1 DEEL I: INDIVIDUEEL DEEL De ondergetekenden: A. De Zorgverzekeraar - de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A., UZOVI 7029 statuta...
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 DEEL I: INDIVIDUEEL DEEL
De ondergetekenden:
A.
De Zorgverzekeraar -
-
-
de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam,
UZOVI 7029 KvK 24168208
mede handelend namens de onderlinge waarborgmaatschappij Stad Holland Zorgverzekeraar U.A., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam,
UZOVI 7037 KvK 24249971
voor wat betreft de aanvullende verzekeringen handelend namens de naamloze vennootschap DSW Ziektekostenverzekeringen N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam,
KvK 24230430
ten deze krachtens volmacht bevoegd vertegenwoordigd door D. Pons, directeur. Correspondentieadres
B.
C.
:
Postbus 173 3100 AD Schiedam
Naam Kamer van Koophandelnummer Correspondentie adres Postcode/plaats
komen overeen dat de contractuele relatie tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder wordt beheerst door de bepalingen in de “Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 ” die bestaat uit: Deel I: Deel II: Deel III: Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4:
Individueel Deel Specifiek Deel Algemeen Deel Betaalafspraken 2014 Vestigingsadressen Hoogcomplexe zorgproducten 2014 Aanvullende afspraken 2014
Pagina 1 van 24
Contractnummer
<>
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 D.
Deze Zorgovereenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2014 en is aangegaan voor bepaalde tijd, te weten tot 1 januari 2015 en heeft betrekking op de in 2014 geopende DBC zorgproducten en overige zorgproducten.
E.
Door ondertekening van het Individueel Deel (Deel I) verklaren partijen over een exemplaar te beschikken van de onder C. genoemde delen en bijlagen en akkoord te zijn met de inhoud hiervan.
Opgemaakt in tweevoud te Schiedam, d.d. XX XXXX XXXX De Zorgverzekeraar
De Zorgaanbieder
D. Pons Directeur
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door naam……………………………………(zelf invullen)
Pagina 2 van 24
Contractnummer
<>
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 DEEL II: SPECIFIEK DEEL
DBC-zorgproduct Diagnose Behandel Combinatie. Prestatiebeschrijving, omvattend het geheel van activiteiten en verrichtingen van de zorginstelling en de medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee de patiënt de specialist consulteert. 2. Early Warning Systeem Een instrument voor zorgverzekeraars met als doel het tijdig signaleren van situaties bij de zorgaanbieder die risicovol zijn voor de continuïteit en de kwaliteit van de zorgverlening. 3. JMV-kwaliteitsindicatoren Indicatoren die moeten worden aangeleverd voor de kwaliteitsparagraaf van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording (JMV). Het jaardocument is vastgesteld door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) op grond van artikel 8a van de Regeling Verslaggeving WTZi. 4. Landelijk Schakelpunt De spil van de ICT-basisinfrastructuur voor de zorg (AORTA) die de inzage in patiëntinformatie regelt die lokaal opgeslagen ligt bij zorgaanbieders. Zorgaanbieders vragen hiermee betrouwbaar, veilig en snel actuele informatie op uit systemen van collega-zorgaanbieders. 5. Omzetplafond De door de zorgaanbieder maximaal in rekening te brengen omzet voor het geheel van de zorg, verleend in het kader van de in een kalenderjaar geopende zorgtrajecten of subtrajecten en tot uiting komend in een DBC-zorgproduct of overig zorgproduct. 6. Onderhanden Werk (OHW) De in geld uitgedrukte waarde van zorgactiviteiten waarvoor de zorgaanbieder nog geen declaratie bij de zorgverzekeraar heeft ingediend, berekend tegen de tussen partijen overeengekomen tarieven. 7. Onderhanden Werk Grouper (OHWG) De OHWG brengt de productiewaarde van het onderhanden, nog niet gedeclareerde werk van zorgaanbieders in beeld. 8. Schadejaar het jaar waarop deze zorgovereenkomst betrekking heeft en waarin alle DBCzorgproducten en overige zorgproducten zijn geopend. 9. Vecozo Zorginkoopportaal Een webapplicatie die zorgverzekeraars en zorgaanbieders electronische ondersteuning biedt bij de totstandkoming van contractafspraken over DBC-zorgproducten en overige producten. 10. Zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden Zorg zoals omschreven in artikel 2.4 lid 1 in samenhang met artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering. 11. Zorgprofiel Alle geregistreerde zorgactiviteiten binnen een DBC-zorgproduct.
Artikel 2 – Inhoud van de zorgovereenkomst Deze Zorgovereenkomst heeft betrekking op de zorg die geleverd wordt door de instellingen voor medisch specialistische zorg, niet zijnde GGZ-instellingen.
De Zorgaanbieder is jegens de Zorgverzekeraar gehouden de verzekerden van de Zorgverzekeraar zorg te verlenen, waaronder in ieder geval begrepen zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden alsmede verblijf en verpleging, zoals omschreven in de artikelen 2.4, 2.10 en 2.11 van het Besluit zorgverzekering, voor zover deze zorg behoort tot de zorgproducten als overeengekomen via het Vecozo Zorginkoopportaal. De zorg omvat mede farmaceutische begeleiding, verstrekking van geneesmiddelen en de verstrekking van hulpmiddelen die volgens het ‘Standpunt Afbakening hulpmiddelenzorg en geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden’, publicatienummer 280 van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), behoren tot de in lid 1 genoemde zorg.
Artikel 4 – Kwaliteit Onverminderd het bepaalde in artikel 5 van het Algemeen Deel (Deel III) geldt het volgende: 1. De Zorgaanbieder laat de medisch specialisten visiteren door de desbetreffende beroepsvereniging; indien er uit een kwaliteitsvisitatierapport blijkt dat er sprake is van mogelijke misstanden of van ernstige calamiteiten, dan informeert de raad van bestuur van de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar over de te ondernemen en reeds in gang gezette verbetermaatregelen en houdt tevens de Zorgverzekeraar van de voortgang hiervan op de hoogte. 2. De Zorgaanbieder zal, zodra deze op de hoogte is van publicatie van een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met betrekking tot de Zorgaanbieder, dit terstond melden aan de Zorgverzekeraar.
Artikel 5 – Kwaliteitsinformatie 1.
2.
De Zorgaanbieder levert aan de Zorgverzekeraar, via het daarvoor landelijk bestemde aanleverloket, uiterlijk op 1 juli 2014 de JMV-kwaliteitsindicatoren en de IGZkwaliteitsindicatoren betreffende het verslagjaar 2013 aan. Indien het kenniscentrum DBC van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) voor verslagjaar 2013 kwaliteitsindicatoren (‘ZN indicatoren’) heeft ontwikkeld, die aanvullend zijn op de kwaliteitsindicatoren zoals genoemd onder lid 1, registreert de Zorgaanbieder deze ‘ZNindicatoren’ en levert deze aan de Zorgverzekeraar aan, eventueel via Zorgverzekeraars Nederland.
Artikel 6 – Doelmatigheid Onverminderd het bepaalde in artikel 5 van het Algemeen Deel (Deel III) geldt het volgende: 1. De ten behoeve van de Zorgaanbieder werkzame medisch specialisten schrijven geneesmiddelen op stofnaam voor tenzij het medisch noodzakelijk is hiervan af te wijken. Het voorschrift van de medisch specialist vermeldt dat sprake is van medische noodzaak en om welke redenen. 2. De Zorgaanbieder zal bij het verlenen van zorg handelen conform het ‘Convenant gepast gebruik van zorg’. 3. Zorg die volgens het CVZ geen verzekerde zorg is, wordt niet gedeclareerd. 4. De Zorgaanbieder heeft jegens de Zorgverzekeraar geen recht op voldoening van de declaratie indien en voor zover hij het bepaalde in dit artikel niet in acht heeft genomen.
De zorg bedoeld in artikel 3 lid 1 omvat de zorgproducten en de daarvoor geldende tarieven, inclusief kapitaallasten. Deze zijn vastgelegd via het Vecozo Zorginkoopportaal. Indien de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gedurende de looptijd van deze Zorgovereenkomst de tarieven aanpast, dan zullen de overeengekomen tarieven op grond van deze Zorgovereenkomst worden aangepast wanneer de door de NZa aangepaste tarieven hoger of lager uitkomen dan de reeds overeengekomen tarieven. Dit heeft verder geen gevolgen voor het vastgestelde Omzetplafond. Indien de overeengekomen tarieven worden aangepast, zullen de overeengekomen zorgprofielen ongewijzigd blijven. Aanpassing van de tarieven door de Zorgverzekeraar vindt plaats: a. op basis van Beleidsregel AL/BR-0004 van de NZa en opvolgende beleidsregels; b. uiterlijk één maand nadat de NZa de gewijzigde tarieven heeft gepubliceerd; c. rekening houdend met de relatieve verhouding tussen de hoogte van de overeengekomen tarieven en de door de NZa aangepaste tarieven.
Artikel 8 – Omzetplafond 1. 2.
3.
4.
De Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder komen voor het schadejaar 2014 een Omzetplafond overeen van in totaal € <>. De Zorgaanbieder brengt aan de Zorgverzekeraar voor elk geleverd Zorgproduct dat in 2014 is geopend het tarief in rekening dat is overeengekomen op basis van deze Zorgovereenkomst. Indien het Omzetplafond wordt overschreden, laat dit de verplichting van de Zorgaanbieder om zorg aan verzekerden van de Zorgverzekeraar te verlenen en/of te continueren onverlet. Verlaging van het Omzetplafond is mogelijk in het geval van tussentijdse beëindiging van de Zorgovereenkomst zoals geregeld in artikel 21 van het Algemeen Deel (Deel III). Het Omzetplafond wordt verlaagd naar rato van het aantal dagen dat de Zorgovereenkomst niet meer van kracht is.
Artikel 9 – Opbrengstverrekening 1.
2.
Uiterlijk op 1 juni 2015 verstrekt de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar op peildatum 1 mei 2015 : a. een opgave van de integrale omzet van de in 2014 geopende zorgproducten die zijn gesloten en gefactureerd; b. een opgave van de integrale omzet van de in 2014 geopende zorgproducten die zijn gesloten, maar nog niet gefactureerd; c. een opgave van de waarde van het op die datum openstaande onderhanden werk van de in 2014 geopende zorgproducten (afgeleid van de OHWG). d. een inschatting van de integrale omzet van de nog resterende productie voor de in 2014 geopende zorgproducten. De som van de opgegeven bedragen onder a t/m d vormt een inschatting van de integrale verwachte omzet van de in 2014 geopende zorgproducten. Uiterlijk op 1 augustus 2016 verstrekt de Zorgaanbieder in het kader van de definitieve opbrengstverrekening aan de Zorgverzekeraar een opgave van de integrale omzet van de in 2014 geopende zorgproducten die zijn gesloten, gefactureerd en uitbetaald.
Voor de in lid 1 en 2 bedoelde opgave maakt de Zorgaanbieder gebruik van een door de Zorgverzekeraar beschikbaar gesteld format. De Zorgaanbieder voorziet de opgave in het kader van de definitieve opbrengstverrekening van een accountantsverklaring. De Zorgverzekeraar maakt aan de hand van de op basis van lid 2 verstrekte gegevens op uiterlijk 31 augustus 2016 een vergelijking van het Omzetplafond en omzet zoals aangegeven onder lid 2 ten behoeve van de definitieve opbrengstverrekening. Als uit de vergelijking als bedoeld in lid 4 blijkt dat de omzet als bedoeld in lid 2 hoger is dan het Omzetplafond, wordt een definitieve opbrengstverrekening uitgevoerd volgens de werkwijze als geregeld in lid 6. Als uit de vergelijking als bedoeld in lid 4 blijkt dat de omzet als bedoeld in lid 2 hoger is dan het Omzetplafond, is de Zorgaanbieder het verschil van deze beide bedragen verschuldigd aan de Zorgverzekeraar. De definitieve opbrengstverrekening wordt uiterlijk één maand na vaststelling van het te verrekenen saldo verrekend, doch uiterlijk op 1 oktober 2016. De Zorgverzekeraar informeert de Zorgaanbieder schriftelijk over het bedrag dat de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar verschuldigd is, met vermelding van de wijze van voldoening van de vordering. Indien de voldoening van de vordering niet of niet geheel na 30 dagen na de vaststelling van het te verrekenen bedrag is gerealiseerd, is de Zorgverzekeraar gerechtigd om de vordering te verrekenen met openstaande vorderingen van de Zorgverzekeraar op de Zorgaanbieder, een en ander onverminderd de overige (rechts)middelen die hem daarbij ten dienste staan.
Artikel 10 – Declareren Onverminderd het bepaalde in artikel 9 van het Algemeen Deel (Deel III) geldt het volgende: 1. De zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI-codes. 2. Declaraties over het schadejaar 2014 kunnen na 1 juli 2016 niet meer worden ingediend.
Artikel 11 – Betalingswijze Onverminderd het bepaalde in artikel 13 van het Algemeen Deel (Deel III) geldt het volgende: Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de Verzekerde een Eigen risico heeft, zal de Zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag volledig aan de Zorgaanbieder vergoeden, conform Bijlage 1.
Artikel 12 – Informatie Onverminderd het bepaalde in artikel 16 van het Algemeen Deel (Deel III) geldt het volgende: 1. De Zorgaanbieder werkt mee aan het Early Warning Systeem dat de Zorgverzekeraar hanteert en verschaft op verzoek van de Zorgverzekeraar daarvoor nader inzicht in de financiële vermogenspositie en de bedrijfsvoering van de Zorgaanbieder. 2. De Zorgaanbieder zal de Zorgverzekeraar tijdig situaties melden die risicovol kunnen zijn voor de (financiële) continuïteit van de organisatie dan wel de continuïteit van zorg aan verzekerden en/of de kwaliteit van de zorgverlening. Hieronder valt ook de verplichting de Zorgverzekeraar te informeren over disfunctionerende medisch specialisten binnen de zorginstelling in geval van non-actief plaatsing, ontslag en/of tuchtrechtelijke veroordeling. 3. De Zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat de gegevens over de vestigingsadressen in Bijlage 2 van deze overeenkomst op een of meer door de Zorgverzekeraar beheerde websites worden geplaatst. 4. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het juist aanleveren en actualiseren van de in lid 3 vermelde gegevens aan Vektis.
De Zorgaanbieder verstrekt binnen één maand na afloop van het kalenderjaar aan de Zorgverzekeraar een opgave van de aantallen van de in dat kalenderjaar gesloten zorgproducten per type hoogcomplexe zorg als omschreven in Bijlage 3. Deze opgave omvat alle geopende zorgproducten, ongeacht bij welke Zorgverzekeraar een patiënt verzekerd is.
Artikel 13 – Aansluiting op en gebruik van Landelijk Schakelpunt De Zorgverzekeraar stimuleert en ondersteunt de realisatie van de benodigde infrastructuur voor elektronische uitwisseling van (medische) informatie van patiënten. De Zorgaanbieder spant zich in om deze informatie via elektronische weg met andere Zorgaanbieders uit te wisselen. De Zorgaanbieder kan zich rechtstreeks dan wel via een regionale communicatiedienst aansluiten bij de landelijke communicatiedienst. Bij de elektronische uitwisseling van gegevens houdt de Zorgaanbieder zich aan de voor zijn beroepsgroep vastgestelde standaarden (te raadplegen via Nictiz) en neemt hij de regels die gelden ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten in acht. De Zorgaanbieder is zich ervan bewust dat in de toekomst de rechtstreekse dan wel indirecte aansluiting op de landelijke communicatiedienst niet meer vrijblijvend is.
Artikel 14 - Uitsluitingen met betrekking tot hoogcomplexe zorgproducten 1.
2.
3.
Er is geïnventariseerd welke ziekenhuizen in 2013 voldoen aan de normen opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie voor één of meerdere behandelingen. Indien uit de in lid 1 genoemde inventarisatie blijkt dat de Zorgaanbieder niet voldoet aan de normen voor één of meerdere behandelingen, dan worden deze behandelingen niet gecontracteerd. In Bijlage 3 geven partijen voor elk van de daarin omschreven hoogcomplexe behandelingen aan of de Zorgaanbieder: a. hiervoor wordt gecontracteerd (voldaan aan normering); of b. niet wordt gecontracteerd (niet voldaan aan normering).
Artikel 15 – Aanvullende afspraken Alle in bijlage 4 opgenomen bepalingen wijzigen, vervangen of vormen een aanvulling op hetgeen elders bepaald is in de Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014.
Pagina 8 van 24
Contractnummer
<>
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 BIJLAGE 1 BETAALAFSPRAKEN 2014 Zoals vermeld in artikel 11 van het Specifieke Deel (Deel II) van deze Zorgovereenkomst zijn onderstaande betaalafspraken van toepassing indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de Verzekerde een Eigen risico heeft.
Soorten eigen betalingen Eigen risico Eigen bijdrage (co-payment) Boven maximale vergoeding (co-insurance) Onverzekerde zorg
Overname incassoprocedure
Overname Incassorisico
Aanvullend Clausules
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Pagina 9 van 24
Contractnummer
<>
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 BIJLAGE 2 VESTIGINGSADRESSEN Ten tijde van het aangaan van deze Zorgovereenkomst is (zijn) het (de) navolgende vestigingsadres(sen), met verwijzing naar artikel 12 lid 3 en 4 van het Specifieke Deel (Deel II) en artikel 3, lid 3 van het Algemeen Deel (Deel III), bij de Zorgverzekeraar bekend.
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 BIJLAGE 3 HOOGCOMPLEXE DBC ZORGPRODUCTEN 2014 Conform artikel 12, lid 5 van het Specifieke Deel (Deel II) zijn in onderstaande tabel de zorgproducten weergegeven die onder de hoogcomplexe behandelingen vallen met daarbij aangegeven welke wel of niet gecontracteerd zijn in 2014.
Pagina 11 van 24
Contractnummer
<>
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 BIJLAGE 4 AANVULLENDE AFSPRAKEN 2014 Conform de in artikel 15 van het Specifieke Deel (Deel II) opgenomen bepaling, zijn hieronder de overeengekomen aanvullende afspraken opgenomen.
Pagina 12 van 24
Contractnummer
<>
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 DEEL III: ALGEMEEN DEEL
Artikel 1 – Toepasselijkheid De voorwaarden uit dit Algemeen Deel zijn van toepassing op de zorgovereenkomsten tussen instellingen voor medisch specialistische zorg, niet zijnde GGZ-instellingen, en de Zorgverzekeraar .
Artikel 2 – Definities Verstaan wordt onder: a.
Aanvullende ziektekostenverzekering Een ziektekostenverzekering ter aanvulling van de zorgverzekering. b. AGB Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register waarin gegevens van zorgverleners worden vastgelegd, voorzien van een unieke code, de AGB-code. c. Behandelrelatie Verhouding tussen een zorgaanbieder en een patiënt in het kader waarvan, al dan niet op grond van een behandelingsovereenkomst, zorg wordt verleend. d. Betaalbaarstelling De opdracht aan de bank om tot betaling van een declaratie over te gaan. e. Burgerservicenummer(BSN) Het aan een natuurlijk persoon toegekende nummer als bedoeld in artikel 1 onder b van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer. f. COV Applicatie ‘controle op verzekeringsrecht’ van VECOZO. g. DBC-Onderhoud Stichting DBC-Onderhoud. h. DIPR Dutch ICD and Pacemaker Registry. i. Eigen bijdrage Bedrag aan kosten van zorg of overige diensten dat voor rekening van de verzekerde komt. j. Eigen risico Bedrag aan kosten van een eerste deel van de zorg of overige diensten dat voor rekening van de verzekerde blijft. k. Externe integratie standaard Specificaties van berichtenuitwisseling zoals beschreven in het door Vektis gepubliceerde rapport. l. Fraude Het door de zorgaanbieder verzwijgen van feiten of omstandigheden, het geven van een verkeerde of onvolledige voorstelling van zaken of het verstrekken van een valse opgave over de zorgverlening of de in rekening te brengen tarieven, met het oogmerk van het verkrijgen van een voordeel waarop geen recht bestaat. m. Grouper Webapplicatie in een beveiligde omgeving die uit de door de aangesloten zorgaanbieders aangeboden datasets DBC-zorgproducten en add-ons afleidt conform door de NZa vastgestelde beslisbomen van de DOT-productstructuur. n. NZa Nederlandse Zorgautoriteit. o. Registratie-addendum Regels houdende uitwerking van het Registratie-addendum, zoals in de meest recente versie digitaal beschikbaar gesteld door DBC-Onderhoud. Pagina 13 van 24
Contractnummer
<>
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 p.
q.
r. s.
t.
u.
v.
w. x.
y.
z. aa.
bb. cc.
dd.
ee.
ff.
Registratieregels Voor alle specialismen geldende regels voor de registratie van zorg, zoals in de meest recente versie digitaal beschikbaar gesteld door DBC-Onderhoud. Subtraject Subtraject als bedoeld in artikel 8.30 van Beleidsregel BR/CU-2068 van de NZa en opvolgende beleidsregels. Tarief De prijs voor een zorgproduct. Toegangstijd De tijd in kalenderdagen die verstrijkt tussen de dag waarop de eerste afspraak voor een consult wordt gemaakt voor een nieuwe patiënt bij een medisch specialist en de dag waarop het consult plaatsvindt. UZOVI Unieke Zorgverzekeraars Identificatie, systeem voor de identificatie van de zorgverzekeraars. VECOZO De door VECOZO B.V. beschikbaar gestelde internetapplicatie voor het administratieve verkeer van zorgaanbieders van medisch specialistische zorg. Verzekerde Degene ten behoeve van wie een zorgverzekering of een aanvullende ziektekostenverzekering is gesloten. Verzekering Zorgverzekering of aanvullende ziektekostenverzekering. Wachttijd diagnostiek De tijd in kalenderdagen die verstrijkt tussen de dag waarop de afspraak voor diagnostiek wordt gemaakt en de dag dat de diagnostiek wordt afgerond, met inbegrip van het informeren van de patiënt over de uitslag. Wachttijd behandeling De tijd in kalenderdagen die verstrijkt tussen het moment van registratie van de beoogde behandeling en de dag van de interventie. Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Zichtbare Zorg Projectorganisatie of diens opvolger die met gebruikmaking van kwaliteitsindicatoren zorgsectoren ondersteunt bij het vergelijkbaar maken van hun zorgkwaliteit. Zorgaanbieder Degene met wie de zorgverzekeraar een zorgovereenkomst is aangegaan. Zorgactiviteit De gestandaardiseerde onderverdeling in zorgactiviteiten zoals omschreven in de NZa Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. Zorgovereenkomst De tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar gesloten overeenkomst met betrekking tot verlening van zorg aan verzekerden van de zorgverzekeraar. Zorgproduct Een prestatie, behorend tot de DBC-zorgproducten of tot de overige zorgproducten, zoals omschreven in de NZa Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. Zorgverzekeraar De verzekeraar die zorgverzekeringen en/of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt.
De Zorgaanbieder verleent aan verzekerden van de Zorgverzekeraar die zich tot hem wenden de zorg zoals omschreven in het Specifiek Deel (Deel II) van de Zorgovereenkomst, voor zover de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar recht heeft op die zorg dan wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten daarvan. De zorg omvat mede de farmaceutische begeleiding van en verstrekking van geneesmiddelen aan verzekerden in verband met opname in een zorginstelling, polikliniek en ontslag uit een zorginstelling, zoals medisch specialisten die plegen te bieden. De Zorgaanbieder verleent zorg op of vanuit de locatie, zoals vermeld in de Zorgovereenkomst. De Zorgaanbieder behoeft voor wijziging van de locatie de voorafgaande schriftelijke instemming van de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder draagt bij afwezigheid van in de zorginstelling werkzame medisch specialisten zorg voor waarneming overeenkomstig de daarvoor in hun beroepsgroep gebruikelijke regelingen.
Artikel 4 – Weigering en beëindiging van zorg 1. 2.
3.
De Zorgaanbieder kan het aangaan van een Behandelrelatie met een Verzekerde weigeren of de Behandelrelatie beëindigen wegens gewichtige redenen. De Zorgaanbieder handelt overeenkomstig de ‘Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). De Zorgaanbieder pleegt overleg met de Zorgverzekeraar voordat hij het aangaan van een Behandelrelatie weigert of een Behandelrelatie beëindigt.
Artikel 5 – Kwaliteit en doelmatigheid 1.
2.
3.
4.
5.
De Zorgaanbieder handelt bij de verlening van zorg in overeenstemming met de wettelijke voorschriften met betrekking tot de verlening van zorg, waaronder, telkens voor zover op de Zorgaanbieder van toepassing, de regels gesteld bij of krachtens afdeling 5 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling), de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet BIG, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en de Wet Toelating Zorginstellingen. De Zorgaanbieder staat ervoor in dat, voor zover wettelijk vereist: a. de personen die in het kader van de Zorgovereenkomst zorg verlenen daartoe bevoegd zijn op grond van de Wet BIG; b. hij beschikt over een toelating ingevolge de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). De Zorgaanbieder verleent zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke, meest recente richtlijnen, standaarden en protocollen, behoudens voor zover in het belang van een goede patiëntenzorg afwijking daarvan geboden is. De Zorgaanbieder is gehouden kwalitatief verantwoorde zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de Verzekerde. De zorg is bovendien proportioneel, gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk en onder- en overconsumptie van zorg wordt vermeden. De Zorgaanbieder maakt een afweging van de kosten en baten van de zorg, en verleent geen zorg die leidt tot onnodige kosten. De Zorgaanbieder streeft ernaar dat, zoveel als redelijkerwijs mogelijk is, aan een Verzekerde zorg wordt verleend door dezelfde persoon of personen.
De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de inrichting, het instrumentarium en de hygiëne aan de algemeen aanvaarde eisen voldoen. De Zorgaanbieder zorgt ervoor dat voor elke operatieve ingreep waarbij algehele anesthesie nodig is, ASA-classificatie en preoperatieve screening op risicofactoren plaatsvinden. De Zorgaanbieder neemt voor rekening van de Zorgverzekeraar deel aan de landelijke implantaatregistratie voor orthopedische implantaten en de DIPR. De Zorgaanbieder neemt voor eigen rekening deel aan de kwaliteitsregistraties die door de DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing) zijn opgezet. De Zorgaanbieder maakt transmurale afspraken met andere zorgaanbieders of partners in de zorgketen over de aard en de omvang van diagnostiek en indicaties voor verwijzing en daar waar noodzakelijk ten aanzien van de nazorg. De Zorgaanbieder dient te beschikken over een geaccrediteerd en gecertificeerd Veiligheid Management Systeem conform de op dat moment vigerende NTA 8009 versie. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de medewerkers ondermeer door deelname aan deskundigheidsbevordering, opleiding en bijscholing blijven beschikken over de kennis en kunde die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk is. De Zorgaanbieder volgt bij overdracht van een patiënt aan een andere Zorgaanbieder c.q. samenwerking met een andere Zorgaanbieder bij de behandeling van een patiënt de aanbevelingen van het KNMG-rapport 'Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg' van 26 januari 2010, dat te raadplegen is via www.knmg.artsennet.nl. De Zorgaanbieder verleent zijn medewerking aan het plaatselijk farmacotherapeutisch (transmuraal) overleg en bevordert dat de medisch specialist zijn medewerking verleent aan het goed functioneren hiervan.
Artikel 6 – Tijdigheid van de zorg 1.
2.
De Zorgaanbieder spant zich in om de toegangs- en wachttijden voor verzekerden van de Zorgverzekeraar tot een minimum te beperken en niet op te laten lopen ten opzichte van het voorgaande jaar. De Zorgaanbieder zal in elk geval zorg verlenen binnen de navolgende toegangs- en wachttijden: Zorgsoort eerste polikliniek-bezoek diagnostiek en indicatiestelling dagopname klinische behandeling
3.
Toegangs- of wachttijd toegangstijd wachttijd diagnostiek wachttijd behandeling wachttijd behandeling
Norm 4 weken 4 weken 6 weken 7 weken
De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar zodra te voorzien is dat een in lid 2 vermelde norm structureel zal worden overschreden. Tevens informeert de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar over de maatregelen die hij heeft genomen of zal nemen om deze overschrijding te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Het hiervoor bepaalde laat de verantwoordelijkheid van de Zorgaanbieder op grond van lid 2 onverlet.
De Zorgaanbieder verleent zorg na verwijzing door een andere Zorgaanbieder, conform de polisvoorwaarden van de Zorgverzekeraar. Voor de behandelingen die staan op de Limitatieve lijst machtigingen medisch specialistische zorg van Zorgverzekeraars Nederland vraagt de Zorgaanbieder voordat de behandeling plaatsvindt toestemming aan de Zorgverzekeraar voor de verlening van zorg aan de Verzekerde. De Zorgaanbieder vraagt de toestemming digitaal via het machtigingenportaal van VECOZO.
Artikel 8 – Controle identiteit en verzekeringsrecht 1.
2.
3. 4.
5.
De Zorgaanbieder stelt voorafgaand aan de te verlenen zorg, de identiteit van de Verzekerde vast aan de hand van een document zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht. COV kan pas dan gebruikt worden voor het verifiëren van het BSN. De Zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de Verzekerde via controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO vóór: a. aanvang behandeling; en b. voor inzending declaratie Een COV-bericht via VECOZO dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van de Externe integratie standaard die van toepassing is. Door de beschikbaarheid van COV is het slechts mogelijk om in uitzonderlijke situaties gegevens over verzekeringsrecht of BSN van een Verzekerde telefonisch bij de Zorgverzekeraar op te vragen. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag de geactualiseerde gegevens van zijn verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO.
Artikel 8a – Registratie 1. 2.
3.
De Zorgaanbieder draagt zorg voor een adequate praktijk- en patiëntenregistratie. De originele patiëntenregistratie wordt conform hetgeen daarover in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald, bewaard. Deze blijft – ook indien deze overeenkomst een einde heeft genomen - voor de Zorgverzekeraar ter inzage beschikbaar voor controledoeleinden. De Zorgaanbieder legt in zijn administratie in elk geval vast: a. de naam van de Verzekerde; b. de naam van de Zorgverzekeraar; c. het burgerservicenummer van de Verzekerde; d. het polisnummer van de Verzekerde.
Artikel 9 – Declareren 1. 2. 3.
4.
Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de Externe integratie standaard. De Zorgaanbieder neemt de Registratieregels en het Registratieaddendum van DBCOnderhoud in acht. Voor de vaststelling van het Zorgproduct dat de Zorgaanbieder declareert maakt de Zorgaanbieder gebruik van de Grouper die door DBC-Onderhoud beschikbaar wordt gesteld. Bij interne verwijzing wordt het verwijzend zorgtrajectnummer en de AGB-code van de verwijzend medisch specialist meegezonden met de declaratie.
De Zorgaanbieder levert declaraties elektronisch via VECOZO aan bij de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder levert minimaal één maal per maand en maximaal twee maal per maand de declaraties in de vorm van verzamelnota’s aan. De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de Zorgovereenkomst verleende zorg uitsluitend bij de Zorgverzekeraar, tenzij de kosten niet onder de verzekerde zorg van de Zorgverzekering en/of Aanvullende ziektekostenverzekering vallen. De Zorgaanbieder kan deze kosten bij de Verzekerde in rekening brengen, indien de Zorgaanbieder de Verzekerde voorafgaand aan de behandeling heeft geïnformeerd dat hij de declaratie niet bij de Zorgverzekeraar kan indienen, maar dat de Verzekerde deze kosten zelf aan de Zorgaanbieder moet voldoen. De Zorgaanbieder brengt in geen geval kosten bij de Verzekerde in rekening die verband houden met een overschrijding van de tarieven zoals in deze Zorgovereenkomst zijn overeengekomen. De Zorgaanbieder zendt zijn declaratie zo spoedig mogelijk aan de Zorgverzekeraar, doch uiterlijk binnen zes maanden na het sluiten van een Subtraject. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar brengen elkaar onverwijld op de hoogte van afwijkingen in het declaratieverkeer, waaronder vertragingen. Bij omstandigheden die leiden of kunnen leiden tot een substantiële stagnatie in de aanlevering of afwikkeling van declaraties, wordt in onderling overleg naar een passende oplossing gezocht. De Zorgverzekeraar is niet gehouden foutief aangeleverde declaratieregels te corrigeren en uit te betalen. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar in staat om zorgkosten die het gevolg zijn van een bedrijfs- of verkeersongeval, zo veel mogelijk te verhalen op derden. De Zorgaanbieder neemt bij het verstrekken van gegevens aan de Zorgverzekeraar de Wet bescherming persoonsgegevens in acht. De Zorgverzekeraar stelt de module voor DOT rechtmatigheidcontrole van Cope Healthcare Solutions ter beschikking aan de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar handelen overeenkomstig de bepalingen in het ‘Convenant Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering’.
Artikel 10 – Retourinformatie 1. 2.
3.
4.
Een retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de Externe integratie standaard. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de Externe integratie standaard, informeert de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over door middel van de retourinformatie via VECOZO. De Zorgverzekeraar stelt conform de specificaties van de Externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden. De Zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via VECOZO ingediende declaraties zo spoedig mogelijk beschikbaar via VECOZO, maar uiterlijk binnen 30 dagen na ontvangst door de Zorgverzekeraar.
Artikel 11 – Declareren via derden 1.
Naast de mogelijkheid om zelf te declareren, zoals in artikel 9 is bepaald, kunnen de declaraties namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder door een derde partij worden ingediend.
De Zorgaanbieder deelt schriftelijk aan de afdeling Overeenkomsten van de Zorgverzekeraar de naam, het adres en het rekeningnummer van de derde partij mee alsmede de naam van een vaste contactpersoon ten behoeve van de Zorgverzekeraar. Deze gegevens dienen tenminste 10 werkdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de Zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt. De Zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de juistheid van alle gegevens die door of namens hem ter kennis van de Zorgverzekeraar worden gebracht. De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de declaratieaanlevering door de derde partij voldoet aan de voorwaarden en termijnen zoals beschreven in deze Zorgovereenkomst en blijft te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de Zorgovereenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de Zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken wegens het door de derde partij niet of niet juist naleven van de bepalingen ten aanzien van het declareren. Naast het bepaalde in artikel 9 gelden de volgende bepalingen: a. namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden alle declaraties door de derde partij ingediend; b. alle betalingen ten behoeve van de Zorgaanbieder geschieden uitsluitend aan de derde partij; c. door betaling aan de derde partij is de Zorgverzekeraar jegens de Zorgaanbieder gekweten; d. de Zorgverzekeraar kan een vordering op de Zorgaanbieder verrekenen met een of meer declaraties die door de derde partij namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden ingediend. De Zorgverzekeraar kan zijn medewerking aan het declareren door een derde partij opschorten of beëindigen, indien het bepaalde in de leden 2, 4 en 5 niet of onvoldoende in acht wordt genomen. De Zorgaanbieder kan het declareren via een derde beëindigen, mits de Zorgverzekeraar ten minste één maand voor de beëindiging daarvan schriftelijk in kennis wordt gesteld.
Artikel 12 – Herdeclaraties en correcties 1.
2.
3.
4.
5.
De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat na herdeclaraties en interne correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen, binnen 30 dagen na beschikbaarstelling van de retourinformatie via VECOZO opnieuw wordt gedeclareerd. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en zijn betaald door de Zorgverzekeraar, worden door de Zorgaanbieder door middel van crediteringen via de Externe integratie standaard aangeboden. Het volledige oorspronkelijke bedrag dient door de Zorgaanbieder gecrediteerd te worden, waarna vervolgens het juiste bedrag gedebiteerd dient te worden. Onverminderd verdere uit wet of Zorgovereenkomst voortvloeiende rechten is de Zorgverzekeraar in elk geval gerechtigd het bedrag van een uitbetaalde declaratie bij de Zorgaanbieder terug te vorderen voor zover sprake is van: a. ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties; b. incorrecte tarieven; c. Fraude; of d. tweemaal of meer uitbetaalde declaraties. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door hem geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties ten gevolge van achteraf-controles en de wijze waarop zij voornemens is de terugvordering uit te voeren. Indien de Zorgaanbieder de terugvordering betwist, wordt hij gedurende 42 kalenderdagen in de gelegenheid gesteld de declaratie te motiveren alvorens de Zorgverzekeraar tot daadwerkelijke terugvordering overgaat.
De Zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de Zorgaanbieder op het door de Zorgaanbieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer. De declaratie wordt voldaan ongeacht het eventueel voor de Verzekerde geldend Eigen risico. De Zorgverzekeraar zal het Eigen risico bij de Verzekerde incasseren. De Zorgverzekeraar zal de declaraties, bij maandelijkse declaratie door de Zorgaanbieder, binnen 30 kalenderdagen na ontvangst ervan betalen, met uitzondering van die welke na controle door de Zorgverzekeraar niet voor betaling in aanmerking komen. Indien blijkt dat het bedrag van de voorlopige betaling hoger is dan waarop de Zorgaanbieder aanspraak had, betaalt de Zorgaanbieder het teveel betaalde zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen veertien kalenderdagen nadat de Zorgverzekeraar dit schriftelijk heeft aangegeven, terug. De Zorgverzekeraar geeft schriftelijk aan onder welk kenmerk en op welk bankrekeningnummer het te veel betaalde terug betaald dient te worden. Indien de terugbetaling, bedoeld in lid 4, niet binnen veertien kalenderdagen plaatsvindt, is de Zorgverzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder verschuldigd is. Bij surseance van betaling en/of een – naderend – faillissement van de Zorgaanbieder worden uitstaande voorschotten aan de Zorgaanbieder direct verrekend met nog openstaande ingediende en/of in te dienen declaraties.
Artikel 14 – Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI 1. 2.
3. 4. 5.
De Zorgaanbieder draagt zorg voor het actueel houden van de door hem geregistreerde gegevens in AGB. De Zorgaanbieder dient mutaties van AGB-gegevens zo spoedig mogelijk telefonisch door te geven aan AGB via 0900-2422633 (zie hiervoor www.agbcode.nl) of, indien mogelijk, te wijzigen via www.vecozo.nl. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de actuele gegevens van de bij hem werkzame zorgverleners in AGB vastgelegd zijn. De Zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het actueel houden van zijn gegevens behorende bij het UZOVI-nummer. Indien de Zorgverzekeraar wijzigingen in zijn gegevens behorende bij het UZOVI-nummer doorvoert die consequenties hebben voor de Zorgaanbieder, stelt hij de Zorgaanbieder hiervan tijdig schriftelijk op de hoogte.
Artikel 15 – Recht op voldoening van de declaratie 1. 2.
De Zorgaanbieder heeft tegenover de Zorgverzekeraar recht op betaling overeenkomstig het bij het betreffende Zorgproduct behorende Tarief. De Zorgaanbieder heeft jegens de Zorgverzekeraar geen recht op voldoening van de declaratie indien of voor zover: a. de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die zorg; b. de declaratie betrekking heeft op andere zorg dan die waarop de Zorgovereenkomst van toepassing is; c. de zorg is verleend zonder voorafgaande verwijzing of toestemming zoals omschreven in artikel 7; d. de Verzekerde een Eigen bijdrage verschuldigd is en deze niet met de declaratie is verrekend; e. de declaratie niet overeenkomt met de tarieven die in deze Zorgovereenkomst zijn overeengekomen;
Pagina 20 van 24
Contractnummer
<>
Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg 2014 f. g.
de declaratie op andere wijze is ingediend dan overeenkomstig artikel 9, lid 5 en 11, tenzij partijen hierover afwijkende afspraken hebben gemaakt; sprake is van Fraude.
Artikel 16 – Informatie 1.
De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar verstrekken elkaar alle informatie die redelijkerwijs nodig is voor een goede uitvoering van de Zorgovereenkomst en de Verzekering. 2. De Zorgaanbieder verstrekt aan de Zorgverzekeraar, eventueel via de daarvoor bestemde landelijke route, een jaarrekening met daarin opgenomen toereikende informatie met betrekking tot kosten en opbrengsten. De Zorgaanbieder zal op verzoek van de Zorgverzekeraar aanvullende informatie op de jaarrekening verstrekken. 3. De Zorgverzekeraar kan gegevens over de Zorgaanbieder opnemen op een of meer door de Zorgverzekeraar beheerde websites. 4. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar schriftelijk over een voorgenomen overdracht van de onderneming door middel van fusie, overdracht van aandelen of activa of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming van de Zorgaanbieder en, indien de Zorgaanbieder beroepsbeoefenaar is, over voorgenomen neerlegging van de praktijk. 5. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk schriftelijk in kennis, wanneer de Zorgaanbieder surseance van betaling heeft aangevraagd. 6. De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde over de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties ingevolge de Zorgverzekering en wint hierover zo nodig inlichtingen in bij de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo spoedig mogelijk aan de Zorgaanbieder. 7. De Zorgaanbieder informeert de patiënt of Verzekerde voor aanvang van de behandeling indien uit de polisvoorwaarden blijkt dat de Verzekerde geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn zorgverzekering of indien een voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar nodig is. 8. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverzekeraar en Vektis beschikken over alle noodzakelijke gegevens die voor de goede uitvoering van het declaratie- en betalingsverkeer nodig zijn en handelt daartoe overeenkomstig de hem door de Zorgverzekeraar gegeven aanwijzingen. 9. Betalingsgegevens worden door de Zorgaanbieder schriftelijk en ondertekend aan de Zorgverzekeraar aangeleverd. Na ontvangst van de ondertekende brief zal de wijziging worden geverifieerd bij de Zorgaanbieder. Daarna zal de mutatie daadwerkelijk in de administratie van de Zorgverzekeraar ingevoerd en bevestigd worden door de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder. 10. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk schriftelijk over een aan een bij hem werkzame zorgverlener opgelegde tuchtmaatregel als bedoeld in artikel 48, lid 1 Wet BIG. Deze informatieplicht geldt ook ingeval van een strafrechtelijke veroordeling van de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame zorgverlener.
Artikel 17 – Materiële controle 1. 2.
De Zorgverzekeraar oefent periodiek controle uit op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening door de Zorgaanbieder. Indien het declaratiegedrag van de Zorgaanbieder daartoe aanleiding geeft, kan de Zorgverzekeraar een materiële controle dan wel een boekenonderzoek instellen. Daarnaast kunnen de resultaten uit een gehouden enquête dan wel uit ander onderzoek onder zijn verzekerden aanleiding zijn tot het instellen van een materiële controle dan wel een boekenonderzoek. Het staat de Zorgverzekeraar vrij om te besluiten tot het instellen van een steekproefsgewijze materiële controle dan wel een boekenonderzoek. Pagina 21 van 24
De Zorgaanbieder is verplicht de administratie op zodanige wijze toegankelijk te maken voor de Zorgverzekeraar dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is. De Zorgaanbieder verleent aan de in lid 1 bedoelde controle alle medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het eventueel verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de Zorgaanbieder de beschikking heeft. De Zorgverzekeraar kan verlangen dat de Zorgaanbieder aan hem, tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de Zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen. De Zorgverzekeraar kan, ter uitvoering van lid 1, een onafhankelijk (register)accountant opdracht geven onderzoek te doen naar alle feiten en omstandigheden die relevant zijn voor de wijze van nakoming van de Zorgovereenkomst. Indien de Zorgaanbieder weigert hieraan medewerking te verlenen, kan de Zorgverzekeraar de Zorgovereenkomst direct beëindigen. De Zorgverzekeraar is gerechtigd op grond van de uitgevoerde controle de ten onrechte gedeclareerde en/of betaalde bedragen terug te vorderen, dan wel te verrekenen met nog niet afgewikkelde declaraties van de Zorgaanbieder. Deze bedragen kunnen worden verhoogd met administratiekosten en wettelijke rente.
Artikel 18 – Fraude 1. 2. 3. 4. 5.
De Zorgverzekeraar kan Fraude registreren in de tussen verzekeringsmaatschappijen toepasselijke signaleringssystemen. De Zorgverzekeraar meldt fraudesignalen die hij in onderzoek heeft bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. De Zorgverzekeraar kan Fraude en andere overtredingen van de Wet marktordening gezondheidszorg o.a. melden bij de NZa. De Zorgaanbieder is bij Fraude aan de Zorgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, mede omvattend de kosten van opsporing en onderzoek van de Fraude. Bij twijfel over de identiteit van de Verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat enig medewerker van de Zorgaanbieder met declaraties heeft gefraudeerd, bijvoorbeeld een specialist of een medewerker van een financiële administratie, dient de Zorgverzekeraar daarvan onmiddellijk op de hoogte te worden gesteld.
Artikel 19 – Aansprakelijkheid en vrijwaring 1.
2. 3. 4.
De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij gedurende de periode waarin de Zorgovereenkomst van kracht is verzekerd is voor aansprakelijkheid jegens (nabestaanden van) patiënten of verzekerden, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de kring van degenen tot wie de Zorgaanbieder behoort. De Zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken van verzekerden en derden verband houdend met de door de Zorgaanbieder verleende zorg. De Zorgaanbieder blijft te allen tijde volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor de verleende zorg.
Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder voeren hun werkzaamheden, waaronder mede het verwerken van persoonsgegevens, in het kader van de Zorgovereenkomst, uit met inachtneming van de bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens gestelde voorschriften, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode, de Zorgverzekeringswet, art. 7: 446-468 BW (wet geneeskundige behandelingsovereenkomst) en de Wet marktordening gezondheidszorg. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor het veilig kunnen uitwisselen van persoonsgegevens en vertrouwelijke informatie.
Artikel 21 – Duur en einde van de zorgovereenkomst 1.
2. 3.
4.
5.
De Zorgovereenkomst neemt een einde: a. door het verstrijken van de overeengekomen contractduur, derhalve zonder dat opzegging vereist is; b. met wederzijds goedvinden; c. zodra aan de Zorgaanbieder surseance van betaling wordt verleend of deze in staat van faillissement wordt verklaard; d. indien de toelating van de Zorgaanbieder op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen wordt ingetrokken. e. Wanneer gedurende een aaneengesloten periode van tenminste zes maanden geen zorg is verleend. f. Zodra een van de partijen niet meer voldoet aan de in artikel 1 genoemde definities. De Zorgovereenkomst neemt voorts een einde door een uitspraak van de burgerlijke rechter tot ontbinding van de Zorgovereenkomst. De Zorgverzekeraar heeft het recht, zonder tot vergoeding van geleden schade en/of gemaakte kosten gehouden te zijn, de Zorgovereenkomst met onmiddellijke ingang per aangetekende brief te beëindigen, indien a. de Zorgverzekeraar uitvoering geeft aan het in artikel 17, lid 6 opgenomen recht. b. een bij de Zorgaanbieder werkzame zorgverlener een tuchtmaatregel is opgelegd als bedoeld in artikel 48, lid 1 Wet BIG. c. de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame zorgverlener strafrechtelijk is veroordeeld. Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de Zorgovereenkomst kan de Zorgverzekeraar de Zorgovereenkomst tussentijds opzeggen: a. in geval van Fraude; b. in geval van fusie van de Zorgaanbieder, overdracht van aandelen of activa van de Zorgaanbieder of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming. c. ingeval van toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een van de verplichtingen van de Zorgaanbieder, zoals vastgelegd in de Zorgovereenkomst. Opzegging of ontbinding van de Zorgovereenkomst dient schriftelijk plaats te vinden.
Alle geschillen welke tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar ontstaan naar aanleiding van: a. de Zorgovereenkomst; b. de daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of aanvullingen op zodanige overeenkomsten; c. feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van vorenbedoelde overeenkomsten, wijzigingen of aanvullingen en de daaruit voortvloeiende relatie tussen Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder verband houden, worden berecht en beslist door de burgerlijke rechter. Is de Zorgovereenkomst geëindigd dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald nochtans tussen Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht en dienen geschillen uit de Zorgovereenkomst voortvloeiende binnen drie jaar na beëindiging van de Zorgovereenkomst te worden aangebracht bij de bevoegde burgerlijke rechter.
Artikel 23 – Toepasselijk recht 1. 2. 3.
Nederlands recht is van toepassing. Door de Zorgaanbieder gehanteerde algemene voorwaarden zijn niet van toepassing. Afwijkingen van de Zorgovereenkomst, met inbegrip van de voorwaarden van dit Algemeen Deel (Deel III), zijn slechts geldig als deze schriftelijk zijn overeengekomen.
