Auditverslag Algemeen ziekenhuis Jan Portaels Vilvoorde

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag Algemeen ziekenhuis Jan Portaels Vilvoorde Februari 2008

Inhoud Inhoud.....................................................................................................................................2 1 Inleiding................................................................................................................................3 2 Identificatie van de instelling...............................................................................................5 3 Algemeen beleid....................................................................................................................6 4 Medisch beleid.....................................................................................................................12 5 Verpleegkundig beleid........................................................................................................16 6 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................21 7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s......................25 8 Milieu en hygiëne ...............................................................................................................57 9 Infectieziektenpreventie......................................................................................................65

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204

2

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen ; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non - conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204

3

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienenook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 12 februari 2008 15 februari 2008 19 februari 2008 22 februari 2008

Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Tom Wylin Michaëla Daelemans Koenraad Fierens Veerle Meeus Nele Van Cauteren Tania Vandommele Frank Noorts Emmanuel Robesyn

Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid


4

2 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels Gendarmeriestraat 65 1800 Vilvoorde 02 254 64 00 02 257 50 50 www.azjanportaels.be [email protected] 204

Inrichtende macht vzw Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels Gendarmeriestraat 65 1800 Vilvoorde

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Hans Heyndels Afgevaardigd bestuurder - ondervoorzitter Dhr. Piet Messiaen

Directiecomité Algemeen directeur Executief bestuurder (van 1/7/07 tot 30/6/08) Adjunct-algemeen directeur Hoofdgeneesheer Directeur zorgdepartement Directeur facilitair departement Directeur financieel departement Directeur IT-departement Adjunct departementaal directeur technische diensten en infrastructuur Adjunct departementaal directeur personeel en organisatie

Mevr. Els Du Bois Prof. Dr. Bart Van Daele Dr. Luc De Keyser Dr. Jan Deroover Dhr. Marc D’Hondt Dhr. Frank Deckmyn Dhr. Koen Verbruggen Mevr. Annelies Kerkhofs Dhr. Ronny De Bosscher


Dhr. Jean-Paul Knapen

5

3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen •

Het algemeen ziekenhuis Jan Portaels te Vilvoorde is erkend voor 432 bedden, als volgt verdeeld:

C

D

E

G

M

A

132

126

15

74

24

30

Sploco 25

Sp-pall

Totaal

6

432

Heel wat bedden op verschillende diensten worden niet geëxploiteerd bij gebrek aan personeel. •

Het ziekenhuis ontstond in 2002 uit de fusie van het openbare Van Helmont ziekenhuis met de private Sint-Jozefkliniek. Het fusieziekenhuis wordt uitgebaat door de vzw Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, die voor 30 jaar is opgericht. De gronden en gebouwen bleven in handen van de zogenaamde moederorganisaties, met name het OCMW van Vilvoorde en de vzw Sint-Jozefkliniek. Deze laatste bestaat uit leden van de Christelijke Mutualiteit Sint-Michielsbond. De twee ziekenhuisgebouwen hadden een unieke ligging: ze waren enkel van elkaar gescheiden door een straat en zijn door een passerelle met elkaar verbonden. Een deel van het oorspronkelijke van Helmont ziekenhuis is in 2005 terug in gebruik genomen door het OCMW, dat er nu een woon- en zorgcentrum in exploiteert (“Ter Linde”).

•

De fusie van deze twee onderling sterk concurrerende ziekenhuizen bleek zowel op directieniveau als voor een aantal diensten en disciplines niet vanzelfsprekend. Deze fusieperikelen bezorgden het ziekenhuis een negatief imago. Een aantal artsen trokken weg en het fusieziekenhuis verloor aan marktaandeel, wat zich nu nog steeds weerspiegelt in een laag aantal verantwoorde bedden (bovenste rij in onderstaande tabel, exclusief 10 verantwoorde bedden daghospitaal) en lage bezettingspercentages op alle diensten (onderste rij).

C

D

E

G

M

A

110 60,14

100 78,83

11 39,96

60 63,14

16 48,56

(30) 72,51

Sploco (25) 76,63

Sp-pall

Totaal

(6) 78,82

358 Bez. %

De negatieve weerslag hiervan op het “budget financiële middelen” weegt in belangrijke mate op het financieel bedrijfsresultaat voor 2006 en 2007. Dit heeft directe implicaties op de financiële leefbaarheid, aangezien de instelling voor zijn kredieten, gelet op de afwezigheid van onroerende goederen, aangewezen is op notoriëteit. • -

De laatste 2 jaren zijn er op beleidsniveau ingrijpende hervormingen aan de gang: experten in ziekenhuismanagement werden aangetrokken om te zetelen binnen de raad van bestuur;


6

-

-

-

een externe consultant werd binnen de raad van bestuur aangesteld als “executief bestuurder”. Naar hem delegeerde de raad van bestuur uitgebreide bevoegdheden (eindverantwoordelijkheid dagelijks beleid, evaluatie van de meeste directieleden…) en hij zetelt ook mee in het directiecomité (operationele bevoegdheden m.b.t. onder andere het kwaliteitsbeleid en het saneringsplan); het directiecomité werd ingrijpend vernieuwd (1/2 is nieuw in de organisatie sinds medio 2006); het bestuurscomité werd opgeschort en vervangen door een strategisch comité (met dezelfde samenstelling maar uitgebreid met de executief bestuurder en de expertbestuurder). Het moet de (medische) strategie uitstippelen en de raad van bestuur adviseren over een intensieve beleidssamenwerking met externe partners; onderhandelingen staan op stapel over de rechtsverhoudingen tussen de artsen en het ziekenhuis.

•

Het ziekenhuis diende bij de Vlaamse overheid een zorgstrategisch plan in. Hierin geeft de instelling aan op relatief korte termijn een nieuwbouw te willen realiseren. Het huidige langgerekte gebouw waarvan sommige gedeelten meer dan een halve eeuw oud zijn, met halfweg de passerelle als flessenhals, wordt als een belemmerende factor gezien om een goede zorgstrategie te ontwikkelen en meer efficiëntie te bewerkstelligen. In afwachting van de nieuwbouw wil men een aantal verbouwingen realiseren. Het meest in het oog springend is de aanbouw van een ruimte voor de NMR -scanner en de oprichting ter hoogte van de hoofdingang van een tijdelijk modulair gebouw over 4 bouwlagen. Hierdoor zou men een aantal diensten kunnen samenbrengen die nu excentrisch ten opzichte van elkaar gelegen zijn (o.a. de verpleegafdeling oncologie en het oncologisch dagziekenhuis alsook het chirurgisch dagziekenhuis). Daarmee samenhangend staan nog een aantal projecten op stapel: de renovatie van de verpleegafdelingen in blok B, de uitbreiding het operatiekwartier in blok C, de renovatie van de apotheek, de uitbreiding van de CSA, de verplaatsing van het opnamegebeuren, …

•

Het ziekenhuis heeft formele samenwerkingsverbanden met 9 ziekenhuizen. Hiervan blijkt de samenwerking met het UZ Brussel het meeste gewicht te hebben, naast die met het O.L.V. ziekenhuis van Aalst en het UZ Leuven.

Sterke punten •

Naast de formele samenwerkingsverbanden met verschillende ziekenhuizen, heeft het AZ Jan Portaels ook goede banden met verschillende huisartsenkringen uit de omgeving. Er is een maandelijks overleg tussen de voorzitters van 2 kringen en de hoofdgeneesheer, de coördinator van de medisch-technische diensten en wanneer nodig derden. Via dit overleg werd ondermeer het communicatieboekje voor oncologische patiënten ontworpen en zijn er afspraken rond opname en ontslag die regelmatig geëvalueerd worden.

•

In 2005-2006 werd, vertrekkend vanuit de missie en opdrachtverklaring en vanuit de nood aan een richtinggevend element, een ambitieuze toekomstvisie ontwikkeld. Op basis hiervan weerhield men in 2007 4 strategische indicatoren (financieel evenwicht, patiëntentevredenheid, professionele tevredenheid en verwijzertevredenheid) en 5 strategische pijlers (klinische en organisatorische performantie, patiëntentevredenheid, medewerkertevredenheid en verwijzertevredenheid).


7

•

Binnen de ethische commissie bestaat een crisiscel, bestaande uit drie personen, die bij problemen of onduidelijkheden via de voorzitter van de commissie kan samengeroepen worden voor een dringend advies.

•

Eind 2007 waren er bijna 50 vrijwilligers actief in het ziekenhuis, deels via het Rode Kruis, deels rechtstreeks. Deze belangrijke inbreng van vrijwilligers kent een traditie van meer dan 35 jaar.

Non-conformiteiten •

Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Enkel op de CSA en binnen het zorgprogramma oncologie worden chemotherapie-gerelateerde incidenten bijgehouden. Daarnaast is er een registratie van incidenten met schade voor de patiënt. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binnen een globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alle incidenten omvat en door alle departementen gebeurt. Men geeft aan eind februari 2008 van start te willen gaan met CRINIH (Confidential Reporting of Incidents and Near Incidens in Healthcare). De registratie gebeurt hierbij door een externe firma, en laat benchmarking toe. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie van incidenten m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie.

•

Vijf jaar na de fusie is het ziekenhuis nog in volle veranderingsproces en is volledige integratie en harmonisatie over de campussen heen nog geen feit (vorming van associaties, harmonisatie binnen radiologie). Men blijft spreken over campus “Noord” en “Zuid” of over campus “Gendarmeriestraat” en “Vaartstraat”.

•

Er is in het ziekenhuis geen strikte scheiding van patiëntenstromen, ambulanten en gehospitaliseerden. Zo worden de verbindingsgangen tussen de verschillende blokken voor zowel patiëntenvervoer als bezoekers gebruikt.

Tekortkomingen •

De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.

•

De commissie medische ethiek heeft een duidelijke visie op euthanasie ontwikkeld, maar deze is op de palliatieve eenheid niet gekend. Nochtans werd euthanasie daar in 2007 9 keer toegepast, in 2008 al 3 keer. Alhoewel zij in de inleiding van de visietekst


8

zelf aangeeft dat de legalisering van euthanasie bij veel zorgverleners vragen oproept rond besluitvorming en procedures, laat de commissie weten bewust geen procedure opgesteld te hebben (“elke casus is uniek en moet alsdusdanig omkaderd worden”). Nochtans blijkt er op de palliatieve eenheid een soort richtlijn te bestaan, die echter niet meer actueel is. Bovendien beschrijft ze niet de verschillende stappen die doorlopen moeten worden bij een vraag naar euthanasie, noch de verschillende bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Artsen die met een vraag naar euthanasie geconfronteerd worden, beschikken enkel over het wettelijk registratieformulier en moeten aan de hand daarvan zelf een procedure reconstrueren, in de hoop dat deze overeenstemt met de wettelijk voorziene. Euthanasie is een complex gebeuren dat veel denkwerk en ethische vragen over het levenseinde met zich meebrengt. In dat opzicht vergt iedere casus inderdaad een unieke, geïndividualiseerde benadering. Dit neemt echter niet weg dat een procedure een duidelijk kader zou scheppen. •

Van de organogrammen zijn er verschillende versies in omloop. Ook de samenstelling van de bestuurs- en beleidsorganen verschilt van document tot document. Op de website van het ziekenhuis wordt de situatie van voor juli 2007 weergegeven. De toegestuurde organogrammen (versie 11/12/2007) geven de actuele situatie weer, in het kwaliteitshandboek weerspiegelen de organogrammen de gewenste structurering. Gelet op de ingrijpende veranderingen op beleidsniveau gedurende het laatste jaar en in het licht van de op til staande ingrepen (vacatures voor een adjunct verpleegkundig en paramedisch directeur, directeur personeel en organisatie, stafmedewerker personeelsdata, beleidsadviseur zorgstrategie en kwaliteit, projectleider operatiekwartier, communicatieverantwoordelijke…), is het van belang de actuele situatie eenduidig te communiceren. Bovendien kan men van de gelegenheid gebruik maken om de directieleden beter bekend te maken bij de medewerkers.

•

Verschillende samenwerkingsakkoorden dateren nog van voor de fusie (met het AZ SintJan in Brussel: 08/2000, met Imeldaziekenhuis in Bonheiden: 09/2000, met O.L.V.ziekenhuis in Aalst: 08/2000) en zijn dan ook toe aan actualisatie.

•

Communicatie komt meerdere malen als knelpunt naar voren en dit op verschillende niveaus. Beleidsdocumenten blijken soms niet gekend te zijn (visie euthanasie op Sppalliatief, protocol kindvriendelijkheid, nieuwe wetgeving over het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt…). Dit is als verbeterproject opgenomen in het “Regenboogproject”. Artsen en verpleegkundigen worden weinig geresponsabiliseerd over de performantie van de geleverde zorg. Er is weinig terugkoppeling van activiteitenparameters, ligduur, MKG of ondersteuning bij de feedback.

•

Op het vlak van informatica is men aan een inhaalbeweging bezig. Momenteel is er software aanwezig voor een paar ondersteunende diensten (boekhouding – tarificatie afsprakenbeheer met Partezis / SAP / Hospiview, keuken met IS Foodware), en in beperkte mate voor medisch gerelateerde diensten (labo, anatomopathologie, apotheek). C2M werd ingevoerd als resultatenviewer, terwijl de cardiologen daarnaast Health One gebruiken en de oncologiecoördinator beschikt over een eigen elektronisch medisch dossier, dat per patiënt wekelijks wordt afgedrukt. Het medisch en verpleegkundig patiëntendossier is, de enkele opgesomde uitzonderingen


9

daar gelaten, een papieren dossier. MKG-gegevens werden tot voor kort via een handgeschreven invulformulier verzameld zonder inzicht in het dossier, wat een adequate registratie en controle onmogelijk maakte. De radiologie is niet gedigitaliseerd. Het aantal werkstations op de afdelingen is tot het uiterste beperkt. Tot voor kort hadden maar een handvol mensen een e-mailadres. Het intranet werd pas de laatste maand opgestart. De website is weinig uitnodigend. Ze bevat bovendien verouderde informatie en verschillende links werken niet. Alhoewel het IT-departement het laatste jaar veel verwezenlijkt heeft, en nog heel wat projecten op stapel staan (bv. OK-planningssysteem), blijft nog een lange weg te gaan. •

Er is een nieuwe procedure voor fixatie van geagiteerde patiënten ontwikkeld. Deze is nog niet geïmplementeerd. We bevelen aan bij implementatie een vormingsmoment te organiseren voor alle zorgverleners. Er is ook geen ziekenhuisbreed beleid inzake omgaan met geagiteerde, agressieve en verwarde patiënten. Op de verschillende afdelingen zijn er slechts informele, afdelingsspecifieke afspraken.

•

Op dit moment is het zorgendossier soms erg versnipperd en onoverzichtelijk. Verpleegkundigen hebben een (vernieuwd) papieren zorgendossier. De andere zorgverstrekkers (kinesitherapeuten, diëtisten, ergotherapeuten…) noteren vaak in een eigen dossier dat op de verpleegafdeling niet voorhanden is. Zo is bv. in het dossier op intensieve zorgen geen informatie terug te vinden over de revalidatiebehandeling van de patiënt, en er is door de verpleegkundigen geen zicht op het behandelplan van kine en ergo. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document.

•

Het verpleegkundig en medisch departement zijn verschillend gestructureerd en onvoldoende op elkaar afgestemd. Zo is het zorgdepartement in twee grote clusters verdeeld. Het medisch departement is niet verder onderverdeeld. De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, hetgeen noodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt.

•

Geriatrische patiënten komen ook op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrisch opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ook aangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen. Het gebruik van een screeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en de opstart van een interne geriatrische liaisonfunctie is hierbij noodzakelijk.


10

•

Heel wat geziene procedures vermelden geen verantwoordelijke of beheerder. Zo is het niet steeds duidelijk wie het aanspreekpunt is om de procedure te wijzigen. Daarnaast bevelen we aan dat men in de procedure van de procedure voorziet dat een gevalideerde en geautoriseerde versie centraal bewaard wordt, vooral om juridische redenen.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de algemene vergadering en de raad van bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder te zetten.

•

De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. De executieve bestuurder voert omtrent de invoering van beleidsplannen gesprekken met de medische diensthoofden. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering.

•

Het medicatiedistributiesysteem dient herzien te worden in het kader van risicomanagement. Er bestaan verschillende bedelingssystemen. Soms wordt medicatie klaargezet voor 24u, soms niet. Een groot deel van de voorschriften zijn naschriften. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering.

•

Veel personeelsleden, zowel artsen als verpleegkundigen verlieten de laatste jaren de instelling. We bevelen aan om in de toekomst sterk in het HRM-beleid te investeren. De creatie van een functie “directeur Personeel en Organisatie” en de aandacht voor HRM in de te ontwikkelen beleidsplannen kunnen alvast als belangrijke stappen gezien worden. Verder is het ook van belang voldoende vorming te organiseren voor de medische diensthoofden, hoofdverpleegkundigen (bv. coaching, management, communicatie) en referentieverpleegkundigen (revalidatie, geriatrie…). Uiteraard kan zoiets alleen slagen indien hieraan voldoende (financiële) stimulansen gekoppeld worden (dienstvrijstelling, recuperatie overuren, voldoende grote onkostenvergoeding, premies…).


11

4 Medisch beleid Algemene vaststellingen •

De hoofdgeneesheer is halftijds aangesteld in die functie sinds de fusie in 2002. Hij werkt daarnaast ook nog als neuropsychiater in het ziekenhuis. Elke deelactiviteit neemt ongeveer 30 uren per week in beslag.

•

De hoofdgeneesheer wordt ondersteund door een arts die adjunct is van de algemene directeur. Deze adjunct-directeur staat onder andere in voor de organisatie van de patiëntenstromen.

•

De medische raad vergadert in theorie maandelijks. De notulen worden actief aan de artsen bezorgd. De vergadering van ziekenhuisgeneesheren komt twee maal per jaar samen. Deze maand wordt een nieuwe medische raad gekozen voor de volgende drie jaren. De huidige voorzitter gaat binnenkort met pensioen.

•

Het ziekenhuis telt 99 artsen. Er zijn geneesheren in opleiding (GSO’s) in het ziekenhuis.

•

Recent begon men met het uitwerken van “dienstplannen”. Deze dienstspecifieke beleidsplannen moeten opgesteld worden volgens een bepaald sjabloon, dat gebaseerd is op het medisch beleidsplan van het ziekenhuis. Men stelt zich tot doel deze plannen in juli 2008 klaar te hebben.

Sterke punten •

De hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad worden uitgenodigd op de vergaderingen van de raad van bestuur.

•

8 artsen volgden een opleiding ziekenhuismanagement.

•

De hoofdgeneesheer voert met alle huisartsen uit de omgeving een individueel gesprek om de relaties met het ziekenhuis te analyseren en te verbeteren. Reeds 50 van de 140 huisartsen werden bevraagd.

•

Voor de prestaties binnen het ziekenhuis zijn alle artsen verplicht de tarieven van de conventie te hanteren.


Er is te weinig gestructureerd overleg tussen hoofdgeneesheer en de geneesheerdiensthoofden. In 2007 werd dit 2 maal georganiseerd, de vorige jaren slechts éénmaal.


12

•

Er is geen medisch jaarverslag opgemaakt voor het ziekenhuis. Er is enkel een opsomming van enkele activiteitscijfers in het jaarverslag van de instelling, zonder enige bespreking.

•

Er is geen medisch reglement voor het fusieziekenhuis. Er werd reeds in 2005 een nieuw reglement ontworpen maar dit werd nooit goedgekeurd.

Tekortkomingen •

De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Medische diensthoofden zijn niet eenduidig aangesteld en hun takenpakket is niet duidelijk omschreven. Sommige diensten hebben meerdere diensthoofden (heelkunde: 5; inwendige geneeskunde: 4; in het operatiekwartier is er naast de drie diensthoofden nog een diensthoofd anesthesie actief); o Onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medisch departement en met de andere departementen; o Medische jaarverslagen ontbreken; o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; o Onvoldoende multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen; o Er zijn onvoldoende afspraken op de verpleegafdelingen betreffende zaalrondes of sommige artsen houden zich niet aan de afspraken; o Het geriatrisch beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd; o Geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit; o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid; o Het medische organogram komt niet overeen met de realiteit (afschaffing kortverblijf heelkunde). De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorgen hotelfunctie (“care”) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel.

•

Artsen waren in het verleden weinig betrokken bij het beleid van ziekenhuis. Zo zijn er bv. behalve de hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad geen ziekenhuisartsen lid van het strategisch comité / bestuurscomité.


13

In het verleden zijn er een aantal POC’s geweest, maar telkens ad hoc en specifiek rond concrete dossiers (intensieve zorgen: 3x tussen 2003 en 2006; spoedgevallen: 8x sinds 2005, Sp-revalidatie: 1x in 2005). De financiële commissie komt ook enkel ad hoc samen. In 2005 was er geen enkele bijeenkomst, in 2007, ondanks de alarmerende berichtgeving over de bedrijfsresultaten, slechts drie keer. Bij die gelegenheden werden vooral resultaten meegedeeld vanuit het beheer. Met het oog op de financiële doorzichtigheid dient er regelmatig overleg te zijn tussen de beheerder en de medische raad aangaande onder meer de geldstromen, investeringen en budgetten binnen het ziekenhuis. Gelet op het feit dat er belangrijke projecten op tafel liggen die op hun uitwerking wachten (regenboogproject) en dat beleidsbeslissingen moeten genomen worden met groot impact op te toekomst (beleidsparticipatie van externe partners, zorgstrategisch plan, verbeteren van de bedrijfsresultaten…) is het beschreven overleg ontoereikend. Het is aan te bevelen een overlegorgaan structureel uit te bouwen en zich niet te beperken tot de uitnodiging van de hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad op de raad van bestuur. Recent werd de “medische cel” opgericht waarin naast enkele directieleden ook ziekenhuisartsen zetelen en waar gewerkt wordt rond het te voeren beleid. Ook de medische raad wordt geacht zich wat actiever op te stellen. De medische raad is immers ook een belangrijk vertegenwoordigend orgaan waarmee de ziekenhuisgeneesheren betrokken worden bij de besluitvorming in het ziekenhuis. Uit de antwoorden van de medische raad aan de beheerder m.b.t. de jaarlijkse begrotingsramingen van de medische activiteit in het ziekenhuis blijkt dat de medische raad soms een eerder passieve rol speelt (aanvaarding van de door de directie gedane voorstellingen).

Aanbevelingen •

De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

•

We bevelen aan om voor de alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren.

•

Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specificeren.

•

Meerdere documenten bestaan reeds jaren in een ontwerpversie en raken niet gevalideerd. Voorbeelden: opname- en ontslagbeleid, dienstplannen, medisch reglement, uniform patiëntendossier.


14

•

Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, concurrentieel afdrachtenregime, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden.


15

5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststelling •

Sinds de fusie (januari 2002) kende het organogram Zorgdepartement heel wat verschuivingen en wijzigingen. In de nabije toekomst staan nog enkele ingrepen op het programma. In plaats van een directeur voor het verpleegkundig departement heeft men gekozen voor de benaming van zorgdirecteur. De verdeling van de verschillende afdelingen gebeurde volgens de gedachte van clustervorming, niet volgens architectonische locatie maar volgens het samenvoegen van patiëntengroepen. Tenslotte is er als staffunctie voorzien in een verpleegkundig ziekenhuishygiënist, een VTO- coördinator en valt ook de dienst patiëntenbegeleiding onder de verantwoordelijkheid van de zorgdirecteur.

Sterke punten •

Naast het verpleegkundig jaarverslag is er een beleidsplan Zorgdepartement 20072010. Hierin stelt het zorgdepartement een 4 jaarsplanning voor over drie dimensies: kwaliteit, operationaliteit en personeel.

•

De directie opteert ervoor om hoofdverpleegkundigen fulltime te laten werken. Enkel verlof i.v.m. tijdskrediet en het opnemen van ADV-dagen (arbeidsduurvermindering) wordt toegelaten. Dit is om de continuïteit te verzekeren.

•

Afdelingen en diensten worden ieder jaar gestimuleerd om een monodisciplinaire afdelingsdoelstelling te formuleren en te realiseren. De hoofdverpleegkundige is de projectleider. Het gekozen project/probleem is complexer dan louter oplosbaar met een investering. Meetbare resultaatsindicatoren en randvoorwaarden worden geformuleerd.

•

Naast de vaste aanwezigheid van een psycholoog op enkele afdelingen bleek er ook een moeilijk planbare zorgvraag op andere afdelingen te zijn. Hiervoor werd het concept ‘liaisonpsycholoog’ opgestart. Deze psychologe kan via mail gecontacteerd worden door de verschillende afdelingen en is 1 dag per week vrijgesteld om deze functie te vervullen.

•

Er is een ‘schaarstebeleid’ uitgewerkt om het aantal uitzendkrachten te beperken: Voorbeelden: o Taakuitzuivering en opstart van een centraal patiëntenvervoer o Retentiebeleid door incentives: premies voor onregelmatige prestaties (tussen 18u en 20u) pensioensattentie extra financiële middelen ter beschikking voor teambuilding activiteiten extra kortingen klantenkaarten grote winkelketens o Lid van werkgroep “promotie zorgberoepen”


16

o Opstart van een “in house concept” ten behoeve van een betere organisatie en beperking van de inzet van uitzendkrachten o Opstart promoteam, gericht op laatstejaarsstudenten Info in scholen (organisatiepresentatie) Kijk achter de schermen o Deelname aan “carejobs”


Er is een normatief en kwalitatief personeelstekort op verschillende diensten: o Pediatrie: 0,5 VTE psychosociale begeleiding en 0,5 VTE spelbegeleiding; o Geriatrie: 3,96 VTE verpleegkundigen, 1,12 VTE verzorgenden; o Sp-palliatief: 0,99 VTE gegradueerde verpleegkundigen (0,6 VTE kwalitatief); o PAAZ: 2,25 VTE verpleegkundigen; o Intensieve zorgen: 1,7 VTE verpleegkundigen.

•

De begeleiding van de (her)intreders (vorming, training en opleiding) is een functie waarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn. De stafmedewerker heeft volgens het organogram nog bijkomende taken in het kader van MVG en MPG. Men dient deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen, en men moet kunnen aantonen dat deze toewijzing samen een VTE vertegenwoordigt. Deze functie dient uitgewerkt te worden in een functieomschrijving. Deze functieomschrijving zou kunnen zorgen dat alle nieuwe personeelsleden éénzelfde inscholing of opvang krijgen in het ziekenhuis.

•

Er wordt niet op alle afdelingen aan zorgplanning gedaan. Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen.

Tekortkomingen • •

Het organogram dient aangevuld te worden met de coördinator -vrijwilligers. Op verschillende verpleegafdelingen wordt een krappe personeelsbestaffing genoteerd. Er wordt veel beroep gedaan op interimpersoneel om tekorten aan te vullen. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de actuele zorggraad van patiënten en de werklast voor het personeel. Het uitwerken en hanteren van een aangepast meetinstrument om deze parameters in kaart te brengen en op basis van o.a. deze criteria (interim-)personeel toe te wijzen is objectiever en meer in functie van de patiëntenzorg.


17


18

Aanbevelingen •

Op het niveau van de (federale) overheid worden inspanningen geleverd om een instrument te creëren dat het mogelijk moet maken om reële werkbelasting, gekoppeld aan verantwoorde verpleegkundige zorg aan de patiënt, te meten. We adviseren om op ziekenhuisniveau, blijvend inspanning te leveren en manieren te zoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan worden geobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze, met mogelijkheid tot sociale controle, een optimale inzet van de personeelseffectieven (bv. de mobiele equipe) worden gerealiseerd.

•

Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen betreffende de werking van zijn eigen dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, …) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, …) o Werkingskosten (goederen, farmaca, …) o Personeel, … Deze gegevens kunnen ter beschikking gesteld worden via de dienst informatica. Het is hierbij belangrijk dat de informatie vraaggestuurd is en op een duidelijke en eventueel grafische wijze wordt aangeleverd. In dit kader past het ook om op alle diensten over te gaan naar een doorgedreven patiëntentoewijzing. De verpleegkundige kan hierbij de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde.

•

Het verdient aanbeveling om verpleegkundigen in vast nachtdienstverband en deze van de mobiele nachtequipe op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.

•

Er wordt geadviseerd om op alle afdelingen afdelingsvergaderingen te houden en de frequentie op te drijven, teneinde een adequate communicatie tussen verplegend en verzorgend personeel, hoofdverpleegkundige en directie toe te laten. Het vastleggen van besproken punten d.m.v. formele verslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakte afspraken kunnen staven.


19

•

Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een uitgebreide onthaalbrochure ziekenhuisbreed opgesteld. Het is aangewezen om naast een ziekenhuisbreed inscholingsprogramma ook op het niveau van alle afdelingen en diensten een inscholingsprogramma volgens een stappenplan uit te werken, zoals reeds gebeurt op geriatrie en zoals in ontwikkeling is voor RX.

•

In het ziekenhuis werkt 60% van het verzorgend personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de zorgdirecteur in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.

•

Advies om, gezien de huidige leeftijdscurve bij het verpleegkundig personeel, de ontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven volgen en actief te blijven werken aan een effectief retentiebeleid.

•

In het kader van de geplande “taakuitzuivering”, verdient het aanbeveling om ook voor verpleegkundigen en verzorgenden een competentieprofiel en functieomschrijving op te stellen. Deze kunnen verder gedifferentieerd worden per afdeling en als basis dienen voor de in 2009 geplande evaluatie- en functioneringsgesprekken. Dergelijke gesprekken zijn al gestart in 2008 voor leidinggevenden en staffunctionarissen.

•

Kinesisten worden in het ziekenhuis deels op zelfstandige basis ingeschakeld. We bevelen aan het aantal zelfstandige paramedici tot een minimum te herleiden met oog op integratie in de organisatie en de continuïteit in de zorgverlening.


20

6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen •

Er werd de laatste jaren vooral geïnvesteerd in integratie na de fusie en in het strategisch management. Missie en visie werden opgesteld, er werd een strategisch plan met actieplannen ontwikkeld, het organogram werd aangepast. Verder ging ook veel aandacht naar het opstellen van een zorgstrategisch plan.

•

De kwaliteitscoördinator (ook zorglijndeskundige genoemd) is, sinds september 2007, voltijds aangesteld in haar functie. Tijdens de periode voordien was er in het ziekenhuis geen continuïteit qua invulling van de kwaliteitscoördinator.

•

In december 2007 werd de stuurgroep kwaliteit heropgestart, na een periode van inactiviteit.

•

Sinds eind 2006 volgt het ‘programmabureau of KOMPAS’ tweewekelijks verbeterprojecten op waaronder de 18 grote projecten met deelprojecten die bekend staan onder de naam “regenboogprogramma”. De verschillende projecten van het regenboogprogramma situeren zich voornamelijk binnen het domein operationele performantie.

•

Op de afdelingen RX en HR lopen twee pilootprojecten, met respectievelijk verbetertrajecten omtrent afsprakenbeheer en recruteringsbeleid.

•

Er werd, op basis van het kwaliteitshandboek van 2005, een nieuw kwaliteitshandboek opgesteld. Dit werd door de directie in december 2007 en door de Raad van Bestuur in januari 2008 gevalideerd.

Sterke punten •

Het ziekenhuis heeft veel werk geleverd op het vlak van zelfevaluatie: o Er werd in 2005, onder begeleiding van een consultant, een uitgebreide SWOT-analyse opgesteld door directie, bestuur en enkele artsen, op basis van verschillende interviews. Hierop gebaseerd werden een aantal aanbevelingen gedaan, o.a. over organogram, bestuur, strategie en sturing. Deze aanbevelingen werden in een tweede fase vertaald in concrete actieplannen (‘de 12 projecten van Van Robaeys’). o In 2005 werd een imago-onderzoek gedaan, zowel bij medewerkers uit alle geledingen van het ziekenhuis als bij verwijzende instanties, huisartsen en instellingen in de regio Vilvoorde. Hieruit volgden een aantal aanbevelingen inzake klantvriendelijkheid, qua relatie en attitude.


21

o Er werd in 2007 een bevraging d.m.v. interviews gedaan bij artsen en hoofdverpleegkundigen van verschillende diensten omtrent het kwaliteitsdenken binnen het ziekenhuis. Tal van knelpunten kwamen naar boven omtrent communicatie en HR-beleid. Op basis van deze bevraging werd een communicatiestrategie en –plan uitgewerkt. o In 2004 werd een kwalitatieve en kwantitatieve audit uitgevoerd van de telefonische bereikbaarheid met tot gevolg een betere bereikbaarheid van het centraal nummer en de afsprakendienst. •

De voltallige directie heeft gezamenlijk een uitgebreide opleiding in kwaliteit gekregen. In een 8-tal workshops werd o.a. het model EFQM toegelicht.


Er werd geen sterkte-zwakte analyse opgemaakt van de klinische performantie. Op basis van deze klinische SWOT dient men minstens één verbeteractie op te zetten. Sinds januari 2004 registreert men een aantal indicatoren van klinische performantie (bij aanvang 10, nu nog 4) binnen Navigator. Er kon niet aangetoond worden dat er op basis van deze indicatoren verbeteracties werden opgezet. De werkgroep Navigator kwam in 2007 slechts één maal samen, van deze vergadering werd geen verslag opgemaakt.

•

Er werd nog geen procedure opgemaakt voor de verspreiding van het evaluatierapport van de zelfevaluatie, dat zal opgemaakt worden door het auditteam.

Tekortkomingen •

Het kwaliteitsbeleid wordt nog te weinig geïntegreerd aangepakt. Op dit moment worden de verschillende domeinen binnen verschillende overlegorganen opgevolgd: o Zo is Kompas of het programmabureau verantwoordelijk voor de operationele performantie, en zijn hiernaast ook kwaliteitssysteem en patiëntentevredenheid als projecten binnen het regenboogprogramma beschreven; o Klinische performantie wordt behandeld binnen de werkgroep Navigator; o Vanuit het verpleegkundig departement worden hoofdverpleegkundigen aangezet om jaarlijks een afdelingsspecifiek verpleegkundig verbetertraject op te stellen.

•

De evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid in het verleden (1997-2004) die in het kwaliteitshandboek is vermeld, geeft onvoldoende zicht op de gevoerde acties, analyses, knelpunten en resultaten in het verleden. o Het is onduidelijk of de geformuleerde streefdoelen (bv. medicatie en infecties) werden behaald. o Voor het thema bloedtransfusie werd een nulmeting gedaan en werden 2 indicatoren geformuleerd, verdere informatie over dit thema ontbreekt. o Voor het thema fixatie worden drie indicatoren vermeld, zonder meer.

•

Medewerkers op de werkvloer zijn onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. De lopende projecten van het regenboogprogramma kaderen vooral in


22

het strategisch management van het ziekenhuis en worden hoofdzakelijk op directieniveau uitgewerkt. Tal van belangrijke sleutelfiguren (bv. hoofdapotheker, medische diensthoofden, verpleegkundige middenkaders, hoofdverpleegkundigen) binnen het ziekenhuis zijn niet vertegenwoordigd in de overlegorganen rond kwaliteit. Ook de artsen zijn onvoldoende betrokken in het kwaliteitsbeleid. Artsen dienen minstens binnen het domein klinische performantie een inbreng te doen. De keuze van de gemeten indicatoren binnen Navigator is één van de voorbeelden waarbij er tot nu toe onvoldoende inbreng was van de artsen. •

Het kwaliteitshandboek is van zeer recente datum, en werd nog niet gecommuniceerd aan de medewerkers van het ziekenhuis. Het is bovendien ook nog niet beschikbaar op intranet.

•

Verbeteracties binnen de domeinen klinische performantie, evaluatie door medewerkers en evaluatie door gebruikers werden nog niet opgestart. In het kwaliteitshandboek werden nog geen doelstellingen omschreven. o Voor het domein evaluatie door gebruikers werd de vragenlijst voor gehospitaliseerde patiënten geactualiseerd. Men heeft als streefdoel voor 2008 gesteld om de respons op deze bevraging te verhogen tot 30%. Een verbeteractie voor deze doelgroep wordt pas gepland voor 2009. Voor de doelgroepen “verwijzende artsen” en “ambulante patiënten” plant men een bevraging in 2009. Tijdens de periode 2006-2007 werden verbeteringen gerealiseerd op basis van klachtenbehandelingen. Deze verbeteracties zijn niet weergegeven in het kwaliteitshandboek (bv. (on)tevredenheid over wachttijden op consultatie orthopedie, bewegwijzering in het ziekenhuis, overleg over CVS-patiënten, cursus klantvriendelijkheid voor onthaalmedewerkers). o Voor het domein evaluatie door medewerkers plant men in februari 2008 een bevraging over het thema communicatie en onthaal van nieuwe medewerkers. In de loop van 2008 wil men de eerste verbeteractie realiseren en objectiveren door een tweede meting. Het ziekenhuis dient aan te tonen dat de uiteindelijk geselecteerde doelstellingen over de vier domeinen binnen een tijdspanne van 5 jaar gerealiseerd zijn (m.a.w. in 2009).

•

Het kwaliteitsorganogram dat vermeld staat in het kwaliteitshandboek is geen weergave van de realiteit. Het vermeldt enerzijds nog niet bestaande overlegorganen en vernoemt anderzijds niet alle bestaande overlegstructuren. In de loop van het jaar zal naast de stuurgroep kwaliteit, een comité kwaliteit en een comité patiëntveiligheid opgericht worden, deze worden wel al vermeld in het organogram. Het programmabureau of KOMPAS en de werkgroep Navigator staan niet vermeld in het kwaliteitsorganogram. Bovendien is er in sommige vergaderverslagen sprake van meerdere kwaliteitscoördinatoren, ook in het organogram, terwijl het kwaliteitshandboek slechts één kwaliteitscoördinator vermeldt.

•

Er is geen overzicht van de gehanteerde procedures in het ziekenhuis. Vele procedures zijn niet ziekenhuisbreed, maar verschillen per afdeling of dienst.


23

Aanbevelingen •

We bevelen aan om functieomschrijvingen op te maken die de taken en verantwoordelijkheden beschrijven van de verschillende personen en organen die zich met kwaliteit bezighouden (bv. aflijning van de taken tussen stuurgroep kwaliteit en Kompas).

•

We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot een werkinstrument en een communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedt op de lopende projecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid.

•

We bevelen aan om een brede vorming inzake kwaliteit te voorzien voor de verschillende groepen medewerkers binnen het ziekenhuis (middenkader, medische diensthoofden, artsen, verpleegkundigen…).


24

7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s 7.1 Algemeen Algemene vaststelling •

Tijdens de audit werden Heelkunde 1 (orthopedie – gynaecologie), Inwendige 2 (cardiologie - neurologie) en Inwendige 3 (gastro-enterologie – CVS) bezocht. Op de afdeling cardiologie bevindt zich een medium care.

Sterk punt •

De kamers op Heelkunde 1 beschikken aan de ingang over aparte sanitaire installaties, wat een goede handhygiëne toelaat.


Voor de narcotische analgetica bestaat er geen uniform systeem van stockcontrole. Op sommige diensten is er helemaal geen systeem dat stockcontrole mogelijk maakt. Op geriatrie klopte de stock niet.

•

Tijdens de audit werden er vervallen medicijnen teruggevonden (op heelkunde 1: 2 glucagonpennen, vervallen eind 07/2007, een doos Motilium, vervallen eind 04/2007). In samenspraak met de apotheek dient men een betere procedure te ontwikkelen die bepaalt wie, wanneer en welke medicatie dient te controleren op vervaldatum.

•

Op verschillende plaatsen in het ziekenhuis staan volle zuurstofflessen zonder vaste bevestiging opgesteld. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hiervoor de nodige maatregelen te worden genomen.

Tekortkomingen •

Alle dokters toeren op een verschillend moment. Op één afdeling komen soms tot 13 verschillende artsen uit twee disciplines langs. Soms toeren dokters laat op de dag, in afwezigheid van verpleegkundigen. Deze worden dan op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen via een losbladige notitie. Dergelijke werkwijze houdt risico’s in op fouten.

•

Multidisciplinair overleg is op de meeste afdelingen onbestaande (uitzonderingen zijn geriatrie, revalidatie, palliatieve zorgen en de PAAZ). Zelfs interdisciplinaire overlegmomenten zijn, met uitzondering van de zaalronde, een grote zeldzaamheid. Men dient de patiënt centraal te stellen bij de coördinatie van de zorg, en alle zorgverstrekkers hierrond samen te brengen, één uniform beleid uit te stippelen en dit in de praktijk te brengen. Zonder een goed gestructureerde communicatie is dit onmogelijk.


25

•

De temperatuur van koelkasten waarin medicatie wordt bewaard op de afdelingen wordt niet gecontroleerd. Er is ook geen procedure over de te nemen acties bij het niet werken van de koelkasten. Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen is het noodzakelijk dat de temperatuur regelmatig wordt gecontroleerd en dat, bij het overschrijden van de grenswaarden, een procedure voorziet in acties die naar zowel de medicatie als naar de koelkast moeten ondernomen worden.

•

In sommige verpleegdossier zijn correcties door middel van Tippex® terug te vinden.

Aanbevelingen •

De laatste opleiding inzake basisreanimatietechnieken kan men zich niet meer herinneren. We bevelen aan om op regelmatige basis een heropfrissingscursus te organiseren over basic life support.

•

We bevelen aan om op het verpleegkundig anamneseblad op meer in het oog springende wijze allergieën weer te geven. Momenteel wordt dit bovenaan op het voorblad bijgeschreven en valt dit tussen allerhande andere gegevens niet erg op.

•

Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen, raden wij aan meer informatiebrochures te ontwikkelen. Naast een afdelingsspecifieke onthaalbrochure kunnen ook brochures voor de meest frequente ingrepen (heupprothese, knieprothese, schouderarthroscopie, …) ontworpen worden waarin, naast uitleg over de ingreep en de anesthesie, ook ruim aandacht kan besteed worden aan de revalidatie. We bevelen dan ook aan deze brochures multidisciplinair te ontwikkelen.

•

We bevelen aan het volledige zorgtraject van de patiënt voor een bepaalde ingreep uit te schrijven, en na te gaan welke rol de verschillende disciplines op ieder moment kunnen spelen. Dit kan de basis vormen om (een deel van) het traject in een eenvormige procedure te gieten, en/of om een aantal indicatoren te selecteren die bruikbare informatie opleveren over de kwaliteit van de geleverde zorg of de outcome van de patiënt.

7.2 Materniteit, verloskwartier en N* Algemene vaststellingen •

In 2007 vonden 621 bevallingen plaats.

•

De materniteit bestaat uit een verpleegafdeling van 20 bedden, 12 eenpersoonskamers en 4 tweepersoonskamers. N* is gelegen in het midden van de gang naast de verpleegpost met ruime toezichtmogelijkheid.

•

Het verloskwartier bevindt zich aan het eind van de gang en beschikt over 3 arbeidsen 2 verloskamers en een relaxatiebad. Recent werden nieuwe verlosbedden aangekocht


26

die tevens als arbeidsbedden kunnen gebruikt worden. De sectio’s gebeuren in het operatiekwartier, gelegen op het eerste verdiep. •

Er wordt de mogelijkheid geboden om te bevallen met een huisarts, zij moeten wel een contract afsluiten met het ziekenhuis.

Sterke punten •

Recent werd een borstvoedingsbeleid uitgewerkt. Er is een lactatiedeskundige en een borstvoedingsteam. Alle vroedvrouwen en de 2 kinderverzorgsters kregen vorming inzake het borstvoedingsbeleid om juiste en éénvormige informatie te verstrekken en allen op éénzelfde manier te denken en te doen. Een sleutelhanger met belangrijkste tips en weetjes over borstvoeding wordt aan de moeders gegeven. Actieve betrokkenheid van de ouders bij de zorg voor hun baby wordt gestimuleerd: o Via het klinisch pad is het duidelijk wanneer medewerkers ouders dienen te stimuleren en Gezondheids- Voorlichting en Opvoeding moeten geven. o Het baby-volgblad wordt uitgelegd aan de ouders en er wordt gevraagd dit op de kamer consequent in te vullen. o Rooming-in is op elke kamer mogelijk, zonder meerprijs voor de overnachting.

•

•

Sinds 2007 wordt er met een klinisch pad voor normale bevalling en postpartum gewerkt. Hierdoor werd de zorg multidisciplinair en multiprofessioneel en werd het verpleegdossier op het klinisch pad afgestemd.

•

Via het zwangerschapspaspoort beschikt men bij opname van een parturiënte over minimale medische prenatale gegevens.

•

Men beschikt over informed consents van epidurale anesthesie, navelstrengbloeddonatie en keizersnede.

•

Verwijzing naar de voorlichtingsdienst voor zwangerschapsonderbreking, al dan niet met partner, is mogelijk bij ongewenste zwangerschap. Deze dienst bestaat uit 4 artsen, een psychologe en een maatschappelijk assistent. Een procedure werd uitgewerkt.


Er is geen aparte equipe aangeduid voor N*. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6 VTE moeten toegewezen worden aan de N*afdeling vanaf het moment dat er één baby is opgenomen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster.

• -

De dienst voldoet niet aan volgende, architecturale normen: er is geen daglokaal aanwezig op de verpleegeenheid;


27

-

•

er is geen gesprekslokaal aanwezig op de afdeling; het verloskwartier beschikt niet over een sluiszone met onderzoekslokaal en kleine wachtkamer;

Het reglement van inwendige orde: “infectiepreventie in verloskwartier” dient aangevuld te worden met: o de vervoersmodaliteiten van het materiaal en de verplaatsingen van de patiënten en het personeel. o reinigingstechnieken voor de bevallingsafdeling. Het reglement van inwendige orde: “infectiepreventie op niet-intensieve neonatologie” dient aangevuld te worden met: o vervoersmodaliteiten o reinigingstechnieken voor N*.

• •

Niet alle gynaecologen schrijven een ontslagbrief aan de huisarts. Er is geen medisch jaarverslag, de gegevens uit SPE worden besproken op de staf van gynaecologen.

Tekortkomingen •

Er is niet voor elke babypositie van N* een zetel voorzien voor de ouders. Dit bemoeilijkt een langere aanwezigheid en zo het hechtingsproces tussen ouders en kind. Ook de privacy is onvoldoende gewaarborgd op de neonatale afdeling.

•

Het reanimatiemateriaal voor de pasgeborenen, voorzien op de reanimatiekar in het verloskwartier, is niet verzegeld. Zo is men er bij gebruik nooit zeker van of men over al het nodige materiaal beschikt. Daarnaast ligt het reanimatiemateriaal van de materniteit niet overzichtelijk bijeen.

Aanbevelingen •

Het verdient aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, niet alleen met de medische staf, maar ook met de vroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werken aandachtspunten voor beide personeelsgroepen kunnen worden uitgelicht.

•

De N*afdeling beschikt niet over een aparte opnamebrochure. In het document “infectiepreventie op niet-intensieve neonatologie” zijn de toegangsvoorwaarden voor ouders en kinderen uitgewerkt. Het verdient aanbeveling aan de ouders en de bezoekers te communiceren wie en wanneer er bezoek is toegelaten.

•

Aanbeveling in verband met het borstvoedingsbeleid om: o ook pediaters en gynaecologen bij het borstvoedingsbeleid betrekken om tot een uniform beleid te komen;


28

o het beleid door alle medewerkers, gynaecologen en pediaters te laten ondertekenen; o het aantal moeders dat borstvoeding geeft te registreren alsook het aantal moeders dat stopt met borstvoeding voor hun ontslag uit het ziekenhuis. •

Aanbeveling om registraties te doen in het kader van het klinisch pad om dit te evalueren en te verbeteren (bv. percentage borstvoeding, verbetering informatieverstrekking, sensibilisatie i.v.m. lichaamshouding…).

•

Aanbeveling om multidisciplinaire teamvergaderingen met patiëntenbesprekingen structureel in te bouwen.

•

De psychologische ondersteuning gebeurt nu door de sociale dienst. Een bijscholing van al het verpleegkundig personeel op dat vlak kan nuttig zijn. Er is geen procedure i.v.m. het verstrekken van slecht nieuws.

•

Advies om bij verbouwing van het verloskwartier te opteren voor gecombineerde arbeids – verloskamers, en een huiselijker aankleding.

7.3 Zorgprogramma voor kinderen Algemene vaststellingen •

De kinderafdeling telt 15 bedden voor gehospitaliseerde patiëntjes, en 5 voor dagopnames. Hiervan zijn er 5 kamers met sas. 9 van de 15 kamers zijn uitgerust met een slaapzetel, op de andere kamers wordt een plooibed geïnstalleerd voor rooming-in.

•

Een verpleegkundige van de afdeling is aangesteld als waarnemend hoofdverpleegkundige.

•

Er zijn drie pediaters verbonden aan de dienst.

Sterk punt •

Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer.


Kinderen worden soms op hospitalisatie-afdelingen voor volwassenen opgenomen.

•

Er is geen specifieke vrijstelling van een personeelslid voor spelbegeleiding. De kinderverzorgster die op papier aangeduid wordt als spelbegeleidster wordt zoals de overige personeelsleden ingezet in de zorg. Er is verder geen functieomschrijving voor de spelbegeleiding. Normatief dient men te voorzien in 0,5VTE spelbegeleiding.


29

•

Er is geen specifieke vrijstelling van een personeelslid voor psychosociale begeleiding. Een pediatrisch verpleegkundige die tevens sociaal verpleegkundige is, is op papier halftijds aangeduid voor de psychosociale begeleiding. Zij wordt in realiteit echter voltijds ingezet in de zorg. Er is bovendien geen functieomschrijving voor de psychosociale begeleiding. Normatief dient men te voorzien in 0,5VTE psychosociale begeleiding.

•

De dienst beschikt niet over een multidisciplinair handboek zoals bedoeld in het KB inzake het zorgprogramma voor kinderen. Er is nog geen pijnbeleid voor kinderen uitgewerkt. In de bestaande procedures (bv. lumbaalpunctie) is er onvoldoende aandacht voor preventie en behandeling van pijn. Pijnbeleid is als afdelingsdoelstelling voor 2008 weerhouden. Eén verpleegkundige volgt momenteel de cursus “referentieverpleegkundige voor pijn”.

•

Er is geen beveiliging van de uitgangen van de kinderafdeling. Kinderen kunnen eenvoudig de afdeling verlaten.

Tekortkomingen •

Het protocol kindvriendelijkheid omschrijft het beleid inzake kinderen voor de kinderafdeling. Het protocol is nog onvoldoende ziekenhuisbreed uitgewerkt en bekendgemaakt. Het beleid inzake mogelijkheid tot aanwezigheid van de ouders verschilt bovendien in beide operatiekwartieren. In het OK van campus Noord kunnen om architectonische redenen ouders enkel tijdens ontwaken bij hun kinderen aanwezig zijn, in het OK van campus Zuid kunnen ouders tijdens inductie en ontwaken bij hun kinderen blijven.

•

Het voorbije jaar was er onvoldoende aandacht voor vorming, intern of extern, op de kinderafdeling. In 2007 werden voor de verpleegkundigen slechts twee onderwerpen behandeld (verpleegdossier en slaaponderzoek).

•

Er bestaat geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbespreking. Heel uitzonderlijk, bij specifieke sociale problematiek, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd.

•

Er bestaat geen geformaliseerd en gestructureerd overleg tussen de pediaters onderling, noch tussen de pediaters en de (waarnemend) hoofdverpleegkundige.

Aanbeveling •

Volgens de recente wetgeving zal men voor het zorgprogramma een jaarverslag moeten opmaken.


30

7.4 Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Algemene vaststellingen •

De dienst bestaat uit twee afdelingen. G1 is gelegen op de 3de verdieping in blok K en telt 30 bedden. G2 is gelegen op de 4de verdieping in blok K en heeft 27 bedden.

•

Aan de dienst zijn 3 geriaters verbonden. Wachtdiensten gebeuren in beurtrol.

•

In de onthaalbrochure is er melding gemaakt van het dragen van dagkledij, het reanimatiebeleid en het palliatief support team. Een brochure i.v.m. fixatie wordt ontworpen voor de medewerkers, patiënten en familie.

•

Het ziekenhuis heeft recent (11 februari) een aanvraag ingediend tot erkenning van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt . Het ziekenhuis heeft recent een toezegging gekregen voor zijn kandidatuur proefproject “geriatrisch dagziekenhuis”.

Sterke punten •

De dienst kent een goed ontslagmanagement. Ontslagen worden in principe gepland tijdens de teamvergadering. Effectieve ontslagdata worden vastgelegd indien de omkadering, nodig voor een kwalitatieve continuïteit van zorg, vastligt: vervoer, afspraken thuisverpleging … Tal van documenten worden met de patiënt meegegeven: voorlopige ontslagbrief, kine-ergo-logoplan, medicatieblad, e.d.

•

Het psychologische klimaat op de afdelingen is optimaal georganiseerd. Men slaagt er in om patiënten te stimuleren tot het dragen van dagkledij en samen te eten.

•

Als afdelingsspecifiek project koos men voor 2007 en 2008 “malnutritie”. Men deed mee aan een studie en voerde screeningen uit op de dienst. Hierdoor besteedt men veel aandacht aan voeding en aan het gezamenlijk eten in de dagzaal.

•

De diensten beschikken over een uitgebreide onthaalbrochure met een individueel inwerkingsschema voor nieuwe medewerkers. Daarnaast is er ook een onthaalbrochure voor studenten verpleegkunde.


Geen enkele afdeling beschikt over een onderzoekslokaal dat als verbandkamer kan dienst doen.

•

Er is voor beide diensten een personeeltekort: o Voor G1 (30 bedden) zijn er normatief 12,5 VTE verpleegkundigen en 3,5 VTE verzorgenden nodig.


31

Men beschikt over 11,35 VTE verpleegkundigen en 2,9 VTE verzorgenden. Er is een totaal tekort van 1,75 VTE personeel. o Voor G2 (27 bedden) moet men normatief beschikken over 12,5 VTE verpleegkundigen en 3,12 VTE verzorgenden. Men beschikt over 9,69 VTE verpleegkundigen en 2,5 VTE verzorgenden. In totaal heeft men een tekort van 3,43 VTE aan personeel. •

Het geriatrisch zorgconcept is uitgeschreven, maar nog niet ziekenhuisbreed bekendgemaakt. Een screeningsinstrument om geriatrische patiënten te detecteren werd nog niet weerhouden. Er zijn nog geen referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg aangesteld.

Tekortkomingen •

De badkamers van de éénpersoonskamers op de G1 afdeling zijn niet rolstoeltoegankelijk.

•

Er is geen oproepsysteem aan de lavabo’s in de badkamers.

•

Men heeft geen zicht op het aantal patiënten met een geriatrisch profiel, opgenomen op andere afdelingen.

•

Tijdens de audit werd vastgesteld dat de dosis van de ampullen Dipidolor® niet correct was en dat één ampul MS Direct® uit de stock narcotische analgetica ontbrak. Afspraken en registratie i.v.m. controle waren niet terug te vinden.

•

Op G1 beschikt men niet over een afgesloten revalidatieruimte. Naar privacy toe is een betere (auditieve) afscheiding nodig.

Aanbevelingen •

We bevelen aan de bezoekuren (14 – 16u en 18u – 19u30u) kritisch te herevalueren, eventueel door middel van een tevredenheidsmeting bij de patiënt en zijn familie.

•

Momenteel zijn er twee à drie dienstvergaderingen. We bevelen aan het aantal op te drijven.

7.5 PAAZ Algemene vaststellingen •

•

De medische bestaffing van de PAAZ bestaat uit een voltijds psychiater, en een neuropsychiater die tevens hoofdgeneesheer is. Acht van de tien verpleegkundigen zijn psychiatrisch verpleegkundigen.


32

• •

• •

’s Nachts is er voorzien in een permanentie van één verpleegkundige. Er wordt gewerkt met een vast weekprogramma dat grosso modo identiek is voor alle patiënten. Er gebeuren geen ECT-behandelingen. Men beschikt over een isolatiekamer. Geïsoleerde patiënten worden er steeds gefixeerd met vijfpuntsfixatie. Hiernaast gebruikt men ook een separatiekamer voor verwarde patiënten met wegloopgedrag. Dit is een normale maar afsluitbare patiëntenkamer, zonder TV, met camerabewaking.

Sterke punten •

Bij opnames voor verslavingsproblematiek (alcohol, cannabis, cocaïne) wordt gewerkt met een behandelovereenkomst, waarin een opnameduur van drie weken wordt overeengekomen.

•

Er worden tal van overlegmomenten georganiseerd op de dienst: wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, een maandelijkse casusanalyse tussen psychiaters en hoofdverpleegkundige, meermaals per jaar beleidsvergaderingen met het volledige team, en om de twee maand intervisie binnen de groep van verpleegkundigen en therapeuten.


Er is op het moment van de audit een normatief personeelstekort van 2,25 VTE gekwalificeerd personeel. Bovendien zal vanaf 22/2 een voltijds personeelslid in zwangerschapsverlof gaan, waarvoor nog geen vervanging werd gevonden. Dit personeelstekort wordt weerspiegeld in de beperkte mogelijkheden voor het team om vorming te volgen. Deze onderbestaffing heeft verder een remmende invloed op geplande vernieuwende projecten.

•

De dienst maakt een ongezellige en verouderde indruk. Men kan geen gebruik maken van een tuin of terras. Nochtans is de tuin rond het ziekenhuis makkelijk toegankelijk vanuit de afdeling. De privacy van patiënten is onvoldoende gewaarborgd. Vanop de parking heeft men inkijk in de eet- en dagzaal.

Tekortkomingen •

Patiënten die met een psychiatrische urgentie op spoed worden opgenomen en die geïsoleerd dienen te worden, worden hiervoor van spoed getransfereerd naar de PAAZ. Nochtans beschikt de dienst spoedgevallen over een eigen isolatiekamer. Veel van deze patiënten (alcoholintoxicatie) brengen de nacht door in isolatie en verlaten het ziekenhuis de dag erop. Deze patiënten die slechts voor een nacht worden opgenomen en dus niet op


33

de afdeling PAAZ thuishoren, zorgen voor een extra belasting van deze dienst. •

De procedure voor isolatie stelt dat “de patiënt regelmatig moet bezocht worden”. Men dient de procedure verder uit te werken inzake modaliteiten en frequentie van toezicht, ook vochttoediening dient verder verduidelijkt te worden in de procedure.

•

Frequent worden psychiatrische patiënten op andere afdelingen opgenomen. Op internistische en chirurgische afdelingen worden deze opnames beperkt tot enkele dagen, op de afdeling neurologie kan dit oplopen tot een week. Deze afdelingen zijn architectonisch niet aangepast aan de doelgroep van psychiatrische patiënten (bv. suïciderisico), ook het personeel is onvoldoende geschoold om deze patiëntengroep met de nodige expertise op te vangen.

•

Men beschikt niet over een gestructureerd of uitgeschreven zelfmoordpreventiebeleids-plan. Suïciderisico’s worden individueel ingeschat.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de visietekst die dateert van 2003 te actualiseren en het opnamebeleid verder uit te werken door explicitering van de gehanteerde opname- en exclusiecriteria.

•

We bevelen aan de veiligheid van de dienst technisch te evalueren m.b.t. het suïciderisico (douchestangen, kapstokken, klinken, bedden).

•

We bevelen aan om de patiënten een individueel overzicht te bezorgen van het therapieplan, waarin naast de groepstherapieën, ook de individuele therapieën en gespreksmomenten in zijn weergegeven.

•

We raden aan om te onderzoeken of er geen gestructureerde behandelprogramma’s kunnen ontwikkeld worden voor de meest frequent voorkomende aandoeningen. Er bestaan op de afdeling reeds plannen om een psycho-educatiegroep op te starten.

•

We bevelen aan om vorming te organiseren omtrent suïcidepreventie.

7.6 Zorgprogramma voor oncologie Algemene vaststellingen •

Er is een oncologisch dagziekenhuis en een hospitalisatieafdeling met 32 bedden. Deze liggen op maximale afstand van elkaar. 2 kamers zijn ingericht voor omgekeerde isolatie. De dienst werd enkele jaren geleden opgestart.

•

De chemotherapie wordt bereid in de apotheek en wordt in afgesloten transportbakken naar de afdeling vervoerd.


34

•

Twee radiotherapeuten van het UZ Brussel zijn 2 halve dagen als consulent aanwezig. Naast raadplegingen zijn ze ook aanwezig op de MOC-vergadering. Daarnaast bestaat nog een doorverwijzingspatroon naar het AZ Sint-Maarten.

Sterke punten •

Er wordt gewerkt met een elektronisch chemotherapievoorschrift. Dit wordt door de oncoloog ingevuld, afgedrukt en naar de apotheek verzonden, waar het nogmaals gecontroleerd wordt.

•

Er wordt gewaakt over de continuïteit van zorg. Enkele weken na de radiotherapiekuur wordt de patiënt nog een keer gezien door de radiotherapeut in het ziekenhuis, waarna de verdere opvolging gebeurd door de oncoloog alleen of door de oncoloog in afwisseling met de verwijzende specialist (gynaecologie, urologie). Voor de communicatie tussen het behandelend team, de patiënt en de huisarts of thuisverzorging wordt gebruik gemaakt van een communicatieboekje. Hierin wordt zowel praktische informatie gegeven (afspraken, kalender, medicatiefiche), als mogelijkheid geboden om vragen te stellen en antwoorden te geven.

•

De oncoloog heeft een medewerkster in dienst genomen. Zij neemt een deel van het administratieve werk op zich en beantwoordt de telefoons. Op die manier is de bereikbaarheid van de arts toegenomen.

Non-conformiteit •

De hospitalisatieafdeling beschikt niet over een badkamer. Het bad werd gedemonteerd en douche is onbereikbaar omdat de ruimte als bergruimte wordt gebruikt.

Tekortkomingen •

De medische omkadering van de twee oncologieafdelingen is zeer nipt. Er is maar één oncoloog-hematoloog die zowel voor de patiënten op de hospitalisatieafdeling als op het daghospitaal instaat, naast de opvolging van de ambulante patiënten. Als oncologiecoördinator heeft hij daarnaast een belangrijke inbreng in het bijhouden van het Multidisciplinair oncologisch handboek, het MOC, de samenwerking met de ziekenhuizen waarnaar verwezen wordt, de kwaliteitsbewaking en kankerregistratie…

•

De excentrische ligging van het dagziekenhuis t.o.v. de verpleegafdeling bemoeilijkt de optimale organisatie.

Aanbevelingen •

We bevelen aan nog meer aandacht te besteden aan de communicatie met patiënten. Nu wordt vooral mondelinge uitleg gegeven. Daarnaast is er een algemene brochure over chemotherapie en bestaan er voor een aantal chemotherapeutica bijkomende infobladen. We bevelen aan voor alle chemotherapeutica de mondelinge informatie te ondersteunen


35

met geschreven documenten, naast folders over meer algemene bijwerkingen (braken, stomatitis, haaruitval…). Hierin kan ook gericht verwezen worden naar comfortbehandelingen die op de afdeling aangeboden worden (haaradvies, pedicure…). •

Binnen de dienst wordt gestreefd naar een hoogstaand kwaliteitsniveau. We bevelen aan hieraan verder te werken (kwaliteitshandboek, klinisch pad…) en de inspanningen extern te laten valideren.

•

We bevelen aan om te onderzoeken hoe huisartsen meer betrokken kunnen worden bij het oncologisch gebeuren van hun patiënten. Zo zouden zij bevraagd kunnen worden of zij aanwezigheid op de MOC waar hun patiënt wordt besproken nodig en/of nuttig vinden of dat andere manieren van betrokkenheid mogelijk/aangewezen zijn, bv. via elektronische weg / e-consult. We bevelen aan ook het multidisciplinair handboek langs deze weg voor hen toegankelijk te maken.

7.7 Sp-palliatief Algemene vaststellingen •

De dienst telt 6 eenpersoonskamers en is ondergebracht op de 3de verdieping van blok E.

•

In 2006 verbleven er 95 patiënten op de afdeling, waarvan er 83 overleden op de dienst. 43 % van de patiënten wordt doorgestuurd vanuit het eigen ziekenhuis, 30 % van een ander ziekenhuis. Binnen het eigen ziekenhuis komt het grootste deel van de patiënten vanuit de afdelingen interne en geriatrie.

•

Wegens lage bezetting werd de dienst in december 2007-januari 2008 een tiental dagen gesloten.

Sterke punten •

Het patiëntendossier is multidisciplinair opgebouwd (bevat observaties van verpleegkundigen, ergo, kine, sociale dienst…) en is specifiek aangepast aan de noden van de doelgroep (aandacht voor pijnregistratie, nausea, vermoeidheid, psychologische observaties…).

•

Wekelijks is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waaraan de palliatieve arts en geriater, hoofdverpleegkundige, verantwoordelijke verpleegkundige, verzorgende, sociaal verpleegkundige, ergotherapeute en levensbeschouwelijk begeleiders deelnemen. Facultatief neemt ook de psycholoog deel aan de patiëntenbespreking, huisartsen worden uitgenodigd. De verslagen zijn terug te vinden in het dossier.

•

Men werkt met staande orders in functie van comfortbehandeling en symptoombestrijding per patiënt. Deze zijn opgenomen in het patiëntendossier.

•

“Zorg op maat van de patiënt” wordt hier in de praktijk gebracht door de dagindeling aan te passen aan de wensen van de patiënt binnen de organisatorische mogelijkheden:


36

tijdstip van ontwaken, wassen, keuze op vlak van maaltijden. Men beschikt voor nagenoeg elk bed over een comfortverhogende of alternerende matras. Voor bezoekers staat continu koffie, thee en water ter beschikking. Familieleden kunnen overnachten en er wordt een lokaaltje ter beschikking gesteld voor privé-feestjes. •

De afdeling palliatieve zorg beschikt, naast talrijke informatiebrochures, ook over een eigen afdelingsbrochure die wordt meegegeven tijdens het gesprek in het kader van een vooropname. Er is ook materiaal aanwezig om kinderen te ondersteunen in hun rouwproces: een zelf ontworpen boekje “Het verhaal van …” met ruimte voor tekeningen.


Normatief dient men voor 6 bedden te beschikken over 8,94 VTE verpleegkundigen. Men beschikt over 7,95 VTE (4,35 VTE A1; 3,6 VTE A2). Er is een normatief personeelstekort van 0,99 VTE verpleegkundigen en een kwalitatief tekort van 0,6 VTE gegradueerde t.o.v. gebrevetteerde.

•

Niet alle personeelsleden kunnen in het kader van permanente opleiding de vereiste vorming van minimum 2 dagen per jaar voorleggen. Tijdens het gesprek wordt aangegeven dat het vooropgestelde budget waarover de dienst beschikt (50 € per VTE) hiervoor ontoereikend is.

•

Men beschikt niet over een stille ruimte als dusdanig. Het lokaal dat als stille ruimte wordt aangeduid doet tevens dienst als bureau voor de hoofdverpleegkundige, gesprekslokaal, lokaal voor privé-feestjes en vergaderruimte. Op de dag van de audit werd er aan familie gevraagd om de ruimte vrij te maken voor het auditgesprek.

•

Medicatie wordt samen met voedingsmiddelen bewaard in de koelkast van de verpleegpost.

Tekortkomingen •

De dienst is zeer klein gehuisvest. o Op de kamers is nauwelijks ruimte om een opklapbed bij te plaatsen wanneer een familielid blijft overnachten; o De leefkamer-eetzaal met aangrenzende keuken is zeer klein. Op het moment van de audit zat er familie van een overleden patiënt in de living voor een nabespreking, terwijl men voor een aantal patiënten het middagmaal begon op te dienen; o Er is te weinig bergruimte, waardoor steriel materiaal wordt gestockeerd in de kleedruimte van het personeel. o De doucheruimte is niet rolstoeltoegankelijk

•

Met uitzondering van de leefruimte komt de afdeling als weinig huiselijk en oncomfortabel over:


37

o Nergens kan men van de buitenlucht genieten. Er is geen terras of tuin. o Geen van de kamers beschikt over een douche of bad. Hiervoor moet men steeds gebruik maken van de gemeenschappelijke badkamer die buiten de dienst gelegen is. Deze is weinig geschikt om zelfstandig te gebruiken: het speciale bad vereist kennis van het bedieningspaneel.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om, naast de individueel vooropgestelde staande orders, ook algemeen geldende staande orders uit te schrijven voor de patiënten die verblijven op de palliatieve eenheid. Ook de bestaande procedures kunnen in dit kader best aangepast worden aan de eigenheid van de dienst.

•

We bevelen aan om ook de kinesist en de psychologe systematisch deel te laten nemen aan de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.

•

We bevelen aan om de opnamecriteria voor de palliatieve eenheid niet enkel binnen de dienst te hanteren, maar neer te schrijven en breder te communiceren binnen het ziekenhuis en naar externe verwijzers. Ook de uitgeschreven visie communiceert men best zo breed mogelijk, waarbij men huisartsen en instellingen niet uit het oog mag verliezen.

7.8 Palliatieve functie Algemene vaststellingen •

Het palliatief team is samengesteld uit drie artsen, twee verpleegkundigen en een psycholoog.

•

In 2006 werden 29 patiënten door het PST begeleid, in 2007 60. Bij 30% van de patiënten werd het PST pas geroepen op de dag voor of de dag van het overlijden.

Sterk punt •

In 2007 werd de drempel wat verlaagd om een aanvraag tot begeleiding aan het PST te richten. Er werd gestart met palliatieve zaalrondes doorheen het ziekenhuis. PST-arts en PSTverpleegkundige bezochten tweewekelijks alle afdelingen. Tijdens deze bezoeken werden niet enkel palliatieve patiënten besproken, maar vooral vragen omtrent palliatie beantwoord. Vanuit de directie werd via een rondschrijven in het ziekenhuis meegedeeld dat alle medewerkers een aanvraag tot begeleiding bij het PST kunnen doen. Het palliatief team is tijdens de weekdagen telefonisch oproepbaar tot 20u.


38

Non-conformiteit •

Het halftijds equivalent van een arts wordt niet duidelijk ingevuld binnen de palliatieve functie. De drie artsen van het palliatief support team staan volgens een beurtrol in voor het PST. Hiernaast zijn zij verantwoordelijk voor de patiënten van twee geriatrische afdelingen en van de palliatieve afdeling. Wegens langdurige ziekte van één van de artsen, worden deze taken nu verdeeld onder twee artsen. Omwille van tijdsgebrek gingen de artsen de voorbije vier maanden niet meer mee op zaalronde.

Tekortkomingen •

De palliatieve zorgcultuur is nog onvoldoende doorgedrongen in het ziekenhuis: o Het PST bereikt nog een té beperkt aantal patiënten. o Palliatieve begeleiding wordt vaak te laat, in de terminale fase, opgestart. o Niet alle afdelingen waar palliatieve patiënten verblijven doen beroep op het PST.

•

Continue ziekenhuisbrede communicatie en bewustmaking rond palliatief beleid blijft nodig. Het palliatief team beschikt nog niet over een eigen infobrochure, het team wordt nu enkel vermeld in de algemene opnamebrochure van het ziekenhuis. Ook vorming over palliatieve zorgen op maat voor artsen en verpleegkundigen lijkt hierbij nuttig. Verder zou aanwezigheid op de teamvergaderingen van de afdelingen ook kunnen overwogen worden.

7.9 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemene vaststellingen •

De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Het ziekenhuis heeft geen eigen ambulancedienst.

•

In het jaar 2007 waren er 17348 patiënten op spoed en 639 MUG-oproepen. Dit komt neer op een 50-tal patiënten per dag.

•

Er zijn 2 posities voor de opvang van kritieke patiënten, een box voor hechtingen, een zaal voor tijdelijke hospitalisaties met 4 bedden, een isolatiekamer, en 4 boxen, waarvan één specifiek ingericht voor kinderen.

•

De verpleegkundige permanentie op spoed bestaat uit 3 verpleegkundigen. Van maandag tot vrijdag is er een administratieve kracht tot 15u.


39

Sterke punten •

Alle verpleegkundigen van de functie spoedgevallen zijn in het bezit zijn van een bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg, wat een meerwaarde is naar kwaliteit van zorg toe. De volledige terugbetaling van de vorming voor het behoud van de BBT door het ziekenhuis, kan gezien worden als een extra motivatie.

•

Elke verpleegkundige heeft in 2007 een intensieve opleiding “omgaan met agressie” van 3 sessies gevolgd.

•

De huisartsen krijgen een verslag van elke patiënt die zich op spoed kwam aanbieden.


Voor de medische permanentie wordt beroep gedaan op de 2 urgentieartsen, een aantal spoedartsen, enkele specialisten met ziekenhuisactiviteiten in een ander ziekenhuis en “free-lance” artsen, artsen die een erg beperkt aantal uren per maand werken op de dienst spoedgevallen. Een paar artsen die ingeschakeld worden in de permanentie, zijn niet verbonden aan het ziekenhuis, zij tekenden nog geen contract. De permanentie van een functie spoedgevallen dient waargenomen te worden door artsen die minstens halftijds verbonden zijn aan het ziekenhuis.

•

Eén van de artsen die ingeschakeld worden voor de medische permanentie is een tweedejaars geneesheer-specialist in opleiding. Een GSO die ingeschakeld wordt in de medische permanentie op spoedgevallen, dient minstens over twee jaar opleiding te beschikken.

•

De medische permanentie voor de MUG functie kan niet worden gegarandeerd. Zo werd de MUG op sommige dagen / dagdelen afgemeld omwille van een tekort aan spoedartsen om de permanentie in te vullen of omdat artsen niet komen opdagen. o In november 2007 werd de MUG afgemeld tijdens 29 dagdelen; o In december 2007 werd de MUG afgemeld tijdens 21 dagdelen; o In januari 2008 werd de MUG afgemeld tijdens 4 dagdelen; o In februari 2008 zal de MUG volgens de huidige planning afgemeld worden tijdens 9 dagdelen.

•

Het medisch en verpleegkundig personeel van de functie gespecialiseerde spoedgevallen dient in te staan voor de permanente vorming in de basisbeginselen van de reanimatie voor gans het ziekenhuis. De laatste jaren zijn er echter geen vormingen doorgegaan.

Tekortkomingen •

Er is geen uniform opnamebeleid: o In de regel worden alle patiënten op spoed gezien door de spoedartsen. Een aantal artsen (2 algemeen chirurgen en 1 orthopedist) volgen deze regels niet. Op dagen dat zij van wacht zijn, zien zij ook overdag hun patiënten zelf;


40

o De wijze van toewijzing van patiënten aan artsen is verschillend per discipline. Hierbij wordt niet steeds de wachtregeling gerespecteerd; o Verwezen patiënten worden toegewezen aan de arts waarnaar verwezen wordt, zelfs wanneer de pathologie en vereiste behandeling hiermee niet overeenkomen; o De definitie van “geriatrische patiënt” die men hanteert om patiënten te screenen, is enkel van toepassing op niet-verwezen patiënten. Men dient een uniform opnamebeleid uit te werken waarbij objectieve, patiëntgebonden criteria gehanteerd worden en men dient erop toe te zien dat dit door alle artsen gerespecteerd wordt. •

Normatief beschikt men met 18,4 VTE gegradueerde verpleegkundigen over voldoende personeel. Op het moment van de audit staan er echter 2735 overuren genoteerd voor de dienst (komt overeen met een tekort aan 1,7 VTE) . Voortgaand op de werklast en de verschillende extra taken, kan men dus stellen dat er een relatief personeelstekort is. Zo staan de spoedgevallenverpleegkundigen ook in voor : o de telefooncentrale vanaf 21u00; o administratieve taken vanaf 15u00; o het ontvangen van nachtleveringen voor de apotheek; o het nemen van EKG’s op de hospitalisatieafdelingen bij afwezigheid van de EKG verpleegkundige; o de interne urgenties in het vroegere Van Helmont ziekenhuis; o het verlenen van hulp op de PAAZ bij agressie. Verder kan men op spoed geen beroep doen op de mobiele equipe. Naast de structurele oplossingen die men reeds invoerde (zoals het patiëntentransport via logistieke medewerkers en de halftijdse administratieve kracht) dient men de werklast verder te evalueren en na te gaan welke ondersteuning mogelijk is.

•

De isolatiekamer van de dienst spoedgevallen wordt niet gebruikt. Ze voldoet niet helemaal voor de opvang van geagiteerde en/of agressieve patiënten. Er is geen bed voorzien met fixatiemateriaal, enkel een matras op de grond. Bovendien is de veiligheid van het personeel onvoldoende gegarandeerd, er is immers geen kijkgaatje voorzien in de deur. Het gevolg van deze inrichting is dat dergelijke patiënten soms gefixeerd worden op een bed van het lokaal voor tijdelijke hospitalisatie, waar er toezicht op de patiënt mogelijk is. Daardoor kan men dan, omwille van de privacy, de andere 3 posities tijdelijk niet meer benutten. In andere gevallen worden patiënten opgenomen in de isolatiekamer op de PAAZ, wat de werking van deze dienst overbelast. Het registratieformulier voor isolaties werd nog nooit gebruikt.

•

In het attest “ontslag tegen medisch advies” ontbreekt ruimte voor de beschrijving van de informatie die de patiënt ontvangen heeft.

•

Men kan onvoldoende de privacy garanderen op de dienst spoedgevallen. In de zaal waarin de tijdelijke hospitalisaties plaatsvinden, zijn de posities enkel van elkaar gescheiden door middel van gordijntjes.


41

Aanbevelingen •

We bevelen aan om een oproepsysteem te voorzien voor het personeel in nood. Nu dienen personeelsleden in geval van problemen telefonisch hulp te vragen bij politie.

•

De dienst kan enkel binnen kantooruren beroep doen op de pastorale en sociale dienst voor het ondersteunen van familieleden van patiënten in kritieke situaties. In de praktijk gebeurt dit niet, en staat de dienst spoedgevallen steeds zelf in voor de opvang van familie bij kritieke situaties. We bevelen aan om na te gaan of men deze psychologische opvang door professionelen zou kunnen laten ruggensteunen.

•

Men beschikt over een goed uitgeschreven procedure voor omgang bij vermoeden van kindermishandeling. We bevelen aan om deze actief te communiceren aan alle medewerkers.

•

We bevelen aan om het gestructureerd overlegplatform tussen spoed enerzijds en de specialisten van het ziekenhuis anderzijds (nu jaarlijks) frequenter te organiseren, teneinde duidelijke, uniforme afspraken te kunnen maken en deze nauwgezet te kunnen opvolgen.

•

Het verdient aanbeveling om ook voor de artsen een opleiding “omgaan met agressie” te organiseren.

7.10 Intensieve zorgen Algemene vaststellingen •

De functie telt 14 erkende bedden waarvan er 9 in gebruik zijn, meestal gescheiden door gordijnen. De apparatuur is volledig en modern en de inrichting is uniform voor alle posities.

•

Twee posities bevinden zich in individuele isolatieboxen met een sas.

•

Alle posities genieten van rechtstreeks daglicht.

•

Er worden nooit kinderen opgenomen.

Sterke punten •

Bij bezoek door kinderen wordt steeds een verpleegkundige aangewezen die het kind coacht.

•

Er bestaat een duidelijke en praktische diensteigen informatiebrochure voor familieleden.


42


Er is geen direct visueel contact mogelijk met de isolatieboxen vanaf de centrale verpleegpost. Auditief contact gebeurt wel via babyfoons maar er zijn geen camera’s geïnstalleerd.

•

De erkenningstoestand stemt niet overeen met de effectieve exploitatie. Momenteel heeft men een erkenning voor 14 bedden. Men dient de erkenning aan te passen aan de realiteit.

•

Er zijn 16,3 VTE gegradueerde verpleegkundigen. Bij uitbating van 9 bedden is er een personeelstekort van 1,7 VTE gegradueerde verpleegkundigen.

Tekortkomingen •

De hoofdverpleegkundige heeft geen zicht op het aantal uren vorming van het personeel, noch over de gevolgde onderwerpen. Intern wordt meestal, door de grote werkdruk van medisch en verzorgend personeel, enkel aan bedside teaching gedaan. Hierdoor komt een meer gesystematiseerd overzicht op de verschillende onderwerpen in het gedrang. De dienst hanteert geen degelijk uitgewerkt inscholingsprogramma en –handleiding.

•

Er zijn geen objectieve opnamecriteria geëxpliciteerd (onderscheid kritieke en nietkritieke patiënten).

•

Alhoewel ook paramedici handelingen stellen bij de patiënt is er van hun behandeling, evolutie en observatie niets terug te vinden binnen het patiëntendossier, er is alleen een verwijzing dat dergelijke handelingen gebeuren. Idealiter evolueert men naar een multidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord te staan.

•

Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van de dienst Intensieve Zorgen. Deze procedure dient minstens te vermelden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Indien de maatregelen voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de bevoegde personen duidelijk vastgelegd worden.

•

Het werken met staande orders en procedures kan de werking op een dienst intensieve zorgen een stuk vereenvoudigen. Dergelijke staande orders blijken te bestaan onder de vorm van uitgeschreven protocollen. Deze zijn echter door de betrokken artsen niet steeds formeel gedateerd en geautoriseerd, wat vanuit een medicolegaal oogpunt wel noodzakelijk is. Daarnaast dient op het verpleegkundig volgblad een verwijzing te staan naar het desbetreffende order.

•

De reanimatiekarren maken een verouderde indruk. Ze zijn voor een deel niet verzegelbaar en nieuwer materiaal staat los op elkaar boven op de kar gestapeld.


43

•

Er werden flessen met ontsmettingsmiddelen (HAC voor het doorspoelen van leidingen) aangetroffen waarop de openingsdatum niet stond vermeld. Wanneer een box niet gebruikt wordt, kunnen dergelijke geopende flessen meerdere dagen ongebruikt blijven. Aangezien dergelijke producten maar een beperkte bewaartijd hebben na opening, dient een procedure ontwikkeld te worden om deze flessen op gezette tijdstippen te vervangen.

Aanbevelingen •

Advies om de bestaande functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe verder uit te breiden. Gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in de geneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in detail te blijven beheersen) en anderzijds tegemoetkomt aan persoonlijke interesses van bepaalde mensen, dient dit als waardevol te worden beschouwd. Het personeel dient tevens voldoende uren bijscholing te volgen en het personeelstekort moet aangevuld worden. Het lijkt in dit opzicht ook logisch de vaste interims tot een arbeidsovereenkomst met het ziekenhuis te motiveren.

•

Het administratieve werk heeft een groot aandeel binnen het functioneren op intensieve zorgen. Teneinde registraties, verslagen, telefonie en andere administratieve opdrachten optimaal te kunnen verrichten verdient de aanbeveling om te onderzoeken of een administratieve ondersteuning geen meerwaarde zou kunnen betekenen.

•

Het beschikken over talrijke verpleegkundigen binnen de functie die in het bezit zijn van een bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg, is zeker een meerwaarde naar kwaliteit van zorg toe. We bevelen aan of men voor het volgen van deze opleiding geen bijkomende faciliterende maatregelen dient te voorzien voor de gegradueerde verpleegkundigen die de beroepstitel nog niet behaalden.

•

In de patiëntenboxen zijn geen werkstations (PC’s) beschikbaar. Voor het vlot werken, maar ook naar de toekomst wanneer een elektronisch patiëntendossier of geneesmiddelenvoorschrift zijn intrede zou doen, is dit zeker aangewezen.

•

Het voorzien van een aparte spreekkamer voor de familie is wenselijk. Momenteel wordt hiervoor de wachtzaal gebruikt.

•

De wachtkamer is een lange, smalle ruimte zonder enige decoratie. Een wat aangenamere aankleding zou zeker gepast zijn.

7.11 Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het operatiekwartier is gesitueerd op twee locaties: “Zuid” in het vroegere Van Helmont ziekenhuis, “Noord” in de vroegere Sint-Jozefkliniek. “Zuid” telt drie operatiezalen en een recovery met drie posities, “Noord” telt 6 zalen en 1 septische, de recovery heeft 9 posities. Daarnaast is er nog een recovery nabij de zaal waar endoscopieën onder algemene anesthesie worden uitgevoerd. Voor deze drie diensten is er één gemeenschappelijke verpleegkundige equipe beschikbaar.


44

Momenteel liggen er plannen voor om het bestaande operatiekwartier “Noord” uit te breiden en “Zuid” een andere bestemming te geven. •

Men is bezig de hardware te installeren voor een geautomatiseerd plannings- en opvolgingssysteem.

Sterke punten •

De apotheek staat in voor het stockbeheer van het medisch materiaal en geneesmiddelen in het operatiekwartier.

•

Er is een uitgebreide, multidisciplinaire OK-commissie die zich ondermeer bezighoudt met het toewijzen van operatietijden. Er werd ook een nieuw reglement van inwendige orde uitgewerkt.

•

Men beschikt in een zaal over een radiologisch systeem dat driedimensionele beeld-vorming toelaat. Men beschikt over een speciale operatietafel waarmee men de patiënt kan draaien.


De beide ontvangstruimten voorzien niet in een visuele en auditieve afscheiding tussen kinderen en volwassen patiënten.

•

In de ontwaakruimten zijn er posities voor kinderen voorbehouden. Deze zijn enkel qua gordijn verschillend van de andere posities, andere kindvriendelijke aanpassingen ontbreken. In het operatiekwartier “Noord” is er nochtans een positie waar de auditieve en visuele afscheiding zou kunnen gerealiseerd worden, maar deze positie (9) wordt als bergruimte gebruikt. Bovendien ligt ze ver van de uitgang en zouden ouders, bij gebruik ervan, doorheen de hele recovery moeten wandelen.

•

Ouders kunnen op het operatiekwartier “Noord” niet bij hun kind blijven tot bij inductie.

Tekortkomingen •

In de ontvangstruimte is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht op de patiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt niet over een oproepsysteem.

•

De operatiecommissie beschikte tot op heden niet over objectieve gegevens voor het bespreken en toewijzen van operatietijden. De installatie van het nieuwe planningssysteem moet ondermeer hieraan tegemoet komen.

•

De kleedkamers zijn op beide locaties eerder beperkt in oppervlakte. Er zijn te weinig kastjes voorhanden om kleren en kostbare voorwerpen in op te bergen.


45

Aanbevelingen •

Slechts 2 verpleegkundigen hebben de opleiding “stralingsprotectie” genoten, binnenkort zouden er 2 andere aan de opleiding beginnen. Het verdient aanbeveling de voltallige equipe deze opleiding te laten volgen, omdat in een operatiekwartier veel met ioniserende straling gewerkt wordt en op termijn iedereen ermee in contact komt.

•

Binnen het functioneren van het operatiekwartier heeft het administratief werk een groot aandeel. Teneinde facturatie, verslagen, telefonie en andere administratieve opdrachten optimaal te kunnen verrichten zou een administratieve ondersteuning een meerwaarde kunnen betekenen.

•

Advies om een inscholingsprogramma te ontwikkelen voor nieuwe personeelsleden. Eventueel kan een personeelslid hiervoor vrijgesteld worden en met specifieke taken belast worden binnen een bepaald tijdsbestek.

7.12 Sterilisatie Algemene vaststellingen •

De CSA is geopend van maandag tot vrijdag van 7u00 tot 21u00, op zaterdag van 9u30 tot 18u00 of van12u00 tot 18u00, op zondag van 10u30 tot 19u00 of tot13u00 tot 19u00. Voor noodgevallen kan altijd het hoofd CSA gecontacteerd worden via de GSM.

•

Het AEXIS systeem (gaat eerstdaags van start) zal in een traceringssysteem tot op patiëntenniveau kunnen voorzien.

Sterke punten •

Er werd een kwaliteitshandboek CSA opgesteld.

•

Er is veelvuldig en constructief contact en communicatie met OK en de betrokken artsen (o.a. opleiding artsen omtrent belang sterilisatie, hersamenstellen van sets in samenwerking met de artsen, mogelijkheid tot ingrijpen op de OK-planning vanuit CSA…).

•

Er werden verschillende (interne en externe) audits op de CSA doorgevoerd (o.a. intercollegiale toetsing, toepassing NIAZ-normering…).

•

Er is een continu streven naar kwaliteitsvolle werking van de CSA en het afleveren van steriel materiaal. Hiertoe wordt een strikt éénduidig beleid gevoerd en gecommuniceerd vanuit de CSA.


46

Tekortkomingen •

Momenteel is er nog geen procedure uitgewerkt omtrent de reiniging en sterilisatie van een aantal instrumenten op de polikliniek. De verantwoordelijke CSA gaat wel wekelijks langs ter controle op de werkwijze en de autoclaaf wordt bedient door CSApersoneel. Het is belangrijk ook hier éénduidige afspraken vast te leggen (bv.: wanneer instrumenten gesteriliseerd worden op de CSA en wanneer high level desinfection op de dienst zelf volstaat, vastleggen van de volledige werkwijze, en hierin de verantwoordelijkheden duidelijk stellen, enz…).

•

Toezicht op desinfectie van de flexibele endoscopen gebeurt door de tandem hoofd OK – hoofd CSA. Deze gedeelde verantwoordelijkheid met bijbehorende afspraken werd nog niet uitgeschreven. Het is belangrijk deze werkwijze sluitend uit te werken (verdeling taken, verantwoordelijkheden, werkwijzen…).

Aanbevelingen •

We bevelen aan om alle personeelsleden de opleiding tot sterilisatiedeskundige te laten volgen.

•

We bevelen aan de temperatuur in de verschillende zones in het oog te houden en hieraan de nodige acties te koppelen zodat niet langer met ventilators moet gewerkt worden.

•

We bevelen aan het aantal wasmachines in verhouding te houden met de stijgende activiteit op de CSA.

•

We bevelen aan de open transportkarren met vuil materiaal te vervangen door gesloten karren.

•

We bevelen aan de geregistreerde knelpunten in kader van de foutenprocedure niet enkel te registreren maar ook te analyseren, zodat verbeterprojecten kunnen opgestart worden.

7.13 Gemengd dagziekenhuis Algemene vaststellingen •

Het dagziekenhuis bevindt zich aan de kant van de Vaartstraat vlakbij het operatiekwartier “Zuid”. Na uitbreiding van het operatiekwartier “Noord” zal het dagziekenhuis geherlokaliseerd worden naar die omgeving.

•

Het dagziekenhuis beschikt niet over eigen operatiezalen: patiënten worden zowel in het operatiekwartier “Noord” als “Zuid” behandeld. Voor endoscopieën zijn er aparte behandelruimten en een eigen recovery. Mond-kaak-en aangezichtschirurgie heeft 2 behandelkamers.


47

•

Het dagziekenhuis werd vorig jaar fors uitgebreid, na sluiting van het kortverblijf, en telt 33 bedden. Vijf hiervan bevinden zich in eenpersoonskamers.

•

Het dagziekenhuis is gemengd. Naast chirurgische ingrepen is er ook plaats voor onder andere de pijnkliniek en endoscopie. Het oncologisch en pediatrisch daghospitaal is apart. In 2007 werden in het dagziekenhuis 6758 patiënten opgenomen, waarvan 2446 chirurgische.

•

De opnameplanning van patiënten gebeurt centraal.

Sterke punten •

Patiënten worden daags na de ingreep systematisch telefonisch bevraagd a.h.v. een gestandaardiseerde vragenlijst.

•

Het preoperatieve beleid wordt gecoördineerd vanuit het dagziekenhuis middels een aantal gestandaardiseerde formulieren voor patiënt en/of huisarts. Ook voor het ontslag bestaan zulke documenten.


Gedurende de openingsuren beschikt het dagziekenhuis niet over een administratief personeelslid. Verpleegkundigen houden zich bezig met administratieve taken.

•

Niet alle patiënten worden voor ontslag gezien door een arts (naar schatting, afhankelijk van de bron, 95-98% wel).

•

De afstemming operatieprogramma en opnamebeleid (centraal) is niet optimaal waardoor de wachttijden kunnen oplopen en onvoorziene overnachtingen voorkomen. Door gebrek aan gesystematiseerde registratie blijft het moeilijk om de omvang van dit probleem te objectiveren.

Tekortkomingen •

Niet alle artsen doen in functie van het ontslag meerdere controleronden per dag. De wachttijden kunnen zo oplopen. Sommige patiënten worden ontslagen buiten de voorziene openingsuren van het dagziekenhuis. Door de afwezigheid van registratie van relevante parameters is de omvang van dit probleem niet gekend.

•

Men heeft geen goed zicht op de communicatie met de huisartsen, er is geen uniforme werkwijze Sommige patiënten krijgen een (voorlopige) ontslagbrief mee, andere huisartsen worden op de hoogte gebracht met een fax, brief of elektronisch.

•

Er blijken geen afspraken te bestaan rond het tijdstip dat de artsen hun patiënten postoperatief bezoeken. Dergelijke afspraken worden best opgenomen in het reglement van inwendige orde of een medisch reglement op dienstniveau.


48

•

Er is geen gestructureerd overleg tussen het dagziekenhuis en het operatiekwartier.


49

Aanbevelingen •

Het jaarverslag zou beter gestoffeerd kunnen worden met bijkomende relevante onderwerpen. Indicatoren die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van de werking kunnen daar deel van uitmaken, zoals registratie van de wachttijden. De opleidingen Navigator die op de afdeling gevolgd werden kunnen bijvoorbeeld beter in praktijk gebracht worden. Uit zulk jaarverslag kan men dan verbeterpunten halen om ze te integreren in een afdelingsspecifiek beleidsplan voor het volgende jaar.

•

In het algemeen dient voldoende aandacht besteed te worden aan een coherente en relevante aanpak van het kwaliteitsbeleid voor de functie daghospitaal. De tevredenheid van de medewerkers kan actief onderzocht worden. Het recente initiatief om procedures op papier te zetten en te bundelen kan verder uitgewerkt worden. We bevelen verder aan om ook klinische paden te ontwikkelen.

•

We bevelen aan dat alle artsen de gestandaardiseerde formulieren zouden gebruiken.

•

Het lijkt aangewezen om na te gaan of het opportuun is het inschrijvingsproces op het dagziekenhuis te laten gebeuren: dit is mogelijk patiëntvriendelijker en praktischer voor de verpleegkundigen op het dagziekenhuis. Uiteraard dient hiertoe (opnieuw) een administratieve kracht aangeworven te worden. Deze kan zich bovendien ook toeleggen op de registratie van eerder vermelde gegevens.

7.14 Apotheek Algemene vaststellingen •

• •

De apotheek is momenteel gevestigd op 3C. Er zijn sinds een aantal jaren plannen voor een verhuis van de apotheek naar de 0A. De werken werden nog niet aangevat, de verhuis is voorzien voor het najaar van 2008. Er werken in de apotheek 6 apothekers wat overeenstemt met 4,37 VTE. De apotheek is alle werkdagen geopend van 8u30 tot 17u00, zaterdag van 9u00 tot 13u00. De wachtdienst wordt beurtelings geregeld onder de 6 apothekers.

Sterke punten •

De apotheek neemt actief deel aan heel wat interdepertementale werkgroepen binnen het ziekenhuis.

•

Er bestaat een subspecialisatie/taakverdeling in de groep van apothekers, recentelijk werd ook een adjunct hoofd-apotheker aangesteld binnen deze groep.

•

Er werd gestart met een project klinische farmacie.


50

•

Er zijn voor vrijwel alle ingrepen standaard geneesmiddelenpakketten uitgewerkt samen met de verantwoordelijke artsen. Deze standaardisatie van de preoperatieve en postopera-tieve behandeling maakt het de verpleging gemakkelijker en voorkomt fouten.


Een aantal afdelingen beschikken nog over een uitgebreide stock van medicatie. Voor het opstarten van een behandeling wordt vaak geput uit deze stock. Naar de apotheek vertrek-ken zo voorschriften die voor een deel naschriften zijn. De afdelingsstocks kunnen enkel voor ‘spoedgevallen’ gebruikt worden. De eerste bevoorrading dient te gebeuren door de apotheek-titularis na voorlegging van een lijst van geneesmiddelen opgesteld, gedateerd en ondertekend door de geneesheer die de leiding heeft over de afdeling waar de kast geplaatst wordt of door een geneesheer die daartoe door hem is aangewezen. In dit opzicht dient de voorraad van de afdelingsstocks geherevalueerd te worden en geminimaliseerd tot die medicatie die hiervoor nodig is. Op een aantal afdelingen (bv.: PAAZ) is de stock reeds herleid tot het strikte minimum, met een correcte werkwijze tot gevolg.

•

Verdovende medicatie wordt op drie verschillende manieren voorgeschreven: van het operatiekwartier komt een geïndividualiseerd voorgedrukt voorschrift, van de verpleeg-afdelingen komt een klassiek voorschrift en er is een voorschrift specifiek voor verdovende middelen uit de spoedkast. Verpleegkundigen halen de medicatie uit deze kast, de medicatievoorschriften worden later op de dag opgesteld door de artsen en doorgestuurd naar de apotheek. Verdovende medicatie kan enkel individueel, op naam voorgeschreven worden en de afgeleverde verpakking mag een behandelingsduur van 5 dagen niet overschrijden. Bovendien is dit voorschrift hier in de meeste gevallen een naschrift.

•

Cytostatica wordt soms bereid door apotheekassistenten zonder rechtstreeks toezicht van de apotheker.

•

Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelen verbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst, per voorschrij-vende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan alle belangheb-benden. Momenteel werd een dergelijke analyse nog niet opgemaakt (ook niet voor antibiotica) en is enkel een algemene fluctuatie van de ATC groepen voorhanden.

•

Er wordt een uitzondering gemaakt voor geriatrie wat betreft ‘de duur’ waarvoor medi-catie meegegeven wordt vanuit de apotheek. Normaal wordt voor 5 dagen medicatie meegegeven, voor geriatrie voor 7 dagen.

•

Op infrastructureel vlak worden volgende bemerkingen gemaakt: o Met zijn 240m² is de apotheek krap bemeten, waardoor de apotheek een overvolle indruk geeft. Voorraad wordt bovenop de kasten bewaard, hier en daar staan dozen op de grond; o Het cytostaticalokaal beschikt niet over een sas. De medicatie voor de bereiding wordt klaargezet in de apotheek zelf. De scheiding tussen steriele bereidingen en de verdeling van de geneesmiddelen binnen de apotheek is onvoldoende van elkaar gescheiden;


51

Tekortkomingen •

De medicatiedistributie bevat nog een aantal risico’s. Zo wordt de medicatie op veel plaatsen klaargezet voor 24u. De controle van deze klaargezette medicatie gebeurt dan per shift. Op andere afdelingen zet men medicatie niet vooraf klaar. De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt; o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie; o het aandeel ‘naschriften’, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen; o geen identificatie van de arts op het voorschrift; o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundig dossier; o de versnippering van medische opdrachten m.b.t. medicatie op soms meerdere plaatsen in het dossier; o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling; o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald, injecteerbare medicatie wordt soms vooraf opgetrokken voor 24u, waardoor controle niet meer mogelijk is bij toediening; o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer; o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (men heeft recent wel besloten om alles in unitdose aan te kopen of te herverpakken);

•

Er is momenteel geen FONA-registratie binnen de apotheek. Een goede registratie van fouten, ongevallen en bijna-fouten kan een belangrijk instrument zijn bij de verbetering van de eigen werking. Momenteel worden enkel klachten geregistreerd, maar nog niet geanalyseerd.

•

Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de registratie van de temperatuur van de koelkasten op afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft dagelijks de temperatuur nauwgezet te registreren evenals de verschillende stappen, welke ondernomen moeten worden bij temperatuursoverschrijding, zowel omtrent de medicatie als omtrent de herstelling van de koelkast dienen éénduidig uitgewerkt en gecommuniceerd te worden vanuit de apotheek. Momenteel zijn de koelkasten op de afdelingen aan vervanging toe, wegens het niet stabiel houden van hun temperatuur. Vanuit de apotheek werd hier rond reeds een nota opgemaakt.

•

Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de controle op vervallen medicatie op afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft wie verantwoordelijk is voor de uitvoering en wanneer deze dient te gebeuren, moet éénduidig uitgewerkt en gecommuniceerd worden vanuit de apotheek.


52

Aanbevelingen •

We bevelen aan om een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift te ontwikkelen met nog meer ingebouwde controlesystemen. Uit gesprek blijkt dat de huidige manier van werken met de elektronische voorschriften toch een aantal risico’s inhouden waardoor de controle op de dosissen binnen de apotheek cruciaal blijken.

•

We bevelen aan om te voorzien in een continue vorming voor apotheek-assistenten die cytostatica bereiden.

•

We bevelen aan om vanuit de apotheek, regelmatig te voorzien in opleiding aan verpleegkundigen omtrent de toediening van cytostatica op de verpleegafdelingen.

•

We bevelen aan de werklast en het aantal personeelsleden in evenwicht te houden. Rekening houdend met de verhouding deeltijds – voltijds. Er is een groot verloop van assistenten, de laatst vertrokken assistent werd niet vervangen. Momenteel moet zelfs de hoofdapotheker op piekmomenten bijspringen voor transport van geneesmiddelen.

•

We bevelen aan om het jaarverslag van de apotheek verder uit te breiden met een kritische terugblik op de eigen werking. Met vermelding van gerealiseerde doelstellingen, de eigen sterktes en zwaktes evenals de opportuniteiten en eventuele bedreigingen voor de werking.

•

We bevelen aan de geneesmiddelendistributie op basis van registraties te onderwerpen aan een grondige risicoanalyse, zodat men een onderbouwd en objectief beeld verkrijgt van eventuele knelpunten en verbetermogelijkheden.

•

Het project klinische farmacie is momenteel vooral gekoppeld aan de forfaitarisering, het financiële aspect. Wij bevelen aan dit project ook ruimer in te vullen, zodat de expertise vanuit de apotheek ten volle kan ingebracht worden en dit op verschillende aspecten aangaande medicatiekeuze en -gebruik.

7.15 Ombudsfunctie Algemene vaststelling •

De laatste jaren volgden de ombuspersonen elkaar snel op. Momenteel wordt de ombudsfunctie uitgeoefend door een sociologe. Zij is halftijds in dienst sinds 1 januari 2008 en aanwezig in het ziekenhuis op maandag, dinsdag en vrijdag tussen 10u en 16u.


53

Sterke punten •

Complexe klachten en structurele problemen worden besproken op de maandelijkse klachtencommissie, bestaande uit algemeen directeur, hoofdgeneesheer en ombudspersoon. Er werd aangetoond dat hieruit reeds verbeteracties voortvloeiden (bv. Inzetten vrijwilligers onthaal, bewegwijzering, opnamebeleid CVS patiënten, nieuwe lokalisatie consultaties orthopedie…). Er is ook terugkoppeling naar de betrokken diensten. Zo is er in de nabije toekomst, in aanwezigheid van de ombudspersoon, een overleg gepland van de zorgdirecteur met de arts en de hoofdverpleegkundige van één bepaalde afdeling waarvan er herhaaldelijk klachten zijn om samen te zoeken naar structurele oplossingen.

•

Alle enquêteformulieren van het patiëntentevredenheidsonderzoek waarop klachten geformuleerd staan, worden aan de ombudspersoon doorgegeven.


Het huishoudelijk reglement stelt dat klachten over feiten die ouder zijn dan 6 maanden en klachten die anoniem toekomen bij de ombudspersoon, uitgesloten worden en dus niet behandeld kunnen worden.

•

Niet alle klachten worden door de ombudsdienst behandeld. De klachtenprocedure vermeldt dat: “Een klacht die een schadeclaim inhoudt of dreigt te worden, wordt na registratie door de ombudspersoon onmiddellijk doorgegeven aan de verantwoordelijke voor de schadedossiers burgerlijke aansprakelijkheid, die instaat voor de opvolging en afhandeling van het dossier. Vanuit deze dienst wordt ook rechtstreeks teruggekoppeld naar de klager.” Dit is in strijd met de wetgeving waarin gesteld wordt dat de ombudsfunctie binnen het ziekenhuis zodanig georganiseerd moet zijn dat de ombudspersoon: o vanaf het ogenblik dat een klacht wordt neergelegd tot de mededeling van het resultaat van de afhandeling tussen de patiënt en de betrokken beroepsbeoefenaar bemiddelt; o de ombudspersoon de mogelijkheid moet krijgen om ongehinderd in contact te treden met alle bij de klacht betrokken personen; o strikte neutraliteit en onpartijdigheid in acht dient te nemen. De klachtenprocedure dient dan ook aangepast te worden.

•

In tegenstelling met wat er in het huishoudelijk reglement beschreven staat, worden de persoonsgegevens van de afgehandelde dossiers in praktijk niet vernietigd na opmaak van het jaarverslag.

•

De ontvangstmelding aan de klager gebeurt niet steeds schriftelijk.

•

Het huishoudelijk reglement ligt ter inzage aan het onthaal van het ziekenhuis doch dit wordt op geen enkele manier bekend gemaakt.

Tekortkomingen


54

•

Het huishoudelijk reglement is zeer beperkt en dient verder aangevuld te worden: o Het reglement is niet voorzien van auteur, datum en versie en er is geen vermelding van door wie het document werd goedgekeurd. o Een link naar de klachtenprocedure is niet opgenomen in het huishoudelijk reglement. o Er dient geconcretiseerd te worden wie de ombudspersoon bij afwezigheid vervangt of indien zij betrokken is bij de feiten en/of de persoon waarop een klacht betrekking heeft en dit ook naar buiten toe duidelijk te communiceren.

•

Een brochure inzake de wet op de rechten van de patiënt wordt ter beschikking gesteld van gebruikers aan het algemeen onthaal. Ook op de website wordt naar deze wet verwezen via een link. Vorming van het personeel werd totnogtoe echter nog niet georganiseerd. Niet alle elementen uit deze wet zijn al vertaald in richtlijnen en procedures, o.a. recht op second opinion, vertegenwoordiging van de patiënt.

•

De onthaalbrochure vermeldt dat de patiënt enkel een indirect inzagerecht heeft in zijn dossier. Dit strookt niet met de wetgeving.

•

De klachtenprocedure en de rol van de ombudsdienst, worden onvoldoende bekend gemaakt aan medewerkers en patiënten: de ombudsdienst wordt niet vermeld in de onthaalbrochure en de folder van de ombudsdienst wordt enkel op het bureau van de ombudsdienst zelf en op de website / intranet ter beschikking gesteld.

Aanbevelingen •

Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost, komen niet terecht bij de ombudsdienst. Nochtans kunnen zij waardevolle informatie bevatten over gebreken in de dienstverlening en mogelijke verbeterpunten. Het is dan ook van belang dat dergelijke klachten worden geregistreerd en opgenomen in het jaarverslag en dat zij deel uitmaken van een kritische reflectie.

•

We raden aan om de bestaande flowcharts op te nemen in de klachtenprocedure.

•

We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar de kwaliteitscoördinator, het ethisch comité en het syndicaal overlegcomité.

•

De ombudsdienst is aangesloten bij VVOVAZ (Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie van Algemene Ziekenhuizen). Advies om ook te participeren aan de benchmarking die deze vereniging organiseert.

•

De ombudspersoon dient te beschikken over de nodige middelen om haar taken te kunnen uitvoeren. Administratieve ondersteuning kan, zeker wanneer men het stijgende aantal klachten en de halftijdse functie meeneemt in de overweging, een meerwaarde betekenen bij de uitvoering van deze taak.


55

•

Het lijkt ons nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en van het patiëntentevredenheidsonderzoek samen te beoordelen met deze van de FONAregistratie.


56

8 Milieu en hygiëne 8.1

Ziekenhuiskeuken

Algemene vaststellingen •

In de centrale keuken van AZ Jan Portaels vzw worden dagelijks 305 warme maaltijden bereid voor patiënten en personeelsleden. De bezoekers kunnen een maaltijd nemen in een cafetaria met afzonderlijke keuken.

•

In de centrale ziekenhuiskeuken wordt in een koude lijn gewerkt: produceren-snelkoelenbewaren-portioneren-regenereren.

•

Het keukenbeheer staat onder leiding van een professioneel cateringbedrijf.

•

De centrale keuken werd in 2003 gebouwd in de toestand zoals zij zich nu bevindt.

•

Op 07/06/2007 was er een laatste audit/inspectie door het FAVV. De vaststellingen en opmerkingen in verband met hygiëne, infrastructuur en goede hygiënische praktijken die werden opgetekend in het verslag van FAVV werden onderworpen aan correctieve maatregelen.

•

Hygiëneprocedures: er is een HACCP-team met regelmatige vergaderingen; een HACCPhandboek is aanwezig.

•

Bacteriologische controles van werkoppervlakken en toestellen door het comité ziekenhuishygiëne. De analyses gebeuren in opdracht van het comité ziekenhuishygiëne, maar ook in opdracht van Medirest (door labo Silliker).

•

Tweemaal per jaar wordt een hygiëneaudit gehouden door Silliker uit Sint-Niklaas. De resultaten zijn zeer gunstig.

•

Ongediertebestrijding door professionele firma: HUNT bvba uit Gent. Preventieve behandeling tegen kakkerlakken en knaagdieren in de keuken.

•

Afwas: machinaal. Temperatuur van het naspoelen +85°C.

•

Frituurolie: geen (koude lijn!).

•

Er worden geen zacht gekookte eieren aan de patiënten geserveerd.

•

Zeer nauwkeurige registratie van de temperatuur van de geleverde goederen bij ontvangst en controle uiterste houdbaarheidsdatum. Ook dagelijkse controle van de temperatuur van de frigo’s en diepvriezers. Registratie van de temperatuur van de afgeleverde maaltijden (soep) op de afdeling. Registratie van de temperatuur van de afgewerkte producten tijdens portionering.


57

•

De maaltijden gaan na portionering naar de verpleegafdelingen via regeneratiekarren (2004). Het personeel aan de portioneerband draagt handschoenen en een masker.

•

Vaste etensresten worden via plastiek zakken in een gewone container gedeponeerd. Vloeibare resten worden afgevoerd via de riolering.

•

Het drinkwater van de watermaatschappij (MVW) wordt ontkalkt. Er worden daarna nog analyses uitgevoerd door het eigen labo, er wordt getoetst op drinkwaterkwaliteit.

•

Bereide maaltijden worden maximaal 2 dagen bewaard in gekoelde omstandigheden. Plaats van bewaring van bereide voedingsmiddelen is in de koelkast. Getuigenschotels worden 7 dagen bewaard in diepvriezer (verschillende voedingscomponenten). Ook bewaring van getuigenstalen van de productie van de koude lijn (salades en broodbeleg).

•

Keukenpersoneel beschikt over een toilet dat enkel door hen mag gebruikt worden.

•

Handhygiëne personeel: 10 lavabo’s met niet-manuele bediening, reminders zijn aanwezig.

Sterke punten •

In deze keuken is er zeer veel aandacht voor een goede temperatuurbeheersing. Dit omvat het controleren van de temperatuur in elke kritische fase van het productieproces: o levering van de goederen, o stockage in koel- en diepvriesapparaten, o stockage in de voorraadruimtes, o bij de bereiding van de maaltijd, o de portionering, o na de maaltijdbedeling (bij de consument/patiënt).

•

Door een extern bedrijf wordt 2x per jaar een hygiëneaudit gehouden (met gunstige resultaten).

8.2 Ziekenhuisafval Algemene vaststellingen •

Er zijn twee centrale verzamelplaatsen waar containers staan voor afval. Op de locatie aan de keuken staan 2 gewone containers: één voor restafval afkomstig van de keuken en één voor papier en karton. Daarnaast is er ook één glascontainer. Op de locatie aan de stookplaats staan 2 perscontainers (voor nRMA en voor papier en karton) en 1 open container voor klasse 2 - afval.

•

In deze omgeving is ook het ‘milieulokaal’ gevestigd: dit is een gesloten lokaal waarin onder andere RMA is ondergebracht. Het milieulokaal heeft geen vermelding op de deur, is niet afgesloten en bevat ook nog andere afvalcomponenten (glas, TL-lampen, RXfilmafval, toner-cartridge, batterijen, en andere).


58

•

Er bestaan geschreven procedures i.v.m. afval; geen stroomdiagrammen, wel een geschreven overzicht van de afvalstromen.

•

Stroomdiagrammen worden niet zichtbaar in de spoelruimtes van de verpleegafdelingen opgehangen.

•

Er is regelmatige afvoer van de afval van de afdelingen naar een containerpark.

•

De centrale opslagplaats (containers) aan de stookplaats is gelegen op enkele meter afstand van de openbare weg en bereikbaar langs een openstaande poort.

•

Preventieve ongediertebestrijding: in en rond de afvalopslagplaatsen worden geen preventieve maatregelen getroffen ter bestrijding van ongedierte. Enkel indien nodig wordt een bestrijdingsfirma gecontacteerd.


Aan de buitenzijde van het lokaal bestemd voor “Risicohoudend Medisch afval” zijn niet alle vermeldingen aangebracht. Er ontbreekt de vermelding: “Inzamelruimte voor RMA – Toegang verboden voor onbevoegden”.

•

De bestaande opslagplaatsen voor ziekenhuisafval moeten verboden worden voor onbevoegden. Dit moet duidelijk aangeduid worden aan de ingang. (Vlarea 5.5.3.12.2.b).

Tekortkoming •

Omdat het afvalcontainerpark zeer dicht bij bestaande woningen gelegen is, moet er ook preventieve ongediertebestrijding gebeuren in de onmiddellijke nabijheid van de centrale verzamelplaatsen voor afval.

Aanbevelingen •

De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel uit bepaalde recipiënten ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen en uitlogingen op een bevloering terecht komen, die voorzien is van opvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.

•

De verschillende afvalcomponenten moeten ordelijk op de voorziene locaties gedeponeerd worden en elke overlading en elke vorming van geurhinder moet voorkomen worden.

•

De containers en de vloeistofdichte vloer onder de containers moeten regelmatig en efficiënt gereinigd en gedesinfecteerd worden.


59

•

Centrale opslagplaatsen voor afval worden bij voorkeur gecentraliseerd op één locatie, die ontoegankelijk kan gemaakt worden voor onbevoegden, afgeschermd wordt door een ondoorzichtige omheining en afgesloten met een hek/poort.

•

Wij bevelen aan dat de personeelsleden via duidelijke affiches met gekleurde flowcharts (stroomdiagrammen) kunnen kennis nemen van de interne instructies inzake de verschillende afvalstromen (cf. de aanbevelingen van OVAM).

8.3 Mortuarium en autopsielokaal Algemene vaststellingen •

Er is geen wettelijk vergund mortuarium in het ziekenhuis.

•

Op het gelijkvloers is wel een lokaal ingericht met vier afzonderlijke boxen. In elke box staat een sarcofaag (gekoelde kist waar lijken kunnen gelegd worden). De koeling van de kist kan niet gecontroleerd worden. In dit lokaal verblijven de lijken nog maximaal 12 uur. Daarna worden ze overgebracht naar een vergund funerarium buiten het ziekenhuis.

•

Het lossen en laden van de overleden lichamen in de lijkwagen van de begrafenisondernemer is niet aan het zicht van derden onttrokken.

•

Het ziekenhuis beschikt niet over een toelating om rituele wassingen bij moslims toe te passen.

•

De lijktooi gebeurt op de patiëntenkamer.

Aanbevelingen •

Procedure opstellen m.b.t. manipulatie van stoffelijke overschotten: o verblijftijd op een patiëntenkamer na overlijden: de lijken worden zo snel mogelijk en ten laatste binnen de drie uur overgebracht naar het afzonderlijk en hiervoor geschikt lokaal op het gelijkvloers. o verblijftijd in de tijdelijke bewaarplaats (niet vergund mortuarium): indien een lijk wordt overgebracht naar de tijdelijke bewaarplaats wordt het binnen de twaalf uur na het vaststellen van het overlijden overgebracht naar een vergunde rouwkamer of een afdeling anatoompathologie. o verantwoordelijkheden, kwalificaties en bevoegdheden van het personeel: de manipulatie van de stoffelijke overschotten gebeurt door personeel met notie van de hygiënische aspecten i.v.m. overdraagbare aandoeningen lijkverzorging door familie of door geestelijke begeleiders wordt alleen toegestaan onder toezicht van dit personeel.


60

•

De bedrijfstemperatuur van de sarcofagen in de tijdelijke bewaarplaats op het gelijkvloers mag niet meer dan 4°C bedragen.

•

De los- en laadactiviteiten van de begrafenisondernemer moeten aan het zicht van derden onttrokken zijn.

8.4 Legionellabeheersplan Algemene vaststellingen •

De supervisie van het beheersplan is in handen van de directie van het ziekenhuis. De coördinatie gebeurt door het comité voor ziekenhuishygiëne. De opvolging, de voorbereidingen en de actualisatie gebeuren in nauwe samenwerking tussen ziekenhuishygiëne, technische diensten en de interne preventiedienst. De verantwoordelijken zijn verzameld in de werkgroep “Legionella”, met samenkomst 3x/jaar.

•

De risicoanalyse bevat een inventaris van de douches, de baden met handdouche, dode einden, tappunten met weinig afname en uitgietbakken. Er werden duidelijke plannen gemaakt met goede visualisatie van de risico’s. De meest actuele maatregelen zijn: o temperatuurcontrole na de ontkalking van de warmtewisselaars, o leidingen omwisselen van galvanisée naar mepla en plaatsen van retourleidingen, o aandacht voor het isoleren van de koudwaterleidingen, o inventarisatie van douchekoppen, o vertrektemperatuur 5° hoger, o bacteriologische bemonstering tappunten: te beperken tot 20, 3x/jaar, > 1000 KVE: thermische desinfectie en nieuwe staalname ter verificatie (staalnames in erkend labo), o brandhaspels verzegelen, o afleveren conformiteitattesten.

•

In maart 2007 werden verhoogde concentraties vastgesteld (680 KVE/l) t.h.v. van een patiëntendouche op de derde verdieping en aan hetzelfde tappunt werden in oktober 2007 opnieuw meer KVE’s gemeten (41.000 KVE). In januari 2008 was er bij de 20 staalnames geen overschrijding van de detectielimiet.

•

Er werden geen nosocomiale legionellosen gesignaleerd.

Sterk punt •

Zeer degelijke opvolging van het legionellarisico door deskundige en gemotiveerde personeelsleden van het ziekenhuis.


61

8.5 Schoonmaak Algemene vaststellingen •

De schoonmaak in het ziekenhuis wordt verzorgd door een equipe van 47 poetsvrouwen (18 HTE en 29 VTE; 1 ploegbaas).

•

Het vloeronderhoud van de gangen (8km) gebeurt met een schrob-zuigmachine (opzitmodel).

•

Om een kwaliteitsvolle en hygiënische schoonmaak te kunnen uitvoeren moet de vloerbekleding in sommige delen van het ziekenhuis vervangen worden.

•

Nieuwe ergonomische poetswagens.

•

Opleidingen: productkennis, veiligheidsvoorschriften, handhygiëne, e.a.

•

Handboek schoonmaak: poetsprocedures (gewone en speciale omstandigheden), registratie uitgevoerde taken, veiligheids- en technische fiches.

•

Kwaliteitsmeetsysteem (KMS) in samenwerking met extern bedrijf, dat de verwerking van de gegevens verzorgt. Momenteel is men gestopt met het kwaliteitsmeetsysteem.

•

Er werd een bezoek gebracht aan de hospitalisatieafdeling voor geriatrische patiënten.

8.6 Linnenbehandeling Algemene vaststellingen •

Er zijn in het ziekenhuis verschillende industriële wasmachines. De wasmachines worden gebruikt voor de poetsdoeken en de vloermoppen.

•

Externe wasserij voor het bedlinnen van de patiënten en de werkkledij van het personeel is Initial Textiles uit Vilvoorde. Dit bedrijf werd ter plaatse bezocht door de ziekenhuisdirectie.

•

Bacteriologische controle op het wasprocédé gebeurt in de externe wasserij door een erkend laboratorium. De resultaten werden geëvalueerd door het comité ziekenhuishygiëne.

•

Er zijn geschreven procedures i.v.m. de behandeling van het bedlinnen en de werkkledij.

•

De hoofdkussens van de patiëntenbedden hebben een ondoordringbare bovenlaag.


62

8.7 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen Algemene vaststellingen •

In het centrale opslagmagazijn worden geen gevaarlijke stoffen gestockeerd.

•

Er bestaat een lijst (inventaris) met rangschikking per afdeling van de gevaarlijke vloeistoffen, gassen en vaste stoffen.

•

De levering van de chemische producten in kleine verpakkingen gebeurt rechtstreeks op de plaats waar de producten gebruikt worden. Op die manier ontstaat er een grote verscheidenheid aan diverse gevaarlijke producten op verschillende locaties en een verhoging van het risico wordt in de hand gewerkt.

•

Aan de hand van de verkregen inlichtingen en de documenten die ons werden gegeven, kunnen wij niet nagaan of de aanwezige gevaarlijke stoffen (rubriek 17 - Vlarem) overeenstemmen met de aard en de hoeveelheden, zoals ze werden opgetekend in de milieuvergunning.

Tekortkoming •

Er ontbreekt een veiligheidsprocedure voor de centrale en lokale opslag, het transport en de gebruiksmodaliteiten van de gevaarlijke producten binnen het ziekenhuis. Deze veiligheidsprocedure moet specifiek zijn en omschrijft tenminste: o de maximumhoeveelheid en de opslagmodaliteiten op de plaats van gebruik; o de te volgen procedure in geval van uitzonderlijk gebruik van zeer gevaarlijke stoffen; o de veiligheidsmaatregelen die moeten genomen worden bij morsen of andere accidenten; o de interne opleiding voor het personeel dat bevoegd is voor transport en opslag.

Aanbevelingen •

Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en per verbruiker te registreren, op te volgen en te evalueren.

•

Op de verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor het verbruik van 1 week.


63

8.8 Biotechnologie Algemene vaststellingen •

De Bestendige Deputatie van Vlaams-Brabant verleende op 23/06/2005 een verandering van de milieuvergunning af om het klinische labo voor pathologisch onderzoek te exploiteren tot 23/06/2025 (besluit nr. D/PMVC/05C01/03819).

•

De toelating voor het eerste gebruik werd verleend tot 01/08/2015.

•

Mycobacterium tuberculosis wordt opgezocht via primaire culturen. De positieve kweken van mycobacteriën worden doorgestuurd naar Gasthuisberg Leuven volgens de correcte richtlijnen (driedubbel verpakt met UN-nummer).

•

Afvalbeheer: het biologisch besmet afval wordt als risicohoudend medisch afval gedeponeerd in gele containers.

•

De autoclaaf (20 liter) wordt enkel gebruikt voor het maken van voedingsbodems. Cultuurbuizen met voedingsbodem (zie advies SBB, p 5/8) worden niet meer gebruikt.

•

Er werd een bioveiligheidscoördinator aangesteld (de heer Luc Van de Velde, klinisch bioloog).

Aanbevelingen •

Wasbakken voor de handhygiëne worden bij voorkeur voorzien van een niet-manuele bediening en de handen moeten gewassen worden voordat het laboratorium wordt verlaten.

•

De toegang tot de laboratoria is strikt voorbehouden aan bevoegde personen die toegelaten zijn door de verantwoordelijke en op de hoogte zijn gebracht van het biologische risico.

•

Op de deuren die toegang verlenen tot de laboratoria staat de volgende vermelding: o het biorisicoteken o het inperkingsniveau o de coördinaten van de verantwoordelijke

8.9 Vergunningstoestand (milieu) Algemene vaststelling ZIEKENHUIS AZ Jan Portaels

SOORT

Deel/G-rubriek

VLAREM-vergunning Ziekenhuis: (klasse 1) Rubrieken 49.2 en 51.2.1


VAN

TOT

23/06/2005 23/06/2025

64

9 Infectieziektenpreventie Algemene vaststellingen •

Momenteel wordt een vervanging van het team ziekenhuishygiëne voorbereid met zowel een nieuwe verpleegkundige als een nieuwe arts ziekenhuishygiënist.

•

Sinds augustus 2007 is er één VTE verpleegkundige ziekenhuishygiënist, maar de ½ VTE arts ziekenhuishygiënist is nog niet helemaal ingevuld.

Sterke punten •

Goed jaarverslag ziekenhuishygiëne met beschrijving van trends en analyse van de doelstellingen.

•

Checklists voor interne evaluatie van de bijkomende voorzorgsmaatregelen.

•

Kleefbare goede pictogrammen met effectief gebruik zowel aan de kamerdeur als op het verpleegdossier.


De directieleden nemen niet of in ruim onvoldoende mate deel aan het comité ziekenhuis-hygiëne. De directie loopt daardoor een belangrijke signaalfunctie mis in de ondersteuning van de ziekenhuisinfectiepreventie in haar ziekenhuis.

•

Er is geen uitgeschreven antibioticabeleid onder de vorm van een antibioticumformula-rium met een beschrijving van profylactisch, empirisch en microbiologisch onderbouwd antibioticumgebruik (inclusief indicaties en productkeuze). Naast een antibioticum-formularium en de promotie van het gebruik ervan, omvat een antibioticumbeleid een beschrijving van eventuele beperkende bepalingen (te motiveren voorschrift, beperking in tijd…), de vorm van het voorschrift met afspraken hierover, de manier van evalueren van het gebruik binnen het ziekenhuis…

Tekortkomingen •

De basisvoorwaarden voor de toepassing van een goede handhygiëne door de artsen zijn niet vervuld. Het dragen van korte mouwen en de afwezigheid van juwelen aan de handen, zoals beschreven in de procedures van het ziekenhuis, wordt niet nageleefd. De directie en de hoofdgeneesheer spelen een belangrijke rol in de implementatie van deze basisvoorwaarden.


65

•

Ongeoorloofd antibioticumvoorschrift in de vorm van cyclisch en chronisch gebruik van antibiotica met gekend risico op resistentievorming (literatuur en eigen gegevens van het ziekenhuis). Het gebrek aan antibioticumbeleid verhindert dat hieraan verholpen wordt.

Aanbevelingen •

•

Het gebruik van het intranet voor het raadplegen van handhygiëne (standaardvoorzorgsmaatregelen) en MRSA procedures (bijkomende voorzorgsmaatregelen) wordt gepromoot. De inhoud wordt ook regelmatig geüpdated. De processen van ziekenhuishygiëne worden efficiënter gemaakt door informatisering.


66

Brussel, 10/04/2008

Tom Wylin Hoofdauditor inspectie

Michaëla Daelemans Auditor inspectie

Koenraad Fierens Auditor inspectie

Veerle Meeus Nele Van Cauteren Auditor inspectie

Tania Vandommele Auditor inspectie

Frank Noorts Auditor toezicht volksgezondheid

Emmanuel Robesyn Auditor toezicht volksgezondheid


67

Auditverslag Algemeen ziekenhuis Jan Portaels Vilvoorde

Recommend Documents