te groot. Prof. Dr. G. Massa Kinderarts-endocrinoloog Jessa Ziekenhuis Hasselt

Dokter, onze zoon/dochter is te klein/te groot Prof. Dr. G. Massa Kinderarts-endocrinoloog Jessa Ziekenhuis Hasselt

Groei en groeistoornissen    

Normale groei Evaluatie van de groei Kleine lengte en groeiachterstand Grote lengte



Lengtegroei

http://www.vub.ac.be/groeicurven/

Meisjes 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4

+2SD +1SD 0SD

2

-1SD -2SD

0 0

2

4

6

8

10

12

Leeftijd (jaren)

14

16

18

20

22

Jongens 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 +2SD +1SD 0SD -1SD -2SD

2 0 0

2

4

6

8

10

12

Leeftijd (jaren)

14

16

18

20

22

Normale groei

groeihormoon

Normale groei

Normale groei : botgroei

Normale groei : botgroei epiphyse groeikraakbeenschijf

metaphyse diaphyse



Girls 200

180

+2 SD +1 SD 0 SD

160

-1 SD -2 SD

140

120

100

80

60

40 0

2

4

6

8

10

12

AGE (years)

14

16

18

20

22

Berekening van de streeflengte  Berekening van de gecorrigeerde midouderlengte (CMPH) • Jongen = (lengte vader + lengte moeder + 13)/2 • Meisje = (lengte moeder + lengte vader – 13)/2

 Streeflengte = CMPH ± 8,5 cm



Oorzaken van groeiachterstand  Varianten van de normale groei (idiopathische kleine lengte)  Familiaal kleine gestalte  Constitutioneel vertraagde groei en puberteit  Familiaal kleine gestalte én constitutioneel vertraagde groei en puberteit

 Primaire groeistoornissen    

Skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme Syndromen met numerieke chromosomale afwijkingen Syndromen zonder numerieke chromosomale afwijkingen Intrauteriene groeiretardatie met persisterende kleine lengte

 Secundaire groeistoornissen    

Malnutritie Endocriene afwijkingen Systeem en metabole stoornissen Iatrogene kleine gestalte


 Primaire groeistoornissen  Secundaire groeistoornissen



Familiaal kleine lengte

vader : 160,0 cm moeder : 157,0 cm

Familiaal (idiopatisch) kleine lengte • lengte < - 2 SDS; groeicurve parallel onder – 2 SD-lijn • normaal geboortegewicht en geboortelengte voor de zwangerschapsleeftijd • normale lichaamsverhoudingen • geen chronische organische ziekten • geen psychiatrische of ernstige emotionele stoornissen • een normale voedselinname • (een normale plasmaconcentratie van IGF-I en één of meer groeihormoon-plasmaspiegels hoger dan 6,7 µg/l in een stimulatietest)

Wit el al., J Pediatr 2005

Idiopatisch kleine lengte FDA approval 2003  Gestalte < - 2,25 SDS  Geassocieerd met een groeisnelheid die het weinig waarschijnlijk maakt om een normale volwassen lengte te bereiken (gestalte < 160 cm voor jongens en < 150 cm voor meisjes)  Epiphysen niet gesloten  Uitsluiting van andere behandelbare oorzaken

Idiopatisch kleine lengte Cave  Variabel en beperkt effect op de eindlengte (~0.84 SDS of 4 – 6 cm)  Hoge kostprijs (~10 000 euro/cm)  Mogelijke bijwerkingen van hoge dosis GH (> 50µg/kg/dag) of verhoogd IGF-1(> 2 SDS)  Komt vaak niet tegemoet aan (onrealistische) verwachtingen van kleine kinderen en hun ouders  Geen erkende behandelingsindicatie in Europa

Idiopatisch kleine lengte

Idiopatisch kleine lengte



Constitutioneel vertraagde groei en puberteit


 Primaire groeistoornissen    

Skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme Syndromen met numerieke chromosomale afwijkingen Syndromen zonder numerieke chromosomale afwijkingen Intrauteriene groeiretardatie met persisterende kleine lengte

 Secundaire groeistoornissen    


Oorzaken van groeiachterstand  Varianten van de normale groei (idiopathische kleine lengte)hische kleine lengte)  Primaire groeistoornissen  Skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme  Syndromen met numerieke chromosomale afwijkingen  Syndromen zonder numerieke chromosomale afwijkingen  Intrauteriene groeiretardatie met persisterende kleine lengte

 Secundaire groeistoornissen



Skeletdysplasie : achondroplasie

 Incidentie : 1/30-60.000  Autosomaal dominant  Mutatie FGF-receptor-3



Acta Paediatrica 2005


Oorzaken van groeiachterstand  Varianten van de normale groei (idiopathische kleine lengte)hische kleine lengte)  Primaire groeistoornissen  Skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme  Syndromen met numerieke chromosomale afwijkingen : syndroom van Turner  Syndromen zonder numerieke chromosomale afwijkingen  Intrauteriene groeiretardatie met persisterende kleine lengte


Syndroom van Turner  

 

1/2500 meisjes Trage groei, kleine lengte Gonadale dysgenese Dysmorfe kenmerken

Syndroom van Turner

Syndroom van Turner

45,XO 45,X0

Syndroom van Turner : diagnose  Klinisch vermoeden • Neonataal : oedemateuze voetjes • Cardiopathie, nefropathie • Gehoorsproblemen

 Kleine lengte / late puberteit • < 2 SD voor de bevolking • < streefkanaal

 Genetische bevestiging • FISH met probe CEPX/Y • Chromosomenkweek • Micro-array

Syndroom van Turner : behandeling  Biosynthetisch humaan groeihormoon : 0,045 – 0,050 mg/kg/dag  Voorwaarden voor terugbetaling : biologisch aangetoonde gevallen van gonadale dysgenesie (Syndroom van Turner) (K.B. 20.08.1997)

Syndroom van Turner : behandeling

45,X0

Oorzaken van groeiachterstand  Varianten van de normale groei (idiopathische kleine lengte)hische kleine lengte)  Primaire groeistoornissen  Skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme  Syndromen met numerieke chromosomale afwijkingen  Syndromen zonder numerieke chromosomale afwijkingen : SHOX-haploinsufficiëntie  Intrauteriene groeiretardatie met persisterende kleine lengte


SHOX-haploinsufficiëntie  Deletie / mutatie van Short stature HomeoboX gen  pseudo-autosomaal regio  Dominante overerving  1/5000  Kleine gestalte, korte voorarmen, korte onderbenen, Madelung afwijking

SHOX-haploinsufficiëntie

vader : 151,5 cm moeder : 156,0 cm

armspan : 122 cm

45,X0





Intra-uteriene groeiretardatie

Intra-uteriene groeiretardatie girls

boys

36 weken 1910 gram 41,0 cm


37 weken 2340 gram 43,0 cm

45,X0


Intra-uteriene groeiretardatie  Biosynthetisch humaan groeihormoon : 0,035 mg/kg/dag  Voorwaarden voor terugbetaling (K.B. 20.07.2004) • • • • •

Lengte : < -2,5 SDS Na correctie voor ouderlengte : < -1,0 SDS Geboortegewicht en/of – lengte : < - 2 SDS > 4 jaar Groeisnelheid : < 0 SDS

 Deze toestand dient gestaafd te worden door een verslag opgesteld door een specialist in groeistoornissen verbonden aan een universitaire dienst


45,X0

Oorzaken van groeiachterstand  Varianten van de normale groei (idiopathische kleine lengte)  Primaire groeistoornissen  Secundaire groeistoornissen    



Malnutritie Endocriene afwijkingen : hypothyreoïdie Systeem en metabole stoornissen Iatrogene kleine gestalte

Groeiachterstand : hypothyreoïdie

TSH : 468 mU/l TSH : 468 mU/l Vrij T4 : 0,3 ng/dl vrij T4 : 0,3 ng/dl

Meisjes 100

90

+2SD

80

70

+1SD

60

0SD

-1SD

50 -2SD

40

30

20

10

0 0

2

4

6

8

10

12

Leeftijd (jaren)

14

16

18

20

22

Meisjes 90

97

80

90

70

75

50

60

25 10

50 3

40

30

20

10

0 40

60

80

100

120

Lengte (cm)

140

160

180

200

Groeiachterstand : hypothyreoïdie     

Hashimoto thyroiditis goiter TSH  - vrij T4  Antistoffen R/ L-thyroxine

Groeiachterstand : hypothyreoïdie


Malnutritie Endocriene afwijkingen : groeihormoondeficiëntie Systeem en metabole stoornissen Iatrogene kleine gestalte

Groeihormoondeficiëntie

X

Groeihormoondeficiëntie  Prevalentie : 1/5500  Congenitaal/verworven  Geïsoleerd/geassocieerd     

Groeiachterstand Trunculaire obesitas Micropenis Vertraagde skeletleeftijd Laag IGF-I

Groeihormoondeficiëntie : congenitaal  Geïsoleerd genetisch  hGH-1, GHRH-receptor

 Multipel genetisch  Pit-1, Prop-1, LHx3

 Pituitary stalk interruption syndrome  Onderbroken hypofysesteel  Ectopische neurohypofyse  Hypoplastische adenohypofyse

 Idiopatisch

Groeihormoondeficiëntie : congenitaal

Groeihormoondeficiëntie : congenitaal

Volwassen lengte Man : 134 cm Vrouw : 128 cm

Groeihormoondeficiëntie : verworven  Tumoraal  Cranieel  Leukemie

 Infectieus  Hystiocytosis  Posttraumatisch

Groeihormoondeficiëntie : verworven

Groeihormoondeficiëntie : diagnostiek 

Auxologisch :  Afbuigende groeicurve  Groeisnelheid < P10



Biologisch :  Maximale GH spiegel 6,7 µg/l na 2 verschillende stimulatietesten (cavé : priming)  Verlaagde of laag-normale IGF-I concentratie



Andere oorzaken van groeiachterstand uitgesloten

Groeihormoondeficiëntie : glucagontest

Groeihormoondeficiëntie : insulinetolerantietest

Groeihormoondeficiëntie : behandeling 

Biosynthetisch humaan groeihormoon : 



0,025 – 0,035 mg/kg/dag

Voorwaarden voor terugbetaling :  Dwerggroei te wijten aan een onvoldoende secretie van groeihormoon door de hypofyse  Gestaafd door een volledig en gemotiveerd verslag, opgesteld door een specialist ter zake, verbonden aan een universitaire dienst

Groeihormoondeficiëntie : behandeling

dagelijkse subcutane inspuitingen 21 - 27 € / mg

Groeihormoondeficiëntie : behandeling



Cortisol Boys excess

200

+2 SD +1 SD

180

0 SD

Girls

T

F M

-1 SD

200

-2 SD

160 180

140

+2 SD +1 SD 0 SD -1 SD +2 SD -2 SD +1 SD

160

0 SD -1 SD -2 SD

140

HEIGHT (cm)

120

120

100

Treatment1-start 100

80 80

60

45,X0

60

40 0

2

40 0

42

46

6

88

10 12 12 10 14 1614 18 AGE (years) AGE (years)

16 20

2218

20

22

Cortisol excess Boys

200

E

+2 SD +1 SD

180

0 SD

T

F M

-1 SD -2 SD

160

140

120

100

Average testis Treatment1-start

12+

X X 97 90 75 50 25 10 3 4+ X Pubic hair3+ X 2+ X 97 90 75 50 25 10 3 4+ Genitalia 3+ X 2+ X 97 90 75 50 25 10 3 4+

80

60

40 0

2

4

6

8

10 12 AGE (years)

14

16

18

20

22

Kinderen met kleine lengte waarbij verdere diagnostiek geïndiceerd is • Kinderen met kleiner dan < • Kinderen met streeflengte • Kinderen met SD) • Kinderen met kenmerken

een zeer kleine lengte (lengte - 2,5 SDS) een lengte > 2 SD onder de een afbuigende groeicurve (1

een kleine lengte en dysmorfe



Oorzaken van grote lengte  Varianten van de normale groei  Constitutioneel grote lengte

 Endocriene aandoeningen  Groeihormoonoverproduktie (gigantisme)  Stoornissen van de sexuele rijping (pubertas praecox, virilisatie, feminisatie, hypogonadisme)

 Niet-endocriene aandoeningen     

Cerebraal gigantisme Klinefelter syndroom (47,XXY) XYY males (47,XYY) Syndroom van Marfan Homocystinurie

Oorzaken van grote lengte  Varianten van de normale groei  Constitutioneel grote lengte

 Endocriene aandoeningen  Groeihormoonoverproduktie (gigantisme)  Stoornissen van de sexuele rijping (pubertas praecox, virilisatie, feminisatie, hypogonadisme)

 Niet-endocriene aandoeningen     

Cerebraal gigantisme Klinefelter syndroom (47,XXY) XYY males (47,XYY) Syndroom van Marfan Homocystinurie

Girls 200

E

180

T

+2 SD

F M

+1 SD 0 SD

160

-1 SD -2 SD

vader: 194cm moeder: 178 cm

140

120

4+

100 Breast

3+

X

2+ 97

90

X 50

75

25

4+

80 Pubic hair

10

3

25

10

X

3+

2+

X 97

90

75

50

3

60

VE : 184,7 cm 40 0

2

4

6

8

10

12 AGE (years)

14

16

18

20

22

Boys

E

200 +2 SD

T

F M

+1 SD

180

0 SD -1 SD -2 SD

160

vader: 194 cm moeder: 176 cm

140

120

100 Average testis

12+

4+

X 97

90

75

50

25

10

3

4+

80 Pubic hair

X

3+

2+ 97

90

75

50

4+

60

VE : 202,5 cm

Genitalia

25

10

3

X

3+

2+ 97

90

75

50

25

10

3

40 0

2

4

6

8

10

12 AGE (years)

14

16

18

20

22

Grote lengte : behandeling 

Puberteitsversnellende behandeling 

Meisjes : oestrogenen (ethinyloestradiol) 



100 µg per dag (+ progestogenen 12 dagen per maand)

Jongens : depot-testosterone (Sustanon) 

250 mg I.M., 1 x per 2 weken

VE : 184,7 cm – eindlengte : 181,0 cm

Grote lengte : behandeling Ethinyloestradiol 100 µg per dag

Drop et al., 1998

Boys 200

E

+2 SD

Treatment1-stop

T

F M

+1 SD

Treatment1-start

180

0 SD -1 SD -2 SD

160

140

120

100 Average testis

12+

X

4+

X 97

90

75

50

25

10

3

4+

80 Pubic hair

X

3+

2+ 97

90

75

50

4+

60

25

10

3

X

VE : 202,5 cm – eindlengte : 196,6 cm Genitalia

3+

2+

97

90

75

50

25

10

3

40 0

2

4

6

8

10

12 AGE (years)

14

16

18

20

22

Grote lengte : behandeling Sustanon 250 mg om de 2 weken

Drop et al., 1998

Grote lengte : behandeling





Benyi, 2010

Take home message  Verwijs kinderen met een te kleine of een te grote lengte vóór de puberteit  puberteit = begin van borstontwikkeling = beginnende teelbalvergroting

Dank u voor uw aandacht

te groot. Prof. Dr. G. Massa Kinderarts-endocrinoloog Jessa Ziekenhuis Hasselt

Recommend Documents