Urineincontinentie
= geen ziekte, maar een symptoom = niet “hinderlijk maar ongevaarlijk”
• • • • •
Risicofactoren Uitlokkende factoren (Neuro)Fysiologie Medicatie Behandeling
Predisponerende factoren bij ouderen: • • • • •
↑ ongeremde detrusorcontracties prostaathypertrofie atrofie residu tot 50-100 ml nachtelijke urineproductie
• • • • •
↓ blaascapaciteit contractiliteit uitstel mictie flow rate vrouwen: urethrasluitingsdruk en lengte
Risicofactoren: Systemisch • DM, CVA • immobiliteit, omgevingsfactoren • cognitieve achteruitgang • medicatie, roken • verminderde vochtintake • oestrogeentekort
Lokaal • bekkenbodem • obstipatie • adipositas • zware fysieke inspanning • zwangerschappen, meerdere bevallingen, episiotomie.
Gevolgen: • • • • • •
huidinfecties urineweginfecties vallen, fracturen depressie sexuele dysfunctie belasting mantelzorg, institutionalisatie
→
Let bij dergelijke problemen op incontinentie!
Waarom besteden wij weinig aandacht aan incontinentie?
DIAPERS
Zijn er behandelbare uitlokkende factoren? Delier I A P E R S
D Infectie A P E R S
D I Atrofische vaginitis P E R S
D I A Pharmaceutica (Pillen) E R S
caffeine, alcohol, citrusvruchten, tomaten, zoetstof, chocola, frisdrank, + medicatie
D I A Psychologisch E R S
D I A P Excessieve urineproductie (of Endocrien) R S
• medicatie • koffie, thee, cola, alcohol • hoge inname • metabool: hyperglycaemie hypercalciemie diabetes insipidus • oedeem decompensatie statisch
D I A P E Restricted mobility S
D I A P E R Stool impaction
Welke medicatie?
Medicatie als oorzaak van reversibele incontinentie Alles wat cognitie, mobiliteit, vochtbalans, obstipatie, hoesten, blaascontractiliteit of sfincterfunctie beinvloedt dus
Functionele incontinentie Effect op centrale mictiecontrole Effect op blaasniveau
Fysiologie Sacraal mictiecentrum S2-S4 (SMC): – input via mechanoreceptoren – parasympatische innervatie Detrusor – relaxatie Detrusor door anticholinergica en Beta adrenerge activiteit – somatische innervatie urethrale sfincter
T9-L2 – alfa adrenerge stimulatie: contractie blaashals en urethra
Hogere regionen • Pontien mictiecentrum • Frontaalkwab • Preoptische regio hypothalamus, peraqueductale grijze stof, basale ganglia • Bij laesies boven sacraal mictiecentrum ontstaat nieuw lokaal circuit tussen SMC en detrusor
Mictie >300 cc: mictiedrang Bij bewust plassen: activatie re sup frontaal Bij onderdrukking: activatie re inf frontaal – onderdrukking M. Detrusor – verhoging urethrale tonus
Opslag
Mictie
Centraal: dopaminerg:↑mictiefrequentie sedatie sensore input mobiliteit Benzodiazepinen Antipsychotica Antidepressiva Antiepileptica
Detrusor/perifere innervatie: Cholinerg:activatie ↑ U(rge) Anticholinerg: remming ↓ O(verloop) Beta-adrenerg: relaxatie ↓ O Beta-blokker: activatie↑ U Calcium-antagonist, NSAID ↓O TCA ,opioiden ↓ O Antipsychotica ↓ O SSRI ↑U, ook ↓O! Acetylcholinesteraseremmers ↑ U Vulling: Diuretica U/O Lithium U/O Sfinctertonus: Alfa-agonist: ↑ Overloop Alfa-antagonist ↓ S(tress) Doxazosine ↓ S TCA, opioiden ↑ O Antipsychotica ↑ O Theofylline ↑O
Past soort incontinentie bij verwachte medicatieffect? Bijwerking kan in één groep gunstig zijn, in andere groep ongunstig: afhankelijk van kwetsbaarheid Urge incontinentie past niet bij TCA/morfine bij afwezigheid van obstipatie of residu: immers sederend, anticholinerg en noradrenerg. Stressincontinentie past wel bij alfablokker Een middel kan meerdere effecten hebben: haloperidol →verwardheid → extrapiramidale BW → remming detrusor →obstipatie Clin Obst Gyn 2007;50(3)sept:720-34
Meldingen bijwerkingen LAREB: incontinentie of retentie •
Antidepressiva: – –
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
TCA SSRI/SNRI
Antipsychotica: haloperidol , pipamperon , atypische Antiepileptica Lithium Gabapentine Tramadol Dopamine Betablokkers ACE en ATII: Calciumantagonist Alfablokker NSAID Diuretica COPD medicatie Rivastigmine Domperidon Loperamide Solifenacine Tolterodine
CAVE: selectief melden!
ORs uit populatiestudies • • • • • • • • • • •
Narcotica Benzodiazepinen Antidepressiva SSRI Acetylcholinesteraseremmers Antipsychotica Diuretica Alfablockers Alfadrenerg Tiotropium NSAID
2.03 1.75 1.79 1.61 1.55 6.69 2.11 2.50 1.61 10.93 3.32
• • •
Laxantia Betablokker ? Calciumantagonist? Antiepileptica?
2.34
Arch Intern Med 2005;165:808-813
Dus: • Vele soorten medicatie kunnen (incidenteel?) incontinentie of overloop geven of eraan bijdragen • Weeg ernst indicatie, bijwerking en plausibiliteit oorzakelijke relatie zorgvuldig af. • Houdt bij behandeling co-morbiditeit rekening met type incontinentie
Urge + hoge bloeddruk • Betablockers ↑ 598 g vs 70g urineverlies (p=0.09), als (p<0.05) • Calciumantagonisten ↓ incontinentie
Br J Urol 1993:71;265-69
Urge en depressie SSRI • • • • • •
Pharmo database: 450.000 Nederlanders 8 NL steden Start SSRI tussen 1994-1998 20% 65+ Incontinentie gemeten adhv medicatie en incontinentiemateriaal In ouderen 60/1000 extra incontinent per jaar: RR 1.99, RR tov jongeren 8.94! • Mn sertraline • SSRI: zwak anticholinerg, remming heropname serotonine, noradrenaline en dopamine in CZS, mictiecentrum en sacraal, agonistisch op 5HT4 receptoren in blaas
→TCA en urge: 73 vs 284 g (p=0.14) Br J Urol 1993:71;265-69 Pharmacoepidemiology Drug Safety 2002;11:271-9
Anamnese langer bestaande incontinentie DIAPERS langsgelopen Type incontinentie, duur, straal, leegplassen …. Sterke plotse aandrang met lekkage: +LR 4.2,-LR 0.48 Lekkage bij druk↑: +LR 2.2, -LR 0.39 Welk effect hebben eerdere behandelingen gehad? Medicatie effect? Andere alarmsymptomen? Reden voor verwijzing? Mictiedagboek
→Verwachtingen van de patient?
JAMA 2008 Mar 26:299(12):1446-56
Lichamelijk onderzoek CGA: cognitie, stemming, lopen Beoordeling sfincterfunctie Prolaps Stress test Trainbaarheid Bladderscan Alarmsymptomen! Wanneer echo, icc uroloog, UDO? Icc neuroloog?
Planmatige aanpak Doelen stellen DIAPERS aanpakken – Omgevingsfactoren!
Sociale activiteiten Gedrag-medicatie-invasief – Blaastraining – Prompted voiding – Timed voiding
Plan
NHG bekkenbodemtraining 2-3 dd 3x10, 6-8 sec +3-4x 1-2 sec
Anticholinergica? Cognitieve achteruitgang tgv medicatie Totale cholinerge last DD leeftijd, MCI…
Ook de patient zelf herkent de achteruitgang in de cognitieve functie’s vaak niet Clinical Therapeutics 2005;27(2):144153
Effect-BW Droog/1000 Fesoteridine 130 Tolterodine 85 Oxybutinine 114 Solifenacine 107
Gestopt/1000 31 63 13
40-50% verbetering, Placebo ca 30-40% Ann Intern Med 2012 jun 19;156(12)861-74 Ann Intern Med 2012 oct 16;157
Effect verschillen Tolterodine vs oxybutinine: >↓ stop Solifenacine > tolterodine Fesoteridine > ER Tolterodine: effectiever, vaker droge mond
Cochrane Database Syst Rev 2012 Jan 18;1
Effect op cognitie? Bij acetylcholinesteraseremmers + anticholinergica: meer ADL ↓ Al snel cognitieve achteruitgang meetbaar Bewijs type stoornis inconclusief voor gezonden LAREB: weinig delier meldingen Arch Intern Med 2005;165:808-13 JAGS 2008 Mei:56(5);847-53 Clin Drug Investig 2012 oct 1;32(10);697-705 Drugs Aging 2012 aug 1;29(8):639-58
Keuze voor welk anticholinergicum Blood-Brain barrier & Pgp proteine: darifenacine, fesoteridine, 5HMT Affiniteit M1 receptor Data?
Curr Urol Rep 2011 ct,12(5):351-7 Drugs Aging 2012 :29(4)259-273
Patient B • Verwaarloosd • Cognitieve stoornissen • Incontinent • Weggestuurd van EH elders: – “Vieze oude man”
Vervolg mijnheer B • Microscopische hematurie • Dichtgegroeide blaas • Naar hersenen gemetastaseerd blaascarcinoom
Mevrouw C • Hartfalen • Arthrose en osteoporose, loopt met stok • DM • Leukencefalopathie R/ Furosemide, ACE-i, Metoprolol, Simvastatine,Metformine Paracetamol, Tramadol, →Haalt wc vaak niet op tijd, voelt het niet altijd, kan het paar minuten ophouden, plast overdag ca 4 x, ‘s nachts 5 x, grote plassen • LO: Polyneuropathie,oedeem tot knieen, loopt met rollator • Bladderscan: residu 200 cc • Lab: ga
Mw. D 89 jaar • 2005 CVA, PMR, bloeding bij maagulcus, depressie • 2006 recidiverend UWI’s, decompensatio cordis, angina pectoris • 2007 opname recidief CVA, hemiparese rechts, aneuryma cirkel van Willis, urineretentie 700 cc, diverticulose Arteriitis temporalis:ontslagen zonder catheter • Frequente mictiedrang: elke 15 minuten, ook ‘s nachts. • Te belastend voor zuster • Med: acetylsalicylzuur, citalopram, prednison, calcium/D, bisfosfanaat, furosemide, isosorbidedinitraat
Stellingen 1. 2. 3. 4. 5.
Bij een residu van 400 ml is een CAD geindiceerd Een TURP is beter dan een levenslange CAD Bij een UWI bij CAD dient de urinekweek na catheterwissel afgenomen te worden Incontinentie is geen geriatric giant maar een geriatric calimero Ciprofloxacine moet vermeden worden
Stellingen 6. PEG sonde bij dementie is nooit geïndiceerd 7. Obstipatie bij ouderen is vaak al te verhelpen met voedingsadviezen en meer drinken 8. Fecale incontinentie bij ouderen is een klacht waar je vaak actief naar moet vragen bij de patiënt 9. Aspiratie bij een videofluoroscopie leidt altijd tot een pneumonie 10. Dysfagie en obstipatie zou je onder de geriatrische syndromen kunnen scharen
Casus urge incontinentie Vrouw, 78 jaar RvK: loopstoornis en vallen VG: 1992 uterusextirpatie, 1998 DM type II, 2008 TIA Medicatie: acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg, dipyridamol 1 dd 75 mg, metformine 2 dd 500 mg, paroxetine 1 dd 20 mg. Anamnese: Is 4x gevallen, denkt gestruikeld te zijn. Geen geheugenklachten. Functioneel: geheel zelfstandig. Sociaal: weduwe sinds 4 jaar, eenzaam, geen zin om tussen oude mensen te zitten, struint wel graag markten af. Vragen: Wat wil je nog meer van haar weten?
Moet vaak plassen, elke 2 uur, dan komt er een klein beetje, is ook regelmatig direct nat als ze naar de wc holt. ’s Nachts ook wel eens incontinent, gaat er 3x uit voelt wisselend aandrang. Straal is langzaam, moet ook wel persen om leeg te plassen. Verder heeft ze af en toe last van brandende pijn bij het plassen, ook als ze geen UWI heeft. Laatste weken geen pijn bij plassen. Ze heeft de paroxetine gekregen na het overlijden van haar man 4 jaar geleden, is toen ca een half jaar erg somber geweest, dat gaat nu wel. Ze heeft vaak urineweg infecties, 4-6 x per jaar. Het laatste jaar is ze 5x antibiotisch behandeld, dat heeft geen effect op haar incontinentie gehad. Is ook duizelig bij opstaan, doet het daarom rustig aan ’s ochtends.
Wat doe je verder voor onderzoek?
Lichamelijk onderzoek: Polyneuropathie, loopt snel, looppatroon is bij aandachtig lopen ongestoord, maakt onstuimige corrigerende bewegingen bij draaien, stapt uit bij koorddansersgang. Geen parkinsonisme Geen residu na mictie bij bladderen. Sediment 10-20 ery’s, 0-2 leuko’s Urinekweek: geen groei. MRI hersenen 2011: Uitgebreide witte stofafwijkingen periventriculair. Klein oud infarct links frontaal. Hippocampusatrofie graad II. MMSE: 24 Wat is je conclusie? Wat doe je nu? Ga je haar verwijzen naar een bekkenbodemtherapeut? Ga je haar verwijzen naar een uroloog?
Drie jaar later komt ze terug omdat ze veel slechter loopt, en vaker valt. Je vindt nu nog meer aanwijzingen voor PNP, en ze heeft een iets parkinsonistisch looppatroon. Haar geheugen is goed. De bekkenbodemoefeningen is ze mee gestopt omdat het niet meer hielp; ze heeft nu dagelijks last van incontinentie, en wordt er een paar x per nacht wakker van. Residu na mictie: 100 ml. Ze wil wel behandeld worden met pillen. Ga je haar medicatie geven?
Weer drie jaar later komt ze terug in verband met toenemende geheugenklachten. Je concludeert dat ze een dementie heeft met zowel een vasculaire component als M. Alzheimer. Ze woont inmiddels in een verzorgingshuis, zit in een rolstoel vanwege stijfheid, en heeft decubitus bij haar incontinentie, ze is vrijwel continu nat. De verpleging stelt voor om deze reden een CAD te geven. Dat zou ze zelf ook wel willen. Patiente zou ook wel medicatie voor haar geheugen willen gebruiken.
Medicatie: acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg, dipyridamol retard 2 dd 200 mg, metformine 2 dd 500 mg, lantus 1 dd 18 E, oxybutinine 3 dd 5 mg, trimethoprim 1 dd 100 mg. MMSE: 18.
Residu 700 ml En nu?
Casus incontinentie/retentie/residu Dhr J. 78 jaar RvK op de geheugenpoli (na opname geriatrie): analyse geheugenstoornissen VG: 1998 myocardinfarct, PCI, atriumfibrilleren. 2008 CVA. Post-stroke epilepsie. Prostaathypertrofie. Gonarthrose. Juli 2012: opname geriatrie = pneumonie, COPD, Th 12 impressiefractuur, incontinentie bij traag/parkinsonistisch looppatroon, pre-existent cognitieve stoornissen n.n.o., functionele achteruitgang, professioneel zorgtekort. Medicatie: metoprolol 100 mg 1 dd 1, isosorbide-5-mononitraat 50 mg 1 dd 1, ramipril 5 mg 2 dd 1, acenocoumarol, simvastatine 20 mg 1 dd 1, tiotropium 2 dd, pantoprazol 40 mg 1 dd, valproinezuur 500 mg 2 dd 1.5, dutasteride 0.5 mg 1 dd 1, risedronaat 1/week 35 mg. Anamnese: korte termijngeheugen problemen. Door lichamelijke achteruitgang, kan hij thuis niet meer zelfstandig functioneren en is hij toenemend somber. Grootste probleem: urgeincontinentie, sinds opname enkele weken geleden verergerd. Geen klachten passend bij urineweginfectie. Sociaal: gehuwd, wonen in gelijkvloerse woning. Thuiszorg 2 keer daags. Kan niet zelfstandig naar toilet. Loopt met rollator. Echtgenote overbelast. Lichamelijk onderzoek: Intern: Abdomen: geen blaasdemping. Vergrote prostaat. Bladderscan: 670 cc residue na mictie. Bekende hemiparese links. MMSE: 16 Tijdens opname op de afdeling geriatrie was er gebladderd, hij had tussen de 200 en 300 ml residu na mictie. De urine-incontinentie is toen geduid als bij verminderde mobiliteit, en obstipatie waarbij hij niet op tijd de toilet kon halen. Vragen voor discussie: 1. Welke gegevens uit voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen pleiten voor: Urge incontinentie Stress incontinentie Overloop incontinentie Functionele incontinentie 2. Welke medicatie van deze patient kan bijdragen aan, danwel welke vorm(en) van incontinentie geven?
Beloop: Poliklinisch wilden wij patiënt een katheter geven, maar door een phimosis lukte dit niet. Patiënt is naar huis gegaan en de uroloog heeft de volgende dag een catheter a demeure geplaatst. Verder onderzoek vond poliklinisch plaats door de uroloog (o.a. urodynamisch onderzoek, meerdere poliklinische bezoeken). Hij blijft na een paar pogingen de CAD te verwijderen residuen houden van ca 600 ml. Patiënt werd erg gehinderd door zijn urine-incontinentie, zowel somatisch als psychisch was dit een zware belasting voor hem, en kreeg toen definitief een CAD. De katheter was een opluchting voor hem, hoewel hij wel wat meer last van blaaskrampen kreeg.. Vragen: 1.Wat is wenselijk: TURP? CIC door thuiszorg/echtgenote? CAD? Suprapubische catheter? 2. Hoeveel residu na mictie is acceptabel? Is tamsulosine zinvol bij catheter verwijderen? 3. De vraag is hoe uitgebreid er onderzoek moet plaats vinden door de uroloog. De poliklinische bezoeken kosten patiënt veel energie, hij is moeilijk instrueerbaar, dus de resultaten van de onderzoeken zijn mogelijk minder betrouwbaar. En is het waarschijnlijk dat het probleem, gezien zijn voorgeschiedenis, helemaal is op te lossen? 4. Is het niet gemakkelijker om patiënt direct een suprapubische katheter te geven (als je zeker weet dat hij aanhoudend residuen heeft)? Een suprapubische katheter geeft echter ook risico op o.a. urineweginfecties en het vraagt hygiënische verzorging (door de thuiszorg). 5.Zouden deze overwegingen met patiënt en echtgenoot besproken moeten worden door de geriater? Of is dit de taak van de uroloog? Moet er meer overleg plaats vinden tussen de uroloog en de geriater? Welk argument weegt het meest zwaar? 6.Wanneer moeten we bij incontinentie de neuroloog vragen
Er wordt gekozen voor een CAD. Patient wordt echter een maand toenemend onrustig, trekt regelmatig aan de catheter en wordt opgenomen in verband met een delier bij mogelijk een UWI en hematurie, bij doorgeschoten antistolling, INR 4, Hb 5.2 mmol/l Wat als hij nu ook bij een suprapubische catheter een paar x per jaar een sepsis krijgt? Moeten we bij een UWI bij CAD voor of na catheterwissel kweken? Welke antibiotica moeten we wel of niet bij een UWI geven in verband met kans op delier?
Stellingen 1. 2. 3. 4. 5.
Bij een residu van 400 ml is een CAD geindiceerd Een TURP is beter dan een levenslange CAD Bij een UWI bij CAD dient de urinekweek na catheterwissel afgenomen te worden Incontinentie is geen geriatric giant maar een geriatric calimero Ciprofloxacine moet vermeden worden
Stellingen 6. PEG sonde bij dementie is nooit geïndiceerd 7. Obstipatie bij ouderen is vaak al te verhelpen met voedingsadviezen en meer drinken 8. Fecale incontinentie bij ouderen is een klacht waar je vaak actief naar moet vragen bij de patiënt 9. Aspiratie bij een videofluoroscopie leidt altijd tot een pneumonie 10. Dysfagie en obstipatie zou je onder de geriatrische syndromen kunnen scharen
