Neuro casuistiek. Sylvie De Raedt Neurologie, UZ Brussel, AZ Jan Portaels 10 maart 2016

Neuro casuistiek Sylvie De Raedt Neurologie, UZ Brussel, AZ Jan Portaels 10 maart 2016

Neuro casuistiek

Casus Casus Casus Casus Casus Casus

1: 2: 3: 4: 5: 6:

Krachtsverlies beide benen Krachtsverlies beide benen Hoofdpijn – blind Coma Hoofdpijn – koorts – braken Mond staat scheef

Casus 1 Man, 68 jaar met progressieve gangstoornissen  

Pijn in de rug enkele weken geleden Krachtsverlies en voosheid beide benen

Casus 1 Neurologisch onderzoek      

Normale hersenzenuwen Hyposensibiliteit tot midthoracaal alle modaliteiten Paraparese onderste ledematen Hyperreflexie onderste ledematen, nl bovenste ledematen Voetzoolreflexen in extensie (Babinski bilateraal) Spastische gang

Casus 1 Lokalisatie letsel?

Meest belangrijk: centraal of perifeer? Centraal  

Hersenen Ruggenmerg

Perifeer     

Radix Plexus Zenuw Zenuwspierovergang Spier

Centraal vs perifeer Centraal  Hyperreflexie  Pathologische reflexen (Babinski, Hoffman troemner)  Spasticiteit  Spierzwakte

Perifeer  Hyporeflexie  Slappe tonus  Spierzwakte  Atrofie, fasciculaties

Sfincterstoornissen

Reflexen Abnormaal Asymmetrische reflexen Areflexie (perifeer) Babinski, clonus (centraal)

C5/6 C7/8

L3/L4

S1/28

Sensorisch niveau

Tepel = D4 Navel = D10

Opstijgende gevoelsklachten: cave lesie kan hogerop zitten!

Casus 1 Welk(e) onderzoek(en) aanvragen?

Casus 1 MR CDWZ → Mergcompressie Metastase Trauma Discus prolaps Abces Epiduraal hematoom

Corticoiden Chirurgie Radiotherapie

Neuro casuistiek


1: 2: 3: 4: 5: 6:


Casus 2 Dame, 45 jaar   

Progressieve gangstoornissen sinds 3 dagen 2 weken geleden bovenste luchtweginfectie Pijn rug met uitstraling naar beneden toe

Casus 2 Neurologisch onderzoek      

Stabiele vitale parameters Normale hersenzenuwen Areflexie Spierzwakte onderste ledematen distaal Hyposensibiliteit onderste ledematen, alle modaliteiten, distaal Stapt met bilaterale dropvoeten

Casus 2 Lokalisatie letsel?

Lokalisatie

Neuropathie

Myopathie

Myelopathie

NMJ aandoening

Zwakte

Distaal > proximaal

Proximaal > distaal

Onder niveau lesie

Fluctuerend

Reflexen

Sterk ↓/snel afwijkend

Licht ↓/ later afwijkend

↑

Normaal of licht ↓

Sensorisch

Distaal/ opstijgend

Bewaard

Sensorisch niveau

Bewaard

Vermoeden Guillain Barré syndroom



Welke onderzoeken?

Onderzoeken Op spoed Labo Peak-flow ABG Nuchter houden tot slikfunctie Blaasretentie opsporen Opname best op intensieve zorgen (respiratoir, autonome stoornissen)

Nadien LP (cytoalbuminologische dissociatie) EMG

IVIG 0.4 g/kg/d 5 dagen

Neuro casuistiek


1: 2: 3: 4: 5: 6:


Casus 3 Dame, 22 jaar  4 dagen geleden bevallen van eerste kindje  Hoofdpijn en schemeringen voor de ogen voorbije dagen  Blind nu! Bd 135/90 mmHg Neurologisch onderzoek: normaal, behalve blindheid beide ogen

Casus 3 Google: corticale blindheid ikv eclampsie CT hersenen met flebografie: Tonisch clonisch gegeneraliseerde epilepsie aanval Perfusie, vocht NaCl 0,9% MgSO4 IV 4-6g/20 min, nadien 1-2 g/u 24-48 u Evt bloeddrukverlaging met bv Labetolol Bv 1 A 1 g/2 ml  8 ml =4A = 4g , aanlengen met 12 ml NaCl0,9% = totaal 20 ml, spuitpomp 20 min = 60 ml/u Bv nadien 1 A 2,5 g/5 ml  20 ml = 4A = 10 g aanlengen met 30 ml NaCl0,9% = totaal 50 ml, spuitpomp 5 ml = 1 g/u

Cave: om het uur reflexen, urine output (oligurie < 20 ml/4u), O2sat

Bilateraal blind: lokalisatie

PRES:

posterieur reversiebel encefalopathie syndroom



Klassiek: eclampsie, hypertensie



Hoofdpijn, visusstoornissen, epilepsie, veranderde mentale status

Neuro casuistiek


1: 2: 3: 4: 5: 6:


Casus 4 Man, 73 jaar, in coma gevonden thuis    

T 36,7, bd 100/70, hf 120/min Kreunt, grimast symmetrisch bij pijnstimulus Nle reflexen Nle pupillen en + OCR

Labo: torenhoog CRP, nierinsufficientie, MUO +: urosepsis

Coma

Localisatie: ARAS of extensief bilateraal hemisferisch

Etiologie: structureel of metabool/toxisch

Evaluatie coma patiënt 1)

Stabilisatie ABC, vitale parameters, glycemie, O2 saturatie

2)

Onderzoek gericht op etiologie      

Anamnese en lichamelijk onderzoek ABG Labo met toxico CT hersenen EEG Evt LP

Etiologie coma 





28

Metabool/toxisch/infectieus  Alcohol, drugs, opiaten, benzodiazepines...  Sepsis  Hypoglycemie, hypo/hyperNa, hypoxie/hypercapnie, anoxie, uremie, leverfalen, hypothermie, hypotensie Structureel/neurologisch  Stroke (vnl stam, sab en massieve bloeding)  Epilepsie (post kritisch)  oorzaak?  Meningitis/encefalitis  Trauma Psychiatrisch

titel

11-3-2016

Evaluatie coma patiënt Onderzoek gericht op etiologie Anamnese:  





plots vs progressief medicatie/drugs/alcohol medische voorgeschiedenis (depressie, diabetes, epilepsie, leverlijden, nierinsufficientie...) hoofdpijn, koorts, convulsies

Evaluatie coma patiënt Onderzoek gericht op etiologie Lichamelijk onderzoek  

 

Tongbeet, trauma? Huid (icterisch, cyanotisch)? Ademhalingspatroon Fundoscopie: papiloedeem?

Evaluatie coma patiënt Onderzoek gericht op etiologie Neurologisch onderzoek   

   

Meningisme? Hersenstamreflexen (pupillen, OCR, corneareflex) Spontane stand van de ogen, spontane oogbewegingen Ogen open spontaan, op vraag, op pijnprikkel Verbaal spontaan, op vraag, op pijnprikkel Bewegingen spontaan, op vraag, op pijnprikkel Reflexen, pathologische reflexen aanwezig?

Comaschalen

32

titel

11-3-2016

Oogevaluatie en hersenstamreflexen 

Pupillen: symmetrie? Lichtreactie?



Spontane oogstand (deviatie?) en spontane oogbewegingen (vb roving eyes)



Oculocefale reflexen



Blinkreflex (corneareflex)

Pupillen: symmetrie? reactiviteit?



Metabool: klein, lichtreactief



Dreigende inklemming: III aantasting: mydriatische niet reactieve pupil



Pontien: pinpoint, reactief (opiaten, hypothermie)

Spontane oogstand en oogbewegingen   

Skew deviatie: hersenstam 1 oog naar buiten/binnen: III, VI Dwangstand  Frontale lesie (ipsilateraal: kijkt lesie verwijtend aan)  Hersenstam lesie (contraleraal: kijkt weg van lesie)  Epilepsie (meestal contralateraal: kijkt weg van lesie; cave Toddse parese nadien: soms wel ipsilateraal)

Spontane oogstand en oogbewegingen

   

Geconjugeerde verticale oogdeviatie: niet echt lokaliserend (neerwaarts: mesencefalon) Dwalende oogbewegingen: toxisch/metabool Ping-pong-blik: diffuus bihemisferisch/toxisch Bobbing: snel neerwaarts, traag opwaarts: pontien

Oculocefale reflexen

Snelle horizontale hoofdbeweging (cave stabiele cervicale WZ) Normaal = positief = contraversieve geconjugeerde oogbeweging Abnormaal = negatief = ogen gefixeerd = poppenkopfenomeen Teken van hersenstamaantasting

Corneareflex

Neuro casuistiek


1: 2: 3: 4: 5: 6:


Casus 5 Vrouw, 25 jaar hoofdpijn, braken, koorts tot 40°C sinds deze ochtend, somnolent

Vermoeden bacteriële meningitis Fotofobie Nekstijfheid Kernig, Brudzinski Rash

Casus 5 Wat nu? Starten behandeling in (pre)hospitaal zo zeer suspect alvorens LP, als kan na hemoculturen vnl van belang bij • snel evoluerende rash • vermoeden meningococcemia • ernstige sepsis (hypotensie, veranderd bewustzijn) • Rocephine 2 gram en perfusie bv 1 L Nacl 0,9%

Casus 5 Wat nu?  Klinisch: ABC, GCS, focale uitval, shock

 Labo en hemoculturen asap < 1 u na aankomst ZH  PCR pneumococ en meningococ in bloed  CT hersenen (evt flebosequenties-contrast) pre LP vnl bij focale symptomen, papiloedeem, epi aanvallen, GCS ≤ 12  LP < 1 u na aankomst: troebel vocht? Polymorfe nucleairen? Proteinorachie? Glucoseverbruik (< 30%)? Lactaat ↑? ↑ druk? Kulturen, PCR meningo/pneumococ

 Nasofarynx uitstrijk  meningococ

Casus 5 Behandeling 

Opname intensieve zorgen

 

Ceftriaxone (Rocephine) 2x2g/d IV McGill, J of Infection, 2016 50+: Ampiciline 6x 2g/d IV Dexamethasone vóór of gelijk met AB 4 x 10 mg/d 4 dagen (te starten tot 12 u na start AB, stop zo geen pneumococ)



Profylaxe ciproxine eenmalig bij naasten (zorgverleners in principe niet nodig) (meningococ en H Inf)



Neuro casuistiek


1: 2: 3: 4: 5: 6:


Casus 6 Man, 29 jaar Sinds gisteren pijn achter linker oor Vandaag scheefstand mond

Perifere facialis parese → Bell’s palsy

Casus 6 Tijdsverloop

In 1 tot 24 uur, kan nog de eerste 7 dagen toenemen

Inspectie

-

verstreken nasolabiale plooi, afhangende mondhoek, mondmidden naar gezonde zijde, tanden laten zien (trucje: helft met minst aantal zichtbare tanden = aangetaste zijde), lippen tuiten, fluiten, laten lachen

-

verstreken voorhoofd, wenkbrauw lager, wijdere ooglidspleet, ogen dicht laten knijpen, wenkbrauwen optrekken, fronsen, fenomeen van Bell

-

veranderde smaak, hyperacusis, veranderde tranenvloed

-

vaak 1 tot 2 dagen voordien pijn rondom of achter het oor en/of ook in de nek en in het achterhoofd

-

mogelijk bijkomende klachten: fonofobie, voosheid v/h gelaat

Begeleidend

Red flags Vesikels gehoorsgang, verhemelte, tong Oorpijn, gehoorsdaling, tinnitus, vertigo, koorts, nausea, trauma, otorrhee Langzaam progressief Bilaterale facialis parese Tekenbeet, rash, atralgieën, radiculopathie Associatie andere neurologische symptomen Recidiverend

Herpes zoster KNO pathologie (otitis media, tumor, herpes zoster, rotsbeenfractuur) Tumor (oa parotis, cholesteatoom, metastase) Sarcoidose, neuroborreliose, Guillain Barré ,… Neuroborreliose

MS, stroke, tumor, encefalitis, sarcoidose... Melkersson-Rosenthal syndroom, tumor

Aanvullende onderzoeken 

Op spoed:  Otoscopie, mondinspectie, hals, parotis  Labo: herpes, borrelia



Evt EMG te plannen na 3 weken plus controle serologieën

Behandeling 

Preventie keratitis



< 72 uur: Medrol 48 mg 5 dagen, afbouwen met 8 mg/dag Bij ernstige facialisparese (ooglid sluit niet) acyclovir 800 mg 5/dag 7 dagen (of valacyclovir 1000 mg 3/dag 7 dagen)?



(oogdruppels elk uur (Lacrystat, Tears Naturale) en oogzalf (Vidisic, duratears, ocugel, lacrytube), afdekkend verband ‘s nachts)

Gayor, Cochrane 2015

Take home messages    

Centraal vs perifeer! Paraparese: denk aan mergcompressie Gevoelsniveau: soms letsel hogerop Coma met verder normaal neurologisch onderzoek: denk “internistisch”

Neuro casuistiek. Sylvie De Raedt Neurologie, UZ Brussel, AZ Jan Portaels 10 maart 2016

Recommend Documents