Auditverslag Jessa Ziekenhuis Hasselt

Zorginspectie Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus 33 1030 Brussel Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16 E-mail: [email protected]

Auditverslag Jessa Ziekenhuis Hasselt November-december 2010

Inhoud Inhoud..................................................................................................................................................3 Artikel I.Inleiding................................................................................................................................4 Sectie I.1Toepassingsgebieden.......................................................................................................4 Sectie I.2Definities..........................................................................................................................5 Sectie I.3Auditproces......................................................................................................................6 Sectie I.4Samenstelling van het auditteam....................................................................................7 Sectie I.5Auditplan Zorginspectie..................................................................................................7 Sectie I.6Auditplan Toezicht Volksgezondheid..............................................................................8 Artikel II.Situering van de instelling ...............................................................................................10 Artikel III.Leiderschap......................................................................................................................14 Sectie III.1Beleidsorganen .......................................................................................................................................................14 Sectie III.2Organisatiestructuur..................................................................................................14 Artikel IV.Beleid en strategie............................................................................................................17 Sectie IV.1Beleidscyclus ..............................................................................................................17 Sectie IV.2Lerende omgeving.......................................................................................................18 Sectie IV.3Formele afspraken......................................................................................................21 Artikel V.Middelen.............................................................................................................................22 Sectie V.1Infrastructuur .......................................................................................................................................................22 Sectie V.2Patiëntendossier............................................................................................................23 Artikel VI.Medewerkers ...................................................................................................................25 Sectie VI.1Personeelsbeleid .......................................................................................................................................................25 Sectie VI.2Artsen .......................................................................................................................................................26 Sectie VI.3Vrijwilligers.................................................................................................................27 Sectie VI.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)....................................................................27 Artikel VII.Processen........................................................................................................................30 Sectie VII.1Organisatie van zorg.................................................................................................30 Sectie VII.2Procedurebeheer.......................................................................................................30 Sectie VII.3Vrijheidsbeperkende maatregelen............................................................................31 Sectie VII.4Medicatiedistributie .......................................................................................................................................................37 Sectie VII.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen.........................................................................42 2

Sectie VII.6Handhygiëne.............................................................................................................44 Sectie VII.7MRSA........................................................................................................................45 Sectie VII.8Maaltijdbedelingen...................................................................................................45 Artikel VIII.Resultaten......................................................................................................................46 Sectie VIII.1Toegankelijkheid van zorg......................................................................................46 Sectie VIII.2Patiëntgeoriënteerde zorg........................................................................................46 Sectie VIII.3Continuïteit van zorg...............................................................................................47 Artikel IX.Zorg voor kinderen ............................................................................................................................................................48 Sectie IX.1Zorg voor kinderen.....................................................................................................48 Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten ............................................................................................................................................................55 Sectie X.1Kinder- en jeugdpsychiatrie.........................................................................................55 Sectie X.2Volwassenenpsychiatrie...............................................................................................56 Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................61 Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...........................................................................................65 Sectie XII.1Spoedgevallen............................................................................................................65 Sectie XII.2Intensieve zorgen......................................................................................................69 Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten..................................................................................75 Artikel XIV.Zorg voor revalidanten..................................................................................................82 Artikel XV.Zorg bij het levenseinde..................................................................................................87 Artikel XVI.Bijlage: Zorg voor comateuze patiënten......................................................................90

3 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

Artikel I.

Inleiding

In het auditverslag worden vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten besproken, vervolgens de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 21/12/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief werd de mogelijkheid geboden van een slotbespreking waarbij de opmerkingen, die doorgegeven werden in de reactienota, konden toegelicht worden. Deze slotbespreking ging door op vrijdag 4/02/2011, om 10 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het lokaal 0.02.

Sectie I.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen. • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942. 2. Infectieziektepreventie: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

4

INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne

-

Antibiotherapiegroep

Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; - isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals: - het bouwen of verbouwen; - de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; - de aankoop van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties. - Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag over de werking van het team. - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op: - de methoden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten. - Activiteiten, evaluatie en planning

Meldingsplicht infectieziekten

-

Comité voor Ziekenhuishygiëne

Profylaxedecreet en uitvoeringsbesluiten

Sectie I.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. 5 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

Sectie I.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, klachten en patiëntenrechten, risicomanagement, apotheek, chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis, centrale sterilisatie, materniteit – N* – melkkeuken, kinderpsychiatrische zorg, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor oncologie/oncologische basiszorg, centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie, revalidatie, palliatieve afdeling, palliatieve functie, opvang van psychiatrische patiënten, spoedgevallenzorg, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteitshandboek.

6

Op 25 november 2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties en de beschikbare data over het ziekenhuis (erkenningsgegevens, informatie aangeleverd door de dossierbehandelaar bij Zorg en Gezondheid, MZG-data, multidimensionele feedback) een risicoanalyse (“pre-audit”) plaats door het auditteam van Zorginspectie. De audit vond plaats op volgende data: 29 november 2010

Audit

3 december 2010

Audit

9 december 2010

Audit

16 december 2010

Opmaak verslag te Brussel

21 december 2010

Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis… Er werden 82 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er 7 gesprekken met directieleden, 11 met stafleden, 24 met artsen waarvan 12 met medische diensthoofden, 57 met verpleegkundigen waarvan 34 met hoofdverpleegkundigen en 2 met zorgkundigen. Verder werd er gesproken met de apotheker hoofd van dienst, 2 adjuncthoofdapothekers, 2 psychologen, 3 kinesisten, 4 ergotherapeuten, 1 diëtiste, 3 sociaal verpleegkundigen, 1 spelbegeleider, 2 CSA-medewerksters en 6 patiënten. Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht: o op de campus Virga Jesse: 2120-neurochirurgie (B6), 2140-hart/long/vaatchirurgie (A2), 2210-neurologie (S1), 2240-pneumologie (C1), 2300-kinder-en jeugdgeneeskunde (A7B7), 2390-polysomnografie, 2620-neonatologie (E4), 3020-geriatrie 2 (C5), 3030geriatrie 3 (A5), 3120-Sp-locomotorische revalidatie (C7), 3140-Sp-palliatieve zorgen, 3200-chirurgisch daghospitaal (A1), 3500-kinderpsychiatrie, 3700-PAAZ (B1), 4900intensieve zorgen (A3-C3) en 4920-MIC. o op de campus Salvator: 2102-heelkunde 2 (C2), 2103-heelkunde 3 (C3), 2201geneeskunde 1 (D1), 2203-geneeskunde 3 (D3), 2301-pediatrisch daghospitaal, 2621neonatologie, 3040-geriatrie 4, 3050-geriatrie 5, 3201-chirurgisch daghospitaal en 4930intensieve zorgen. o op de campus St.-Ursula: 3111-reva 1, 3112-reva 2, 3113-reva 3 en 3060-geriatrie 6. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor kinderen en voor psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten alsook voor 7 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

revalidanten komt achtereenvolgens aan bod. Daarna komt een hoofdstuk over de zorg bij het levenseinde. Op het einde van het rapport werd, op vraag van het Agentschap Zorg en Gezondheid, als bijlage het rapport toegevoegd over de inspectie van het expertisecentrum voor comapatiënten (de zogenaamde comabedden). Het erkennen van comabedden gebeurt nog niet lang en het betreft hier een eerste inspectie ter plaatse. Bij elk zorgtraject kan men, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.

Sectie I.4 Samenstelling van het auditteam Tom Wylin

Hoofdauditor Zorginspectie

Michaëla Daelemans

Auditor Zorginspectie

Koenraad Fierens


Veerle Meeus


Nele Van Cauteren


Tania Vandommele


Christel Bosseloo

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Inge Maes

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Sectie I.5 Auditplan Zorginspectie Maandag 29/11/2010 (Campus Virga Jesse) Tania Vandommele 9:00 – 9:30

Nele Van Cauteren

Veerle Meeus

Geriatrisch zorgprogramma

11:00 – 13:00

Verpleegafdeling

Zorg voor chirurgische patiënten (OK, dagziekenhui s, sterilisatie)

-

Zorg voor kinderen

Medicatiebeleid

Verpleegafdeling

Middagmaal

Overleg auditoren

Vrijdag 3/12/2010 (campus Salvator)

8

Koenraad Fierens

Michaëla Daelemans

Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’)

9:30 – 11:00

13:00 – 14:00 14:00 – 16:00

Tom Wylin

Zorg voor kritieke patiënten (spoed en MUG) Verpleegafdeling

Zorg voor psychiatrisch e patiënten

Kinder- en jeugdpsychiatrie

9:00 - 11:00

11:00 – 13:00

Tania Vandommele

Tom Wylin

Nele Van Cauteren

Veerle Meeus

Koenraad Fierens

Michaëla Daelemans

Afdeling G

Zorg voor chirurgische patiënten (OK, dagziekenhui s, sterilisatie)

VTO

Zorg voor kinderen

Zorg bij het levenseinde

Verpleegafdeling

Verpleegafdeling

Zorg voor kritieke patiënten (IZ) Verpleegafdeling

Koenraad Fierens (Campus Virga Jessa)

Michaëla Daelemans (Campus Virga Jessa)

Verpleegafdeling

Verpleegafdeling

Zorg voor kritieke patiënten (IZ)

Zorg bij het levenseinde Sp-pall

Verpleegafdeling

13:00 – 14:00

Middagmaal

14:00 – 16:00

Overleg auditoren

Verpleegafdeling

Donderdag 9/12/2010 Tania Vandommele (Campus Sint-Ursula) 9:00 - 11:00 11:00 – 13:00

13:00 – 14:00 14:00 – 16:00

Tom Wylin (Campus Virga Jessa)

Nele Van Cauteren (Campus Sint-Ursula)

Afdeling G

Medisch beleid

Verpleegafdeling

Verpleegafdeling

Algemeen beleid

Veerle Meeus (Campus Sint-Ursula) Personeelsbeleid

Lerende Verpleegomgeving: afdeling kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid Middagmaal Overleg auditoren

Dinsdag 21/12/2010 Presentatie van het voorlopig auditrapport in het ziekenhuis 9:00 10:30

Overleg auditoren

10:30 – 12:30

Presentatie van het voorlopig verslag

12:30 – 14:00

Mogelijkheid tot nabespreking

Sectie I.6 Auditplan Toezicht Volksgezondheid 9 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

Maandag 29/11/2010 (Campus Virga Jesse) Christel Bosseloo 9:00 – 9:30 9:30 – 12:30

12:30 – 13:30 13:30 – 14:30 14:30 – 16:30

10

Inge Maes

Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’) Rondgang op de verpleegafdelingen (verschillende campussen) Middagmaal

Overleg auditoren

Team ziekenhuishygiëne

Rondgang op de verpleegafdelingen (verschillende campussen)

Artikel II. Situering van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

Jessa Ziekenhuis Salvatorstraat 20 3500 Hasselt 011/30 81 11 011/30 84 48 www.jessazh.be [email protected] 243

Inrichtende macht Vzw Jessa Ziekenhuis Salvatorstraat 20 3500 Hasselt Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Willem Descamps Directiecomité Algemeen directeur Adjunct algemeen directeur / Directeur bedrijfsvoering Medisch directeur Directeur patiëntenzorg Directeur administratie Directeur personeel & organisatie Financieel directeur

Dr. Yves Breysem Dhr. Rudi Pluymers Prof. Dr. Frank Weekers Dhr. Ludo Meyers Dhr. Piet Vandamme Dhr. Karel Bosmans Mevr. Jocelijn Coenegrachts

Directiegroep Algemeen directeur Adjunct algemeen directeur / Directeur bedrijfsvoering Medisch directeur Directeur patiëntenzorg Adjunct-directeur patiëntenzorg Directeur administratie Directeur personeel & organisatie Adjunct directeur personeel en organisatie Financieel directeur Adjunct-directeur financiën Directeur ICT Directeur middelen

Dr. Yves Breysem Dhr. Rudi Pluymers Prof. Dr. Frank Weekers Dhr. Ludo Meyers Mevr. Ria Servaes Dhr. Piet Vandamme Dhr. Karel Bosmans Mevr. Yvette Wilmaerts Mevr. Jocelijn Coenegrachts Dhr. Marc Cuppens Mevr. Hilde Goossens Dhr. Marc Maes


Geschiedenis Het Jessa Ziekenhuis ontstond op 1 januari 2010 ten gevolge van de fusie van het Virga Jesse Ziekenhuis en het Salvator-St.-Ursulaziekenhuis. Dit laatste ziekenhuis bestond zelf sinds 1996 toen het Salvatorziekenhuis uit Hasselt en het Sint Ursulaziekenhuis uit Herk-de-Stad fusioneerden. Momenteel is er op elk van de campussen ziekenhuisactiviteit. Het Jessa Ziekenhuis is het grootste ziekenhuis in het zuidwesten van de provincie Limburg. Andere ziekenhuizen in het zuiden zijn het AZ Vesalius in Tongeren (355 bedden) en het Sint-Trudo in SintTruiden (310 bedden). Iets noordelijker, in Heusden ligt het Sint-Franciskusziekenhuis (244 bedden). Met dit ziekenhuis vormde het AZ Salvator-St.-Ursula sinds 1 januari 2001 het “Christelijk Algemeen Ziekenhuis Midden-Limburg”. Alhoewel het de bedoeling was tot een fusie te evolueren, bleef elk verder werken met behoud van de eigen autonomie en erkenning. Toen duidelijk werd dat het AZ Salvator-St.-Ursula zou fusioneren met het Virga Jessa Ziekenhuis, werd een kaderovereenkomst uitgewerkt tussen het Sint-Franciskusziekenhuis, het Virga Jessaziekenhuis en het Salvator-St.-Ursula waarin de onderlinge medisch-strategische samenwerking werd verankerd. Momenteel heeft het Jessa Ziekenhuis een erkenning voor:

VJ SA SU

C

D

G

M

A+a

k

E

163 136

201 93

69 55 25

35 24

30+10

20

45

Sploco 20

Spneuro

35

35*

*waarvan 5 comabedden - Functie lokale neonatale zorg (“N*) (VJ+SA) - Functie eerste opvang van spoedgevallen (SU) - Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg (VJ+SA) - Functie mobiele urgentiegroep (“MUG”) (VJ+SA) - Functie chirurgische daghospitalisatie (VJ+SA) - Functie niet-chirurgische daghospitalisatie (VJ+SA) - Functie intensieve zorg (VJ: 15C- + 14D-bedden; SA: 6C- + 6D-bedden) - Functie palliatieve zorg - Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (VJ+SA+SU) - Zorgprogramma voor kinderen (VJ) - Zorgprogramma cardiale pathologie A, B, P en E (VJ) - Zorgprogramma cardiale pathologie A en P (SA) - Zorgprogramma cardiale pathologie A (SU) - Zorgprogramma voor oncologische basiszorg (SU) - Zorgprogramma voor oncologie (VJ+SA) - Zorgprogramma reproductieve geneeskunde A (VJ) - Gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker (VJ) - Functie ziekenhuisapotheek - Functie ziekenhuisbloedbank (VJ+SA+SU) 12

Sppall 7

Totaal 600 308 95 1003

-

Centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie (VJ) Dienst medische beeldvorming met CT-scan (VJ+SA+SU) Dienst medische beeldvorming met NMR (VJ+SA) Dienst nucleaire geneeskunde met PET-scanner (VJ) Dienst radiotherapie (VJ)

Op 24 januari 2011 zal de gespecialiseerde spoedgevallendienst op de campus Salvator sluiten.


Artikel III. Leiderschap Sectie III.1 Beleidsorganen • De bevoegdheden van de verschillende bestuursorganen (Algemene Vergadering, Raad van Bestuur, directiecomité, directiegroep) zijn formeel vastgelegd. De meeste directieleden beschikken over een specifieke functieomschrijving, en de taakverdeling tussen directeurs en adjunct-directeurs is duidelijk. (SP) • De Raad van Bestuur is paritair samengesteld en bestaat uit 16 leden: 8 uit de vzw Lumen en 8 uit de AV Virga Jessa. Heel wat leden hebben een specifieke expertise in ziekenhuismanagement. De Raad van Bestuur vergadert maandelijks. (AV) In de schoot van de Raad van Bestuur zijn een zorgstrategische commissie en een renumeratiecomité opgericht, waar de medische raad deel van uit maakt. (AV) • Het directiecomité bestaat uit 7 leden. Het komt wekelijks samen. Een keer per maand nemen de verschillende adjunct-directeurs (patiëntenzorg, personeel en administratie, financiën), de directeur ICT en de directeur middelen deel aan de vergadering; men spreekt dan niet langer van het directiecomité maar van de directiegroep. (AV) • Naast de klassieke beleidsorganen (Algemene Vergadering, Raad van Bestuur, Directiecomité) is er twee keer per jaar een beleidsdag waarop directie, medisch managers en zorgmanagers samenkomen. Daarnaast is er maandelijks (behalve in juli en augustus) een bijeenkomst van het “Ziekenhuismanagement” (bestaande uit alle leden van de directiegroep, de medisch managers, de zorgmanagers, de hoofdapotheker als clustermanager van apotheek-CSA en de communicatiemanager). (AV) • De medische raad telt 15 leden en komt om de twee weken bijeen. De verslagen worden naar alle artsen gestuurd. Voorlopig (tot 2013) wordt er gewerkt met een vast aantal leden (9) uit het voormalige Virga Jesseziekenhuis en (6) uit het Salvator-St.-Ursulaziekenhuis. De medisch directeur wordt niet systematisch uitgenodigd. (Aanb) De medische raad participeert aan verschillende projectgroepen (algemene regeling, financiële regeling, stuurgroep fusie, logonaamgeving-missie…). (AV) • In het ziekenhuis is een kwaliteitscel en een patiëntveiligheidscomité. Via deze beide organen zijn verschillende artsen rechtstreeks betrokken bij het kwaliteitsbeleid. In de kwaliteitscel gaat het om de algemeen directeur, de medisch directeur en een klinisch bioloog (tevens geneesheerziekenhuishygiënist). In het patiëntveiligheidscomité gaat het naast deze drie artsen over nog eens 6 artsen. (SP) • Op het vlak van de zorg is het ziekenhuis onderverdeeld in 12 clusters (bekken-abdomen, oncologie, geriatrie, hart-long-vaatziekten, neuro-locomotoriek, ambulante zorgen, moeder en kind, psychiatrie, kritieke diensten, beeldvormende geneeskunde, laboratoriumgeneeskunde en apotheek-CSA). Aan het hoofd van iedere cluster staat het clustermanagement (de medisch manager en de zorgmanager), die zowel hiërarchisch als zorginhoudelijk verantwoordelijk zijn voor de aansturing van de clusters. De uitzondering hierop vormt de cluster apotheek die niet geleid wordt door een medisch manager samen met een zorgmanager, maar door een (hoofdapotheker) clustermanager. 14

Er zijn een aantal diensten niet toegewezen aan clusters (bv. onthaal, mortuarium, sociale dienst, facilitaire diensten, financiële dienst…). Steeds meer wordt de noodzaak gevoeld om deze ondersteunende diensten te herstructureren, bijhorende overlegstructuren uit te bouwen om op die manier deze groep van medewerkers op een volwaardige manier vertegenwoordigd te zien op directieniveau. (Aanb) Een externe firma is bezig met het uittekenen van een optimale structuur. (AV) Binnen de clusters vinden we medische diensthoofden en kliniekhoofden terug, deze zijn per campus (Virga Jessa en Salvator-Sint-Ursula) aangeduid. (AV) Tweemaandelijks is er een overleg tussen de medische directie, de directeur patiëntenzorg, de adjunct-directeur patiëntenzorg en het volledige zorgclustermanagement (overleg medisch managers zorgmanagers), afgewisseld met een tweemaandelijks overleg tussen de medische directie en de medisch managers. (SP) • Voor afstemming met de Hasseltse huisartsenkring (Herkenrode) bestaat er al 25 jaar een contactcommissie (“coco”). Deze komt twee keer per jaar formeel samen. (AV) • Het comité ziekenhuishygiëne (CZHH), onder voorzitterschap van het diensthoofd ziekenhuishygiëne, kwam in 2010 al 4 keer samen. Voor de fusie van het ziekenhuis kwam het CZHH ook 4 keer per jaar samen. (AV) • Het team ziekenhuishygiëne werkte verschillende aspecten uit rond ziekenhuishygiëne waarbij de klemtoon lag op het uitwerken van een gemeenschappelijk ziekenhuishygiënepreventiebeleid na de fusie begin 2010. Daarnaast werd ook het aspect ziekenhuishygiëne voor revalidatie verder uitgewerkt en geïmplementeerd. (SP) • De antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) is multidisciplinair samengesteld. De artsen zijn zo gekozen dat ze verschillende disciplines vertegenwoordigen. In 2010 kwam de ABTBG 6x samen. (AV)

Sectie III.2 Organisatiestructuur • De medisch directeur is sinds 1 oktober 2007 voltijds en voor onbepaalde duur aangesteld in deze functie. (AV) Hij volgde een management opleiding. (SP) Er is voorzien in 1,8 VTE administratieve ondersteuning. (AV) • Sinds 1/1/2010 zijn er een directeur patiëntenzorg en een adjunct directeur patiëntenzorg aangesteld. Zij worden bijgestaan door 11 VTE zorgmanagers en 6,3 VTE stafleden (klinische paden, procedures en indicatoren, ziekenhuishygiëne, kwaliteit, wondzorg ). (AV) • De functieomschrijving van de directeur patiëntenzorg is verouderd (dateert van maart 2005) en voor de adjunct-directeur bestaat er geen functieomschrijving. (TK) Volgens de gesprekken en vaststellingen heeft de directie patiëntenzorg 3 functies: een oriëntatiefunctie (o.a. visiebepaling, aansturing staffuncties…), een verbindingsfunctie (o.a. vertalen van visie en strategie naar professionele doelen: via de Cel Opleiding en Ontwikkeling, de Cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid en de Verpleegkundig specialisten) en een afstemmingsfunctie (o.a. coördinatie van personeelsbewegingen…). Hiernaast gebeurt de begeleiding van de zorgmanagers en stafdiensten eveneens door de directeur patiëntenzorg. 15 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

De adjunct-directeur patiëntenzorg is verantwoordelijk voor de aansturing van de dienst patiëntenbegeleiding. Per campus is voor de patiëntenbegeleiding (mortuarium, pastoraal team, sociale dienst, vrijwilligers…) een diensthoofd aangesteld. De adjunct-directeur patiëntenzorg is daarnaast ook verantwoordelijk voor werving en selectie. (AV) • De aansturing van de paramedici verloopt verschillend per campus. De inzet van paramedici is als volgt georganiseerd: (AV) o Op de campussen SU, SA en VJ is er een hoofdparamedicus aangesteld, verantwoordelijk voor de respectievelijke diensten fysische geneeskunde of cardiale revalidatie. o Paramedici worden nagenoeg allemaal in loondienst tewerkgesteld in het ziekenhuis. o Paramedici worden deels (kine en ergo) toegewezen aan afdelingen (bv. G, Sp…) of behoren tot de diensten fysische geneeskunde of cardiale revalidatie van waaruit zij een consultfunctie hebben. o Paramedici zijn betrokken bij multidisciplinair uitgewerkte projecten (bv. valpreventie, malnutritie, revalidatieprogramma’s…). (SP) o Paramedici nemen deel aan de intern georganiseerde vormingen. (SP) Er is nog ruimte voor verbetering: o Er zijn niet voor alle paramedische functies functieomschrijvingen met aandacht voor afspraken rond deelname aan overleg, multidisciplinaire samenwerking, projectwerking, rapportage in dossier… (TK) o Functioneringsgesprekken met paramedici worden niet systematisch georganiseerd. (TK) o Er gebeuren niet systematisch exitgesprekken met paramedici. (Aanb) o Paramedici nemen niet steeds deel aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. (TK) De aansturing van de verschillende paramedici is sterk verschillend. Voor sommige disciplines zijn er hoofden, voor andere niet. Inhoudelijk komt de aansturing soms uit het verpleegkundig departement, soms vanuit het medisch. (TK). Psychologen zijn verspreid over de verschillende diensten waarin ze tewerkgesteld worden (pediatrie, PAAZ, oncologie, borstkliniek, obesitaskliniek). (AV) • Vanaf januari 2011 wordt de directiewacht campusoverschrijdend georganiseerd. (AV) De directeur patiëntenzorg tracht tijdens zijn weekend van wacht verschillende afdelingen te bezoeken. (AV) • Het organogram van het zorgdepartement is niet nominatief en dient aangevuld te worden met de paramedici (TK) en de begeleiders herintreders. (NC) Ook een verdere aanvulling van de verpleegafdelingen onder de clusters zou een meerwaarde zijn. (Aanb) • Er zijn tal van overlegmomenten om de fusie en de organisatie van de zorg te bevorderen: (SP) o Clusters zijn campusoverschrijdend samengesteld. o Elke maand is er een algemene hoofdenvergadering, waar naast de hoofdverpleegkundigen, ook paramedische leidinggevenden, zorgmanagers en de directie patiëntenzorg aanwezig zijn. o De directie patiëntenzorg en de zorgmanagers komen 2 keer per maand samen. o Tweemaandelijks is er een overleg van de medisch directeur met de medisch managers. o Tweemaandelijks is er een overleg van de medisch directeur, de directeur patiëntenzorg en de adjunct-directeur patiëntenzorg met het clustermanagement. 16

o 2 tot 3 keer per jaar is er een overleg tussen de medisch directeur en de medische diensthoofden. o Maandelijks is er een overlegmoment tussen de directeur patiëntenzorg en de medisch directeur, evenals tussen de hoofdapotheker en de medisch directeur. o 10 keer per jaar is er een hoofdenoverleg per cluster tussen de zorgmanager en hoofdverpleegkundigen o Kleine hoofdenoverleg (weekendoverleg) wordt ook georganiseerd. Dat is een overleg tussen hoofdverpleegkundigen van één campus met de zorgmanagers. o Er is ook individueel overleg tussen de directeur patiëntenzorg en de zorgmanagers (2/maand). o Om de twee weken is er overleg ‘verse ideeën en koffie’ vanuit de cel ontwikkeling en opleiding en het middenkader / managementskransjes. o Om de integratie tussen de campussen te bevorderen zijn er ‘Jessa Cafés’ o De frequentie van het zorgclusteroverleg (zorgmanagers, hoofdverpleegkundigen, medische diensthoofden en medisch managers) verschilt per cluster. o 1 keer per maand komt de kwaliteitscel samen. o 10 keer per jaar is er overleg van de Cel Opleiding en ontwikkeling o Clusteroverleg wordt maandelijks campusoverschrijdend georganiseerd. o Er werden overkoepelende medische diensthoofden aangesteld voor Sp en geriatrie. • Toch blijkt de fusie voor sommige personeelsleden nog niet helemaal doorgedrongen. Men spreekt nog regelmatig over ‘het andere ziekenhuis’ wanneer men het over de andere campus heeft. Afdelingen met eenzelfde doelgroep hebben nog weinig zicht op elkaars werkorganisatie. Niet alle hoofdverpleegkundigen weten wie het medisch diensthoofd is van hun afdeling. We bevelen aan om specifiek te communiceren over het nieuwe organogram van het ziekenhuis. (Aanb) • De verpleegkundig ziekenhuishygiënisten hebben allemaal een opleiding ziekenhuishygiëne gevolgd. Op de werkvloer is duidelijk wie het aanspreekpunt is binnen het team ziekenhuishygiëne. (AV) • Na de fusie is er één TZHH ontstaan, waarbij er zowel op de campus Virga Jesse (VJ) als op de campus Salvator en Sint-Ursula (SASU) telkens er een permanente aanwezigheid is van het TZHH. Naast het ad hoc overleg gaat het formeel overleg telkens door op één van de campussen van het ziekenhuis. Het TZHH blijft ook na de fusie vlot bereikbaar en de samenwerking wordt positief ervaren door de personeelsleden op de werkvloer. (AV) • In het beleidsplan van 2010 streeft het TZHH er naar om een ziekenhuisbreed netwerk van contactpersonen ziekenhuishygiëne uit te bouwen binnen alle departementen van het ziekenhuis. Dit netwerk is een optimaal instrument om het beleid te ondersteunen voor alle aspecten van het ziekenhuisinfectiebeheersingsbeleid. Zo werd de methodiek van het introduceren van de nieuwe MRSA procedure enorm gewaardeerd op de werkvloer. Ook werkte het TZHH een specifieke procedure uit om de communicatie tussen de verpleegeenheid en de poetsdienst te verbeteren rond het nemen van de nodige algemene en specifieke voorzorgsmaatregelen bij een besmette patiënt en per kiem. Dit komt een integrale kwaliteitszorg ten goede. (SP)


• Het TZHH heeft prioritair de procedure met betrekking tot de standaard voorzorgsmaatregelen, handhygiëne, bijzondere voorzorgsmaatregelen (isolatie), MRSA en Clostridium difficile gemeenschappelijk uitgewerkt en implementeert dit ziekenhuisbreed. (SP)

18

Artikel IV. Beleid en strategie Sectie IV.1 Beleidscyclus • Missie, visie en opdrachtverklaring werden in de aanloop naar de fusie opgesteld vanuit een werkgroep waarin raad van bestuur, directie en medische raad vertegenwoordigd waren. Deze missie en visie werden vertaald in 3 grote strategische doelstellingen. Voor iedere doelstelling werden kritische succesfactoren gedefinieerd. (SP) • Er werd, tot vorig jaar, een algemeen jaarverslag opgesteld, waarin het medisch en het verpleegkundig luik geïntegreerd waren en waarbij een zicht gegeven werd op het gevoerde beleid. Daarnaast stelde men nog een financieel jaarverslag op (zowel in het Virga Jesseziekenhuis als in Salvator-Sint-Ursula) en een sociaal jaarverslag (enkel in het SalvatorSint-Ursula). (AV) Over 2009 werden er geen jaarverslagen opgesteld omdat men het weinig zinvol vond als fusieziekenhuis terug te blikken op de twee aparte ziekenhuizen. Per cluster en in de onderliggende diensten wordt er een beleidsplan (jaarplan) opgemaakt met doelstellingen. Het zorgclustermanagement is hiervoor verantwoordelijk, in samenspraak met de medische diensthoofden en hoofdverpleegkundigen. Deze beleidsplannen (bv. geriatrie en Sp) zijn geïntegreerd medisch – verpleegkundig en paramedisch. Twee keer per jaar is er een bespreking van deze jaarplannen tussen de directie en het clustermanagement. Hiervoor organiseert men beleidsdagen. (SP) Naar de werkvloer toe worden de jaarplannen besproken op de dienstvergaderingen. (AV) Momenteel is men, onder begeleiding van een extern adviesbureau, bezig met een strategische oefening. Dit project werd goedgekeurd door de Raad van Bestuur en wordt nu uitgerold naar de clusters. In een eerste fase zullen 4 clusters, ICT en bedrijfsvoering een beleidsplan opstellen onder externe begeleiding, daarna is het de bedoeling dat de andere clusters en diensten dit doen met behulp van de ervaring die intussen opgebouwd is (train the trainer). Samen met de externe begeleider werken artsen, hoofdverpleegkundigen, stafmedewerkers, medische diensthoofden en het clustermanagement een toekomstvisie uit. Niet alleen hun idee over hoe hun dienst zich zal ontwikkelen, maar ook ambities, welke middelen zij zullen nodig hebben en welke indicatoren zij zullen opvolgen, komen hierbij ter sprake. Al deze elementen worden dan ingepast in de missie van het Jessa Ziekenhuis, waarbij er 3 grote doelstellingen (zorg op maat, netwerking, tevreden medewerkers) telkens moeten ingevuld worden. Bij ieder element wordt ook het tijdskader gedefinieerd en de te ondernemen stappen. Voor bedrijfsvoering en apotheek is het plan al uitgewerkt. (SP) • De meeste diensten leveren hun investeringsbehoeften voor het volgende werkjaar aan. Voor grote diensten wordt er gewerkt met prognoses over de komende 3 jaar. Daarna werkt de hoofdgeneesheer, in overleg met het clustermanagement en de medisch raad een voorstel uit voor wat betreft medische investeringen, waarna de beslissing genomen wordt in de directie. (AV) Geleidelijk aan worden de investeringsaanvragen gekoppeld aan de nieuwe beleidsplannen, die werken met een tijdshorizon van 5 jaar (met tussentijdse evaluatie en bijsturing). (SP) Deze strategieoefening is momenteel nog aan de gang, een beperkt aantal diensten heeft de eerste stap van dit proces voor een eerste keer helemaal doorlopen.


• Communicatie van directie naar verpleegkundigen, vice versa en op de afdelingen zelf gebeurt via verschillende kanalen: - Informele contacten en formeel, gestructureerd overleg inclusief verslaggeving, - op verschillende plaatsen zijn er infoborden (ad valvas) waarop studiedagen en symposia worden aangekondigd, samen met officiële mededelingen van de directie, informatie van de vakbondsorganisaties… - elektronisch via mail, - het extranet, - het intranet (Jessanet en Sasunet, dat geleidelijk geïntegreerd wordt in Jessanet. Ze bevatten naast de verpleegkundige procedures ook nieuwsberichten en personeelsinformatie), - Intern, een wekelijks gedrukt informatieblad met praktische mededelingen, - Jess! als een tweemaandelijks personeelsblad met interviews, ontspannende items en eenvoudig verwoorde beleidsthema’s, - Focus, een digitale managementnieuwsbrief die een achttal keer per jaar verschijnt, met moeilijker actuele thema’s voor specifieke doelgroepen, - Voor de specialisten en huisartsen verschijnt het tijdschrift JessaLinea, - Evenementen worden gebruikt om informatie naar een groot publiek uit te dragen. Zo werd het fusiefeest gebruikt om de waarden van het ziekenhuis bekender te maken bij de medewerkers. Ook “Jessa Fietst” en de “kwaliteitshappening” zijn evenementen die helpen bijdragen tot het concretiseren van het Jessagevoel. - Campagnes rond specifieke zorgthema’s gaan gepaard met specifieke communicatiemiddelen (posters, flyers, folders, boekjes…). Op het moment van de audit zijn op verschillende plaatsen in het ziekenhuis de posters opgehangen die het voorbije jaar werden ontwikkeld met oog op de verkiezing van de beste poster. (AV) • Het CZH besprak en keurde in 2010 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan 20102015, het jaarlijks beleidsplan 2010, het jaarlijks activiteitenverslag 2009, het jaarlijks werkingsverslag 2009, de budgetten en de kostenramingen. (AV) • Er is een lijst gemaakt van de genomen beslissingen op het gebied van ziekenhuishygiëne. De vorm van het register komt overeen met het standpunt van 9 juli 2008 van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid over het KB opgelegde register van beslissingen (KB 26 april 2007 en KB 19 juni 2007 art 13°1. (AV) • Adviezen zijn gebaseerd op de laatste inzichten van de wetenschap en onderhevig aan wijzigingen. Het voorstel is om de adviezen van het CZH te dateren. (Aanb)

Sectie IV.2 Lerende omgeving Situering • De campus Virga Jesse heeft een NIAZ-accreditatie verworven in 2008. Het is de bedoeling om dit certificaat voor het gehele Jessa Ziekenhuis te behalen in 2012. In functie van een ziekenhuisbrede accreditatie werden ondertussen bijkomende interne auditoren opgeleid (een 90-tal) en staat de planning voor het uitvoeren van interne audits op de diensten vast tot 2012.

20

Beleid en strategie • De missie en de visie van het Jessa Ziekenhuis werd reeds in 2008 ontworpen door de fusieprojectgroep ‘Naam-Logo-Missie’, met daarin vertegenwoordigers van de Raad van Bestuur, de directie, de artsen en de diensten communicatie van beide (toenmalige) ziekenhuizen. De ontwerptekst is afgetoetst bij meer dan tweehonderd artsen en medewerkers in het ziekenhuis en is goedgekeurd binnen alle beslissingsorganen van beide ziekenhuizen. (SP) • Er werd recent een SWOT-analyse gemaakt door de leden van het ziekenhuismanagement als input voor een nieuw zorgstrategisch plan en als input voor het opstellen van de strategiekaart voor het Jessa Ziekenhuis. o De ziekenhuisbrede strategiekaart bestaat uit kritische succesfactoren en een bijhorende ‘balanced scorecard’ voor opvolging. Hierin werd het ziekenhuis extern begeleid. Het is de bedoeling de ziekenhuisbrede strategie stapsgewijs te vertalen naar strategiekaarten voor de zorgclusters en bijhorende balanced scorecards op clusterniveau te maken. o Deze vertaalslag naar de zorgclusters is volop bezig, men denkt tegen juni 2011 3 clusters klaar te hebben. Deze strategiekaarten maken dat de verschillende doelstellingen en verbeteracties binnen alle zorgclusters ook meer gelinkt kunnen worden aan de speerpunten van het ziekenhuis. (SP) • Het Jessa Ziekenhuis betracht kwaliteit op een integrale wijze te benaderen. Kwaliteit omvat onder andere patiëntveiligheid, efficiëntie van processen, risicobeheer en het opvolgen van outcome- en procesindicatoren. Hiertoe werd een Kwaliteitscel opgericht die de verschillende betrokkenen bij het kwaliteitsbeleid samenbrengt. Directieleden, apothekers, ziekenhuishygiënisten en de verschillende stafmedewerkers kwaliteit steunen en sturen het kwaliteitsbeleid op organisatieniveau (zorgclusters en ondersteunende diensten) en dit op zowel korte als lange termijn, hoofdzakelijk via de voorbereiding, de uitvoering, de opvolging en de evaluatie van het kwaliteitsbeleidsplan. (AV) o Jaarlijks worden (clusters en diensten) operationele doelstellingen bepaald, rekening houdend met de strategie en de algemene beleidsdoelstellingen van het Jessa Ziekenhuis. o Het ziekenhuis werkt met elektronische standaard beleidsplannen, waarin heel duidelijk doelstellingen, status, data… omschreven worden. • Aan de ene kant beschikt men over een veelheid aan gegevens en een groot aantal verschillende kanalen waarlangs deze gegevens doorgegeven worden. Aan de andere kant zijn er heel veel verbeteracties aan de gang. De link tussen beide en het overzicht is niet steeds even duidelijk. (Aanb) • De NIAZ-accreditatie en het werken naar een NIAZ –accreditatie voor het gehele ziekenhuis heeft een enorm effect op de leercultuur binnen het gehele ziekenhuis. Het werken met eigen opgeleide auditoren, referentieverpleegkundigen en het meer en meer verdelen van taken en verantwoordelijkheden naar gespecialiseerde medewerkers hebben geleid tot een openheid naar kennis en verbetering op de werkvloer. Er wordt in dit ziekenhuis heel wat gemeten en geauditeerd. Het ziekenhuis vindt het belangrijk om een goed en juist zicht te hebben op haar sterktes en zwaktes. Er is een kritische houding ten opzichte van de eigen werking en het eigen kunnen. Het vermogen om voortdurend en continu alert te zijn voor verbetermogelijkheden en 21 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

te leren uit knelpunten is ingebakken bij de medewerkers en leidinggevenden en straalt uit binnen het ziekenhuis. (SP) • Het is de bedoeling dat vanuit het Comité Patiëntveiligheid, naast het continu werken aan de patiëntveiligheidscultuur, beleidsvoorstellen geformuleerd en actieplannen opgesteld worden. Het comité fungeert hierdoor als rechtstreeks adviserend orgaan aan de directie en het ziekenhuismanagement. De directie is vertegenwoordigd in het comité door de algemeen en medisch directeur. Binnen de kwaliteitscel is er een opvolging van de meldingen via het rapporteringsysteem en de beslissingen genomen in het Comité Patiëntveiligheid. (AV) • Momenteel zijn er binnen het ziekenhuis over de campi 2 verschillende platformen voor het melden van patiëntveiligheidsincidenten. Hoewel deze inhoudelijk bijna volledig overeenstemmen zijn er kleine verschillen in de opbouw van het meldformulier. Op campus Virga Jesse wordt gebruik gemaakt van het Elvis/Regis systeem en op de campi St.-Ursula en Salvator wordt gebruik gemaakt van het PIMS systeem. (AV) o In 2011 zal worden overgeschakeld naar eenzelfde systeem. o In 2009 werden 1333 meldingen gedaan. De meldingen worden onderverdeeld aan de hand van de ICPS-classificatie voor patiëntveiligheidsincidenten. o Er gebeurt minimaal 1 keer per jaar een terugkoppeling per cluster en per afdeling. o Nagenoeg alle meldingen gebeuren door het verpleegkundig korps. De artsen melden globaal gezien weinig. (TK) o Een analyse van de incidenten gebeurt volgens de PRISMA-methode. Bij zeer ernstige incidenten wordt de SIRE-techniek toegepast. De in de analyse bekomen gegevens worden gebruikt voor het opzetten van tegenmaatregelen zodat herhaling van gelijkaardige incidenten in de toekomst kan vermeden worden (o.a. fixatie, time-out…). De geanonimiseerde gegevens van de patiëntveiligheidsincidenten worden gebruikt voor terugkoppeling naar de betrokkenen. (AV) o De verbeteracties worden in de beleidsplannen opgenomen. o Een aantal verbeteracties (met betrekking tot veilig fixeren, Heparine®, Fosamax®, Plavix®) worden in de vorm van patiëntveiligheidsflashes als poster en via elektronische mailing aan alle medewerkers en artsen verspreid. (SP) o Op vlak van patiëntveiligheid werd in 2010 de aandacht gericht op een ziekenhuisbreed project patiënteninformatie Jessa. Met dit project wordt beoogd om de communicatie tussen zorgverstrekkers van patiënteninformatie te verbeteren. Het gaat hierbij zowel om de communicatie binnen de zorgteams als tussen de leden van verschillende zorgteams. (SP) • Een ander belangrijk aandachtspunt is de verdere ontwikkeling en opleiding van de referentiepersonen patiëntveiligheid. Zij moeten in staat worden gesteld mee projecten te begeleiden (analyseren) en deze te implementeren op de afdelingen. Belangrijke opdrachten voor de referentiepersonen zijn ondermeer: het analyseren van patiëntveiligheidsincidenten op de afdeling, het meewerken aan de afstemming van procedures op elkaar en het opstarten van verbeterprojecten op de afdeling. Momenteel zijn er een 40-tal opgeleid op de campus VJ, de andere campi volgen eerstdaags. (SP) Tenslotte wordt er naar gestreefd dat een aantal kritische en complexe diensten een eigen (op maat) patiëntveiligheidssysteem ontwikkelen (o.a. apotheek, dialyse…). (AV)

Medewerkers 22

• Er zijn 2 NIAZ-aandachtspersonen aangesteld binnen het ziekenhuis, elke cluster heeft een toegewezen NIAZ-aandachtspersoon. (SP)

Processen • Er is een SWOT –analyse van het Jessa Ziekenhuis opgemaakt tijdens de beleidsdag van maart 2010 en een externe analyse waarbij de opportuniteiten en bedreigingen voor het ziekenhuis werden geïdentificeerd op basis van een analyse van de belangrijkste trends in de omgeving. (AV) • Voor het domein van de klinische performantie worden verschillende gegevens/data-bronnen geconsulteerd o.a. MZG, referentiebedragen, feedback FOD, patient safety indicatoren FOD, Klinische data Vlaamse Overheid, Navigator, project klinische indicatoren vanuit Vlaams ziekenhuisnetwerk, feedback vanwege zorgdata, deelname databank 3M, verschillende interne gegevens… Op basis van deze verschillende gegevens werden specifieke SWOT-analyses uitgevoerd, de verbeteracties werden gekoppeld aan de eventueel vastgestelde knelpunten. (AV) Het ziekenhuis introduceert, naar het voorbeeld van de complicatieregistratie in Nederlandse ziekenhuizen, een vergelijkbaar systeem binnen Jessa. Het is de bedoeling dat per discipline de 5 grootste zorgpaden gaan beschreven worden met expliciete aandacht voor complicaties en outcome. Deze informatie zal de kwaliteit van zorg binnen een aantal zorgprogramma’s op kwantitatieve basis kunnen aantonen. (SP) We bevelen aan deze gegevens te gebruiken in de analyse van het klinische performantieniveau. (Aanb) • Het domein van de operationele performantie is gestructureerd volgens het Lean Six Sigma programma. De aandacht in dit programma gaat naar het verbeteren van de werkingsprocessen, van het primaire zorgproces tot de distributie van materialen en de wijze van de inzet van medewerkers en andere middelen. Verbeterprojecten worden in functie van 5 indicatoren beoordeeld. Een aantal (lopende) verbeterprojecten zijn o.a. project inschrijvingen (VJ), consultaties (VJ), automatisatie maaltijdbevraging (sasu), project melding defecten en storing (sasu)… (AV) • Voor de evaluatie door de gebruiker werden op alle campi metingen gedaan door middel van aparte patiëntentevredenheidsbevragingen. Sinds de fusie werd al een ziekenhuisbrede patiëntentevredenheidsmeting gehouden waaraan 23 afdelingen deelnamen. Los van de algemene bevragingen werden ook specifiekere bevragingen gehouden (o.a. bij revalidatiepatiënten, pijnkliniek) (AV) Ook binnen de zorgpaden zit een stuk waardering door de patiënten ingebouwd. Verbeteracties worden via de beleidsplannen opgevolgd. (SP) • Reeds voor de fusie werden voor de evaluatie door de medewerkers dezelfde meetinstrumenten gebruikt. Ook artsen werden bevraagd (2008). De prioritaire punten worden aangepakt op organisatieniveau en verwerkt in het beleidsplan Personeel & Organisatie (bv.: patiëntgerichte communicatie). Maar ook de zorgclusters en de ondersteunende diensten krijgen feedback van deze metingen en de opdracht de voornaamste acties te distilleren en op te nemen in hun beleidsplannen. (AV) Binnen de zorgpaden zit eveneens een stuk waardering door de leden van het behandelteam ingebouwd. (SP) • Het ziekenhuis controleert de naleving van de procedures ad hoc door middel van indicatoren in de zorgprogramma’s, veiligheidsrondes, zorgobservaties, door de observaties van 23 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

hoofdverpleegkundigen en door de observaties van referentieverpleegkundigen. In de toekomst zal men ook de kennis omtrent sommige procedures kunnen nagaan via elearningprogramma’s. (AV) We bevelen aan de verschillende ad hoc systemen formeel en systematisch in de werking in te bouwen. (Aanb) • Projecten ziekenhuishygiëne worden SMART opgesteld en opgevolgd. (SP) • Volgende ziekenhuisinfecties worden geregistreerd aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. Het ziekenhuis neemt deel vaan Navigator voor MRSA en handalcoholverbruik en aan de volgende registraties voor het WIV: periodiek voor septicemieën en continu voor: MRSA, Clostridium difficile, ESBL positieve E.coli/Klebsiella kathetergerelateerde bacteriemieën op kritieke diensten. Daarnaast zijn er nog tijdelijke registraties geweest in functie van de afdelingen. (AV) De resultaten en trends van deze registraties worden besproken op het comité ziekenhuishygiëne. Uit de resultaten volgen verbeteracties die door het TZHH worden opgevolgd. (SP) • Op alle campussen van het Jessa ziekenhuis worden door het TZZH de resultaten van het laboratorium goed opgevolgd en bijna in alle gevallen komt iemand van het TZZH langs op de verpleegafdeling om samen de te nemen maatregelen te bespreken. (AV) Qua feedback gebeurde dit op campus Virga Jesse op regelmatige basis. De resultaten worden op iedere afdeling besproken samen met het verpleegteam. Zowel de hoofdverpleegkundige als de referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne zorgen voor bijsturing als dit nodig is. Wel wordt er aangeraden om de feedback die gegeven wordt over het verbruik van handalcoholgel, (verbruikgegevens en de cijfers) te voorzien van een duiding of interpretatie. (Aanb)

Resultaten • Het ziekenhuis volgt heel wat indicatoren op en tracht op verschillende wijzen zicht te krijgen op alle lopende processen: (SP) - In het kader van de accreditatie door het NIAZ werden in 2007 zelfevaluatierapporten opgesteld. Dit proces wordt nu herhaald met oog op een her-accreditatie van het volledige fusieziekenhuis. Ook het regelmatig uitvoeren van interne audits hoort bij dit accrediteringstraject. - Daarnaast gebeurde er een sterke-zwakte analyse in 2010 bij de opstelling van een zorgstrategisch plan. - Specifiek voor de klinische performantie werden de MKG-data onderworpen aan een grondige analyse. Verder is er ook een opvolging aan de hand van de Navigator-indicatoren, de multidimensionele feedback van de federale overheid, benchmarking van 3M, de indicatoren van het VeiligheidsManagementSysteem en de analyse van de cijfers voor het Hospital Standardised Mortality Rate-project. - Bij problemen gaan er in overleg met de medische raad externe medical audits door. Momenteel is een dergelijke audit gepland. - Een 3 tal keer per jaar wordt een overleg georganiseerd met een afvaardiging van zelfhulpgroepen. Er wordt dan o.a. nagegaan hoe patiënten (bv. oncologie, CVA, dialyse) een ziekenhuisopname hebben ervaren. Verbetermogelijkheden komen zo aan het licht. (bv. familie meer betrekken, frequent dezelfde vragen moeten beantwoorden). (SP)

24

• Naast de NIAZ-accreditatie beschikken verschillende afdelingen van de campus Virga Jesse ook over verschillende kwaliteitsattesten en accreditaties o.a. Labo klinische biologie & CMD, Reproductieve geneeskunde, de apotheek, CSA, Keuken, kankercentrum Jessa, de dienst hematologie, afereselabo & aferese afdeling. (SP) • Er werden 70 zorgpaden uitgewerkt over 20 specialismen. (AV) Er zijn 7 klinische paden in gebruik met ingebouwde en opgevolgde indicatoren. (SP) • Het ziekenhuis beschikt over een planning van interne audits (in het kader van NIAZ) tot in 2012. (SP) • Er worden heel wat gegevens teruggekoppeld aan de hoofdverpleegkundigen door het clustermanagement en hiernaast worden ook centraal gegevens teruggekoppeld (o.a. medewerkerstevredenheid, studententevredenheid, ligduur, opname duur, MVG…), via de beleidsplannen worden acties opgevolgd door het hoger management. (SP) Niet alle hoofdverpleegkundigen zijn even vertrouwd of gewend om om te gaan met deze gegevens. •

Verschillende diensten behaalden een ISO-certificaat: (SP) - Labo klinische biologie & CMD: internationale specifieke labo ISO-norm 15189 (sinds 2005) Reproductieve geneeskunde: eveneens geaccrediteerd volgens de specifieke 15189 ISO-norm (sinds 2006) & Fetal Medicine Foundation accreditatie - Apotheek: ISO 9002 sinds 1999, momenteel ISO 9001:2008 en ISO 13485:2003. - Centrale sterilisatie: ISO 9002 sinds 1999, momenteel ISO 9001:2008 en ISO 13485:2003. - Keuken Virga Jesse: ISO-norm 22000:2005 voor voedselveiligheid (sinds december 2009) & Smiley van de overheid voor het autocontrolesysteem voor controle voedingsproces.

•

Andere erkenningen: (SP) - Erkenning door de Europese Vereniging voor Medische Oncologie (ESMO) voor het oncologisch centrum op de campus Virga Jesse als ‘centrum met een geïntegreerde oncologische & palliatieve zorg’ (sinds september 2007 voor campus VJ, sinds september 2010 voor Jessa). - JACIE-accreditering voor de dienst hematologie, afereselabo & aferese afdeling - Baby Friendly Hospital Initiative (2010) voor de initiatieven rond borstvoeding.

Sectie IV.3 Formele afspraken • Heel wat afspraken zijn sedert de fusie aan herwerking toe. Zo is men bijna klaar met de algemene regeling, het reglement voor de centrale inning en de financiële regeling. In een latere fase zal men dan samen met de medische raad het medisch reglement onder handen nemen. Dit moet dan nog verder uitgewerkt worden op afdelingsniveau (bereikbaarheid van artsen, wachtdiensten, zaalronde, vakantieregeling), zoals in het verleden. (AV) Ook de operatiekwartieren en CSA’s beschikken nog over aparte reglementen van inwendige orde, die telkens ook het huishoudelijk reglement bevatten. Aangezien men een aanvang 25 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

genomen heeft met de uitwisseling van personeel en materiaal, is het aangewezen een overkoepelend reglement uit te vaardigen en de regels op beide campussen zoveel mogelijk gelijk te maken. Afspraken met de CSA zullen hierin belangrijk zijn, zeker wanneer men materiaal dat op de ene campus gelokaliseerd is, op de andere campus wenst te gebruiken (intercampustransport, beschikbaarheid materiaal), evenals duidelijke richtlijnen rond de continuïteit van zorg als de chirurg maar beperkte tijd aanwezig is op de campus waar de operatie doorgaat (aanwezigheid chirurg, aanwezigheid patiënt, ontslag patiënt, plannen van ingrepen). (Aanb) Voor de verschillende afdelingen intensieve zorgen zijn er ofwel geen ofwel verschillende reglementen. (TK) • Een aantal afdelingen organiseren enkele malen per jaar een multidisciplinair beleidsoverleg om organisatorische afspraken bij te stellen. (SP) • Het ziekenhuis heeft heel wat formele overeenkomsten met andere algemene ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen, rusthuizen (RVT/ROB/PVT/KV/DVC). Ook met heel wat onderwijsinstellingen bestaan er overeenkomsten (rond de opleiding van artsen, verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen… maar ook rond het meewerken aan studies). We bevelen aan alle overeenkomsten naar aanleiding van de fusie te actualiseren. Het implementeren van een beheerssysteem kan helpen om alle overeenkomsten op gezette tijdstippen te herevalueren. (Aanb)

26

Artikel V. Middelen Sectie V.1 Infrastructuur • Het Jessa Ziekenhuis beschikt voor de drie campussen niet over een verslag van het brandveiligheidsonderzoek door de brandweer. (NC) Er zijn wel gunstige brandveiligheidsattesten van de burgemeester (alle drie gedateerd op 1 juli 2009). (AV) •

Voor de fusie haddan beide ziekenhuizen een zorgstrategisch plan uitgewerkt en VIPAsubsidiëring aangevraagd. Intussen is de situatie grondig veranderd. Men wil, over een periode van 15 jaar, komen tot een ziekenhuis waarbij alle zorg geconcentreerd is op een (nieuw te bouwen) campus. In de tussentijd wil men een herschikking doorvoeren van het zorgaanbod, waarbij men onder andere de geriatrische afdelingen wil samen brengen en de cluster moeder en kind wil herschikken. Het ziekenhuis heeft alle plannen samengebundeld in een zogenaamde “blauwdruk”, die de invulling op de 3 campussen voor de komende jaren beschrijft. Grosso modo zal de campus Salvator de zorg voor ouderen, abdominale heelkunde, gastro-enterologie en de dagchirurgie huisvesten (de meer planbare zorg), terwijl op de campus Virga Jessa de nadruk op de zwaardere, acute, niet planbare zorg zal liggen (met spoed, IZ, cardiochirurgie, neurochirurgie). De campus in Herk-de-Stad zal vooral een revalidatiecampus worden. (AV)

• De meerderheid van de toestellen voor kritieke zorg worden systematisch technisch gecontroleerd d.m.v. een onderhoudscontract. (AV) Er bestaat geen systematiek om ander medisch materiaal (bv. bloeddrukmeters, weegschalen) waarvoor geen onderhoudscontract werd afgesloten, periodiek te controleren en te onderhouden. (TK) Bij defecten wordt de technische dienst ingeschakeld op vraag van de hoofdverpleegkundige. Sommige hoofdverpleegkundigen vragen op systematische basis een controle van het materiaal (bv. thermometers op D1) op hun afdeling aan. (AV) • Ondanks de renovaties zijn er hier en daar infrastructurele tekorten. (TK) - Er werden losse zuurstofflessen aangetroffen. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze vast opgesteld te worden en beveiligd tegen omvallen. (NC) - De badkamers worden op sommige afdelingen gebruikt als bergruimte. - Ondanks de mogelijkheid om vuil en proper materiaal te scheiden, gebeurt dit niet steeds op de afdelingen. Zo werden er afvalzakken opgemerkt in de propere berging. - De poetsproducten zijn niet op alle afdelingen veilig opgeborgen (achter slot). - Gemeenschappelijke patiëntentoiletten zijn niet steeds rolstoeltoegankelijk en er is niet steeds een oproepsysteem. - Niet alle kamers beschikken over eigen sanitair waardoor niet mobiele patiënten een WCstoel dienen te gebruiken. - Op geriatrie 3040 SA zijn er enkel tweepersoonskamers en slechts een beperkte mogelijkheid tot afzonderen van patiënten (besmetting, onrust…). - De kamers die op de afdelingen als palliatieve kamer gebruikt worden, hebben weinig meerwaarde. Op geriatrie VJ bv. beschikt de kamer niet over eigen sanitair, is de kamer erg klein, laat ze daardoor geen comfortabele rooming in toe en is de kamer ver van de verpleegpost gelegen. Ook op geriatrie SA is de kamer ver van de verpleegpost gelegen. 27 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

-

De vloerbekleding in de sanitaire cellen is op sommige plaatsen (bv. G VJ) stuk. Spiegels zijn niet steeds aangepast aan rolstoelgebruikers. Sommige tweepersoonskamers zijn erg klein (bv. G en C3).

• De uitgevoerde renovaties zijn vaak zeer goed en efficiënt geweest: (SP) - Sommige afdelingen beschikken over nu kamers met sas voor isolatie van besmette patiënten. (SP) - Op campus SU beschikt men over een therapietuin. - De afdelingen zijn aangepast aan de doelgroep (bv. G met detectiealarmen, snoezelruimte, hoog laag keuken…). • Op elke patiëntenkamer, spoelruimte en opbergruimte is er alcoholgel aanwezig. Handschoenen zijn enkel op de verpleegkarren aanwezig op de campus SASU. Op de campus Virga Jesse zijn er zowel op de verpleegkarren als op elke kamer handschoenen aanwezig. In het kader van een gemeenschappelijk preventief ziekenhuishygiënebeleid is het aan te raden om ook op de campus SASU elke patiëntenkamer te voorzien van handschoenen. In de verpoosruimte van het verpleegteam is het aan te raden om ook daar overal alcoholgel te voorzien. Op één verpleegeenheid van de campus Virga Jesse was er wel alcoholgel aanwezig in de verpoosruimte van het verpleegteam. (Aanb) • In de spoelruimtes van de campussen van het Jessa ziekenhuis wordt de scheiding tussen vuilen proper niet steeds gerespecteerd. Op één verpleegeenheid lagen er in de spoelruimte gebruikte sponsjes op de kraan en hing er een handdoek te drogen op de verwarming, op een paar andere afdeling stonden vuilzakken in het propere gedeelte. (TK) • Op de campus SASU is er geen alcoholgel beschikbaar in de toiletten van de bezoekers. Blijkbaar gebruiken verpleegkundigen ook deze bezoekerstoiletten. We raden aan om alle toiletruimtes van het nodige materiaal te voorzien voor het toepassen van een correcte handhygiëne. (Aanb)

Sectie V.2 Patiëntendossier •

28

Als medisch dossier wordt hoofdzakelijk C2M gebruikt, behalve door de psychiaters. C2M wordt daarenboven ook door sommige paramedici gebruikt om gegevens te noteren. Aldus bekomen we per zorgverlener volgende situatie: (AV) o Artsen noteren in C2M en beschikken over een uitgebreide elektronische resultatenviewer. o Verpleegkundigen en zorgkundigen noteren in een papieren dossier en maken zo goed als geen gebruik van C2M. Nog niet alle verpleegkundigen hebben toegang tot C2M. Op de campus SASU is er medische informatie beschikbaar voor de verpleegkundigen via de “groene schermen”. o De sociaal verpleegkundigen noteren in C2M. o Diëtisten noteren niet in het elektronisch dossier, maar hebben een eigen elektronisch dossier. Op de geriatrische afdelingen van SA zijn deze dossiers beschikbaar voor de verpleging en zijn gegevens opvraagbaar via het groene scherm. o Kinesitherapeuten op SA hebben toegang tot C2M maar maken hier nog maar weinig gebruik van. (TK) Op campus VJ is er enkel op sommige afdelingen een overzichtslijst

o

o

o o

o o o

van de patiënten die behandeld worden, maar dit maakt geen deel uit van het individueel patiëntendossier. Ergotherapeuten noteren in een eigen dossier op campus SA. Op sommige afdelingen worden er ook geen gegevens over de patiënt genoteerd. Op geriatrie hebben verpleegkundigen zicht op deze gegevens (via de groene schermen). Op campus VJ noteren ze in C2M en bijkomend worden ADL gegevens zeer beknopt genoteerd in het verpleegdossier (aftekenen zorgplanning). Logopedisten op SA noteren in een eigen dossier. Op geriatrie hebben verpleegkundigen zicht op deze gegevens (via de groene schermen). Op VJ noteren ze enkel het resultaat van slikonderzoeken in C2M. Leden van het PST en andere liaisonteams noteren in C2M. Enerzijds is er de combinatie van de verschillende papieren en elektronische dossiersystemen. Verder gebruikt men ook nog een briefingblad, een parameterblad en een overdrachtblad. Sommige artsen schermen delen van het dossier af, ook voor collega-artsen (bv. voor intensivisten op IZ). In Metavision is bepaalde informatie (bv. kinesitherapie) niet beschikbaar voor verpleegkundigen. Niet alle (hoofd)verpleegkundigen hebben voldoende kennis over het elektronisch patiëntendossier C2M, en hebben zo onvoldoende toegang tot de informatie in dit dossier. (TK) Het duurt soms lang om via de computer toegang te krijgen tot de verschillende elektronische dossierapplicaties. Regelmatig blokkeert het systeem.

•

Het patiëntendossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. (TK) Er wordt gewerkt met een briefingblad en een parameterblad waarop men de gegevens eerst noteert om dan later over te schrijven in het dossier. Dit houdt een risico in op verlies van gegevens en op overschrijffouten. (TK)

•

Verpleegkundigen hebben niet steeds zicht op anamneses en toegediende zorgen door andere disciplines (bv. behandeling en evolutie kinesitherapie, behandeling en evolutie ergotherapie, advies diëtiste). (TK)

• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC) o Fixatiemaatregelen worden niet steeds genoteerd in het verpleegdossier. o Bij een patiënt met een niet-behandelbeslissing (nochtans besproken met verpleegkundigen, met patiënt en familie) bleek het patiëntendossier geen DNR-fiche te bevatten. o Kinesitherapeuten en ergotherapeuten noteren op verschillende afdelingen (B6 VJ) niets in het patiëntendossier (noch in het papieren verpleegdossier, noch in C2M). o Sommige patiëntendossiers zijn onvolledig inzake medische gegevens (bv. geen diagnose van de psychiaters in Psydos, geen postoperatieve observaties inzake evolutie bij de neurochirurgen, behandeldoelstellingen van de geriaters). o Medische orders in verband met zorg en onderzoeken (niet medicatievoorschrift) worden in het verpleegdossier geschreven. Deze worden vaak niet ondertekend door een arts. o Het medicatieschema wordt op campus SA en SU vaak niet of laattijdig gevalideerd door de artsen (op campus VJ maken de artsen zelf het schema aan). o Er werden geen nota’s teruggevonden van de kinesist, noch in C2M, noch op het papieren dossier. De kinesist zou enkel bij gekende ontslagdatum een verslag schrijven in C2M. 29 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

o In een aantal dossiers ontbraken gegevens van de anamnese. o Verpleegkundigen tekenen de toediening van medicatie niet steeds af na toediening. • De papieren dossiers van de laatste 5-6 jaar worden momenteel gedigitaliseerd. Van sommige diensten zijn al de dossiers al ingescand, andere diensten wil men binnen het komende jaar afwerken. De oudere dossiers worden momenteel nog op de campus gearchiveerd, in de toekomst wil men die dossiers onderbrengen in een magazijn buiten de ziekenhuiscampus. (AV) • Het patiëntendossier van een besmette patiënt wordt meestal voorzien van een gele sticker. Ter hoogte van de patiëntenkamer wordt er een gele papieren isolatiekaart aangebracht die opgedeeld is met richtlijnen voor gezondheidswerkers en richtlijnen voor bezoekers. Knelpunt bij het gebruik van deze gele papieren isolatiekaart is dat tijdens het met de hand invullen regelmatig foute richtlijnen worden aangekruist. (TK) Dit werd ook gesignaleerd tijdens het overleg met het TZHH. Het doel van het TZHH is om automatisch ingevulde versies te gebruiken die de verpleegeenheden kunnen uitprinten bij elke isolatie. (Aanb) • Op campus SA werkt men met een eigen ontwikkelde applicatie, gekend als “ het groen scherm”. Dit is een overzichtslijst van gegevens (voeding, malnutritie, operatieschema, decubitus, wondzorg…) over alle patiënten die op de afdeling verblijven. De gegevens worden automatisch gegenereerd uit C2M via linken. Er zijn eveneens linken tussen de verschillende diensten (bv. voor het opvolgen van het operatieschema). (SP) Spijtig genoeg heeft de ICTontwikkelaar, die intussen niet meer in het ziekenhuis werkt, deze linken niet gedocumenteerd. Daardoor is het moeilijk om het systeem verder up-to-date te houden en zijn er sedert de merge van C2M verschillende problemen ontstaan die niet eenvoudigweg op te lossen zijn.

30

Artikel VI. Medewerkers Sectie VI.1 Personeelsbeleid • Er zijn op moment van de audit 2985 mensen actief in dienst binnen het Jessa Ziekenhuis. Hiervan zijn 1988 medewerkers werkzaam binnen het zorgdepartement. 48,9 % van de werknemers werkt voltijds. In 2009 waren er voor campus Virga Jesse 95 aanwervingen. In 2009 zijn er op campus Virga Jesse 76 verpleegkundigen uit dienst gegaan, en op campus SASU 42, voornamelijk door pensionering. (AV) • In februari 2010 stelde men een mutatiebeleid op voor verpleegkundigen en verzorgenden. (SP) Mutatie wordt gepromoot in het kader van loopbaanbegeleiding, leeftijdsbewust personeelsbeleid, inspelen op gezond evenwicht in de work-life balans, zoeken naar nieuwe uitdagingen in de eigen organisatie. In die zin is het mutatiebeleid ook een middel tot retentie. Op de campus Virga Jesse waren er in 2009 131 mutaties. • Voor de fusie gebeurde er een reflectie tussen stafleden, zorgmanagers en directie patiëntenzorg om de grote lijnen van het beleidsplan 2010 uit te stippelen. Begin 2010, na de fusie, was er een eerste algemene hoofdenvergadering waarbij de uitgangspunten, algemene principes en visie van het zorgdepartement werden toegelicht. Ook de taken en onderdelen van de directie patiëntenzorg (organogram) werden verduidelijkt. Verder kwamen de uitdagingen voor 2010 en de volgende jaren (beleidslijnen 2010) aan bod. Om de fusie in goede banen te leiden werd een algemeen principe vastgelegd: alles blijft behouden, tenzij er nieuwe afspraken gemaakt worden. Nieuwe afspraken komen er geleidelijk aan, na afstemming met de verschillende betrokkenen. De verdere uitwerking van de visie van het zorgdepartement gebeurt in 2011. (AV) • De competentieprofielen van de medewerkers werden voor de fusie gelijkgeschakeld. (SP) Men beschikt nog niet over eenvormige functieomschrijvingen. Zo is er in de functieomschrijving van een hoofdverpleegkundige van campus Virga Jesse sprake over samenwerking met het medisch diensthoofd en in de functieomschrijving van de hoofdverpleegkundigen van campus Salvator niet. Voor de evaluatiegesprekken beschikt men over verschillende documenten per campus. (Aanb) • Met alle medewerkers worden jaarlijks afwisselend functionerings- en evaluatiegesprekken gevoerd. (SP) Men beschikt over een procedure bijsturingsgesprek. (AV) Exitgesprekken voor verpleegkundigen en zorgkundigen worden gevoerd door de adjunct directeur patiëntenzorg. Er is steeds feedback naar de betrokken clustermanager en indien nuttig naar de betrokken hoofdverpleegkundigen. (AV) Met paramedici gebeuren niet systematisch exitgesprekken. (Aanb) • Er is aandacht voor zorg voor zorgenden. Er is een aanbod om personeelsleden op te vangen na incidenten of emotionele gebeurtenissen: (SP) o Op de afdeling oncologie (campus Virga Jesse) wordt twee maal per jaar intervisie georganiseerd voor de verpleegkundigen. Tijdens briefings is op deze afdeling ook gestructureerd aandacht voor debriefing.


o Op campus Salvator is er een psychologe die een opleiding intervisie gevolgd heeft. Op de campus Virga Jesse is er een project geweest, vanuit de PAAZ, omtrent korte oplossingsgerichte therapie na schokkende gebeurtenissen. o Er is meermaals per jaar intervisie voor het personeel van de palliatieve eenheid. o Verder stimuleert men om binnen het team zo snel mogelijk te reflecteren over de gebeurtenis en kan men ook rekenen op steun vanwege de leidinggevenden. • De functie van hoofdverpleegkundige evolueert stapsgewijs naar een meer superviserende rol waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zien toenemen: (SP) o Hoofdverpleegkundigen worden gezien als managers van hun afdeling en krijgen hierbij veel autonomie en ondersteuning door de clustermanagers. Naast opleidingen als Clinical Leadership en stressmanagement bestonden in het verleden de managementskransjes. Hier werd feedback van bijscholingen, eindwerken… gegeven. o Op heel wat afdelingen is er ondersteuning door adjunct-hoofdverpleegkundigen. Dit verschilt van dienst tot dienst en per campus. Hoofdverpleegkundigen worden aangesteld na een intern en extern assessment. o Beleidsinfo wordt periodiek teruggekoppeld onder de vorm van boordtabellen en grafieken (middelen, activiteitencijfers, medewerkerstevredenheid, gebruik van identificatiebandjes, studententevredenheid, kwaliteitsparameters) en besproken. Niet alle hoofdverpleegkundigen maken hiervan gebruik. o Hoofdverpleegkundigen worden soms betrokken bij de selectie van nieuwe verpleegkundigen via een gesprek voor de aanwerving en toewijzing aan de afdeling. (vooral bij gespecialiseerde of technische diensten) o Aanbeveling om een ziekenhuisbreed specifiek inscholingstraject uit te werken voor hoofdverpleegkundigen. o Verpleegkundigen worden betrokken bij het beleid (bottom up opmaken van beleidsplan). • Per afdeling wordt er een minimale bestaffing bepaald. Hierbij wordt per afdeling rekening gehouden met het opleidingsniveau (verhouding verpleegkundigen / zorgkundigen en verhouding gediplomeerde / bachelors). Zo worden er bv. op de kinderen jeugdafdeling enkel pediatrische verpleegkundigen ingezet. De berekening gebeurt hoofdzakelijk op basis van objectieve criteria (bezetting, MVG, overuren, ziekteverzuim…). Het toezicht op de toepassing van de basisuurroosters gebeurt door de zorgmanagers. Op basis van incidenten of meldingen gebeurt er sporadisch een controle door de directie. Voor de aanvraag van een personeelsuitbreiding moet een uitgebreid document opgesteld worden waardoor elke uitbreiding gemotiveerd en weloverwogen plaatsvindt. (SP) • Er is aandacht voor differentiatie op de werkvloer. (AV) o Er wordt op de afdelingen gewerkt met referentieverpleegkundigen. Per domein is er een domeinverantwoordelijke aangesteld die instaat voor de coördinatie (taken, opvolging, vorming). Zo is het opnemen van de taken als referentieverpleegkundige recent een item voor functioneringsgesprekken geworden. o Men werkt afdelingsoverschrijdend met verpleegkundige-wondzorgspecialisten. Deze worden eenmaal per week ingeschakeld op het dagziekenhuis in SU waar patiënten met complexere wondzorg gezien worden. Ook op de dienst spoedgevallen (SA) en de consultaties (VJ) worden zij ingeschakeld. o Er is nog ruimte voor verbetering wat betreft de horizontale carrièremogelijkheden. Er is momenteel geen actieve screening op high potentials. In de toekomst wil men werken 32

met projecten waardoor mensen met potentieel zichtbaarder worden zodat men hen hierbij kan ondersteunen. • Op sommige afdelingen wordt met vaste nachten gewerkt. Deze werken niet steeds een periode overdag, (Aanb) maar nemen wel deel aan (soms specifiek georganiseerde) opleidingen en teamvergaderingen. (AV) • Op basis van het aantal bedden dient men te beschikken over een mobiele equipe van 24,45 VTE. De mobiele equipe telt 35,05 VTE, waarvan 13,15 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 13,75 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, 2,8 VTE vroedvrouwen en 5,35 VTE zorgkundigen. De helft van de mobiele equipe kan vroegtijdig voor een langere tijd (1 tot 3 maanden) of voor enkele dagen worden toegewezen door de adjunct-directeur patiëntenzorg. De andere helft wordt dagdagelijks toegewezen door de zorgmanager van wacht. (AV) Men hanteert geen instrument om de werklast te meten bij deze toewijzing, maar gebruikt eerder subjectieve elementen: de ervaring van de zorgmanagers, vertrouwen, ervaren werklast op de afdelingen, het niet kunnen invullen van de minimumbezetting. (Aanb) Sommige afdelingen krijgen bij hoge werkdruk geen hulp van de mobiele equipe omdat voorrang gegeven wordt aan vervanging van langdurig afwezigen. De hoofdverpleegkundigen hebben geen zicht op de toewijzing van de mobiele equipe. (Aanb) Jaarlijks krijgt men wel een terugkoppeling van de inzet van de mobiele equipe per afdeling. Medisch technische diensten kunnen niet steeds een beroep doen op de mobiele equipe omwille van de specifieke deskundigheid die vereist is. We bevelen aan om meer leden van de mobiele equipe te laten subspecialiseren zodat zij ook op deze specifieke diensten kunnen bijstand verlenen. (Aanb) De mobiele equipe heeft een eigen hoofdverpleegkundige. (SP) • Jaarlijks ziet men voor het zorgdepartement 400 sollicitanten op gesprek. Dit is het resultaat van een actief wervingsbeleid. Men ervaart dat jobbeurzen meer opbrengen dan jobevents. Individuele aandacht gaat naar derde jaars studenten tijdens en na hun stage. Met nieuwkomers wordt op geregelde tijdstippen gereflecteerd over hun keuze voor en hun intrede in het ziekenhuis. (SP) • Op de consultaties van de artsen zijn er verpleegkundigen in privédienst werkzaam op campus Salvator van het Jessa Ziekenhuis. De directie patiëntenzorg heeft geen zicht op hun functioneren en competenties, naleven van procedures, vorming… (TK) • In de zomervakanties en weekends wordt beroep gedaan op jobstudenten in de zorg. Jobstudenten staan zelf in voor de aanvraag om te kunnen werken als zorgkundige, het ziekenhuis controleert dit naderhand. (AV)

Sectie VI.2 Artsen • In het ziekenhuis werken 252 stafleden, 79 toegelaten geneesheren en 30 arts-specialisten in opleiding (ASO). (AV) • De onderlinge samenwerking tussen de artsen van eenzelfde discipline is ver doorgevoerd, dit slechts een jaar na de fusie. Dit wordt o.a. geïllustreerd door de vele (47) en soms grote 33 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

associaties die niet enkele organisatorisch op elkaar afstemmen maar ook financieel solidair zijn. (SP) • Het ziekenhuis voert een proactief rekruteringsbeleid voor nieuwe artsen. Er zijn geen vacatures die niet ingevuld raken. (SP) • Op de campus Virga Jesse is er ’s nachts steeds een arts aanwezig voor IZ, twee voor de spoedgevallendienst en MUG, evenals een ASO inwendige. Op de campus Salvator is er een arts voor de afdeling intensieve zorgen en momenteel ook nog voor de spoedgevallendienst en MUG. Op de campus Sint-Ursula is er ’s nachts geen arts aanwezig, maar wordt er gewerkt met een arts van wacht die binnen de 10 minuten aanwezig kan zijn. (AV) Alle disciplines beschikken over een telefonische “achterwacht”. Wie dit is, kan men via het intranet opzoeken. De medisch directeur kan op eenvoudige wijze online zien welke wachten wel en welke niet zijn ingevuld voor gelijk welke geselecteerde periode. (SP)

Sectie VI.3 Vrijwilligers • Er zijn 95 vrijwilligers actief binnen het ziekenhuis. (AV) • Het ziekenhuis werkt samen met de vrijwilligersorganisatie Present Caritas Vrijwilligerswerk en volgt hun visie en beleid. De selectieprocedure gebeurt door het ziekenhuis zelf. (AV) • Per campus is er een verantwoordelijke voor de vrijwilligers. Onder de vrijwilligers is er per campus ook een verantwoordelijk aanspreekpunt. (AV) • Dit jaar was er een vrijwilligersfeest waarbij vrijwilligers (campusoverschrijdend) die 10 of 15 jaar vrijwillig meehielpen in de bloemetjes gezet werden. (SP)

Sectie VI.4 Vorming, Training en Opleiding (VTO) • Sinds januari 2010 staat de cel opleiding en ontwikkeling in voor de praktische uitwerking van het vormingsaanbod. De cel is multidisciplinair uitgebouwd (zowel beleid als praktische know how op de werkvloer) en samengesteld uit de verschillende personeelsleden werkzaam rond VTO vanuit de verschillende campi. De cel wordt gestuurd door een manager. (SP) • Sinds juni 2010 is het nieuw vormingsreglement voor het Jessa Ziekenhuis van kracht. Hierin worden zowel het beleidsmatig opleidingsbeleid (indeling in categorieën...) als de praktische aspecten (budget, vrijstelling…) beschreven. (AV) • Strategische opleidingsplannen/vormingsplannen worden (ongeveer) om de 2 jaar uitgewerkt met continue aanpassingen en verbeteringen tussenin. In deze opleidingsplannen wordt de link gemaakt met de vastgestelde behoeften en met de doelstellingen van het ziekenhuis. Ook de link met de jaarplannen op dienst/clusterniveau zit hierin vervat. De strategische opleidingsplannen komen tot stand door middel van gesprekken met de verschillende hoofdverpleegkundigen en clustermanagers (± 70% van de clusters is in dialoog gegaan met de cel opleiding en ontwikkeling rond de strategische opleidingsplannen). (AV)

34

• De cel opleiding en ontwikkeling is recent operationeel, er dienen nog heel wat kleine verschillen over de campi heen aangepakt en geïmplementeerd te worden. (Aanb) Kenmerkend is de grote eensgezindheid omtrent aanpak, beleid en gemeenschappelijk streven. Met de start van de nieuwe cel opleiding en ontwikkeling (ondergebracht onder het HR – luik) en dito nieuw beleid wordt het aspect vorming en opleiding veel sterker verankerd in het Human Resources management. De voeling met en het bijdragen tot de HR van het ziekenhuis wordt als heel belangrijk omschreven en was tevens een bewuste keuze binnen het nieuwe beleid. (SP) • Iedere campus heeft tot hier toe een eigen jaarverslag (overzicht van opleidingen en aantal deelnemers) opgemaakt , in de toekomst wordt dit 1 gezamenlijk jaarverslag. De jaarverslagen maakten deel uit van het algemeen jaarverslag van het ziekenhuis. (AV) • Het opsporen van opleidingsbehoeften en de samenstelling van het opleidingsprogramma gebeurt ziekenhuisbreed en verloopt in verschillende stappen. Behoeften komen uit de mondelinge bevraging van de stakeholders, uit de functioneringsgesprekken, uit de jaarplannen/beleidsplannen. (SP) Het ziekenhuis voorziet naast het ‘gewone’ aanbod ook in heel wat opleidingen op maat en/of teamcoaching. Hiervoor wordt binnen het ziekenhuis naar de juiste expertise gezocht maar kan men ook externe trainers inschakelen. Opvallend is de toename aan vervolgprogramma’s (o.a. intervisies, leiderschapstraject). Vormingen en opleidingen worden geëvalueerd (algemeen en inhoudsspecifiek). (SP) • Het ziekenhuis beschikt over heel wat referentieverpleegkundigen (o.a. ergocoaches, palliatieve, wond, diabetes, geriatrie… ongeveer een 12-tal specialismen). Elke dienst beschikt over 12 referentieverpleegkundigen welke mede verantwoordelijk zijn voor hun specialisme op hun afdeling. Zij vormen een belangrijke schakel in de PDCA cyclus op dienst, vooral naar de praktijktoets van de vorming en de competenties op dienstniveau. Deze referentieverpleegkundigen komen een aantal keer per jaar samen met de cel opleiding en ontwikkeling om o.a. noden en tekorten te bespreken. De ergocoaches hebben recent de volgende vormingcyclus voor hun specialisme voorbereid. (SP) • Men voorziet twee keer per jaar in instapmomenten voor langlopende opleidingen. Deze aanvragen worden voorbereid en besproken op het managementcomité. (AV) Het ziekenhuis stimuleert en faciliteert (uren, kostprijs) de vorming voor het behalen van de BBT (o.a. op IZ en spoed). (SP) • Het ziekenhuis beschikt over heel wat ruimtes die voorzien zijn van de nodige infrastructuur (beamer, projector…) om vorming te geven. Men heeft 2 aula’s voor vorming met grote opkomst. Verschillende e-learning programma’s worden gebruikt (Excel, rekenen in de zorg). E-learning is een aspect dat de cel opleiding en ontwikkeling nog meer wil uitbouwen. Men beschikt eveneens over een reanimatiepop gekoppeld aan software zodat objectieve feedback meegegeven kan worden tijdens de trainingen. (AV) • Voor het al dan niet toelaten voor een (externe) opleiding werden principes voor het beslissingsproces uitgewerkt. Naargelang het vooropgestelde aantal uren en het budget kan de directe leidinggevende (hoofdverpleegkundige/zorgmanager) vormingen goedkeuren. (SP) Liggen de gevraagde aantal uren vorming en het budget hoger dan beslist de aandachtsdirecteur over de vormingsaanvraag. (AV) 35 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

• Vormingsoverzichten zijn normaal online terug te vinden door de hoofdverpleegkundigen. Sinds de fusie worden de vormingen geregistreerd in een ander systeem, dat van op de campi Salvator en St.-Ursula (nog) niet rechtsreeks consulteerbaar is. Registratielijsten worden hier op vraag bezorgd. (AV) • De centrale registratie van vormingsuren is onvolledig (o.a. IZ, OK…). Interne afdelingsvormingen worden niet ingebracht in de centrale registratie. Verder zou het gebruiksvriendelijker maken van de elektronische toepassing de registratie kunnen faciliteren (bv. rechtstreekse toegang voor hoofdverpleegkundigen om interne vorming te registreren). (Aanb) • Er is geen streefdoel vastgelegd in verband met een minimum aantal uren vorming per jaar voor alle medewerkers. Sommige hoofdverpleegkundigen zijn hiervoor vragende partij. (Aanb) Er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende vorming volgen. (TK) • Niet alle verpleegkundigen die chemotherapie toedienen hebben een bijzondere beroepsbekwaamheid in de oncologie of hebben minstens 5 jaar ervaring met de verzorging van oncologische patiënten. (NC) Verpleegkundigen zonder ervaring die starten op de afdeling oncologie SA krijgen op de afdeling zes maanden inlooptijd onder begeleiding van een collega met ervaring. Er is verder niet op alle oncologische afdelingen voldoende aandacht voor continue vorming van het personeel i.v.m. oncologie. (TK) Zo werd in 2009 op de afdeling D1 geen specifieke vorming georganiseerd voor verpleegkundigen i.v.m. cytostatica. Niet alle verpleegkundigen die patiënten met oncologische aandoeningen verzorgen hebben een opleiding in palliatieve zorgen gevolgd. (TK) • Het mutatiebeleid is grondig uitgewerkt met aandacht voor situering, motivering en competenties. (SP) • Voor logistiek medewerkers (administratief, keuken…) is een vormingstraject voorzien. Momenteel is men in gesprek met de poetsdienst om ook voor hen gerichter vormingen uit te werken. (AV) • De functie van begeleider (her)intreder wordt opgenomen door een 3-tal personen (1,65 VTE). Zij behoren tot de cel opleiding en ontwikkeling. Een functieomschrijving werd opgemaakt. (AV) • Voor alle nieuwe medewerkers binnen het ziekenhuis worden 3 keer per jaar introductiedagen georganiseerd. Voor de nieuwe verpleegkundigen worden 2 keer per jaar 3 introductiemodules/inscholingsdagen aangeboden, met zowel specifieke (bv. fixatie, isolatie, pijnbeleid…) als meer algemene onderwerpen (patiëntendossier, rampenplan…), gevolgd door een toets. (AV) • Niet alle afdelingen beschikken over een dienstspecifiek inscholingsdocument. (TK) Er zijn verschillende systemen van mentorschap op de afdelingen. Een inventarisatie van deze verschillen zal gebeuren door de cel opleiding en ontwikkeling om ook hier een ziekenhuisbreed standpunt te kunnen innemen. (AV) We bevelen aan om ook een aantal richtlijnen mee te geven naar opmaak van deze inscholingsdocumenten (vorm, items, doelstellingen, timing…). (Aanb) De cel is bezig een zijtraject uit te werken voor medewerkers die nog meer nood hebben aan vorming in basiszaken. Dergelijke zijtrajecten zullen in 36

dagsessies worden uitgewerkt en maken een diversificatie in groep en aanbod mogelijk. (momenteel is men de dagsessie kritieke diensten aan het uitwerken). (SP) • Op de website van het ziekenhuis staat heel wat informatie voor de nieuwe medewerkers, de studenten en de stagiairs. Ook heel wat introductiebrochures van verschillende afdelingen staan vermeld op de site. (SP) • De opleidingen inzake reanimatietechnieken worden periodiek ingepland met een frequentie van 5 à 6 trainingen per maand. (AV) • Het ziekenhuis wil verder ontwikkelen als magneetziekenhuis om de schaarste aan artsen en medewerkers op de arbeidsmarkt het hoofd te bieden. Specifiek voor artsen werd een werkgroep opgericht (algemeen directeur, personeelsdirecteur en medisch directeur, artsen) die zich bezighoudt met de behoeften rond vorming en selectie bij artsen, ASO’s en stagiairs (vormingen op maat zijn o.a. timemanagement, vergadertechnieken, stress en burn-out, management/leiderschap…). (AV) • Voor de masters werd een oriënterend programma voor leidinggevende functies opgericht. Dit programma van 20 à 25 dagen moet de medewerker verduidelijken welke functie het meest bij hem/haar aansluit (leidinggevend – staffunctie). De bedoeling hiervan is om te anticiperen op het knelpuntberoep van hoofdverpleegkundigen. (SP) • Opleidingen rond leiding geven worden opgesplitst in basis en hoger leidinggeven en high potentials. (SP) • De referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne hebben regelmatig overleg en bijscholing en worden sinds 2010 actief ingeschakeld bij het implementeren van de algemene, gemeenschappelijk uitgewerkte richtlijnen. (SP) Daardoor hebben de personen uit het werkveld een rechtstreeks aanspreekpunt en is er rechtstreekse feedback tussen het TZHH en de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne. De opleiding van een referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne bestaat uit een 6-daagse training waarbij interne en externe sprekers diverse onderwerpen behandelen. Om de 2 à 3 maanden is er een overleg waarbij alle referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne samen komen. (AV) • Tijdens de opleiding voor nieuwe personeelsleden komt ook ziekenhuishygiëne aan bod, met extra aandacht voor handhygiëne. (AV) • Er worden meermaals per jaar opleidingen in verband met ziekenhuishygiëne georganiseerd voor alle beroepsgroepen die patiëntencontact hebben. (AV) • Jaarlijks wordt bij alle personeelsleden een vingertopcontrole gedaan. Daarnaast zijn er visuele controles en procedurele opvolgingen op de verschillende campussen en afdelingen. In de opleidingen van de artsen en van de nieuwe personeelsleden wordt extra aandacht besteed aan ziekenhuishygiëne en in het bijzonder aan handhygiëne. (SP)


Artikel VII. Processen Sectie VII.1 Organisatie van zorg • Men kiest binnen het ziekenhuis voor patiëntentoewijzing. Dit is op sommige afdelingen sterk doorgedreven (bv. G VJ en G SA, Sp SU). Dit uit zich in de medicatiebedeling, de zaalrondes met de verantwoordelijke verpleegkundige, deelname aan multidisciplinair overleg. Op de revalidatieafdelingen neemt de verpleegkundige de rol op van vertrouwenspersoon en aanspreekpunt voor de patiënt en staat ze in voor de coördinatie van de revalidatie. (SP) • Men hanteert geen minimale nurse to patiënt ratio’s. Verpleegkundigen krijgen in het systeem van patiëntentoewijzing gemiddeld de verantwoordelijkheid over een 8-tal patiënten toegewezen. (AV) Op sommige afdelingen kan dat oplopen tot 15 patiënten per verpleegkundige. • Er zijn op een aantal verpleegafdelingen geen afspraken gemaakt i.v.m. de organisatie van zaalrondes. (TK) • Niet op alle afdelingen is de zorg voor patiënten voldoende multidisciplinair afgestemd. (TK) o Verpleegkundigen hebben soms geen toegang tot of te weinig ervaring met het gebruik van C2M. De informatie die beschikbaar is in C2M (medische gegevens, geriatrisch liaison, PST-verslagen, psychiatrisch liaison) wordt niet benut door verpleegkundigen, zij beperken zich vaak tot de verpleegkundige gegevens voor de zorg aan patiënten. o Op een aantal verpleegafdelingen worden multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd waaraan de behandelende arts niet deelneemt (bv. D1, D3 SA). Er wordt niet steeds verslaggeving opgemaakt van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. o Op sommige afdelingen gaan de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen niet steeds door, bv. bij afwezigheid van de arts. o Op de afdeling neurochirurgie (B6 VJ) zijn geen kinesitherapeut of ergotherapeut toegewezen aan de afdeling. De paramedische behandeling gebeurt voor de meerderheid van de patiënten niet op de afdeling maar op de dienst fysiotherapie op een lagere verdieping. De kinesitherapeuten en ergotherapeuten nemen occasioneel deel aan de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, er is geen apart overleg met de paramedici. Verder noteren de paramedici op deze afdeling niets in het patiëntendossier (noch in het papieren verpleegkundig, noch in C2M). o Ontslagbrieven worden meestal apart per discipline opgesteld. o Psychologen en diëtisten zijn niet op alle afdelingen voldoende beschikbaar. o Op sommige afdelingen gebeuren de zaalronde door artsen alleen.

Sectie VII.2 Procedurebeheer • Er is vaak overeenstemming tussen de artsen van een zelfde discipline en tussen disciplines onderling over wat de behandelwijze is bij een bepaalde pathologie. Dit wordt ondersteund door de vele protocols die (soms disciplineoverschrijdend) aanwezig zijn. (SP) Anderzijds verschillen procedures soms binnen eenzelfde specialisme per arts. (TK)

38

o In het operatiekwartier zijn er mappen per arts samengesteld met de beschrijving van de setten per type ingreep. Binnen eenzelfde discipline zijn er zo voor eenzelfde soort ingreep verschillende procedures. In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken. • Procedures zijn volgens campus terug te vinden op het intranet, op de campus VJ in Elvis, op campus Salvator en Sint-Ursula in Sasunet. (AV) • Naast de algemene richtlijnen op het gebied van ziekenhuishygiëne zijn er ook specifieke richtlijnen ontwikkeld per specialiteit of per verpleegeenheid. Na de fusie heeft het TZZH eerst de algemene, ziekenhuisbrede richtlijnen inzake ziekenhuishygiëne aangepast. De meer specifieke richtlijnen per specialiteit of verpleegeenheid worden in een latere fase geactualiseerd in functie van de fusie van specialiteiten en verpleegeenheden. (AV) • Er is een bronisolatiebeleid uitgewerkt per kiem waarbij er ook specifieke richtlijnen zijn uitgewerkt voor de poetsdienst. (SP) • De procedures ziekenhuishygiëne zijn terug te vinden op het intranet, een specifiek systeem per campus. Beide intranetsystemen zijn raadpleegbaar op iedere campus. Op middenlange termijn werkt het TZHH aan een integraal intranetsysteem. (AV) Het opzoeken van de procedures over ziekenhuishygiëne verliep over het algemeen vlot. Op één verpleegeenheid duurde het merkelijk langer om de procedures terug te vinden. (AV)

Sectie VII.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen

Fixatie Situering • Men beschikt in het Jessa Ziekenhuis over volgende documenten die betrekking hebben op fixatie van patiënten: o Procedure fixatie (toepassingsgebeid campus Virga Jesse; laatste update september 2010). o Procedure fixatie (toepassingsgebied campus Salvator en campus Sint Ursula), opgemaakt door de werkgroep “geboeid door fixatie”, versie 2007 o Procedure Fixatie en isolatie op PAAZ (toepassingsgebied PAAZ op campus Virga Jesse) o Richtlijn i.v.m. het fixeren en isoleren van patiënten op spoedgevallen VJ o Plan vrijheidsbeperking patiënt (PVP) in het verpleegkundig dossier op campi SASU. o Flowchart vrijheidsbeperking op campi SASU. o Protocol vrijheidsbeperkende maatregel – time out op de K-dienst, campus VJ. o Protocol invullen register vrijheidsbeperkende maatregelen op de K-dienst, campus VJ. 39 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

• Er werden tijdens de audit 16 fixatiedossiers ingekeken.

Beleid en strategie • Sinds 2006 is er op campus SA en SU een multidisciplinair samengestelde werkgroep fixatie actief (verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen, ergotherapeut, kinesist en geriater), waarin ook de directie vertegenwoordigd is (zorgmanagers en directeur verpleegkundig- paramedisch departement), met het doel te groeien naar een fixatiearm beleid. (SP) Met het project “Geboeid door fixatie” wil men een attitudeverandering realiseren en een structurele inbedding van het fixatie arme beleid in de organisatie (duidelijke richtlijn en veilige werkwijze). Door middel van interne audits (jaarlijkse prevalentiemeting op alle verblijfsafdelingen SA en SU) volgt men een aantal items op: aantal, redenen, middel, evaluatie, akkoord van patiënt of familie. We bevelen aan om deze metingen uit te breiden naar campus VJ. (Aanb) De registratie en opvolging van valincidenten bij gefixeerde patiënten (totaal en per ernstklasse van verwondingen) zit vervat in de algemene indicatorenset. (SP) • De procedure SU en SA geeft een fixatie arme visie weer. (SP) Indicaties zijn beperkt tot schade voor patiënt en / of anderen en onderbreking van levensnoodzakelijke behandelingen. Er is ruime aandacht voor alternatieven voor fixatie. De procedure kan op volgende punten nog verder uitgewerkt worden: (Aanb) Onderliggende oorzaken worden vermeld bij de algemene principes maar deze worden niet verder omschreven. De arts dient betrokken te worden bij de beslissing tot fixatie (duur en vorm), maar men beschrijft niet wat er precies verwacht wordt (bv. evaluatie aan bed, zoeken naar onderliggende medische oorzaak, voorschrift tot fixatie bij sedatie…). Een aantal beschrijvingen blijven vaag: zo moet men “regelmatig” de maatregel evalueren en dient verhoogd toezicht te gebeuren “in de mate van de mogelijkheden”. De definiëring van ‘verhoogd toezicht bij een gefixeerde patiënt’ wordt best duidelijk omschreven: wie, wat (gedetailleerde lijst van te checken items), wanneer (frequentie verhoogd toezicht). • Niet alle patiëntengroepen zijn geïncludeerd in de procedures. (TK) Zo bestaat er geen procedure die van toepassing is bij fixatie van kinderen (holding, fixatie). De procedure SA en SU is enkel van toepassing op personen ouder dan 18 jaar. • De procedure fixatie VJ geeft geen fixatiearme visie weer (uitgebreide en breed interpreteerbare indicatiestelling, beperkte betrokkenheid arts, onvoldoende aandacht voor alternatieven of onderliggende oorzaken). (TK) Er zijn duidelijke richtlijnen voor toezicht. • De procedure fixatie en isolatie PAAZ , campus VJ is inhoudelijk niet uitgewerkt voor de beoogde doelgroep. (TK) De procedure omvat geen specifieke indicaties voor de doelgroep. Zo wordt in de procedure vermeld dat “Psychiatrische indicatie op de PAAZ en spoedgevallen: het nemen van dwangmaatregelen (i.c. fixeren) bij gehospitaliseerde, psychiatrische patiënten wordt -gezien de specifieke regelgeving- in dit protocol verder buiten beschouwing gelaten.” Ondanks wat de titel aangeeft, is er niets inzake isolatie van patiënten opgenomen in de procedure. Er is geen andere procedure die de afspraken inzake afzonderen van patiënten beschrijft en bundelt. (NC) Verder zijn dezelfde inhoudelijke opmerkingen van toepassing als bij de algemeen geldende procedure.

40

• Er zijn heel wat initiatieven en materialen voorhanden die een fixatiearm beleid ondersteunen of die aandacht voor fixatie binnen het ziekenhuis aangeven. (SP) o Geriatrie afdelingen beschikken over een bladderscan. o Er is een protocol delier, ook uitgeschreven in een flowchart. Naast duiding van specifieke risicogroepen en tips voor preventie, heeft men aandacht voor het opsporen van de oorzaak en een richtlijn voor medicamenteuze symptomatische behandeling. Men heeft de DOS-schaal geïntroduceerd om (het verhoogd risico op) (acute) verwardheid / delier op te sporen. o Er bestaat een valpreventieprotocol en een klinisch pad vallen is in ontwikkeling. Valincidenten worden geregistreerd. o Men werkt met een elektronisch detectiesysteem voor patiënten met wegloopgedrag. o Agressie incidenten worden geregistreerd en opgevolgd. • We bevelen aan om te onderzoeken welke bijkomende initiatieven een fixatie arm beleid nog extra kunnen ondersteunen. (Aanb) o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (bv. doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, scheiden en duidelijk aangeven van rust en activiteitsruimtes, (automatische) verlichting, contrastrijke omgeving, ruime kamers…) o Een duidelijk opnamebeleid voor patiënten met dementie. o Jaarlijkse / continue vorming van alle medewerkers over fixatie (risico’s fixatie, technische aspecten, procedure…), onderliggende oorzaken van verwardheid en /of agressie, alternatieven (bv. aan de hand van casussen), omgaan met probleemgedrag… Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen…) kregen hierover bijscholing. Een aantal van de bestaande maatregelen worden onvoldoende opgevolgd. (TK) o In praktijk wordt de DOS schaal niet steeds (volgens het protocol) ingevuld (niet / niet vanaf opname / niet gedurende 6 opeenvolgende dagen). (TK) o In de praktijk krijgen patiënten met een verhoogd valrisico niet steeds een valevaluatie. (TK) o De hulpmiddelen worden niet steeds benut. Op een afdeling geriatrie werd tijdens de audit een patiënt gefixeerd wegens wegloopgedrag ondanks de aanwezigheid van een elektronisch detectiesysteem. (TK)

Middelen • Niet alle gebruikte fixatiematerialen worden opgesomd in de procedure. (TK) • Men werkt met fixatiesets per afdeling. Zweedse gordels zijn in verschillende maten beschikbaar. De verantwoordelijkheid over de volledigheid en de intactheid van de sets ligt bij de hoofdverpleegkundige. Daarnaast kan men ook beroep doen op de centrale uitleendienst. De sets worden onderling ook uitgeleend tussen de diensten. Op deze manier geeft de registratie geen betrouwbare gegevens. (Aanb) • Er zijn niet voor alle gebruikte fixatiematerialen gebruiksaanwijzingen voorhanden. Op de campus VJ is er enkel voor de Zweedse gordel een beschrijving opgenomen in de procedure en wordt er verwezen naar de handleiding van de firma’s. (TK) Op de campussen SA en SU bestaan er wel handleidingen over de gebruikte materialen. (AV) 41 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

• De gebruikte materialen zijn niet gelinkt aan indicaties / tegenindicaties. We bevelen aan om minstens voor alle materialen tegenindicaties te bepalen. (Aanb) • Niet alle materialen / handelingen die toegepast worden als dwangmaatregel worden beschouwd als fixatie. (TK) Op sommige afdelingen worden voorzettafels niet steeds aangegeven als fixatie, maar ervaren als alternatief. • Men maakt gebruik van medicamenteuze therapie bij verwardheid. Het begrip chemische fixatie is gekend bij verpleegkundigen. Chemische dwangmaatregelen worden enkel genoteerd op het medicatieschema. (AV)

Medewerkers • Op campus SA en SU is er aandacht voor vorming rond fixatie. Deze wordt breed gekaderd. Fixatie is een onderdeel van de inscholingsmodules. De laatste jaren werden er bijscholingen gegeven rond de richtlijn zelf, de visie, het materiaal, alternatieven, delier, vroegtijdig opsporen acute verwardheid en valpreventie. (SP) We bevelen aan om dit ook op campus VJ jaarlijks te organiseren en de doelgroep uit te breiden naar alle medewerkers die betrokken zijn bij het toepassen van de maatregel (artsen, ASO’s, (nacht)verpleegkundigen, verzorgend personeel, paramedici…). (Aanb) • Men werkt met referentieverpleegkundigen fixatie. (AV)

Processen • De indicaties voor fixatie in de procedure VJ zijn verschillend van de indicaties in de procedure op de campussen SA en SU en zijn te ruim. (TK) o In de omschrijving spreekt men van “Overbrugging van een tijdelijke noodsituatie, veroorzaakt door een stoornis in de geestesvermogens van de patiënt (bv. onrust, desoriëntatie, alcoholabuse, dementie, postoperatief delier …) of een onvoldoende geestesvermogen bij de patiënt (bv. zwaar mentaal gehandicapte patiënten, jonge kinderen, demente bejaarde…). ” o Ook fixatie op vraag van de patiënt of op vraag van de wettelijke vertegenwoordiger is een indicatie. (TK) o In de procedure fixatie op campus SASU staat duidelijk dat fixeren geen “efficiënt middel is in preventie van vallen”. (SP) In de procedure op campus VJ is “preventie van valrisico” als indicatie vermeld. (TK) Uit gesprekken en dossiers blijkt valrisico op alle campi een vaak voorkomende reden voor fixatie. (TK) Dit wordt bevestigd door de resultaten van de interne audit (bij 1/3 van de gefixeerde patiënten). In de eerste helft van 2009 werden er 8 valincidenten bij gefixeerde patiënten geregistreerd, waarvan 1 met ernstklasse 1 verwonding. (AV) Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de nadelen (gezondheidsrisico’s) van fixatie (o.a. immobilisatie). Om deze redenen is valrisico geen valabele indicatie voor fixatie, maar focust men zich best op preventie bij valproblematiek (bv. screening valrisico, 42

mobilisatie met ondersteuning, krachttraining, evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen…). (Aanb) o In de procedure fixatie op campus SASU stelt men dat fixeren geen “efficiënt middel is in de behandeling van onrust”. (SP) In de procedure op campus VJ is “gedesoriënteerde, onrustige patiënt” één van de indicaties. (TK) Bij nazicht van dossiers en uit gesprek bleek verwardheid en delier een vaak voorkomende reden voor fixatie. Uit de resultaten van de interne audit blijkt dit de reden te zijn bij 1/5 van de gefixeerde patiënten. • In 14 van de 16 ingekeken dossiers waren geen alternatieven voorgesteld of genoteerd. (TK) • Het formulier voor fixatie wordt niet steeds gebruikt (4/16 dossiers). (TK) • De beslissing tot fixatie gebeurt niet steeds in overleg. (TK) Hoewel volgens de procedure SASU de betrokkenheid van de arts gevraagd wordt, is het in praktijk vaak de verpleegkundige die de maatregel initieel instelt. De bespreking in team gebeurde niet of pas nadien (vaak beperkt tot “melden aan arts”) en was vaak niet genoteerd. (13/16). Fixatie wordt niet besproken op het multidisciplinair overleg. Soms werd de arts niet verwittigd. • Beslissing tot fixatie gebeurt niet steeds in overleg met de patiënt en familie (Aanb), maar wordt na de start “meegedeeld”. Overleg met de familie is niet steeds gedocumenteerd in het dossier (12/16 ingekeken dossiers). (TK) Dit blijkt eveneens uit de cijfers van de interne audit op campus SA en SU waaruit blijkt dat het akkoord van de familie niet steeds genoteerd was in het PVB (41%). • Het gebruik van fixatiemaatregelen (reden, middel, start en stopmoment) wordt niet steeds (juist) vermeld in het dossier. (TK) • Evaluatie gebeurt niet dagelijks zoals de procedure voorschrijft (soms niet in het WE; op sommige afdelingen helemaal niet). (TK) In één dossier was op het PVB genoteerd dat de patiënt gefixeerd werd met een verpleegdeken (besproken bij opname). In praktijk was het verpleegdeken aangebracht op het bed van de patiënt, maar nooit gebruikt (patiënt sliep op de rits van het verpleegdeken. (TK) Er was geen evaluatie gebeurd. • De frequentie van het toezicht is in de procedure SASU beschreven als “ regelmatig”. (TK) In de procedure VJ spreekt men van “toezicht om het uur wanneer de patiënt adequaat gebruik kan maken van een signaalmogelijkheid” en “frequenter” (gaande tot “permanent toezicht”) wanneer dit niet het geval is. De rapportage in het dossier dient dagelijks te gebeuren. (AV) De items waaraan men aandacht dient te geven tijdens de verpleegkundige zorgen (voedsel en vocht inname, tijdsoriëntatie, mobilisatie, gevoelens…), zijn beschreven. (SP) We bevelen aan om deze verder multidisciplinair uit te werken. (Aanb) In praktijk kon er op basis van het dossier niet achterhaald worden welke items geobserveerd werden (16/16) of waren er gedurende een shift of de volledige duur van de fixatie geen observaties in het dossier genoteerd. (TK) Bij nazicht van een dossier op geriatrie VJ bleek dat de patiënt volgens het dossier gefixeerd was. Nog niet uitgevoerde zorgen waren al afgetekend (het toezicht per uur was reeds tot 22 uur ’s avonds afgetekend om 12 uur ). (NC) Bij rondgang op de afdeling bleek de patiënt niet gefixeerd.

Resultaten 43 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

• Jaarlijks wordt op campus SA en SU een dag van de vrijheid voor de patiënt georganiseerd. Deze sensibiliseringscampagne belicht telkens een onderdeel van het beleid vrijheidsbeperking. In 2008 werd de juiste wijze van vrijheidsbeperking toegelicht en in 2009 is het accent gelegd op het gebruik van de alternatieven. (SP) • Op campus SA en SU hanteert men het PVB (plan vrijheidsbeperking). Dit document laat toe om vooraf (bij opname) de mogelijke maatregelen te bespreken (ook niet fixeren). Uit de interne audit in 2009 blijkt dat het document bij 39% van de patiënten zonder vrijheidsbeperking werd ingevuld en bij 61 % van de patiënten met vrijheidsbeperking. Beide cijfers waren gestegen t.o.v. van het vorige jaar. Ook tijdens de audit werd dit document opgemerkt in dossiers. (SP) Het was niet steeds volledig ingevuld. Gegevens inzake de reden voor fixatie, de handtekeningen van de verpleegkundigen, het akkoord van de familie ontbraken op sommige afdelingen. (TK) Deze aandachtspunten komen ook naar voren bij de interne audits. Cijfers van 2009 geven wel een positieve evolutie weer t.o.v. 2008 (verdubbeling van het aantal ingevulde PVB’s). • Op een aantal afdelingen op campus SA en SU werd opgemerkt dat er weinig gefixeerd werd, dat er een tolerante houding van het personeel is t.o.v. afwijkend gedrag en aandacht voor (beperkte) alternatieven. (SP) o Op geriatrie is de therapie verspreid over de hele dag, zodat er meer toezicht mogelijk is. Vaak worden gefixeerde patiënten losgemaakt wanneer ze rustig zijn. Dit wordt niet steeds genoteerd in het dossier. o Onrustige patiënten worden in de dagzaal of kort bij de verpleegpost geplaatst om een verhoogd toezicht te kunnen geven. ’s Nachts zondert men patiënten af in de palliatieve kamer (kamer alleen), laat men licht aan. Men vraagt uitleg aan de familie over gewoonten en tracht de kamer huiselijk aan te kleden met foto’s van naasten. Men stimuleert familie om meer aanwezig te zijn. Er is aandacht voor 24 uurs ROT. o Cognitief minder sterke patiënten (bv. dementerenden) en onrustige patiënten bereikt men door een meer zintuiglijk georiënteerde therapie (snoezelen). In principe tracht men om dit wekelijks aan te bieden maar door de werkdruk slaagt men hier niet steeds in. (Aanb) o Op D1 (onco SA) wordt zelden of nooit gefixeerd (inclusief het gebruik van voorzettafel en chemische fixatie). Op deze afdeling waren er bij een patiënt één nacht onrusthekkens gebruikt wegens verwardheid en in overleg met de familie. Het formulier fixatie was ondertekend door de echtgenoot. De dagen daarna werd geopteerd voor continu toezicht door familie. o Op IZ SA houdt men zich strikt aan het ziekenhuisbrede fixatieprotocol. Men gaat niet buiten de drie vastgelegde indicaties. Het bijhorende formulier wordt gebruikt als toevoeging in het patiëntendossier. Op het moment van de audit was er geen enkele patiënt gefixeerd. o Op geneeskunde 3 SA gebeurt fixatie enkel in uiterste nood. Op het moment van de audit was er geen enkele patiënt gefixeerd. • Het correct gebruik van fixatiemiddelen is een knelpunt. Er is onvoldoende aandacht voor de risico’s die verbonden zijn aan het (foutief) toepassen van fixatiemaatregelen. Hierdoor kan de patiëntveiligheid onvoldoende gegarandeerd worden. (TK) o Niet alle materiaal wordt op een correcte manier aangewend. Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging wanneer niet voldaan wordt aan een verhoogd / continu toezicht. Hierdoor is er tevens 44

meer kans op bevrijden waardoor, vooral in combinatie met onrusthekkens in hoogstand, de kans op ernstige letsels bij vallen vergroot. In de procedure wordt er bv. bij de rapportage in het dossier “alleen buikriem” als voorbeeld gegeven. Bij voorkeur wordt er minimum een driepuntsfixatie gebruikt waarbij de enkelband en polsband diagonaal worden aangebracht. (Aanb) o Men maakt niet steeds gebruik van aangepast materiaal zoals een driehoek-lendengordel om onderuitschuiven in een zetel te vermijden. Tijdens de audit werd opgemerkt dat er een gewone lendengordel (geschikt om in bed te gebruiken) in de zetel werd gebruikt. o Bedhekkens worden frequent gebruikt bij onrustige patiënten of op sommige afdelingen systematisch. Soms wordt een plankje tussen de twee delen van de sponden geplaatst. Hierdoor vergroot de kans op beklemming tussen de bedsponden met risico op verstikking en op ernstige letsels bij vallen wanneer de patiënt over of tussen de bedsponden kruipt. Op C2 campus SA werden bv. bij een verwarde Alzheimerpatiënt (opgenomen na een val) gedurende 10 dagen de bedhekkens ’s nachts omhoog gezet omdat de patiënt steeds dwars ging liggen. o Bij gefixeerde patiënten werd bij nazicht soms onvoldoende aandacht gegeven aan de mobiliteit van de patiënt zoals de procedure vooropstelt (losmaken, rondlopen, inschakelen kinesist). • Sommige afdelingen fixeren frequent en/of hanteren hiervoor geen of een eigen, nietuitgeschreven- protocol (bv. ITE VJ). (TK) De werkwijze hangt dan af van de verpleegkundige die de fixatie toepast. o In tegenstelling tot de intensieve afdeling op campus SA, wordt er op de beide intensieve afdelingen van campus VJ (MIC en ITE) frequent gefixeerd. Alle beademde patiënten worden standaard gefixeerd aan beide polsen, meestal in combinatie met opgetrokken bedsponden, om auto-extubatie te voorkomen. (TK) Deze maatregel dient individueel bepaald te worden in functie van het risico. Deze vorm van fixatie wordt niet geregistreerd als fixatie in het patiëntendossier en het protocol wordt niet gevolgd. (TK) Daarnaast zijn de tweede belangrijkste indicaties voor fixatie (ook hier) verwardheid en valrisico. (TK) Hierbij wordt het fixatieprotocol gevolgd dat oproepbaar is via het patiëntendossier in Metavision (document met ruimte om een aantal parameters en gegevens in te vullen). Verwarde patiënten met een valrisico worden meestal gefixeerd met een vierpuntsfixatie (op MIC betekent dit polsbanden, lendengordel en één enkelband / op ITE enkel- en polsbanden), in combinatie met bedsponden. o Op de afdeling neurologie VJ ontbrak in drie gecontroleerde dossiers van gefixeerde patiënten het fixatieformulier. (TK) Er wordt regelmatig gefixeerd, met als voornaamste indicaties: verwardheid, valneiging, patiënt met bloeding die niet mag opstaan. De meest gebruikte methode is een tweepuntsfixatie (lendengordel + enkelband). o Op de afdeling neurochirurgie VJ was een hoogbejaarde patiënt gedurende een maand 24/24u gefixeerd (voorzettafel, bedsponden en lendengordel). Er was in het dossier geen reden genoteerd. De gebruikte methoden kwamen niet overeen met wat in het dossier genoteerd stond. De beslissing was niet besproken met de arts en op het multidisciplinair overleg. Er waren in het dossier geen observaties terug te vinden die een verhoogd toezicht konden aantonen. Uit gesprek bleek de reden “onrust”. Tijdens het gesprek met de patiënt bleek deze erg rustig, begreep de patiënt niet waarom de maatregel toegepast werd (“omdat het moet”) en gaf deze uitdrukkelijk te kennen dat hij niet wou dat de maatregel toegepast werd. De maatregel was niet geëvalueerd. (TK) De wens van de patiënt werd niet gerespecteerd. (NC) 45 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

o Op geriatrie VJ en op reva 3 SU wordt er frequent tijdens de nacht gefixeerd. Een patiënt werd gedurende 3 opeenvolgende nachten gefixeerd met bedhekkens wegens “roepen en storend gedrag” maar klom twee opeenvolgende nachten tussen de bedsponden. Er was 1 valincident. De maatregel werd niet aangepast ondanks dat deze niet afdoend bleek. Er was geen evaluatie van de maatregel in het dossier genoteerd. Bij dezelfde patiënt werd op basis van het staande order Haldol® toegediend, maar de voorgeschreven dosis werd niet gerespecteerd (er werd minder gegeven). Het medisch order voor het gebruik van het staand order bij deze patiënt was niet getekend door de arts. (NC) Uit observaties bleek er tijdens vier nachten medicatie toegediend; 3 maal werd het niet genoteerd op het medicatieschema (NC); uit alle observaties bleek ook deze maatregel niet effectief. De arts was niet betrokken. o Er wordt zo weinig mogelijk gefixeerd (sedatie inclusief) op spoed. Men geeft aan de ziekenhuisbrede procedure te volgen, maar het voorgelegde document met de procedure draagt als titel: “Richtlijnen i.v.m. het fixeren en isoleren van patiënten op spoedgevallen”. De praktijk wijkt af van de voorgelegde procedure. De indicatie voor vrijheidsbeperking is meestal agressie met gevaar voor zichzelf of omgeving. Er wordt, volgens verklaring, steeds 4- of 5-puntsfixatie gebruikt.

Afzonderingsbeleid bij psychiatrische patiënten Situering • Binnen het Jessa Ziekenhuis bestaan volgende documenten die betrekking hebben op het afzonderen van patiënten als dwangmaatregel. o Beleid inzake gebruik van isoleercel/separeercel PAAZ o Checklist isolatie PAAZ o Richtlijn i.v.m. het fixeren en isoleren van patiënten op spoedgevallen VJ o Protocol vrijheidsbeperkende maatregel – time out op de K-dienst, campus VJ. o Protocol invullen register vrijheidsbeperkende maatregelen op de K-dienst, campus VJ. Er is geen procedure voor het afzonderen van patiënten op PAAZ en spoedgevallen. (NC). • De PAAZ afdeling op campus VJ en de gespecialiseerde spoed op campus VJ en SA hebben een afzonderingskamer. Tijdens de audit werden deze afdelingen bezocht. De afzonderingskamers werden op alle afdelingen bekeken.

Beleid en strategie • We bevelen aan om de registratiegegevens i.v.m. afzondering uit te breiden en te gebruiken voor de evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid. (Aanb)

Middelen • Een patiënt die tijdens een isolatie op PAAZ wordt gefixeerd, kan geen gebruik maken van het oproepsysteem dat zich aan de muur bevindt. (NC) Een patiënt in isolatie heeft geen zicht op 46

een klok. (Aanb) Op sommige patiëntenkamers is er inkijk vanuit een nabijgelegen verpleegafdeling. Op deze manier kan men onvoldoende de privacy garanderen. (TK) • Men beschikt op spoed VJ over een isolatiecel, maar deze kan de veiligheid van de patiënt en de medewerkers niet waarborgen. (NC) De kamer is veel te klein, de doorgang is te smal, er is geen sas en geen sanitair in de buurt, er zijn verschillende gevaarlijke voorwerpen die kunnen losgerukt worden of waaraan men zich kan verhangen, er is geen scheur- en brandvrij linnen, er is geen oproepsysteem, er is geen klok. Fixatiemateriaal (lendengordel, enkel- en polsbanden) ligt klaar op het bed. Deze kamer wordt soms gebruikt, meestal met de deur open (bv. om roes uit te slapen).

Processen • De PAAZ heeft geen procedure voor dwangmaatregelen uitgewerkt. Er is enkel de ziekenhuisbrede fixatieprocedure. Voor afzondering in de isolatiekamer is er geen procedure. (TK) • Op spoed SA en SV is er geen procedure die de handelingen en afspraken bij afzondering vastlegt. In de richtlijn worden enkel vaag algemene principes aangehaald (laatste keuze, zo kort mogelijk, evalueren, regelmatig toezicht…), maar is er geen concrete invulling van deze begrippen (wanneer, door wie, hoe…). (TK) Bij isolatie op spoed is de betrokkenheid en de verantwoordelijkheid van de arts bij deze maatregel onvoldoende: men dient de naam van de spoedarts in te vullen en “eventueel” het formulier te laten tekenen. (NC) •

Er is een specifieke procedure die het beleid van dwangmaatregelen beschrijft voor het centrum voor kinderpsychiatrie. Enerzijds maakt men gebruik van een gesloten beveiligde kamer voor ‘time-out’, anderzijds hanteert men ‘separatie’ in de rustkamer, d.i. een open, prikkelarme kamer. (AV) Er wordt nooit gefixeerd. Uit het register blijkt dat ‘time-out’ maatregelen strikt worden beperkt, zowel in aantal als qua duur (doorgaans duurt de maatregel een 10-tal minuten en er wordt een maximumduur van een uur gesteld in de procedure). (SP) Hoewel er op deze afdeling nooit wordt gefixeerd en men er niet beschikt over fixatiemateriaal, wordt dit in de procedure wel als mogelijkheid vermeld tijdens separatie. Men dient de procedure aan te passen aan de praktijk. (TK) Toezicht tijdens ‘time-out’ gebeurt continu via de cameramonitor, en om de 5 à 10 minuten via persoonlijk contact met het kind. (AV) Van dit toezicht worden (nagenoeg) geen notities gemaakt in het register. (TK)

Resultaten • In 2009 werden 30 patiënten afgezonderd in de isolatiekamer van PAAZ. De isolatiekamer was 102 dagen in gebruik, de gemiddelde duur van een isolatie was 78,5 uur. 12 patiënten werden tijdens afzondering gefixeerd (40%). (AV) • De isolatiekamer op PAAZ wordt regelmatig (meermaals per maand) gebruikt als patiëntenkamer voor opname van een patiënt bij overbezetting. (NC) Tijdens de audit was hier een patiënt opgenomen.


• Het beleid i.v.m. vrijheidsbeperkende maatregelen op spoed VJ vertoont heel wat knelpunten. (TK) Men verklaart nooit te isoleren op spoed, maar tezelfdertijd wordt gesteld dat isolaties wel geregistreerd worden. De opnameprocedure vermeldt expliciet het gebruik van de eigen isolatiecel. De isolatiekamer is ongeschikt op verschillende punten, maar wordt soms gebruikt bv. om iemand een roes te laten uitslapen. De deur zou dan open blijven. Fixatiemateriaal ligt klaar op het bed. • Op spoed VJ is het beleid rond de opvang van psychiatrische patiënten uitgeschreven in een verslag van een overleg van november 2009. Patiënten met een psychiatrische crisissituatie, ook degenen met eventueel een indicatie voor isolatie, worden in principe steeds opgenomen op de PAAZ door de psychiater. (AV) •

In 2009 gebeurden 57 ‘time-out’ maatregelen op kinderen jeugdpsychiatrie. De eerste 8 maanden van 2010 gebeurden 10 ‘time-out’ maatregelen. Men beschikt niet over registratiegegevens i.v.m. separatiemaatregelen. (AV) We bevelen aan om het beleid inzake dwangmaatregelen te evalueren d.m.v. registratiegegevens en deze ook op te volgen als klinische performantie-indicator. We bevelen aan om ook zicht te krijgen op de frequentie van separatiemaatregelen en verder ook de duur van time-out te registreren. (Aanb)

Sectie VII.4 Medicatiedistributie Situering • Er zijn twee apotheken binnen het Jessa ziekenhuis, één op campus VJ en één op campus SA (die ook de campus Sint-Ursula bedeelt). • De apotheek levert geneesmiddelen aan het rusthuis Zonnestraal, dit wordt eerstdaags stopgezet (begin 2011). Er is beslist om een nieuw centraal magazijn te bouwen voor de apotheek (niet ver verwijderd van campus SA). • De apotheken zijn geopend tijdens de weekdagen en op zaterdagen: op de campus VJ van 8:00 tot 18:30 uur en op zaterdag van 8:30 tot 16:00 uur, op campus SA van 8:30 tot 17:30 uur en zaterdag van 9:30 tot 12:30 uur. De apotheek op campus VJ is ook op zondag geopend van 8:30 tot 12:00 uur. Buiten de openingsuren is op elke campus één apotheker van wacht. Dit gebeurt in een beurtrolsysteem. • Het gros van de diensten binnen het Jessa ziekenhuis maakt gebruik van het elektronisch medicatievoorschrift. Er zijn twee verschillende elektronische voorschrijfsystemen, het pakket op de campus VJ verschilt van het pakket op de campussen SA en SU. • Elke campus beschikt over een herverpakkingsmachine (één groot en één klein). De herverpakkingsopdrachten worden onderling verdeeld. • Medicatie werd niet enkel met de apothekers besproken, maar was ook een aandachtspunt op de verschillende verpleegafdelingen.

48

Beleid en strategie • De apotheek vormt samen met de CSA een ‘zorg’cluster op zich. Deze apotheek-CSA-cluster wordt voor alle aspecten aangestuurd door de hoofd apotheker (personeel, middelen…). Naast de hoofdapotheker zijn er twee adjunct-hoofdapothekers aangesteld. Er is bewust voor gekozen deze adjuncten geen campusverantwoordelijke te laten zijn. Om het ziekenhuisbreed denken te stimuleren (en het campusdenken te verlaten) wordt de apotheek onderverdeeld in back office and front office taken en werkzaamheden. Het zijn deze werkzaamheden welke aangestuurd worden door en verdeeld worden onder deze adjunct-hoofdapothekers. Deze werkzaamheden vinden plaats op beide campi. (AV) De visualisering van de aansturing en de verschillende taken van de apotheek zijn weergegeven in een organogram. Deze draftversie dient nog bekrachtigd te worden. • Het diensthoofd apotheek is geen lid van het directiecomité. Er is wel een driewekelijks formeel beleidsmatig overleg tussen de algemeen directeur en de hoofdapotheker. Tweemaandelijks wordt dit overleg ook aangevuld met de aanwezigheid van de medisch directeur. Verder wordt er maandelijks vanuit apotheek ook deelgenomen aan het overleg ‘ziekenhuis management’ en 2x/jaar gaat een beleidsoverleg door met de gehele ziekenhuisdirectie. (AV) • De communicatie binnen de apotheek en met de andere diensten binnen het ziekenhuis verloopt hoofdzakelijk via geformaliseerde overlegmomenten (o.a. dienstvergaderingen, de wettelijke comités, werkgroepen…), via de klinische apothekers en via het tijdschrift ‘Intern’ en de apotheek ‘flash’. (AV) • Het ziekenhuis heeft binnen iedere geneesmiddelenklasse bepaald welke specialiteiten deel uitmaken van het ziekenhuisformularium. Er wordt naar schatting 5% specialiteiten afgeleverd buiten het ziekenhuisformularium. Het ziekenhuis beschikt niet over een formularium medisch materiaal. Het proces om de verschillen tussen de campi in kaart te brengen is lopende, men verwacht een formularium medisch materiaal klaar te hebben in 2011. (Aanb)

Middelen • De apotheek van VJ werd bezocht , deze beschikt over een totale oppervlakte van 901,29 m². De apotheek op campus SA werd niet bezocht, deze apotheek beschikt over 370 m²; wat samen voldoet volgens de beddennorm . Infrastructureel kunnen volgende opmerkingen gemaakt worden (TK): o De apotheek (VJ) is architectonisch in verschillende kleinere afgesloten ruimtes opgedeeld met heel wat gangen en doorgangen ertussen in, wat een optimale (her) organisatie van werkzaamheden bemoeilijkt. o De bureauruimtes in de apotheek van VJ zijn te klein. o De losplaats op VJ is te klein, waardoor medicatie te lang (onvoldoende bewaakt) in de gang opgesteld staat. o De verschillende apotheekruimtes (VJ) staan overvol evenals de gangen en tussenruimtes. o De apotheek op campus SA werd niet bezocht. Interne en externe audits geven aan dat de werkruimte binnen de apotheek (SA) te beperkt is. Bij de fusie werd de apotheek op St.-Ursula gestopt en werd het personeel en de werkzaamheden 49 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

overgeheveld naar de bestaande apotheek. Deze apotheekruimte werd niet uitgebreid. • Er staan elektronische (nood)kasten opgesteld op: (AV) o Campus VJ : spoedgevallen, ITE, MIC, CCU, recovery en daghospitaal oncologie o Campus SA: spoedgevallen, gastro-enterologische oncologie o Campus SU: kast voor medische permanentie • Uitgezonderd op pediatrie, neonatale en de intensieve diensten, is het elektronisch medisch voorschrift op alle diensten en afdelingen in het ziekenhuis aanwezig. De intensieve diensten hebben hun medicatievoorschrift binnen Metavision. De andere diensten gebruiken een papieren medicatievoorschrift. (AV) • Binnen het ziekenhuis zijn momenteel 2 verschillende systemen/softwarepakketten werkzaam die elektronische medicatievoorschriften genereren. Rekening houdend met de geplande verhuis van diensten (soortgelijke diensten worden over de campi samengebracht), is het belangrijk volgende risico’s te verhelpen: (AV) o De pakketten verschillen technisch van elkaar. Dit betekent dat de overgang van het ene pakket naar het andere, waarschijnlijk via een papieren voorschrift als tussenstap zal gebeuren met mogelijk informatieverlies tot gevolg. o Er zijn cultuurverschillen tussen de campi met betrekking tot het voorschrijven. Zo wordt het elektronisch voorschrift op VJ door de artsen opgemaakt (en dus gevalideerd), op campus SASU worden de elektronische voorschriften voorbereid door de verpleegkundigen en niet steeds gevalideerd door de artsen. (NC) Een werkgroep (o.a. met de medisch directeur en de verpleegkundig directeur) buigt zich sinds april 2010 rond deze ‘voorschrijf’knelpunten en zal eveneens een keuze maken in een ziekenhuisbreed systeem van elektronisch medicatiebeheer. (AV)

Medewerkers • De apotheek beschikt over verschillende specifieke inscholingsplannen (8) . Binnen de apotheek werkt men met subspecialisaties. (SP)

Processen • Het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen wordt op de campussen SA en SU door de verpleegkundigen voorbereid. De arts moet nadien valideren vooraleer het voorschrift naar de apotheek wordt doorgestuurd en deze hierop medicatie kan afleveren. Deze richtlijn wordt niet gevolgd op campus SA. 45% van de voorschriften is niet gevalideerd door de artsen. (NC) De apotheek levert op basis van deze niet geautoriseerde voorschriften medicatie af, die toegediend wordt aan de patiënten. Binnen de apotheek spreken ze van een cultuurverschil rond het voorschrijven en valideren van voorschriften tussen de 2 campi. Deze cultuur blijkt moeilijk om te buigen, zodat een meer slagkrachtige richtlijn of protocol zich opdringt. Dergelijk protocolakkoord dat duidelijk stelt dat apotheek geen medicatie meer aflevert op basis van ongetekende/niet gevalideerde voorschriften, wint aan daadkracht wanneer het door het hoger management binnen het ziekenhuis wordt bekrachtigd. (Aanb)

50

• Men heeft een combinatie van decentrale geneesmiddelenvoorraden en individuele aflevering. Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt grotendeels voorzien op basis van individuele aflevering (70%). Naast de individuele geneesmiddelenbevoorrading op basis van individuele voorschriften, werkt men ook met herbevoorrading van dienstvoorraden op basis van individuele geneesmiddelen voorschriften/naschriften (30% ten opzichte van het totale aantal voorschriften). Deze voorschriften worden pas aan de apotheek bezorgd na toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door de apotheek. (TK) • Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit opgemerkt: (TK) o Medicatie wordt vooraf klaargezet voor 24 uur door de nachtverpleegkundige. Op sommige afdelingen staat op de klaargezette medicatie(potjes) geen naam van de patiënt genoteerd, enkel het kamernummer en de kant (deur of raam) (bv. stroke unit VJ). o De mogelijkheden van het elektronische systeem worden niet ten volle benut: o Medicatieorders worden op campus SA en SU door verpleegkundigen in het elektronisch schema ingevoerd. o Medicatieschema’s zijn op campus SA en SU niet steeds gevalideerd door de arts voor toediening van de medicatie aan de patiënt (bv. Zestril®). Soms zijn medische orders niet genoteerd. Op het dagziekenhuis SU was bv. bij dezelfde patiënt eenmaal de toediening van Venofer® niet gevalideerd (wel toegediend) en tweemaal niet genoteerd op een medicatieschema (er was geen dossier opgemaakt). o Verpleegkundigen dienen na de zaaltoer wijzigingen in het medicatieschema aan te brengen. Soms gebeurt dit laattijdig (bv. Stop Dafalgan en start Zaldiar® op reva 2). o Verpleegkundigen zijn niet op de hoogte van de mogelijkheid om te controleren of het medicatieorder gevalideerd is door de arts. o Het elektronische systeem is niet voorzien van een automatische log out, waardoor de mogelijkheid bestaat dat er gewerkt wordt onder een andere dan de eigen log in. o Toediening van medicatie wordt op geriatrie SA niet afgetekend vlak na toediening maar op het einde van de shift. o Op het medicatieschema is bij “zo nodig” medicatie niet steeds het minimum aantal uren tussen twee dosissen en de maximale dosis per 24 uur weergegeven. o Bij toediening van antibiotica is er niet steeds een stopdatum weergegeven. o Er werden verknipte blisters teruggevonden in de afdelingsvoorraad, waardoor controle van vervaldata niet meer mogelijk is. (bv. Motilium® op Geriatrie VJ, stroke unit VJ). o Er werd losse medicatie (zonder verpakking; herkomst onduidelijk) aangetroffen in een medicatiebakje van een patiënt (stroke unit, VJ). o KCl wordt bewaard in de afdelingsvoorraad van sommige afdelingen. o Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de koelkasten waar medicatie bewaard wordt. Waarden worden niet dagelijks genoteerd. Wanneer de waarden overschreden worden, zijn er niet steeds acties om de temperatuur van de geneesmiddelen te waarborgen. Op een afdeling waren de waarden gedurende 4 opeenvolgende dagen te hoog en was er nog geen actie ondernomen. Op een andere afdeling werd opgemerkt dat de waarden systematisch te hoog waren. De technische 51 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

o

o o

o

o o

o

o

dienst was verwittigd en was de thermometer komen testen, waaruit bleek dat deze niet goed functioneerde. Deze werd niet vervangen waardoor men niet beschikt over betrouwbare gegevens. Er is op de meeste afdelingen geen stockcontrole mogelijk van de narcotische analgetica. Er wordt immers niet genoteerd wanneer medicatie gebruikt wordt, men weet op de afdeling enkel hoeveel medicatie een volledige stock telt (bv. 100 ampulles morfine). Op sommige afdelingen (reva 2 SU) is er een grote voorraad narcotische analgetica aanwezig (bv. 38 ampullen M+). Er is geen sluitende controle op de vervaldata van de medicatie in de afdelingsvoorraad van sommige afdelingen. Naast de jaarlijkse controle door de apotheek , staat men zelf in voor de tussentijdse controle en doet dit “wanneer er extra tijd is”. Er werd vervallen medicatie opgemerkt op geriatrie (Dormiplant®, vervallen 9/2010). Een aantal andere producten vervielen op de maand van de audit, maar hiervoor was er geen aanduiding. De stock van medicatie is niet geactualiseerd door de apotheek in functie van het formularium dat op die afdeling gebruikt wordt. Er werd vervallen medicatie aangetroffen die niet meer gebruikt werd en reeds vervangen was door een gelijkaardig product. Er werden enkele zakjes aangebroken oplossing NaCl 9% voor het bereiden van verdunningen aangetroffen. Het was niet te achterhalen wanneer deze verpakkingen waren geopend. De steriliteit is niet gewaarborgd met deze werkwijze. Verpleegkundigen paraferen niet steeds in het dossier na toediening van de medicatie (IZ SA). De verpleegkundigen vinken niet aan na toediening maar laten de medicatieschemata onaangeroerd (bv. tot ’s middags) om dan alle giften ineens aan te duiden als “gegeven” in MCB. Op verpleegeenheid C2 en C3 van campus Salvator werkt men voor het medicatievoorschrift met een elektronische pakket (MCB). Verpleegkundigen kunnen hierin voorschrijven, wat soms gebeurt bv. na een mondeling order van een specialist. Op C3 is niet te achterhalen of de medicatievoorschriften gevalideerd werden door de artsen, nochtans worden deze medicatievoorschriften/schema’s gebruikt om medicatie aan de patiënt toe te dienen. Medicatievoorschriften en –schema’s worden opgemaakt door verpleegkundigen in MCB, de informatie halen ze hiervoor uit de anamnese die de verpleging afnemen (thuismedicatie is dus niet steeds gesuperviseerd door artsen), door het overschrijven van het spoedverslag of ook op basis van mondelinge orders van artsen zonder een schriftelijke nota. Voorschriften gaan ongevalideerd naar de apotheek. Het is niet duidelijk op welk moment de validatie gebeurt. (G3 (SA), D1, C2, C3, …)

• Troeven in de medicatiedistributie (SP): o Men werkt op alle afdelingen met een elektronisch medicatieschema. o Hierbij is het voor elk geneesmiddel eenvoudig de belangrijkste info op te vragen (werking, bijwerkingen, mogelijkheid om te pletten of delen…). Er zijn standaardprofielen ingebouwd voor de opstart van een aantal geneesmiddelen, hoofdzakelijk voor antibiotica (product, dosis, aantal dagen…), maar ook voor een beperkt aantal andere geneesmiddelen (Venofer®, Fosamax ®..) (SP) o Afwijkende gegevens worden duidelijk aangegeven (niet gegeven medicatie in het rood, medicatie op ander tijdstip of in een andere dosis dan voorgeschreven, wordt aangeven in het blauw). 52

o Op sommige afdelingen is er een zeer beperkte afdelingsvoorraad. Op reva 2 SU werkt men met een VANASkast. o Voor de controle op vervaldatum werkt men op sommige afdelingen met een lijst van bijna vervallen producten die men vanuit de apotheek toegestuurd krijgt. o Er zijn voor heel wat geneesmiddelen unit dosis voorhanden. Halve pillen worden niet vooraf klaargezet. o Op IZ Salvator schrijven artsen zelf medicatie voor en ondertekenen consequent de medische orders. o Op ITE VJ is het medicatievoorschrift en de (registratie van de) toediening volledig geautomatiseerd via Metavision en de VANAS-kasten. Alleen bepaalde medicatie die niet via de apotheek komt, heeft nog een aparte stockage (bv. thuismedicatie). o Medicatie wordt niet op voorhand klaargezet maar direct voor de gift. Er is maandelijks stockcontrole (ook vervaldata) door een apotheekassistent. (IZ SA). o Medicatie wordt steeds door de arts voorgeschreven (ook gestopt of gewijzigd) in C2P. Een verzamelstaat hiervan wordt geprint en door de arts ondertekend voor de apotheek. De toediening van de medicatie gebeurt door de verpleegkundige die dit aan bed in het dossier kan aanvinken via de laptop die op de medicatiekar staat. (SP) o Chemotherapievoorschriften worden enkel door artsen ingebracht in MCB.(D1) • Het ziekenhuis werkt met 4 soorten cytostatica voorschriften. (TK) Op campus VJ worden Excel files gebruikt, manuele handgeschreven voorschriften en voorschriften gegenereerd door een specifiek chemopakket (dit laatste wordt enkel gebruikt door de dienst pneumologie). In geen van de 3 systemen zitten ingebouwde controles. Op de campussen SA en SU zijn er 2 soorten voorschriften, enerzijds elektronische voorschriften (via MCB) en anderzijds wordt een minderheid van de chemo’s ook nog manueel voorgeschreven. De elektronische voorschriften hebben ingebouwde controles. Deze ingebouwde controles worden door een update van het software pakket geoptimaliseerd. (AV) We bevelen aan om elektronische chemotherapie voorschriften met ingebouwde controles ziekenhuisbreed in te voeren. (Aanb) De bereiding van de chemotherapie gebeurt onder toezicht van een apotheker. Dit toezicht gebeurt via een klein glazen doorgeefluik. De apotheek-assistent aan de LAF-kast, die de bereiding maakt, staat zijdelings naar het glazen doorgeefluik gekeerd. Een constant rechtstreeks toezicht is niet mogelijk. (NC) Er worden wel controles voor en na de bereiding uitgevoerd door de apotheker (eindcontrole op resten…). (AV) Er wordt op verschillende plaatsen in het ziekenhuis chemotherapie toegediend. Er zijn 8 extravasatiekits aanwezig op VJ en 4 op SASU, deze worden door de apotheek beheerd (samenstelling, controle vervaldata). (AV) De verpleegkundigen die op de verpleegafdelingen instaan voor de toediening van de chemotherapie hebben niet steeds de juiste opleiding of voldoende ervaring. (TK) De klinische farmacie zorgt er voor dat de apothekers heel wat service bieden op de oncologieafdelingen van de campus VJ, zij staan ook in voor opleiding op deze afdelingen (laatste opleiding dateert van mei 2010). (AV) • Op afdelingen waar het elektronisch voorschrift in voege is (gros van de afdelingen), worden de narcotische voorschriften elektronisch aangemaakt, afgedrukt en ondertekend door de arts. Op de afdelingen zonder elektronisch voorschrift worden de narcoticavoorschriften eigenhandig geschreven en ondertekend door de arts. (AV) 53 Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010

• De voorraad narcotica wordt 1 keer per jaar gecontroleerd op de verpleegafdelingen. In het operatiekwartier heeft elke anesthesist een narcoticavoorraad in een gesloten kastje. Deze wordt twee keer per jaar gecontroleerd. (AV) De verpleegafdelingen hebben geen systeem om de dagelijkse stock op te volgen. (TK) Een stocksysteem dat per genomen verdovingsmiddel aangeeft wie het middel wegneemt, wie de opdracht hiertoe heeft gegeven en voor wie het middel bestemd is, geeft de beslissende stappen weer in het proces. (Aanb) • Het ziekenhuis heeft een sterk uitgebouwde klinische farmacie (SP) . De werking van de klinische apothekers is momenteel enkel geconcentreerd op de campus VJ (eerste project klinische farmacie reeds in 2004). De adjunct-hoofdapotheker stuurt de klinische apothekers aan. Men heeft 2,5 VTE aan klinische apothekers werkzaam op de diensten oncologie, hematologie, geriatrie, intensieve zorgen en abdominale heelkunde. Klinische farmacie wordt in januari 2011 eveneens opgestart op de geriatrie van de campus SA. De verdere ontwikkeling ervan behoort tot één van de speerpunten uit het beleidsplan van de ziekenhuisapotheek. Klinische farmacie binnen het Jessa Ziekenhuis heeft als doel een veilige, doeltreffende en kosteneffectieve geneesmiddelentherapie te verzekeren voor de patiënt: o Het Virga Jesseziekenhuis had reeds verschillende jaren een voedingsteam. In samenwerking met de andere leden van het team stelde een klinisch apotheker een voedingshandboek op en participeert mee bij de implementatie van de voedingsrichtlijnen op verschillende afdelingen. o Ook werken de klinisch apothekers mee aan de uitwerking van klinische paden met betrekking tot het onderdeel medicatie. o Sinds de implementatie heeft het project ook zijn bijdrage geleverd aan de jaarlijkse kwaliteitsmaand en week van de patiëntveiligheid binnen de organisatie. o Tenslotte geven de klinisch apothekers sinds de invoering van het project in toenemende mate bijscholing aan verpleegkundigen. o In diverse comités hebben de klinisch apothekers hun plaats en zijn hun taken verruimd. De centrale aansturing van klinische apothekers zorgt ervoor dat eenzelfde benadering en werkwijze van de klinische apothekers over de campi heen gestimuleerd zal worden. • Door de antibiotherapiebeleidsgroep werd reeds tweemaal een ziekenhuisbreed project opgezet rond sequentiële therapie. De klinisch apotheker had als taak de implementatie van deze projecten te faciliteren op de diverse verpleegafdelingen. (SP) • De temperatuurscontrole van de koelkasten op de verpleegafdelingen waar medicatie in bewaard wordt op beide campi manueel gecontroleerd en geregistreerd. Temperatuurloggers werden aangekocht, het is de bedoeling deze controle en registratie te automatiseren in 2011. De naleving van de bestaande richtlijnen is niet sluitend. Tijdens de rondgang in het ziekenhuis werden op verschillende afdelingen en diensten afwijkende waarden vastgesteld, hierbij werden niet steeds acties ondernomen. (TK) • De controle van vervallen medicatie op de verpleegafdelingen gebeurt door de apotheek eenmaal per jaar op campus VJ, op campus SASU gebeurt dit volgens de procedure maandelijks door de apotheek. (AV) Deze controle is niet sluitend. Er werd vervallen medicatie aangetroffen op een aantal afdelingen. (TK) 54

• Er wordt een jaarlijks activiteitenrapport opgemaakt van de ABTBG. Het antibioticaformularium, de richtlijnen voor empirische en etiologische anti-infectieuze therapie, alsook voor chirurgische antibioticumprofylaxe worden minstens jaarlijks geëvalueerd en indien nodig gereviseerd. Het formularium is verspreid onder alle artsen en is via intranet beschikbaar. (AV) Het is op elk moment mogelijk om advies te verkrijgen in verband met antibioticagebruik. (SP) Het antibioticagebruik wordt op regelmatige basis geanalyseerd waarbij het de bedoeling is om in 2011 feedback over het voorschrijfgedrag van antibiotica per voorschrijver te kunnen geven. Afwijkend voorschrijfgedrag wordt opgevolgd en bijgestuurd. De resistentieprofielen worden regelmatig geanalyseerd en er wordt nagegaan hoe dit het best wordt aangepakt. (AV)

Resultaten • Er is geen jaarlijkse analyse van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse, per arts en per dienst. (NC) Voor antibiotica worden deze analyses per arts wel uitgevoerd en ook voor specifieke aandachtsdomeinen. Er is een nieuw campusoverschrijdend software pakket aangekocht dat deze analyses efficiënter en gebruiksvriendelijker zal kunnen doorvoeren in de toekomst. (Aanb) • Het jaarplan en strategisch beleidsplan voor 2010-2011 is heel duidelijk voorzien van doelstellingen, resultaatsindicatoren, statusmomenten en starten einddata. (SP) • De apotheek heeft sinds mei een boordtabel uitgewerkt, welke aan de hand van 16 kritische succesfactoren en 40 kritische procesindicatoren een beleidsinstrument vormt. Het is de bedoeling hier actieplannen aan te koppelen. In januari 2011 wordt deze boordtabel geïmplementeerd. (SP) • De apotheek op campus VJ is ISO-gecertificeerd. (SP) Men wil deze certificering uitbreiden naar de apotheek op de andere campus in de loop van 2011. • Binnen het elektronisch meldsysteem worden de gemelde medicatiegerelateerde incidenten, de ‘adverse drug events’, maandelijks verzameld en besproken door de klinisch apothekers en medewerkers van de dienst patiëntveiligheid. Aansluitend hierop wordt feedback georganiseerd door middel van een flashbericht. Dit eenvoudig opgesteld bericht met een éénduidige boodschap gaat via e-mail naar alle artsen, hoofdverpleegkundigen, zorgen medisch managers en alle verpleegafdelingen. De afdelingen krijgen het bericht eveneens via de interne post voor affichering op de dienst. (SP) • Binnen de apotheek is men ook gestart met een ‘klachten’registratie. Deze klachtenregistratie is er gekomen op aanraden van een externe audit (ISO) welke stelde om de gehele PDCA cyclus van een bepaalde verbeteractie beter te kunnen opvolgen en beheersen. Deze klachtenregistratie is binnenkort ook in elektronische vorm beschikbaar, zodat linken gelegd kunnen worden naar protocols die aangepast moeten worden, timing die belangrijk is… (SP) In dit systeem worden zowel interne ‘klachten/incidenten’ als ‘klachten/incidenten’ vanuit de patiëntveiligheidregistratie opgenomen. We bevelen aan in regelmatige feedback te voorzien naar de cel patiëntveiligheid omtrent de genomen verbeteracties. (Aanb)


• De apotheek heeft veel retour medicatie, wat een weerslag heeft op de workload. We bevelen aan om de artsen/verpleegkundigen systematisch de vermoedelijke ontslagdatum in het elektronische systeem te laten invoeren, zodat vanuit de apotheek hierop geanticipeerd kan worden. (Aanb)

Sectie VII.5 Sterilisatie- en desinfectieprocessen Situering •

Zowel op de campus Virga Jesse als Salvator is er een sterilisatieafdeling. Buiten de openingsuren kan men zo nodig beroep doen op een wachtdienst. Op de campus Salvator is er geen wachtdienst voorhanden. Op de campus Sint-Ursula zijn er geen sterilisatieactiviteiten meer. Het materiaal wordt met speciale transportkarren dagelijks getransporteerd van en naar de CSA op de campus Salvator.

•

De levering, ophaling en verwerking van wondzorgmateriaal voor de consultatie- en verpleegafdelingen is op de campus Salvator uitbesteed aan de firma Sterima – Vanguard.

•

Er werd gesproken met de hoofdapotheker, de verantwoordelijke apotheker en de verantwoordelijken van de CSA’s.

Beleid en strategie •

Al voor de fusie een feit was, is men, vanuit de apotheek, gestart met een intensieve samenwerking. Zo stemde men bv. de aankopen van groot materiaal (gasplasmasterilisatoren) op elkaar af om na de fusie niet met overschotten of tekorten te zitten. Ook pleegde men overleg over het aan te kopen traceringssysteem voor de campus Salvator, waarbij men doelbewust een ander systeem koos dan op de campus Virga Jessa teneinde voor- en nadelen van ieder systeem goed te doorgronden. Na de fusie werd dan direct een campusoverschrijdend overleg opgericht, waarbij men wekelijks afwisselend op iedere campus vergadert. (AV)

•

In de loop van de voorbije jaren is men er in geslaagd snelsterilisatie goed onder controle te krijgen en tot een strikt minimum te herleiden. Er is hiervoor maar één toestel (Statim®) voorzien, en dit enkel op de campus Virga Jesse. Enkel valinstrumenten die men tijdens dezelfde ingreep nodig heeft, komen in aanmerking voor snelsterilisatie. Indien men tot snelsterilisatie overgaat, is het een medewerker van de CSA die het instrument in het operatiekwartier gaat ophalen en terugbrengen. Uit het logboek blijkt dat dit beperkt blijft tot minder dan 3 keer per maand. Op de campus Salvator gebeurt er geen snelsterilisatie. (SP)

•

Hersterilisatie van single-use materiaal gebeurt niet. (SP)

•

De apotheek en/of CSA heeft op geen enkele van de drie campussen zicht op de sterilisatie en desinfectieactiviteiten ter hoogte van de consultatieruimten (flexibele en rigide endoscopen van ORL, urologie, gynaecologie, pneumologie, gastro-enterologie…). Sommige disciplines zouden over gespecialiseerde desinfectietoestellen (type Wassenburg®) beschikken, andere

56

zouden werken met glutaaraldehyde in open systemen. (TK) Gezien de risico’s hiervan voor de gezondheid en het gebrek aan garanties dat scopen op die manier voldoende gedesinfecteerd zijn, dient men dergelijke werkwijzen absoluut te verlaten. •

Op de campus Salvator is er een SLA afgesloten met het operatiekwartier inzake transport en werking. (SP) Momenteel krijgt de CSA twee dagen op voorhand de operatieplanning, zodat bij problemen nog tijdig kan ingegrepen worden. (SP)

•

Binnen de CSA zijn er verschillende niveaus van overleg: wekelijks is er een overleg tussen de beide verantwoordelijken. Met de hoofdapotheker en de verantwoordelijk apotheker is er tweewekelijks een overleg. (AV)

•

Men is bezig met het gelijkschakelen van de procedures op beide CSA’s. Momenteel zijn er nog grote verschillen qua materiaal (op de campus Salvator is het materiaal nog maar 3 jaar eigendom van het ziekenhuis en was men nog niet klaar met het uniformiseren van de setten), qua custom packs (andere leveranciers per campus), qua testprocedures (sealcheck wekelijks op VJ, dagelijks op SA, helixtest jaarlijks op VJ, nooit op SA, klassieke Bowie en Dicktest op SA, elektronisch op VJ. (TK)

Middelen •

Beide CSA’s werden recent nog gerenoveerd (VJ in 2010, SA in 2008). (AV) Ze beschikken momenteel over modern materiaal, aangepast aan de benodigde capaciteit (SA: 2 Getinge®wasmachines, 4 autoclaven, 3 gasplasmasterilisatoren (Sterrad NX®); VJ: 3 wasmachines, 4 autoclaven, 2 gasplasmasterilisatoren). Er werd aandacht besteed aan de ergonomie. (SP) Zo werden beladingskarren aangekocht voor de campus Salvator, wordt er gelet op het gewicht van de sets, beschikt het personeel in de inpakzone over sta-steunen en voetbankjes. Het personeel kreeg ook een aangepaste opleiding over hef- en tiltechnieken. Op de campus Virga Jesse zijn de inpaktafels in de hoogte verstelbaar.

•

Op beide campussen wordt met hetzelfde inpakmateriaal gewerkt en met dezelfde methode (One-Step). (AV)

•

Jaarlijks worden de autoclaven en wasmachines door een onafhankelijke externe firma gevalideerd. (AV)

•

Op de campus VJ werkt men met T-doc® als traceersysteem, op campus SA is men recent gestart met Steriline® van de firma Aexis. (AV)

Medewerkers •

De CSA beschikt op de campus SA over 11,82 VTE personeel. Naast de verantwoordelijke (0,8 VTE) zijn er 2,34 VTE verpleegkundige bachelors, 2,82 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 5,86 VTE medewerkers met diverse opleidingsachtergronden. (AV) Slechts 2 personen (samen 1 VTE) van de 19 medewerkers hebben geen basisopleidiing in desinfectie en sterilisatietechnieken of een basisvorming tot CSA-assistent gevolgd. (SP) Op de campus VJ is er 18,35 VTE personeel. Hiervan is alleen de verantwoordelijke (1 VTE)


een verpleegkundige. (AV) Slechts vijf (3,8 VTE) van de 22 personeelsleden volgde nog geen externe basisopleiding sterilisatie. (SP) We bevelen aan dat iedereen die op een CSA werkzaam is minstens deze opleiding zou volgen. (Aanb) •

Op de campus Virga Jesse maakt men gebruik van een infobord aan de ingang van de dienst waarop alle medewerkers met naam en foto zijn weergegeven. (SP)

Processen •

Procedures voor CSA werden neergeschreven in een kwaliteitshandboek. (SP)

•

Voor eenzelfde ingreep verschillen de sets nog vaak per arts. (TK) Dergelijke complexiteit verhoogt de kans op fouten. Op de campus SA bv. gaat het over de disciplines gynaecologie, ORL, vaatheelkunde en orthopedie. Binnen deze laatste specialiteit is men recent begonnen om sets te uniformiseren (motoren en arthroscopie). (AV)

•

Op logistiek vlak is er nog ruimte om een aantal processen te vereenvoudigen. Een deel van het logistiek werk (bv. het klaarzetten van het materiaal voor de ingrepen van de volgende dag) gebeurt nu door het personeel van het operatiekwartier. Men werkt deels met een First in First out systeem, met scanning van barcodes (vooral voor verbruiksmaterialen). Dit systeem zou kunnen uitgebreid worden naar de steriele sets. Men zou deze sets daarenboven een plaatscode kunnen geven en deze codes kunnen koppelen aan ingrepen. (Aanb)

•

Momenteel is het zo dat het personeel van het OK1 op de campus Salvator buiten de openingsuren van de CSA materiaal reinigt en soms ook steriliseert. Dit personeel kreeg hooguit een beperkte opleiding tijdens hun inscholingsperiode. Het is niet de gewoonte dat het OK-personeel daarna bijscholingen krijgt of volgt omtrent sterilisatie. Het is dan ook onduidelijk hoe het is met hun actuele kennis over sterilisatieprincipes en -technieken. Wettelijk is zo dat men altijd moet kunnen garanderen dat het materiaal op onberispelijke wijze werd gesteriliseerd. Aangezien men nu de gewoonte heeft om het materiaal dat ’s nachts door het OK-personeel werd behandeld en niet opnieuw gebruikt werd, ’s morgens opnieuw te reinigen en te steriliseren, is het duidelijk dat men niet garant durft te staan voor de kennis over en de toepassing van de sterilisatieprocedures bij het OK-personeel. Men dient dan ook deze werkwijze dringend kritisch te herbekijken. (TK)

•

De opvolging van de desinfectieprocessen gebeurt op een systematische manier door het TZHH. Naast checklists gebeurt er ook een microbiologische controle van de sterilistatie- en desinfectieprocessen. (AV)

Resultaten •

De CSA op de campus VJ heeft een ISO 9001/2008 certificaat behaald en een ISO 13485:2003. (SP)

•

In 2009 werden op de campus Virga Jesse 156212 sets gesteriliseerd. Op de campus Salvator ging het op zo’n 60000 sets. (AV)

58

Sectie VII.6 Handhygiëne •

De meeste gezondheidswerkers houden zich aan de handhygiëneprocedure maar bij één personeelslid op een verpleegeenheid stelde men het dragen van valse nagels vast. Uit het overleg met het TZHH blijkt dat de handhygiëneprocedure van toepassing is op alle personeelsleden die werken op een verpleegeenheid. (TK)

•

Er werden personeelsleden gezien met lange mouwen onder hun werkkledij. Er was zelfs een personeelslid dat in de verpleegeenheid werkte aan patiëntendossiers in burgerkledij. (TK)

•

Op niveau van de artsen en paramedici (behalve verzorgenden verplegend personeel) doen zich frequenter problemen voor bij het naleven van de handhygiëneprocedure. (TK) Uit het gesprek met het TZHH komt naar voren dat dit knelpunt zal aangepakt worden tijdens de nationale handhygiënecampagne, die in 2011 gericht is op deze doelgroep.

•

Het contact met het TZZH verloopt meestal op vraag van de verpleegeenheid. Op de campus Virga Jesse gebeurt er regelmatig een controle van de handhygiëne. Op de campus SASU is het blijkbaar al langer geleden dat er nog eens een controle gebeurde van de handhygiëne, deze controle werd op campus SASU opnieuw hervat naar aanleiding van de introductie van de MRSA-richtlijn. (AV)

•

Op de meeste verpleegeenheden is er een laptop aanwezig op de verpleegkar. Voor het desinfecteren van de laptop is het nodige materiaal aanwezig maar is het niet altijd duidelijk wie er zorgt voor het systematisch desinfecteren. (AV)

Sectie VII.7 MRSA •

De kennis over de nieuwe procedure MRSA was algemeen goed gekend. Zo wist iedereen dat de te screenen locaties en het dekolonisatieschema gewijzigd waren. (AV)

•

Een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit o.a. het team ZHH, de revalidatieartsen, kinesitherapeuten en ergotherapeuten van het revalidatiecentrum St.-Ursula, heeft een aantal flowcharts opgesteld om de richtlijnen van het TZHH te vertalen naar de specifieke setting van het revalidatiecentrum. Op deze manier wordt een balans gevonden tussen de revalidatietherapie en de maatregelen qua ziekenhuishygiëne. De revalidanten worden opgedeeld in een bepaalde risicogroep. Voor elke risicogroep werden aangepaste maatregelen opgesteld voor verpleegkundigen, voor therapeuten en voor revalidanten. Zo kan bv. een patiënt met MRSA in de neus – mits het dragen van een masker en een correcte handhygiëne – wel toegelaten worden in de gemeenschappelijke therapieruimte maar hij mag niet in de dagzaal gaan eten met de andere revalidanten. (SP)

•

De folders voor patiënten en bezoekers over MRSA zijn gekend en zijn ter beschikking op de verpleegeenheden. Op sommige verpleegeenheden bestaat er twijfel over het bestaan van een folder over MRSA en over het gebruik van de juiste MRSA-folder. (AV)

•

Bij ontslag of transfer kan ook de datum van de screening van de MRSA-patiënt aangeduid worden. De bijkomende informatie over het dekolonisatieschema of opvolgstalen worden


meegegeven met het medisch dossier. Op sommige verpleegeenheden bestaat hierover twijfel. (AV) •

Op campus SASU is er voor de aanvraag van MRSA-stalen een formulier ontwikkeld waarop in het kort ook de afnameprocedure staat genoteerd. Dit is zeer handig omdat de verpleegkundige het dan direct bij de hand heeft, daardoor hoeft men op het moment van staalafname geen extra procedures op te zoeken. Het is aan te raden om dit aanvraagformulier voor MRSA-staalafname ziekenhuisbreed in te voeren. (Aanb)

Sectie VII.8 Maaltijdbedelingen •

60

De keuken wordt zowel intern als extern geëvalueerd aan de hand van een checklist. Het TZZH zorgt voor de controle ter plaatse en volgt de verbeterpunten van nabij op. De opmerkingen van het FAVV zijn geremedieerd. (AV)

Artikel VIII.

Resultaten

Sectie VIII.1 Toegankelijkheid van zorg •

Men dient meer aandacht te besteden aan het bewaken van de financiële toegankelijkheid en het actief beschikbaar stellen van (correcte) informatie over de financiële aspecten van een ziekenhuisopname. (TK) o Op de palliatieve afdeling zijn alle patiëntenkamers eenpersoonskamers. Volgens de informatie op de website betalen patiënten hier dezelfde kamersupplementen (34 Euro/dag) als voor eenpersoonskamers op andere verpleegafdelingen. In praktijk worden op deze afdeling geen kamersupplementen aangerekend. Er is op de website geen prijsschatting voorhanden voor een opname op deze afdeling. o De prijs van rooming-in op de kinderafdeling bedraagt 29 Euro/nacht voor een inslapende ouder. o Op de website van het ziekenhuis wordt vermeld dat er een financiële bijdrage geldt voor een psychologische interventie, die niet terugbetaald wordt door de ziekenkas. Het lijkt in deze informatie op de website dat deze bijdrage ook aangerekend wordt voor de psychologische ondersteuning van oncologische patiënten, terwijl dit in de praktijk niet zo is. o Er wordt aan patiënten via de website of de onthaalfolder geen informatie verstrekt over de betalingsmodaliteiten bij financiële problemen (bv. mogelijkheden van spreidingsplan).

Sectie VIII.2 Patiëntgeoriënteerde zorg •

Er is aandacht voor het informeren en betrekken van patiënten en familie: (SP) o Er zijn tal van informatiebrochures aanwezig voor patiënten en verwijzers (vaak pathologiegebonden, bv. op geriatrie, revalidatie, dagziekenhuis geriatrie) . o Er zijn voor specifieke patiëntengroepen en mantelzorgers educatiesessies ontwikkeld (dementie). o Vaak maakt men gebruik van posters om informatie aan patiënten en bezoekers te verspreiden (bv. geriatrische aandachtspunten op SA, valpreventie). o In sommige brochures wordt de betrokkenheid van familie gestimuleerd (acute verwardheid, dementie). o Elke afdeling heeft een specifieke onthaalbrochure. o Informatie voor patiënt en familie wordt verstrekt op de website van het ziekenhuis. Voor een aantal activiteiten bestaan er deelsites (geriatrische dagziekenhuizen, geheugenkliniek, revalidatie …) o Op de afdeling neurochirurgie wordt gebruik gemaakt van een communicatiebord in de patiëntenkamer voor communicatie naar familie. Er is nog verder verbetermogelijkheid in het informeren van patiënten. (Aanb) o Niet alle verpleegafdelingen hebben een eigen onthaalbrochure. o De website van het ziekenhuis is weinig gebruiksvriendelijk. Het is moeilijk om informatie terug te vinden.

•

Op sommige afdelingen is er veel aandacht voor patiëntgeoriënteerde zorg. (SP)


o Zo kan familie op vraag steeds blijven overnachten op de afdeling oncologie SA. Er is daarnaast nog ruimte voor verbetering inzake zorg op maat. (Aanb) o Zo worden op sommige afdelingen standaard ontslaguren gehanteerd (bv. tussen 15 en 16u op de afdeling D1 SA) o Er worden vaak standaard pijnprotocols gebruikt en pijn wordt in verschillende klinische paden systematisch bevraagd, maar er werd vastgesteld dat het individuele pijnbeleid niet afgestemd wordt op de pijnbeleving van patiënten.

Sectie VIII.3 Continuïteit van zorg •

Het patiëntendossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. (TK) Er wordt gewerkt met een briefingblad en een parameterblad waarop men de gegevens eerst noteert om dan later over te schrijven in het dossier. Dit houdt een risico in op verlies van gegevens en op overschrijffouten. (TK)

•

Verpleegkundigen hebben niet steeds zicht op anamneses en toegediende zorgen door andere disciplines (bv. behandeling en evolutie kinesitherapie, behandeling en evolutie ergotherapie, advies diëtiste). (TK)

•

Er wordt niet op alle afdelingen aan zorgplanning voor de volgende dag gedaan (bv. ‘soms’ op D1 SA). (NC)

•

Er wordt gebruik gemaakt van een spoedverslag en een IZ-verslag bij transfer van een patiënt. (SP)

•

Op vele afdelingen (bv. C2 heelkunde, IZ, …) van Salvator gebeuren geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen of gaan deze door zonder arts. Indien ze doorgaan wordt ook vaak geen schriftelijke neerslag bewaard in het dossier van de patiënt. (TK)

•

Op afdeling C2 (heelkunde) van campus Salvator zijn 11 klinische paden in voege. Deze werden multidisciplinair opgesteld voor verschillende disciplines en gelden enkel voor deze afdeling. Het verpleegkundig dossier werd per klinisch pad specifiek aangepast. (SP)

62

Artikel IX. Zorg voor kinderen Sectie IX.1 Zorg voor kinderen Situering •

Op de campus Virga Jesse worden gehospitaliseerde kinderen opgenomen op de afdeling kinderen jeugdgeneeskunde 7A/7B (of N* voor neonati met 15 plaatsen). Ook daghospitalisaties en nachtopnames voor slaaponderzoek van kinderen gebeuren op deze kinderafdeling. Op de afdelingen intensieve zorgen worden slechts enkele kinderen op jaarbasis opgenomen. Op campus Salvator is een kinderdagziekenhuis. Bij onverwachte opname na daghospitalisatie gebeurt de opname op de afdeling kinderen jeugdgeneeskunde van de campus Virga Jesse. Daarnaast is er op deze campus een neonatologieafdeling waar neonati (8 plaatsen) opgenomen worden.

•

Er werd gesproken met de medisch manager Moeder en Kind, de zorgmanager Moeder en Kind, de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor kinderen, met een spelbegeleidster en een kinderen jeugdpsycholoog van de afdeling kinderen jeugdgeneeskunde van campus VJ. Ook met een vroedvrouw van N* van campus VJ en met de hoofdvroedvrouw en een vroedvrouw van N* van campus Salvator. Tijdens het bezoek aan het kinderdagziekenhuis van campus Salvator werd er ook gesproken met een verpleegkundige.

•

Op campus VJ werd B7, het slaaplabo en de speelzaal (A7) bezocht tijdens de audit, alsook N*. Op campus Salvator werd N* en het kinderdagziekenhuis bezocht. Zorg voor kinderen was ook een aandachtspunt bij de audit van het OK op de campussen Virga Jesse en Salvator, de dienst intensieve zorgen, ITE en MIC van campus VJ, de IZ SA en dienst spoedgevallen van campus VJ en op de verpleegafdelingen.


Begin 2009 werd in het Jessa Ziekenhuis het Comité Kindaangepast ziekenhuis erkend. Sinds een 15tal jaar schenkt men aandacht aan de specifieke noden en aangepaste zorg voor het zieke kind. Er gaat aandacht naar gezonde kinderen die in het ziekenhuis op bezoek komen. Voor de erkenning van het comité werd de visie over een kindvriendelijke opvang doorheen het ziekenhuis neergeschreven (januari 2009) en bekendgemaakt via o.a. de dag van de rechten van het kind (20/11/2009), via het personeelsmagazine VirgaZ, via de onthaalbrochure van de kinderen jeugdafdeling en via aangepaste brochures voor kinderen bv. Kaat en Milan in het ziekenhuis. (AV) Aanbeveling om het handvest Kind en Ziekenhuis concreet te vertalen voor het Jessa Ziekenhuis en voldoende te verspreiden bv. op de website van het ziekenhuis. (Aanb)

•

De zorgorganisatie voor kinderen voldoet niet aan alle wettelijke voorschriften die omschreven zijn voor het zorgprogramma voor kinderen. (NC) o Ouders kunnen niet steeds bij hun (bewuste) kind blijven.


-

-

-

-

In de brochure ‘Welkom op de afdeling kinderen jeugdgeneeskunde’ staat vermeld dat ouders bij de ‘meeste’ onderzoeken aanwezig kunnen zijn bij hun kind . Bij opname in een tweepersoonskamer op campus VJ kan er geen ouder blijven slapen, wat vermeld staat in de brochure. Ouders kunnen slechts tussen 8u en 16u op weekdagen meegaan met hun kind in het OK van campus Virga Jesse tot bij inductie. Dit staat vermeld in de introductiebrochure voor studenten die op de website van het ziekenhuis raadpleegbaar is en werd beaamd in het auditgesprek. Buiten deze uren is er geen extra verpleegkundige op het OK voor de begeleiding van de ouders. Op campus Salvator mag slechts in uitzonderlijke situaties (bv. autisme, handicap, onrustig kind) één ouder mee tot bij de inductie van hun kind en mogen ze niet in de ontwaakruimte. Er wordt onvoldoende geïnformeerd over de rechten van de ouders en hun kinderen tijdens een opname. (NC) (website, prijs, rooming in) Bij “kleine” kinderen is rooming-in mogelijk en men hanteert een flexibel bezoekurenbeleid, wat restrictiever klinkt dan de toegepaste praktijk. Men zou dit aanbod actiever moeten communiceren en stimuleren.(ITE VJ)

o Het zorgtraject voor kinderen verloopt niet volledig gescheiden van het zorgtraject van volwassen patiënten. - Zo verblijven kinderen en volwassenen in dezelfde ruimte bij het ontwaken na een ingreep in het OK van campus Salvator en Virga Jesse. - Op ITE VJ en IZ van campus Salvator zijn er nergens kindvriendelijke aanpassingen. •

Voor het kinderdagziekenhuis van campus Salvator zijn de selectiecriteria, de organisatie van de pre-operatieve onderzoeken, het ontslag en de wijze waarop de continuïteit van de zorg gewaarborgd wordt niet neergeschreven. (NC)

•

Ondanks de aandacht voor kinderen die op bezoek komen, staat vermeld in de ‘bezoekregeling Neonatale zorgeenheid’ dat andere kinderen dan broers en zussen beneden de 12 jaar niet op bezoek mogen komen. (Aanb) In de onthaalbrochure van ITE wordt niets vermeld betreffende kinderen, noch als bezoeker, noch als patiënt. Een affiche in de wachtzaal verbiedt bezoek van kinderen onder de 12 jaar. In de praktijk blijkt dat bezoekers die het vragen toch bezoek van kinderen kunnen bekomen. We bevelen aan om dit recht kenbaar te maken en begeleiding voor bezoekende kinderen te voorzien. (Aanb)

•

Kinderen die door een urgentist of traumatoloog gezien worden op de spoedgevallendienst VJ (na bv. een trauma, een snijwonde, een fractuur) en niet opgenomen worden in het ziekenhuis, krijgen niet altijd een consult van een pediater. Men schat dat er in 2009 zo’n 2 à 3000 consulten traumatologie bij kinderen waren. Op de IZ-diensten is het zo dat intensivist en pediater in principe samen het beleid bepalen; in de praktijk bepaalt de intensivist soms zelf de behandeling. (TK) Indien de pathologie als te complex ingeschat wordt, wordt het kritieke kind snel doorverwezen (eventueel na stabilisatie), meestal naar het UZ Leuven. (AV)

•

Er zijn tal van formele overlegmomenten. (SP) Maandelijks is er beleidsmatig overleg met het coördinatieteam (hoofdverpleegkundige, zorgmanager, medisch diensthoofd, pediaters en paramedici). Wekelijks is er een administratief overleg met alle pediaters en een wetenschappelijke stafvergadering (maandelijks vooraf

64

opgesteld programma, bv. reanimatie van pasgeborene, wat bij zelfmoordneigingen…) waarop ook verpleegkundigen en paramedici van de afdeling en andere artsen worden op uitgenodigd. Maandelijks is er het PPO (psycho-pedagogisch overleg) en teamvergaderingen van de speelzaal. 4 keer per jaar is er een dienstvergadering van de verpleegkundigen. Dagelijks is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waarop de arts die de zaalronde deed, een psycholoog, een orthopedagoog, verpleegkundigen (elk om beurt voor de toegewezen patiënten), de hoofdverpleegkundige, de pedagogische medewerkers en eventueel een diëtiste aanwezig zijn. •

Er is geen gestructureerd overleg met artsen die bv. kinderen opnemen in de kinderdagziekenhuizen. (TK)

•

Het zorgprogramma voor kinderen beschikt niet over een overkoepelend algemeen jaarverslag, (TK) maar wel over een “Jaarrapport 2009-2010 Multidisciplinaire behandeling van kinderen met een ernstige afkeer van orale voeding” en een “jaarverslag 2009 van het Geconventioneerd Centrum voor Kinderen en Adolescenten met Diabetes Mellitus”. Na overleg op een dienstvergadering werd een beleidsplan 2011 met actieplannen opgelijst. Deze werden besproken in het coördinatieteam. (AV)

Middelen •

De kinderen jeugdafdeling van campus Virga Jesse is gelegen op de 7de verdieping en strekt zich uit over de A- en B-vleugel. Er zijn 32 kamers voor kinderen van 0 tot 16 jaar. Op B7 (14 kamers) worden hoofdzakelijk kinderen van 0 tot 3 jaar opgenomen en is de slaapeenheid (4 bedden en 4 kamers voor rooming- in) gelegen. Op A7 (18 kamers), die in 2009 vernieuwd werd, komen de oudere kinderen. De speelzaal is op deze afdeling gelegen. (AV)

•

Op afdeling B7 hebben 6 eenpersoonskamers een sanitaire cel. In de gemeenschappelijke badkamer is er een douche, twee peutertoiletten en een gewone wc. In de douche en aan de peutertoiletten zijn geen oproepsystemen voorzien. (TK)

•

Er dient meer aandacht zijn voor de veiligheid: (NC) - Sinds een tweetal maanden zijn de 2 afdelingen afgesloten van de centrale hal met dubbele schuifdeuren waardoor de toegangscontrole mogelijk is. Op afdeling B7 komt een dienstlift toe (keuken) die op sommige tijdstippen bruikbaar is van op de afdeling. Op deze manier kan men onvoldoende de veiligheid garanderen van kinderen, zij kunnen makkelijk de afdeling verlaten. - De vuile berging van B7 is vrij toegankelijk. Hier staan producten (HAC) in een kast die niet afgesloten is, onder de spoelbak. Op deze manier kan men onvoldoende de veiligheid garanderen van kinderen.

•

Men beschikt over een ruime speelzaal (gelegen aan einde van afdeling 7A) met tal van speelgoed en boeken voor verschillende leeftijden. De wachtzaal in de gang gaat men verbouwen tot een tienerruimte met o.a. Wii, Playstation, aangepaste tijdschriften. (AV)

•

De architectuur van de neonatale afdelingen van campus Virga Jesse en campus Salvator is verouderd en kan onvoldoende een patiëntgerichte zorg ondersteunen. (TK) De ruimte is te beperkt. Hierdoor kan men onvoldoende een continue aanwezigheid van ouders waarmaken.


Er is bv. geen mogelijkheid om bij elk bedje een comfortabele zetel of bed te plaatsen en er is een gebrek aan privacy bij kangoeroeën. Op campus Salvator is de afdeling niet toegankelijk met een bed. (TK) Op campus VJ is een aparte kamer voor rooming-in waar ouders kunnen verblijven met hun pasgeborene ter voorbereiding op het ontslag. (SP) •

Het reanimatiemateriaal op de neonatale afdeling op campus Salvator was niet afgesloten, waardoor men niet op elk moment zeker is van de volledigheid van het materiaal. (TK)

•

In het kinderdagziekenhuis van campus Salvator o zijn de bergruimten, vuile utility, onderzoekskamer,badkamer, keuken gemakkelijk toegankelijk voor kinderen. (TK) o zit het reanimatiemateriaal in een box. Deze is niet afgesloten waardoor men er niet op elk moment zeker van is dat deze box volledig is. (TK) o ondervindt men geurhinder van het rooklokaal dat op de verdieping onder het kinderdagziekenhuis is gelegen. (TK) o zijn de spiegels in de sanitaire ruimten niet bruikbaar voor rolstoelpatiënten. (TK) o beschikt men over een computerprogramma waarmee men de toestand/plaats van een kind opgenomen op het kinderdagziekenhuis van campus Salvator kan volgen. (SP) o moeten ouders slechts 1 € betalen voor het gebruik van de parking. (SP)

Medewerkers •

Er zijn 6 algemene pediaters met elk subspecialisaties, een kindercardioloog en een kinderendocrinoloog verbonden aan het ziekenhuis. Raadplegingen gebeuren voornamelijk onafhankelijk van het ziekenhuis, in een gebouw vlak naast het ziekenhuis. Er zijn 4 ASO’s aan de cluster Moeder en Kind verbonden (2 voor gynaecologie en 2 voor pediatrie). (AV)

•

Per week is er een schema opgesteld waarop men kan zien welke pediater verantwoordelijk is voor o.a. zaalronde, wacht na 20u, wacht tijdens de middag, slaaponderzoek, N*, raadplegingen… (AV)

•

Voor de afdelingen A7 en B7 is er één hoofdverpleegkundige en één verpleegkundige equipe. Alle verpleegkundigen kunnen ingezet worden zowel op het dagziekenhuis als op de hospitalisatieafdeling. (AV)

•

De personeelsequipe voor het zorgprogramma voor kinderen op campus Jessa bestaat uit: (AV) o 20,8 VTE pediatrisch verpleegkundigen (inclusief 1 VTE hoofdverpleegkundige), o 2,3 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, o 2,3 VTE zorgkundigen, o 2 VTE pedagogisch medewerkers voor de spelbegeleiding,(worden aangestuurd door de orthopedagoog) o 1 VTE orthopedagoog voor de psychosociale begeleiding. o 1,8 VTE klinisch psychologen en o 1,3 VTE diëtisten Tijdens de zomermaanden werkt men met een zomerbestaffing (19 VTE i.p.v 23 VTE) en worden hospitalisatiekinderen opgenomen op 7A. 7B is dan het kinderdagziekenhuis.(AV)

66

•

De personeelsequipe voor de neonatale afdeling van campus Virga Jesse bestaat uit: (AV) o 1 VTE hoofdvroedkundige van materniteit, verloskwartier en N* o 1 VTE vroedvrouw en pediatrisch verpleegkundige o 8,3 VTE pediatrisch verpleegkundigen, o allen volgden een specifieke opleiding neonatologie.

•

De personeelsequipe voor het kinderdagziekenhuis van campus Salvator bestaat uit: o 1 VTE pediatrisch verpleegkundige o 0,8 VTE gegradueerde verpleegkundige o 2,8 VTE gediplomeerde verpleegkundige o 0,59 VTE kinderverzorgster. Er is geen hoofdverpleegkundige (NC). Elke dag wordt er een verantwoordelijke aangesteld. Eén van de verpleegkundigen stelt het dienstrooster op. Wanneer zij niet werkzaam zijn op het kinderdagziekenhuis (bv. als het gesloten is), maken zij deel uit van de mobiele equipe. Functioneringsgesprekken worden gevoerd met de zorgmanager Moeder en Kind. Dagelijks is er overleg met de dagverantwoordelijke en de zorgmanager. (AV)

•

De personeelsequipe voor de neonatale afdeling van campus Salvator bestaat uit: (AV) o 6,05 VTE vroedvrouwen. Ieder ziekenhuis dat beschikt over een N*-eenheid moet ten minste beschikken over het voltijds equivalent van 6 gegradueerde pediatrische verpleegkundigen en/of vroedvrouwen, met bijzondere ervaring in de neonatologie o allen volgden een specifieke opleiding neonatologie.

•

Op ITE VJ is er 0,75 VTE pediatrische verpleegkundige in de equipe en kan men ook beroep doen op medewerkers (ook psycholoog) van de dienst pediatrie. (AV)

•

Op IZ van campus Salvator is er 0,8 VTE pediatrische verpleegkundige in de equipe. Bijstand van de afdeling pediatrie is moeilijk sinds deze verhuisde naar campus VJ. Men doet beroep op medewerkers van het pediatrisch dagziekenhuis. (AV)

Processen •

Er is een samenwerkingsovereenkomst met de functie intensieve zorgen van het UZ Leuven voor de opname van kinderen. Op de eenheden voor intensieve zorgen van campus Virga Jesse worden ook kinderen opgenomen. (AV) Er zijn geen criteria opgesteld wanneer een kind opgenomen wordt op het IZ van het Jessa Ziekenhuis of wanneer het overgebracht wordt naar het UZ Leuven. (TK) Men geeft aan dat dit per casus wordt bekeken en besproken.(AV)

•

Men werkt volgens het systeem van integrerende verpleegkunde waarbij een verpleegkundige instaat voor de totaalzorg van een aantal patiënten. Dit wordt ook visueel zichtbaar gemaakt aan de hand van een bord met foto’s in de gang van alle medewerkers. Ouders kunnen ook zien welke verpleegkundige instaat voor de zorg van hun kind. (SP)

•

Rooming in is niet steeds mogelijk, en ouders worden onvoldoende ingelicht over de mogelijkheden. (NC) - Ouders die opteren voor rooming-in op een eenpersoonskamer dienen 24u bij hun kind te blijven. De maaltijden worden dan standaard voorzien. De prijs


-

-

-

bedraagt 29 euro. Bij een privé-kamer mag iemand blijven slapen, maar een permanente aanwezigheid is dan niet verplicht. Maaltijden worden dan niet standaard voorzien maar zijn beschikbaar. Bij een kamer voor twee kinderen kan geen ouder blijven slapen als er twee kinderen zijn opgenomen. Men dient de drempels voor rooming-in (financiële en andere drempels) zo laag mogelijk te houden, zodat alle ouders de mogelijkheid hebben om van dit recht gebruik te kunnen maken. Kinderen worden zelden (tweetal per jaar) opgenomen op MIC VJ. Ouders kunnen 24u/24 bij hun kind blijven. Er kan een bed bijgezet worden in de kamer voor rooming-in, er worden hiervoor geen kosten aangerekend. Er worden zelden kinderen opgenomen op ITE VJ. Bij “kleine” kinderen is rooming-in mogelijk en men hanteert een flexibel bezoekurenbeleid, wat restrictiever is dan de toegepaste praktijk. Ouders kunnen 24u/24 bij hun kind blijven als ze dat wensen. Er worden een viertal kinderen per jaar opgenomen op IZ van Salvator. Ouders kunnen indien gewenst 24u/24 bij hun kind blijven. De boxen zijn te klein (behalve kamer 12) om comfortabel rooming-in aan te bieden.

•

Ouders kunnen op de kinderafdeling, indien zij dit wensen, participeren in de zorg, wat ook vermeld staat in de onthaalbrochure van de kinderafdeling. Advies om een observatieschema aan de ouders te geven om deze ouderparticipatie en de communicatie over de zorgen te ondersteunen. (Aanb)

•

Op het moment van de audit waren er 14 neonati opgenomen op N* van de campus Jessa.(AV) Minstens 6 pasgeborenen hadden geen identificatiearmbandje aan. (NC)

•

Aanbeveling om het belang van kangoeroeën te communiceren in de brochure ‘Bezoekregeling Neonatale zorgeenheid’ en de vermeldde voedingsuren in de brochure te herbekijken i.f.v. ontwikkelingsgerichte zorg. (Aanb)

•

Er is een pijnbeleid (werkdocument pijnmeting en behandeling, februari 2006) ter preventie en behandeling van pijn bij kinderen uitgewerkt. Dit beleid is vatbaar voor enkele verbeteringen (TK) : - De dosering van courante pijnmedicatie vermeld in de brochure NKO operaties bij kinderen komt niet overeen met de beschreven pijnmedicatie thuis vermeld in het werkdocument pijnmeting en behandeling. - In het werkdocument is geen vermelding van het gebruik van Kalinox®, wat tevens in het ziekenhuis gebruikt wordt voor analgesie, sedatie en anxiolyse bij pijnlijke ingrepen van korte duur. - Het pijnbeleid is niet ziekenhuisbreed. Zo werd de pijnbestrijding na bv. tonsillectomie uitgewerkt op campus VJ, maar wordt dit niet gebruikt op campus SA. De kinderpijnwerkgroep van het Jessa Ziekenhuis bestaat uit o.a. een pediater, een anesthesist en een verpleegkundige van de kinderen jeugdafdeling die hier halftijds voor vrijgesteld is. Zij stellen o.a. procedures op en geven hierover bijscholing. Bij de opname van een kind op de dienst spoedgevallen start men een uniforme pijnfiche op. Deze fiche volgt het kind bij transfert naar de kinderen jeugdafdeling. (SP) Er is een zakboekje opgesteld met de meest gebruikte pijnschalen en pijnmedicatie, dat terug te vinden is op Elvis. (SP)

68

•

Er is geen uitgeschreven procedure i.v.m. vermoeden van kindermishandeling. (TK)

•

Er is een aanbod voor alle kinderen en hun ouders qua psychosociale begeleiding. (SP) Tijdens de opnameanamnese wordt een vragenlijst overhandigd aan de ouders waarop ouders kunnen vermelden of zij een gesprek met de kinderpsycholoog of orthopedagoog wensen. De noodzaak aan psychosociale hulp kan ook op het multidisciplinair overleg beslist worden (a.h.v. observaties van spelbegeleiding, verpleegkundigen). • Pijnlijke ingrepen en onderzoeken gebeuren in de onderzoekskamer en worden zo losgekoppeld van het verblijf in de patiëntenkamers. (SP) •

Medicatie wordt niet vooraf klaargezet, maar voorbereid net voor de bedeling. (SP)

• Voor de nazorg na een ingreep beschikt men op het kinderdagziekenhuis van campus Salvator over verschillende procedures per arts. (TK) (bv. al dan niet geplast hebben voor ontslag na circumcisie). • Op campus Salvator begeleiden de ouders met een zorgkundige hun kind van het kinderdagziekenhuis naar het OK en ook terug na de ingreep. (AV) • Men beschikt over een brochure “Niet geplande opname na een geplande daghospitalisatie op het chirurgisch dagziekenhuis van campus Salvator”. Er werden afspraken gemaakt hoe de overname van het kind naar campus Virga Jesse dient te gebeuren. (SP) Dit gebeurde sinds februari 2010 een viertal keer. (AV) • Ondanks een gespreide opname van kinderen op het kinderdagziekenhuis van campus Salvator moeten kinderen soms nuchter een 4 tal uren wachten alvorens de ingreep kan doorgaan. (TK) Dit werd in het verleden reeds besproken met de betrokken chirurgen. (AV)

Resultaten •

In 2009 werden 1557 kinderen gehospitaliseerd op campus Virga Jesse en 566 op campus Salvator. (AV) Cijfers over opnames op andere hospitalisatieafdelingen waren niet beschikbaar tijdens de audit. (AV)

•

De gemiddelde bezettingsgraad van de afdeling A7/B7 van campus Virga Jesse van januari tot mei 2010 bedroeg 73,6% (inclusief dagopnames). (AV)

•

Het aantal dagopnames in 2009 voor campus Virga Jesse was 1824 en voor campus Salvator was dit 1880. (AV)

•

In 2010 bleef er van januari tot en met juli 1745 keer een ouder overnachten bij zijn kind. Een percentage over rooming in is niet beschikbaar. (AV)

•

Tijdens de audit behaalde het ziekenhuis het “Baby Friendly Hospital Initiative” (BFHI)-label, uitgereikt door de federale overheid.


70

Artikel X. Zorg voor psychiatrische patiënten Sectie X.1 Kinder- en jeugdpsychiatrie Situering •

Het Jessa Ziekenhuis heeft een erkenning voor 20 k-bedden. Dit centrum voor kinderpsychiatrie wordt door een associatie tussen het Jessa Ziekenhuis, het AZ Vesalius Tongeren en het PZ Sint-Jozef Bilzen uitgebaat.

•

Het zorgaanbod voor kinderen jeugdpsychiatrie van het Jessa Ziekenhuis bestaat uit ambulante raadpleging (met urgentiemodule), een dagkliniek tijdens weekdagen en een kinderpsychiatrisch liaisonaanbod op campus Virga Jesse. De dagkliniek heeft drie leefgroepen: één voor kleuters, één voor lagere schoolkinderen en één voor jongeren.

•

Tijdens de audit werd het centrum voor kinderpsychiatrie bezocht. Er werd gesproken met het medisch diensthoofd en met de psychologe-diensthoofd. Er werden 5 patiëntendossiers en een 10-tal registratieformulieren in het isolatieregister ingekeken


Hoewel het centrum voor kinderpsychiatrie zich volgens het organogram binnen cluster 7 moeder en kind, bevindt, gebeurt de aansturing van het centrum voornamelijk door het associatiecomité. Binnen het centrum is er een duidelijke overlegstructuur met en tussen alle betrokken disciplines. Hiervan wordt verslaggeving opgemaakt. (AV)

•

De zorg is sterk gestructureerd en de afspraken hieromtrent zijn transparant neergeschreven in 3 klinische paden (ADHD, autisme spectrumstoornissen en angst- en depressie stoornissen) en tal van protocollen. (SP)

•

Kwaliteit van zorg van het centrum voor kinderpsychiatrie wordt systematisch geëvalueerd: (SP) 1. Er gebeurt een schriftelijke tevredenheidsbevraging bij ouders en kinderen. 2. Er gebeurt daarnaast een schriftelijke tevredenheidsbevraging bij verwijzers. 3. Jaarlijks wordt een evaluatie doorgevoerd van de klinische paden o.b.v. evaluatiegegevens van elk gebruik door het personeel. 4. Een 20-tal klinische performatie-indicatoren worden opgevolgd. Het centrum beschikt over een SWOT, een beleidsplan en een jaarverslag. (AV)

Middelen


•

Het centrum voor kinderpsychiatrie bevindt zich in een apart gebouwtje op de campus Virga Jesse. Er is een klein terras. Elke leefgroep heeft een prikkelarme kamer, de rustkamer genoemd. Daarnaast is er een afzonderingskamer met camerabewaking, die de time-out kamer wordt genoemd. (AV) De bewegingsruimte is toe aan renovatie (de plafondbekleding komt los). We bevelen verder aan het terras kindvriendelijk in te richten. (Aanb)

•

Men gebruikt een multidisciplinair papieren patiëntendossier. Alle informatie van de verschillende betrokken zorgverleners is hierin overzichtelijk terug te vinden (zoals de probleemschets, de opnamedoelstellingen, de verslaggeving van gesprekken en van teamoverleg, de brieven naar verwijzers…) (SP)

Medewerkers •

Het centrum voor kinderpsychiatrie beschikt over volgende personeelsequipe (AV): o 1,5 VTE kinderpsychiater (+ op campus VJ 4u/week liaisonkinderpsychiater) o 1 VTE psychiatrische verpleegkundige o 1 VTE sociaal verpleegkundige o 2 VTE bachelors in de orthopedagogie o 1 VTE maatschappelijk assistent o 5 VTE psychologen o 2 VTE orthopedagogen o 1 VTE ergotherapeut o 1 VTE leerkracht

•

Bij afwezigheid van personeel (ziekte, verlof, zwangerschap, ontslag) kan de werkdruk binnen deze personeelsequipe oplopen. Men kan gezien de specifieke expertise geen beroep doen op de mobiele equipe. (AV)

Processen •

Participatie van ouders en kind in de zorg wordt als basisvereiste van een kwaliteitsvolle zorg gezien. Doelstellingen, verwachtingen, engagementen en afspraken worden schriftelijk genoteerd in een zorgplan voor ouders en een zorgplan voor het kind en worden regelmatig geëvalueerd. (SP)

•

Er is een specifieke procedure die het beleid van dwangmaatregelen beschrijft voor het centrum voor kinderpsychiatrie. Enerzijds maakt men gebruik van een gesloten beveiligde kamer voor ‘time-out’, anderzijds hanteert men ‘separatie’ in de rustkamer, d.i. een open, prikkelarme kamer. (AV) Er wordt nooit gefixeerd. Uit het register blijkt dat ‘time-out’ maatregelen strikt worden beperkt, zowel in aantal als qua duur (doorgaans duurt de maatregel een 10-tal minuten en er wordt een maximumduur van een uur gesteld in de procedure). (SP) Hoewel er op deze afdeling nooit wordt gefixeerd en men er niet beschikt over fixatiemateriaal, wordt dit in de procedure wel als mogelijkheid vermeld tijdens separatie. Men dient de procedure aan te passen aan de praktijk. (TK) Toezicht tijdens ‘time-out’ gebeurt continu via de cameramonitor, en om de 5 à 10 minuten via persoonlijk contact met het kind. (AV) Van dit toezicht worden (nagenoeg) geen notities

72

gemaakt in het register. (TK) •

Aansluitend op het bestaande zorgaanbod van het centrum zou het aanbod nog verder kunnen uitgewerkt worden. Voorbeelden hiervan zijn outreaching, nazorg, psycho-educatie, oudergroepen (bv. tripleP)… We bevelen aan om dit in samenwerking met andere initiatieven voor kinderen jeugdpsychiatrie in de regio te organiseren. We bevelen verder aan om een KOPP-werking (kinderen van ouders met psychiatrische problemen) op te starten in het Jessa Ziekenhuis. (Aanb)

Resultaten •

In 2009 hebben werden 153 kinderen voor dagtherapie opgenomen, de afdeling kende een bezettingsgraad van 96,6%. (AV)

•

In 2009 gebeurden 57 ‘time-out’ maatregelen. De eerste 8 maanden van 2010 gebeurden 10 ‘time-out’ maatregelen. Men beschikt niet over registratiegegevens i.v.m. separatiemaatregelen. (AV) We bevelen aan om het beleid inzake dwangmaatregelen te evalueren d.m.v. registratiegegevens en deze ook op te volgen als klinische performantie-indicator. We bevelen aan om ook zicht te krijgen op de frequentie en duur van separatiemaatregelen. (Aanb)

•

We bevelen aan om de veelheid aan informatie die voor ouders en kinderen aanwezig is via folders, ook via de website te verspreiden. (Aanb) Op dit moment is de beschikbare info op de website van het ziekenhuis eerder beperkt en bovendien niet eenvoudig vindbaar.

•

Er bestaat een wachtlijst voor de behandeling in dagtherapie: voor lagere schoolkinderen bedraagt de wachttijd ongeveer een maand, voor jongeren twee maanden en voor kleuters 4 à 5 maanden. (AV) Een outreachingfunctie zou de (thuis)zorg tijdens deze wachtperiode kunnen ondersteunen. (Aanb)

Sectie X.2 Volwassenenpsychiatrie Situering •

Het Jessa Ziekenhuis heeft op de campus Virga Jesse een PAAZ-afdeling met 30 bedden en een afdeling dagtherapie met 10 plaatsen, MPD of multifunctionele psychotherapeutische dagbehandeling genoemd. Op de verpleegafdeling neurochirurgie (B6) worden 5 bedden voorbehouden voor psychiatrische patiënten die na een opname op PAAZ gestabiliseerd zijn, maar nog niet ontslagklaar zijn. Uitzonderlijk komen patiënten met psychiatrische problematiek, bij gemengde pathologie of in afwachting van transfer naar PAAZ, ook terecht op tal van andere verpleegafdelingen van het Jessa Ziekenhuis. Er is een sterk uitgebouwde liaisonpsychiatrie.

•

De PAAZ en B6 werden tijdens de audit bezocht. Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige, het (ontslagnemend) medisch diensthoofd en de zorgmanager van


PAAZ en met de hoofdverpleegkundige van B6. Er werden op PAAZ 5 patiëntendossiers ingekeken, op B6 2. •

Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de andere verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.


De aansturing en organisatie van de PAAZ zit in volle reorganisatiefase. Begin 2010 werd het cluster 8, psychiatrie, opgestart. Sinds een maand is een nieuwe hoofdverpleegkundige aangesteld, na enkele maanden vooraf zonder hoofdverpleegkundige. Het medisch diensthoofd is ontslagnemend. Werkgroepen die de zorgorganisatie van PAAZ moeten evalueren en hertekenen, werden pas opgestart. (AV) Er is op dit moment geen beleidsvisie uitgeschreven voor de zorg op PAAZ. De werkorganisatie binnen PAAZ verschilt naargelang de behandelende psychiater. De verschillen situeren zich in het opstellen van behandelplan, in de besproken items tijdens patiëntenbesprekingen, in rapportage en in de gesprekken met familie. (TK)

•

De leden van het psychiatrisch liaisonteam zijn niet betrokken bij het overleg over de reorganisatie van de zorg voor psychiatrische patiënten. Het psychiatrisch liaisonteam is op geen enkele manier betrokken bij de zorg voor patiënten op PAAZ. De liaisonpsychiaters kunnen volgens interne afspraken geen patiënten opnemen op PAAZ of patiënten behandelen die opgenomen zijn op PAAZ, ondanks het feit dat zij deze patiënten soms al volgden voor de overname op de PAAZ. (TK)

•

In 2009 werd o.b.v. gesprekken met medewerkers een SWOT opgesteld en er werd een beleidsplan 2010 opgemaakt. (AV) Er werd in het verleden geen jaarverslag opgemaakt. Er worden geen registratiegegevens of resultaatsindicatoren gebruikt voor kwaliteitsevaluatie van de dienst. (TK)

•

Afspraken tussen PAAZ en B6 zijn volgens interne documenten neergeschreven in een SLA. Deze SLA bleek niet goed gekend te zijn op de afdelingen. (TK)

Middelen •

74

De PAAZ kent een aantal knelpunten inzake infrastructuur: (TK) o Er is een probleem van rookhinder op de afdeling. De rookruimte bevindt zich achteraan in de leefruimte. De afzuiging van rook is er onvoldoende, er hangt een rookgeur in de afdelingsgang. o De afdeling is aan opfrissing toe. De aankleding is donker en weinig huiselijk (gang, leefruimte). o Men beschikt niet over een ruimte voor bewegingstherapie of relaxatie-oefeningen. Hiervoor gebruikt men de living of de eetzaal waar de tafels aan de kant worden geschoven. o De nooduitgang is afgesloten. Verpleegkundigen dragen een sleutel van deze deur op zak. Bij brand garandeert dit onvoldoende de vluchtmogelijkheden.

o Een patiënt die tijdens een isolatie wordt gefixeerd, kan geen gebruik maken van het oproepsysteem dat zich aan de muur bevindt. (NC) Een patiënt in isolatie heeft geen zicht op een klok. (Aanb) o Op sommige patiëntenkamers is er inkijk vanuit een nabijgelegen verpleegafdeling. Op deze manier kan men onvoldoende de privacy garanderen. o De PAAZ beschikt niet over een tuin of terras. o We bevelen aan om de inrichting van de PAAZ-afdeling specifiek te screenen op veiligheid. Zo zijn er risico’s inzake verhanging (aan bedden, kapstokken, deurklinken). (Aanb) •

Men werkt op PAAZ met een multidisciplinair elektronisch patiëntendossier, Psydos. (AV) Er is geen link tussen C2M en Psydos, wanneer de patiënt van een afdeling naar de PAAZ wordt getransfereerd is de verslaggeving van het liaisonpsychiatrisch team geen deel van het patiëntendossier. Wanneer een patiënt van PAAZ naar B6 transfereert, wordt op B6 een nieuw patiëntendossier aangemaakt in Psydos. Op deze manier zijn de patiëntengegevens van één opname versnipperd, wat de continuïteit in zorgen hypothekeert. (TK)

•

Adviezen van het psychiatrisch liaisonconsult worden in C2M neergeschreven en zijn niet steeds toegankelijk voor verpleegkundigen. (TK)

Medewerkers •

Er zijn 5 volwassenenpsychiaters (en 2 kinderpsychiaters) verbonden aan het Jessa Ziekenhuis. Twee psychiaters zijn verbonden aan de PAAZ, 3 werken als liaisonpsychiater. (AV)

•

De personeelsequipe voor PAAZ en dagtherapie bestaat uit: (AV) o 1.1 VTE psychiaters o 9.25 VTE psychiatrisch verpleegkundigen (waarvan 2.75 gediplomeerden) o 4.5 VTE ziekenhuisverpleegkundigen o 5.79 VTE psycholoog o 2 VTE ergotherapeut o 0.5 VTE maatschappelijk werker o 2 VTE verzorgend personeel Er is een medische onderbestaffing van de psychiatrische afdeling. (TK) De psychiaters van PAAZ staan in voor de urgentiepsychiatrie op de dienst spoedgevallen, voor de opgenomen patiënten op PAAZ en B6 en voor de patiënten in dagtherapie.

•

De nachtpermanentie van de PAAZ bestaat uit één verpleegkundige. Voor bijstand kan men beroep doen op een lopende waak en op een alarmteam. (AV)

•

Het psychiatrisch liaisonteam bestaat uit 2 liaisonpsychiaters en 3 liaisonpsychologen. (SP)

•

Het personeel van B6 kreeg geen specifieke vorming over zorg voor psychiatrische patiënten (bv. inschatting van suïciderisico). (TK) Bij de opstart van de gedelocaliseerde bedden op de afdeling een jaar geleden, kreeg het personeel toelichting bij een aantal praktische afspraken en over het gebruik van Psydos.


Processen •

Patiënten van PAAZ worden twee maal per week door het team besproken tijdens multidisciplinaire overlegmomenten. Gesprekken met de patiënt gebeuren door de psychiater, samen met een verpleegkundige. (SP) Het is niet helemaal duidelijk wie en op welke manier de zorg voor de patiënten op B6 coördineert. Er is geen overleg tussen het personeel van de verblijfsafdeling B6 en PAAZ waar de patiënten tijdens de weekdagen deelnemen aan de therapiegroepen. (TK)

•

De PAAZ heeft geen procedure voor dwangmaatregelen uitgewerkt. Er is enkel de ziekenhuisbrede fixatieprocedure. Voor afzondering in de isolatiekamer is er geen procedure. (TK)

•

De isolatiekamer wordt regelmatig (meermaals per maand) gebruikt als patiëntenkamer voor opname van een patiënt bij overbezetting. (NC) Tijdens de audit was hier een patiënt opgenomen.

•

Bij controle van 5 patiëntendossiers bleken deze dossiers weinig of geen medische gegevens te bevatten. In 3 dossiers werden enkel medicatie-opdrachten neergeschreven. In één dossier werd een wijziging in het uitgangsbeleid genoteerd. In het laatste dossier werd, na 2 weken opname, geen enkele notitie van een arts teruggevonden. Het (ontslagnemend) medisch diensthoofd verklaarde tijdens het gesprek nooit diagnoses te noteren in het dossier, gezien de mogelijkheid van patiënten tot inzage in het dossier. (NC)

•

Patiënten worden soms op ontslag gestuurd zonder goede ontslagvoorbereiding. Zo stelt de psychiater dat het voorkomt dat hij patiënten die thuis op weekend zijn, telefonisch ontslaat wegens overbezetting van de afdeling. (TK)

•

Er zijn verschillende verbetermogelijkheden inzake patiëntgeoriënteerde zorg: (TK) o Het opmaken van infofolders voor patiënten en hun familie. Nu beschikt men enkel over een onthaalbrochure. o De taal van de onthaalbrochure zou positiever kunnen geformuleerd worden en minder bestraffend qua stijl. o Een WE regeling op individuele maat uitwerken, nu kunnen patiënten tijdens het weekend slechts 1 nacht naar huis gaan. o We bevelen aan om een KOPP-werking op te starten voor kinderen van ouders met psychiatrische problemen. (Aanb)

Resultaten •

76

In 2009 werden 831 patiënten opgenomen op PAAZ, de gemiddelde bezetting van de afdelingen was 95%. De gemiddelde verblijfsduur was 13,8 dagen, 2/3 patiënten blijft minder dan 5 dagen. Er werden geen minderjarigen op de PAAZ opgenomen in 2009. De bezetting van MPD was in 2009 154%. Er werden in 2009 113 patiënten opgenomen op B6, de bezetting van de 5 gedelocaliseerde bedden voor psychiatrische patiënten op deze afdeling was dat jaar 68%. (AV)

•

In 2009 werden 30 patiënten afgezonderd in de isolatiekamer van PAAZ. De isolatiekamer was 102 dagen in gebruik, de gemiddelde duur van een isolatie was 78,5 uur. 12 patiënten werden tijdens afzondering gefixeerd (40%). (AV) We bevelen aan om de registratiegegevens i.v.m. afzondering uit te breiden en te gebruiken voor de evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid. (Aanb)

•

Er gebeurden 2281 consulten door het psychiatrisch liaisonteam (waarvan 67% op campus Virga Jesse). (AV)

•

In 2010 werden door een psychiater van PAAZ workshops “psychotherapie voor en door de huisarts” gegevens. (SP)


Artikel XI. Zorg voor chirurgische patiënten Situering •

Het Jessa Ziekenhuis voert op twee van de drie sites chirurgische activiteiten uit. Op de campus Virga Jesse heeft men 1 operatiekwartier, dat verspreid is over twee verdiepingen: het ene deel op de 3de verdieping omvat 10 zalen (waarvan 1 urgentiezaal), het andere deel op de eerste verdieping 3 (waarvan 1 zaal voor ingrepen onder lokale anesthesie). Elk deel heeft een eigen recovery met respectievelijk 14 en 3 plaatsen. Op de campus Salvator zijn er twee operatiekwartieren: OK1 telt 6 zalen, OK2 4. De bijhorende recovery’s hebben respectievelijk 9 en 7 posities.

•

Het Jessa Ziekenhuis telt twee chirurgische dagziekenhuizen, één op de campus Virga Jesse en één op de campus Salvator. Zij behoren, net als de operatiekwartieren, tot de cluster kritieke diensten. Kinderen komen niet terecht in het chirurgisch daghospitaal, zij worden opgenomen op het pediatrisch daghospitaal.

•

Tijdens de audit werden volgende chirurgische verpleegafdelingen bezocht: o op de campus Virga Jesse: 2120-neurochirurgie (B6), 2140-hart/long/vaatchirurgie (A2). o op de campus Salvator: 2102-heelkunde 2 (C2), 2103-heelkunde 3 (C3).


Op de campus Salvator heeft men een systeem van “gefractioneerde” (=gespreide) opnames ingevoerd voor patiënten die een ingreep in daghospitalisatie ondergaan. Daags voor de ingreep worden zij op de hoogte gebracht van het tijdstip waarop zij verwacht worden. Op die manier slaagt men er in de wachttijden te beperken (operationele indicator: % patiënten die meer dan een uur moeten wachten tussen opname en ingreep). (SP)

•

Kinderen komen op alle operatiekwartieren terecht. Architectonisch en infrastructureel zijn kindvriendelijke aanpassingen beperkt (zie middelen), qua beleid is het zo dat dit sterk verschilt van campus tot campus: op de campus Salvator mogen ouders hun kind gewoonlijk enkel begeleiden tot aan de ingang van het operatiekwartier (ouders tot bij inductie: 0%, ouders op recovery: 0%). (NC) Op de campus VJ wordt 75% van de kinderen begeleid door een van de ouders tot bij inductie (TK), op recovery krijgen quasi alle kinderen het gezelschap van een ouder. (AV)

•

De operatiekwartieren en chirurgische daghospitalen beschikken over reglementen van inwendige orde/huishoudelijke reglementen. Hierin wordt veel aandacht besteed aan hygiënische aspecten (kledij, reiniging, zonering, onderhoud luchtfilters…). (SP) Momenteel zijn er verschillen tussen de campussen (bv. op de ene campus moet men als bezoeker overschoenen aandoen in het operatiekwartier, op de andere campus is dit niet vereist). (TK) Het campusoverschrijdend uniformiseren en actualiseren van de reglementen is een van de punten uit het beleidsplan.

•

Op de campus Virga Jesse komt in het operatiekwartier wekelijks “de staf” bijeen. Het gaat om een vergadering van de hoofdverpleegkundige, van het medisch diensthoofd, van de medisch

78

manager en de zorgmanager. De staf behandelt dagelijkse problemen maar bepaalt ook verschuivingen in de zaalplanning en andere beleidsmatige aspecten. Op de andere campus wordt er gewerkt met een operatiecommissie, waarin naast de medisch directeur, de zorgmanager, het medisch diensthoofd van beide operatiekwartieren en de beide hoofdverpleegkundigen, ook vertegenwoordigers van de chirurgen zetelen. Deze commissie komt een viertal keer per jaar samen en bespreekt dan de zaaltijden en grotere items. Daarnaast zijn er nog het maandelijks clusteroverleg en de dienstvergaderingen (circa 4 per jaar). (AV) •

Het ontslagbeleid op de twee chirurgische dagziekenhuizen kan nog verder uitgewerkt worden. Momenteel is het zo dat maar een beperkt aantal artsen tussentijds toeren om patiënten te ontslaan en zo de wachttijden te verkorten. (TK)

•

Er is een ziekenhuisbreed postoperatief pijnbeleid, zowel voor kinderen als voor volwassenen. Op de operatiedossiers kan de anesthesist op eenvoudige wijze verwijzen naar de protocols. Deze protocols zijn op de recovery voorhanden in de vorm van handige flow-charts. (SP) Op de afdelingen wordt de postoperatieve pijnmedicatie niet afgestemd op de pijnscores van de individuele patiënt. (TK)

•

Er is nog onvoldoende aandacht voor procedures die patiëntveiligheid ondersteunen. (TK) Op de campus VJ wordt de te opereren plaats niet op voorhand aangeduid op de patiënt, op campus SA wel. De time-out procedure voorziet in verschillende controlestappen voor de patiëntidentificatie, ingreep, plaats van ingreep, chirurg, beschikbaarheid materiaal… Op de campus SA werd vastgesteld dat de artsen bijna systematisch deze veiligheidprocedure niet uitvoeren. Uit metingen blijkt dat de anesthesisten (afhankelijk van de bron) in 50-70% van de gevallen hun deel van de procedure uitvoeren, bij de chirurgen is uitvoering eerder een zeldzaamheid (8%). Het is onduidelijk welke stappen men onderneemt als men vaststelt dat procedures niet gevolgd worden. (TK)

Middelen •

De operatiekwartieren zijn relatief nieuw en in goede staat. (AV) Ondanks het feit dat overal kinderen worden geopereerd, is er nergens voorzien in een auditieve en visuele afscheiding tussen kinderen en volwassen patiënten. (NC) Op de campus Virga Jesse heeft men in de onthaalruimte en de recovery een wand volledig beschilderd. In de onthaalruimte is er ook een TV. Andere aanpassingen zijn er niet, de posities zijn van elkaar afgescheiden met schermen. Bovendien liggen deze posities nabij de in/uitgang waardoor er voortdurend passage is van volwassen patiënten. Op de campus Salvator zijn er geen speciale aanpassingen. Men argumenteert dat men omwille van de privacyproblemen (het niet kunnen afschermen van de patiënten) ouders niet toelaat in het operatiekwartier.

•

In de verbeddingsruimte van de campus Virga Jessa beschikken de patiënten niet over een oproepsysteem, maar daar is er continu toezicht op de patiënten vanuit de balie. (AV) Op de campus Salvator (3 posities) is er geen oproepsysteem en heeft men geen toezicht op de patiënten. (TK)


•

De zalen zijn niet uniform ingericht, maar zijn aangepast aan de specialismen die er gewoonlijk in opereren (bv. zwaardere operatietafel in de zaal van bariatrische heelkunde, carbontafel in de zaal voor vaatheelkunde, kasten met specifieke catheters). Wel heeft men omwille van de patiëntveiligheid oog gehad voor uniformisering: zo zijn per campus in iedere zaal een aantal kasten identiek samengesteld. (AV) Qua apparatuur heeft men ook gekozen voor een beperkt aantal anesthesietoestellen, maar er zijn toch nog enkele oudere toestellen in gebruik. Met oog op patiëntveiligheid raden wij aan ook deze toestellen buiten dienst te zetten en resoluut te kiezen voor verregaande uniformiteit. Op die manier kunnen fouten door verschillen tussen de toestellen vermeden worden. (Aanb)

•

Op het moment van de audit werd op de campus Virga Jessa in de gangen en traphal ter hoogte van de zalen 12-13-14 een duidelijk coagulatiegeur waargenomen. Uit het gesprek bleek dat dergelijke geur wel vaker merkbaar is tot in de gangen. Aangezien het steeds duidelijker wordt dat dergelijke gassen risicovol zijn voor patiënten en het chirurgisch team, dient men dit op gepaste wijze te evalueren en de ventilatie zo nodig bij te sturen. (Aanb)

•

Qua elektronische toepassingen werkt men op de campus Salvator met een eigen ontwikkeld plannings- en opvolgsysteem. Op de campus Virga Jesse gaat het om Metavision. In de anesthesietoestellen van de campus Salvator (7 Acertys en 2 Drägertoestellen) worden de parameters bijgehouden met het elektronisch dossiersysteem van Dräger. Na de ingreep wordt hiervan een pdf-file gemaakt en toegevoegd aan het medisch dossier in C2M. (AV) Radiologische beelden zijn beschikbaar op de werkstations in iedere zaal via PACS. Dit heeft als nadeel dat de beelden eerder klein zijn en niet te zien zijn van aan de operatietafel. Indien men meer nut wil halen uit het ter beschikking zetten van radiologische (en andere) beelden, zal men meer en grotere beeldschermen moeten voorzien. (Aanb) De beelden die tijdens een ingreep gemaakt worden (bv. endoscopie) worden nog niet opgeslagen in het PACS systeem. (Aanb)

•

Op de twee campussen kan men beschikken over een materiaalmeester. Deze persoon speelt een belangrijke rol in het bijhouden van de gebruiksaanwijzingen van alle apparatuur, het toezicht op het onderhoud van de apparaten en de onderhoudscontracten, het bijbestellen van kapotgegaan instrumentarium, het opvolgen van herstellingen… Momenteel wordt alles bijgehouden op papier, in kaften… We raden aan dit alles in de toekomst te digitaliseren, en te koppelen aan een beheersysteem, hetgeen het up-to-date houden van alle informatie moet vereenvoudigen. (Aanb)

•

Het chirurgisch dagziekenhuis op de campus Virga Jessa bestaat uit 24 bedden en 4 zetels. Op de campus Salvator zijn er 40 bedden en 10 zetels. Deze laatste zetels bevinden zich in een wachtzaal nabij het OK2, die in rechtstreekse verbinding staat met de zaal waar ingrepen onder lokale anesthesie (bv. oftalmologische ingrepen) plaatsvinden. (AV)

Medewerkers •

De 23 anesthesisten werken sedert september 2010 campusoverschrijdend. Sedert 1 maand gaan orthopedisten van de campus Virga Jesse ook ingrepen uitvoeren op de campus Salvator. (AV)

•

Op de campus VJ zijn er functieomschrijvingen voor hoofdverpleegkundigen, gediplomeerde verpleegkundigen, perfusionisten en gegradueerde verpleegkundigen, terwijl het op de campus SA gaat over hoofdverpleegkundige, verpleegkundige OP, taken voor de

80

omloopverpleegkundige en assisterend verpleegkundige. (SP) De functieomschrijvingen voor de medewerkers van het operatiekwartier verschillen nog per campus. •

Op de campus VJ hebben 49 medewerkers die met straling in contact kunnen komen een opleiding radioprotectie gevolgd. Slechts een 15-tal medewerkers (die allen de laatste 2 jaar in dienst gekomen zijn) moeten het attest nog behalen. (SP) Op de campus SA hebben heel wat minder artsen en verpleegkundigen dergelijke opleiding gevolgd. Voor ieders veiligheid is het aangewezen dat iedereen die met straling in contact komt een opleiding radioprotectie gevolgd zou hebben. (Aanb)

•

Naast de hoofdverpleegkundige (1 VTE) zijn er voor het OK op campus VJ 36,57 VTE verpleegkundige bachelors en 10,6 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, alsook 3 VTE perfusionisten. Voor anesthesie/recovery zijn er daarnaast nog een aparte hoofdverpleegkundige (1 VTE), 8,45 VTE verpleegkundige bachelors en 1 VTE gediplomeerde verpleegkundige. Qua zorgondersteuning beschikt men over 2,25 VTE zorgkundigen/verzorgenden (vervoer) en 2 VTE administratief medewerkers. Op de campus Salvator bestaat de equipe van het OK1 uit 1 hoofdverpleegkundige (1 VTE) en 1 adjunct-hoofdverpleegkundige (1 VTE), 18,91 VTE verpleegkundige bachelors en 12,08 VTE gediplomeerde verpleegkundigen. Voor het vervoer en de logistieke taken heeft men zorgkundigen en logistiek assistenten (2,75 VTE), voor de administratie zijn er twee medewerkers (1,32 VTE). De equipe van OK2 bestaat uit 1 VTE hoofdverpleegkundige, 4,09 VTE verpleegkundige bachelors, 9,18 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 1,18 VTE zorgkundigen. (AV)

•

De verpleegkundigen op de campus Salvator worden toegewezen aan drie tot vier heelkundige disciplines. Op die manier moet een verpleegkundige niet alle mogelijke ingrepen onder de knie krijgen en is subspecialisatie in een interessegebied mogelijk. De vorming kan hierop dan ook afgestemd worden. De hoofdverpleegkundige houdt van iedere verpleegkundige bij welke uren hij/zij voor een bepaalde discipline gewerkt heeft en kan zo aantonen dat deze toewijzing voor 97% gerealiseerd wordt. (SP)

•

Op de campus Virga Jessa is er 24u/24 bestaffing aanwezig in het operatiekwartier op de derde verdieping. ’s Nachts zet de verpleegkundige van dienst het materiaal klaar voor de ingrepen van de volgende dag (in het ander deel van het operatiekwartier gebeurt dit overdag). Daarnaast zijn telkens nog 3 verpleegkundigen (1 voor cardiochirurgie, 1 algemene wacht chirurgie en 1 anesthesie/recoveryverpleegkundige) en 1 perfusionist oproepbaar. (AV)

•

Uit navraag blijkt dat de lijsten met de uren gevolgde vorming die centraal worden bijgehouden niet helemaal overeenstemmen met de praktijk. We bevelen dan ook aan om na te gaan waar de verschillen zich situeren en hoe deze veroorzaakt worden, zodat hoofdverpleegkundigen over correcte informatie zouden kunnen beschikken over de vorming van hun equipe. (Aanb)

•

De equipe van het chirurgisch daghospitaal op campus VJ bestaat uit 1 VTE hoofdverpleegkundige, 7,1 VTE verpleegkundige bachelors en 3,85 VTE gediplomeerde verpleegkundigen. Voor administratieve taken beschikt men over 2,25 VTE medewerkers. Op de campus SA heeft men naast 0,8 VTE hoofdverpleegkundige 6,35 VTE verpleegkundige bachelors en 1,58 VTE gediplomeerde verpleegkundigen. Voor de administratie beschikt men over 1 VTE verpleegkundige, maar in de praktijk krijgt men nog voor ongeveer 0,5 VTE ondersteuning van de administratief medewerkster van het naastgelegen oncologisch daghospitaal. (AV)


•

Er is een sterke traditie van functioneringgesprekken. Deze worden bv. op het chirurgisch daghospitaal om de twee jaar met alle medewerkers gehouden. Ook heeft men de gewoonte exitgesprekken te organiseren met verpleegkundigen die de dienst of het ziekenhuis verlaten. Deze gesprekken brengen knelpunten aan het licht en vormen soms de start van verbeterprojecten (bv. project rond roddelen en sfeer onder personeel op het operatiekwartier). (AV)

•

Naast de algemene inscholing beschikt men over een dienstspecifiek stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn. Men werkt met een systeem van begeleiding door mentoren. (AV)

Processen •

Voor de opname van chirurgische patiënten zijn er afspraken gemaakt met de huisartsen uit de omgeving. Preoperatieve vragenlijsten worden door de chirurg met de patiënt meegegeven op het moment dat de operatie gepland wordt. De chirurgen kunnen de gewenste preoperatieve onderzoeken hetzij zelf uitvoeren, hetzij laten uitvoeren in het ziekenhuis, hetzij laten uitvoeren door de huisarts. Deze laatste kan via de website ook altijd terugvinden welke preoperatieve onderzoeken er gewenst zijn naargelang het type ingreep en de ASA-klasse van de desbetreffende patiënt. (AV) Momenteel verschillen de documenten nog per campus, (TK) maar het is de bedoeling deze in de toekomst te uniformiseren.

•

De chirurg kan de operatie dan ofwel zelf elektronisch inplannen (Ultragenda® op campus VJ), ofwel doorgeven via mail of fax (beide campi). De hoofdverpleegkundigen van de operatiekwartieren stellen dan op basis van deze informatie een operatieprogramma samen. Op de campus Virga Jessa is deze planning sinds enkele weken 2 werkdagen op voorhand beschikbaar, op de campus Salvator is de lijst definitief rond 15u op de (werk)dag ervoor. (AV) Het huidige planningssysteem laat overboeking toe en samen met urgenties, is dit een van de onderliggende oorzaken dat het operatieprogramma meermaals per week uitloopt. (TK) We bevelen daarom aan om in de staf/operatiecommissie deze problematiek op te volgen. (Aanb)

•

In het operatiekwartier op de campus VJ komen zowel patiënten in daghospitalisatie als in klassieke hospitalisatie. Op de campus Salvator worden patiënten in daghospitalisatie hoofdzakelijk geopereerd in het OK2, het OK1 wordt preferentieel gebruikt voor ingrepen op patiënten in klassieke hospitalisatie, alhoewel de zalen voor een deel ook gebruikt worden voor dagingrepen. (AV)

Resultaten •

De operatiekwartieren beschikken over goed uitgewerkte jaarverslagen en beleidsplannen waarmee men een goed zicht krijgt op de samenstelling en werking van de zorgequipe. (SP)

•

In het kader van de NIAZ-accreditering gebeurde nu ook op de campus Salvator een zelfevaluatie en een interne audit. (AV)

82

•

Op de campus VJ waren er in 2009 7216 chirurgische dagingrepen, op de campus SA 5571. (AV)


Artikel XII. Zorg voor kritieke patiënten Sectie XII.1 Spoedgevallen Situering •

Binnen het Jessa Ziekenhuis zijn er twee gespecialiseerde spoedgevallendiensten (campus Virga Jesse en campus Salvator). De spoedgevallendiensten behoren tot de cluster “ambulante zorgen”.

•

Beide gespecialiseerde spoedgevallendiensten verzorgen samen een MUG-permanentie, alternerend elk een week. Vanuit de gespecialiseerde spoedgevallen op campus VJ vertrekt een ziekenwagen die ingeschakeld is in het 100 systeem. Deze wordt bemand met verpleegkundigen vanuit de dienst spoed. Secundaire transporten gebeuren door een andere ziekenwagen buiten het 100-systeem. Deze wordt bemand door een ambulancier.

•

Vanaf januari 2011 wil men de twee spoeddiensten verenigen in een enige gespecialiseerde spoedgevallendienst en MUG-functie die gehuisvest worden op campus VJ.

•

De interne MUG wordt campusgebonden georganiseerd, steeds door het personeel van de spoedgevallendienst.

•

Alleen de gespecialiseerde spoedgevallendienst van VJ werd bezocht. Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige van spoed VJ en het medisch diensthoofd van spoed SA die vanaf januari 2011 medisch diensthoofd zal zijn van de gefusioneerde spoed.

•

Het isolatie- en fixatiebeleid op de spoedgevallen wordt besproken in het hoofdstuk vrijheidsberovende middelen.


Er is een medisch diensthoofd aangeduid voor de dienst spoedgevallen binnen het Jessa Ziekenhuis die de eengemaakte dienst vanaf januari 2011 zal aansturen. Na de fusie van beide spoedgevallendiensten wil men met twee hoofdverpleegkundigen en twee adjuncten werken op de gespecialiseerde spoed van campus VJ, ieder met een eigen takenpakket. We adviseren om voor deze leidinggevende medewerkers te voorzien in een specifieke functiebeschrijving met duidelijke taakafbakening, wat belangrijk is voor een transparante en efficiënte organisatie van de dienst. (Aanb)

•

De werking van de spoedgevallendiensten verschilt op een aantal vlakken tussen campus VJ en campus SA. Zo bevat Jessanet doorkliklinks naar de vroegere subsites Elvis en Sasunet, met onderling verschillende procedures voor dezelfde items. Men tracht aan hoog tempo af te stemmen, zowel medisch als verpleegkundig, om een uniform beleid te kunnen realiseren tegen de concrete samensmelting in januari 2011. Binnen de projectgroep fusie is er wekelijks overleg tussen artsen en verpleegkundigen van beide campi, met medewerking van de directie. Men tracht ook af te stemmen met de verschillende specialisten.

84

We bevelen aan om prioritair aandacht te geven aan het bereiken van een werkbare consensus, wat geen sinecure is gezien de soms nog grote verschillen in cultuur en werking, ook voor wat betreft de werking van sommige andere disciplines waarmee men dient af te stemmen en het krappe tijdsbestek om de fusie van spoed en MUG waar te maken. Constructieve samenwerking binnen multidisciplinair campusoverschrijdend overleg, concrete ondersteuning van het management en formeel vastleggen van de gemaakte afspraken zijn daarbij noodzakelijk. (Aanb) •

Er is een cultuur van evalueren en toetsen van de eigen werking. (SP) Men beschikt op spoed VJ niet over een volledig jaarverslag, maar wel over resultaten van verschillende SWOTanalyses, interne en externe audits (bv. NIAZ, projectgroep fusie…) om het beleid te helpen sturen. De spoeddienst van campus Salvator beschikt over een eigen verpleegkundig jaarverslag 2009 dat voornamelijk gegevens bevat over activiteiten en bestaffing. We bevelen aan om een multidisciplinair jaarverslag op te maken met parameters die naast de activiteiten ook de kwaliteit van zorg weergeven (bv. wachten doorstromingstijden, aantal reanimaties, aantal opnames op intensieve zorgen, aantal overlijdens op spoed, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- en patiëntentevredenheid). (Aanb) Men beschikt voor spoed over een uitstekend gestructureerd beleidsplan (jaarplan 2010), opgebouwd rond 24 SMART-geformuleerde doelstellingen met resultaatindicatoren, timing en verantwoordelijken. Hierin wordt ook rekening gehouden met het streefdoel van een eengemaakte spoed vanaf januari 2011. (SP)

•

Er is onvoldoende gestructureerd overleg tussen de gespecialiseerde spoedgevallen en de andere kritieke diensten. (TK) Tussen spoed en de specialisten van het ziekenhuis bestaat geen gestructureerd overleg. (TK) Nochtans bestaat er een probleem van doorstroming van patiënten van spoed naar de afdelingen en worden patiënten soms via spoed opgenomen voor geplande ingrepen. Er is ad hoc overleg afhankelijk van de gepercipieerde nood en men ontmoet elkaar binnen de projectgroep fusie. We bevelen aan om het opnamebeleid voor specifieke patiëntengroepen en criteria voor het oproepen van de specialist neer te schrijven in een intern reglement. (Aanb) Er is onvoldoende beleidsmatig overleg tussen spoed en diensten waar men regelmatig mee samenwerkt. (TK) Er is louter ad hoc overleg met o.a. medische beeldvorming, labo, onthaal. We bevelen aan om te bekijken of het nuttig kan zijn om de gespecialiseerde spoedgevallen en de MUG-functie deel te laten uitmaken van de cluster “kritieke diensten” i.p.v. de cluster “ambulante zorgen”. (Aanb)

•

Er is aandacht voor een goede samenwerking met de huisartsen. (SP) Het overlegplatform van spoed Jessa en de huisartsenkringen uit Hasselt en omgeving vergadert 4x per jaar. Er bestaat nog een ruimer overleg dat de provincie Limburg beslaat (Listel). Er werd een samenwerkingsakkoord op papier gezet dat in bespreking is. Specialisten van Jessa gaan voordrachten geven op LOK-vergaderingen.

Middelen •

De gerenoveerde gedeelten van de dienst spoedgevallen zijn geslaagd. Vooral het pediatrisch gedeelte werd uitstekend gerealiseerd. (SP) Men dient de rest van de architectuur en de infrastructuur spoedig af te stemmen op de te verwachten toename van patiëntcontacten vanaf de fusie in januari 2011. (Aanb)


•

Na triage vertrekken verschillende trajecten op spoed voor specifieke groepen van patiënten. De meesten hebben een eigen wachtzaal, maar voor de liggende patiënten ontbreekt deze zodat ze soms op hun brancard in de gang staan te wachten op verdere behandeling. Naast een probleem van privacy is er nog een risico op vlak van patiëntveiligheid, vermits er geen continu toezicht gegarandeerd is op die plaats en evenmin een oproepsysteem. (NC)

•

Men beschikt op spoed VJ over een isolatiecel, maar deze kan de veiligheid van de patiënt en de medewerkers niet waarborgen. (NC) De kamer is veel te klein, de doorgang is te smal, er is geen sas en geen sanitair in de buurt, er zijn verschillende gevaarlijke voorwerpen die kunnen losgerukt worden of waaraan men zich kan verhangen, er is geen scheur- en brandvrij linnen, er is geen oproepsysteem, er is geen klok. Fixatiemateriaal (lendengordel, enkel- en polsbanden) ligt klaar op het bed. Deze kamer wordt soms gebruikt, meestal met de deur open (bv. om roes uit te slapen). Er is geen registratie van deze isolaties.

•

Medicatie (98%) wordt verdeeld via elektronische kasten (VANAS®) wat een beter stockbeheer toelaat. (SP)

•

Men maakt op spoed gebruik van een elektronisch medisch patiëntendossier (C2M). Het verpleegkundige dossier is op papier. Sommige verpleegkundigen en paramedici hebben sinds een maand toegangsrechten tot bepaalde delen van C2M waardoor ze in dit dossier ook kunnen schrijven. Een aantal medewerkers beschikt nog niet over een functioneel paswoord en vele medewerkers hebben nood aan opleiding. Medische orders, met inbegrip van medicatie, worden neergeschreven op het papieren dossier. Deze werkwijze verschilt per campus, wat problemen kan vormen in geval van transfer van een patiënt naar een afdeling op de andere campus. (TK) Vanaf december 2010 wenst men over te schakelen op een gemeenschappelijk elektronisch patiëntendossier “Metavision”, wat al in gebruik is op campus VJ in OK-recovery, MIC en ITE. Dit platform is gelinkt aan C2M; zo kan vanuit Metavision C2M geopend worden en kan een rapport gegenereerd worden naar C2M. Metavision is tevens een resultatenviewer en bevat een elektronisch medicatievoorschrift. Het verpleegkundige dossier kan afgedrukt worden en onder papieren vorm meegaan naar een afdeling. (AV) Gegevens over vroegere opnames / consultaties van patiënten zijn ter beschikking van de spoedartsen in C2M (bv. gegevens vanuit consultaties, dagziekenhuis, dossier pediatrie). (SP)

•

Men gebruikt oranjekleurige identificatiearmbandjes voor spoedpatiënten, zodat men op de afdelingen ook steeds dadelijk ziet dat de patiënt via spoed werd opgenomen. (SP)

•

In april 2011 wil men de spoeddienst van campus VJ grondig verbouwen. De plannen hiervoor zijn getekend en bevatten o.a. een nieuwe isolatiecel en een uitbreiding met een buffereenheid van 12 bedden. (AV)

•

De periodieke controle en onderhoud van apparaten wordt centraal geregeld. (AV)

Medewerkers •

86

Men kiest voor specifiek opgeleide spoedartsen voor de bestaffing van de dienst spoedgevallen. De meeste spoedartsen hebben een bekwaming in de urgentiegeneeskunde, de intensieve zorgen of de acute geneeskunde. De dienst is erkend als opleidingsplaats voor urgentieartsen. (SP) Het medische team bestaat uit 13 (12,1 VTE) spoedartsen (urgentieartsen, intensivisten,

chirurgen) voor beide campi samen. Wachtdiensten worden op campus VJ ingevuld door de urgentieartsen die ook de permanentie van de MIC verzekeren. Tijdens een MUG-week slapen 2 stafleden van spoed-MIC in, terwijl ook een intensivist van wacht is voor ITE. De MUGwacht kan ook door een BAG-arts verzekerd worden. Overdag tijdens weekdagen worden er op spoed VJ minstens drie spoedartsen ingezet. (AV) We bevelen aan om een verantwoordelijke arts aan te duiden voor de voorlopige hospitalisatie. Bij de geplande uitbreiding (buffer met 12 posities) wordt dit des te belangrijker. (Aanb) •

Er wordt veel belang gehecht aan een hoog opgeleide zorgequipe. (SP) Op spoed VJ bestaat de verpleegkundige bestaffing, met inbegrip van de hoofdverpleegkundige, uit 36 (35,25 VTE) bachelors, waarvan er 29 beschikken over de BBT. De verpleegkundige permanentie bestaat tijdens de nacht minstens uit 3 verpleegkundigen voor spoed en 1 extra in de MUG-week. Overdag zijn er, zowel tijdens de week als tijdens het weekend, 6 verpleegkundigen tijdens de vroege en 6 verpleegkundigen tijdens de late shift. Triageverpleegkundigen, steeds BBT-houders, zijn opgeleid voor deze taak. Er zijn weinig taken buiten de dienst. In uitzonderlijke en/of dringende omstandigheden kunnen de spoedmedewerkers hulp bieden op een andere afdeling (bv. dringend ECG nemen, moeilijk infuus prikken). Er is geen eigen administratieve hulp, maar men kan tijdens de daguren beroep doen op de autonome opnamedienst die de patiënten inschrijft. Men doet slechts sporadisch een beroep op de mobiele equipe omdat deze mensen onvoldoende expertise hebben voor een dienst spoedgevallen.

•

De spoedartsen zijn zelf verantwoordelijk voor hun permanente vorming. Het medische diensthoofd heeft geen zicht op alle opleidingen die de spoedartsen volgen. (Aanb) De artsen kunnen zich ontwikkelen in een bepaalde subspecialisatie volgens hun interessegebieden. Er worden wekelijks multidisciplinaire kransen georganiseerd. (SP)

Processen •

Het proces van triage, volgens het Manchester triage systeem, is geïntegreerd in de werking en de architectuur. (SP) Hiervoor is een zone afgebakend op de dienst die gebruikt wordt tijdens de daguren (’s nachts gesloten), met een ruimte voor liggende patiënten (op brancard) en een ruimte voor lopende patiënten. Na de triage worden patiënten opgevangen in hun eigen specifieke traject, soms met eigen wachtzaal. Er zijn bv. de fast track, de aparte subunit voor kinderen, de reabox… In de werkverdeling is de triage tijdens de daguren toegewezen aan een specifiek gevormde triageverpleegkundige (steeds een BBT-houder). Deze triageverpleegkundige kan het soms erg druk krijgen als er zich patiënten tezelfdertijd aandienen in beide triageruimtes. Op vlak van automatisering zit hier nog heel wat ongebruikte mogelijkheden, zoals bv. het weergegeven van wachttijden en van urgentiegraden aan de hand van kleurencodes op een scherm in de wachtzaal en het koppelen van procedures en staande orders aan urgentiegraden. (Aanb)

•

Op spoed treden vermijdbare wachttijden op. (TK) o Er is een moeilijke doorstroming naar de verpleegeenheden. o De opnameprocedure bevat een procedure bij overbezetting en modaliteiten voor ontslagen en transfers van patiënten op afdelingen. Uit gesprekken blijkt dat deze regels niet steeds door alle artsen consequent worden toegepast.


o Er is een overaanbod aan (oneigenlijke) spoedpatiënten. De grote influx aan patiënten veroorzaakt een grote werkdruk bij de urgentieartsen en medewerkers. - Er is oneigenlijk gebruik van spoedgevallen doordat specialisten, bv. van op de consultaties, patiënten via spoed binnensturen voor een geplande opname. - Huisartsen sturen soms patiënten naar spoed met mineure pathologie. Door het fast track parcours worden deze dan ook snel en adequaat geholpen, wat de situatie bestendigt. o De 4 bedden voor tijdelijke hospitalisatie doen dienst als buffer, met een piek in de wintermaanden. De buffercapaciteit is te beperkt. Vaak is er geen kamer vrij wegens hoge bezetting van het beddenhuis en het hanteren van standaard ontslagtijden. De bedden op de eenheid voor spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden voor tijdelijke hospitalisatie met het oog op observatie, oriëntering en diagnosestelling. o Medische beeldvorming is ver (tweede verdieping) van spoed gelegen waardoor men tijd verliest door deze verplaatsing. Wachttijden en doorstroomtijden kunnen automatisch geregistreerd worden via Metavision. Deze gegevens worden niet optimaal benut om het beleid bij te sturen. (Aanb) •

Bij beperkte bestaffing (bv. weekend) worden gedeelten van spoed gesloten, zoals triage, enkele behandelboxen, fast track, pediatrisch gedeelte… (AV)

•

Patiënten worden steeds gezien door de urgentiearts die de eerste behandeling instelt, ook als ze verwezen zijn voor een specialist. (SP)

•

Besprekingen over de toestand en behandeling van de patiënt gebeuren soms aan de open verpleegdesk. Dit kan een risico zijn voor schending van de confidentialiteit van bepaalde gegevens. (TK)

•

Op spoed VJ is het beleid rond opvang van psychiatrische patiënten uitgeschreven in een verslag van een overleg van november 2009. Er is een lijst beschikbaar van psychiaters met wachtdienst 24u/24 en 7d/7. Een psychiater komt steeds naar spoed indien hij gevraagd wordt. (SP) Er zijn geen objectieve criteria wanneer een psychiater moet opgeroepen worden (verwijzingen naar een andere psychiatrische dienst, ontslagcriteria) Uit verslaggeving en gesprekken blijkt dit een knelpunt te zijn. (TK) Men maakt gebruik van een objectiveerbaar meetinstrument (IPEO 1 in spoed VJ en IPEO 2 in spoed SA). Er is een referentieverpleegkundige agressie in de spoedequipe. (AV) De vorming over psychiatrische urgenties is beperkt (IPEO in 2008; agressie in 2009). (TK)

•

Er zijn op spoedgevallen heel wat initiatieven voor de opvang van kinderen. (SP) o Men beschikt over een apart pediatrisch gedeelte met drie pediatrisch uitgeruste boxen, zodat de kinderen gescheiden blijven van het volwassen gebeuren. Hier is een aangepaste wachtzaal met spelmateriaal en andere infrastructurele kindvriendelijke aanpassingen. o Alle kinderen worden op spoed gezien door een pediater, behalve traumata die soms door de urgentiearts behandeld worden zonder tussenkomst van een kinderarts. o Men baseert zich op de visietekst “Kindaangepast ziekenhuis” van de ziekenhuisbrede multidisciplinaire werkgroep “Kindaangepast ziekenhuis”, met formele ondersteuning van de directie. o Vier maal per jaar organiseren de pediaters een bijscholingsochtend op spoed.

88

o Men gebruikt het pijnprotocol dat ontwikkeld werd in samenwerking met pediatrie. Men maakt gebruik van Kalinox®. o Er zijn drie pediatrische verpleegkundigen in de zorgequipe. •

Er is op spoed geen uitgeschreven procedure bij vermoeden van kindermishandeling. (TK) Bij vermoeden wordt dit besproken onder de kinderartsen alsook met de psycholoog/orthopedagoog van de afdeling. Meestal wordt er contact gezocht met de huisarts, andere zorgverleners en instanties (school, kind&gezin...). Na overleg wordt beslist om bijvoorbeeld bijzondere jeugdzorg en het vertrouwensartsencentrum in te lichten. Medewerkers kregen geen specifieke vorming over het herkennen van signalen. Het is cruciaal dat de te nemen stappen en de rol die verschillende actoren hierin moeten/kunnen opnemen, duidelijk uitgeschreven staan. Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode.

•

Er is geen duidelijk beleid i.v.m. specifieke opvang van geriatrische patiënten op spoed. (TK) Er is geen systematische screening van alle 75-plussers met een gestandaardiseerd instrument. Men schat het risico van een geriatrisch zorgprofiel in aan de hand van gegevens die opduiken in de anamnese. De interne liaison komt in de praktijk zelden langs op spoed, maar ziet de patiënten meestal als ze opgenomen worden op een afdeling. Men heeft geen zicht op de eventuele adviezen van de IL. Er zijn geen duidelijke afspraken i.v.m. het opnamebeleid van geriatrische patiënten in het ziekenhuis. Sinds een jaar werkt men met een klinisch pad (geriatric fracture protocol) voor heupfractuur, dat verschilt per campus. Er is een referentieverpleegkundige geriatrie in de spoedequipe.

•

BLS-trainingen worden regelmatig georganiseerd voor het ziekenhuispersoneel volgens een vast schema (4 à 6 trainingen per maand). Hiervoor beschikt men over een lokaal met aangepast materiaal op de dienst. (AV)

•

De opvang van patiënt, familie en medewerkers in crisissituaties kent ruimte voor verbetering. In praktijk gebeurt de opvang in eerste instantie door het spoedteam zelf. Men kan beroep doen op de sociale dienst “in functie van noodzaak”. Bijstand van een psycholoog is niet structureel vastgelegd en gebeurt nagenoeg nooit. We bevelen aan om na te gaan hoe men op spoed meer en systematischer gebruik kan maken van de bestaande ondersteuning of deze kan uitbreiden waar nodig. De specifieke competenties van klinisch psychologen kunnen beter gevaloriseerd worden. (Aanb)

Resultaten •

In 2009 waren er op spoed VJ 21154 ambulante patiënten en werden 9416 patiënten opgenomen. Er gebeurden 529 MUG-ritten. Er waren 85 interne MUG-oproepen. (AV)

•

In 2009 waren er op spoed Salvator 8278 ambulante patiënten. Er werden 4854 patiënten opgenomen. Er gebeurden 510 MUG-ritten.


Er waren 61 interne MUG-oproepen. (AV) •

Twee klinische paden starten op spoed VJ: CVA en heupfractuur. (AV)

•

Er is een formulier voor het verlaten van de dienst op eigen risico (met hoofding OCMW Hasselt, Virga Jesse). We bevelen aan dit document te actualiseren, een procedure uit te schrijven voor ontslag tegen medisch advies en op het formulier ruimte te voorzien om te verwijzen naar welke informatie gegeven is. (Aanb)

•

Er is een gedetailleerd dienstspecifiek inscholingsprogramma dat uitgewerkt is volgens een stappenplan met timing (totaal 1,5 jaar). (SP) Daarnaast is er een uitgebreide onthaalbrochure voor nieuwe medewerkers, maar die is niet meer up to date. We bevelen aan om de fusie te benutten om deze documenten aan te passen aan de nieuwe toestand vanaf 2011. (Aanb)

•

In het kader van het informeren van de patiënt heeft men op spoed een fraaie onthaalbrochure, die enkel voor spoed VJ bedoeld is. We bevelen aan deze te actualiseren voor gebruik na de samensmelting van beide spoeddiensten en aan te vullen met een extra woordje uitleg over het triagesysteem. Ook infofolders voor patiënten over frequent voorkomende urgenties (gips, letsel aan het hoofd, hyperventilatie, wondhechting, enz.) kunnen ziekenhuisbreed opgemaakt of geactualiseerd worden om ze ter beschikking te stellen van de patiënten, rechtstreeks en via een folderstand in de wachtzalen. Men kan deze, naar analogie met de informatieve posters, ook in andere talen dan het Nederlands aanbieden. (Aanb)

Sectie XII.2 Intensieve zorgen Situering •

Het Jessa Ziekenhuis beschikt over 41 erkende IZ-bedden, waarvan 29 op campus Virga Jesse en 12 op campus Salvator.

•

Kritieke patiënten worden opgenomen op verschillende afdelingen:

Naam eenheid

Campus/aantal bedden

Patiëntendoelgroep

Medische disciplines

Zorgcluster

Chirurgische intensieve zorgen (ITE)

Virga Jesse 18 bedden

Postchirurgie Traumatologie Pediatrie en postpartum

Anesthesie

Zorgcluster Kritieke Diensten

Medische intensieve zorgen (MIC)


Inwendige pathologie Hematologie

Intensivisten

Zorgcluster Kritieke Diensten

Intensieve zorgen

Salvator 12 bedden

Postchirurgie en inwendige pathologie Traumatologie Pediatrie en postpartum

Hartbewakin g (ICCU)


Cardiologische pathologie

90

Anesthesie Alle interne disciplines

Cardiologie

Zorgcluster Kritieke Diensten Zorgcluster HartLong-Vaten

Stroke-Unit


Neurologische pathologie Neurologie

Zorgcluster NeuroLocomotoriek

Al deze eenheden, behalve CCU, werden tijdens de audit bezocht.


Heel wat verbeteracties werden ondernomen op basis van opmerkingen uit het vorige auditverslag. (SP)

•

De organisatiestructuur en het medisch beleid op de verschillende eenheden is sedert de fusie weinig veranderd en is niet meer aangepast aan en afgestemd op de huidige realiteit. (TK) o Qua opnamebeleid volgt men de historisch gegroeide gewoonten. Op IZ van de campus Salvator worden er bijvoorbeeld een aantal bedden voorbehouden per discipline. Door de fusie en de verschuivingen qua pathologie zijn er nu disciplines die op de campus in vergelijking met vroeger een kleiner aantal kritieke patiënten behandelen en andere die er meer behandelen, terwijl het aantal IZ-bedden waarover men kan beschikken gelijk gebleven is. Dit leidt tot discussies op momenten dat er geen plaats is voor kritieke patiënten van de ene discipline terwijl er minder kritieke patiënten opgenomen blijven van een andere discipline. We stellen vast dat men nu in dergelijke situaties eerder een operatie uitstelt, dan dat men een vrije plaats, die voorbehouden is voor een andere discipline, benut. Na het overhevelen van de spoedgevallendienst van de campus Salvator naar de campus VJ, zal dit probleem zich op beide plaatsen nog scherper stellen. o Naast deze discipline-afhankelijke opnamecriteria, beschikt men op de eenheden voor intensieve zorgen en voor de overige bedden van intensieve aard niet over (ziekenhuisbrede uitgeschreven) patiëntgeoriënteerde opnamecriteria per eenheid noch over expliciete criteria voor transfers tussen deze eenheden. o Er is geen medisch diensthoofd voor de functie intensieve zorgen als geheel; de ITE, de MIC en de afdeling IZ op de campus Salvator hebben elk een eigen medisch diensthoofd. Dit kan de ontwikkeling van een coherent ziekenhuisbreed medisch beleid betreffende de opvang en behandeling van kritieke patiënten bemoeilijken. Het ontbreken van een overkoepelend medisch diensthoofd werkt ook niet faciliterend op het vlak van overleg met de verschillende diensten waarmee men regelmatig moet samenwerken. We stellen vast dat er momenteel geen gestructureerd overleg bestaat met spoed, met OK (enkel clusteroverleg), of met de andere verwijzers uit het ziekenhuis. o De individuele behandeling wordt op eenzelfde eenheid vaak door verschillende artsen bepaald. Dit kan afhankelijk zijn van het moment van de dag, maar ook van de toestand van de patiënt. Zo wordt de patiënt op de IZ van de campus Salvator overdag gevolgd door de orgaanspecialist voor wie men opgenomen is. ’s Nachts neemt de intensivist het beleid over. Beademde patiënten daarentegen worden continu door een anesthesist gevolgd, zolang de beademing duurt. Op de CCU zijn het de cardiologen die normaliter het beleid bepalen bij patiënten, maar als de MIC vol ligt, kunnen intensivisten hun patiënten ook op de CCU hospitaliseren en daar verder opvolgen. Dergelijke brede waaier van artsen en disciplines kan een risico inhouden op het vlak van de continuïteit van zorg. Zo is het bv. voor de medewerkers alleen al niet steeds


duidelijk welke arts of discipline men moet roepen wanneer er zich problemen voordoen (de arts van de discipline die de behandeling instelde of de arts/discipline die op het moment dat het probleem zich voordoet, verantwoordelijk is voor het beleid. o De functie IZ beschikt niet over een overkoepelend RIO (reglement van inwendige orde) / huishoudelijk reglement. De MIC op campus VJ en IZ op campus SA beschikken over diensteigen overeenkomsten, op ITE bestaan er geen formele afspraken. o Voor gelijkaardige processen zijn er verschillende werkwijzen en procedures in gebruik op de diverse eenheden die kritieke patiënten behandelen. Deze procedures zijn naargelang de campus binnen een ander elektronisch systeem terug te vinden (Elvis op campus VJ vs. Sasu op de andere campi). Ook op eenzelfde campus verschillen de procedures volgens de eenheid (MIC en ITE op campus VJ). Tot nog toe is er alleen een zekere afstemming voor wat betreft het aankoopbeleid voor grote apparaten. Een typisch voorbeeld is de procedure voor overbezetting: op de campus Salvator geldt een aparte procedure, die volledig los staat van de procedure op campus VJ, die ITE, MIC en CCU omvat. Er is nood aan een grondige evaluatie en hertekening zowel van het beleid als van de organisatiestructuur, vertrekkend vanuit de noden van de verschillende patiëntengroepen en met de nadruk op onderlinge afstemming en uniformisering over de eenheden heen in het kader van de patiëntveiligheid. De nieuwe afspraken kan men dan vastleggen in een campusoverschrijdend reglement van inwendige orde. Momenteel vergadert de cluster “kritieke diensten” (bestaande uit de 3 operatiekwartieren, de twee chirurgisch daghosptilen, IZ, ITE en MIC) maandelijks, in aanwezigheid van de zorgmanager en de medisch clustermanager. Het lijkt logisch om de gespecialiseerde spoedgevallen bij deze vergaderingen te betrekken. (Aanb) •

Het aantal erkende IZ-bedden stemt niet meer overeen met het aantal geëxploiteerde bedden. (NC) Momenteel zijn er 29 IZ-bedden erkend op de campus VJ, waarvan 15 chirurgische (C-index) en 14 internistische (D-index). In de realiteit is er een afdeling voor chirurgische intensieve zorgen (ITE) met 18 bedden, en twee eenheden voor kritieke patiënten met een internistische pathologie: de MIC met 6 bedden en de CCU met 12 bedden. Van deze laatste afdeling beschouwt het ziekenhuis maar 10 bedden als IZ-bedden en 2 als medium care (alhoewel IZbedden niet samen met gewone C- of D-bedden mogen opgesteld worden). Daarnaast is er nog een stroke-afdeling met 4 bedden voor patiënten die een CVA doormaakten. Dit brengt het totaal dus op 18 C en 18 D-IZ-bedden en 4 bedden medium care. Op de campus Salvator zijn er 12 IZ-bedden erkend (6 C- en 6 D-bedden), wat overeenstemt met de realiteit.

•

De intensieve zorgenafdeling van campus Salvator maakt jaarlijks een eigen SWOT-analyse op binnen het jaarplan waaruit actiepunten worden weerhouden voor het volgende werkjaar. Daarnaast neemt de IZ sedert 2010 deel aan het interne NIAZ-auditsysteem waarbij voorafgaandelijk een uitgebreid zelfevaluatie-instrument wordt ingevuld. ITE en MIC nemen deel aan het NIAZ-auditsysteem. Daarnaast neemt ITE ook deel aan benchmarking via Navigator. (SP)

•

Er is geen campusoverschrijdende procedure die beschrijft wat moet gebeuren bij overbezetting van intensieve eenheden. (TK) In zulke procedure dient minstens vermeld te worden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd indien ergens geen

92

bed beschikbaar is. In het geval van afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de bevoegde personen duidelijk vastgelegd zijn. Hierbij moeten ook de spoedgevallendienst en MUG alsook de OK’s betrokken worden.

Middelen •

De eenheid voor intensieve zorgen op campus Salvator werd gerenoveerd in 2001. Deze eenheid is modern en comfortabel uitgerust. Elke kamer beschikt over een TV en over een PC die paraat is voor de invoering van Metavision. De apparatuur is modern. Alles hangt ofwel aan het plafond (pendel) of staat op wielen wat een grondige schoonmaak toelaat. De dokterskamer is goed ingeplant en uitgerust en bevat ook een salonnetje voor gesprekken. (SP) Er blijven nog architecturale tekorten. (TK) Van de twaalf posities zijn er acht die geen mogelijkheid bieden tot visueel toezicht als er geen medewerker in de kamer is. De meeste boxen (behalve kamer 12) zijn te krap om veilig en steriel te kunnen werken, vaak moet het bed scheef gezet worden om passage toe te laten. Daglicht kan slechts binnenvallen via ramen die uitgeven op een bezoekersgang, maar er is geen zicht naar buiten mogelijk. De toegangsdeur (voor OK-patiënten) was niet beveiligd met een badgelezer of ander systeem. Met een drukknop kon deze door eender welke voorbijganger geopend worden. Men dient de toegang tot de eenheid IZ te controleren.

•

ITE van campus VJ werd recent (2007) uitgebreid en heringericht. Men beschikt daar nu over twee eenheden: de vroegere afdeling (A3) waar nog 12 posities overblijven waarvan 4 in tweepersoonskamers en een nieuwe eenheid (C3) met 6 eenpersoonskamers. Beide subunits zijn architectonisch van elkaar gescheiden door een traphal met wachtzaal. o In de afdeling C3 hebben alle kamers een sas en zijn modern uitgerust. (SP) In deze nieuwe boxen heeft men de bedden (en de balk) met het hoofdeinde naar het raam geplaatst. (NC) De verpleegdesk is te hoog, zodat dit het toezicht op de patiënten belemmert. (TK) In alle 18 kamers beschikt men over een computer. o De oude eenheid A3 heeft te kleine kamers maar is verder wel modern en volledig uitgerust. Een viertal oudere beademingstoestellen worden hier best nog vervangen. (Aanb) o Op de meeste posities is geen (rechtstreeks) visueel toezicht mogelijk. (TK) o De gespreksruimte is klinisch, ongezellig, klein en heeft een inkijk van op de verpleeggang. (TK) o Medewerkers hebben geen bruikbare ontspanningsruimte/keuken. (TK)

•

MIC op campus VJ werd gerenoveerd in 2002. Er zijn 6 posities, waarvan 4 in een eenpersoonskamer. Drie kamers beschikken over een sas. De eenheid is ruim en werd modern ingericht. Elke kamer beschikt over een computer. (SP) De posities in de tweepersoonskamer zijn slechts gescheiden met gordijnen die vaak blijven openstaan. Zo is er weinig privacy voor de patiënten. Er is één positie zonder rechtstreeks daglicht. (TK)

•

De reanimatiekar van IZ op campus Salvator was verzegeld en wordt systematisch gecontroleerd met een checklist. Een tweede reakar wordt nodig voor de interne MUG vanaf januari na sluiting van de spoedgevallendienst op deze campus. We bevelen aan om twee identieke reakarren te gebruiken. (Aanb) De twee reakarren van ITE (A3 en C3) zijn verschillend. We bevelen aan deze te


uniformiseren. (Aanb) Er is een sluitend controlesysteem en een correcte verzegeling van deze karren. (AV) •

De beademingstoestellen van alle IZ-eenheden zijn gelijkend of hetzelfde (zelfde merk), wat het foutenrisico gevoelig verlaagt. Op OK werkt men met andere types en merken, waarbij vooral grote verschillen bestaan op OK van campus VJ. De monitors verschillen tussen MIC en ITE. We bevelen aan bij verdere modernisering van deze apparatuur rekening te houden met standaardisering over de campussen en diensten heen, gezien de mobiliteit van de anesthesisten. Best wordt ook de urgentiegeneeskunde (spoed/MIC) betrokken bij de materiaalaankopen. (Aanb) Recent werd een werkgroep “materialen intensieve” opgestart om af te stemmen over de aanschaf van uniform materiaal. (SP) We bevelen aan om in deze werkgroep ook verpleegkundigen op te nemen zodat met hun insteek kan rekening gehouden worden. (Aanb)

Medewerkers •

De anesthesisten, met inbegrip van de intensivisten, vormen sinds augustus 2010 één associatie binnen Jessa. Deze specialisten kunnen campusoverschrijdend werken, momenteel doen ze dat al voor het operatiekwartier, maar men streeft er naar om ook voor de intensieve zorgen eenheden dit te realiseren. (SP)

•

De behandelende geneesheer voor de IZ-patiënten op campus Salvator is meestal de anesthesistintensivist. Voor bepaalde medische specialismen zijn er afspraken gemaakt dat de behandelende specialist de verantwoordelijkheid over de patiënt behoudt. Hiervan wordt notitie gemaakt in het patiëntendossier. Deze specialisten zitten niet mee in het wachtsysteem. Op ITE is de behandelende arts steeds een anesthesist-intensivist. Op MIC is de behandelende geneesheer een intensivist, soms ook een andere specialist, bv. urgentiearts. (AV)

•

De medische permanentie voor IZ is campusgebonden georganiseerd. (AV) o Op campus Salvator wordt deze verzekerd door de anesthesisten, aangevuld met één specialist zonder formele opleiding voor intensieve zorgen of beademde patiënten. (TK) Daarnaast is er een tweede wachtlijst (oproepbaar thuis) anesthesie die opkomt voor eventuele werkzaamheden in het operatiekwartier. o Op campus VJ slaapt een intensivist in voor de permanentie van ITE. Een urgentiearts slaapt in voor MIC en spoed samen. Voor MUG is er een bijkomende spoedarts voorzien. Er is een achterwacht anesthesie voor eventuele urgenties in het OK.

•

De verpleegkundigen van IZ zijn verbonden aan een campus en gaan in de regel niet werken op een andere campus van het Jessa Ziekenhuis. (AV)

•

Op IZ van campus Salvator werken 28 bachelor verpleegkundigen (21,46 VTE) waarvan er 17 in het bezit zijn van een BBT en nog eens 3 in aanvraag. Daarnaast beschikt men over 3 gediplomeerde verpleegkundigen (2,5 VTE). Het behalen en behouden van de BBT wordt sterk gestimuleerd door het ziekenhuis. (SP) Er is steeds een permanentie van minstens 4 verpleegkundigen, quasi steeds ½ met een BBT. In de zomer van 2010 werden gedurende twee maanden 3 bedden gesloten om de medewerkers toe te laten vakantie te nemen. Dan werkte

94

men met een minimumpermanentie van 3 verpleegkundigen. (AV) Op deze eenheid werken nog 2 halftijdse logistiekers. •

Op ITE stuurt een hoofdverpleegkundige een team aan van 56 (47,25 VTE) bachelors waarvan er 32 beschikken over de BBT. Daarnaast is er ook 0,75 VTE gediplomeerde verpleegkundige. Het ziekenhuis tracht zo veel mogelijk verpleegkundigen de kans te bieden om de BBT te behalen. Ondersteuning wordt geboden door 2 (1 VTE) logistieke medewerkers. De verpleegkundigen worden per shift toegewezen aan een subunit. De minimumbestaffing bedraagt 2 verpleegkundigen voor C3 en 4 verpleegkundigen voor A3. Bij drukte kan men wel gaan helpen op de andere subunit, maar nooit als de minimumbestaffing in het gedrang zou komen (bv. ’s nachts). (AV)

•

Op de MIC van campus VJ bestaat de zorgequipe uit 20 (15,48 VTE) bachelorverpleegkundigen waarvan er 11 beschikken over een BBT. Enkele medewerkers volgen nog de opleiding voor het behalen van de BBT. Daarnaast is er nog een gediplomeerde verpleegkundige (0,75 VTE). Er is geen logistieke ondersteuning. Er is steeds een minimumpermanentie van 2 verpleegkundigen. (AV) Men slaagt er in om in ¾ van de shiften minstens één BBT-houder op te stellen, terwijl dit steeds zo moet zijn. (NC)

•

De inzet van paramedici gebeurt systematisch op IZ van campus Salvator. Men beschikt over 1 VTE kinesist die toegewezen is aan de eenheid. Een psycholoog komt op vraag en bespreekt binnen de dienst patiëntenbegeleiding 2x per week alle patiënten. (SP)

•

Als spoed vertrekt uit campus Salvator (januari 2011) zal de eenheid IZ de interne MUGoproepen (in 2009 een 50-tal) moeten beantwoorden. Men moet daar op voorhand rekening mee houden bij het bepalen van de toekomstige bestaffing, de uitbreiding van het materiaal (reakar) en eventueel bijkomende opleiding. (Aanb)

•

De uren vorming worden nauwgezet bijgehouden op dienstniveau. Alle medewerkers genieten voldoende vorming. De centraal (personeelsdienst) beschikbare gegevens over opleiding van de medewerkers verschillen van deze op dienst en zijn minder nauwkeurig. (Aanb)

•

Elke eenheid voor intensieve zorgen beschikt over een eigen specifiek inscholingsprogramma, zonder verband met een andere IZ-eenheid. (Aanb)

Processen •

De campusoverschrijdende werking van de functie voor intensieve zorgen staat nog in zijn kinderschoenen. (AV) Dit wordt onder meer aangetoond door het ontbreken van een gemeenschappelijk RIO en de quasi afwezigheid van campusoverschrijdende procedures. De maandelijkse clusterbijeenkomsten met het middenkader vormen al een belangrijke aanzet om de organisatie onderling beter af te stemmen. (SP) Een doorgedreven actieve en constructieve participatie van de betrokken medici is onontbeerlijk voor een uiteindelijk gunstig resultaat.

•

Men heeft geen RIO voor de functie IZ. Op campus Salvator werkt men volgens een eigen intern reglement voor IZ. ITE van campus VJ beschikt niet over een huishoudelijk reglement of over een reglement van inwendige orde. MIC van campus VJ gebruikt een huishoudelijk reglement medisch intensieve zorgen en een medisch dienstreglement MIC. (TK) Er is behoefte aan een degelijk, campusoverschrijdend RIO, dat best ook de bepalingen van het


huishoudelijke reglement kan bevatten. Hierin moet men duidelijke afspraken tussen het IZmanagement, behandelende artsen en de directie opnemen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan: o De opname- en exclusiecriteria van elke eenheid o De definities van high-care en medium-care patiënt o De algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medischverpleegkundig overleg, … o De ontslagen transferregeling o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden o De reinigingstechnieken van de dienst o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst o De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen o De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop) Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd. (Aanb) •

Op de IZ-afdeling van campus Salvator gebeuren geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. (TK) De patiënten worden wel 2x per week besproken door de hoofdverpleegkundige, de toegewezen verpleegkundige en de dienst patiëntenbegeleiding, maar bij dit overleg is niet steeds een arts aanwezig. Daarnaast is er dagelijks een overleg tussen behandelende arts, klinisch bioloog en hoofdverpleegkundige. De hoofdverpleegkundige overlegt afzonderlijk ook met de kinesist. Iedere discipline noteert in het patiëntendossier, maar er is geen gemeenschappelijk verslag van een multidisciplinaire patiëntenbespreking. (Aanb) Twee maal per dag doet de verantwoordelijke arts een zaalronde met de toegewezen verpleegkundige op IZ van campus Salvator. De arts noteert de resultaten en bevindingen vervolgens in C2M. (AV)

•

Op ITE van campus VJ zijn er heel wat verbetermogelijkheden op het vlak van multidisciplinair samenwerken. (TK) Hier gebeuren er dagelijks twee zaalrondes, ’s morgens door de dagcoördinator (hoofdverpleegkundige of adjunct) en later in de voormiddag door de verantwoordelijke arts. Er zijn geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. De verschillende zorgverstrekkers komen op versnipperde wijze hun insteek geven. Er bestaat geen gestructureerde verslaggeving van deze wisselende overlegmomenten (“enkel relevante informatie wordt genoteerd in het dossier”). Op deze eenheid is er louter informeel beleidsmatig overleg tussen medisch departement en andere zorgverstrekkers.

•

Minimaal 2x per week worden de patiënten multidisciplinair besproken op de MIC van VJ. Deelnemers zijn de behandelende arts, de verpleegkundigen en de kinesist. Er wordt geen verslag gemaakt van deze bespreking, maar ieder schrijft zijn eigen notities apart in Metavision. (Aanb)

•

Dagelijks bezoekt de klinisch bioloog de IZ-eenheid van campus Salvator waar hij het aanspreekpunt is betreffende ziekenhuishygiëne voor artsen en medewerkers. (SP) Men

96

overloopt dan met hem de patiënten met een infectierisico. De klinisch bioloog houdt toezicht op de regels voor handhygiëne. •

Op IZ Salvator schrijven artsen zelf medicatie voor en ondertekenen consequent de medische orders. Medicatie wordt niet op voorhand klaargezet maar direct voor de gift. Er is maandelijkse stockcontrole (ook vervaldata) door een apotheekassistent. (SP)

Resultaten •

In 2009 werden op IZ van campus Salvator 911 opnames geregistreerd. 50 mensen stierven (5,5%). De gemiddelde bezettingsgraad bedroeg dat jaar 70,7%. (AV)

•

In 2009 werden op ITE van campus VJ 938 patiënten opgenomen. Dit gaf een bezettingspercentage van 83%. Er was daarnaast een overloop van 27 ITE-patiënten naar MIC/CCU. Er waren 53 overlijdens. (AV)

•

In 2009 werden op MIC 306 patiënten opgenomen. Het bezettingspercentage bedroeg 75% en ligt voor 2010 boven de 80%. 59 patiënten overleden in 2009 op de MIC. (AV)

•

Er is geen uitgewerkt jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen. Alle eenheden voor IZ beschikken over een eigen jaarrapport dat opgemaakt is volgens het ziekenhuisbrede sjabloon. (AV)

•

IZ op campus Salvator heeft een mooie eigen onthaalbrochure. Deze kan aangevuld worden met de namen van medisch en verpleegkundig hoofd en met informatie betreffende kinderen (als patiënt en als bezoeker). MIC heeft een eigen beknopte Jessa-folder terwijl ITE beschikt over een uitgebreide informatiebrochure in de huisstijl van Virga Jesse. We adviseren om specifiek voor de functie IZ een campusoverschrijdende onthaalbrochure te ontwikkelen, met aandacht voor de specificiteit van elke subunit. (Aanb)


Artikel XIII.

Zorg voor geriatrische patiënten

Situering •

Het zorgprogramma geriatrie binnen het Jessa Ziekenhuis omvat de volgende deelaspecten: o Geriatrische consultaties worden op alle campi georganiseerd. Pluridisciplinaire consultaties (bv. geriatrische evaluaties) worden geïntegreerd in de werking van de geriatrische dagziekenhuizen. o Er zijn momenteel 2 geriatrische dagziekenhuizen binnen het Jessa Ziekenhuis (campus VJ en campus SA). Beide zijn dagelijks geopend, beschikken over 6 posities en bieden, naast tal van diagnostische programma’s, ook therapeutische en revalidatieprogramma’s (fysieke en cognitieve) aan. Verwijzing gebeurt door de huisarts of een specialist. Daarnaast zijn er ter hoogte van de eerste opvang spoed op campus SU 2 bedden die als geriatrisch dagziekenhuis gebruikt worden voor therapeutische behandelingen. o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 149 erkende bedden geriatrie. Er staan 155 geriatrische bedden opgesteld, verdeeld over zes verpleegeenheden op de drie campi: Op campus VJ zijn er drie acute geriatrische verpleegeenheden. De verpleegeenheid geriatrie T1 telt 28 bedden. De verpleegeenheden geriatrie C5 en A5 zijn in elkaars verlengde gelegen en werken nauw samen. C5 telt 27 bedden; A5 telt 15 bedden Op campus SA bevinden zich twee afdelingen acute geriatrie. De verpleegeenheden geriatrie 3040 en 3050 zijn in elkaars verlengde gelegen en werken nauw samen. Geriatrie 3040 (ook G1 genoemd) telt 31 bedden; geriatrie 3050 (ook G 2 genoemd) telt 24 bedden. Op campus SU situeert zich de verpleegeenheid geriatrie 3060. Dit is een afdeling (sub)acute geriatrie op campus SU en telt 30 bedden. o De interne liaison is actief onder de noemer PGT (pluridisciplinair geriatrisch team). Referentieverpleegkundigen zijn aangeduid op de meeste afdelingen. o De externe liaison is opgestart. Er zijn twee ontslagmanagers (samen 1 VTE) aangeduid binnen het zorgprogramma, die ingeschakeld zijn binnen het ontslagmanagement op de sociale dienst (campusgebonden werking). Daarnaast zijn ze ook actief binnen de werking van de interne liaison.

•

98

Tijdens de audit werd er gesproken met het medisch diensthoofd geriatrie op campus VJ en het medisch diensthoofd geriatrie op campus SA, de verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma geriatrie, hoofdverpleegkundigen van de afdelingen geriatrie A5, C5, 3040, 3050 en 3060, de kinesist op campus VJ, SA en SU, de IL verpleegkundige op campus VJ, de diëtiste op campus SA, de ergotherapeut op campus VJ, SA en SU en de verpleegkundige van de eerste opvang spoed die instaat voor de 2 bedden geriatrisch dagziekenhuis op campus SU. Bij het bezoek aan de hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.


De visie op geriatrische zorg (definitie geriatrische patiënt, focuspunten binnen de zorg, doelstellingen …) is weergegeven in het “pluridisciplinaire geriatrisch handboek”. Men streeft naar “een optimaal herstel van de functionele performantie en een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit van de oudere persoon in een senior friendly ziekenhuis” en wil dit bereiken via een pluridisciplinaire aanpak en transmurale samenwerking bij opname en ontslag, waarbij een cruciale rol bij de huisarts gelegd wordt. Doelstellingen op de verschillende niveaus (micro, meso, macro) werden recent uitgeschreven en voor elke doelstelling zijn succesbepalende factoren (SBF), prestatie-indicatoren (PI) en maatstaven (MS) geformuleerd. Tenslotte zijn de acties die hieraan gekoppeld worden, opgesomd. (SP) Nog niet voor alle doelstellingen zijn de werkgroepen al samengesteld. Men is nog niet gestart met de opvolging van alle indicatoren. (AV)

•

Voor de opmaak van het beleidsplan werden alle zorgdisciplines betrokken via voorbereidende workshops (SWOT, selectie van de thema’s, bepalen van doelstellingen en actieplannen). (SP)

•

In het kader van de integratie (fusie) binnen het zorgprogramma geriatrie werden een aantal initiatieven genomen: (SP) o Er werd recent een overkoepelende medische coördinator voor het zorgprogramma gekozen. De aanstelling is nog niet officieel. De overkoepelende verpleegkundige coördinator voor het zorgprogramma is reeds actief in deze functie. o Er werd een gezamenlijk geriatrisch (kwaliteits)handboek uitgewerkt met gezamenlijke visie en doelstellingen. Sommige campusoverschrijdende werkgroepen om de doelstellingen te realiseren zitten in de startfase. Zo is momenteel de werkgroep staande orders / procedures actief bezig om te komen tot een uniforme werking, uitgeschreven in protocols. Zowel geriaters, hoofdverpleegkundigen, de verpleegkundige coördinator als de verantwoordelijke voor Six sigma zijn betrokken. We bevelen aan om ook paramedici en de psychologen te betrekken. (Aanb) o In het kader van de fusie worden systematisch de functionele bindingen met rustoorden en RVT’s besproken. Met 6 van de 13 woon-zorgcentra werden in 2010 de afspraken vernieuwd. o Men wil in de toekomst ziekenhuisbreed overstappen op het gebruik van GRP (geriatrisch risicoprofiel). Bij een positieve score (vanaf score 2 of meer) gaat men over tot een geriatrisch assessment. De doelstelling werd opgenomen in het beleidsplan geriatrie. Men was aanwezig bij een overleg naar aanleiding van de integratie van de twee spoedgevallendiensten om de opvang van geriatrische patiënten te bespreken. Naast de integratie van het GRP in de werking van de nieuwe spoed, werden er ook afspraken over een gezamenlijke wachtdienst geriatrie gemaakt. o Tot voor kort was het maandelijks beleidsmatig overleg tussen de geriaters campusgebonden. Recent werd ook een ziekenhuisbreed overleg opgestart waarbij ook de medisch manager en de zorgmanager aanwezig is. Vanaf december 2010 werd een (maandelijks) overleg tussen de drie IL-teams met de coördinator opgestart.

•

Tweemaal per jaar gaat een “beheerscontrole” door waarbij activiteitgegevens, begroting, clustertraject, beleidsplan en opvolging van de indicatoren besproken worden. We bevelen aan om, naast de medisch manager, de zorgmanager en de directie, in de toekomst ook de nieuwe medische coördinator van het zorgprogramma te betrekken. (Aanb)


•

De doelgroep voor beide geriatrische dagziekenhuizen is duidelijk omschreven via de zorgtrajecten (therapeutische, diagnostische en revalidatie programma’s) die aangeboden worden. Er is een eigen informatiefolder voor patiënten. Ook op de website is er informatie te vinden over het geriatrisch dagziekenhuis. Men beschikt over (aparte) jaarverslagen. (SP)

•

De doelgroep van het zorgprogramma is niet volledig gedefinieerd in afstemming met andere disciplines en werd niet vertaald in objectieve opnamecriteria. (TK) o Op spoed zijn er geen duidelijke opnamecriteria uitgeschreven. Impliciet zijn er wel een aantal geldende richtlijnen (bv. niet operatief te behandelen fracturen bij patiënten met een geriatrisch profiel opnemen op een geriatrische afdeling), maar die worden niet steeds gevolgd. o Er is geen differentiatie tussen de verschillende geriatrische afdelingen. Iedere campus heeft nog eigen verwijzers. Men heeft momenteel nog geen duidelijk zicht op het profiel van de geriatrische patiënt op de verschillende geriatrische afdelingen (DRG’s geven geen uitsluitsel, ligduur daalt en aantal opnames stijgen op campus VJ, aantal opnames dalen en ligduur stijgt op campi SASU). Men merkt vooral op campus SU een duidelijke evolutie naar een meer subacute zorg wat het profiel van de opgenomen patiënten betreft, ondanks het hoge aantal rechtstreekse opnames en de daling van de ligduur in 2010 t.o.v. 2009. Men ziet een verschuiving in het verwijspatroon door het wegvallen van de kritieke diensten op de campus (IZ, spoed, OK, labo) en door het goed informeren van de verwijzers (brieven naar huisartsen en CRA artsen). o Er zijn geen duidelijke opnamecriteria of een specifiek aangepaste afdeling voor dementerende bejaarden. o Er is geen enkel overleg tussen de cluster geriatrie en de cluster psychiatrie, niettegenstaande dezelfde medische manager aan het hoofd van beide clusters staat.

•

Ziekenhuisbreed werden er een aantal goede samenwerkingsverbanden opgemerkt. (SP) Uit verslagen en uit gesprek blijkt dat men de verdere mogelijkheden hiervoor onderzoekt. o Voor de diagnostische en revalidatie programma’s die aangeboden worden op het geriatrisch dagziekenhuis, is er een nauwe samenwerking met andere disciplines (revalidatie artsen en neuropsycholoog). o Op de afdeling geriatrie op campus SU hospitaliseert naast de geriater ook een arts gastro-enteroloog zijn patiënten met een geriatrisch profiel. Verder ziet hij patiënten op het geriatrisch dagziekenhuis. Er is een nauwe samenwerking met de geriater (beurtrol zaalrondes en wachtdiensten). o Het klinisch pad “geriatrische heupfractuur” is een samenwerking tussen orthopedie, spoed en geriatrie, maar is momenteel nog beperkt tot de campus VJ. o Er is een samenwerking met de gerontopsychiater op campus VJ voor wekelijkse consulten. o Extramuraal is er een goede samenwerking met het expertisecentrum dementie. Overleg met de huisartsen is opgestart. Afspraken over verwijzing, aanvraag dagziekenhuis en ontslagdocumenten werden neergeschreven en liggen ter ondertekening bij de huisartsenkring Hasselt-Diepenbeek–Zonhoven. Door een wisseling van bestuur laat de formalisatie op zich wachten. We bevelen aan om deze besprekingen zo nodig te hernemen met het huidige bestuur en de afspraken uit te breiden naar de huisartsenkring Herk-de-Stad om de volledige regio te dekken. (Aanb)

100

•

De bekendmaking van het zorgconcept gebeurde naar eigen medewerkers binnen het ziekenhuis (interne krans, opleiding referentieverpleegkundigen, dagsessie tijdens de week van de oudere zorgvrager in 2008…), naar verwijzers (voorstelling van het zorgprogramma en de werking van het geriatrisch dagziekenhuis op de LOKvergaderingen, symposium…) en naar patiënten en familie (bv. folders, valbus tijdens de week van de oudere zorgvrager in 2009). (SP) Deelaspecten van het zorgprogramma (IL) werden voorgesteld aan de afdelingen bij de opstart van de IL. (SP) Voor het geriatrisch dagziekenhuis beschikt men over een eigen informatiefolder voor patiënten en er is informatie op een deelsite van de website te vinden. (SP) Men plant om het geriatrisch handboek ter beschikking te stellen op de website van het ziekenhuis.

Middelen •

Men plant in de toekomst een centralisatie van alle geriatrie afdelingen op de campus SA. Eind 2011 is de verhuis van geriatrie SU voorzien. In 2012 zouden de afdelingen vanuit campus VJ de verhuisbeweging starten. Alle afdelingen kregen inzage en inspraak in de plannen voor de containerbouw. (AV) Campus SU zou dan volledig revalidatiecampus / centrum worden.

•

Volgende infrastructurele tekortkomingen werden opgemerkt (TK): o Er is geen eetzaal / dagzaal op de geriatrische afdelingen op SA. (NC) o Op geriatrie 3040 SA zijn er enkel tweepersoonskamers en slechts een beperkte mogelijkheid tot afzonderen van patiënten (besmetting, onrust…). o De kamers op SU zijn zo klein dat men het eerste bed dient buiten te rijden wanneer men met het tweede bed de kamer wil verlaten. Er is niet op alle kamers een oproepsysteem beschikbaar voor de patiënt die zich aan de lavabo bevindt. o Ondanks de mogelijkheid om vuil en proper materiaal te scheiden, gebeurt dit niet steeds. Zo werden er afvalzakken opgemerkt in de propere berging (G VJ). o De afdeling geriatrie VJ dient als toegang voor MIC. Alle bezoek dient te passeren door de gang van A5, wat de rust op de afdeling verstoort. o Niet alle kamers beschikken over eigen sanitair waardoor niet-mobiele patiënten een WC-stoel dienen te gebruiken. De vloerbekleding in de sanitaire cellen is op sommige plaatsen stuk. (G VJ) o Men heeft geen zicht op het onderhoud van de infuuspompen door de technische dienst. o Het gemeenschappelijke patiëntentoilet is niet rolstoeltoegankelijk en er is geen oproepsysteem. (bv. G VJ) o Van de kamers die op de afdeling geriatrie als palliatieve kamer gebruikt worden is de meerwaarde beperkt tot het gunnen van privacy. Op geriatrie VJ beschikt de kamer niet over eigen sanitair, is de kamer erg klein en laat ze geen comfortabele rooming-in toe. De kamer ligt naast de verpleegpost. De kamer op geriatrie SA is ruim, laat rooming-in toe, maar is ver van de verpleegpost gelegen. We bevelen aan om na te gaan welke aanpassingen die meerwaarde kunnen verhogen (faciliteiten rooming-in, comfort, toezicht, rustgevende aanpassingen…). o De badkamer op G SA wordt ook gebruikt als bergruimte. o De muur van de gemeenschappelijke badkamer (t.h.v. de lavabo) vertoont zwarte vlekken, mogelijk t.g.v. vocht.


o In de berging stonden onderhoudsproducten opgeslagen. Deze ruimte was niet op slot. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze buiten het bereik van patiënten opgeslagen te worden. (TK) •

Er werden volgende sterke punten in de infrastructuur opgemerkt: (SP) o Op de geriatrische afdelingen SA en SU zijn er infrastructurele aanpassingen in functie van de doelgroep (snoezelruimten, hoog laag keuken op SA, detectiealarmen voor wegloopgedrag, gezellig ingerichte badkamer die ook voor relaxatie kan gebruikt worden op G SU). o Er is een therapietuin op campus SU met petanquebaan, hellingsvlakken, trappen, moestuin in verhoogde bedden, verschillende ondergronden... o Men beschikt over verschillende modellen geriatrische zetels.

•

We bevelen aan om bij de plannen voor de containerbouw na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor verlichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling, deels gesloten afdeling… in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits- en Oriëntatie Training)). (Aanb)

•

Het dossier dat gebruikt wordt op de afdeling geriatrie ondersteunt de multidisciplinaire werking niet. (TK) o Per patiënt zijn er geen unieke multidisciplinaire behandelplannen en doelstellingen neergeschreven. (NC) o Het medische dossier is elektronisch (C2M met resultaten, consulten, ontslagbrief). Niet alle verpleegkundigen hebben leesrechten in C2M. o De verschillende disciplines noteren op verschillende plaatsen (eigen dossier, C2M, verpleegdossier, naargelang de informatie en / of de campus waar men werkt. Op campus SA zijn de dossiers beschikbaar doordat de bureaus op de afdeling gelegen zijn, maar in praktijk wordt hier niet in gekeken. Een aantal gegevens (bv. nutritionele status, dieet) zijn beschikbaar via het groene scherm op campus Sa en SU. o Kinesisten werken met een eigen registratiesysteem, waarbij de informatie niet beschikbaar is voor de andere zorgverleners. o Verpleegkundigen werken met een dossier dat verspreid zit over verschillende plaatsen (papieren dossier, elektronisch medicatieschema) o Paramedische gegevens worden niet automatisch gegenereerd in de ontslagbrief op campus SA en SU. Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd (risico voor de continuïteit van zorg), dubbel (extra werklast) en heeft men niet steeds zicht op observaties van andere disciplines. Tal van technische knelpunten zijn opgelijst en worden besproken met de dienst IT (traagheid, ontbreken van linken, geen overzicht…). (SP)

•

Niet voor alle patiënten wordt een verpleegdossier opgemaakt. Op het geriatrisch dagziekenhuis op SU ontbraken alle gegevens van een patiënt op 2 momenten dat deze zich aanbood voor een behandeling op het dagziekenhuis. Er waren geen getekende medische orders en de gegeven medicatie werd niet afgetekend. (NC)

•

Medische orders zijn niet steeds getekend door de arts. (NC)

102

Medewerkers •

Er zijn binnen het zorgprogramma vijf voltijdse geriaters tewerkgesteld. Vanaf oktober 2011 zou er een extra geriater aangeworven worden. Er is geen subspecialisatie binnen de groep van geriaters. (AV) De procedure voor het aanstellen van een medisch coördinator voor het zorgprogramma zit in de eindfase. De medisch manager voor de cluster geriatrie is geen geriater. (AV)

•

De zorgequipes op de geriatrische afdelingen zijn zeer verschillend samengesteld wat anciënniteit en kwalificatieniveau betreft. (AV) Men volgt dit op en stuurt op basis hiervan ook waar een nieuwe medewerker zal ingezet worden. Dit gegeven wordt ook meegenomen in de mogelijkheid tot differentiatie. (SP) Momenteel worden de medewerkers met de meeste ervaring (en een hoog kwalificatieniveau) ingezet op het dagziekenhuis. Binnen de interne liaison zijn vooral hooggekwalificeerde medewerkers actief.

•

Op campus SA zijn voor de twee afdelingen hoofdverpleegkundigen aangesteld. Deze hebben onderling een taakverdeling uitgewerkt rond opnamebeleid, werkverdeling, opvang van studenten, medicatiebeleid…) zodat de twee afdelingen een meer centrale aansturing krijgen. Er is een gemeenschappelijke verzorgende equipe voor de twee afdelingen. (AV)

•

De verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma geriatrie is een lid van het middenkader en neemt ook de functie van zorgmanager op. (AV) Zij is niet in het bezit van de bijzondere beroepstitel gespecialiseerde verpleegkundige in de geriatrie, heeft geen andere opleiding in de geriatrische zorg en heeft geen praktijkervaring in de opvang van geriatrische patiënten. (TK)

•

Referentieverpleegkundigen werden gekozen op basis van interesse en ervaring met de opvang van geriatrische patiënten. (SP) Hun taken verschillen per campus (het opsporen van geriatrische problemen, stimuleren van de multidisciplinaire aanpak bij geriatrische patiënten, inzetten van de IL en het opvolgen van het ontslagmanagement). (TK) De verpleegkundige van de IL is telkens domeinverantwoordelijke voor de referentieverpleegkundigen geriatrie.

•

Interactieve opleiding (o.a. workshops) voor de referentieverpleegkundigen wordt voor alle referentieverpleegkundigen van de regio Limburg en in samenwerking met de Limburgse scholen 4 maal per jaar georganiseerd. Men hanteert een beurtrol waardoor men de kosten laag kan houden. (SP)

•

Er is binnen het zorgprogramma geriatrie voorzien in de functie van ontslagmanager (deze taak wordt opgenomen door leden van de sociale dienst van het ziekenhuis die volledig geïntegreerd werkt). De meeste medewerkers van de sociale dienst volgden een opleiding ontslagmanagement. (SP)

•

Normatief dient men voor de interne liaison minimaal te beschikken over een team van 4 voltijdse equivalenten (afhankelijk van het jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen aantal theoretische patiënten) en dient het team samengesteld te zijn uit een verpleegkundige, een ergotherapeut, een logopediste, een diëtiste en een psycholoog. Men beschikt binnen het team over 5,49 VTE verpleegkundigen, 1,25 VTE ergotherapeute, 0,61 VTE logopedist, 0,65 VTE psycholoog, 0,5 VTE sociaal verpleegkundige en 0,94 VTE diëtist (samen 9,44 VTE). (AV)


•

Voor de afdeling geriatrie 3020 VJ dient men voor het aantal opgestelde bedden (27) te beschikken over een team van 15,90 VTE. Men beschikt over 20,2 VTE. Meer specifiek dient men te beschikken over 10,13 VTE verpleegkundigen, waarvan 4,50 VTE verpleegkundigen met BBT/ BBB in de geriatrie, 3,28 VTE verzorgend personeel en 1,50 VTE ergotherapeut, logopedist of psycholoog. Men beschikt over 17,20 VTE verpleegkundigen, waarvan 9,95 VTE met BBT/ BBB, 1,5 VTE zorgkundigen en 1,5 VTE ergotherapeut. (AV)

•

Voor de afdeling geriatrie SA dient men voor het aantal opgestelde bedden (55) te beschikken over een team van 32,38 VTE. Men beschikt over 44,73 VTE. Meer specifiek dient men te beschikken over 20,61 VTE verpleegkundigen, waarvan 9,17 VTE verpleegkundigen met BBT/ BBB in de geriatrie, 6,71 VTE verzorgend personeel en 3,05 VTE ergotherapeut, logopedist of psycholoog. Men beschikt over 29,95 VTE verpleegkundigen, waarvan 11,79 VTE met BBT/ BBB, 8,98 VTE zorgkundigen en 3,8 VTE ergotherapeut en logopedist. (AV)

•

Voor de afdeling geriatrie SU dient men voor het aantal opgestelde bedden (30) te beschikken over een team van 17,66 VTE. Men beschikt over 19,55 VTE. Meer specifiek dient men te beschikken over 11,25 VTE verpleegkundigen, waarvan 5 VTE verpleegkundigen met BBT/ BBB in de geriatrie, 3,75 VTE verzorgend personeel en 1,66 VTE ergotherapeut, logopedist of psycholoog. Men beschikt over 11,68 VTE verpleegkundigen, waarvan 4,79 VTE met BBT/ BBB (een kwalitatief tekort van 0,21 VTE), 7,08 VTE zorgkundigen en 0,79 VTE ergotherapeut (een normatief tekort van 0,87 VTE). (NC) Daarnaast beschikt men nog over 0,5 VTE kinesitherapeut. (AV)

•

Men beschikt voor nieuwe medewerkers niet over een dienstspecifiek inscholingsplan. (TK) Men heeft een brochure ontworpen en nieuwe mensen staan een tweetal weken dubbel vooraleer men volledig ingeschakeld wordt.

Processen •

De werking van de IL verschilt tussen de campi. (AV) o Op campus VJ staat de IL verpleegkundige in voor de screening van de 75-plussers (aan de hand van een opnamelijst). Men gebruikt hier de VIP score als screeninginstrument. Bij verdere opvolging door de IL is er een verslag in C2M terug te vinden. o Op campus SASU staan de referentieverpleegkundigen in voor de screening van de 75-plussers aan de hand van het GRP als een verplicht item bij de anamnese (via het groene scherm met een link naar het elektronisch dossier). De verpleegkundige IL volgt aan de hand van dit overzicht op wie er gescreend is en wat de waarden zijn. Het advies wordt genoteerd in C2M.

•

Binnen de werking van de IL zijn nog verbetermogelijkheden: o Op campus VJ hebben verpleegkundigen op de afdelingen er momenteel geen zicht op of een patiënt al of niet gescreend werd en wat de score was. (Aanb) Deze gegevens zijn enkel terug te vinden in een overzichtsdocument van de IL. o Niet alle 75 plussers worden gescreend op een geriatrisch profiel. (NC) o Het team is nog niet op alle afdelingen actief. 75-plussers worden op MIC VJ en ITE VJ niet systematisch gescreend op hun geriatrisch zorgprofiel. (NC) De interne liaison geriatrie komt niet op deze afdelingen.

104

o Er is geen referentieverpleegkundige geriatrie op ITE VJ. (NC) o De IL verpleegkundige en de geriater bespreken op campus VJ dagelijks de nieuwe patiënten onderling maar er zijn geen andere disciplines bij betrokken. (Aanb) o In theorie moet de behandelende arts geen toestemming geven om de IL bij te vragen. In praktijk wordt deze werkwijze wel nog vaak gevolgd. Niet alle behandelende artsen zijn overtuigd van de meerwaarde die de leden van het IL team te bieden hebben en geven geen toestemming aan de IL om een diepgaand assessment uit te voeren (dient soms te gebeuren door de paramedici verbonden aan de afdeling) of geven systematisch geen gevolg aan de adviezen. (TK) o Er is niet steeds een goede communicatie tussen de ontslagmanagers op de afdelingen en het team van de IL. Zo wordt de ontslagdatum bv. niet meegedeeld aan het IL zodat men niet de kans geeft om de continuïteit van de gegevens (adviezen) te waarborgen. Er zijn geen afspraken met de artsen over het automatisch integreren van de adviezen in de ontslagdocumenten. (Aanb) •

Patiënten op de afdelingen geriatrie, patiënten die gevolgd wordt door de interne liaison SASU en revalidatiepatiënten op het geriatrisch dagziekenhuis worden wekelijks multidisciplinair besproken. (SP) De referentieverpleegkundigen op SA hebben de mogelijkheid om dit overleg bij te wonen, maar maken geen gebruik van deze mogelijkheid. (Aanb) De verpleegkundige van de interne liaison is aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op tal van afdelingen op VJ en SA. Op campus SU gaat er elke vrijdag een multidisciplinair overleg door samen met de revalidatieartsen, de geriater en de verpleegkundigen voor de patiënten op de drie reva-afdelingen. (SP)

•

Op de geriatrie afdelingen C5 en A5 VJ werkt men met doorgedreven patiëntentoewijzing, waarbij de verpleegkundige instaat voor de medicatiebedeling, de bespreking met de arts, bespreking met de diëtiste… Men merkt dat dit de betrokkenheid van de verpleegkundigen sterk doet stijgen (bv. opvolging resultaten onderzoeken). Men bewaakt hierbij sterk dat patiënten maximaal aan dezelfde verpleegkundigen worden toegewezen in het kader van continuïteit, vertrouwensband met de patiënt, ROT en preventie van verwardheid. (SP)

•

In het kader van geïntegreerde (functionele) revalidatie is men op VJ het “ergo-kine traject“gestart. Er is een nauwe samenwerking tussen beide disciplines doordat er in gedeelde ruimtes wordt gewerkt en de patiënt via een doorschuifsysteem de verschillende therapieën doorloopt. Ook op campus SASU is er een uitgebreid aanbod van therapie. Mede door de dagelijkse aanwezigheid en de nabijheid van de verschillende bureaus van paramedici op de afdeling zelf, is er een zeer nauwe samenwerking. (SP)

•

Wat betreft de inzet van psychologen en paramedici binnen het zorgprogramma geriatrie is er nog verbeterruimte: (TK) o Op campus VJ wordt de psycholoog enkel in het IL team en bij patiënten in het dagziekenhuis ingezet. Er zijn geen patiëntencontacten bij gehospitaliseerde patiënten en hij / zij neemt niet deel aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Cognitieve testen en depressieschalen worden afgenomen door de ergotherapeut. De logopediste neemt niet deel aan het MO. Observaties in C2M zijn beperkt (slikonderzoek). o De diëtiste op SU is onvoldoende beschikbaar. Ze vervult een consultfunctie (enkel op dinsdag en donderdag, 8 uur per week voor de hele campus) en neemt niet deel aan het MO. Systematische patiëntencontacten zijn niet mogelijk (enkel prioriteiten). Systematische screening op malnutritie is niet mogelijk. (Aanb) Daarom richt men zich


momenteel op het geven van bijvoeding aan de gekende risicogroepen (longlijders, patiënten met wondzorg en decubitus). o Voor geriatrie SU maakt de psycholoog geen deel uit van het team. Men kan enkel in nood beroep doen op een psycholoog van de revalidatieafdelingen (consultfunctie). In 2010 gebeurde dit tweemaal. o Kinesisten op SA noteren in een eigen registratiesysteem met patiëntendossiers, maar deze gegevens zijn niet beschikbaar voor de andere zorgverleners. In het medisch of verpleegkundig patiëntendossier noteren zij geen observaties. De notities in het verslag van het MO en in de ontslagbrief zijn beperkt. Een goed uitgeruste kinesitherapiezaal op of in de nabijheid de afdeling op SA ontbreekt, wat groepstherapie onmogelijk maakt. 90 % van de therapie gebeurt op de kamer. o Op campus SU wordt er door de kinesist geen groepstherapie aangeboden. o Door de ergotherapeut worden op SU geen observaties genoteerd. Men beschikt niet over een eigen dossier en noteert niet in het patiëntendossier. Enkel de beperkte info van het MO is beschikbaar. o De logopediste op SU vervult een consultfunctie, noteert uitgebreid in C2M maar neemt niet deel aan het MO. o Op campus SA krijgen patiënten met MRSA geen ergotherapie. Bij navraag bleek geen enkele patiënt testen / therapie gekregen te hebben binnen de periode dat hij / zij MRSA positief was. Gezien het belang van functionele revalidatie, dient men (eventueel in overleg met ZHH) de mogelijkheden na te gaan. •

Er worden geen behandeldoelstellingen genoteerd in het individueel dossier van de patiënt. (NC) De anamnese wordt enkel verpleegkundig afgenomen en niet multidisciplinair. (TK) Er wordt systematisch gescreend op geriatrische problemen (bv. valrisico, cognitieve stoornissen, malnutritie…). Het zorgplan op campus SU is opgebouwd in functie van de specifieke geriatrische problemen (a.h.v. ELDERS wat staat voor Eating, Lucidity, Drugs, Elimination, Rehabilitation, Skin care). (SP) Men screent momenteel op valrisico aan de hand van de stratify score. Op campus SU heeft men de afkapwaarde aangepast aan de doelgroep (vanaf 2 een verhoogd risico op vallen), maar ook hier bleek bij nazicht dat van de zes gecontroleerde patiënten waarbij de reden van opname val was, er slechts drie een verhoogd risico hadden via het gebruikte scoresysteem. We bevelen aan om de screening op valrisico te herbekijken volgens de nationale richtlijnen van de beroepsvereniging van geriaters. (Aanb)

•

Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en functionele revalidatiemogelijkheden.(TK) o Samen eten wordt niet gestimuleerd. Op SA is er geen eetzaal. Op campus VJ aten er slechts 8 patiënten samen in de dagzaal. Op het moment van de audit aten alle patiënten op de kamer op campus SU en SA. o Men slaagt er onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen (nagenoeg geen enkele patiënt op moment van de audit) op campus VJ, SA en SU. Op geriatrie SU wordt dagkledij enkel aangedaan op vraag van de patiënt. o Realiteit- en oriëntatietraining gebeurt 24/24 (aanspreken, klok en kalender op kamers, fotobord …) en in therapiegroepen door de ergotherapeut (actualiteit, krant…). (SP) Een duidelijke signalisatie van lokalen ontbreekt. (Aanb)

•

Het ontslagbeleid is wisselend georganiseerd per campus, ondanks de geïntegreerde werking van de sociale dienst:

106

o Ontslag wordt van bij opname voorbereid. Er wordt aan de hand van behandeldoelstellingen geen voorlopige ontslagdatum vooropgesteld. (Aanb) o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag gebeuren nagenoeg nooit (geen in 2009 / 1 in 2010). o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg werd het afgelopen jaar op campus SA 11 maal georganiseerd voor geriatrie. Voor campus VJ en SU zijn geen gegevens beschikbaar. Men hanteert geen criteria om de noodzaak te objectiveren. (Aanb) Men slaagt er in om ongeveer in 50% de huisarts aanwezig te laten zijn. o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair opgesteld op SA . Enkel de gegeven therapie (en soms de status bij ontslag) wordt kort geschetst aan de hand van aanvinkmogelijkheid op campi SA en SU. (AV) Op campus VJ is de ontslagbrief multidisciplinair geïntegreerd opgebouwd en bevat alle noodzakelijke informatie om de continuïteit te verzekeren. (SP)

Resultaten •

In 2009 werden in totaal 8108 75-plussers opgenomen in het ziekenhuis (5109 op campus VJ en 2999 op campus SASU). Hiervan werden 2825 patiënten (35%) opgenomen op geriatrische afdelingen. (AV)

•

Niet alle 75-plussers worden gescreend op een geriatrisch profiel. (NC) In 2009 was de interne liaison nog niet actief op alle afdelingen. Van de 5283 75-plussers op niet-geriatrische afdelingen werden er 4356 gescreend (83%). Hiervan waren er 1399 met een positieve score. Er werden 1018 adviezen gegeven door de IL. Op campus VJ werden na advies 116 patiënten overgenomen op de geriatrische afdelingen (20%). Op campussen SA en SU waren er dat 57 (54 op SA en 3 op SU) (12%).

•

De gemiddelde bedbezetting op de geriatrische afdelingen was 86,5 % voor 2009. (AV) o Op campus VJ was de gemiddelde bedbezetting 86,8 % . De gemiddelde ligduur bedroeg 13,3 dagen. Op T1 waren 20 % rechtstreekse opnames; voor de andere afdelingen waren de cijfers niet gekend. o Op campus SA was de gemiddelde bedbezetting 88,3 %. De gemiddelde ligduur bedroeg 17 dagen. Rechtstreekse opnames bedroegen 3% en 2 % van de totale patiëntenpopulatie. o Op campus SU was de gemiddelde bedbezetting 82,1 % . De gemiddelde ligduur bedroeg 25,3 dagen. Er waren 70 % rechtstreekse opnames.

•

In 2009 waren er in het geriatrisch dagziekenhuis op campus VJ 1034 consulten bij 494 patiënten. Op campus SA waren er 184 opnames. Op campus SU waren er in 2009 in totaal 43 opnames. (AV) Er zijn, naast de diagnostische programma’s (urinaire en fecale incontinentie, geheugenkliniek, valkliniek, voedingsproblemen, pre-operatieve evaluatie, multidisciplinaire geriatrische evaluatie…), die op campus SA meer dan 80 % van het totale aantal patiëntencontacten uitmaken, ook therapeutische programma’s en multidisciplinaire revalidatieprogramma’s uitgewerkt (cognitieve en fysieke revalidatie). (SP) Op campus VJ ligt de focus op revalidatieprogramma’s. Op campus SU worden hoofdzakelijk behandelingen uitgevoerd.


•

Recent ging het project “gluren bij de buren” van start waarbij men door uitwisseling van medewerkers van elkaar leert en zo de werking op elkaar kan afstemmen (bv. organisatie van de zaalronde kwam al aan bod). (SP)

•

Er is een klinisch pad acute pathologie in de opstartfase. (AV)

•

Voor patiënten met een zwakke cognitieve score (bv. dementerenden) is er een aangepaste therapie in een aangepast lokaal voorzien (snoezeltherapie) op campus SA en SU. (SP)

•

Het multidisciplinair overleg gaat op campus VJ niet door tijdens de afwezigheid van de geriater (4 van de 4 geplande overlegmomenten in drie gecheckte dossiers waren niet doorgegaan). (TK)

•

Men beschikt op de geriatrische afdelingen over een elektronisch wegloopalarm (SP) ter ondersteuning van een fixatie arm beleid op de afdeling. Desondanks werd tijdens de audit een patiënt gefixeerd omwille van wegloopgedrag. (TK)

108

Artikel XIV.

Zorg voor revalidanten

Situering •

De dienst revalidatie behoort tot de zorgcluster neuro-locomotoriek, telt 90 erkende Sp-bedden en is verspreid over 4 revalidatieafdelingen op twee campi. o De afdeling Sp-locomotorische revalidatie situeert zich op campus VJ en telt 20 bedden. o Op campus Sint-Ursula zijn er drie revalidatieafdelingen met een gemengde patiëntengroep (neurologisch – locomotorisch) . o De 5 comabedden zijn verspreid over de drie revalidatieafdelingen. o Naast de hospitalisatieactiviteiten is er op campus VJ en SU een centrum voor ambulante revalidatie.

•

Tijdens de audit werden volgende afdelingen bezocht op SU: o Reva 1 telt 22 bedden. Er werd gesproken met een revalidatiearts en de hoofdverpleegkundige. o Op reva 2 staan 23 bedden opgesteld. Er werd gesproken met een revalidatiearts, twee verpleegkundigen, de kinesist, de sociaal verpleegkundige en de ergotherapeut. o Reva 3 biedt opvang voor 25 patiënten. Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige.


Er is een gezamenlijk multidisciplinair beleidsplan en actieplan 2010 -2011 voor de drie revalidatie afdelingen die zich op campus SU bevinden. Het actieplan voor 2010 werd opgesteld per afdeling en voor de paramedici. (SP) Per afdeling is er een SWOT analyse, een jaarverslag en een steekkaart om een overzicht te verkrijgen. Op campusniveau werd er eveneens een SWOT-analyse opgemaakt. Voor het comacentrum is een apart activiteitenrapport beschikbaar.

•

Er is geen differentiatie tussen de verschillende revalidatieafdelingen op campus SU. (AV) Dit is een bewuste keuze. Door te werken met een gemengde patiëntengroep (neurologische – locomotoriche patiënten) probeert men de werklast (emotionele en fysieke belasting van het personeel) te bewaken.

•

De visie en het revalidatieconcept zijn multidisciplinair uitgewerkt en beschreven in het ‘Handboek Revalidatie’. Voor patiënten en familie werden deze vertaald in informatiebrochures (Revalidatiecentrum St.-Ursula, Revalidatie: Samen stap voor stap) en is er informatie beschikbaar op een deelsite van de website van het ziekenhuis. Naar verwijzers toe werd het concept toegelicht in een brief aan de huisartsen en CRA-artsen en komen deelaspecten aan bod binnen bijscholingen die voor verschillende doelgroepen worden opengesteld (huisartsen, WZC…). (SP)

•

Opnamecriteria zijn duidelijk uitgeschreven. Men bewaakt deze sterk binnen de opnameprocedure. (SP)


•

Er is veel aandacht voor overleg: o Binnen de cluster neuro-locomotoriek is er tweemaal per jaar clusteroverleg. Wekelijks komt het zorgclustermanagement samen. Maandelijks is er een clustergebonden hoofdverpleegkundigenvergadering met de zorgmanager. o Op campus SU is er wekelijks overleg tussen de zorgmanager, de hoofdverpleegkundigen en de artsen. o De afstemming met andere disciplines (orthopedie, neurologie, neurochirurgie, reumatologie ..) gebeurt via vastgelegde afspraken (bv. aanvraagformulier). o De revalidatie artsen op campus SU vergaderen wekelijks over beleidsmatige aspecten. o Overleg met campus VJ is recent opgestart om de werking op elkaar af te stemmen in het kader van de verhuisbeweging naar campus SU die in de toekomst gepland is. Het overleg vond tot nu toe 2 maal plaats. Revalidatieartsen, fysische geneesheren, clustermanagement, hoofdverpleegkundigen van de revalidatieafdelingen en het hoofd van de paramedici waren hierbij aanwezig. Er werd recent een overkoepelend medisch diensthoofd aangesteld. o Tweewekelijks vergaderen de aparte disciplines (bv. ergotherapeuten). o Op dienstniveau streeft men naar 5 dienstvergaderingen per jaar (in 2009 waren er op reva 2 drie). Zowel verpleegkundigen als paramedici en revalidatie artsen zijn hierop aanwezig.

•

Men werkt samen met tal van patiëntenorganisaties en expertisenetwerken zoals bv. vzw Coma Limburg, vzw CVA Limburg, Hana (Thuisbegeleidingsdienst voor personen met een NAH). (SP)

Middelen •

Het patiëntendossier is multidisciplinair opgevat. Elke discipline heeft eigen verslaggeving. Alle informatie rond de revalidant is beschikbaar voor alle zorgverstrekkers onder eigen log-in (voor elke gebruiker is er een toegangscontrole). Op de teamvergadering wordt multidisciplinair het revalidatiebehandelplan besproken en opgevolgd. Alle 6 weken vindt er een ronde tafelgesprek plaats met patiënt en familie. (SP)

•

Men beschikt over een aantal infrastructurele troeven: (SP) o Alle therapieruimtes (3 zalen ergotherapie, 3 zalen kinesitherapie, 2 lokalen logopedie, 2 lokalen voor de psychologische testen en gesprekken, 2 polyvalente zalen, 2 lokalen voor cognitieve revalidatie en burelen voor de verschillende disciplines) zijn ondergebracht in één centraal therapieblok. Dit maakt interactie mogelijk. De revalidatieruimten zijn goed uitgerust. o Er is een therapietuin met petanquebaan, hellingsvlakken, trappen, moestuin in verhoogde bedden, verschillende ondergronden... o Op de vierde verdieping is er een relaxatieruimte (snoezelen) met waterbed, licht-, vloeistof- en aromatherapie die gebruikt wordt voor onrustige en dementerende patiënten. o Men maakt gebruik van een externe sporthal in de nabijgelegen school zodat men ook het competitiemodel kan inbouwen in de therapie en grensverleggend kan werken.

110

o Men beschikt over een ruime gemeenschappelijke badkamer met bad, douchebrancard en inloopdouche. Wekelijks gaan patiënten in bad / douche. o Men beschikt over geriatrische zetels. Elke revalidant krijgt door de kinesitherapeut een aangepaste rolstoel toegewezen. o Elke afdeling heeft een andere kleur. Dit helpt de revalidanten hun eigen afdeling te herkennen. o De kamers zijn aangepast voor rolstoelgebruikers en uitgerust met TV, telefoon, koelkast, toilet en een elektrisch verstelbaar bed. Een aantal kamers hebben ook een grote sanitaire cel met inloopdouche. o Voor elke revalidant hangt er op de kamer een memobord. Dit wordt gebruikt om informatie (therapieplanningen, aandachtspunten, menu) door te geven aan alle zorgverstrekkers, familie en revalidant zelf . o Op reva 2 is de dagzaal verdeeld in een 5 tal hoekjes waar patiënten kunnen zitten en eten. Op deze manier is er een meer huiselijke sfeer gecreëerd. o In het centrum is een werkplaats voor maatname en aanpassingen aan ortheses en protheses geïnstalleerd.

Medewerkers •

Op campus SU zijn er drie revalidatieartsen actief op de afdelingen. Elke arts heeft een vast multidisciplinair referentieteam ter beschikking, bestaande uit een kinesitherapeut, een ergotherapeut en vaste coördinerende verpleegkundigen per afdeling. (SP) Voor logopedie en psychologie sluit telkens iemand aan vanuit de campusgebonden centrale pool.

•

De wachtdienst gebeurt in eerste instantie door de poortarts (niet inslapend) die binnen 15 minuten in het ziekenhuis aanwezig dient te zijn. (AV) Er is een achterwacht voor revalidatie (revalidatieartsen en fysische artsen). Wekelijks is er een gezamenlijke bespreking van de patiënten. (SP)

•

Voor elke discipline zijn functieprofielen (functiekaarten) opgesteld. De verschillende activiteiten worden per discipline beschreven in de onthaalbrochure voor nieuwe medewerkers. Voor de campus SA en VJ samen is er een paramedisch diensthoofd aangesteld (samenwerking, deelname aan overleg, vorming, personeelsbeleid…). Voor deze functie stelde men eveneens een functiekaart op. (SP) Voor de campus SU is er een apart paramedisch diensthoofd. (AV)

•

Op basis van het aantal bedden (berekend op de 70 bedden die opgesteld zijn op campus SU) , dient men te beschikken over 4,96 VTE paramedici. Het uitgebreide team van paramedici, vast verbonden aan de afdelingen en toegewezen aan een arts, bestaat uit 10 kinesitherapeuten (samen 8 VTE), 7 ergotherapeuten (7 VTE) en 3 logopedisten (2 VTE). (SP) Men kan op vraag beroep doen op een diëtist. Voor psychologische bijstand beschikt men over 3 psychologen (samen 1,8 VTE). Voor het ontslagmanagement staan de 3 maatschappelijke assistenten in (1,8 VTE).

•

Men beschikt op reva 2 over een team van 11,7 VTE verpleegkundigen (waarvan 4,9 VTE bachelor in de verpleegkunde / gegradueerde verpleegkundigen en 6,8 VTE gebrevetteerde / gediplomeerde verpleegkundigen). Er zijn 1,6 VTE zorgkundigen. Op basis van het aantal bedden dient men normatief te beschikken over 7,52 VTE verpleegkundigen, waarvan 5,1 VTE


bachelors in de verpleegkunde, 2,4 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 4,9 VTE zorgkundigen. (AV) •

Men kiest voor een bestaffing met veel expertise en biedt veel mogelijkheden tot permanente vorming: (SP) o Twee verpleegkundigen op reva 2 hebben een bijkomende externe opleiding over revalidatie gevolgd, op reva 3 zijn dit er zeven. o Per jaar mogen één of twee verpleegkundigen de opleiding revalidatie in Pellenberg volgen. Deze opleiding gaat door op 2 dagen per maand en geeft aanleiding tot een getuigschrift. o Intern worden er jaarlijks bijscholingen revalidatie georganiseerd door de eigen therapeuten. Deze worden opgedeeld in verschillende modules. Ook de paramedici zijn zeer sterk opgeleid. Binnen de groep van psychologen is er een neuropsycholoog. Twee van de 7 ergotherapeuten zijn ook cognitief trainer. Acht van de tien kinesisten zijn gespecialiseerd in de psychomotorische revalidatie. Verder is er iemand gespecialiseerd in CVS en in osteopathie. o Elke medewerker krijgt intern een 4-daagse opleiding Bobath van het paramedisch diensthoofd. Aangepaste sessies werden georganiseerd voor de zorgkundigen en voor de nachtverpleegkundigen. o Zorgkundigen worden enkel tijdens de vroege shift ingezet. o De hoofdverpleegkundige van reva 2 is nieuw aangesteld sinds mei 2010 en heeft momenteel nog geen specifieke opleiding inzake revalidatie gekregen, maar ze zal de opleiding tot revalidatieverpleegkundige volgen. Ze heeft ervaring met de opvang van neurologische patiënten. o Men beschikt voor de drie revalidatieafdelingen over een uniforme introductiebrochure. Men werkt met peters en meters en staat de eerste twee weken dubbel.

Processen •

112

Het opnamebeleid is sterk gestructureerd. o Men heeft een opnameprocedure met duidelijke inclusie- en exclusiecriteria. o Men hanteert een gestandaardiseerd aanvraagformulier voor overname. Enkel volledig ingevulde aanvraagformulieren worden besproken op het opnameteam dat wekelijks plaatsvindt. Bij de goedkeuring voor opname op revalidatie wordt rekening gehouden met de revalidatiemogelijkheden (begrip, inspanningstolerantie). Deze basisvoorwaarden worden per aanvraag bekeken binnen de bestaande context (intensieve behandelingen, prognose...). De beslissing van het team wordt doorgefaxt naar de verwijzende arts. o Bij opname is er een multidisciplinaire anamnese (evaluatie aan de hand van klinische schalen) en worden doelstellingen per discipline bepaald die terug te vinden zijn in C2M. o De revalidatiedoelstellingen (SAMPC-model) worden met de patiënt en de familie besproken tijdens het eerste ronde tafel gesprek na 6 weken. Daarvoor worden ze informeel besproken tijdens de zaalrondes. o Voor elke revalidant wordt een geïndividualiseerd Basis Zorgen Plan uitgerold in het geautomatiseerd verpleegkundig dossier. Bijkomende zorgen worden ingepland als een zorgprofiel uit het procedureboek.

•

Er is een sterke multidisciplinaire werking. (SP) De patiënt en familie worden zeer sterk betrokken bij de zorg. (SP) o Patiëntentoewijzing gebeurt per arts (20-tal patiënten per arts) en het referentieteam. De toewijzing aan een afdeling gebeurt op basis van de coördinerende verpleegkundige die verantwoordelijk zal zijn voor deze patiënt en de verhouding neurologische en locomotorische patiënten. o De coördinerende verpleegkundige neemt als vertrouwenspersoon voor de patiënt een aantal cruciale rollen op (coach, educator, bewaker van de levenskwaliteit, en het betrekken van de familie). In praktijk kan men door de krappe bestaffing (meestal 2 verpleegkundigen per shift, met de verantwoordelijkheid over een 11-tal patiënten) deze rol niet volledig opnemen. Zo kan men bv. niet steeds aanwezig zijn op het multidisciplinair overleg. (TK) o Een geïntegreerde aanpak van de revalidatietherapie door ergotherapeut, kinesitherapeut, logopedist en psycholoog wordt gestimuleerd. Er is een zeer ruim aanbod van therapieën (zowel in groep als individueel). De organisatie van de therapieën door de verschillende disciplines is op elkaar afgestemd (infrastructureel in één centraal blok). Wekelijks wordt een planning opgesteld door de therapeuten en krijgt elke revalidant een weekschema van de therapie voor de volgende week. Kinesist en ergotherapeut doen een gezamenlijke anamnese zodat de doelstellingen op elkaar kunnen afgestemd worden. Sommige therapieën worden gezamenlijk gegeven (bv. bij comapatiënten, sporttherapie). Protocols werden multidisciplinair uitgewerkt (bv. protocol ter preventie van contracturen). o Wekelijks is er multidisciplinair overleg waarbij alle patiënten besproken worden. Hieraan nemen de arts, de coördinerend verpleegkundige, de ergotherapeut, kinesitherapeut, logopedist, psycholoog en maatschappelijk werker deel. Men stemt behandeldoelstellingen op elkaar af en evalueert ze. Men hanteert een elektronisch formulier waarop alle disciplines aan bod komen. Het verslag wordt bewaard in het individuele patiëntendossier (C2M). We bevelen aan om ook de diëtiste te betrekken bij dit overleg. (Aanb) o Tijdens een Ronde Tafel Bespreking worden prognose, revalidatiedoelstellingen, behandelplan en ontslagvoorbereiding besproken. De revalidant, partner of familie, revalidatiearts, coördinerend verpleegkundige en maatschappelijk werker zijn aanwezig. Volgens noodzaak zijn ook de huisarts, thuiszorg, logo, kine en ergo aanwezig. Dit vindt enkel plaats voor de neurologische patiënten en niet voor de locomotorische patiënten, tenzij er een uitgebreide thuiszorg is. o Men werkte in het verleden met pictogrammen (privacy) om adviezen en aandachtspunten voor de behandeling van de revalidant weer te geven om zo een uniforme aanpak door alle betrokken zorgverstrekkers te garanderen. Deze worden herwerkt omdat ze te breed geïnterpreteerd konden worden. Momenteel zijn er wel richtlijnen voor positionering en transfer beschikbaar op de kamers.

•

Zaalrondes gaan dagelijks door. Elke arts toert de eigen patiënten, vaak zonder verpleegkundige. Wijzigingen worden nadien samen overlopen. Verpleegkundigen dienen achteraf de wijzigingen in het medicatieschema aan te brengen. Soms gebeurt dit laattijdig (bv. Stop Dafalgan® en start Zaldiar®). (TK)

•

Gezien de doelgroep is het psychosociale klimaat erg belangrijk.


o Alle patiënten, ook comapatiënten droegen op het moment van de audit dagkledij. (SP) Men stimuleert mensen hiertoe en informeert hierover in de onthaalbrochure. Ook de comapatiënten worden ’s morgens in dagkledij aangekleed. o Dagelijks eet men ’s middags en ’s avonds samen in de dagzaal. Het maaltijdgebeuren wordt ondersteund door de ergotherapie in het kader van ADL training. ’s Morgens is er een ontbijtbuffet voor de meer zelfstandige patiënten. Op het moment van de audit aten 21 van de 23 patiënten op reva 2 samen. Op reva 3 aten 17 patiënten samen in de dagzaal. o Revalidanten kunnen gebruik maken van het internet. o In de dagzaal is er een keukentje ter beschikking waar revalidanten familie en bezoekers kunnen ontvangen. o Regelmatig worden er activiteiten georganiseerd in het kader van reïntegratie in de maatschappij (bv. Kunst & therapie, Hartstocht, Inleefdagen SMS, seniorenwandeling, Gedichtenwedstrijd). Wekelijks tracht men een sportactiviteit in groep aan te bieden. •

114

Het ontslagbeleid is sterk gestructureerd. (SP) o Men heeft een ontslagprocedure waarbij ook de voorbereiding van het ontslag vanaf dag 1 uitgewerkt is. De maatschappelijk assistente wordt vanaf dag 1 ingeschakeld als voorbereiding op het ontslag. o Thuisbezoeken zijn mogelijk met oog op aanpassingen en adviezen in het kader van ontslagvoorbereiding. Maandelijks zijn er een tweetal bezoeken door de ergotherapeut. o Revalidanten gaan van zodra dit mogelijk is in proefweekend. Hiervoor zijn criteria en een checklist opgesteld. Het proefweekend wordt door de coördinerende verpleegkundige samen met de patiënt voorbereid en geëvalueerd aan de hand van een uitgebreide checklist. Hierbij komen tal van items aan bod (vervoer, mobiliteit, hygiënische zorgen, slaapgelegenheid, maaltijden, huishoudelijke activiteiten, vrijetijdsbesteding, communicatie). De huisarts wordt schriftelijk ingelicht door de revalidatiearts met een stand van zaken. De checklist voor ontslagvoorbereiding is volgens gelijkaardige criteria opgesteld. o Men organiseert SEL-vergaderingen wanneer dit nodig is, voor de organisatie van lange termijnzorg, op vraag van het team, de familie of de thuiszorg wanneer het gaat om complexe zorgsituaties. De revalidant, de partner en de 1ste lijnswerkers zijn hierbij externe deelnemers. Men slaagt er in om de huisarts nagenoeg altijd aanwezig te laten zijn. (SP) o In voorbereiding van het ontslag wordt de partner / familie uitgenodigd om te participeren in de zorg (educatie). Ook de thuisverpleegkundige kan op de afdeling inwerken. o Ontslagdocumenten zijn multidisciplinair opgesteld (beknopte multidisciplinaire info in medische ontslagbrief volgens het SAMPC model en uitgebreide aparte brieven per discipline). o Na ontslag gebeurt de algemene follow- up verder door de huisarts van de revalidant. Door de revalidatiearts zijn er opvolgconsultaties voorzien en er bestaat de mogelijkheid om ambulant de revalidatie in het ziekenhuis verder te zetten. o Arbeids- en maatschappelijke reïntegratie wordt uitbesteed aan Act Désiron (Arbeids- Consulting- Team).

Resultaten •

In 2009 waren er in totaal 433 opnames op de revalidatie afdelingen. Er zijn geen rechtstreekse opnames. (AV) De meeste verwijzingen komen vanuit het eigen ziekenhuis, campus SA (orthopedie, geriatrie). (AV) De gemiddelde bedbezetting was 85, 2 % in 2009. o Op Reva 1 waren er in 2009 124 opnames. De bedbezetting was 85,2 % in 2009. De gemiddelde ligduur bedroeg 55 dagen. o Op Reva 2 waren er in 2009 156 opnames. De bedbezetting was 85,2 % in 2009. De gemiddelde ligduur bedroeg 44,85 dagen. o Op Reva 3 waren er in 2009 153 opnames. De bedbezetting was 82,6 % in 2009. De gemiddelde ligduur bedroeg 49,66 dagen.

•

Nuttige informatie voor zowel de patiënt als de mantelzorger wordt verstrekt. (SP) Men ontwikkelde tal van informatiebrochures i.v.m. de problematiek van de doelgroep (onthaalbrochure, informatiebrochure psychologische dienst, financiële informatiebrochure, revalidatie, ergotherapie, hoe eten geven, vrijheidsbeperking, valpreventie, tips voor hips, acute verwardheid, snoezelen, dementie…). Ook op de website is er heel wat info terug te vinden.

•

Cognitieve revalidatie (functietraining en strategietraining) wordt multidisciplinair aangepakt om de patiënt zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren en de kwaliteit van leven te verbeteren. (SP) De neuropsycholoog staat in voor diagnostiek, psycho-educatie van patiënt en naaste omgeving, opstellen van een individueel aangepast behandelingsplan en het uitvoeren van een deel van de behandeling. Een “observatielijst cognitie, emotie, gedrag” werd ontwikkeld om cognitieve en gedragsproblemen die opvallen tijdens therapieën of in het dagelijks leven beter te kunnen detecteren en op basis daarvan een gerichter neuropsychologisch onderzoek uit te voeren. De cognitief trainers bieden specifieke ergotherapeutische behandelsessies aan (ROT-groep, geheugengroep, neglectgroep, aandachtsgroep, executieve groep). Voor elke therapiegroep werd de doelpopulatie bepaald (inclusie- en exclusiecriteria) en een protocol uitgeschreven. (SP) Andere leden van het multidisciplinaire team hebben kennis van de belangrijkste cognitieve problemen en hun impact op het revalidatieverloop.

•

Men maakt gebruik van verschillende staande orders (epilepsie, koorts, hypertensie, slapeloosheid…). (SP)

•

In het kader van externe liaisonwerking worden ook opleidingen georganiseerd voor instellingen waarmee men samenwerkt (bv. Bobath voor WZC). (AV)


Artikel XV. Zorg bij het levenseinde Situering •

Het Jessa Ziekenhuis heeft een palliatieve eenheid met 7 bedden op de campus Virga Jesse. Daarnaast is er een palliatief support team voor de campus Virga Jesse en één voor de campi Salvator en Sint-Ursula.

•

Er werd tijdens de audit gesproken met beide palliatieve artsen, een palliatief psycholoog, twee palliatief verpleegkundigen en de verpleegkundige coördinator van de palliatieve eenheid. Zorg bij het levenseinde was daarnaast een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de verpleegafdelingen.

•

Er werden 10-tal patiëntendossiers ingekeken met een therapiebeperking.


Er is een procedure ‘euthanasie bij terminale patiënten’ uitgeschreven met daarin een stappenplan. Deze procedure is erg uitgebreid en overzichtelijk, heeft een praktische leidraad voor het beluisteren van een euthanasievraag, somt aandachtspunten op voor de teambespreking, geeft juridische en wetenschappelijke achtergrondinformatie, voorziet dat een andere arts wordt gecontacteerd wanneer de behandelende arts principiële bezwaren heeft tegen uitvoering en beschrijft de nazorg voor familie en personeel. (SP) Een ziekenhuisbrede visie omtrent het levenseinde is niet geëxpliciteerd in een visietekst of procedure. Ook omtrent palliatieve zorgen is er geen visietekst. (TK) We bevelen aan om een ziekenhuisbrede visie uit te schrijven waarin alle aspecten bij het levenseinde (therapeutische hardnekkigheid, DNR, symptoomcontrole, palliatieve zorgen, palliatieve sedatie, euthanasie, rouwbegeleiding, …) aan bod komen. (Aanb)

•

Sinds 2010 is er een ziekenhuisbrede stuurgroep palliatief beleid die tweemaandelijks samenkomt. (AV) We bevelen aan een overkoepelend coördinator PST aan te stellen voor het fusieziekenhuis. Verder lijkt het nuttig om op gestructureerde wijze met directie te overleggen over het beleid inzake zorg bij het levenseinde, bv. n.a.v. de bespreking van jaarverslag en beleidsplan. (Aanb)

•

Beide PST’ s beschikken over een jaarverslag, een beleidsplan en een SWOT, vanaf 2010 zullen deze allemaal ziekenhuisbreed opgemaakt worden. (AV)

Middelen •

116

We bevelen aan om ziekenhuisbreed specifieke palliatieve zorgprocedures of staande orders uit te schrijven (bv. dyspnoe, mondzorg, hik, doodsreutel, terminale fase). (Aanb) Een aantal verpleegafdelingen hebben eigen specifieke staande orders uitgeschreven i.v.m. zorg bij het levenseinde. (AV)

•

Het PST maakt notities i.v.m. haar adviezen in C2M. Niet alle verpleegkundigen hebben al toegang tot C2M, op sommige afdelingen hebben enkel de hoofdverpleegkundigen toegang tot C2M. Op de afdelingen bleek verder dat nog niet alle (hoofd)verpleegkundigen voldoende vertrouwd zijn met het gebruik van C2M en zo niet steeds gebruik maken van de nota’s van het PST in C2M. (TK) Naast de nota’s in C2M noteert het PST daarom soms ook op papier in het verpleegkundig dossier of worden adviezen mondeling gecommuniceerd.

•

De palliatieve afdeling is verouderd en is aan renovatie toe. Er zijn plannen voor verhuis in 2012 van de palliatieve afdeling naar de campus Salvator. Het team van de palliatieve afdeling heeft bedenkingen bij deze toekomstige locatie: i.v.m. het transport naar een andere campus van patiënten in hun laatste levensdagen en bij de infrastructuur van de voorgestelde locatie in een tijdelijke prefabconstructie (deze infrastructuur lijkt geen meerwaarde te hebben t.o.v. de huidige). (AV)

•

Op de geriatrische afdeling C5 op campus VJ maakt men gebruik van een palliatieve kamer voor terminale patiënten. (AV) Deze kamer is zeer klein, heeft geen eigen sanitair, er is geen mogelijkheid om een bed bij te plaatsen voor verblijvende familie. (TK)

Medewerkers •

Er zijn binnen het Jessa Ziekenhuis 2 palliatieve artsen aangesteld, samen 1,5 VTE exclusief voor palliatieve zorgen. (SP)

•

Op de palliatieve afdeling zijn er 9,44 VTE verpleegkundigen, waarvan 4,52 VTE bachelors en 5 verpleegkundigen met een specifieke palliatieve opleiding. Daarnaast zijn er 1,13 VTE verpleegassistenten, een halftijds psycholoog en een halftijds palliatief arts. De verpleegassistenten hebben een opwaardering op basis van hun ervaring en artikel 54bis. Zij worden in de zorg als verpleegkundigen ingezet en doen ook nachtdiensten. (AV)

•

Er zijn 25 vrijwilligers actief op de palliatieve afdeling. (AV) In het document ‘takenpakket van vrijwilligers’ op de palliatieve afdeling staat ondermeer: o hulp bij het geven van eten, o hulp bij toilet/verzorging samen met een verpleegkundige, o op het toilet helpen, samen met een verpleegkundige. Vrijwilligers mogen niet ingezet worden voor het uitvoeren van verpleegkundige taken ter vervanging van professionele zorgverleners, wat bij een personeelstekort een reëel risico inhoudt. (TK)

•

Op het moment van de audit is er geen voltijdse hoofdverpleegkundige aangesteld voor de palliatieve eenheid (NC), wel een voltijdse verpleegkundig coördinator. De coördinator wordt ook ingeschakeld in de zorg. (AV)

•

Er worden meermaals per jaar intervisies georganiseerd voor de personeelsleden van de palliatieve eenheid. (SP) We bevelen aan om ook voor PST-leden intervisie aan te bieden. (Aanb)

•

Niet alle verpleegkundigen die patiënten met oncologische aandoeningen verzorgen, hebben een opleiding in palliatieve zorgen gekregen. (TK)


Processen •

Er zijn verschillende DNR-fiches in gebruik, op de verschillende campi én binnen eenzelfde campus. Het gebruik van de DNR-fiches verschilt sterk tussen afdelingen (bv. geen uniform gebruik op de verschillende IZ-afdelingen). Op de meeste afdelingen bleek tijdens de audit dat niet-behandelbeslissingen besproken worden in het zorgteam, met patiënt en familie, maar dat over dit overleg niets wordt genoteerd. (TK) Op een enkele afdeling (G VJ) werd meermaals vastgesteld dat DNR niet besproken werd met patiënt en/of familie. In één patiëntendossier van een patiënt op een oncologische afdeling met een niet-behandelbeslissing die in overleg met de patiënt en het zorgteam werd genomen, bleek geen DNR-fiche ingevuld in het dossier. (NC) Er werd door het ethisch comité recent een uniforme DNR-fiche ontwikkeld voor het Jessa Ziekenhuis, deze is nog niet in gebruik. (AV)

•

Verpleegkundigen van het PST zijn aanwezig op de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen van de afdelingen waar veel palliatieve patiënten worden opgenomen op de campi VJ en SA (de afdelingen oncologie, haematologie, geriatrie, gastro-enterologie, pneumo- en cardiologie). (SP) Op de andere afdelingen en op campus SU gebeurt dit op vraag. (AV)

•

Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de palliatieve zorgen waar ze nood aan hebben. (TK) Sommige palliatieve patiënten worden te laat verwezen. Sommige zorgverleners zien palliatieve zorgen nog te eng als terminale zorgen, andere zorgverleners hebben moeite met de communicatie van prognoses of met waarheidsmededeling, andere zorgverleners zijn niet overtuigd van de meerwaarde van palliatieve zorgen en enkele artsen blijven steken in therapeutische hardnekkigheid. Niet alle afdelingen hebben een referentiepersoon palliatieve zorgen of maken voldoende gebruik van de expertise van het PST (niet elke IZ-afdeling heeft een referentiepersoon).

•

Bij controle van een patiëntendossier op de palliatieve eenheid bleek dat de kinesitherapeut geen notities neerschrijft in het patiëntendossier, maar deze informatie enkel mondeling doorgeeft. (TK)

Resultaten •

In 2009 waren er in het Jessa Ziekenhuis in totaal 994 overlijdens. Er werden 280 palliatieve patiënten begeleid op campus SA-SU en 416 op campus VJ. De gemiddelde duur van een palliatieve begeleiding was voor 2009 niet correct af te leiden uit de nationale registratiegegevens. (AV)

•

In 2009 werden 127 patiënten opgenomen op de palliatieve eenheid, 119 overleden er (94%). De gemiddelde verblijfsduur was 17 dagen, de gemiddelde bezettingsgraad 82%. 50% van de opnames kwam vanuit het ziekenhuis zelf, 20% van een thuissituatie. (AV)

•

Er werden in 2009 6 euthanasies geregistreerd op campus VJ, er werden dat jaar geen euthanasies uitgevoerd op de campi SA-SU. In 2010 (jan-okt) werd op campus SA-SU 7 maal euthanasie uitgevoerd. (AV)

118

•

We bevelen aan om de mogelijkheden te onderzoeken van een specifieke bevraging van patiënten en hun familie over de zorg bij het levenseinde in het Jessa Ziekenhuis. (Aanb)

•

Er is weinig informatie voorhanden voor verwijzers, patiënten en hun familie over de visie over en de zorg bij het levenseinde die in het ziekenhuis geboden wordt. (Aanb)

•

Er is onvoldoende (correcte) financiële informatie beschikbaar over een opname op de palliatieve afdeling. Op de palliatieve afdeling zijn alle patiëntenkamers eenpersoonskamers. Volgens de informatie op de website betalen patiënten hier dezelfde kamersupplementen (34 euro/dag) als voor eenpersoonskamers op andere verpleegafdelingen. In praktijk worden op deze afdeling geen kamersupplementen aangerekend. Er is op de website geen prijsschatting voorhanden voor een opname op deze afdeling. (TK)


Artikel XVI.

Bijlage: Zorg voor comateuze patiënten

Situering •

Aan het Jessa Ziekenhuis werd een verlenging van erkenning verleend voor een expertisecentrum voor comapatiënten in 5 bedden Sp-neurologisch. Deze erkenning loopt van 01/01/2010 tot en met 31/12/2010. Tijdens de audit werd een specifiek inspectiebezoek uitgevoerd met oog op een verlenging van deze erkenning. Daarom worden er geen classificaties aan de items toegekend.


De 5 bedden voor comapatiënten werden geïntegreerd op de 3 verblijfsafdelingen Sp-neurologie (Reva 1, Reva 2 en Reva 3). Zo worden maximaal 1 à 2 bedden per afdeling ingenomen door deze revalidanten. Op het moment van de audit waren er 2 comapatiënten opgenomen op Reva 1, 1 op Reva 2 en 2 comapatiënten op Reva 3. Men stelt 3 motivaties voorop voor deze keuze: o Opbouw van expertise in de zorg voor comapatiënten. Aanbod van bijscholingsmodules voor neurologische revalidatie aan alle verpleegkundigen van de 3 afdelingen is voorzien. Deze modules gaan over specifieke zorgaspecten: - Module “CVA” - Module “Transfers en positionering” - Module “Schouder & bovenste lidmaat” - Module “Communicatie bij afasie en slikstoornissen” - Module “Cognitieve revalidatie en neuropsychologische stoornissen”. Deze modules worden ook gevolgd door zorgkundigen en logistiek medewerkers. o Haalbaarheid naar werklast/werkdruk. Alle verpleegkundigen roteren op hun afdeling in de zorg voor een comapatiënt. Deze zorgen worden in team geëvalueerd en bijgestuurd en zo participeren alle verpleegkundigen in deze zorgopdracht waardoor de continuïteit van kwalitatieve zorg gegarandeerd wordt. Uit een wetenschappelijke studie blijkt dat het risico voor burn-out groot is bij verpleegkundigen die enkel comapatiënten verzorgen. o Comapatiënten die op basis van periodieke testing geëxcludeerd worden uit het comaprogramma, kunnen verder op de eigen verblijfsafdeling blijven en worden maximaal geïntegreerd in de revalidatietherapie (revalidatiedoelstellingen) en de verdere voorbereiding naar lange termijn zorg.

•

Elke patiënt krijgt minstens 2,5u per dag therapie, waarvan 1 u ergo, 1 u kinesitherapie en 0,5 u logopedie. De familie wordt hierbij betrokken.

•

De revalidant wordt in zijn totaliteit benaderd vanuit het bio-psycho-sociaal model. Naast het model voor classificatie van stoornis, beperking en participatieprobleem, wordt het niveau van functioneren geëvalueerd op basis van het SAMPC-model. In praktijk betekent dit dat bij opname van een revalidant in het centrum een ‘niveau van functioneren’ wordt opgesteld waarbij gekeken wordt naar de beperkingen van de persoon in het Somatische aandachtsveld, naar de Activiteiten van het dagelijks leven (ADL), naar het Maatschappelijk aandachtsveld, het Psychische en het Communicatieve aandachtsveld (SAMPC-model).

120

Indien de patiënt niet in isolatie moet verblijven, gebeurt de individuele therapie in de revalidatiezaal. Communicatie tussen de medewerkers en de familie wordt ondersteund door het gebruik van een communicatieschriftje. •

Naast de doelstellingen als revalidatiecentrum (het bereiken van een partieel of volledig herstel, het verhogen van de autonomie en de levenskwaliteit, bekomen van een maximale integratie in het maatschappelijk en sociaal leven, het maximaal benutten van de aanwezige restvermogens, ondersteuning waar nodig door aanbieden van aanpassingen en/of orthopedisch-technische hulpmiddelen), zijn er specifieke doelstellingen van het expertisecentrum voor (P)NVS / MRSpatiënten: - Aanbieden van gespecialiseerde en multidisciplinaire zorg tijdens de overgangsperiode tussen acute hospitalisatiediensten neurologie, neurochirurgie en de verlengde zorg. - Aanbieden van een gespecialiseerde expertisestructuur voor doorverwijzing van (P)NVS / MRS-patiënten binnen het ziekenhuis. - Organisatie van een permanente actieve revalidatie tijdens de ontwaakfase van de(P)NVS / MRS-patiënten: multidisciplinaire opvang, diagnosestelling, revalidatie- en preventietherapie, ontslagvoorbereiding naar de thuissituatie of een aangepaste zorgstructuur voor langdurig verblijf. - Opzetten van een externe liaisonfunctie om de continuïteit van de gespecialiseerde verzorging te waarborgen via permanente opleiding van het mantelzorgteam. - Ontwikkelen en verspreiden van criteria voor evidence based practice.

•

De revalidatiezorg in het Revalidatiecentrum St.-Ursula wordt georganiseerd naar het S – B – H model voor revalidatiegeneeskunde (Stoornissen – Beperkingen – Handicaps participatieprobleem).

•

Het behandelprogramma is gericht op: - Optimaliseren lichamelijke toestand - Preventie van verwikkelingen - Uitlokken bewegingsmogelijkheden - Stimuleren van bewustzijnstoestand naar alertheid - Op gang brengen van communicatie - Organisatie van de lange termijn zorg - Begeleiden van familie naar acceptatie en verwerking - Geven van info en voorlichting

•

Er is een Handboek Revalidatie (juli 2010) waarin de missie, de ambities en de strategie en revalidatiefilosofie staan neergeschreven.

•

Doelgroep: In het revalidatiecentrum St.-Ursula worden revalidanten met stoornissen, beperkingen en participatieproblemen ten gevolge van stoornissen van het bewegingsapparaat en/of neurologische stoornissen intensief gerevalideerd. Het revalidatiecentrum is geïntegreerd in het Jessa Ziekenhuis. De doelgroep van het expertisecentrum voor comabedden bestaat uit patiënten met posttraumatisch coma, postanoxemisch coma en postinfectieus coma. Patiënten in (persisterende) vegetatieve status en patiënten in minimaal responsieve status. Comapatiënten jonger dan 18 jaar worden niet opgenomen. Dit staat niet vermeld in het handboek.


Middelen •

De 5 bedden voor comapatiënten werden geïntegreerd op de 3 revalidatieafdelingen Spneurologie (Reva 1, Reva 2 en Reva 3). Zo worden maximaal 1 à 2 bedden per afdeling ingenomen door deze revalidanten.

•

Er zijn drie hospitalisatieafdelingen met één- en tweepersoonskamers en aangepaste rolstoeltoegankelijke sanitaire ruimtes. De comapatiënten worden opgenomen in de ruimste éénpersoonskamers. Er is een ruime therapiebadkamer en een rolstoeltoegankelijke doucheruimte met douchestoel en een hooglaagbad. Actieve en passieve tilliften en dynamische antidecubitusmatrassen zijn aanwezig. Men beschikt over een eetzaal en over een ruimte voor stimulatie en relaxatietherapie met warmwaterbed (snoezelruimte). Buiten is er een therapie- en ontspanningstuin. Het centrum beschikt over een orthopedische werkplaats voor aanmeting en aanpassing van technische hulpmiddelen.

•

Alle revalidanten hebben een individueel elektronisch dossier. Het bestaat uit een medisch dossier in C2M en een revalidatiedossier. De revalidatiearts heeft toegang tot alle modules van het elektronisch dossier. Verpleegkundigen kunnen het medisch dossier ook raadplegen. Het revalidatiedossier bestaat uit een module verpleegkundig dossier, een module medicatiebeheer en een module resultatenviewer. Via het verpleegkundig dossier wordt een individuele therapieplanning opgesteld en opgevolgd, wordt een individueel therapieschema gegenereerd en worden de medicatieschema’s opgesteld en uitgevoerd. Alle noodzakelijke informatie en verslaggeving wordt hierin vastgelegd en is permanent toegankelijk voor de bevoegde zorgverstrekkers zodat de continuïteit van de revalidatiezorg gewaarborgd wordt. Paramedici noteren niet dagelijks hun observaties, maar wekelijks in C2M. Het elektronisch patiëntendossier is de basis voor een gestructureerd opname- en ontslagbeleid.

Medewerkers •

Medische bestaffing: De medische organisatie van de revalidatiediensten wordt waargenomen door een arts fysische geneeskunde en revalidatie, bijgestaan door 3 artsen met een basisopleiding fysische geneeskunde en revalidatie met bijkomende specialisatie in de locomotorische revalidatie. Er is een referentiearts die de comapatiënten volgt over de drie afdelingen. Op weekbasis is van maandag tot vrijdag (8u – 17u) een arts met bekwaming voor revalidatie aanwezig tijdens de hele duur van de werkregeling van het revalidatieteam. Daarbij is een wachtdienst georganiseerd van een arts fysische geneeskunde en revalidatie, 24 uur per dag, 365 dagen per jaar. Tijdens de nacht, weekend en feestdagen wordt de medische permanentie (poortwacht) waargenomen door een niet gespecialiseerde medische wachtdienst ter plaatse. Revalidanten krijgen acute medische zorgen op de afdeling eerste opvang spoedgevallen en worden indien nodig dringend overgebracht naar campus Salvator te Hasselt.

122

•

Verpleegkundige en paramedische bestaffing: Alle verpleegkundigen roteren op hun afdeling in de zorg voor een comapatiënt. De zorgen worden in team geëvalueerd en bijgestuurd en zo participeren alle verpleegkundigen in deze zorgopdracht waardoor de continuïteit van kwalitatieve zorg gegarandeerd wordt. Samenstelling van de zorgequipe van Reva 1: (22 bedden/ bedbezetting 2009: 83,4%)

Verpleegkundigen Zorgkundigen

11,40 VTE 1,06 VTE

TOTAAL

12,46 VTE Jobtime

Totaal VTE

Master in de verpleegkunde

Gegradueerde Verpleegkunde (bachelor)

3 x 0,5 1x1 4 x 0,79 6 x 0,79 1 x 0,5

Zorgkundigen

2 x 0,53

Gediplomeerde verpleegkunde

5,66 5,24

TOTAAL + 0,65 VTE Logistieke medewerker •

Ondersteunende diensten voor het coma-expertisecentrum:

Discipline

Aantal personen

VTE

Kinesitherapie Ergotherapie Logopedie Psychologen Sociale dienst

10 7 3 3 3

8,5 VTE 7 VTE 2 VTE 1,5 VTE 2,1 VTE

•

Er werd een bijscholingsprogramma opgemaakt voor 2010-2011 met specifieke onderwerpen betreffende coma. In dit plan zijn ook opleidingen vervat voor de instellingen (rusthuizen, gehandicaptenvoorziening) waarmee een samenwerkingsverband bestaat in het kader van de externe liaisonfunctie (bv. canulezorg, transferts). Intern wordt opleiding gegeven aan alle verpleegkundigen over de Bobaththerapie (4 dagen).

•

Er werden ook werkbezoeken gebracht aan andere ziekenhuizen die comapatiënten behandelen. Er werden geen formele (theoretische) externe opleidingen betreffende coma gevolgd door


medewerkers sinds de start van het expertisecentrum. De meeste verpleegkundigen volgden de opleiding tot revalidatieverpleegkundige (Pellenberg). •

Binnen het zorgteam beschikken vele verpleegkundigen over een gespecialiseerde expertise. Zo zijn er referentieverpleegkundigen voor cognitieve observatie, comatesting, palliatieve zorg, tracheazorg, geriatrische zorg, sexualiteit, decubitus, incontinentie, ziekenhuishygiëne…

Processen •

Het verloop van de opname is uitgeschreven in het “Handboek revalidatie” en werd bevestigd tijdens het auditgesprek. Elke aanmelding door een verwijzer via de ‘aanvraag voor revalidatie’ wordt besproken in het wekelijks ‘opnameteam’. Eén à twee weken voor de opname gepland is, is er een rondleiding van de familie in het revalidatiecentrum en is er een kennismaking met de verschillende therapeuten. De coördinerende verpleegkundige wordt toegewezen. Informatie over het comaproject (therapie, verloop en duur van opname…) wordt dan ook besproken. De dag van de opname is er een intakegesprek met de familie, de arts en een hoofdverpleegkundige. A.h.v. het intake-onderzoek door de arts en therapeuten wordt een aangepast stimulatie – en revalidatieprogramma opgesteld. De dag na de opname wordt dit multidisciplinair programma opgestart. Een week na de opname is er reeds contact met een RVT waarmee een overeenkomst werd gesloten.

•

Wekelijks wordt de patiënt besproken op een teamvergadering waarop alle leden van het multidisciplinaire team aanwezig zijn. De referentiearts houdt wekelijks één uur vrij voor gesprekken met familie. Om de 6 weken is er een ‘Ronde Tafel’ gesprek met familie. • Week 6: Bespreking van de bevindingen van de therapeuten en bepalen van de doelstellingen samen met de familie. • Week 12: Evaluatie van de eerste 3 maanden van de opname, bepalen van verdere doelstellingen, bespreken van de ontslagbestemming (indien wel of niet keuze voor RVT wordt dit op dit moment doorgegeven aan het betrokken RVT. Indien keuze voor thuiszorg, start men met weekends, met het betrekken van de familie bij de verzorging, met het aanvragen van thuishulp). • Week 18: Evaluatie en maken van praktische afspraken naar ontslag (RVT of thuis). Verpleging en therapeuten van lange termijnzorg worden uitgenodigd om mee te komen oefenen op de revalidatie-afdeling.

•

Wekelijks wordt een revalidatietoer gehouden. De neuroloog/revalidatiearts en de algemeen geneeskundige nemen hier gezamenlijk aan deel. Het comateam kan steeds de ondersteuning vragen van het palliatief support team van het ziekenhuis. De leden houden zich ook bezig met ethische vraagstukken.

•

De ontslagvoorbereiding start reeds bij opname en wordt zeer breed opgevat (klinisch, financieel, huisvesting, hulpmiddelen, mantelzorg, therapie…). Het ontslagmanagement wordt gecoördineerd door de ontslagmanager (sociale dienst).

124

Resultaten •

Sinds de opstart van het expertisecentrum in 2004 waren er 45 opnames tot en met 2009. De gemiddelde verblijfsduur bedroeg 183 dagen. Op het moment van de inspectie waren er 5 comapatiënten opgenomen. De leeftijd van de behandelde patiënten was gemiddeld 59 jaar. Meestal ging het om de gevolgen van een verkeersongeval of van een intracraniële bloeding (CVA, aneurysmaruptuur) of hartstilstand. De meeste patiënten gaan na ontslag naar huis, naar een RVT of nursinghome of overlijden.

•

Er zijn samenwerkingsovereenkomsten in het kader van de externe liaisonfunctie voor comapatiënten. Formele overeenkomsten werden opgemaakt met het RVT Heiderust te Genk en RVT St.-Anna te Koersel-Beringen. De geneesheer kan zich zo nodig verplaatsen naar deze instellingen voor consult.

•

Informatie over de opstart van de afdeling (2004) en over de doelgroep werd aan verwijzers gecommuniceerd via contacten van de sociale dienst met andere ziekenhuizen, werkbezoeken van de referentiearts coma, aandacht in de media.

De inspecteurs, Wylin Tom Daelemans Michaëla Fierens Koenraad Van Cauteren Nele Vandommele Tania Meeus Veerle Christel Bosseloo Inge Maes


Auditverslag Jessa Ziekenhuis Hasselt

Recommend Documents