pakket huishoudelijke hulp. 3° Psychologische en lichamelijke begeleiding. 4° Raadgeving en gezondheidsopvoeding.

97

5° Bemiddeling tussen begunstigde en andere hulpverleners. De tekst vermeld uitdrukkelijk dat gezinshelpers niet bevoegd zijn voor ‘technische verpleegzorg’.

4. Decreet van 29 maart 1993 betreffende de erkenning en de toekenning van toelagen aan geïntegreerde gezondheidsverenigingen64. Het decreet erkent geïntegreerde gezondheidsverenigingen die in een bepaalde geografische zone een aantal taken opnemen inzake primaire gezondheidszorg, coördinatie, inzameling van gegevens (onder meer epidemiologische gegevens van de bediende bevolking), opvolging van de verstrekte eerstelijnszorg, gezondheidspromotie, samenwerking tussen hulpverleners stimuleren, uitwisseling gegevens,…. Om erkend te worden moet elke equipe bestaan uit minstens twee algemeen geneeskundigen wier hoofdactiviteit wordt uitgeoefend in het kader van de vereniging, een kinesitherapeut, een verpleegkundige, een dienst voor onthaal en secretariaat. De vereniging verstrekt zorgen en diensten hetzij op grond van de in artikel 50 van de ZIV-wet bedoelde vaste prijs, hetzij op grond van de betaling per prestatie volgens de nomenclatuur van de gezondheidszorg. Binnen de budgettaire kredieten is een toelage mogelijk voor de personeelskosten, de opleidingskosten en de werkingskosten. In 2002 werden 36 geïntegreerde gezondheidsverenigingen erkend, in essentie zogenaamde ‘medische huizen’. De voorziene toelagen: 1° Voor de coördinatie: 2,75 euro of 4 euro per ten laste genomen patiënt (maximum 4.000 patiënten per jaar) naargelang de wekelijkse coördinatievergadering van de equipe één uur of twee in beslag neemt; 2° Voor de onthaalfunctie: 25.000 euro indien de functie minstens 38 uur per week wordt waargenomen door een door de vereniging bezoldigde persoon; 3° Voor de integratie: 2.750 euro op voorwaarde dat minstens 100 uren per jaar worden besteed aan gemeenschapszorg; 4° Voor de inzameling van gegevens: 2.500 euro.

4.De regelgeving in het Brusselse Gewest. In Brussel worden de bevoegdheden betreffende thuiszorg geregeld door de Franse gemeenschapscommissie (COCOF), de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (GGC) of de Vlaamse Gemeenschapscommissie (VGC).

64

Bij decreet van 22 juli 1993 werd deze bevoegdheid van de Franse Gemeenschap toegewezen aan het Waalse Gewest en de Franse Gemeenschapscommissie.

98

Brussel telt vijf coördinatiecentra die allen onder de COCOF vallen. De coördinatiecentra worden geregeld door het Besluit van 29 april 1999 van het College

van de Franse Gemeenschapscommissie betreffende de toepassing van het decreet van 4 maart 1999 houdende organisatie van de erkenning en subsidiëring van de coördinatiecentra voor de thuisverzorging en thuishulp en van de diensten voor palliatieve zorg en nazorg. De opdrachten van het coördinatiecentrum: 1° Op verzoek van bejaarden, zieken of gehandicapten en in samenwerking met hun behandelend arts, zorgen voor de nodige zorgen en diensten zodat zij niet hoeven te worden opgenomen in een instelling; 2° Op verzoek van patiënt en in samenwerking met de behandelend arts, zorgen voor alle zorgen en diensten zodat de continuïteit van de zorgenverstrekking en de diensten alsook een algemene bewaking 24/24 u, 7/7 dagen verzekerd is zodat hospitalisatie vermeden of verkort wordt.

Wat het personeel en de betoelaging betreffen worden de erkende coördinatiecentra ingedeeld in drie categorieën in functie van het aantal opdrachten die ze opnemen, het aantal diensten die ze zelf aanbieden, de continuïteit van de verleende zorgverlening, het type wachtdienst en de organisatie. De toelage dekt de personeelskosten en de werkingskosten. Categorie Categorie 1 Categorie 2

Categorie 3

Personeel

Werkingskosten

Twee voltijdse coördinatoren Maximum 600.000 bef Drie voltijds coördinatoren, één voltijds administratieve medewerker en één halftijdse directiemedewerker Maximum 1.200.000 bef Vier voltijdse coördinatoren, vier voltijdse nachtcoördinatoren, één voltijds administratieve medewerker en één voltijdse Maximum 2.400.000 bef. directiemedewerker.

Er bestaan in Brussel 27 diensten voor gezins- en bejaardenhulp: - 7 diensten zijn erkend door de COCOF. De erkenning van de diensten voor thuishulp, de toekenning van toelagen aan deze diensten, evenals het statuut van de gezins- bejaarden- en huishoudhulp worden geregeld in het besluit van het College

van de Franse Gemeenschapsexecutieve van 27 april 2000 betreffende de erkenning en de subsidiëring van de diensten voor thuishulp65. Het statuut van de gezins- of bejaardenhelper is zeer gedetailleerd uitgewerkt en herneemt ongeveer volledig het statuut van de verzorgende dat geldt in Vlaanderen (zie de bijlage bij het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 1997 tot regeling van de erkenning en de subsidiëring van de diensten voor gezins- en bejaardenhulp). De subsidiëring van verzorgenden en bejaardenhelpers houdt in: 65

Dit besluit is een uitvoering van het decreet van de Franse Gemeenschapscommissie van 27 mei 1999 betreffende de erkenning en subsidiëring van de diensten voor thuishulp.

99

1° Een forfaitair bedrag van 16,60 euro per gepresteerd uur als bijdrage in de loonkosten en de werkingskosten van verzorgenden en bejaardenhelpers; de eigen bijdrage van de begunstigde wordt van dat bedrag afgetrokken. Het bedrag wordt vermeerderd met 8,30 euro voor uren gepresteerd op zondag, wettelijke feestdagen, voor 7 uur ’s ochtends of na 18 uur ’s avonds. Er geldt een supplement van 5,81 euro voor uren gepresteerd op zaterdag. 2° Een forfaitair bedrag van 0,44 euro per gepresteerd uur, als bijdrage in de loonkosten van het administratieve personeel; 3° Een forfaitair bedrag van 0,30 per gepresteerd uur als bijdrage in de werkingskosten voor de prestaties aan huis. 4° Een forfaitair bedrag van 3,12 euro per gepresteerd uur als bijdrage in de loonkosten van de dienst-en ploegverantwoordelijken. 5° Een forfaitair bedrag van 48.486,73 euro voor een voltijdse equivalente als bijdrage in de loonkosten van het directiepersoneel als de dienst meer dan 100 VTE verzorgenden telt. 6° Voor prestaties op zaterdag, zondag en wettelijke feestdagen en voor prestaties voor 7 uur en na 18 uur wordt een supplementair forfait van 14,56 euro per prestatie toegekend als bijdrage in de loonlasten van de dienst- en ploegverantwoordelijken.

- 18 diensten vallen onder de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (GGC). Erkenning en subsidiëring worden nog steeds geregeld door het koninklijk besluit van 1 augustus 1975 tot regeling van de erkenning van de diensten voor gezins- en bejaardenhulp en van de toekenning van subsidies aan deze diensten voor het Brussels Gewest, zoals laatst gewijzigd door het besluit van 10 juli 2003 van het Verenigd college (BS van 8 augustus 2003). Voor het statuut van de verzorgende en bejaardenhulp geldt nog steeds het ministerieel besluit van 6 april 1967 tot goedkeuring van het statuut van de gezinshelpster en het ministerieel besluit van 6 april 1967 tot goedkeuring van het statuut van de bejaardenhelpster. Het statuten van de gezinshelpster en bejaardenhelpster zijn minimaal uitgewerkt: de gezinshelpster vervult de gewone familiale en huishoudelijke taken en mag geen medische zorgen toedienen behalve in geval van hoogdringendheid. Zij mag zich niet in de plaats stellen van dokter of verpleegster. De bejaardenhelpster verricht het normaal huishoudelijke werk; buiten de gewone hygiënische verzorging mag de bejaardenhelpster geen medische zorgen toedienen, behalve ingeval van hoogdringendheid. De subsidies voor de diensten zijn als volgt verdeeld: 1° Een bruto-uurbezoldiging van 8,05 euro voor hulpen met minder dan twee jaar dienst tot 13,11 euro voor hulpen met meer dan 40 jaar dienst; 2° Een subsidie van 12,39 euro per uur voor de verplaatsingen van de gezins- of bejaardenhelpers, naar rata van één kwartier per prestatie voor maximum twee prestaties per dag; 3° Een bedrag van 14,87 euro per uur, voor een minimum van 20 uur en een maximum van 30 uur per jaar en per voltijdse equivalente hulp, als subsidie in de bijscholing; 4° Een subsidie van 14,87 euro per uur voor de teamvergaderingen, naar rata van minimum 4 uur en maximum 6 uur, per gesubsidieerde hulp en per maand; 5° Een subsidie van 14,87 euro per uur voor de externe coördinatie, naar rata van maximum 12 uur per gesubsidieerde hulp en per jaar. 6° Een forfaitaire bijdrage van 5,83 euro per uur prestatie van de hulpen als tegemoetkoming in de kosten van beheer van de diensten.

100

7° Een jaarlijkse forfaitaire subsidie van 44.620,83 euro voor 1 VTE sociaal assistent of gegradueerd sociaal verpleegkundige per 20 VTE verzorgenden en bejaardenhelpers.

- 2 diensten vallen onder de Vlaamse Gemeenschapscommissie. Erkenning en subsidiëring worden geregeld door het besluit van de Vlaamse Regering van 18 december 1998 houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg. Het statuut van de verzorgende wordt geregeld door de bijlage bij het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 1997 tot regeling van de erkenning en de subsidiëring van de diensten voor gezins- en bejaardenhulp.

5. Vaststellingen bij de diverse regelgevingen. 1. Verzorgenden,

gezinshelpers of bejaardenhelpers van de erkende en gesubsidieerde diensten voor thuiszorg zijn steeds loontrekkende in die diensten.

In de thuisverpleging verpleegkundigen.

hebben

we

zowel

loontrekkende

als

zelfstandige

2. De diensten thuiszorg krijgen een betoelaging die tot doel heeft om de

loonkosten en de werkingskosten van het verzorgend personeel en van de verantwoordelijken van de dienst te dekken. In Vlaanderen, Wallonië en Brussel dekt de toelage ook de administratiekosten van de Dienst. Soms wordt ook de loonkost van het directiepersoneel betoelaagd. Soms wordt ook een betoelaging voorzien voor de bijscholing, de teamvergaderingen en/of de coördinatie. In de thuisverpleging geldt er een tarief of een forfait voor een verpleegkundige prestatie. Dit tarief geldt zowel voor de verpleegkundigen die in loondienst werken als voor de zelfstandige verpleegkundigen. Het tarief is niet bedoeld om de loonkosten en de werkingskosten te dekken van het personeel in de diensten die met loontrekkende verpleegkundigen werken, zoals dit wel het geval is in de diensten voor gezinszorg. Het tarief van de verpleegkundige dekt uiteraard ook niet de andere elementen, zoals bijscholing, teamvergaderingen en coördinatie. Naar analogie met de subsidiëring die bestaat voor de diensten thuiszorg, zou een gelijkaardige financiering kunnen worden overwogen voor de diensten die werken met verpleegkundigen in loondienst. 3. Er bestaan duidelijke raakvlakken tussen de functies van de verzorgenden, de

gezinshelpers en de bejaardenhelpers enerzijds en de functies van de thuisverpleegkundige anderzijds. In de regelgeving van Vlaanderen, Wallonië en Brussel krijgen de verzorgenden en de gezinshelpers ruime bevoegdheden op het gebied van de persoonverzorging. Telkens is de verzorgende of de gezinshelper bijvoorbeeld bevoegd voor het toilet. In de Diensten gezinszorg die afhangen van de Vlaamse Gemeenschap of van de COCOF zijn de verzorgenden zelfs bevoegd betreffende het intieme toilet, de verzorging van huidirritatie, het voorkomen van drukletsels. In alle regelgevingen is de verzorgende of de gezinshelper ook bevoegd betreffende de algemene gezondheidsopvoeding- en voorlichting. 4. In de diensten thuiszorg wordt er telkens een beperkte bijdrage gevraagd van de begunstigde. In de thuisverpleging is de eigen bijdrage (remgeld) van de

101

begunstigde eisbaar, maar niet verplicht. In de praktijk wordt er in de meeste gevallen van de thuisverpleging geen eigen bijdrage (remgeld) gevorderd van de begunstigde.

102

Hoofdstuk 9. Samenwerking eerstelijnszorg – samenwerking welzijnszorg en gezondheidszorg. 1. De overheid wil meer samenwerking. Sinds een aantal jaren ervaart de overheid het gebrek aan samenwerking op het niveau van de eerstelijnszorg en de thuiszorg in het bijzonder als een probleem. De bevoegde overheden in de Gemeenschappen en Gewesten proberen het eerst via regelgeving deze samenwerking gestalte te geven: de SIT’s in Vlaanderen (vanaf 1991) en de CSD in Wallonië (vanaf 1989). Met het protocolakkoord van 25 juli 2001 wensen zowel de federale overheid als de Gemeenschappen en Gewesten de eerstelijnsgezondheidszorg te herwaarderen. Men wil een coherent, kwaliteitsvol en toegankelijk zorgaanbod op het meest aangewezen niveau realiseren. In uitvoering van dit protocolakkoord engageert de federale overheid zich om Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging (GDT’s) op te richten om de samenwerking op het gebied van de eerstelijnsgezondheidszorg te realiseren. Inmiddels werd deze federale verbintenis gerealiseerd door het koninklijk besluit

van 8 juli 2002 tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging en door het ministerieel besluit van 17 juli 2002 houdende vaststelling van de programmatiecriteria voor de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. De Gemeenschappen en Gewesten engageren zich in het protocol om: - de zorgzones te bepalen en erover te waken dat deze het ganse grondgebied bestrijken; - de Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging te erkennen; - wetgeving op te stellen die toelaat bijkomende opdrachten te enten op de werking van de Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. De nieuwe indeling in zorgzones leverde vanuit het werkveld heel wat protest op, zowel in Vlaanderen, als in Wallonië. In Vlaanderen werd betoogd dat de nieuwe zorgzones de bestaande zorgnetwerken (SIT’s) doorkruisen of uit elkaar trekken. Ook in Wallonië kwam er protest vanuit de coördinatiecentra (CSD) omdat de nieuwe zorgzones ook hier niet altijd samenvallen met de bestaande werkgebieden van de coördinatiecentra en op die manier eveneens bestaande samenwerkingsverbanden worden uit elkaar getrokken.

103

2. De Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. De GDT’s kennen een geografisch afgebakend werkgebied. In principe wordt hun aantal beperkt tot één dienst per volledige schijf van 70.000 inwoners per taalgebied. Elke erkennende overheid kan tenminste twee Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging erkennen. In het tweetalige gebied Brussel-hoofdstad wordt het maximum aantal erkende diensten als volgt verdeeld: 60 % voor de Franse gemeenschapscommissie, 20 % voor de Vlaamse Gemeenschap en 20 % voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie. Het doel van de GDT is vooral om de eerstelijnszorg te herwaarderen en te versterken via multidisciplinair overleg rond patiënten die gedurende ten minste 45 kalenderdagen voldoen aan de criteria van het A-, B- of C- forfait inzake thuisverpleging. Het multidisciplinaire overleg dient minimaal te worden georganiseerd tussen de huisarts, de verpleegkundige en de vertegenwoordigers van de coördinatiestructuren die door de bevoegde overheid van de betrokken gemeenschap of het betrokken gewest erkend zijn en binnen de zorgzone werkzaam zijn. Eventueel kan ook een kinesist, logopedist, psycholoog of maatschappelijk werker deelnemen aan het overleg. Het takenpakket van de GDT is drieledig: - Het evalueren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Hiertoe kan worden gekozen uit een lijst van evaluatie-instrumenten die worden vastgelegd door het RIZIV66. - Het uitwerken en opvolgen van een zorgenplan. - Het maken van taakafspraken tussen zorg- en hulpverleners. De financiering van de GDT is als volgt geregeld: - Een forfaitaire toelage die de hiervoor genoemde opdrachten dekt ten belope van 0,19 euro, per jaar, per inwoner van de zorgzone die ten laste valt van het budget van de FOD Volksgezondheid. - Een forfaitaire toelage die de deelname van de zorgverleners aan het overleg vergoedt: een bedrag van 40 euro per patiënt en per jaar dat maximum door vier zorgverleners mag worden aangerekend, indien het overleg ten huize van de patiënt plaatsheeft. Het bedrag wordt verminderd tot 30 euro indien het overleg niet ten huize van de patiënt plaatsheeft. Deze toelage valt ten laste van het budget van het RIZIV67. - Een forfaitaire toelage voor de registratie van gegevens van 12,50 euro per jaar en per patiënt. Ook deze toelage valt ten laste van het RIZIV. 66

De mogelijk te gebruiken evaluatie-instrumenten werden vastgelegd in artikel 27 van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. 67 De betoelagingen van de GDT vanuit het RIZIV zijn geregeld in het koninklijk besluit van 14 mei 2003 tot vaststelling van de voorwaarden waarin een tegemoetkoming kan worden toegekend voor de verstrekkingen omschreven in artikel 34, 13°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

104

Tabel 46: RIZIV-uitgaven (in euro) voor de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. 2003 Objectief 1.949.000.

Uitgaven 7.000

2004 Objectief Uitgaven 1.949.000 95.000

2005 Objectief 1.949.000

Uitgaven ?

3. Het Vlaamse engagement. Twee decreten van de Vlaamse overheid realiseren het engagement van de Vlaamse Gemeenschap in het kader van het protocolakkoord: het decreet van 3 maart 2004 betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen de zorgaanbieders en het decreet van 23 mei 2003 betreffende de indeling in zorgregio’s en betreffende de samenwerking en programmatie van gezondheidsvoorzieningen en welzijnsvoorzieningen.

1. Het kaderdecreet van 3 maart 2003. Het decreet wil de eerstelijnszorg ondersteunen door de erkenning en subsidiëring van samenwerkingsverbanden: - samenwerkingsverbanden op het niveau van de praktijkvoering: in dat geval gaat het om samenwerking inzake gebruikersgebonden activiteiten. Gebruikersgebonden activiteiten situeren zich doorgaans op het niveau van de praktijkvoering, waar het individueel contact tussen de gebruiker en de verstrekker plaatsvindt en, zonodig, multidisciplinair overleg tussen de verschillende zorgaanbieders rond de gebruiker kan plaatsgrijpen. Het is niet de bedoeling om één of andere samenwerking op te leggen, maar wel om de ruimte te creëren om een waaier van samenwerkingsvormen mogelijk te maken en deze waar nodig en mogelijk te ondersteunen. - De samenwerkingsinitiatieven Eerste Lijnsgezondheidszorg (SEL’s). Zij vormen de hoeksteen van dit decreet. SEL’s houden zich vooral bezig met activiteiten in de eerste lijn die eerder organisatorisch van aard zijn: het afstemmen van de zorg op de noden van de zorg- en hulpvragers in het algemeen, het onderling afstemmen van de werkingen van de verschillende zorgaanbieders, het organiseren van navorming, het uitwerken van communicatiemodellen, het verlenen van informatie, enzovoort. Deze samenwerkingsinitiatieven overstijgen het praktijkniveau: de SEL’s zullen dus zelf geen zorgen verstrekken. De minimumpartners van een SEL zijn: huisartsen, thuisverpleegkundigen, diensten voor gezinszorg, lokale dienstencentra, de ziekenfondsdiensten, O.C.M.W., de rusthuizen. De SEL’s zullen de werkingsprincipes van de vroegere SIT’s overnemen en tevens zullen ze als GDT fungeren voor wat betreft de federaal gefinancierde opdrachten. In totaal zullen maximum 85 SEL’s of groeperingen van

105

SEL’s in Vlaanderen worden erkend, wat overeenkomst met het gemiddelde van één SEL per 70.000 inwoners (= programmatie van GDT’s).

2. Het decreet van 23 mei 2003. In de bijlage bij dit besluit worden de zorgregio’s voor Vlaanderen vastgesteld. Bij de indeling van het grondgebied in regio’s werd rekening gehouden met een referentiekader dat uitgaat van sociaal-geografische realiteiten. In totaal voorziet de bijlage 115 zorgregio’s voor het Vlaamse grondgebied. Bij de programmatie van gezondheidsvoorzieningen en welzijnsvoorzieningen en bij het bepalen van de samenwerkingsregels tussen deze voorzieningen zal de Vlaamse Regering deze indeling in zorgregio’s hanteren.

4. Engagement van het Waalse Gewest. In het Waalse Gewest werd in uitvoering van het protocol van 25 juli 2001 beslist om eerst een aantal pilootprojecten met betrekking tot de Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging opgestart. Een evaluatiecomité dient deze pilootprojecten te evalueren.

1. Vier pilootprojecten. Op 25 april 2002 heeft de Regering van het Waalse Gewest voer pilootprojecten goedgekeurd in Luik, Charleroi, Bergen en Doornik. Een evaluatie van deze projecten is al voorzien voor december 2002. Uit de evaluatie blijkt dat de Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging een adequaat instrument zijn om de eerstelijnszorg meer coherent te laten functioneren. Vooral het feit dat de meeste actoren, inclusief artsen, deelnemen aan de werking van de GDT wordt aanzien als een belangrijk winstpunt.

2. Besluit van de Waalse Regering van 18 december 2003. In de bijlage bij het besluit van de Waalse Regering van 18 december 2003 betreffende de bijzondere erkenning van de rust- en verzorgingstehuizen, de dagverzorgingscentra voor bejaarden, de psychiatrische verzorgingstehuizen en de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging worden 13 zorgregio’s betreffende de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging vastgesteld. Het besluit stelt dat de GDT’s de in bijlage vernoemde zorgzones moeten bedienen, alsook in voorkomend geval de operationele subzones. Subzones zijn mogelijk om rekening te houden met de grenzen van de huisartsenkringen.

106

Het Waalse Gewest verstrekt een bijkomende financiering aan de Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging als de diensten hun opdrachten verbreden naar alle actoren van hulp en zorg. De bijkomende financiering bedraagt 0,10 euro per inwoner van de betrokken zone68. In deze circulaire worden ook drie niveaus onderscheiden: - Een eerste niveau omvat de contacten tussen patiënt en zorgverlener. - Een tweede niveau omvat het lokale multidisciplinaire overleg, wanneer nodig, tussen de verschillende zorgactoren die actief zijn rond de patiënt. Dit is het niveau van het Coördinatiecentrum. - Een derde niveau omvat het geheel van alle zorgactoren die bestaan binnen een bepaalde geografische zone. Het gaat om een niveau waarop overleg plaatsvindt tussen alle structuren en diensten die bestaan op het terrein, inclusief één of meerdere ziekenhuizen in de betrokken zone. Dit is het niveau van de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. De GDT kan optreden op het tweede niveau als er geen coördinatiecentrum bestaat of als de patiënt zijn tussenkomst verlangt. Bij besluit van de Regering van de Duitstalige gemeenschap van 26 september betreffende de erkenning van de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging wordt de erkenningsprocedure bepaald voor de voorziening of de dienst die de opdrachten van de geïntegreerde dienst voor thuisverzorging in het Duitstalige landsgedeelte zal vervullen.

5. Bedenkingen. -

-

-

Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging hebben zeker een meerwaarde, maar bieden geen valabele oplossing voor het voorheen vastgestelde gebrek aan overleg en samenwerking tussen de verpleegkundige enerzijds en de andere actoren, zoals de diensten voor gezinszorg, anderzijds. Voor alle zorgafhankelijke patiënten die gebruik maken van de forfaits zou er ideaal een overleg, coördinatie en samenwerking moeten bestaan tussen de verpleegkundige en de andere verzorgenden rond de patiënt. Dit objectief kan niet worden gerealiseerd door de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. De uitgaven van het RIZIV voor de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging tonen aan dat deze structuur tot op heden geen groot succes kent (zie tabel 46 hiervoor). Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging hebben zeker een waarde: - het opsporen van aanbodstekorten ten aanzien van de te verrichten zorg bij een afhankelijke patiënt; - de invulling van vastgestelde tekorten in de zorg in een bepaalde regio; - het ontwikkelen, programmeren en coördineren van nieuwe zorgprogramma’s in een regio; - het stimuleren van samenwerking tussen de verschillende actoren;

68

Circulaire van 22 april 2004 houdende taakverdeling tussen de coördinatiecentra (CSD) en de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging.

107

-

de inzameling van nuttige data betreffende de eerstelijnszorg in een regio, betreffende de samenwerking tussen de actoren in de eerste lijn, betreffende de samenwerking tussen eerste en tweede lijn.

6. Een andere samenwerking: een concreet voorstel. Aangezien de zorg voor afhankelijke patiënten per definitie langdurige zorg is die, gespreid over de hele zorgperiode, tegelijk ook duur is, zowel voor het RIZIV (dagforfaits voor de verpleegkundige zorg) als voor de Gemeenschappen (betaling van gezinszorg, poetsdiensten, enz….), zouden er per zorgafhankelijke patiënt, te weten een patiënt die recht heeft op een dagforfait, afspraken moeten bestaan tussen de verschillende actoren op basis van een goed zorgplan. -

Ideaal zou het zorgplan, en de daaruit volgende coördinatie van alle afspraken betreffende de zorgverlening, tot het takenplan moeten behoren van de behandelende huisarts, die de meest gekwalificeerde zorgverlener is in de eerstelijnszorg. Maar uit ervaring weten we dat de huisarts hiervoor niet de aangewezen persoon is omdat hij zich niet kan/niet wil vrijmaken voor deze opdracht. Dat de huisarts zich vandaag meestal onbevoegd verklaart, heeft uiteraard ook veel te maken met het feit dat er op heden geen honorarium is voorzien voor een dergelijke opdracht van de huisarts. Mogelijk kan de invoering van een behoorlijk honorarium voor de huisarts wel een eerste aanzet zijn om de huisarts wel te belasten met deze opdracht. Dan nog blijft de vraag of de huisarts de aangewezen persoon is om een zorgplan op te maken dat eerder tot het domein ‘care’ behoort en minder te maken heeft met het domein ‘cure’ .

-

Als de huisarts deze taak niet kan opnemen, dan is het aan de verpleegkundige in de thuiszorg om deze taak op te nemen. De verpleegkundige moet een zorgplan opstellen dat enerzijds een beschrijving omvat van de patiënt en zijn concrete zorgnoden en dat anderzijds afspraken tussen de verschillende zorgverleners omvat. Vanuit dit zorgplan coördineert de verpleegkundige het hele zorggebeuren rond de patiënt. Het zorgplan van de verpleegkundige wordt ter informatie toegestuurd aan de behandelende huisarts. De huisarts moet de mogelijkheid krijgen om aanvullingen of suggesties te doen. Het zorgplan wordt ter goedkeuring toegestuurd aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds. De goedkeuring van het ziekenfonds betreffende de tenlasteneming van het dagforfait gebeurt dus in functie van het zorgplan en niet meer uitsluitend, zoals vandaag het geval is, op het al of niet voldoen aan de criteria van de KATZ-schaal in hoofde van de patiënt. Het zorgplan wordt tenslotte ten informatieve titel toegestuurd aan de Geïntegreerde dienst voor thuisverzorging (GDT). Het zorgplan geldt voor een beperkte periode (bijvoorbeeld maximum 1 jaar of 6 maanden) en dient bij afloop te worden geëvalueerd. Na evaluatie kan een nieuw zorgplan voor een nieuwe (beperkte) tijdsperiode worden opgemaakt. Zowel voor

108

de opmaak van het zorgplan, als voor de evaluatie ervan, krijgt de verpleegkundige een specifiek honorarium. -

Het zorgplan. Het zorgplan moet minstens volgende elementen bevatten: -

Het verzamelen van gegevens over de patiënt en zijn omgeving: wat kan de patiënt nog alleen doen (de zelfredzaamheid)? Wat kan hij niet meer alleen doen (activiteiten van het dagelijkse leven)? Is mantelzorg aanwezig? Krijgt de patiënt hulp van anderen? Is het ‘thuisblijven’ van de patiënt (mits hulp) verantwoord? Wat verwacht de patiënt? Beschikt de patiënt over het minimale comfort (huisvesting, enz.)? Bestaan er veiligheidsrisico’s voor de oudere patiënt (psychisch geweld, verwaarlozing, huisveiligheid, enz.)? Heeft de patiënt nog sociale contacten?

-

Het vaststellen van de specifieke hulp die de patiënt behoeft: de verpleegkundige diagnose (wat zijn de actuele of potentiële gezondheidsproblemen van de patiënt waaraan de verpleegkundige op grond van haar/zijn opleiding en ervaring hulp kan bieden?) + de nodige hulp die door anderen moet worden geboden (gezinszorg, poetsdiensten, mantelzorgers, enz).

-

Welke doestelling wordt vooropgesteld? Welke resultaten willen we ‘samen’ bereiken?

-

Het vastleggen van een aantal afspraken. Wie doet wat? Wat doet de verpleegkundige, wat doet de mantelzorg, wat kan de patiënt (mits educatie) zelf doen, wat doen de verzorgenden van gezinszorg, enz? Op dit niveau kunnen dus ook de afspraken worden genomen betreffende het uitvoeren van het dagelijkse toilet (wanneer doet de verpleegkundige het toilet, wanneer de andere verzorgenden, bijvoorbeeld van gezinszorg?). Wie komt op welk moment langs bij de patiënt?

-

De coördinatie van alle uitgevoerde interventies: de verpleegkundige interventies, de acties van andere hulpverleners, de acties van de patiënt zelf of van zijn familieleden of van de mantelzorgverleners. Indien deze coördinatie moeilijk verloopt, kan het dossier worden overgemaakt aan de geïntegreerde dienst voor thuisverzorging (GDT) van de regio waarin de patiënt woont.

-

Hoe kan de zelfredzaamheid van de patiënt worden verbeterd? Hoe kan de interventie van de mantelzorgers worden geoptimaliseerd?

-

Wanneer moet ook het O.C.M.W. worden betrokken in het zorgplan? Al of niet met instemming van de patiënt?

109

-

De evaluatie van de verschillende interventies. Wat is de effectiviteit van de uitgevoerde zorg? Werden de doelstellingen van het zorgplan gehaald? Was het zorgplan in overeenstemming met de mogelijkheden van de patiënt, van de mantelverzorger, van de verpleegkundige, van de andere verzorgenden in de thuiszorg? Zo mogelijk moet de effectiviteit worden gemeten met behulp van zorgresultaten.

-

Het ware gewenst dat voor verschillende elementen uit het zorgplan gebruik wordt gemaakt van een standaardterminologie voor anamnesegegevens, diagnoses en interventies zodat uitwisseling van gegevens (met artsen, collega’s en andere hulpverleners) en rapportering (naar de GDT, het ziekenfonds of andere overheidsinstanties) makkelijker wordt. Het hanteren van een standaardtaal is ook wenselijk om later onderzoek te kunnen verrichten op het gebied van de verpleegkundige zorg.

-

Het is aan de overeenkomstencommissie verpleegkundigen-ziekenfondsen om de inhoud van het zorgplan te bepalen en om een honorarium vast te stellen voor de opmaak van het zorgplan, voor de evaluatie ervan en voor de permanente coördinatie van alle interventies.

Het hiervoor beschreven samenwerkingsvoorstel beoogt onder meer samenwerking tussen zorgverleners die behoren tot verschillende beleidsniveaus: de federale overheid (thuisverpleging) en de Gemeenschappen of Gewesten (diensten gezinszorg, poetsdiensten, enz.). Het lijkt dan ook opportuun dat er een protocolakkoord wordt afgesloten tussen de federale overheid en de Gemeenschappen en Gewesten om deze samenwerking te aanvaarden en aan te moedigen. In het hiervoor beschreven voorstel stellen we ook voor om de tenlasteneming door het ziekenfonds van een dagforfait voor thuisverpleging (forfait A-, B- en C-) voortaan te baseren op het zorgplan. Samengevat moet het ziekenfonds in ons voorstel twee elementen kennen om een forfait toe te kennen: - 1. Beantwoordt de patiënt aan welbepaalde criteria (betreffende zorgafhankelijkheid) die een langdurige zorg thuis verantwoorden via de betaling van een dagforfait? Het is evident dat deze criteria ruimer moeten zijn dan de criteria vervat in de huidige KATZ-evaluatieschaal. - 2. Welke activiteiten en welke acties worden gepland? Welke afspraken bestaan er betreffende deze activiteiten en acties tussen de verpleegkundige en de andere hulpverleners in de thuiszorg? Dit moet een eerste garantie bieden dat het forfait beantwoordt aan een minimale activiteit en dat de prestaties worden uitgevoerd op het meest geëigende niveau.

110

Hoofdstuk 10. Het meten van de zorgafhankelijkheid. Al vele jaren wordt er gepraat en nagedacht over een nieuw evaluatie-instrument dat moet toelaten om de zorgvraag en de zorgbehoefte betrouwbaar in te schatten. De zoektocht naar een nieuw evaluatie-instrument was vooral ingegeven door de herhaaldelijk vastgestelde tekortkomingen van de KATZ-schaal als meetinstrument: - De schaal meet enkel lichamelijke ADL en heeft aldus een beperkte inhoudelijke validiteit. - Binnen bepaalde settings is de relatie tussen zorgbehoefte gemeten met de KATZ-schaal en geleverde zorg niet geheel duidelijk: beperkte validiteit. - Metingen van verschillende beoordelaars liggen vaak uit elkaar: te lage betrouwbaarheid voor individuele beoordeling. - Uitsluitend op basis van KATZ-schaal kan men geen zorgplan opstellen: de klinische bruikbaarheid is beperkt. - Er bestaat geen algemene aanvaarding van de KATZ-schaal op het terrein. Op initiatief van Minister Vandenbroucke, heeft de interministeriële Conferentie Volksgezondheid in 2001 een werkgroep, samengesteld uit een 20tal specialisten, opgericht om een nieuw betrouwbaar en universeel evaluatie-instrument voor te stellen dat moet toelaten om de individuele zorgbehoefte te meten. Het was de bedoeling dat de werkgroep al eind 2001 zou klaar zijn met een voorstel dat zou kunnen worden ingevoerd in verschillende zorgsectoren (thuiszorg, ROB en RVT, enz.). Het eindrapport is ondertussen klaar. Na een ruime beschrijving en onderzoek van verschillende evaluatie-instrumenten komt de werkgroep tot de consensus dat: - er geen ideaal instrument bestaat, maar dat aan elk instrument voor- en nadelen zullen verbonden zijn; er geen enkel instrument bestaat dat een volledig beeld geeft van de zorgbehoefte van de oudere. Eén unieke schaal bestaat niet. Men zal een instrument moeten ontwikkelen dat modulair en flexibel kan worden toegepast. Ook in de overeenkomstencommissie verpleegkundigen-verzekeringsinstellingen gaan stemmen op voor de invoering van een nieuw evaluatie-instrument. Twee alternatieve evaluatie-instrumenten werden tot heden voorgesteld in de commissie zonder dat op vandaag een consensus kon worden gevonden voor één van beide: - sommigen verdedigen het evaluatie-instrument AGGIR (Autonomie Gériatrique Groupes Iso-Ressources). AGGIR is een evaluatiemethode die werd uitgewerkt en toegepast in Frankrijk (tot op heden uitsluitend in instellingen voor bejaarden, niet in de thuiszorgsituatie) en toelaat om de autonomie van de bejaarde patiënt te bepalen door observatie, aan de hand van 9 variabelen, van de activiteiten die de persoon nog kan uitvoeren. Het verlies aan autonomie bepaalt de verdeling van de werklast van het verzorgend personeel in de instelling. - Anderen evaluatie-instrument PLAISIR (Planification verdedigen het Informatisée des Soins Infirmiers Requis). PLAISIR is een evaluatiemethode die

111

-

werd uitgewerkt in Canada en ondertussen ingevoerd werd in Canada, in sommige kantons van Zwitserland en in Duitsland (maar tot op heden alleen in instellingen voor bejaarden, nooit in de thuiszorgsituatie). Aan de hand van een uitgebreid bio-psycho-sociaal profiel van de patiënt en de beschrijving van de al geleverde diensten worden, per begunstigde, de vereiste middelen en de vereiste diensten bepaald. Daarbij krijgt elke vereiste actie een vooraf bepaalde tijdseenheid. De vereiste middelen worden dus uitgedrukt in ‘vereiste tijd’ om aldus de vereiste diensten te bepalen. De reëel ingezette tijd wordt dus een belangrijke indicator voor het ter beschikking stellen van de middelen. Naast de verdedigers van één van de twee vernoemde alternatieven, blijven de meeste vertegenwoordigers in de commissie echter voorstander van de KATZschaal, die weliswaar op sommige punten moet worden aangepast. De verdedigers van de KATZ-schaal geven de voorkeur aan een schaal die zorgafhankelijkheid meet, boven een schaal die de verleende of te verlenen zorg meet.

AGGIR meet het verlies aan autonomie van de patiënt en dit verlies verantwoordt een bepaalde zorglast in de residentiële instellingen voor ouderen. In het kader van de thuiszorg zou dit betekenen dat in functie van de geëvalueerde autonomie van de patiënt een bepaald forfait zou worden toegekend. AGGIR is in feite een (verbeterde) variante op de KATZ-schaal. PLAISIR meet, op basis van een beschrijving van de patiënt, de door de zorgverstrekkers geëvalueerde en vereiste zorgbehoefte. In het systeem PLAISIR wordt dus in functie van het profiel van de patiënt een pakket aan activiteiten vastgesteld, dat voor financiering in aanmerking komt. Eigenlijk betekent het systeem PLAISIR het einde van het forfaitaire betalingssysteem via de dagforfaits. Zoals gezegd is er geen consensus in de overeenkomstencommissie rond één van beide evaluatie-instrumenten en daarenboven werd geen van beide instrumenten tot op heden in voldoende mate getest in de thuiszorgsituatie. Het lijkt ons niet opportuun om in het kader van deze analyse verder concreet in te gaan op de inhoudelijke aspecten van de evaluatie-instrumenten AGGIR en PLAISIR. In 2000 werd op initiatief van Minister Vandenbroucke ook een studieopdracht toevertrouwd aan de universiteit van Gent69. De opdracht werd als volgt omschreven: “het inventariseren en evalueren van bestaande instrumenten voor de beoordeling van de afhankelijkheid in de stelsels van uitkeringen en ziektekostenverzekering. Het evalueren van de haalbaarheid van een eenvormig instrument voor de administratieve evaluatie van fysische, sociale, psychische en omgevingsfactoren. Het inventariseren en evalueren van subjectieve beoordelingsverschillen”. De studie werd in juni 2000 overhandigd aan de minister. De studie omvat vooral een ruim inventarisatiegedeelte waarin een overzicht, een analyse en een evaluatie wordt geboden van de bestaande meetinstrumenten in België en in het buitenland. In een tweede deel, de 69

“Van doolhof tot wegwijzer: op weg naar een eenvormig instrument voor de evaluatie van fysische, psychische, sociale en omgevingsfactoren”, rapport in opdracht van de minister van sociale zaken en pensioenen Frank Vandenbroucke, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en eerstelijnszorg van de universiteit Gent, Prof. Dr. J. De Maeseneer, e.a., juni 2000.

112

ontwikkelingsfase, is getracht om een polyvalent formulier te ontwikkelen waarin zowel meetinstrumenten zijn opgenomen die het fysisch, het psychisch en het sociaal functioneren meten als instrumenten die de functionele toestand meten. Voor de structuur van het formulier werd gesteund op het concept van het referentiehandboek opgesteld in het kader van het onderzoeksproject “PLAISIR”70. Het formulier is slechts een algemeen concept dat als raamwerk kan dienen en waarbinnen de geschikte meetinstrumenten kunnen worden ingevoegd. Met andere woorden: er is geen definitief en uitgewerkt voorstel dat snel zou kunnen worden ingevoerd als evaluatie-instrument in de thuiszorg. Het is duidelijk dat het ontwikkelen en invoeren van een betrouwbaar en universeel meetinstrument een moeilijke opgave omvat. Anderzijds mag men toch niet blijven treuzelen. Het moet mogelijk zijn om op basis van diverse bestaande evaluatiemethoden en op basis van diverse voorstellen, zoals het hiervoor vermelde formulier, tot een ander meetinstrument te komen dat beter is dan het huidige en stapsgewijs kan worden ingevoerd, aangepast, verbeterd en, eventueel, uitgebreid. Een beter meetinstrument is ook belangrijk in het kader van de in een vorig hoofdstuk gedane voorstellen rond het “zorgplan” van de verpleegkundige. Omdat het evaluatie-instrument ook een financieringsinstrument is moet aandacht worden besteed aan de zelfredzaamheid van de patiënt en de verbetering van die zelfredzaamheid. De huidige financieringsregels op basis van de KATZ-schaal houden immers een aanmoediging in voor de verpleegkundige om niet te werken aan de zelfredzaamheid van de patiënt, want een verbetering van die zelfredzaamheid (al of niet met behulp van mantelverzorgers) kan de verpleegkundige geld kosten.

70

EROS (Equipe de Recherche Opérationnelle en Santé) van de universiteit van Montréal, onder leiding van prof. Tilquin, Bio-psycho-sociaal profiel van patiënten in langdurige zorgen en planning van de vereiste verpleegkundige zorgen. Referentiehandboek. Montréal: EROS, juni 1997.

113

Hoofdstuk 11. Het persoonlijke aandeel van de rechthebbende.

1. De reglementering. Volgens artikel 37.§1 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uikeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 wordt de verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekte hulp van verpleegkundigen en diensten voor thuisverpleging vastgesteld op 75 % van de honoraria, zoals vastgesteld in de overeenkomstencommissie verpleegkundigen-verzekeringsinstellingen. De verzekeringstegemoetkoming bedraagt 90 % voor de rechthebbenden die recht hebben op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming, te weten: - de gepensioneerden, de weduwnaars en weduwen, de wezen en degenen die invaliditeitsuitkeringen genieten, die voldoen aan de inkomensvoorwaarden zoals ze door de koning worden vastgesteld bij een in Ministerraad overlegd besluit71; - de gerechtigden die het recht op leefloon (of bestaansminimum) genieten en hun personen ten laste; - de gerechtigden aan wie een openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn steun verleent die geheel of gedeeltelijk door de federale staat ten laste wordt genomen en hun personen ten laste; - de gerechtigden die een gewaarborgd inkomen voor bejaarden genieten en hun personen ten laste; - de personen die genieten van een tegemoetkoming gehandicapten en hun personen ten laste; - kinderen, ingeschreven als gerechtigden, die, op grond van een lichamelijke of geestelijke ongeschiktheid van minstens 66 %, de medische voorwaarden vervullen om het recht op verhoogde kinderbijslag te openen; - de gerechtigden die langdurig werkloos zijn en hun personen ten laste. De wet voorziet dus een persoonlijk aandeel of remgeld van 25 % voor de gewone verzekerden (PUG – primaire uitkeringsgerechtigden) en van 10 % voor de hiervoor vermelde verzekerden die recht hebben op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming. Maar het remgeld is niet verplicht, het is alleen

eisbaar. Artikel 37 van de wet voorziet daarenboven: “de Koning kan, onder de voorwaarden die Hij bepaalt, op voorstel of na advies van het Verzekeringscomité, het aandeel van de rechthebbende afschaffen of beperken tot een bedrag dat Hij vaststelt, …”. Het gaat hier om het koninklijk besluit van 23 maart 1982 tot vaststelling van het 71

De inkomensvoorwaarden zijn vervat in het koninklijk besluit van 1 april 1981.

114

persoonlijk aandeel van de rechthebbenden of van de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het honorarium voor bepaalde verstrekkingen. Dit koninklijk besluit bevat echter geen afwijking ten aanzien van de verpleegkundige prestaties, behoudens één: artikel 7octies bepaalt immers dat geen enkele ‘palliatieve patiënt’ een persoonlijk aandeel is verschuldigd voor de verpleegkundige verstrekkingen. Niettemin voorziet de nationale overeenkomst verpleegkundigen – verzekeringsinstellingen in zijn artikel 8: “Overeenkomstig artikel 37 van de wet……is het (persoonlijk aandeel) niet verschuldigd voor de weduwen en weduwnaars, gepensioneerden, invaliden en wezen en de personen te hunnen laste, wier inkomen niet hoger ligt dan de in het koninklijk besluit van 1 april 1981 vastgestelde bedragen”. Het lijkt erop dat de nationale overeenkomst een afwijking bevat die niet is voorzien in de geldende reglementering. De tekst van de nationale overeenkomst vermeldt daarenboven in artikel 8 dat: “door alle rechthebbenden is een persoonlijk aandeel van 25 % verschuldigd op de bedragen die zijn vermeld in artikel 4”. Artikel 4 van de overeenkomst handelt over de forfaitaire bedragen voor de verplaatsingskosten van de verpleegkundigen: - alle honoraria voor de verpleegkundige verstrekkingen bij de rechthebbende thuis of in zijn verblijfplaats omvatten een gemiddeld bedrag dat overeenstemt met 0,224 W dat forfaitair alle verplaatsingskosten van de verpleegkundige dekt. - In landelijke gemeenten (gemeenten met een bevolkingsdichtheid die gelijk is of kleiner is dan 120 inwoners per km²) wordt bovendien voor elke verzorgingszitting een bedrag dat overeenstemt met 0,546 (codenummer 418913) toegekend, dat forfaitair alle bijkomende verplaatsingskosten van de verpleegkundigen dekt.

2. De situatie op het terrein. Om diverse redenen vragen de meeste verpleegkundigen geen persoonlijk aandeel aan de patiënt: deze praktijk is algemeen verspreid zowel bij de zelfstandige verpleegkundigen als bij de verpleegkundigen die loontrekkende zijn in een georganiseerde dienst. Indien het persoonlijke aandeel in alle gevallen zou worden opgeëist zou men in 2003 een theoretisch bedrag aan remgelden hebben betaald van 82.105.780 euro. In werkelijkheid werd in 2003 slechts een bedrag van 5.440.750 euro aan remgelden ontvangen (dit is amper 6,6 % van het theoretische bedrag). Tabel 47. Geïnde remgelden voor de thuisverpleging (bedragen in euro) 1998 5.198.600

1999 5.030.000

2000 5.372.000

2001 6.438.000

115

2002 5.423.000

2003 5.440.750

Dat betekent dat de thuisverpleging, in de praktijk althans, volledig collectief gefinancierd wordt, zoals de auteurs van de studie vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België eveneens vaststellen en tevens als een positief punt aanstippen72. Dat is anders voor de door de Gemeenschappen of Gewesten ingerichte gezinszorg waar verplichte eigen bijdragen bestaan, die weliswaar inkomensgemoduleerd zijn. De situatie in de residentiële voorzieningen voor ouderen is ook totaal verschillend: in deze voorzieningen wordt de totale kostprijs voor een groot gedeelte gedekt door de dagprijs die de bewoner moet betalen.

3. Is een verplicht remgeld wenselijk? In de overeenkomstencommissie bestaat betreffende het al of niet verplicht karakter van het remgeld geen consensus. Een aantal vertegenwoordigers in de overeenkomstencommissie, zowel op de bank van de ziekenfondsen als op de bank van de verpleegkundigen, zijn tegen de invoering van een verplichte persoonlijke bijdrage om volgende redenen: - de thuiszorg is de goedkoopste zorgvorm voor ouderen die moet aangemoedigd worden door de financiële drempel zo laag mogelijk te houden. Thuiszorg moet niet worden ‘afgeremd’. - Voor vele zwaar zorgbehoevende patiënten en voor vele chronische patiënten zou de invoering van een zelfs in omvang beperkt remgeld financiële problemen scheppen omdat de zorgverlening voor deze gerechtigden per definitie langdurig en intens is. - Zelfs de invoering van een in omvang beperkt of inkomensgemoduleerd remgeld zien zij niet zitten. Het eerste argument stemt overeen met de door de OESO gepropageerde strategie om via de eigen bijdragen de vraag te oriënteren naar de goedkopere zorgvormen. Andere vertegenwoordigers van zowel verpleegkundigen als van ziekenfondsen zijn wel voorstander van één of andere vorm van remgeld: - omdat geneeskundige verzorging nooit geheel gratis kan zijn pleiten ze voor een beperkt remgeld. Ook patiënten moeten worden geresponsabiliseerd. - Sommigen bekijken de invoering van een beperkt verplicht remgeld vooral als bijkomend controle-instrument op de uitgaven. - Het remgeld zou kunnen worden beperkt tot de ‘acute zorg’ (geen remgeld dus voor de ‘chronische zorg’). - Als een remgeld zou worden ingevoerd op het niveau van de forfaits, dan moet het gaan om een beperkt forfaitair bedrag (geen remgeld onder de vorm van een percentage). 72

Vergrijzing en gezondheidszorg en ouderenzorg in België, bladzijde 337 e.v.

116

Artikel 37.§17 bepaalt dat “het in dit artikel bedoeld persoonlijk aandeel van de rechthebbende in de kosten van de verzorging in alle gevallen opeisbaar is. Dat persoonlijk aandeel wordt verplicht geïnd voor de verstrekkingen inzake klinische biologie waarvan in zo’n aandeel is voorzien door de Koning. De koning kan deze verplichting uitbreiden tot andere verstrekkingen, of voorzien in afwijkingen op deze verplichting”. Dat betekent dat voor alle prestaties inzake geneeskundige verzorging, behoudens de prestaties betreffende klinische biologie, het persoonlijk aandeel niet verplicht is, alleen eisbaar. Het kan moeilijk verantwoord worden dat in een sector als de thuisverpleging, die helpt om zorgbehoevenden langer thuis te houden zodat mensen minder snel moeten worden gehospitaliseerd of naar een instelling moeten, de verplichting zou worden ingevoerd om een persoonlijk aandeel te innen, terwijl deze verplichting niet wordt voorzien voor tal van andere prestaties in de geneeskundige verzorging. De vaststelling in tabel 40 dat een deel van de mensen die geen zorg meer behoeven toch nog formele zorg krijgen kan mogelijk te maken hebben met het feit dat de thuisverpleging als een totaal gratis goed wordt aangeboden. De vraag is of de invoering van een beperkt remgeld hieraan veel zal verhelpen. Ook voor de prestaties van kinesitherapeuten bestaat er geen verplichting tot inning van het persoonlijke aandeel. In de huidige overeenkomst voor de kinesitherapeuten werd echter een bepaling (artikel 9, bestaat sinds 2002) ingeschreven waarin elke kinesitherapeut die de overeenkomst onderschrijft zich engageert om voor 70 % van zijn prestaties het persoonlijke aandeel wel te innen. Deze bepaling werd ingeschreven in de overeenkomst als reactie op de belangrijke besparing die aan de sector werd opgelegd op initiatief van Minister Vandenbroucke. Als vastgesteld wordt dat de kinesitherapeut deze bepaling niet naleeft wordt zijn/haar overeenkomst opgezegd. Een variante van deze clausule kan (eventueel) ook worden ingevoerd in de overeenkomst met de verpleegkundigen. Zelfs zonder de onmiddellijke invoering van een verplicht te innen persoonlijke aandeel, is het van belang om ook op het gebied van thuiszorg de patiënt en zijn familieleden te responsabiliseren. Responsabilisering kan voor een deel worden bereikt door de rechthebbenden correct te informeren over de uitgaven die ten bate van hem/haar werden gedaan in het kader van de geneeskundige verzorging. Daarbij kan verwezen worden naar de eerder al genomen beslissing om elke patiënt bij het verlaten van het ziekenhuis een ‘overzichtsfactuur’ aan te bieden, waarin niet alleen zijn aandeel wordt vermeld, maar ook het aandeel dat het ziekenfonds ten laste neemt. Zeker voor zorgafhankelijke patiënten die beroep doen op langdurige verpleegkundige zorg (de forfaitpatiënten) zou dergelijke informatie nuttig zijn Wie zal de overzichtsstaat opmaken en bezorgen: de verpleegkundige of het ziekenfonds?

117

Hoofdstuk 12. De overeenkomstencommissie.

In dit hoofdstuk gaat onze enige aandacht uit naar de samenstelling van de overeenkomstencommissie. De overeenkomstencommissie is paritair samengesteld uit 16 leden: 8 leden die de verzekeringsinstellingen vertegenwoordigen en 8 leden die de verpleegkundigen vertegenwoordigen. In het besluit van 16 december 1963 dat de samenstelling van de diverse overeenkomstencommissies in het RIZIV regelde werd uitgegaan van de feitelijke situatie op dat moment. Voor de overeenkomstencommissie verpleegkundigen – verzekeringsinstellingen werd aldus bepaald dat de 8 mandaten van de verpleegkundigen worden ingenomen door de vier beroepsorganisaties van verpleegkundigen die op dat moment in 1963 actief waren: - de « Association Nationale Catholique du Nursing » (A.C.N.) ; - de « Fédération nationale Neutre des Infirmier(e)s de Belgique » (F.N.I.B.) ; - het “Nationaal Verbond der katholieke Vlaamse Verpleegkundigen en Vroedvrouwen” (N.V.K.V.V.); - de “Nationale Neutrale Beroepsorganisaties voor Vlaamse Verpleegkundigen en Vroedvrouwen” (N.N.B.V.V). Deze verdeling van de mandaten leverde gedurende vele jaren een dispuut op inzake representativiteit: de georganiseerde diensten die werken met verpleegkundigen in loondienst voelden zich niet vertegenwoordigd, ondanks hun belangrijk marktaandeel in de thuisverpleging. Bij koninklijk besluit van 8 oktober 1996 kwam er, na jarenlang aandringen van de georganiseerde diensten, een vertegenwoordiging voor de diensten. De vier beroepsorganisaties behouden elk nog één mandaat (één effectief en één plaatsvervanger) en de “Belgische Federatie van georganiseerde thuisverpleegkundeverstrekkers” (B.F.G.T.) duidt vier mandaten (vier effectieven en vier plaatsvervangers) aan die de diensten vertegenwoordigen. Maar dit besluit werd verworpen door de Raad van State. Ook op het niveau van de zelfstandige verpleegkundigen blijft een representativiteitsprobleem bestaan. Naast de vier vertegenwoordigde beroepsorganisaties bestaan immers ook andere beroepsorganisaties die elk een plaats opeisen in de overeenkomstencommissie. Men kan zich de vraag stellen of de op heden vertegenwoordigde beroepsorganisaties echt representatief zijn voor het geheel van de zelfstandige thuisverpleegkundigen. In sommige andere sectoren werd

118

dit representativiteitsprobleem opgelost via verkiezingen: eerst (in 1998) bij de artsen, nadien bij de tandartsen en tenslotte bij de kinesitherapeuten. Recent werd een wetsvoorstel73 neergelegd in de Belgische Kamer van Volksvertegenwoordiger die een legitiem karakter wil geven aan de representativiteit in de overeenkomstencommissie van de verpleegkundigen. Samengevat ziet dit wetsvoorstel er als volgt uit: - de diensten thuisverpleging zullen beschikken over vier mandaten, aangewezen door de “Belgische Federatie van Diensten Thuisverpleging”. - De zelfstandige verpleegkundigen zullen eveneens kunnen beschikken over vier vertegenwoordigers, die echter zullen worden aangeduid na verkiezingen. De erkende beroepsverenigingen zullen aan deze verkiezing deelnemen. De voorwaarden waaraan een beroepsvereniging moet voldoen om als representatief te worden erkend hebben betrekking op het juridisch statuut van de beroepsorganisatie (VZW-statuut), het statutair doel (de verdediging van de belangen van de zelfstandige verpleegkundigen), het aantal gewesten waarnaar de beroepsvereniging zich met richten (minstens 2), het aantal aangesloten leden (het aantal zelfstandige verpleegkundigen in hoofdberoep bedraagt minstens 10 % van het totaal aantal zelfstandige verpleegkundigen) en tenslotte het betalen van het lidgeld. Het wetsvoorstel beschrijft vervolgens de te volgen procedure voor de registratie van de erkende beroepsverenigingen en voor de verkiezingen.

Commentaar. Het spreekt voor zich dat de vertegenwoordigers van de verpleegkundigen in de overeenkomstencommissie een representatief beeld moeten geven van de verpleegkundigen in de thuiszorg. Zowel de georganiseerde diensten als de zelfstandige verpleegkundigen hebben recht op een vertegenwoordiging. Wat de vertegenwoordiging van de zelfstandige verpleegkundigen betreft kan men zich onmogelijk tevreden stellen met de feitelijke situatie zoals die bestond in 1963. Verkiezingen om de vertegenwoordigers aan te duiden van de zelfstandige verpleegkundigen zijn dus aangewezen (al of niet via de procedure die geschetst werd in het hiervoor vermelde wetsvoorstel).

73

Wetsvoorstel van 17 maart 2005 tot aanwijzing van de vertegenwoordigers van de thuisverpleegkundigen in de overeenkomstencommissie verpleegkundigen-verzekeringsinstellingen, ingediend door mevrouw Yolande Avontroodt en mevrouw Hilde Dierickx, doc. 51 1678/001, Kamer, 3de zitting van de 51ste zittingsperiode.

119

Hoofdstuk 13. nomenclatuur.

De

evaluatie

van

de

nieuwe

In zijn brief (bijlage 1) vraagt de minister een evaluatie op twee terreinen: - Een evaluatie van de op 1 juli 2003 in voege getreden nieuwe nomenclatuur. - Een evaluatie van de maatregelen betreffende de palliatieve thuisverpleging.

1. De nieuwe nomenclatuur. Op 1 juli 2003 werd de nomenclatuur betreffende verpleegkundige prestaties voor het laatst grondig gewijzigd: specifieke prestaties voor de zorg aan diabetespatiënten werden ingevoerd, de verstrekkingen betreffende injecties en wondzorg werden aangepast en nieuwe technische prestaties werden ingevoerd (vervangen van heparineslot via poortkatheter en hickmankatheter). In zijn brief heeft de minister gevraagd dat de overeenkomstencommissie een evaluatie van deze nomenclatuur zou bezorgen aan de financieel en budgettaire adviseur om deze te integreren in de audit.

Tabel 48: uitgaven nieuwe nomenclatuur 2003

Injecties wondzorg hickman diabetes

Uitgaven 24.586.904 40.200.368 259.571 242.433

2004

gevallen 14.193.741 8.069.915 9.489 890.411

Uitgaven 25.041.217 41.006.294 917.706 890338

Gevallen 14.241.445 8.893.641 34.027 3.106.194

Voorzien budget

1.000.000 482.078 3.758.953

-

1. de injecties. De aanpassingen betreffende de injecties werden geraamd zonder budgettaire meerkost. Dit lijkt inderdaad het geval, want de stijging van de uitgaven voor injecties tussen 2003 en 2004 bedraagt slechts 1,85 %. Deze stijging stemt overeen met de normale trendstijging en blijft dus binnen de ramingen. De overeenkomstencommissie suggereert om voorlopig geen nieuwe wijzigingen aan te brengen in de regelgeving op dit punt.

-

2. De wondzorg. De aanpassingen van de nomenclatuurprestaties betreffende de wondzorg werden geraamd op ongeveer 1.000.000 euro. De stijging tussen 2003 en 2004 bedraagt ongeveer 800.000 euro en blijft dus binnen de ramingen. De

120

beschikbare cijfers geven een goed beeld over de aantallen van de verschillende wondzorgverstrekkingen. - Vandaag is het honorarium voor ‘complexe wondzorg’ gelijk aan het honorarium voor ‘eenvoudige wondzorg’, maar de overeenkomstencommissie suggereert om het honorarium voor de complexe wondzorg te verhogen, aangezien bij het attesteren van complexe wondzorg ook een specifiek wondzorgdossier moet worden bijgehouden. - De overeenkomstencommissie stelt ook voor om een honorarium te voorzien voor het bezoek van een referentieverpleegkundige bij ‘complexe wondzorg’ (vandaag is dergelijk honorarium voor het bezoek van een referentieverpleegkundige enkel voorzien bij ‘specifieke wondzorg’). - De overeenkomstencommisie stelt voor om ook ‘specifieke wondzorg’ te -

voorzien voor wonden >60 cm² die geen brandwonden of ulcera zijn. Tenslotte wenst de commissie de inhoud van het wondzorgdossier te verfijnen en te standaardiseren.

-

3. Vervangen van heparineslot (poortkatheter en hickmankatheter). De kost voor de invoering van de Hickmankatheter werd geraamd op 482.078 euro. In één jaar bedragen de uitgaven voor deze prestatie bijna het dubbele van het eerder geraamde bedrag. De vertegenwoordigers van de verpleegkundigen in de overeenkomstencommissie stellen dat ze geen vat hebben op deze stijging van het aantal verblijfskatheters. De stijging is mogelijk het gevolg van de kortere hospitalisatieduur. Men verwacht dat deze uitgaven nog zullen toenemen in de toekomst door het feit dat chemotherapie steeds meer in het thuismilieu wordt georganiseerd. De overeenkomstencommissie meent dat de nomenclatuur niet moet worden aangepast op dit punt.

-

4. diabetespatiënten. Voor de invoering van de nieuwe prestaties voor diabetespatiënten werd gerekend op een uitgave van 3.758.953 euro (op jaarbasis, in prijzen van 2003). In 2004 werd amper een uitgave van ongeveer 890.000 euro geboekt. Het aantal geattesteerde verstrekkingen is zeer laag, behalve voor het dagelijkse opvolgingshonorarium (voor de begeleiding van een diabetespatiënt die niet overschakelt op zelfzorg). De overeenkomstencommissie geeft volgende verklaring voor deze budgettaire evolutie: - Patiënten laten zich in gespecialiseerde centra behandelen, waar het materiaal gratis in het kader van de revalidatieovereenkomst die het RIZIV heeft afgesloten met deze centra. - In de huidige startfase zijn er te weinig referentieverpleegkundigen beschikbaar (vooral in Wallonië was er een tekort). - De mogelijke bijstand van een referentieverpleegkundige is weinig bekend bij de verpleegkundigen. Een cultuur van samenwerking zal moeten groeien. Naar de toekomst toe, doet de overeenkomstencommissie volgende vaststellingen:

121

-

-

De revalidatieovereenkomst met de gespecialiseerde centra zal worden aangepast omdat een grotere rol wordt toebedeeld voor de thuisverpleging in de zorg voor diabetespatiënten. Er komen geleidelijk meer referentieverpleegkundigen, die meer bekendheid verwerven in het veld. Het aantal verstrekkingen thuis en de daaruit volgende uitgaven zullen stijgen. Om die reden meent de overeenkomstencommissie dat het wenselijk is om het initieel voorziene budget behouden blijft, ook al werd slechts een kwart ervan in 2004 geboekt.

2. De palliatieve thuisverpleging. De uitgaven kennen een belangrijke stijging in 2004, vooral bij het forfait PA en bij het supplementaire honorarium PP, zoals werd aangetoond bij de behandeling van het aantal verzorgingsdagen, bladzijde 30 en volgende. In 2000 werd in het beleidsplan palliatieve zorg van de Regering 500 miljoen Belgische frank voorzien voor de thuisverpleging. Ondertussen bereiken de uitgaven voor de verhoging van de tegemoetkomingen voor palliatieve patiënten al 583 miljoen Belgische franken (of 14.463.189 euro) in 2004. Tabel 49: budget palliatieve zorg: deel lopende nomenclatuur en deel nieuw initiatief voor palliatieve zorg (in euro) Totale Uitgaven voor uitgaven nieuw initiatief PA PB PC PN PP

Totaal

427055 427136 427033 427114 427011 427092 427070 427151 427173 427195

2.653.140,46 1.622.193,98 5.939.396,83 3.802.082,63 10.186.331,32 6.638.589,40 1.429.563,46 845.086,01 428.502,98 263.859,21

1.720.899,18 1.060.235,00 2.265.603,05 1.457.246,39 3.164.705,17 2.069.458,72 1.429.563,46 845.086,01 277.938,71 172.453,34

33.808.746,28

14.463.189,03

Ook deze uitgavenstijging diende de overeenkomstencommissie, op vraag van de minister, te onderzoeken. De overeenkomstencommissie biedt volgende verklaring voor deze uitgavenstijging: - Er zijn meer palliatieve patiënten: de maatregelen zijn bekender geworden, het palliatief gebeuren wordt steeds meer uit de taboesfeer gehaald, enz. - Regelmatig wordt de patiënt (door de behandelende arts) vroegtijdig ‘palliatief’ verklaard, terwijl de verwachte levensduur moeilijk in te schatten is. In werkelijkheid stelt men vast dat een belangrijk deel van de patiënten de vermoedelijke levensduur van maximaal 60 dagen overschrijdt. En in sommige

122

-

gevallen kan deze overschrijding vele maanden bedragen. Oplossingen voor het zogenaamd ‘te vroegtijdig’ toekennen van het ‘palliatief statuut’ behoren niet tot de bevoegdheid van de overeenkomstencommissie verpleegkundigen, maar dienen te worden aangebracht in de bevoegde organen van de artsen. Palliatieve patiënten zijn soms verplicht om thuis te blijven gelet op de wachtlijsten die bestaan voor RVT in sommige regio’s.

In zijn vergadering van 10 mei 2005 heeft de overeenkomstencommissie ook gedebatteerd over enkele pistes om de uitgaven voor palliatieve thuisverpleging af te remmen, maar rond geen enkele piste bestond consensus. Wat de langdurige ‘palliatieve toestand’ betreft: - de opheffing van het statuut na 9 of 12 maanden, op voorwaarde dat het statuut hernieuwbaar is. Dit ligt echter moeilijk op menselijk en administratief vlak. - Het statuut en de verleende specifieke verpleegkundige verstrekkingen driemaandelijks rechtvaardigen in het verpleegdossier. - Om na 6 maanden nog de palliatieve forfaits te kunnen aanrekenen zou een samenwerking met de multidisciplinaire equipes moeten worden georganiseerd. Dit zou de samenwerking met deze equipes verder stimuleren. Om de uitgaven enigszins af te remmen wordt voorgesteld door sommigen om ook toe te laten dat verpleegassistenten de specifieke palliatieve forfaits attesteren. Deze piste heeft vooren nadelen en bereikt geen consensus in de overeenkomstencommissie. Een meerderheid in de overeenkomstencommissie oppert ook bezwaren op het medische en ethische vlak tegen een andere suggestie die erin bestaat om de kinesitherapeut en de verpleegkundige samen bevoegd te maken voor het aanvragen van het ‘palliatief statuut’ (in de plaats van de arts). De vertegenwoordigers van de verpleegkundigen formuleren ook kritiek op de vaststelling, in het kader van de pseudo-codes, dat het aantal prestaties binnen het palliatief forfait afneemt. De pseudo-codes meten niet alle activiteit. Vooral in de palliatieve zorg zijn bepaalde verpleegkundige activiteiten en interventies op vlak van begeleiding niet meetbaar. Een onderzoek met betrekking tot de validiteit van de pseudo-codes lijkt gewenst.

3. Verdere aanpassingen van de nomenclatuur. Het spreekt voor zich dat de nomenclatuuraanpassing van 2003 niet de laatste is. De sector meent immers dat in de nabije toekomst de verpleegkundige zijn actieterrein nog zal moeten uitbreiden:

123

-

-

nu al wordt gedacht aan meer zorg voor zieke baby’s en jonge kinderen. Om deze zorg correct in te schatten zal zeker moeten worden gebruik gemaakt van een ander evaluatie-instrument dan de huidige Katz-schaal. Er wordt ook meer en meer aandacht gevraagd vanwege de verpleegkundigen voor de zorg en begeleiding van patiënten met een psychiatrische aandoening. De toenemende specialisatie van vele verpleegkundigen zal het ook mogelijk maken om meer chronische aandoeningen in de volgende jaren thuis te verzorgen.

De toenemende zorgbehoevendheid bij ouderen tengevolge van de vergrijzing, de korte hospitalisatieduur, de groeiende aandacht voor meer thuiszorg aan patiënten met zware chronische aandoeningen, aan zieke baby’s en jonge kinderen, aan patiënten met psychiatrische aandoeningen, enz., maken dat de overheid meer middelen zal moeten investeren in de thuiszorg, in het bijzonder in de thuisverpleging.

124

Hoofdstuk 14. De controle op de verpleegkundige prestaties. De controle op de verpleegkundige prestaties gebeurt of kan gebeuren op verschillende niveaus: de controle door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, de controle door de adviserend geneesheren van de ziekenfondsen en de controle door de Dienst voor administratieve controle.

1. De klassieke controle door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. De Dienst is bevoegd voor het vaststellen van alle inbreuken op de wet en zijn uitvoeringsbesluiten, waaronder ook de nomenclatuur van de verpleegkundige prestaties valt. De adviserend geneesheren van de ziekenfondsen zijn verplicht om aan de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle alle inbreuken mede te delen die ze vaststellen inzake het daadwerkelijk verlenen van de verzorging die is gedekt door de forfaits thuisverpleging74. Maar de vaststelling van inbreuken door de adviserend geneesheer bindt de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle niet. Zelfs als misbruiken werden medegedeeld is de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle verplicht om zelf de inbreuk vast te stellen aan de hand van de klassieke controleprocedures: opzoeking van facturatiegegevens en bijlagen (waaronder de evaluatieschaal), ondervraging van de verzekerde, verhoor van getuigen, enz. In het kader van de herhaaldelijk geformuleerde vraag van de Commissie voor begrotingscontrole om een specifiek sanctiemechanisme uit te werken voor de thuisverpleging heeft de overeenkomstencommissie recent voorgesteld dat het herhaaldelijk foutief gebruiken van de evaluatieschaal door een verpleegkundige op zich een inbreuk zou inhouden die door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle moet worden gesanctioneerd. In een brief van 28 juli 2004 heeft de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle deze redenering echter ontkend en verworpen: ‘het foutief weergeven van de afhankelijkheidscriteria op de evaluatieschaal is geen inbreuk op zich voor de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle’. ‘Het is uitgesloten dat de Dienst beslissingen neemt betreffende inbreuken op basis van controles of documenten die werden uitgevoerd of opgesteld door andere instanties’. De dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) bezorgde volgende gegevens over de resultaten van de klassieke controles op de verpleegkundige prestaties sinds 1999. 74

Zie artikel 153 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994.

125

Tabel 50: resultaten DGEC inzake verpleegkundigen sinds 1999 Boetes (voor fouten m.b.t. de registers) Aantal dossiers Bedragen Vrijwillige terugbetalingen (preventiedossiers) Aantal dossiers Terugbetaald bedrag Beslissingen Beperkte kamers (voor 2003) Aantal dossiers Teruggevorderd bedrag Beslissingen Comité (sinds augustus 2003) Aantal dossiers Teruggevorderd bedrag Opgelegde boetes TOTAAL sinds 1999

132 374.834,97 euro 320 1.375.041,40 euro 252 971.566,82 euro 101 1.080.374,40 euro 529.220,00 euro 4.331.037,59 euro

2. De controle door de adviserend geneesheren. De controle door de adviserend geneesheren gebeurt op twee niveaus: - Een voorafgaande controle op de aanvraag van forfaitaire honoraria per verzorgingsdag (forfaits A-, B- en C- en de palliatieve forfaits) en op de aanvraag van toiletten. Forfaits en toiletten kunnen slechts worden geattesteerd na de voorafgaande goedkeuring van de adviserend geneesheer. In werkelijkheid beperkt de controle zich tot het correct invullen van het formulier dat de fysieke afhankelijkheidgraad van de rechthebbende bevestigd, m.a.w. de controle beperkt zich tot correcte inschatting van de afhankelijkheid op basis van de KATZ-schaal. Niets belet dat de adviserend geneesheren zich voor deze controle ten huize van de rechthebbende begeven. Sinds kort werd toegestaan dat adviserend geneesheren zich daarbij mogen laten bijstaan door verpleegkundigen. Inzake de palliatieve forfaits gaan de adviserend geneesheren ook na of het ‘palliatiefstatuut’ werd toegekend aan de rechthebbende. Als de adviserend geneesheer een beslissing neemt inzake declassifiëring (van C naar B of van B naar A bijvoorbeeld), dan blijft deze beslissing geldig voor een periode van 6 maanden. Tijdens deze periode mag geen enkele nieuwe aanvraag wegens verergering van de afhankelijkheidsgraad worden ingediend, behalve ingeval van nieuwe geneeskundige indicatie gestaafd door een getuigschrift van de behandelend geneesheer (Zie artikel 8, §7 van de nomenclatuur). -

Een informatieve opdracht: zij verifiëren of de verzorging die gedekt is door de forfaitaire honoraria daadwerkelijk verleend werd en brengen over de

126

vastgestelde inbreuken verslag uit bij de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (zie hiervoor in punt 1). Wat de eerste en tot op heden de belangrijkste controleopdracht van de ziekenfondsen betreft, met name de controle op de afhankelijkheidscriteria van de KATZ-evaluatieschaal, werd in het intermutualistisch college afgesproken dat elk ziekenfonds 10 % van zijn forfait-patiënten zou controleren. Het blijft tot op heden een aparte controle van elk ziekenfonds op zijn patiënten, hoewel sommigen in de overeenkomstencommissie voorstander zijn van een intermutalistische gezamenlijke controle (zoals al bestaat in de sector van ROB en RVT). Deze controle, die individueel is en gebeurt ten huize van de forfait-patiënt, kost veel tijd en energie. Van één ziekenfonds (VI 300) vernemen we dat deze controle gemiddeld aanleiding geeft tot ongeveer 1 op 3 declasseringen. Al geruime tijd wordt er in de overeenkomstencommissie nagedacht over een andere controlemethodiek. Om die reden werd door de programmawet van 22 december 2003 een nieuwe §2 ingevoerd in artikel 37quater van de ZIV-wet. Deze bepaling voorziet dat de Koning bij een in ministerrad overlegd besluit een procedure kan vaststellen die het mogelijk maakt een administratieve boete op te leggen aan de verpleegkundigen die het evaluatie-instrument op een significante wijze verkeerd toepassen. De Koning bepaalt daartoe: - de methode voor de selectie van de gevallen die voor een controle in aanmerking komen; - wat moet worden verstaan onder “die het evaluatie-instrument op een significante wijze verkeerd heeft toegepast”; - het bedrag van de administratieve boete waarvan het minimum niet onder 500 euro en het maximum niet boven 5.000 euro mag liggen, alsook de procedure betreffende de vaststelling van de inbreuken. De administratieve geldboete wordt opgelegd door de leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle of door de door hem aangewezen ambtenaar. De overeenkomstencommissie heeft al een paar vergaderingen gewijd aan de uitvoering van deze wettelijke bepaling en komt finaal tot het besluit dat de wettelijke bepaling geen oplossing biedt. De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle stelt immers vast dat deze administratieve boete slechts kan worden opgelegd na het vaststellen van een inbreuk door de bevoegde ambtenaren (geneesheren-inspecteurs, …) van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. Zoals we hierboven al hebben aangestipt stelt de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle zeer duidelijk dat de vaststelling door een ziekenfonds van een significant foutief gebruik van het evaluatie-instrument in hoofde van een verpleegkundige geen inbreuk op zich is voor de Dienst geneeskundige evaluatie en controle. Voor de Dienst geneeskundige evaluatie en controle vergt dit een klassiek onderzoek: verzameling van verantwoordingsstukken (waaronder gebruik van evaluatieschaal), ondervraging van de patiënt, ondervraging van getuigen, recht van verweer voor verpleegkundige, enz. Kortom, een omslachtige controle, die veel tijd in beslag neemt.

127

De nieuwe §2 van artikel 37quater wordt dus best herschreven. De controle door de ziekenfondsen beperkt zich dus in essentie tot de naleving van het evaluatie-instrument betreffende de afhankelijkheidcriteria. Andere elementen uit de nomenclatuur worden niet gecontroleerd. Alle elementen uit de nomenclatuur van de verpleegkundige prestaties kunnen worden nagegaan in de klassieke controleopdrachten van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. Gelet op de zware procedure in deze klassieke controle worden slechts zelden inbreuken vastgesteld.

128

Hoofdstuk 15. Aanbevelingen In dit hoofdstuk worden alle aanbevelingen, die op verschillende plaatsen in de tekst voorkomen, samengevat. We verwijzen telkens naar de bladzijde in de tekst waarin het probleem uitvoeriger besproken werd. Om de aanbeveling te begrijpen is de toelichting in de tekst soms belangrijk. 1ste aanbeveling. Voor de verzorging van zwaar zorgbehoevende personen (de verzorging in het kader van de verschillende forfaits) moet een verpleegkundige een zorgplan opmaken, dat, samengevat, een beschrijving bevat van de patiënt en zijn concrete zorgnoden, een planning inhoudt van de noodzakelijk geachte interventies op diverse vlakken en afspraken omvat tussen de verschillende zorgverleners over wie, wat, wanneer doet. Dit zorgplan wordt tot staving van de aanvraag van forfaitaire honoraria per verzorgingsdag bezorgd aan de adviserend geneesheer. Het is aan de overeenkomstencommissie om dit voorstel uit te werken. (Consulteer voor de verdere uitleg van deze aanbeveling de bladzijden 108 tot en met 110 van deze analyse). 2de aanbeveling. Voor de opmaak van dit zorgplan kan de verpleegkundige een specifiek honorarium aanrekenen. De modaliteiten en de hoogte van dit honorarium moeten worden vastgelegd in de overeenkomstencommissie verpleegkundigenverzekeringsinstellingen. (zie bladzijden 108 tot 110) 3de aanbeveling. De verpleegkundige coördineert het hele zorggebeuren rond de patiënt. Omdat het gaat om coördinatie tussen zorgverleners die behoren tot een verschillend bevoegdheidsniveau is overleg (een protocolakkoord eventueel) noodzakelijk tussen de Federale overheid en de Gemeenschappen en Gewesten. Het dagforfait vergoedt op forfaitaire wijze deze coördinatie (zie bladzijden 108 tot 110). 4de aanbeveling. Het zorgplan geldt voor een bepaalde periode. Pas na evaluatie kan een nieuwe aanvraag voor forfaitaire honoraria aan de hand van het (aangepaste) zorgplan worden gedaan. De verpleegkundige geniet voor deze evaluatie een specifiek honorarium. De overeenkomstencommissie moet de modaliteiten en de hoogte ervan vaststellen (zie bladzijden 108 tot 110). 5de aanbeveling. In het kader van het zorgplan (1ste aanbeveling) is er nood aan een nieuw meetinstrument. Het moet gaan om een modulair instrument, dat stap voor stap wordt opgebouwd en weinig bijscholing vergt van de verpleegkundige. De huidige impasse terzake moet snel worden doorbroken. Aan de hand van bestaande meetsystemen en rapporten kan de overeenkomstencommissie een voorstel uitwerken

129

voor een nieuw meetinstrument dat beter geschikt is om de individuele zorgbehoevendheid van afhankelijke personen en de benodigde zorg te meten (bladzijde 55 en 111-113). 6de aanbeveling. Vandaag worden vragen gesteld over de activiteit binnen de forfaits. De pseudocodes die om die reden werden ingevoerd tonen aan dat het aantal prestaties binnen het forfait daalt en dat het toilet 80 % uitmaakt van de geleverde prestaties binnen het forfait. De vertegenwoordigers van de verpleegkundigen betwisten echter de validiteit van de pseudo-codes en beweren dat niet alle verpleegkundige activiteit kan worden gemeten binnen de pseudocodes. Het is dus gewenst om de validiteit van de pseudo-codes te onderzoeken. Pseudocodes worden grotendeels overbodig bij de correcte invulling van de 1ste aanbeveling (bladzijden 48 tot en met 53). 7de aanbeveling. De waarde van de forfaits is op heden niet gesteund op objectieve parameters. De forfaits vertalen op dit ogenblik zelfs in belangrijke mate de verschillende sociale akkoorden voor het personeel in de non-profitsector. Sommige forfaits benaderen of overtreffen zelfs in een aantal gevallen de dagforfaits die per patiënt worden uitgekeerd in ROB of RVT. De forfaits moeten dus geherwaardeerd worden (bladzijden 25, 32, 53 en 72). Deze herwaardering moet toelaten de kosten van de eerste en tweede aanbeveling te dekken en indien nodig ook de eventuele kost verbonden aan de uitvoering van de achtste aanbeveling. 8ste aanbeveling. Er moet een aparte financiering komen voor de diensten van verpleegkundigen in loondienst. Deze aparte financiering moet een correcte vergoeding inhouden voor de loonkosten en de werkingskosten van het loontrekkende en leidinggevende personeel. Het is aan de overeenkomstencommissie om een aanvaardbaar voorstel uit te werken (bladzijden 71-73 en bladzijde 101). De zevende en de achtste aanbeveling worden best op hetzelfde moment gerealiseerd. De diensten die instappen in dit nieuwe financieringssysteem verliezen de voordelen van het koninklijk besluit dat een forfaitaire tegemoetkoming voorziet voor de specifieke kosten van de diensten thuisverpleging75 (bladzijde 68-69). 9de aanbeveling. Gelet op de continuïteit van de zorg voor zwaar zorgbehoevende patiënten (zowel tijdens de week als in het weekend), wordt de zorg voor zwaar zorgbehoevende patiënten best voorbehouden aan verpleegkundigen die in een groepering of ander samenwerkingsverband werken. Het verdient aanbeveling dat de overeenkomstencommissie de situaties (de forfaits) zou bepalen waarin deze samenwerking zou gelden (bladzijde 67 en 70). Deze groeperingen moeten door het RIZIV herkend en erkend worden. 75 Koninklijk besluit van 16 april 2002 tot vaststelling van de forfaitaire tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen voor de specifieke kosten van de diensten thuisverpleging en van de voorwaarden voor het toekennen van die tegemoetkoming.

130

10de aanbeveling. Er is niet echt nood aan een nieuw statuut van een zorgkundige, maar men moet ervoor zorgen dat het statuut van de verpleegkundige (federale bevoegdheid) enerzijds en het statuut van de verzorgenden (bevoegdheid gemeenschappen of gewesten) anderzijds beter op elkaar worden afgestemd. Dit moet ondermeer toelaten dat samenwerking en afspraken tussen verpleegkundigen en verzorgenden in de zorg voor zware zorgbehoevenden makkelijker wordt, dat onder coördinatie van een verpleegkundige ook beperkte taken betreffende persoonsverzorging kunnen worden opgenomen door de verzorgende (bladzijden 76-79 en de bladzijden 93, 97 en 101). Deze aanbeveling houdt nauw verband met de eerste aanbeveling. 11de aanbeveling. De stijging van de gevallen en de uitgaven voor de toiletten buiten forfait valt moeilijk te verantwoorden. Minstens moet de periode waarin deze toiletten kunnen worden aangerekend in aanzienlijke mate worden ingekort. Een hernieuwde aanvraag kan alleen na uitdrukkelijke staving van de zorgtoestand van de patiënt (bladzijde 5657). De overeenkomstencommissie dient informatie in te zamelen over het profiel van de patiënten die vandaag toiletten (buiten forfait) genieten en eventueel, in het kader van de evaluatie van deze ingezamelde gegevens, aanpassingen van de nomenclatuur voor te stellen. 12de aanbeveling. De al te vlotte toekenning van het palliatief statuut door de behandelende arts, zonder duidelijkheid over de verwachte levensduur van de patiënt, ligt in belangrijke mate aan de oorsprong van de stijging van de uitgaven voor de forfaits palliatieve zorg. Dit probleem moet dringend worden geëvalueerd door de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen (bladzijden 122 en 123). 13de aanbeveling. Gelet op de veroudering van de bevolking en de verwachte groei van de nood aan thuiszorg (thuisverpleging en andere vormen van gezinszorg) zullen we in de toekomst nood hebben aan bijkomende professionelen (verpleegkundigen en verzorgenden). De overheid moet dus blijven werken aan de herwaardering van het verplegende en verzorgende beroep. Het imago van deze sector verdient een meer positieve benadering (bladzijden 58 tot 60). 14de aanbeveling. Het consumptieniveau betreffende thuisverpleging in een regio houdt niet alleen verband met het aantal zorgbehoevende ouderen in die regio, maar evenzeer met het aanbod aan verpleegkundigen en met de manier waarop de thuiszorg georganiseerd is in die regio (zie hiervoor hoofdstuk 4, bladzijden 37 tot 42). De overheid, samen met de organisaties van verpleegkundigen en de ziekenfondsen, moeten voldoende aandacht hebben voor dit probleem. In regio’s met een aanbodtekort moet ook het onderwijs betrokken worden.

131

De aanbodstekorten in Wallonië en vooral in Brussel verdienen bijzondere aandacht en houden eigenlijk een grote opportuniteit in voor veel bijkomende tewerkstelling in gebieden die vandaag veel werkloosheid kennen. Wat mogelijk is in de provincie Henegouwen, moet ook mogelijk zijn in de andere Waalse provincies (bladzijden 37 tot 42). 15de aanbeveling. Naast het specifieke en enorme probleem van de Brusselse regio, stellen we tevens vast dat het consumptieniveau in arrondissementen met een grotere stedelijke agglomeratie veelal lager ligt dan het consumptieniveau in de rest van de provincie. We verwijzen hierbij in het bijzonder naar het arrondissement Antwerpen en in mindere mate naar de arrondissementen Gent en Charleroi. Uit gesprekken blijkt inderdaad dat het moeilijker is om verpleegkundigen te vinden in stedelijke agglomeraties. Dit heeft mogelijk te maken met het negatieve gevoelen dat leeft bij verpleegkundigen of kandidaat-verpleegkundigen over de uitoefening van dit beroep in steden tengevolge van het enorme tijdsverlies dat wordt opgelopen in de steden door de verkeerscongestie. De overeenkomstencommissie moet nagaan of geen aanpassing nodig is van de regels die gelden betreffende de verplaatsingsvergoedingen (bladzijde 37 tot 42). 16de aanbeveling. Gelet op de veroudering en de wens van overheid en zorgbehoevenden om zolang mogelijk thuis te kunnen worden verzorgd, zullen de uitgaven voor thuisverpleging en thuiszorg in het algemeen in de volgende jaren blijven stijgen. Door de verkorte hospitalisatieduur zullen ook de uitgaven voor de acute en gerichte verpleegkundige verzorging blijven toenemen. In de toekomst zullen verpleegkundigen ook bijkomende taken moeten opnemen, zoals de grotere zorg voor zieke baby’s en jonge kinderen, de zorg voor psychiatrische patiënten die thuis verblijven. Het is dus belangrijk om voldoende middelen ter beschikking te stellen voor de ontwikkeling van de thuiszorg (bladzijden 88-89 en 123-124). 17de aanbeveling. Teneinde de representativiteit van de overeenkomstencommissie te verhogen, dient de vertegenwoordiging van de zelfstandige verpleegkundigen in de commissie te worden herbekeken en, zo nodig, te worden gerealiseerd via verkiezingen. Het terzake recent ingediende wetsvoorstel in de Kamer van Volksvertegenwoordigers is een nuttig uitgangspunt (zie bladzijden 117 en 118). 18de aanbeveling. Gelet op de eerste aanbeveling, is het gewenst om de taakomschrijving van de georganiseerde diensten voor thuisverpleging (GDT) te herzien (zie bladzijden 104108 en bladzijden 108-110). 19de aanbeveling. Om mensen meer kans te geven om thuis langer verzorgd te worden is het nodig om de thuiszorg te ondersteunen en meer ontwikkelingskansen te geven. Om die reden

132

lijkt het niet opportuun om een verplicht remgeld in te voeren voor de verpleegkundige prestaties. In het kader van de responsabilisering van de patiënt, kan worden overwogen om voor de langdurig verzorgde patiënten op gezette tijden een informatief document te maken dat een overzicht biedt van de bedragen die voor hen ten laste werden genomen door het stelsel van de geneeskundige verzorging (bladzijde 114 tot 117). 20ste aanbeveling De controleprocedure moet worden herzien. In artikel 37quater wordt §2 best herschreven. In afwachting moet tenminste een intermutualistische controle op de afhankelijkheidcriteria worden ingevoerd. Op termijn moet de controle ook verder gaan (zie de eerste aanbeveling) (bladzijden 125 tot 128). 21ste aanbeveling De specifieke zorg voor diabetespatiënten thuis moet verder worden aangemoedigd. Daarom moet er een evaluatie komen van de huidige beperkingen. In het bijzonder moet worden nagegaan of sommige voordelen (zoals het gratis ter beschikking stellen van medisch materiaal) die vervat zijn in de revalidatieovereenkomst voor de zelfregulatie van diabetes mellitus patiënten ook niet moeten worden voorzien voor de diabetespatiënten die thuis aan zelfregulatie doen onder begeleiding van een verpleegkundige (bladzijden 121 en 122). 22ste aanbeveling Er dient verder onderzoek te worden verricht om na te gaan of thuiszorg altijd de meest geschikte of meest goedkoopste zorgvorm is, die in staat is om zogenaamd duurdere residentiële opvang te vermijden (bladzijden 80 en 81).

133