De rol van honing in ‘wondbed voorbereiding’ bij chronische wonden J.A.J. Vandeputte Zaakvoerder CNCI bvba, Walter De Vleeschhouwer Hoofdverpleegkundige, gediplomeerde in de wondzorg en weefselherstel, Elisabeth Ziekenhuis Sijsele, België Inleiding Het relatief modern concept van wondbed voorbereiding vat alle elementen samen voor de klinische praktijk van wondverzorging. Dit concept bevat diverse methodes voor het opruimen van dood weefsel, het onder controle houden van de wondvochtigheid en het gebruik van antibacteriële middelen om de heling van chronische wonden te optimaliseren. In deze tekst wordt dit concept nader toegelicht en wordt de rol van honing bevattende verbanden in het bijzonder, geaccentueerd. Waarom het klassieke model van acute wondheling niet langer gewenst is ? De behandeling van chronische wonden is sterk gebaseerd op de fysiologie van acute wonden. Het herstelproces doorloopt een reeks van overlappende wel omschreven stappen van inflammatie, proliferatie en maturatie.1 (zie figuur 1) Ondanks het belang van een acuut wondmodel voor de ontwikkeling van een wetenschappelijke en therapeutische strategie is het niet volledig representatief of bruikbaar voor chronische wonden. Chronische wonden hebben een complexe natuur van terugkerende ontsteking, ze produceren substantiële hoeveelheden wondvocht dat interfereert met de effectiviteit van de therapeutische producten. Het normale traject en tijdspad van cellulaire en biochemische gebeurtenissen (processen) is verstoord. Decubituswonden worden bijvoorbeeld dikwijls gekarakteriseerd door een verstoorde opbouw van de extra cellulaire matrix en het falen van de epithelialisatie. 2 Verder vertonen ze een persisterende pro-inflammatoire stimulus, dikwijls veroorzaakt door één of meerdere van de volgende zaken; - repetitief trauma - locale weefsel ischemie - necrotisch weefsel - massale aanwezigheid van micro-organismen - weefsel afbraak 3 De pro-inflammatoire stimulus veroorzaakt cellulaire en biochemische veranderingen in het wondbed zoals verhoogde aantallen van matrix metalloproteinasen (MMP’s) en vrije zuurstof radicalen dewelke een afbraak van de extra cellulaire matrix (nieuw gevormd weefsel = granulatieweefsel) veroorzaakt en resulteert in een gestoorde celmigratie en bindweefsel afzetting .3 Daarbij breken MMP’s groeifactoren en hun doel cel receptoren af.4 5 Chronische wonden moeten onafhankelijkheid krijgen van het acute wond model zodat hun klinisch management geoptimaliseerd kan worden.6 Het concept van wondbed voorbereiding kan dit faciliteren en ons helpen in het identificeren van de redenen waarom sommige chronische wonden niet of moeilijk helen. Het gebruik van honing door de eeuwen heen heeft geleerd dat honing een uitstekend wondmiddel was, alleen kon men niet aantonen waarom dat zo was. Het principe van de wondbed voorbereiding heeft ons de mogelijkheid om de werking van honing te accentueren en alvast verklaringen te vinden voor de uitstekende resultaten bij chronische wonden.
1
Figuur 1 Verschil in heling tussen een acute en chronische wond. Het T – I – M - E concept Het TIME acroniem incorporeert de pathofysiologie van chronische wonden en maakt het mogelijk om deze beter te karakteriseren. Het wondbed voorbereiden concept is gebaseerd op de moleculaire omgeving van chronische wonden om zoveel als mogelijk tegemoet te komen aan een helende wond. TIME zorgt voor een systematische benadering van het helingsproces: 1. T-issue of weefsel = niet gezond weefsel in de wond vertraagt de heling doordat het een bron van infectie is en het sluiten van de wond in de weg staat. 2. I -nfectie = een continue ontsteking leidt tot een blijvend verhoogde aanwezigheid van inflammatoire cytokines, proteinase, vrije zuurstof radicalen en een verminderde groeifactoren activiteit. 3. M -oisture of vocht = wondvocht van chronische wonden is biochemisch afwijkend van wondvocht van acute wonden en bevat o.a. componenten die interfereren met wondheling. 4. E -pidermis, niet regenererende wondcellen en excessieve protease activiteit voorkomt migratie van cellen uit de rand van de wond. Deze vier TIME –factoren zijn voor de verpleegkundigen perfect observeerbare karakteristieken van chronische wonden en bepalen in zeer belangrijke mate de juiste therapiekeuze. T-issue; Gedevitaliseerd weefsel (niet leefbaar of deficiënt weefsel) Gedevitaliseerd materiaal vormt een integraal onderdeel van chronische wond pathologie en vormt een belangrijke barrière voor heling. Het is meestal zichtbaar in de wond en omvat dood of gecontamineerd weefsel en vreemd materiaal. (foto 1- 4 ) - necrose (wanneer weefsel zwart of bruin van kleur is geworden) - beslag (geel fibrineus weefsel) 2
- droge korst (wanneer het weefsel uitgedroogd is) Omwille van de cellulaire disfunctie, biochemisch onevenwicht en de pathosfysiologische achtergrond, accumuleert gedevitaliseerd weefsel op een continue wijze en is het dikwijls onmogelijk om deze systematische problemen volledig op te heffen.7 8 Recent is de term necrotische omgeving voorgesteld om een algemene term te vinden voor gedevitaliseerd weefsel, wondvocht en grote hoeveelheden bacteriën die geassocieerd zijn met dergelijk dood weefsel.7
Foto 1. Harde droge necrose
Foto 3. Gele fibrine in decubitus wond.
Foto 2. Vochtige bruine necrose
Foto 4. Granulerende decubitus wond
Debridement Debrideren van wonden is door chirurgen een veel toegepaste techniek, maar meestal betreft het hier een vrij invasieve ingreep die alle dood weefsel radicaal wegsnijdt onder narcose. In veel gevallen (thuiszorg en algemene toestand) is deze techniek niet toepasbaar, of niet altijd in die mate noodzakelijk. Een deel van de natuurlijke genezing voorziet in verwijderen van necrotisch weefsel, maar wanneer dit proces versneld wordt, dan genezen wonden beter en sneller.9 Gedevitaliseerd weefsel in een wond kan tekenen van wondinfectie maskeren en dode ruimten zijn bij uitstek de broedplaats van bacteriën. De aanwezigheid van bacteriën lokt een extra ontstekingsreactie uit en hierdoor kan er nieuwe necrose ontstaan. Zo wordt de wond onderhouden en blijft ze steken in een chronisch verloop. Bacteriën kunnen eiwitten produceren die het nieuwe weefsel aantast, door het afbreken van de extra cellulaire matrix. Uiteindelijke wordt de vorming van granulatieweefsel en de reepithelialisatie negatief beïnvloedt.10 Het verwijderen van dood weefsel, cel afval, voorkomen van dode ruimten voorkomt verdere weefsel beschadiging en promoot de vorming van gezond granulatieweefsel met een adequate bloedvoorziening. Soorten van debrideren Het debrideren van wonden kan onderverdeeld worden in 5 grote methoden: 3
-
autolytische, enzymatisch, scherp, osmotisch en mechanisch. 7 11
Autolytisch debridement Tot op een zeker niveau treedt autolytisch debridement als een natuurlijk proces op in alle wonden. Fagocyterende cellen in het wondbed zoals macrofagen en proteolytische enzymen, vervloeien en scheiden het necrotisch weefsel van het nog gezonde weefsel. Wondverbanden die een vochtige omgeving creëren zorgen er voor dat de fagocyterende cellen het necrotisch weefsel oplossen en de vorming van gezond granulatie weefsel bevorderen.12 13 Hydrogels worden veel toegepast om een sneller autolytisch debridement te bekomen.14 15 Autolytisch debridement van veneuze ulcera door gebruik te maken van hydrogels bleek effectiever dan enzymatische preparaten.16 Het probleem is dat compressietherapie het ter plaatse laten van de hydrogel soms bemoeilijkt. Daarom is het soms noodzakelijk om gedurende een lange tijd hydrogels toe te passen. Een langdurig gebruik van hydrogels leidt dikwijls tot maceratie van de wondranden en wond. Daar staat tegenover dat hydrogels zelden of nooit pijn veroorzaken. Enzymatisch debridement Deze methode gebruikt kunstmatige proteolytische enzymen. Wanneer enzymen in de wond worden ingebracht werken deze samen met de natuurlijk aanwezige enzymen om het necrotische weefsel op te lossen. De meest effectieve enzymatisch debridement is collagenase dat geïsoleerd wordt uit Clostridium histolyticum, die specifiek inwerkt op collageen type I & III in de huid.17 18 Necrotisch weefsel is vastgehecht aan het wondbed via collageen in de wondmatrix. Collagenase splitst het collagenase en werkt maar goed bij een pH van 6-7 en in een vochtig milieu. Deze condities zijn niet altijd aanwezig in de necrotische wond en daarom moet collagenase met kennis van zaken toegepast worden. Vrij recent worden larven van de groene vleesvlieg gebruikt om wonden te debrideren. Deze steriele larven brengen enzymen aan op de necrose en het mengsel van necrose en enzymen wordt door de larven als voedsel gebruikt. In feite is deze vorm van biochirurgie en enzymatisch debridement. Larventherapie is pijnloos en zeer selectief.19 Nadeel van deze techniek is dat er gemiddeld meerdere sessies nodig zijn en dat de totale behandeling vrij duur is en nogal wat handigheid vergt. Door dat levend materiaal moet ingebracht worden in het lichaam is het wettelijk gebruik wat moeilijk, waardoor het voorlopig alleen wordt toegepast in gespecialiseerde centra. Deze techniek blijkt veel wondverzorgers te interesseren om een weinig aantoonbare reden. Uit de praktijk blijkt dat er voldoende goede alternatieven zijn om efficiënt necrose op te lossen. Chirurgisch debridement Dit is de snelste manier om necrose (vooral uitgebreide) van het wondbed te verwijderen. Deze methode is bijzonder interessant wanneer de diepte exact kan bepaald worden en wanneer geïnfecteerd weefsel of bot moet verwijderd worden.20 Deze techniek vergt extra scholing en kan bij kleine wonden uitgevoerd worden zonder extra schade toe te brengen aan de omgeving. Meestal is een dergelijke ingreep pijnlijk, kan het bacteriën dieper in de wond brengen, kan het schade aan zenuwen en pezen aanbrengen, is er meestal lokale verdoving of algemene narcose nodig.
4
Mechanisch debridement Deze methode verwijderd necrose aan de hand van een mechanische kracht. Voorbeelden zijn “wet to dry” verbanden (=gaasverband laten indrogen in de necrose en deze dan met een ruk verwijderen), of irrigatie met ‘whirl pool’. ‘Wet to dry’ verbanden zijn de eenvoudigste techniek 21 , maar ook vrij pijnlijk en weinig selectief waardoor nieuw granulatieweefsel gemakkelijk mee beschadigd wordt.22 Het verwijderen van necrose via hoge drukirrigatie blijkt gemakkelijk bacteriën in het wondweefsel in te brengen17 23 en contamineert in niet onbelangrijke mate de ruimte rondom de patiënt.I Osmotisch debridement Deze techniek maakt gebruik van een sterk geconcentreerde oplossing (hoog osmotisch) die water uit de wondomgeving trekt (zuigt) en aldus een vochtig wondhelingsklimaat creëert. Door dit effect treedt een snelle hydratatie op van het necrotisch weefsel waardoor er een snelle autolyse op gang komt. Uit de praktijk observeren we dat het osmotisch debrideren sneller verloopt dan het autolytisch debrideren. Dit kan enerzijds verklaard worden doordat naast de aanvoer van vocht uit de omgeving er ook meer enzymen worden aangevoerd, anderzijds kan een soort mechanisch effect vanwege de osmotische kracht worden ingeroepen. Deze vorm van debridement is een combinatie van autolyse, enzymatische en mechanisch debridement. Het is de snelste manier om necrose, zelfs grote hoeveelheden te verwijderen . Deze methode is ook selectief, maar in de beginfase soms pijnlijk. Osmotisch debridement is nu vrij actueel met de komst van de honingverbanden. Door de hoge suikerconcentratie in de honing verkrijgt men een hoge osmotische kracht die niet alleen helpt bij het debrideren, maar die ook micro-organismen het leven zuur maakt. Uit klinisch onderzoek met honingzalf blijkt dat de pijn bij de meerderheid van de patiënten geen probleem vormt.II Bij slechts 5% van de patiënten moet de honingzalf therapie vroegtijdig gestopt worden. Bij de andere patiënten volstaat het om de zalf in een dunne laag aan te brengen of door pijnstillers toe te dienen voor de eerste uren van de applicatie.
Tabel 1. Methoden van debrideren en enkele eigenschappen
I
Roovers, E., e.a., Onderzoek naar de emissie van micro-organismen tijdens wondirrigatie met behulp van Jetox Niet gepubliceerde tekst gebracht op Wondforum te Zottegem in 2003. II
Vandeputte J.A.J., Van Waeyenberge P. Clinical evaluation of L-Mesitran a honey based wound ointment, EWMA, vol. 3, nr. 2 November 2003.
5
Bacterieel onevenwicht Alle wonden zijn gecontamineerd, maar de hoeveelheid, virulentie, type micro-organisme kunnen sterk variëren. De bacteriële activiteit in een wond, kan onderverdeeld worden in 4 afzonderlijke categorieën voornamelijk gebaseerd op de reactie van het lichaam.24 • Contaminatie – gekarakteriseerd door de aanwezigheid van micro-organismen in de wond.11 25 Contaminatie brengt geen schade toe en is geen indicator voor een niethelende wond26 • Kolonisatie – micro-organismen delen (vermenigvuldigen) wel, maar brengen geen schade toe, of vertragen de heling niet (fig 2.) Er zijn studies die uitwijzen dat kolonisatie met sommige bacteriën juist de wondheling bevorderd. 27 28 29 • Kritische kolonisatie – verwijst naar die wonden waar het aantal micro-organismen vrij hoog is, maar waar er nog geen tekenen van infectie aanwezig is. Gedurende deze kritische kolonisatie kunnen er subtiele klinische symptomen aanwezig zijn vooraleer de klassieke tekenen en symptomen geassocieerd met infectie zichtbaar zijn. 24 30 Deze symptomen zijn: vertraagde heling, verandering in kleur van de wond, abnormaal granulatieweefsel, abnormale geur, verhoogde exsudaat productie en pijn29 • Infectie – bacteriën invaderen (binnendringen) gezond weefsel en blijven zich uitbreiden zodat hun aanwezigheid en bijproducten (toxinen) het gastimmuunsysteem uitschakelen of overbelasten. Deze status is beter gekend als infectie. Typische symptomen zijn: vederschrijdende roodheid, koorts, lokale warmte, oedeem, pijn, slechte geur en etter.
Figuur 2 I-infectie; Bacteriële karakteristieken in acute en chronische wonden De fysiologische respons (reactie) op microbiële pathogenen is grotendeels afhankelijk van de toestand of de wond acuut of chronisch is. In een acute wond is de gast klaar, voorbereid op een verhoogd aantal bacteriën met een inflammatoire reactie uitgelokt door de vrijlating van cytokines en groeifactoren. Deze inflammatoire cascade veroorzaakt vasodilatatie en een duidelijk verhoogde bloedstroom naar de wond. Fagocyten, actieve complement factoren en antilichamen zullen allen samenwerken om de binnendringende micro-organismen, vreemd materiaal, bacteriële toxines en enzymen te verwijderen of te neutraliseren. Dit inflammatoir proces is beperkt door een simultane activatie van de coagulatie cascade, dewelke de infectie zelf isoleert in een gelachtige matrix om de gast 6
te beschermen.25 In chronische wonden is er een massieve inflammatoire reactie die de gast wel schade toebrengt. De continue aanwezigheid van een virulente populatie van pathogenen kan leiden tot een persisterende productie van inflammatoire mediatoren zoals prostaglandine E2 en tromboxane . Neutrofielen laten in de chronische wonden cytolytische enzymen en vrije zuurstofradicalen vrij.28 Gelokaliseerde trombose en vrijzetting van metabolieten die vasocontrictie veroorzaken kan resulteren in een excessieve weefsel hypoxie, die verder de bacteriële proliferatie promoot en de weefsel destructie in de hand werkt. De blijvende aanwezigheid van grote hoeveelheden bacteriën kan ook leiden tot een tekort (uitputting) van plaatjes en complement fracties31 Daarbij komend kan chronische wondinfectie de immuun respons verder doen afnemen waardoor de infectie steeds minder aangepakt wordt.32 Deze afnemende immuunreactie kan gemakkelijk een vals beeld geven van een niet beschadigend proces terwijl het juist wel aan het gebeuren is. Andere tekenen van chronische wondinfectie zijn zeer fragiel granulatieweefsel wat leidt tot een verminderde treksterkte van het nieuwe weefsel en een verstoorde epithelialisatie. Bacteriële lading, virulentie en gast weerstand Variabelen zoals het aantal micro-organismen aanwezig in de wond, de virulentie en de gast weerstand bepalen de kans op een wondinfectie. In de volgende vergelijking wordt dit weergegeven.9 (zie ook figuur 2) Kans op wondinfectie = bacterie aantal X virulentie Gast weerstand Experimentele studies hebben aangetoond dat ongeacht het type organismen, de wondheling begint te stoppen wanneer er meer dan 1 x 105 micro-organismen per gram in het wondbed terug te vinden zijn.25 Veel chronische wonden helen echter normaal ondanks dat er meer dan 1 x 105 micro-organismen aanwezig zijn.33 Door deze gegevens lijkt het er meer op dat het type en de pathogeniciteit van het microorganisme veel meer het risico bepalen op een infectie dan het aantal alleen. Minder dan 1 x 105 van een virulente streptokok bijvoorbeeld zal volstaan om de wondheling stil te leggen. Maar naast de hoeveelheid en de virulentie is de gastweerstand minstens zo belangrijk. Daarbij is de inname van immunosupressieva, diabetes en bepaalde medicatie (vb. corticosteroïden) ook verantwoordelijk voor de invloed van bacteriën op de wondheling.25 Bij sommige diabetespatiënten kan een wond slechts minimale tekenen van een infectie vertonen en toch kan er reeds ernstige schade zijn aangebracht en kan het helingsproces reeds vertraagd of gestopt zijn.34 Recent is het belang van een biofilm of glycocalix als een element van wondinfectie naar boven gekomen.11 Wanneer bacteriën zich prolifereren in een wond, vormen ze een microkolonie, die zich vastmaakt aan het wondbed en produceren ze een biofilm of glycocalix die de micro-organismen beschermt. De periodieke vrijlating van deze bewegelijke bacteriekolonies kan uitmonden in een infectie. Biofilms zijn co-geassocieerd met bacteriële kolonies die een verdere barrière vormen voor heling omdat ze de micro-organismen beschermen tegen antimicrobiële producten zoals antibiotica en antiseptica.35Deze bacteriële kolonies ondergaan diverse veranderingen, waardoor verschillende genen tot expressie komen dewelke de gevoeligheid van het organisme voor antimicrobiële middelen wijzigt resistentie). De organismen kunnen als groepen (clusters) of als individuele bacteriën of als een gemengde kolonies zoals Pseudomonas a. en Staphylococus spp. aanwezig zijn.
7
Wondbed voorbereiding en infectie Wanneer een wondinfectie zich voordoet dan betekent dat bijna altijd dat de wond verslecht. ‘Wondbed voorbereiding’ erkent dat wonden die geen tekenen van heling vertonen meestal zwaar beladen zijn met micro-organismen, ook al zijn er geen klassieke tekenen van een infectie. Op dit punt is de wond kritisch gekoloniseerd en zijn er subtiele secundaire tekenen van infectie. De afwezigheid van gezond granulatieweefsel, vaal gekleurd wondbed, gemakkelijk bloedend granulatieweefsel, verhoogd sereus exsudaat, verhoogde pijnprikkel kan wijzen op een vertraagde wondheling.30 De bacteriële aanwezigheid kan verlaagd worden tot aanvaardbare niveaus door verschillende methodes zoals; antiseptica, systemische antibiotica samen met een onderhoudsdebridement. Het gebruik van antiseptica samen met systemische antibiotica is een veel toegepaste techniek, maar er zijn zowel voor als tegenstanders. In veel studies wordt gewezen op de toxiciteit van sommige antiseptica in ‘vitro’, maar in ‘vivo’ blijken deze antiseptica zelden de wondheling te vertragen.36 37 In lage concentraties van bijvoorbeeld natriumhypocholoriet, (0.005%) en citroenzuur (0.0025%) geven een fibroblastenoverleving van 100%.35 Deze concentraties zijn echter weinig werkzaam tegen de meeste micro-organismen. Een ding staat vast, zonder adequate aanval tegen de meeste wondbacteriën zal er steeds een vertraagde wondheling zijn.11 Verder zijn er steeds meer microorganismen die resistent worden aan antiseptica.38 39 40 Deze kennis is interessant voor de nieuwe honingverbanden die micro-organismen op en efficiënte wijze aanvallen en tevens de necrose vorming adequaat tegen gaan. Het lijkt de ideale combinatie om het concept van wondbed voorbereiding in te vullen. Samen met de honingverbanden zijn er ook andere verbanden zoals zilver verbanden die specifiek inwerken op de wondbacteriën. Bij de nano-kristallijne zilververbanden is de snelle antibacteriële werking in ‘vitro’ (30 sec) bewezen11, maar geen enkele van deze zilververbanden in tegenstelling met de honingverbanden kunnen een onderhouds-debridement bewerkstelligen. Daarbij moeten deze verbanden steeds goed contact houden met de wondbodem en moet er voldoende vocht zijn om het zilver in contact te brengen met de micro-organismen. Daarbij wordt steeds meer aandacht gegeven aan de hoeveelheid zilver die in de bloedbaan terechtkomt. Het is nog niet bekend welke de gevolgen van langdurig gebruik hiervan zijn.41 Necrose en het bacteriële onevenwicht Het debrideren van necrotisch weefsel zorgt direct voor het reduceren van hoeveelheid microorganismen. Onderzoek30 42 43 heeft aangetoond dat necrotisch weefsel in het wondbed geassocieerd is met wondinfectie en dat het verwijderen van de necrose op diverse niveaus zijn invloed heeft. Wat wordt nu verwijderd en wat wordt hierdoor voorkomen ? - zacht necrotisch weefsel, gedevasculariseerd weefsel en vreemde lichamen in de wond, reduceren de lokale gastweerstand en zetten zo de poort open voor actieve wondinfecties44 45 - Het debrideren versterkt de wondheling door het activeren en het vrijzetten van groeifactoren en weefsel cytokines en het stimuleren van de vorming van goed gevasculariseerd granulatieweefsel. - Daarnaast wordt de vicieuze cirkel van de choniciteit doorbroken, omdat de inflammatie fase eindelijk kan overgaan in een fase van nieuwe weefsel aanmaak. M-oisture; Wondvocht hoeveelheden, biochemisch onevenwicht en cellulaire disfunctie Chronische wonden zijn meestal geïnflammeerd en produceren hierdoor vrij veel exsudaat. Het controleren van dit exsudaat is een wezenlijk onderdeel van de ‘wondbed voorbereiding’ omdat het de wondheling negatief beïnvloedt.46
8
Diverse studies hebben aangetoond dat er grote biochemische verschillen kunnen bestaan tussen verschillende soorten wonden.47 48 49 50 51 In acute wonden zijn de cellulaire en moleculaire processen goed op elkaar afgestemd, maar in chronische wonden is dit precies het omgekeerde. Exsudaat afkomstig van chronische wonden vertraagd of stopt de proliferatie van de cellen zoals de keratinocyten, fibroblasten en endotheel cellen en net deze zijn zeer belangrijk voor het herstelproces.52 53 Chronisch wond exsudaat bevat verhoogde concentraties aan MMP’s en serine proteasen (eiwitten) die de extracellulaire matrix en ander weefsel afbreken (zie foto 5) dat essentieel is voor de celbewegingen en de re-epithelialisatie.47 48 49
Foto 5. Ernstige aantasting van omliggend weefsel door incorrect verbanden gebruik. Ernstige aantasting van wondranden wijst tevens op een agressief wondvocht. Waarschijnlijk zijn hier de MMp’s actief. Groeifactoren zijn belangrijk voor een optimale wondgenezing en worden door sommige macromoleculen, aanwezig in wondvocht van chronische wonden, geremd in hun werking.54 Deze problemen kunnen verholpen worden door de hoeveelheid wondvocht onder controle te houden. Absorberende verbanden kunnen het wondvocht van de wond wegdraineren.11 Echter het belangrijkste is de onderliggende redenen van de chroniciteit en de inflammatie aan te pakken. Hiervoor is een onderhoudsdebridement en een bacterieel evenwicht samen met het aanpakken van de onderliggende ziekte ,indien mogelijk, veel efficiënter. E-pidermis; Epithelialisatie Ondanks de best mogelijke zorgen blijven sommige wonden steken in hun chroniciteit en het best zichtbare signaal is het niet epithelialiseren van de wond. In sommige gevallen is de wondrand ondermijnd of migreert de epidermis niet over het wondbed. (foto 6)
9
Foto 6 Veneus ulcus met granulatieweefsel die echter ondermijnde niet migrerende epidermis vertoont. Deze wond gaat niet snel genezen en de nodige stimulans (zoals vitamine A uit de L-Mesitran) kan hier helpen.
foto 7. Typische witte verwekingsring bij diabetes voet wond. Het is aangewezen om deze witte callus ring te verwijderen anders zal het epithelialisatieproces te traag verlopen. De reden van het niet spontaan epithelialiseren is echter complex en schuilt meestal in problemen met de cellen zelf. Andere factoren zijn onvoldoende bloedtoevoer of aanwezigheid van necrotisch weefsel. In sommige gevallen kan het noodzakelijk zijn om een huident te plaatsen om volledige epithelialisatie te bekomen. Retinol of vitamine A stimuleert de epithelialisatie en wordt reeds zeer lang toegepast in wonden onder de vorm van levertraan. Conclusie Door het continue onderzoek en door het beschikbaar worden van moderne verband middelen groeit het inzicht in hoe wonden helen. Hieruit blijkt duidelijk dat een goede voorbereiding van het wondbed essentieel belang is en dat gelijk welke andere therapie daar weinig kan tegen inbrengen. Samenvattend kan men stellen dat het continu verwijderen van necrose en het bewerkstelligen van een bacterieel evenwicht leidt tot een gezond granulatieweefsel met een 10
normale hoeveelheid wondvocht. Wanneer de bloedtoevoer verder verzekerd wordt zal dit leiden tot een spoedige wondheling. De werking van honingverbanden speelt precies in op deze elementen van wondbed voorbereiding en verklaart de positieve resultaten die men in de klinische praktijk kan terugvinden. Referenties 1
2
Harding, K.G. Managing wound infection. j Wound Care 1996;5:8,391-392. Saarialho-Kere, U.K. Patterns of matrix metalloproteinase and TIMP expression in chronic ulcers.Arch Dermatol
Res 1998; 290: Suppl: S47-54. Mast, B.A., Schultz, G.S. Interactions of cytokines, growth factors, and proteases in acute and chronic wounds.Wound Repair Regen 1996; 4: 411-420. 4 Yager D.R., Chen, S.M,, Ward, S.I. et al. Ability of chronic wound fluids to degrade peptide growth factors is associated with increased levels of elastase activity and diminished levels of proteinase inhibitors. Wound Rep Regen 1997;5:23-32. 5 Wlaschek, M., Pees, D., Acterberg,V. et al. Protease inhibitors protect growth factor activity in chronic wounds. Br J Dermatol 1997; 137:646-647. 6 Falanga,V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000; 8: 347-352. 7 Falanga,V.Wound bed preparation and the role of enzymes: a case for multiple actions of therapeutic agents. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice 2002; 14: 2 8 Vowden,V., Vowden, P. Wound bed preparation. World Wide Wounds [serial online] 2002 [cited 2002 Jul 26]: www. worldwidewounds.com 9 Steed, D.L., Donohoe, D., Webster, M.W. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996; 183:61-64. 10 Bucknall,TE. The effect of local infection upon wound healing: an experimental study. Br J Surg, 1980; 67: 12,851-855. 11 Sibbald, R.G., Williamson, D., Orsted, H.L. et al. Preparing the wound bed -debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy Wound Manage 2000;46: 11,14-35. 12 Kennedy, K.L.,Tritch, D.L. Debridement. In: Krasner, D., Kane, D. (eds). Chronic Wound Care: , A clinical source book for healthcare professionals. Philadelphia: Health Management Publications, 1997. 13 Levenson, S.M., KanGruber, D., Gruber, C. Wound healing accelerated by Staphylococcus aureus. Arch Surg 1983; 118:3, 310-320. 14 Agren, M.S. An amorphous hydrogel enhances epithelialisation of wounds. Acta Derm Venereol 1998;78:2, 119-122. 15 Williams, C. IntraSite Gel: a hydrogel dressing. Br J Nurs 1994; 3: 16,843-846. 16 Romanelli, M. Objective measurement of venous ulcer debridement and granulation with skin color reflectance analyser. Wounds 1997; 9:4,122-126. 17 Rao, D.B., Sane, P.G., Georgiev, E.L. Collagenase in the treatment of dermal and decubitus ulcers. J Am Geriatr Soc 1975; 23:22-30. 3
18 19
Mandl, 1. Bacterial collagenases and their clinical applications. Arzneimittelforschung 1982; 32: 10a, 1381-1384.
Jones, M.,Thomas, S. Larval therapy. Nursing Standard 2000; 14:20,47-51. Cherry, G.W, Harding, K.G., Ryan,T.J. (eds). Wound bed preparation. International Congress and Symposium Series 250; 2000 Nov 24-25; Oxford: Royal Society of Medicine, 2001. 21 Saarialho-Kere, U.K. Patterns of matrix metalloproteinase and TIMP expression in chronic ulcers. Arch Dermatol Res 1998; 290: Suppl: S47-54. 22 Rodeheaver, G.T Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of current literature. Ostomy Wound Manage 1999;45: 1 A Suppl, 80S-85S. 23 Burke, D.T, Ho, C.H., Saucier, M.A., Stewart, G. Effects of hydrotherapy on pressure ulcer healing. Am J Phys Med Rehabil 1998; 77: 5,394-398. 24 Cutting, K.F, Harding, K.G. Criteria for identifying wound infection, J Wound Care 1994; 3:4,198-201. 25 Dow, G., Browne,A., Sibbald, R.G. Infection in chronic wounds: controversies in diagnosis and treatment. Ostomy Wound Manage 1999;45:8, 23-40. 26 Williams, N.A., Leaper, D.J. Infection. In: Leaper D.J., Harding, K.G. (eds). Wounds: Biology and management. Oxford Medical Publications, Oxford, 1998. 20
11
27
Levenson, L. Use of hyperbaric oxygen and a sterile hydrogel in the management of a full thickness dorsal foot ulcer. Poster presented at Clinical Symposium on Wound Care; October 8-11, 1996, Atlanta, Georgia. 28 Laato, M., Niinikoski, J., Lundberg, C., Gerdin, B. Inflammatory reaction and blood flow in experimental wounds inoculated with Staphylococcus aureus. Eur Surg Res 1988; 20:1, 33-38. 29 Kilcullen,J.K., Ly, QP, Chang,TH. Nonviable Staphylococcus aureus and its pepticloglycan can stimulate macrophage recruitment, angiogenesis, fibroplasia and collagen accumulation in wounded rats. Wound Repair Regen 1998;6:2,149-156. 30 Gardner, S.E., Frantz, R.A., Bradley, N., Doebbling, M.D, The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen 200 1; 9: 3, 178-186. 31 Fearon, D., Ruddy, S., Schur, PH., McCabe,WR. Activation of the properdin pathway of complement in patients with gram-negative bacteremia. N Engl J Med 1975; 292:18,937-940. 32 Dow, G., Ronald,A. Skin tests. In: Hoeprich, R, Jordan, M., Ronaid,A. (eds). Infectious Diseases: treatise of infectious processes. Philadelphia:JB Lippincott, 1994. 33 Robson, M., Duke,W., Krizek,T. Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds.j Surg Res 1973; 14:5, 426-430. 34 Browne,A.C., Sibbald, R.G. Bacterial burden assessment of diabetic neuropathic foot ulcers (DNFU) prior to the application of Dermagraft(r). Paper presented at the FirstWorldWound Healing Congress, held on September 10 13,2000 in Melbourne, Australia. 35 Davey. M.E., O'Toole, G.A. Microbial biofilms: from ecology and molecular genetics. Microbiol Mol Biol Rev 2000; 64:847-867. 36 Villanto, J. Disinfection of surgical wounds without inhibition of normal wound healing. Arch Surg 1980; 115:3,253-256. 37 Hermans, R. A Topical treatment of serious infections with special reference to the use of a mixture of silver 38
sulphadiazine and cerium nitrate: two clinical studies. Burns Incl Therm Inj 1984; 11:1,59-62.
DUNFORD, C;COOPER, R A;MOLAN, P C; WHITE, R (2000) The use of honey in wound management. Nursing Times (NT plus) 96(14): 7-9. 39 EFEM SEE (1988) Clinical observations on the wound healing properties of honey. Br J Surg. 75: p. 679-681. 40 MOLAN, P C (1999) The role of honey in the management of wounds. Journal of Wound Care 8(8): 415-418. 41 John, Y Chung, Myth Silver Sulfadiazine is the best treatment for minor burns, http://www.ewjm.com/cgi/reprint/175/3/205.pdf 42 Thomas, D.R., Kamel, H.K. Wound management in postacute care. Clin Geriatr Med 2000; 16:4, 783-804. 43 Sapico, FL., Ginunas,V.J., Thornhill-joynes, M. et al. Quantitative microbiology of pressure sores in different stages in healing. Diagn Microbiol Infect Dis 1986; 5: 31-38. 44 Elek, S. Experimental staphylococcal infections in the skin of man. Ann NY Acad Sci 1956;65:85. 45 Edlich, R., Panek, P., Rodeheaver, G. Physical and chemical configuration of sutures in the development of surgical infection. Ann Surg 1973;177:6,679-688. 46 Ennis,W.J., Meneses, P. Wound healing at the local level: the stunned wound. OstomyWound Managent 2000; 46: 1 A Suppl, 39S- 48S. 47 Trengove, N.J., Stacey,M.C., McGechle, DA, Mata, S. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996; 5: 6, 277-280. 48 Wysocki,A.B., StaianoCoico, L., Grinnell, FWound fluid from chronic leg ulcers contains elevated levels of metalloproteinases MMP-2 and MMP-9. J Invest Dermatoll 1993;101: 1,64-68. 49 Weckroth, M.,Vaheri, A., Lauharantaj. et al. Matrix metalloproteinases, gelatinase and collagenase in chronic leg ulcers. J Invest Dermatol 1996; 106: 5,1119-1124. 50 Trengove, N.J., Stacey, M.C., MacAuley, S.et al. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors. Wound Repair Regen 1999;7:6,442-452. 51 Schultz, G.S., Mast, B.A. Molecular analysis of the environment of healing and chronic wounds: cytokines, proteases, and growth factors. Wounds 1998; 10: 1 F-9F 52 Stanley A.C., Park, H.Y, Phillips,T.J. et al. Reduced growth of dermal fibroblasts from chronic venous ulcers can be stimulated with growth factors. J Vasc Surg 1997; 26:6,994-999. 53 Stanley, A., Osler,T. Senescence and the healing rates of venous ulcers. J Vasc Surg 200 1; 33: 6, 1206-1211. 54 Hasan, A, Murata, H., Falabella, A. et al. Dermal fibroblasts from venous ulcers are unresponsive to action of transforming growth factor-beta I. J Dermatol Sci 1997; 16: 1, 59-66.
12
