Dr. Paul Calle - Spoedopname U.Z. GENT
Het K.B. van 8 juli 1999 (B.S. 23/12/1999) veranderde de wetgeving op de DGH en paste de regels beter aan aan de praktijk, wat betreft de keuze van het ziekenhuis waarnaar de patiënt moet/mag vervoerd worden. Uiteraard is deze wetgeving belangrijk voor verpleegkundigen in ambulance en MUG. Daarom publiceren wij bijgaand artikel van Dr. Paul Calle van het UZ Gent, die reeds lang betrokken is bij de initiatieven voor verbetering en begeleiding van de Hulpcentra 100. In deze tekst, die al verscheen in enkele medische tijdschriften, worden de nieuwe richtlijnen verduidelijkt met grote aandacht voor de praktische toepassing. Redactie "Spoedgevallen" Aansluitend worden een aantal praktische aspecten besproken.
Inleiding Sinds 1998 veranderde de regelgeving omtrent het 100-systeem drastisch. Eén van de belangrijkste wetsaanpassingen betrof de aanduiding van het ontvangende ziekenhuis door het Hulpcentrum 100 (HC 100). Als urgentiearts moet ik evenwel dagelijks vaststellen dat deze wettelijke bepalingen betreffende de ziekenhuiskeuze slecht gekend zijn. Ter illustratie volgen drie voorbeelden, sommige met een betreurenswaardig verloop. Een 70-jarige patiënt met een infectieuze COPD-opstoot weigerde vervoer door een 100-ziekenwagen toen hij vernam dat hij vervoerd zou worden naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis en niet naar het ziekenhuis waar zijn pneumoloog hospitaliseert. Een 38-weken zwangere vrouw kon na het breken van de vliezen niet naar het ziekenhuis gebracht worden waar haar gynaecoloog werkzaam is maar werd overgebracht naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende spoedgevallendienst (maar zonder materniteit ...). Een bejaarde vrouw met een recente opname op een geriatrische afdeling kon bij een heupfractuur niet naar dat ziekenhuis, maar moest naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende spoedgevallendienst.
De huidige wetgeving Vooraleer de huidige wetgeving betreffende het ontvangende ziekenhuis te bespreken wordt eerst een samenvatting gegeven van de vroegere wetteksten. In de wet van 8 juli 1964 werd bepaald dat elk slachtoffer van een ziekte of een ongeval op de openbare weg of in een openbare plaats waarvoor beroep werd gedaan op het 100-systeem, moest overgebracht worden naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een spoedgevallendienst erkend in het 100-systeem. Een uitzondering kon door het HC 100 toegestaan worden wanneer een arts (bijvoorbeeld: een huisarts of een arts van een mobiele urgentiegroep [MUG]) de patiënt in de sanitaire cabine van de ziekenwagen begeleidde naar een ander ziekenhuis. Hoewel het 100-systeem opgericht was voor ziekten en ongevallen in openbare plaatsen en op de openbare weg werd het HC 100 in steeds toenemende mate ook gecontacteerd voor medische problemen in privéplaatsen. Omdat dergelijke interventies niet behandeld werden in de wetteksten, liet HC 100 in de praktijk bij dergelijke interventies de ziekenhuiskeuze over aan de patiënt, zijn/haar familie of de huisarts, tenzij het verkozen ziekenhuis veraf gelegen was en/of de ambulanciers de verlenging van de transporttijd medisch onverantwoord vonden.
Het doel van deze bijdrage is niet om een waardeoordeel over de wetteksten uit te spreken; de enige betrachting is een betere voorlichting van huisartsen en ziekenhuisartsen opdat het aantal betreurenswaardige voorvallen bij 100-interventies zou dalen.
Sinds de wetsaanpassingen vermeld in het Koninklijk Besluit van 10 augustus 1998 (met aanvulling in het Koninklijk Besluit van 8 juli 1999) geldt als algemene regel dat elk slachtoffer
Omdat de wetteksten recent verschillende malen gewijzigd werden en bovendien in een bijna onbegrijpelijk jargon opgesteld zijn, wordt eerst gepoogd een bevattelijke samenvatting voor zowel huisartsen als ziekenhuisartsen te schrijven.
21
Figuur 1. Mededeling voor hulpverleners werkzaam in het 100-systeem
waarvoor beroep gedaan wordt op het 100systeem, ongeacht de aard van de aandoening en ongeacht het type van de interventieplaats (privé-woning, openbare weg, werkplaats, openbare plaats, ...), overgebracht moet worden
naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een spoedgevallendienst erkend in het 100-systeem. Om misverstanden te vermijden te vermijden dient hierbij vermeld te worden dat een derge-
22
lijke spoedgevallendienst in de wetteksten omschreven wordt als een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg".
1.
HC 100 heeft altijd het laatste woord omtrent de ziekenhuiskeuze, zelfs wanneer een arts intervenieert zoals beschreven in de drie hogervermelde situaties. In de praktijk zal HC 100 zich evenwel quasi nooit verzetten tegen een gemotiveerde vraag vanwege een arts. Een uitzondering hierop kan de vraag van een arts zijn om de patiënt te vervoeren naar een véraf gelegen ziekenhuis. De risico's verbonden aan te lange transporttijden en de verlenging van de onbeschikbaarheid van de betrokken ziekenwagen (en eventueel MUG) zijn inderdaad valabele argumenten voor HC 100 om een dergelijk transport niet toe te laten. Uiteraard blijft het in dergelijke situaties mogelijk dat de patiënt na een evaluatie in het dichtsbijzijnde ziekenhuis via een interhospitaaltransport overgebracht wordt naar een ander ziekenhuis (zie verder).
2.
Een patiënt kan via een 100-interventie in principe enkel naar een ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg gebracht worden; een opname in een algemeen ziekenhuis dat niet over een spoedgevallendienst met erkenning in het 100-systeem beschikt of een rechtstreekse opname in een psychiatrisch ziekenhuis is -wettelijk gesproken- via een 100-interventie niet meer mogelijk.
In de wetteksten staat evenwel ook vermeld dat HC 100 een uitzondering kan toestaan na de tussenkomst van een arts. Concreet worden drie situaties beschreven. 1.
Een arts aanwezig bij de patiënt kan attesteren dat de overbrenging naar een ander dan het dichtstbijgelegen ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" aangewezen is. Afdoende redenen hiertoe zijn dat (1) de patiënt voor de actuele aandoening in behandeling is in dat andere ziekenhuis of (2) het dichtsbijzijnde ziekenhuis niet beschikt over de noodzakelijke diagnostische en/of therapeutische mogelijkheden.
2.
De MUG-arts kan beslissen om een patiënt over te brengen naar een ander dan het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" op voorwaarde dat (1) de patiënt voor de actuele aandoening in behandeling is in dat andere ziekenhuis, of (2) het dichtsbijzijnde ziekenhuis niet beschikt over de noodzakelijke diagnostische en/of therapeutische mogelijkheden of (3) omwille van een groot aantal slachtoffers het medisch interventieplan afgekondigd is.
3.
Op dit ogenblik overheerst in een aantal HC 100 evenwel de visie dat een opname in een ziekenhuis met niet-erkende spoedgevallendienst of een psychiatrisch ziekenhuis via een 100-interventie mogelijk blijft wanneer een arts intervenieert zoals beschreven in de drie hoger-vermelde situaties.
Een behandelend arts (huisarts of specialist) kan een patiënt -bij voorbaat- een attest ter hand stellen waarin vermeld wordt dat die patiënt omwille van aandoening X in behandeling is bij specialist Y werkzaam in ziekenhuis Z. Een voorbeeld van een dergelijk attest is afgebeeld in figuur 1. Een dergelijk attest laat toe dat de ambulanciers ook zonder aanwezigheid van de huisarts en zonder MUG-interventie van HC 100 de toelating kunnen krijgen om de patiënt over te brengen naar het ziekenhuis vermeld op het attest. Voorwaarden hiertoe zijn evenwel dat (1) de actuele reden voor overbrenging naar een ziekenhuis in verband staat met de behandeling vermeld op het attest en (2) de ambulanciers oordelen dat de verlenging van de transporttijd die voortvloeit uit de beslissing om de patiënt niet naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis over te brengen geen nadelige gevolgen heeft.
3.
Als aanvullingen moeten nog enkele belangrijke aspecten vermeld worden.
23
In de hogervermelde uitzonderingen omtrent de keuze van het ontvangende ziekenhuis wordt niet vermeld dat de arts die tussenkomt bij de hospitaalkeuze de patiënt naar het ziekenhuis moet begeleiden. Op het eerste zicht contrasteert dit element van de nieuwe wetgeving sterk met de vroegere regelgeving. Bij nader toezicht behoeft dit element evenwel geen gedetailleerde wetgeving. De beslissing om als arts een patiënt te begeleiden naar een ziekenhuis moet immers genomen worden op basis van het deontologisch principe dat een arts de continuïteit van de verzorging moet verzekeren. Dit impliceert dat een acuut zieke of ernstig gewonde patiënt door een arts (hetzij de huisarts, hetzij de MUGarts) begeleid moet worden tot op het ogenblik dat de zorg over de patiënt
overgedragen wordt aan een ziekenhuisarts. De enige geldige reden om te verzaken aan deze deontologische plicht is een dringendere beroepsverplichting. Uit een recente studie blijkt evenwel dat levensbedreigende situaties vaak niet of pas laattijdig herkend worden 1. 4.
In dit kader moet ook vermeld worden dat HC 100 bij noodsituaties nog steeds de arts van de wachtdienst kan opvorderen. In de praktijk zal deze situatie zich door de beschikbaarheid van de MUG’s zelden voordoen. Een arts moet evenwel steeds ingaan op een dergelijke opvordering tenzij hij/zij opgeroepen is voor een dringendere beroepsverplichting.
Als uitzondering op de stelling dat het type van de interventieplaats (privé-woning, openbare weg, werkplaats, openbare plaats, ...) in de huidige wetgeving omtrent het 100-systeem geen belang meer heeft, dient vermeld te worden dat het 100-systeem geen inter-hospitaaltransporten verzorgt, tenzij het inter-hospitaaltransport kadert in een collocatie-procedure.
6.
Uit de hogervermelde tekst blijkt overduidelijk de centrale rol van HC 100. Ook blijkt hoe belangrijk het inschattingsvermogen van de ambulanciers kan zijn. Hierbij moet benadrukt worden dat sinds 1995 grote inspanningen geleverd worden om de kwaliteit van de hulpverlening door HC-100 personeel en ambulanciers te verhogen. Desalniettemin blijven het hulpverleners met een beperkte medische vorming. Hiermee moet een arts rekening houden bij het opstellen van een attest, het voeren van een telefonische noodoproep naar HC 100, het geven van instructies aan een ambulancier, het beoordelen van de werking van HC 100, ...
7.
Bij Koninklijk Besluit van 10 augustus 1998 werd per provincie een Commissie voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening in het leven geroepen. In deze commissies zetelen vertegenwoordigers van o.a. HC 100, ziekenwagendiensten, MUG-diensten, erkende functies "gespecialiseerde spoedgevallenzorg", wachtdiensten van huisartsen en het Rode Kruis. Onder voorzitterschap van de Provinciale Rijksgezondheidsinspecteur staat deze commissie in voor de praktische organisatie van alle aspecten van de dringende medische hulpverlening. In de praktijk zijn deze Provinciale Commissies op dit ogenblik evenwel nog niet opgericht.
8.
De opgesomde regels gelden enkel voor de 100-interventies. Via een ambulancedienst buiten het 100-systeem is -theoretisch- elk transport mogelijk, ongeacht de erkenning van de spoedgevallendienst van het ontvangende ziekenhuis, en ongeacht de afstand tot dat ziekenhuis.
In de praktijk overheerst op dit ogenblik in een aantal HC 100 evenwel de visie dat een goed gefundeerde vraag uit een algemeen ziekenhuis of een psychiatrisch ziekenhuis kan leiden tot een 100-interventie; voor niet-dringende inter-hospitaaltransporten en/of op piekmomenten waarop het aantal beschikbare 100-zieken-wagens beperkt is, zal het HC 100 normaliter verwijzen naar ambulancediensten buiten het 100-systeem. 5.
Een nog niet opgeloste problematiek betreft situaties waarbij ambulanciers geconfronteerd worden met een medische noodsituatie die niet optimaal te behandelen is in het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" (voorbeelden: acute psychiatrie, bevalling, neurotrauma, uitgebreide brandwonden, ...) en waarbij de ambulanciers geen bijstand hebben van een arts (i.e. geen huisarts ter plaatse, geen MUG-interventie mogelijk en geen attest i.v.m. een chronische aandoening in behandeling in een concreet vermeld ziekenhuis). In de nabije toekomst kunnen de modaliteiten volgens dewelke in dergelijke situaties door HC 100 en ambulanciers mag afgeweken worden van de algemene regel tot overbrenging naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallen zorg" evenwel bepaald worden door de Provinciale Commissies voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening (zie verder).
Praktische aanvullingen De complexiteit van de organisatie van de dringende medische hulpverlening in België, enkele lacunes in de huidige wetgeving en de onmogelijkheid voor de patiënt en voor alle
1
Calle P., Gijsenbergh F., Corne L., Vundelinckx G., Martens P., Cornet J.-P., Claessens K., Teerlinck W., Vissers M., Lagaert L. Huisartsen en HC 100 (on)bekend en (on)bemind? Tijdschr Geneesk 1999; 55: 1315-1320
24
hulpverleners (ambulanciers, huisartsen, MUGartsen, HC 100-personeel, ...) om in de prehospitaalfase steeds een correcte inschatting van de ernst van de medische problematiek te maken, zijn belangrijke elementen bij het zoeken naar een verklaring waarom er op dit ogenblik zo veel 100-interventies met een suboptimale ziekenhuiskeuze zijn? De belangrijkste factor is evenwel de onwetendheid van de patiënt, de huisarts en de ziekenhuisarts omtrent de wetgeving betreffende de ziekenhuiskeuze. In die optiek wordt getracht een aantal adviezen voor huisartsen en ziekenhuisartsen te formuleren. 1.
verlengde transporttijd niet aandurven, zal de patiënt toch naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" gebracht worden. Aan de patiënt moet ook uitgelegd worden dat hij/zij na een evaluatie in het dichtsbijzijnde ziekenhuis via een inter-hospitaaltransport eventueel kan overgeplaatst worden naar het ziekenhuis van zijn/haar keuze. Ook is het aangewezen om de patiënt te melden dat de ambulanciers -om medicolegale redenen- normaliter het attest voor zich zullen houden en dat de patiënt bijgevolg een nieuw attest moet vragen aan de behandelende arts.
Met risicopatiënten (voorbeelden: zwangere vrouwen, postoperatieve patiënten, patiënten met een ingebouwde defibrillator) en patiënten met chronische aandoeningen (voorbeeld: hart- en longlijden, epilepsie, diabetes mellitus) moet door de huisarts en/of specialist -bij voorbaat- besproken worden in welke omstandigheden de huisarts gecontacteerd wordt, HC 100 opgebeld wordt, een ziekenwagen buiten het systeem 100 ingeschakeld wordt of een eigen vervoermiddel gebruikt wordt. Wanneer geopteerd wordt om HC 100 in te schakelen moet met betrekking tot de woonplaats van de patiënt gecontroleerd worden of de ziekenhuiskeuze van patiënt en huisarts overeenstemt met de wettelijke bepalingen omtrent het ontvangend ziekenhuis. Wanneer er geen overeenstemming is kan het gebruik van "een mededeling voor hulpverleners werkzaam in het 100-systeem" (zie figuur 1) uit-komst brengen. Ook wanneer de ziekenhuis-keuze van patiënt en huisarts overeenstemt met de wettelijke bepalingen omtrent het ontvangen ziekenhuis, is het aangewezen om "een mededeling voor hulpverleners in het 100-systeem" op te stellen aangezien de noodzaak tot de 100oproep zich ook kan voordoen op een andere locatie dan de woonplaats (bijvoorbeeld bij een bezoek aan een familielid, of tijdens een bioscoopbezoek). Uiteraard moet de patiënt geadviseerd worden om dit attest steeds bij zich te hebben en om het steeds te tonen aan de hulpverleners werkzaam in het 100-systeem. Hierbij moet wel benadrukt worden dat een dergelijk attest niet automatisch inhoudt dat de patiënt vervoerd zal worden naar het vermelde ziekenhuis. Wanneer (1) de 100oproep niet in verband staat met de (chronische) aandoening(en) en/of letsels vermeld op het attest, (2) het vermelde ziekenhuis véraf gelegen is of (3) de ambulanciers de risico's verbonden aan de
2.
Bij het opstellen van een attest dat bij voorbaat aan een patiënt bezorgd wordt, moet aandacht besteed worden aan het bewaren van het medisch geheim, voornamelijk wanneer de patiënt lijdt aan AIDS, ethylisme, schizofrenie, kanker, ... Vooreerst moet de patiënt gewezen worden op het belang van een zorgvuldige bewaring van het attest (eventueel onder gesloten omslag met de vermelding "MEDISCH GEHEIM"). Ook kan (kunnen) de (chronische) aandoening(en) / letsel(s) verhullend omschreven worden zoals "besmettelijke ziekte" in plaats van "AIDS" of "psychiatrisch lijden" i.p.v."ethylisme".
3.
Een huisarts die een patiënt via een 100interventie wil laten overbrengen naar een ander dan het dichtsbijzijnde ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" moet deze keuze formeel attesteren. Zonder dit attest van een arts kan HC 100 geen uitzondering op de ziekenhuiskeuze toestaan. Dit impliceert dat telefonisch of mondeling verstrekte informatie vanwege een arts geen voldoende grond voor HC 100 is om af te wijken van de basisregel dat elke patiënt overgebracht moet worden naar het dichtstbijgelegen ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg". Een probleem in verband met de keuze van het ontvangen ziekenhuis kan ontstaan wanneer de MUG-arts de patiënt(en) niet begeleidt (voorbeeld: nieuwe opdracht voor MUG, afwezigheid van vitaal risico, meerdere ziekenwagens vereist om alle slachtoffers te vervoeren. Wanneer het HC 100 in dergelijke situaties de wet strikt laat toepassen moet de patiënt overgebracht worden naar het dichtstbijgelegen ziekenhuis met een
4.
25
erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg". De MUG-arts kan, in de hoger beschreven situaties, evenwel toch de patiënt(en) naar een ander dan het dichtstbijgelegen ziekenhuis met een erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" laten overbrengen op voorwaarde dat hij/zij de wenselijkheid van deze ziekenhuiskeuze formeel attesteert. 5.
om een interventie van een dergelijke ziekenwagendienst aan te vragen via een rechtstreekse telefonische oproep naar die ziekenwagendienst (zonder tussenkomst van HC 100). Deze handelswijze is voornamelijk aantrekkelijk wanneer die ziekenwagendienst verbonden is aan het verkozen ziekenhuis. Een bijkomende troef vormt de hogere kwaliteit van deze prehospitaalhulpverlening aangezien het ziekenwagenpersoneel in de regel bestaat uit (spoedgevallen)verpleegkundigen. Bovendien is er een continuïteit in de hulpverlening omdat de verpleegkundigen van de ziekenwagendienst normaliter betrokken blijven bij de diagnostische en therapeutische handelingen in de spoedgevallendienst. Ondanks de ontegensprekelijke logica in deze redenering, is deze optie niet conform de wetgeving. Een ziekenwagendienst actief in het 100-systeem mag zich immers enkel door HC 100 laten uitsturen. Dit impliceert dat een ziekenwagendienst die rechtsreeks gecontacteerd wordt ofwel de oproeper moet verwijzen naar HC 100, ofwel de toestemming van het HC 100 moet vragen en enkel na die toestemming de opdracht kan aanvangen. Wanneer de noodoproep zich in de klassieke interventiezone van die ziekenwagendienst situeert zal HC 100 in de regel die toestemming onmiddellijk geven. Wanneer de noodoproep zich buiten de klassieke interventiezone van die ziekenwagendienst situeert, zal HC 100 in de regel die toestemming niet geven; HC 100 zal de opdracht dan toevertrouwen aan de dichtsbijzijnde én beschikbare ziekenwagendienst. Wanneer een ziekenwagendienst deze regelgeving niet respecteert dreigen uiteraard sancties vanwege de wetgever.
In de regio's met een ziekenhuis zonder erkende spoedgevallendienst hebben vooral huisartsen, maar ook ziekenhuisartsen, een belangrijke rol in het informeren van de algemene bevolking over de gevolgen van een 100-oproep op de keuze van het ontvangend ziekenhuis. Hierbij kan gedacht worden aan het opstellen van een informatiebrochure door een locale artsenkring of een informatiecampagne in de locale media.
Aansluitend moet ook gewaarschuwd worden voor de gevaren die schuilen in een aantal (pseudo-) oplossingen. 1.
Bij een vervoer door een ziekenwagendienst buiten het 100-systeem is de ziekenhuiskeuze vrij. Het lijkt daarom attractief om enkel beroep te doen op dergelijke ziekenwagendiensten. Hierbij moet men zich evenwel goed informeren over het functioneren van de telefooncentrale van een dergelijke ziekenwagendienst, het opleidingsniveau van de ambulanciers, de beschikbaarheid van noodzakelijke hulpmiddelen in de ziekenwagens en de interventietijden van dergelijke ziekenwagendiensten. In tegenstelling tot de ziekenwagendiensten in het 100-systeem bestaan er voor ziekenwagendiensten buiten het 100systeem immers geen wettelijk vastgelegde minimum-vereisten. Bijgevolg is de kans op onaangena-me verrassingen zoals zeer lange interventie-tijden of inadequate hulpverlening door slecht opgeleide ambulanciers reëel. Ook verloopt de aanvraag voor MUG-bijstand bij een interventie van een ziekenwagen buiten het 100-systeem vaak zeer moeizaam. Concreet moet dus voor elk noodgeval apart bepaald worden of het gebruik van een ziekenwagendienst buiten het 100-systeem een valabel alternatief is.
2.
Alle ziekenwagendiensten in het 100systeem beschikken over een klassieke telefoonlijn. Het is bijgevolg verleidelijk
26
3.
Door de aanwezigheid van een MUG-arts kan eveneens afgeweken worden van de basisregel dat de patiënt moet overgebracht worden naar het dichtstbijgelegen ziekenhuis met erkende functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg". Het hoeft evenwel geen betoog dat een doelbewuste vraag tot overbodige MUGbijstand maatschappelijk onaanvaardbaar is omdat aldus een MUG tijdelijk onbeschikbaar is voor reële urgenties.
4.
Met betrekking tot "de mededeling voor hulpverleners werkzaam in het 100systeem" dient gewaarschuwd te worden voor een verglijding van dit attest tot een "welwillendheidsattest" (met de onver-
mijdelijke deontologische en medicolegale gevolgen vandien).
Besluit In deze tekst wordt gepoogd om de mogelijkheden en onmogelijkheden bij de ziekenhuiskeuze in het kader van een 100interventie te inventariseren. Voor verdere aanvullingen moet op dit ogenblik verwezen worden naar de verantwoordelijke instanties (i.e. de Provinciale Rijksgezondheidsinspecteurs en HC 100). In de toekomst moeten de Provinciale Commissies voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening de aanspreekpunten worden.
27
