DE KWALITEIT VAN DECUBITUSPREVENTIE IN DE THUISVERPLEGING
Paquay L1, Wouters R1, Defloor T2, Buntinx F3,4, Debaillie R1, Geys L1 1 Federatie van Wit-Gele Kruisverenigingen van Vlaanderen 2 Verplegingswetenschap Universiteit Gent 3 Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde KULeuven 4 Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht Onderzoeksrapport 352.04 Brussel, november 2004
-2-
VOORWOORD
Dit onderzoeksrapport brengt verslag uit over een onderzoek naar de aanwezigheid van doorligwonden, naar de kenmerken van de patiënten met doorligwonden of met risico op doorligwonden en naar de preventieve maatregelen die getroffen werden om doorligwonden te voorkomen. De problematiek van doorligwonden is ongetwijfeld één van de belangrijkste aspecten bij het evalueren van de kwaliteit van zorg van een organisatie die de verpleging van patiënten thuis als hoofdopdracht heeft. Vermits de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie in het voorjaar van 2002 gepubliceerd werden, was er in 2003 een goede referentie beschikbaar om de decubituspreventie uitgevoerd door de verpleegkundigen van het Wit-Gele Kruis in overleg en in samenwerking met patiënten, mantelzorgers, huisartsen en andere gezondheidswerkers, aan een grondige evaluatie te onderwerpen. Wij bedanken de verpleegkundigen van de afdelingen die aan dit onderzoek hebben meegewerkt. Zonder de extra inspanningen van deze toegewijde medewerkers was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Het betreft de verpleegkundigen van de afdelingen As, Halle, Herentals, HeusdenZolder, Leuven, Ninove, Poperinge, Puurs en St.-Niklaas-Zuid. Voor wetenschappelijke ondersteuning werd samengewerkt met Prof. Dr. T. Defloor (European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) & Verplegingswetenschap Universiteit Gent) en Prof. Dr. F. Buntinx (Belgisch Centrum voor Evidence Based Medicine & Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde KULeuven en Universiteit Maastricht). Beide wetenschappers waren betrokken bij elke fase van de studie, van design tot rapportering. Wij zijn hen zeer erkentelijk voor hun belangstelling en adviezen.
Louis Paquay
-3-
-4-
HOOFDSTUK 1
-
INLEIDING
Thuisverpleegkundigen worden in hun dagelijkse praktijk regelmatig geconfronteerd met decubitus. Uit het onderzoek ‘Kern-Interventies Thuisverpleegkunde’ (De Vliegher, 2002) was gebleken dat thuisverpleegkundigen decubituspreventie als één van de belangrijkste aspecten van hun opdracht beschouwen. Verpleegkundige interventies die in verband stonden met huidverzorging en decubituspreventie scoorden hoog in de rangorde naar belangrijkheid en werden frequent uitgevoerd door verpleegkundigen in de thuiszorg. In deze nieuwe studie worden een viertal thema’s m.b.t. de preventie van decubitus onderzocht: de diagnostiek van decubitusrisico, de prevalentie van decubitus, de effectiviteit van de toegepaste preventieve maatregelen, de inzet van de mantelzorg.
1.1.
DIAGNOSTIEK VAN DECUBITUSRISICO
Er zijn een groot aantal schalen ontwikkeld om verpleegkundigen te ondersteunen in het opsporen en diagnosticeren van decubitusrisico. De Belgische Richtlijnen voor decubituspreventie vermelden dat de wijze waarop deze schalen tot nu toe wetenschappelijk onderzocht werden, methodologisch niet altijd optimaal gebeurde (Defloor, 2002). De frequent gerapporteerde diagnostische kwaliteiten van een schaal, ‘sensitiviteit’ en ‘specificiteit’, zijn volgens de Belgische Richtlijnen voor decubituspreventie geen goede maten om decubitusrisicoschalen te ontwikkelen en te evalueren. Toch wordt een risicoschaal algemeen beschouwd als een essentieel element van een decubituspreventiebeleid. In de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie wordt dan ook aangeraden om een risicoschaal te gebruiken: ’Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Een risicoscore kan geen criterium zijn om al of niet preventief materiaal toe te wijzen, als de verpleegkundige anders oordeelt. De Bradenschaal verdient de voorkeur boven de Nortonschaal. Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal’. In een recent onderzoek in de thuiszorg werd vastgesteld dat verpleegkundigen het risico dat een patiënt decubitus zal ontwikkelen meestal inschatten vanuit hun eigen ervaring en perceptie, de zogenaamde ‘klinische blik’ (Van den Hel, 2002).
1.2.
PREVALENTIE VAN DECUBITUS
De incidentie- en prevalentiecijfers van decubitus in de thuiszorg zijn sterk uiteenlopend. In de studie van Ferrell et al. (2000) verzamelden de verpleegkundigen gegevens over 3048 patiënten uit de thuiszorg. Er werd een prevalentie gevonden van 9,12%. Ongeveer de helft van de patiënten met decubitus hadden 2 of meer letsels. In de Nederlandse landelijke prevalentiemetingen werden decubitusprevalenties gemeten tussen 17,7% en 21,3% (Halfens, 2002). In 1994 publiceerde het Wit-Gele Kruis als voorloper in België een prevalentiecijfer van 12,7% patiënten met minstens niet-wegdrukbare roodheid bij patiënten met een Katz-score groter dan 0 (Vandenbroele, 1994). Dit cijfer was vergelijkbaar met het prevalentiecijfer van 13,6% tijdens het Biomedproject 1995 in de instellingen (Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 1998). Tien jaar na het eerste onderzoek over decubitus door het Wit-Gele Kruis lijkt de problematiek van doorligwonden alleen maar aan belang gewonnen te hebben. De vergrijzing, de kortere hospitalisatieduur en de accentverschuiving van de intramurale zorg naar de
-5-
extramurale zorg brengen immers met zich mee dat verwacht kan worden dat het aantal patiënten in de thuiszorg dat risico loopt op decubitus, zal toenemen (Defloor, 2004).
1.3.
RICHTLIJNEN VOOR EFFECTIEVE PREVENTIE
In opvolging van het Biomed-project werden in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu de Nationale Richtlijnen voor Decubituspreventie ontwikkeld en sedert januari 2002 integraal publiek toegankelijk gemaakt via de website www.decubitus.be. Hetzelfde Ministerie maakte omstreeks dezelfde tijd mogelijk dat het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM) opgericht werd. Als Belgische Branch van de Cochrane Collaboration en in samenwerking met de Agree Collaboration staat het CEBAM onder meer in voor het ontwikkelen en valideren van richtlijnen. Dat een dergelijke ondersteuning van de professionals met degelijke richtlijnen op het vlak van decubituspreventie nodig was, bleek uit het onderzoek van Van Den Hel (2002). Thuisverpleegkundigen die meededen aan een kennistoets hadden onvoldoende inzicht in de effectiviteit van de preventieve materialen en interventies voor decubituspreventie. De gemiddelde proportie correcte antwoorden op de kennistest bedroeg 47%. Daarnaast werd door dezelfde thuisverpleegkundigen in de praktijk vaak niet-effectieve preventie toegepast: 85% van de risicopatiënten kregen volgens de respondenten niet-zinvolle preventie in bed en/of zetel.
1.4.
INZET VAN MANTELZORGERS
De inzet van de patiënt zelf en van de mantelzorgers bij decubituspreventie is weinig bestudeerd. Vermits verpleegkundigen en andere professionele verzorgers slechts een beperkte tijd aanwezig zijn bij de patiënt, zijn de mantelzorgers onontbeerlijk voor de continuïteit en het volhouden van de preventie. Een initiatief om patiënten en informele verzorgers bewust te maken van de problematiek van decubitus zou aandacht moeten schenken aan de volgende aspecten (Benbow, 1996): − Informatie over risicofactoren en de impact ervan op het ontstaan van drukletsels. De patiënt en zijn informele verzorgers kunnen slechts juiste keuzes maken i.v.m. de organisatie van de zorg indien zij over voldoende en correcte informatie beschikken over de risico’s die een gevolg zijn van de toestand van de patiënt. − Preventiestrategieën. De patiënt en zijn mantelzorgers dienen op een gepaste wijze geïnformeerd te worden over de preventieve strategieën om risico op decubitus te voorkomen en te behandelen. − Ondersteuning door deskundige professional bij ontslag of transfer naar een andere setting. − Informatie over hoe preventieve materialen gebruikt en bediend kunnen worden. − Schriftelijk documentatiemateriaal voor patiënt en mantelzorgers, ter aanvulling van mondelinge instructies en adviezen van de professionals. Ten tijde van dit registratieproject, in 2003, werden in twee provincies, Antwerpen en OostVlaanderen, systematisch patiëntenfolders i.v.m. het voorkómen van decubitus verspreid. Veelal werd deze patiëntenfolder gecombineerd met het tilprotocol ‘verplaatsen’ of de informatiefolder ‘ruglast voorkomen’.
-6-
1.5.
ONDERZOEKSVRAGEN
Hierboven werden in korte trekken het kader en de probleemstelling geschetst waarbinnen deze studie gepland werd. De onderzoeksvragen bij de vier behandelde aspecten van decubituspreventie en –zorg werden als volgt geformuleerd: 1.1. Hoeveel risicopatiënten voor decubitus kunnen er geïdentificeerd worden op grond van het
verpleegkundig oordeel en/of op basis van de Braden-somscore? 1.2. Stemt het klinisch oordeel van de verpleegkundige over het risico op decubitus overeen
met het resultaat van een risicoschaal? 2.1. Welk is de prevalentie van decubitus, algemeen en per afdeling? 2.2. Welke is de associatie tussen het voorkomen van decubitus en variabelen m.b.t. zorg-
behoefte, (leeftijd, geslacht), het risico op decubitus (volgens het verpleegkundig oordeel en volgens de Bradenschaal) ... 3.1. Welke maatregelen worden getroffen?
Bij welke patiënten: risicopatiënten en patiënten met decubitusletsels (stadium van decubitus)?
3.2. In welke mate worden effectieve preventieve maatregelen getroffen? 4.
In welke mate zijn mantelzorgers betrokken bij het geven van wisselhouding aan risicopatiënten en decubituspatiënten?
-7-
HOOFDSTUK 2
-
METHODE
Om de gestelde doelstellingen te bereiken werd een registratie m.b.t. het risico en het voorkomen van decubitus uitgevoerd bij een representatieve steekproef van de patiëntenpopulatie van het WitGele Kruis van Vlaanderen.
2.1.
STEEKPROEFTREKKING
Er werd gekozen voor een clustersteekproef op het niveau van de afdelingen. In overleg met de Vlaamse directeuren werd bepaald dat in elke provincie, behalve in West-Vlaanderen, twee afdelingen op toevallige wijze zouden geselecteerd worden. West-Vlaanderen had eind 2002 een veel kleiner aantal afdelingen dan de andere provincies, slechts 13, tegenover 20 of meer in de andere provincies. In West-Vlaanderen werd dus slechts één afdeling toevallig gekozen. Er werd tevens overeengekomen dat alle patiënten van de participerende afdelingen zouden opgenomen worden in de registratie. Om per provincie op toevallige wijze één of twee afdelingen te selecteren werd gebruik gemaakt van tabellen met toevalsgetallen (Hill, 1984). Per provincie werd een andere tabel gekozen, naargelang de alfabetische volgorde van de provincies. Binnen elke tabel werd gekeken naar de getallen die gevormd worden door de cijfers van de twee eerste twee kolommen. De twee eerste getallen die binnen het bereik vielen van het aantal afdelingen van de betreffende provincie, werden weerhouden. De afdelingen waarvan het rangnummer in alfabetische lijst van het jaarverslag 2001 overeenkwam met deze toevalsgetallen werden geselecteerd voor de registratie (tabel). Vermits 4 van de 9 afdelingen (Heverlee, Lier, Mortsel en Veurne) reeds participeerden aan een andere studie, werden op vraag van de regionale coördinatoren van de betrokken provincies nieuwe toevalsgetallen getrokken, de volgende toevalsgetallen in de tabellen. Zo werden de afdelingen Herentals, Leuven, Poperinge en Puurs geselecteerd. Tabel 2.1.
STEEKPROEFTREKKING MET TOEVALSGETALLEN Aantal afdelingen
Tabel (Hill, 1984)
Antwerpen
20
tabel I pag. 289
Limburg
25
tabel II pag. 290
Oost-Vlaanderen
31
tabel III pag. 291
Vlaams-Brabant
20
tabel IV pag. 292
West-Vlaanderen
13
tabel V pag. 293
Provincie
Toevalsgetallen in eerste 2 kolommen 16 11 09 17 13 01 26 21 05 06 09 13 09
Geselecteerde afdelingen Mortsel Lier Herentals Puurs Heusden-Zolder As Sint-Niklaas-Zuid Ninove Halle Heverlee Leuven* Veurne Poperinge
* Bij het selecteren van een andere afdeling in de plaats van de afdeling Heverlee werd het toevalsgetal 19 over het hoofd gezien. Achteraf bleek dat niet Leuven, maar eigenlijk afdeling Wolvertem met rangnummer 19, had moeten geselecteerd worden. Deze vergissing berust louter op toeval, het betreft dus een zuivere toevalsfout.
-8-
2.2.
METHODE VAN GEGEVENSVERZAMELING
De methode van gegevensverzameling was tweeledig: enerzijds werden uit de provinciale databanken gegevens aangeleverd onder elektronische vorm (tabel), anderzijds werd per patiënt een registratieformulier met meerkeuzevragen ingevuld door de verantwoordelijke verpleegkundige. Voor wat betreft de gegevens onder elektronische vorm werd vóórdat de studie begon het datamodel overeengekomen met de regionale verantwoordelijken en enkele informatica-verantwoordelijken van de provincies (tabel). Tabel 2.2.
GEGEVENS ONDER ELEKTRONISCHE VORM
Identificatiegegevens:
Analysegegevens:
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Uniek patiëntnummer Naam, voornaam Volledig adres: straat, huisnummer, postnummer Afdeling Verpleegronde (Indien beschikbaar, om de verdeling van de formulieren in de afdeling te vergemakkelijken) Geslacht Geboortedatum Startdatum verpleegkundige zorg Aantal bezoeken per dag Katz_wassen Katz_kleden Katz_verplaatsen Katz_toiletbezoek Katz_continentie Katz_eten Forfaitscore (geen, A, B, C) Toiletten : T2, T7, … Aantal verzorgingsdagen per week Attest_dementie (formulier: Noodzakelijkheid van een toilet voor een persoon die gedesoriënteerd is in tijd en ruimte. (DSM-III criteria)) Palliatieve patiënt (een aanduiding of iemand het statuut ‘palliatieve patiënt’ heeft)
De patiënten in de klinische Wit-Gele Kruis-databestanden vormden de onderzoeksgroep van de studie. Om de onderzoeksgroep zo nauwkeurig mogelijk af te bakenen werd met de informatici van de provincies overeengekomen dat alle patiënten zouden geselecteerd worden, voor wie tijdens de week van de registratie verpleegkundige zorg gepland was. Aan de verpleegkundigen werd gezegd dat voor nieuwe patiënten, waarvoor zorg opgestart werd na het tijdstip van de creatie van het databestand, geen registratie hoefde te gebeuren. Patiënten die overleden waren of waarvoor de zorg gestopt werd sinds de creatie van het databestand, werden wel in de registratie opgenomen. Verpleegkundigen werden verwacht om voor deze laatste categorie uit hun herinnering de nodige gegevens te kunnen reproduceren. Het registratieformulier werd ontwikkeld naar het voorbeeld van een registratieformulier dat binnen de studies van het European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) gehanteerd werd (zie bijlage). Het registratieformulier werd op voorhand inhoudelijk beoordeeld en goedgekeurd door de regionale coördinatoren in de werkgroep verpleegkunde.
-9-
Tabel 2.3.
INHOUD VAN HET REGISTRATIEFORMULIER
Etiket met de identificatiegegevens van de patiënt.
Naam, adres, uniek patiëntnummer, studienummer
Variabelen die ook geregistreerd worden bij de intake van elke patiënt. Deze variabelen werden opnieuw gescoord, omdat deze, in tegenstelling tot de Katz-variabelen, niet steeds onmiddellijk aangepast worden bij een wijziging van de toestand. Deze items zijn goed gekend door de verpleegkundigen.
Oriëntatie tijd/ruimte (1-3) Rusteloosheid (1-3) Woonsituatie onder hetzelfde dak (1-3) Mantelzorg niet onder hetzelfde dak (1-3) Comfort (1-3)
Het verpleegkundig oordeel over de risicostatus voor decubitus van de patiënt werd geëvalueerd met de vraag:
‘Beschouwt u deze patiënt als risicopatiënt voor decubitus, gebaseerd op uw eigen ervaring?’ Antwoordmogelijkheden: Neen/Ja.
De Bradenschaal, een veelgebruikt risicodetectie-instrument.
Waarneming van pijn en ongemak (1-4) Vochtigheid huid (1-4) Activiteit (1-4) Mobiliteit (1-4) Voeding (1-4) Wrijven, schuiven (1-3)
Huidobservaties: 6 kwalitatieve omschrijvingen van de huidtoestand voor de drie voornaamste drukpunten: stuit, heup en hiel, en de mogelijkheid om één drukpunt (andere) toe te voegen.
Geen letsel, wegdrukbare roodheid, nietwegdrukbare roodheid, blaar/ontvelling, oppervlakkig letsel, diep letsel.
Indien de algemene vraag over de aanwezigheid van decubituspreventie negatief beantwoord werd, was het registratieformulier voldoende ingevuld. Bij een positief antwoord moest ook de onderstaande tabel ingevuld worden.
‘Wordt er aan decubitus-preventie gedaan?’
Preventieve maatregelen:
Profylactisch materiaal In bed In fauteuil Andere Wisselhouding overdag en ’s nachts.
Enkele bijkomende vragen:
Werkt de mantelzorger actief mee aan het toepassen van wisselhouding? Neen/Ja
De laatste vraag i.v.m. de diëtiste was vooral belangrijk voor de provincie Limburg waar men diëtisten inzet om de voedingszorg bij patiënten met chronische wonden te ondersteunen.
Hoeveel drinkt de patiënt per dag? > 1,5 l./dag < 1,5 l./dag Wordt er gebruik gemaakt van de (gratis) consultatie van de diëtiste? Neen/Ja
Voor deze studie werd een decubitusletsel gedefinieerd volgens de indeling van de EPUAP (Haalboom, 2000). Er was dus sprake van een decubitusletsel indien de patiënt op één van de drukpunten een niet-wegdrukbare roodheid, blaar/ontvelling, oppervlakkig letsel of diep letsel vertoonde.
- 10 -
2.3.
PROCEDURE
Elke provincie kon zelf het moment van de gegevensverzameling bepalen in functie van de beschikbare tijd en reeds geplande overlegmomenten in de participerende afdeling(en). Tabel bevat een chronologisch overzicht van de gecontacteerde personen en de stappen in de gegevensverzameling. In een persoonlijk contact met de hoofdverpleegkundige, adjuncthoofdverpleegkundige en/of referentieverpleegkundigen werden afspraken gemaakt over de werkprocedure en werd door de onderzoekers uitleg gegeven over het invullen van de registratieformulieren. In elke afdeling werd een info-namiddag georganiseerd waarop aan de verpleegkundigen uitleg gegeven werd over het doel en het verloop van de studie. In de afdelingen Herentals en Poperinge deden de onderzoekers dit zelf, in de andere afdelingen gaven de hoofdverpleegkundigen de instructie aan de verpleegkundigen. Aan elke verpleegkundige die registraties uitvoerde werd tevens een handleiding van één pagina overhandigd met precieze instructies over het doel en het verloop van de studie en over hoe het registratieformulier moest ingevuld worden (bijlagen). Deze handleiding bevatte ook een gedetailleerde interpretatie van de scoremogelijkheden van de Bradenschaal. Om de kwaliteit van de elektronische gegevens te verzekeren werd enkele weken vóórdat de registratie zou plaatsvinden een testversie van het databestand aangemaakt en naar de Federatie verzonden. Na feedback over het testbestand, werd het definitieve gegevensbestand één week voordat de registratie zou plaatsvinden naar de Federatie gestuurd. Voor de bestanden die per email verstuurd werden werd PGP-encryptering gebruikt. PGP gebruikt een asymmetrisch encrypteringsalgoritme dat goedgekeurd is door de Orde der Geneesheren. Bij de Federatie werden etiketten aangemaakt met identificatiegegevens van de patiënten. Ongeveer één week na het ontvangen van de elektronische identificatiegegevens werden de registratieformulieren met de opgekleefde etiketten tijdens een info-namiddag in de afdelingen aan alle participerende verpleegkundigen afgeleverd. Vanaf de ontvangst in de afdelingen hadden de verpleegkundigen twee weken de tijd om voor hun patiënten de registratieformulieren in te vullen. De ingevulde registratieformulieren werden per afdeling verzameld en na twee weken teruggestuurd naar de Federatie voor verdere verwerking.
- 11 -
Tabel 2.4.
OVERZICHT VAN DE STAPPEN IN DE GEGEVENSVERZAMELING Antwerpen Stefaan Sarens (
[email protected] )
dinsdag 22 en dinsdag 29 april
Registratiedatums Herentals (Marleen Gebruers 014/212236)
dinsdag 25 maart
Registratiedatum Puurs (Viviane De Saeger 03/8891585) Limburg Ilse Gorissen (
[email protected] ) Johan Clijsters (
[email protected] )
Woensdag 29 januari Maandag 3 maart Maandag 10 maart Donderdag 13 maart
Aanmaken test-bestand (OK) Aanmaken definitief bestand Registratiedatum Heusden-Zolder (627) (Marc Sleurs
[email protected] ) T 011/454109 F 011/454110 Registratiedatum As (618) (Christiane Lenders
[email protected] ) T 089/658986 F 089/658987 Oost-Vlaanderen Mia De Caluwe (
[email protected] ) Peter De Clercq (
[email protected] )
Maandag 24 februari vrijdag 14 maart dinsdag 25 maart donderdag 27 maart dinsdag 8 april
Aanmaken testbestand (OK) Aanmaken definitief bestand Registratiedatum Sint-Niklaas Zuid (351) Nicole Clapdorp-Bruggeman 03/7890600 Registratiedatum Ninove (307) Betty De Bruyne-De Muyter 054/329191 Verzenden registratieformulieren naar federatie Vlaams-Brabant Benny Claes (
[email protected] ) Johan Clijsters (
[email protected] )
Maandag 17 maart Donderdag 27 maart Dinsdag 25 maart
Aanmaken definitief bestand Registratiedatum Halle (Ingrid Roosens
[email protected]) Registratiedatum Leuven (Johanna Olieslagers
[email protected] ) West-Vlaanderen Carine Claeys (
[email protected] ) Nico Vandenbroucke (
[email protected] )
Donderdag 6 februari Maandag 3 maart Maandag 10 maart
2.4.
Aanmaken testbestand (OK) Aanmaken definitief bestand (OK) Registratiedatum Poperinge (Carine Coeman 057/333116)
DATABEHEER EN -VERWERKING
Een eerste bewerking was het inscannen van de registratieformulieren met het pakket Teleform versie 7. Een eerste datacleaning vond plaats op de ruwe gegevensbestanden: ontbrekende en op het eerste zicht foutieve gegevens werden gecorrigeerd met behulp van de registratieformulieren. Sommige ontbrekende gegevens (geslacht, geboortedatum, Katz-gegevens) werden telefonisch en per fax opgevraagd in de betrokken afdelingen. Verdere cleaning en hercodering van variabelen gebeurde met het softwarepakket The SAS System for Windows versie 8.2 en in overleg met Prof. Dr. T. Defloor. Al deze bewerkingen werden bijgehouden in een logboek.
- 12 -
De berekening van de gestandaardiseerde decubitusprevalentie per afdeling werd uitgevoerd met behulp van het computerprogramma ‘Confidence Interval Analysis’ (Gardner, 1989). Een somscore ≤ 18 op de Bradenschaal werd gekozen als afkappunt om patiënten te classificeren als risicopatiënt voor decubitus (Ferrell, 2000). De overeenstemming tussen het verpleegkundig oordeel over het decubitusrisico en de Bradenschaal werd geëvalueerd met de kappa-statistiek. Voor de interpretatie van de waarden van de kappa-statistiek vermeldt Schouten (1995, p. 36) de volgende quoteringen, naar Fleiss JL (Statistical Methods for Rates and Proportions, New York, Wiley, 1981): kappa < 0,40: armzalige overeenstemming 0,40 – 0,75:
behoorlijke tot goede overeenstemming
kappa > 0,75: voortreffelijke overeenstemming Na consultatie van de Belgische Richtlijnen voor decubituspreventie en in overleg met Prof. Dr. T. Defloor werden de preventieve maatregelen die in de registratie opgenomen werden geëvalueerd op hun effectiviteit (tabel 2.5.). De statistische analyses werden uitgevoerd met het softwarepakket ‘The SAS System for Windows’ versie 8.2 en met Epi-Info. Het significantieniveau werd bepaald op α = 0.05.
- 13 -
Tabel 2.5.
CLASSIFICATIE VAN PREVENTIEVE MAATREGELEN NAARGELANG (ORDENING VOLGENS VERMELDING OP HET REGISTRATIEFORMULIER)
Preventieve maatregel
Effectieve maatregel?
HUN
EFFECTIVITEIT
Commentaar en (literatuur)referenties
Profylactisch materiaal in bed Traagfoammatras
Ja
BRD
Gewone moussematras
Neen
Drukreducerend effect niet aangetoond. BRD; Vormingssessie T.Defloor (Antwerpen, 17/10/2003)
Watermatras
Neen
BRD; Vormingssessie T.Defloor (Antwerpen, 17/10/2003)
Luchtmatras
Ja
BRD; Delva, 2002
Alternerende matras
Ja
Indien luchtvakken > 10 cm. BRD; Vormingssessie T.Defloor (Antwerpen, 17/10/2003)
Schapenvacht
Neen, te vermijden*
BRD
Profylactisch materiaal in fauteuil Traagfoamkussen
Ja
Defloor, 2000
Mousse kussen
Neen
Grote verschillen naargelang het type: BRD; Defloor, 2000; Vermeire, 2003 Drukreducerend effect niet aangetoond. Persoonlijke mededeling T.Defloor
Waterkussen
Neen
BRD Drukverlagend, maar belangrijke tegenindicaties.
Luchtkussen
Ja
Defloor, 2000 BRD
Gelkussen
Neen, te vermijden*
BRD
Schapenvacht
Neen, te vermijden*
BRD
Andere preventieve maatregelen Dagelijkse observatie drukpunten
Ja
Wordt aangeraden in: BRD; Defloor, 1999
Motiveren patiënt en familie
Ja
Maklebust, 1992 Benbow, 1996
Hielbeschermers
Neen
BRD
Zwevende hielen
Ja
BRD
Polyurethaanfolie
Neen, te vermijden*
Defloor, 1999 BRD
Voedingssupplementen
Neen
BRD: niet rechtstreeks vanuit het oogpunt van decubituspreventie
Massage
Neen, te vermijden*
Defloor, 1999 BRD
Zalven, lotion
Neen, te vermijden*
BRD
Wisselhouding
Ja
BRD
* Het label ‘te vermijden’ werd toegekend in overleg met Prof. Dr. T. Defloor. BRD = Belgische Richtlijnen voor Decubituspreventie: http://www.health.fgov.be/vesalius/factory/publication/ decubitus/nl/ (geraadpleegd op 27 oktober 2003)
- 14 -
HOOFDSTUK 3
3.1.
-
RESULTATEN
RESPONS
De globale respons-ratio bedroeg 94,8% van het totale aantal patiënten (2.932) dat door de provinciale secretariaten in een elektronisch bestand was doorgegeven (tabel 3.1). Alleen in de provincie Antwerpen (afdelingen Herentals en Puurs) was er een beduidende proportie van 148 onderzoekssubjecten waarvoor geen gegevens i.v.m. decubitus geregistreerd werden. De verklaring voor deze non-respons lag in het feit dat de gegevensbestanden van het provinciaal secretariaat toch nog een aantal patiënten bevatten die reeds langere tijd (meer dan één week) niet meer verzorgd werden. Deze patiënten werden door de hoofdverpleegkundigen van de afdelingen geïdentificeerd en geëxcludeerd. Tabel 3.1.
RESPONS PER PROVINCIE Provincie
Aantal aangemelde patiënten
Non-respons
Aantal geïncludeerde patiënten
Antwerpen
823
148
675
Vlaams-Brabant
699
1
698
Oost-Vlaanderen
463
3
460
Limburg
551
1
550
West-Vlaanderen
396
0
396
Totaal
2932 (100%)
153 (5,2%)
2779 (94,8%)
- 15 -
Uit de frequentieverdeling van de onderzoekssubjecten per afdeling leren we dat in de provincie Antwerpen voor deze studie zowel de kleinste als de grootste afdeling leverde (tabel 3.2). Tabel 3.2.
3.2.
RESPONS PER AFDELING
AFD_CODE
Frequency
Percent
Cumulative Frequency
Cumulative Percent
Herentals
506
18.21
506
18.21
Puurs
169
6.08
675
24.29
Leuven
307
11.05
982
35.34
Halle
391
14.07
1373
49.41
Ninove
233
8.38
1606
57.79
St Niklaas-Zuid
227
8.17
1833
65.96
As
270
9.72
2103
75.67
Heusden-Zolder
280
10.08
2383
85.75
Poperinge
396
14.25
2779
100.00
BESCHRIJVING VAN DE STEEKPROEF
De onderzoekspopulatie bestond voor meer dan tweederde uit vrouwen (68,7% tabel 3.3). De leeftijdsverdeling werd gekenmerkt door een hoge proportie hoogbejaarden: de mediane leeftijd bedroeg 78 jaar, m.a.w. de helft van de patiënten was 78 jaar of ouder (tabel 3.3. en figuur 3.1.). De mannen in deze steekproef (mediaan-leeftijd = 76 jaar) waren overwegend jonger dan de vrouwen (mediaan-leeftijd = 79 jaar; Wilcoxon p < 0,001). Ter vergelijking: het Wit-Gele Kruis jaarverslag 2003 vermeldde 66% vrouwelijke patiënten. Vergeleken met de cijfers van het jaarverslag 2003 waren er in deze steekproefpopulatie meer hoogbejaarden: tachtigers: 35,6% i.p.v. 30,6 %; negentigers: 9,1 % i.p.v. 6,9 %.
- 16 -
Tabel 3.3.
DE ONDERZOEKSPOPULATIE NAAR LEEFTIJD EN GESLACHT: FREQUENTIES EN % Geslacht aantal percent
Leeftijdcategorie
man
vrouw
Totaal
0-9 j.
1 0.04
1 0.04
2 0.07
10-19 j.
3 0.11
6 0.22
9 0.32
20-29 j.
19 0.68
21 0.76
40 1.44
30-39 j.
18 0.65
25 0.90
43 1.55
40-49 j.
44 1.58
48 1.73
92 3.31
50-59 j.
66 2.38
95 3.42
161 5.80
60-69 j.
137 4.93
194 6.98
331 11.92
70-79 j.
264 9.50
587 21.13
851 30.63
80-89 j.
247 8.89
743 26.75
990 35.64
90-99 j.
68 2.45
186 6.70
254 9.14
+100 j.
2 0.07
3 0.11
5 0.18
Totaal
869 31.28
1909 68.72
2778 100.00
Frequency Missing = 1
- 17 -
Figuur 3.1.
DE ONDERZOEKSPOPULATIE NAAR LEEFTIJD EN GESLACHT
80-89 j. 70-79 j. 60-69 j. 50-59 j. 40-49 j.
6.8%
2.5%
+ 90 j.
26.8%
8.9% 9.5%
21.1% 7.0%
4.9% 3.4%
2.4% 1.6%
30-39 j.
0.7%
20-29 j.
0.7%
- 20 j.
0.2%
Mannen (31,3%)
1.7% 0.9% 0.8% 0.3%
Vrouwen (68,7%)
Figuur 3.1 stelt de steekproefpopulatie voor op dezelfde wijze als de ‘bevolkingspiramide’ die we kennen van het Nationaal Instituut voor de Statistiek. Uit de figuur wordt op het eerste zicht reeds duidelijk dat deze patiënten voor het grootste deel ouderen waren. De proportie forfaitpatiënten in de studiepopulatie bedroeg 42,7 % (1186/2779) (tabel 3.4). Globaal waren mannen in deze steekproef meer zorgbehoevend dan vrouwen (χ2 = 9,8081 p = 0,0203). Vanaf de leeftijd van zestig jaar was de proportie forfaitpatiënten significant groter naargelang een hogere leeftijdcategorie (figuur 3.2) (Chi2 for trend = 60.129; p < .0001). Het was vooral het aandeel van forfait-A- en forfait-B-patiënten dat toenam met de leeftijd. De proportie forfait-Cpatiënten was voor de hogere leeftijdcategorieën relatief klein en constant. Dezelfde tendens werd vastgesteld in de studie ‘Kerninterventies in de Thuisverpleging (KIT) (De Vliegher, 2002).
- 18 -
Tabel 3.4.
ONDERZOEKSPOPULATIE NAAR GESLACHT EN VERGOEDINGSREGIME Geslacht aantal rijpercentage
Vergoedingsregime Per prestatie
Man
Totaal
Vrouw
502 31.55
1089 68.45
1591 (57.25%)
Forfait A
160 26.89
435 73.11
595 (21.41%)
Forfait B
154 34.22
296 65.78
450 (16.19%)
Forfait C
53 37.59
88 62.41
141 (5.07%)
869
1908
2777
Totaal
Frequency Missing = 2 (0.07%)
Figuur 3.2.
PROPORTIONELE
VERDELING VAN DE PATIËNTEN VOLGENS FINANCIERINGSCATEGORIE, PER
LEEFTIJDCATEGORIE
Leeftijd 90+ 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 < 40 0%
20%
per prestatie
40%
60%
forfait A
forfait B
- 19 -
80%
100%
forfait C
De verdeling van de Katz-scores voor de afzonderlijke functies wordt samengevat in figuur 3.3. Figuur 3.3.
VERDELING VAN DE SCORES VOOR DE ITEMS VAN DE KATZ-SCHAAL
Wassen
591
Kleden
248
646
810
346
Verplaatsen
696
1163
Toiletbezoek
239
849
882
1245
0%
598
498
1190
Eten
1090
778
1253
Continentie
1129
178
522
1133
20%
40%
score 1
60%
score 2
184
307
80%
score 3
93
100% score 4
De graad van desoriëntatie was geassocieerd met de mate van rusteloos gedrag, de Kendall tau b correlatie-coëfficiënt voor beide variabelen bedroeg 0,68 (95% B.I. 0,66 – 0,71; tabel 3.5). Tabel 3.5.
ORIËNTATIE EN RUSTELOOS GEDRAG IN DE ONDERZOEKSPOPULATIE Rusteloosheid
Oriëntatie tijd/ruimte
.
geen probleem
occasioneel
voortdurend
Totaal
.
1 0.04
0 0.00
1 0.04
0 0.00
2 0.07
geen probleem
5 0.18
1749 62.94
224 8.06
12 0.43
1990 71.61
occasioneel gedesoriënteerd
1 0.04
133 4.79
440 15.83
45 1.62
619 22.27
voortdurend gedesoriënteerd
0 0.00
7 0.25
74 2.66
87 3.13
168 6.05
Totaal
7 0.25
1889 67.97
739 26.59
144 5.18
2779 100.00
- 20 -
Meer dan één patiënt op tien (240 + 100 = 340; 12,24%) was alleenwonend of woonde samen met een niet-beschikbare valide persoon, en kon niet rekenen op mantelzorg (tabel 3.6). Tabel 3.6.
DE ONDERZOEKSPOPULATIE NAAR WOONSITUATIE EN BESCHIKBARE MANTELZORG Mantelzorg Woonsituatie
Totaal
.
Intensief
partieel
afwezig
.
1 0.04
4 0.14
8 0.29
4 0.14
17 0.61
met beschikbare valide persoon
6 0.22
492 17.70
425 15.29
453 16.30
1376 49.51
met valide niet-beschikbare persoon
0 0.00
78 2.81
143 5.15
100 3.60
321 11.55
alleenwonend
4 0.14
249 8.96
572 20.58
240 8.64
1065 38.32
11 0.40
823 29.61
1148 41.31
797 28.68
2779 100.00
Totaal
Driekwart van de patiënten (74,3%) beschikte over een ingerichte badkamer, 7,4% van de patiënten bleek niet te beschikken over stromend warm water (tabel 3.7). Tabel 3.7.
DE BESCHIKBAARHEID VAN SANITAIR COMFORT
Comfort
Frequency
Percent
Cumulative Frequency
Cumulative Percent
.
9
0.32
9
0.32
ingerichte badkamer
2064
74.27
2073
74.60
stromend warm water
500
17.99
2573
92.59
geen stromend warm water
206
7.41
2779
100.00
De onderzoekspopulatie bevatte 50 (1,8%) palliatieve forfaitpatiënten en (slechts) 19 (0,7%) patiënten met een DSM-IV attest ‘Dementie’ ter verantwoording van een dagelijks toilet (hygiënische verzorging) voor een persoon die gedesoriënteerd is in tijd en ruimte.
- 21 -
3.3.
DE EVALUATIE VAN HET DECUBITUSRISICO
Op basis van hun eigen ervaring en intuïtie beoordeelden de verpleegkundigen 615 (22,1%) patiënten als risicopatiënt voor decubitus (tabel 3.9). Opvallend was dat voor 243 (8,7%) patiënten deze vraag niet ingevuld werd, hoewel we daar bij de instructie expliciet om gevraagd hadden. De verdeling van de Braden-somscores naargelang de decubitus-status van de patiënt wordt voorgesteld in tabel 3.8 en figuur 3.5. Personen met decubitusletsels werden op basis van het verpleegkundig oordeel frequenter als risicopatiënt beschouwd: O.R. = 28,3 (95% B.I. 17,6 – 46,1). De Braden somscore was significant lager voor personen mét dan voor personen zonder decubitus (Wilcoxon-toets, z=-16,4; p < 0,0001) (zie ook figuur 3.5.). In figuur 3.5 is duidelijk de verschillende verdeling voor beide groepen van patiënten te zien. Tabel 3.8.
KWANTIELEN
EN INTERKWARTIELBEREIK
(INTER QUARTILE RANGE IQR)
VAN DE
BRADEN
SOMSCORES VAN PATIËNTEN MÉT EN ZONDER DECUBITUS (N=2779)
Decubituspatiënten Quantile 100% Max 99% 95% 90% 75% Q3 50% Median 25% Q1 10% 5% 1% 0% Min IQR = 6
Estimate 23 23 22 21 19 16 13 11 9 8 8
Geen decubitus Quantile 100% Max 99% 95% 90% 75% Q3 50% Median 25% Q1 10% 5% 1% 0% Min IQR = 3
Estimate 23 23 23 23 23 22 20 17 15 12 8
Een overzicht van de frequentieverdelingen van de afzonderlijke itemscores van de Bradenschaal wordt getoond in figuur 3.4. Voor 80,4% (439 + 1796 = 2235) van de patiënten was het oordeel van de verpleegkundige in overeenstemming met het resultaat van de Bradenschaal: 439 patiënten werden gemeenschappelijk als risicopatiënt beschouwd, 1796 patiënten werden volgens beide beoordelingen als nietrisicopatiënt beschouwd. Daarentegen beschouwden verpleegkundigen 162 patiënten met een Braden somscore groter dan 18 toch als risicopatiënt. Anderzijds werden 92 patiënten met een Braden somscore kleiner dan of gelijk aan 18 door de verpleegkundigen niet als risicopatiënt beschouwd. De kappa-statistiek voor de overeenkomst tussen risico-inschatting door verpleegkundigen op basis van eigen oordeel enerzijds en de risicobepaling op basis van Bradenschaal anderzijds bedroeg 0,71 (95% B.I. 0,68-0,74) (tabel 3.9, de berekening van de kappa-statistiek is gebaseerd op de aantallen binnen het zwarte kader). Dit is te interpreteren als ‘behoorlijk tot goed’. Op basis van minstens één van beide risico-beoordelingen konden 744 patiënten (37 + 14 + 439 + 92 + 162; grijze achtergrond) als risicopatiënt beschouwd worden, d.i. 26,8% van de totale steekproef.
- 22 -
Tabel 3.9.
EVALUATIE VAN HET DECUBITUSRISICO: HET VERPLEEGKUNDIG OORDEEL T.O.V. DE BRADENSCHAAL MET ALS AFKAPPUNT EEN SOMSCORE ≤ 18 Braden somscore ≤18 ‘risicopatiënt’
missing
Klinisch oordeel van de verpleegkundige
Totaal
missing
25 (0,9%)
37 (1,3%)
181 (6,5%)
243 (8,7%)
‘risicopatiënt’
14 (0,5%)
439 (15,8%)
162 (5,8%)
615 (22,1%)
‘geen risico’
33 (1,2%)
92 (3,3%)
1.796 (64,6%)
1.912 (69,1%)
72 (2,6%)
568 (20,4%)
2.139 (77,0%)
2.779 (100%)
Totaal
Figuur 3.4.
> 18 ‘geen risico’
VERDELING VAN DE AFZONDERLIJKE ITEMSCORES VAN DE BRADENSCHAAL
Pijn en ongemak Huidvochtigheid Activiteit Mobiliteit Voeding Wrijving en schuiven 0% score 1
20%
40% score 2
- 23 -
60% score 3
80% score 4
100%
Figuur 3.5.
HISTOGRAM: BRADEN SOMSCORES NAARGELANG DE AANWEZIGHEID VAN DECUBITUSLETSELS
proportie binnen elke groep apart 0.4
Patiënten met decubitusletsel (n=188) Patiënten zonder decubitusletsel (n=2591)
0.3
0.2
0.1
0
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Braden somscore
- 24 -
18
19
20
21
22
23
3.4.
PREVALENTIE VAN DECUBITUS
In de totale steekproef werd voor 188 patiënten een decubitusletsel geregistreerd: de globale prevalentie van decubitus bedroeg dus 6,8%. De prevalentie per afdeling varieerde tussen 4,8% (Poperinge) en 11,2% (Ninove) (tabel 3.10).
Tabel 3.10.
PREVALENTIE VAN DECUBITUSLETSELS PER AFDELING Prevalentie van decubitus
Afdeling
Risicopatiënten met decubitusletsel
Wel decubitusletsel, maar geen risicopatiënt
Gestandaardiseerde prevalentie (met 95% betrouwbaarheidsinterval)
Herentals
5.73% (29/506)
22.9% (25/109)
4
6.91% (4.36% - 9.47%)
Puurs
8.88% (15/169)
34.2% (13/38)
2
9.11% (4.38% - 13.80%)
Leuven
5.54% (17/307)
17.8% (16/90)
1
5.01% (2.61% - 7.45%)
Halle
7.42% (29/391)
22% (24/109)
5
7.32% (4.64% - 10.0%)
Ninove
11.16% (26/233)
28.4% (23/81)
3
9.02% (5.47% - 12.60%)
St NiklaasZuid
7.49% (17/227)
22.6% (14/62)
3
7.03% (3.59% - 10.50%)
As
5.93% (16/270)
19% (15/79)
1
5.86% (2.96% – 8.77%)
HeusdenZolder
7.14% (20/280)
25% (18/72)
2
7.66% (4.28% - 11.0%)
Poperinge
4.80% (19/396)
18.3% (19/104)
0
4.92% (2.64% - 7.20%)
Totaal
6.77% (188/2779)
22.5% (167/744)
21
- 25 -
In tabel 3.11 worden enkele karakteristieken van de risicopatiënten en van de patiënten met decubitusletsels weergegeven. Risicopatiënten én decubituspatiënten waren ouder dan respectievelijk niet-risicopatiënten (Wilcoxon p < 0,0001) en patiënten zonder letsels (Wilcoxon p = 0,0122). De prevalentie van decubitus was significant hoger bij mannen (71/188 = 8,16%) dan bij vrouwen (117/188 = 6,13%) (χ2 = 3.9 p = 0.0479, (rand)significant). Voor wat betreft de risicostatus was er geen significant verband met het geslacht van de patiënt: bij de mannen waren in deze steekproef proportioneel niet meer risicopatiënten dan bij de vrouwen (χ2 = 3.1 p = 0.0779).
Tabel 3.11.
KARAKTERISTIEKEN VAN DE RISICOPATIËNTEN EN VAN DE PATIËNTEN MET DECUBITUSLETSEL Steekproefpopulatie n = 2.779
Risicopatiënten voor decubitus n = 744
Patiënten met decubitusletsel n = 188
Leeftijd (jaren)*
78 (70; 84)
80 (71,5; 86) Wilcoxon p < 0,0001
80 (72,5; 85,5) Wilcoxon p = 0,0122
Mannen
870 (31,3%)
252 (33,9%) χ2 = 3.1 p = 0,0779
71 (37,8%) χ2 = 3.9 p = 0,0479
‘Nomenclatuurpatiënten’
1.591 (57,3%)
159 (21,4%)
52 (27,7%)
Forfait A
595 (21,4%)
170 (22,9%)
31 (16,5%)
Forfait B
450 (16,2%)
281 (37,8%)
55 (29,3%)
Forfait C
141 (5,1%)
133 (17,9%)
50 (26,6%)
2 χ = 850,1 p < 0,0001
χ2 = 238,3 p < 0,0001
Katz-forfaitscore (%)
Aantal patiënten die recht hebben op dagelijkse hygiënische zorg (2 ontbrekende waarden)
1.517 (54,6%)
643 (86,4%) 2 χ = 415,4 p < 0,0001
159 (84,6%) 2 χ = 73,1 p < 0,0001
Aantal patiënten met probleem met oriëntatie (2 ontbrekende waarden)
787 (28,3%)
384 (51,6%) χ2 = 273,3 p < 0,0001
90 (47,9%) χ2 = 38,7 p < 0,0001
Geen mantelzorger aanwezig
340 (12,2%)
55 (7,4%) χ2 = 22,4 p < 0,0001
13 (6,9%) 2 χ = 5,4 p = 0,02
(2 ontbrekende waarden) *
De mediane leeftijd wordt weergegeven, met het 25ste en 75ste percentiel tussen haakjes.
- 26 -
Een hogere graad van zorgbehoefte volgens de Katz-schaal ging gepaard met een hoger decubitusrisico (χ2 = 850,1 p < 0,0001), en een hogere aanwezigheid van decubitusletsels (χ2 = 238,3 p < 0,0001). Meer gedetailleerd: bij patiënten die per prestatie vergoed werden, bedroeg de prevalentie van decubitus slechts 3,3%, bij forfait-A-patiënten was dit 5,2 %, bij forfait-B-patiënten 12,2%. Van de forfait-C-patiënten vertoonde meer dan één derde (35,5%) een decubitusletsel (tabel 3.12). De volledige proportionele verdeling van alle huidcondities naargelang de financieringscategorie waartoe de patiënt behoorde, wordt weergegeven in figuur 3.6. Ook patiënten die volgens de Katz-criteria dagelijks hygiënische zorg nodig hadden (T7 en forfaitpatiënten) waren frequenter risicopatiënt (χ2 = 415,4 p < 0,0001), en hadden frequenter decubitusletsels (χ2 = 73,1 p < 0,0001). Hetzelfde verband werd aangetoond voor patiënten met problemen in verband met de oriëntatie: zij waren vaker risicopatiënt en/of decubituspatiënt.
Tabel 3.12.
PREVALENTIE VAN DECUBITUS NAARGELANG HET VERGOEDINGSTYPE (N = 2777). Wel of niet drukletsel? aantal rijpercentage
Vergoedingstype
decubitus
geen decubitus
Totaal
Per prestatie
52 3.27
1539 96.73
1591
Forfait A
31 5.21
564 94.79
595
Forfait B
55 12.22
395 87.78
450
Forfait C
50 35.46
91 64.54
141
Totaal
188
2589
2777
Frequency Missing = 2
Zowel bij risicopatiënten als bij patiënten met letsels kwam de situatie waarbij er geen mantelzorg aanwezig was, significant minder frequent voor dan bij respectievelijk niet-risicopatiënten of patiënt zonder letsel: slechts 55 (7,4% χ2 = 22,4 p < 0,0001) risicopatiënten en 13 (6,9% χ2 = 5,4 p = 0,02) patiënten met een letsel konden geen beroep doen op een naaste verzorger uit hun omgeving om eventueel te helpen bij de preventie van doorligwonden (tabel 3.11).
- 27 -
Figuur 3.6.
PROPORTIONELE
VERDELING VAN DE PATIËNTEN NAARGELANG DE HUIDCONDITIE EN HET
VERGOEDINGSTYPE (N = 2777)
hoger stadium van decubitus
Geen letsel
toenemende zorgbehoefte
forfait C
Geen letsel
forfait B
Geen letsel
forfait A
Vergoeding per prestatie
Geen letsel
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Geen letsel
Wegdrukbare roodheid
Niet-wegdrukbare roodheid
Blaar
Oppervlakkig letsel
Diep letsel
Om de ‘ruwe’ prevalentiecijfers te corrigeren voor het aanwezige risico per afdeling, werd in eerste instantie per afdeling een index berekend van het aantal risicopatiënten bij wie een decubitusletsel aanwezig was (tabel 3.10 3de kolom). Globaal veranderde dit weinig aan de onderlinge rangorde van de afdelingen. Bv. voor Poperinge, de afdeling met de laagste ‘ruwe’ prevalentie, bedroeg de gecorrigeerde prevalentie van decubitus bij risicopatiënten 18,3%, waarmee deze afdeling op de ‘tweede plaats’ kwam, na Leuven waar de gecorrigeerde prevalentie van risicopatiënten met decubitus 17,8% was. De grootste verschuiving in de rangorde werd waargenomen voor de afdeling Herentals, die via deze correctie van de 3de plaats op de 6de plaats in de rangorde terechtkwam. Uit deze analyse bleek eveneens dat 21 (11,2%) van de 188 patiënten met een decubitusletsel niet gedetecteerd werden als risicopatiënt om decubitus te ontwikkelen (tabel 3.10, 4de kolom). De Bradenschaal noch de klinische blik van de verpleegkundige duidden voor deze patiënten op het risico voor decubitus. M.a.w., 11%, of ongeveer één op tien patiënten met een bestaand decubitusletsel werden niet beschouwd/herkend als risicopatiënt. De letsels bij deze vals risiconegatieve patiënten waren: 1 patiënt met een niet-wegdrukbare roodheid, 7 patiënten met een blaarvorming, 7 patiënten met een oppervlakkig letsel en 6 patiënten met een diep letsel. Een tweede correctiemethode voor het aanwezige decubitusrisico per afdeling gebeurde via directe standaardisering voor leeftijd, geslacht en decubitusrisico. Om de directe standaardisering te kunnen uitvoeren werd de verdeling van de hele onderzoekspopulatie over deze drie variabelen als referentie genomen. Alle onderzoekssubjecten werden aan de hand van deze drie variabelen ingedeeld in 8 klassen (tabel 3.13).
- 28 -
De formule voor directe standaardisering (Lwanga, 1986). 8
STPR =
Σ (mi i=1
x pi )
Waarbij:
STPR = gestandaardiseerde prevalentie per afdeling mi = afdelingsspecifieke prevalentie in klasse i pi = proportie personen in klasse i in referentiepopulatie Ook deze correctiemethode leidde niet tot grote wijzigingen in de onderlinge rangorde van de afdelingen. De gestandaardiseerde prevalentiecijfers per afdeling (met het 95% betrouwbaarheidsinterval) worden weergegeven in tabel 3.10, kolom 5 en figuur 3.7.
Tabel 3.13.
CLASSIFICATIE
VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE NAAR LEEFTIJD, GESLACHT EN DECUBITUS-
RISICO MET ALS DOEL STANDAARDISATIE VAN PREVALENTIECIJFERS PER AFDELING
Categorieën van patiënten naargelang leeftijd, geslacht en decubitusrisico
n
%
Leeftijd ≤ 78 jaar, vrouw, risicopatiënt voor decubitus
201
(7,30%)
Leeftijd ≤ 78 jaar, vrouw, geen decubitusrisico
690
(25,06%)
Leeftijd ≤ 78 jaar, man, risicopatiënt voor decubitus
129
(4,69%)
Leeftijd ≤ 78 jaar, man, geen decubitusrisico
371
(13,48%)
Leeftijd > 78 jaar, vrouw, risicopatiënt voor decubitus
291
(10,57%)
Leeftijd > 78 jaar, vrouw, geen decubitusrisico
713
(25,90%)
Leeftijd > 78 jaar, man, risicopatiënt voor decubitus
123
(4,47%)
Leeftijd > 78 jaar, man, geen decubitusrisico
235
(8,54%)
Totaal
2.753
(100%)
26 missende waarden voor deze classificatie door missende waarden voor leeftijd (1; zie tabel 3.3) en risicostatus (25; zie tabel 3.9 ).
- 29 -
Uit figuur 3.7 kan wel onmiddellijk afgeleid worden dat de prevalentie per afdeling voor geen enkele afdeling significant verschillend was van een andere. Bij onderlinge vergelijking zijn alle betrouwbaarheidsintervallen overlappend. We kunnen op grond van deze bevindingen dus niet besluiten dat de gestandaardiseerde prevalentie van één bepaalde afdeling lager of hoger was dan die van een andere afdeling.
Figuur 3.7.
PREVALENTIE
VAN DECUBITUS PER AFDELING, GESTANDAARDISEERD VOOR LEEFTIJD,
GESLACHT EN RISICOSTATUS, MET
95% BETROUWBAARHEIDSINTERVAL (DIRECTE STANDAAR-
DISERING MET CIA)
25%
20%
15%
10% 9.1%
9.0% 7.3%
6.9%
7.7%
7.0% 5.9%
5%
5.0%
4.9%
0% ls ta en r He
s ur Pu
en uv Le
lle Ha
no Ni
ve St
- 30 -
Ni
i Zu sa kla
d
As
ol -Z n de us He
r de
g rin pe o P
e
Er waren 153 patiënten (74 + 68 + 8 + 3) patiënten met één decubitusletsel, 30 patiënten (7 + 1 + 19 + 1 + 2) met twee decubitusletsels en 5 patiënten met drie decubitusletsels (alle vijf een letsel ter hoogte van heup, hiel en stuit), wat een totaal maakte van 228 letsels voor deze 188 patiënten (figuur 3.8). Niet-wegdrukbare roodheid (n = 78; 34,2%) en oppervlakkig letsel (n = 76; 33,3%) waren de meest frequent geregistreerde letsels, blaar/ontvelling (n = 41; 18,0%) en diep letsel (n = 33; 14,5%) kwamen minder frequent voor (tabel 3.14 en figuur 3.9). Figuur 3.8.
LOKALISATIES VAN LETSELS BIJ 188 PATIËNTEN MET DECUBITUS
heup
stuit 74 7 5
oor 2 ruggegraat
andere lokalisatie
oor 3 elleboog elleboog
8 1
19
1
68
ruggegraat
hiel
Tabel 3.14.
HUIDCONDITIE EN DECUBITUSLETSELS NAAR LOKALISATIE, ALLE PATIËNTEN (N=2779) Lokalisatie
Huidconditie en decubitusletsel . geen letsel wegdrukbare roodheid niet-wegdrukbare roodheid
Stuit
Heup
Andere plaats huid
Hiel
46
1.7%
52
1.9%
53
1.9%
2763
99.4%
2409
86.7%
2667
96.0%
2468
88.8%
4
0.1%
217
7.8%
39
1.4%
164
5.9%
6
0.2%
42
1.5%
7
0.3%
29
1.0%
0
0.0%
blaar
20
0.7%
2
0.1%
17
0.6%
2
0.1%
oppervlakkig letsel
33
1.2%
10
0.4%
30
1.1%
3
0.1%
diep letsel
12
0.4%
2
0.1%
18
0.6%
1
0.0%
2779
100.0%
2779
100.0%
2779
100.0%
2779
100.0%
Totaal
- 31 -
Figuur 3.9. FREQUENTIEVERDELING VAN DE DECUBITUSLETSELS OVER DE DRUKPUNTEN (N = 228) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Stuit
Heup
niet-wegdrukbare roodheid
Tabel 3.15.
PATIËNTEN
Hiel blaar
Andere plaats huid
oppervlakkig letsel
diep letsel
MET EEN DECUBITUSLETSEL, NAARGELANG HET MEEST ERNSTIGE LETSEL EN
AANTAL DECUBITUSLETSELS PER PATIËNT (N = 188)
Aantal decubitusletsels Meest ernstige letsel
1
2
Totaal
3
niet-wegdrukbare roodheid
47 25.00
4 2.13
4 2.13
55 29.26
blaar
34 18.09
4 2.13
0 0.00
38 20.21
oppervlakkig letsel
49 26.06
13 6.91
1 0.53
63 33.51
diep letsel
23 12.23
9 4.79
0 0.00
32 17.02
Totaal
153 81.38
30 15.96
5 2.66
188 100.00
- 32 -
3.6.
DE TOEGEPASTE DECUBITUSPREVENTIE
Een gedetailleerd overzicht van de toepassing van preventieve maatregelen wordt gegeven in tabel 3.16 en de figuren 3.10 en 3.11. Figuur 3.10. FREQUENTIES VAN TOEGEPASTE PREVENTIEVE MATERIALEN EN MAATREGELEN BIJ 744 RISICOPATIËNTEN
IN BED
effectieve maatregel 38
Traagfoam matras
niet-effectieve maatregel
143
Mousse matras 26
Watermatras
36
Luchtmatras
54
Alternerende matras
89
Schapenvacht 34
Andere preventieve maatregelen in bed FAUTEUIL
28
Traagfoam kussen
53
Mousse kussen
31
Waterkussen
42
Luchtkussen
54
Gelkussen
66
Schapenvacht 33
Andere preventieve maatregelen in fauteuil ANDERE Dagelijkse observatie drukpunten
360 165
Motiveren van patiënt en familie 69
Hielbeschermers Zwevende hielen
78 47
Polyurethaanfolie 24
Voedingssupplementen Massage
108 393
Zalven, lotion 315
Wisselhouding overdag Wisselhouding 's nachts
75 159
Mantelzorger past actief wisselhouding toe 0
150
- 33 -
300
450
600
750
Figuur 3.11. FREQUENTIES VAN TOEGEPASTE PREVENTIEVE MATERIALEN EN MAATREGELEN BIJ 188 PATIËNTEN MET DECUBITUSLETSEL
IN BED
effectieve maatregel
Traagfoam matras
8
Mousse matras
niet-effectieve maatregel
35
Watermatras
11
Luchtmatras
18
Alternerende matras
23
Schapenvacht
30
Andere preventieve maatregelen in bed
15
FAUTEUIL Traagfoam kussen
10
Mousse kussen
8
Waterkussen
12
Luchtkussen
15
Gelkussen
17
Schapenvacht
25
Andere preventieve maatregelen in fauteuil
12
ANDERE Dagelijkse observatie drukpunten
109
Motiveren van patiënt en familie
50
Hielbeschermers
31
Zwevende hielen
39
Polyurethaanfolie
24
Voedingssupplementen
14
Massage
34
Zalven, lotion
120
Wisselhouding overdag
100
Wisselhouding 's nachts
22
Mantelzorger past actief wisselhouding toe
52 0
40
80
- 34 -
120
160
200
Tabel 3.16.
PREVENTIEVE MATERIALEN EN MAATREGELEN BIJ RISICOPATIËNTEN (N = 744) EN PATIËNTEN MET DECUBITUSLETSELS (N = 188)
Risicopatiënten
Patiënten met decubitusletsel
Preventieve maatregelen en materialen n
In bed
In fauteuil
Andere
Traagfoam matras Mousse matras Watermatras Luchtmatras Alternerende matras Schapenvacht Andere preventieve maatregelen in bed Traagfoam kussen Mousse kussen Waterkussen Luchtkussen Gelkussen Schapenvacht Andere preventieve maatregelen in fauteuil Dagelijkse observatie drukpunten Motiveren van patiënt en familie Hielbeschermers Zwevende hielen Polyurethaanfolie Voedingssupplementen Massage Zalven, lotion Wisselhouding overdag Wisselhouding 's nachts Mantelzorger past actief wisselhouding toe
38 143 26 36 54 89 34 28 53 31 42 54 66
% 5.1% 19.2% 3.5% 4.8% 7.3% 12.0% 4.6% 3.8% 7.1% 4.2% 5.6% 7.3% 8.9%
33 360 165 69 78 47 24 108 393 315 75 159
n 8 35 11 18 23 30 15 10 8 12 15 17 25
% 4.3% 18.6% 5.9% 9.6% 12.2% 16.0% 8.0% 5.3% 4.3% 6.4% 8.0% 9.0% 13.3%
4.4% 48.4% 22.2% 9.3% 10.5% 6.3% 3.2% 14.5% 52.8% 42.3% 10.1%
12 109 50 31 39 24 14 34 120 100 22
6.4% 58.0% 26.6% 16.5% 20.7% 12.8% 7.4% 18.1% 63.8% 53.2% 11.7%
21.4%
52
27.7%
Globaal werden preventieve maatregelen toegepast bij de meerderheid van de patiënten die voor preventie in aanmerking kwamen: bij 69,2% (33 + 418 + 64 = 515) van de risicopatiënten en bij 81,4% (9 + 132 + 12 = 153) van de patiënten met een decubitusletsel (tabel 3.17). De patiëntengroep waarbij alleen preventieve maatregelen werden toegepast waarvan de effectiviteit is aangetoond, was zowel voor risicopatiënten als voor patiënten met een bestaand letsel zeer klein (4,4% en 4,8%). De preventie bestond meestal uit een combinatie van effectieve en niet-effectieve maatregelen.
- 35 -
Tabel 3.17.
TOEPASSING
VAN PREVENTIEVE MAATREGELEN NAARGELANG HUN EFFECTIVITEIT BIJ
RISICOPATIËNTEN EN BIJ PATIËNTEN MET EEN BESTAAND DECUBITUSLETSEL (MINSTENS NIETWEGDRUKBARE ROODHEID)
Risicopatiënten Alleen effectieve maatregelen Effectieve en niet-effectieve maatregelen Alleen niet-effectieve maatregelen Geen preventieve maatregelen Totaal:
3.7.
Decubituspatiënten
33
(4,4%)
9
(4,8%)
418
(56,2%)
132
(70,2%)
64
(8,6%)
12
(6,4%)
229
(30,8%)
35
(18,6%)
744
(100%)
188
(100%)
DE INZET VAN DE MANTELZORGERS
In de voorgaande tabellen en figuren werd de aanwezigheid of betrokkenheid van de mantelzorgers bij de zorg reeds enkele malen vermeld. ‘Motiveren van patiënt en familie’ door de thuisverpleegkundige gebeurde bij 22,2% van de risicopatiënten en 26,6% van de patiënten met letsels (tabel 3.16; figuren 3.10 en 3.11). Vanaf het teken ‘wegdrukbare roodheid’ was ongeveer een kwart van de mantelzorgers actief betrokken bij het toepassen van wisselhouding (tabel 3.19). Om na te gaan vanaf welke graad van decubitusletsel mantelzorgers het meest geneigd waren om zelf actief wisselhouding te geven, werd de categorie ‘Meest ernstige letsel’ (zie ook tabel 3.13) gedichotomiseerd op elke letselgraad en werd voor de resulterende 2x2tabel de odds ratio berekend van de associatie tussen de dichotome categorieën van het aanwezige letsel en de participatie van mantelzorgers. Bijvoorbeeld: de 2x2tabel wanneer het letsel gedichotomiseerd wordt bij de graad ‘nietwegdrukbare roodheid’, levert dit de tabel 3.18 op.
Tabel 3.18.
VOORBEELD
VAN DE BEREKENING VAN DE ODDS RATIO VOOR HET TOEPASSEN VAN
WISSELHOUDING BIJ EEN DICHOTOME LETSELSCORE
Mantelzorger past actief wisselhouding toe Ja Letsel?
Ja, het letsel is minstens een niet-wegdrukbare roodheid Neen, geen letsel
Neen
52 (14+10+21+7) 136 (69+67)
136 (41+28+42+25) 2455 (2252+203)
188
2591
458 2321 2779
Voor deze tabel bedraagt de odds ratio (52 x 2455) / (136 x 136) = 6.90 (95% B.I. 4.72 – 10.08).
Met als afkappunt om te dichotomiseren het letsel ‘wegdrukbare roodheid’, was de odds ratio voor wisselhouding door de mantelzorger het hoogste (O.R. = 11,5 ; 95% B.I. 8,2 – 15,9), maar niet significant verschillend van de odds ratio’s bij een ‘zwaarder’ letsel als minimaal afkappunt (tabel 3.19).
- 36 -
Tabel 3.19.
ACTIEVE PARTICIPATIE VAN DE MANTELZORGER AAN HET GEVEN VAN WISSELHOUDING Mantelzorger past actief wisselhouding toe
Meest ernstige letsel
Ja
Neen
Odds ratio met 95% B.I.
Totaal
Geen letsel
69 2.97
2252 97.03
2321
Wegdrukbare roodheid
67 24.81
203 75.19
270
11.46 (8.24 – 15.94)
Niet-wegdrukbare roodheid
14 25.45
41 74.55
55
6.90 (4.72 – 10.08)
Blaar
10 26.32
28 73.68
38
6.66 (4.32 – 10.23)
Oppervlakkig letsel
21 33.33
42 66.67
63
6.59 (4.01 – 10.79)
Diep letsel
7 21.88
25 78.13
32
3.97 (1.43 – 9.60)
188
2591
2779
Totaal
- 37 -
HOOFDSTUK 4 -
4.1.
BESPREKING
DE STEEKPROEF
Het doel van deze studie was om een eerste verkenning uit te voeren van de decubitusproblematiek in de Vlaamse thuisverpleging. Een toevallige selectie van 9 verpleegafdelingen leverde een steekproef van patiënten op die, mede omwille van de hoge respons-ratio, representatief mag genoemd worden voor de totale Wit-Gele Kruispatiëntenpopulatie. De steekproef liet ook toe om een gedifferentieerd beeld te schetsen van de patiënten met decubitus(risico), wat een belangrijk criterium is voor de validiteit van een dergelijke studie (Björn, 1998).
4.2.
DE EVALUATIE VAN HET DECUBITUSRISICO
In deze studie werd het decubitusrisico per patiënt op twee manieren nagegaan: enerzijds was er een vraag naar het klinisch oordeel van de verpleegkundige over het risico om decubitus te ontwikkelen, anderzijds vormde de somscore van de Bradenschaal een indicator van het decubitusrisico. Beide indicatoren van het decubitusrisico maakten op groepsniveau een statistisch significant onderscheid tussen personen zonder doorligwonde en personen met een doorligwonde. Dit is een antwoord op de vraagstelling die gebruikelijk is in de eerste fase van het ontwerp en de validering van een diagnostische test of schaal: nl. maakt de schaal een onderscheid tussen 'zieken' (personen met decubitus) en 'niet-zieken' (personen zonder decubitus) in de normale, algemene patiëntenpopulatie (Sackett & Haynes, 2002)? Om de Bradenschaal te valideren voor de thuisverpleging zou het volgens Sackett & Haynes nodig zijn om in verder onderzoek bijkomende vraagstelling positief te beantwoorden: a) Maakt de schaal een onderscheid tussen zieken en niet-zieken bij de patiënten bij wie we een bepaalde ziekte kunnen vermoeden? bv. ja of neen decubitusrisico bij hulpbehoevende 65plussers? Hier wordt de ideale situatie verlaten en wordt de schaal gehanteerd in de klinische realiteit met alle onduidelijke grens- en twijfelgevallen. Eenzelfde schaal dient in dit stadium ook voor de verschillende sectoren van de gezondheidszorg gevalideerd worden (verschillende afkappunten). Bovendien is het tegenwoordig gebruikelijk om de voorspellende waarde van een risicoschaal voor decubitus te onderzoeken in een longitudinaal prospectief onderzoek en niet langer in een cross-sectioneel onderzoeksdesign. Nadat het decubitusrisico met behulp van een schaal bepaald is, worden de onderzoekssubjecten een tijd lang opgevolgd om na te gaan of zij een decubitusletsel ontwikkelen. Bij de analyse kan dan eveneens rekening gehouden worden met de aanwezigheid en de kwaliteit van de preventieve maatregelen. b) Zijn patiënten waarbij de schaal gehanteerd wordt op lange termijn beter af m.b.t. het globale resultaat voor hun gezondheid en welzijn? Deze patiënten dienen vergeleken te worden met gelijkaardige patiënten waarbij de schaal niet toegepast wordt. Als maat voor de overeenstemming tussen het klinisch oordeel van de verpleegkundige en het besluit op grond van de Bradenschaal werd de kappa-statistiek berekend. De waarde 0,71 van de kappa-statistiek kan als ‘behoorlijk tot goed’ geïnterpreteerd worden. We kunnen besluiten dat het klinisch oordeel van de verpleegkundigen behoorlijk tot goed overeenstemde met het resultaat van de Bradenschaal, één van de meest gevalideerde instrumenten om het decubitusrisico in te schatten. Met andere woorden: verpleegkundigen van het Wit-Gele Kruis maken een goede inschatting van het decubitusrisico van de patiënten die zij verzorgen.
- 38 -
Op grond van minstens één van beide criteria werd ongeveer één patiënt op vier (744/2779; 26,8%) als risicopatiënt voor decubitus geëvalueerd. Dit vormde een aanduiding dat het decubitusrisico in de thuisverpleging wellicht frequent aanwezig was. Men kan zich afvragen of in de courante verpleegpraktijk van alledag, het decubitusrisico altijd expliciet gemaakt werd. Werd het risico bijvoorbeeld in alle gevallen genoteerd in het verpleegdossier en werd het aan de patiënt en zijn mantelzorgers meegedeeld? Indien dit niet het geval zou zijn, dan werd wellicht de omvang van de decubitusproblematiek in de thuisverpleging onderschat. Om hieraan tegemoet te komen zou het nuttig zijn om, zoals aanbevolen in de Belgische richtlijnen, verpleegkundigen systematisch een risicoschaal te laten gebruiken.
4.3. DE PREVALENTIE VAN DECUBITUS De prevalentie van decubitus was in deze studie eerder laag: 6,8% van alle patiënten hadden een decubitusletsel. Decubitus was voornamelijk geassocieerd met een hogere graad van zorgbehoevendheid volgens de Katz-schaal: van de forfait-A-patiënten had één patiënt op acht een drukletsel (12,2%), van de forfait-C-patiënten vertoonde één patiënt op drie een drukletsel (35,5%) (Tabel 3.12). We leidden daaruit af dat de evaluatie met de Katz-schaal globaal een valied beeld geeft van de zorgzwaarte m.b.t. doorligwonden voor de steekproef van patiënten in deze studie. De prevalentie van decubitus per verpleegafdeling was, ook na standaardisering voor leeftijd, geslacht en risicostatus, voor geen enkele afdeling significant hoger of lager dan een andere. Toch bevat de tabel 3.10 een aantal cijfers die interessante indicatoren kunnen zijn voor de kwaliteit van de uitgevoerde preventie. Bijvoorbeeld de proportie risicopatiënten met decubitusletsels en het aantal patiënten die wel een decubitusletsel ontwikkeld hebben, maar niet als risicopatiënt bekend waren. Een vergelijking met de prevalentie in de Wit-Gele Kruis-studie van 1993 was niet aangewezen omwille van wijzigingen in het scoresysteem van de globale Katz-score.
4.4. EFFECTIVITEIT VAN DE PREVENTIE De preventieve maatregelen voor decubitus bestonden in deze studie meestal uit een combinatie van effectieve en niet-effectieve maatregelen. Een aantal van deze maatregelen waren wellicht aangeleerd tijdens de verpleegkundige opleiding en behoorden tot de routine van de verpleegkundige zorgverlening. Bijvoorbeeld aan het aanbrengen van vochtinbrengende lotions en zalven, wat als maatregel het meest frequent geregistreerd werd zowel bij risicopatiënten als bij patiënten met decubitusletsels. Verpleegkundigen dienen te beseffen dat deze goedbedoelde zorg geen bijdrage levert tot effectieve preventie van decubitus. Ook de materiaalkeuze was wellicht gebaseerd op een vertrouwen in een aantal materialen waarvan de effectiviteit niet aangetoond was (bv. een gewone mousse opleg-matras) of die door firma’s gepromoot werden als effectieve materialen voor decubituspreventie (bv. schapenvacht). De redenen waarom frequent niet-effectieve maatregelen gehanteerd werden zijn wellicht divers: a) Onvoldoende kennis bij verpleegkundigen van de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie, ondanks de ruime bekendmaking van de richtlijnen via: 1) studiedagen (15 en 16 januari 2002 in het Brusselse Congressenpaleis); 2) twee artikels in Nursing Thuis, het Wit-Gele Kruis-personeelsblad (juni en september 2002); 3) publicatie van de richtlijnen via het internet;
- 39 -
b) Op te merken valt dat in 2002 door het RIZIV geen aandacht werd besteed aan de publicatie van de richtlijnen, die ontwikkeld werden in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid. Een vermelding in één van de omzendbrieven die het RIZIV enkele malen per jaar verstuurt aan alle verpleegkundigen werkzaam in de thuisverpleging, zou op relatief eenvoudige wijze alle thuisverpleegkundigen kunnen bereiken. c) Verpleegkundigen kenden de richtlijnen maar slaagden er niet in om de richtlijnen op een bevattelijke manier aan de patiënt en zijn mantelzorgers uit te leggen. Hierbij dient opgemerkt dat er wellicht weinig educatief materiaal en documentatie bestond om deze educatieve opdracht voor verpleegkundigen te vergemakkelijken. Vermits de thuisverpleegkundigen slechts een klein gedeelte van de dag bij de patiënt aanwezig konden zijn, was de actieve inzet van mantelzorger een vereiste voor een goede preventie. d) De toepassing van adequate maatregelen stuitte op verzet vanwege de patiënt/mantelzorger. Financiële motieven speelden wellicht een grote rol: goede preventieve materialen (bv. viscoelastische foammatras) zijn vaak duur. e) Adequate materialen waren niet beschikbaar in de uitleendiensten of mediotheken.
4.5. AANBEVELING Voor het Wit-Gele Kruis is het belangrijk om in de nabije toekomst het zwaartepunt van de kwaliteitsverbetering m.b.t. decubituspreventie te leggen op het bekenmaken en implementeren van de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie. Deze opdracht is zeer uitgebreid. Het houdt onder meer in het betrekken van patiënten en mantelzorgers bij de preventie. Dit zal dan weer vergen dat de richtlijnen ‘vertaald’ worden in een zeer breed verstaanbare taal, die Meer tijd en middelen dienen geïnvesteerd te worden in het in de praktijk omzetten van de uitgewerkte aanbevelingen en richtlijnen. Hier dient voor het Wit-Gele Kruis in de nabije toekomst te liggen.
- 40 -
BIBLIOGRAFIE Benbow M. Pressure sore guidelines: patient/carer involvement and education. Br J Nurs. 1996 Feb 8-21;5(3):182, 184-7. Review. Björn M, Brendstrup C, Karlsen S, Carlsen JE. Consecutive Screening and Enrollment in Clinical Trials: The Way to Representative Patient Samples? J Card Fail 1998; 4 (3): 225-230. Defloor T & Dehoucke J. Decubitus. In: van Achterberg Th, Eliens AM, Strijbol NCM (eds.). Effectief verplegen. Leerboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Dwingeloo: KAVANAH, 1999. Defloor T & Grypdonck M. Anti-decubituskussens, drukverminderend of toch niet? In: Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Doctoraatsthesis, Universiteit Gent, 2000. Defloor T, Van den Bossche K, Derre B, Feyaerts S, Grypdonck M. Belgische richtlijnen voor decubituspreventie. Gent: Academia Press, 2002. http://www.decubitus.be http://www.health.fgov.be/vesalius/factory/publication/decubitus/nl/ Defloor T, Vanderwee K. Decubitus in de thuiszorg. In: (eds.) Handboek wondzorg. Maarssen, Elsevier, 2004. Delva, J. (2002). Effect op de contactdruk van extra lagen bovenop al of niet drukreducerende matrassen. Gent, Niet-uitgegeven scriptie Verplegingswetenschap Universiteit Gent. http://www.decubitus.be/nl_extra_materiaal_scripties.html De Vliegher K, Legiest E, Paquay L, Wouters R, Debaillie R, Geys L. Kerninterventies in de thuisverpleegkunde (KIT): onderzoeksrapport. Brussel: Wit-Gele Kruis van Vlaanderen, 2002. Federatie van Wit-Gele Kruisverenigingen van Vlaanderen. Handboek wondzorg. Elsevier, Maarssen, 2004. ISBN 90-352-2633. Ferrell BA, Josephson K, Norvid P, Alcorn H. Pressure ulcers among patients admitted to home care. J Am Geriatr Soc 2000; 48(9):1042-1047. Gardner SB, Winter PD, Gardner MJ. Confidence Interval Analysis (CIA). Computer program, version 1.0, 1989. Haalboom JRE. Richtlijnen van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) voor de behandeling van decubitus. WCS nieuws 2000; 16(2):107-109. Halfens RJG, Bours GJJW. Het meten van een zorgresultaat: decubitus. TvZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 2002, nr. 4, 42-45. Hill AB. A short textbook of medical statistics. Hodder and Stoughton, London, 1984. Lwanga SK, Cho-Yook Tye (Eds.). Teaching Health Statistics. WHO, Geneva, 1986. Maklebust J, Magnan MA. Approaches to patient and family education for pressure ulcer management. Decubitus. 1992 Jul;5(7):18-28. Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten Nationale Audit 5 juni 1997 en Vergelijking 1995-19961997. Brussel, 1998.
- 41 -
Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. in: Knottnerus AJ (ed.) 'The Evidence Basis of Clinical Diagnosis'. BMJ Books, London, 2002, p. 19-38. Schouten H. Klinische statistiek. Houten/Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. Vandenbroele H, T'Siobel G, Geys L, Van Loon H. Decubitus in de thuisverpleging. Het risico en de screening. Brussel: Nationale Federatie van de Wit-Gele Kruisverenigingen, 1994. Van Den Hel M. Preventie van decubitus in de thuiszorg. Een verkennend, oriënterend onderzoek. Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen. Faculteit Geneeskunde, Universiteit Gent, 2002. http://www.decubitus.be/nl_extra_materiaal_scripties.html Vermeire, I. (2003). Vergelijkende drukmetingen van anti–decubitus luchtkussens bij personen in verschillende houdingen. Gent, Niet-uitgegeven scriptie Verplegingswetenschap Universiteit Gent. http://www.decubitus.be/nl_extra_materiaal_scripties.html Wit-Gele Kruis. Jaarverslag 2001. Brussel: Wit-Gele Kruis van Vlaanderen, 2002.
- 42 -
