Zorginkoopbeleid Medisch Specialistische Zorg 2016 1 juli 2015
Inhoudsopgave 1.
Voorwoord ...................................................................................................... 5
2.
De zorg in Nederland ..................................................................................... 6
3.
Visie Menzis ................................................................................................... 7
4.
Speerpunten Zorginkoop 2016 ....................................................................... 8
4.1
Regionale focus ......................................................................................................................8
4.2
Substitutie van zorg ...............................................................................................................9
4.3
Doelmatigheid ...................................................................................................................... 10
4.4 4.4.1 4.4.2
Integriteit van zorgkosten ................................................................................................... 11 Formele en materiële controles ............................................................................................. 11 Contractcontroles .................................................................................................................. 12
4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4
Kwaliteit ................................................................................................................................ 12 Medisch inhoudelijke kwaliteit en toegankelijkheid ............................................................... 12 Klantervaringen ..................................................................................................................... 13 Kwaliteitsniveaus ................................................................................................................... 13 Kwaliteit ten behoeve van spreiding en concentratie ............................................................ 13
5.
Overig beleid ................................................................................................ 14
5.1 5.1.1
Beleid selectieve inkoop ........................................................................................................ 14 Verzekeringen en selectieve inkoop ..................................................................................... 14
5.2
Beleid restitutiepolissen ......................................................................................................... 14
5.3
Beleid meerjarencontracten .................................................................................................. 15
5.4
Beleid inzake godsdienstige gezindheid, levensovertuiging en culturele achtergrond ......... 15
5.5
Beleid inzake fusies ............................................................................................................... 15
6.
Inkoopbeleid Medisch Specialistische Zorg ................................................. 17
6.1
Substitutie .............................................................................................................................. 17
6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3
Doelmatigheid ....................................................................................................................... 17 Praktijkvariatie ....................................................................................................................... 17 Menzis DOT Benchmark ....................................................................................................... 18 Ziekenhuisnota wordt duidelijker ........................................................................................... 18
6.3 6.3.1 6.3.2
Integriteit zorgkosten ............................................................................................................. 18 Self-assesment ...................................................................................................................... 18 Horizontaal toezicht: samenwerken vanuit vertrouwen ......................................................... 19
6.4 6.4.1 6.4.2
Verhoging van kwaliteit van het zorgaanbod ........................................................................ 19 Patiëntveiligheid .................................................................................................................... 19 Toegankelijkheid ................................................................................................................... 19 2
6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 6.4.8
Minimum kwaliteitsnormen .................................................................................................... 20 Tripartiete afstemming ........................................................................................................... 20 Kwaliteitsregistraties .............................................................................................................. 21 Kwaliteitsagenda (meerjarenafspraak) .................................................................................. 21 Ratings en reviews (R&R) ..................................................................................................... 21 Samen werken aan betere zorg, dàt werkt (zorgpaden) ....................................................... 22
7.
Thematische aandachtspunten .................................................................... 23
7.1
ADHD zorg ............................................................................................................................ 23
7.2
Audiologie .............................................................................................................................. 23
7.3
Bevolkingsonderzoek darmkanker ........................................................................................ 23
7.4
Borstkanker ........................................................................................................................... 24
7.5
Darmkanker ........................................................................................................................... 25
7.6
Diagnostiek ............................................................................................................................ 25
7.7
Dialysezorg ............................................................................................................................ 26
7.8
Doelmatig voorschrijven ........................................................................................................ 26
7.9
Dure geneesmiddelen ........................................................................................................... 26
7.10
Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) ....................................................................................... 28
7.11
Heup- en knie-artrose ............................................................................................................ 28
7.12
Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) .................................................................... 29
7.13
Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) .............................................................. 30
7.14
Morbide obesitas ................................................................................................................... 30
7.15
Medisch Specialistische Revalidatie (MSR) .......................................................................... 31
7.16
Radiotherapie ........................................................................................................................ 32
7.17
Rughernia .............................................................................................................................. 32
7.18
Protonentherapie ................................................................................................................... 33
7.19
Spoedzorg ............................................................................................................................. 33
7.20
Wervelkolomchirurgie ............................................................................................................ 33
7.21
Zorg voor (kwetsbare) ouderen ............................................................................................. 34
7.22
Inkoop van zorg bij Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) .................................................. 34
8.
Financieel beleid .......................................................................................... 35
8.1
Naar afspraken over prijzen en volumes............................................................................... 36
8.2
Focus op prijzen, volumes & speerpunten ............................................................................ 36
3
9.
Procedures ................................................................................................... 38
9.1
Tijdspad ................................................................................................................................. 38
9.2
Bereikbaarheid ...................................................................................................................... 39
9.3
Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders bij totstandkoming inkoopbeleid ................ 39
9.4
Tenslotte ................................................................................................................................ 40
Bijlage 1 Eisen ten aanzien van certificering, registratie en veiligheid ..................... 41 Bijlage 2 Inkoopvoorwaarden Inkopen van zorg bij Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s) ......................................................................................................... 43
4
1. Voorwoord Het doet ons genoegen u te informeren over de hoofdlijnen van ons inkoopbeleid 2016. Hiermee geven we graag gehoor aan de oproep van Minister Schippers om in het jaar van de transparantie u als zorgaanbieder tijdig te informeren over het voorgenomen inkoopbeleid 2016. Menzis heeft samen met de andere verzekeraars besloten om de contouren van het inkoopbeleid 2016 al op 1 april 2015 te publiceren. Vanzelfsprekend willen we ook naar onze verzekerden transparant zijn. Zodra het inkoopbeleid definitief is vastgesteld, informeren we hen over praktische en voor hen zichtbare consequenties van het inkoopbeleid. Regionale focus De afgelopen periode is veel werk verzet om voor alle zorgsoorten de inkoopkaders gereed te hebben. Met het inkoopbeleid 2016 continueren we de koers die in 2015 is ingezet met een sterke regionale focus en de speerpunten van substitutie van zorg, doelmatigheid, kwaliteit en integriteit van zorgkosten. Het is nog steeds onze overtuiging dat dit de essentiële elementen zijn om samen met u de zorg kwalitatief goed en betaalbaar te houden. Consultatie patiëntenorganisaties Menzis betrekt koepelorganisaties, zorgaanbieders, categorale patiëntenorganisaties en de ledenraad bij het opstellen van het inkoopbeleid. De ledenraad van Menzis is reeds geraadpleegd en daarnaast is het inkoopbeleid voorgelegd aan de regionale Zorgbelangen. Na 1 april 2015 wordt dit verder op regionaal niveau vormgegeven. Leeswijzer Dit inkoopdocument bestaat uit diverse onderdelen. In het eerste deel delen we onze visie op zorg, evenals de invulling van de afspraken in zorgakkoorden. Vervolgens wordt het inkoopbeleid voor uw zorgsoort weergegeven. Tenslotte komt het proces en de planning van de contractering uitgebreid aan de orde. We hechten eraan te benadrukken dat het zorginkoopbeleid op hoofdlijnen is weergegeven. De komende periode zijn nog aanpassingen mogelijk op basis van onze polisvoorwaarden, wettelijke wijzigingen of andere landelijke ontwikkelingen. Per zorgsoort gelden hiervoor andere tijdslijnen. Heeft u vooraf vragen over het voorgenomen beleid? Dan verwijzen we u naar de contactgegevens die aan het eind van dit document staan vermeld. Ria Stegehuis – directeur Zorg
5
2. De zorg in Nederland Begin 2015 werd de Nederlandse zorg opnieuw tot de beste van Europa verklaard door onafhankelijke buitenlandse onderzoekers van de European Health Consumer Index. We hebben kwalitatief goede zorginstellingen en zorgaanbieders. Ze zijn goed bereikbaar, veelal dichtbij en doorgaans zeer betrokken. Daarnaast hebben we een zorgstelsel waar andere landen een voorbeeld aan willen nemen. Iedere inwoner van Nederland is verzekerd van dezelfde basiszorg, ongeacht ziekte, leeftijd of andere risicofactoren. Dankzij de Hoofdlijnenakkoorden zijn we de laatste jaren ook in staat de jaarlijks hoge stijging van de macro zorgkosten om te buigen. Hieruit blijkt dat we samen - zorgverzekeraars en zorgaanbieders – kunnen zorgen voor behoud van kwalitatieve én betaalbare zorg. Beide elementen zijn in onze ogen een gezamenlijke verantwoordelijkheid. We gaan dan ook graag samen verder op dat pad om de huidige goede zorg ook in de toekomst te behouden.
De urgentie om de trend van toenemende zorgkosten te doorbreken is hoog. We zien een groeiende zorgvraag - als gevolg van nieuwe technologie, vergrijzing en multimorbiditeit -, een veranderende verhouding tussen arts en patiënt en ingrijpende wettelijke wijzigingen. Bij ongewijzigd beleid lopen de zorgkosten voor een gemiddeld gezin op van 25% van het inkomen naar 50% in 2040. Hierdoor dreigt de zorg voor groepen mensen onbetaalbaar te worden.
Er zijn onderbouwde en gerichte inspanningen nodig, gericht op noodzakelijke wijzigingen in het zorglandschap. Menzis vervult graag de regisseursrol om zo, in samenspraak met de Ledenraad, patiëntenorganisaties en het zorgveld de beweging te maken naar een andere inrichting van het zorglandschap. Met een stevige basis van preventie, zelfmanagement en e-health; een brede, wijkgerichte, goed georganiseerde eerstelijnszorg en een aanbod van specialistische zorg waar nodig (Medisch Specialistische Zorg (MSZ), Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en langdurige zorg). Dat is prettiger voor de patiënt omdat de zorg dichtbij voor handen is en het is ook goedkoper. De hervormingen in de langdurige zorg (per 1 januari 2015) bieden ons de kans ook voor de kwetsbare groepen kwalitatief goede zorg in samenhang met eerste en tweede lijn in te kopen. Zo houden we goede zorg ook voor de toekomst betaalbaar en beschikbaar.
6
3. Visie Menzis In een samenleving die continu verandert, zet Menzis zich in voor goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor iedereen. We brengen daarbij onze jarenlange ervaring in, die teruggaat tot 1836. Toen nam een groep Arnhemse artsen, apothekers en tandartsen een vooruitstrevend initiatief: de oprichting van een ziekenfonds, vanuit de menselijke gedachte dat ieder mens moet kunnen rekenen op hulp bij ziekte en herstel. Vandaag de dag zoeken we naar slimme antwoorden op de uitdagingen van déze tijd. We zetten ons samen met zorgaanbieders, onze verzekerden, patiëntverenigingen en andere partners in om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te behouden. Met als hoger doel:
Samen verzekeren we kwalitatief goede zorg om de leefkracht van ieder menz te versterken.
Al meer dan 175 jaar staat de mens centraal in alles wat we doen. We zijn een coöperatie, waarvan onze 2,1 miljoen verzekerden lid zijn. We hebben geen winstoogmerk en geen aandeelhouders. Onze verzekerden beslissen in een Ledenraad over zaken die er echt toe doen. Het geld dat mensen aan ons toevertrouwen komt weer ten goede aan de zorg. Iedereen is welkom bij Menzis, we sluiten niemand uit.
De Coöperatie Menzis U.A. (Menzis) omvat onder andere de drie zorgverzekeraars Menzis, Anderzorg en Azivo, en het Menzis Zorgkantoor, in de regio’s Groningen, Twente en Arnhem. De zorgverzekeraars bieden ieder onder een eigen naam een basisverzekering, aanvullende verzekeringen en tandheelkundige verzekeringen aan.
7
4. Speerpunten Zorginkoop 2016 Voor onze verzekerden zijn kwalitatief goede zorg en een lage premie heel belangrijk. Eén van onze doelen is dan ook: ‘betaalbare zorg bieden voor iedereen’. Hiermee vervullen we ook onze maatschappelijke rol. We zetten in op een verlaging van de zorgkosten, maar dit kunnen we niet alleen. We werken de komende jaren nauw samen met zorgaanbieders en gaan gericht partnerships aan. Het verlagen van de zorgkosten betekent dat we een trendbreuk realiseren in de prijs/prestatieverhouding van de zorg. Vaak kan zorg goedkoper, terwijl de kwaliteit gelijk blijft of zelfs beter wordt. De afgelopen jaren hebben we onze zorginkoop aangescherpt. Hiermee zijn de afgelopen jaren honderden miljoenen euro’s bespaard, die zijn geïnvesteerd in premieverlaging en/of zorgverbetering. Ook in 2016 zetten we in op kostenbesparing, onder meer door waar mogelijk de productieprikkel uit de zorg te halen en praktijkvariatie te verminderen, waarbij we nadrukkelijk kijken naar de kwaliteit van de geleverde zorg. Ook maken we ons samen met zorgaanbieders sterk voor meer integriteit in de zorgkosten. Daarnaast willen we dat onze verzekerden sneller een duidelijke rekening krijgen en precies weten wat een behandeling kost.
4.1
Regionale focus Samen met zorgaanbieders in de regio’s van Menzis (regio Noord, regio Oost, regio Midden en regio West) ambiëren we een herinrichting van het zorglandschap. Om de verbinding en samenwerking in het zorgveld goed tot stand te brengen, werkt Menzis volgens een meer integrale en regionale benadering. Door recht te doen aan de regionale verschillen houden we kwalitatief goede zorg toegankelijk en betaalbaar voor onze verzekerden. In de regio Den Haag speelt immers een heel andere problematiek dan in Noordoost-Groningen. Per regio vullen we dit met zorgaanbieders samen in. De komende jaren zullen grote veranderingen in het zorglandschap moeten plaatsvinden. Ook de wijze van inkoop is hierop aangepast.
8
Vanuit onze regionale focus gaan we met een aantal zorgaanbieders van GGZ zorg en medisch specialistische zorg partnerships aan om de ervaren kwaliteit te verhogen, de zorg naar de eerste lijn te substitueren en de regionale infrastructuur toekomstbestendig te maken. Het realiseren van horizontaal toezicht zal vooral met deze zorgaanbieders gerealiseerd worden. Ook gaan we met zorgaanbieders in gesprek over marktvernieuwing. Nieuwe vormen van zorg die uit de tweede lijn komen, zullen moeten worden gerealiseerd in samenhang met de overige zorg door huisartsen. De aansluiting met de zorg onder verantwoordelijkheid van gemeenten is hierbij belangrijk. Tenslotte betreffen een groot deel van de contracten die Menzis jaarlijks afsluit afspraken over administratieve processen. Het is voor Menzis en voor zorgaanbieders niet haalbaar en realistisch om met iedereen daarover te onderhandelen. Veelal zullen zorgaanbieders daarom online of per e-mail contact hebben met Menzis.
Kort gezegd, Menzis zet voor de contractering 2016 opnieuw stappen om, samen met zorgaanbieders, een trendbreuk te realiseren in de prijs/prestatieverhouding van de geleverde zorg. Om deze trendbreuk te realiseren, hanteren we de volgende vier speerpunten van beleid.
Meer informatie op www.menzis.nl/zorgaanbieders/regionaleaanpak
4.2
Substitutie van zorg Het is onze ambitie in 2018 20% van de zorg (in volume) in de tweede lijn verplaatst te hebben naar andere zorgaanbieders in de eerste lijn. Onderzoek toont aan dat nu al ruim 10% van deze zorg in de eerste lijn geleverd kan worden, met behoud van toegankelijkheid, kwaliteit en veiligheid (bron: KPMG, Integrale Zorg - naar nieuwe coalities in de zorg, 2013). Deze forse ambitie realiseren we in samenwerking met zorgaanbieders:
In de regio’s werken we met zorggroepen en gezondheidscentra aan een ontwikkelagenda om aan de stijgende vraag naar zorg voor chronisch zieken te voldoen.
Met tweedelijns instellingen gaan we, indien mogelijk, partnerships aan. Daarin maken we, afspraken over specialisatie van zorg, substitutie, kwaliteit en prijs. Een nauwe samenwerking tussen inkoop van eerstelijnszorg en tweedelijnszorg (MSZ en GGZ), geconcretiseerd in een regionale substitutieagenda, draagt bij aan een verantwoorde substitutie in de regio.
Voor 2016 hebben we het streven om 90 % van de zorg voor mensen met chronische ziekten als diabetes type II, COPD en CVRM in te kopen in de 1e lijn en willen we de zorg voor kwetsbare ouderen in de 1e lijn versterken. Daarnaast groeit het aantal regionale projecten fors. Deze verschuivingen van zorg zullen vertaald worden in de afspraken met ziekenhuizen voor 2016.
Voor onze verzekerden betekent dit dat zij meer dan nu behandeld zullen worden door zorgaanbieders in de buurt, zoals huisartsen en wijkverpleegkundigen. De verbinding tussen het medisch en sociale domein versterken we door via de inkoop te sturen op goede afstemming en samenwerking tussen huisarts, wijkverpleegkundige en gemeente.
9
Voor een verantwoorde besteding van middelen is het van belang de ‘over te hevelen zorg’ adequaat te monitoren. Met deze monitoring leggen we verantwoording af aan de NZa in verband met het budgettair kader zorg en de bestuurlijke Hoofdlijnenakkoorden (VWS). Daarnaast gebruiken we de gegevens om de voortgang van substitutie in de regio’s te monitoren, waarmee het een belangrijke informatiebron is voor de specifieke inkoopafspraken. Om de veranderingen in het zorglandschap te faciliteren, stimuleren we vanuit onze inkooprol initiatieven in de regio. Hiervoor is verbinding nodig met verschillende zorgaanbieders en andere stakeholders in de regio (patiëntenorganisaties, investeerders, (provinciale)overheden en werkgeverscollectiviteiten). Het creëren van draagvlak en het stimuleren van ondernemerschap in de zorg moet ons helpen ‘de juiste zorg op de juiste plaats’ snel en goed te realiseren. Elke regio maakt hiervoor een substitutieagenda.
4.3
Doelmatigheid Onder doelmatigheid verstaan we het stimuleren van zinnige en zuinige zorg door scherpe behandelen inkoopafspraken te maken. Dit bereiken we door met medische professionals inzichtelijk te maken wat zinnige en zuinige zorg is. Zo willen we de kosten voor geneesmiddelen en hulpmiddelen terugbrengen, zowel binnen als buiten instellingen. Dit kan bereikt worden door samen met zorgaanbieders inkooptrajecten op te zetten. Maar ook door afspraken te maken over voorschrijven en gepast gebruik. Bij de te maken afspraken zal nadrukkelijker aandacht zijn voor praktijkvariatie.
Goede zorg is ook zorg die zinnig is. Bijvoorbeeld zorg waarbij de patiënt in één keer op de juiste plek behandeld wordt, bij de juiste zorgaanbieder. Zorg die de patiënt ervaart als een logisch vervolg van stappen zonder de beleving van het kastje naar de muur gestuurd te worden. Een ander voorbeeld is dat de arts het gesprek kan aangaan over wel of niet (door)behandelen. Sinds 2014 is hier ook een aparte prestatie voor. Menzis zal goede voorbeelden van zinnige zorg verzamelen om samen met medische professionals de zorg nog zinniger te maken.
Zorgaanbieders zullen vaker en grondiger met elkaar vergeleken worden. Het doel hierbij is om vernieuwende financiële afspraken te ontwikkelen, die de doelmatigheid bevorderen. Bij de medisch specialistische zorg letten we met name op te hoge prijzen. In hoeverre een zorgaanbieder doelmatige zorg behandelt, beoordelen we aan de hand van praktijkvariatie rapporten.
10
4.4
Integriteit van zorgkosten We zien toe op controle van de zorgkosten en het reduceren van zorgfraude. Naast formele en materiële controles zetten we in op horizontaal toezicht. Dit houdt in dat de controlevragen die Menzis achteraf stelt aan zorgaanbieders, worden ingebouwd in het declaratieproces. Zo kunnen we van controle achteraf bewegen naar meer afstemming vooraf. Hierdoor is er sneller duidelijkheid over de zorgkosten en krijgen onze verzekerden sneller en beter inzicht in de zorgkosten die ze hebben gemaakt.
Daarnaast zal Menzis verder investeren in het controlebeleid van declaraties, waardoor onterechte vergoedingen worden voorkomen. Ook zullen controles op het contract geïntensiveerd worden, evenals het terugvorderen van onterecht betaalde zorgkosten. Het gaat hier onder meer om fraude, inkoopvoorwaarden die niet gerealiseerd zijn, onverzekerde zorg, niet gecontracteerde zorg e.d.
4.4.1
Formele en materiële controles De wetgeving stelt elke zorgverzekeraar via de Regeling Zorgverzekering wettelijk verplicht om materiële controles uit te voeren. Deze Regeling Zorgverzekering is van belang voor de uitvoering van de materiële controle en heeft specifiek betrekking op de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling Zorgverzekering.
Algemene risicoanalyse Voor aanvang van elk boekjaar wordt het algemene controleplan ‘materiële controle’ opgesteld door de afdeling Formele en Materiele Controle (FMC). Uit de algemene risicoanalyse blijkt welke risico’s Menzis loopt op de aanwezigheid van onrechtmatig geleverde zorg en niet doelmatig geleverde zorg. Aan de hand van deze analyse bepaalt Menzis de focusgebieden en de daarbij behorende controlemiddelen.
Algemeen controledoel In de Regeling Zorgverzekering is in artikel 7.5 bepaald dat Menzis een algemeen controledoel vaststelt. De algemene controledoelstelling is het met voldoende zekerheid vaststellen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Voldoende zekerheid is bereikt wanneer blijkt dat declaraties voor zorg rechtmatig zijn, blijkend uit controles met de minimale vereiste betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheidstolerantie van 97%. Menzis streeft naar een hogere betrouwbaarheid.
Publicatie Conform artikel 7.7 van de Regeling Zorgverzekering is het algemene controleplan Menzis gepubliceerd op de website van Menzis en is publiekelijk beschikbaar voor verzekerden en zorgaanbieders. Uiterlijk eind 2015 publiceert Menzis een algemeen controleplan per zorgsoort voor het contractjaar 2016.
11
4.4.2
Contractcontroles In de contracten neemt Menzis voorwaarden op waaraan zorgaanbieders dienen te voldoen. Om zeker te stellen dat de juiste contractvorm is afgesloten, controleert Menzis op de naleving van deze voorwaarden op basis van risicoanalyses. Dit zijn zowel controles die Menzis met gebruikmaking van systemen en openbare bronnen uitvoert, als controles waarbij de zorgaanbieder wordt gevraagd om bewijslast in te dienen. Menzis wil deze voorwaarden zoveel mogelijk vooraf en zo nodig achteraf controleren.
Kijk voor het controleplan op www.menzis.nl/zorgaanbieders/controle
4.5
Kwaliteit De (medisch) inhoudelijke kwaliteit, de toegankelijkheid en de klantervaring vormen voor Menzis de bouwstenen voor kwaliteit – zowel voor de zorginkoop als voor het informeren van onze verzekerden.
4.5.1
Medisch inhoudelijke kwaliteit en toegankelijkheid Verzekerden van Menzis moeten kunnen rekenen op zorg van goede kwaliteit. Dit heeft tot gevolg dat zorg die niet aan de minimumnorm voldoet, door Menzis niet gecontracteerd wordt. Hierbij gaat Menzis uit van de norm van de beroepsgroep. Indien er geen minimumnorm is bepaald, kan Menzis zelf (practice- of evidence based) normen stellen. Daarnaast zal Menzis mogelijk aanvullende onderbouwde kwaliteitseisen stellen, indien duidelijk is dat dit daadwerkelijk bijdraagt aan de kwaliteit van de geleverde zorg. We zijn van mening dat de beroepsgroep c.q. zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit en het definiëren van normen en kwaliteitseisen.
Het aantal gegevens over kwaliteit dat gebruikt kan worden voor de zorginkoop, neemt toe. Voor de MSZ maakt Menzis in het inkoopbeleid gebruik van de indicatoren die tripartiet ingediend zijn bij het Kwaliteitsinstituut (voor 14 aandoeningen in 2016). Bij voorkeur past Menzis kwaliteitscriteria toe die iets zeggen over de uitkomsten van zorg. Daarnaast gebruikt Menzis, indien relevant, voor zorginkoop een aantal specifieke structuur- en procesindicatoren. Kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders – die ten minste voldoen aan de minimale norm – kunnen leiden tot een gedifferentieerd tarief, als prikkel voor kwaliteitsverbetering.
12
4.5.2
Klantervaringen De kwaliteit van de zorg die de patiënt ervaart, is in 2016 integraal onderdeel van de zorginkoop kwaliteitsparagraaf. Uitgangspunt is dat klantervaringen door de zorgaanbieders zelf gemeten worden en deze data beschikbaar komen voor de zorginkoop 2017. Menzis zal de data ook gebruiken ten behoeve van keuze- informatie voor verzekerden.
Zorgverzekeraars maken een omslag van aandoening specifieke vragenlijsten naar compacte generiek toepasbare vragenlijsten. Dit omdat we ervan overtuigd zijn met een korte vragenlijst de klant niet onnodig te belasten, de administratieve druk van zorgaanbieders te verlichten en toch betekenisvolle informatie te verkrijgen. Op basis van de ingevulde vragenlijsten zal een benchmark rapportage worden opgesteld. Indien er voor sectoren geen generieke lijst ontwikkeld is kan in 2016 de bestaande vragenlijst (landelijk vastgesteld) worden gebruikt.
4.5.3
Kwaliteitsniveaus Op basis van medisch inhoudelijke kwaliteit, de toegankelijkheid en de klantervaring start Menzis in 2016 met het indelen van zorg in kwaliteitsklassen per zorgsoort. Per zorgsoort vindt een nadere uitwerking plaats. De kwaliteitsgegevens over de zorgverlening gaat Menzis openbaar maken via de Zorgvinder. Hierdoor wordt het voor verzekerden van Menzis mogelijk om gemakkelijk de weg te vinden naar de gecontracteerde zorg die het beste aansluit bij hun wensen en behoeften. Zodra hier meer informatie over bekend is, wordt u hierover nader geïnformeerd.
4.5.4
Kwaliteit ten behoeve van spreiding en concentratie Met een aantal zorgaanbieders in de eerste lijn en tweede lijn (GGZ en MSZ) stellen we gezamenlijk een integrale kwaliteitsagenda op die aansluit op de speerpunten van de zorgaanbieder. Met hen leggen we de lat steeds wat hoger. Dit vormt tevens de basis voor spreiding en concentratie van zorg in de regio.
13
5. Overig beleid 5.1
Beleid selectieve inkoop In 2014 is veel discussie geweest over de vrije artsenkeuze. Bij de jaarovergang 2014/2015 blijkt de restitutiepolis van Menzis , met volledige keuzevrijheid, licht te zijn gegroeid. Daarnaast heeft onze BudgetBewust-polis het met tienduizenden nieuwe verzekerden zeer goed gedaan. Deze polis heeft een geringe mate van zorgsturing. Hieruit maken we op dat er verzekerden zijn die iets meer geld over hebben voor volledige keuzevrijheid, maar ook verzekerden die een inperking van de keuze geen probleem vinden als daar een lagere premie tegenover staat. Menzis biedt voor beide groepen verzekerden een passende oplossing.
Menzis zal de komende jaren in toenemende mate selectief gaan contracteren. Selectieve inkoop geldt met name voor MSZ, GGZ, wijkverpleging, hulpmiddelen en farmacie, maar ook voor andere zorgsoorten kan selectief contracteren gaan gelden. Menzis hanteert bij het bepalen van haar beleid ‘transparantie’ en ‘eenvoud’ als bakens. Deze begrippen zullen de komende jaren een belangrijke rol gaan spelen bij het vormgeven van selectieve contractering.
5.1.1
Verzekeringen en selectieve inkoop Menzis koopt zorg in voor de Basisverzekeringen die door Zorgverzekeraar Menzis N.V. worden uitgevoerd (ZorgVerzorgd, ZorgZo, BudgetBewust en HEMA) en de Basisverzekeringen van Anderzorg N.V. en Azivo Zorgverzekeraar N.V. Daarnaast koopt Menzis zorg in voor de aanvullende verzekeringen en tandartsverzekeringen van Menzis, Anderzorg en Azivo.
Menzis heeft voor 2016 niet de intentie om gedifferentieerd voor bepaalde verzekeringen (Basisverzekeringen en eventueel aanvullende verzekeringen) medisch specialistische zorg selectief in te kopen. Dat betekent dat de huidige invulling van de Budget Bewust polis niet gecontinueerd gaat worden. Wel kan het zijn dat aan de kant van de polis veranderingen worden doorgevoerd. In de loop van het jaar wordt u door ons geïnformeerd over de poliswijzigingen.
5.2
Beleid restitutiepolissen In 2016 handhaaft Menzis haar beleid als er geen contract is tussen Menzis en de zorgaanbieder. Conform de verzekeringsvoorwaarden van een naturapolis geldt dat niet- gecontracteerde zorg wordt vergoed tot maximaal 75% van het gemiddeld door Menzis gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis geldt dat niet-gecontracteerde zorg 100% vergoed wordt tot een maximum van het marktconforme tarief. De zorgaanbieder is verplicht de patiënt hierover te informeren. Ook in 2016 verwerkt Menzis geen nota’s waarbij onze verzekerden hun recht op vergoeding overdragen aan de zorgaanbieder. Dit betekent dat de kosten van een behandeling (gestart in 2015) bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet meer rechtstreeks bij ons gedeclareerd kunnen worden. De verzekerde moet de declaratie zelf indienen bij Menzis.
14
5.3
Beleid meerjarencontracten Menzis heeft de intentie om het aantal meerjarige contracten uit te breiden. Zeker daar waar intensief samengewerkt wordt aan de realisatie van de doelstellingen op het gebied van substitutie, doelmatigheid, integriteit en kwaliteit. Deze meerjarencontracten zullen voornamelijk aan de orde kunnen zijn bij grote instellingen in onze regio’s.
Menzis heeft reeds meerjarencontracten (2015-2016 of 2015-2017) voor:
Dieetadvisering
Ergotherapie
Farmacie
Fysiotherapie/oefentherapie
Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
Hulpmiddelenzorg (deels)
Logopedie
Verloskunde
De beleidswijzigingen voor deze zorgsoorten zijn dan ook gering.
5.4
Beleid inzake godsdienstige gezindheid, levensovertuiging en culturele achtergrond In de overeenkomsten die Menzis met de zorgaanbieders sluit wordt opgenomen dat de zorgaanbieder rekening moet houden met de levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid van de verzekerden. Dit om vast te stellen dat de zorgaanbieder aandacht heeft voor het individu. De zorgaanbieder respecteert patiënten en heeft aandacht voor ze in al hun verscheidenheid, ook als het gaat om verschillen in etniciteit, ras, levensovertuiging, culturele achtergrond of seksuele geaardheid. Ook tijdens een behandeling moet de patiënt de mogelijkheid hebben een godsdienst of levensovertuiging te beleven. Bij de zorg met verblijf zal voor bijvoorbeeld de voeding rekening gehouden worden met de godsdienst of de levensovertuiging van de patiënt.
5.5
Beleid inzake fusies De afgelopen jaren zijn er veel fusies geweest in het Nederlandse zorglandschap. Menzis heeft niet één allesomvattende mening over fusies. In zijn algemeen geldt dat fusies het aantal zorgaanbieders van zorg beperken. Fusies moeten dan ook aantoonbare of zeer aannemelijke voordelen hebben. Sommige fusies zijn wenselijk of zelfs noodzakelijk om de continuïteit van zorg in een bepaald gebied te waarborgen, andere fusies zijn vooral ingegeven door bedrijfseconomische redenen. Voor Menzis zijn de volgende toetsvragen van belang bij voorgenomen fusies:
Wat wordt de marktpositie van de gefuseerde zorgaanbieder; blijven er nog keuzemogelijkheden over voor de patiënt (verzekerde van Menzis)?
Kan Menzis haar inkooprol nog voldoende waarmaken t.o.v. de gefuseerde partij; zijn er nog alternatieven of is er sprake van een monopolie (op onderdelen)?
Hoe draagt de fusie bij aan continuïteit van zorg in de regio; is de fusie noodzakelijk om continuïteit van zorg te waarborgen?
15
Hoe draagt de fusie bij aan verbetering van de kwaliteit van zorg?
Hoe draagt de fusie bij aan meer doelmatige zorg?
Wordt er bij de fusieplannen ook rekening gehouden met mogelijke substitutie van zorg?
Noodzaak van de fusie: kunnen de beoogde voordelen van de fusie voor het zorgaanbod alleen behaald worden door de fusie of zijn er vanuit de optiek van Menzis ook minder vergaande samenwerkingsvormen mogelijk om verbetering of behoud van zorg te realiseren?
We beoordelen de fusie vanuit het belang van Menzis en haar verzekerden op de korte en lange termijn. Het voortbestaan van een zorgaanbieder is op zichzelf geen reden om voor een fusie te zijn. De concentratie moet zich altijd vertalen in betere zorg of noodzakelijk zijn voor behoud van zorg. Menzis staat positief kritisch tegenover een fusie, waarbij een organisatie ontstaat die kwalitatief net zo goed of beter is, die de doelmatigheid verder kan verhogen, waar substitutie van zorg nagestreefd wordt en waar in de omgeving nog voldoende keuzemogelijkheden zijn voor patiënten/verzekerden.
Daarnaast is Menzis positief over een fusie (of andere vorm van samenwerking) die noodzakelijk is om de basiszorg in een regio bereikbaar en beschikbaar te houden. Menzis staat negatief tegenover een fusie die leidt tot een geografisch monopolie, waarbij er geen alternatieven meer zijn voor patiënten/verzekerden en waarbij Menzis haar inkooprol niet meer goed kan invullen. In zijn algemeenheid geldt dat fusies ook niet op akkoord kunnen rekenen als dat leidt tot ondoelmatige organisaties.
16
6. Inkoopbeleid Medisch Specialistische Zorg Hieronder leest u de hoofdlijnen van ons inkoopbeleid 2016 voor Medisch Specialistische Zorg (MSZ), zodat u hiervan tijdig op de hoogte bent. Ook in 2016 wil Menzis afspraken maken binnen de kaders van het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg. Nadere uitwerking volgt, ook op basis van landelijke ontwikkelingen. Uiteraard gaan we daarna graag het gesprek met u aan over de gevolgen voor uw ziekenhuis, Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) of categorale instelling. 6.1
Substitutie Een deel van het beschikbare macrokader MSZ wordt gereserveerd voor substitutie in onder andere de regionale projecten. Net als u willen we dat de juiste zorg, aan de juiste persoon, door het juiste deskundigheidsniveau geboden wordt en ten laste van het juiste financiële kader wordt gedeclareerd. We willen dat er een zorglandschap ontstaat, dat aansluit bij de juiste zorgvraag in een regio. Ons doel is om eind 2016 90% van de ketenzorg in de 1e lijn in te kopen.
6.2
Doelmatigheid Doelmatigheid is ook een speerpunt van Menzis. Doelmatigheid heeft invloed op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. In hoeverre een zorgaanbieder doelmatig behandelt beoordelen we aan de hand van de praktijkvariatie rapporten van Vektis en eigen analyses.
6.2.1
Praktijkvariatie De vraag die bij praktijkvariatie centraal staat, is: Waar worden er significant meer of minder operaties uitgevoerd per 100.000 verzekerden? Een afwijkende praktijkvariatie kan gewenst of ongewenst zijn. In het geval van ongewenste praktijkvariatie kan er sprake zijn van over- of onder behandeling. In beide gevallen kan het effect hebben op de kwaliteit van zorg. Ook voor 2016 maken wij gebruik van de praktijkvariatiegegevens vanuit Vektis. In het geval van hoge praktijkvariatie of juist lage praktijkvariatie gaan wij het gesprek aan met de betreffende instellingen. We zullen hen uitdagen om de cijfers te verklaren en zodoende te bepalen of het gewenste of ongewenste praktijkvariatie betreft. Bij eenmalige ongewenste te hoge praktijkvariatie volgen er consequenties in de vorm van financiële afslag. Bij een structurele (meerjarige) hoge ongewenste praktijkvariatie zullen we de overeenkomst voor de betreffende zorg beëindigen.
17
6.2.2
Menzis DOT Benchmark De Menzis DOT Benchmark brengt de afwijkingen in doelmatigheid in beeld. Afwijkingen in de behandelmix kunnen bijvoorbeeld wijzen op een efficiënt of juist minder efficiënt ingericht zorgpad, of afwijkingen met betrekking tot de indicatiestelling. Doel van de Menzis DOT Benchmark is samen met het ziekenhuis meer grip krijgen op de kosten en de kwaliteit van de zorg. Waar de Vektis rapportage (praktijkvariatie) antwoord geeft op de vraag waar er significant meer operaties plaatsvinden, geeft deze rapportage antwoord op de vraag hoe de behandelmix eruit ziet (naast het aantal geopereerden patiënten ook aantal ambulante patiënten in verhouding tot het aantal geopereerde patiënten etc.)
Afspraken over prijs en volume Voor 2016 wordt niet meer gewerkt met aanneemsommen. We maken plafondafspraken over prijs en volume van behandelingen. Hiermee leggen we nog meer de focus op doelmatige zorginkoop. Met de afspraken over prijs en volume sturen we meer op de juiste zorg op de juiste plaats voor de juiste prijs.
6.2.3
Ziekenhuisnota wordt duidelijker Per 2016 wordt de ziekenhuisnota duidelijker voor patiënten. Behandelingen op de spoedeisende hulp en eenvoudige poliklinische behandelingen worden voortaan ingedeeld in lichte, middelzware of zware behandelingen. Hiermee sluit de nota beter aan bij de zorg die de patiënt heeft ontvangen. Ook kunnen patiënten zo beter controleren of het bedrag van hun ziekenhuisnota klopt met de behandeling die ze hebben gekregen. Menzis juicht deze ontwikkeling toe omdat we het belangrijk vinden dat uw patiënten/onze verzekerden de nota’s beter begrijpen en beter kunnen controleren of de nota correct is.
6.3
Integriteit zorgkosten Integriteit is voor alle partijen in de zorg een belangrijk punt. De hele zorgsector heeft een verantwoordelijkheid om integer en transparant te handelen en daarvoor haar verantwoording af te leggen. Menzis pakt haar verantwoordelijkheid. Ook in 2016 blijft Menzis aandacht houden voor het correct declareren van zorg door bijvoorbeeld controles tijdiger uit te voeren en gemaakte afspraken beter te controleren. Ook gaan we meer gebruik maken van data-analyses zodat we onregelmatigheden tijdiger kunnen opsporen. Daarnaast gaan we door met de volgende ontwikkelingen:
6.3.1
Self-assesment De medisch specialistische zorg bevindt zich in een transitiefase. De invoering van prestatiebekostiging en DBC Zorgproducten, de daarmee samenhangende transitieafspraken, alsmede de nieuwe vormen van contractafspraken tussen verzekeraars en zorgaanbieders zijn ontwikkelingen die een rol spelen. Daarnaast wordt er onduidelijkheid ervaren bij de interpretatie van wet- en regelgeving door de zorgaanbieders, en hoe deze toegepast moet worden. Alle veldpartijen hebben nu een aanpak opgesteld om de onzekerheid ten aanzien van declaraties, transitiebedragen en jaarrekeningen weg te halen.
18
6.3.2
Horizontaal toezicht: samenwerken vanuit vertrouwen Menzis wil naar horizontaal toezicht voor ziekenhuisdeclaraties. Op dit moment wordt de nadruk van controles voornamelijk bij de verzekeraar gelegd. Horizontaal toezicht houdt in: afstemming vooraf in plaats van controles achteraf. De neiging bestaat om nog intensiever te controleren of er sprake is van fraude, onrechtmatigheden en ondoelmatigheden in de zorg. Menzis vindt dat meer controles vooral leiden tot een herhaaldelijk blootleggen van dezelfde oorzaak van het probleem. Het lost het probleem niet structureel op. Daarom gaat Menzis met de regionale ziekenhuizen om tafel om na te denken over een oplossing. Uitgangspunten zijn om de regie terug te pakken, controles in de keten te regelen, en dat declaraties in één keer goed zijn.
Met deze nieuwe manier van werken bereiken we samen met de ziekenhuizen dat de controle en regeldruk enorm kunnen afnemen, wanneer het ziekenhuis het proces goed controleerbaar geregeld heeft. Bovendien resulteert het in heldere nota’s die goed zijn uit te leggen aan verzekerden.
6.4
Verhoging van kwaliteit van het zorgaanbod Nu aanpassing van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet van de baan is, kiest het kabinet voor verscherpte kwaliteitsregels en -toezicht. Om te kiezen op basis van kwaliteit hebben patiënten meer inzicht in kwaliteit van het zorgaanbod nodig. Met partijen zijn in 2015 (het jaar van de transparantie) concrete afspraken gemaakt zodat informatie over kwaliteit van de 30 meest relevante aandoeningen versneld beschikbaar komt. VWS heeft met zorgverzekeraars afgesproken dat zij alleen zorg zullen inkopen op basis van ontwikkelde kwaliteitsindicatoren. Patiëntveiligheid, (medisch) inhoudelijke kwaliteit, toegankelijkheid en klantervaringen vormen voor Menzis de bouwstenen voor het kwaliteitsbeleid zorginkoop medisch specialistische zorg (MSZ).
6.4.1
Patiëntveiligheid Het veiligheidsmanagementsysteem(VMS) is de verankering van patiëntveiligheid in de praktijk. Een VMS is te beschouwen als een systeem om risico’s te beheersen. Het voorziet in een strategie, beleid en activiteiten om risico’s te inventariseren, te analyseren, te beoordelen en aan te passen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is als toezichthouder verantwoordelijk voor het monitoren van de voortgang van implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen. Menzis volgt nauwgezet het toezicht van de IGZ en verwacht van zorgaanbieders dat problemen rondom de implementatie tijdig aan Menzis worden gecommuniceerd. Zorginstellingen die met Menzis een contract willen sluiten dienen een geaccrediteerd Veiligheidsmanagementsysteem te hebben.
6.4.2
Toegankelijkheid De wachttijden bij sommige aanbieders binnen de MSZ zijn te lang en overschrijden de Treeknorm. De Treeknormen zijn door zorgaanbieders en verzekeraars geformuleerd als zijnde de streefnormen waarbinnen verzekerden de zorg (waarop zij recht hebben) dienen te krijgen. De Treeknormen hebben betrekking op zowel de tijd die het kost om toegang te krijgen tot de zorgaanbieder (toegangstijd) als de tijd om de zorg te verkrijgen (wachttijd). Met betrekking tot de toegankelijkheid van zorg hanteert Menzis de Treeknormen als minimale eis. Daar waar de Treeknorm wordt
19
overschreden zullen wij verbeterafspraken maken, indien de overschrijding structureel is behouden wij de mogelijkheid om de overeenkomst te beëindigen en de zorg elders in te kopen.
6.4.3
Minimum kwaliteitsnormen Voor het bepalen van de kwaliteit van zorg heeft Menzis zich geconformeerd aan de minimumnormen zoals die door de betrokken medische beroepsgroepen landelijk zijn vast gesteld. Zorgaanbieders die niet voldoen aan de minimumnormen voor bepaalde zorg/aandoeningen, ontvangen geen zorgcontract voor die betreffende zorg. Meer informatie kunt u raadplegen op http://www.minimumkwaliteitsnormen.nl/. Daarnaast hebben we in hoofdstuk 7 de thematische aandachtspunten op een rij gezet.
6.4.4
Tripartiete afstemming Patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben voor de 14 meest relevante aandoeningen overeenstemming bereikt , te weten; Hernia Nuclei Pulposi, Morbide obesitas, Totale heup, Totale knie, Borstkanker, Darmkanker, Longkanker, Maag – Slokdarmkanker, Melanoom, Ovariumkanker, Abdominal Aortic Aneurysm, Carotischirurgie, Cerebro Vasculair Accident en Parkinson. Hieronder zijn de 30 aandoeningen op een rij gezet waarvan de indicatoren tripartiet zullen worden afgestemd.
20
6.4.5
Kwaliteitsregistraties Omdat het aanleveren van kwaliteitsinformatie een bewezen bijdrage levert aan het verbeteren van de kwaliteit en omdat het inzicht geeft in de sterke en zwakkere kanten van het zorgproces van een zorgaanbieder, vinden we deelname aan landelijke kwaliteitsregistraties erg belangrijk. En in voorkomende gevallen is dit zelfs een voorwaarde voor contractering. Daar waar afspraken zijn gemaakt over het transparant maken van de data verwachten we dat de zorgaanbieder deze gegevens ook inzichtelijk maakt en bereid is hierover met Menzis in gesprek gaat. In dit kwaliteitsbeleid zijn onder andere de hiervoor genoemde 14 aandoeningen met bijbehorende indicatoren op een rij gezet.
6.4.6
Kwaliteitsagenda (meerjarenafspraak) Menzis gaat zich richten op samenwerken naar betere kwaliteit van zorg door met onze partner ziekenhuizen in de regio een kwaliteitsagenda op te stellen. We gaan daarbij in overleg over het inzichtelijk maken van medisch inhoudelijke, sterke en minder sterke punten en daar waar nodig worden gezamenlijk verbetertrajecten afgesproken. Daarnaast worden er afspraken gemaakt over doelmatigheid.
6.4.7
Ratings en reviews (R&R) Sinds 2014 vraagt Menzis verzekerden hoe zij ziekenhuiszorg hebben ervaren. Menzis hanteert hiervoor het instrument Ratings en Reviews. Naast de Net Promotor Score (NPS, de aanbevelingsvraag) wordt gevraagd een oordeel te geven over een aantal aspecten van het behandelproces. Ook wordt gevraagd naar deervaren uitkomst van de behandeling vanuit patiëntperspectief. Menzis geeft u vanaf medio 2015 inzicht in de door ons gemeten patiëntervaringen in ziekenhuizen. Bij het maken van de inkoopafspraken voor 2016, maken we waar nodig graag concrete afspraken met u om de patiëntervaringen te verbeteren.
21
6.4.8
Samen werken aan betere zorg, dàt werkt (zorgpaden) In een aantal regio’s is structureel overleg met patiëntenorganisaties. Zo werken de regionale Zorgbelangorganisaties, patiëntenorganisaties, medisch specialisten, verpleegkundigen, leidinggevenden, stafmedewerkers van ziekenhuizen en Menzis in diverse projecten samen om de zorg meer in lijn te brengen met de wensen van de patiënten.
Via een projectmatige aanpak worden zorgpaden in kaart gebracht, patiënten raadplegingen uitgevoerd, verbeterplannen opgesteld en geïmplementeerd. Door het zorgproces slimmer te organiseren zijn onder andere de toegangstijden tot de zorg en de doorlooptijden enorm verkort. Daarnaast is de informatievoorziening meer gestructureerd en beter afgestemd op de behoefte van de patiënt en zijn/haar naasten. In 2016 wil Menzis deze samenwerking in alle Menzis regio’s implementeren. Op deze wijze wil Menzis samen met zorgaanbieders en patiëntenorganisaties de medisch specialistische zorg een (kwaliteits)impuls geven. We geloven dat samen werken aan betere zorg werkt! Certificering, registratie en veiligheid In bijlage 1 hebben we voor u de (concept) eisen ten aanzien van certificering, registratie en veiligheid op een rij gezet. Deze informatie kan per 2016 nog veranderen in verband met (wettelijke) wijzigingen.
22
7. Thematische aandachtspunten Sinds de grote hervorming in het zorgverzekeringsstelsel in 2006 blijven de Nederlandse prestaties zich ieder jaar verbeteren. Onder meer goed management, beperkte politieke inmenging, toegenomen concurrentie en verregaande invloed van consumenten liggen aan de basis van het succes. Om deze goede resultaten te behouden heeft Menzis naast een aantal aandachtspunten omtrent het beleid ook een aantal thema’s benoemd waar we samen met u in 2016 mee aan de slag moeten (vanwege wetswijzigingen) of willen (omdat we geloven dat we samen met u de zorg nog verder kunnen verbeteren): 7.1
ADHD zorg In 2014 is besloten dat de ADHD Zorg zoals geleverd door kinderartsen onderdeel is van de gemeentelijke verantwoordelijkheid. Door de late bekendmaking waren gemeenten niet meer in staat deze inkoop vóór 1 januari 2015 te realiseren. Om toch invulling te geven aan de wettelijke verantwoordelijkheid hebben de gemeenten zorgverzekeraars verzocht de inkoop en financiering van ADHD-Zorg zoals geleverd door kinderartsen in 2015 voort te zetten.
De doelstelling van gemeenten is dat zij nieuwe behandeltrajecten gestart vanaf 1 januari 2016 zelf gaan inkopen. Op 23 juni 2015 heeft de Minister bekend gemaakt dat niet alleen de ADHD zorg maar ook de producten met de diagnose ‘psychiatrische stoornissen’ per 1 januari 2016 niet meer vanuit de Zorgverzekeringswet vergoed worden. Detailinformatie wordt voor de zomer door de NZa bekend gemaakt. Dit betekent dat Menzis de behandeling van ADHD en de diagnosecodes en productspecificaties die betrekking hebben op ‘psychiatrische stoornissen’ geleverd door kinderartsen vanuit instellingen voor medisch specialistische zorg per 1 januari 2016 niet meer bij ziekenhuizen en ZBC’s zal inkopen.
7.2
Audiologie De zorgaanbieder handelt bij het verlenen van audiologische hulp overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk en verleent zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke, meest recente voorschriften zoals die door de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC) zijn vastgelegd.
7.3
Bevolkingsonderzoek darmkanker In 2014 is het bevolkingsonderzoek darmkanker van start gegaan. Menzis houdt bij de inkoop van zorg in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker rekening met de signalen dat de regionale beschikbaarheid van capaciteit van coloscopie locaties niet altijd overeenkomt met de regionale 23
zorgvraag. Eveneens wordt bij de inkoop het verschil in dienstverlening tussen de verschillende typen aanbieders betrokken.
7.4
Borstkanker Borstkanker kent een relatief hoge incidentie en kenmerkt zich door diverse ontwikkelingen op gebied van diagnostiek en behandeling. Voor de inkoop 2016 wil Menzis met zorgaanbieders het gesprek aangaan over de kwaliteitsaspecten van de zorg rond borstkanker. Ook hier zal het patiëntperspectief nadrukkelijk worden meegenomen.
Tijdens de inkoopgesprekken komen de volgende onderwerpen aan bod:
Toegangs- en doorlooptijden;
Samenwerking in de keten (inclusief informatievoorziening eerstelijn);
Uitkomst indicatoren (NBCA);
Patiëntervaringen (o.a. NPS scores, PROMS);
Organisatie psychosociale zorg.
Menzis stelt, voor instellingen die in aanmerking willen komen voor een contract de volgende, harde, eisen:
Voldaan moet worden aan de door SONCOS opgestelde normen voor mamacarcinoom, inclusief het minimaal aantal ingrepen van 50 per jaar per vakgroep. (bron: SONCOS 3e normerings rapport 2015);
Bijhouden van een volledige dataregistratie in NBCA.
Complexe Borstreconstructies De vraag naar complexe autologe borstreconstructies, zoals de TRAM- en DIEP-flap, neemt toe. Deze methoden hebben voor geselecteerde patiënten duidelijke voordelen, maar behoren tot de meer complexe chirurgie. Ervaring in deze vorm van borstreconstructies is essentieel evenals goed georganiseerde zorg rondom de operatie.
Menzis stelt, voor instellingen die in aanmerking willen komen voor een contract de volgende, harde, eisen:
De zorgaanbieder voldoet aan de door de beroepsgroep gestelde minimumnormen, namelijk: 20 complexe autologe borstreconstructies per vakgroep per jaar (bron: NVPC);
De instelling beschikt over minimaal twee plastisch chirurgen met aantoonbare expertise op het gebied van complexe borstreconstructies (bron: NVPC);
Minimaal een van plastisch chirurgen met expertise in complexe borstreconstructies heeft achterwacht (kan samenvallen met eigen dienst);
De instelling beschikt over de mogelijkheid voor een acute ingreep, 24 uur per dag en 7 dagen per week (bron: NVPC);
De instelling beschikt over een duidelijk protocol met het postoperatieve beleid (bron: NVPC).
24
7.5
Darmkanker Op gebied van oncologie wil Menzis in 2016 specifiek aandacht besteden aan de zorg rond darmkanker. Darmkanker kent een relatief hoge incidentie en is een aandoening met een grote impact op de kwaliteit van leven. Daarbij wordt door de screening op darmkanker een groter aantal verwijzingen voor nader onderzoek verwacht. Voor de inkoop 2016 wil Menzis daarom met zorgaanbieders het gesprek aangaan over een aantal onderwerpen waarbij we het patiëntperspectief nadrukkelijk willen meenemen.
Tijdens de inkoopgesprekken komen de volgende onderwerpen aan bod:
Toegangs- en doorlooptijden;
Samenwerking in de keten (inclusief informatievoorziening eerstelijn);
Uitkomst indicatoren vanuit de DSCA;
Patiëntervaringen (o.a. NPS scores, PROMS);
Zorg rond stoma;
Organisatie psychosociale zorg.
Menzis stelt, voor instellingen die in aanmerking willen komen voor een contract de volgende, harde, eisen:
De zorgaanbieder voldoet aan de door de beroepsgroep gestelde minimumnorm, namelijk minimaal 50 ingrepen per jaar;
7.6
Voldaan moet worden aan SONCOS criteria coloncarcinoom;
Bijhouden van een volledige dataregistratie in DSCA.
Diagnostiek Diagnostiek bestaat uit eerstelijns diagnostiek en tweedelijns diagnostiek, waarbij de aanvrager en niet de aanbieder het onderscheid vormt. Eerstelijns diagnostiek wordt aangevraagd door de huisarts, verloskundige of tandarts en uitgevoerd door eerstelijns diagnostische centra (EDC’s) en door ziekenhuizen. Tweedelijns diagnostiek wordt aangevraagd en uitgevoerd door ziekenhuizen. Diagnostiek bestaat uit laboratoriumonderzoek, beeldvorming en functieonderzoek. Trombosezorg is een 4e categorie. De kosten van tweedelijns diagnostiek zijn versleuteld in DBC- Zorgproducten. Eerstelijns diagnostiek wordt apart in rekening gebracht.
Voor 2016 wil Menzis de volgende verbeteringen doorvoeren:
ZBC’s die diagnostiek aanbieden dienen aan dezelfde criteria te voldoen als diagnostische centra zoals beschreven in het inkoopbeleid van eerstelijns diagnostiek. Dit beleid kunt u nalezen op onze website;
Om onnodige doorverwijzing te voorkomen moeten er duidelijke afspraken bestaan tussen de 1e en 2e lijn. Wanneer ZBC’s diagnostiek op aanvraag van een medisch specialist (waarvoor de DBC Zorgproducten-systematiek geldt) uitvoert dan moet deze dienstverlening onderling worden verrekend;
25
De af te spreken omzet dient aantoonbaar tot stand te komen als gevolg van een verschuiving van diagnostiek elders in de keten of substitutie van zorg in de tweede lijn naar de eerste lijn. Hiermee voorkomen we dubbele diagnostiek en dubbele betalingen.
7.7
Dialysezorg Verschillende partijen bieden dialysezorg aan in Nederland; ZBC’s, ziekenhuizen en de zelfstandige dialysecentra. Het afgelopen jaar hebben we als Menzis nader gekeken naar deze dialysemarkt. Diverse zorgaanbieders zijn bezig om de markt in kaart te brengen en onderzoeken de beweging richting thuisdialyse en kostprijzen. De markt is dan ook volop in beweging. Ook Menzis ziet graag dat het percentage patiënten dat kiest voor thuisdialyse stijgt.
Tevens willen we in 2016 een volgende stap maken naar een meer reële prijs/kwaliteitsverhouding voor de dialysezorg van alle aanbieders. Op basis van onze declaratiegegevens en gesprekken met diverse zorgaanbieders hebben we marktconforme / gemiddelde tarieven voor de verschillende vormen van dialyse vastgesteld. Mede op basis van deze informatie kan het betekenen dat we niet bij alle aanbieders van dialyse alle dialysezorg inkopen. Tevens willen we door juiste voorlichting en keuzebegeleiding bevorderen dat meer patiënten/verzekerden kiezen voor thuisdialyse. Slechts 18% van de patiënten kiest momenteel voor thuisdialyse. Diverse onderzoeken laten zien dat 30-40% van de patiënten voor thuisdialyse kiezen bij goede voorlichting. Er zijn nog grote stappen te maken richting de onafhankelijke en juiste voorlichting aan de patiënten. Op dit moment worden er diverse keuzemodules gehanteerd. Het toewerken naar 1 breed gedragen keuzemodule is wenselijk.
7.8
Doelmatig voorschrijven Voor ziekenhuizen in onze regio maken we ook in 2016 weer afspraken over doelmatig voorschrijven van extramurale middelen (op de polikliniek of voor patiënten die met ontslag gaan). De indicatoren set wordt voor 2016 aangepast.
7.9
Dure geneesmiddelen De uitgaven aan dure geneesmiddelen stijgen naar verhouding sterker dan de totale zorgkosten medisch specialistische zorg. Menzis hecht grote waarde aan de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen voor al haar verzekerden. Voor de inkoop 2016 worden dure geneesmiddelen als apart onderdeel in ons inkoopmodel uitgewerkt, gebaseerd op een verwachte volume en prijs, waarbij we de kaders van het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg als belangrijk uitgangspunt zien. Om te voldoen aan het inkopen van voldoende, kwalitatief goede en doelmatige zorg van dure geneesmiddelen vinden we het van belang dat:
Informatie over dure geneesmiddelen gedeeld wordt tussen de ziekenhuizen en Menzis. Transparantie over het verbruik in de afgelopen jaren en prognose van gebruik van dure geneesmiddelen het komende jaar is essentieel om te komen tot doelmatige zorg;
Over geneesmiddelen die in de loop van het jaar voor patiënten beschikbaar komen, gedurende het jaar nieuwe afspraken gemaakt worden.
26
Geneesmiddelen worden door Menzis ingekocht in ziekenhuizen waar voldoende expertise is (of voor nieuwe middelen: kan worden verwacht) met de behandeling. Dit betekent concreet dat middelen gebruikt bij de behandeling van melanoom uitsluitend worden ingekocht in een landelijk erkend melanoomcentrum. Weesgeneesmiddelen worden in principe ingekocht in de academische centra die expertise hebben op het betrokken vakgebied. In sommige gevallen is expertise ook aanwezig in een niet-academisch centrum. Dan worden hierover expliciet afspraken gemaakt tussen ziekenhuis en Menzis. De volgende zaken kunnen een bijdrage leveren aan het beheersen van de uitgaven aan dure geneesmiddelen en worden door Menzis om die reden van belang geacht:
Doelmatig gebruik van dure middelen. We ontwikkelen in 2016 benchmarks voor dure geneesmiddelen en stellen deze beschikbaar aan ziekenhuizen;
Reductie van spillage van geneesmiddelen. Spillage kan worden tegen gegaan door bij bereiding patiënten te poolen of door niet te grote hoeveelheden af te leveren. We verwachten van een ziekenhuis een spillage-beleid en –registratie;
Gebruik van biosimilars.
Menzis ziet medicatieveiligheid en patiëntenzorg als essentiële randvoorwaarden bij het gebruik van (dure) geneesmiddelen. Alle medicatie wordt elektronisch voorgeschreven. Verzekerden moeten kunnen rekenen op specialistische farmaceutische zorg van voldoende kwaliteit. Voorafgaand aan alle toedieningen of afleveringen vindt doseringscontrole en medicatiebewaking plaats op basis van een volledig actueel medicatie-overzicht. De transmurale overdracht is georganiseerd volgens de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens. Ook de farmaceutische zorg rondom de extramuraal gebruikte (overgehevelde) geneesmiddelen maakt integraal onderdeel uit van de inkoop bij ziekenhuizen. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor goede begeleiding van patiënten bij het gebruik van hun geneesmiddel(en).
27
7.10
Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) Geriatrische revalidatie is kortdurende revalidatie van (meestal) ouderen die door een ongeval of ziekte lichamelijke beperkingen hebben gekregen en daarvan graag zo goed mogelijk willen herstellen. In het document ‘ Inkoopbeleid Geriatrische Revalidatiezorg 2016’ kunt u onze (kwaliteits) voorwaarden nalezen. Dit document kunt u raadplegen op onze website. Hier vindt u tevens de inkoop procedure specifiek voor GRZ.
7.11
Heup- en knie-artrose Door demografische ontwikkelingen en de stijging van (ernstig) overgewicht neemt het aantal mensen met artrose van het heup- en/of kniegewricht sterk toe. Ook het aantal gewrichtsvervangingen neemt jaarlijks toe. Tussen zorgaanbieders bestaan er sterke prijs-, kwaliteits-, en indicatieverschillen als het gaat om heup- en knievervangingen.
Voor de inkoop 2016 wil Menzis met zorgaanbieders het gesprek aangaan over de prijs en kwaliteitsverschillen van de zorg rondom heup- en knieartrose. Tijdens de inkoopgesprekken komen de volgende onderwerpen aan bod:
Patiëntervaringen (o.a. NPS scores R&R);
Praktijkvariatiecijfers (Vektis);
Uitkomstindicatoren (Het aantal wondinfecties binnen 30 dagen na operatie, het aantal heroperaties binnen 1 en 2 jaar, (bron: kwaliteitsbibliotheek ZiNL);
Stepped care en indicatiestelling (bron: praktijkvariatie cijfers Vektis);
Geoffreerde prijs standaard heup- en knievervangingen.
Menzis stelt, voor instellingen die in aanmerking willen komen voor een contract de volgende, harde, eisen:
De zorgaanbieder voldoet aan de door de beroepsgroep gestelde minimumnormen: zowel voor heup- en knievervangingen 50 ingrepen per vakgroep per jaar (bron: NOV kwaliteitsnormen orthopedische chirurgie);
Alleen operaties met heupimplantaten die voldoen aan de eisen van de beroepsgroep,1A en 1B, worden bij Menzis gedeclareerd (bron: NOV, classificaties orthopedische implantaten 2014);
Voor zowel heup- als knieartrose wordt gebruik gemaakt van een keuzehulp om samen met de patiënt tot een weloverwogen behandelkeuze te komen (beschikbaar via www.keuzehulp.info);
Bijhouden van een volledige dataregistratie in LROI;
Relevante data uit de LROI is op aanvraag inzichtelijk voor Menzis.
Revisie operaties geïnfecteerde heup- of knieprothese. Door de beroepsgroep is het vervangen van een laat geïnfecteerde heup- en knieprothese gekwalificeerd als hoog complexe en laag volume zorg. Om deze zorg op een kwalitatief goede wijze te leveren heeft de NOV een minimumnorm van 20 ingrepen per vakgroep per jaar gesteld. Menzis zal voor 2016 deze zorg inkopen conform deze norm van de beroepsgroep. 28
7.12
Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) Een ICD is een inwendige defibrillator die wordt gebruikt bij mensen met een gevaarlijke ritmestoornis. De indicaties voor een ICD zijn in te delen in 2 groepen: profylactisch en therapeutisch. Bij profylactisch is er sprake van een sterk verhoogd risico op ventrikelfibrilleren echter is dit nog niet voorgekomen. Bij therapeutisch heeft de patiënt ventrikelfibrilleren overleefd. De laatste jaren is er een toename van het gebruik van ICD’s voor profylactische indicatie. ICD’s worden vooral geplaatst bij mensen met een doorgemaakt myocardinfarct en een verminderde linker ventrikelfunctie (ejectiefractie< 35%)
Voor de indicatiestelling volgen we de richtlijnen zoals die door beroepsgroep zijn gesteld. Voor de vereisten aan het ICD-centrum en de vereisten van de ICD-cardiologen volgen we de aanbevelingen van de NVvC. Wij contracteren alleen centra die voorkomen op de ‘witte lijsten’ van de NVvC. Menzis streeft er naar om de ICD-zorg te concentreren bij cardiologische centra met eigen mogelijkheden voor interventiecardiologie, cardiochirurgie en klinische electrofysiologie.
Tijdens de inkoopgesprekken komen de volgende onderwerpen aan bod:
Indicatiestelling ICD-plaatsing. Patiënten worden uitgebreid ingelicht over indicatiestelling, werking ICD, implantatie procedure, peri-operatieve risico’s en late complicaties. Bij voorkeur zowel met de cardioloog als met de ICD-verpleegkundige;
Net als de patiëntenvereniging hebben wij een wens voor de aanwezigheid van een ICDverpleegkundige;
De betrokkenheid van een specialist ouderengeneeskunde bij de indicatiestelling.
Menzis stelt, voor instellingen die in aanmerking willen komen voor een contract de volgende, harde, eisen:
Zowel het centrum als de betrokken cardiologen voldoen aan de eisen zoals deze zijn opgenomen in de zogenoemde Witte Lijst van de NvvC;
Deelname registratie DIPR (Dutch ICD & Pacemaker Registry), data uit de DIPR is op aanvraag inzichtelijk voor Menzis;
Eisen met betrekking tot garantieafspraken: voor de vervanging van ICD’s en leads wil Menzis komen tot garantieafspraken;
Aanvullende eisen met betrekking tot informatievoorziening bij ICD-vervangingen. Het gaat hierbij om de aanlevering van de volgende informatie: o
bij ‘end of life’ van de batterij: na hoeveel jaren en na hoeveel shocks;
o
melding en omschrijving bij vroegtijdige vervanging vanwege defecten van het materiaal;
o
melding en omschrijving bij infecties;
o
melding en omschrijving bij eventuele andere redenen.
29
7.13
Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) Menzis heeft haar contracteerbeleid voor medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) niet gewijzigd ten opzichte van 2015. Zoals u van Menzis gewend bent kopen wij ook voor 2016 de MSVT zorg in bij de thuiszorginstellingen. De verantwoordelijkheid van deze zorg ligt bij de medisch specialist. De medisch specialist en het betreffende ziekenhuis zijn daarmee verantwoordelijk voor de eventuele uitvoeringsverzoeken en verlengingsverzoeken MSVT. De inkoopvoorwaarden zijn de minimale eisen waaraan de thuiszorginstelling die MSVT levert moet voldoen om een overeenkomst met Menzis te kunnen krijgen. Als een zorgaanbieder naar het oordeel van Menzis niet voldoet aan deze inkoopvoorwaarden zullen wij geen overeenkomst aanbieden. Als u in aanmerking wilt komen voor een overeenkomst 2016 dient u aan de inkoopvoorwaarden te voldoen die u kunt vinden op onze website . Hier vindt u tevens de inkoop procedure specifiek voor MSVT.
7.14
Morbide obesitas Overgewicht is een groeiend probleem. Naar schatting lijdt 1% van de bevolking aan morbide obesitas (BMI > 40). De jaarlijkse kosten van de (medische) zorg voor personen met morbide obesitas (BMI >40) zijn driemaal zo hoog als voor personen met een normaal gewicht. Bariatrische chirurgie is de laatste tijd van groter belang geworden in het behandelscala. De procedures vinden plaats bij patiënten met een verhoogd operatierisico door een hoog gewicht en de geassocieerde co-morbiditeit. Bariatrische chirurgie is daarom een hoogrisico interventie. Hoewel bariatrische chirurgie nooit gezien kan worden als “quick fix” is het aannemelijk dat het voor een aantal patiënten als last resort behandeling kan worden beschouwd om vergaande secundaire gezondheidsrisico’s te verkleinen en co-morbiditeit verminderen. Het is algemeen aanvaard dat blijvend gewichtsverlies alleen kan worden bereikt als ook een blijvende leefstijlverandering wordt doorgevoerd. Om dit te bewerkstelligen is een intensief na-traject absoluut noodzakelijk en onderdeel van de behandeling. Intensieve samenwerking tussen chirurgisch- en leefstijlbehandelteam is daarmee vanzelfsprekend.
Tijdens inkoopgesprekken komen de volgende onderwerpen aan bod:
Naleving richtlijn Morbide Obesitas, inclusief indicatiestelling;
Juiste voorlichting voor patiënten (inclusief aanspraakbeperking plastische chirurgie, voedingssupplementen);
Organisatie nazorgtraject (begeleidingsprogramma waarin in ieder geval diëtetiek, beweegprogramma en psychologische aspecten een plaats hebben. Daarnaast follow-up door chirurg en / of internist minimaal 5 jaar.);
Compliance nazorgtraject;
Uitkomsten.
30
Menzis stelt, voor instellingen die in aanmerking willen komen voor een contract, de volgende, harde, eisen:
De instelling verricht minimaal 100 primaire bariatrische procedures per jaar;
Er is een afdeling interne geneeskunde (endocrinologie) en MDL-ziekten, met specifieke kennis met betrekking tot morbide obesitas en chirurgische behandelopties;
Er is een afdeling radiologie met expertise op het gebied van interventies;
Er is een afdeling endoscopie;
Er is een multidisciplinair team (ten minste bestaande uit een internist/endocrinoloog, diëtist(e), psycholoog, chirurg en verpleegkundig specialist) voor de intake, indicatiestelling en begeleiding van patiënten (norm: NVVH);
Er is een vast team van anesthesiologen voor de behandeling van bariatrische patiënten;
Complexe bariatrische ingrepen zoals de laparoscopische gastric bypass procedure, duodenal switch en sleeve resecties worden pas uitgevoerd nadat voldoende ervaring is opgedaan met eenvoudigere procedures (minimaal 100 LAGB) en de professionals voldoende getraind zijn. (norm: NVVH);
Aanwezigheid level 2-IC (in geval van ZBC met afspraken in het gelieerde ziekenhuis);
Operatie boven 65 jaar vindt alleen plaats bij wijze van uitzondering. Dit is maximaal 1% van de ingrepen. Deze uitzonderingen dienen te zijn onderbouwd in de medische status. Operatie jonger dan 18 jaar dient alleen in onderzoek verband plaats te vinden;
7.15
Bijhouden van een volledige dataregistratie in DATO.
Medisch Specialistische Revalidatie (MSR) Menzis is voornemens om per 2016 voor medisch specialistische revalidatie een eenduidig beleid voor alle contractpartijen uit te voeren ongeacht de juridische entiteit van de zorgaanbieder. Dit betekent dat zowel voor ZBC’s, zelfstandige revalidatiecentra en ziekenhuizen zoveel mogelijk dezelfde kwaliteitseisen gaan gelden.
Zorginstituut Nederland (ZiNL) heeft aangegeven dat zij de indruk hebben dat door ontwikkelingen het indicatiegebied voor de medisch specialistische revalidatie zich verbreedt en de vraag is of dit nieuwe aanbod wel voldoet aan de verzekerde prestatie medisch specialistische zorg. ZiNL wil bereiken dat de juiste zorg, aan de juiste persoon, door het juiste deskundigheidsniveau geboden wordt en ten laste van het juiste financiële kader gedeclareerd wordt. ZiNL wil de totstandkoming van kwaliteitsstandaarden bevorderen, De Nota Indicatiestelling en de op te stellen behandelmodules voor de verschillende aandoeningen zijn hiertoe een eerste aanzet. Daarnaast zal ZiNL een nadere duiding doen van medisch specialistische revalidatiezorg en de afbakening tussen de eerste, tweede en derde lijn en arbozorg. Met belangstelling zien we de ontwikkeling tegemoet In het document ‘Inkoopbeleid medisch specialistische revalidatie 2016’ kunt u onze inkoopvoorwaarden nalezen. Dit document kunt u raadplegen op onze website
31
7.16
Radiotherapie Radiotherapie is een van de drie meest toegepaste methoden om kanker te behandelen. De andere methoden zijn chirurgie (operatie) en medicijnkuren (zoals chemotherapie en hormoontherapie). Het inkoopbeleid van Menzis richt zich op de volgende onderwerpen:
De zorgaanbieder handelt bij het verlenen van radiotherapeutische zorg overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk en verleent zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke, meest recente richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO);
De zorgaanbieder leeft het kwaliteitsdocument van de NVRO na;
De zorgaanbieder zal bij het verlenen van zorg tevens handelen in de geest van het ‘Convenant gepast gebruik van zorg’. De zorgaanbieder laat zich bij het verlenen van zorg mede leiden door overwegingen van doelmatigheid, waaronder in elk geval begrepen een afweging van kwaliteit van de zorg, de belangen van de verzekerde en de kosten van de zorg. Hij verleent geen zorg die leidt tot onnodige kosten.
7.17
Rughernia Voor de inkoop 2016 wil Menzis met zorgaanbieders het gesprek aangaan over de prijs en kwaliteitsverschillen van de zorg rondom lage rughernia. Tijdens de inkoopgesprekken zullen wij onderstaande indicator bespreken indien de uitkomst significant afwijkt van het gemiddelde:
Het aantal re-operaties binnen 30 dagen (bron: indicatorenset lage rug hernia, ZiNL uitvraag over 2014).
Menzis stelt, voor instellingen die in aanmerking willen komen voor een contract, de volgende, harde, eisen:
De zorg wordt geleverd conform de keuzehulp de beroepsvereniging NVVN: ‘Verstandige keuzes bij lage rughernia’;
Pijnbehandelingen bij acute en chronische neurogene lage rugklachten wordt geleverd en gedeclareerd conform de door de beroepsgroep (NVA) en Zorgverzekeraars Nederland opgestelde notitie: ‘Aanspraken en declaratie injectie- en denervatiebehandelingen bij chronische (a)specifieke rugklachten’;
Bijhouden van een volledige dataregistratie in DSSR.
32
7.18
Protonentherapie Protonentherapie is een nieuwe vorm van radiotherapie die in Nederland nog niet wordt toegepast. Minister Schippers heeft in het voorjaar van 2015 vergunningen verleend voor het toepassen van protonentherapie. Pas vanaf 2017 zal deze behandeling in Nederland aangeboden worden. Menzis volgt deze ontwikkeling met belangstelling. Ook zijn we aan het onderzoeken op welke wijze we tot 2017 deze zorg, voor de patiënten die in aanmerking komen voor deze nieuwe behandeling maar hiervoor nu naar het buitenland moeten, beter kunnen ondersteunen.
7.19
Spoedzorg Menzis is van mening dat mensen met een eenvoudige spoedvraag zo veel mogelijk door de huisarts of de huisartsenpost (HAP) worden gediagnosticeerd en behandeld. Eén loket waar na triage de patiënt bij de juiste behandelaar terechtkomt. Verdergaande integratie van HAP en SEH ziet Menzis daarom als één van de noodzakelijke speerpunten in het beleid voor 2016. Dit is een belangrijk onderwerp in onze regionale focus.
7.20
Wervelkolomchirurgie Er zijn diverse indicaties en vormen van wervelkolomchirurgie. Menzis maakt onderscheid tussen laag en hoog complexe ingrepen binnen de wervelkolomchirurgie. Tot de hoog complexe wervelkolomchirurgie rekenen wij:
Operatieve behandeling van wervelkolom deformiteiten, zoals scoliose en kyphose bij jongeren en ouderen;
Operatieve behandeling van nieuwvormingen en metastasen;
Operatieve behandeling van wervelfracturen;
Laminectomie op meer > 1 niveau;
Behandeling van gefaalde eerdere rugoperaties (FBBS);
Overige geïnstrumenteerde wervelkolom operaties (bijv. spondylodese, decompressie operaties etc.).
De genoemde hoog complexe wervelkolomchirurgie kopen wij alleen in bij instellingen met aantoonbare expertise in de wervelkolomchirurgie. Menzis stelt, voor instellingen die in aanmerking willen komen voor een contract, de volgende, harde, eisen:
Het aantal jaarlijks uitgevoerde ingrepen voldoet aan de door de beroepsgroepen (NVVN en NOV) gestelde minimumnormen, te weten: o
scoliose chirurgie: ≥ 20 per jaar per vakgroep (norm NOV);
o
wervelkolomtumoren: ≥ 50 per jaar per vakgroep (norm NVVN);
o
wervelfracturen: ≥ 30 per jaar per vakgroep (norm NOV);
o
geïnstrumenteerde decompressie operaties: ≥ 50 per jaar per vakgroep (norm NVVN).
Minimaal twee specialisten met aandachtsgebied wervelkolomchirurgie (neurochirurg of orthopeed);
33
Aanwezigheid level 2-ICU, kinder-ICU indien het om pediatrische wervelkolom ingrepen gaat (indien niet aanwezig kunnen schriftelijke afspraken met een nabij gelegen instelling met een level 2-ICU mogelijk volstaan);
7.21
Bijhouden van een volledige dataregistratie in DSSR.
Zorg voor (kwetsbare) ouderen Ongeveer zeventig procent van de ziekenhuispatiënten zijn ouderen. Tussen de 15% en 50% gaat er door een ziekenhuisopname functioneel op achteruit. Dit zijn tussen de 50.000 en 165.000 ouderen per jaar. Daarnaast worden jaarlijks in Nederland 19.000 patiënten opgenomen in het ziekenhuis voor een aanleiding die eigenlijk voorkomen had kunnen worden. Veelal zijn dit onnodige heropnames voor ouderen1. De komende jaren willen we de ouderenzorg samen met zorgaanbieders kwalitatief verbeteren. In onze zorgcontracten gaan we hiervoor aandacht vragen. Hierbij moet u denken aan:
Screening op geriatrische problemen (door ziekenhuizen);
Duidelijk omschreven ontslagprocedure en nazorgtraject (door ziekenhuizen en verpleeghuizen).
De zorg voor kwetsbare ouderen hangt samen met het inkoopbeleid van huisartsenzorg, wijkverpleging en farmaceutische zorg. Meer informatie hierover kunt u raadplegen op onze website.
7.22
Inkoop van zorg bij Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) Menzis is voornemens om per 2016 voor medisch specialistische zorg een eenduidig beleid voor alle contractpartijen uit te voeren ongeacht de juridische entiteit van de zorgaanbieder. Dit betekent dat zowel voor ZBC’s, zelfstandige instellingen/categorale instellingen en ziekenhuizen zoveel mogelijk dezelfde kwaliteitseisen gaan gelden. Voor het contracteerproces 2016 gaan we zowel nieuwe zorgaanbieders als ook de in 2015 gecontracteerde zorgaanbieders toetsen aan onze inkoopvoorwaarden. Dit betekent dat zorgaanbieders waarmee we een contract zijn aangegaan voor 2015 niet automatisch een aanbod krijgen voor 2016. Onze huidige gecontracteerde ZBC’s ontvangen automatisch een uitnodiging om een vragenlijst in te vullen waarmee we toetsen of de ZBC aan de inkoopvoorwaarden voldoet. Nieuwe zorgaanbieders kunnen onze digitale vragenlijst invullen en –indien zij aan de inkoopvoorwaarden voldoen- zich via email bij ons melden. In bijlage 2 zijn minimale eisen waaraan een ZBC moet voldoen om in 2016 een overeenkomst met Menzis te sluiten op een rij gezet. Voor specifieke procesinformatie verwijzen wij naar onze themapagina ‘Inkoop van zorg bij ZBC’s.’
1
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (bron: KNMG 2010)
34
8. Financieel beleid Menzis heeft de maatschappelijke rol en verantwoordelijkheid om de kosten van de zorg te beheersen. Ook zorgaanbieders hebben en voelen de verantwoordelijkheid voor het betaalbaar houden van de zorg. Menzis wil dan ook de afspraken Medisch Specialistische Zorg binnen het Hoofdlijnenakkoord maken. De afspraken per zorgaanbieder zijn uiteraard verschillend en afhankelijk van:
Prijzen en volumes;
Kwaliteit;
Substitutie;
Doelmatigheid;
Integriteit;
Zorg die niet wordt ingekocht;
Ontwikkelingen in het aanbod van en de vraag naar zorg (groei/krimp).
De juiste zorg moet op de juiste plaats tegen de juiste kosten worden geleverd en daarom pakt Menzis vooral in de regio een actieve (inkoop)rol om dit te bewerkstelligen. Dit vraagt ook een actieve rol van eerstelijns zorgaanbieders (o.a. huisartsen, zorggroepen) en van instellingen voor medisch specialistische zorg.
35
8.1
Naar afspraken over prijzen en volumes De afgelopen jaren heeft Menzis plafondafspraken en aanneemsommen afgesproken met ziekenhuizen. Een belangrijke reden voor het maken van dit type afspraken waren de jaarlijkse wijzigingen in financieringsstructuur en (recent) de verkorting van de doorlooptijd. Gelet op de hiermee gepaard gaande onzekerheid voor zowel zorgaanbieders als Menzis, boden de plafondafspraken en aanneemsommen enige zekerheid. Binnen de plafondafspraken en aanneemsommen was aandacht voor specifieke ontwikkelingen in prijzen en volumes en voor inhoudelijke onderwerpen zoals praktijkvariatie, dure geneesmiddelen en kwaliteit. De plafondafspraken en aanneemsommen boden echter onvoldoende zicht op de daadwerkelijke zorg die aan Menzis verzekerden wordt geleverd in ziekenhuizen (prijzen, volumes, profielen). Om meer zicht te krijgen op de daadwerkelijke zorg die wordt geleverd, zal Menzis vanaf 2016 geleidelijk overgaan naar plafondafspraken op basis van prijzen en volumes. Hierbij vormen de kaders van het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg een belangrijk uitgangspunt. Daarnaast wordt rekening gehouden met historische, landelijke en regionale ontwikkelingen en vergelijkingen, waar we vanuit de afspraken 2015 en eerder goed zicht op hebben.
Ondanks alle jaarlijkse wijzigingen krijgen zowel Menzis als ziekenhuizen langzaam maar zeker steeds meer inzicht in realistische prijzen en volumes en daarmee in de kosten van de zorg die wordt geleverd. Vanuit de rol die Menzis heeft, vinden we het ook belangrijk om zorg voor onze verzekerden in te kopen op basis van goede, transparante, vergelijkbare en realistische prijzen en volumes. Het maken van plafondafspraken op basis van deze prijzen, volumes en kosten draagt naar onze mening bij aan het inkopen van voldoende, kwalitatief goede en doelmatige zorg, die aansluit bij de zorgvraag en zorgvraagontwikkelingen van onze verzekerden.
8.2
Focus op prijzen, volumes & speerpunten Bij het maken van inkoopafspraken op basis van prijzen en volumes geldt, net als nu, dat we kwalitatief goede, voldoende en doelmatige zorg willen inkopen: doelmatige volumes tegen scherpe prijzen. Net als de afgelopen jaren willen we de financiële plafondafspraak 2016 maken inclusief afspraken over een doorleverplicht.
Binnen de financiële inkoopafspraken voor 2016 willen we voor de volgende onderwerpen specifieke afspraken maken:
1.
Een deelplafond voor substitutie van zorg op het gebied van DM2, COPD en CVRM naar de 1e lijn. Naast DM2, COPD en CVRM, kunnen – afhankelijk van de regionale situatie - ook andere vormen van zorg gesubstitueerd worden naar de 1e lijn en daarmee onderdeel worden van het deelplafond. Dit houdt concreet in dat we het deel van de DBC-zorgproducten behorende bij DM2, COPD, CVRM en mogelijk andere zorggebieden, dat in het jaar 2016 wordt gesubstitueerd naar de 1e lijn, niet langer contracteren bij de zorgaanbieders die deze zorg voorheen uitvoerden. We hanteren hierbij een deelplafond om te voorkomen dat afname van deze DBC-zorgproducten mogelijk gecompenseerd wordt door toename van andere DBC-zorgproducten.
36
De vrijkomende gelden benutten we (naast de beoogde besparing) om deze zorg elders in te kopen. Op deze manier willen we aantoonbaar substitutie van zorg en kosten realiseren.
2.
Als Menzis op basis van de analyses op prijzen en volumes van de electieve zorg constateert dat er niet of onvoldoende sprake is van doelmatige zorg en/of scherpe prijzen, kunnen we besluiten bepaalde DBC-zorgproducten niet langer te contracteren bij bepaalde zorgaanbieders dan wel hier een maximumvolume aan te verbinden.
3.
Diagnostiek bestaat uit eerstelijnsdiagnostiek en tweedelijnsdiagnostiek, waarbij de aanvrager en niet de aanbieder het onderscheid vormt.
Diagnostiek bestaat uit laboratoriumonderzoek, beeldvorming en functieonderzoek. Trombosezorg is een vierde categorie. De kosten van tweedelijnsdiagnostiek zijn versleuteld in DBC-zorgproducten. Eerstelijns diagnostiek wordt apart in rekening gebracht. Voor 2016 wil Menzis de omvang van ingekochte eerstelijnsdiagnostiek in de 1e lijn nog beter afstemmen op de ingekochte eerstelijnsdiagnostiek in de ziekenhuizen. Indien we meer eerstelijnsdiagnostiek bij instellingen voor eerstelijnszorg inkopen, wordt de hiermee samenhangende productie van eerstelijnsdiagnostiek in ziekenhuizen hierop aangepast. Daarnaast zullen we inzetten op een scherpe prijsstelling van eerstelijnsdiagnostiek in ziekenhuizen. Ook willen we onnodige en dubbele diagnostiek voorkomen. 4.
Binnen de financiële afspraken besteden we specifieke aandacht aan het dossier dure geneesmiddelen. Door het groeiend aandeel van dit dossier in de totale kosten Medisch Specialistische Zorg is het urgent voor zowel ziekenhuizen als Menzis om te sturen op het opstellen van een realistische begroting, op een goede monitoring van de kosten, op doelmatig, gepast gebruik en waar mogelijk inzet van biosimilars of andere alternatieven.
37
9. Procedures 9.1
Tijdspad Omdat zorgverzekeraars een wettelijke verplichting hebben om op 19 november 2015 bekend te maken welke inkoopafspraken we hebben gemaakt met de diverse zorgaanbieders, vinden we het belangrijk om onze verzekerden tijdig te kunnen informeren. Daarom starten de inkoopgesprekken vanaf juni 2015. We streven ernaar om het contracteerproces uiterlijk op 1 november 2015 af te ronden. Vanaf 19 november a.s. kunnen onze verzekerden via onze website nalezen met welke zorgaanbieders we contractafspraken hebben gemaakt2. Het tijdspad van de beleidsontwikkeling en contractering 2016 ziet er als volgt uit:
1 april 2015
April – juni 2015
Vanaf
Publicatie kaders zorginkoopbeleid 2016
Consultatie zorgaanbieders en patiëntenvereniging
Start inkoopgesprekken en indienen offertes door zorgaanbieders
1 juni 2015
1 november 2015
19 november 2015
2
Afronding inhoudelijke overeenstemming, financiële afspraak en zorgovereenkomst
Publicatie van het gecontracteerde zorgaanbod voor 2016 op Menzis Zorgvinder
Er zijn verschillende vormen van medisch specialistische zorg: audiologische hulp, dialysezorg, erfelijkheidsonderzoek, IVF, medisch
specialistisch revalidatie, plastische chirurgie, radiotherapie, etc. De inkoop vindt plaats bij ziekenhuizen, ZBC’s en categorale instellingen. De planning van MSVT, GRZ en inkoop bij categorale instellingen kan afwijken.
38
Let op: Indien u geen zorgovereenkomst met ons wenst te sluiten, krijgt de verzekerde conform zijn polisvoorwaarden een vergoeding. Het is mogelijk dat de verzekerde dan een lagere vergoeding van kosten krijgt dan de tarieven uit de aangeboden zorgovereenkomst.
9.2
Bereikbaarheid Menzis streeft ernaar om alle relevante informatie voor zorgaanbieders te ontsluiten via onze website www.menzis.nl/zorgaanbieders. Actuele informatie en veel gestelde vragen over het inkopen van zorg, declareren en machtigingen kunt u raadplegen op deze website. Uiteraard kunt u uw vragen ook stellen via uw contactpersoon van Menzis (regiomanager/zorginkoper of accountmanager).
9.3
Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders bij totstandkoming inkoopbeleid Menzis betrekt koepelorganisaties, zorgaanbieders, categorale patiëntenorganisaties en de ledenraad bij het opstellen van het inkoopbeleid voor 2016.
Ledenraad De ledenraad is op 12 maart 2015 geraadpleegd inzake de inkoop voor 2016. De volgende aandachtspunten kwamen hieruit naar voren:
Publiceren van patiëntervaringen;
Patiënt georiënteerd inkopen in plaats van specialist georiënteerd;
De kwaliteit van het ziekenhuis, specialisme en de specialist inzichtelijk maken;
Meer transparantie en inzicht in de tarieven;
Meer regie van de zorgverzekeraar op zorgpaden, ketenzorg en de regionale aanpak;
Meer aandacht in het inkoopbeleid voor de coördinatiefunctie van specialismen in ziekenhuizen bijv. voor ouderen;
Aandacht voor de doelgroep kwetsbare ouderen;
Aandacht voor bejegening van de patiënt in het inkoopbeleid;
Meer aandacht voor het totale proces dat de patiënt doorloopt in het ziekenhuis;
Organiseren van een bijeenkomst met leden en zorgaanbieders over de zorginkoop.
Menzis zal deze aandachtspunten meenemen bij de contractering 2016 of betrekken in de bijeenkomsten en gesprekken met zorgaanbieders.
Zorgbelangen Daarnaast is het inkoopbeleid op 23 maart 2015 voorgelegd bij de Zorgbelangen. De volgende aandachtspunten en vragen kwamen hieruit naar voren:
Het zorginkoopbeleid kent naast de ledenraad en de zorgbelangen geen andere externe toetsing in de regio’s. Dit wordt als aandachtspunt meegegeven.
Zorgbelangen adviseren ons een vertaalslag te maken van een document voor zorgaanbieders over het inkoopbeleid Menzis naar een document voor klanten over ons inkoopbeleid.
39
De suggestie wordt gedaan om bij een paar inkooptrajecten ook klanten een actieve rol te geven, bijvoorbeeld in het opstellen van inkoopcriteria en/of het toetsen van zorgaanbieders aan (sommige) inkoopcriteria.
Als nieuw inkoopbeleid resulteert in onvoorziene consequenties, is het goed om hier snel over te communiceren naar klanten en maatregelen te nemen. Bij het opstellen van nieuw inkoopbeleid is het dan ook aan te bevelen vanuit en met klantperspectief alle mogelijke gevolgen in kaart te brengen.
Mensen willen graag tijdig duidelijkheid over de gecontracteerde zorg in het daaropvolgende jaar. De zorgbelangen benadrukken het belang van goede, volledige en tijdige communicatie van gecontracteerde zorg op de zorgvinder en het nemen van maatregelen op het moment dat hierover nog geen duidelijkheid is.
Menzis neemt de aandachtspunten en vragen mee bij de contractering 2016. Daarnaast hebben de Zorgbelangen en Menzis regelmatig overleg met elkaar om deze en andere inzichten met elkaar te blijven delen.
9.4
Tenslotte De betaalbaarheid van de zorg staat onder druk. De zorgkosten lopen sterk op door de technologische vooruitgang, de vergrijzing en een toename van chronisch zieken. Gemiddeld besteedt een gezin bijna 25% van het inkomen aan zorg. Als er niets verandert zijn deze kosten in 2040 verdubbeld. Deze ontwikkelingen vragen om een andere organisatie van de zorg. Een meer integrale en regionale benadering is nodig om het toekomstig zorglandschap verder vorm te geven. Door recht te doen aan de regionale verschillen houden we kwalitatief goede zorg toegankelijk en betaalbaar voor onze verzekerden. Ons doel voor de komende jaren is dat we samen met u de zorg voor iedereen betaalbaar en toegankelijk houden!
Kijk op de website www.menzis.nl/zorgaanbieders/ziekenhuiszorg
40
Bijlage 1 Eisen ten aanzien van certificering, registratie en veiligheid Toelichting Menzis heeft de algemene eisen ten aanzien van certificering, registratie en veiligheid voor u op een rij gezet. Indien uw zorginstelling gedurende het contractjaar niet meer voldoet aan één of meerdere eisen, dan bent u verplicht om Menzis hierover in een zo vroeg mogelijk stadium te informeren. Onderstaande aandoeningspecifieke artikelen zijn alleen van toepassing indien uw zorginstelling deze zorg ook daadwerkelijk biedt.
1.
Certificering
De zorgaanbieder dient te beschikken over de navolgende certificering:
Certificering/accreditering VMS conform NTA 8009:2007/2011 door een van de volgende instellingen; NIAZ, JCI, DEKRA, DVN of Duijnborgh;
Voor zover een zorgaanbieder een dialyse afdeling heeft dient de zorgaanbieder, of in ieder geval de desbetreffende afdeling, te beschikken over: HKZ certificering (dialyse);
Fysiotherapeuten die in dienst zijn van de zorgaanbieder zijn CKR geregistreerd;
De oefentherapeuten, diëtisten, ergotherapeuten, huidtherapeuten en logopedisten die in dienst zijn van de zorgaanbieder staan kwaliteitsgeregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.
2.
Veiligheidmanagementsysteem (VMS)
Als onderdeel van de kwaliteitscyclus dienen interne audits over VMS thema’s te worden uitgevoerd. Voor zover van toepassing dienen de plannen van aanpak van de VMS thema’s verder te worden geïmplementeerd. Indien implementatie niet conform planning geaccrediteerd VMS verloopt, dient dit aan Menzis met onderbouwing van de reden te worden gecommuniceerd.
3.
Infectiepreventie
De WIP richtlijnen Bijzonder Resistente Micro-organismen (BRMO) en MRSA ziekenhuis zijn volledig geïmplementeerd.
4.
Dataregistraties
De zorgaanbieder dient de registraties in de nagenoemde meetsystemen en/of databanken tijdig en volledig te completeren en aan te leveren aan de desbetreffende organisatie:
Basisset Veiligheidsindicatoren ziekenhuizen (IGZ), met onderliggend: PREZIES en HSMR;
Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen (IGZ);
Alle registraties behorend onder DICA, BHN,NCDR, LCR, LROI en/of Renine (indien zorgaanbieder deze behandeling uitvoert);
ZN-uitvragen t.b.v. toetsing minimum kwaliteitsnormen en volumes;
Complicatieregistraties (indien van toepassing landelijk, anders binnen de instelling).
41
De zorgaanbieder zal de zorgverzekeraar, binnen twee weken na het beschikbaar komen van de gegevens machtigen, kennis te nemen van in ieder geval de transparante/openbare gegevens, vallend onder DICA, door middel van de autorisatie matrix. Ook heeft de zorgverzekeraar de wens dat de zorgaanbieder deelneemt aan Meetbaar Beter.
42
Bijlage 2 Inkoopvoorwaarden Inkopen van zorg bij Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s) Inkoopvoorwaarden De inkoopvoorwaarden zijn de minimale eisen waaraan een ZBC moet voldoen om een overeenkomst met Menzis te kunnen sluiten. Naast de algemene eisen medisch specialistische zorg betreft dit onderstaande eisen. Als een ZBC naar het oordeel van Menzis niet voldoet aan onze inkoopvoorwaarden zullen wij geen overeenkomst aanbieden.
Inkoopvoorwaarden ZBC algemeen De inkoopvoorwaarden zijn de minimale eisen waaraan een ZBC moet voldoen om in 2016 een overeenkomst met Menzis te kunnen sluiten.
Omzet Menzis heeft in 2015 minimaal een omzetplafond van € 50.000,- met de instelling afgesproken.
Verzekerde zorg
De instelling is grotendeels gericht op het leveren van zorg dat volgens de Zorgverzekeringwet onder de Basisverzekering valt. Dit blijkt uit het zorgaanbod, de inrichting en de presentatie van de instelling;
De instelling levert zorg volgens de huidige stand van wetenschap en praktijk: de zorg is gebruikelijk, doelmatig, kosteneffectief, transparant en kwalitatief goed volgens de richtlijnen van de beroepsvereniging(en).
Passende zorg
De instelling is in bezit van het ZKN, HKZ, NIAZ of ISO voor de zorg;
De instelling behandelt alleen als de aandoening of ziekte binnen de instelling te behandelen is volgens de huidige stand van wetenschap en praktijk;
De zorgzwaarte van de behandeling staat in een medisch verantwoorde verhouding met de setting van de instelling; invasieve behandelingen bij patiënten met een ASA classificatie van 3 en hoger dienen niet in een ZBC verricht te worden;
Invasieve behandelingen van kinderen (< 18 jaar) dienen alleen onder strikte voorwaarden in een ZBC te worden verricht. Aantoonbare expertise is strikt noodzakelijk om deze zorg te leveren. Invasieve behandelingen van kinderen < 2 jaar dienen niet verricht te worden in een ZBC.
Registratie en toelating
De instelling heeft een toelating als instelling voor medisch specialistische zorg van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het kader van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).
De instelling heeft een agb-code van een zelfstandig behandel centrum;
43
De instelling draagt er zorg voor dat het volledige medisch personeel van de instelling BIGgeregistreerd is;
Medisch specialisten zijn tevens geregistreerd in het specialistenregister van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC);
De instelling moet deelnemen aan alle relevante kwaliteitsregistraties, waaronder PROMS en DICA;
De instelling zorgt op aanvraag van zorgverzekeraar voor een inspectierapport van de IGZ en het jaardocument zorg.
Continuïteit van zorg
De instelling levert de zorg per specialisme met ten minste 2 medisch specialisten, verbonden door middel van een toelatingsovereenkomst of loondienstverband voor minimaal 1 FTE en 0,3 FTE individueel;
De instelling heeft een regeling voor waarneming bij ziekte en verlof;
De instelling heeft bij invasieve ingrepen en bij klinisch verblijf een achterwachtregeling, die binnen 30 minuten de behandeling kan overnemen. Indien achterwachtregeling extern is geregeld, dient deze regeling schriftelijk vastgelegd te zijn en ondertekend door de partijen die hierbij betrokken zijn;
De instelling biedt bij nachtelijk verblijf verpleegkundige zorg door minimaal twee verpleegkundigen en garandeert dat de behandelend medisch specialist binnen 30 minuten aanwezig kan zijn;
De instelling garandeert een telefonische bereikbaarheid van 24 uur per dag, 7 dagen per week. De bereikbaarheid bestaat uit een deskundige triage, zodat de patiënten tijdig in de instelling worden geholpen of worden doorverwezen;
De instelling garandeert in geval van complicaties met de noodzaak tot onderzoek en of behandelen na telefonische triage een oproepbaarheid van de medisch specialist van 24 uur per dag, 7 dagen per week en een aanwezigheid binnen 30 minuten;
De instelling heeft ook voor complicaties en/of bij (acuut) toenemende zorgzwaarte van de behandeling een zorgplicht. Als dit niet binnen de eigen instelling opgevangen kan worden, heeft de instelling hiervoor een adequate opvang geregeld door middel van samenwerking met een andere instelling. Deze regeling is schriftelijk vastgelegd en ondertekend door de RvB’s van de partijen die hierbij betrokken zijn. Een regeling waarbij patiënten terecht kunnen bij de SEH van een ziekenhuis wordt niet als voldoende beschouwd.
Zorg waarvoor we geen overeenkomst aanbieden
Zorg die niet voldoet aan onze inkoopvoorwaarden;
Zorg die niet onder de Basisverzekering valt;
Zorg waarvoor een overcapaciteit van het zorgaanbod in de regio aanwezig is;
Risicovolle behandelingen waarvoor een laag volume en hoge complexiteit geldt;
Zorg die ook door de eerste lijn kan worden verleend;
Zorg die niet overeenkomt met het Menzis Inkoopbeleid Medisch Specialistische Zorg 2016.
44
.
Zorginkoopbeleid MSZ Menzis 2016 Datum Auteur
1 juli 2015 Menzis
Postbus 640 7500 AP Enschede www.menzis.nl/zorgaanbieders/ziekenhuiszorg
© 2006, Menzis. Alle rechten voorbehouden. Eigendomsrecht en geheimhouding Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor. De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten.
45
