Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven. Februari 2009

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven Februari 2009

Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108

Inhoud Inhoud.....................................................................................................................................2 1 Inleiding................................................................................................................................3 2 Identificatie van de instelling...............................................................................................5 3 Algemeen beleid....................................................................................................................6 4 Medisch beleid.....................................................................................................................10 5 Verpleegkundig beleid........................................................................................................13 6 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................17 7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s......................23 8 Milieu en hygiëne ...............................................................................................................48 9 Infectieziektenbeheersing ..................................................................................................54


2

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108

3

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 6 februari 2009 12 februari 2009 17 februari 2009 20 februari 2009

Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Michaëla Daelemans Veerle Meeus Tom Wylin Emmanuel Robesyn Patricia Schapmans Koen Schoeters

Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid


4

2 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon e-mail web Erkenningsnummer

Regionaal Ziekenhuis H. Hart Naamsestraat 105 3000 Leuven Tel: 016/209211 [email protected] www.hhleuven.be 108

Inrichtende macht Regionaal Ziekenhuis H. Hart vzw Naamsestraat 105 3000 Leuven

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Paul De Meester

Directie Algemeen directeur Hoofdgeneesheer Verpleegkundig directeur Financieel-administratief directeur Directeur personeel - bedrijfsjurist Technisch directeur Directeur bedrijfscommunicatie en patiëntenbegeleiding


Dhr. G. De Wachter Dr. L. Peperstraete Mevr. E. Van Puyvelde Mevr. E. Mathues Mevr. S. Verslegers Dhr. E. Verschakelen Mevr. A. Willemans

5

3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen •

Het Regionaal Ziekenhuis H. Hart (HHL) is een middelgroot ziekenhuis. Het ziekenhuis telt 287 erkende bedden onder volgende kenletters: C 77

D 74

G 57

E 15

M 38

Sp neuro 20

Sp pall 6

•

Op 1 januari 2007 werden 27, in het verleden vrijwillig gesloten, bedden heropend. De uitbreiding bestond uit 15 M-bedden en 12 G-bedden.

•

T.o.v. 287 erkende bedden, telt het ziekenhuis 275 verantwoorde bedden (voor de financiering 2007-2008). De bezettingsgraad zakte in 2007 tot 68% (in vergelijking met 78% in 2006), door de heropening van extra bedden.

•

In 2008 werd een nieuwe vleugel geopend, blok S, met een nieuwe afdeling spoedgevallen, intensieve zorgen, sterilisatie en apotheek. Op het moment van de audit zijn grote renovatiewerken bezig aan blok B van het ziekenhuis. Gefaseerd wil men het volledige ziekenhuisgebouw renoveren en uitbreiden.

•

Het Regionaal Ziekenhuis H. Hart Leuven heeft samenwerkingsverbanden met het UZ Leuven, het AZ Diest, het Imeldaziekenhuis Bonheiden en het Regionaal Ziekenhuis H. Hart Tienen.

•

Het organogram van het ziekenhuis onderging de voorbije jaren grote veranderingen. De samenstelling van de Raad van Bestuur en van de Algemene vergadering wijzigden grotendeels. Ook de meerderheid van het directiecomité is nieuw aangesteld de laatste jaren.

•

Het ziekenhuis beschikt over een brandweerverslag en –attest.

Sterke punten •

In 2008 maakte het ziekenhuis een uitgebreid beleidsplan op, op basis van een SWOT. Hierin worden een aantal thema’s voor de komende jaren uitgewerkt, zoals samenwerking, groei, uitstraling, … De strategie van het beleidsplan werd op een tweedaagse voorgesteld aan de hoofdverpleegkundigen, en op een strategiedag voor de groep van ziekenhuisartsen.

•

Drie jaar geleden werd in het ziekenhuis gestart met plateauvergaderingen. Deze bestaan uit een jaarlijks overleg van het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van de verschillende afdelingen, met de directie. Het overleg gebeurt op basis van een


6

gestandaardiseerd jaarverslag. Deze jaarverslagen bevatten een SWOT, een aantal indicatoren uit de 4 domeinen van het kwaliteitsdecreet en een voorstel van verbeterprojecten op afdelingsniveau. Eén van de indicatoren is het aantal gestructureerde overlegvergaderingen tussen het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van de afdeling. Op deze manier zag men een continuë verbetering van het interdisciplinair overleg op afdelingsniveau.

Non-conformiteiten •

Het ziekenhuis telt twee gemengde diensten: o Een neurologische afdeling op C1 met 8D + 12 Sp-neuro bedden o De revalidatie/geriatrische afdeling op C4 met 8 Sp- neuro + 12G bedden Gemengde afdelingen kunnen slechts bij uitzondering worden toegestaan indien aan een aantal specifieke voorwaarden wordt voldaan: er dient sprake te zijn van een innoverend zorgconcept, een homogene patiëntengroep, de ontwikkeling van klinische paden of zorgprogramma's, een structurele multidisciplinariteit, en een meerwaarde inzake expertise bij het personeel.

•

De directeur bedrijfscommunicatie en patiëntenbegeleiding combineert deze directiefunctie met de functie van ombudspersoon. De functie van ombudspersoon mag niet gecombineerd worden met een directiefunctie.

Tekortkomingen •

Het overleg tussen de medische raad en de directie (wekelijkse vergadering in kleine groep, maandelijks met de voltallige delegaties) beperkt zich tot nog toe tot een informeel orgaan van informatie-uitwisseling. Deze overlegstructuur staat niet vermeld in het organogram en ook de taken werden niet schriftelijk vastgelegd. Aangezien dit overlegorgaan zijn nut zeker heeft bewezen, lijkt het aangewezen om de verantwoordelijkheden en taakafspraken voor dit overlegorgaan te formaliseren in een functieomschrijving.

•

Er is geen geharmoniseerd zorgendossier in het ziekenhuis. Artsen gebruiken in min of meerdere mate een elektronisch dossier in C2M. Op sommige diensten wordt nog een ander elektronisch dossier gebruikt: Progyn op materniteit, E-care op de dienst spoedgevallen, ICIP op IZ… Deze verschillende elektronische dossiers zijn niet helemaal geïntegreerd met elkaar. Verpleegkundigen gebruiken een papieren dossier. Andere zorgverleners schrijven meestal in het verpleegkundige dossier. Op sommige diensten hebben de andere zorgverleners echter hun eigen nota’s, die niet toegankelijk zijn voor de verpleegkundigen. (bv kinesisten op IZ, M en C4). Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document.

•

Er werd in 2006 door het ethisch comité een adviesnota euthanasie opgesteld. Deze adviesnota werd door de Raad van Bestuur bekrachtigd tot een beleidsnota. Deze nota


7

bouwt meerdere drempels in in de procedure bij een vraag naar euthanasie. Vooreerst stelt men dat enkel euthanasievragen van bewuste patiënten met fysiek lijden in terminale fase in overweging kunnen genomen worden. Verder stelt men dat deze patiënten met euthanasievragen opgevangen kunnen worden met palliatieve zorg, de zogenaamde palliatieve drempel. Indien er uitzonderlijk toch aanleiding zou bestaan om euthanasie ernstig in overweging te nemen, dan dient de behandelende arts deze vraag bovendien voor te leggen aan een ad hoc ethische commissie. Sommige zorgverleners communiceren aan patiënten dat euthanasie niet mogelijk is in het ziekenhuis, terwijl andere zorgverleners stellen dat de mogelijkheid wel bestaat maar erg moeilijk ligt. De adviesnota wordt met andere woorden binnen het ziekenhuis op verschillende manieren geïnterpreteerd en zorgt voor onzekerheid bij de medewerkers. Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de procedure voor euthanasie die een strikte weergave dient te zijn van de wet, en de visie van het ziekenhuisbeheer omtrent het levenseinde. Deze visie kan niet opgelegd worden aan de artsen, aangezien het ziekenhuis de artsen niet kan verbieden te handelen volgens de wettelijk voorziene criteria. In de procedure staat verder niet beschreven welke alternatieven aan de patiënt aangeboden worden indien het ziekenhuis niet wenst in te gaan op de euthanasievraag. Verder dient het ziekenhuis de visie omtrent het levenseinde aan patiënten te communiceren. •

Met het oog op het vertrouwelijk karakter van de vergaderingen van het ethisch comité, is het niet aangewezen dat de directeur patiëntenbegeleiding en communicatie lid is van het ethisch comité.

•

Men beschikt in het ziekenhuis niet over centraal gegenereerde reële bezettingscijfers van de verschillende afdelingen en diensten. Men hanteert bezettingsgegevens uit financiële registraties die een grote onderschatting van de realiteit zijn (bv op IZ geeft dit de voorbije jaren steeds een onderschatting, met een verschil van 5% tot 33%). Binnen het verpleegkundig departement dient men voor de berekening van de inzet van de mobiele equipe dagelijks data te genereren, ofwel gaat men op de diensten persoonlijk cijfers bevragen. Verder lijkt het aangewezen om regelmatig managementgegevens op maat van de afdeling terug te koppelen aan de hoofdverpleegkundigen.

•

Het comité voor medisch materiaal is te weinig actief. Er waren in 2008 maar twee vergaderingen.

•

Tijdens de audit werden artsen en verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges) en lange mouwen droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne, en de handhygiëne in het bijzonder, dient men de bestaande instructies betreffende handhygiëne verder uit te werken, te communiceren en blijvend te controleren.

Aanbevelingen


8

•

We bevelen aan om het ziekenhuisbeleidsplan verder te concretiseren met actieplannen en timing. Verder lijkt het nuttig om dit overkoepelende beleidsplan als kader te gebruiken voor de plateauvergaderingen en jaarverslagen van de afdelingen.

•

We bevelen aan om de financiële toegankelijkheid van het ziekenhuis actief te bewaken. In HHL werken heel wat niet-geconventioneerde artsen. Er worden in verschillende omstandigheden voorschotten gevraagd. Rooming-in van ouders bij hun kinderen dient ook betaald te worden. Verder is het aangewezen om patiënten te informeren over de mogelijkheden die kunnen geboden worden bij betalingsproblemen.


9

4 Medisch beleid Algemene vaststellingen •

De hoofdgeneesheer is tot eind 2009 aangesteld. Hij is halftijds aangesteld in die functie en werkt daarnaast nog als anatoom-patholoog in het ziekenhuis. De hoofdgeneesheer beschikt over een halftijdse administratieve ondersteuning per week.

•

In 2008 werkten een 80-tal artsen in het HHL. Er zijn voor bepaalde disciplines ziekenhuisoverschrijdende samenwerkingsverbanden met consulentschappen (bv. NMR, cardiologie, neurochirurgie). Er werken drie assistenten (geneesheerspecialisten in opleiding chirurgie en psychiatrie) in het HHL.

•

De hoofdgeneesheer wordt op elke vergadering van de medische raad uitgenodigd. De raad vergadert maandelijks en de verslagen zijn beschikbaar voor alle medische stafleden. In september 2009 zijn er verkiezingen voor een nieuwe medische raad.

•

De hoofdgeneesheer wordt sinds kort enkel nog voor de medische aangelegenheden uitgenodigd op de vergaderingen van de Raad van Bestuur. Hij krijgt voor deze onderwerpen verslag van de vergadering.

•

In het medisch centrum voor huisartsen (MCH), twee poliklinieken in Leuven en Wezembeek-Oppem, doen een 60-tal specialisten consultaties. De meerderheid van deze specialisten zijn ziekenhuisartsen van HHL.

Sterke punten •

Het medisch departement is goed gestructureerd en sterk betrokken bij het ziekenhuisbeleid. o Maandelijks zijn er diensthoofdenvergaderingen, en twee maal per jaar een algemene vergadering van de medische staf. o Alle medische diensten hebben een jaarverslag. N.a.v. de plateauvergaderingen worden daarnaast ook multidisciplinaire jaarverslagen per afdeling opgemaakt, met een SWOT en kwaliteitsindicatoren. o Er is een maandelijks overleg tussen de voltallige directie en de medische raad, met verdere afstemming en opvolging in een wekelijkse overleg met een beperktere groep. De artsen werden in een denktank betrokken bij de opmaak van het ziekenhuisbeleidsplan, en er was daarnaast in 2008 een strategiedag voor de voltallige groep van artsen. o Er zijn drie vertegenwoordigers van de artsen, artsen-diensthoofden, lid van de Raad van Bestuur. o Jaarlijks gebeuren 1 à 2 interne medische audits van diensten. Deze worden uitgevoerd door de hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad bij vermoeden van problemen.


10

•

Medische diensthoofden worden voor een periode van vijf jaar aangesteld. Tijdens deze periode zijn er met alle diensthoofden functioneringsgesprekken door de directie.


Niet alle artsen toeren dagelijks. Niet elke patiënt wordt zo dagelijks gezien door een arts. Op afdelingsniveau werd vernomen dat sommige artsen slechts 2 à 3 maal per week op zaalronde komen bij hun patiënten. Artsen dienen dagelijks een ziekenbezoek af te leggen.

•

In het ziekenhuis is reeds 2 jaar een omnipracticus als zaalarts werkzaam zonder geschreven overeenkomst met het ziekenhuis. Deze zaalarts komt in de voormiddag op de afdeling 6A, orthopedie, en doet er een aantal administratieve taken, zoals het opmaken van medicatievoorschriften. Hij staat ook in voor de opvolging van medicatieschema’s en het coördineren van de multidisciplinaire zorg. De orthopedisten doen op hun beurt dagelijks een zaalronde, vaak ’s avonds laat na hun operatieprogramma. Tussen de zaalarts en de orthopedisten is er niet alleen geen geschreven overeenkomst, er is ook geen systematisch of gestructureerd overlegmoment voor patiëntenbesprekingen. Communicatie gebeurt telefonisch of schriftelijk via mail of een achtergelaten nota. Verder stelt de orde van geneesheren in een advies van mei 2007 dat samenwerkingsovereenkomsten tussen specialistische diensten in ziekenhuizen en een algemeen geneeskundige voor de functie van “zaalarts” niet aanvaardbaar zijn.

•

Veel procedures verschillen binnen eenzelfde specialisme per arts (b.v. operatieprocedures, postoperatief traject…). In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken. De huidige werkwijze houdt risico’s in naar patiëntveiligheid.

Tekortkomingen •

Er is geen gestructureerd overlegorgaan tussen het H. Hartziekenhuis en de verwijzende huisartsen van de regio. Het ziekenhuis participeert wel aan de vergaderingen van TALKS (Taakafspraken tussen Artsen van Leuvense Kringen en Specialisten) , een breed overlegorgaan tussen de partners HHL, UZ Leuven, MCH en de huisartsen. Gezien men in het ziekenhuisbeleidsplan samenwerking met verwijzers en verbetering van uitstraling als doelstelling vooropstelt, is de opstart van een specifiek overlegorgaan met de huisartsen onontbeerlijk.

•

Artsen zijn nog onvoldoende betrokken bij het beleid van incidentmeldingen. Enerzijds zijn er nagenoeg geen meldingen door artsen, anderzijds zijn de artsen nog te


11

weinig betrokken bij de analyses van incidenten. •

Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag, soms zelfs tot ‘s avonds. Goede afspraken betreffende zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt beter te plannen.

Aanbevelingen •

De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

•

We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management en kwaliteit te organiseren.

•

Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in organisatorisch en financieel associatieverband met solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden.

•

We bevelen aan om de hoofdgeneesheer bij te staan in zijn taken, door hem te voorzien van inhoudelijke ondersteuning via een staffunctie.

•

Advies om medische diensthoofden die als vertegenwoordigers van de artsen in de Raad van Bestuur zetelen, te vervangen door externe vertegenwoordigers.

•

Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties) en de status voor elke patiënt te specificiëren. Advies om de eenduidigheid van de coderingmethode te herevalueren. Bij nazicht van een dossier werd vastgesteld dat onderdelen van meerdere codes worden gecombineerd.


12

5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen •

De voorbije jaren kende het organogram van het departement verpleging heel wat wijzigingen. o Sinds februari 2008 is de voormalige kwaliteitscoördinator verpleegkundig directeur geworden, alsook directeur van het paramedisch departement. o De drie middenkaders worden zorgcoördinatoren genoemd en hebben een lijnfunctie. o Er is daarnaast nog een staffunctie voor de coördinatie van MVG2 en een verpleegkundig ziekenhuishygiënist. o Recent werden ook een verpleegkundige kwaliteit en een procescoördinator opgenomen in het organogram. Deze hebben een ondersteunende en faciliterende functie. o De verpleegkundige kwaliteit is ook hoofdverpleegkundige van een aantal ‘soloverpleegkundigen’ (algemene waak, mobiele equipe, CPV).

•

De vrijwilligers vallen onder de verantwoordelijkheid van de directeur bedrijfscommunicatie en patiëntenbegeleiding.

•

Naast de referentieverpleegkundigen wondzorg, palliatieve zorg, ziekenhuishygiëne en geriatrie en de stagementoren die op de verpleegafdelingen hun ondersteuning aanbieden, zijn er ook referentieverpleegkundigen die overkoepelend voor alle verpleegafdelingen werken en hiervoor tijd krijgen vrijgesteld, zoals diabetes en reanimatie.

•

Sinds 2007 heeft men voor het patiëntentransport de dienst Centraal Patiënten Vervoer opgestart. Patiënten die niet onder de exclusiecriteria (zoals verwarde patiënten, en patiënten met zuurstoftherapie) vallen worden vervoerd door logistieke medewerkers.

•

In 2007 werden 7 nieuwe hoofdverpleegkundigen aangesteld.

Sterke punten •

De voorbije jaren werden een aantal initiatieven genomen op het vlak van actieve werving en personeelsretentie: ruglastpreventie, gezonde voeding, teambuildingmomenten, organisatie van een familiedag. Ook het aantrekkelijk maken van de studierichting verpleegkunde kreeg extra aandacht: 2/jaar diepte-interviews met studenten, het project ‘De kracht van verpleging’, een jobbeurs.

•

Het verpleegkundig jaarverslag 2008 en het verpleegkundig beleidsplan 2008-2012 zijn gegroepeerd rond 4 punten: o samenwerking met de artsen, o coaching, begeleiding, opleiding leidinggevenden en verpleegkundigen, o kwaliteit, veiligheid en hygiëne, o piekbelasting reduceren en processen optimaliseren.


13

Deze punten werden gekozen door de verpleegkundig directeur en de zorgcoördinators (MIP, exitinterviews, plateauvergaderingen, ervaring, …) en worden besproken op de tweedaagse met de hoofdverpleegkundigen. •

De directeur verpleging heeft de coaching en opleiding van leidinggevenden en verpleegkundigen in de beleidsvisie vooropgesteld. Dit gelet op de vele veranderingen die optreden en de vraag vanuit diverse leidinggevenden zelf. De coaching wenst men systematisch en professioneel aan te pakken in overleg met de betrokkenen. Men wenst hierbij o.m. een toolkit te ontwikkelen voor leidinggevenden met passende instrumenten en opleidingen.


Personeelsleden die ingeschakeld worden in de wachtdiensten (o.a. medische beeldvorming), doen soms na deze wachtdienst een ochtendshift. Zij kunnen op deze manier geen gebruik maken van de wettelijke rusttijden die opgelegd worden van zodra men minstens 12 uur achtereenvolgens gewerkt heeft.

•

Verpleegkundigen in opleiding worden in het ziekenhuis tewerkgesteld (tijdens vakanties) voor het uitvoeren van verpleegkundige taken. Zij hebben geen uitgeschreven taakomschrijving. Enkel gediplomeerde verpleegkundigen kunnen volgens de wet verpleegkundige handelingen uitvoeren. Studenten verpleging kunnen enkel in dienst genomen worden als zorgkundigen. Hun attest van zorgkundige dient dan ook te worden opgevraagd.

•

De begeleiding van de (her) intreders (vorming, training en opleiding) is een functie waarvoor men minimum 1 VTE dient te voorzien. De voltijdse medewerker heeft volgens het organogram echter nog bijkomende taken; nl procescoördinatie. Men dient deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen. Het organogram dient verder aangevuld te worden met de begeleider (her)intreders.

Tekortkomingen •

De verpleegkundig directeur is ook directeur van het paramedisch departement. In de functieomschrijving van de verpleegkundig directeur staat echter niets vermeld over de aansturing van paramedici.

•

Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een ziekenhuisbreed inscholingsprogramma opgesteld. Niet op alle afdelingen is er een specifiek inscholingsprogramma dat verloopt volgens een stappenplan. Nochtans zou een (her)intreder zich zo systematisch kunnen inwerken. Dit stappenplan zou verder ook gebruikt kunnen worden als leidraad tijdens inscholingsgesprekken.

Niet alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband doen regelmatig dagdiensten. Elk jaar is er wel een specifiek vormingsmoment voor de verpleegkundigen in vaste nachtdienst dat tijdens een nachtdienst wordt georganiseerd (in 2008 was er een opleiding i.v.m. fixatie en de juridische verantwoordelijkheid van nachtverpleegkundige). Naast dit Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 14 •

jaarlijkse nachtsymposium is het aangewezen om verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. •

Uit gesprekken en uit de vormingslijsten per afdeling blijkt dat het vormingsbeleid ontoereikend is. Vaak kan men de geplande vorming niet volgen door een gebrek aan personeel op de dienst. Vaak zijn het dezelfde verpleegkundigen die opleiding volgen. Er wordt bovendien geen norm opgelegd over het aantal uren vorming dat elke verpleegkundige verplicht jaarlijks zou moeten volgen. De aanwezigheid op verplichte vormingen, zoals CPR, wordt bovendien niet consequent opgevolgd. Het vormingsbeleid is ook onvoldoende gekend op de afdelingen. Over de mogelijkheid tot zelfstudie die door de directie wordt vermeld, heeft men op de afdelingen geen weet. Het lijkt aangewezen tijdens functioneringsgesprekken te peilen naar de intrinsieke motivatie en vormingsbehoeften, en het aanbod aan vorming hierop af te stemmen.

•

Hoewel er geen normatieve personeelstekorten zijn, zijn er aanwijzingen voor relatieve tekorten: o het hogere percentage ziekteverzuim bij het verplegend personeel (2007: 3,41%HHL t.o.v. 3,30% sector), o de talrijke overuren, o het groot aantal ADV-dagen, o het beperkt aantal uren gevolgde vorming, o de regelmatige inzet van interimkrachten, o de hoge werklast (uit gesprekken) en verschillende extra taken van verpleegkundigen (administratieve en logistieke taken, en bv. het smeren van boterhammen voor patiënten). Men dient naast de structurele oplossing die men reeds invoerde (het CPV), een grotere taakuitzuivering door te voeren, de werklast verder te evalueren en na te gaan welke ondersteuning mogelijk is.

Aanbevelingen •

Niet op elke afdeling slaagt men erin om jaarlijks met alle medewerkers een functioneringsgesprek te houden. Het verdient aanbeveling de bestaande functieomschrijvingen voor elke dienst te herbekijken en te herwerken tot competentieprofielen met duidelijke doelstellingen en objectieve criteria, met aandacht voor functiedifferentiatie. Dit kan een basis zijn voor functionerings- en evaluatiegesprekken.

•

We bevelen aan om op alle afdelingen regelmatig afdelingsvergaderingen te houden, (in 2008 was er op geriatrie, spoed en OK slechts 1) teneinde een adequate communicatie tussen verplegend en verzorgend personeel, hoofdverpleegkundige en directie toe te laten. Het vastleggen van besproken punten d.m.v. formele verslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakte afspraken kunnen staven.


15

•

Aanbeveling om in het kader van HRM een globale medewerkersbevraging uit te voeren.

•

Aanbeveling om na te gaan of het voor alle hoofdverpleegkundigen duidelijk is wat een zorgkundige mag doen, wanneer en hoe. Dit in het kader van het ABC van de technische verpleegkundige prestaties en de toevertrouwde medische handelingen.


16

6 Kwaliteitsbeleid 6.1 Algemeen Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis opteert niet voor het behoud van een kwaliteitscoördinator. De verantwoordelijkheid voor het kwaliteitsbeleid is toegewezen aan het comité kwaliteit en patiëntveiligheid, dat vorig jaar werd opgericht. Dit comité bestaat uit de algemeen directeur, de hoofdgeneesheer, de verpleegkundig en paramedisch directeur (en voormalig kwaliteitscoördinator), de directeur patiëntenbegeleiding en communicatie, de directeur personeelszaken en juridische aangelegenheden, de verpleegkundigeziekenhuishygiënist, de apotheker en een kwaliteitsmedewerker. In de nabije toekomst zal dit comité uitgebreid worden met een 4 of 5-tal artsen.

• -

-

-

Binnen het nieuwe kwaliteitsdecreet volgde men binnen de domeinen Klinische performantie: o Plateauvergaderingen en jaarverslagen per afdeling o Geneesmiddelenveiligheid o Postoperatief pijnbeleid o Handhygiëne o Infectiebeleid o Transfusiebeleid o Valincidenten en fixatiebeleid o Patiëntenanamnese o Triage van spoedgevallenpatiënten o Wondzorg o TALKS (preoperatief zorgpad en project kort ziekenhuisverblijf voor parturiënten) o Patiëntveiligheidscultuurmeting Operationele performantie: o Centraal patiëntenvervoer - patiëntenidentificatiebandjes o Maaltijdbevraging – Project Magister o Centrale geneesmiddelendistributie o Opnameplanning o OK-planning o Doorlooptijd op de dienst spoedgevallen o Linnenverbruik o Materiaaldistributie via barcodering o Rouwzorg o Procedurebeheer o Automatisatie o Optimalisatie proces aanwerving en onthaal nieuwe medewerker o Ontwikkeling en implementatie zorglastinstrument o TALKS Evaluatie door de gebruiker


17

-

o Patiëntentevredenheidmetingen op alle afdelingen Evaluatie door de medewerker o Opvolging van het betaald ziekteverzuim

•

In het verleden kreeg het kwaliteitsbeleid weinig aandacht. Kwaliteitsbeleid was niet geïntegreerd in het algemeen beleid en was vooral een zaak van de kwaliteitscoördinator. Een aantal projecten werden opgestart, maar beperkten zich tot registraties terwijl echte verbeteracties ontbraken (bv. ziekenhuishygiëne, wachttijden op de spoedgevallendienst…) waardoor knelpunten bleven bestaan.

•

Heel wat initiatieven rond kwaliteit blijken in de praktijk breder en uitgebreider dan in het kwaliteitshandboek beschreven staat.

Sterke punten •

Sinds 2005/2006 werden progressief “plateauvergaderingen” ingevoerd. Op deze jaarlijkse vergaderingen wordt op multidisciplinaire wijze de werking van de afdeling geëvalueerd aan de hand van centraal en lokaal geregistreerde gegevens (klinische performantie indicatoren = KPI’s) en wordt gezamenlijk een sterkte-zwakte-analyse gemaakt aan de hand van een vooraf bepaald model. Dit overleg resulteert in een jaarverslag en een beleidsplan.

•

Op korte tijd is men er in het hele ziekenhuis in geslaagd aandacht te wekken voor het kwaliteitsdenken. Elke afdeling dient binnen elk van de vier domeinen van het kwaliteitsdecreet doelstellingen te formuleren (bv. spoed: verhoging van het correct ingevulde luik anamnese in het nieuw elektronisch dossier, verbeteren van de kwaliteit van zorg door correcte triage, …).

Non-conformiteit •

Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de verspreiding van het evaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport opgemaakt door de administratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven aan de mate waarin de voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt. Het moet door het ziekenhuis op actieve wijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorziening worden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen.

Tekortkomingen •

Er gebeurde een evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen 1997 en 2004, maar er is eigenlijk geen link met het huidige kwaliteitsbeleid beschreven. Verschillende knelpunten kregen geen verdere opvolging. Deze gegevens dienden nochtans mee de basis te vormen voor de keuzes die gemaakt werden in het huidige (kwaliteits)beleid. In de toekomst dient men meer oog te hebben voor de continuïteit.


18

•

Er is onvoldoende theoretische kennis over kwaliteit aanwezig in het ziekenhuis. Er bestaat bv. geen eenduidigheid over de gehanteerde termen (verbeterdoelstelling, project, actieplan, performantie, indicator). Het lijkt dan ook aangewezen dat minstens alle directieleden en alle leden van het comité kwaliteit en patiëntveiligheid (huidige en toekomstige) eenzelfde opleiding inzake kwaliteitszorg volgen.

•

Niet alle opgesomde onderwerpen uit het kwaliteitshandboek kunnen als echte verbeterprojecten beschouwd worden. Soms (en dat blijkt al uit de opsomming van de thema’s) gaat het om een verbeterproject, maar soms ook om een stap in een actieplan (invoering van een OK-planningssysteem, handhygiëne), het invoeren van een procedure (fixatie) of zelfs om gewone managementsgegevens (linnenverbruik, invoering van de plateauvergaderingen, registratie ziekteverzuim). Wanneer we dan de verbeterprojecten nader bekijken vinden we onder klinische performantie heel wat operationele projecten terug (bv. het triageproces op spoedgevallen, het invullen van de anamneseformulieren bij opname), terwijl de patiëntenveiligheidscultuurmeting niets anders is dan een evaluatie door de medewerkers. Ook bij operationele performantie vinden we heel wat onderwerpen terug die hier niet echt thuis horen (bv. de ontwikkeling van een instrument om de zorglast te meten = managementinstrument, aanwerving van nieuwe medewerkers = personeelsbeleid, procedurebeheer = taak binnen het kwaliteitsbeleid…).

•

Bij het overlopen van de verschillende streefdoelen werd vastgesteld dat doelstellingen niet SMART-geformuleerd worden (bv. het doel van de invoering van een systeem van centrale geneesmiddelendistributie is een “reductie van de loketbediening in de apotheek”. Hoe groot de gewenste reductie is en tegen wanneer dit gerealiseerd moet zijn, is onduidelijk), of dat het streefdoel onjuist geformuleerd werd (zo worden er bij de evaluatie door de gebruiker geen gebruiker-gerelateerde doelstellingen geformuleerd, het doel bestaat hierin dat tegen 2012 alle afdelingen een tevredenheidsmeting uitvoeren. Nochtans blijkt dan verder dat op de 2 besproken afdelingen op basis van de meting verbeteracties werden opgezet – nazicht toiletten, renovatie kamers – maar of dit een effect heeft gehad op de tevredenheid van de patiënten is dan weer niet duidelijk).

•

Een echte SWOT-analyse van de klinische performantie ontbreekt. Veel van deze gegevens zijn wel versnipperd aanwezig in tal van verslagen en documenten. Na 2005 heeft men een inventaris opgemaakt van elementen die voor de zelfevaluatie nuttig konden zijn (MAHA-studie, schadedossiers, meldingen van incidenten, benchmarking binnen de thema’s die voor het PATH-project van de WHO werden gevolgd…), maar een samenvattende analyse van al deze gegevensbronnen ontbreekt. Men geeft aan dat het in de praktijk vooral de sterkte-zwakte-analyses van de afdelingen zijn, die vanaf 2005/2006 via de plateauvergaderingen gegenereerd werden, die vaak inspirerend gewerkt hebben om verbeterprojecten op te zetten.

•

De beschreven acties bij de verschillende streefdoelen in het kwaliteitshandboek zijn niet concreet genoeg uitgewerkt in een stappenplan, met vooraf bepaalde acties/stappen en vooraf bepaalde streefdatums. Het is noodzakelijk actieplannen uit te werken welke sturend en ondersteunend kunnen zijn naar inhoud (welke acties) en naar timing (wanneer dienen deze acties voltooid te zijn).

•

Binnen de periodieke evaluatie door de medewerkers is het nodig (net als bij de gebruikers) de verschillende subgroepen te definiëren en hun verwachtingen, noden,


19

behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.

Aanbevelingen •

Aangezien meerdere personen zich bezig houden met kwaliteitsprojecten en de taken niet altijd niet altijd even duidelijk zijn afgelijnd, bevelen we aan om de taakverdeling en verantwoordelijkheden m.b.t. kwaliteitsbeleid neer te schrijven in functieomschrijvingen en een specifiek kwaliteitsorganogram.

•

Het is niet helemaal duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt.

6.2 Veiligheidsmanagementsysteem Algemene vaststelling •

Het ziekenhuis heeft een MIP-registratie, wat staat voor Melding Incidenten Patiëntenzorg. Hierin worden medicatiefouten, valincidenten, materiaalfouten, prikaccidenten, arbeids- en verkeersongevallen en klachten geregistreerd. Zo’n 25 à 30 incidenten worden per maand gemeld.

Sterke punten •

Op de meldingsformulieren heeft men gekozen voor de titel “Melden om te leren”, om de nadruk te leggen op het leer- en verbeterplatform (positieve connotatie) en niet op het incident (negatieve connotatie). Alle in MIP gerapporteerde incidenten worden geanalyseerd en krijgen een opvolging en/of verbeteractie. Ook mondelinge meldingen aan de directieleden of eenvoudige meldingen via mail worden geregistreerd.

•

Eén van de zorgcoördinatoren is belast met de opvolging van het MIP-systeem. De meldingen komen binnen en worden allemaal (anoniem) wekelijks besproken op de verpleegkundige stafvergadering en maandelijks op het comité kwaliteit en patiëntveiligheid. Ook de jaarlijkse analyse door de externe dienst voor preventie en veiligheid op het werk wordt naar dit comité teruggekoppeld. Hier wordt beslist wie en welke acties nodig zijn om het incident te verduidelijken en welk advies gegeven zal worden en welke verbeteracties opgestart moeten worden. Deze bespreking is van belang om uit te maken of verbeteracties gelokaliseerd kunnen blijven of juist breder opengetrokken moeten worden. Ook de opvolging wordt verzekerd door de gehele staf, daar deze op verschillende departementen werkzaam zijn.

•

Ook de link met de klachten en andere kwaliteitsprojecten wordt verzekerd door inbedden in het comité kwaliteit en patiëntveiligheid.


20

Tekortkomingen •

Men heeft een systeem voor het catalogeren van de MIP-meldingen uitgewerkt, maar hierin bevindt zich nog maar een fractie van de incidenten/klachten/opmerkingen, waardoor een algemene analyse nog niet kon gebeuren.

•

Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in het ziekenhuis vastgesteld: o Er is geen procedure voor de medicatiedistributie op de verpleegafdelingen. o Er zijn een 25-tal verschillende soorten medicatievoorschriften in gebruik. o Onrechtstreekse communicatie tussen specialisten en zaalarts via kleine notitiebriefjes. o Voorschriften van narcotische analgetica worden door verpleegkundigen opgemaakt. o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt. Om dit probleem op te lossen werd voor de dienst spoedgevallen een elektronisch medicatieschema ontwikkeld voor inbreng van de thuismedicatie, maar heel wat artsen willen dit niet gebruiken. o Medicatie-opdrachten worden door verpleegkundigen overgeschreven in het verpleegkundige dossier. o Er is niet altijd toezicht door artsen op de medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling. o Medicatie wordt op de meeste afdelingen ’s nachts voor 24 u klaargezet. o Medicatie wordt bij het klaarzetten reeds uit de blisters gehaald, waardoor controle niet meer mogelijk is bij toediening. o Medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer. o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie. o Voorschriften voor narcotische analgetica zijn meestal ‘naschriften’. Verdovende medicatie wordt meestal uit de afdelingsstock toegediend aan patiënten, en het medicatievoorschrift wordt opgesteld na toediening voor aanvulling van de stock. o Er is nog een te groot aandeel ‘naschriften’, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen. o In het verpleegdossier wordt niets steeds geparafeerd na controle van de klaargezette medicatie. Toediening van medicatie wordt niet genoteerd in het dossier. o Er worden KCl-ampulles bewaard in de afdelingsvoorraden. o Het is niet duidelijk hoe wordt omgegaan met afwijkende temperaturen van koelkasten waar medicatie in bewaard wordt. o Er bestaat geen sluitend systeem van stockcontrole voor de narcotische analgetica.

•

Het zwaartepunt van de incidentmeldingen ligt nog steeds binnen het verpleegkundige departement. Het medische departement dient nog meer betrokken te worden in het beleid van risicomanagement (niet enkel bij de meldingen, maar ook bij de analyses van incidenten). We bevelen aan meer aandacht en inspanningen te leveren om het aantal MIP-registraties voor het medische departement te verhogen.


21

Aanbevelingen •

Het systeem is arbeidsintensief, aangezien elke melding geanalyseerd wordt. We raden aan deze werkwijze kritisch te herbekijken.

•

Meldingen kunnen anoniem gebeuren, maar medewerkers zijn niet altijd overtuigd van het blame free aspect van de meldingen. We bevelen aan om ‘veilig melden’ blijvend onder de aandacht te houden.


22

7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s 7.1 Algemeen Non-conformiteiten •

Medicatieschema’s, medicatie-orders en medische orders in het patiëntendossier worden zelden ondertekend door de artsen. De orders worden ook telefonisch of mondeling gegeven.

•

In het verpleegdossier wordt geparafeerd na controle van de klaargezette medicatie. Toediening van medicatie wordt niet consequent afgetekend door de verpleegkundige. Het is niet steeds mogelijk te achterhalen welke verpleegkundige welke zorgen uitvoerde. De reden waarom medicatie niet wordt gegeven wordt niet steeds vermeld in het dossier. Er is hiervoor ook geen ruimte voorzien.

•

Men maakt gebruik van correctiemiddelen in het dossier en op de kaarten van de verdovende medicatie.

•

Er werd een losse zuurstoffles opgemerkt in het operatiekwartier. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze flessen vastgemaakt te worden.

Tekortkomingen •

Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag. Soms toeren dokters in afwezigheid van verpleegkundigen. Deze worden dan mondeling op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen. Dergelijke werkwijze houdt risico’s in op fouten. Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.

•

Het verpleegdossier wordt tijdens de zorg niet meegenomen. Observaties en parameters worden eerst op een werkblad genoteerd en later aangevuld in het dossier. Overschrijffouten dienen zoveel mogelijk vermeden te worden door gegevens rechtstreeks in het dossier te noteren.

•

Sommige patiëntenkamers zijn erg beperkt qua ruimte. Zo is er op de geriatrische afdeling een vijfpersoonskamer opgemerkt waar slechts plaats is voor twee zetels, en kunnen de deuren van sommige tweepersoonskamers niet helemaal open.

•

Reanimatiemateriaal is niet steeds verzegeld (M, kinderafdeling). Men dient een sluitend systeem uit te werken, verzegeling met vermelding van een datum lijkt hiervoor het meest aangewezen.


23

Aanbevelingen •

Aanbeveling om bij verbouwingen een bureau voor de hoofdverpleegkundigen te voorzien. Op deze manier kunnen vertrouwelijke documenten veilig opgeborgen worden, en is er ruimte voor confidentiële gesprekken.

•

We bevelen aan het volledige zorgtraject van de patiënt voor een bepaalde ingreep uit te schrijven, en na te gaan welke rol de verschillende disciplines op ieder moment kunnen spelen. Dit kan de basis vormen om (een deel van) het traject in een eenvormige procedure te gieten, en/of om een aantal indicatoren te selecteren die bruikbare informatie opleveren over de kwaliteit van de geleverde zorg of de outcome van de patiënt.

7.2 Materniteit en N* Algemene vaststellingen • •

•

In 2008 waren er 1594 geboortes. In het M-blok worden de eerste verdieping en de tweede verdieping ingenomen door twee kraamafdelingen, materniteit 1 en 2. Op de derde verdieping bevindt zich het verloskwartier en op de 5de verdieping de melkkeuken en de neonatologie. Op de vierde verdieping bevindt zich de palliatieve eenheid. Er is een totaal van 38 opstelbare bedden voorzien. (14 tot 17 bedden op materniteit1, 14 tot 17 bedden op materniteit 2 en 4 bedden op verloskwartier) Materniteit 1 werd in 2008 gerenoveerd.

•

Men beschikt over 1 gecombineerde arbeids-verloskamer, 4 arbeidskamers en 2 verloskamers en een sectiozaal.

•

Men beschikt over 3 equipes van vroedvrouwen. Er is één equipe voor neonatologie, aangestuurd door de adjunct-hoofdverpleegkundige (op het moment van de audit is er een vacature voor een hoofdvroedvrouw). Eén equipe voor het verloskwartier en één equipe voor de materniteit, met telkens een hoofdvroedvrouw aan het hoofd. Tussen de equipes is er frequent uitwisseling.

•

Er is een zelfstandige kinesist verbonden aan de kraamafdeling.

•

Op het moment van de audit beschikt men over één lactatiedeskundige, de hoofdvroedvrouw van het verloskwartier.

•

Tijdens de nacht functioneert de tweede vroedvrouw van het verloskwartier als algemene waak voor het M-gebouw.


24

Sterke punten •

Het Heilig Hartziekenhuis Leuven heeft één van de laagste Vlaamse perinatale mortaliteitcijfers. Ook het inductiepercentage ( 22,46%) en het percentage sectio’s (19%) zijn laag t.o.v. het Vlaamse gemiddelde.

•

Gynaecologen maken gebruik van het elektronisch medisch dossier Progyn dat zij thuis tijdens consultaties kunnen raadplegen. Vroedvrouwen kunnen dit eveneens op de afdeling raadplegen.

•

Men beschikt over een zeer recent goed uitgewerkt huishoudelijk reglement voor materniteit, verloskwartier en neonatologie. Dit werd goedgekeurd door het Comité voor Ziekenhuishygiëne.

•

Voor materniteit 1 en 2, het verloskwartier en neonatologie is er tijdens weekends en nachten een permanentie van 5 vroedvrouwen.


Er is geen gestructureerd overleg met de ziekenhuizen (UCL, UZ Leuven) waarmee een samenwerkingovereenkomst i.v.m. NIC is opgesteld.

•

De neonatale afdeling bevindt zich twee verdiepingen boven het verloskwartier. Bij verbouwingen dient men deze afdeling aansluitend aan de materniteit in te richten.

Tekortkomingen •

Er is geen uniform borstvoedingsbeleid uitgewerkt en uitgeschreven, en het gevoerde beleid is niet gebaseerd op de tien vuistregels van de WHO. Zo is men is het nog niet eens over het al dan niet gebruiken van fopspenen en over het moment van aanleggen na de geboorte. Het gebruik van de checklists ‘moeder borstvoeding’ en ‘borstvoeding personeel’ en de invoering van het document ‘gemaakte afspraken i.v.m. borstvoeding’ was in geen enkel dossier terug te vinden. Er is slechts één lactatieverpleegkundige.

•

Het patiëntendossier is versnipperd. Gynaecologen noteren in het elektronisch medisch dossier Progyn en maken o.a. ontslagbrieven in C2M. De kinesist noteert niets in het verpleegdossier. De psychologen of sociale dienst noteren hun bevindingen in C2M.

•

Het reanimatiemateriaal van de materniteit en het reanimatiemateriaal en de reanimatiemedicatie van het verloskwartier voor moeder en kind is niet afgesloten. Hierdoor kan men niet op elk moment garanderen dat al het nodige materiaal aanwezig is.

•

De bezoekersgang aan de neonatologie is vrij toegankelijk. Op deze manier kan men onvoldoende de privacy garanderen.


25

Aanbevelingen •

Aanbeveling om ook op het verloskwartier met functioneringsgesprekken te starten.

•

Advies om bij verbouwing te opteren voor gecombineerde arbeidsverloskamers, en een huiselijker aankleding.

•

We bevelen aan om de registratiemethode van de temperatuur van de koelkast waarin melkflessen en koelkasten waarin medicatie worden bewaard, te herevalueren. De registratiegegevens van de koeling wordt door de apotheek bewaakt, het is onduidelijk wat hier verder mee gebeurt.

Melkkeuken Algemene vaststellingen •

Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.

•

Melkvoedingen voor de kinderafdeling worden hier ook bereid.

•

Tijdens de week wordt de melk bereid door de verantwoordelijke van de melkkeuken. Tijdens de nacht en in het weekend wordt de melk bereid door vroedvrouwen van de afdelingen.

Tekortkoming •

De vorming in verband met de procedures in de melkkeuken (bv. over HACCP, persoonlijke hygiëne, procedures) is te beperkt.

7.3 Zorgprogramma voor kinderen Algemene vaststellingen •

De kinderafdeling bevindt zich sinds 2008, in afwachting van een definitieve verhuis in 2011, op de 3de verdieping van de A-blok. De afdeling telt 15 bedden voor gehospitaliseerde patiënten, en een dagzaal met 7 bedden voor dagopnames. Er zijn 9 éénpersoonskamers en 3 tweepersoonskamers. Eén kamer is uitgerust voor polysomnografisch onderzoek en er is één kamer voor verhoogd toezicht.

•

Er zijn vier pediaters (4 VTE) verbonden aan de kinderafdeling.

•

In 2008 koos meer dan 90% van de ouders van opgenomen kinderen voor rooming-in.


26

•

Eén kinderverzorgster vervult halftijds de taak van logistieke medewerker en halftijds de taak van spelbegeleiding.

Sterke punten •

Er is een goed uitgewerkt protocol kindvriendelijk ziekenhuis gebaseerd op de 10 artikels van het Charter van het gehospitaliseerde kind van de European Association for Children in Hospital. Er is o.a. specifieke aandacht voor het beleid op de dienst spoedgevallen, de medische beeldvorming en het operatiekwartier.

•

Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer.

•

Er wordt geen medicatie vooraf klaargezet. De medicatie wordt op het moment van toediening uit de voorraad van de medicatie gehaald.

•

Er wordt gebruik gemaakt van een checklist bij opname. Op deze lijst wordt aangevinkt welke informatie ouders kregen en hoe de participatie van de ouders verloopt.

•

In het kader van klinische performantie werden tevredenheidsenquêtes voor ouders van gehospitaliseerde kinderen en dagopnames uitgevoerd. Daarnaast werd een interne controle van de verpleegdossiers (voor- en nameting van kritische procesindicatoren) uitgevoerd. Resultaten werden besproken op dienstvergaderingen en de nodige verbeteracties werden uitgevoerd.

•

De verpleegequipe gaat flexibel om met de invulling van de personeelsbestaffing. Zo komen verpleegkundigen in de winter bij hogere werklast meer werken, waardoor zij in de zomer meer verlof kunnen nemen.


Kinderen die opgenomen worden voor een dagingreep worden bij overbezetting op het kinderdagziekenhuis op hospitalisatie-afdelingen voor volwassenen (M en 3A) opgenomen. In 2008 waren dit 35 kinderen. 10% van de dagopnames van kinderen gebeuren bovendien in het algemeen dagziekenhuis voor volwassenen. Hoewel de capaciteit van 7 dagbedden voldoende zou kunnen zijn bij optimale planning, is het knelpunt het operatieplanningsysteem met beperkte flexibiliteit. Chirurgische ingrepen bij kinderen worden niet gespreid over de week gepland, maar allemaal geconcentreerd op enkele dagen.

•

Er wordt 25 € aangerekend aan ouders indien zij bij hun kind willen overnachten (inclusief ontbijt). Dit betekent een té grote financiële drempel voor sommige ouders.

•

De afdeling is niet kindveilig. o Er is geen toegangscontrole van de kinderafdeling, de deuren staan open. Kinderen kunnen zo eenvoudig de afdeling verlaten.


27

o Materiaal (infuuspompen, bedden, …) en de (niet afgesloten) reanimatiekar met medicatie staan opgesteld in de gang. o Bij nazicht van de verdovende medicatie bleek dat 3 ampulles Dipidolor® niet in de voorraad van de verdovende medicatie zat maar bij de reanimatiemedicatie in de reanimatiekar. Deze reakar was niet afgesloten. •

De speelruimte is eigenlijk het verlengde van de gang en oogt weinig uitnodigend en kindvriendelijk. Activiteiten of eten in groep gaan er niet door. Kinderen mogen bovendien niet zonder begeleiding op de gang komen.

•

Voor het verlenen van de psychosociale steun aan de gehospitaliseerde minderjarigen jonger dan 15 jaar en hun gezinsleden of wettelijke vertegenwoordigers moet het ziekenhuis 0,5 VTE personeel in dienst hebben. De verbondenheid met de dienst moet aangetoond kunnen worden d.m.v. het dienstrooster. De invulling van de psychosociale begeleiding gebeurt door een sociaal assistente van de sociale dienst die hiervoor op papier halftijds is vrijgesteld. In de praktijk en uit de taakomschrijving blijkt dat zij enkel ‘op vraag’ komt, en dat de taak vooral bestaat uit doorverwijzing naar externe diensten of naar de interne psychologe.

•

Aangezien er geen gespreide opname van kinderen voor het daghospitaal zijn en de artsen de kinderen pas ontslaan na het volledige operatieschema, duurt het soms lang voor men naar huis kan. Dit geeft ook een extra werkbelasting voor het verplegend personeel. De zorg voor kinderen dient georganiseerd te worden zodat zij binnen de kortst mogelijke tijd kunnen ontslagen worden. Verder dient men de communicatie in de onthaalbrochure aan te passen. Hierin wordt nog steeds gesproken van ontslag na 14 uur, dit is reeds enige jaren achterhaald.

Tekortkomingen •

Men beschikt over een algemeen pijnbeleid bij kinderen. Op een dienstvergadering werd dit toegelicht en werd het gebruik van pijnschalen aangeleerd waardoor de alertheid voor pijnbestrijding toenam. Bij nazicht van de dossiers bleek dit echter nog nergens toegepast. Men geeft aan te wachten op de invoering van de nieuwe MVG-fiches.

•

Er bestaan geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbespreking. Slechts uitzonderlijk, bij kinderen met multipathologie, worden multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd.

•

De uitwerking van de taak van de spelbegeleiding is te beperkt. Er worden geen groepsactiviteiten met kinderen in de speelruimte georganiseerd. De spelbegeleiding noteert geen waarnemingen in het verpleegdossier.

•

Het voorbije jaar was er voor een aantal medewerkers onvoldoende aandacht voor gestructureerde vorming, intern of extern, op de kinderafdeling. De vorming i.v.m. de melkkeuken (HACCP, persoonlijke hygiëne, procedures) is te beperkt.

•

Er is geen oproepsysteem in de toiletten van de dagzaal en er zijn geen toiletten voor bezoekers op de afdeling. Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108

28

Aanbeveling Aanbeveling om op regelmatige tijdstippen formele overlegmomenten te organiseren met de ziekenhuizen waarmee een samenwerkingsovereenkomst i.v.m. intensieve zorg werd afgesloten.

•

7.4 Zorgprogramma voor geriatrie Algemene vaststellingen In het ziekenhuis wordt het volledige zorgprogramma geriatrie aangeboden. Het zwaartepunt van de geriatrische zorg bevindt zich in het C-gebouw. o Op het gelijkvloers heeft het geriatrisch support team (GST of interne liaison) zijn lokalen. o Twee geriatrische verpleegafdelingen met elk 22 bedden bevinden zich op de tweede (C2) en derde verdieping (C3). o Op de vierde verdieping bevindt zich de gemengde geriatrische-revalidatieafdeling met 12 G en 8 Sp-neurologische bedden. Op het moment van de audit zijn 8 bedden van deze afdeling gesloten wegens personeelstekort. o Op de vijfde verdieping bevinden zich enkele therapieruimtes van ergotherapie, kinesitherapie en logopedie, die voor zeer specifieke behandelingen worden gebruikt. o Het geriatrisch dagziekenhuis is op de vierde verdieping van het M-gebouw gelegen, met plaats voor 6 patiënten.

•

•

Er zijn twee geriaters in het ziekenhuis. Eén van beide is ook palliatief arts, en diensthoofd van de palliatieve afdeling. De andere geriater heeft nog enkele revalidatiepatiënten op C4. Er is een vacature voor een derde geriater.

•

De interne liaison bestaat uit een verpleegkundige en een ergotherapeut (2VTE).

•

De externe liaison bestaat uit 0,75VTE ontslagmanager.

•

Bij overbezetting van de geriatrische bedden worden geriatrische patiënten opgenomen op de andere hospitalisatie-afdelingen.

Sterke punten •

Er is een zeer lijvig en gedetailleerd multidisciplinair handboek uitgeschreven voor het zorgprogramma. Hierin zijn het geriatrische zorgprofiel, het zorgconcept, de taakomschrijvingen van de verschillende disciplines, de organisatie op de verpleegafdelingen, de werking van het geriatrisch support team, opname- en ontslagbeleid, een aantal zorgaspecten (MRSA, fixatie), de overlegstructuren en een aantal verbeterprojecten uitgewerkt.


29

•

Er is zeer veel gestructureerd overleg binnen het zorgprogramma voor geriatrie. Naast de wekelijkse patiëntenbesprekingen, zijn er tal van overlegvergaderingen op beleidsmatig vlak. Er is de werkgroep ouderenzorg, er zijn clustervergaderingen, een maandelijkse medisch-verpleegkundige grote raad geriatrie, en een wekelijkse medische kleine raad geriatrie.

•

Het geriatrisch zorgconcept is op de geriatrische afdelingen zichtbaar in tal van aspecten. 70% van de patiënten draagt dagkledij. Patiënten verblijven overdag in de dagzaal. 2/3 van de patiënten gebruikt de drie maaltijden in groep in de dagzaal. Deze aspecten van de zorgorganisatie worden ook belicht in de onthaalbrochures van de afdelingen. Er is aandacht voor oriëntatie in tijd en ruimte van verwarde patiënten: grote klok en kalender in de dagzaal, de patiëntenkamers zijn voorzien van een logo, er is een antiwegloopsysteem (horloge met radiogolven) geïnstalleerd op beide geriatrische afdelingen.

•

Op de afdeling C3 gebeurde vorig jaar een tevredenheidsbevraging bij de verwijzende rustoorden, bij patiënten en hun familie. Dit jaar wil men een nieuwe bevraging organiseren op beide afdelingen bij patiënten en hun familie.

•

Het geriatrisch support team is erg goed uitgebouwd. Elke verpleegafdeling beschikt over één of twee referentieverpleegkundigen geriatrie. Alle geriatrische patiënten waar bij screening een risico blijkt, worden uitgebreid door een verpleegkundige en een ergotherapeute op een gestandaardiseerde manier onderzocht. Het GST maakt voor elk van deze risicopatiënten een uitgebreid verslag op, waarin de adviezen worden opgenomen. Wekelijks worden al deze patiënten multidisciplinair besproken.


Nog niet op alle afdelingen worden geriatrische patiënten op hun risicoprofiel gescreend. De screening met het GRP-instrument gebeurt wel al op de verpleegafdelingen 2A, 3A en 4A, maar nog niet op 6A. Deze afdeling 6A is een orthopedische afdeling waar veel geriatrische patiënten worden opgenomen. Op deze afdeling wil men in 2009 de interne liaison opstarten.

•

Er zijn op de afdeling heel wat drempels als overgang tussen verschillende ruimtes. Deze drempels zijn een ernstig risico voor valincidenten. Men is gestart met het stelselmatig verwijderen van deze drempels.

•

Slechts 9 van de 35 verpleegkundigen op de verpleegafdelingen beschikken over een BBB/BBT geriatrie of zijn gelijkgesteld op basis van ervaring, 3 verpleegkundigen zijn in opleiding. Voor 54 erkende G-bedden zou men over 11,25 VTE verpleegkundigen met BBT of BBB moeten beschikken.

•

Eén en dezelfde bergruimte wordt zowel voor de opslag van rein als van onrein materiaal gebruikt. Zo worden er propere infuusstaanders bewaard naast de bedpannenwasser.

Tekortkomingen Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108

30

•

Het aanbod van animatie of socio-culturele activiteiten op de geriatrische afdelingen is te beperkt. Behalve een wekelijkse kookactiviteit, zijn er geen kine- of ergoactiviteiten in groepsverband. Slechts enkele malen per jaar kan men oefeningen op het hindernissenparcours inrichten. Enkel tijdens de week van de oudere slaagt men er in om een volwaardig programma aan te bieden (maaltijdbuffet, receptie, zangkoor, film).

•

Hoewel er volgens de wettelijke norm voldoende personeel is op de geriatrische afdelingen, zijn er toch aanwijzingen voor een personeelstekort i.f.v. de zorgzwaarte. Deze dienst heeft 7 dagen/week te maken met een hoge zorgzwaarte. De badfrequentie die men aan patiënten kan aanbieden is bv. lager dan éénmaal per maand. Verder stroken de bezettingscijfers die men in het ziekenhuis hanteert niet met de realiteit. Terwijl men volgens de cijfers een bezetting van 78% heeft, zijn de bedden in praktijk continu volledig bezet.

•

De 2 geriatrische verpleegafdelingen hebben heel wat infrastructurele tekortkomingen: o Sommige kamers zijn te klein qua oppervlakte. De vijfpersoonskamers hebben maar drie zetels wegens plaatstekort. Van een 5-tal tweepersoonskamers kan de deur niet volledig geopend worden omdat het bed in de weg zit. o De badkamers voldoen niet meer aan de huidige eisen qua comfort en privacy. Er zijn 6 wastafels, enkel van elkaar afgescheiden door een gordijn. o Niet elke wastafel is voorzien van een oproepsysteem, zodat zittende patiënten geen beloproep kunnen doen. o In sommige kamers zijn de ramen niet winddicht. Hierover zijn vaak klachten van patiënten. Men probeert de tochtgaten te dichten m.b.v. dekens. o Er is te weinig bergruimte. De badkamers doen ook dienst als bergruimte, er wordt reservekledij bewaard, en verzorgingsmateriaal opgeslagen. Dit houdt een valrisico in voor patiënten. o Tal van deuren en muren zijn beschadigd door plaatsgebrek bij beddenvervoer. o In de afdelingskeuken worden boterhammen voor patiënten gesmeerd, maar wordt ook koffie gedronken door personeel.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om vrijwilligers in te schakelen bij de organisatie van socio-culturele activiteiten.

•

Advies om door middel van registratie meer zicht te krijgen op het al dan niet opvolgen van de adviezen van het GST.

7.5 Verpleegafdeling geriatrie/revalidatie (C4) Algemene vaststellingen •

De afdeling C4 telt 20 bedden, 8 Sp-bedden (Sp-neuro) en 12 G-bedden. Twee verschillende artsen hospitaliseren patiënten op de afdeling.


31

•

Wegens gebrek aan personeel zijn er op moment van de audit 8 bedden van deze afdeling leeg.

•

De therapieruimte bevindt zich op de verdieping boven de afdeling.

Sterke punten •

Achter het hoofdeinde van elk bed is een magneetbord voorzien waarop men met pictogrammen informatie geeft over het gebruik van hulpmiddelen en de ondersteuning bij verplaatsingen.

•

Men beschikt over een goede brochure over de afdeling. Hierin wordt o.a. verwezen naar het dragen van dagkledij en het gezamenlijk eten in de dagzaal, wat het psychologisch klimaat ten goede komt. De praktijk van dit zorgconcept was op het moment van de audit ook zichtbaar.


Er zijn geen rustplaatsen voorzien in de gang.

•

Er is geen douche of bad op de afdeling. Hiervoor moet men de patiënten naar C2 of de palliatieve eenheid brengen.

•

Het aanbod aan socioculturele activiteiten en kinesitherapie in groep is te beperkt. Mogelijks kan een tekort aan paramedici hier aan de oorzaak liggen.

•

In twee van de drie nagekeken patiëntendossiers op de afdeling is er geen behandelplan met doelstellingen neergeschreven. Hiervoor is zelfs geen ruimte voorzien. In één dossier werd dit genoteerd op het overzicht van het multidisciplinair overleg. Bij twee dossiers ontbrak het anamnesepapier, terwijl er bij het derde dossier wel een uitgebreid anamneseverslag aanwezig was. Kinesisten en ergotherapeuten maken van hun behandelingen geen notities in het verpleegdossier. Verpleegkundigen hebben hierdoor onvoldoende zicht op alle behandelingen.

Tekortkomingen •

Over het tijdstip van de zaalrondes werden afspraken gemaakt. Niet alle artsen houden zich echter aan de afspraken. Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen toelaten om de zorgen voor de patiënt optimaler te plannen.

•

De schommelstoel die in de gang staat en gebruikt wordt voor ADL-oefening, dient in een ruimte onder toezicht gebruikt te worden.

Aanbeveling Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108

32

•

Aanbeveling om meerdere verpleegkundigen de opleiding revalidatieverpleegkundige te laten volgen.

7.6 Palliatieve functie Algemene vaststellingen •

In 2008 waren er 74 palliatieve begeleidingen door het PST (t.o.v. 266 totaal aantal overlijdens in het ziekenhuis), in 2007 waren er nog 106 palliatieve begeleidingen, in 2006 152. Hiervan werd 30% naar huis ontslagen, is 30% getransfereerd naar de palliatieve afdeling, en is 30% overleden in het ziekenhuis. De gemiddelde duur van een begeleiding is 4,6 dagen, in de helft van de gevallen duurt de begeleiding maar 1 à 2 dagen.

•

De psychologe is coördinator van het PST. De palliatief coördinator en de palliatief verpleegkundige werden in 2008 aangesteld. Voor deze aanstelling was er gedurende enkele maanden geen invulling van deze functies.

•

Er zijn wekelijkse patiëntenbesprekingen van het PST, waaraan de arts, de verpleegkundige, de psychologe, de sociaal assistente en de pastorale medewerkster aan deelnemen.

Sterke punten •

Er zijn heel wat ziekenhuisbrede palliatieve zorgprocedures uitgewerkt die op intranet toegankelijk zijn. In 2007 werd als kwaliteitsproject een procedure omtrent rouwzorg opgesteld, en er werd een rouwkoffer samengesteld met het benodigde materiaal.

•

In 2008 gebeurde een tevredenheidsbevraging over het PST door een individueel gesprek van de palliatief verpleegkundige met alle hoofdverpleegkundigen.


Het halftijdse equivalent van een psycholoog wordt niet ingevuld binnen de palliatieve functie. De psychologe werkt halftijds in het ziekenhuis. Slechts de helft van deze jobtijd kan zij besteden aan de palliatieve functie, de andere helft staat zij in voor het psychologisch advies aan patiënten die voor bariatrische chirurgie naar het ziekenhuis komen. Zij heeft in de praktijk, wegens tijdsgebrek, geen patiëntencontacten met palliatieve patiënten. Bovendien was er nog geen tijd voor het volgen van enige externe vorming i.v.m. palliatieve zorgen door de coördinator. De coördinator heeft nochtans geen ervaring met palliatief zorgenbeleid uit vorige jobs.


33

Tekortkomingen •

De palliatieve zorgcultuur is nog onvoldoende doorgedrongen in het ziekenhuis. o Het PST bereikt een té beperkt aantal patiënten. o Verpleegkundigen verwachten/willen nog vaak dat het PST de palliatieve zorgen aan bed overneemt. o Palliatieve zorg is nog te veel terminale zorg. Palliatieve begeleidingen worden vaak te laat, in de terminale fase, opgestart (in de helft van de gevallen duurt de begeleiding maar 1 à 2 dagen). o Niet alle afdelingen waar palliatieve patiënten verblijven doen beroep op het PST. o Sommige artsen hebben moeite met DNR en palliatieve zorgen, en blijven steken in therapeutische hardnekkigheid. o De visietekst over palliatieve zorgen die in 2005 werd opgemaakt is niet meer actueel, en is aan herziening toe. Enkel voor de palliatieve afdeling ‘De Brug’ is op dit moment een visie beschikbaar. Nochtans stelt men in het ziekenhuis dat een goede palliatieve zorg de vraag om euthanasie zou voorkomen.

•

Er is onvoldoende beleidsmatige ondersteuning van het palliatief beleid. Er is geen stuurgroep palliatief beleid actief op beleidsniveau in het ziekenhuis. Ook de interne beleidsvergaderingen van het PST zijn het voorbije jaar stilgevallen. Het is verder niet voor alle leden van het palliatief support team duidelijk hoe de aansturing van het team door de directie gebeurt.

•

Continue ziekenhuisbrede communicatie en bewustmaking rond palliatief beleid blijft nodig. Het palliatief team beschikt niet over een eigen infobrochure, het team wordt ook niet vermeld in de algemene opnamebrochure van het ziekenhuis, noch op de website. Ook vorming over palliatieve zorgen op maat voor artsen en verpleegkundigen lijkt hierbij nuttig. Verder zou aanwezigheid op de teamvergaderingen van de afdelingen ook kunnen overwogen worden.

•

De palliatief verpleegkundige ontwierp een palliatief luik in het elektronisch patiëntendossier, binnen het verpleegkundig onderdeel. De sociaal medewerker en de arts schrijven op hun beurt bevindingen en adviezen op een andere plaats in dit elektronisch dossier. Op deze manier is het niet eenvoudig om een overzicht te hebben over de gegevens over palliatieve zorgen van een patiënt, enkel wanneer men er actief naar op zoek gaat, kan men deze terugvinden.

7.7 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemene vaststellingen •

De dienst is gehuisvest op een tijdelijke en nieuwe locatie, in afwachting van de voltooiing van de verbouwingswerken.


34

•

In het jaar 2007 waren er 18.448 patiënten op spoed (d.i. 5000 meer dan 10 jaar geleden), 4277 daarvan werden opgenomen. Er waren 24 oproepen voor interne urgente interventies.

•

Men beschikt niet over een MUG-erkenning. Samen met de nabijheid van het UZ Leuven heeft dit een belangrijke weerslag op het patiëntenprofiel van het ziekenhuis.

•

Sinds enkele jaren is er een nieuw medisch diensthoofd. Dit ging gepaard met een reorganisatieproces, waarvan al heel wat resultaten merkbaar zijn (gestructureerde werking, invoering triagesysteem, invoering elektronisch dossier, inspraak bij de inrichting van deze voorlopige spoed…).

Sterke punten •

In de dienst spoedgevallen wordt een beleid van continue kwaliteitsverbetering gevoerd. Er werd een zeer uitgebreide sterktezwakte analyse uitgevoerd met het oog op de verbouwingen van de dienst. Er is een jaarverslag en beleidsplan met daarbij een kritische evaluatie van het functioneren van de dienst. Kwaliteitsparameters worden continu opgevolgd (doorlooptijden per urgentiegraad, per arts, per procesfase, ...). Er is een apart jaarverslag en beleidsplan van de coördinator van de reanimatieopleidingen, met daarin een analyse van de knelpunten en verbetervoorstellen.

•

Men werkt op een zeer gestructureerde wijze. Er zijn heel wat formele overlegmomenten met telkens een gestructureerd verslag (mindmap): tweemaandelijkse medische en halfjaarlijkse verpleegkundige dienstvergaderingen, tweemaal per week overleg tussen medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige, maandelijks clustervergaderingen met intensieve zorgen, wekelijks is er werkgroep “coördinatieverpleegkundige”, overleg met de dienst spoedgevallen van het UZ Leuven, overleg met de directie… Er zijn heel wat specifieke zorgprocedures, standing orders, richtlijnen… uitgewerkt. Vernieuwingen worden stapsgewijs ingevoerd en gaan gepaard met vorming. De inzet van personeel wordt continu bewaakt, er is een uitgewerkt inscholingsprogramma (zowel voor verpleegkundigen als artsen), bestaffing wordt continu geëvalueerd i.f.v. werkbelasting.

•

Men bestaft, in samenwerking met het UZ Leuven, gedurende één shift per weekdag een ambulance met een verpleegkundige (MIVA = Medisch Interventieteam Verpleegkundige Ambulance). Deze verpleegkundigen worden ondersteund door een uitgebreid arsenaal van standing orders.

•

De laatste jaren is veel aandacht gegaan naar de invoering van het Manchester Triagesysteem. Een verpleegkundige neemt de triagefunctie op zich. Ze wordt hierbij ondersteund door een elektronisch patiëntendossier (E-Care). De infrastructuur werd afgestemd op dit triagesysteem, met een triagelokaal nabij de ingang, en kort daarbij de boxen voor de hoogste urgentiegraden. Alle boxen zijn voorzien van centrale monitoring.


35

•

Heel wat aandacht ging naar kindvriendelijkheid. Er is een aparte box voor kinderen die met een deur kan afgesloten worden zodat kinderen niets merken van het gebeuren bij volwassenen. De tweede wachtzaal is rustig gelegen en kindvriendelijk ingericht. Kinderen krijgen bij hun ontslag een “dapperheidsdiploma”.

•

Er wordt bewust gekozen voor invulling van een volwaardige bestaffing van permanenties: er zijn minstens twee verpleegkundigen continu aanwezig (waarvan minstens één met de bijzondere beroepstitel of gelijkgesteld), en voor de medische permanentie wordt volledig beroep gedaan op spoedartsen, er zijn geen specialisten met ziekenhuisactiviteiten die medische permanentie doen. Nieuwe artsen worden regelmatig geëvalueerd aan de hand van een gestructureerde functieomschrijving voor zij eventueel vast worden aangenomen.


Het isolatieregister is niet steeds volledig of correct ingevuld. Zo ontbreekt meermaals het einduur van de isolatie, en vindt men niets terug over toezicht en evolutie. Aangezien isolatie een medische handeling is, dient de verantwoordelijke geneesheer duidelijk vermeld te worden.

•

Qua infrastructuur voldoet de isolatiekamer niet. Doordat een brancard gebruikt wordt, die bij verwardheid, suïcide- of mutilatiegevaar onvoldoende veiligheid biedt, worden patiënten bijna steeds gefixeerd in deze isolatiekamer. Deze kamer beschikt verder niet over een sas, noch over een toilet of wastafel in de nabije omgeving.

Tekortkomingen •

De verpleegkundigen van de dienst spoedgevallen hebben nog heel wat bijkomende taken die buiten de urgentiegeneeskunde vallen. Men gaat op de afdelingen helpen bij het plaatsen van intraveneuze katheters en voor het afnemen van ECG’s. Ook verzorgen zij ’s nachts de telefooncentrale van het volledige ziekenhuis. Men dient dit takenpakket regelmatig kritisch te evalueren i.f.v. de werklast, gezien het stijgend aantal patiënten die zich op spoed aanbieden.

•

Men beschikt over een procedure voor isolatie. De procedure dient preciezer de modaliteiten van toezicht (frequentie, camera of persoonlijke observatie, vochtinname) te beschrijven.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om het beleidsplan concreter uit te werken, met SMART-geformuleerde doelstellingen.

•

We bevelen aan om de gegevens m.b.t. de isolaties ook te verwerken in het jaarverslag.


36

•

Momenteel is alle materiaal in de kinderbox opgeslagen in open kasten en roltafeltjes. Dit biedt het kind een weinig veilig gevoel. We bevelen aan om de kinderbox op de definitieve spoed zo in te richten dat het medisch materiaal minder zichtbaar aanwezig zou zijn en om meer aandacht te besteden aan een afwerking die rust en veiligheid uitstraalt.

•

Sedert de invoering van het triagesysteem bestaat soms wrevel bij de patiënten over de wachttijden. We bevelen aan om de patiënten hieromtrent beter te informeren, en zo mogelijk informatie te voorzien die gekoppeld is aan de urgentiegraad.

7.8 Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het operatiekwartier is in verbouwing. Momenteel zijn er 4 zalen gevestigd op de benedenverdieping, nabij de spoedgevallenafdeling. Een vijfde zaal (voor oftalmologie, stomatologie en IVF) is op de vijfde verdieping gebleven, waar ook de kleedkamers nog in gebruik zijn. De recovery, met 8 posities waarvan er 3 kunnen afgescheiden worden voor de opvang van kinderen, bevindt zich beneden. Op de vijfde verdieping bevindt zich ook het daghospitaal. Dit beschikt over een kleine behandelkamer voor ingrepen onder lokale anesthesie, met een bestaffing vanuit het dagziekenhuis. Na de verbouwingswerken zullen alle heelkundige activiteiten terug samengebracht worden op de vijfde verdieping, naast de centrale sterilisatie.

•

Er wordt gewerkt met één gemeenschappelijke verpleegkundige equipe voor de vijf zalen (omloop en instrumentatie) en de recovery.

•

Momenteel is er een vacature voor een adjunct-hoofdverpleegkundige.

Sterke punten •

Men heeft een eigen programma geschreven dat toelaat de patiëntenbewegingen binnen het operatiekwartier te volgen. Vanuit het OK heeft men zicht op alle operaties die door de chirurgen worden gepland (de chirurg kan maar de opnamedienst verwittigen als de operatie in zijn agenda staat) en men kan hierdoor tijdig het operatieprogramma samenstellen. Per patiënt toont dit programma de belangrijkste aandachtspunten. Ook buiten het OK heeft men online zicht op de patiëntenbewegingen, hetgeen heel wat over en weer telefoneren vermijdt.

•

Ondanks de tijdelijkheid van deze locatie heeft men aandacht besteedt aan de kindvriendelijkheid. De recovery voorziet in specifieke opvangplaatsen voor kinderen. Deze 3 posities laten toe dat een van de ouders bij het kind blijft zonder de privacy van de andere patiënten in het gedrang te brengen. Op dagen waarop geen kinderen geopereerd worden, zet men de schuifdeur open en kan men deze ruimte gebruiken voor volwassenen. Ouders kunnen ook mee tot op het moment van inductie. Men stelt vast dat bijna alle ouders gebruik maken van beide mogelijkheden om hun kind te begeleiden.


37

•

Er is een goed gestructureerde en interdisciplinaire samenwerking. De OKcommissie komt maandelijks samen (directieleden, artsen en verpleegkundigen). Verder zijn er functieomschrijvingen voor alle types van medewerkers. Ook zijn heel wat specifieke zorgprocedures uitgewerkt en is er degelijke inscholingshandleiding. Men beschikt over administratieve (0,75 VTE) en logistieke ondersteuning (circa 4

• VTE).


Heel veel procedures verschillen binnen eenzelfde specialisme per arts (bv. orthopedie, ORL…). In een ziekenhuis moet de medische activiteit er zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken. De huidige werkwijze houdt risico’s in naar patiëntveiligheid.

•

In de ontvangstruimte kan men kinderen wel visueel afschermen van het gebeuren bij volwassenen door middel van gordijnen, maar niet auditief. Tijdens de audit bleken echter de wachttijden in deze onthaalruimte zeer beperkt, nooit was er meer dan één patiënt aanwezig.

Tekortkomingen •

In het huishoudelijk reglement van de afdeling staan zeer duidelijke richtlijnen over de hygiënische maatregelen. Toch werd tijdens de audit vastgesteld dat sommige artsen nog ringen droegen en werden buiten het operatiekwartier medewerkers zonder witte overjas opgemerkt. Het uitschrijven van richtlijnen kan enkel zijn meerwaarde vinden indien deze ook consequent en door iedereen worden toegepast, en waar dus de nodige controle wordt op uitgeoefend.

•

De toegangen tot de verschillende delen van het operatiekwartier zijn niet beveiligd. Zo zijn de kleedkamers boven vrij toegankelijk, hetgeen een reële kans vormt op diefstal. Beneden kan men ongehinderd de onthaalruimte betreden, die nabij de hal met de bezoekersliften gelegen is.

•

Alhoewel er normatief voldoende personeel is (21,2 VTE verpleegkundigen), is er toch sprake van een relatief personeelstekort. Zo zijn er ongeveer 1400 overuren, worden twee zalen twee uren minder lang opengehouden en is het aantal uren vorming per jaar eerder beperkt. De kaderopleiding van de hoofdverpleegkundige, maar ook de (tijdelijke) opsplitsing van het operatiekwartier over twee niveaus, zorgt ervoor dat de werklast verhoogd is. Men dient dit kritisch te evalueren en zo nodig de bestaffing aan te passen.


38

Aanbeveling •

We bevelen aan om meer personeelsleden de opleiding radioprotectie te laten volgen. Momenteel hebben 4 personeelsleden de opleiding gevolgd, samen goed voor 2,55 VTE.

7.9 Intensieve zorgen Algemene vaststellingen •

De functie telt 8 erkende bedden en is in december 2007 ingetrokken in een nieuwbouw. Naast deze 8 bedden is er bijkomend een shock room (een reanimatiekamer die soms tijdelijk als buffer dienst doet).

•

Er worden geen kinderen opgenomen op IZ. Deze worden steeds snel doorverwezen naar het UZ Leuven.

Sterke punten •

Architecturaal is maximaal aandacht besteed aan de kwaliteit en veiligheid van zorg, in combinatie met voldoende privacy en comfort voor de patiënten. Zo is resoluut gekozen voor identiek ingerichte, individuele, afgesloten kamers, waarvan 2 met een sas. Alle boxen laten een maximale monitoring en interventie toe (centrale zuurstof, lucht en aspiratieleidingen, digitale monitoring, voldoende aansluitingen voor spuitpompen, desk met individueel werkstation waarop het medisch en verpleegkundig dossier geconsulteerd kunnen worden…). Alle boxen zijn voldoende ruim en beschikken over buitenlicht. De ramen tussen de boxen laten vanuit een liggende positie geen inkijk toe, terwijl verpleegkundigen tijdens de verzorging wel een zicht houden op de naastliggende patiënten en elkaar. Elke kamer beschikt over een wastafel met ‘hands free’ kranen en het nodige materiaal voor een efficiënte handontsmetting. Daarnaast is een sanitaire ruimte voor het spoelen van bedpannen geïntegreerd in een kast en is er een aparte lavabo voor de hygiënische zorgen. Alle boxen zijn afsluitbaar, wat zowel naar infectieziektebeheersing, als naar privacy een troef is. Alle boxen beschikken over airco, radio, TV en internetaansluiting. Ieder bed heeft een alternerende matras.

•

Men heeft een goed jaarverslag met daarin de bespreking van heel wat klinische en operationele indicatoren (aantal opnames, bedbezetting, heropnames volgens tijdstip en oorzaak, aantal reanimaties en de uitkomst ervan, mortaliteit algemeen en na cardiac outputmetingen of bij kunstmatige ventilatie, gebruik van specifieke technieken zoals invasieve drukmetingen, het plaatsen van een tijdelijke pacemaker, cardiac outputmetingen, kunstmatige ventilatie…). Jaarlijks wordt ook een SWOT-analyse uitgevoerd.

•

Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen (werkzaam op Intensieve Zorgen) moet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft hier 2/3 deze beroepstitel.


39

•

Men kan een beroep doen op specifiek opgeleide mensen van de mobiele equipe voor de vervanging van zieke personeelsleden of piekmomenten.

•

Er is aandacht voor het informeren van de patiënt en zijn familie. Er zijn verschillende informatiefolders ontwikkeld. Op een magneetbord kunnen de familieleden zien welke verpleegkundigen zijn toegewezen aan welke box. Op een ander bord wordt een overzicht gegeven van welke artsen die dag aanwezig zijn van iedere discipline en welke onderzoeken (labo, RX, MRSA…) gepland zijn. De artsen houden zich ook zoveel mogelijk beschikbaar tijdens de bezoekuren. Naast de wachtzaal is een apart gesprekslokaal ingericht.

•

Op de afdeling werkt men (voorlopig voor 2 van de 8 boxen) met een multidisciplinair elektronisch dossier waarin het medisch en verpleegkundig luik geïntegreerd zijn, alsook de medicatiefiches (ICIP). Alle monitors en spuitpompen zijn hieraan gekoppeld, zodat heel wat parameters automatisch in dit dossier terechtkomen. Het hospitaalbreed systeem (C2M) wordt gebruikt voor o.a. het bekijken van radiologische opnames (via het PACSsysteem), laboresultaten en ontslagbrieven.

•

Men heeft een duidelijk opnamebeleid ontwikkeld in overleg met het operatiekwartier, inclusief een procedure bij overbezetting. Wanneer er geen bed meer beschikbaar is, kan er desnoods iemand met een acuut probleem overdag een tijdlang opgenomen worden in de shock room, en worden electieve ingrepen uitgesteld.

Tekortkomingen •

Alhoewel ook paramedici handelingen stellen bij de patiënt is er van hun behandeling, evolutie en observatie niets terug te vinden binnen het patiëntendossier.

•

De toegangscontrole is niet sluitend. De dienstingang is niet gesloten en de deuren blijven vaak openstaan. Er is voorzien in een badgesysteem, maar dit is nog niet actief.

•

De bestaande uitrukprocedure voor een interne MUG voorziet dat één verpleegkundige van Intensieve Zorgen de dienst verlaat voor deze interventie. Gezien de minimale permanentie tijdens de nachtdienst (2 verpleegkundigen) dient deze procedure te worden herbekeken. Vanuit patiëntenveiligheid kan het niet dat men 8 patiënten alleen achterlaat met één verpleegkundige.

Aanbeveling •

Men doet momenteel geen evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van de patiënten. Advies om een specifiek model te selecteren om deze patiënten, met een intensief karakter, te scoren.

7.10 Sterilisatie Algemene vaststellingen Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108

40

•

De sterilisatie werd volledig vernieuwd in 2008, zowel architecturaal als infrastructureel. Er zijn 5 ruimten en een dienstgang. Naast de onreine, reine en steriele ruimte is er een bureel voor de hoofdverpleegkundige en een ruimte voor de gasplasmasterilisatie tussen de reine en steriele zone.

•

De hoofdverpleegkundige van de sterilisatieafdeling wordt wegens ziekte vervangen door de verpleegkundige ziekenhuishygiëniste.

•

Buiten de CSA is er een endoscoopwasmachine (Wassenburger®) op de afdeling functionele onderzoeken, voor de endoscopen aldaar en deze van het operatiekwartier. Op de consultatie urologie maakt men nog gebruik van open dompelbakken voor de reiniging van scopen.

Sterk punt •

De vernieuwing van de CSA kan zeer geslaagd genoemd worden. Er is een strikte scheiding tussen de onreine, reine en steriele zone. In de onreine zone is er een sas waar de snelsterilisator (Statim®) staat en waar de vuile transportkarren geparkeerd worden. Verder is er een geautomatiseerde spoelbak en een ultrasoon bad, naast een plaats voor handmatige reiniging. Er is voorzien in adequate beschermingsmaatregelen (plastic schorten, brillen, spatschermen, dikke handschoenen) en de ruimte is functioneel ingericht. Er zijn twee doorgeefwasmachines en twee doorgeefluiken. In de reine zone zijn er 4 in de hoogte verstelbare inpaktafels, voorzien van veel licht. De voorraad inpakpapier is netjes opgeslagen in kasten in de dienstgang. Er zijn twee aparte sealtafels die ver van elkaar staan: één voor het materiaal dat in een van de 3 autoclaven kan en één voor het materiaal dat in de gasplasmamachines (Sterrad®) moet. Vanuit de aandacht voor de ergonomie zijn de laadsystemen eveneens in de hoogte verstelbaar. In de steriele berging is een deel van het materiaal in open rekken opgeslagen. De rest van het materiaal vertrekt naar het operatiekwartier in gesloten transportkarren. Het materiaal voor de afdelingen is duidelijk te onderscheiden van de rest via een kleurcode.

Tekortkomingen •

Er is onvoldoende rechtstreekse betrokkenheid van de apotheek bij de sterilisatie. Het toezicht verloopt via het comité voor ziekenhuishygiëne.

•

Endoscopen op de raadpleging urologie worden opnieuw gebruikt na korte onderdompeling in een open systeem met Sekusept®. De endoscopen worden pas op het einde van de consultatie naar de CSA gedaan. Hierop is onvoldoende controle. Hierdoor kan men onvoldoende garanderen en controleren dat er een adequate desinfectie plaatsvond.

•

De helixtest wordt niet uitgevoerd. Recent werd beslist om deze test in te voeren, momenteel worden offertes afgewacht. De helixtest wordt best dagelijks uitgevoerd. De testhelix staat model voor de holle medische instrumenten die in de praktijk in de autoclaaf gesteriliseerd worden


41

•

De CSA beschikt over een systeem waardoor slechts beperkte traceerbaarheid van instrumenten mogelijk is (momenteel is traceerbaarheid tot op het niveau van de sets mogelijk, maar nog niet helemaal sluitend). Het is belangrijk dit systeem te herbekijken en verder sluitend uit te werken zodat instrumenten te allen tijde getraceerd kunnen worden.

•

Het materiaal van de melkkeuken, de consultatie stomatologie en de consultatie urologie dat gesteriliseerd moet worden, komt reeds gereinigd naar de CSA. Het materiaal dat manueel gereinigd werd, is niet thermisch ontsmet en moet steeds beschouwd worden als potentieel risicohoudend bij het verder behandelen, een controle op deze eerste reinigingsfase is dan ook vereist.

•

De toegangscontrole tot de CSA is niet sluitend. Er zou voorzien worden in een badgesysteem ter hoogte van de ingang. Bovendien staan er kasten in de gang nabij de bezoekersliften voor afgifte van vuil en ophalen van gesteriliseerd materiaal door de afdelingen. Hierop is geen toezicht mogelijk, terwijl de kasten niet gesloten zijn.

Aanbevelingen •

Uit gesprek blijkt dat de schoonmaakploeg langskomt tijdens de openingsuren van de CSA en dat deze ploeg niet beschikt over aangepaste schoonmaakprocedures. Wij bevelen aan de taken en de richtlijnen inzake de schoonmaak van de CSA te herbekijken en éénduidig en in overleg met alle betrokken partijen (CSA, poetsdienst, apotheker, ziekenhuishygiëniste…) op papier uit te werken.

•

Momenteel hebben al 2 personen (1,8 VTE) de opleiding tot sterilisatiedeskundige gevolgd en binnenkort start een derde. We bevelen aan alle personeelsleden deze opleiding te laten volgen.

7.11 Apotheek Algemene vaststellingen •

De apotheek is volledig nieuw ingericht in de kelder van het nieuwe S-gebouw.

•

Er zijn 2,8 VTE apothekers. Verder zijn er nog 2,75 VTE apotheek-assistenten en 1,8 VTE administratieve hulp. Eén van de apotheek-assistenten is tevens verpleegkundige en werkt als liaisonmedewerkers tussen apotheek en de verpleegafdelingen. Hij staat o.a. in voor de distributie van bestelde medicatie.

•

De apotheek is alle werkdagen geopend van 8u30 tot 18u, en zaterdag van 10 tot 14u.

Sterke punten •

In 2005 werd gestart met de opmaak van een jaarverslag. Dit bevat niet enkel financiële gegevens, maar beschrijft de organisatie, belicht recente realisaties, definieert knelpunten en doelstellingen.


42

•

In het voorjaar van 2008 werd een proactieve risico-analyse van het medicatieproces in uitgevoerd aan de hand van de Health Failure Mode and Effect Analysis. Uit de verschillende stappen van het proces werd de stap “klaarzetten medicatie” verder in detail geanalyseerd. Verschillende oorzaken van de faalwijzen werden geïdentificeerd en besproken. In het kader van de week van de patiëntveiligheid werd specifiek aandacht besteed aan het identificeren van medicatie tot aan het bed van de patiënt. Er is verder een campagne rond dit thema voorzien voor het voorjaar 2009.

•

Het voorbije jaar werden maatregelen genomen om de ondertekening van medicatievoorschriften door artsen te verbeteren. Bij ongetekende voorschriften wordt de medicatieaflevering beperkt tot 24u. Waar er in 2007 nog 80% van de voorschriften ongetekend waren, zijn begin 2009 90% van de medicatievoorschriften nu voorzien van een handtekening door de arts.

•

Cytostatica worden enkel door apothekers zelf bereid, de controle gebeurt door een tweede apotheker. Voor het voorschrijven van cytostatica worden gestandaardiseerde schema’s gebruikt. In de apotheek werd een elektronische applicatie ontwikkeld om zicht te hebben op de volledige historiek van de behandelschema’s per patiënt, hierin zijn automatische dosiscontroles ingebouwd, en dit systeem genereert automatisch een protocol voor de bereiding van het infuus in de apotheek.

•

Op één van de geriatrische afdelingen (C2) is men gestart met een proefproject rond klinische farmacie. Eénmaal per week beoordeelt een apotheker de medicatieschema’s van de patiënten van deze afdeling, en geeft adviezen hieromtrent.

•

Nagenoeg alle (98%) medicatie is beschikbaar in unitdoseverpakking. Medicatie wordt ofwel aangekocht in eenheidsdosisverpakkingen, ofwel herverpakt in de apotheek.


De kaarten voor stockcontrole van de voorraad aan verdovende medicatie op afdelingsniveau worden tezelfdertijd als voorschriften gebruikt. Na gebruik van de voorraad, bv 10 ampulles morfine, wordt de stockkaart met de namen van verschillende patiënten als ‘naschrift’ naar de apotheek verstuurd voor aanvulling van de stock. Bij controle in de apotheek van een twintigtal voorschriften voor verdovende medicatie bleek de grote meerderheid geschreven te zijn door verpleegkundigen. De individuele voorschriften voor verdoving op naam van de patiënt (d.i. minder dan 10% van de voorschriften) zijn wel conform de regelgeving opgesteld. Overeenkomstig de reglementering mogen narcotische analgetica enkel worden afgeleverd op basis van een geïndividualiseerd, door de arts eigenhandig geschreven en gedagtekend en ondertekend voorschrift. Het voorschrift dient de naam, adres, RIZIVnummer van de ondertekenaar te vermelden en voluit de dosis en het aantal ampullen, comprimés, capsules, …

Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelen verbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst en per voorschrijvende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan alle belanghebbenden. Er werden in het kader van de forfaitarisering enkele verbruiksanalyses Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 43 •

gemaakt op ziekenhuisniveau, maar niet per specialisme, per dienst of per arts (bv. infusen, SOPP, IV/PO medicatie).

Tekortkomingen •

Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in het ziekenhuis vastgesteld: o Er is geen procedure voor de medicatiedistributie op de verpleegafdelingen. o Er zijn een 25-tal verschillende soorten medicatievoorschriften in gebruik. o Onrechtstreekse communicatie tussen specialisten en zaalarts via kleine notitiebriefjes. o Voorschriften van narcotische analgetica worden door verpleegkundigen opgemaakt. o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt. Om dit probleem op te lossen werd voor de dienst spoedgevallen een elektronisch medicatieschema ontwikkeld voor inbreng van de thuismedicatie, maar heel wat artsen willen dit niet gebruiken. o Medicatie-opdrachten worden door verpleegkundigen overgeschreven in het verpleegkundige dossier. o Er is niet altijd toezicht door artsen op de medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling. o Medicatie wordt op de meeste afdelingen ’s nachts voor 24 u klaargezet. o Medicatie wordt bij het klaarzetten reeds uit de blisters gehaald, waardoor controle niet meer mogelijk is bij toediening. o Medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer. o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie. o Voorschriften voor narcotische analgetica zijn meestal ‘naschriften’. Verdovende medicatie wordt meestal uit de afdelingsstock toegediend aan patiënten, en het medicatievoorschrift wordt opgesteld na toediening voor aanvulling van de stock. o Er is nog een te groot aandeel ‘naschriften’, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen. o In het verpleegdossier wordt niets steeds geparafeerd na controle van de klaargezette medicatie. Toediening van medicatie wordt niet genoteerd in het dossier. o Er worden KCl-ampulles bewaard in de afdelingsvoorraden. o Het is niet duidelijk hoe wordt omgegaan met medicatie in koelkasten met afwijkende temperaturen. o Er bestaat geen sluitend systeem van stockcontrole voor de narcotische analgetica.

•

De apotheek is onvoldoende rechtstreeks betrokken bij de sterilisatie van het ziekenhuis. Het toezicht verloopt via het comité voor ziekenhuishygiëne. De apotheek is nochtans eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van de sterilisatie binnen het gehele ziekenhuis. Het is dan ook belangrijk dat zij op de hoogte is van de volledige werkwijze en alle sterilisatieprocessen en activiteiten binnen het ziekenhuis. Zij dient actief mee te werken aan de uitbouw en uitwerking van deze processen/werkwijzen om zo haar expertise in te brengen. De apotheek dient ondersteunend op te treden als belangenverdediger van de sterilisatie binnen het ziekenhuis. Het is belangrijk deze rol en


44

functie ook zo te communiceren binnen het ziekenhuis, zodat bij belangrijke knelpunten en beslissingen de apotheek automatisch vooraf geraadpleegd wordt en niet steeds achter de feiten aanloopt. Een gestructureerd en systematisch overleg tussen de apotheek en de centrale sterilisatie zijn in die zin dan ook onontbeerlijk. •

De apotheek heeft onvoldoende slagkracht om een aantal verbeteracties door te voeren op ziekenhuisniveau. Een grotere betrokkenheid van de apotheek op het beleidsniveau van het ziekenhuis zou deze slagkracht kunnen vergroten.

•

De medische materialencommissie is té weinig actief. In 2008 waren er slechts twee vergaderingen van de medische materialencommissie. Verder is de aanwezigheid van artsen op de vergaderingen van het medisch farmaceutisch comité en de medische materialencommissie vaak een probleem, waardoor bepaalde beslissingen, bijvoorbeeld i.v.m. wijzigingen in het aankoopbeleid, niet kunnen genomen worden.

7.12 Ombudsfunctie Algemene vaststellingen •

De ombudspersoon combineert deze functie met haar taak als directeur bedrijfscommunicatie en patiëntenbegeleiding, en maakt deel uit van het directiecomité.

•

In plaats van de term ombudsdienst te gebruiken, maakt men in het Heilig Hart ziekenhuis gebruik van de term bemiddelingsfunctie. Men wil meer doen dan enkel klachtenbehandeling. Men wil ook werken aan gedragsverandering van de hulpverlener en indien nodig van de patiënt. Hierbij wordt gewerkt vanuit een meerzijdige partijdigheid.

•

In 2007 werden 153 bemiddelingsdossiers geopend.

•

Recent werd de klachtenprocedure vertaald in een overzichtelijke en gebruiksvriendelijke flow-chart. Deze zijn op de verpleegafdelingen samen met het huishoudelijk reglement beschikbaar.

Sterke punten •

Er ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten. Medewerkers brengen de bemiddelingspersoon op de hoogte van confrontaties met ontevreden patiënten.

•

Het jaarverslag is inhoudelijk sterk uitgewerkt met ondermeer een analyse van de belangrijkste klachten, verbeterpunten en een concrete planning.

•

Complexe klachten en structurele problemen werden besproken op de klachtencommissie. Sinds de oprichting van het Comité kwaliteit en patiëntveiligheid dat maandelijks vergadert, worden de klachten om de drie maanden anoniem besproken. Ook de gegevens betreffende patiëntentevredenheid en MIP worden aan elkaar gekoppeld. Er werd


45

aangetoond dat hieruit reeds verbeteracties voortvloeiden (bv. anamneseformulier, transfertbeleid). •

De afdeling 4A, een inwendige verpleegafdeling, ontwierp een document ‘klachtenbehandeling en bemiddeling’ als feedback voor de ombudsdienst. Naast de datum en de kernpunten van de klacht komen hier ook maatregelen ter voorkoming naar de toekomst terecht. Er werd met de Directeur Verpleging afgesproken om dit document, na een testfase, te veralgemenen voor de verschillende verpleegafdelingen.

•

Er worden allerhande communicatiekanalen gebruikt om medewerkers te informeren over de klachtenprocedure en de patiëntenrechten. (sessie tijdens 2daagse opleiding van hoofdverpleegkundigen, intervisie a.h.v. geanonimiseerde klachten, individuele terugkoppeling naar betrokken hoofdverpleegkundigen, werksessie voor medewerkers patiëntenbegeleiding en onthaal, bespreking op medische diensthoofdenvergadering) Huisartsen werden geïnformeerd via de nieuwsbrief.


De bemiddelingsfunctie wordt uitgeoefend door de directeur bedrijfscommunicatie en patiëntenbegeleiding, zij maakt deel uit van het directiecomité. Dit is in strijd met de wetgeving hieromtrent. De functie dient aan iemand anders te worden overgedragen, waarbij de nodige waarborgen dienen in acht genomen te worden om de onafhankelijkheid van de ombudsfunctie te bewaken. Ook de vervanging door het directiesecretariaat bij afwezigheid en het doorverwijzen buiten de kantooruren naar het telefoonnummer van de wacht directie dient in dit kader geherevalueerd te worden. Het ledigen van de postbus gebeurt ook door het directiesecretariaat. Dit brengt de onafhankelijkheid van de ombudsfunctie in het gedrang, en kan mensen tegenhouden om een klacht in te dienen.

Tekortkomingen •

Niet alle elementen uit de patiëntenrechtenwet zijn vertaald in richtlijnen en uitgeschreven procedures (bv. procedure ontslag tegen medisch advies, recht op second opinion, weigering van behandeling).

•

Vanuit de bekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van de ombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in het huishoudelijk reglement te concretiseren wie de ombudspersoon vervangt indien zij betrokken is bij de feiten en/of de persoon waarop een klacht betrekking heeft. • Op het moment van de audit is de link naar het huishoudelijk reglement voor de ombudsfunctie ‘rechten van de patiënt’ via de website niet te openen.

•

Vanuit de inkomhal wordt de ombudsdienst niet bewegwijzerd: gebruikers dienen zich eerst te wenden aan het algemeen onthaal en naar de dienst te vragen.

Aanbevelingen Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108

46

•

Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost, worden daar geregistreerd en vermeld op de jaarlijkse plateauvergadering. Zij worden niet vermeld in het jaarverslag van de bemiddelingsfunctie. Het is van belang dat dergelijke klachten worden opgenomen in het jaarverslag en dat zij deel uitmaken van een kritische reflectie.

•

We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het ethisch comité en het syndicaal overlegcomité.

•

We raden aan om in de klachtenprocedure expliciet een maximale termijn voor het versturen van een ontvangstmelding te vermelden.


47

8 Milieu en hygiëne 8.1 Milieuvergunningen Algemene vaststelling De basisvergunning voor het exploiteren van een ziekenhuis werd verleend voor een termijn die eindigt op 14/06/2027 en omvat onderstaande G-rubrieken: o rubriek 49.2: Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizen o rubriek 35: Rouwkamers o rubriek 51: Laboratoria met GGO/Pathogene organismen •

8.2 Verbouwingen Aanbeveling •

Er zijn nog verschillende verbouwingsprojecten gepland. Wij bevelen aan om voor elke belangrijke wijziging van de vergunde inrichting een vergunning aan te vragen bij de bevoegde overheid.

8.3 Medisch Afval Non-conformiteiten •

•

Op sommige afdelingen wordt het vast, niet-risicohoudend medisch afval (nietRMA) in grijze plastic zakken verpakt. Volgens de milieuwetgeving (Vlarea) moeten vaste, niet-risicohoudende afvalstoffen worden opgeborgen in een weinig doorzichtige, en scheurbestendig blauwe zak, Op elk recipiënt moet de vermelding “NIET-RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL” aangebracht worden.

Het risicohoudend medisch afval (RMA) wordt niet conform de richtlijnen van de Vlarea bewaard. De gevulde en definitief gesloten recipiënten voor RMA afkomstig van het laboratorium worden in afwachting van het dagelijks transport naar de opslagruimte voor RMA, op de binnenplaats, aan de toegangsdeur van het laboratorium wordt gezet. Een inzamelplaats voor RMA kan uitsluitend worden ingericht in een gesloten, koele opslagruimte, niet toegankelijk voor onbevoegden en dieren. •

De medewerkers, verantwoordelijk voor het vervoer van het medisch afval zijn ook verantwoordelijk voor het reinigen van de hiervoor gebruikte transportmiddelen. Tijdens de rondgang werd er een hiervoor aangewende transportkar gecontroleerd. Uit deze controle bleek dat de bodem van deze kar erg vervuild en al geruimte tijd niet meer gereinigd was.


48

Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de transportmiddelen aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale inzamelplaats te brengen regelmatig gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden. •

De inzamelplaats voor medisch afval voldoet niet aan de voorwaarden van de VLAREA. De opslagplaats voor medisch afval is gelegen op de parking van een nabij gelegen school en vrij toegankelijk voor derden. De opslag van medische afvalstoffen moet gebeuren binnen het terrein van de instelling, op een aan het zicht ontrokken locatie waarvan de toegang voor onbevoegden verboden is.

Tekortkoming •

Om de tijdelijke opslag van het medisch afval te auditeren werd er een plaatsbezoek gebracht aan de afdeling geriatrie. Er werden geen andere afdelingen bezocht. Omdat de spoelruimte op deze afdeling zeer klein is, wordt het medisch afval tijdelijk opgeslagen in een lokaal aan de liften. Dit lokaal doet ook dienst als opslagruimte voor zuivere verzorgingsmaterialen. Zuivere materialen en medische afvalstoffen kunnen niet in hetzelfde lokaal opgeslagen worden.

Aanbevelingen •

De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen en uitlogingen, op een bevloering terecht komen, die voorzien is van opvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.

De inzamelruimten en de locaties waar de containers of perscontainers zich bevinden moeten na elke ophaling gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden. We bevelen aan om hiervoor een reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de schriftelijke richtlijnen over het opslaan en behandelen van medisch afval. •

•

Wij bevelen aan om de bestaande interne instructies over de verschillende afvalstromen (cf. aanbevelingen van OVAM) te afficheren in de spoelruimte van elke afdeling.

8.4 Drinkwaterdistributie Algemene vaststellingen •

Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.

•

Het warm sanitair leidingwater wordt onthard.


49

•

Op verschillende afdelingen wordt er drinkwater verdeeld via drinkfonteintjes. Er zijn in totaal 22 drinkfonteintjes op basis van een doorstroomsysteem met filter aanwezig.

Aanbeveling • We bevelen aan om de bacteriologische kwaliteit van water verdeeld via de drinkfonteintjes te evalueren en op basis van deze evaluatie, indien nodig, bacteriologische controles en desinfecties uit te voeren.

8.5

Biotechnologie

Algemene vaststellingen •

In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei.

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.

Non-conformiteiten In de lokalen van het laboratorium met inperkingsniveau L2 is er één wasbak aanwezig. Tijdens het plaatsbezoek werd er vastgesteld dat deze wasbak vol staat met glaswerk en andere laboratoriummaterialen zodat het wassen van de handen onmogelijk is. Bij het verlaten van het laboratorium, alsook bij het aanvatten van een andere activiteit en wanneer het nodig is, moeten de medewerker steeds de handen wassen. In een L2laboratorium moeten bijgevolg alle voorzieningen voor het reinigen van de handen aanwezig zijn. •

•

Het is onduidelijk of de gebruikte ontsmettingsmethoden gevalideerd zijn voor de verschillende types van micro-organisme die geanalyseerd worden. Bij het desinfecteren van materialen en werkoppervlakken mogen uitsluitend gevalideerde desinfectiemethoden of gevalideerde desinfectiemiddelen worden gebruikt.

•

Praktische richtlijnen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen zijn niet beschikbaar op de werkvloer. Deze richtlijnen moeten, in functie van het beoogde doel, het type ontsmettingsmiddel, de nodige concentratie en de contactduur specificeren.

Er is een Standard Operating Procedure (SOP) over algemene bioveiligheid beschikbaar maar deze werd niet meer geëvalueerd sinds 2005. Specifieke SOP’s zoals het manipuleren van via lucht overdraagbare pathogenen, het beheer van het biologisch besmet afval zijn niet beschikbaar. Gezien het specifieke karakter van een L2 lab en de maatregelen van ingeperkt gebruik is het Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, E108 50 •

aangewezen om hiervoor gestandaardiseerde werkprocedure op te stellen. Om de bioveiligheid te waarborgen moeten er, voor alle activiteiten van ingeperkt gebruik, schriftelijke gestandaardiseerde werkprocedures opgesteld worden die regelmatig moeten worden geëvalueerd. • Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht. Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. de primaire en secundaire bioveiligheid te evalueren, conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket, moet de bioveiligheidscoördinator op regelmatige basis een interne audit uitvoeren. •

Opleidingen m.b.t. bioveiligheid, voor medewerkers, nieuwe medewerkers en studenten betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik, worden niet ingericht. In het opleidingsaanbod is er vooral aandacht voor de biotechniek en wordt er weinig aandacht besteed aan het thema bioveiligheid.

Aanbevelingen •

De lokalen bestemd voor activiteiten van ingeperkt gebruik zijn zeer klein, verouderd en slecht onderhouden. We bevelen aan om na te gaan in welke mate de technische uitrusting van het laboratorium voldoet aan de “Code voor Goede LaboPraktijken” om professionele en veilige microbiologische werkomstandigheden te kunnen garanderen. •

De primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen binnen de werkzone te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige dienst. Het is aan te bevelen om de arbeidsgeneesheer te informeren over de activiteiten van ingeperkt gebruik en te raadplegen bij het opstellen van de risicoanalyse.

8.6 Bestrijding en preventie van ongedierte Algemene vaststelling •

De ongediertebestrijding wordt uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor ongediertebestrijding.


Het mortuarium werd niet opgenomen in het ongediertebestrijdingplan.

8.7 Legionellabeheersing Algemene vaststellingen


51

•

Het ziekenhuis is enkel aangesloten op stadswater.

•

Het water wordt onthard.

•

De productie van warmwater gebeurt in gebouw A van waar het vertrekt naar de andere gebouwen. Er zijn boilers en platenwisselaars aanwezig.

•

Het warmwatercircuit is van het recirculatietype.

•

Het koude sanitair water en het brandleidingennet zijn afgescheiden van elkaar d.m.v. een terugslagklep.

•

Er is een beheersplan aanwezig dat werd opgesteld in september 2004 door Aquadomo.

•

Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.

•

Er zijn geen koeltorens aanwezig.

•

Klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidbehandeling zijn op basis van stoombevochtiging.

•

De warmwaterproductie gebeurt op zeer hoge temperaturen. De temperatuur aan de tappunten in gebouw C is te laag. Op de plaatsen met aerosolvorming wordt het water bijverwarmd door middel van boilers.

Non–conformiteiten •

In het administratief gedeelte van het beheersplan ontbreken de contactgegevens van het waterleidingsbedrijf (VMVV) en van het laboratorium (Labo Derva).

•

Er is geen inventaris van alle tappunten aanwezig, behalve voor gebouw S (= nieuwbouw).

•

Er zijn geen plannen en schema’s aanwezig van het sanitair leidingennet, behalve voor gebouw S en voor de stookplaats in gebouw A.

•

In de risicoanalyse werden risicoplaatsen en knelpunten aangeduid. Hiervoor werden een aantal structurele en beheersmaatregelen opgesomd. Deze worden niet opgevolgd.

•

In het logboek, opgesteld door Aquadomo, werden voorstellen gedaan voor controle punten. Deze worden niet opgevolgd.

•

Er bestaat geen overzicht van dode leidingen in de gebouwen.

•

Er is geen inventaris van risicopunten voor aerosolvorming.

•

Maandelijks wordt de temperatuur aan een aantal tappunten gemeten. Jaarlijks worden er stalen genomen. De staalname- en meetpunten zijn niet vastgelegd. Dit moet gebeuren en


52

toegevoegd worden aan het beheersplan. De keuze van de meet- en staalnamepunten moet gemotiveerd worden. •

Weinig gebruikte tappunten worden niet gespoeld. Een spoelschema ontbreekt.

•

Doucheknoppen worden niet ontkalkt op vaste tijdstippen, enkel wanneer het nodig is.

•

Er is geen procedure waarbij vastgesteld wordt wat er moet gebeuren wanneer de temperatuursvereisten niet gehaald worden.

•

Aangezien het warmwater op zeer hoge temperatuur (>80°C) wordt gebracht, is de kans op verbranding bij patiënten reëel. Er is geen procedure voor de preventie van brandwonden aanwezig in het beheersplan.

•

Resultaten van temperatuursmetingen en staalname worden bijgehouden in een register. Structurele veranderingen die een effect hebben op het BP of RA worden niet genoteerd.

•

Voor nieuwe installaties moet een conformiteitsattest ter inzage liggen. Voor de installatie van gebouw S kon deze niet voorgelegd worden.

Aanbevelingen •

Aangezien het verloop van het leidingnet vrijwel niet gekend is, is het aan te raden om meermaals per jaar waterstalen te nemen.

•

De renovatie dient te gebeuren conform de BBT.


53

9 Infectieziektenbeheersing Sterke punten •

Er werd een goede rapportage gedaan in het activiteitenverslag 2008 over ziekenhuishygiëne en in het bijzonder over de ziekenhuisinfectiesurveillance.

•

Er is een overzichtelijke tabel gemaakt om de bijkomende voorzorgsmaatregelen per ziekte in kaart te brengen.

Non–conformiteiten •

Er wordt geen gestructureerd antibioticabeleid gevoerd. Een gedegen antibioticabeleid dient geëvalueerd en aangestuurd te worden vanuit de antibiotherapiebeleidsgroep. Een eigen antibioticumformularium voor profylactisch, empirisch en microbiologisch onderbouwd antibioticumgebruik is hiertoe een instrument.

•

Er wordt een register van beslissingen van het comité voor ziekenhuishygiëne bijgehouden.

Tekortkomingen •

De procedure voor handhygiëne vermeldt niet expliciet de basisvoorwaarden voor de vlotte implementatie van een goede handhygiëne. Deze basisvoorwaarden bestaan onder meer uit het niet dragen van kunstnagels, ringen, juwelen, horloges en het dragen van korte mouwen. Deze handhygiënemaatregelen gelden voor alle beroepsgroepen, zowel binnen de zorg als bij het keukenpersoneel.

•

Er wordt geen toezicht uitgeoefend op de infectieziektepreventie tijdens bouwwerken. Het is noodzakelijk hierover een procedure te hebben waarin staat wie welke opdracht heeft. Het is ook noodzakelijk de maatregelen die van de aannemers worden verwacht in dit kader contractueel vast te leggen en de toepassing ervan effectief te evalueren. Dit is in het bijzonder van belang in het licht van de uitgebreide bouwwerkzaamheden die plaatsvinden en nog worden gepland.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de doelstellingen in het beleidsplan van ziekenhuishygiëne ‘SMART’ te formuleren (SMART staat voor specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden). Aanvullend bevelen we aan om ook het strategisch plan ziekenhuishygiëne 2009-2015 een effectieve strategische invulling te geven (langetermijn doelstellingen en hoe hiertoe komen).

•

We bevelen aan om de taken van de referentieverpleegkundigen te omschrijven.


54

•

We bevelen aan om de toepassing van HACCP -zoals reeds gepland voor 2009- effectief te laten evalueren en te rapporteren over de activiteiten van voedselveiligheid in de grootkeuken. Op deze manier moet het comité voor ziekenhuishygiëne een effectief toezicht op deze werkzaamheden kunnen uitoefenen.

•

We bevelen aan dat het schoonmaakproces wordt geëvalueerd en dat erover wordt gerapporteerd aan het comité ziekenhuishygiëne, analoog aan de rapportages over reglement inwendige orde, linnenbehandeling, keuken/melkkeuken en ziekenhuisafval.

•

We bevelen aan om de indicaties voor bijkomende maatregelen bij MRSA te herevalueren. Bij gebrek aan isolatiekamers kunnen bijkomende voorzorgsmaatregelen worden genomen in combinatie met cohortering.

•

We bevelen aan het screeningsbeleid te evalueren, bovenop de dagdagelijkse bijsturing die nu al gedaan door het team ziekenhuishygiëne.

•

We bevelen aan om ziekenhuishygiëne als aparte kostenplaats op te nemen in de boekhouding van het ziekenhuis.

•

We bevelen aan om verder te investeren in de informatisering van de activiteiten van ziekenhuishygiëne (registratie, opvolging, evaluatie en rapportage) om zo de processen efficiënter te maken.

•

Er wordt aanbevolen een korte rapportage bij te houden van het teamoverleg ziekenhuishygiëne (datum, thema’s, beslissingen, afspraken).


55

Brussel, 21/04/2009

Michaëla Daelemans Hoofdauditor inspectie

Veerle Meeus Auditor inspectie

Tom Wylin Auditor inspectie

Emmanuel Robesyn Auditor toezicht volksgezondheid

Patricia Schapmans Auditor toezicht volksgezondheid

Koen Schoeters Auditor toezicht volksgezondheid


56

Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven. Februari 2009

Recommend Documents