Overeenkomst. Medisch Specialistische Zorg

Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014

Overeenkomst medisch specialistische zorg VGZ 2014 Partijen: 1. VGZ Zorgverzekeraar N.V., 2. IZZ Zorgverzekeraar N.V.; 3. IZA Zorgverzekeraar N.V.; 4. N.V. Zorgverzekeraar UMC; 5. Zorgverzekeraar Cares Gouda N.V.; 6. N.V. Univé Zorg, vertegenwoordigd door: J.C. Horlings‐Koetje, Directeur Zorginkoop Medisch Specialistische Zorg. zowel elk afzonderlijk als tezamen aangeduid als ‘de zorgverzekeraar’; en de zorgaanbieder : …………………………………... correspondentieadres : …………………………………... postcode/plaats : …………………………………... rekeningnr. : …………………………………... inschrijving K.v.K. : …………………………………… AGB‐code : …………………………………… vertegenwoordigd door: ………………………………..…. verder aangeduid als ‘de zorgaanbieder’; Komen overeen als volgt: VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

2

Inhoud I. Inleidende bepalingen Artikel 1 – Definities Artikel 2 – Inhoud van de overeenkomst Artikel 3 – Inwerkingtreding en duur van de overeenkomst II. Kernbepalingen Artikel 4 – De zorgverlening Artikel 5 – Doelmatige farmacotherapie Artikel 6 – Kwaliteit en doelmatigheid Artikel 7 – Tijdigheid van de zorg Artikel 8 – Tarieven Artikel 9 – Recht op betaling Artikel 10 – Zorgkostenplafond Artikel 11 – Bevoorschotting III. Bepalingen van administratieve aard Artikel 12 – Verwijzing en toestemming Artikel 13 – Controle verzekeringsrecht en BSN Artikel 14 – Declareren Artikel 15 – Retourinformatie Artikel 16 – Declareren via derden Artikel 17 – Herdeclaraties en correcties Artikel 18 – Declaraties bij overschrijding zorgkostenplafond Artikel 18 – Betalingswijze en ‐termijn Artikel 20 – Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI IV. Informatie Artikel 21 – Algemene informatieplicht Artikel 22 – Managementinformatie Artikel 23 – Toepassing kwaliteitsindicatoren Artikel 24 – Bescherming van gegevens V. Overleg en samenwerking Artikel 25 – Kwartaaloverleg Artikel 26 – Jaarlijks overleg Artikel 27 – Verdere overlegvormen Artikel 28 – Relevante ontwikkelingen Artikel 29 – Early warning VI. Slotbepalingen Artikel 30 – Verzekering en vrijwaring Artikel 31 – Overdracht van rechten en verplichtingen Artikel 32 – Einde van de overeenkomst anders dan door tijdsverloop VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

3

I. Inleidende bepalingen Artikel 1 – Definities In deze overeenkomst wordt verstaan onder: a. AGB: Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register waarin gegevens van zorgverleners worden vastgelegd, voorzien van een unieke code, de AGB‐code; b. Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg: beleidsregel BR/CU‐2035 van de NZa of een daarvoor in de plaats tredende beleidsregel; c. Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen farmaceutische zorg: beleidsregel BR/CU‐5046 van de NZa of een daarvoor in de plaats tredende beleidsregel; d. Betaalbaarstelling: de opdracht aan de bank om tot betaling van een declaratie over te gaan; e. BSN: Burgerservicenummer; f. DBC: Diagnose Behandel Combinatie; g. DBC‐Onderhoud: Stichting DBC‐Onderhoud; h. DBC Services: applicatie voor de vastlegging van zorgproducten, tarieven, volume en zorgkostenplafond; i. DOT: DBC’s op weg naar transparantie, productstructuur voor de medisch specialistische zorg en methodiek voor de registratie en declaratie van zorg, zoals vastgesteld door de NZa; j. Externe integratie standaard: specificaties van berichtenuitwisseling zoals beschreven in het door Vektis opgestelde en gepubliceerde rapport; k. Grouper: webapplicatie in een beveiligde omgeving die uit de door de aangesloten instellingen aangeboden datasets DBC‐zorgproducten en add‐ons afleidt conform door de NZa vastgestelde beslisbomen van de DOT‐productstructuur; l. Honorariumomzetplafond: door de NZa vastgesteld maximaal bedrag van de gezamenlijke honorariumomzet van alle, ten behoeve van een zorgaanbieder werkzame, vrijgevestigd medisch specialisten; m. Innovatief project: een door de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar overeengekomen project, gericht op verbetering van de kwaliteit, de efficiency of de doelmatigheid van de medisch specialistische zorg; n. Kwaliteitsinstituut: per 1 januari 2013 is het programma Zichtbare Zorg gestopt en opgegaan in het Kwaliteitsinstituut van CvZ; o. NTA: Nederlandse Technische Afspraak; p. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit; q. Onderhanden werk: de in geld uitgedrukte waarde van zorgactiviteiten waarvoor de zorgaanbieder nog geen declaratie bij de zorgverzekeraar heeft ingediend, omdat het zorgproduct nog niet is afgesloten, berekend tegen de tussen partijen overeengekomen tarieven; r. Registratieaddendum: regels houdende uitwerking van het Registratieaddendum, zoals in de meest recente versie digitaal beschikbaar gesteld door DBC‐Onderhoud; s. Registratieregels: voor alle specialismen geldende regels voor de registratie van zorg, zoals in de meest recente versie digitaal beschikbaar gesteld door DBC‐Onderhoud; t. Spoedeisende zorg: de zorg heeft betrekking op alle vormen van curatief medische zorg die niet uitstelbaar zijn omdat uitstel van de zorg tot een levensbedreigende situatie leidt of directe schade voor de gezondheid van een patiënt betekent; u. Subtraject: subtraject als bedoeld in artikel 8.27 van Beleidsregel BR/CU‐2045 van de NZa en opvolgende beleidsregels; v. Tarief: de prijs voor een zorgproduct; VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

4

w. Toegangstijd: de tijd in kalenderdagen die verstrijkt tussen de dag waarop de eerste afspraak voor een consult wordt gemaakt voor een nieuwe patiënt bij een medisch specialist en de dag waarop het consult plaatsvindt; x. UZOVI: Unieke Zorgverzekeraars Identificatie, systeem voor de identificatie van de zorgverzekeraars; y. Vecozo: de door Vecozo B.V. beschikbaar gestelde internetapplicatie voor het administratieve verkeer van aanbieders van medisch‐specialistische zorg; z. Verblijf: zorg zoals omschreven in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering; aa. Verpleging: zorg zoals omschreven in artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering; bb. Verzekerde: persoon als bedoeld in artikel 1 onder f van de Zorgverzekeringswet, voor zover ten behoeve van hem een zorgverzekering is gesloten bij de zorgverzekeraar, met inbegrip van een klant van een volmachthouder voor wie de zorgverzekeraar het verzekeringsrisico draagt; cc. Volume: de hoeveelheid van een zorgproduct die de zorgaanbieder in een kalenderjaar ten behoeve van verzekerden van de zorgverzekeraar levert; dd. Wachttijd diagnostiek: de tijd in kalenderdagen die verstrijkt tussen de dag waarop de afspraak wordt gemaakt voor diagnostiek en de dag dat de diagnostiek wordt afgerond, met inbegrip van het informeren van de patiënt over de uitslag; ee. Wachttijd behandeling: de tijd in kalenderdagen die verstrijkt tussen het moment van registratie van de beoogde behandeling en de dag van de interventie; ff. Zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden: zorg zoals omschreven in artikel 2.4 lid 1 in samenhang met artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering, alsmede eerstelijnsdiagnostiek zoals beschreven in NZa beschikking TB-CU- 7041-02; gg. Zorgactiviteit: de gestandaardiseerde onderverdeling in zorgactiviteiten zoals omschreven in de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg; hh. Zorgkostenplafond: de som van de bedragen, verkregen door vermenigvuldiging van het volume met het tarief van elk zorgproduct, waarvan het totaal door partijen gezamenlijk is vastgelegd in deze overeenkomst; ii. Zorgproduct: een prestatie, behorend tot de DBC‐zorgproducten of tot de overige zorgproducten, zoals omschreven in de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. Artikel 2 – Inhoud van de overeenkomst 1. Van de overeenkomst maken de volgende bijlagen deel uit:  bijlage 1 (gegevens van zorgverzekeraars en gevolmachtigden);  bijlage 2 (indicatoren en specifieke kwaliteitsnormen);  bijlage 3 (hoogte en differentiatie zorgkostenplafond);  bijlage 4 (maximale hoogte voorschot);  bijlage 5 (vormen van zorg waarvoor toestemming van de zorgverzekeraar nodig is);  bijlage 6 (declareren bij de verzekerde zelf);  bijlage 7 (nadere betaalafspraken);  Bijlage 8 (addendum);  Bijlage 9 (eerstelijnsdiagnostiek). 2. Aanvullingen op of wijzigingen van deze overeenkomst zijn slechts geldig indien zij schriftelijk zijn vastgelegd en door beide partijen ondertekend zijn. 3. Door een partij gebruikte algemene voorwaarden zijn niet van toepassing. VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

5

Artikel 3 – Inwerkingtreding en duur van de overeenkomst Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2014 en eindigt op 31 december 2014. II.

Kernbepalingen

Artikel 4 – De zorgverlening 1. De zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de zorgverzekeraar die zich daartoe tot de zorgaanbieder wenden zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, alsmede verblijf en verpleging, telkens voor zover het gaat om een door partijen gezamenlijk in DBC Services vastgelegd zorgproduct. Onder deze zorg valt ook diagnostiek op verzoek van hulpverleners in de eerste lijn. 2. Indien ten aanzien van een vorm van zorg als omschreven in bijlage 2 niet wordt voldaan of naar redelijke verwachting niet zal worden voldaan aan de daar vermelde normen, kan de zorgverzekeraar de zorg die onderwerp van deze overeenkomst is, beperken. De zorgverzekeraar gaat daartoe niet over dan na voorafgaande schriftelijke kennisgeving aan de zorgaanbieder en na overleg met deze. 3. De zorg omvat mede de farmaceutische begeleiding van patiënten in verband met opname in het ziekenhuis, polikliniekbezoek en ontslag uit het ziekenhuis, naar analogie met onderdelen 8 en 9 van de Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen farmaceutische zorg. 4. De zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde slechts weigeren of de behandelrelatie slechts beëindigen wegens gewichtige redenen indien hij handelt overeenkomstig de ‘Richtlijn niet‐aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 5. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar indien hij het aangaan van een behandelrelatie weigert of de behandelrelatie beëindigt. Zo mogelijk informeert de zorgaanbieder de zorgverzekeraar hierover voordat de zorgaanbieder het aangaan van een behandelrelatie weigert of deze de behandelrelatie beëindigt. Artikel 5 ‐ Doelmatige farmacotherapie 1. Medisch specialisten verbonden aan de Zorgaanbieder houden zich aan de volgende algemene voorschrijfrichtlijnen: a. Medisch specialisten schrijven in alle gevallen geneesmiddelen op stofnaam voor; b. Medisch specialisten zijn ervan op de hoogte dat de Zorgverzekeraar een preferentiebeleid voert ten aanzien van geneesmiddelen. In de apotheek wordt aan de hand van het preferentiebeleid van de Zorgverzekeraar bepaald welk product van een stofnaam geleverd wordt aan verzekerde; c. Indien het medisch niet verantwoord is dat de verzekerde het aangewezen product van de Zorgverzekeraar gebruikt, dan kan de medisch specialist besluiten op het recept naast de stofnaam ook het merk te vermelden. Op alle uitgeschreven voorschriften staat in dit geval de aantekening “MN” (Medische Noodzaak). Nadere onderbouwing van dit besluit wordt vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt in het ziekenhuis; d. Op verzoek van de Zorgverzekeraar geeft de Zorgaanbieder inzage in het medisch dossier van de patiënt aan de medisch adviseur van de Zorgverzekeraar; e. Het voorschrijven van de dieetpreparaten gebeurt in alle gevallen op basis van een algemeen voedingsvoorschrift. Dit houdt in dat de voorschrijver, in plaats van op merknaam, de dieetpreparaten functioneel voorschrijft zoals bijvoorbeeld: ‘energieverrijkte sondevoeding’ of ‘energieverrijkte drinkvoeding met vezels’. VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

6

f. De Zorgverzekeraar geeft periodiek inzage in het voorschrijfgedrag van medisch specialisten verbonden aan de Zorgaanbieder. Artikel 6 – Kwaliteit en doelmatigheid 1. De zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de zorgverzekeraar ‘gepaste zorg’, waaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en waarbij de personen die de zorg verlenen, met gebruikmaking van de geschikte hulpzaken, handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hen geldende professionele standaard. 2. Bij de zorgaanbieder dient uiterlijk op 31 december 2013 een Veiligheids Management Systeem in gebruik te zijn dat voldoet aan NTA 8009:2007. 3. De zorgaanbieder laat zich bij de verlening van zorg mede leiden door overwegingen van doelmatigheid, waaronder in elk geval begrepen een afweging van de kosten en baten van de zorg. Hij verleent geen zorg die leidt tot onnodige kosten. Artikel 7 – Tijdigheid van de zorg 1. De zorgaanbieder treft de nodige maatregelen om de toegangs‐ en wachttijden voor verzekerden van de zorgverzekeraar tot een minimum te beperken. 2. De zorgaanbieder zal een uiterste inspanning leveren om zorg te verlenen binnen de hierna vermelde toegangs‐ en wachttijden: zorgsoort

toegangs‐ of wachttijd

norm

eerste polikliniekbezoek

toegangstijd

Treeknorm (4 weken)

diagnostiek en indicatiestelling

wachttijd diagnostiek

Treeknorm (4 weken)

dagopname

wachttijd behandeling

Treeknorm (6 weken)

klinische behandeling

wachttijd behandeling

Treeknorm (7 weken)

3. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar zodra te voorzien is dat een in lid 2 vermelde norm zal worden overschreden. Partijen treden dan in overleg over de maatregelen die moeten worden genomen om deze overschrijding te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Het voorgaande laat de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder op grond van lid 2 onverlet. Artikel 8 – Tarieven 1. Voor verleende zorg gelden de tarieven zoals door partijen gezamenlijk vastgelegd in DBC Services. 2. De tarieven dienen uitsluitend ter dekking van de kosten van zorg, verleend ingevolge deze overeenkomst. 3. De zorgaanbieder dient uiterlijk 8 weken na het ondertekenen van de overeenkomst een offerte in bij de zorgverzekeraar via DBC Services. 4. De zorgaanbieder zal voor werkzaamheden van de ten behoeve van hem werkzame vrijgevestigd medisch specialisten geen vergoeding betalen die in totaliteit uitgaat boven het honorariumomzetplafond. Artikel 9 – Recht op betaling

VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

7

1. De zorgaanbieder heeft tegenover de zorgverzekeraar recht op betaling overeenkomstig het bij het desbetreffende zorgproduct behorende tarief. 2. De zorgaanbieder heeft geen recht op voldoening van een declaratie indien of voor zover: a. de verzekerde jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die zorg; b. de declaratie betrekking heeft op andere zorg dan die waarop deze overeenkomst ingevolge artikel 4 van toepassing is; c. zorg is verleend zonder voorafgaande verwijzing zoals omschreven in artikel 12 lid 1; d. door voldoening van die declaratie de som van de tarieven, in rekening gebracht voor vanaf 1 januari van enig jaar geopende subtrajecten, een voor dat jaar geldend zorgkostenplafond zou overschrijden; e. de declaratie niet overeenkomt met het volgens lid 1 toepasselijke tarief; f. de declaratie op andere wijze is ingediend dan overeenkomstig artikel 14 of niet voldoet aan de daar vermelde eisen; g. na de maand waarin het subtraject is gesloten twaalf maanden zijn verstreken; h. sprake is van fraude. Artikel 10 – Zorgkostenplafond 1. Het zorgkostenplafond zoals vermeld in bijlage 3 vormt het maximum van de kosten die de zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende subtrajecten, alsmede de in dat jaar geleverde eerstelijnsdiagnostiek. 2. Het zorgkostenplafond geldt voor de kosten van alle zorgproducten, voortvloeiend uit subtrajecten die gedurende het jaar door de zorgaanbieder worden geopend, tenzij het zorgkostenplafond gedifferentieerd is naar gelang het type zorgproducten. In dat geval wordt in bijlage 3 tevens nader omschreven welk plafond voor welke zorgproducten geldt. 3. Indien door het in rekening brengen van tarieven het zorgkostenplafond wordt overschreden, blijft de zorgaanbieder verplicht om zorg aan de verzekerden van de zorgverzekeraar te verlenen. 4. Bij toepassing van artikel 4 lid 2 is de zorgverzekeraar bevoegd het zorgkostenplafond naar evenredigheid te verlagen. 5. De zorgverzekeraar berekent de verzekerdenmutaties onverkort door aan de hand van het overzicht dat verstrekt wordt door Vektis. De zorgverzekeraar corrigeert het overeengekomen zorgkostenplafond voor de verzekerdenmutatie. 6. In geval van het tussentijds eindigen van deze overeenkomst wordt het zorgkostenplafond naar tijdsevenredigheid nader vastgesteld. Hierbij wordt geen rekening gehouden met declaratiefluctuaties in tijd. Het zorgkostenplafond wordt vastgesteld aan de hand van het aantal maanden dat de overeenkomst geldig was. 7. Bij de bepaling van de som van de tarieven als bedoeld in artikel 9 lid 2 onder d worden mede de kosten van zorg, verleend door een andere instelling dan die van de zorgaanbieder in aanmerking genomen, indien: a. de activa, passiva, baten en lasten van die instelling worden opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van de zorgaanbieder, en b. de instelling met de zorgverzekeraar geen zorgkostenplafond is overeengekomen. 8. Bij de bepaling van de som van de tarieven als bedoeld in artikel 9 lid 2 onder d worden mede de kosten van zorg, verleend door een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder, in aanmerking genomen, indien:


8

a. de zorgaanbieder de verzekerde naar de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder heeft verwezen en b. de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen zorgkostenplafond is overeengekomen. Artikel 11 – Bevoorschotting 1. De zorgverzekeraar kan aan de zorgaanbieder een voorschot verstrekken ter voorkoming van een liquiditeitstekort bij de zorgaanbieder als gevolg van de omstandigheid dat een subtraject eerst na sluiting daarvan kan worden gedeclareerd. 2. Het voorschot bedraagt niet meer dan vastgelegd in bijlage 4 en bedraagt tevens niet meer dan het bedrag van het onderhanden werk zoals bedoeld in artikel 22 lid 1 onder b. 3. De zorgverzekeraars die partij zijn bij deze overeenkomst hebben, elk in de verhouding als aangegeven in bijlage 4, een vordering op de zorgaanbieder, gelijk aan het bedrag van het verstrekte voorschot. Beslissend is hetgeen omtrent de hoogte van het voorschot uit de administratie van de zorgverzekeraar blijkt. 4. Een voorschot wordt slechts verstrekt indien en zo lang de zorgaanbieder de informatie, bedoeld in artikel 22 lid 1 onder b, volledig en tijdig levert. 5. Het voorschot kan te allen tijde, zonder opgaaf van redenen, bij schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar geheel of gedeeltelijk worden opgeëist. Het opgeëiste bedrag van het voorschot is door de schriftelijke mededeling opeisbaar en dient terstond door de zorgaanbieder te worden voldaan. 6. Indien de zorgverzekeraar een voorschot geheel of gedeeltelijk opeist, kan de zorgaanbieder zich daartegen niet op verrekening beroepen. 7. Indien een voorschot niet is terugbetaald binnen tien werkdagen nadat de zorgverzekeraar het voorschot heeft opgeëist, is de zorgaanbieder vanaf de elfde dag over het niet terugbetaalde bedrag de wettelijke rente voor handelstransacties verschuldigd. III. Bepalingen van administratieve aard Artikel 12 – Verwijzing, toestemming en uitsluiting van een voorwaardelijke vergoeding. 1. De zorgaanbieder verleent zorg slechts na verwijzing door een huisarts, bedrijfsarts, specialist, ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, tandarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg. Verwijzing naar oogarts, kinderarts of orthopeed mag ook plaatsvinden door een jeugdarts. De zorgaanbieder neemt deze verwijzing op in het patiëntendossier. 2. Verwijzing is niet vereist indien sprake is van een spoedeisende zorgvraag. 3. Voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar is vereist voor de zorg, overeenkomend met de zorgproducten zoals vermeld in bijlage 5. 4. De zorgaanbieder vraagt ten behoeve van de verzekerde de toestemming digitaal via het machtigingenprotocol van Vecozo. Artikel 13 – Controle verzekeringsrecht en BSN 1. De zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van haar verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via Vecozo. 2. De zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt en de verzekerde dezelfde persoon zijn. 3. De zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via controle op verzekeringsrecht (COV) via Vecozo bij aanvang van de zorg en voor inzending van de declaratie. VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

9

4. Een COV‐bericht via Vecozo dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de externe integratie standaard. Artikel 14 – Declareren 1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de externe integratie standaard. 2. De zorgaanbieder neemt de Registratieregels en het Registratieaddendum van DBC‐Onderhoud in acht. 3. Voor de vaststelling van het zorgproduct dat de zorgaanbieder declareert maakt de zorgaanbieder gebruik van de grouper die door DBC‐Onderhoud beschikbaar wordt gesteld. 4. De zorgaanbieder declareert de in het kader van de op grond van deze overeenkomst verleende zorg uitsluitend bij de zorgverzekeraar, met uitzondering van de prestaties die zijn opgenomen in bijlage 6. 5. De zorgaanbieder levert declaraties elektronisch via Vecozo aan bij de zorgverzekeraar. 6. De zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI‐codes, opgenomen in bijlage 1. 7. De zorgaanbieder levert minimaal een maal per maand en maximaal een maal per week de declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. 8. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand door de zorgverzekeraar afgewezen. De zorgaanbieder is dan gehouden per omgaande een nieuw declaratiebestand aan te leveren. 9. Alleen voor zover declaraties zijn afgewezen omdat de kosten niet onder de dekking van de verzekering van de verzekerde vallen, kunnen deze door de zorgaanbieder aan de verzekerde worden voorgelegd. In dat geval informeert de zorgaanbieder vooraf de verzekerde erover dat hij de declaratie niet bij de zorgverzekeraar moet indienen, maar deze zelf aan de zorgaanbieder moet voldoen. 10. Alleen op grond van een nadere uitdrukkelijke afspraak tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar kan een papieren declaratiebericht worden verstuurd. Een papieren declaratiebericht, waaronder mede begrepen een declaratie aan de patiënt, bevat tenminste een aantal gegevenselementen. Deze voldoen aan de definities zoals die in de externe integratie standaard zijn vastgesteld en zijn opgenomen in bijlage 6. 11. De zorgaanbieder zendt zijn declaratie zo spoedig mogelijk aan de zorgverzekeraar, doch uiterlijk binnen twaalf maanden na het sluiten van een subtraject. 12. Indien door problemen de termijn genoemd in lid 11 niet gehaald wordt, treden partijen in overleg met elkaar. 13. De zorgverzekeraar is niet gehouden foutief aangeleverde declaratieregels te corrigeren en uit te betalen. Bij regelmatige foutieve aanlevering dan wel hoge uitvalpercentages neemt de zorgverzekeraar contact op met de zorgaanbieder. 14. Partijen zullen de mogelijkheden onderzoeken om de zorgverzekeraar in staat te stellen om zorgkosten die het gevolg zijn van een bedrijfs‐ of verkeersongeval, zo veel mogelijk te verhalen op derden. Daarbij wordt er rekening mee gehouden dat voor het verstrekken van gegevens de toestemming van de verzekerde nodig is. 15. De zorgproducten die niet worden ingekocht, kunnen niet gedeclareerd worden. Artikel 15 – Retourinformatie 1. Een retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de externe integratie standaard. VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

10

2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard,

informeert de zorgverzekeraar de zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over door middel van de retourinformatie via Vecozo. 3. De zorgverzekeraar stelt conform de specificaties van de externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden. 4. De zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via Vecozo ingediende declaraties zo spoedig mogelijk beschikbaar via Vecozo, maar uiterlijk binnen 14 dagen, tenzij de zorgverzekeraar overgaat tot een voorlopige betaling als bedoeld in artikel 19 lid 5. Artikel 16 – Declareren via derden 1. Declaraties die via een derde worden ingediend, moeten voldoen aan dezelfde eisen waaraan door de zorgaanbieder zelf ingediende declaraties moeten voldoen. 2. De zorgaanbieder is vrij de gehele declaratieprocedure aan een derde partij uit te besteden. 3. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de zorgverzekeraar tenminste 14 kalenderdagen voor de eerste verzending van de declaratie schriftelijk wordt geïnformeerd dat de declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan een derde. Hij verstrekt de zorgverzekeraar de naam en de contactgegevens van deze derde en deelt aan de zorgverzekeraar schriftelijk mee aan wie in het vervolg betaling dient plaats te vinden. 4. Beëindiging en wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn, schriftelijk aan de zorgverzekeraar meegedeeld te zijn. 5. De zorgaanbieder staat ervoor in dat de derde de bepalingen met betrekking tot het declareren naleeft. 6. Indien de zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden, blijft de zorgaanbieder te allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van de verplichtingen die uit de overeenkomst voortvloeien, ongeacht hetgeen tussen de zorgaanbieder en de derde is overeengekomen. 7. De zorgverzekeraar is niet aansprakelijk voor enige tekortkoming van de derde in de naleving van de bepalingen met betrekking tot het declareren. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven van die de bepalingen door de derde. 8. Betaling door de zorgverzekeraar aan een derde op schriftelijk verzoek of met schriftelijke instemming van de zorgaanbieder, geldt als betaling aan de zorgaanbieder. Artikel 17 – Herdeclaraties en correcties 1. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat na herdeclaraties en interne correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen, binnen 3 maanden na beschikbaarstelling van de retourinformatie via Vecozo opnieuw wordt gedeclareerd. 2. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en zijn betaald door de zorgverzekeraar, worden door zorgaanbieders door middel van crediteringen via de externe integratie standaard aangeboden. 3. Indien er omgangsregels zijn overeengekomen ten aanzien van achteraf‐controles, is het de zorgverzekeraar niet toegestaan zelf declaraties te corrigeren als gevolg van achteraf‐controles. Slechts wanneer het recht op verrekenen ontstaat conform de omgangsregels voor achteraf‐ controles, is het de zorgverzekeraar toegestaan declaratiegegevens te corrigeren zonder dat hij daarvoor een creditnota van de zorgaanbieder heeft ontvangen. VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

11

4. Onverminderd verdere uit wet of overeenkomst voortvloeiende rechten is de zorgverzekeraar gerechtigd het bedrag van een uitbetaalde declaratie bij de zorgaanbieder terug te vorderen voor zover sprake is van: a. ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties; b. incorrecte tarieven; c. fraude; of d. tweemaal uitbetaalde declaraties. 5. De zorgverzekeraar stelt de zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door hem geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties ten gevolge van achteraf‐ controles en de wijze waarop zij voornemens is de terugvordering uit te voeren. 6. Indien de zorgaanbieder de terugvordering betwist, wordt hij gedurende 3 maanden in de gelegenheid gesteld de declaratie te motiveren alvorens de zorgverzekeraar tot daadwerkelijke terugvordering overgaat. Artikel 18 – Declaraties bij overschrijding zorgkostenplafond 1. De zorgaanbieder brengt op de wijze als omschreven in artikelen 14 tot en met 17 ook een tarief in rekening indien door voldoening daarvan het zorgkostenplafond zou worden overschreden. 2. Een declaratie waarmee het zorgkostenplafond zou worden overschreden, leidt gelet op artikel 9 lid 2 aanhef en onder d niet tot een vordering van de zorgaanbieder op de zorgverzekeraar, maar dient er uitsluitend toe de zorgverzekeraar een volledig inzicht te verschaffen in aard, inhoud en omvang van de verleende zorg. 3. Voor zover een declaratie als bedoeld in lid 2 door de zorgverzekeraar zou worden voldaan, is deze betaling onverschuldigd en dient het betaalde bedrag op eerste verzoek door de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar te worden terugbetaald. Artikel 11 leden 6 en 7 is van overeenkomstige toepassing. Artikel 19 – Betalingswijze en ‐termijn 1. De zorgaanbieder informeert de patiënt of verzekerde voor aanvang van de behandeling indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de verzekerde geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn zorgverzekering of indien een voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar nodig is. 2. De zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de zorgaanbieder op het door de zorgaanbieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer. 3. Bij digitale declaraties hanteert de zorgverzekeraar voor de betaalbaarstelling ten opzichte van de datum van ontvangst van de declaratie een betaaltermijn van ten hoogste 30 dagen. 4. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de verzekerde een wettelijk verplicht eigen risico heeft, zal de zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag volledig aan de zorgaanbieder vergoeden. 5. Indien de zorgverzekeraar een door de zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan voldoen, gaat hij zo spoedig mogelijk over tot voorlopige betaling van 90% van het gedeclareerde bedrag. 6. Als blijkt dat het bedrag van de voorlopige betaling hoger was dan waarop de zorgaanbieder aanspraak had, betaalt de zorgaanbieder het teveel betaalde zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen veertien kalenderdagen nadat de zorgverzekeraar dit schriftelijk heeft aangegeven, terug. De zorgverzekeraar geeft schriftelijk aan onder welk kenmerk en op welk bankrekeningnummer het te veel betaalde terug betaald dient te worden. VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

12

7. Indien de terugbetaling, bedoeld in lid 6, niet binnen veertien kalenderdagen plaatsvindt, is de zorgverzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder verschuldigd is. Artikel 10 leden 6 en 7is van overeenkomstige toepassing. Artikel 20 – Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI 1. De zorgaanbieder draagt zorg voor het actueel houden van de door hem geregistreerde gegevens in AGB. 2. De zorgaanbieder dient mutaties van AGB‐gegevens zo spoedig mogelijk telefonisch door te geven aan AGB via 0900‐2422633 (zie hiervoor www.agbcode.nl) of, indien mogelijk, te wijzigen via www.vecozo.nl. 3. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de actuele gegevens van de bij hem werkzame zorgverleners in AGB vastgelegd zijn. 4. De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het actueel houden van hun gegevens behorende bij de UZOVI‐nummers. 5. Indien de zorgverzekeraar wijzigingen in zijn gegevens behorende bij UZOVI‐nummers doorvoert die consequenties hebben voor de zorgaanbieder, stelt hij de zorgaanbieder hiervan tijdig schriftelijk op de hoogte. IV. Informatie Artikel 21 – Algemene informatieplicht 1. Partijen verstrekken elkaar tijdig uit eigen beweging dan wel op verzoek al die informatie die de andere partij redelijkerwijs nodig heeft teneinde: a. de zorgverzekeraar in staat te stellen tot het uitvoeren van materiële controle, met inachtneming van de daardoor geldende wettelijke regels; b. ook overigens vast te stellen of de andere partij de overeenkomst nakomt; c. elkaar in staat te stellen op zinvolle wijze overleg te plegen; d. het inzicht te vergroten in kwaliteit, doelmatigheid en tijdigheid van de zorg alsmede de kostenontwikkeling daarvan. 2. Voor zover dit relevant is voor de uitvoering van de overeenkomst stelt de zorgaanbieder de zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van ieder vermoeden van fraude door een verzekerde of een persoon die werkzaam is bij de zorgaanbieder en verstrekt de zorgverzekeraar ter zake alle beschikbare gegevens. Artikel 22 – Managementinformatie 1. De zorgaanbieder verstrekt de zorgverzekeraar per kwartaal binnen 30 dagen na afloop van elk kwartaal een overzicht van: a. de som van de tarieven, aan de zorgverzekeraar gedeclareerd voor de vanaf 1 januari tot en met die maand geregistreerde subtrajecten; b. de stand van het onderhanden werk op de laatste dag van de maand, betrekking hebbend op zorgactiviteiten voortvloeiend uit vanaf 1 januari geregistreerde nieuwe subtrajecten. 2. De gegevens, bedoeld in lid 1, hebben uitsluitend betrekking op zorg, verleend aan de verzekerden van de zorgverzekeraar. 3. De gegevens worden telkens per medisch specialisme aangeboden en, indien meer dan een zorgkostenplafond geldt, tevens met onderscheid naar gelang het toepasselijke zorgkostenplafond. VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

13

4. De informatie, bedoeld in lid 1 onder b, wordt geleverd met behulp van de daarvoor bestemde grouper zodra deze door DBC‐Onderhoud daartoe beschikbaar wordt gesteld. 5. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar in elk geval zodra de som van de bedragen, omschreven in lid 1 onder a en b, een bedrag gelijk aan 80% van het zorgkostenplafond heeft overschreden. De informatie, bedoeld in de voorgaande leden, wordt verstrekt in het door de zorgverzekeraar ter beschikking gestelde format. De zorgaanbieder staat in voor de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens. Artikel 23 – Toepassing kwaliteitsindicatoren 1. De zorgaanbieder voldoet aan en registreert en rapporteert volgens kwaliteitsindicatoren: a. aan het Kwaliteitsinstituut, voor zover het de kwaliteitsindicatoren betreft die zijn opgenomen in de tijdens het project Zichtbare Zorg vastgestelde gegevens uitvraag; b. aan Zorgverzekeraars Nederland, voor zover het de kwaliteitsindicatoren betreft die zijn opgenomen in de door Zorgverzekeraars Nederland vastgestelde gegevens uitvraag; c. aan de zorgverzekeraar, voor zover het de kwaliteitsindicatoren betreft, opgenomen in bijlage 2, behoudens voor zover deze reeds zijn opgenomen in de gegevens uitvraag onder a of b. 2. De zorgaanbieder verstrekt de gegevens bedoeld in lid 1 onder a met de frequentie en binnen de termijnen zoals aangegeven door het Kwaliteitsinstituut. 3. De zorgaanbieder verstrekt de gegevens bedoeld in lid 1 onder b en c binnen de gevraagde termijnen, doch ten hoogste eenmaal per kwartaal. 4. De zorgaanbieder registreert van alle behandelingen op het gebied van darmkanker, borstkanker, slokdarm‐ en maagkanker, longkanker, CVA, Parkinson, DGOA (gynaecologische oncologie) en DSSR (wervelkolomchirurgie) de gegevens, conform de deelregistraties DSCA, DBCA, DLCA en DUCA bij DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing). De zorgaanbieder stelt deze gegevens tevens beschikbaar door coöperatie VGZ te machtigen en de betreffende data beschikbaar te stellen via www.mijndica.clinicalaudit.nl. Artikel 24 – Bescherming van gegevens 1. Zorgverzekeraar en zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode(s), de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. 2. Partijen treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige opslag en uitwisseling van persoonsgegevens en bedrijfsvertrouwelijke informatie. 3. De zorgaanbieder stemt in met vermelding van de hem betreffende relevante NAW‐ en andere gegevens ter voorlichting van verzekerden op de website van de zorgverzekeraar en voor verstrekking van die gegevens via de telefonische helpdesk van de zorgverzekeraar. V. Overleg en samenwerking Artikel 25 – Kwartaaloverleg 1. Indien een van partijen daarom verzoekt, zullen partijen na afloop van een kalenderkwartaal met elkaar overleg plegen over: a. de ontwikkeling van de kosten in relatie tot het zorgkostenplafond, waaronder te verwachten onder‐ of overschrijding van het zorgkostenplafond;


14

b. de maatregelen die kunnen worden genomen om overschrijding van het zorgkostenplafond te voorkomen, zonder dat toegangs‐ of wachttijden toenemen; c. de beschikbare gegevens over de kwaliteit van de door de zorgaanbieder verleende zorg; d. wenselijke verbeteringen van de kwaliteit van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg; e. de toepassing van nieuwe kwalitatieve of kwantitatieve normen, ontwikkeld door beroepsverenigingen van medisch specialisten; f. andere onderwerpen, waarvan de bespreking naar het oordeel van een van partijen wenselijk is. 2. Tot de maatregelen als bedoeld in lid 1 onder b kan behoren het verwijzen van patiënten naar andere zorgaanbieders, aan welke verwijzing partijen hun medewerking zullen verlenen. 3. Het overleg bedoeld in lid 1 onder c en d heeft in elk geval betrekking op de uitkomsten van de zorgaanbieder ten aanzien van de prestatie‐indicatoren, genoemd in bijlage 2 bij deze overeenkomst. Artikel 26 – Jaarlijks overleg 1. Partijen voeren elk najaar overleg over: a. aard, omvang, kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening door de zorgaanbieder alsmede de daarmee samenhangende kosten en de gewenste capaciteitsontwikkeling; b. de visie van de zorgverzekeraar op de ontwikkeling in de zorg en de wijze waarop hieraan door middel van de zorginkoop uitvoering wordt gegeven; c. het financiële beleid van de zorgaanbieder met inbegrip van de liquiditeits‐ en vermogenspositie; d. het opname‐, zorg‐ en ontslagbeleid van de zorgaanbieder; e. klachten van verzekerden; f. eventuele rapportages van de Inspectie voor de Gezondheidszorg; g. resultaten van de materiële controle; h. resultaten van klantervaringsonderzoek. 2. Het overleg, bedoeld in lid 1, betreft tevens de wensen en mogelijkheden van partijen ter zake van voortzetting van de overeenkomst in het volgend kalenderjaar. Het overleg doet op geen enkele wijze afbreuk aan de vrijheid van partijen om van voortzetting af te zien. Artikel 27 – Verdere overlegvormen 1. De zorgaanbieder pleegt overleg met de zorgverzekeraar alvorens een besluit te nemen inzake: a. het overdragen van de zeggenschap of fusie of het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere instelling; b. gehele of gedeeltelijke opheffing van een instelling, verhuizing of ingrijpende verbouwing; 2. Het in het lid 1 bedoelde overleg wordt waar mogelijk op een zodanig tijdstip gevoerd, dat het van wezenlijke invloed kan zijn op het door de zorgaanbieder te nemen besluit. Artikel 28 – Relevante ontwikkelingen Partijen volgen de ontwikkelingen en vernieuwingen in de zorg nauwlettend. Indien zich gedurende de duur van de overeenkomst belangrijke wijzigingen in de zorg dan wel in beleid, beleidsvoornemens of wet‐ en regelgeving voordoen, zullen partijen in overleg treden teneinde te bezien of en zo ja, op welke onderdelen de overeenkomst in verband daarmee aanpassing dient te ondergaan. VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

15

Artikel 29 – Early warning 1. De zorgaanbieder zal aan de zorgverzekeraar tijdig feiten en omstandigheden melden die wijzen op risico’s voor continuïteit of kwaliteit van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg. 2. Indien de zorgverzekeraar gegronde reden heeft om aan te nemen dat de zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er gegronde reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd, is de zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar aan deze laatste alle door hem gewenste inlichtingen en bescheiden te verstrekken voor zover deze relevant en noodzakelijk zijn voor de beoordeling door de zorgverzekeraar van de continuïteit en kwaliteit van door de zorgaanbieder te verlenen zorg . Deze verplichting omvat het verstrekken van: a. financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen; b. gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten. VI. Slotbepalingen Artikel 30 – Verzekering en vrijwaring 1. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij gedurende de periode waarin de zorgovereenkomst van kracht is verzekerd is voor aansprakelijkheid jegens patiënten, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de kring van de aanbieders van medisch‐specialistische zorg. 2. De zorgaanbieder toont aan dat de polis er is door het overleggen van een bewijs/certificaat.. 3. Indien de zorgverzekeraar door een verzekerde aansprakelijk wordt gesteld voor toerekenbare tekortkomingen in de zorgverlening, zal de zorgaanbieder de zorgverzekeraar vrijwaren en schadeloosstellen voor schade die een verzekerde van de zorgverzekeraar lijdt als gevolg van een tekortkoming in de nakoming van enige verbintenis die op de zorgaanbieder rust. Artikel 31 – Overdracht van rechten en verplichtingen 1. Het is de zorgaanbieder niet toegestaan de rechten en verplichtingen uit deze overeenkomst geheel of gedeeltelijk aan derden over te dragen of door deze derden laten overnemen zonder voorafgaande schriftelijke goedkeuring van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar kan aan het verlenen van toestemming voorwaarden verbinden. 2. De overdraagbaarheid van vorderingsrechten van de zorgaanbieder jegens de zorgverzekeraar wordt uitgesloten in de zin van artikel 3:83 lid 2 BW. Artikel 32 – Einde van de overeenkomst anders dan door tijdsverloop 1. Deze overeenkomst eindigt tussentijds zonder dat schriftelijke opzegging is vereist: a. met wederzijds goedvinden; b. indien de toelating van de zorgaanbieder op grond van de Wet toelating zorginstellingen wordt ingetrokken; c. in geval aan de zorgverzekeraar dan wel de zorgaanbieder surseance van betaling wordt verleend of hij in staat van faillissement wordt verklaard; 2. De zorgverzekeraar dan wel de zorgaanbieder kan deze overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang opzeggen indien: VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

16

3.

4. 5. 6.

a. de wederpartij surseance van betaling heeft aangevraagd of zijn faillissement is aangevraagd; b. de wederpartij zijn onderneming of een deel daarvan overdraagt, tenzij de zorgverzekeraar dan wel de zorgaanbieder met die overdracht heeft ingestemd; c. de zeggenschapsverhouding binnen de wederpartij wordt gewijzigd door overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie; d. de wederpartij de uitoefening van de onderneming staakt dan wel de wederpartij wordt ontbonden; e. de wederpartij zich schuldig heeft gemaakt aan fraude. De zorgverzekeraar kan voorts de overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang geheel of gedeeltelijk opzeggen of opschorten indien de Inspectie voor de Gezondheidszorg oordeelt dat de zorgaanbieder de verlening van een of meer vormen van zorg dient te staken. Het bepaalde in de voorgaande leden laat onverlet de bevoegdheid van partijen de overeenkomst te ontbinden wegens een tekortkoming in de nakoming van een verbintenis. Verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van de overeenkomst voort te duren blijven na beëindiging van de overeenkomst bestaan. De zorgaanbieder blijft gehouden aan een verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze zorgaanbieder, aan deze verzekerde zorg te blijven verlenen als ware de overeenkomst niet geëindigd. De zorgverzekeraar is voor die zorg aan de zorgaanbieder de tarieven verschuldigd die zouden gelden indien de overeenkomst ongewijzigd zou zijn voortgezet.

Aldus overeengekomen en ondertekend in tweevoud te Arnhem op [datum]. _______________________ _____________________ namens de zorgverzekeraar namens de zorgaanbieder Jeanette Horlings‐Koetje Directeur Zorginkoop Medisch Specialistische Zorg


17

Bijlage 1: zorgverzekeraars en gevolmachtigden zorgverzekeraar N.V. Univé Zorg

Label Label

VGZ Zorgverzekeraar N.V.

Label Label Label Label Volmacht Volmacht Volmacht Volmacht Volmacht

IZZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC Cares Gouda N.V.

Label Label Label Label Volmacht

verzekering Univé Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (SZVK) ZEKUR Zorgzaam Verzekerd VGZ IZA Cura (Drechtsteden en Roerdalen) IAK Verzekeringen B.V. Nedasco B.V. Turien & Co Assuradeuren Aevitae Turien / IZA Cura (gemeente Den Haag en Ooievaar, gemeente Zuid Limburg) IZZ IZA IZA‐Gemeenten (VNG) UMC Aevitae‐De Goudse

UZOVI‐code 0101 0212 0101 0101 7095 7095 8972 8965 8401 8956 8401

9015 0699 3334 0736 3330


18

Bijlage 2: indicatoren en specifieke kwaliteitsnormen 1. VGZ prestatie‐indicatoren Onderwerp

Bron

indicator

type

CVA

Kwaliteits‐ instituut Kwaliteits‐ instituut

Tijdigheid TIA‐diagnostiek

proces

2b Percentage patiënten dat primair in uw ziekenhuis is opgenomen met een herseninfarct, dat trombolyse heeft ondergaan. 2c Wat was in uw ziekenhuis bij patiënten met een indicatie voor trombolyse de tijd (gemiddelde en mediaan) die verliep vanaf het moment van binnenkomst tot de start van de trombolyse? 3 Aantal dagen (gemiddelde en mediaan) tussen het moment van aanmelden voor de operatie bij de neuroloog wegens een TIA of nietinvaliderend infarct en de uitvoering van de carotisoperatie. 4c Hoeveel patiënten hebben in het verslagjaar op uw ziekenhuislocatie een carotisendarterectomie ondergaan bij de volgende specialismen? 1 Percentage invasieve therapieën bij patiënten met varices, waarbij duplexonderzoek van het oppervlakkige en het diepe systeem is uitgevoerd, maximaal een jaar voorafgaand aan de invasieve therapie KP2 Biedt uw ziekenhuislocatie de patiënt met varices de mogelijkheid om de benodigde diagnostische onderzoeken, de preoperatieve screening en het behandelvoorstel op 1 dag aaneensluitend te plannen? Spataderkeurmerk

proces

CVA

CVA

Kwaliteits‐ instituut

CVA


CVA


Varices


Varices


Varices

De Hart & Vaatgroep Kwaliteits‐ instituut

Cataract

Cataract


Cataract


CTS


CTS

Kwaliteits‐ VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

Percentage cataractoperaties waarbij peroperatief een voorsegmentsvitrectomie is verricht 2a Hoeveel oogartsen op uw ziekenhuislocatie opereerden patiënten met cataract? 2b Hoeveel cataractoperaties werden op uw ziekenhuislocatie uitgevoerd door het specialisme oogheelkunde? 1 Percentage patiënten met een eerste operatieve ingreep als behandeling van het CTS, bij wie uiterlijk 6 maanden voorafgaand aan de ingreep een EMG is verricht KP1b Bestaat er de mogelijkheid om op 1 dag

VGZ norm 2014 < 24 uur >15%

VGZ norm 2015

proces

< 4,5 uur

proces

< 14 dagen

Proces

> 20

>30

Proces

100%

Klant pref.

ja

keurmerk ja

uitkomst

<1,5%

<0,5%

Structuur

> 2

Proces

> 500

Proces

95%

Klant

ja

19

instituut CTS


Borstkanker


Borstkanker


Borstkanker


Borstkanker


Borstkanker


Borstkanker


Borstkanker


Borstkanker


Borstkanker


Borstkanker

DBCA

Borstkanker

DBCA

Borstkanker

DBCA


onderzoek, uitslag en behandeling te ontvangen? KP2a Welke van onderstaande zorgverleners zijn werkzaam op uw ziekenhuislocatie en betrokken bij de operatieve behandeling van patiënten met CTS ( neuro, algemeen plastisch of orthopedisch chirurg ? 1a Percentage patiënten dat een eerste borstsparende excisie van een primair invasief mammacarcinoom heeft ondergaan en bij wie in het resectievlak meer dan focaal tumorweefsel is gevonden (invasief of DCIS) 1b Percentage patiënten dat een eerste borstsparende excisie van een primair invasief mammacarcinoom heeft ondergaan en bij wie niet bekend is of er in het resectievlak meer dan focaal tumorweefsel is gevonden (invasief of DCIS) 1c Percentage patiënten dat een eerste borstsparende excisie van een primair DCIS (cT in situ) heeft ondergaan en bij wie in het resectievlak focaal of meer dan focaal tumorweefsel is gevonden (invasief of DCIS) 1d Percentage patiënten dat een eerste borstsparende excisie van een primair DCIS (cT in situ) heeft ondergaan en bij wie niet bekend is of er in het resectievlak focaal of meer dan focaal tumorweefsel is gevonden (invasief of DCIS) 3a Percentage patiënten met lokaal recidief binnen 5 jaar na borstsparende chirurgie, primair behandeld in het eigen centrum 3b Percentage patiënten met lokaal recidief binnen 5 jaar na ablatieve chirurgie primair behandeld in het eigen centrum 4a Percentage patiënten met een nieuw primair mammacarcinoom (invasief of DCIS) dat voor de start van de behandeling werd besproken in een multidisciplinaire bespreking. 4b Percentage patiënten met een nieuw primair mammacarcinoom (invasief of DCIS) dat na de operatie werd besproken in een multidisciplinaire bespreking 5c Hoeveel patiënten met een primair mammacarcinoom (invasief en/of DCIS) werden in het verslagjaar op uw ziekenhuislocatie geopereerd door de chirurgie? 1 deelname aan de DBCA 2 aantal resecties voor primair mammacarcinoom aangeleverd aan de DBCA Percentage okselklierdissecties bij een pN0 primair mammaca

pref. Klant pref.

≤ 2

Uitkomst

<15%

Uitkomst

0%

Uitkomst

<30%

Uitkomst

0%

Uitkomst

<5%

Uitkomst

<15%

Proces

> 90%

Proces

> 90%

Proces

> 50

>100

Structuur

ja

Structuur

100%

Uitkomst

<6%

20

Borstkanker

BVN

Colorectaal CA


Colorectaal CA


Colorectaal CA


Colorectaal CA


Colorectaal CA


Colorectaal CA


Colorectaal CA


Colorectaal CA Colorectaal CA

NVVH NFK

Colorectaal CA

DSCA

BlaasCA


BlaasCA

IGZ

Prostaat CA


Prostaat CA

NVU

Prostaat CA NFK Heupvervanging Kwaliteits‐ instituut

Heupvervanging Vektis


Roze lintje van Borst Kankervereniging Nederland 2 Percentage patiënten bij wie 10 of meer lymfeklieren na resectie van een primair coloncarcinoom zijn onderzocht 4 Percentage patiënten met een gediagnosticeerd colorectaal carcinoom waarvoor een electieve resectie heeft plaatsgevonden en waarbij het colon preoperatief volledig in beeld is geweest 5a Percentage patiënten < 75 jaar met een gereseceerd stadium III coloncarcinoom dat aanvullende chemotherapie heeft gekregen 6a Percentage patiënten met een gereseceerd primair rectumcarcinoom waarvan de CRM vermeld staat in het pathologieverslag en geregistreerd werd in de DSCA 6b Percentage patiënten met een gereseceerd primair rectumcarcinoom met een CRM van 1 mm of minder (tumor positief) 8a Uit hoeveel chirurgen bestaat de maatschap op de peildatum en hoeveel van deze chirurgen voeren resecties uit bij primair colorectaal carcinoom patiënten? 8b Aantal resecties bij primair colorectaal carcinoom patiënten op uw ziekenhuislocatie Hoeveel rectumresecties zijn er verricht groen vinkje Patiëntenwijzer darmkanker Percentage re‐interventies na resectie van een primair colorectaal carcinoom 1b Hoeveel cystectomieën werden in het verslagjaar op uw ziekenhuislocatie verricht? percentage patiënten ingevoerd in de NVU database spier‐ invasief blaascarcinoom Percentage patiënten met een prostaatcarcinoom bij wie binnen dertig dagen na radicale prostatectomie één of meerdere chirurgische complicaties (meer dan één dag IC verblijf, bloedtransfusie, opnameduur zeven postoperatieve dagen) zijn opgetreden Hoeveel radicale prostatectomie ingrepen per locatie zijn uitgevoerd? groen vinkje Patiëntenwijzer prostaatkanker 1c Percentage operaties waarbij de patiënt 60 tot 15 minuten vóór de incisie of vóór het opwekken van bloedleegte antibiotica toegediend heeft gekregen, in geval van een totale heupprothese. Gecorrigeerd percentage patienten met vervolgoperatie binnen 2 jaar

keurmerk ja

proces

>80%

proces

>75%

proces

>80%

Proces

>95%

Uitkomst

<10%

Structuur

> 2

Proces

> 50

Proces > 20 keurmerk ja

> 30

Uitkomst

<12%

proces

>10

>20

proces

100%

uitkomst

<10%

Proces

> 20

> 30

keurmerk ja Procces > 95%

uitkomst

<3%

21

Knievervanging


Knievervanging

Vektis

Meniscus en Voorste Kruisband


Meniscus en Voorste Kruisband Melanoom van de huid

Kwaliteits‐ instituut Kwaliteits‐ instituut

Longkanker


Longkanker


Longkanker


Longkanker


Longkanker


Longkanker


Bariatrische chirurgie







1c Percentage operaties waarbij de patiënt 60 tot 15 minuten vóór de incisie of vóór het opwekken van bloedleegte antibiotica toegediend heeft gekregen, in geval van een totale knieprothese. Gecorrigeerd percentage patiënten met vervolgoperatie binnen 2 jaar 1 Het percentage patiënten met meniscusletsel dat daar operatief voor is behandeld en een diagnostische MRI heeft gekregen maximaal één jaar voorafgaand aan de ingreep 3 Percentage patiënten met artrose dat een artroscopie heeft ondergaan

Proces

> 95%

uitkomst

<4%

proces

>80%

proces

<1%

1b Is er in het ziekenhuis een structureel MDO waarin patiënten met een melanoom van de huid worden besproken? 1 Percentage patiënten met een longcarcinoom, dat is besproken in het MDO en geen mediastinoscopie heeft ondergaan, waarbij de diagnostiek binnen 28 kalenderdagen na het maken van de eerste afspraak is afgerond 2 Percentage patiënten met een longcarcinoom dat daarvoor behandeld is en is besproken in het MDO, waarbij de behandeling (curatief of palliatief) binnen 21 kalenderdagen na afronding van de diagnostiek is gestart 3 Percentage patiënten met een klinische stadium I, II of III longcarcinoom dat wordt besproken in een MDO 4 Voldoet het ziekenhuis aan eisen zoals gesteld door de Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie (NVvL)/de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), danwel eisen zoals gesteld aan een cardiothoracaal chirurgisch centrum? 5a Hoeveel medisch specialisten op uw ziekenhuislocatie voeren op de peildatum operaties uit op patiënten met een longcarcinoom? 5b Bij hoeveel patiënten met een longcarcinoom is in uw ziekenhuis een chirurgische resectie uitgevoerd? 3a Percentage patiënten dat meer dan 50% Excess Weight Loss heeft bereikt binnen één jaar na een maagbandoperatie 3b Percentage patiënten dat meer dan 50% Excess Weight Loss heeft bereikt binnen één jaar na een gastric bypass operatie 3c Percentage patiënten dat meer dan 50% Excess Weight Loss heeft bereikt binnen één jaar na een gastric sleeve resectie

structuur

ja

proces

>90%

proces

>80%

proces

>95%

structuur

ja

proces

2

proces

>20

> 30

uitkomst

> 50%

uitkomst

> 80%

uitkomst

> 80%

22






IGZ

Dialyse


Dialyse


Dialyse


Dialyse


Dialyse


Dialyse Chirurgische behandeling van lage rug en hernia en stenose

HKZ ZiZo

5a Hoeveel bariatrisch chirurgen op uw ziekenhuislocatie voerden bariatrische ingrepen uit op de peildatum? 5b Hoeveel bariatrische ingrepen werden in het verslagjaar op uw ziekenhuislocatie behandeld via maagbandoperaties, gastric bypass operaties, gastric sleeve resecties en re‐do’s? Percentage patiënten in het verslagjaar waarbij postoperatieve controle heeft plaatsgevonden na 24 maanden 1 Percentage patiënten in het verslagjaar dat vanuit de predialysepolikliniek start met een vorm van dialyse en bij wie gemiddelde ureum/kreatinineklaring > 15 ml/min/1.73 m2 is op het moment van starten van dialyse 2 Percentage patiënten bij wie binnen zes maanden na de start van een vorm van dialyse de transplantatiestatus (niet transplantabel, transplantabel of getransplanteerd) bekend is. 3 Percentage patiënten dat meer dan zes maanden op de predialysepolikliniek is behandeld en dan start met een vorm van dialyse met hetzij een functionerende shunt, hetzij een functionerende PD catheter 4a Aantal pre‐emptieve niertransplantaties dat vanuit verwijzing binnen uw eigen centrum heeft plaatsgevonden óf (indien het centrum zelf geen levende transplantaties uitvoert) het aantal pre‐emptieve niertransplantaties dat na verwijzing door uw centrum heeft plaatsgevonden 5b Hoeveel volwassen dialyse‐patiënten werden er op uw ziekenhuislocatie HKZ keurmerk 4 Participeren de wervelkolomchirurgen (neuro‐ en orthopedisch chirurgen) in uw ziekenhuis in de DSSR?

structuur

2

proces

>100

>250

proces

100%

proces

<5%

proces

>90%

proces

>80%

structuur

>3%

structuur

> 32 HD/8 PD keurmerk ja structuur ja

2. Beroepsgroep normen VZG conformeert zich aan de kwaliteitsnormen die vermeld staan op de website van ZN: http://www.minimumkwaliteitsnormen.nl/


23

Bijlage 3: hoogte en differentiatie zorgkostenplafond ZKP Sjabloon opnemen Toelichting op gemaakte afspraken: ‐ ….. ‐ ….. ‐ ……


24

Bijlage 4: maximale hoogte voorschot Het maximumbedrag van het door de zorgverzekeraar verstrekte voorschot beloopt: Maximale hoogte voorschot op 31 januari 2014 Op 30 april 2014 Op 31 juli 2014 Op 31 oktober 2014

€ € € €

De zorgverzekeraar biedt, indien nodig, aan de zorgaanbieder bijlage 4 opnieuw ter ondertekening aan op het moment dat er sprake is van een wijziging van de maximale hoogte van het voorschot. De vordering van elke zorgverzekeraar afzonderlijk is gelijk aan het onderstaande percentage van het in totaal openstaande voorschot. Vordering elke zorgverzekeraar afzonderlijk VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. N.V. Univé Zorg N.V. Zorgverzekeraar UMC Zorgverzekeraar Cares Gouda N.V.


% % % % % %

25

Bijlage 5: vormen van zorg waarvoor toestemming van de zorgverzekeraar nodig is In deze bijlage gaat het om vormen van zorg waarvoor toestemming van de zorgverzekeraar nodig is, die niet voor vergoeding (bron: polisvw VGZ) in aanmerking komen en die alleen onder specifieke voorwaarden voor vergoeding in aanmerking komen in het kader van de ZVW. Voor de volgende vormen van zorg is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist: zorgproducten die zijn opgenomen op de limitatieve lijst gepubliceerd op website van ZN. https://www.vecozo.nl/diensten/machtigingenportaal/kennisbank.aspx?id=769


26

Bijlage 6: declareren bij de verzekerde zelf Voor de onderstaande prestaties kan de declaratie van de zorgaanbieder rechtstreeks naar de verzekerde worden gestuurd:  …  …  … Declaraties die door de zorgaanbieder rechtstreeks aan de verzekerde worden verzonden bevatten tenminste de onderstaande gegevens:  …  …  …


27

Bijlage 7: nadere betaalafspraken In aanvulling op de bepalingen betreffende declaratie in de overeenkomst komen partijen het volgende overeen:  …  …  …


28

Bijlage 8: addendum Ten aanzien van de onderstaande bepalingen uit de overeenkomst medisch specialistische zorg 2014 hebben partijen aanvullende of afwijkende afspraken gemaakt, die hieronder worden weergegeven. Art. 10 Zorgkostenplafond Lid 1: toevoeging Niet tegenstaande het bepaalde in artikel 10 lid 1 jo. 8 lid 2 onder h van de overeenkomst vindt ten aanzien van de onderstaande kosten van zorg nacalculatie plaats. 1. TNF a‐remmers: nacalculatie vindt slechts plaats voor zover de kosten die de zorgaanbieder in 2014 maakt meer bedragen dan € …. en tot een maximum van € …. Nacalculatie van de kosten vindt plaats tegen de tarieven die door de instelling in de DOT‐offerte zijn vermeld, voor zover die door de zorgverzekeraar zijn geaccordeerd. 2. Oncolytica: nacalculatie vindt slechts plaats voor zover de kosten die de zorgaanbieder in 2014 maakt meer bedragen dan € …. en tot een maximum van € …. Nacalculatie van de kosten vindt plaats tegen de tarieven die door de instelling in de DOT‐offerte zijn vermeld, voor zover die door de zorgverzekeraar zijn geaccordeerd. 3. Fertiliteit: nacalculatie vindt slechts plaats voor zover de kosten die de zorgaanbieder in 2014 maakt meer bedragen dan € …. en tot een maximum van € …. Nacalculatie van de kosten vindt plaats tegen de tarieven die door de instelling in de DOT‐offerte zijn vermeld, voor zover die door de zorgverzekeraar zijn geaccordeerd. 4. Expertproducten: nacalculatie vindt slechts plaats voor zover de kosten die de zorgaanbieder in 2014 maakt meer bedragen dan € …. en tot een maximum van € …. Nacalculatie van de kosten vindt plaats tegen de tarieven die door de instelling in de DOT‐offerte zijn vermeld, voor zover die door de zorgverzekeraar zijn geaccordeerd. 5. Weesgeneesmiddelen: nacalculatie vindt slechts plaats voor zover de kosten die de zorgaanbieder in 2014 maakt meer bedragen dan € …. en tot een maximum van € …. Nacalculatie van de kosten vindt plaats tegen de tarieven die door de instelling in de DOT‐ offerte zijn vermeld, voor zover die door de zorgverzekeraar zijn geaccordeerd. Onderlinge substitutie is niet mogelijk. Art. 10 Zorgkostenplafond Lid 1: toevoeging Het bedrag voor 2014 dat als korting wordt toegepast in het kader van de maatregel honorarium kaakchirurgie (BR/CU – 7083 en CI/13/27c) is vastgesteld op € ... De instelling verwerkt deze korting in de honorariumtarieven t.b.v. de offerte. Art. 10 Zorgkostenplafond Lid 4: toevoeging [afspraken m.b.t. P en Q inkopen opnemen] VGZ - Overeenkomst MSZ 2014

29

Bijlage 9: eerstelijns diagnostiek De zorgaanbieder levert aan verzekerden op verzoek van hulpverleners in de eerste lijn diagnostiek. Deze zorg valt onder de zorg als bedoeld in artikel 4 lid 1 van deze overeenkomst. Met betrekking tot deze zorg gelden de volgende aanvullende afspraken. Zorgverlening De zorgaanbieder verleent slechts zorg in verband met eerstelijnsdiagnostiek indien en voor zover de zorgaanbieder voor het betreffende zorgproduct een tarief heeft geoffreerd dat door de zorgverzekeraar is geaccordeerd. Kwaliteit 1. De zorgaanbieder is CCKL (Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek) gecertificeerd. 2. De zorgaanbieder hanteert met betrekking tot de te leveren zorg het DTO (diagnostisch toetsingsoverleg). 3. Voor het meten van klanttevredenheid hanteert de zorgaanbieder de klanttevredenheidsmonitor die door de branchevereniging SAN is ontwikkeld. De zorgaanbieder deelt de uitkomsten van het klanttevredenheidsonderzoek met de zorgverzekeraar. Informatie De zorgaanbieder levert aan de zorgverzekeraar per kwartaal de informatie over de zorgproductie met betrekking tot de eerstelijnsdiagnostiek, zoals productiegegevens per aanvragende zorgverlener of samenwerkingsverband. Overzicht aanbieders De zorg die de zorgaanbieder levert werd voorheen geleverd door de onderstaande zorgaanbieders. Voormalige entiteit AGB Regio Voormalige plaats Betrokken bij voormalige van vestiging instelling sinds entiteit


30

Overeenkomst. Medisch Specialistische Zorg

Recommend Documents