Dokter, onze zoon/dochter pubert te vroeg/te laat Dr. R. Zeevaert Kinderarts-endocrinoloog Jessa Ziekenhuis Hasselt
Puberteitsstoornissen • Normale puberteitsontwikkeling • Vroege puberteit • Late puberteit
Puberteitsstoornissen • Normale puberteitsontwikkeling • Vroege puberteit • Late puberteit
Normale puberteitsontwikkeling • Hormonale veranderingen • Lichamelijke veranderingen Geslachtskenmerken Groei - botrijping • Timing
Normale puberteitsontwikkeling • Hormonale veranderingen • Lichamelijke veranderingen Geslachtskenmerken Groei - botrijping • Timing
Normale puberteit : hormonale veranderingen
LHRH = luteinizerend hormoon releasing hormoon LH = luteinizerend hormoon FSH = follikelstimulerend hormoon
Normale puberteit : hormonale veranderingen
LHRH = luteinizerend hormoon releasing hormoon LH = luteinizerend hormoon FSH = follikelstimulerend hormoon
NormaleGonadostat puberteit : hormonale veranderingen = Pulse-generator
LHRH = luteinizerend hormoon releasing hormoon LH = luteinizerend hormoon FSH = follikelstimulerend hormoon
Normale puberteit : hormonale veranderingen
Normale puberteit : hormonale veranderingen
Normale puberteitsontwikkeling • Hormonale veranderingen • Lichamelijke veranderingen Geslachtskenmerken Groei - botrijping • Timing
Normale puberteitsontwikkeling • Hormonale veranderingen • Lichamelijke veranderingen Geslachtskenmerken Groei - botrijping • Timing
Normale puberteit : lichamelijke veranderingen
Normale puberteit : borstontwikkeling
M1 M2 M3
M4 M5
Normale puberteit : pubisbeharing
P1
P4
P2
P5
P3
P6
Normale puberteit : lichamelijke veranderingen
Normale puberteit : genitalia ontwikkeling
G1
G4
G2
G5
G3
Normale puberteit : genitalia ontwikkeling
Normale puberteit : pubisbeharing
P1
P4
P2
P5
P3
P6
Normale puberteit : okselbeharing
• Okselbeharing (axillaire beharing) • A1 : geen beharing • A2 : eerste, meestal donkere haartjes • A3 : volwassen beharing
Normale puberteitsontwikkeling • Hormonale veranderingen • Lichamelijke veranderingen Geslachtskenmerken Groei - botrijping • Timing
Normale puberteit : groeispurt
GH = groeihormoon IGF-I = insuline-like growth factor
Normale puberteit : groeispurt
Albertsson-Wikland, 1994
Normale puberteit : groeispurt
Normale puberteit : groeispurt Meisjes 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4
+2SD +1SD 0SD
2
-1SD -2SD
0
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Normale puberteit : groeispurt
Normale puberteit : groeispurt Jongens 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 +2SD +1SD 0SD -1SD -2SD
2 0
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Normale puberteit : groeispurt
Normale puberteit : botrijping
Normale puberteit : botrijping
Normale puberteit : botrijping
Normale puberteitsontwikkeling • Hormonale veranderingen • Lichamelijke veranderingen Geslachtskenmerken Groei - botrijping • Timing
Normale puberteitsontwikkeling : timing
Normale puberteitsontwikkeling : timing
Roelants et al., 2009
Normale puberteitsontwikkeling : timing
Roelants et al., 2009
Normale puberteitsontwikkeling : timing
Normale puberteitsontwikkeling : timing
Normale puberteitsontwikkeling : timing Pubertas praecox Percentiel
Vroeg normaal
Mediaan
Laat normaal
3
50
97
Pubertas tarda
Jongens G2
< 9,0
9,8
11,4
13,4
> 14,0
Meisjes M2
< 8,0
8,2
10,7
12,7
> 13,0
Menarche
< 10,0
10,8
13,0
14,6
> 15,0
Puberteitsstoornissen • Normale puberteitsontwikkeling • Vroege puberteit • Late puberteit
Puberteitsstoornissen • Normale puberteitsontwikkeling • Vroege puberteit • Pubertas praecox • Premature pubarche
Normale puberteitsontwikkeling : timing Pubertas praecox Percentiel
Vroeg normaal
Mediaan
Laat normaal
3
50
97
Pubertas tarda
Jongens G2
< 9,0
9,8
11,4
13,4
> 14,0
Meisjes M2
< 8,0
8,2
10,7
12,7
> 13,0
Menarche
< 10,0
10,8
13,0
14,6
> 15,0
Pubertas praecox Pubertas praecox Percentiel
Vroeg normaal
Mediaan
Laat normaal
3
50
97
Pubertas tarda
Jongens G2
< 9,0
9,8
11,4
13,4
> 14,0
Meisjes M2
< 8,0
8,2
10,7
12,7
> 13,0
Menarche
< 10,0
10,8
13,0
14,6
> 15,0
Pubertas praecox
VWVJ, 2005
Pubertas praecox : pathofysiologie
Meisjes 200
180
+2 SD +1 SD 0 SD M
-1 SD
160
T E
-2 SD
F
140
120
4+
100 X
Breast
X
3+
2+ 97
90
75
50
25
10
3
25
10
4+
80 Pubic hair X
2+ 97
3+ 90
75
50
3
60
40
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Pubertas praecox : vormen
Centrale pubertas praecox Pseudo-pubertas praecox
Pubertas praecox : vormen
Pubertas praecox : vormen
Centrale pubertas praecox : oorzaken
70 60 50 40
64
63 55
53
53
53
32
36
2009
2007
2005
2003
2001
1999
25
31 29
33
2013
46 46
42 43
2011
37
34 32
1997
30 21 20 10 0
1995
Aantal patiënten
Centrale pubertas praecox : incidentie in België
Jaar
BESPEED, 2015
Centrale pubertas praecox : etiologie in België Etiologie
Meisjes
Jongens
Jongen/meisje
Organisch
27
9
1/4
Idiopatisch
80
2
1/41
Adoptie
28
1
1/29 BESPEED, 2005
Centrale pubertas praecox : prevalentie
0,8 %
0,01 %
Teilmann et al., 2009
Centrale pubertas praecox : Jessa Ziekenhuis
Leeftijd M2/G2 (jaren)
10 9 8
idio adopt org
7 6 5 4 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Jaar
Pubertas praecox : vormen
Pseudopubertas praecox : oorzaken
Pubertas praecox : differentiaal diagnostiek Premature thelarche Premature pubarche Premature menarche
Pubertas praecox : differentiaal diagnostiek
Partsch et al., 2002
Pubertas praecox : diagnostiek
Initiële diagnostiek
Aanvullend onderzoek
Anamnese, anterieure groeigegevens Biometrie : lengte, gewicht Lichamelijk onderzoek (puberteitsstadia) RX-linker hand en pols (skeletleeftijd) LHRH-test, geslachtssteroïden Echografie van de inwendige genitalia
Op indicatie
NMR hypothalamus/hypofyse regio Gericht onderzoek op pseudo-pubertas praecox
Pubertas praecox : differentiaal diagnostiek
Pubertas praecox : differentiaal diagnostiek
Pubertas praecox : diagnostiek
LH, FSH (IU/L)
20 15 LH FSH
10 5 0 0
Lutrelef 100 µg
30
60 tijd (minuten)
90
120
Pubertas praecox : diagnostiek
Pubertas praecox : behandeling
Indicaties
Ongunstige eindlengte prognose Psychosociale factoren
Langwerkende GnRH agonist (Decapeptyl)
Pubertas praecox : behandeling
€ 274,08
Pubertas praecox : behandeling
Meisjes 200
180
+2 SD +1 SD 0 SD M
-1 SD
160
T E
F
-2 SD
140
120
GnRH-start
X
100
4+
X
Breast
X
3+
2+ 97
90
75
50
25
10
3
25
10
4+
80 Pubic hair X
2+ 97
3+ 90
75
50
3
60
40
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Meisjes 200
180
+2 SD +1 SD 0 SD M
-1 SD
160
E
T F
-2 SD
140
GnRH-stop
120
GnRH-start
X
100
4+
X X
Breast
X
3+
2+ 97
90
75
50
25
10
3
25
10
X 4+
80 Pubic hair X
2+ 97
X 3+ 90
X 75
50
3
60
40
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Meisjes 200
180
+2 SD +1 SD 0 SD M
-1 SD
160
T E
F
-2 SD
140
GnRH-stop
120
GnRH-start
X
100
4+
X X
Breast
X
X
3+
2+ 97
90
75
50
25
10
3
X 4+
80 Pubic hair X
2+ 97
X 3+ 90
X X
75
50
25
10
3
60
40
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Puberteitsstoornissen • Normale puberteitsontwikkeling • Vroege puberteit • Pubertas praecox • Premature pubarche
Pubarche en adrenarche Pubarche
fenotype van adrenarche ontwikkeling van schaamhaar en okselhaar, beginnend rond de mediane leeftijd van 11,0 jaar bij meisjes en 11,9 jaar bij jongens
Adrenarche
begin van de productie van DHEA en DHEA-S in de zona reticularis van de bijnier vanaf de leeftijd van 6 – 8 jaar biochemische adrenarche : DHEA-S ≥ 40 µg/dL
Premature pubarche
Pubarche
puberteit VWVJ, 2005
Premature pubarche : differentiaal diagnose
Premature pubarche : differentiaal diagnose
Premature pubarche : behandeling Typische premature pub/adrenarche normale groei en botrijping traag progressief verloop geen behandeling nodig
Atypische premature adrenarche systemische androgeen effecten lage dosis hydrocortisone metformine ?
Puberteitsstoornissen • Normale puberteitsontwikkeling • Vroege puberteit • Late puberteit
Normale puberteitsontwikkeling : timing Pubertas praecox Percentiel
Vroeg normaal
Mediaan
Laat normaal
3
50
97
Pubertas tarda
Jongens G2
< 9,0
9,8
11,4
13,4
> 14,0
Meisjes M2
< 8,0
8,2
10,7
12,7
> 13,0
Menarche
< 10,0
10,8
13,0
14,6
> 15,0
Pubertas tarda Pubertas praecox Percentiel
Vroeg normaal
Mediaan
Laat normaal
3
50
97
Pubertas tarda
Jongens G2
< 9,0
9,8
11,4
13,4
> 14,0
Meisjes M2
< 8,0
8,2
10,7
12,7
> 13,0
Menarche
< 10,0
10,8
13,0
14,6
> 15,0
Pubertas tarda
VWVJ, 2005
Pubertas tarda
VWVJ, 2005
Pubertas tarda : pathofysiologie
Jongens 200 +2 SD +1 SD 180
F E
0 SD -1 SD
T M
-2 SD 160
140
120
100
80
60
40
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Jongens 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 +2SD +1SD 0SD -1SD -2SD
2 0
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Pubertas tarda : differentiaal diagnose
Pubertas tarda : differentiaal diagnose
hypogonadisme
Pubertas tarda : differentiaal diagnose
hypogonadisme
Pubertas tarda : differentiaal diagnose
Pubertas tarda : differentiaal diagnose
hypogonadisme
Pubertas tarda : differentiaal diagnose
Pubertas tarda : diagnostiek
Initiële diagnostiek
Anamnese, anterieure groeigegevens Biometrie : lengte, gewicht Lichamelijk onderzoek (puberteitsstadia) RX-linker hand en pols (skeletleeftijd)
Op indicatie
Algemeen screenend bloedonderzoek LH, FSH, geslachtssteroïden LHRH-test Gericht onderzoek bij hypogonadisme
Pubertas tarda : behandeling
Indicaties
Medische redenen ? Psychosociale factoren
Puberteitsinducerende/-stimulerende behandeling
Jongens : depot-testosterone (Sustanon)
50 mg I.M., 1 x per maand gedurende 6 maanden
Meisjes : oestrogenen (ethinyloestradiol)
0,05 µg/kg per dag
Pubertas tarda : behandeling
Jongens 200 +2 SD +1 SD 180
F E
0 SD
T
-1 SD
M
-2 SD 160
140 Treatment1-start
120
100 Averagetestis 4+ 97
12+ X 90
75
50
25
10
3
80
60
40
0
2
4
6
8
10
12
Leeftijd (jaren)
14
16
18
20
22
Jongens 200 +2 SD +1 SD 180
0 SD
F
E T
-1 SD
M
-2 SD 160
140
Treatment1-stop Treatment1-start
120
100 Averagetestis 4+ 97
12+ X 90
75
50
25
3
4+
80 Pubic hair
3+
2+ 97
X 90
75
50
25
10
3
4+
60 Genitalia 2+ 97
40
10
0
2
4
6
8
3+ X 90
10
75
50
25
12
Leeftijd (jaren)
10
3
14
16
18
20
22
Jongens 200 +2 SD +1 SD 180
0 SD
F T
-1 SD
M
-2 SD 160
140
Treatment1-stop Treatment1-start
120
100 Averagetestis 4+ 97
12+
X X
90
75
50
25
3
4+
80 Pubic hair
X
3+
2+ 97
X X 90
75
50
25
10
3
4+
60 Genitalia 2+ 97
40
10
0
2
4
6
8
X
3+ X 90
10
75
50
25
12
Leeftijd (jaren)
10
3
14
16
18
20
22
Puberteitsstoornissen • Normale puberteitsontwikkeling • Vroege puberteit • Late puberteit
Dank u voor uw aandacht
