Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015

Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015

Bijlage 1: Tarieven, nacalculatie en reserves Artikel 1 Opbouw bekostiging De opbouw van de tariefvaststelling voor de S2 prestatie multidisciplinaire zorg is vastgelegd in het “Inkoopbeleid 2015 voor Zorggroepen, Coöperatie VGZ” en bestaat in 2015 uit: - overhead; - huisartsenzorg (vaste component); - overige zorg(ketenpartners). De overheadkosten worden als totaalbedrag voor de Zorgaanbieder overeengekomen. Er wordt op de vaste kosten na gecalculeerd. De vaste component huisartsenzorg is een vast basisbedrag voor alle geïncludeerde patiënten. Voor deze component geldt geen nacalculatie. De vergoeding voor de overige zorg(ketenpartners) is gebaseerd op het overeengekomen bedrag op basis van prijs * volume (P*Q). Er wordt in beginsel na gecalculeerd op het volume (Q). De tariefvaststelling voor de S3 prestaties resultaatbeloning multidisciplinaire zorg en zorgvernieuwing e-health is afhankelijk van de daadwerkelijk geleverde zorg door de Zorgaanbieder, dan wel van een behaald resultaat. Deze resultaatbeloning wordt deels voorgefinancierd en na afloop van het jaar door de Zorgverzekeraar vastgesteld, en uitbetaald/verrekend conform Tariefbeschikking TB-CU-7089-01 huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. De Zorgverzekeraar bepaalt of een Zorgaanbieder in aanmerking komt voor een gedeeltelijke voorfinanciering en stelt de hoogte daarvan vast. De inclusiecijfers zijn gebaseerd op het adherentiegebied van de Zorgaanbieder, te weten xxxxxx inwoners. Artikel 2 Tarieven voor de prestaties Multidisciplinaire Zorg Diabetes Mellitus II/ COPD / CVRM De in artikel 2 vermelde tarieven zijn conform de overeengekomen begroting dd XXX, versienummer XXX, de overeengekomen begroting voor voetzorg dd XXX en KIES de overeengekomen begroting voor labonderzoek dd XXX. 2.1 Overhead De totale overheadkosten voor de overeengekomen Zorg zijn vastgesteld op € XXX. Er worden naar verwachting in totaal circa XXXXX patiënten geïncludeerd in Zorg. Het overeengekomen overheadbedrag per geïncludeerde patiënt bedraagt derhalve € XX,XX, zijnde € XX,XX per gedeclareerde kwartaal-DBC. 2.2 Diabetes Tarief component huisartsenzorg Het jaartarief voor de component huisartsenzorg bedraagt: € xxx,xx Dit is als volgt opgebouwd: - Het tarief voor de vaste component bedraagt: € € 173,00 - Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016 bedraagt: € 32,00

Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015 Pagina 1 van 7


Component overige zorg(ketenpartners) Het jaartarief voor (de) overige zorg(keten)partners bedraagt: € xx,xx Voetzorg maakt hier onderdeel van uit, echter het jaartarief van € xx,xx is voorlopig en wordt herijkt en opnieuw overeengekomen in Q3 2015, op basis van door de Zorgaanbieder aangeleverde informatie en de uitkomst van de benchmark van de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder levert de gegevens t/m Q2 2015 aan via het format van de Zorgverzekeraar. Het totale zorgkostentarief bedraagt €xxx,xx per jaar per diabeet type II, verzekerd bij de Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts voor de geleverde en afgesproken Diabeteszorg. Per kwartaal is dit € xx,xx. Prestatiecode multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus II Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor prestatiecode multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus II 2015 is: €xx,xx

Opmerking [MM1]: NB dit tarief is dus exclusief de resultaat beloning

2.3 COPD Tarief component huisartsenzorg Het tarief voor de component huisartsenzorg bedraagt: € xxx,xx Dit is als volgt opgebouwd: - Het tarief voor de vaste component bedraagt: € € 154,00 - Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016: € 29,00 Component overige zorg(ketenpartners) Het jaartarief voor (de) overige zorg(keten)partners bedraagt: € xx,xx Het totale zorgkostentarief bedraagt €xxx,xx per jaar per COPD patiënt, verzekerd bij de Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts voor de geleverde en afgesproken COPD zorg. Per kwartaal is dit € xx,xx. Prestatiecode multidisciplinaire zorg COPD Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor prestatiecode multidisciplinaire zorg COPD 2015 is: €xx,xx

Opmerking [MM2]: NB dit tarief is dus exclusief de resultaatbeloning

2.4 CVRM Tarief component huisartsenzorg Het tarief voor de component huisartsenzorg bedraagt: € xxx,xx Dit is als volgt opgebouwd: - Het tarief voor de vaste component bedraagt: € 84,00 (KIES: €101,00 bij alleen HVZ) - Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016: € 15,00 ((KIES: € 19,00 bij alleen HVZ)) Component overige zorg(ketenpartners) Het jaartarief voor (de) overige zorg(keten)partners bedraagt: € xx,xx Het totale zorgkostentarief bedraagt €xxx,xx per jaar per CVRM patiënt, verzekerd bij de Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts voor de geleverde en afgesproken CVRM zorg. Per kwartaal is dit € xx,xx. Prestatiecode multidisciplinaire zorg CVRM

Opmerking [MM3]: NB dit tarief is dus exclusief de resultaatbeloning


Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015 Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor prestatiecode multidisciplinaire zorg CVRM (KIES HVZ) 2015 is: €xx,xx 2.5 Inclusie In 2015 worden circa: - xxxxxxx patiënten voor Diabetes II ingesloten; het inclusiepercentage is X%. -.xxxxxxx patiënten voor COPD ingesloten; het inclusiepercentage is X%. - xxxxxxx patiënten voor CVRM (KIES HVZ) ingesloten; het inclusiepercentage is X%. Hogere zorgkosten die het gevolg zijn van een hogere inclusie van het aantal patiënten dan: Diabetes: 4,5% COPD: 1,5% CVRM: 9,0% komen niet voor vergoeding in aanmerking. De afspraak is dat maximaal het hierboven vermelde percentage van de bij de deelnemende huisartsen ingeschreven verzekerden geïncludeerd kunnen worden in de keten, gerelateerd aan het marktaandeel van de Zorgverzekeraar.

Opmerking [MM4]: Afwijking hierop mogelijk mits vooraf afgestemd en overeengekomen met VGZ/medisch advies

De Zorgverzekeraar zal erop toezien dat in haar declaratiebestanden voor maximaal het hierboven vermelde percentage van de bij de deelnemende huisartsen ingeschreven verzekerden aangesloten bij de merken van de Zorgverzekeraar een DBC gedeclareerd wordt.

Artikel 3 Tarieven voor de prestaties resultaatbeloning multidisciplinaire zorg en Zorgvernieuwing e-health De resultaatbeloning ketenzorg en zorgvernieuwing e-health wordt alleen toegekend aan de Zorgaanbieder wiens data-aanlevering door InEen op 31 december 2015 als betrouwbaar is aangemerkt (“donkerblauwe zorggroep”) én die voldoet aan de eisen gesteld in de tabellen “Indicatoren resultaatbeloning” zoals hieronder opgenomen. Indien de Zorgverzekeraar vaststelt dat de behaalde prestatie hoger is dan vooraf aangenomen en voorgefinancierd, betaalt de Zorgverzekeraar uit conform de onderstaande tabellen. Indien de Zorgverzekeraar gerede twijfel heeft over de betrouwbaarheid van de aangeleverde data, dan stelt de Zorgverzekeraar eerst een nader onderzoek in om vast te stellen of de Zorgaanbieder recht heeft op de resultaatbeloning. De wijze van betaling van de prestaties resultaatbeloning en zorgvernieuwing zal afgeleid worden van de afspraken die landelijk voor segment 3 worden gemaakt. Indien de Zorgverzekeraar vaststelt dat de prestaties conform de tabellen “Indicatoren resultaatbeloning” niet is behaald, wordt de resultaatbeloning niet uitgekeerd dan wel teruggevorderd. Het tarief voor resultaatbeloning Diabetes Mellitus II, onder voorbehoud van realisatie binnen de DBC bedraagt € xx,xx en is vastgesteld conform de volgende tabel:


Opmerking [MM5]: Toelichting: Indien de zorggroep op 31 december 2015 als donkerblauw wordt aangemerkt door Ineen, en daarmee de data over 2015 betrouwbaar zijn, komt de zorggroep in aanmerking voor variabele beloning.


Tabel Indicatoren resultaat beloning Diabetes Mellitus II

Ingeschatte Voorlopig realisatie door toegekende Zorgverzekeraar resultaatbeloning o.b.v. 2013

Maximale Prestatiecode beloning via S3 /resultaatbeloning ketenzorg

Opbouw DM II resultaatbeloning multidisciplinaire zorg 1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding € 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie

nvt

2. Doel is: MDRD* >= 90%, Voeten** >= 80% én Fundus*** >= 80% Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014, bedraagt de vergoeding: € 3,75 3.De vergoeding voor de PI “Verdeling eerste-tweede lijn: nvt Hoofdbehandelaar HA” >= 85%. Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014, bedraagt de vergoeding: € 3,50

Geen voorfinanciering mogelijk

Zorgvernieuwing e-health €

7,50 Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg

€

7,50


Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg €

Maximale resultaatbeloning 2015

7,00

€ 22,00

* De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de kreatinineklaring is berekend of bepaald ** De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in zorgprogramma met een voetonderzoek *** De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in zorgprogramma met een funduscontrole in de afgelopen twee jaar

Het tarief voor resultaatbeloning COPD onder voorbehoud van realisatie binnen de DBC bedraagt € xx,xx en vastgesteld conform de volgende tabel:

Tabel Indicatoren resultaatbeloning COPD

Ingeschatte Voorlopig realisatie door toegekende Zorgverzekeraar resultaatbeloning o.b.v. 2013

Maximale Prestatiecode beloning via S3 /resultaatbeloning multidisciplinaire zorg

Opbouw COPD resultaatbeloning multidisciplinaire zorg 1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding € 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie 2. De vergoeding voor de PI “Rookgedrag vastgelegd” >= 80%, én “Functioneren of gezondheidsstatus is vastgelegd” >=70% Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel

nvt


Zorgvernieuwing e-health € 7,50 Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg €


7,50

Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015 gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014, bedraagt de vergoeding: € 3,75

3. “Verdeling eerste-tweede lijn”, en “geen geregelde zorg” zijn als indicator aangeleverd Maximale resultaatbeloning 2015

€ 4,00 € 19,00

Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg

Het tarief voor resultaatbeloning CVRM (KIES: HVZ) onder voorbehoud van realisatie binnen de DBC bedraagt € xx,xx en vastgesteld conform de volgende tabel:

Tabel Indicatoren resultaatbeloning CVRM

Ingeschatte realisatie door Zorgverzekeraar o.b.v. 2013

Voorlopige toegekende resultaatbelo ning

nvt

Geen voorfinancieri ng mogelijk € 7,50

Opbouw CVRM resultaatbeloning multidisciplinaire zorg 1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding € 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie

2. “Verdeling eerste-tweede lijn”, en “geen geregelde zorg” zijn als indicator aangeleverd Maximale resultaatbeloning 2015

Maximale beloning via S3 /resultaatbeloning multidisciplinair e zorg

€ 4,00 € 11,50

Prestatiecodes resultaatbeloning en zorgvernieuwing Het totale voorlopige tarief Resultaatbeloning ketenzorg (Diabetes Mellitus II, COPD en CVRM) bedraagt: € XX,XX per jaar en € XX,XX per kwartaal; Het totale voorlopige tarief Zorgvernieuwing e-health (individueel zorgplan) bedraagt: € 0,00 per jaar en € 0,00 per kwartaal.

Artikel 4. Nacalculatie Nacalculatie is van toepassing op: 4.1 Overheadkosten De overheadkosten zijn opgebouwd uit vaste en variabele kosten. Er wordt op de vaste kosten na gecalculeerd indien en voor zover er meer of minder dan het overeen gekomen totale bedrag door de Zorgverzekeraar is vergoed via de gedeclareerde DBC’s én indien de vaste kosten ook daadwerkelijk door de Zorgaanbieder zijn gerealiseerd. De nacalculatie op de overhead is gebaseerd op het totaal aantal DBC’s. Het aantal kwartaal DBC’s per zorgpad is:  Diabetes Mellitus type 2: XXX  COPD: XXX  CVRM: XXX Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015 Pagina 5 van 7

Prestatiecode

Zorgvernieuwi ng e-health Resultaatbelo ning multidisciplina ire zorg

Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015 

Totaal aantal kwartaal DBC’s

XXX

Ingeval er meer kwartaal DBC’s zijn gedeclareerd en betaald dan hierboven totaal is vastgelegd, dan betaalt de Zorgaanbieder het bedrag (aan vaste overheadkosten) per kwartaal DBC vermenigvuldigd met het aantal kwartaal DBC’s, zoals hierboven vermeld, aan de Zorgverzekeraar terug. Ingeval er minder kwartaal DBC’s zijn gedeclareerd en betaald dan hierboven is vastgelegd, dan betaalt de Zorgverzekeraar het bedrag (aan vaste overheadkosten) per kwartaal DBC vermenigvuldigd met het aantal kwartaal DBC’s, zoals hierboven vermeld, aan de Zorgaanbieder na. De Zorgaanbieder moet aantonen dat hij deze overheadkosten daadwerkelijk heeft gemaakt conform de begroting en dat hierdoor een financieringstekort is ontstaan ten aanzien van de kosten in de begroting. 4.2 Inzet overige zorg(ketenpartners) Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar komen per onderaannemer een budget overeen gebaseerd op prijs * volume (P*Q). De nacalculatie is gebaseerd op werkelijk gerealiseerde ingekochte hoeveelheid zorg (Q). Indien de Q door de Zorgaanbieder niet inzichtelijk gemaakt wordt/kan worden, wordt na gecalculeerd op basis van het verschil tussen niet gemaakte zorgkosten en de overeengekomen begrote zorgkosten op het niveau van de afzonderlijke gecontracteerde onderaannemers / prestaties. Dit dient per groep onderaannemers terug te vinden te zijn in de jaarrekening. Direct zodra de Zorgaanbieder –tussentijds- voorziet dat de realisatie van de geleverde zorg (Q) hoger zal uitkomen dan overeengekomen, treden Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar met elkaar in overleg over de redelijkheid en billijkheid van het alsnog door de Zorgverzekeraar vergoeden van dit surplus aan zorg (hierbij uitgaande van het met de Zorgverzekeraar overeengekomen tarief). Indien de Zorgaanbieder de vermoedelijke overschrijding niet meldt, zal de Zorgverzekeraar voor het betreffende deelbudget geen nabetaling verrichten via nacalculatie. 4.4 Inclusie Indien de gerealiseerde inclusie hoger is dan overeengekomen inclusie conform artikel 2.5 geldt nacalculatie op deze hogere instroom. 4.5 Wijze van terugbetalen/nabetalen In 2016 zal op basis van de jaarrekening 2015 en op basis van vaststelling door de Zorgverzekeraar of de Zorgaanbieder aanspraak kan maken op de gehele variabele beloning, worden bekeken of er een nacalculatie conform artikel 3 lid 1, 2 en 3 dient plaats te vinden. Als dit inderdaad van toepassing is, kan dit worden geëffectueerd: via een opslag per DBC via een afslag per DBC OF - via het terugstorten van het verschil door de Zorgaanbieder op een door de Zorgverzekeraar te noemen rekeningnummer. De mogelijkheden zullen in goed overleg worden besproken. Een tariefsaanpassing als gevolg van de nacalculatie over het jaar 2015 vindt plaats in Q3 en/of Q4 van 2016.


Opmerking [MM6]: Indien de zorggroep hogere inclusie heeft, dan dient dit met medisch advies te worden overlegd en met VGZ vooraf te worden overeengekomen

Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015 Artikel 5 BTW < tekst volgt> Artikel 6 Reserves De Zorgaanbieder krijgt met het oog op financiële stabiliteit en mogelijke risico’s de mogelijkheid om: - een positief bedrijfsresultaat aan te wenden voor de opbouw van een risicoreserve Aanvaardbare Kosten (RAK) ten behoeve van onvoorziene uitgaven. Het percentage is afhankelijk van de omvang en risico’s van de Zorgaanbieder, alsmede de toekomstverwachtingen met een door de Zorgverzekeraar gehanteerd maximale groei van 2% per jaar van de gerealiseerde omzet tot een maximumhoogte van 10% van de jaaromzet. - op basis van afspraken andere (geoormerkte) reserves op te bouwen die bijvoorbeeld kunnen zijn bestemd voor innovatie en R&D of andere doeleinden. De reserves moeten terug te vinden zijn op de balans van zorggroepen en zijn gebaseerd op richtlijnen van erkende accountantsorganisaties. De bestemming van de reserves komt overeen met de twee bovenstaande beschreven punten.


Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015

Recommend Documents