Arteveldehogeschool Katholiek Hoger Onderwijs Gent Opleiding Verpleegkunde Campus Brusselsepoort Brusselsepoortstraat 93, B-9000 Gent
Urine-incontinentie bij patiënten in de thuisverpleging Een exploratief onderzoek binnen het Wit-Gele kruis Oost-Vlaanderen
Promotor:
Mevrouw G.De Jonghe Interne promotor Mevrouw A. Dobbelaere Externe promotor Academiejaar: 2002 – 2003
[email protected]
Scriptie voorgedragen door: Myriam Rigole tot het bekomen van het diploma gegradueerde verpleegkundige optie ziekenhuisverpleegkunde.
Inhoudsopgave Inhoudsopgave Abstract Voorwoord…………………………………………………………………………………………………7 Inleiding…………………………………………………………………………………………………… 8
DEEL 1 : LITERATUUR HOOFDSTUK 1: URINE -INCONTINENTIE………………………………………….
11
1.1 Definitie en omschrijvingen…………………………………………………………………………………………. 11 1.2 Epidemiologie……………………………………………………………………………………………………………….. 11
HOOFDSTUK 2: ANATOMIE……………………………………………………………..
13
2.1 De urinewegen……………………………………………………………………………………………………………… 13 2.1.1 De blaas………………………………………………………………………………………………………………… 13 2.1.2 De urethra……………………………………………………………………………………………………………….14 2.2 De bekkenbodemspieren……………………………………………………………………………………………… 14
HOOFDSTUK 3: FYSIOLOGIE…………………………………………………………..
16
3.De lagere urinewegen………………………………………………………………….
16
3.1 De vullingsfase……… ………………………………………………………………………
16
3.2 De ledigingsfase………………………………………………………………………………..
17
HOOFDSTUK 4: TYPES INCONTINENTIE VOLGENS DE VERPLEEGDIAGNOSTIEK VAN GORDON 4.1 Inleiding………………………………………………………………………………………………………………………… 18 4.2 Types incontinentie……………………………………………………………………………………………………… 18 4.2.1 Stress-incontinentie of inspanningsincontinentie…………………………………………………. 18 4.2.1.1 Omschrijving…………………………………………………………………………………………………… 18 4.2.1.2 Symptomen……………………………………………………………………………………………………… 19 4.2.1.3 Oorzaken…………………………………………………………………………………………………………..19 4.2.1.4 Gradaties…………………………………………………………………………………………………………..20 4.2.2 Urge-incontinentie of aandrangincontinentie…………………………………………………………20 4.2.2.1 Omschrijving…………………………………………………………………………………………………… 20 4.2.2.2 Symptomen……………………………………………………………………………………………………… 21 4.2.2.3 Oorzaken…………………………………………………………………………………………………………. 21 4.2.2.4 Gemengde vorm……………………………………………………………………………………………….21 4.2.3 Urineretentie – overloopincontinentie…………………………………………………………………… 22 4.2.3.1 Omschrijving…………………………………………………………………………………………………… 22 4.2.3.2 Symptomen……………………………………………………………………………………………………… 22 4.2.3.3 Oorzaken…………………………………………………………………………………………………………..22 4.2.4 Reflex-incontinentie of neurogene incontinentie…………………………………………………… 23 4.2.4.1 Omschrijving…………………………………………………………………………………………………….23 4.2.4.2 Symptomen…………………………………………………………………………………………………….. 23 4.2.4.3 Oorzaken…………………………………………………………………………………………………………. 23 4.2.5 Functionele incontinentie………………………………………………………………………………………. 23 4.2.5.1 Omschrijving………………………………………………………………………………………………….. .23
HOOFDSTUK 5: ANAMNESE……………………………………………………………
24
5.1 Verpleegkundige benadering……………………………………………………………………………………… 5.2 Bevraging……………………………………………………………………………………………………………………. 5.2.1 Vragen naar de symptomen………………………………………………………………………………… 5.2.2 Vragen naar de ernst van het urineverlies…………………………………………………………. 5.2.3 Vragen naar het verloop van de klachten………………………………………………………….. 5.2.4 Bijkomende vragen……………………………………………………………………………………………… 5.3 De mictiekalender……………………………………………………………………………………………………….
24 24 24 25 25 25 26
HOOFDSTUK 6 : ONDERZOEKEN…………………………………………………….
27
6.1 Klinisch onderzoek……………………………………………………………………………………………………… 6.1.1 Bij de man……………………………………………………………………………………………………………. 6.1.2 Bij de vrouw…………………………………………………………………………………………………………. 6.2 Urine onderzoek…………………………………………………………………………………………………………. 6.3 Urodynamisch onderzoek of cystomanometrie…………………………………………………………. 6.4 Cystografie…………………………………………………………………………………………………………………. 6.5 Cystoscopie………………………………………………………………………………………………………………… 6.6 Intraveneuze pyelografie………………………………………………………………………………………….. 6.7 Uroflowmetrie en residubepaling……………………………………………………………………………... 6.8 Elektromyografie………………………………………………………………………………………………………..
27 27 27 28 28 28 29 29 29 30
HOOFDSTUK 7: BEHANDELING……………………………………………………..
31
7.1 Inleiding…………………………………………………………………………………………………………………….. 7.2 Reëducatie…………………………………………………………………………………………………………………. 7.3 Farmacotherapie……………………………………………………………………………………………………….. 7.3.1 Verbeteren reservoirfunctie………………………………………………………………………………… 7.3.2 Verbeteren ledigingsfunctie………………………………………………………………………………… 7.4 Kinesitherapie……………………………………………………………………………………………………………. 7.5 Blaascatheterisatie……………………………………………………………………………………………………. 7.6 Chirurgie……………………………………………………………………………………………………………………. 7.7 Opvangmateriaal………………………………………………………………………………………………………. 7.8 Psychische begeleiding…………………………………………………………………………………………….. 7.9 Behandelingsvorm volgens type incontinentie……………………………………………………….. 7.9.1 Stress-incontinentie…………………………………………………………………………………………… 7.9.2 Urge-incontinentie……………………………………………………………………………………………… 7.9.3 Overloopincontinentie………………………………………………………………………………………… 7.9.4 Neurogene incontinentie……………………………………………………………………………………. 7.9.5 Functionele incontinentie……………………………………………………………………………………
31 31 31 31 32 32 33 34 34 36 36 36 37 37 37 37
DEEL 2 : PRAKTIJK HOOFDSTUK 1: EXPLORATIEF ONDERZOEK……………………………………
40
1.1 Verpleegdiagnostiek van Gordon………………………………………………………………………………. 1.1.1 Inleiding……………………………………………………………………………………………………………… 1.1.2 Omschrijving verpleegdiagnoses………………………………………………………………………. 1.1.2.1 Stress-incontinentie…………………………………………………………………………………….. 1.1.2.2 Urge–incontinentie………………………………………………………………………………………. 1.1.2.3 Urineretentie………………………………………………………………………………………………… 1.1.2.4 Reflexincontinentie………………………………………………………………………………………. 1.1.2.5 Functionele incontinentie…………………………………………………………………………….. 1.1.2.6 Volledige incontinentie…………………………………………………………………………………
40 40 41 41 42 42 43 43 43
1.2 Bevraging binnen Wit-Gele Kruis Oost Vlaanderen…………………………………………………… 1.2.1 Inleiding……………………………………………………………………………………………………………. 1.2.2 Werkwijze…………………………………………………………………………………………………………. 1.2.3 Voorstellen gebruikt document………………………………………………………………………… 1.2.3 Gebruikt document……………………………………………………………………………………………
44 44 44 45 46
HOOFDSTUK 2: RESULTATEN ONDERZOEK………………………………………
47
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
Verhoudingen man en vrouw en continente en incontinente patiënten…………………… 47 Relatieve verdeling incontinente vrouwen en mannen……………………………………………… 48 Verdeling van de geregistreerde incontinente patiënten per leeftijdscategorie………. 49 Indeling per type incontinentie, vrouwen en mannen………………………………………………. 50 Verdeling in 4 leeftijdscategorieën……………………………………………………………………………. 52 Verdeling van het aantal vrouwen en mannen ten opzichte van het gebruikte incontinentie-materiaal………………………………………………………………………………………………….56
HOOFDSTUK 3: BESLUITVORMING…………………………………………………
57
3.1 Conclusies en besluiten na de bevraging…………………………………………………………………… 58 3.2 Besluiten bij het werk…………………………………………………………………………………………………. 59
Woordverklaring………………………………………………………… Literatuurlijst……………………………………………………………………………..
61 63
ABSTRACT
Het uitgangspunt van deze scriptie is een theoretische belichting van de verschillende types incontinentie gecombineerd met een praktijkonderzoek naar de prevalentie van incontinente patiënten in de thuiszorg. Het theoretische deel bevat basisinformatie voor thuisverpleegkundigen die in hun praktijk vaak geconfronteerd worden met de incontinentieproblematiek. Door een grondige kennis van de anatomie, fysiologie en de verschillende soorten incontinentie kan de thuisverpleegkundige de juiste verpleegkundige diagnose stelle n en gerichte doelstellingen en interventies voorop stellen bij de benadering van deze patiënten. Dit kan een eerste stap betekenen in het overleg met de arts in verband met eventuele onderzoeken en verdere behandeling. In het praktijkgedeelte wordt een toetsing gedaan naar de prevalentie van incontinente patiënten binnen het Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen om na te gaan of de gegevens in de literatuur overeenstemmen met de praktijk. Door middel van een éénmalige bevraging bij alle verpleegkundigen wordt, weliswaar als momentopname, een beeld verkregen van de verschillende types incontinentie en het daarbij gebruikte incontinentiemateriaal. De conclusies na deze registratie maken mij ervan bewust dat deze doelgroep een preventieve en curatieve benadering vra agt. Dit vereist een degelijke en genuanceerde thuisverpleegkundige gecombineerd met doordachte
observatie door de
verzorgingsprotocollen uitgewerkt door de
referentieverpleegkundigen ( in)continentie binnen het Wit Gele Kruis Oost-Vlaanderen.
Trefwoorden: prevalentie onderzoek ; taboe; vertrouwenspersoon
Myriam Rigole 3 ZIV Brug
VOORWOORD
Deze scriptie bood me, als referentieverpleegkundige stoma/(in)continentie de gelegenheid het voorkomen van incontinentie in de thuiszorg wat beter in kaart te brengen en een aantal bedenkingen te maken bij de benadering van de patiënten. Deze resultaten lichten waarschijnlijk maar een “ tipje van de sluier” op, want incontinentie blijft hoe dan ook een probleem waar weinig mensen over praten. Een scriptie maak je nooit alleen. Bij deze richt ik dan ook een woord van dank aan al wie de realisatie van dit eindwerk mogelijk heeft gemaakt. Hun bijdrage was onontbeerlijk. Ik wil hier zeker mijn twee promotoren, Mevrouw De Jonghe Ginette, praktijklector aan de Arteveldehogeschool,
als
interne
promotor
en
Mevrouw
Ann
Dobbelaere,
vormingsverantwoordelijke binnen het Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen, als externe promotor van harte danken. De verpleegkundigen van het Wit Gele Kruis wil ik danken voor hun actieve medewerking bij het invullen van de vragenlijst. Iedereen die me op een of andere manier steunde tijdens de voorbije twee jaren: bedankt. En last but not least wil ik mijn echtgenoot, Lieven en mijn twee kinderen , Hannes en Marjolijn bedanken voor het geduld dat zij hadden tijdens mijn opleiding, op momenten dat ik mijn boeken de voorrang moest geven. Zij bleven mijn grootste supporters tot aan de eindstreep. “Ondergetekende draagt de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor deze scriptie”.
Rigole Myriam Drongen, mei 2003
INLEIDING Bij het begin va n mijn scriptie wil ik duidelijk stellen dat het niet de bedoeling is om medische diagnoses te stellen. Bij het bepalen van de types incontinentie heb ik gebruik gemaakt van de verpleegkundige diagnoses volgens Gordon*, omdat wij als verpleegkundigen van het Wit-Gele Kruis Oost Vlaanderen in de praktijk er onze doelstellingen en interventies aan koppelen, zoals de doorverwijzing naar de behandelende arts en het aanbieden van opvangmateriaal Omdat incontinentie vaak nog in de taboesfeer verkeert vind ik dat wij, als verpleegkundigen, een grote hulp kunnen zijn bij het bespreekbaar stellen van dit probleem. Wij kunnen de patiënt motiveren om er verder met een arts over te praten. Verpleegkundigen worden op de ene of andere manier geconfronteerd met patiënte n die aan urineverlies lijden. Vaak worden we in vertrouwen genomen, veelal voordat iemand het met een familielid besproken heeft. Wij mogen als verpleegkundige niet tevreden zijn wanneer we enkel zorgen voor het gepaste opvangmateriaal en niet verder verwijzen naar de behandelende arts. Veel types van incontinentie zijn immers grotendeels te genezen of de symptomen kunnen verminderd worden. Wij moeten de patiënten er bewust van maken dat incontinentie niet iets is dat normaal is op een bepaalde leeftijd en dus maar moet ondergaan worden. Verder is het belangrijk dat wij, als thuisverpleegkundige, kennis hebben van de verschillende types van incontinentie, de mogelijke onderzoeken en behandelingen. Zo kunnen we de patiënten correct informeren, bijvoorbeeld over het verloop van een onderzoek.
Motivatie Als thuisverpleegkundige hebben we dagelijks te maken met incontinente patiënten. De meeste patiënten hebben het ook moeilijk om hun probleem te bespreken en proberen het zo lang mogelijk te verbergen. Dit bewijst dat er rond incontinentie een taboesfeer heerst. Het is maar pas wanneer patiënten er durven over spreken dat de eerste stap gezet kan worden om er echt iets aan te doen. Vanuit de patiëntbespreking, die we wekelijks houden in het Wit Gele Kruis van Oost Vlaanderen, ervaar ik moeilijkheden met het bepalen van de juiste verpleegdiagnose. Meestal kennen we de ernst van het urineverlies, maar vaak is het verband tussen de symptomen en de juiste verpleegdiagnose niet zo duidelijk. Door het maken van deze scriptie wou ik daarin meer duidelijkheid brengen.
Doelstelling en probleemstelling In mijn scriptie wil ik een duidelijk beeld geven over de verschillende types incontinentie. Dit kan een hulp zijn bij het opmaken van de anamnese door de behandelende arts. Wanneer verpleegkundigen een betere kijk hebben op het probleem incontinentie, kunnen ze als volwaardige vertrouwenspersoon de patiënten beter motiveren om het probleem aan te pakken.
Opbouw scriptie Het eerste en theoretisch deel behandelt de verschillende types incontinentie. Bij elk type incontinentie kan je informatie vinden over de symptomen en de mogelijke oorzaken.
Om de patiënten de nodige informatie te kunnen geven in verband met eventuele onderzoeken en behandelingen, worden ook deze besproken.
In het praktijkgedeelte wil ik een overzicht geven over het voorkomen van het aantal incontinentie patiënten in het Wit-Gele Kruis Oost Vlaanderen. Wat is de frequentie, bij welke leeftijdscategorie, bij welk geslacht komt welk type incontinentie het meest voor, wie gebruikt welk incontinentiemateriaal? Hier wil ik aan toevoegen dat dit om een momentopname gaat en ik er mij bewust van ben dat de verkregen resultaten niet 100% betrouwbaar zijn omdat incontinentie een verdoken probleem is en het aantal incontinente patiënten zeker hoger ligt.
DEEL 1 LITERATUUR
HOOFDSTUK 1 : URINE-INCONTINENTIE
1.1 Definitie en omschrijvingen Volgens ICS* ( Internationals Continence Society ) een internationale vereninging van medische en paramedische disciplines, wordt urine- incontinentie omschreven als: een aandoening waarbij aantoonbaar en onwillekeurig urineverlies optreedt en waarbij dit urineverlies aanleiding geeft tot sociale en hygiënische problemen. Mensen die af en toe last hebben van licht urineverlies maar die niet lijdt tot sociale en hygiënische problemen worden volgens ICS niet beschouwd als mensen die lijden aan urine-verlies, dit wil dus zeggen dat personen die lijden aan druppel- incontinentie volgen het ICS dus niet in aanmerking komen. Volgens de Nanda* (North American Nursing Diagnosis) wordt urine- incontinentie omschreven als: een ongewild verlies van urine dat objectief aantoonbaar is en dat leidt tot hygiënische of sociale problemen.
1.2 Epidemiologie Engeland: in de leeftijdscategorie bij vrouwen tussen 15-64 jaar 8,5 procent bij mannen tussen 15-64 jaar 1,6 procent Slechts 0,2 procent van die vrouwen en 0,1 procent van die mannen worden behandeld voor incontinentie België
Referentie:H;Claes,C;Schulman, J.Matthijs,Urinary Incontinece in Belgium: A Population-Based Epidemiological Survey, European Urology 1997;32:315-320
Bij dit onderzoek werd de populatie jonger dan 30 jaar niet opgenomen. Bij de totale populatie die in aanmerking komt voor het onderzoek komt urine-incontinentie voor bij 10%. Uit dit onderzoek komt duidelijk naar voor dat urine- incontinentie een probleem is dat veel meer bij vrouwen voorkomt dan bij mannen. Bij mannen kunnen we spreken tot de leeftijd van 50 jaar van 1 op 20 mannen (5 %), vanaf die leeftijd zien we ook een duidelijke stijging en komen we bij de leeftijd van + 70 jaar aan 12%. Bij de vrouwen kunnen we spreken van 1 op 6 vrouwen boven de 30 jaar (12%) die urineincontinent zijn, na de menopauze (dus na de 50 jaar) neemt het aantal duidelijk toe.
HOOFDSTUK 2: ANATOMIE Om het onwillekeurig urineverlies beter te begrijpen is kennis van de anatomie van blaas, urethra* en bekkenbodem noodzakelijk.
2.1 De urinewegen Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de hogere en lagere urinewegen. De hogere urinewegen bestaan uit een linker en een rechter nier en twee urineleiders (ureters*). De lagere urinewegen bestaan uit de blaas en urethra (urinebuis) die een functioneel geheel vormen. De nieren zijn boonvormige organen gelegen ter hoogte van de lendenstreek links en rechts van de wervelkolom. De nieren hebben een filterfunctie. Er wordt per dag door beide nieren 180 liter bloed gezuiverd. Water, zout en afvalstoffen worden via de ureters naar beneden gestuwd. De ureters monden uit achter- en onderaan de blaas en zijn ongeveer 25 à 30 cm lang. Ze lopen schuin door de blaaswand en worden dichtgedrukt wanneer de blaas samentrekt. Op die manier wordt verhinderd dat urine te rugvloeit van de blaas in de ureters. De blaas wordt gevuld met urine en wordt dan onder controle van de wil, snel en volledig geledigd. De urethra of urinebuis vormt de verbinding tussen de blaas en de buitenwereld.
2.1.1 De blaas De blaas (vesica urinaria) is een hol orgaan en ligt in het kleine bekken onder het peritoneum of buikvlies, achter de schaambeenderen. Bij de vrouw ligt ze voor de vagina. Boven de blaas ligt de baarmoeder of uterus. Achteraan ligt de dikke darm die eindigt in het rectum en tot slot in de anus. Leeftijd, geslacht en graad van blaasvulling beïnvloeden de vorm en positie van de blaas. Bij volwassenen is de blaas komvormig en diep in het bekken gelegen, bij kinderen is ze conisch van
vorm en komt boven het schaambeen uit. De blaas is in lege toestand afgeplat, wanneer ze gevuld is komt ze boven het schaambeen uit. Het slijmvlies is zacht en roodachtig en er zijn twee delen te onderscheiden. De blaasdriehoek (trigonum vesicae) bevindt zich in de fundus*, tussen de uitmondingen van de ureters bovenaan en de uitgang van de urethra, onderaan de driehoek. De blaashals, die de verbinding vormt tussen de blaas en urethra, werd vroeger de inwendige sfincter* genoemd vanwege de plaatselijke concentratie van gladde spiervezels. De blaasdriehoek heeft in tegenstelling met de overige binnenwand geen plooien en vertoont een vaattekening. Tijdens de blaasvulling is de blaashals gesloten. Tijdens de mictie trekken de blaasspiervezels samen en komt
de blaashals in
trechtervorm te staan. Bij vernauwing van de urinebuis
zoals bij prostaathypertrofie op oudere leeftijd, krijgen deze
plooien door de arbeidshypertrofie de vorm van balkjes. De blaaswand bestaat uit drie lagen: -
de binnenste laag of de tunica mucosa* bestaat uit overgangsepitheel met los onderliggend bindweefsel. Wanneer de blaas leeg is, is het mucosa sterk gerimpeld
-
de middelste laag of tunica muscularis bestaat uit de musculus detresor* en het trigonium*, allebei opgebouwd uit glad spierweefsel. De blaasspier bestaat uit een vlechtwerk van spierweefsel, die bij contractie urinelozing geeft.
-
de buitenste laag of tunica adventitia bestaat uit collageen* bindweefsel. Ter hoogte van de blaashals vinden we ook deze drie afzonderlijke lagen terug.
2.1.2 De urethra De urethra of urinebuis is een spier- epitheliale buis. De lengte varieert en is bij de vrouw ongeveer 2,5 tot 5 cm , loopt naar voren en mondt uit tussen de kleine schaamlippen. Bij de man is ze langer, loopt eerst door de prostaat dan door de penis en mondt uit aan de top van de penis of meatus.* De prostaat* is een klein kliertje dat bij de man onder de blaas ligt en produceert vocht dat aan de zaadcellen toegevoegd wordt. Vanaf de puberteit ontwikkelt dit orgaantje en neemt toe in omvang om zo ’ n 2,5 à 3 cm te bereiken op volwassen leeftijd. De urethrawand bestaat eveneens zoals de blaas uit verschillende lagen. We onderscheiden mucosa en submucosa en deze sluiten de urethra geheel af. De mucosa bestaat uit overgangs- en plaveiselepitheel. Dit epitheel wordt hormonaal beïnvloed en wordt na de menopauze dunner. In het bindweefsel van de submucosa zijn veel bloedvaatjes aanwezig. Naast gladde spierweefsels vinden we ook dwarsgestreepte spierweefsels zoals de uitwendige sfincter, deze kan de urinestraal tijdens het plassen onderbreken. Blaas en urethra worden op hun plaats gehouden door de bekkenbodemspieren, ligamenten en pezen
2.2 De bekkenbodemspieren Het perineum* of bekkenbodem bestaat uit verschillende lagen dwarsgestreepte spieren, banden en pezen. In het perineum bevinden zich een urethrale en anale opening, bij de vrouw ook een vaginale opening. Door die openingen verliest het perineum* aan stevigheid. Er kunnen drie belangrijke functies aan de bekkenbodem toegeschreven worden: -
een steunfunctie: de bekkenorganen worden ondersteund door de bekkenbodem
-
een sluitfunctie: de urethra en rectum kunnen afgesloten worden door het perineum. Op die manier kan incontinentie voorkomen worden. Het perineum kan de plotse intra -abdominale druk opvangen die ontstaat door bijvoorbeeld hoesten, niezen of lachen
-
een seksuele functie: bij het niet goed functioneren van de bekkenbodemspieren kunnen problemen optreden zoals impotentie, dyspareunie* en vaginisme*
De diepliggende koepelspieren hebben vooral een steunfunctie, de
oppervlakkig liggende
koepelspieren hebben vooral een sluitfunctie.
de bekkenbodemspieren
de bekkenbodemspieren ondersteunen de organen in het abdomen www.geocities com./urineverlies
HOOFDSTUK 3 :
FYSIOLOGIE
3.De lagere urinewegen De twee functies van de blaas zijn enerzijds het opslaan van de urine en anderzijds het op geregelde tijdstippen uitdrijven van de urine. Het sluitspiercomplex heeft eveneens twee functies: de omringende structuren gesloten of open houden door contractie of relaxatie. Er kan een verklaring gevonden worden voor elke vorm van incontinentie in een falen van één of meer van deze functies. De mictie – of urinelozingscyclus bestaat uit twee fasen: de vullingsfase die een paar uren kan duren en de ledigingsfase die maar een paar seconden duurt. 3.1 De vullingsfase De door de nieren geproduceerde urine wordt tijdens de vullingsfase doorgegeven aan de blaas via de urineleiders. De vesico-uretrale junctie* is de plaats waar de urineleiders in de blaas uitmonden, in normale omstandigheden kan geen urine terugvloeien van de blaas naar de hogere urinewegen. ( antirefluxmechanisme) Afhankelijk van de vochtinname en diurese*, vult de blaas zich met 5 tot 10 ml per minuut. Tijdens de eerste 150 tot 200cc vulling is men niet bewust van de blaasinhoud, vanaf 200 tot 250 cc voelt me de eerste plasdrang , een tweede drang voelt men bij een blaasinhoud van 300 tot 500cc . De capaciteit van de blaas is verschillend van persoon tot persoon en schommelt rond de 500 ml. Bij de man ligt de capaciteit wat hoger dan bij de vrouw. Wanneer de maximale capaciteit (> 400cc)
bereikt is kan de druk in de blaaswand heel snel
stijgen. Zolang de druk in de urethra de druk in de blaas overstijgt, heb je geen onwillekeurig urineverlies. De urethrale druk wordt beïnvloed door verschillende factoren: -
de mucosa en het bloedvatennet van het urinekanaal helpen mee om het urinekanaal gesloten te houden, deze kunnen hormonaal beïnvloed worden bij de vrouw. Na de menopauze zal dit continentiemechanisme minder goed functioneren
-
de urethrale gladde spieren dragen bij tot de intra-urethrale druk;
-
de dwarsgestreepte spieren beïnvloeden ook de urethrale druk;
-
verder kan de aanwezigheid van een of meerdere factoren zoals de positie van de blaashals en urethra en de mogelijke aanwezigheid van een prolaps* de urethrale druk beïnvloeden.
Samenvattend: -
urine vloeit met een gemiddelde druppelsnelheid van één ml per minuut van de nier via de ureter naar de blaas;
-
de blaasspier die we niet onder controle hebben, ontspant de wand zodat de blaas kan uitzetten;
-
bij vulling van de blaas neemt de spanning van de blaaswand geleidelijk toe, die spanning is afhankelijk van de elasticiteit van de blaaswand en de snelheid waarmee de blaas wordt uitgerekt.
3.2 De ledigingsfase Wanneer een zekere capaciteit in de blaas bereikt is en de mictie op een sociaal aanvaardbare manier kan plaatsvinden, zullen in eerste instantie de bekkenbodemspieren en de blaassfincter ontspannen en pas nadien zal de blaasspier effectief samentrekken om de urine te evacueren. Zolang er urine door de blaashals en de urethra vloeit wordt deze mictiereflex aangehouden. De informatie wordt via aanvoerende zenuwen naar de hogere centra geleid, die er op hun beurt voor zorgen dat de blaas verder samentrekt en de sluitspieren ontspannen blijven tot wanneer de blaas volledig geledigd is. De urethra zal op het einde van de mictie haar oorspronkelijke rusttonus weer aannemen en dan zal de blaascontractie onderbroken worden. De vullingsfase kan dan opnieuw beginnen. Het normale aantal micties bedraagt vijf tot zes per dag, met een gemiddelde hoeveelheid van 300 ml per lozing, wat natuurlijk beïnvloed wordt door vochtinname en medicatiegebruik. Wanneer iemand frequenter moet urineren per dag, meer dan tien maal per dag, spreekt men van pollakisurie*. Samenvattend: om de blaas volledig te ledigen moeten -
de bekkenbodemspieren volledig en aanhoudend ontspannen zijn,
-
moet de blaasspier tegelijkertijd samentrekken,
-
samentrekking van de blaaswand doet de druk in de blaas toenemen en urine vloeit weg,
-
juist voor het einde van de lozing trekt de blaasspier nog éénmaal krachtig samen.
HOOFDSTUK4: TYPES
INCONTINENTIE
VOLGENS DE VERPLEEGDIAGNOSTIEK
VAN GORDON
4.1 Inleiding De vullingsfase kan gestoord worden doordat de blaasspier onwillekeurig samentrekt en zo voor drukverhoging zorgt. Dit leidt tot incontinentie, ook wel blaasinstabiliteit genoemd. Bij anderen ontstaat een hoge blaasdruk bij kleine volumes, dit door het ontwikkelen van een tekort aan elasticiteit bijvoorbeeld ten gevolge van bestraling, door onvoldoende diurese, door heelkundige ingrepen zoals alle ingrepen in het kleine bekken waarbij een zenuwletsel kan voorkomen, ook bij ingrepen waarbij het blaasvolume of elasticiteit van de blaas verkleint zoals bij een partiële cystectomie*, Trans Uretrale Resectie (TUR)* van blaaspoliepen. Bij anderen wordt een overgevoelige blaas aangetroffen en zal een heftige drang om te urineren ervaren worden zonder enige drukstijging. Dit wordt veroorzaakt door
prikkeling van het
zenuwstelsel (hernia, gezwel), nervositas of door spasticiteit van de uitwendige sluitspier. Bij dit alles moeten de patiënten frequenter plassen voor kleinere hoeveelheden, dringender naar het toilet gaan en kunnen zo urine verliezen indien ze niet tijdig op het toilet geraken. De ledigingsfase kan gestoord zijn door het meepersen in een poging om de urine sneller te evacueren, het onvoldoende relaxeren van de bekkenbodemspieren en de sluitspier door psychische inhibitie ( bijvoorbeeld een afkeer van een vies toilet) of door het niet aannemen van een ontspannen zithouding. Pijn in de bekkenbodemregio kan een aanleiding zijn tot het slecht ontspannen. Micties met onvoldoende relaxeren van bekkenbodemspieren en persmictie kunnen aanleiding geven tot onvoldoende blaaslediging en vorming van urineresidu, wat een goede voedingsbodem kan zijn voor blaasinfecties. Wanneer het onmogelijk wordt om te urineren spreekt men van urineretentie.
4.2 Types incontinentie 4.2.1 Stress-incontinentie of inspanningsincontinentie
4.2.1.1 Omschrijving Dit is ongewild urineverlies op momenten van verhoogde druk(stress) in de buikholte ofwel in de blaas, in afwezigheid van een destrusor - contractie. De druk in de buik/ blaas overschrijdt de urethrale afsluitdruk. Bij hoesten en tillen ontstaat een verhoogde druk in de buikholte. De verhoogde druk van de buikholte wordt voortgeleid naar de blaas. De druk op de blaas neemt toe en er ontstaat een overbelasting van de blaas. Wanneer de druk in de blaas toeneemt biedt de blaasuitgang onvoldoende tegendruk en er treedt onwillekeurig urineverlies op. De blaasvulling verloopt volledig normaal en de blaaswand trekt geen enkele keer samen tot er 500 tot 600 ml urine in de blaas is, met andere woorden, de blaas is stabiel. De urinefrequentie is normaal, men heeft een normaal plaspatroon zowel ‘s nacht als overdag. Het verlies van urine treedt op zonder dat er aandrang gevoeld wordt. ‘s Nachts in bed is er geen urineverlies. Deze vorm van urineverlies komt bijna hoofdzakelijk bij vrouwen voor. 4.2.1.2 Symptomen Stressincontinentie begint meestal heel geleidelijk, meestal met een paar druppels en verloopt geleidelijk naar een grotere hoeveelheid bij de minste inspanning. Het verlies van enkele druppels wordt meestal als vervelend ervaren maar niet als hinderlijk en men beschouwt het als tijdelijk vandaar dat dit in de meeste gevallen niet vlug besproken wordt met de arts. 4.2.1.3 Oorzaken De
oorzaak
van
stress-incontinentie
is
een
verzwakking
en/of
beschadiging
van
het
afsluitmechanisme door: * Zwangerschap en bevalling Tijdens de zwangerschap en bevalling wordt veel van de bekkenbodemspieren gevraagd. De baarmoeder oefent tijdens de zwangerschap een grote druk uit op de bekkenbodem. Ook door hormonale veranderingen vooral op het einde van de zwangerschap treedt een verslapping van het steunweefsel van het bekken op. Tijdens de geboorte is er een enorme uitrekking van het baringskanaal waardoor de kans bestaat dat blaas en urethra samen met de voorwand van de vagina “verzakken”. Normaal moet een vrouw een zestal weken na de bevalling terug volledig continent zijn door goede bekkenbodemspieroefeningen. Het zal langer duren wanneer: men meer dan 12 kg bijkwam; het kind meer dan 3,7 kg woog; het hoofdje een doormeter had van 7,5 cm of meer; men meerdere bevallingen of langdurige bevallingen had. * Overgewicht Door overgewicht wordt er voortdurend druk uitgeoefend op blaas en bekkenbodem. De blaas wordt naar beneden geduwd en er ontstaat een verzakking van de blaas en urethra me t als gevolg een oprekking van de bekkenbodem. Daardoor functioneert het afsluitmechanisme van de blaas niet goed meer. * Hoesten
Het veelvuldig hoesten veroorzaakt steeds een drukverhoging in de buikholte waardoor de buikspieren
telkens
worden
aangespannen.
De
voorwand
van
de
vagina
en
de
bekkenbodemspieren rekken telkens uit en dit kan na veelvuldig hoesten leiden tot een verzakking van de blaas en een verslapping van de voorwand van de schede. Het is juist wanneer de bekkenbodemspieren en de voorwand van de schede de blaas en urethra goed ondersteunen dat er geen urineverlies optreedt. * Operaties Een operatie ter hoogte van blaas, urethra en voorwand van de schede kan littekenvorming teweeg brengen die de soepelheid van de urethra doet verliezen en zo incontinentie kan doen ontstaan. * Atrofie door veroudering Door het afnemen van de doorbloeding en de elasticiteit gaat de kwaliteit van het weefsel achteruit. Het weefsel van de urethra en de schede wordt minder stevig en functioneert minder vanaf de leeftijd van 45 jaar. Door een verminderde werking van de eierstokken worden minder oestrogenen geproduceerd. * Prostaatoperaties bij mannen Wanneer bij mannen bij een prostaatoperatie er een beschadiging optreedt van de spierlagen rond de urethra, kan er ook stress-incontinentie ontstaan. 4.2.1.4 Gradatie Omdat de hoeveelheid ongewild urineverlies zeer uiteenlopend kan zijn bij stressincontinentie Zijn er 3 gradaties te onderscheiden: 1 ste graad: verlies bij lachen, hoesten, niezen, paardrijden, coïtus 2 de graad: verlies bij wandelen, lopen, gewichtheffen, trappen afgaan, veranderen van houding 3 de graad: verlies in liggende houding
4.2.2 Urge of aandrangincontinentie
4.2.2.1 Omschrijving Dit is ongewild urineverlies dat gepaard gaat met een sterke, niet te onderdrukken plasdrang. Deze plasdrang wordt veroorzaakt door het samentrekken van de blaasspier vaak als gevolg van een instabiele contractie van de blaas. Ook ‘s nachts heeft men vaak last van aandrang om te urineren en dat kan de slaap ernstig verstoren. Aandrangincontinentie komt het meest voor bij vrouwen.
Bij mannen boven de 50 jaar met
prostaatproblematiek zien we ook frequent aandrangincontinentie opduiken. 4.3.2.2 Symptomen Meestal is er bij aandrangincontinentie een verhoogde frequentie van aandrang; de symptomen doen ons denken aan de symptomen van een cystitis*: kleine hoeveelheden plassen, een sterke frequente aandrang en soms pijn bij het plassen. 4.2.2.3 Oorzaken * Ongecontroleerde contractie van de blaas (motorische urge- incontinentie) Dit gaat gepaard met urineverlies. De ongecontroleerde samentrekking van de blaasspier gaat gepaard met een drukverhoging in de blaas en een enorme drang tot plassen * Overgevoelige blaas (sensorische urge- incontinentie) Zenuwen en sterke emoties kunnen een sterke drang om te plassen uitlokken ook als de blaas weinig of niet gevuld is. Emotionele reacties hebben een invloed op de manier van plassen omdat er een directe verbinding is tussen het centrale zenuwstelsel en het sacrale ruggenmerg. Er is geen urineverlies omdat de blaasspier niet samentrekt. * Verkeerde werking van de sluitspier van de urethra Urineverlies kan een gevolg zijn van een verkeerd plasgedrag bijvoorbeeld het onderbreken van de urinestraal bij het plassen * Hypercontractiliteit* van de blaas door aandoeningen van het zenuwstelsel Aandoeningen
van
het
zenuwstelsel
zoals
multiple
sclerose*,
parkinsonisme*,
hersentumor….kunnen hypercontractiliteit* veroorzaken van de blaas. De blaas kan ook extra geprikkeld worden door de aanwezigheid van blaasstenen of een blaasontsteking * Bij mannen met prostaatproblematiek Dit verschijnsel zien we bij mannen boven de 50 jaar met prostaatproblematiek; het plassen wordt moeilijk, de straal wordt minder krachtig en de blaas moet meer inspanningen leveren. Door die extra inspanningen wordt de blaaswand sterker er treedt er al een sterke aandrang op bij een gering blaasvulling.
4.2.2.4 Gemengde vorm: Vaak ziet men bij dezelfde patiënt blaasdysfunctie* én urethrale stoornissen. Het is belangrijk beide problemen te herkennen, want er bestaan voor beide verschillende behandelingen. Urineverlies door hoesten kan optreden door een verhoogde druk in de buikholte (= stressincontinentie), maar die verhoogde druk kan ook het samentrekken van de blaasspier veroorzaken (= urge-incontinentie).
4.2.3 Urineretentie of overloopincontinentie 4.2.3.1 Omschrijving Overloop- incontinentie is elk ongewild urineverlies dat samenhangt met een overrekking van de blaas. Het treedt op wanneer de maximaal gevulde blaas
zich door een storing niet op een
normale wijze kan ledigen, er ontstaat dan een ‘overloopblaas ’ en men heeft ongewild urineverlies. Dit is te wijten aan het feit dat de blaasdruk de maximale urethradruk overschrijdt. Door het overvol lopen van de blaas overschrijdt de blaasdruk de sluitingsdruk zonder dat de blaas zich samentrekt. Ze gaat overlopen omdat de overvolle blaas niet meer reageert op prikkels om zich samen te trekken. Overloopincontinentie komt het meest voor bij oudere mannen met prostaathypertrofie. 4.2.3.2 Symptomen De patiënt gaat wel op geregelde tijdstippen plassen maar verliest tussendoor toch urine, druppelsgewijs. Ze kunnen soms nu en dan met moeite een plas doen en kunnen hun blaas niet leegplassen, soms gaat het helemaal niet meer om te plassen. Ze hebben meestal een zeer grote aandrang om te plassen maar kunnen dit niet. 4.2.3.3 Oorzaken * Prostaathypertrofie* De urethra, die door de prostaat heen loopt, wordt afgeklemd door de prostaathypertrofie. De blaas gaat zich vullen en uitzetten en verliest zo haar elasticiteit. De druk van de blaas wordt groter dan de druk van de sluitspier die rond de urethra loopt waardoor er druppelsgewijs urineverlies optreedt. De blaas is vol en loopt over bij elke druppel die erbij komt, het plassen lukt nog maar met kleine hoeveelheden. * Urethrastenose*
Door littekenvorming groeit de urethra dicht en zal het plassen steeds moeilijker gaan, hierdoor moet de blaasspier steeds krachtiger werken om de urine te evacueren. Urethrastenose is enkel in ergere vorm oorzaak van overloopincontinentie. De stenose kan ontstaan door transurethrale ingrepen, maar ook door sondage. * Mogelijke blaasatonie* na incontinentie-operatie In de post-operatieve periode trekt de blaasspier nog onvoldoende samen. * Door medicatiegebruik Bepaalde psycho-farmaca werken in op de blaas, voornamelijk een verminderde samentrekking van de blaasspier, waardoor residu opgebouwd wordt. (anticholinergische werking, bijv. Tofranil®) Langdurig gebruik kan de blaasspier volledig buiten werking stellen. Anderzijds wordt er voornamelijk door gebruik van psycho-farmaca anders gereageerd op signalen (verlaagd bewustzijn, minder openstaan voor prikkels). * Faecalomen* Zij veroorzaken een vernauwing van de urethra door druk vanuit de darm.
4.2.4 Reflex- of neurogene incontinentie 4.2.4.1 Omschrijving Reflex- of neurogene incontinentie is ongewild urineverlies met als oorzaak de reflexactiviteit in het ruggenmerg. Het ontbre ken van de sensatie om te urineren is de oorzaak. Stoornissen in de bezenuwing van de blaasspier en / of de sfincterspieren zijn hier de oorzaak. Ofwel is er een overactivatie ofwel is de blaasspier slap zodat er urineverlies optreedt, daardoor kan ook urine achterblijven in de blaas en aanleiding geven tot infectie. 4.2.4.2 Symptomen Een
overactieve
blaas
als
gevolg
van
een
zenuwletsel
kan
eveneens
een
soort
aandrangincontinentie veroorzaken met urineverlies. Er wordt geen vullingssignaal ervaren maar men heeft wel het gevoel dat de buik opgezwollen is. 4.2.4.3 Oorzaken * Neurologische ziekten Multiple sclerose, ziekte van Parkinson, ruggenmergbeschadiging ten gevolge van een ongeval, hersenbloeding, dementie, paraplegie, tetraplegie. *Diabetes kan blaasstoornissen teweegbrengen De perifere neuropathie veroorzaakt een slechtere zenuwgeleiding. Anderzijds zullen diabetici met residu vlugger urineweginfecties doen wegens suiker in de urine. * Heelkundige ingrepen Operaties aan de blaas, de baarmoeder, de prostaat, waarbij de bezenuwing werd geraakt kunnen neurogene incontinentie veroorzaken.
* Na bestraling Na bestraling van organen in het bekken kan er beschadiging van de blaas ontstaan waardoor de bezenuwing van de blaas in het gedrang ko mt.
4.2.5 Functionele incontinentie
4.2.5.1 Omschrijving Bij functionele incontinentie ervaart de patiënt een onwillekeurig en onvoorspelbaar urineverlies maar ligt de oorzaak niet op urologisch gebied ( blaas, urethra of bekkenbodem). Dit is een gevolg van het gebrekkig functioneren van het lichaam. Dit gebrekkig functioneren kan zowel lichamelijk als geestelijk gesitueerd worden. Wanneer iemand niet op tijd op het toilet geraakt omdat hij bijvoorbeeld niet goed alleen recht kan staan uit een zetel, zal hij vaak een urinelozing hebben vooraleer hij uiteindelijk het toilet bereikt heeft. Bij dementerenden ligt het probleem dat ze het toilet niet meer vinden of niet meer weten hoe ze hun kledij moeten uitdoen.
Hoofdstuk 5 : ANAMNESE
5.1 Verpleegkundige benadering Urine-incontinentie is een frequent voorkomend probleem. Volledige genezing is in de meeste situaties mogelijk indien de ingestelde behandeling berust op een correcte diagnosestelling. Voor de verpleegkundige is
een zeer belangrijke taak weggelegd. Aangezien incontinentie nog
duidelijk in de taboesfeer verkeert is de verpleegkundige benadering van het probleem van essentieel belang en zijn we een belangrijke schakel in de doorverwijzing naar de arts. Als thuisverpleegkundige komen we in de privésfeer
van de patiënten en ontdekken zo
gemakkelijker problemen en zijn we de ideale persoon om het samen te bespreken. Meestal zijn wij diegenen tegen wie de patiënt het voor het eerst durft uitspreken, omdat er schaamte of onwetendheid bestaat. Om de levenskwaliteit van de patiënt zo hoog mogelijk te houden is een juiste aanpak van het probleem noodzakelijk. Om een schakel te zijn tussen patiënt en behandelende arts, is een juiste anamnese van groot belang. Dit kan ook een hulpmiddel zijn om het probleem met andere hulpverleners bespreekbaar te maken. 5.2 Bevraging Om een juist beeld te krijgen van de patiënt is het belangrijk dat we het incontinentieprobleem bevragen. De juiste informatie kan bekomen worden tijdens het gesprek met de patiënt, het is voor de verpleegkundige belangrijk dat ze gerichte vragen stelt. Wat wordt aan de patiënt gevraagd? De verpleegkundige zal vragen stellen naar de symptomen, hoe ernstig het urineverlies is, hoe de klachten verlopen … 5.2.1 Vragen naar de symptomen -
Verliest u urine bij inspanningen zoals sporten, hoesten, niezen, lachen… zonder een drang om te moeten urineren?
-
Voelt u soms een onverwachte plotse drang om te plassen, zo sterk, dat het bijna niet op te houden is tot u het toilet bereikt? Verliest u daarbij urine?
-
Hebt u moeite om het plassen uit te stellen? Verliest u vlugger dan verwacht urine?
-
Verliest u continu urine? (bij overloopincontinentie heeft de patiënt droge perioden)
-
Hoeveel en wat drinkt u overdag ?
Drinkt u veel ’ s avonds? (een grote inname van vocht kan leiden tot polyurie) -
Hoe dikwijls plast u per dag? Moet u heel dikwijls plassen overdag (> 8 keer per dag) Voelt u dan telkens een plasdrang? Of gaat u naar het toilet om urineverlies tegen te gaan?
-
Moet u ‘s nachts meer dan één keer opstaan om te plassen? Is dit omdat u een plasdrang voelt ? Is het omdat u toch wakker bent ?
-
Gaat u rustig zitten om te plassen of plast u door te persen?
-
Hebt u het gevoel dat uw blaas niet leeg is na het plassen? Hebt u vaak aandrang om te plassen, ook pas nadat u geplast hebt?
5.2.2 Vragen naar de ernst van het urineverlies -
Gaat het om - enkele druppels? - een kleine plas? - een grote hoeveelheid?
-
Wordt er incontinentiemateriaal gebruikt?
-
Hoe vaak moet u zich verversen?
-
Is het verband dan: een beetje nat /nat / kletsnat?
-
Is er ongewild urineverlies zowel ‘s nachts als overdag?
5.2.3 Vragen naar het verloop van de klachten -
Hoelang bestaat dit urineverlies al?
-
Zijn de klachten steeds gelijk gebleven of zijn ze erger geworden?
-
Is er iets gebeurd waardoor de klachten erger geworden zijn?
-
Is de ernst van de klachten afhankelijk van andere factoren?
5.2.4 Bijkomende vragen -
Hebt u last van pijn voor en tijdens het plassen, pijn en krampen in de buik? hebt u bij het urineren klachten die doen denken aan een urineweginfectie?
-
Hebt u een stoelgangprobleem?
-
Hebt u urineverlies tijdens het vrijen?
-
Hebt u last van een chronische hoest waardoor de abdominale druk consta nt verhoogd wordt?
-
Welke medicatie neemt u?
-
Kan u het toilet gemakkelijk bereiken? Hebt u last om je kledij te openen?
5.3
De mictiekalender
De bedoeling van een mictiekalender is een zicht krijgen op de drink- en plasgewoontes, de verliesmomenten in kaart te brengen en te zoeken naar een correlatie tussen de gegevens. Er kan aan de patiënt gevraagd worden om dit gedurende een bepaalde tijd bij te houden. Van zeer groot belang is dat het document duidelijk wordt uitgelegd om een juiste weergave te hebben van het plasgedrag.
HOOFDSTUK 6 : ONDERZOEKEN
Wanneer we een degelijke anamnese opgesteld hebben, zal de huisarts overgaan tot het aanvragen van specifieke onderzoeken en de patiënt doorverwijzen naar een specialist of een gespecia liseerd centrum voor ongewild urineverlies. Ik zal mij hier beperken tot
een korte omschrijving van de verschillende onderzoeken. Onze
verpleegkundige benadering van de patiënt in de thuiszorg bestaat er voornamelijk in hen gerust te stellen door een juiste en begrijpbare omschrijving van het onderzoek te geven zodat de patiënten weten wat hen te wachten staat en wat de reden van het onderzoek is. 6.1 Klinisch onderzoek 6.1.1 Bij de man - De arts zal de uitwendige geslachtsorganen inspecteren op mogelijke misvormingen. - Een anorectale palpatie: bij dit onderzoek wordt de wijsvinger intra -anaal ingebracht en krijgt de arts informatie omtrent: hemorroïden en tumoren en een al of niet vergrote prostaat. Bij de meeste
mannen
boven
de
50
jaar
treedt
een
goedaardige
prostaathypertrofie*
of
prostaatvergroting op. Een andere reden van prostaatvergroting is het prostaatcarcinoom, een veel voorkomende vorm van kanker. - Bij dit onderzoek worden ook de anale sfincter en de kracht van de bekkenbodemspieren gecontroleerd. 6.1.2 Bij de vrouw - De arts inspecteert de vulvaire streek en de geslachtsorganen terwijl de vrouw in gyneacologische houding ligt. Hij kijkt de toestand van de mucosa na. Uitzakkingen van urethra blaas , uterus en rectum worden nagegaan in rust en bij verhoging van de druk, bijvoorbeeld hoesten. Dit is belangrijk bij de diagnose van stress-incontinentie waar zowel de rectocèle (darmverzakking) als de cystocèle (blaasverzakking) de oorzaak kan zijn van urineverlies. - De tonus van de bekkenbodemspieren wordt nagegaan in rust en bij contractie.
prolaps van de dunne darm
prolaps van de baarmoeder
www.incontinentie nl. www.geocities com./urineverlies
6.2 Urineonderzoek De arts zal een urineonderzoek laten uitvoeren om een urineweginfectie uit te sluiten. Infectie kan immers ook een oorzaak zijn van urineverlies. Dit kan gebeuren door het afnemen van een midstream*.
6.3 Urodynamisch onderzoek of cystomanometrie Bij een urodunamisch onderzoek wordt voornamelijk de vullingsfase en de ledigingsfase van de blaas onderzocht. Het onderzoek wordt gecombineerd met RX foto ’ s of video-opnames. De patiënt ligt in gynaecologische houding en er wordt een driewegkatheter in de blaas gebracht. De driewegkatheter dient om de druk zowel in de blaas als ter hoogte van de sluitspier te meten en ook om de blaas te vullen. Er wordt ook een sonde in de aars gebracht om de druk in de buik te kunnen meten. De druk in de blaas, in de buik en ter hoogte van de sluitspier worden geregistreerd op een computerscherm. De blaas wordt gevuld met fysiologisch serum waar een contraststof aan toegevoegd werd zodat deze zichtbaar wordt op de RX foto’s. Tijdens het onderzoek is de medewerking van de patiënt vereist, want het is belangrijk dat hij / zij aangeeft wanneer er een mictiedrang optreedt
of men een “volle blaas gevoel” heeft .Op die
momente n worden foto’ s genomen en de druk gemeten. Tijdens en na het plassen worden de drukken ook gemeten. Om te plassen wordt de patiënt rechtgezet. Het onderzoek wordt toegepast bij urine incontinentie en blaasdysfunctie*.
bij de vrouw
bij de man
6.4 Cystografie Een cystografie is een radiologisch onderzoek waarbij er opnames gemaakt worden van de blaas nadat er via een blaassonde contrastvloeistof in de blaas gebracht werd. De patiënt neemt plaats op een radiologietafel en er wordt een blaassonde geplaatst. Via de blaassonde wordt contrastvloeistof in de blaas gebracht. Tijdens het vullen worden er opnames gemaakt en wordt alles gevolgd op een beeldscherm. Als de blaas gevuld is, wordt na het
verwijderen van de blaassonde, aan de patiënt gevraagd om te plassen. Tijdens het plassen worden eveneens opnames gemaakt om de urethra’ s in beeld te brengen. Dit onderzoek wordt onder andere toegepast om afwijkingen te hoogte van de blaashals en de urethra op te sporen, eveneens bij vesico- uretrale reflux*.
6.5 Cystoscopie Een cystoscopie is een onderzoek waarbij de arts de binnenkant van de blaas bekijkt. De patiënt ligt neer tijdens het onderzoek. Na het ontsmetten van de genitale streek wordt er een cystoscoop via de urethra tot in de blaas gebracht. Op de cystoscoop wordt een lichtbron aangesloten. Via een perfusieleiding wordt de blaas gevuld met fysiologisch serum zodat de blaaswand zich kan ontvouwen en de arts de binnenkant beter kan bekijken. Het onderzoek wordt toegepast om afwijkingen in de blaas te kunnen opsporen, bijvoorbeeld ontstekingen, poliepen, tumoren en stenen. Indien noodzakelijk kunnen dan ook biopten* genomen worden.
6.6 Intraveneuze pyelografie Bij dit onderz oek worden RX foto’ s genomen van de nieren, ureters en de blaas en kan men zien of de nieren een normale grootte hebben, goed gelokaliseerd zijn en kan men de blaasvulling en lediging zien. De patiënt neemt plaats op een radiologietafel en er worden RX foto ’ s genomen van nieren en blaas zonder contraststof. De contraststof, hier meestal jodiumhoudende contraststof, wordt IV ingespoten. Na 10 minuten wordt de contraststof door de nieren uit het bloed gefilterd en wordt zichtbaar ter hoogte van de nierkelken en ureters, na 15 minuten is de blaas gevuld met contraststof en kan de derde foto genomen worden. Patiënt mag plassen en een vierde foto wordt genomen van de lege blaas of het residu. Dit onderzoek geeft informatie omtrent anatomische afwijkingen va n de ureters en de blaas.
6.7
Uroflowmetrie en residubepaling
Bij de uroflowmetrie wordt bij het plassen de hoeveelheid urine gemeten en de snelheid van de urinestroom. De patiënt mag gewoon uitplassen op een speciaal toilet. De urine komt op een draaie nde schijf terecht die verbonden is met een meetinstrument dat de straalsterkte omrekent. De flowcurve die bekomen wordt geeft informatie over het type mictie. Het is belangrijk bij dit onderzoek dat de patiënt
in een rustige omgeving en in de normale
houding kan plassen. Het is zinvol als na de uroflowmetrie ook het residu gemeten wordt om informatie te krijgen van zowel een vullingsstoornis als een ledigingsstoornis. Dit kan gebeuren met een echografie of door middel van sondage. Een uroflowmetrie wordt gedaan bij alle plasproblemen.
6.8 Elektomyografie Door middel van kleefelektroden of naaldelektroden kan tijdens een urodynamisch onderzoek de elektrische activiteit van de anale of urethrale sfincter gemeten worden. Tijdens de vulling ziet men een toename van de activiteit, tijdens de ledigingsfase valt de activiteit stil.
HOOFDSTUK 7 : BEHANDELING
7.1 Inleiding Urineverlies kan op verschillende manieren behandeld worden. De verschillende behandelingen zijn:- reëducatie - farmacotherapie - kinesitherapie - blaaskatheterisatie - chirurgie - opvangmiddelen
De behandeling van incontinentie hangt of van de diagnose, de algemene toestand van de patiënt, de cognitieve functie en de motivatie voor de therapie.
7.2 Reëducatie Reëducatie wordt toegepast indien bijvoorbeeld tijdens een urodynamisch onderzoek een “plasprobleem door blaasspierdysfunctie” wordt vastgesteld. Regelmatig toiletbezoek op gepaste uren om bewust de blaas te ledigen is voor deze incontinente personen heel belangrijk. Velen van hen nemen, ten onrechte, minder vocht tot zich om zodoende de incontinentie tegen te gaan.
7.3 Farmacotherapie Met de farmacotherapie heeft men twee grote doelen voor ogen, namelijk: - de reservoirfunctie verbeteren, dit is dus het bevorderen van het opslaan van urine. - de ledigingsfunctie optimaliseren, dit is het verbeteren van het uitdrijven van urine. 7.3.1 Verbeteren reservoirfunctie Door de contractiliteit van de detrusorspier (blaasmusculatuur die de ontlediging van de blaas bewerkt) te verminderen of de sluitspierfunctie te verstevigen kan de reservoirfunctie verbeterd worden. Ook kan een combinatie van beiden toegepast worden. 7.3.1.1 Verminderen van de detrusorcontractiliteit - anticholinergica : hebben een spasmolytisch effect bijv. Buscopan®; -
musculotrope relaxantia : werken direct in op de gladde spiercel, bijv. Urispas®, Spasmome,®;
-
tricyclische antidepressiva : verminderen de blaascontractiliteit, bijv. Tofranil®;
verminderen van de urineproductie : door interactie met het antidiuretisch hormoonsysteem bijv. Minirin®.
7.3.1.2 Verbeteren van de sluitsspierfunctie oestrogenen : hebben invloed op de doorbloeding, het slijmvlies en de elastische vezels van de urethra, bijv. Aacifemine®. 7.3.2 Verbeteren ledigingsfunctie Dit kan gebeuren door bijvoorbeeld de intravesicale druk tijdens de mictie te verhogen of de weerstand in het sluitspiercomplex te verminderen. 7.3.2.1 Verhogen van de intravesicale druk Tot op heden werd veel medicatie op de markt gebracht maar jammer genoeg zijn de klinische resultaten teleurstellend. parasympathicomimetica : stimuleren de neurotransmitter die een rol speelt bij de blaascontractie, bijv. Muscaran®. 7.3.2.2 Verminderen van de urethrale weerstand Het sluitspiersysteem bestaat uit verschillende soorten spierweefsel : de externe sfincter bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel, de blaashals daarentegen bestaat uit glad spierweefsel. Beiden kunnen medicamenteus beïnvloed worden. Inhibitie van de dwarsgestreepte spier: - benzodiazepine: heeft een spierrelaxerend effect bijv. Xanax®; - gaba-antagonist: werkt in op het ruggenmerg bijv. Lioresal®; - dantroleen: relaxeert dwarsgestreept spierweefsel bijv. Dantrium®; - botulinum-toxine: blokkeert de neuromusculaire junctie bijv. Botox®. Inhibitie van de gladde spiercellen: - a-blockers: verbeteren de blaaslediging bijv. Xatral®.
7.4. Kinesitherapie De therapie voor incontinentie omvat bekkenbodemspieroefeningen, biofeedback, blaastraining en electrostimulatie. Het doel van deze therapie is het genezingsproces versnellen. 7.4.1 Bekkenbodemspieroefeningen De patiënt leert de bekkenbodemspieren spannen en ontspannen. De bedoeling van deze oefeningen is meer controle te krijgen over de bekkenbodemspieren. 7.4.2 Biofeedback
Bij biofeedback wordt een proces ter hoogte van het lichaam zichtbaar of hoorbaar gemaakt. De spieractiviteit kan bijvoorbeeld omgezet worden in een elektrisch signaal dat een lichtkolom activeert. Op die manier kan je zien of een spier zich opspant ( oplopende lichtkolom), of zich ontspant (neergaande lichtkolom). Zo krijgt de patiënt een proces dat anders minder bewust gebeurt, meer onder controle. Hiervoor wordt een stift in de aarsopening gebracht die de activiteit van de bekkenbodemspieren meet en deze omzet in lichtactiviteit. 7.4.3 Blaastraining De patiënt leert de blaas volledig leeg te plassen en leert controle te krijgen over de bekkenbodemspieren door ze bewust
te leren aan– en ontspannen. De oefeningen worden
individueel aangepast of gecombineerd met andere therapieën. Bij blaastraining wordt doorgaans gebruik gemaakt van een flowmeter om de plasstraal te controleren en een echoapparaat om te kijken of de blaas goed leeg is. Thuis kan de patiënt een mictiedagboek bijhouden. 7.4.4 Electrostimulatie Bij electrostimulatie wordt een electronische puls gegeven aan de spiervezel. De puls kan zo gekozen worden dat de spier zich aan- of juist ontspant. Electrostimulatie wordt gebruikt om de spierkracht te vergroten, maar ook om de spiertonus te verlagen.
Juist
bij
incontinentie
is
het
kunnen
aanspannen
en
ontspannen
van
de
bekkenbodemspier belangrijk. Electrostimulatie ter versterking van de spier wordt in regel alleen gebruikt bij mensen die niet bewust kunnen aanspannen.
7.5. Blaaskatheterisatie De belangrijkste redenen waarom een blaaskatheterisatie uitgevoerd wordt zijn een onvolledige blaaslediging, volledige urine-retentie en urine-incontinentie. Men kan drie mogelijkheden van katheterisatie onderscheiden: het plaatsen van een suprapubische verblijfkatheter; -
het plaatsen van een transuretrale verblijfkatheter;
-
het uitvoeren van een intermittente blaaskatheterisatie.
7.5.1 De suprapubische verblijfkatheter Dit is een katheter die via een opening in het abdomen rechtstreeks in de blaas zit. Dit heeft als voordeel dat er geen extra belasting van urethra en blaassfincter is, wat
belangrijk is bij een
tijdelijke verblijfkatheter. De urine wordt opgevangen in een urinereservoir: dit kan een beenzak, urinezak of nachtcollector zijn.
7.5.2 De transurethrale verblijfkatheter Een transurethrale verblijfkatheter is een katheter die via de urethra tot in de blaas gebracht wordt. Dit heeft als voordeel dat de katheter relatief eenvoudig kan ingebracht worden door de verpleegkundige. Wanneer de katheter voor langere periode of defintief ter plaatse moet blijven zitten, wordt er best overgeschakeld op de suprapubische verblijfkatheter. Het grote nadeel van een transurethrale katheter is het verhoogd risico op cystitis. 7.5.3 De intermittente blaaskatheterisatie Een blaaskatheter wordt verschillende malen per dag via de urethra tot in de blaas gebracht om de blaas te laten leeglopen en nadien wordt de katheter verwijderd. Dit is de beste oplossing voor patiënten met een onvolledige blaaslediging. Het is een handeling die gemakkelijk aan de patiënt aangeleerd kan worden en overal kan toegepast worden. Het heeft als bijkomend voordeel dat er niet permanent een vreemd voorwerp ter plaatse blijft.
7.6. Chirurgie In bepaalde situaties is een chirurgische ingreep de behandelingsmethode . Hier som ik enkele ingrepen op. Een colposuspensie is een ophanging van de blaashals door gebruik te maken van de vaginawand. Bij een sling suspensie van de blaaswand maakt men gebruik van een bandje. De urinaire kunstsfincter is een geheel inplanteerbare prothese die de fysiologische openingsen sluitingsactiviteit van de urethrale sfincter reproduceert en als dusdanig gebruikt wordt voor de behandeling van ernstige urinaire incontinentie zowel bij de man als bij de vrouw. Een blaasvergroting met darmsegment bij urge– incontinentie. De neurostimulator is een soort pacemaker die impulsen geeft aan het ruggemerg. Deze impulsen worden in het ruggemerg en de hersenen verwerkt en zorgen vervolgens voor een betere werking van de bekkenbodemspieren, de blaas en de sluitspieren van de urinebuis
7.7. Opvangmateriaal Medicamenteuse behandeling, voor
iedereen
een
bekkenbodemreëducatie of een chirurgische ingreep kunnen niet
oplossing bieden. Een beperkte groep patiënten is aangewezen op
incontinentiemateriaal als tijdelijk of definitief hulpmiddel. Wegwerpproducten maken de situatie voor de patiënt en zijn omgeving draaglijker. De keuze van het product wordt bepaald door de graad
van urineverlies, het geslacht, de leeftijd en de
individuele behoefte aan zekerheid en comfort. Ook het financieel aspect speelt een belangrijke rol.
Er kan een onderverdeling gemaakt worden in absorberende incontinentieverbanden, afvoerende systemen e n speciale hulpmiddelen. 7.7.1 Absorberende incontinentieverbanden een incontinentie- slip, een ééndelig of gesloten systeem; een incontinentie-inlegger die samen met een elastisch broekje gedragen wordt; een absorberende schelp, voor mannen met een lichte graad van incontinentie; een incontinentie-onderlegger als extra bedbescherming.
7.7.2 Afvoerende systemen een condoomkatheter: een katheter die om de penis geschoven wordt en die aangeschakeld wordt aan een beenzak of een nachtzak; een verblijfsonde 7.7.3 Speciale hulpmiddelen Hulpmiddelen voor de vrouw die vaginaal of urethraal ingebracht kunnen worden zoals een urethra-stop en tampons.
condoomkatheters
been- en nachtzak
De meeste producten zijn tegenwoordig betrouwbaar en onopvallend en vermijden hinderlijke geurvorming. Ze zijn gemakkelijk te hanteren, huidvriendelijk en verbeteren de hygiënische situatie. Ze helpen de kwaliteit van het leven te verbeteren.
urethra stop
tampon
www.incontinetie.net/hartmann www.coloplast nl
7.8 Psychische begeleiding De psychische begeleiding bestaat erin een open sfeer te creëren zodat patiënten hun probleem durven bespreekbaar stellen en je hen verder kunt begeleiden tijdens de mogelijke behandelingen. Bij incontinentie is het denkpatroon rond het oplossen van praktische problemen van belang en daar kan de verpleegkundige een belangrijke rol spelen. Het onderkennen van de onderliggende oorzaken en het voorzien van een actieve aanpak vormen de basis. De probleemgerichte benadering, waarbij men probeert om het probleem te verhelpen, is dikwijls een medische aangelegenheid en vraagt alleszins een multidisciplinaire benadering. Soms is het echter alleen mogelijk om een symptoomgerichte benadering te voorzien. Hier wordt vooral aandacht besteed aan de juiste keuze van het materiaal. De thuisverpleegkundige is hier een sleutelfiguur. Door de gevolgen va n het urineverlies te beperken en het comfort van de patiënt te verhogen wordt een oplossing geboden voor het probleem. Het is dus een belangrijke taak van de verpleegkundige om personen met een incontinentieprobleem uit hun sociaal isolement te halen. 7 .9
De behandelingsvormen gesitueerd volgens type incontinentie
7.9.1 Stress-incontinentie -
Oefentherapie:
ademhalingsoefeningen,
spierontspanningsoefeningen,
houdingsoefeningen,
correct plas-en stoelganggedrag, bekkenbodemspieroefeningen Na onderzoek is gebleken dat deze therapie + 30% genezing en 30% tot 50% verbetering als resultaat heeft. - Niet– operatieve behandelingsmethode: •
tampon: kan door de vrouw zelf ingebracht worden bijv. bij activiteiten waarbij er incontinentie kan optreden, zoals sporten en dansen. De voorwand van de vagina en daarmee de plasbuis en blaashals worden naar boven gedrukt, de tampon fungeert dus als ondersteuning.
•
incontinent guard: kan door de vrouw zelf ingebracht worden. Dit wordt in de vagina ingebracht, en ondersteunt daar de hals van de blaas.
l
•
incontinent guard
pessariumtherapie: het pessarium of ring wordt door de arts in de schede gebracht waardoor kan een verzakking gecorrigeerd wordt. Het pessarium steunt daarbij op de bekkenbodem. Een voldoende stevige bekkenbodem is hier van belang.
•
urethrastop: kan in de plasbuis worden ingebracht om zo de doorstroom van de urine te blokkeren. Het spannen en ontspannen van de bekkenbodemspieren worden bewuster ondergaan wanneer de urethrastop in de urethra gelokaliseerd is.
•
hormoontherapie
•
medicatie
- Operatieve behandelingsmethode: urethrasuspensie, suspensie operaties Chirurgie wordt slechts beperkt toegepast bij stress-incontinentie. De resultaten liggen echter wat de genezing betreft hoger dan 80% 7.9.2 Urge-incontinentie - Oefentherapie: ontspanningsoefeningen, blaastraining, bekkenbodemspieroefeningen; - medicatie - operatieve behandelingsmethode: blaasvergroting, blaasvervanging, neuromodulatie*. Een combinatie van blaastraining, bekkenbodemspieroefeningen en medicatie krijgt de voorkeur. Op vaste tijdstippen urineren (om de drie of om de vier uur) is dikwijls een succesvolle methode om urineverlies te reduceren. Nachtelijke incontinentie kan verminderd worden door ‘s avonds de vochtinname te verminderen. Het is dan wel van belang te zorgen dat men overdag voldoende vocht (zeker 1,5l/dag) inneemt omdat mensen met incontinentieproblemen geneigd zijn om hun vochtinname te reduceren. Best worden cafeïnerijke dranken en alcohol beperkt. 7.9.3 Overloopincontinentie (urineretentie) Overloopincontinentie vraagt een specifieke aanpak afhankelijk van de oorzaak. De mogelijke oorzaken kunnen zijn: prostaathypertrofie*, urthrastenose*, blaasatonie*. Dit laatste wordt dikwijls met medicatie behandeld zoals Muscaran®.
7.9.4 Neurogene incontinentie (reflex) - Intermitterende sondage of permanente sondage - Medicatie:blaasspierremmers zoals Ditropan® -Oefentherapie
met
als
doel
het
selectief
leren
controleren
van
de
sfincter-
en
bekkenbodemspieren of het verhinderen van blaascontracties. - Neurologische revalidatietechnieken zoals tapoteren* en crederen*. - Neuromodulatie en stimulatie - Neurochirurgie 7.9.5 Functionele incontinentie Aangezien er bij functionele incontinentie niet echt een urologisch probleem is maar het probleem eerder gesitueerd is in het gebrekkig functioneren van het lichaam, zal bij de behandeling daarmee rekening moeten gehouden worden. Dit gebrekkig functioneren kan zowel op fysisch als op psychisch gebied zijn Als men, bij de anamnese bijvoorbeeld, ontdekt heeft dat de patiënt niet alleen uit de zetel kan komen om tijdig naar het toilet te gaan, zal onze behandeling bestaan in het aanreiken van hulpmiddelen zodat hij dit wel kan. Wanneer de patiënt problemen heeft met de fijne motoriek en op het toilet niet tijdig zijn kledij kan uitdoen waardoor hij of zij ”incontinent is”, zal rekening gehouden worden met de kledijkeuze.
hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden om functionele incontinentie te verminderen
DEEL 2 PRAKTIJK
HOOFDSTUK 1 : EXPLORATIEF ONDERZOEK
In het Wit -Gele Kruis Oost Vlaanderen, waar ik werkzaam ben, houden we de wekelijkse patiëntbesprekingen volgens de verpleegdiagnostiek van Gordon. Daarom heb ik gebruik gemaakt van die verpleegdiagnoses in mijn bevraging.
1.1 Verpleegdiagnostiek volgens Gordon 1.1.1 Inleiding Majory Gordon is een Amerikaanse verplegingswetenschapper. Ze doceert in verpleegkundige anamnese en diagnostiek aan de ‘Boston College School of Nursing’. Halfweg de jaren zeventig heeft Gordon de elf gezongdheidspatronen ( ‘Functional Health patterns’) ontworpen. Deze zijn gebaseerd op de NANDA (North American Nursing Diagnosis Classification). Deze organisatie werkt aan de classificatie van verpleegkundige diagnoses. De NANDA- diagnoses hebben een label of etiket ( de naam van de diagnose) en een definitie. In de taxonomie ( het classificeren als wetenschap) staan de definities vermeld met daarbij de belangrijkste bepalende kenmerken, risicofactoren en samenhangende factoren. Gordon benoemt het op een andere manier. Zij verwoordt eerst de probleemdefinitie. Hiermee wordt het gezondheidsprobleem benoemd. Zo krijgt men inzicht in de gezondheidstoestand van de patiënt. Verpleegkundigen richten zich op gezondheidsproble men die betekenisvol zijn voor de patiënt en die in hun ogen
prioriteit hebben. De gezondheidsproblemen kunnen dus een
uitgangspunt zijn voor de verpleegkundige tussenkomst. Het gezondheidsprobleem wordt binnen een verpleegkundige diagnose weergegeven door middel van standaardterminologie. Voor het benoemde probleem is er ook een etiologie vast te stellen. Dit bevat de elementen die mogelijk tot het probleem leiden of daartoe bijdragen. Ze beïnvloeden het gezondheidsprobleem op een ongunstige wijze. Het zijn factoren die het gezondheidsprobleem uitlokken, veroorzaken, mogelijk maken, bevorderen of instandhouden. Gordon omschrijft ze als ‘oorzakelijke en samenhangende factoren’. Net zoals in sommige takken van de geneeskunde is in de verpleegkunde een oorzakelijk verband vaak moeilijk vast te stellen. Hoewel bij de identificatie van de oorsprong, een oorzakelijk verband nastrevenswaardig is, zijn er helaas dikwijls onvoldoende gegevens beschikbaar. Een oorzakelijk verband tussen een gezondheidsprobleem en een ‘gerelateerde factor’ is overigens in veel gevallen wel aannemelijk. Omdat de mate van waarschijnlijkheid varieert is ervoor gekozen om van “gerelateerde factoren” te spreken. Zo wordt de nadruk minder op de oorzakelijkheid gelegd. Aan een diagnose zijn ook kenmerken verbonden: “de signs and symptoms”. De signs zijn de objectieve, voor de verpleegkundige waarneembare verschijnselen, signalen, bevindingen. De symptoms zijn de subjectieve, voor de patiënt waarneembare verschijnselen, klachten. Het verzamelen van informatie neemt een zeer belangrijke plaats in binnen het verpleegkundige proces. “Het verzamelen van gegevens beschouwen we als een cruciaal element in de
verpleegkundige hulpverlening. Zonder geschikte gegevens geen diagnostiek, interventies en resultaten” (Albersnagel & Van Der Burg,1997). Het is dus belangrijk dat de verzamelde gegevens volledig zijn. De verpleegkundige moet alle relevante informatie verzamelen, zodat zij de volledige zorg voor de patiënt in kaart kan brengen. De informatie moet overzichtelijk kunnen genoteerd worden. Een verpleegkundige werkt immers niet alleen. Ook haar collega ’ s moeten inzicht kunnen krijgen in de gezondheidstoestand van de patiënt. Dit geldt ook voor medewerkers van andere disciplines. De functionele gezondheidspatronen volgens Gordon vormen een structuur voor het verzamelen en organiseren van gegevens. Het is een standaard -anamnesestructuur die gebruikt kan worden voor het aanleggen van een gegevensverzameling, onafhankelijk van leeftijd, niveau van zorg of medische diagnose van de patiënt. Dit is echter niet zo vanzelfsprekend. Het op een bepaalde, gestructureerde manier verzamelen van informatie is geen garantie voor het trekken van de juiste conclusies. Eerst dienen de overige stappen van het diagnostische proces doorlopen te worden: interpreteren, clusteren en naamgeven. Of meer gedetailleerd: aanwijzingen zoeken en clusteren, hypotheses vormen en toetsen en toekennen van de diagnose. De
functionele
gezondheidspatronen
volgens
Gordon
vormen
een
ordeningsstructuur
of
classificatiestructuur, niet meer en niet minder. Je kunt er niets mee verklaren. Een ordeningsprincipe probeert structuur te brengen in de werkelijkheid. Dit blijkt uit de gebruiksdoelen die Gordon noemt voor de functionele gezondheidspatronen; ze wil een structuur aanbieden voor het ordenen van anamnesegegevens en het groeperen van diagnoses. Kortom, de functionele gezondheidspatronen zijn een hulpmiddel bij het verzamelen en verwerken van informatie over de patiënt. De elf gezondheidspatronen. 1. Het patroon van gezondheidsbeleving en gezondheidsinstandhouding 2. Voedings- en stofwisselingspatroon 3. Uitscheidingspatroon 4. Activiteitenpatroon 5. Slaap-en rustpatroon 6. Cognitie - en waarnemingspatroon 7. Zelfbeleving 8. Rollen-en relatiepatroon 9. Seksualiteits- en voortplantingspatroon 10. Stressverwerkingspatroon 11. Waarden- en levensovertuigingenpatroon Bij Gordon vinden we in het derde functioneel gezondheidspatroon, het uitscheidingspatroon, de zes verpleegdiagnoses in verband met incontinentie namelijk: stress-incontinentie,
urge-incontinentie,
functionele
incontinentie,
reflexincontinentie,
overloopincontinentie of urine-retentie en volledige incontinentie. 1.1.2 Omschrijving verpleegdiagnoses 1.1.2.1 Stress-incontinentie Definitie: onwillekeurig verlies van minder dan 50 ml urine bij toeneming van de abdominale druk.
Bepalende kenmerken: *diagnostische aanwijzingen: geuit of geobserveerd verlies van druppels urine bij toeneming van de abdominale druk ( niezen , hoesten, opstaan..); *ondersteunende aanwijzingen: mictiedrang, frequente mictie (vaker dan om de twee uur); *oorzakelijke
of
samenhangende
factoren:
zwakke
bekkenbodemspieren
en
steunweefsel,
overrekking van de blaas voor mictie; *risicogroepen:
hoge
intra-abdominale druk (bijvoorbeeld zwaarlijvigheid, zwangerschap),
insufficiëntie van het blaassluitmechanisme, degeneratieve veranderingen in bekkenbodemspieren en steunweefsel met het ouder worden. 1.1.2.2 Urge-incontinentie Definitie: onwillekeurig verlies van urine kort nadat sterke mictiedrang is waargenomen. Bepalende kenmerken: *diagnostische aanwijzingen: onvermogen op tijd het toilet te bereiken bij mictiedrang, onbeheersbare mictiedrang; *ondersteunende aanwijzingen: frequente mictie (vaker dan om de twee uur), blaasspiercontractie s / spasmen, nycturie (vaker dan twee keer per nacht), lozing van kleine hoeveelheden (minder dan 10 cc) of juist grote hoeveelheden (meer dan 550 cc) urine per keer; *oorzakelijke of samenhangende factoren: blaasspasme, irritatie van blaasrekkingsreceptoren, bijvoorbeeld
bij
blaasinfecties),
alcohol,
cafëine,
verhoogde
vochtinname,verhoogde
urineconcentratie, overrekking van de blaas; *risicogroepen: verminderde blaascapaciteit (bijvoorbeeld voorgeschiedenis met buikoperaties, verblijfkatheters). 1.1.2.3 Urineretentie Definitie: onvoldoende lediging van de blaas. Bepalende kenmerken: *diagnostische aanwijzingen:
overvolle, sterk gespannen blaas,
frequente lozing van kleine
hoeveelheden urine of geen urinelozing, urineresidu (100 cc of meer); *ondersteunende aanwijzingen: overloopincontinentie, verwoord gevoel van volle blaas, druppelen, dysurie; *oorzakelijke of samenhangende factoren : hoge urethrale druk(tengevolge van zwakke blaasspier), obstructie die de uitscheiding van urine belemmert;
*risicogroepen: onderbreking van de reflexboog, sterke sluitspier. 1.1.2.4 Reflex-incontinentie Definitie: onwillekeurig urineverlies, met enigszins voorspelbare tussenpozen, bij een
geringe
vullingsgraad. Bepalende kenmerken: *diagnostische
aanwijzingen:
geen
mictiedrang,
geen
vullingsgevoel,
met
regelmatige
tussenpozen optredende, onbeheersbare blaascontracties / spasmen, resulterend in onwillekeurig urineverlies; *ondersteunende aanwijzingen: geen bekend; *oorzakelijke
of
samenhangende
factoren:
ongecompenseerde
stoornis
van
sensibiliteit(bijvoorbeeld vullingsgevoel); *risicogroepen:
neurologische stoornissen (bijvoorbeeld dwarslaesie waardoor reflexboog is
onderbroken en impulsen niet meer worden doorgegeven naar de hersenen). 1.1.2.5 Functionele incontinentie Definitie: onwillekeurige en onvoorspelbare urinelozing Bepalende kenmerken: *diagnostische aanwijzingen: dermate sterke mictiedrang en blaasspiercontracties dat urine- lozing plaatsvindt voordat het toilet is bereikt; *ondersteunen de aanwijzingen: geen bekend; *oorzakelijke
of
samenhangende
factoren:
verandering
van
omgeving,
zintuigtekort,
cognitietekort, mobiliteitstekort. Gordon spreekt ook nog van een zesde type van incontinentie 1.1.2.6 Volledige urine-incontinentie Definitie: aanhoudende onvoorspelbaar urineverlies Bepalende kenmerken: *diagnostische aanwijzingen: aanhoudend onvoorspelbaar urineverlies zonder rekking van de blaas of onbeheersbare blaascontracties / spasmen, geen vullings- en passagegevoel, geen besef van de incontinentie; *Ondersteunende aanwijzingen: nycturie, niet succesvolle behandeling van de incontinentie;
*oorzakelijke of samenhangende factoren: neuropathie (waardoor geen informatie over vullings graad kan worden doorgegeven naar de hersenen), neurologische functiestoornissen (waardoor op onvoorspelbare momenten mictie plaatsvindt ), onwillekeurige contracties van de blaasspier tengevolge van operatie);
(
*risicogroepen: trauma (aan ruggemergszenuwen).
1.2 Bevraging binnen het Wit-Gele Kruis Oost Vlaanderen 1.2.1 Inleiding Incontinentie
is
een
veel
voorkomend
probleem
waar
verpleegkundigen
dagelijks
mee
geconfronteerd worden. Het is een probleem dat nog in de taboesfeer vertoeft. De thuisverpleegkundige is vaak de eerste persoon die het probleem toevallig ontdekt of aan wie de patiënt het als eerste vertelt. De thuisverpleegkundige wordt
ingeschakeld om dagelijks een wonde
te verzorgen of
een
insuline-inspuiting te geven en hoort zo de klachten waarmee een patiënt dikwijls al heel lang te kampen heeft. Wetende dat we binnen onze organisatie werken met een 1000-tal verpleegkundigen, leek het me nuttig eens stil te staan bij een aantal vragen omtrent deze problematiek. Hoe frequent worden we met die problematiek geconfronteerd? Welk type incontinentie komt het meest voor en is dit geslachtsgebonden? Wat wordt bedoeld met ‘komt veel voor’, hoe verhoudt zich dit ten opzichte van het totaal aantal patiënten? Welk incontinentiemateriaal wordt het meest gebruikt en bij wie? In dit kader ben ik gestart met een registratie van al onze thuiszorgpatiënten in de maand december 2002. Het uiteindelijk doel is om aan de verkregen resultaten een aantal conclusies te koppelen; deze resultaten
binnen
de
werkgroep
stoma/incontinentie
te
evalueren
en
om
aan
de
thuisverpleegkundige preventief een aantal interventies aan te bieden om deze patiënten op een betere manier te benaderen. 1.2.2 Werkwijze Iedere thuisverpleegkundige binnen het Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen heeft een vragenlijst ingevuld waar getoetst werd naar de soort incontinentie in verschillende leeftijdscategorieën en het daarbij gebruikte incontinentiemateriaal. De soort incontinentie werd gebaseerd op de verpleegdiagnostiek cfr. Gordon, welke bij de verpleegkundigen gekend is door de wekelijkse patiëntbespreking. De vragenlijst werd voorgesteld aan de hoofdverpleegkundigen van de 30 afdelingen zodat iedereen eenduidige informatie omtrent het correct invullen kreeg. Dit was belangrijk om deze informatie op dezelfde manier aan de verschillende verpleegkundigen te kunnen doorgeven. In december 2002 werden alle registraties uitgevoerd binnen onze organisatie. Dit gaf me voldoende tijd om de gegevens te bestuderen en te verwerken en om over de bekomen resultaten een aantal conclusies op papier te zetten. Vóór het invullen van het document werden afspraken gemaakt tussen de verschillende afdelingen over de ganse provincie, zodat dit bij iedereen op dezelfde manier kan verlopen. Er werd afgesproken dat de verpleegkundige diagnoses van Gordon in verband met incontinentie eerst per afdeling besproken werden zodat iedereen de verschillende begrippen op eenzelfde manier kan interpreteren. De vragenlijsten werden in dezelfde vergadering ingevuld door alle verpleegkundigen. Er was dus geen bevraging bij de patiënten zelf.
Op de vragenlijsten werden de aantallen patiënten per type incontinentie genoteerd. De bevraging was anoniem. 1.2.3 Voorstellen gebruikt document Zoals eerder vermeld, werd er gebruik gemaakt van de verpleegdiagnoses cfr. Gordon. Bij Gordon vinden we zes verpleegdiagnoses in verband met “incontinentie”: stress-incontinentie,
urge-incontinentie,
functionele
incontinentie,
reflexincontinentie,
overloopincontinentie of urine-retentie en volledige incontinentie. In het document nam ik ook de faecale incontinentie op om daarover een algemeen beeld te krijgen. Dit zal ik hier verder niet behandelen. Bij elk type incontinentie konden de verpleegkundigen het geslacht aanduiden en is de leeftijd in 4 categorieën ingedeeld. Er werd een onderscheid gemaakt tussen de patiënten jonger dan 30 jaar, tussen 30 en 60 jaar, tussen 60 en 80 jaar en ouder dan 80 jaar. Om een overzicht te krijgen over de meest gebruikte hulpmiddelen, werd dit ook per patiënt genoteerd. Hierbij maak ik onderscheid tussen ééndelig en tweedelig opvangmateriaal, een condoomkatheter, een verblijfsonde, een suprapubische sonde en anderen zoals maandverband en intermittente sondage.
Het document dat gebruikt werd zie je op de volgende bladzijde
1.2.4 Gebruikt document
REGISTRATIE INCONTINENTE PATIENTEN BINNEN WGK (december 2002)
aantal mannen
aantal vrouwen
< 30 jaar 30-60 jaar 60-80 jaar
>80 jaar
Stress incontinentie Urgeincontinentie Functionele incontinentie Reflex incontinentie Overloopincontinentie of urine-retentie Volledige urine incontinentie Faecale incontinentie Totaal
Soort incontinentiemateriaal
aantal mannen
aantal vrouwen
Ééndelig systeem Tweedelig systeem Condoomkatheter Verblijfsonde Subrapubische sonde Andere vb. intermittente sondage vb. maandverband
________
Totaal
Totaal
47
HOOFDSTUK 2:
De bekomen
resultaten
RESULTATEN ONDERZOEK
zijn
verkregen
na een éénmalige
bevraging
die in december
2002
gehouden werd.
2.1. Verhouding man- vrouwen continent- incontinente patiënten Om een beeld te krijgen
van alle patiënten
Wit Gele Kruis- patiënten
van dit moment
tijdens
de maand december
geregistreerd
en onderverdeeld
Het gaat hier om alle patiënten die één of meerdere verzorgingen Door de bevraging
kon ik afleiden
hoe de verhouding
totale aantal patiënten, en dit terug onderverdeeld Resultaten: vrouwen.
van het totale aantal
Het onderzoek naar de verhouding resultaat:
24% incontinente
patiënten "continente
volgens hun geslacht.
per dag nodig hebben.
is van de incontinente
patiënten
op het
per geslacht.
waren er 33,5% patiënten
mannen ten opzichte
en incontinente
patiënten ten opzichte van 76% continente
Verhouding man-vrouw t.O.V. het totaal aantal patiënten
111man
.
Aantal incontinente
2002, werd het aantal
vrouw
patiënten t.O.V.
het totaal aantal patiënten
DIncontinente patiënten
111Continente patiënten
patiënten" patiënten.
van 66,5% gaf volgend
48 2.2. Relatieve
verdeling
Op het totaal aantal vrouwen.
incontinente
vrouwen
vrouwen
en mannen
waren er 25,3%
incontinente
Bij de mannen kwamen we op een verhouding continente mannen
vrouwen
van 19,9% incontinente
IEJIncontinente 111Continente
!ti Incontinente
liiiIContinente
80,1%
en 74,7% mannen
vrouwen vrouwen
mannen
mannen
continente en
80,1%
49 2.3. De verdeling
van de geregistreerde
incontinente
patiënten
per leeftijdscategorie
Ik weet nu hoeveel incontinente patiënten er waren, maar omdat we bij de bevraging ook de leeftijd registreerden, kunnen we een indeling maken van incontinente patiënten per leeftijdscategorie. Ik verdeelde de leeftijden in 4 categorieën: en 80 jaar, ouder dan 80 jaar Dit zijn de resultaten:
jonger dan 30 jaar,
tussen 30 en 60 jaar, tussen 60
1,7% jonger dan 30 jaar 12,2% tussen 30 en 60 jaar 39,1 % tussen 60 en 80 jaar 47% ouder dan 80 jaar
ElI< 30 jaa r .30-60
jaar
060-80
jaar
0>
80 jaar
50 2.4. Indelingen
per type incontinentie
2.4.1 Het aantal geregistreerde stress-incontinentie:
vrouwen
per soort incontinentie:
33,1 %
urge-incontinentie: 16,3% functionele incontinentie: 23,1% reflexincontinentie: 4% overloopincontinentie: 2,3% volledige urine incontinentie: 21,2%
IJ:IVoliedige urine incontinentie 111Overloopincontinen~ie 0 Reflexincontinentie
0 Functionele
incontinentie
11Urge-incontinentie [] Stress-incontinentie
51 2.4.2 Het aantal geregistreerde stress-incontinentie:
mannen per soort incontinentie:
15,4%
urge-incontinentie: 26,2% functionele incontinentie: 24,1% reflexincontinentie: 5,7% overloopincontinenti'e: 5,3% volledige incontinentie: 33,3%
IWVoliedige urine incontinentie
n Overloopincontinentie D Reflexincontinentie D Functionele incontinentie
. Urge-incontinentie D Stress-incontinentie
52 2.5 de verdeling
in 4 leeftijdscategorieën:
In de leeftijdscategorie incontinentie:
jonger tussen tussen ouder
dan 30 jaar 30- 60 jaar 60- 80 jaar dan 80 jaar
jonger dan 30 jaar was dit de verhouding tussen de verschillende types
stress-incontinentie: 4,9% urge-incontinentie: geen functionele incontinentie: 14,6% reflexincontinentie: 12,2% overloopincontinentie: 12,2% volledige incontinentie: 56,1%
[JVoliedige urine incontinentie Ii Overloopincontinentie D Reflexincontinentie D Functionele incontinentie
. Urge-incontinentie
DStress-incontinentie
53 In de leeftijdscategorie incontinentie: stress-incontinentie:
tussen de 30-60 jaar was dit de verhouding tussen de verschillende types
22%
urge-incontinentie: 11,1% functionele incontinentie: 24% reflexincontinentie: 8,6% overloopincontinentie: 5,1% volledige incontinentie: 29,1%
[j]Volledige urine incontinentie 111Overloopincontinentie
0 Reflexincontinentie
0 Functionele
incontinentie
. Urge-incontinentie 0 Stress-incontinentie
54 In de leeftijdscategorie incontinentie:
tussen de 60-80 jaar was dit de verhouding tussen de verschillende types
stress-incontinentie: 32,7% urge-incontinentie: 16,4% functionele incontinentie: 21,9% reflexincontinentie: 4,8% overloopincontinentie: 4,1% volledige incontinentie:20%
Ib;jVolled ige u rine inconti nentie
IROverloopincontinentie 0 Reflexincontinentie 0 Functionele
incontinentie
. Urge-incontinentie 0 Stress-incontinentie
55 In de laatste leeftijdscategorie,
ouder dan 80 jaar, was dit de verhouding tussen de verschillende
types incontinentie: stress-incontinentie:
29,6%
urge-incontinentie: 23,9% functionele incontinentie: 23,5% reflexincontinentie: 3,6% overloopincontinentie: 2,3% volledige incontinentie: 23,9%
i'
\
EdVoliedige urine incontinentie lilOverloopincontinentie EdReflexincontihentie EdFunctionele
incontinentie
. Urge-incontinentie EdStress-incontinentie
56 2.6. Verdeling van het aantal vrouwen incontinentiemateriaal
en mannen ten opzichte
van het gebruikte
Het incontinentiemateriaal werd in 6 verschillende groepen ingedeeld. Dit waren de keuzemogelijkheden: ééndeling systeem zoals een broekluier tweedelig systeem zoals een inlegluier met bijvoorbeeld een netbroekje condoomkatheter verblijfsonde ( subrapubische sonde \. andere zoals maandverband, intermittente sondage
De relatieve verdeling van het aantal vrouwen t.o.v. het gebruikte incontinentiemateriaal: ééndelig systeem: 33,1% tweedelig systeem: 39% verblijfsonde: 1,4% supra-pubische sonde: 1,7% andere: 24,8%
~ eendelig
..
"
~
EJtweedelig
systeem systeem
lil verblijfsonde lil
0 supra-pubische LJandere
sonde
57 De relatieve verdeling van het aantal mannen t.O.V. het gebruikte
incontinentiemateriaal:
ééndelig systeem: 37,7% tweedel ig systeem: 31,1 % condoom katheter: 11,6% verblijfsonde:
1,5%
supra-pubische
sonde: 5,5%
andere: 12,6%
~//
[J eendelig [] tweedelig
systeem systeem
. verblijfsonde D supra-pubische sonde b:Iandere micondoom katheter
HOOFDSTUK 3 : BESLUITVORMING
3.1 Conclusies en besluiten na de bevraging De doelgroep van de bevraging: de patiëntenpopulatie binnen het Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen in de maand december 2002 met als startgegeven 33.5% mannen en 66.5% vrouwen die thuisverzorging kregen tijdens de geregistreerde maand. In de literatuur vond ik terug dat 10% van de bevolking last heeft van een vorm van incontinentie. Uit mijn bevraging bleek dat 23,5% van onze patiënten een vorm van incontinentie hadden ten opzichte van 76,5% continente patiënten. Dit is wel logisch als men bedenkt dat de cijfers het resultaat zijn van een bevraging binnen een zorgcircuit waar het aantal incontinente patiënten sowieso hoger ligt door de graad van afhankelijkheid. Verhoudingsgewijs was er een hoger aantal incontinente vrouwen bij de onderzochte groep. Van de 44,8% incontinente personen waren er 25,3% vrouwen ten opzichte van 19,5% mannen. Hoe hoger de leeftijd hoe groter het percentage incontinente patiënten. Op 100 incontinente personen waren er 1,7% jonger dan 30 jaar en 47% ouder dan 80 jaar. Hierbij moet ik wel opmerken dat in de literatuur die ik doornam het cijfer in de leeftijdscategorie jonger dan 30 jaar wel duidelijk hoger lag, nl. 12% Het lage cijfer(1,7%) bij onze doelgroep is te verklaren doordat binnen deze leeftijdscategorie mensen zoveel mogelijk trachten aan zelfzorg te doen en dus, bij een (vaak slechts tijdelijk) incontinentieprobleem, niet onmiddellijk een verpleegkundige inschakelen maar zelf trachten een oplossing te zoeken. Wat de percentages van de verschillende types betreft, kwam ik tot het volgende resultaat. Stress - incontinentie komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen (33,1% van het totaal aantal incontinente vrouwen ten opzichte van 15,4% van het totaal aantal incontinente mannen). Dit hoge cijfer bij vrouwen kan vooral verklaard worden door een slechte werking van
de
bekkenbodemspieren na zwangerschappen en door een tekort aan oestrogenen die de werking van de sluitspier beïnvloeden tijdens en na de menopauze. Deze problematiek is echter zeer moeilijk te detecteren daar vele vrouwen zich schamen om deze vorm van incontinentie te bespreken met hun arts of eventuele andere hulpverleners. Stressincontinentie komt volgens de literatuur bij 1 op 2 vrouwen voor in een bepaalde periode van het leven maar deze problematiek komt zelden of nooit ter sprake en daardoor blijft deze vorm van incontinentie vaak onbehandeld. Men doet beroep op het gekende opvangmateriaal (inlegkruisjes en maandverbanden) om dit probleem te verhelpen zonder aan de eigenlijke oorzaak iets te doen. Urge- en overloopincontinentie komt daarentegen meer voor bij mannen dan bij vrouwen. (urge-incontinentie: 26,2% van het totaal aantal incontinente mannen ten opzichte van 16,3% van het totaal aantal incontinente vrouwen; overloopincontinentie: 5,3% bij mannen en 2,3% bij vrouwen).
De oorzaak van dit verschil in beide types incontinentie is vooral te wijten aan een prostaatproblematiek bij mannen. Wat betreft de functionele incontinentie komen we ongeveer aan dezelfde cijfers bij incontinente mannen en vrouwen (23,1% bij vrouwen en 24,1% bij mannen). Dit is te verklaren door de fysische hulpbehoevendheid van vele van onze patiënten. Onder de noemer volledige incontinentie wordt een groot percentage gevonden zowel bij vrouwen als bij
mannen (21,2% vrouwen en 33.3% mannen). Bij enige twijfel rond het juiste type
incontinentie, blijkt uit het onderzoek dat vele patiënten in de categorie ‘volledige incontinentie’ ondergebracht worden. In de leeftijdscategorie onder de 30 jaar komt volledige incontinentie bij meer dan de helft voor, de zwaar-zorgbehoevende patiënten die wij in de thuisverpleging verzorgen in deze leeftijdscategorie, geven aanleiding tot hogere percentages. Vanaf de leeftijdscategorie boven de 30 jaar worden ongeveer dezelfde percentages voor functionele incontinentie gevonden, (tussen 30-60 jaar 24%, tussen 60-80 jaar 21,9%, ouder dan 80 jaar 23,5%). Opmerkelijk is dat dit niet met de leeftijd toeneemt. In verband met het gebruikte incontinentiemateriaal stel ik vast dat een hoog percentage van de patiënten inlegkruisjes en maandverbanden gebruikt bij een of andere vorm van incontinentie. Dit is de meest gemakkelijke en discrete manier om incontinentie te verdoezelen. De aankoop van een doos inlegkruisjes is psychologisch en maatschappelijk beter aanvaard dan de aanschaf van incontinentiemateriaal. Zeker in de minder stedelijke gebieden, waar iedereen elkaar kent, is er vaak een hoge drempel om incontinentiemateriaal aan te schaffen in een plaatselijke winkel. Een ander opvallend aspect in de registratie is dat de condoomkatheter nog steeds niet echt ingeburgerd is als opvangmateriaal voor mannelijke incontinentie. Er bestaat nog steeds een drempel bij het gebruik ervan. De condoomkatheter wordt maar bij 11,6% van de mannelijke incontinente patiënten aangewend. Nochtans is deze vorm van opvangmateriaal de enige die volledig terugbetaald wordt. De schrik voor de applicatie en de handigheid van de gebruiker spelen vaak een grote rol in het lukken of mislukken van het gebruik. Er is een duidelijke positieve evolutie in de keuze voor de supra -pubische katheter ten opzichte van de
verblijfkatheter.
Bij
1,7%
van
de
vrouwen
werd
een
supra -pubische
katheter
als
opvangmateriaal gebruikt tegenover 1,4% die een verblijfsonde hadden. Bij de mannen was deze verhouding:
5,5%
met
een
supra -pubische
katheter
ten
opzichte
verblijfkatheter. De negatieve gevolgen van de verblijfkatheter zoals
van
1,5%
met
een
blaasontstekingen en het
oncomfortabele gevoel komen bij de supra -pubische katheter minder voor. De verblijfkatheters zullen daarom enkel gebruikt worden in die situaties waar alle andere incontinentiemateriaal faalt. Het type incontinentie, de ernst ervan, de algemene toestand van de patiënt en de hulp binnen zijn onmiddellijke omgeving zijn de bepalende factoren bij de materiaalkeuze.
3.2 Besluiten bij het werk Het lag geenszins in mijn bedoeling in dit werk enkel een theoretische uiteenzetting te brengen over de verschillende types incontinentie, de oorzaken, de symptomatologie en over de eventuele behandeling. Wel wilde ik op basis van deze theoretische achtergrond vooral een praktische
bijdrage brengen voor allen die van dichtbij te maken hebben met dit probleem: patiënten en hun omgeving, thuisverpleegkundigen, artsen, kinesisten, verzorgenden, maatschappelijk werkers … Uit de bevraging bleek dat het voor de verpleegkundigen moeilijk is om de verschillende types incontinentie te onderscheiden en dus nog moeilijker om een juiste verpleegkundige diagnose te stellen. Het werd ook duidelijk dat het een belangrijke opdracht is voor de thuisverpleegkundigen om te proberen het probleem bespreekbaar te maken. Dit vraagt een attitude van aandacht en fijngevoeligheid in een groeiende vertrouwensrelatie met de patiënt(e). Eens
het
probleem
gekend
is
moet
de
communicatie
met
de
incontinentie-
referentieverpleegkundigen en met de huisarts starten. Belangrijk is ook dat verpleegkundigen zich oefenen om meer 'gerichte' vragen te durven stellen aan patiënten (en/of huisgenoten) zodat men deze observatiegegevens en een eventuele verpleegdiagnose reeds kan doorgeven bij contactname met de huisarts. Concreet zou er als hulp voor de verpleegkundigen een anamneseformulier kunnen ontworpen worden met daaraan gekoppeld een voorstel voor interventie. Verder kunnen er binnen het Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen ook verpleegprotocollen in verband met incontinentie opgesteld worden. In een bijscholing kan dit alles aan alle verpleegkundigen doorgegeven worden. Het is ook de bedoeling om binnen de werkgroep referentieverpleegkundigen (in)continentie de verkregen resultaten te gebruiken om het probleem incontinentie nog doordachter en efficiënter aan te pakken.
BIJLAGEN
Bijlage 1: medicatie de het ontstaan van incontinentie in de hand kunnen werken
BIJLAGE
MEDICATIE DIE HET ONTSTAAN VAN INCONTINENTIE IN DE HAND KUNNEN WERKEN geneesmiddel
mechanisme
Diuretica
Polyurie
Anticholinergica Mydriatica Anti-parkinsonmiddelen Anti-incontinentiemiddelen
Urineretentie (overloop) Faecale impactie
Psychofarmaca Antidepressiva Neuroleptica
urineretentie
Morfine-analgetica Urineretentie (overloop) Faecale impactie Sedatie, delirium Alfa-adrenergica Decongestiva Mydriatica Alfa-lytica Beta-adrenergica Bronchospasmolytica
Urethrale contractie
Urethrale relaxatie Urineretentie (overloop)
BIJLAGE 2 MEDICAMENTEUSE BEHANDELING VAN INCONTINENTIE Stimuleren het urineren
Parasympatisch
werking
Plaats van inwerking
Cholinergica
contractie
detrusor
Alfaytica of
ontspannen
blaashals
werking
Alfablockers Vb.Xatral®, Ditropan®,Omic® urethra mucosa Antispasmodica,
ontspannen
sfincter
spierrelaxantia Vb.Lioresal®
Versterken het ophouden van urine
Orthosympatische werking
werking
Anticholinergica Spasmolytica vb. Detrusiltol®, Urispas®, Driptane ®
ontspannen
detrusor
contractie
blaashals
contractie
Urethra mucosa
Oestrogenen vb. Aacifemine®
Plaats inwerking
sfincter
van
WOORDVERKLARING
Anticholinergische: de werking van acetylcholine ondersdrukkend, atropine-achtige werking Biopsie: microscopisch of chemisch onderzoek van stukjes weefsel, ontnomen aan een levend organisme door opzuiging d.m.v. een punctie, uitponsen (uit de huid), uitsnijden of afschaven (curettage) Biopten: weefselmateriaal verkregen door biopsie. Blaasatonie: toestand van verslapping der weefselspanning, onvoldoende samentrekking Blaasdysfunctie: verstoring van de gewone werking van de blaas. Collageen: eiwitachtige stof in bindweefsel Contractiliteit (detrusor): het vermogen zich te kunnen samentrekken Crederen: manoeuvre van Crède. Duwen op de onderbuik om de blaas leeg te drukken. cystectomie: chirurgische verwijdering van de blaas. Cystitis: blaasontsteking Cystocèle: blaasbreuk, uitzakken of uitpuilen van de urineblaas, synoniem vesicocèle. Detresor: blaasmusculatuur die de ontlediging van de blaas bewerkt. Diurese: afscheiding van urine Dyspareunie: pijn bij de vrouw tijdens de coïtus, ook het geheel of bijna wegblijven van het wellustgevoel bij de vrouw Dysurie: pijnlijke of moeilijke urinelozing Dwarslaesie: dwarse onderbreking van de continuïteit van het ruggemerg door trauma of ziekteproces, waardoor mobiliteit en sensibiliteit onder het niveau van de laesie uitvallen en de willekeurige beïnvloeding van blaas en rectum is opgeheven Dwarslaesie: dwarse onderbreking van de continuïteit van het ruggemerg door trauma of ziekteproces, waardoor mobiliteit en sensibiliteit onder het niveau van de laesie uitvallen en de willekeurige beïnvloeding van blaas en rectum is opgeheven Faecalomen: verharde faeces Fundus: bodem Gordon: Amerikaanse verplegingswetenschapper hypercontractiliteit: verhoogde samentrekbaarheid. ICS: International Continence Society Impactie: opgehoopte stoelgang Impontentie: seksueel onvermogen Meatus: uitwendige uitmonding van de mannelijke urethra Midstream: middenst deel van de urinestraal opvangen in steriel recipiënt voor bacteriologisch onderzoek Midstream: middenst deel van de urinestraal opvangen in steriel recipiënt voor bacteriologisch onderzoek Mucosa: slijmvlies Multiple scerose: ziekte gekenmerkt door zeer, kleine sclerotische plekjes in de hersenen en ruggemerg met coördinatiestoornissen en spastische verschijnselen tot gevolg Nanda: North American Nurcsis Diagnosis Classification Neuromodulator: electrostimulatie Neuropathie: zenuwaandoening Nycturie: verhoogde urinelozing ’ s nachts.
Parasympaticomimetica: stoffen die dezelfde uitwerking op een effector hebben als prikkeling van de parasympathicus Parkinsonisme: syndroom met stoorrnissen van het extrapiramidale systeem Perineum: bilnaad, de streek tussen de uitwendige geslachtsorganen en de aarsopening. Pollakisurie: vermeerdering van het aantal urinelozingen, echter zonder dat de hoeveelheid urine per etmaal noemenswaardig vermeerderd is. Polyuri:vermeerderde urinelozing ; komt voor bij diabetes en bij sommige nieraandoeningen. Prolaps: uitzakking, uitpuiling van een inwendig orgaan Prostaat: voorstandersklier, een geslachtsklierbij de man, die het bovenste deel van het urinekanaal omvat en aan de endeldarm grenst; scheidt een vocht af n het prostaatsap waarmee het zaad bij een ejaculatie is gemengd. Prostaathypertrofie: pathologische vergroting van de prosta at een van de meest voorkomende aandoeningen van de prostaat. Rectocèle: uitzakking van de endeldarm. Reflux: terugvloeiïng. Sfincter: een spier die een opening afsluit, sluitspier , ringspier Tapoteren: het suprapubisch kloppen op de onderbuik om een blaassamentrekking uit te lokken. Taxonomie: het classificeren als wetenschap TUR (Trans Uretrale Resectie): vgl. endoresectie urologische operatietechniek m.b.v. een werkcystoscoop welke een elektrische lis bevat waarmee de prostaat kan worden gereseceerd, blaaspoliepen verwijderd e.d. Ureter: urineleider, buis waardoor de urine van het nierbekken naar de blaas vloeit. Urethra: urinekanaal, buis waardoor de urine van de blaas naar buiten vloeit. Urethrastenose:.vernauwing van de urethra Urthrasuspensie: ophanging Vaginisme: pijnlijke kramp van de vagina, veroorzaakt door ontsteking of plaatselijke overgevoeligheid. Vesico-uretrale junctie: weefselafwijking t.h.v blaas en uterus .
Literatuurlijst
COÊLCO - KLOOSTERHUIS Zakwoordenboek der geneeskunde DE COCK.L. Geriatrie Kluwer Editorial GORDON. M. Handleiding verpleegkundige diagnostiek 1997-1998. Utrecht, De Tijdstroom 1998,561 blz. GORDON.M. Verpleegkundige diagnostiek: proces en toepassing. Utrecht, Lemma, 1997. 564 blz. HAEGEMAN PATRICK Arteveldehogeschool.
Urineren
en
mogelijke
problemen
niet
uitgegeven
cursus
Gent
HARTMANN (FIRMA) Urine-incontinentie: wat is ertegen te doen? KUIIPERS. J.H.C,PH.E.V.A VAN KERREBROECK EN J.H.M, ZWITSERLOOT Als het gaat om incontinentie Acco. Amersfoort: 1989. MAES.D. Urologie niet uitgegeven cursus Gent Arteveldehogeschool. NATIONALE FEDERATIE VAN DE WIT GELE KRUISVERENINGINGEN Incontinentie thuisverpleging op zoek naar criteria voor het toewijzen van absorptiemateriaal 1996 107 blz.
in
de
PINKHOF-HILFMAN Geneeskundig woordenboek Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Zaventem 1992 U- CONTROL VZW urine-incontientie, praktisch werkboek 2001 VAN DER PLOEG A. urineverlies Kluwer, Diegem 2000 VAN DER WEIDE MARIAN Verpleegkundige diagnostiek en interventies voor patienten met urineincontinentie De Tijdstroom 1996 164 blz. VAN KAMPEN MARIJKE. DIRK DE RIDDER Urine-incontinentie en andere klachten in de bekkenregio Acco Leuven/ Leusden tweede, herwerkte uitgave 2001 VAN KERREBROECK E Omgaan met incontinentie Inmerc bv. Wormer,m.m.v. 1994 WILLOCX. C. Citeren en refereren. Schriftelijke, mondeling, audiovisuele en elektronische bronnen. Vierde, volledige herzien en aangevulde druk, Leuven/Apeldoorn, Garant, 1998, 105 blz.
BAERT (PROF.)- PROF- VAN SPRUNDEL- PROF WIJNDAELE – DR VAN HOUTEM De ouderdomsblaas , uiteenzetting. wilrijk maart 1997 CRAENOR Een vergelijking van therapieën voor incontinentie tijdschrift Verpleging perspectief 1998 jaargang 14 blz. 49-56 ENZLIN Incontinentie verdient meer aandacht voor verpleging tijdschrift , Verpleegkunde nieuws 1999 n ° 8 blz. 15 ENZLIN Incontinentie nooit zomaar accepteren verpleegkunde nieuws 2001 n° 18 blz.10-13 EVERAERT KAREL Incontinentie De stille schande artikel, Sociaal Nieuws november 1995
EVERAERT KAREL (PROF.)- RONNY PIETERS Aanpak van urineverlies bij de vrouw , een wandeling op het scherp van de snede medi - sfeer september 2002 HERBERT P.J.M. HABETS Incontinentie voor urine; verpleegkundige zorgverlening kavanah NANINCK GEMMA Beheerst door de blaas Nursing mei 1998 NOYEN. J, W. PELEMANS Urine-incontinentie bij bejaarden Tijdschrift voor Geneeskunde 45, nr.24, 1989 PIETERS RONNY MYRIAM POLFLIET Absorberende incontinentieverbanden nader bekeken nursing thuis n° 4 december 2001 SCHROOTEN P. Urine –incontinentie stap voor stap de Huisarts maart 2002 VAN DE KEERE HEIDI Urine-incontinentie Artsenkrant, december 1997 VAN DEN EEDE ROBERT Hoop bij chronische plasproblemen intra -muros Farma-info november 1998 V.D.WEIDE Kies het juiste incontinentiemateriaal tijdschrift Nursing 1997 VAN DER WEIDE MARIAN EN JEROEN SMITS Acceptatie van innovatie Verpleegkunde 1999-14 nr 2 VAN KERREBROECK Schaamte is een verborgen slechte raadgever, het verborgen leed van urineincontinentie tijdschrift, Denkbeeld 1999 jaargang 11 blz. 22-24 VAN ZELM RUBEN Discussie in continentie is geen verpleegkundige diagnose TVZ Tijdschrift voor verpleegkundigen n°5 2001 VAN ZELM RUBEN Discussie ‘ Incontinentie is geen verpleegkundige diagnose’ Tijdschrift voor verpleegkundigen 2001 nr. 5 WIJNDAELE Actuele kijk op urineverlies Huisarts Nu juli 1991
ALGEMENE INFO IN VERBAND MET INCONTINENTIE http:// www.incontinentie.net/ (30.04.2003) COLOPLAST http:// www.coloplast.nl/ DE NEDERLANDSE STOMA EN INCONTINENTIESITE http://www.stoma.nl INCONTINENTIE INFORMATIEF http:// www.geocities.com/ urineverlies STRESS-INCONTINENTIE PATIËNTENFOLDER http://www.uro.nl/folders/stress.htm UROBEL, DE BELGISCHE NATIONALE VERENIGING VOOR UROLOGISCHE VERPLEEGKUNDIGEN EN AANVERWANTEN http://www.urobel.be
MONDELINGE BRONNEN PIETERS RONNY mondelinge bevraging via informeel gesprek d.d. october 2002- december 2003januari 2003
