Zorgovereenkomst
V O
O
R
B
E
E LD
Medisch Specialistische Zorg Buitenland 2014
Deel 1 Individueel DEEL De ondergetekenden: A. De Zorgverzekeraar de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A.,
UZOVI 7029
statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam,
-
mede handelend namens de onderlinge waarborgmaatschappij Stad Holland Zorgverzekeraar U.A.,
statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam,
E LD
-
-
voor wat betreft de aanvullende verzekeringen handelend namens de naamloze vennootschap
DSW Ziektekostenverzekeringen N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam,
KvK24168208 UZOVI 7037 KvK24249971
KvK24230430
ten deze krachtens volmacht bevoegd vertegenwoordigd door D. Pons, directeur. : Postbus 173
3100 AD Schiedam De Zorgaanbieder Naam
:
Correspondentie adres
:
B
B.
AGB code Instelling
:
Tenaamstelling :
C.
:
O
Rekeningnummer/IBAN nummer
R
Postcode/plaats : Internetadres :
E
Correspondentieadres
Komen overeen dat de contractuele relatie tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder wordt beheerst door de bepalingen in de Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg Buitenland 2014. Deze bestaat uit de delen I, II en III en de bijlagen 1, 2, 3, 4, 5 en 6.
Deze Zorgovereenkomst is van kracht tussen partijen vanaf 1 januari 2014 en is aangegaan voor bepaalde tijd, te weten tot en
V O
D.
met 31 december 2014. E.
Door ondertekening van het Individueel Deel (Deel I) verklaren partijen over een exemplaar te beschikken van de onder C. genoemde delen en bijlagen en akkoord te zijn met de inhoud hiervan.
Opgemaakt in tweevoud opgemaakt te Schiedam, d.d. XX XX XXXX.
De Zorgverzekeraar
De Zorgaanbieder
D. Pons
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
Directeur 2
Deel II Specifiek deel Ziekenhuiszorg Buitenland Artikel 1 – Inhoud van de Zorgovereenkomst Deze Zorgovereenkomst heeft betrekking op betaling en levering van reguliere zorg op basis van standaardaccommodatie.
2.
De volgende addenda maken deel uit van de Zorgovereenkomst:
Bijlage 1a : Instructie ziekenhuisbalie
Bijlage 1b : Instructie ziekenhuisnota/factuurafhandelingen
Bijlage 2 : Machtigingsplichtige verrichtingen
Bijlage 3 : Prijslijst
Bijlage 4 : Nederlandse patiënten informatiebrief
Bijlage 5 : Adressenlijst Declaraties
Bijlage 6 : Aanvullende afspraken
3.
De Zorgaanbieder verbindt zich om aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar, die zich bij het ziekenhuis melden voor electieve
E LD
1.
medisch specialistische zorg, deze zorg te verlenen binnen haar mogelijkheden en de haar opgelegde beperkingen. De electieve medisch specialistische zorg heeft uitsluitend betrekking op medisch-specialistische behandelingen zoals men gewoonlijk in Belgische / Duitse / Spaanse ziekenhuizen uitvoert en welke ook door de plaatselijke ziektekostenverzekering worden vergoed. Deze zorgverlening gebeurt volgens de actuele stand van de wetenschap en de gangbare praktijk.
De behandelend medisch specialist van de instelling verleent de zorg persoonlijk, dan wel door middel van een onder zijn ver-
E
antwoordelijkheid werkende arts, met de bij de omstandigheden passende zorgvuldigheid. Deze Zorgovereenkomst wordt uitgevoerd met inachtneming van de (relevante) regelgeving met betrekking tot de rechten van
B
de patiënt. 4.
Voor alle niet-spoedeisende verrichtingen dient de Verzekerde, voor aanvang van de behandeling, over een verwijsbrief van een
5.
R
verwijzer te beschikken. De Zorgaanbieder neemt de verwijsbrief op in het dossier van de Verzekerde. De Verzekerde behoeft voor geplande of voorziene zorg zoals bedoeld in artikel 1 géén E-112 formulier te overleggen noch een
6.
O
aanbetaling te doen.
In bijlage 2 zijn de ingrepen opgenomen die in beginsel buiten deze Zorgovereenkomst vallen. Deze ingrepen zullen alleen onder deze Zorgovereenkomst vallen als er een schriftelijke toestemming, voorafgaand aan de behandeling, van de Zorgverzekeraar voor de ingreep kan worden voorgelegd. Zonder bedoelde toestemming vallen bedoelde ingrepen buiten de afspraken
7.
V O
vervat in deze Zorgovereenkomst en kunnen deze niet in rekening worden gebracht bij de Zorgverzekeraar. Uitgesloten van deze Zorgovereenkomst zijn sowieso: a) Kunstwervels en wervel tussenschijf protheses (discusprotheses, spacers, Diam, X –stop, Dynesis, Coflex) b) PTED als HNP behandeling
c) Plaatsing van meniscus prothesen d) Dendritische celtherapie e) HIFU bij prostaatca
f) Psychiatrie: Residentiële psychiatrie (langdurig; meer dan 14 dagen), de behandeling van eetstoornissen, Alcohol- en/of drugs ontwenningprogramma’s (onder langdurige narcose) g) Intra uteriene foetale chirurgie h) Total body Hyperthermie i) Cataract operatie j) Bariatrische ingrepen bij minderjarigen (onder de 18 jaar) k) Eiceldonatie l) Uvula plastiek. m) alle onvruchtbaarheidsbehandelingen, waarbij IVF of ICSI wordt toegepast, KID zonder bekende donor, eiceldonatie zonder bekende donor 3
n) Neurostimulatie ikv pijnbestrijding, Pijnbestrijding (in casu IDET, High Frequency Treatment, facet denervaties) o) Urologie/Gynaecologie: neurostimulatie bij incontinentie p) Cochleaire implantaten, tinnitus behandelingen, OSAS (slaapapneu), BAHA q) Kaak- en mondchirurgie: osteotomie, implantaten r) Metal on Metal Hip/Hip Resurfacing m.u.v. patiënten met leeftijd < 65 jaar en met een voldoende activiteitenniveau s) Enkelprothese u) Behandelingen in het kader van de ziekte van Lyme.
E LD
t) Behandelingen rondom Chronisch Vermoeidheid Syndroom
Bovenstaande lijst is echter niet limitatief. Behandelingen en verrichtingen zoals men niet gewoonlijk in Belgische / Duitse / Spaanse ziekenhuizen uitvoert en welke ook niet door de plaatselijke ziektekostenverzekering worden vergoed, vallen ook niet onder deze Zorgovereenkomst.
Dit betekent dat de Zorgverzekeraar dergelijke operaties of programma’s niet zal vergoeden en dat de kosten voor eigen rekening van Verzekerde komen.
Als de Verzekerde toch één van de bovengenoemde behandelingen wenst te ondergaan, zal de Zorgaanbieder de Verzekerde
Artikel 2 – Controle verzekeringsrecht en Inschrijving 1.
E
hiervoor rechtstreeks een factuur en of een voorschot aanrekenen.
De Zorgaanbieder overtuigt zich van het recht van de Verzekerde op de verzochte zorg middels de COV/Vecozo check. De Zorgaanbieder controleert voorts op basis van een geldig legitimatiebewijs de identiteit van de Verzekerde en legt deze vast in het
2.
B
dossier.
Voor alle electieve verrichtingen zoals bedoeld in artikel 1 lid 3, dient de Verzekerde bij het eerste bezoek aan de Zorgaanbieder een verwijsbrief van een (huis)arts voor te leggen. De verwijsbrief is een jaar geldig. De Zorgaanbieder neemt de verwijsbrief
R
op in het medisch dossier van de Verzekerde. Zonder bedoelde verwijsbrief zullen de behandelingen door de Zorgaanbieder rechtstreeks aan de Verzekerde gefactureerd worden en niet aan de Zorgverzekeraar. 3.
De Verzekerde (mits in het bezit van een verwijsbrief) behoeft voor geplande of voorziene zorg zoals bedoeld in artikel 1 lid 3
4.
Hetgeen in artikel 2.1 tot en met 2.3 is gesteld, wordt in bijlage 1A bij deze Zorgovereenkomst in een instructie bij Onthaal verwoord.
In geval van ongeplande of onvoorziene behandelingen (acute ziekte of ongeval) gelden de afspraken van deze Zorgovereen-
V O
5.
O
geen E-112 formulier te overleggen, noch een aanbetaling/voorschot voor standaardaccommodatie te doen.
komst niet voor die hulp. Deze zorg dient via de E111 of EHIC te worden afgehandeld. 6.
De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde te allen tijde voorafgaande aan de behandeling of opname over eventuele eigen bijdragen voor de door de verzekerde ten opzichte van de standaardaccomodatie gewenste supplementen.
Artikel 3 – Declaratie en betalingen
Onverminderd het bepaalde in de artikelen 5, 7 en 9 van het Algemeen deel (Deel III) van deze Zorgovereenkomst, geldt het volgende: 1.
De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde voorafgaande aan de behandeling of opname a.d.h.v. de Nederlandse patiënten informatiebrief (bijlage 4), over de financiële consequenties alsook over andere kosten die niet voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in aanmerking komen. Het gaat hier vooral om extra verblijfskosten (supplementen zoals meerkosten 1- of 2-persoonskamer, water, telefoon, TV, internet, koelkast, wasgoed) voor de door de Verzekerde gekozen kamer.
4
2.
Persoonlijke wensen en behoeften van verzekerden – supplementen - dienen rechtstreeks in rekening te worden gebracht aan de Verzekerde en niet aan de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder kan in het kader hiervan bij de Verzekerde van tevoren een voorschot in rekening brengen. Deze supplementen vallen derhalve buiten deze Zorgovereenkomst.
3.
De Zorgaanbieder brengt alle kosten van de behandeling bij de Zorgverzekeraar in rekening (zie bijlage 1B). De Zorgaanbieder declareert conform de prijslijst in bijlage 3. Behandelingen die niet in deze prijslijst en daarmee tevens niet in genoemde bijlage Duitse / Spaanse (verplichte) ziektekostenverzekering vallen.
4.
De Zorgaanbieder rekent geen voorschotten aan de balie van de Zorgaanbieder voor de gecontracteerde zorg op basis van standaardaccomodatie / polikliniek.
5.
E LD
2 zijn opgenomen, worden gedeclareerd conform de nationale tarieven die gelden voor verzekerden die onder de Belgische /
Declaraties dienen bij voorkeur in de maand volgend op de maand waarin de behandeling heeft plaatsgevonden te worden ingediend bij de Zorgverzekeraar. Elke declaratie dient de volgende gegevenselementen te bevatten: -
Naam Verzekerde, geboortedatum, adresgegevens wanneer mogelijk, verzekerden (=polis)nummer, patiëntnummer ziekenhuis, BSN. Naam, adres, plaats Zorgaanbieder.
-
Zorgverzekeraar met het Uzovinummer (staat op verzekeringspas).
-
Naam en/of het codenummer van de behandelend specialist.
E
-
- De Belgische / Duitse / Spaanse behandelcode van de verrichtingen, het aantal verrichtingen, de bijbehorende tarieven,
B
het totaal te declareren bedrag, of in het geval van een verrichting uit bijlage 2, de omschrijving en het overeengekomen DBC-bedrag. -
Of het een poliklinische dagbehandeling of klinische behandeling betreft. BIC/Swiftcode van de bank).
6.
R
- Betaalgegevens (bij voorkeur Nederlands bankrekeningnummer Zorgaanbieder, banknaam van vestiging, IBAN-nummer
In tegenstelling tot het bepaalde in lid 3 van dit artikel, wordt het PET-onderzoek aangerekend onder 048566 met als bedrag €
O
871,42, vermeerderd met het radioactief contrastproduct.
Artikel 4 - Klachten en geschillen 1.
Ten aanzien van klachten over de behandeling in het Ziekenhuis of aansprakelijkheidstelling van de Zorgaanbieder en/of me-
2.
V O
disch specialist is de Belgische / Duitse / Spaanse wetgeving van toepassing. Met betrekking tot geschillen welke tussen partijen ontstaan naar aanleiding van: - deze Zorgovereenkomst, daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of aanvullingen van zodanige overeenkomsten; -
feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van vorenbedoelde overeenkomsten, wijzigingen of aanvullingen en de daaruit voortvloeiende relatie tussen partijen verband houden, zullen partijen er steeds en bij voorrang naar streven een oplossing te zoeken voor het conflict in het kader van een procedure van minnelijke schikking. Indien deze verzoeningsstrategie 6 maanden na ontvangst van de declaratie niet succesvol kan worden afgesloten, behouden partijen uiteraard het recht om hun betwisting voor te leggen aan de bevoegde rechter in België / Duitsland / Spanje.
3.
De ongeldigheid of de niet-uitvoerbaarheid van een bepaling in deze overeenkomst zal geenszins de geldigheid en/of de uitvoerbaarheid van de overige bepalingen van deze overeenkomst aantasten. Partijen komen in dergelijk geval overeen om de ongeldige of niet-uitvoerbare bepaling in gezamenlijk overleg te vervangen door een geldige en uitvoerbare bepaling die het dichtst de oorspronkelijke bedoeling van de partijen benadert.
5
Bijlage 1A Instructie ziekenhuisbalie bij Onthaal Vragen naar verzekeringspasje en Nederlands identiteitsbewijs (rijbewijs, identiteitsbewijs, paspoort)
2.
Check pasje op kaart van pasjes (onderdeel overeenkomst); apart geplastificeerd overzicht
3.
Verificatie verzekeringsgerechtigheid via www. Vecozo.nl
4.
Vragen naar verwijsbrief (huis)arts
5.
Bij akkoord, geen voorschot, geen E112, wel informeren over kamer keuzemogelijkheid via de informatie brief Nederlandse
E LD
1.
patiënten (zie voorbeeld). 6.
Mogelijke afgifte inschrijfbewijs ziekenhuis aan Verzekerde
7.
Bij andere kamerkeuze dan standaard accommodatie, moet het ziekenhuis de verzekerde een formulier hiertoe laten onderte-
V O
O
R
B
E
kenen, voorschot aanrekenen en bij ontslag verrekenen met factuur via facturatie aan de patiënt zelf.
6
Bijlage 1B Instructie ziekenhuizen nota-/factuurafhandelingen Facturatiedienst 1.
Ambulante zorg (consultaties) zendt Zorgaanbieder rechtstreeks naar Zorgverzekeraar. Medisch specialisten sturen dus niet zelf
2.
E LD
nota’s aan verzekerden.
Nota’s worden aan de Zorgverzekeraar aangeleverd op basis van een maandelijkse verzamelnota waarop het volgende is opgenomen: -
Naam Verzekerde
- Geboortedatum
3.
-
Verzekerde nummer (evt. verzekeraar)
-
Hoofd behandelcode
-
Totaal te declareren bedrag
Nota’s voor een verrichting die vooraf gemachtigd had moeten worden en waarvan niet aantoonbaar is dat dit heeft plaats
E
gevonden, dienen bij de Verzekerde ingediend te worden, aangezien deze nota’s door de Zorgverzekeraar zullen worden afgewezen.
Indien er hulpmiddelen bij de behandeling worden voorgeschreven en worden aangemeten, dient de factuur van de leverancier
B
4.
door de facturatiedienst van de Zorgaanbieder te worden verstuurd tegelijk en samen met de factuur van de behandeling. 5.
Graag de oorspronkelijke facturen (met herkenbaar hoofdcode aangegeven) toevoegen aan de verzamelnota. In de verzamel
6.
R
nota zijn geen supplementen in het kader van persoonlijke wensen en behoeften (zie ook lid 6) opgenomen. Persoonlijke wensen en behoeften (supplementen zoals (meerkosten) 1- of 2-persoonskamer, water, telefoon, TV, internet,
Bij vragen over facturen kan contact opgenomen worden met de contactpersonen van de Zorgverzekeraar, zoals vermeld in de Zorgovereenkomst.
V O
7.
O
koelkast, wasgoed) dienen apart te worden aangerekend via Verzekerde en niet via de Zorgverzekeraar.
7
Bijlage 2 Machtigingsplichtige verrichtingen Voor een aantal verrichtingen geldt dat er van tevoren een machtiging moet worden aangevraagd. Na het verkregen akkoord van de Zorgverzekeraar kan de nota door de Zorgaanbieder naar de Zorgverzekeraar worden gestuurd en wordt deze betaald. Het van tevoren aanvragen van een machtiging doet zich voor bij behandelingen die ook in Nederland aan (wettelijke) voorwaarden en/
E LD
of beperkingen zijn gebonden. Deze situatie geldt voor:
Specialisme Omschrijving/commentaar 01 Oogheelkunde
Refractiechirurgie
Dermatochalazis
02
afwijkingen oorschelp
KNO
vormafwijkingen neus
03
Heelkunde
gynaecomastie, hypertrofie van mamma, bariatrische ingrepen bij volwassenen
04
Plastische chirurgie
herstel contourdefect met kunststof implantaat (bv trechterborst) (incl. Artecol injecties) dermabrasie, peeling, laserbehandeling < 1% per behandeling
dermabrasie, peeling, laserbehandeling > 1% per behandeling
tatouage, dermatografie per behandeling
dermolipectomie bovenarm enkel of dubbelzijdig
dermolipectomie bovenbeen enkel of dubbelzijdig
liposuctie hals, epigastrio, buik
liposuctie armen, bovenbenen heupen, trochanteren, billen, knieen, onderbenen
liposuctie combinatie 2 regio’s bdz.
liposuctie combinaties 3 of meer regio’s bdz.
lipofilling niet-FG
ipofilling FG
implantie kunststof, dermis, fascie, klein gebied (inclusief Artecol injecties)
implantatie kunststof, dermis, fascie, groot gebied (inclusief Artecol injecties)
8
B
R
O
V O
E
facelift enkel of dubbelzijdig facelift + halslift en/of voorhoofdslift Voorhoofdslift hals- onderkincorrectie, platysma, plastiek, open procedure locale correctie ptosis wenkbrauwen blepharoplastiek, onder of boven enkel- of dubbelzijdig
blepharoplastiek, onder en boven
correctie ptosis palpebrae, levator platiek of frontalis suspensie
neus correctie weke delen kraakbenig skelet
correctie benige + kraakbenige skelet
rhinophyma shaving of laser
Specialisme Omschrijving/commentaar 04
oor correctie weke delen, enkel- of dubbelzijdig correctie oorskelet enkel- of dubbelzijdig
correctie congenitale oorafwijking, cupears enkel- of dubbelzijdig
mammareductie, ptosiscorrectie enkel- of dubbelzijdig
ptosiscorrectie met augmentatie enkel- of dubbelzijdig
Omschrijving/commentaar
gynaecomastie enkel- of dubbelzijdig
subcmastectomie e/d m/z prothese
augmentatie enkel of dubbelz
capsul(ect)omie evt vervangen protheses, verwijderen protheses, enkel- of dubbelzijdig
inbrengen prothese, vervangen prothese, enkel- of dubbelzijdig
abdominoplastiek, incl navelreinsertie en reven fascia abdominalis (via speciaal formulier)
vetschortresectie (dermilopectomie) zonder navelreinsertie (via speciaal formulier)
mini-abdominoplastiek +/- liposuctie (via speciaal formulier)
labia reductie, alleen aanvragen bij vrouw
littekencorrectie niet FG met transpositie of transplantatie < 1%
littekencorrectie niet in FG, waarvoor transpositie of transplantatie 1-3%, of littekencorrectie w.o. in
FG <1%, dogearcorrecties
littekencorrectie niet in FG, waarvoor transpositie of transplantatie >3%, of littekencorrectie w.o.
in FG 1-3%
10
benigne tumoren*
R
Dermatologie
B
E
E LD
Pigmentstoornissen
Vasculaire dermatosen
O
V O
Plastische chirurgie
9
Bijlage 3 Prijslijst DBC-afspraken en zorgprofielen 2014 ….
V O
O
R
B
E
E LD
10
Bijlage 4 Nederlandse patiënten informatiebrief Betreft: Zorgovereenkomst Medisch Specialistische Zorg Buitenland 2014 met DSW / Stad Holland Zorgverzekeraar Geachte mevrouw, heer,
als klinische zorg). 1.
Behandelingen die sowieso niet onder de overeenkomst vallen, zijn:
E LD
In deze brief informeren wij u over zaken die mogelijk van belang zijn gedurende uw verblijf in ons ziekenhuis (zowel voor poliklinische
a)
Kunstwervels en wervel tussenschijf protheses (discusprotheses, spacers, Diam, X –stop, Dynesis, Coflex)
b)
PTED als HNP behandeling
c)
Plaatsing van meniscus prothesen
d)
Dendritische celtherapie
e)
HIFU bij prostaatca
f)
Psychiatrie: Residentiële psychiatrie (langdurig; meer dan 14 dagen), de behandeling van eetstoornissen, Alcohol- en/of
drugs ontwenningprogramma’s (onder langdurige narcose)
g)
Intra uteriene foetale chirurgie
E
h) Total body Hyperthermie Cataract operatie
j)
Bariatrische ingrepen bij minderjarigen (onder de 18 jaar)
k)
Eiceldonatie
l)
Uvula plastiek.
B
i)
m) alle onvruchtbaarheidsbehandelingen, waarbij IVF of ICSI wordt toegepast, KID zonder bekende donor, eiceldonatie
zonder bekende donor
R
n) Neurostimulatie ikv pijnbestrijding, Pijnbestrijding (in casu IDET, High Frequency Treatment, facet denervaties) o)
Urologie/Gynaecologie: neurostimulatie bij incontinentie
p)
Cochleaire implantaten, tinnitus behandelingen, OSAS (slaapapneu), BAHA
q) Kaak- en mondchirurgie: osteotomie, implantaten
Metal on Metal Hip/Hip Resurfacing m.u.v. patiënten met leeftijd < 65 jaar en met een voldoende activiteitenniveau
s)
Enkelprothese
t)
Behandelingen rondom Chronisch Vermoeidheid Syndroom
O
r)
u) Behandelingen in het kader van de ziekte van Lyme.
V O
Bovenstaande lijst is niet limitatief. Wij adviseren u daarom van tevoren even contact op te nemen met DSW / Stad Holland Zorgverzekeraar en na te vragen of de verrichting daadwerkelijk vergoed wordt. 2.
Behandelingen waarvoor u toestemming nodig heeft Voor een aantal behandelingen geldt dat uw Zorgverzekeraar vooraf toestemming moet verlenen. Na toestemming stuurt het ziekenhuis de factuur naar de zorgverzekeraar, die deze betaalt. Deze situatie doet zich voor bij behandelingen die ook in Nederland aan (wettelijke) voorwaarden en/of beperkingen zijn gebonden.
Deze situatie geldt voor:
• Alle plastisch chirurgische behandelingen al dan niet uitgevoerd door een Plastisch Chirurg • Oogheelkunde: refractiechirurgie en ooglidcorrecties • Keel-, Neus- en Oorheelkunde: afwijkingen oorschelp, vormafwijkingen van de neus • Heelkunde: gynaecomastie, borstverkleinende operaties, bariatrische ingrepen bij volwassenen • Dermatologie: goedaardige tumoren, pigmentstoornissen, vasculaire dermatosen ALS U ZONDER TOESTEMMING VAN DE ZORGVERZEKERAAR EEN BEHANDELING ONDERGAAT DIE AANGEVRAAGD HAD MOETEN WORDEN, LOOPT U HET RISICO DAT U DE BEHANDELING VOLLEDIG ZELF MOET BETALEN. 11
3.
Eén- of meerpersoonskamers Uw Nederlandse verzekering dekt de kosten voor opname op een meerpersoonskamer. In buitenlandse ziekenhuizen kunt u, anders dan in Nederland, meestal ook kiezen voor verpleging in een eenpersoonskamer. De extra kosten die hieraan verbonden zijn, moet u zelf betalen. U betaalt dan niet alleen kosten voor de eenpersoonskamer, maar ook een extra vergoeding die de behandelend arts in rekening kan brengen. In ons ziekenhuis zullen wij u hiervoor een voorschot vragen. Deze kosten zullen afhankelijk van de polisvoorwaarden van uw aanvullende verzekering al dan niet door de zorgverzekeraar worden vergoed. Ook de kosten die u tijdens uw opname maakt voor eigen gebruik, zoals telefoonkosten en dergelijk, zal het ziekenhuis persoonlijk
E LD
bij u in rekening brengen. 4. Hulpmiddelen
Mogelijke hulpmiddelen in het kader van uw behandeling worden vergoed conform de Regeling zorgverzekering, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Nederlandse Zorgverzekeringswet Deze hulpmiddelen kunnen niet in België / Duitsland / Spanje worden uitgeleverd. Als een hulpmiddel voor u is voorgeschreven, kunt u dit krijgen via een Nederlandse hulpmiddelenleverancier. DSW / Stad Holland Zorgverzekeraar kan u daarover verder informeren. Voor verdere vragen kunt u het beste contact opnemen met de zorgverzekeraar.
V O
O
R
B
E
12
Bijlage 5 Adressenlijst declaraties DSW Zorgverzekeraar (Uzovi-code: 7029) Postbus 173 3100 AD SCHIEDAM
Postbus 295 3100 AG SCHIEDAM
Contactgegevens zorgverzekeraars
E LD
Stad Holland Zorgverzekeraar (Uzovi-code: 7037)
Verzekeraar
Contact
DSW Zorgverzekeraar
Groep buitenland
(7029)
[email protected]
[email protected]
E
003110 246 68 89 Stad Holland Zorgverzekeraar
Groep buitenland
(7037)
[email protected]
B
[email protected]
R
003110 246 68 58
Verzekeringsgerechtigheid
Voor het toetsen van het recht van verzekerden op zorgverlening is het mogelijk om een COV check via VECOZO uit te voeren. Meer informatie hierover is te vinden op www.vecozo.nl. Hiertoe is het van belang dat uw ziekenhuis beschikt over een zogeheten AGB-code. Meer
O
informatie hierover is te verkrijgen via www.agbcode.nl. De Zorgverzekeraar kan u assisteren bij deze aanvragen. Indien u hierover vragen
V O
heeft dan kunt u contact opnemen met DSW Zorgverzekeraar.
13
BIJLAGE 6 Aanvullende afspraken 1.
Bij overdracht aan een andere zorgaanbieder draagt de behandelend medisch specialist er zorg voor dat de overdracht schriftelijk, compleet en adequaat gedocumenteerd plaatsvindt. Bij overdracht is en blijft het voor de patiënt duidelijk welke behandelaar zijn aanspreekpunt is, wie eindverantwoordelijk is voor de regie van de zorgverlening en verantwoordelijk is voor de coördinatie van de zorgverlening. De zorgaanbieder draagt zorg voor een duidelijke structurele en gestructureerde terugkoppeling naar de huisarts c.q. de
E LD
2.
verwijzer. 3.
Doorverwijzing leidt niet tot extra belasting (bijvoorbeeld dubbele diagnostiek) voor de patiënt of tot extra kosten voor de zorgverzekeraar.
4.
Ontslagbrief. Bij het ontslag ontvangt de patiënt een ontslagbrief met de volgende elementen: I. Resultaat van het vooronderzoek. II. Verloop van de behandeling.
III. Overzicht van de uitgevoerde diagnostische en therapeutische verrichtingen.
E
IV. Evt. de uitslag van de MRSA test (indien nodig).
V O
O
R
B
14
Deel III
Algemeen deel
Artikel 1 – Toepasselijkheid De voorwaarden uit dit Algemeen Deel zijn van toepassing op de zorgovereenkomsten tussen instellingen voor medisch specialistische
Artikel 2 – Definities Verstaan wordt onder: a.
Aanvullende ziektekostenverzekering Een ziektekostenverzekering ter aanvulling van de zorgverzekering.
b.
AGB
E LD
zorg, niet zijnde GGZ-instellingen, en de Zorgverzekeraar .
Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register waarin gegevens van zorgverleners worden vastgelegd, voorzien van een unieke code, de AGB-code. c.
Behandelrelatie
E
Verhouding tussen een zorgaanbieder en een patiënt in het kader waarvan, al dan niet op grond van een behandelingsovereenkomst, zorg wordt verleend. COV
B
d.
Applicatie ‘controle op verzekeringsrecht’ van VECOZO. e.
Eigen bijdrage
f.
R
Bedrag aan kosten van zorg of overige diensten dat voor rekening van de verzekerde komt. Fraude
Het door de zorgaanbieder verzwijgen van feiten of omstandigheden, het geven van een verkeerde of onvolledige voorstelling
O
van zaken of het verstrekken van een valse opgave over de zorgverlening of de in rekening te brengen tarieven, met het oogmerk van het verkrijgen van een voordeel waarop geen recht bestaat. g.
Tarief
h.
V O
De prijs voor een zorgproduct. Tuchtmaatregel
Maatregel die kan worden opgelegd aan zorgverleners binnen medische organisaties (vakgroepen) of zorginstellingen en die gevolgen kan hebben voor het uitoefenen van het beroep bijv. bevoegdheidsbeperkend bevel, berisping, geldboete, schorsing, gedeeltelijke ontzegging, waarschuwing. Hiermee worden ook de tuchtmaatregelen, die aan de zorgverlener zijn opgelegd door de rechterlijke macht of vakgroep in het desbetreffende land, bedoeld. i.
UZOVI
Unieke Zorgverzekeraars Identificatie, systeem voor de identificatie van de zorgverzekeraars. j.
VECOZO De door VECOZO B.V. beschikbaar gestelde internetapplicatie voor het administratieve verkeer van zorgaanbieders van medisch specialistische zorg.
15
k.
Verwijzer Zorgaanbieder die op basis van de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar de bevoegdheid heeft om patiënten door te verwijzen naar medisch specialistische zorg. Daaronder vallen de volgende beroepsgroepen: huisarts, bedrijfsarts, andere medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde / verpleeghuisarts, verloskundige en tandarts.
l.
Verzekerde
m.
E LD
Degene ten behoeve van wie een zorgverzekering of een aanvullende ziektekostenverzekering is gesloten. Verzekering Zorgverzekering of aanvullende ziektekostenverzekering. n.
Zorgaanbieder
Degene met wie de zorgverzekeraar een zorgovereenkomst is aangegaan. o.
Zorgovereenkomst
De tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar gesloten overeenkomst met betrekking tot verlening van zorg aan verzekerden van de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraar
E
p.
B
De verzekeraar die zorgverzekeringen en/of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt.
Artikel 3 – Zorg 1.
De Zorgaanbieder verleent aan verzekerden van de Zorgverzekeraar die zich tot hem wenden de zorg zoals omschreven in het Specifiek Deel (Deel II) van de Zorgovereenkomst, voor zover de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar recht heeft op die zorg dan
R
wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten daarvan.
De Zorgaanbieder verleent zorg op of vanuit een locatie die is aangesloten bij de Zorgaanbieder.
3.
De Zorgaanbieder behoeft voor wijziging van de locatie de voorafgaande schriftelijke instemming van de Zorgverzekeraar.
4.
De Zorgaanbieder draagt bij afwezigheid van in de zorginstelling werkzame medisch specialisten zorg voor waarneming over-
O
2.
V O
eenkomstig de daarvoor in hun beroepsgroep gebruikelijke regelingen.
Artikel 4 – Weigering en beëindiging van zorg 1.
De Zorgaanbieder kan het aangaan van een Behandelrelatie met een Verzekerde weigeren of de Behandelrelatie beëindigen wegens gewichtige redenen.
2.
De Zorgaanbieder pleegt overleg met de Zorgverzekeraar voordat hij het aangaan van een Behandelrelatie weigert of een Behandelrelatie beëindigt.
Artikel 5 – Declareren 1.
De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de Zorgovereenkomst verleende zorg uitsluitend bij de Zorgverzekeraar, tenzij de kosten niet onder de verzekerde zorg van de Zorgverzekering en/of Aanvullende ziektekostenverzekering vallen. De Zorgaanbieder kan deze kosten bij de Verzekerde in rekening brengen, indien de Zorgaanbieder de Verzekerde voorafgaand aan de behandeling heeft geïnformeerd dat hij de declaratie niet bij de Zorgverzekeraar kan indienen, maar dat de Verzekerde deze kosten zelf aan de Zorgaanbieder moet voldoen. De Zorgaanbieder brengt in geen geval kosten bij de Verzekerde in rekening die verband houden met een overschrijding van de tarieven zoals in deze Zorgovereenkomst zijn overeengekomen.
16
2.
De Zorgverzekeraar is niet gehouden foutief aangeleverde declaratieregels te corrigeren en uit te betalen.
Artikel 6 – Declareren via derden 1.
Naast de mogelijkheid om zelf te declareren, zoals in artikel 5 is bepaald, kunnen de declaraties namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder door een derde partij worden ingediend.
2.
De Zorgaanbieder deelt schriftelijk aan de afdeling Overeenkomsten van de Zorgverzekeraar de naam, het adres en het rekeningnummer van de derde partij mee alsmede de naam van een vaste contactpersoon ten behoeve van de Zorgverzekeraar. bekend te zijn gemaakt.
3.
De Zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de juistheid van alle gegevens die door of namens hem ter kennis van de Zorgverzekeraar worden gebracht.
4.
E LD
Deze gegevens dienen ten minste 10 werkdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de Zorgverzekeraar
De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de declaratieaanlevering door de derde partij voldoet aan de voorwaarden en termijnen zoals beschreven in deze Zorgovereenkomst en blijft te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de Zorgovereenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de Zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken wegens het door de derde partij niet of niet juist naleven van de bepalingen ten aanzien van het declareren. Naast het bepaalde in artikel 5 gelden de volgende bepalingen:
E
5.
a. namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden alle declaraties door de derde partij ingediend; b. alle betalingen ten behoeve van de Zorgaanbieder geschieden uitsluitend aan de derde partij;
B
c. door betaling aan de derde partij is de Zorgverzekeraar jegens de Zorgaanbieder gekweten; d. de Zorgverzekeraar kan een vordering op de Zorgaanbieder verrekenen met een of meer declaraties die door de derde partij namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden ingediend.
De Zorgverzekeraar kan zijn medewerking aan het declareren door een derde partij opschorten of beëindigen, indien het
R
6.
bepaalde in de leden 2, 4 en 5 niet of onvoldoende in acht wordt genomen. 7.
De Zorgaanbieder kan het declareren via een derde beëindigen, mits de Zorgverzekeraar ten minste één maand voor de beëin-
O
diging daarvan schriftelijk in kennis wordt gesteld.
Artikel 7 – Betalingswijze en -termijn 1.
De Zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de Zorgaanbieder op het door de Zorgaan-
2.
V O
bieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer.
De declaratie wordt voldaan ongeacht het eventueel voor de Verzekerde geldend Eigen risico. De Zorgverzekeraar zal het Eigen risico bij de Verzekerde incasseren.
3.
De Zorgverzekeraar zal de declaraties, bij maandelijkse declaratie door de Zorgaanbieder, binnen 30 kalenderdagen na ontvangst ervan betalen, met uitzondering van die welke na controle door de Zorgverzekeraar niet voor betaling in aanmerking komen.
4.
Indien blijkt dat het bedrag van de voorlopige betaling hoger is dan waarop de Zorgaanbieder aanspraak had, betaalt de Zorgaanbieder het teveel betaalde zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen veertien kalenderdagen nadat de Zorgverzekeraar dit schriftelijk heeft aangegeven, terug. De Zorgverzekeraar geeft schriftelijk aan onder welk kenmerk en op welk bankrekeningnummer het te veel betaalde terugbetaald dient te worden.
5.
Indien de terugbetaling, bedoeld in lid 4, niet binnen veertien kalenderdagen plaatsvindt, is de Zorgverzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder verschuldigd is.
17
Artikel 8 – Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI 1.
De Zorgaanbieder draagt zorg voor het actueel houden van de door hem geregistreerde gegevens in AGB.
2.
De Zorgaanbieder dient mutaties van AGB-gegevens zo spoedig mogelijk telefonisch door te geven aan AGB via 0900-2422633 (zie hiervoor www.agbcode.nl) of, indien mogelijk, te wijzigen via www.vecozo.nl. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de actuele gegevens van de bij hem werkzame zorgverleners in AGB vastgelegd zijn.
4.
De Zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het actueel houden van zijn gegevens behorende bij het UZOVI-nummer.
5.
Indien de Zorgverzekeraar wijzigingen in zijn gegevens behorende bij het UZOVI-nummer doorvoert die consequenties hebben
E LD
3.
voor de Zorgaanbieder, stelt hij de Zorgaanbieder hiervan tijdig schriftelijk op de hoogte.
Artikel 9 – Recht op voldoening van de declaratie 1.
De Zorgaanbieder heeft tegenover de Zorgverzekeraar recht op betaling overeenkomstig het bij de betreffende behandelcode behorende Tarief.
De Zorgaanbieder heeft jegens de Zorgverzekeraar geen recht op voldoening van de declaratie indien of voor zover:
E
2.
a. de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die zorg; b. de declaratie betrekking heeft op andere zorg dan die waarop de Zorgovereenkomst van toepassing is;
B
c. de zorg is verleend zonder voorafgaande verwijzing of toestemming zoals omschreven in art. 1 lid 3, 4 en 6 van deel II van deze Zorgovereenkomst en in Bijlage 1A, punt 4 en Bijlage 1B, punt 3;
d. de Verzekerde een Eigen bijdrage verschuldigd is en deze niet met de declaratie is verrekend; e. de declaratie niet overeenkomt met de tarieven die in deze Zorgovereenkomst zijn overeengekomen;
R
f. de declaratie op andere wijze is ingediend dan overeenkomstig de artikelen 5 en 6 van dit Algemeen deel III en artikel 3 van deel II van deze Zorgovereenkomst tenzij partijen hierover afwijkende afspraken hebben gemaakt;
Artikel 10 – Informatie 1.
O
g. sprake is van Fraude.
De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar verstrekken elkaar alle informatie die redelijkerwijs nodig is voor een goede uitvoering van de Zorgovereenkomst en de Verzekering.
De Zorgverzekeraar kan gegevens over de Zorgaanbieder opnemen op een of meer door de Zorgverzekeraar beheerde websites.
3.
De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde over de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties ingevolge de Zorgverzeke-
V O
2.
ring en wint hierover zo nodig inlichtingen in bij de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo spoedig mogelijk aan de Zorgaanbieder. 4.
De Zorgaanbieder informeert de patiënt of Verzekerde voor aanvang van de behandeling indien uit de polisvoorwaarden blijkt dat de Verzekerde geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn zorgverzekering of indien een voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar nodig is.
5.
De Zorgaanbieder levert de betalingsgegevens schriftelijk en ondertekend aan de Zorgverzekeraar aan. Na ontvangst van de ondertekende brief zal de wijziging worden geverifieerd bij de Zorgaanbieder. Daarna voert de Zorgverzekeraar de mutatie daadwerkelijk in zijn administratie in en bevestigt dit aan de Zorgaanbieder.
6.
De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk schriftelijk over een aan de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame behandelaar opgelegde tuchtmaatregel als bedoeld in artikel 2, sub h van het Algemeen deel (deel III). Deze informatieplicht geldt ook ingeval van een strafrechtelijke veroordeling van de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame behandelaar.
18
Artikel 11 – Materiële controle 1.
De Zorgverzekeraar kan periodiek controle uitoefenen op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening door de Zorgaanbieder.
2.
Indien het declaratiegedrag van de Zorgaanbieder daartoe aanleiding geeft, kan de Zorgverzekeraar een materiële controle dan wel een boekenonderzoek instellen. Daarnaast kunnen de resultaten uit een gehouden enquête dan wel uit ander onderzoek onder zijn verzekerden aanleiding zijn tot het instellen van een materiële controle dan wel een boekenonderzoek. Het staat de
E LD
Zorgverzekeraar vrij om te besluiten tot het instellen van een steekproefsgewijze materiële controle dan wel een boekenonderzoek. 3.
De Zorgaanbieder is verplicht de administratie op zodanige wijze toegankelijk te maken voor de Zorgverzekeraar dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is.
4.
De Zorgaanbieder verleent aan de in lid 1 bedoelde controle alle medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het eventueel verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de Zorgaanbieder de beschikking heeft.
5.
De Zorgverzekeraar kan verlangen dat de Zorgaanbieder aan hem, tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt
6.
E
voor de tijd die de Zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen.
De Zorgverzekeraar kan, ter uitvoering van lid 1, een onafhankelijk (register)accountant opdracht geven onderzoek te doen naar alle feiten en omstandigheden die relevant zijn voor de wijze van nakoming van de Zorgovereenkomst. Indien de Zorgaanbieder
7.
B
weigert hieraan medewerking te verlenen, kan de Zorgverzekeraar de Zorgovereenkomst direct beëindigen. De Zorgverzekeraar is gerechtigd op grond van de uitgevoerde controle de ten onrechte gedeclareerde en/of betaalde bedragen terug te vorderen, dan wel te verrekenen met nog niet afgewikkelde declaraties van de Zorgaanbieder. Deze bedragen kunnen
R
worden verhoogd met administratiekosten en wettelijke rente.
Artikel 12 – Fraude
De Zorgverzekeraar kan Fraude registreren in de tussen verzekeringsmaatschappijen toepasselijke signaleringssystemen.
2.
De Zorgaanbieder is bij Fraude aan de Zorgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, mede omvattend de kosten van opspo-
O
1.
ring en onderzoek van de Fraude.
Bij twijfel over de identiteit van de Verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat enig medewerker van de Zorgaanbieder met
V O
3.
declaraties heeft gefraudeerd, bijvoorbeeld een specialist of een medewerker van een financiële administratie, dient de Zorgverzekeraar daarvan onmiddellijk op de hoogte te worden gesteld.
Artikel 13 – Aansprakelijkheid en vrijwaring 1.
De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij gedurende de periode waarin de Zorgovereenkomst van kracht is verzekerd is voor aansprakelijkheid jegens (nabestaanden van) patiënten of verzekerden, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de kring van degenen tot wie de Zorgaanbieder behoort.
2.
De Zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering.
3.
De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken van verzekerden en derden verband houdend met de door de Zorgaanbieder verleende zorg.
4.
De Zorgaanbieder blijft te allen tijde volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor de verleende zorg. 19
Artikel 14 – Privacy Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor het veilig kunnen uitwisselen van persoonsgegevens en vertrouwelijke informatie.
Artikel 15 – Duur en einde van de zorgovereenkomst 1.
De Zorgovereenkomst neemt een einde:
E LD
a. door het verstrijken van de overeengekomen contractduur, derhalve zonder dat opzegging vereist is; b. met wederzijds goedvinden;
c. zodra aan de Zorgaanbieder surseance van betaling wordt verleend of deze in staat van faillissement wordt verklaard; d. Wanneer gedurende een aaneengesloten periode van ten minste zes maanden geen zorg is verleend. 2.
De Zorgverzekeraar heeft het recht, zonder tot vergoeding van geleden schade en/of gemaakte kosten gehouden te zijn, de Zorgovereenkomst met onmiddellijke ingang per aangetekende brief te beëindigen, indien a. de Zorgverzekeraar uitvoering geeft aan het in artikel 11, lid 6 opgenomen recht.
b. een bij de Zorgaanbieder werkzame zorgverlener een tuchtmaatregel is opgelegd
c. de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame zorgverlener strafrechtelijk is veroordeeld.
Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de Zorgovereenkomst kan de Zorgverzekeraar de Zorgovereenkomst tussen-
E
3.
tijds opzeggen: a. in geval van Fraude;
B
b. in geval van fusie van de Zorgaanbieder, overdracht van aandelen of activa van de Zorgaanbieder of enige andere rechts handeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming. c. ingeval van toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een van de verplichtingen van de Zorgaanbieder, zoals vast
Opzegging of ontbinding van de Zorgovereenkomst dient schriftelijk plaats te vinden.
V O
O
4.
R
gelegd in de Zorgovereenkomst.
20
