Inkoopbeleid medisch specialistische zorg 2014

Inkoopbeleid medisch specialistische zorg 2014

Nieuwe wegen in zorginkoop: ‘Van het contracteren van zorgaanbieders naar het inkopen van zorg voor onze verzekerden'

Inhoud



Aandoeningsgerichte zorginkoopspecificaties 9.

Beroerte (CVA) 22

10. Cardiologie 23 11. Chronisch nierfalen 23 12. COPD 25

1. Voorwoord 5

13. Dermatologie 25 14. Diabetes mellitus 26

2. Visie en strategie Achmea 7

15. Heup-/knievervanging 26

••

Meerjarenvisie/perspectief Achmea 7

16. Lagerugpijn 26

••

Regiovisie 8

17. Morbide obesitas (bariatrie) 28

••

Zorginfrastructuur

18. Verwijdering neus- en keelamandelen (ATE) 28

••

Plus-certificaten 9

8

19. Oncologie 28 20. Spataderen (varices) 29

3. Inkoopmodellen en contracten 2014 11 ••

Inkoopmodellen 11

••

Contracten 14

••

Polissen met selectief aanbod planbare medisch specialistische zorg

•• ••

14 Prestatie-inkoop 15 Financiële randvoorwaarden 15

21. Staar (cataract) 29 22. Verloskunde 30



5. Overige onderwerpen 31 1.

Medisch specialistische verpleging thuis 31

2. MRI’s 31 3. Minimumkwaliteitsnormen 31 4. E-health 32

5. Cystische fibrose 33 Generieke inkoopspecificaties 6. Kaakchirurgie 33 1. Patiëntervaringen 17 7. Honoraria en schuifruimte 33 2. Patiëntveiligheid 18 8. Voorwaardelijke toelatingen VWS 33 3. Transparantie 18

4. Beleidsprioriteiten 2014 17

6. Monitoring en naleving 35



Thematische zorginkoopspecificaties 4.

Eerstelijnsdiagnostiek 18 7. Bevoorschotting onderhanden werk 39

5.

Intramurale farmacie 19

6.

Ouderenzorg 20 8. Inkoopproces en tijdpad 40

7.

Revalidatiezorg 20

8.

Bijlage 1 Inkoopspecificaties 2014 42 Spoedzorg 22

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

4

1



Voorwoord Vorig jaar hebben wij bij de zorginkoop 2013 een trend gezet door tijdig en transparant kenbaar te maken welk inkoopbeleid wij hanteren voor medisch specialistische zorg. Deze trend, die niet onopgemerkt is gebleven en positieve reacties heeft opgeleverd, zetten wij dit jaar voort. Tevens hebben we vorig jaar voor het eerst gewerkt met zogenoemde ‘inkoopspecificaties’. Deze methodiek gaf ons de gelegenheid om op het niveau van de instelling en op onderwerpsniveau onze minimale instapvoorwaarden en doelstellingen te formuleren. Op basis hiervan zijn wij het gesprek met u aangegaan. Ook deze trend zetten we dit jaar voort. We hebben het proces van de totstandkoming, uitvraag en gebruik van de inkoopspecificaties in de vorige inkoopronde geëvalueerd. Op basis daarvan hebben we een deels nieuwe, deels bekende set van vragen opgesteld, die we wederom digitaal bij u uit zullen vragen en die het uitgangspunt zullen zijn voor onze nieuwe gespreksronde. U treft deze vragen in de bijlage aan. Als met u verbeterafspraken zijn gemaakt als onderdeel van de zorginkoop 2013, zullen wij in de inkoopgesprekken 2014 toetsen of deze verbeterafspraken daadwerkelijk zijn uitgevoerd. In het kader van een level playing field voor alle zorgaanbieders bij de contractering is het voor 2014 voor een aantal onderwerpen daarom niet meer mogelijk een nieuwe verbeterafspraak te maken. Zowel in het gebruik van inkoopspecificaties, alsook wat betreft de contracttekst 2014 zullen wij voortbouwen op de vorig jaar ingezette lijn. Tegelijkertijd hebben we de ambitie om het nog beter te doen. De politiek, de patiëntenverenigingen en niet in 5

de laatste plaats onze eigen verzekerden verwachten van ons dat we de beste zorg tegen een redelijke prijs inkopen en dit vervolgens vertalen in een aanvaardbare zorgpremie. Wij zijn ervan overtuigd dat dit het best kan worden bereikt door op een gedifferentieerde wijze te kijken naar het zorglandschap en naar de zorgaanbieders die daarin werkzaam zijn. Selectieve zorginkoop Niet iedereen kan alles even goed of wil alles doen. Dat blijkt ook uit de ons beschikbare informatie. Op basis daarvan gaan wij graag het gesprek met u aan om te bepalen voor welke zorg we met u een contract aangaan. Maar we dagen u ook uit om na te denken over waar u minder goed in bent en te bepalen wat u wellicht beter over kunt laten aan een andere zorgaanbieder. Op basis van de informatie waarover wij beschikken, hebben we voor een aantal speerpunten geanalyseerd hoe de situatie in de Nederlandse zorgmarkt is en hoe we graag zouden willen dat deze er uit komt te zien vanuit het perspectief van onze verzekerden. Ook hebben we deze vraag letterlijk voorgelegd aan onze verzekerden zelf. Gedurende een periode van een maand hebben we een vragenlijst op onze website geplaatst, waarmee onze verzekerden ons van feedback konden voorzien op de beleidsprioriteiten die in dit document zijn opgenomen. Hier is ruimschoots gebruik van gemaakt! Het resultaat is een selectie van onderwerpen. Hiervan is de gewenste kwaliteit van de geleverde zorg en/of de gewenste doelmatigheid voor verbetering vatbaar. Ook gaat het om de gewenste zorginfrastructuur waarbinnen de zorg geleverd INKOOPBELEID 2014

wordt, zoals de spoedzorg of om een aantal specifieke aandoeningen, waarvan de zorg beter en goedkoper door eerstelijnshulpverleners kan worden geleverd, zogenoemde substitutie. De toelichting op deze onderwerpen treft u aan in dit inkoopdocument. De rode draad in alle door ons gekozen speerpunten is dat de zorg beter en goedkoper kan, vanuit patiëntenperspectief en verzekerdenperspectief. We maken deze inkoopronde heel bewust de draai van het contracteren van zorgaanbieders naar het inkopen van zorg voor onze verzekerden. De keus om vanuit ‘de bril’ van de verzekerde te kijken, betekent ook dat we zo veel mogelijk integraal naar onze beleidsprioriteiten hebben gekeken. De relatie met de eerste lijn en de AWBZ komt in een aantal onderwerpen nadrukkelijk naar voren. Zo hebben we een aantal ‘substitutiedossiers’ benoemd, waar het uitgangspunt is dat de zorg beter en goedkoper in de eerste lijn aangeboden kan worden. Dit betekent dat het voor ons geen vanzelfsprekendheid meer is dat we met elke zorgaanbieder (voor het volledige behandelaanbod) een contract aangaan. Vanuit kwaliteitsoogpunt, maar ook vanuit doelmatigheidsoverwegingen zullen we dit jaar meer dan voorheen inzetten op zogeheten selectieve zorginkoop. Afronding contractering uiterlijk 1 oktober We hebben de verwachting dat we niet meer met alle zorgaanbieders (voor het volledige behandelaanbod) een contract zullen afsluiten. Daarom rondt Achmea de zorginkoop voor 2014 uiterlijk 1 oktober 2013 af. Hierover bent u in maart 2013 door ons geïnformeerd. Door de zorginkoop af te ronden vóór het bekendmaken van onze polisvoorwaarden en premie stellen wij onze verzekerden in staat om volledig geïnformeerd hun keuze voor 2014 te maken. Wij realiseren ons dat we dus nog éénmaal een versnelling moeten aanbrengen in het contracteringsproces. Kijkend naar uw en onze rol binnen het huidige stelsel van gereguleerde marktwerking, is MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

het echt noodzakelijk om verzekerden tijdig op de hoogte te kunnen stellen van het gecontracteerde zorgaanbod. Wij rekenen in deze op uw medewerking. Transparante inkoopafspraken met gelijkblijvende premie Bij het inkopen op basis van verzekerdenpreferenties en het bieden van keuzes aan onze klanten past in onze ogen niet langer een systematiek van aanneemsommen. Uiteraard worden bestaande afspraken voor 2014 gerespecteerd. Ook kan een prijs maal volume (P*Q)-contract met een plafond, onder strikte voorwaarden, wel zodanig worden vormgegeven dat een en ander zich overeenkomstig een aanneemsom gedraagt. Gedifferentieerd en selectief inkopen kan alleen op basis van transparantie. Dat betekent dat Achmea vanaf 2014 inkoopt op basis van prijs, kwaliteit en hoeveelheid van de aangeboden zorg, met een plafond per zorgaanbieder om de zorgkosten te beheersen. Op deze wijze wordt de efficiëntie bevorderd, wordt zorg die niet zinnig en zuinig is beperkt, worden de totale zorgkosten beheerst en creëren we maximale transparantie voor onze verzekerden. Ons macro financiële uitgangspunt voor de zorginkoop 2014 is een tenminste gelijkblijvende premie voor onze verzekerden. Wij hopen op een prettige en constructieve samenwerking in de komende inkoopronde en rekenen op uw steun om de forse uitdagingen die we samen hebben om de zorg nog beter te maken en tegelijkertijd betaalbaar te houden, met ons aan te gaan. Met vriendelijke groet,

Wout (J) Adema Directeur zorginkoop medisch specialistisch zorg en geestelijke gezondheidszorg Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid 6

Visie en strategie Achmea

2

Meerjarenvisie/perspectief Achmea Met de totstandkoming van het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord (medio 2011) is de rol van de zorgverzekeraar (nog) specifieker omschreven dan voorheen. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om te sturen op een doelmatige inrichting van het zorglandschap, waarbij veiligheid, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid uitgangspunten zijn. Binnen Achmea vindt zorginkoop plaats binnen de divisie Zorg & Gezondheid. Kernopdracht van de divisie Zorg & Gezondheid van Achmea is het gewaagde doel: ‘Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg’. De divisie Zorg & Gezondheid verbetert de zorg en gezondheid in Nederland om het verschil te maken voor haar klanten én om te sturen op kwaliteit en zorgkosten. Hiermee geeft de divisie vanuit haar positie als marktleider invulling aan de uitdaging in de basisverzekering om goede, betaalbare en toegankelijke zorg te realiseren en behouden. Deze kernopdracht is verder geoperationaliseerd tot vier kerndoelstellingen. Met deze doelstellingen in de hand wordt de inkoop de komende jaren verder vormgegeven. De vier kerndoelstellingen voor zorginkoop zijn als volgt geformuleerd. 7

INKOOPBELEID 2014

ACHMEA STAAT VOOR: • Patiëntveiligheid: patiënten hebben een onvervreemdbaar recht veilig behandeld te worden. • Kwaliteit van zorg en vooral voor voortdurende verbetering

van analyse van de ons ter beschikking staande data de zorgbehoefte van de verzekerde in relatie brengen met het zorgaanbod dat gecontracteerd wordt. Deze inzichten delen we graag met de zorgaanbieders die in de betreffende regio actief zijn, om zo tot een gezamenlijk besef over en gezamenlijk actieprogramma voor de meest urgente knelpunten in de regio te komen.

van de kwaliteit. • Solidariteit en betaalbaarheid: de noodzakelijke zorg dient zo kostenefficiënt mogelijk geleverd te worden. • Toegankelijkheid: de beschikbaarheid van zorg voor onze verzekerden is geregeld.

Deze doelstellingen zijn, net als vorig jaar, leidend bij de zorginkoop 2014. Wij handelen hierbij namens onze verzekerden richting zorgaanbieders, door voldoende veilige, kwalitatief goede en betaalbare zorg in te kopen. De focus bij de onderhandeling ligt nadrukkelijk op welke zorg noodzakelijk is voor de verzekerden. Wij nemen de vraag van de verzekerde als uitgangspunt tijdens de onderhandelingen. Het gaat dus niet om het contracteren van zorgaanbieders maar om het inkopen van voor onze verzekerden noodzakelijke, betaalbare, goede en veilige zorg. Wij hanteren inkoopmodellen waarbij veiligheid, kwaliteit, toegankelijkheid, prijs en volume de kernelementen zijn. Beleidsrijk inkopen is de maatstaf. Wij zullen veel meer dan in voorgaande jaren plaatsvond, differentiëren tussen zorgaanbieders. Differentiatie gebeurt op grond van veiligheid en kwaliteit, maar ook op basis van doelmatigheid en toegankelijkheid. Deze differentiatie zal in de komende jaren voortgezet worden. Regiovisie De inkoop van zorg is binnen Achmea verdeeld over vijf regio’s, te weten NoordHolland, Zuid-Holland, Midden-Nederland, Zuid-Nederland en NoordoostNederland. Voor elke regio ontwikkelen we regio-inzichten, waarin we op basis MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

Een dergelijk in gezamenlijkheid vastgesteld actieprogramma geeft richting aan onderwerpen als concentratie en spreiding, ambities op inhoudelijke thema’s, maar ook thema’s als demografie, kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en toegankelijkheid vinden hierin een duidelijke plek. Zicht op de verzekerdenpopulatie is noodzakelijk. Immers, het feit dat wij zorg inkopen voor en namens onze verzekerden, impliceert dat de zorginkoop gebaseerd is op de zorgvraag die voortkomt uit de verzekerden in de inkoopregio. Zorginfrastructuur Daarnaast houden de regiovisies rekening met de samenhang in de landelijke zorginfrastructuur. Zo zullen er supraregionaal of zelfs landelijk werkende aanbieders zijn voor specifieke zorg, zoals transplantatiegeneeskunde, gespecialiseerde zorgaanbieders die in een bepaalde niche opereren, zoals staaroperaties, en breed werkende zorgaanbieders die regionaal een breed pakket leveren, maar voor meer gespecialiseerde zorg moeten doorverwijzen. Bij dit laatste kan men denken aan streekziekenhuizen die de bevolking een basispakket leveren, maar voor oncologie doorverwijzen naar een regionaal centrum en voor zeer gespecialiseerde zorg naar een topreferent centrum. De invulling van de visie van Achmea vindt plaats onder regie van de regioteams. De regioteams handelen hierbij namens alle zorgmerken van Achmea. Voor spoedeisende zorg zal Achmea voortvarend de afspraken die landelijk gemaakt zijn over de organisatie van spoedzorg ter hand nemen. Dit gebeurt samen met andere zorgverzekeraars, maar Achmea wil zo snel mogelijk de gewenste kwaliteitsverbetering en doelmatigheidswinst gerealiseerd zien. Integratie van HAP en SEH ziet Achmea als een van de noodzakelijke speerpunten in het beleid voor 2014. Om de infrastructuur van de spoedeisende 8

zorg te veranderen kunnen meerjarenafspraken gemaakt worden. In hoofdstuk 4 over de beleidsprioriteiten gaan we hier nader op in. Behalve concentratie van hoogcomplexe (acute en electieve) zorg behoort ook het vraagstuk van een goede spreiding van voorzieningen tot de zorginfrastructuur. Achmea heeft een achttal onderwerpen tot prioriteit voor substitutie benoemd: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Plus-certificaten Nieuw dit jaar is de doorontwikkeling van ons oude predicaat ‘Kwaliteitsziekenhuis’ naar Plus-certificaten voor thema’s en aandoeningen. Deze worden in 2014 voor het eerst uitgereikt aan zorgaanbieders en kenbaar gemaakt aan onze verzekerden. De betekenis van een Plus-certificaat is dat een zorgaanbieder op een thema of aandoening aan meer voldoet dan alleen onze minimale kwaliteitseisen. Zie verder in bijlage 1.

verloskunde chronisch hartfalen/hartrevalidatie diabetes mellitus COPD oncologie CVA spoedzorg eerstelijnsdiagnostiek

De komende inkoopronde zal Achmea (eerstelijns- en tweedelijnsinkoop) het gesprek met de ziekenhuizen en de eerstelijnszorgverleners aangaan over hoe zorg verplaatst kan worden. We willen dan graag bespreken welke randvoorwaarden in de eerste én tweede lijn ingevuld moeten worden om eventuele besparingen te kunnen realiseren. Voor ons is uitgangspunt dat geld de patiënten volgt. Dit betekent dat wanneer er besparingen in de ziekenhuizen worden gerealiseerd, dit geld gedeeltelijk kan worden geherinvesteerd in de eerste lijn. Daarnaast besteden we aandacht aan ouderenzorg in ziekenhuizen. Kern van onze boodschap is dat ouderen zo lang mogelijk in de eerste lijn geholpen moeten worden en dat het beleid van ziekenhuizen erop gericht moet zijn om (1) de eerste lijn hierin zo goed mogelijk te ondersteunen en (2) ouderen die ziekenhuiszorg nodig hebben, integraal te voorzien van diagnostiek en behandeling en opname zo kort als mogelijk te houden.

9

INKOOPBELEID 2014

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

10

Inkoopmodellen en contracten 2014

3

In dit hoofdstuk geven wij onze uitgangspunten weer voor de inkoopronde 2014. Deze uitgangspunten zijn gebaseerd op de inkoopmodellen 2014 en zijn vooral een voortzetting en verdieping van onze aanpak in 2013. Daarmee willen wij continuïteit van beleid realiseren. Dat geeft vertrouwen en duidelijkheid aan zorgaanbieders bij wie wij ook voor 2014 zorg willen inkopen. Wij hebben onze inkoopmodellen aangescherpt op basis van de huidige ontwikkelingen. Wij zijn ervan overtuigd dat hiermee de inkoopafspraken meer recht doen aan de gewenste toekomstige richting van alle partijen. Ons beleid zoals geformuleerd in dit hoofdstuk is een beknopte weergave. Tijdens de gesprekken lichten de regionale inkoopteams onze inkoopmodellen graag verder toe. Inkoopmodellen Voor de jaren 2012 en 2013 heeft Achmea zorg vooral ingekocht op basis van aanneemsommen: één bedrag voor alle zorg gedurende een zorgkostenjaar met doorleverplicht. De reden hiervoor was de grote onbekendheid met en onzekerheid ten gevolge van de introductie van DBC-zorgproducten per 1 januari 2012 in combinatie met volledige prestatiebekostiging. Na twee jaar ervaring is er nu meer kennis over en inzicht in de DBCzorgproducten. Achmea kan haar rol als inkoper van zorg voor en namens haar verzekerden beter waarmaken. Dit vraagt om transparantie in prijs, doelmatigheid, volume en kwaliteit bij de in te kopen en ingekochte zorg, ook naar verzekerden. 11

INKOOPBELEID 2014

Bij de zorginkoop 2014 staan de belangen van onze verzekerden voorop. Gezien de voortdurende crisis, eventuele achteruitgang in inkomens van onze verzekerden en de keuze van gezonde verzekerden voor een hoog vrijwillig eigen risico, wil Achmea zodanig inkopen dat de nominale premie van 2014 ten minste gelijk blijft aan die van 20131. Om die redenen zal Achmea de zorg voor het jaar 2014 inkopen op basis van prijs, kwaliteit en volume (P*Q2), met een plafond om de zorgkosten te beheersen. Op deze wijze wordt de efficiëntie bevorderd, wordt zorg die niet zinnig en zuinig is beperkt, worden de totale zorgkosten beheerst en creëert Achmea maximale transparantie voor verzekerden. In de afspraken met zorgaanbieders wordt concreet vastgelegd welke zorg een zorgaanbieder zal leveren aan verzekerden van Achmea. Uitsluitingen kunnen het gevolg zijn van het niet voldoen aan de gehanteerde (landelijke) minimumnormen voor bepaalde zorg, maar ook van lokale keuzes die Achmea maakt op basis van uitgevoerde benchmarks op kwaliteit, toegankelijkheid en prijs. Tevens betekent dit dat zorgvolume kan gaan verschuiven tussen zorgaanbieders. Afgeleid van de zorginkoop op basis van prijs, kwaliteit en volume, met een plafond om de zorgkosten te beheersen, maakt Achmea vergelijkbare afspraken (prijs, volume en plafond) over de honoraria van vrijgevestigde medisch specialisten. Per 1 januari 2015 zullen integrale tarieven ingevoerd worden en in de aanloop daarnaartoe zal Achmea ook de integrale prijs van zorgproducten in de onderhandelingen betrekken.



1

Net als vorig jaar koppelt Achmea 2,5% - 5% van de contractwaarde aan prestatie-indicatoren op het gebied van informatie-uitwisseling, kwaliteitsverbeteringen en lokaal overeen te komen indicatoren. De in 2013 gesloten tweejarige contracten 2013-2014 kennen aanneemsommen voor 2014. In deze contracten zullen de voor 2014 gemaakte afspraken ingevuld worden op basis van de contractueel overeengekomen afspraken. Uitgangspunt van het inkoopbeleid 2014 is het in 2013 ingezette beleid met focus op patiëntveiligheid, kwaliteit, solidariteit en betaalbaarheid en toegankelijkheid. Om die reden is een aantal thema’s en aandoeningen geselecteerd waar specifieke minimumnormen (zorginkoopspecificaties of instapvoorwaarden) voor gelden en waar expliciet afspraken over gemaakt worden. Deze thema’s en aandoeningen zijn de basis voor het selectief kunnen inkopen van zorg. In figuur 1 (zie pagina 13) zijn de thema’s en aandoeningen voor het inkoopbeleid 2014 weergegeven. Een deel is voortzetting van de in 2013 gehanteerde zorginkoopspecificaties, een ander deel is een uitbreiding. De instapvoorwaarden van de zorginkoopspecificaties worden gehanteerd als knock-outcriteria en worden net als vorig jaar uitgevraagd met behulp van het zorgverlenersportaal. Het totale overzicht en de opbouw van de zorginkoop­ specificaties vindt u in bijlage 1. In het contract tussen de zorgaanbieder en Achmea worden de afspraken over elk thema en elke aandoening vastgelegd.

Overhevelingen, pakketwijzigingen en andere beleidswijzigingen kunnen de hoogte van de premie uiteraard wel beïnvloeden.

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

12

Figuur 1. Beleidsprioriteiten 2014

tie

8.

S

16. Lagerugpijn 17. Morbide obesitas (bariatrie) 18. Neus- en keelamandelen (ATE) 19. Oncologie 20. Spataderen (varices) 21. Staar (cataract) 22 Verloskunde

org

9. Beroerte (CVA) 10. Cardiologie 11. Chronisch nierfalen 12. COPD 13. Dermatologie 14. Diabetes mellitus 15 Heup-/knievervanging

dz

4.

s er

d ijns l e t

e po

E

2. Patiëntveiligheid n e g n 3. Tr ari v r ans e nt par a c m i e r ë a f 6 e l . i a O r u u d t e m renzor a ant . Intra 5 P g k . 7 e . i ie R t 1 ev a no s l g i d a i a

AANDOENINGSPECIFIEK

THEMATISCH GENERIEK

13

INKOOPBELEID 2014

Contracten Achmea differentieert in contracten met zorgaanbieders op basis van regiovisie, afspraken over specifieke aandoeningen, relatief prijsniveau en af te spreken verbeterpotentieel. De regiovisies gaan uit van de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Op basis van de positie die een zorgaanbieder inneemt op beide dimensies worden contracten gesloten. Achmea wil voor de in figuur 1 genoemde aandoeningen specifieke afspraken maken over prijs, kwaliteit en doelmatigheid. Als daarover afspraken gemaakt kunnen worden, die ook zien op voortdurende verbetering van prijs, kwaliteit en doelmatigheid, dan kunnen die afspraken in de vorm van contracten een tijdsperiode van één tot maximaal vijf jaar beslaan. In deze contracten kunnen ook afspraken worden gemaakt over volumegroei. Onze voorkeur gaat echter uit naar eenjarige contracten in verband met de introductie van integrale tarieven in 2015. In de contracten streeft Achmea naar prestatieverbetering op het gebied van zowel prijs, doelmatigheid als kwaliteit. Door het sluiten van meerjarige contracten wil Achmea samen met zorgaanbieders afspraken maken over kwaliteit en doelmatigheid. Met deze meerjarige contracten wil Achmea met zorgaanbieders een basis leggen voor een langdurige samenwerking, waarin naast het bieden van zekerheid voldoende ruimte bestaat voor partijen om gedurende de looptijd afspraken te maken over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van kwaliteit, doelmatigheid en beschikbare (financiële) groeiruimte. De teksten van de contracten die wij met zorgaanbieders willen sluiten zullen medio juni beschikbaar zijn. Inhoudelijk spelen deze contracten in op nieuwe ontwikkelingen en het in dit document geformuleerde zorginkoopbeleid. Tegelijkertijd zullen de contracten aansluiten op de contracten 2013. Dit betekent dat wij ons maximaal inspannen om het aantal wijzigingen ten opzichte van 2013 te beperken. Om er voor te zorgen dat u, onze verzekerden en wij in het begin van het nieuwe jaar weten waar we aan toe zijn, willen we het contract met u graag uiterlijk op 1 oktober 2013 sluiten. Dit vraagt zowel aan uw als onze kant om goede voorbereiding en wederzijds vertrouwen. Om dit ook voor u aantrekkelijk te maken stellen wij het volgende voor: als u voor 1 oktober 2013 gecontracteerd MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

bent voor bepaalde aandoeningen, kunnen wij nog niet gecontracteerd volume voor die aandoeningen in uw regio per die datum toevoegen aan uw contract, tegen de al overeengekomen condities. Wij starten onze onderhandelingen tijdig, teneinde ook 1 oktober 2013 gereed te kunnen zijn. Behoudens overmacht, zullen wij na 1 oktober 2013 uitsluitend nog contracten sluiten op basis van onze standaardovereenkomst (dus zonder afwijkende bepalingen) en onze standaardprijslijst (die gebaseerd is op de beste kwartielprijzen), en met een plafond op maximaal het gecontracteerd niveau 2013. Polissen met selectief aanbod planbare medisch specialistische zorg Achmea zal in 2014 de inhoud van twee lager geprijsde polissen verder aanpassen. Het gaat om de producten Beter Af Selectief van Zilveren Kruis Achmea en de TakeCareNow! polis van Agis. Deze polissen bieden verzekerden tegen een lagere premie alle noodzakelijke zorg uit de basisverzekering. In deze polissen wordt vanaf 2014 planbare medisch specialistische zorg vergoedt bij een beperkt aantal geselecteerde zorgaanbieders. Achmea wil voor haar verzekerden met deze polissen in elke regio ten minste één ziekenhuis contracteren. Deze ziekenhuizen worden geselecteerd op basis van kwaliteit, patiëntveiligheid en bereikbaarheid en bovendien willen wij met deze ziekenhuizen specifieke prijsafspraken maken. Voor alle planbare ziekenhuiszorg maken verzekerden gebruik van deze Beter Af Selectief gecontracteerde ziekenhuizen. Voor de geselecteerde ziekenhuizen kan dit een volumegroei aan patiënten betekenen. Uiteraard gelden de voorwaarden van deze polissen niet voor spoedeisende zorg, verloskundige zorg of tertiaire verwijzingen. Voor deze zorg kunnen de verzekerden bij elk gecontracteerd ziekenhuis terecht. In de komende periode zullen wij u benaderen over dit aanbod. Op korte termijn wordt u verder geïnformeerd over ons aanbod, de voorwaarden van de polissen met selectief aanbod planbare medische specialistische zorg en ons inkoopbeleid voor deze polissen.

14

Prestatie-inkoop: een pilot voor het selectief inkopen van zorg Achmea wil zich verder professionaliseren in het inkopen van zorg. Dit willen wij realiseren door – rekening houdend met de marktcontext – zorgaanbieders maximaal te stimuleren kwalitatief hoogstaande en doelmatige zorg te leveren. Door onze inkoopstrategieën af te leiden van de marktcontext, zoals de mate van concurrentie en het te verwachten verbeterpotentieel, zullen wij vooral op aandoeningsniveau differentiëren in ons inkoopbeleid en strategie. Voor 2014 doen wij dit voor een aantal in dit document genoemde beleidsprioriteiten. In 2013 willen wij onderzoeken op welke wijze best value procurement ingezet kan worden bij de inkoop van zorg. Best value procurement is in Nederland vertaald in ‘prestatie-inkoop’ en gaat uit van het principe dat zorgaanbieders maximaal ruimte wordt geboden zich te onderscheiden van andere zorgaanbieders. Het huidige kwaliteitsbeleid van Achmea is hoofdzakelijk gebaseerd op minimumkwaliteitsnormen en standaarden die zijn afgestemd met de beroepsverenigingen. Hiermee beogen wij zorgaanbieders die niet aan deze normen voldoen, vanuit kwaliteits- en veiligheidsperspectief uit te sluiten van zorgverlening aan onze verzekerden. Door het inzetten van prestatie-inkoop willen wij daarentegen de zorgaanbieders selecteren die de ‘beste’ zorg leveren. Zorg van goede of uitstekende kwaliteit tegen een concurrerende prijs. Achmea is al begonnen met het onderzoek naar prestatie-inkoop. De doelstelling is om op basis van dit onderzoek een experiment te starten dat uitgaat van de methode van prestatie-inkoop. Het onderzoek start in 2013. De verwachting is dat dit nog geen consequenties heeft voor de inkoopafspraken 2014. Wij verwachten dat we in 2015 deze inkoopmethodiek gaan hanteren voor een aantal electieve aandoeningen.

verzekerden die weinig zorgkosten maken, kiezen voor een (aanvullend) hoog vrijwillig eigen risico. Daarbij worden er steeds weer onderzoeken gepresenteerd die aantonen dat de zorg beter, goedkoper en efficiënter kan. Deels gaan die in op doelmatiger inkoop door zorgaanbieders, deels op terugdringen van onnodige praktijkvariatie, deels op zinnig en zuinig gebruik van beschikbare mogelijkheden en deels op voortdurende efficiencyverbetering in de zorgsector. De zorgkosten als percentage van het BNP behoren in Nederland tot de hoogste in de wereld. Gelukkig is onze waardering van en voor de zorg ook erg hoog. Maar het is de opdracht van alle spelers in het veld om de zorg betaalbaar te houden. Vooral ook om nieuwe technieken, geneesmiddelen en behandelmethoden, die allemaal bekostigd moeten worden uit dezelfde beperkte ruimte, mogelijk te blijven maken. Al met al zien wij geen ruimte om de premies in 2014 te verhogen. Dat betekent dat Achmea naast selectie op basis van kwaliteit de zorginkoop ook zal differentiëren op basis van prijzen en doelmatigheid. Daarnaast zal ingezet worden op een efficiënte organisatie van de infrastructuur. Ook in dit kader zijn meerjarige afspraken mogelijk, vooral om afbouw gefaseerd en ‘zacht’ te ‘laten landen’. Het moge duidelijk zijn dat de beschikbare financiële ruimte voor groei en inflatiecorrectie daarmee uitermate beperkt is.

Financiële randvoorwaarden Al bij de uitgangspunten is ingegaan op de financiële kaders. Achmea ziet dat veel Nederlanders worstelen met de gevolgen van de crisis. Aan de ene kant gaan lasten omhoog en aan de andere kant dalen de inkomens van veel verzekerden, vaak voor meerdere jaren op rij. Daarnaast neemt de overheid maatregelen die de zorgconsumptie afremmen, zoals een hoger verplicht eigen risico. Vooral gezonde 15

INKOOPBELEID 2014

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

16

Beleidsprioriteiten 2014

4

Thematische inkoopspecificaties 1. Patiëntervaringen Achmea wil dat iedereen kan vertrouwen op de beste zorg en stimuleert daarom dat zorgaanbieders hun zorg constant verbeteren. Daarvoor zijn gegevens nodig over de kwaliteit van de geleverde zorg. Inzicht in zorgkwaliteit is niet compleet zonder het perspectief van de klant. Achmea wil dat zorgaanbieders zelf klantervaringen gaan meten en wel op een valide en vergelijkbare manier met behulp van de CQ-index (CQI) en PROM’s (patient reported outcome measures). Het zelf meten van CQI en PROM’s door de ziekenhuizen levert – door het terugdringen van de vertraging – veel recentere en daardoor beter bruikbare rapportages op. Daarnaast is er minder uitval van respondenten, zodat veel meer instellingen meedoen en geen instellingen afvallen omdat de respons te laag was. Bij een PROM geeft de patiënt aan wat hij v­ an het behandelresultaat vindt. Achmea meent dat het verzamelen van kwaliteits­ gegevens, waaronder klantervaringen en het effect van de geboden zorg, een onderdeel zou moeten zijn van het primaire zorgproces van zorgaanbieders. Patiëntervaringen worden voor meerdere doelen gebruikt: •• als input voor de interne kwaliteitcyclus van de zorgaanbieder; •• als input bij onderhandelingen over de inkoop; •• als informatiebron voor onze afdeling Klantcontact om verzekerden die gerichte vragen hebben verder te kunnen helpen; •• als bron voor onlinekeuze-informatie voor onze verzekerden.

17

INKOOPBELEID 2014

2. Patiëntveiligheid Ieder jaar overlijden in Nederlandse ziekenhuizen ongeveer tweeduizend patiënten ten gevolge van vermijdbare menselijke fouten.2 Meerdere incidenten in het recente verleden laten zien dat de veiligheid nog lang niet op orde is in de Nederlandse zorginstellingen. De zorg moet echt veiliger! Patiëntveiligheid is daarom ook de eerste van de vier kerndoelstellingen van Achmea. Patiënten hebben een onvervreemdbaar recht veilig behandeld te worden. Achmea heeft in haar inkoopbeleid patiëntveiligheid hoog op de agenda. Met instellingen worden jaargesprekken over patiëntveiligheid gevoerd. Daarnaast zijn in onze inkoopspecificaties minimale voorwaarden voor patiëntveiligheid opgenomen. Uit onderzoek is gebleken dat nog niet bij alle zorgaanbieders patiëntveiligheid een onderdeel is van het dagelijkse werk en voldoende is geborgd in de organisatie. Wij zijn van mening dat meer aandacht moet worden besteed aan een systematische benadering van het beheersen van risico’s en het structureel inbedden van maatregelen die medewerkers kunnen inzetten om veiligheid te vergroten. Maar ook de veiligheidscultuur in de instelling is onderwerp van gesprek. In de zorginkoopspecificaties 2014 vindt u de instapvoorwaarden en doelstellingen over patiëntveiligheid. 3. Transparantie Achmea wil graag meer weten over de zorg die zij inkoopt om zorgverbetering te stimuleren en om zorg in te kopen met een goede prijs-kwaliteitverhouding. Transparantie over kwaliteit en prijs van de zorg is daarom belangrijk voor Achmea.



2

Transparantie op het gebied van doelmatigheid Inzicht in de onderliggende zorgactiviteiten en/of -prijzen kan helpen bij het verhogen van een doelmatige zorgverlening. Om die reden is halfjaarlijkse aanlevering van zorgprofielen onderdeel van het contract. Een gebied waar nog veel variatie aanwezig is en waar, naar de mening van Achmea, winst te behalen is, zijn de inkoopprijzen van medical devices (bijvoorbeeld heup-/knieimplantaten en pacemakers). Achmea wil samen met zorgaanbieders meer transparantie creëren op dit gebied. Zij wil dit doen door bij die instellingen die met ons willen samenwerken netto-inkoopprijzen op te vragen en deze terug te geven in een benchmark. Met de inzichten kan de betreffende zorgaanbieder zijn inkoopbeleid versterken en kunnen zorgaanbieder en Achmea hier beide de vruchten van plukken. Transparantie op het gebied van kwaliteit Sinds een aantal jaren bestaan er klinische registraties die zorgaanbieders inzicht geven in hun eigen functioneren in vergelijking met dat van anderen. Achmea vindt deze kwaliteitscyclus zeer belangrijk en wil dit graag stimuleren. Een tweede reden om deze registraties te stimuleren is de betrouwbare en vergelijkbare informatie die uiteindelijk ook voor Achmea beschikbaar zal komen.

Generieke zorginkoopspecificaties 4. Eerstelijnsdiagnostiek Eerstelijnsdiagnostiek is een van de belangrijkste elementen in het medisch besluitvormingsproces. De tijdigheid, volledigheid en kwaliteit van de door huisarts of verloskundige aangevraagde diagnostiek bepalen bij uitstek of een patiënt in de eerste lijn goed kan worden behandeld of dat verwijzing naar een medisch specialist nodig is.

Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen, Nivel, 2010.

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

18

Ook een onderzoek door Plexus/KPMG3 toont aan dat een onafhankelijke diagnose vanuit een generalistisch perspectief voorkomt dat er onnodig wordt gemedicaliseerd en/of onnodig wordt doorverwezen naar de tweedelijnszorg. Eerstelijnsdiagnostiek is daarom een essentieel element voor kwalitatief goede, en vooral toegankelijke en doelmatige zorg. De eerstelijns diagnostiek wordt zowel aangeboden door zelfstandige huisartsenlaboratoria als door de meeste ziekenhuizen, maar onder sterk verschillende financiële voorwaarden. Er zijn onvoldoende prikkels om de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid te bevorderen. Thans worden op landelijk niveau stappen gezet om per 2014 de voorwaarden voor alle aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek gelijk te trekken. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid voor Achmea om actief te gaan sturen op kwaliteit en doelmatigheid. Het inkoopbeleid 2014 is erop gericht om primair door gedifferentieerde inkoop prijsverschillen tussen aanbieders weg te werken en daarnaast samen met de aanvragers en aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek afspraken te maken over kwaliteit, doelmatiger aanvragen van diagnostiek, het voorkomen van onnodige dubbele diagnostiek en van onnodige verwijzing naar de specialistische zorg. 5. Intramurale farmacie Als zorgverzekeraar heeft Achmea de taak om de gezondheidszorg betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogwaardig te houden. Het dossier addongeneesmiddelen (dure en weesgeneesmiddelen) speelt een markante rol. Deze kosten groeien landelijk met 11% naar 1,8 miljard euro in 2015. Deze kosten dreigen andere uitgaven te verdringen. De inkoopkortingen variëren van 3% tot meer dan 20%. Conform bestuurlijke afspraken dienen de inkoopkortingen deels verrekend te worden naar de instelling en deels naar de premiebetaler. Het inkoopbeleid van Achmea versterkt daarom een scherpe inkoop door instellingen, verrekent een deel van de inkoopkortingen naar de premiebetaler en

3

19

Plexus/KNMG. Rapportage Business Case Eerstelijns diagnostiek, 2010.

bevordert het zinnig en zuinig gebruik van deze geneesmiddelen door medisch specialisten. De groei van add-ongeneesmiddelen wordt mede veroorzaakt door vergrijzing en een toename van comorbiditeit, maar ook door nieuwe introducties van dure middelen, indicatie-uitbreidingen en een toename van dure onderhoudsbehandelingen bij diverse vormen van kanker. Omdat de toepassing van dure geneesmiddelen hoe dan ook de komende jaren blijft groeien, is de opdracht deze zo doelmatig mogelijk te gebruiken. Wij richten ons inkoopbeleid 2014 op het inkopen van kwalitatief goede zorg tegen een scherpe prijs in de volgende clusters geneesmiddelen: •• TNF-alfaremmers; •• oncolytica; •• geneesmiddelen die per 2014 worden overgeheveld; •• biosimilars (HGH, zo mogelijk G-CSF, EPO); •• overige add-ons. Op deze clusters willen wij afspraken met u maken over: •• Het vergroten van de transparantie (prijs/kwaliteit/volume/gebruik) in deze ondoorzichtige markt. Dat doen we door de Achmea Benchmark Addongeneesmiddelen voor het eerst breed toe te passen in de contractering. Het versterken van doelmatige inkoop van dure geneesmiddelen: de benchmark identificeert de best practice. Ze helpt instellingen om onderling inkoopstrategieën te vergelijken en inkoopprestaties te verbeteren, zo nodig door volumes te bundelen of de inkoopexpertise van Achmea in te zetten. •• Doelmatig voorschrijfgedrag van specialisten: uit add-ondeclaraties halen we praktijkvariaties zoals indicatiestelling, voorkeursmiddelen, richtlijnadherentie, volumes en voorschrijfpatronen. •• De verbetering van de begeleiding van de patiënt bij complexe farmaceutische zorg. Opname- en ontslaggesprekken, medicatieverificatie of het monitoren en delen van klantervaringen hebben geen natuurlijke plek in de contractering. Wij willen dat veranderen door afzonderlijke afspraken te maken over deze zorg.

INKOOPBELEID 2014

Ons inkoopbeleid is erop gericht om instellingen te belonen die hun farmacie het best op orde hebben door tijdig zorg bij hen in te kopen. Daarnaast willen wij het gebruik van biosimilars bevorderen. 6. Ouderenzorg Voor het eerst besteden we expliciete aandacht in het MSZ-beleid aan ouderenzorg. De ‘populatie’ van 70-plussers in ziekenhuizen neemt gestaag toe, geheel in lijn met de algemene maatschappelijke trend. Het ziekenhuis is nog onvoldoende ingericht op deze populatie, hoewel deze in veel regio’s al meer dan 50% van de klinische opnames betreft. Deze patiëntengroep kenmerkt zich door een aanzienlijke multimorbiditeit. Deze heeft doorgaans effect op het algemeen dagelijks leven (ADL). Aanpassing van de leefstijl, inpassen van de ziekte in het dagelijkse leefpatroon en blijvende maatschappelijke participatie ondanks de beperkingen van de ziekte zijn doel van dit beleid. Het gaat hierbij niet altijd alleen om genezing, maar ook om kwaliteit van leven. In de laatste levensfase verdient het onderwerp ‘palliatieve zorg’ dan ook meer aandacht te krijgen in het ziekenhuisbeleid en daarmee in ons inkoopbeleid. Gemiddeld genomen geldt dat één op de drie ouderen er door een ziekenhuisopname op achteruitgaat.4 Het MSZ-beleid van de komende jaren is erop gericht om het ziekenhuisaanbod en de samenwerking van het ziekenhuis met andere zorgverleners (eerste lijn en AWBZ) beter te laten aansluiten op de behoeften van inmiddels de grootste klantengroep van de ziekenhuizen: de 70-plussers. Het leidende motto moet daarbij zijn: ouderen alleen in het ziekenhuis als het echt niet anders kan – en dan nog zo kort mogelijk. De drie belangrijkste doelen van ons inkoopbeleid zijn: •• Waar het gaat om kwetsbare ouderen dient de geriater het eerste aanspreekpunt in het ziekenhuis te zijn voor de huisarts voor doorverwijzing,

4

KNMG. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, 2010.

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

••

••

maar vooral voor consultatie, zodat de oudere zo lang mogelijk in de eerste lijn gehouden kan worden. Binnen het ziekenhuis dient de geriater een centrale rol te krijgen in het ‘regisseren’ van de zorg voor ouderen met multimorbiditeit in het ziekenhuis (casemanager binnen het ziekenhuis): worden er niet te veel en/of tegenstrijdige medicijnen en/of behandelingen voorgeschreven/uitgevoerd? Het ziekenhuis dient meer aandacht te krijgen voor de behoeften van 70-plussers met risico op kwetsbaarheid: we streven naar ‘seniorvriendelijke ziekenhuizen’.

Achmea steunt van harte het initiatief van de ouderenbonden voor een Keurmerk ‘Senior Friendly Hospitals’. De (instap)voorwaarden van ons inkoopbeleid 2014 zijn grotendeels gelijk aan de vereisten voor het keurmerk van de ouderenbonden. In oktober 2013 worden de eerste keurmerken uitgedeeld aan de ziekenhuizen die voldoen aan de vereisten. Achmea sluit zich hier volledig bij aan: de ziekenhuizen die een keurmerk krijgen, krijgen van Achmea een Plus-certificaat uitgereikt. Dementie Specifiek voor dementie hebben we het volgende meerjarenbeleid geformuleerd. Achmea vindt dat de huisarts de regierol dient te hebben bij het diagnostisch traject, waarbij de rol van de geriater met name gericht zou moeten zijn op aanvullende vervolgdiagnostiek in het kader van het dementieel proces. Integrale ouderenpoliklinieken dienen wat ons betreft onderdeel te worden van bestaande geriatrische/dementienetwerken. Wij verwachten dat zorgaanbieders de Zorgstandaard dementie en de NHG-Standaard Dementie (juli 2012) als uitgangspunt van hun beleid nemen. Voor 2015 is Achmea voornemens om relevante uitkomstenindicatoren ten behoeve van mensen met dementie te vertalen in inkoopdoelstellingen. 7. Revalidatiezorg Vanwege diverse ontwikkelingen in de totale CVA-zorgketen (bijvoorbeeld de overheveling van de geriatrische revalidatie naar de Zorgverzekeringswet) heeft dit onderwerp voor Achmea een hoge prioriteit. Daarnaast vinden we het belangrijk om aan te sluiten bij de ontwikkelingen rondom de behandeling van 20

Basisspoedzorg

Complexe spoedzorg

*= alleen als de zorginfrastructuur en de bereikbaarheidsnormen voor basis spoedzorg daar aanleiding toe geven. De SMD is de norm.

**= geïntegreerde Spoedeisende Medische Dienst (SMD)

HAP**

Basis SEH**

Reisafstand VERPLICHT binnen 45 minuten

21

Traumazorg

Complexe acute zorgstromen Basisziekenhuis

Zelfstandige HAP (+) i.c.m. ambulance

Profielziekenhuis

Profiel SEH Basis SEH**

Complete SEH

Complexiteit van de zorgvraag

Traumacentrum

Reisafstand WAAR MOGELIJK binnen 45 minuten

INKOOPBELEID 2014

chronische pijn. De zorg voor deze twee (sub)doelgroepen in de revalidatiezorg wordt veelal uitgevoerd door de gespecialiseerde revalidatiecentra.

•• ••

We stellen ons ten doel om de komende jaren samen met onze partners een compleet pakket aan kwalitatief goede, veilige, betaalbare en naadloos op elkaar aansluitende revalidatiezorg te leveren. Daarbij vinden we het noodzakelijk dat onze verzekerden beschikken over relevante en begrijpelijke kwaliteitsinformatie. Wat betreft revalidatie richten we ons in de periode 2014 tot 2015 op het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid. Voor de contractering 2014 hebben we de volgende beleidspunten geformuleerd waarover we in gesprek gaan met de zorgaanbieders: •• afspraken binnen de stroke service over uitvoering van de triage in het ziekenhuis; •• doelmatige afspraken over signalering van laat manifest wordende cognitieve en psychische klachten; •• stimuleren van zelfmanagement (op basis van ZonMw-programma); •• implementatie van VMS voor revalidatiecentra. 8. Spoedzorg Basisspoedzorg Het is voor de patiënt onduidelijk waar hij zich met een spoedvraag het beste kan melden. In veel, ook eenvoudige spoedgevallen gaat de patiënt naar de spoedeisende hulp (SEH) in plaats van naar de huisartsenpost (HAP). Het Achmea-beleid is erop gericht de basisspoedzorg zodanig in te richten dat vanuit het perspectief van de klant duidelijk is waar hij voor welke klacht terechtkan en dat onnodige zorgkosten vermeden worden. Voor de basisspoedzorg bouwt Achmea voor 2014 voort op het beleid zoals in 2012 en 2013 is ingezet, waarbij de volgende uitgangspunten worden gehanteerd: •• één loket (basis)spoedzorg, gepositioneerd in of gelieerd aan het ziekenhuis, liefst 24/7 toegankelijk, afhankelijk van de regionale situatie (ruraal of stedelijk gebied);

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

••

een hoogwaardige eenduidige triage (NTS), onder aansturing van een generalist; 5 specialistische behandeling bij spoedzorg alleen op verwijzing van de huisarts/triagist; We vergoeden maximaal het vigerende HAP-tarief voor de zelfverwijzende patiënt die zonder triage van de HAP rechtstreeks naar de SEH gaat.

Complexe spoedzorg Voor complexe spoedzorg geldt dat het voor de patiënt, maar ook voor verwijzers als ambulancediensten en huisartsen niet duidelijk is op basis van objectieve criteria, waar iemand het beste geholpen kan worden. Bij de complexe spoedzorg moet de patiënt snel in een gespecialiseerd ziekenhuis terechtkomen voor een adequate behandeling door een ervaren team. Dit verhoogt de kans op overleven en verlaagt het risico op blijvende beperkingen. De kern van het beleid van Achmea is daarom complexe spoedeisende zorg meer te concentreren bij minder, maar kwalitatief hoogwaardige ziekenhuizen op basis van de door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde kwaliteitsvisie.6 Voor basisspoedzorg zet Achmea in op terugdringing van het aantal zelfverwijzers op de SEH (verplaatsing naar HAP) binnen de bestaande zorginfrastructuur. Voor complexe spoedzorg is een wijziging van de zorginfrastructuur nodig om de beoogde doelstellingen te halen. 9. Beroerte (CVA) Elk jaar worden 41.000 mensen getroffen door een CVA. Een CVA heeft een enorme impact op het leven van deze mensen. Daarnaast brengt de zorg voor CVA-patiënten veel kosten met zich mee. Achmea wil samen met onze partners de zorg in de acute, revalidatie- en chronische fase verbeteren en beter op elkaar aan laten sluiten. Hiermee moeten ook de zorgkosten beter beheersbaar worden. De rol van generalist kan door verschillende functionarissen ingevuld worden. Te denken

5

valt aan een huisarts, een SEH-arts (KNMG) of een SEH-verpleegkundige. Zorgverzekeraars Nederland. Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg.

6

februari 2013. Beschikbaar via: www.zn.nl/

22

We stellen ons ten doel om de komende jaren samen met onze partners een compleet pakket aan kwalitatief goede, veilige, betaalbare en naadloos op elkaar aansluitende CVA-zorg te leveren. Daarbij vinden we het noodzakelijk dat onze verzekerden beschikken over relevante en begrijpelijke kwaliteitsinformatie. Voor CVA-zorg richten we ons in de periode 2014 - 2015 op het verbeteren van de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid in de totale CVA-zorgketen. Voor de contractering 2014 hebben we de volgende (instap)voorwaarden geformuleerd waarover we in gesprek gaan met de zorgaanbieders: •• verbeteren snelle behandeling (hoger percentage getrombolyseerde patiënten en kortere door-to-needle-time); •• voorwaardelijke toelating tot het basispakket en selectieve inkoop van intraarteriële trombolyse en/of trombectomie; •• registratie en aanlevering van indicatoren (DICA); •• verbeteren van transmurale samenwerking met onder meer aandacht voor triage en signalering van laat manifest wordende cognitieve klachten; •• optimalisatie van nazorg in de chronische fase. 10. Cardiologie Hart- en vaatziekten behoren tot de meest voorkomende ziektebeelden in Nederland. Niet alleen zijn de kosten voor deze ziekten de laatste jaren bovengemiddeld gestegen, naar verwachting zal het aantal patiënten met deze ziekten tussen nu en 2025 ook nog eens met 45% gaan toenemen. Zonder ingrijpen zullen de zorgkosten naar verwachting daarmee gelijke tred houden. Achmea ziet het als haar taak om samen met de zorgaanbieders in eerste en tweede lijn de ontwikkeling van de zorgkosten te bewaken, maar daarbinnen wel de noodzakelijke zorg voor onze verzekerden kwalitatief optimaal, efficiënt en doelmatig te organiseren. De opkomst de laatste jaren van nieuwe behandelingen binnen de interventiecardiologie (dotterbehandelingen, pacemaker- en defibrillatorimplantaties), die door vele aanbieders worden uitgevoerd, is een belangrijke oorzaak van de kostenstijgingen. Tegelijkertijd zijn vragen gerezen 23

over de kwaliteit van deze behandelingen als vele ziekenhuizen slechts kleine aantallen van deze ingrepen uitvoeren. Mede daardoor is landelijk een discussie gestart over de wenselijkheid van concentratie van deze vormen van zorg, zowel vanuit het oogpunt van kwaliteit als van zorgkostenbeheersing. De beroepsgroep van de cardiologen, de NVVC, heeft deze handschoen opgepakt en een lijst samengesteld van ziekenhuizen die voldoen aan hun kwaliteitseisen voor dotterbehandeling, pacemaker- en defibrillatorimplantatie en transkatheterhartklepvervanging (TAVI). Deze zogeheten ‘witte lijsten’ van de NVVC vormen de basis van ons inkoopbeleid van de interventiecardiologie binnen ziekenhuizen. Wij zullen deze zorg dus niet inkopen bij ziekenhuizen die niet op de witte lijsten van de NVVC staan. Daarnaast gaan we met ziekenhuizen in gesprek over de vergoedingen voor DBC-zorgproducten voor pacemakeroperaties en onstabiele angina pectoris. Uit analyse van onze gegevens blijkt namelijk dat er vaak grote en onverklaarbare verschillen in deze vergoedingen tussen ziekenhuizen zijn. Voor de meer chronische hartpatiënten willen wij het komende jaar met ziekenhuizen en cardiologen tot afspraken komen over snellere terugkeer naar de eerste lijn na ziekenhuisbehandeling. 11. Chronisch nierfalen We stellen ons ten doel om de komende jaren samen met onze partners een compleet pakket aan kwalitatief goede, veilige, betaalbare en naadloos op elkaar aansluitende zorg bij patiënten met chronisch nierfalen te leveren. Daarbij vinden we het noodzakelijk dat onze verzekerden beschikken over relevante en begrijpelijke kwaliteitsinformatie. Voor chronische nierschade richten we ons in de periode 2014 tot 2015 op het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid. Voor de contractering 2014 hebben we de volgende instapvoorwaarden en doelstellingen geformuleerd waarover we in gesprek gaan met de zorgaanbieders: •• certificering van dialysecentra; •• aanlevering en bespreking van uitkomsten van Zizo-indicatoren;

INKOOPBELEID 2014

•• ••

te maken en gemaakte afspraken omtrent de Landelijk Transmurale Afspraken Chronische nierschade; stimuleren van thuis(hemo)dialyse.

We beschouwen dialyse als een belastende behandeling, waarbij patiënten een sterk verlaagde kwaliteit van leven hebben met een vijfjaarsoverleving van 30-50%. Essentieel vinden we dan ook dat in de keten van de behandeling van chronisch nierfalen nadrukkelijk aandacht is voor een optimalisatie ten aanzien van: •• orgaantransplantatie ter voorkoming van dialyse; •• keuzevrijheid van patiënten (soort dialyse); •• preventie/behandelen chronische nierfalen; •• predialyse; •• bewaken indicatiestelling; •• thuis (hemo) dialyse; •• certificering. 12. COPD In Nederland hebben ongeveer 500.000 mensen COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Bij ongeveer 200.000 van hen is deze diagnose nooit gesteld. Jaarlijks overlijden er ongeveer 6.000 mensen vroegtijdig aan de gevolgen van COPD. Achmea geeft prioriteit aan deze aandoening en wil samen met onze partners de zorg voor COPD verbeteren en beter op elkaar aan laten sluiten. Wij vinden dat ‘goede’ (initiële) diagnostiek en vervolgbehandeling hierbij essentiële aandachtspunten zijn. De behandeling dient zo veel mogelijk plaats te vinden in ketens. We stellen ons ten doel om de komende jaren samen met onze partners een compleet pakket aan kwalitatief goede, veilige, betaalbare en naadloos op elkaar aansluitende zorg bij COPD te leveren. Voor de contractering 2014 gaan we in gesprek met de zorgaanbieders over: •• implementatie van de Landelijke Transmurale Standaard; •• verbetering van de initiële diagnostiek; •• de te registreren gegevens; MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

••

de door Achmea ontwikkelde benchmark (gerelateerd aan behandeling in de eerste lijn).

13. Dermatologie Voor dermatologie willen wij ons richten op de behandeling van premaligne en maligne dermatosen. Uit onze gegevens en analyses blijkt dat onder andere door de vergrijzing van de bevolking en de toename van blootstelling aan zonlicht deze aandoening vaker voorkomt en de behandeling ervan sterk toeneemt. De premaligne dermatosen zijn grofweg te verdelen in aktinische keratosen (AK) en de voorlopers van het basaalcelcarcinoom (BCC). Bij de behandeling van aktinische keratosen en het BCC wordt vaak gebruikgemaakt van PDTbehandelingen. Uit onze informatie blijkt dat de PDT-behandeling niet altijd effectief wordt ingezet en dat andere behandelingen beter passend zijn. Bovendien zien wij een grote prijsvariatie tussen zorgaanbieders, hetgeen wij een onwenselijke ontwikkeling vinden. Ons beleid bij deze aandoening is enerzijds gericht op een passende inzet van de behandeling en anderzijds op het verbeteren van de doelmatigheid door het verkleinen van de prijsvariatie tussen instellingen. Om dit doel te bereiken willen wij ook in 2014 de door het CVZ en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) opgestelde richtlijn Aktinische keratose volgen voor de indicatiestelling. De inkoopspecificaties die wij hebben opgesteld zijn als volgt: •• PDT-behandeling wordt alleen toegepast bij de indicaties die door CVZ en in de NVDV-richtlijn Aktinische keratose zijn gesteld, waarbij de meerwaarde ten opzichte van andere behandelingen duidelijk is. Dit betreft vrijwel altijd multipele of confluerende laesies op de scalp, het gelaat of het coeur of laesies op de onderbenen. Omdat er ook goede redenen kunnen zijn voor uitzonderingen, ter beoordeling aan de dermatoloog, kan in maximaal 5% van deze afspraken worden afgeweken. •• PDT wordt in principe niet toegepast bij oppervlakkige BCC’s. Uitzonderingen kunnen mogelijk zijn en moeten goed worden beargumenteerd in het dossier.

24

14. Diabetes mellitus We stellen ons ten doel om de komende jaren samen met onze partners een compleet pakket aan kwalitatief goede, veilige, betaalbare en naadloos op elkaar aansluitende zorg bij diabetes mellitus te leveren. In 2014 besteden we nadrukkelijk aandacht aan de zorg voor volwassen verzekerden met diabetes mellitus (type 1 en 2). Wij gaan ervan uit dat in vergelijking met de huidige situatie voor een groter aantal verzekerden met diabetes mellitus type 2 de huisarts hoofdbehandelaar kan zijn. Een specifiek aandachtspunt in ons beleid is de selectieve inkoop van real time continue glucose monitoring (RT-CGM). Voor de contractering 2014 hebben we de volgende voorwaarden geformuleerd waarover we in gesprek gaan met de zorgaanbieders: •• Implementatie van de Landelijke Transmurale Afspraken met alle zorgaanbieders (100%). •• Via een Achmea-benchmark koopt Achmea zorg in voor patiënten met diabetes mellitus op basis van een vergelijking tussen zorgaanbieders op prijs en volume. •• Betere registratie en borging van voldoende betrokkenheid van de diëtist. Daarnaast vraagt Achmea aan de zorgaanbieders uitkomstindicatoren op, die inzicht geven in de toegevoegde waarde van diabeteszorg door de internist ten opzichte van de huisarts. •• Vermindering van dubbele bekostiging voor patiënten met diabetes mellitus bij zorgaanbieders in tweede en eerste lijn. •• Criteria voor selectieve inkoop bij RT-CGM. 15. Heup-/knievervanging Jaarlijks vinden er ruim 15.000 heup- en knievervangingen plaats bij Achmeaverzekerden en dit aantal stijgt jaarlijks. Verder krijgt Achmea steeds meer toegang tot data over kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van deze behandelingen. De nieuwste ontwikkeling op dit terrein is het beschikbaar komen van PROM’s (patient reported outcome measures), waarbij de patiënt aangeeft wat hij/zij van het behandelresultaat vindt. Uit deze groeiende hoeveelheid informatie wordt duidelijk dat veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid van dergelijke behandelingen per instelling kunnen verschillen. Daarom is het een 25

goed moment om te starten met selectieve/gedifferentieerde inkoop, met als doel steeds betere en doelmatigere behandelingen in te kopen. Met een set van circa tien indicatoren gaat Achmea instellingen met elkaar vergelijken, om te bepalen waar ze het beste de meeste behandelingen kan inkopen. Voorbeelden van dergelijke indicatoren zijn: percentage heroperaties binnen twee jaar, percentage diepe wondinfecties, PROM’s en het percentage patiënten jonger dan 55 jaar die een implantaat hebben gekregen. Door meer zorg in te kopen bij instellingen die goed scoren op deze indicatoren ten koste van instellingen die er minder goed op scoren, verhoogt Achmea de gemiddelde kwaliteit van de behandeling. Verder zal Achmea bepalen welke instellingen zich door een betere kwaliteit en veiligheid onderscheiden van andere, deze een Pluscertificaat verlenen, dat op haar website bekend maken en verzekerden aanraden daarnaartoe te gaan voor een behandeling. Achmea wil tevens wat aan het gemiddelde prijsniveau doen en scherper inkopen op prijs, nu duidelijk is geworden dat de meeste prijzen hoger liggen dan uit onze eigen analyses als doelmatig naar voren komt. 16. Lagerugpijn Wervelgerelateerde pijnklachten van de lage rug zijn de meest voorkomende klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Achmea signaleert dat er een grote diversiteit is in het aantal beschikbare therapeutische interventies voor de behandeling van deze klachten en dat een groot aantal klinieken in Nederland zich bezighoudt met pijnbestrijding. Het CVZ heeft deze ontwikkeling ook gesignaleerd en er is in het kader van voorwaardelijke toelating een onderzoek gestart naar de effectiviteit van een aantal behandelingen. Achmea wil alleen zorg vergoeden en inkopen die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Daarmee willen wij voorkomen dat een ongebreidelde groei ontstaat in het zorgaanbod, zonder dat er voldoende waarborgen zijn voor de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Om die reden zal Achmea de uitkomsten van dit onderzoek volgen. Wat betreft de voorwaardelijke toelating voor behandeling van wervelkolom­ gerelateerde pijnklachten van de lage rug en ons beleid ten aanzien van de INKOOPBELEID 2014

deelnemende zorgaanbieders verwijzen we graag naar hoofdstuk 5, ‘Overige onderwerpen’. 17. Morbide obesitas (bariatrie) De stijgende prevalentie van morbide obesitas en de daarmee gepaard gaande comorbiditeit vormen een toenemende belasting van ons zorgstelsel en vereisen een effectieve therapie. De primaire behandeling van obesitas bestaat uit interventies gericht op verandering van leefstijl. Bij personen met morbide obesitas is alleen bariatrische chirurgie op termijn kosteneffectief, zowel in gewichtsreductie als in vermindering van comorbiditeit. Het RIVM verwachtte dat het aantal patiënten in Nederland dat in aanmerking komt voor een bariatrische ingreep zou toenemen van ruim 222.000 in 2007 naar bijna 336.000 in 2012. Het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor een ingreep is echter niet evenredig toegenomen met het aantal uitgevoerde bariatrische operaties per jaar. Landelijk is dit ongeveer 8.000 per jaar (2012). De verwachting is dat dit aantal in enkele jaren doorgroeit naar ongeveer 10.000 per jaar en daarna zich min of meer stabiliseert. Voor Achmea zijn eisen ten aanzien van veiligheid en kwaliteit leidend (zorgaanbieders dienen te voldoen aan de Achmea-inkoopspecificaties, inclusief volumenormen). Daarnaast geldt als uitgangspunt dat ziekenhuizen integraal en financieel ketenverantwoordelijk zijn voor de geleverde zorg, mogelijk uit te voeren in samenwerking met een ZBC voor het voor- en natraject. Vorig jaar hebben deze uitgangspunten ertoe geleid dat het aantal contractanten voor bariatrie is beperkt tot zeventien. Voor 2014 is de doelstelling om de offertes van deze zeventien zorgaanbieders te benchmarken op de geoffreerde prijzen, om daarmee de doelmatigheid van de geboden zorg te bevorderen. Zoals vermeld stijgt de zorgvraag de komende jaren nog verder, tot ongeveer 10.000 patiënten per jaar. Aangezien slechts 2-3% van de potentiële doelgroep daadwerkelijk de ingreep ondergaat, veronderstellen we dat er sprake is van zinnige en zuinige zorg.

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

De verwachting is dat de huidige zeventien aanbieders de groei voor de komende jaren ruimschoots kunnen opvangen. Er is dus geen behoefte aan nieuwe aanbieders van bariatrische zorg; sterker: er is ruimte voor verdere concentratie van het aanbod, oftewel: minder aanbieders. Vanaf het moment dat DICAuitkomstindicatoren beschikbaar komen (verwachting: 2014) zal Achmea de prijsbenchmark uitbreiden met een kwaliteitsbenchmark, om op basis daarvan de discussie te kunnen voeren over verdere selectieve zorginkoop. 18. Verwijdering neus- en keelamandelen (ATE) In Nederland worden, internationaal gezien, gemiddeld bij veel kinderen keel- en neusamandelen operatief verwijderd (vergeleken met andere Europese landen, 1,7 maal zo veel). Ook constateren we dat de prijzen van deze behandeling per zorgaanbieder sterk verschillen: er ligt een factor 3-verschil tussen de hoogste en laagste geoffreerde prijs. De geoffreerde prijzen liggen bovendien hoger dan wij uit onze eigen gegevens kunnen verklaren, zowel voor de klinische behandelsetting alsook voor de ingreep in dagbehandeling. Achmea zal haar analyses delen met aanbieders indien zij bijzonderheden constateert die betrekking hebben op de betreffende aanbieder (zoals significant hogere prijzen, afwijkende behandelsetting, en dergelijke). 19. Oncologie Het aantal patiënten met kanker is in de afgelopen decennia fors gestegen en zal blijven toenemen. Bijna 3% van de mensen in Nederland heeft kanker. Jaarlijks stijgt het absolute aantal nieuwe kankerpatiënten met ruim 3%. Deels wordt dit verklaard door de vergrijzing en deels door het feit dat we langer leven. Na correctie voor toenemende omvang en leeftijdsverdeling van de bevolking, is de stijging ongeveer 1,5% per jaar. Kanker is op dit moment doodsoorzaak nummer 1: in 2011 stierven in Nederland 42.900 personen (23.000 mannen en 19.900 vrouwen) met kanker als primaire doodsoorzaak. Bij een kwart van deze sterfgevallen ging het om longkanker. 

26

Onderzoek van het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) wijst uit dat de kwaliteit van zorg in Nederland van hoog niveau is in vergelijking met andere Europese landen. Maar ook laat het rapport zien dat er veel onderlinge variatie is in de keuze van behandeling tussen de verschillende zorgaanbieders. Aan de behandeling en zorg voor patiënten met kanker werd in 2007 ongeveer drie miljard euro uitgegeven. Van deze kosten is circa 62,5% toe te schrijven aan ziekenhuiszorg. Achmea besteedt in haar inkoopbeleid 2014 specifiek aandacht aan longkanker, colorectaal carcinoom, het bevolkingsonderzoek darmkanker en radiotherapie. Longkanker en colorectaal carcinoom Voor longkanker en colorectaal carcinoom zijn instapvoorwaarden en doelstellingen beschreven. Daarnaast komen instellingen die 100% van hun patiënten registreren in de DLSA, respectievelijk de DSCA en daarbij ook voldoen aan voor deze tumorgroepen relevante SONCOS-normen, in aanmerking voor een ‘Plus-certificaat’. Bevolkingsonderzoek darmkanker In 2013 start het bevolkingsonderzoek darmkanker. Het RIVM voert een gedegen beleid om de kwaliteit van de zorg binnen het kader van het bevolkingsonderzoek te borgen. Achmea baseert zich bij de contractering voor deze screening op de certificering door het RIVM. Wel zal deze zorg selectief worden ingekocht op basis van toegankelijkheid en prijs. Daarnaast vraagt Achmea de gecontracteerde instellingen om actief relevante uitkomstindicatoren voor darmkanker te registreren. Radiotherapie Analyse wijst uit dat er op dit moment voldoende capaciteit in Nederland is om aan de vraag naar radiotherapie te voldoen. Tussen instellingen is er wel veel verschil in efficiënt gebruik van de radiotherapeutische capaciteit. Vanuit dit gegeven voert Achmea daarom op dit moment het beleid nieuwbouw voor lineaire versnellers niet te ondersteunen.

27

20. Spataderen (varices) Op 25 maart 2011 is door het CVZ het standpunt Varices: medisch noodzakelijke versus cosmetische behandelingen uitgebracht. De C2-behandelingen maken geen deel meer uit van het verzekerde pakket. Dit was al het geval voor de C0- en C1behandelingen. Met deze beleidsmaatregel van het CVZ zal het aantal nietverzekerde varicesbehandelingen op uitsluitend cosmetische gronden dalen. Teneinde het beleid van het CVZ goed gestalte te kunnen geven, zal Achmea haar (inkoop)beleid nog scherper hierop aan laten sluiten. Achmea zal zich bij de gesprekken met de zorginstellingen richten op de volgende onderwerpen/doelstellingen: •• Achmea zal verzekerde zorg inkopen en vergoeden conform de gestelde richtlijnen (CVZ) en instapvoorwaarden tegen een marktconforme prijs. •• Er zal zorgvuldig worden gecontroleerd ter voorkoming van vergoeding van onverzekerde zorg. •• Achmea wil duidelijkheid over verzekerde versus onverzekerde variceszorg. Daarom willen we afspraken maken over consulten en diagnostiek (door middel van duplexechografie) die helderheid scheppen over wat als verzekerde zorg wordt aangemerkt (bij voorkeur endovasculaire behandeling). 21. Staar (cataract) Achmea koopt bij een groot aantal zorgaanbieders per jaar ongeveer 50.000 cataractoperaties in. Wij moeten constateren dat voor verzekeraars en patiënten helaas nog onvoldoende kwaliteitsinformatie voorhanden is om een goed beeld te hebben van de kwaliteit en doelmatigheid van de cataractzorg. Kiezen of (selectief) inkopen op basis van kwaliteit kan dan ook maar op beperkte schaal. Deze impasse willen wij veranderen door gebruik te maken van de aanwezige indicatoren en praktijkvariatiescores. Uiteindelijk willen wij op basis van kwaliteit en doelmatigheid deze zorg selectief inkopen. Dit betekent dat wij met alle zorgaanbieders passende afspraken willen maken over cataractoperaties. Voor 2014 betekent dit dat wij streven naar meer transparantie en effectiviteit van de behandeling. Door gebruik te maken van de PROM’s die in juli 2013 beschikbaar zijn, gaan wij met zorgaanbieders in gesprek over de effectiviteit van de uitgevoerde cataractoperaties voor onze verzekerden. Dit kan leiden tot selectieve INKOOPBELEID 2014

inkoop of het aanpassen van volumeafspraken. Belangrijke indicatoren daarbij zijn de percentages achterkapselrupturen en nastaaroperaties, PROM’svoormeting, PROM’s-nameting en praktijkvariatie. Daar komt nog bij dat wij een grote variatie in prijs zien tussen zorgaanbieders. Deze variatie willen wij niet alleen verkleinen, maar wij zijn ook van mening dat door deze variatie het besparingspotentieel op landelijk niveau aanzienlijk is. In de afspraken die wij met zorgaanbieders willen maken streven wij naar een prijsverlaging die recht doet aan het besparingspotentieel en werkelijke kostprijzen. Dit kan betekenen dat Achmea niet alleen over de kwaliteit van zorg, maar ook over de prijs, passende afspraken met zorgaanbieders maakt. Afhankelijk van de marktcontext is het mogelijk dat in bepaalde regio’s niet alle zorgaanbieders meer worden gecontracteerd voor cataractoperaties. Uiteraard zullen wij dit op een zorgvuldige manier en in overleg met de zorgaanbieders zijn beslag laten krijgen. 22. Verloskunde In Nederland bevallen jaarlijks ongeveer 175.000 vrouwen. Dit leidt voor het overgrote deel tot een gezonde moeder en een gezond kind. Echter in 20047 overleden ongeveer 1.700 kinderen (10‰) rond de geboorte (perinatale sterfte) en in een groter aantal gevallen is er sprake van morbiditeit. Ook overlijden jaarlijks tien tot vijftien vrouwen aan complicaties rond zwangerschap en geboorte en is bij circa 1.250 vrouwen sprake van ernstige acute morbiditeit. Nederland presteert op dit gebied ten opzichte van de meeste andere Europese landen relatief slecht. Naar aanleiding hiervan stelt het rapport Een goed begin (2009) van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte verschillende verbeteringen voor. Het College Perinatale Zorg (CPZ) is naar aanleiding van dit rapport aangesteld om de verbeteringen af te stemmen en te faciliteren. Een van de verbeteringen betreft de organisatie van 24/7-verloskunde in het ziekenhuis met als doel te kunnen voldoen aan de norm om binnen vijftien minuten de behandeling te

7

starten. Om deze norm te halen, moet 24/7 een gynaecoloog beschikbaar zijn. Voor verloskundigen en voor ziekenhuizen geldt tevens de norm van één-opéénbegeleiding (kraamverzorgende of O&G-verpleegkundige) en de één-optweebegeleiding (obstetrisch professional) van de vrouw tijdens de bevalling. Achmea is bovendien van mening dat de samenwerking tussen eerste- en tweedelijnsverloskunde kan worden verbeterd. Hiervoor is het van belang dat er goed geoutilleerde verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) ontstaan, die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor goede uitkomsten van obstetrische zorg. Om dit alles te kunnen realiseren is Achmea van mening dat het inkopen van regionale integrale keten(s) geboortezorg van groot belang is om kwalitatief goede, veilige en doelmatige geboortezorg te leveren aan klanten, waarbij zij zelf kunnen sturen op wat zij belangrijk vinden binnen de medische standaarden. De focus in de gesprekken met onze partners zal de komende jaren vooral komen te liggen op de volgende onderwerpen/doelstellingen: •• ketenontwikkeling door goed geoutilleerde VSV’s, waarbij de cliënt centraal staat in haar zorgbehoefte met als doel dat de cliënt de juiste zorg, op de juiste plek, tegen de juiste kosten, ontvangt (zuinige en zinnige zorg/gepast gebruik; substitutie en kwaliteitsverbetering); •• afspraken maken over een veilige en efficiënte benutting van bestaande capaciteit, door onder andere het upgraden van expertise binnen eerstelijns verloskundige zorg, de geboortecentra en ziekenhuizen alsmede een soepele doorverwijzing van en naar deze instellingen zonder dubbele bekostiging; •• inkopen van VSV’s (inclusief ziekenhuisdeel) die voldoen aan alle inkoopspecificaties; •• complete en correcte perinatale registraties, inclusief een adequate verwerking met actuele verslaglegging door de Stichting Perinatale Registratie Nederland; •• meetbaar en transparant maken van de uitkomsten van de geleverde zorg; •• gepast gebruik van bestaande opties voor inleiding en pijnbestrijding inclusief goede voorlichting/counseling hierover; •• gepast gebruik van dure interventies.

Volgens Peristat 2009 overlijden ongeveer 1.604 kinderen (8,9‰) rond de geboorte (perinatale sterfte) en acht moeders bij de bevalling.

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

28

Overige onderwerpen

5

1. Medisch specialistische verpleging thuis Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) maakt deel uit van de DBCzorgproducten die zorgaanbieders in rekening brengen. Daarom maken de kosten van MSVT integraal deel uit van de prijzen van producten en dient de zorgaanbieder zelf zorg te dragen voor organisatie en betaling van de betreffende zorg. 2. MRI’s MRI’s zijn in veel gevallen een belangrijk diagnostisch middel. Achmea vindt het daarom noodzakelijk dat patiënten en verzekerden snel toegang hebben tot de MRI. Helaas merken wij dat onze verzekerden vaak nog te lang moeten wachten op een MRI-scan. Dit vinden wij niet wenselijk en wij verwachten van onze gecontracteerde zorgaanbieders dat verzekerden en patiënten binnen één week een MRI-scan kunnen laten maken. Indien Achmea wordt geconfronteerd met langere wachttijden, zullen wij onze verzekerden bemiddelen naar andere zorgaanbieders voor het maken van een MRI-scan. De kosten, zoals de MRI-scan en de bemiddelingskosten, zullen wij in rekening brengen bij de zorgaanbieder waar onze verzekerde in behandeling is. 3. Minimumkwaliteitsnormen Het ‘minimumkwaliteitsnormen’-project is een landelijk project dat als doel heeft dat (hoog)complexe behandelingen alleen plaatsvinden in zorginstellingen die voldoen aan minimumkwaliteitsnormen die wetenschappelijke verenigingen hebben opgesteld en die deze behandelingen frequent genoeg uitvoeren. In het 29

INKOOPBELEID 2014

verleden ontbrak het geregeld aan volumenormen voor behandelingen vanuit medische beroepsverenigingen en hadden zorgverzekeraars een eigen beleid als het ging om volumenormen.

verwachten we dat meer verenigingen aan dit project zullen meedoen. De uitkomsten zijn steeds te zien op www.minimumkwaliteitsnormen.nl, dat ook de achterliggende normendocumenten bevat.

In dit project ontwikkelen verenigingen van medisch specialisten minimumkwaliteitsnormen, waaronder volumenormen. Vervolgens vraagt Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aan alle instellingen aan welke normen ze voldoen. Met deze informatie gaan zorgverzekeraars in gesprek met instellingen die niet aan de normen voldoen en in de regio’s waar ze marktleider zijn. Deze instellingen krijgen de gelegenheid om een verbeterplan in te dienen, maar de zorgverzekeraar bepaalt uiteindelijk of de instelling voldoende aan de normen beantwoordt en of zij de betreffende behandeling mag blijven leveren. Via het declaratiesysteem wordt gemonitord of instellingen zich aan hun afspraken houden.

4. E-health E-health biedt één van de mogelijke oplossingen om de kloof tussen de stijgende vraag naar zorg en het tekort aan arbeidskrachten (ontgroening) in de zorg te overbruggen. Wij zijn van mening dat de inzet van e-health-toepassingen, mits goed ingebed in het reguliere zorgproces, ertoe leidt dat zorgprocessen toegankelijker (dichtbij), klantgerichter en efficiënter worden. Een aantal vooruitstrevende ziekenhuizen heeft de afgelopen jaren al ervaring opgedaan met de inzet van e-health bij chronisch hartfalen, met als resultaat dat ruim driehonderd patiënten per maand op afstand gemonitord worden. Graag continueren wij met u de afspraken over telemonitoring bij chronisch hartfalen tot 1 juli 20148 op eenzelfde wijze of starten dit met u op. Tevens willen wij graag met u de mogelijkheden voor een bredere inzet van e-health verkennen. Ons beleid is gericht op het stimuleren van de ontwikkeling en implementatie van doelmatige e-health-concepten als middel ter verbetering van de kwaliteit van zorg en het optimaliseren van zorgprocessen. Daarbij hanteren wij de volgende uitgangspunten: •• De inzet van e-health-toepassingen draagt bij aan de herinrichting van zorgprocessen waardoor – mede door efficiencywinsten – in de toekomst meer patiënten behandeld kunnen worden in dezelfde tijd. •• U bent met patiënten(verenigingen) aan het stuur wat betreft de inhoud van de e-health-toepassingen. Onze rol hierin is de ontwikkeling en de implementatie te faciliteren. •• Belangrijke voorwaarden voor financiering zijn verbetering van (ervaren) kwaliteit van zorg, toename van zelfmanagement van de patiënt en uiteindelijke substitutie (het daadwerkelijk herinrichten/optimaliseren van zorgprocessen).

De volgende verenigingen hebben minimumkwaliteitsnormen ontwikkeld: de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS). Oktober 2012 is voor achttien nieuwe behandelingen bepaald welke zorginstellingen aan de minimumnormen voldoen en deze behandelingen mogen blijven leveren. Het gaat om de normen uit de tweede tranche van de NVvH en normen van de NVRO, NVU en de NVVC. In het eerste kwartaal van 2013 is voor een nieuwe verzameling van negen behandelingen bepaald welke instellingen aan de normen voldoen. Dit betreft de operatieve behandelingen van maag-, prostaat-, ovarium- en endeldarmkanker, halsslagadervernauwing, wervel- en bekkenfracturen, liesbreuken en vernauwde maagportier bij kinderen (NVvH 3.0, NVOG en NVU).

8

In het derde kwartaal van 2013 zal de SONCOS-norm, die de belangrijkste oncologische interventies omvat, worden uitgevraagd. Op basis van toezeggingen MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG



De testfase voor telemonitoring bij chronisch hartfalen op landelijk niveau loopt tot 1 januari 2014. Afhankelijk van de uitkomsten van het onderzoek vindt een herijking van de financiële middelen voor de toepassing plaats. Dit gaat in per 1 juli 2014.

30

5. Cystische fibrose (CF) Om de kwaliteit van zorg voor CF-patiënten te borgen is door Zorgverzekeraars Nederland besloten om per 2013 CF-zorg voor volwassenen en kinderen alleen bij gespecialiseerde centra in te kopen. Deze centra bieden de kwalitatieve zorg zoals beschreven in de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van Cystic Fibrosis. Op advies van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) zijn alleen de volgende gespecialiseerde centra aangewezen om CF-zorg te contracteren. De zeven CF-centra erkend volgens de richtlijn voor CF-zorg voor volwassenen en kinderen: •• Erasmus MC •• Haga Ziekenhuis •• UMCG •• UMCM •• UMC St. Radboud/UCCZ •• UMCU •• VU/AMC De vijf CF-shared care-centra voor CF-zorg voor kinderen: •• Amphia Ziekenhuis Breda •• Medisch Centrum Alkmaar •• Medisch Spectrum Twente te Enschede •• Isala Klinieken •• Maxima Medisch Centrum Veldhoven/Catharina Ziekenhuis Eindhoven Deze shared care-centra voor kinderen met CF zijn door de NVK gekozen op basis van expertise, ervaring, commitment, de CBO-richtlijn en regionale spreiding. In de shared care-centra wordt zorg geleverd aan het kind met CF in samenwerking met een van de CF-centra. De NCFS (patiëntenvereniging) sluit zich aan bij beide adviezen van de wetenschappelijke verenigingen.

31

6. Kaakchirurgie De zorginkoop van kaakchirurgie beschouwt Achmea als integraal onderdeel van het contract met de zorgaanbieder, inclusief het honorarium van de betreffende (vrijgevestigde) medisch specialisten, ook al maakt dit honorarium geen deel uit van de honoraria die vallen onder het lokale plafond voor honoraria vrijgevestigde specialisten. Ten behoeve van de afrekening van het honorarium­ plafond zal Achmea voor de honoraria kaakchirurgie een deel oormerken. Naast afspraken over het honorarium is Achmea met de wetenschappelijke verenigingen van kaakchirurgie in gesprek over gezamenlijke kwaliteitsafspraken. 7. Honoraria en schuifruimte Zorgaanbieders hebben een lokaal honorariumplafond. Daarnaast zal er landelijk zogeheten schuifruimte beschikbaar gesteld worden. Primair onderhandelt Achmea over de honoraria van de vrijgevestigde medisch specialisten als onderdeel van het contract. Bij de onderhandelingen zal het bedrag per (fte) medisch specialist mede leidend zijn. Op basis van de uitonderhandelde maximale honorariumsom vrijgevestigde medisch specialisten zal Achmea tekenen voor uitbreiding van het lokale plafond als het marktaandeel maal het lokale plafond lager is dan de afgesproken maximale honorariumsom. Achmea tekent dan voor het verschil en doet dit alleen als Achmea en de zorgaanbieder vóór 1 oktober 2013 een mondeling akkoord hebben bereikt en uiterlijk 1 november 2013 een schriftelijk contract voor 2014 hebben getekend. Meetekenen leidt overigens niet tot een uitbreiding van het contractplafond, alleen tot verschuiving tussen honorarium- en kostendeel binnen het plafond. 8. Voorwaardelijke toelatingen VWS Sinds 1 januari 2012 kan de Minister van VWS besluiten om zorg die niet voldoet aan het wettelijke criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ toch, voor een periode van maximaal vier jaar, toe te laten tot het verzekerde pakket. Daaraan wordt de voorwaarde verbonden dat in dat tijdsbestek gegevens worden verzameld over de effectiviteit van de zorg. Voorwaardelijke toelating tot het basispakket houdt in dat de geleverde zorg wordt vergoed uit de basisverzekering.

INKOOPBELEID 2014

Dit geldt echter niet voor het daaraan gekoppelde onderzoek waar aparte financiering voor nodig is. In 2012 zijn twee minimaal interventionele behandelingen bij lagerugpijn (radiofrequente ablatie en IDET) voorwaardelijk toegelaten; daarbij hoort de MinT-studie. Vanaf 2013 is besloten om renale denervatie bij therapieresistente hypertensie (Sympathy-trial) en intra-arteriële trombolyse (IAT) (MR CLEANstudie) na een onbloedig CVA onder voorwaarden tot het basispakket toe te laten. Vanaf 2014 zal Achmea zorg die valt onder de voorwaardelijke toelating bij voorkeur inkopen bij instellingen die participeren in het bijbehorende onderzoek. Indien hiermee voldoende zorg voor onze verzekerden wordt gecontracteerd, zullen wij deze zorg dus niet meer inkopen bij niet-participerende instellingen. Voor de onderzoeken waaraan u niet deelneemt is het daarom belangrijk dat uw instelling de patiënten die voor een van deze behandelingen in aanmerking komen, tijdig doorverwijst naar een instelling die wél deelneemt. De financiële afwerking per instelling vraagt maatwerk. Wij bespreken dit graag met u in het zorginkoopgesprek.

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

32

Monitoring en naleving

6

Visie en scope Samen met de zorgaanbieders staan we voor zinnige en zuinige zorg voor onze verzekerden. De hierover gemaakte afspraken leggen we samen vast in een contract. Binnen de afdeling Zorginkoop is het team Naleving verantwoordelijk voor de naleving van met zorgaanbieders gemaakte afspraken. De overeenkomst is het fundament van de monitoring en naleving van de gemaakte afspraken. Aan de hand van focusgebieden en het risicoprofiel van de zorgaanbieder bepalen we waar we de prioriteiten in de loop van het jaar leggen. Deze prioriteiten geven we weer in twee ‘buitenmuren’: 1. de zorgkostendoelstelling 2. de kwaliteitsdoelstellingen Omdat anders ‘het gebouw instort’, leven we deze doelstellingen permanent na. Daarnaast kent het nalevingsgebouw twee ‘binnenmuren’. Voor deze binnenmuren geldt dat de scope van de nalevingsactiviteiten kan wijzigen. In 2013 focussen we op: 3. de informatieaanlevering 4. specifieke maatwerkafspraken Het risicoprofiel van de zorgaanbieder en de aard van de gemaakte afspraken in de muren dragen samen het dak van het nalevingsgebouw. Omdat het risicoprofiel gedurende het jaar kan wijzigen, worden de nalevingsactiviteiten hieraan periodiek aangepast. We zetten bij de monitoring 33

INKOOPBELEID 2014

van de afspraken doelmatige en vernieuwende instrumenten in. We werken aan de hand van een nalevingskalender en hebben een in de contracten verankerd sluitend sanctiebeleid, waaronder een voorwaardelijk deel van de financiële afspraak. Gebruikersvriendelijke ict-tools, waaronder een zorgverlenersportaal in DBC Services, ondersteunen ons bij de naleving van gemaakte afspraken.

NALEVING Risicoprofiel zorgaanbieder Kwaliteitsdoelstellingen

Focusgebieden

Informatieaanlevering

Zorgkostendoelstelling

CONTRACT

Speerpunten

Fundament van nalevingsactiviteiten

Naleving van onze afspraken zien we als een gebouw. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

34

Monitoring van de naleving We sturen en bewaken de naleving van de afspraken met ons kompas: de nalevingskalender. Dit instrument herijken we elk jaar op basis van de standaardovereenkomst en de werkelijk gemaakte afspraken. De nalevingskalender in 2013 bestaat uit drie pijlers: Onderwerp

1. Zorgkosten­ doelstelling

2. Kwaliteits­ doelstelling

3. Informatie­ aanlevering

A

Afgesproken aanneemsom of plafondafspraak

Doorleverplicht

Productiecijfers

B

Herijking van de aanneemsom of vaste opbrengst

Monitoren verbeterplannen

Zorgprofielen

C

Financiering OHW Inkoop­ specificaties

Halfjaarcijfers en de jaarrekeningen

D

Voorwaardelijke deel vaste opbrengst

Aanvullende kwaliteits­ informatie

E

Materiële controle

P*Q-offertes

F

Doelmatigheids­ programma’s

Controle­ verklaring

1. Zorgkostendoelstelling Bij de eerste pijler van de zorgkostendoelstelling hebben we de volgende acties benoemd: A. De afgesproken aanneemsom of plafondafspraak met de zorgaanbieder bewaken we wekelijks. We monitoren de cumulatieve productie, de declaraties, de financiering van het onderhanden werk en het saldo van de eventuele uitstaande opbrengstverrekening. Als door het totaal van de geldstromen de financiële afspraak overschreden wordt, kan besloten worden (tijdelijk) een 35

blokkade in te stellen. De zorgaanbieder wordt hierover schriftelijk geïnformeerd. B. We letten ook op de herijking van de aanneemsom of plafondafspraak omdat we afspraken hebben gemaakt met de zorgaanbieder onder welke voorwaarden deze vaste opbrengst kan wijzigen. We kijken daarbij naar de effecten ten aanzien van de mutaties van onze verzekerdenbestand, het voorwaardelijke deel van de opbrengst van de zorgaanbieder, de uitkomsten van materiële controles, de gemaakte nacalculatieafspraken en de uitkomsten van doelmatigheidsprogramma’s. Voor iedere herijking van de financiële afspraak wordt een addendum bij het contract opgesteld. C. Het is mogelijk om met ons afspraken te maken over de financiering van het onderhanden werk. Dan gebruiken we het opgeleverde reële onderhanden werk van de zorgaanbieder en herijken het voorschot richting de zorgaanbieder en monitoren de financiering. De landelijke OHW-grouper is het primaire systeem voor de aanlevering van het onderhanden werk. Zonder maandelijkse opgave van het onderhanden werk is er geen recht op bevoorschotting. D. In de overeenkomst is het mogelijk afspraken te maken over voorwaarden voor een deel van de vaste opbrengst (aanneemsom of plafond). Voor het voorwaardelijke deel van de opbrengst registreren we daarom de informatieaanlevering (zie punt 3), de kwaliteitsinformatie vanuit de inkoopspecificaties, certificering van het kwaliteitssysteem (bijvoorbeeld NIAZ, VMS, ISO), de doelmatigheidsdata en gaan wij na of de zorgaanbieder voldoet aan de doorleverplicht van de zorg. Als er overige afspraken zijn in de overeenkomst, dan nemen we die ook mee. Per 30 juni 2013 ontvangen de betreffende zorgaanbieders een eerste overzicht met de stand van zaken. E. We stellen vast of de zorgaanbieder handelt volgens richtlijnen die gelden binnen de beroepsgroep. Dat doen we met onze afdeling Materiële controle en we voeren controles bij de zorgaanbieder uit op basis van een risicoanalyse. Deze risico’s veranderen in de loop van het jaar. Aanpassingen die voortvloeien uit materiële controles over voorgaande jaren en een structureel karakter hebben, worden verwerkt in het contract 2014. Als er een direct verband is tussen de uitkomst van materiële controle en de overeengekomen aanneemsom of plafondafspraak, dan kunnen de afspraken nog gewijzigd worden. INKOOPBELEID 2014

F. Continue verbetering van de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van zorg is belangrijk voor onze verzekerden. Daarom investeren we samen met de zorgaanbieders in de doelmatigheid en maken hier afspraken over in de vorm van doelmatigheidsprogramma’s. We registreren welke doelmatigheids­ programma’s in de tweejarige contracten afgesproken zijn en we bewaken de voortgang hiervan. De uitkomsten kunnen in 2013 en 2014 leiden tot een bijstelling van de financiële afspraak. 2. Kwaliteitsdoelstelling Wat doen we op het gebied van kwaliteit? Deze andere buitenmuur van ons nalevingshuis bestaat uit de volgende bouwstenen: •• Achmea heeft een doorleverplicht van de zorg aan onze verzekerden. Als deze zorg niet gegarandeerd kan worden door de zorgaanbieder, dan is dat een risico voor onze zorgplicht. Deze zorg heeft daarom invloed op twee financiële aspecten van de zorgkostenmuur, namelijk het voorwaardelijke deel van de vaste opbrengst en de aanneemsommen oftewel vaste opbrengst. We leggen daarom de signalen van onze verzekerden vast en rapporteren hierover om te bewaken dat de zorg gegarandeerd is en de uitbetaling aan de zorgaanbieder niet gestopt of aangepast hoeft te worden. •• We monitoren de verbeterplannen die afgesproken zijn in de vragen van de individuele inkoopspecificaties. Daarom leggen we de afgesproken verbeterplannen vast en beoordelen we daarna of de zorgaanbieder na de realisatie van het verbeterplan aan de inkoopspecificaties voldoet. •• Ook als de zorgaanbieder aangeeft dat al aan de inkoopspecificaties wordt voldaan en er geen verbeterplan nodig is, dan kijken we of dat klopt. We stellen dan continu vast of de zorgaanbieder zich aan de gemaakte afspraken houdt. 3. Informatieaanlevering Aanlevering van de informatie van de zorgaanbieder helpt ons om goede afspraken te maken, nu en in de toekomst. Daarom hebben we de volgende informatie nodig: •• De productiecijfers monitoren we per zorgaanbieder. Zo bekijken we of de werkelijke productie in verhouding is met de afgesproken vaste opbrengst. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

••

••

••

••

••

Deze worden maandelijks via DBC Services uitgevraagd. Om de inhoud van de zorg te kunnen bespreken vragen we proactief zorgprofielen uit. De zorgprofielen worden twee keer per jaar opgevraagd via DBC Services. De halfjaarcijfers en de jaarrekeningen gebruiken we om de financiële positie, de resultaatontwikkeling en daarmee de continuïteit van de zorgaanbieder te bewaken. Dan weten we op tijd of we samen moeten of kunnen ingrijpen. Voor de aanlevering van de jaarrekening maken we gebruik van de website www.jaarverslagenzorg.nl. De halfjaarcijfers worden conform de gemaakte afspraken via een format in DBC Services uitgevraagd. We vragen aanvullende kwaliteitsinformatie op vanuit de inkoopspecificaties. Dat gaat ook om de veiligheid van de zorg. Het kan zijn dat deze informatie gebruikt wordt om het voorwaardelijke deel van de opbrengst aan te passen. Voor de volgende inkoopronde 2014 is het van belang dat wij tijdig beschikken over een offerte met prijs- en volumevoorstellen. Deze worden volgens afspraak op 1 augustus 2013 via DBC Services bij ons aangeleverd. Wij monitoren de tijdige aanlevering. Er is een Convenant Administratieve Organisatie en Interne Controle over registratie en facturering gesloten door Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De zorgaanbieder levert een controleverklaring aan over de juistheid van de aan de zorgverzekeraar verantwoorde bedragen. Deze verklaring komt van de externe huisaccountant. Wij gebruiken deze verklaring voor onze risicoanalyse.

We zijn erop gericht om dit proces en ‘huis’ van naleving zo efficiënt en doelmatig mogelijk uit te voeren. Voor ons en voor de zorgaanbieder. Daarom kan de richting van ons kompas veranderen door het jaar heen. Ook ontwikkelen we in de loop van de tijd slimme tools om de informatieuitwisseling met de zorgaanbieder over en weer gemakkelijker te maken. Denk bijvoorbeeld aan DBC Services, dat steeds in ontwikkeling is.

36

Bevoorschotting onderhanden werk

7

In 2012 en 2013 hebben wij met zorgaanbieders afspraken gemaakt over de financiering van het onderhanden werk (OHW). In 2014 vindt geen fundamentele wijziging op dit beleid plaats. Onder de term OHW verstaan we alle openstaande zorgtrajecten voor Achmeaverzekerden. Deze definitie sluit aan bij de term die in de landelijke OHW-grouper gedefinieerd is. De reeds afgesloten maar nog niet gedeclareerde trajecten vallen niet onder deze definitie. Zodra een zorgaanbieder het schriftelijke contract 2014 heeft getekend, inclusief een door beide partijen geaccordeerde prijslijst, kan de financiering van het OHW worden geëffectueerd. De hoogte van de financiering OHW wordt maandelijks opnieuw vastgesteld op basis van de informatie die de zorgaanbieder via de landelijke OHW-grouper heeft aangeleverd. Achmea krijgt hiertoe de OHW-posities aangeleverd via Zorgprisma van Vektis. Van de aangeleverde OHW-waarde wordt, indien de aanlevering is gevalideerd, 90% gefinancierd. In 2014 wordt geen informatieaanlevering over de OHW-positie via andere kanalen meer in behandeling genomen. De aansluiting op de landelijke OHWgrouper is dus een voorwaarde om financiering te verkrijgen. 37

INKOOPBELEID 2014

Inkoopproces en tijdpad

8

Hieronder treft u een overzicht aan van de belangrijkste data van de inkoopronde 2014:

Achmea relatiemidddag in Zeist

woensdag 24 april 2013

Start zorginkoop 2014

woensdag 1 mei 2013

Zorgverlenersportaal open

woensdag 1 mei 2013

MSZ-contractteksten gereed

vrijdag 31 mei 2013

Gegevens zorgverlenersportaal ingevuld door zorgaanbieder

vrijdag 31 mei 2013

Indienen offerte

1 juni - 1 augustus 2013

Contractering mondeling afgerond

dinsdag 1 oktober 2013

Contractering schriftelijk afgerond

vrijdag 1 november 2013

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

38

39

INKOOPBELEID 2014

Bijlage 1

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

40

Inkoopspecificaties 2014 A Van Zorginkoopspecificaties 2013 naar Zorginkoopspecificaties 2014 Als onderdeel van de contractafspraken 2013 hebben wij voor het eerst gebruik gemaakt van de zogenoemde zorginkoopspecificaties (ZIS). Deze specificaties waren vastgesteld om meer inzicht te krijgen in de minimale kwaliteit van zorg die door ons wordt ingekocht. Zowel voor zorgverleners als voor ons was dit een nieuwe manier van ‘zaken doen’. Dit ging dan ook niet altijd zonder slag of stoot. Over de werking van het zorgverlenersportaal, maar ook over de inhoud en de houdbaarheid van de vragen hebben wij veel opmerkingen gekregen. Daarnaast hebben wij veel positieve reacties ontvangen over de professionaliseringsslag die we met elkaar aan het maken zijn en zien wij verbeteringen bij zorgverleners op het gebied van transparantie, veiligheid en intern beleid voor specifieke aandoeningen. Wat betreft de gegeven antwoorden en gemaakte verbeterafspraken over heel Nederland valt op dat sommige vragen door alle zorgverleners met ‘ja’ zijn beantwoord en daarmee minder onderscheidend bleken dan verwacht. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de deelname van medisch specialisten aan kwaliteitsvisitaties, de deelname aan LROI voor het doen van heup –en knievervangingen en het hebben van een verloskundig samenwerkingsverband. We zijn positief verrast dat dit landelijk zo goed geregeld is. Het valt tevens op dat de aanwezigheid van een gecertificeerd kwaliteitssysteem vóór 1 januari 2014 niet zo vanzelfsprekend is als verwacht. Ook is het afgelopen jaar veel discussie ontstaan over onze rol als zorgverzekeraar bij de vragen gesteld bij het thema transparantie. Voor een volledig landelijk beeld op alle vragen 2013 kunt u bij uw zorginkoper in de regio terecht.

41

Vanwege de positieve weg die we met elkaar zijn ingeslagen om de zorg veilig, kwalitatief goed en betaalbaar te houden voor alle verzekerden, maken wij ook dit jaar weer gebruik van zorginkoopspecificaties. Een deel van de specificaties is aangepast om de vragen specifiek en de antwoorden meetbaar te maken. Een ander deel is verplaatst naar de Algemene Voorwaarden van het contract, zie deel B, of is verwijderd. De inkoopspecificaties 2014 zijn onderverdeeld in drie categorieën en omschreven in deel C van deze bijlage. Daarnaast is het aantal specifieke aandoeningen waarover kwaliteitsvragen gesteld worden vergroot ten opzichte van vorig jaar. Dit jaar vindt u naast de thema’s van vorig jaar ook specificaties op het gebied van: •• ouderenzorg •• spoedzorg •• beroerte (CVA) •• chronisch nierfalen •• COPD •• dermatologie •• lage rugpijn •• oncologie •• staar (cataract) Naast uitbreiding van het aantal aandoeningen waarvoor zorginkoopspecificaties zijn opgesteld, is ook hard gewerkt om de specificaties af te stemmen met beroepsgroepen en om het gebruik van het zorgverlenersportaal voor u te verbeteren. Voorbeelden hiervan zijn de mogelijkheid om de vragenlijsten tussentijds op te kunnen slaan en uw antwoorden te wijzigen en een duidelijk onderscheid in het zorgverlenersportaal tussen instapvoorwaarden en doelstellingen. INKOOPBELEID 2014

B Van zorginkoopspecificaties 2013 naar Algemene Voorwaarden 2014 De volgende items zijn verplaatst naar de Algemene Voorwaarden van het contract 2014, omdat vorig jaar meer dan 90% van de zorginstellingen hier ‘ja’ op antwoordde. Deze voorwaarden gelden als een algemeen geaccepteerde voorwaarde en nemen we op in de overeenkomst 2014. Hieronder staan de voorwaarden zoals gesteld in 2013. Voor het contract 2014 worden deze nog omgeschreven naar juridische contractvoorwaarden. De overige voorwaarden uit contract 2013 zijn voor contractjaar 2014 aangescherpt of komen te vervallen bij de nieuwe selectieronde.



15. Heup- / knie vervanging ••

••

2. Patiëntveiligheid •• •• ••

••

•• ••

Gaat uw instelling akkoord met de onderstaande afspraak voor het jaar 2013? Uw instelling voert interne audits over de VMS thema’s uit. De richtlijnen pre-, per- en postoperatief proces in 2013 is geïmplementeerd Bij introductie van nieuwe medische interventies (nieuwe techniek, procedure, interventie of implantaat) in 2013 voert uw instelling een prospectieve risico inventarisatie uit. In 2013 nemen alle medisch specialisten deel aan kwaliteitsvisitaties en audits van wetenschappelijk verenigingen, voor zover van toepassing op de zorginstelling in dat jaar. De richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BMRO) richtlijn is geïmplementeerd. De basisprincipes Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling KNMG zijn geborgd.

10. Cardiologie ••



Gaat u akkoord met opname van de volgende bepalingen in het contract voor het jaar 2013: (artikel 19 uit het Achmea contract). - De zorgaanbieder handelt in overeenstemming met het geldende indicatieprotocol TAVI van 15 november 2011, opgesteld door de NVVC en NVT. - In een multidisciplinair overleg wordt vastgesteld of een verzekerde een verhoogd operatierisico heeft en zo ja, of dit risico als onaanvaardbaar hoog wordt beschouwd.

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

-H  et definitieve besluit voor TAVI, chirurgische behandeling of conservatieve behandeling, volgt eerst na uitgebreid aanvullend onderzoek, waaronder ook een beoordeling door de anesthesioloog.

Worden in minimaal 90% van de gevallen heupprothesen met een bewezen levensduur van tien jaar gebruikt? Uitzondering: in geval van multicenter wetenschappelijk onderzoek mag dit percentage lager zijn. Dit weten­ schappelijk onderzoek valt niet onder de reguliere bekostiging. Artroscopieën van de knie worden alleen gedaan conform de indicatiestelling zoals beschreven in de richtlijn? Afwijken van de richtlijn wordt gemotiveerd in de status.

17. Morbide obesitas (bariatrie) •• •• •• ••

•• •• ••

Beschikt u per 1-1-2013 over een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) voor het gehele proces van de bariatrische chirurgie? Beschikt u per 1-1-2013 over een ic-faciliteit? Beschikt u per 1-1-2013 over een dedicated anesthesioloog? Voldoet u per 1-1-2013 aan de algemene en specifieke kwaliteitseisen en minimumnormen voor de bariatrische chirurgie van de NVvH (september 2011)? Bent u bereid Achmea inzicht te geven in gecumuleerde klinische data, leercurve en track-record per chirurg en team? Bent u in staat in 2013 het totale zorgtraject te leveren, al dan niet in combinatie met anderen in een medical clinical network? Gaat uw instelling akkoord met de onderstaande afspraak voor het jaar 2013: Uw instelling levert - eventueel samen met anderen in een medical clinical network - het totale zorgtraject voor de patiënt die bariatrische chirurgie ondergaat?

20. Spataderen (varices) •• ••

Uw instelling start alleen een varices behandeling bij patiënten die een verwijzing hebben van de huisarts Zet uw instelling in op een kwalitatief hoogstaande triage? 42

••

••

Gaat u akkoord met opname van de volgende bepalingen in het contract voor het jaar 2013? Uw instelling werkt in 2013 mee aan de landelijke cyclus rondom de minimum normen van wetenschappelijke verenigingen? Gaat u akkoord met opname van de volgende bepalingen in het contract voor het jaar 2013? Nadat in het landelijke (ZN) traject is vastgesteld dat uw instelling voldoet aan de normen bewaakt zij zelf dat dit ook zo blijft. Mocht de situatie ontstaan dat uw instelling niet meer voldoet aan de norm dan geeft zij een signaal aan Achmea?

••

Heeft u in 2014 een plan-do-check-act-(PDCA) cyclus ingericht waarin de uitkomsten van de CQ-index worden gebruikt voor verbeteracties?

Plus-certificaat ••

Voldoet uw instelling in 2013 al aan bovenstaande drie doelstellingen met betrekking tot patiëntervaringen?

2. Patiëntveiligheid C Inkoopspecificaties 2014 De inkoopspecificaties 2014 zijn onderverdeeld in drie categorieën. De eerste categorie betreft instapvoorwaarden. De instapvoorwaarden gelden, evenals in 2013, als minimale voorwaarden voor het verkrijgen van een contract vanuit Achmea. Het merendeel van de vragen is te beantwoorden met ‘ja/nee/niet van toepassing’, een klein deel kent ook de optie om een verbeterafspraak te maken. De tweede categorie vragen omvat doelstellingen. Deze zijn een voorbode voor instapvoorwaarden 2015 en geven richting aan het beleid. De laatste categorie beschrijft de Plus-certificaat vragen. U verdient een Plus-certificaat indien u voldoet aan alle categorieën: de instapvoorwaarden, de betreffende doelstellingen en de Plus-certificaat-criteria.

Voorwaarden: ••

•• ••

Hieronder staan per thema de vragen, onderverdeeld in bovenstaande drie categorieën, die u terug te zien krijgt in het zorgverlenersportaal dat op 1 mei ‘live’ gaat.

••

1. Patiëntervaringen

••

Doelstellingen: ••

••

43

Heeft of organiseert uw instelling in 2014 de mogelijkheid om patiëntervaringen in de eigen instelling te meten met behulp van de CQ-index en PROM’s voor zover beschikbaar? Sluit uw instelling zich in 2014 aan bij de meetagenda van de CQ-index en landelijke CQ-metingen uitgevoerd door de Stichting Miletus ten behoeve van de landelijke benchmark?

•• ••

Is de portefeuille patiëntveiligheid zowel binnen de Raad van Bestuur, de Raad van Toezicht als het stafbestuur duidelijk belegd? - Zo ja, bij wie dan? Zijn in uw instelling de basisprincipes ‘Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling KNMG’ geborgd voor 1 januari 2014? Heeft uw instelling de implementatie van de WIP-richtlijn BRMO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen, wijzigingsdatum 28-06-2012) én de WIPrichtlijn MRSA, ziekenhuis (wijzigingsdatum 09-01-2013) voltooid per 1-12014? Heeft uw instelling een functionele integratie van de afdelingen Microbiologie en Infectiepreventie onder leiding van een specialist met aantoonbare kennis/ affiniteit op het gebied van infectiepreventie (volgens norm KRIZ-richtlijn 2.0) voltooid per 1-1-2014? Heeft uw instelling zich aangemeld voor deelname aan het landelijk resistentie surveillance onderzoek BRMO ISIS-AR  per 1-1-2014? Meldt u verheffingen BRMO conform daartoe geldende afspraken aan het Signaleringsoverleg Ziekenhuisinfecties en Antimicrobiele Resistentie? Neemt uw instelling deel aan de PREZIES registratie of heeft uw instelling een aantoonbaar goed werkende infectieregistratie volgens strikte protocollen (getoetst systeem) waarmee longitudinale vergelijkingen mogelijk zijn, voor minimaal vijf aandoeningen? Én vinden op basis van deze registraties aantoonbare verbeteracties plaats volgens de PDCA-methodiek?

INKOOPBELEID 2014

•• •• •• ••

••

••

Heeft u een locatie met één of twee OK’s, houdt u zich dan aan het standpunt Kleine locaties van de NVA? Heeft uw instelling de implementatie van de richtlijn pre-, per- en postoperatief proces uit 2013 gereed per 1-1-2014? Zijn per 1-1-2014 de tien VMS thema´s op alle relevante afdelingen geïmplementeerd? Voert u voor de introductie van nieuwe medische interventies (nieuwe techniek, procedure, interventie of implantaat) in 2013 een prospectieve risicoinventarisatie uit? Heeft uw instelling een geaccrediteerd / gecertificeerd VMS? Graag ook aangeven datum verleningen en soort certificaat of accreditatie. - Soort Certificaat - Datum verlening Certificaat Heeft uw instelling een geaccrediteerd / gecertificeerd integraal kwaliteitssysteem? Graag ook aangeven datum verleningen en soort certificaat of accreditatie. - Soort Certificaat - Datum verlening Certificaat

3. Transparantie Voorwaarden: ••

••

••

Doelstellingen: ••

Doelstellingen: •• ••

••

••

Zijn er in uw instelling kritische proces indicatoren (KPI’s) gedefinieerd die continu gemeten worden en die verwerkt zijn in de planning- en control cyclus? Heeft uw instelling de interventies voor het elfde VMS-thema (zieke kinderen) in 2013 op alle relevante afdelingen opgestart en worden de resultaten van de interventies op alle relevante afdelingen gemeten? Wordt in uw instelling het convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis volledig nageleefd?

••

•• ••

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

Bij welke maatschappen/afdelingen is IFMS toegepast in de afgelopen drie jaren (2011, 2012 en 2013)? IFMS (Individueel Functioneren Medisch Specialisten) lijkt nog niet in elke zorginstelling optimaal te zijn geïmplementeerd. Levert u de patiënt, zowel op de website als in de patiëntenfolder of patiëntenbrief, een overzicht van de mogelijke complicaties en een overzicht van de complicatiekans bij heup- en knie operaties, cataract, morbide obesitas, bariatrische chirurgie en ATE? Informeert u daarnaast de patiënt, indien van toepassing, over de PROM score in de betreffende kliniek; zowel de pre- als de verschilscore?

Heeft u regionale afspraken gemaakt over zowel verwijscriteria als informatievoorziening die eerste en tweede lijn samen hebben ontwikkeld op basis van de LTA’s van het NHG? Beschikt uw instelling over een systeem dat de huisartsen en verloskundigen ondersteunt bij de aanvraag van diagnostiek en dat deze aanvragers zowel als uw instelling de mogelijkheid biedt om de uitslagen van diagnostisch onderzoek over en weer in te zien? Participeert uw instelling regionaal of in een ander systeem dat zowel de huisartsen als de verloskundigen bij verwijzing direct inzicht biedt in keuzemogelijkheden, wachttijden, informatievoorziening en service van het beschikbare zorgaanbod? Voert uw instelling jaarlijks met alle medisch specialisten IFMS gesprekken én zijn gespreksverslagen hiervan voor de Raad van Bestuur opvraagbaar? Geeft u Stichting Dutch Hospital Data (DHD) toestemming om voor 1-4-2014 Achmea inzage te geven in uw SMR’s van acuut myo cardinfarct (CSS-code 100), coronaire artherosclerose (CSS-code 101) en hartfalen zonder hypertensie (CSS-code 108)?

44

••

Geeft u de begeleidingscommissie hartinterventies Nederland (BHN) toestemming Achmea inzage te geven in de cardiochirurgische registratie van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)?

••

4. Eerstelijnsdiagnostiek

••

Geen inkoopspecificaties

••

Draagt uw instelling er zorg voor dat geneesmiddelen waar de patiënt recht op heeft conform de internationale stand van wetenschap en praktijk, maar waarvoor geen extramurale vergoeding mogelijk is, vanuit de instelling worden geleverd zonder kosten bij de patiënt in rekening te brengen? Draagt uw instelling er zorg voor dat geneesmiddelen die intramuraal of poliklinisch worden toegediend niet extramuraal gedeclareerd zullen worden? Schrijven de medisch specialisten voor conform de Leidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen van de OMS?

5. Intramurale farmacie 6. Ouderenzorg Voorwaarden: Voorwaarden: ••

••

••

•• •• ••

••

45

Is uw instelling bereid om verbeterafspraken te maken op doelmatigheid van inkoop van add-ongeneesmiddelen indien de Achmea-benchmark Add­­-on geneesmiddelen daartoe aanleiding geeft? Registreert uw zorginstelling van gebruikte add-on geneesmiddelen op patiëntniveau minimaal: productgegevens (ZI-nummer), gebruikte hoeveelheid, toedienings-/afleverdatum en indicatie en werkt zij volledig mee aan de data uitvraag van Achmea voor materiële controles en/of de Achmeabenchmark Add-on geneesmiddelen? Is uw instelling bereid deel te nemen aan alle relevante landelijke registraties (zoals patiëntregistraties) om goed gebruik van geneesmiddelen te bevorderen? Vraagt uw instelling bij opname van patiënten een actueel medicatieoverzicht op bij de apotheek? Verifieert uw instelling bij opname het actuele medicatiegebruik bij de patiënt? Draagt uw instelling er zorg voor dat artsen en hiertoe bevoegde verpleegkundigen de geneesmiddelen voorschrijven waar de patiënt recht op heeft conform de internationale stand van wetenschap en praktijk? Draagt uw instelling er zorg voor dat geneesmiddelen waar de patiënt recht op heeft conform de internationale stand van wetenschap en praktijk, maar waarvoor geen vergoeding als add-on mogelijk is, vanuit de instelling worden geleverd zonder kosten bij de patiënt in rekening te brengen?

•• ••

Bestaat er een standaardprocedure om bij het vermoeden van kwetsbaarheid bij patiënten van 70 jaar of ouder een screening af te nemen? Is er bij elke patiënt van 70 jaar of ouder gedurende de opname en bij ontslag aandacht voor het bespreken van het medicatiegebruik?

Doelstellingen: •• •• ••

•• •• •• ••

Is er op de spoedeisende hulp (SEH) rekening gehouden met de fysieke beperkingen van ouderen? Beschikt u over een inzetbaar integraal geriatrieteam? Is het ziekenhuis bereid een integrale polikliniek ouderenzorg te realiseren of bouwt het ziekenhuis eventuele bestaande monodisciplinaire poliklinieken voor ouderen (zoals geheugenpoli of valpoli) om tot een integrale polikliniek voor ouderen binnen de periode van een jaar? Is er de mogelijkheid om onderzoeken op elkaar af te stemmen in uw zorginstelling? Wordt lichamelijke en sociale participatie van ouderen mogelijk gemaakt? Heeft u instellingsbreed beleid opgesteld voor de zorg en begeleiding in de laatste levensfase? Gebruikt u de KNMG-handreiking Tijdig spreken over het levenseinde?

INKOOPBELEID 2014

•• ••

Gebruikt u de patiëntenfolder Spreek op tijd over uw levenseinde? Beschikt u over een consultteam palliatieve zorg?

Plus-certificaat: ••

Voldoet uw instelling aan alle criteria die zijn genoemd in het Keurmerk Senior Friendly Hospital (SFH) die zijn opgenomen in de vragenlijst die de opstellers van het Keurmerk in maart 2013 hebben uitgezet?

••

7. Revalidatie Categorale instellingen worden separaat benaderd.

••

8. Spoedzorg Doelstellingen: •• ••

Vult u maandelijks de managementrapportage voor spoedzorg in die Achmea heeft verstrekt? Levert u deze rapportage twee keer per jaar (op 1 april en 1 oktober) bij Achmea aan?

9. Beroerte (CVA)

verantwoord, dagelijks minimaal twee keer per dag, minimaal 20 tot 30 minuten oefentherapie per behandelsessie, onder begeleiding van een fysioen / of ergotherapeut. doorbehandeling in de weekeinden.  - voorkomen van lichamelijke inactiviteit zowel tijdens opname als na ontslag naar de thuissituatie? Meldt u indien de opgegeven waarden voor de Zichtbare Zorg-indicator (meetjaar 2012) mediaan en gemiddelde ‘Door to Needle time’ en/of percentage (intraveneus) getrombolyseerde patiënten naar aanleiding van de schoning door Mediquest aangepast worden dit aan uw medisch adviseur van Achmea? Past u intra-arteriële trombolyse en/of trombectomie (voorwaardelijk toegelaten zorg) toe én voldoet u aan beide onderstaande instapvoorwaarden?: 1. U declareert geen intra-arteriële trombolyse en/of trombectomie (experimentele behandelingen), met uitzondering van die patiënten die vallen binnen het onderzoeksprotocol van het ZonMW-onderzoek (MR CLEAN- en BASICS-trials). Voor deze patiënten declareert u in het kader van voorwaardelijke financiering een van de volgende zorgactiviteiten: 080829 intra-arteriële trombolyse en 080827 trombectomie. 2. U legt alle Achmea-verzekerden die geïncludeerd zijn in de ZonMw in het patiëntendossier vast en meldt bij de declaratie van de afgeleide DOT zorgproducten aan Achmea welke patiënten een intra-arteriële trombolyse en/of trombectomie in het kader van deze trials hebben ondergaan.

Voorwaarden: Doelstellingen: ••

••

Het ziekenhuis neemt deel aan de benchmark CVA van het Kennisnetwerk CVA Nederland (KNCN). De indicatoren voor 2014 worden eind 2013 bekend gemaakt. Voor 2014 dienen de gevraagde gegevens van alle individuele patiënten aangeleverd te worden in de DICA invoeromgeving. Bij deelname behoort het afdragen van de bijdrage aan het KNCN voor de data-analyse. Implementeert u in 2014 de aanbevelingen uit de CBO-richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte (2008) ten aanzien van oefentherapie: - mobilisatie binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte, tenzij medisch niet

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

••

••

Spant u zich in voor een goede transmurale afstemming en kwaliteits­ monitoring en verbetering van de zorg in de keten, ondermeer door het aanstellen van een ketencoördinator conform de opzet van het KNCN? Zijn binnen de stroke service per 1-1-2014 geformaliseerde afspraken gemaakt over uitvoering van de triage in het ziekenhuis ter beoordeling van de plaats voor het aangewezen revalidatie- of zorgtraject (klinisch/poliklinische medisch specialistische revalidatie; geriatrische revalidatie klinisch of dagbehandeling of eerstelijnsbehandeling)? 46

••

••

Maakt uw zorginstelling (uit hoofde van het CVA netwerk waar uw instelling onderdeel van uitmaakt) voor 1-1-2015 afspraken met huisartsen in het adhaerentie gebied, liefst in geaggregeerd verband van zorggroep of GEZ, in de lijn van de LTA TIA/CVA uit 2004 en de thuiszorgorganisaties over het opstellen van een individueel zorgplan waarin o.a. de afspraken over afstemming en overdracht van secundaire preventie naar de eerste lijn en de coördinatie van de thuisrevalidatie en (na)zorg door de eerste lijn is geregeld? Voorkomt u heropnames na opname na een acuut CVA (onbloedig en bloedig CVA) bijvoorbeeld door middel van een early supportive discharge -(ESD) team of goede afspraken met de eerste lijn?

Doelstellingen: •• •• ••

Bent u bereid om een verbeterafspraak te maken om thuis (hemo) dialyse te bevorderen? Bent u bereid om met Achmea verbeterafspraken te maken? Bent u bereid afspraken te maken voor 1-1-2014 in het adherentie gebied met huisartsen, liefst in geaggregeerd verband van zorggroep of geïntegreerde eerstelijnszorg GEZ, in de lijn van de LTA Chronische nierschade, dd oktober 2009?

12. COPD 10. Cardiologie Doelstellingen: Voor cardiologie zijn de minimumnormen en de ‘witte lijst’ van toepassing op de contractering 2014.

••

Doelstellingen: •• ••

Verstrekt uw zorginstelling in 2014 gegevens aan aan de landelijke databases CIDR en DIPR? Indien uw ziekenhuis over 2014 geen gegevens aanlevert aan de landelijke databases CIDR en DIPR, gebruikt u dan een eigen registratiesysteem dat voldoet aan een externe standaard (GRIT, NCDR, NVVC of Biotronik)?

Heeft u vastgelegde afspraken met de eerste lijn onder welke voorwaarden een patiënt wordt verwezen/terugverwezen (gerelateerd aan de implementatie van de Landelijke Transmurale Afspraak)?

13. Dermatologie Voorwaarden: ••

11. Chronisch nierfalen ••

Past u PDT-behandeling alleen toe bij de door CVZ (zie beoordeling Metvix™) en in de NVDV richtlijn Aktinische Keratose gestelde indicaties waarbij de meerwaarde ten opzichte van andere behandelingen duidelijk is? Past u PDT toe bij oppervlakkige BCC’s?

Voorwaarden: ••

47

Indien de opgegeven waarden voor alle verplichte Zichtbare Zorg-indicatoren (meetjaar 2012) naar aanleiding van de schoning door Mediquest aangepast worden, wijzigt het ziekenhuis - gelijktijdig met het doorgeven van correcties aan Mediquest - de data dan in het zorgverlenersportaal en meldt u dit aan Achmea?

INKOOPBELEID 2014

14. Diabetes mellitus Voorwaarden: ••

•• •• •• •• •• •• •• ••

••

Maakt uw instelling in 2014 concrete schriftelijke afspraken met 100% van de zorggroepen en GEZ-en in het adherentiegebied over consultatie, verwijzing en terugverwijzing bij diabetes, op basis van de kaders beschreven in de LTA van 2012? - Als het niet lukt met één of enkele zorggroepen of GEZ-en tot afspraken te komen, dan informeert u Achmea. Registreert uw instelling per 1 oktober 2014 minimaal de volledige kernset van het NAD in een specifiek daartoe uitgerust systeem? Is het aantal volwassen patiënten met diabetes type 1 minimaal 150? Is het aantal volwassen patiënten met diabetes type 1 met een insulinepomp minimaal 60? Is het aantal kinderen met diabetes type 1 minimaal 150? Is het aantal kinderen met diabetes type 1 met een insulinepomp minimaal 50? Volgt uw instelling in principe de strakke indicatiestelling conform CVZ? Registreert uw instelling alle RT-CGM patiënten in Basisstructuur Innovatief Diabetes Onderzoek Nederland (Bidon)? Garandeert u dat wordt voldaan aan de gestelde criteria voor een gekwalificeerd diabetescentrum conform het protocol Indicatiecriteria voor vergoeding van Real Time – Continue Glucose Monitoring van de Nederlandse Diabetes Federatie? Levert u per jaar het aantal verstrekte CGM per verzekerde aan aan Achmea?

Plus-certificaat: ••

Is er per 1 januari 2014 minimaal 1 fte diëtist specifiek voor diabetes beschikbaar per 800 diabetespatiënten?

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

15. Heup/knie vervanging Voorwaarden: ••

••

•• ••

Neemt u sinds 2012 deel aan de LROI en geeft u Achmea hier inzage in? - U kunt alleen ‘ja’ op deze vraag antwoorden indien u alle onderstaande punten met 1. ja beantwoordt. Alle gebruikte typen prothesen worden geregistreerd onder een unieke barcode in de LROI 2. U levert Achmea een uitdraai uit de LROI aan met de totale aantallen in 2012 geïmplanteerde implantaten verdeeld per categorie (1A, 1B en overig) 3. U levert Achmea een uitdraai uit de LROI aan met de aantallen geopereerde patiënten per leeftijdscategorie (<55 jaar, 55-60 jaar, 60-65 jaar etcetera) Voert uw instelling effectieve en doelmatige heup/knie-implantaties uit én voldoet u aan onderstaande criteria: - U kunt alleen ‘ja’ op deze vraag antwoorden indien u alle onderstaande punten met 1. ja beantwoordt. U implanteert alleen implantaten uit categorie 1A of 1B (max 10%) van de NOV lijst. Een uitzondering hierop kan zijn een multicenter wetenschappelijk onderzoek. 2. Artroscopieën van de knie worden alleen gedaan conform indicatiestelling beschreven in de richtlijn. Afwijken van de richtlijn wordt gemotiveerd in de status 3. Er worden geen routinecontroles (standaard controles zonder dat daar een specifieke aanleiding voor is) tussen één en vijf jaar na de operatie uitgevoerd. Geldt voor uw instelling dat er geen behandelingen met hyaluronzuurinjecties worden uitgevoerd? Registreert u postoperatieve wondinfecties in een gevalideerd systeem en geeft u Achmea inzage in uw data? - U kunt alleen ja op deze vraag antwoorden indien u alle onderstaande punten met ‘ja’ beantwoordt 1. In 2014 worden alle postoperatieve wondinfecties geregistreerd volgens de methodiek en definities gebruikt voor PREZIES. Deze registratie kan in PREZIES of in een ander, gevalideerd, registratiesysteem. 2. U levert Achmea een uitdraai uit de infectieregistratie (PREZIES of ander) aan met de percentages diepe wondinfecties in 2013 voor heup en knie. 48

16. Lage rugpijn Voorwaarden: •• ••

••

Houdt uw instelling zich bij de toepassing van radiofrequente denervatie van lage, aspecifieke, rugklachten houdt uw instelling zich aan het protocol zoals dat geldt in de MinT studie. (zie ook www.mintstudie.nl) Is uw instelling gevisiteerd met een positief resultaat door de registratiecommissie Pijngeneeskunde?

17. Morbide obesitas (bariatrie) Doelstellingen: •• ••

Bent u bereid Achmea inzicht te geven in de Zichtbare Zorg indicatoren? Bent u bereid Achmea inzicht te geven in gecumuleerde klinische data, leercurve en track-record per chirurg en team?

18. Neus –en keel amandelen Geen inkoopspecificaties

19. Oncologie Voorwaarden: •• ••

49

Wordt minimaal 95% van de patiënten met colorectaal carcinoom, die in uw instelling een resectie ondergaan, geregistreerd in de DSCA? Worden voor patiënten die een coloscopie (zowel bevolkingsonderzoek als regulier in oncologische setting) ondergaan, de volgende uitkomstindicatoren geregistreerd?: - adenomendetectie detectie rate en/of MAP en/of MAP+ - post-colocarcinoom - complicaties

- coecum-intubaties - colonvoorbereiding - patiënttevredenheid coloscopie? Wordt minimaal 95% van de patiënten met longkanker, die in uw instelling een resectie ondergaan, geregistreerd in de DLSA?

Doelstellingen: Voldoet uw instelling voor colorectaal carcinoom aan de volgende voorwaarden: - toegangstijdpolikliniek 100% binnen vijf werkdagen; - diagnose bij 75% binnen drie weken na 1e polibezoek; - start behandeling binnen drie weken na diagnose; - verpleegkundige casemanager bij 80% van de patiënten; - afspraken voor diagnostiek en behandeling tussen instellingen onderling met inachtneming van de doorlooptijden? •• Heeft u procesafspraken om het verslag van het multidisciplinaire overleg (MDO) binnen twee dagen bij de huisarts aan te leveren? •• Voldoet uw instelling voor longcarcinoom aan de onderstaande voorwaarden: - toegangstijdpolikliniek 100% binnen vijf werkdagen; - diagnose bij 75% binnen drie weken na 1e polibezoek; - start behandeling binnen drie weken na diagnose bij 80% van de patiënten; - verpleegkundige casemanager bij 80% van de patiënten; - afspraken voor diagnostiek en behandeling tussen instellingen onderling met inachtneming van de doorlooptijden; - Verslag van het MDO binnen twee dagen bij de huisarts? ••

INKOOPBELEID 2014

Plus-certificaat: ••

••

Voldoet uw instelling aan de SONCOS norm voor colorectaalcarcinoom? Dit betreft de algemene voorwaarden voor oncologische zorg (informatie en organisatie, faciliteiten, therapie en onderzoek) en de voorwaarden voor oncologische zorg voor colorectaal carcinoom. Voldoet uw instelling aan de SONCOS norm voor longcarcinoom? Dit betreft de algemene voorwaarden voor oncologische zorg (informatie en organisatie, faciliteiten, therapie en onderzoek) en de voorwaarden voor oncologische zorg voor longcarcinoom.

••

van de complicatiekans bij de betreffende aanbieder? Informeert u daarnaast de patiënt over het te verwachten resultaat van de ingreep in visusverbetering in de betreffende kliniek? Subgroepen voor patiënten met en zonder relevante co-morbiditeit zijn mogelijk en ook een correctie indien het een opleidingsziekenhuis betreft. Registreert u alle cataract operaties in de LCR en registreert u hierin alle door de LCR gewenste data?

22. Verloskunde Voorwaarden:

20. Spataderen (varices) ••

Voorwaarden: ••

•• •• ••

Maakt duplex onderzoek standaard onderdeel uit van de diagnostiek én worden de uitkomsten reproduceerbaar (verslag de duplex en afbeelding) opgeslagen? Worden alleen behandelingen vanaf CEAP gelijk of hoger dan C3 uitgevoerd? (ten laste van de basisverzekering) Wordt minimaal 90% van de behandelingen endovasculaire uitgevoerd? Wordt minimaal 95% poliklinisch behandeld?

21. Staar (cataract) ••

Voorwaarden: ••

Bent u bereid bij een significant slechtere ervaren effectscore in de PROMmeting cataract van Miletus verbeterafspraken met Achmea te maken?

Doelstelling: ••

Levert u aan de patiënt, zowel op de website als in de patiëntenfolder of patiëntenbrief, een overzicht van de mogelijke complicaties en een overzicht

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

Heeft uw instelling op dit moment een expliciet en functionerend verloskundig samenwerkingsverband (VSV)? U kunt hier enkel ‘ja’ invullen indien u alle onderstaande vragen met ja kunt beantwoorden (zie toelichting): 1. Is er een gezamenlijke visie met specifieke, meetbare, acceptabele, realistische en tijdgebonden onderlinge afspraken? 2. Is de interne besluitvorming op schrift gezet? 3. Zijn er professionele zorgpaden voor instroom, taakverdeling en doorverwijzing? 4. Wordt de (keten)kwaliteit van zorg regelmatig besproken? 5.Is het berichtenverkeer tussen professionals en tussen VSV-bestuur en achterbannen vastgelegd? 6. Vindt er regelmatig evaluatie plaats van het VSV functioneren? Neemt uw zorginstelling deel aan de PRN? U kunt hier enkel ja invullen indien u alle onderstaande vragen met ‘ja’ kunt beantwoorden (zie toelichting) 1.Nemen de obstetrisch professionals in uw ziekenhuis deel aan de PRN? 2. Gebruiken de obstetrisch professionals hiervoor de nieuwe dataset van de PRN ? 3. Worden alle zwangerschappen en bevallingen in de tweede en/of derde lijn in uw ziekenhuis in de PRN geregistreerd? 4. Nemen de pediatrische professionals in uw ziekenhuis deel aan de PRN, voor de registratie van de neonatale zorg? 50

•• ••

5. Gebruiken de pediatrische professionals hiervoor de nieuwe dataset van de PRN? 6. Worden alle kinderen onder zorg van de pediatrische professional in de tweede en/of derde lijn in uw ziekenhuis in de PRN geregistreerd? Op welke wijze wordt er zorg gedragen voor een optimale gegevensuitwisseling (in acute situatie) tussen eerste en tweede lijn? Gebruikt u bij minimaal 70% van de inleidingen ballondilatatie?

Doelstellingen: •• •• ••

51

Voldoet u in uw ziekenhuis op dit moment aan de volgende tijdsnormen? Heeft uw instelling transmurale afspraken gemaakt over pijnvoorlichting en pijnbestrijding? Wordt er binnen uw instelling gewerkt aan vroeg signalering, medisch en sociaaleconomisch?

INKOOPBELEID 2014

Notities:

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

52

53

INKOOPBELEID 2014

Notities:

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

54

Ontwerp Achmea Creatieve Diensten 180100282 Aan deze tekst kunnen geen rechten worden ontleend. 55

INKOOPBELEID 2014

MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

56

Achmea divisie Zorg & Gezondheid Amersfoort, 24 april 2013 www.achmea.nl