HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME: ENKELE RICHTLIJNEN VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
Prof Jan Versijpt, MD PhD Neurologie, UZ Brussel
Stovner, IHC 2009
Migraine Cyclisch braken Abdominale migraine Benigne paroxysmale kindervertigo Alternerende hemiplegie bij kinderen Benigne paroxysmale torticollis Retinale migraine Status migrainosus Persisterende aura Migraineus infarct Migraineus getriggerd insult Spanningshoofdpijn Clusterhoofdpijn Paroxysmale hemicrania SUNCT/SUNA Stabbing headache Hoesthoofdpijn Inspanningsgebonden hoofdpijn Pre-orgasme hoofdpijn Orgasme-hoofdpijn Hypnische hoofdpijn Donderslaghoofdpijn Hemicrania continua New daily persistent headache
< TIA/CVA < ICH < Sacculair aneurysma, AVM, fistel of caverneus angioom < Sturge Weber < Giant cell arteritis < CNS-angiitis < Dissectie Post-endarterectomie < Carotidenangioplastiek < Intracraniële endovasculaire procedure < Angiografie Carotidynie < Cerebraal veneuze thrombus < Cadasil < MELAS < Benigne angiopathie < Hypofysaire apoplexie
Posttraumatische hoofdpijn < Whiplash < Intracraniële bloeding Post-craniotomie
< Hoge CSF-druk < Post-durale punctie < CSF-fistel < Idiopathische lage CSF-druk < Neurosarcoidose < Aseptische meningitis < Overige inflammatoire aandoeningen < Lymphocytaire hypofysitis < Intracraniële neoplasie < Carcinomateuze meningitis < Hypothalame/hypofysaire hyper- of hyposecretie < Intrathecale injectie < Epileptisch insult < Chiari malformatie 1 Transiente hoofdpijn met neurologische deficits and CSF-lymphocytose Post-radiochirurgie Post-ECT
Trigeminusneuralgie Glossopharyngeusneuralgie Nervus intermediusneuralgie Superieure laryngeale neuralgie Nasociliaire neuralgie Supraorbitale neuralgie Muntstukhoofdpijn Occipitalisneuralgie Nek-tong syndroom Externe compressie hoofdpijn Koude-stimulushoofdpijn < Compressie, irritatie of distorsie van craniale Nn of cervicale wortels < Neuritis optica Oculaire diabetes neuropathie < Herpes Zoster Tolosa Hunt syndroom Oftalmoplegische migraine Anesthesia dolorosa Post-stroke pijn < Multiple sclerose Persisterende idiopathische faciale pijn Brandende mond-syndroom
< Blootstelling aan NO < Blootstelling aan PDE-inhibitoren < CO-intoxicatie < Alcohol-intoxicatie < Monosodium-glutamaat blootstelling < Cocaïne < Cannabis < Histamine < CGRP Medicatie-overgebruikshoofdpijn < Chronisch gebruik van hormonen < Onttrekken caffeïne/opioïden/estrogenen
< Intracraniële infectie < Systemische infectie < HIV/AIDS
< Hypoxie of hypercapnie Dialysehoofdpijn < Arteriële hypertensie < Hypothyreoidie < Vasten Cardiale cephalalgie
< Aandoeningen van de schedel Cervicogene hoofdpijn < Retropharyngeale tendonitis < Craniocervicale dystonie < Acuut glaucoom < Refractaire fouten < Strabismus < Oculaire inflammatoire aandoeningen < Ooraandoeningen < Rhinosinusitis Mucosale contactpunt-hoofdpijn < Aandoeningen van tanden, kaken, … < TMJ-aandoeningen
< Somatisatiestoornis < Psychose < Majeure depressie < Paniekstoornis < Angststoornis < Sociale fobie < Separatie-angststoornis < PTSD
Anamnese is álles Aard (kwaliteit bv. drukkend/kloppend/stekend/… – intensiteit – …)
Lokatie (hemi- of holocranieel – frontaal – nuchaal – uitstralingspatroon – …)
Verloop & Duur (peracuut – dagelijks +/- pijnvrije momenten – frequentie – tijdstip van de dag – progressief – …)
Aanleiding (uitlokkende/aggraverende/verzachtende factoren zoals houding, menstruatie, stress, …)
Reactie (kinesifobie – onrust – interferentie met inspanning/dagdagelijkse activiteiten – medicatie-inname – …)
Begeleidende sympomatologie (nausea – foto- en sonofobie – autonome symptomatologie – …)
CLASSIFICATIE IS ÓÓK ÁLLES
Hoofdpijn Primair (n=36)
Secundair (1-10% - n=119)
Aangezichtspijnen (n=27)
Migraine
Traumatisch
Infectieus
Spanningshoofdpijn
Vasculair
Metabool
Cluster hoofdpijn
Niet-vasculair intracranieel
Aangezichtspijn
Andere
Abusus/onttrekking
Psychiatrisch
Most patients need reassurance
Some will benefit from treatment
Few require investigations
Richard Davenport. Headache. The Bare Essentials. Neurology in Practice 2008.
Respons op pijnstilling heeft weinig voorspellende waarde “Wat is de reden van uw komst op dit eigenste moment?”
GIDS VOOR VERWIJZING: TYPE HOOFDPIJN
Nieuwe of onverwachte hoofdpijn “First/worst headache?”
‘Thunderclap’ hoofdpijn – SAB, ...
Atypische aura (> 1h of motoor) / aura zonder hoofdpijn zonder VG van migraine TIA/CVA
Hoofdpijn ~= manoeuvres die intracraniele druk liquor hypo- of hypertensie
of
GIDS VOOR VERWIJZING: SPECIFIEKE POPULATIES
Nieuwe hoofdpijn bij patiënt > 50 jaar – arteritis temporalis / RIP
Nieuwe hoofdpijn bij kind vóór puberteit – RIP
Voorgeschiedenis van carcinoom – metastase
Immunodeficiëntie (HIV, …) – infectie
GIDS VOOR VERWIJZING: BEGELEIDENDE SYMPTOMATOLOGIE
Koorts – meningitis / encefalitis
Focale neurologische uitval
TO SCAN OR NOT TO SCAN – CT/MRI (LR+) Range van het vinden van afwijkingen: chronische (<1%) --> Thunderclap (64%) Hoofdpijn als geïsoleerd symptoom slechts in 8.2% van patiënten met intracraniële tumoren
Cluster hoofdpijn (10.7) Focale uitval (5.3) Niet gedefinieerde hoofdpijn (3.8) Hoofdpijn met aura (3.2) (> niet-visuele of veranderde aura) Hoofdpijn die ↑ bij inspanning, hoesten of Valsalva manoeuvre (2.3) Hoofdpijn met braken (1.8) Nieuwe hoofdpijn > 50 jaar Gebruik van bloedverdunners Geruststelling
Hoofdpijn Primair
Secundair
Aangezichtspijnen
Migraine
Traumatisch
Infectieus
Spanningshoofdpijn
Vasculair
Metabool
Cluster hoofdpijn
Niet-vasculair intracranieel
Aangezichtspijn
Andere
Abusus/onttrekking
Psychiatrisch
Hoofdpijntype? •
Vrouw, 35 jaar
•
Drie keer per week hoofdpijn
•
Duur hoofdpijn: halve dag tot ganse dag
•
Matig van ernst
•
Holocranieel gelokaliseerd
•
Drukkend van aard
•
Gaat niet gaan liggen, heeft daar ook de tijd/mogelijkheid niet toe
•
Hoofdpijn neemt wel toe als ze een fysieke inspanning moet doen
•
Lichte misselijkheid maar nooit braken
•
Geen licht- of geluidsschuwheid
•
Hoofdpijn voorafgegaan én vergezeld door nekpijn, indruk dat alles ‘vastzit’ daar
Hoofdpijntype? •
Migraine zonder aura
•
Spanningshoofdpijn
•
Cervicogene hoofdpijn
•
Atypische hoofdpijn
Hoofdpijntype? •
Migraine zonder aura
•
Spanningshoofdpijn
•
Cervicogene hoofdpijn
•
Atypische hoofdpijn
Migraine: diagnostiek Minimum 5 aanvallen
Duur: 4-72 uur (mediaan 16u)
Minimum 2 van de volgende: Unilateraal (zonder kantwisseling in 6-16% - bilateraal in 40%) Pulserend (85%) Matig tot ernstig (invaliderend) Aggravatie door fysieke inspanning of kinesifobie-inducerend (LR+: 4)
Tijdens hoofdpijn minstens één van de volgende: Nausea of braken (90/30% - LR+: 20) Foto- én fonofobie (LR+: 5-6)
Geen overige aandoening
Kliniek
20-60%
I
II
15-20%
III
Normaal Aura (+ of -; 37%) Prodromi (excitatoir/inhibitoir) visueel (75% zo geen hp) (51%), vermoeidheid (72%), concentratieproblemen klachtenvrij unilaterale paresthesieën (> hand) neklast (50%), stemmingsveranderingen, spraakstoornissen toegenomen eetlust, geeuwen, foto-, sono en osmofobie, vochtretentie
2-48u
10-60’ < 1u tussen III&IV
Visuele Aura
Fortificatiespectrum = teichopsia
• flitsen • waas • roterende objecten • palinopsie • polyopie • dyschromatopsie • prosopagnosie • stereotypische hallucinaties • constrictie van het gezichtsveld - tunnelzicht
Floaters; source ‘Wikipedia’
Kliniek
20-60%
I
II
15-20%
IV IV
III
Ictus - Hoofdpijn unilateraal kloppend ↑ bij fysieke activiteit nausea & braken anorexie foto-, fono- & osmofobie vermoeidheid, geeuwen
2-48u
10-60’ < 1u tussen III&IV
4-72u
VI
VII
Herstel Normaal braken klachtenvrij diepe slaap Stemmings-∆ anorexie ↑ diurese
1-48u
Migraine: prevalentie Andlin-Sobocki et al. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005
The World Health Report 2001: Mental health, new understanding new hope. World Health Organization, Geneva, Switzerland (http://www.who.int/whr/2001/main/en/overview/outline.htm)
29
Severe Migraine Is Ranked in the Highest Disability* Class by WHO *Comparison of the disability of 1 day of a debilitating condition Severe migraine Active psychosis Dementia Quadriplegia
Increasing disability
7
Unipolar major depression Blindness Paraplegia
6 Mild mental retardation Down syndrome
5 Below-the-knee amputation Deafness
4 Disability Class 4
Disability Class 5
Disability Class 6
Disability Class 7
Menken M. Arch Neurol. 2000;57:418-420.
Epidemiologie – socioeconomie – impact
11-15% van de Westerse bevolking heeft migraine 75%
(vóór puberteit evenwel =
)
Migraine is op dementie na duurste neurologische aandoening in Europa (27 miljard Euro voor 2004; 1 150 000 dagen afwezigheid op het werk door migraine per jaar in Vlaanderen & Brussel)
Witte stof letsels…
Behandeling
Aanvalsbehandeling Preventie
Migraine: aanvalsbehandeling - algemeen Zo > 2 dagen per week --> preventie! Gebruik pijnstillers minimum 3 maal alvorens deze als niet werkend te beschouwen Tijdstip van inname: act when mild (< 1u) Anti-emetica nuttig: Metoclopramide
Primperan® 10 mg po/IM/IV tot 30 mg pd; rectaal tot 40 mg pd
Domperidon (minder sederend & minder eps)
Motilium® Inst. 10-20 mg tot 60 mg pd; Motilium® suppo 60 mg, max 2 pd
Ondansetron (max 16 mg pd)
Migraine: aanvalsbehandeling - pijnstillers Acetylsalicylzuur 1000 mg (E 55-74%)
bv. Sedergine Forte® of Aspegic® – max 4g pd
Paracetamol 1000 mg (E 58% doch globaal weinig evidentie als monotherapie, IVstudie zelfs negatief!) – maximaal 4g pd
NSAIDs (E 27-72%; geen vertraagde vrijstelling): natriumdiclofenac 50-100 mg bv. Cataflam Dispers® tot 4 pd diclofenac parenteraal bv. Voltaren® suppo 100 mg – max 200 mg pd; 75 mg IM natriumnaproxen 500-1000 mg bv. Naprosyne® EC 500 mg ibuprofen 400-800 mg (bv. Brufen®, Brufen Forte®, …) – maximaal 3000 mg pd
Combinatiepreparaten: + caffeïne (> 130 mg?) bv. Aspirine Duo® (max 6 pd) – Panadol Plus® (max 6 pd) acetylsalicylzuur/metoclopramide bv. Migpriv ®, maximaal 3 pd acetylsalicylzuur/paracetamol/caffeïne bv. Perdolan Compositum®, maximaal 6 pd
Migraine: aanvalsbehandeling – migrainespecifiek Ergotamines: rol? Triptanen (5-HT1B/1D receptor agonisten; E 60-80%; E 60% bij NSAID-nonresponders): Effect # triptanen niet uitwisselbaar dus theoretisch elk triptaan te proberen! 30-80% hoofdpijnvrij na 2u Recidiefhoofdpijn na 24-48u bij 15-50% Enkel 2de dosis zo effect met 1ste Maximaal 8 dagen per maand Imitrex sc + Suma-, Zolmi- en Naratriptan® terugbetaling categorie b SE (triptan sensations): pijn op de borst (<15%), nausea, distale paresthesieën & moeheid
CI: Vaatlijden & (ontregelde) hypertensie < 12 jaar & > 65 jaar
Migraine - preventie
Migraine: preventie - algemeen
Vanaf 2-3 aanvallen/maand Bij invaliderende of therapie-refractaire aanvallen Succes wordt bereikt in +/- 50-60% van patiënten (succes = reductie in aanvalsfrequentie van >50%)
Niet medicamenteus: Relaxatie, massage, fysiotherapie, acupunctuur, cognitieve gedragstherapie, stress-management, … Vermijding voedseltriggers Aanpassing levensstijl (regelmatige slaap & maaltijden, rookstop, sport, …)
Medicamenteus: principes Wacht 2-6 maanden op effect Overweeg gradueel stopzetten na 3 maand tot één jaar bij goed effect
Bron: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2007
Migraine & hormonale balans: zwangerschap Globaal afname te verwachten Risico op pre-eclampsie maal 4-10 bij VG van migraine Overweeg secundaire oorzaak bij zwangerschap en post-partum: Sinusthrombose gezien hypercoagulabiliteit Pseudotumor cerebri Subarachnoïdale bloeding post-partum (× 28!) Hypothyreoidie Post-partum hoofdpijn: dag 3-6 (postdelivery migraine flare)
Migraine in pregnancy. BMJ 2008
Spanningshoofdpijn
Spanningshoofdpijn: diagnostiek
Duur hoofdpijnepisode: 30’ - 7 dagen Minimum 2 van de volgende: Bilateraal (unilateraal in 10%) Drukkend/niet-pulserend (18%) Mild tot matig Geen toename bij fysieke inspanning (28%)
Zowél: Afwezigheid van nausea (4%)/braken (anorexia toegestaan) Maximaal énkel foto- (11%) of énkel sonofobie
Geen andere aandoening
Cave: voor chronische spanningshoofdpijn: hoogstens één van de volgende: milde nausea – fotofobie – fonofobie
Spanningshoofdpijn: medicamenteuze behandeling aanval
Eenvoudige analgetica, maximaal 2 dagen per week Meeste evidentie voor acetylsalicylzuur 1000 mg pd NSAIDs (ibuprofen 800 mg) Eventueel in combinatie met caffeïne Aspirine Duo® – Panadol Plus® (max 6 pd) Paracetamol: iets minder bewezen efficaciteit
Spanningshoofdpijn: preventie (gebruikelijk 6 maanden)
Niet-medicamenteus (E: 37-48%) Relaxatie Fysiotherapie Stress-management Cognitieve gedragstherapie Acupunctuur
Medicamenteus Tricyclische antidepressiva: Amitriptyline 10 tot 150 mg pd (minimaal effectieve dosis vermoedelijk > 50mg) CI: cardale ritme- en geleidingsstoornissen, status na AMI, corfalen, orthostatisme, prostatisme en urineretentie, leverfalen, gesloten-hoek glaucoom en gebruik van MAO-i
Overige antidepressiva - …
Hoofdpijntype? •
Man, 30 jaar
•
Sinds enkele jaren verschillende hoofdpijnaanvallen van ongeveer een halve dag
•
Ernstige stekende hoofdpijn, verveelt patiënt uitermate
•
Stééds rechts supra-orbitaal gelokaliseerd
•
Gaat gepaard met rood en tranend oog, ooglidoedeem en een lopende neus
•
Patiënt is misselijk hierbij
•
Komt blijkbaar in ‘periodes’ voor
Hoofdpijntype? •
Migraine zonder aura
•
Migraine met aura
•
Cluster hoofdpijn
•
Geen van bovenstaande
Hoofdpijntype? •
Migraine zonder aura
•
Migraine met aura
•
Cluster hoofdpijn
•
Geen van bovenstaande
Cluster hoofdpijn: diagnostiek Minimum 5 aanvallen Ernstige of zeer ernstige unilaterale hoofdpijn, gelokaliseerd orbitaal of temporaal met een duur van 15-180 minuten zo onbehandeld Minimum één van de volgende, allen ipsilateraal: Conjunctivale injectie of tranen (60-73%) Verstopte of lopende neus (42-22%) Ooglidoedeem (zwelling) Faciaal zweten Miosis of ptosis (16-84%) Rusteloosheid of agitatie (slechts 3% ligt stil!)
Variërend van één om de andere dag tot 8 per dag (duur cluster: 2-12 weken) Geen overige aandoening
Cluster hoofdpijn: behandeling aanval 100% O2 via non-rebreathing masker à rato van 15L/’ gedurende 20’ in zittende houding Triptanen (bv. sumatriptan 6mg sc.)
Cluster hoofdpijn: preventie Stééds op te starten doch énkel tijdens cluster!
Vermijd alcohol tijdens cluster
Isoptine®: 80 mg 3 pd tot 240 mg 4 pd CI: instabiele angor, AMI, 2de of 3de graads AV-blok, hartfalen, patiënten onder β-blokkade, … --> ECG vooraf én bij elke dosisverhoging
Overige: Methysergide, steroïden, topiramate, …
Overige ‘trigeminal autonomic cephalalgia’-vormen
Lidocaïne sc! NSAID’s
New daily persistent headache = dagelijkse and continue hoofdpijn tot een hoogtepunt oplopend in maximaal 3 dagen Hoofdpijn sinds > 3 maanden Dagelijks & continu vanaf aanvang
Primair (Chronische) migraine (Chronische) spanningshoofdpijn Benigne Thunderclap headache
Minimum 2 van de volgende: Bilateraal Niet-pulserend Mild tot matig Geen toename bij fysieke inspanning
Zowel: Slechts één van de volgende ss: foto- of fonofobie of een milde nausea Geen matige tot ernstige misselijkheid noch braken
Geen overige aandoening
Secundair Subarachnoïdale bloeding Intracraniële hyper- of hypotensie Post-traumatische hoofdpijn Chronische meningitis Carotisdissectie Sinusthrombose Reuscelarteriitis …
Hoofdpijn Primair
Secundair
Aangezichtspijnen
Migraine
Traumatisch
Infectieus
Spanningshoofdpijn
Vasculair
Metabool
Cluster hoofdpijn
Niet-vasculair intracranieel
Aangezichtspijn
Andere
Abusus/onttrekking
Psychiatrisch
Hoofdpijntype? •
Vrouw, 55 jaar
•
Sinds één jaar dagelijks hoofdpijn, tot op heden niets veranderd noch qua ernst noch qua aard van de pijnklachten
•
Gans het hoofd
•
Drukkend van aard
•
Anorexia hierbij, niet misselijk
•
Verdraagt geluid hierbij minder, licht vormt geen probleem
•
Neemt, op een enkele keer na, dagelijks Dafalgan of Brufen
Hoofdpijntype? •
Migraine
•
Spanningshoofdpijn
•
Medicatie-overgebruikshoofdpijn
•
Geen van bovenstaande
Hoofdpijntype? •
Migraine
•
Spanningshoofdpijn
•
Medicatie-overgebruikshoofdpijn
•
Geen van bovenstaande
Medicatie-overgebruikshoofdpijn
Prevalentie: 0.7-1.7% - tot 95%
Medicatie-overgebruikshoofdpijn: diagnostiek
Hoofdpijn ≥ 15 dagen per maand (> bij wakker worden) ≥ 3 maand gebruiken van: Ergotamines/triptanen/opioiden/ combinatiepreparaten ≥ 10 dagen per maand Eenvoudige analgetica of een combinatie van analgetica ≥ 15 dagen per maand
Hoofdpijn verergerd of getransformeerd tijdens overmatige medicatie-inname
Gemiddelde tijd tot ontwikkelen van hoofdpijn: 1.7 jaar (triptanen) – 2.7 jaar (ergotamines) – 4.9 jaar (analgetica)
Medicatie-overgebruikshoofdpijn: behandeling – algemeen
Hoeksteen = preventie (regel: bij iedereen die acute pijnstilling neemt > 2 dagen/week) Peracuut onttrekken álle pijnstilling – E: 81% >50% beter na 2 maand, definitief te beoordelen na 3-6 maand SE: onttrekkingsverschijnselen: toename hoofdpijn, misselijkheid, hypotensie, tachycardie, zweten, slaapstoornissen, nervositas/agitatie/angsten, insulten, hallucinaties, diarree, tremor, …; > eerste 4 dagen, kunnen aanhouden tot 2-4 weken Langzaam afbouwen van caffeïne, benzodiazepines, opiaten (4 weken) & barbituraten Modificatie levensstijl: rook-, alcohol- & koffiestop, beweging, regelmatige maaltijden en slaap Direct prophylaxe starten samen met detoxificatie
Medicatie-overgebruikshoofdpijn behandeling – hospitalisatie Indicatie: abusus opiaten/barbituraten/benzodiazepines…, depressie, eerder falen, lange duur van medicatie-overgebruik, …)
Idiopathische (benigne) intracraniële hypertensie (BIH) (= pseudotumor cerebri / sereuze meningitis) Progressieve hoofdpijn, dagelijks, diffuus, niet-pulserend met ↑ bij hoesten/persen/Valsalva Intracraniële hypertensie met volgende ss: Alerte patiënt met minimum één van:
Jaarlijkse incidentie = 1-2/100 000 fat, forty & female
Papiloedeem Vergrote blinde vlek Gezichtsvelddefect Abducensparese
CSF-openingsdruk > 20 cm H2O (25 cm H2O bij obesen) Normale CSF-bevindingen Intracraniële pathologie uitgesloten Geen overige oorzaak van IH Duidelijke tijdsrelatie tussen klachten & IH Hoofdpijn verbetert na correctie van IH (a) Acuut papiloedeem met vlamvormige bloedingen en infarcten (b) chronisch papiloedeem met gliosis
Arteritis temporalis = giant cell arteritis
= vasculitis van middelgrote en grote vaten Prev = 15-25/100 000 (> 50 jaar) > blanke personen; > Scandinavische landen
≥ 3 van de volgende criteria (1990 criteria) ≥ 50 jaar (55) Nieuwe hoofdpijn Abnormale A Temporalis (prominent, gevoelig, polsloos, rood, irregulair/als parelsnoer, … --> spec tot 99%)
Sedimentatie ≥ 50 mm/h Bevestigd door biopsie Sensitiviteit 94% - Specificiteit 91%
‘Any new headache above 50 (55) years old…’ = medische urgentie!
Symptomatologie Systemisch Koorts (<15%), malaise&moeheid&asthenie, vertigo, anorexia, gewichtsverlies, polymyalgia rheumatica (40%), gewrichtsklachten, …
Neuropsychiatrisch Hoofdpijn Gevoelige huid temporalisregio (50%) TIA/CVA (<4%) – amaurosis fugax (<15%) Neuropathie (14%) Depressie & verwardheid
Oculair Gezichtsverlies (<20%; vroeg en permanent!; “schaduw”, niet pijnlijk; contralaterale aantasting na +/- 1 week) Diplopie (met kaakclaudicatio (plr=4.2; sens 34%)
Vasculair (tot 1/3 ontwikkelt perifeer vasculaire complicaties) Aortic arch syndrome (armclaudicatio – verminderde pulsaties) Claudicatio Laattijdig: aneurysma Aorta thoracalis – dissectie
Respiratoir (10-36%) (Niet productieve) hoest, keelpijn, heesheid, alveolitis, pleuravochtuitstorting, …
Overige Scalpnecrose, tongulceraties of –infarct, pericardiale effusies, AMI, SIADH, …
Diagnostiek: labo & funduscopie
Bloedbeeld Hgb < 12 g/dl? Leukocytose Thrombocytose > 375.103? PLR = 6
Sedimentatie > 40 mm/u (Tot 20% FN!) CRP (sens 97-100%) < 1% heeft normale CRP én sedimentatie Leverfunctietesten (Alkalische fosfatase )
Acuut stadium
Na 3m
Klinische verdenking Labo Oftalmologisch nazicht Aanvullende diagnostiek (MRI, duplex, FDG PET, …) zn Start behandeling (Time is vision!) MPS 15 mg/kg (1g) vr 3d (zeker bij bedreigde visus), hierna prednisone 0.5-1 mg/kg (Medrol® 64 mg) en lage dosis acetylsalicylzuur (> bij visusklachten) Behandel 4 weken op geleide van ss of acute-fase reactie, hierna ev. reductie minimale behandelingsduur 1 jaar Cave: recidief in 30-50%
Biopt, zo snel mogelijk – lengte 2-3 cm – ‘geleid’? – (+) tot 2 weken na start R/
Bij systemische klachten --> internistisch nazicht (PMR?)
Zo biopt (-) en blijvende verdenking: overweeg contralateraal biopt (beperkte doch bewezen waarde!)
Hoofdpijntype? •
Vrouw, 55 jaar
•
Plotse ernstige hoofdpijn
•
Ziek en braakt
•
Biedt zich aan 3u na onset op SO
Wat is juist? •
CT hersenen geïndiceerd
•
CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief
•
Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld
•
Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn
Wat is juist? •
CT hersenen geïndiceerd
•
CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief
•
Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld
•
Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn
Thunderclap headache
Thunderclap headache
Descent of optic chiasm
Intracranial hemorrhage (5-10%) Meningoencephalitis (> pneumococcen) Sphenoid sinusitis
Plots ontstane ernstige hoofdpijn SAB: 70% énkel hp! - 75%: < enkele seconden - <2u atypisch First or worst headache – als donderslag bij 50% (10-25% sab) Sy: misselijk, braken, nekpijn, fotofobie, loc (75%), diplopie, lethargie, … KO: retinale bloedingen (± 15%) & papiloedeem, meningisme (na 3-12h), confusie/agitatie, insulten (< 10%), aritmie, hypertensie, hypoxemie en focale uitval
Sens >93% zo <24u – 50% na 7d Cave: zo Hgb < 10 g/dl
CT zonder contrast
SAB
Geen SAB
(aneurysma in 80-85%)
LP na 12u zo negatieve CT (>6u na sy) - 4 tubes + drukmeting Xantochromie (cave licht): < 50% positief na > 3 weken Cave: zo proteorachie en bilirubine ↑ in serum
Overleg NCH cave: 30-dagen mortaliteit 45% 30% overlevers > matig invalide 2-4% herbloedt in < 24h 15-20% herbloedt in < 2 wkn
SAB
Geen SAB
MRI – MRA - MRV
Benign thunderclap headache?
