Monique Reenaers Marita Houbrechts
Wit-Gele Kruis Limburg ism Jessa Ziekenhuis Hasselt
Definitie hartfalen.
Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart.
“Epidemie van chronisch hartfalen” Betere overleving van coronaire syndromen Vergrijzing ↑
Kost voor de gezondheidszorg ↑ heropnames langere hospitalisatieduur
Incidentie 2 tot 3% van de bevolking Voor België 200.000 tot 300.000 patiënten
Aantal educaties 349 350 300
215
250
180
200 150
124
129
190
134 96
100 50 0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Prevalentie Leeftijdsgroep 55-64 65-74 75-84 85 en meer
Aantal /1000 2/1000 9/1000 16/1000 55/1000
Hartfalen educaties in 2012 (Cardiologie, Jessa ziekenhuis) 90
Hartfalenpatiënten per leeftijd 2012
80
83
70 58
60
Aantal
50 40
34
30 20 10
15
2
12
5
0 -40
40 - 50
50 - 60
60 - 70 Leeftijd
70 - 80
80 - 90
90+
Prognose van hartfalen is slecht 1 jaar na diagnose † 30% 5 jaar na diagnose † 65%
De doodsoorzaak bij een patiënt met HF is niet eenvoudig vast te stellen geneesmiddelenonderzoek 43% plotse dood 32% progressie in hartfalen 25% andere oorzaak
Doel van de HF werking Diagnose stellen van hartfalen Instellen van optimale therapie Educatie, begeleiding en opvolging • • • • • •
Therapietrouw verbeteren Kwaliteit van leven verhogen Heropnames voorkomen Kosten van gezondheidszorg verlagen Herkennen van ziektetekens Kennis van ziektebeeld verhogen
Hartfalenwerking:
multidisciplinair
Cardiologen (15) Hartfalenverpleegkundigen ( 1 fulltime +parttime1/5) Diëtisten ( ziekenhuis- cardiale revalidatie) Sociale dienst Kinesisten Psycholoog Verpleegafdeling Huisarts Thuisverpleging Wekelijks cardio-renaal overleg Wekelijks multidisciplinair overleg van de gehospitaliseerde patiënten
Patiënt Familie Mantelzorgers Thuisverpleging Informatie brief voor de thuisverpleegkundigen Wit-Gele Kruis Limburg => transmuraal zorgpad hartfalen
Inhoud educatie Eenvoudige uitleg Aan de hand van de hartfalenbrochure DVD (BWGHF) Wat is hartfalen? Oorzaak van hartfalen bij deze patiënt
Inhoud educatie Vroegtijdig herkennen van HF-symptomen Dagelijks gewicht en bloeddruk Zoutarme voeding Vochtbeperking: 1,5l, drinken volgens dorst Rookstop en alcoholbeperking Gezond leven + revalidatieprogramma Verboden medicatie: NSAID, bruistabletten Griep en Pneumococcen vaccin
Visie Wit-Gele Kruis Limburg
Wijkteam
+ collegae + refvpkn en LG
Patiënt +
familie,mantelzorgers,…
Kwaliteit - primair - secundair
Team
Performantie
Interne klanten : andere Externe klanten : artsen,
anderen diensten buiten onze organisatie
teams/diensten binnen onze organisatie
Wit-Gele Kruis Limburg Provinciaal Secretariaat te Genk 29 lokale afdelingen 1485 personeelsleden waarvan 1195 vpk 14.000 patiënten/maand Reeds 50 jaar thuisverpleging Iedere patiënt heeft een Vaste wijkverpleegkundige Vaste vervangster
Wijkverpleging: 650 sectoren
Plaats voor referenties
Wit-Gele Kruis Limburg Complementaire diensten
Domeinen met hun coördinator
Dieetdienst
Wondzorg
Gespecialiseerde voetverzorging
Diabetes
Dienst gezinszorg
Palliatieve zorg
Uitleendienst
(In)continentie en stomazorg
Personenalarm
Mobiliteit en zelfredzaamheid
Permanentiedienst
Psychiatrie
Kraamdienst
(psycho) geriatrie
Continuïteitsteams (24u op 24u zorgverlening)
Doktersproject
Plaats voor referenties
Ziekenhuisproject
Doelstelling van dit zorgpad
Heropname in het ziekenhuis voorkomen & levenskwaliteit van patiënten optimaliseren door: • Een naadloze overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd, continuïteit in communicatie en transmurale samenwerking in de zorg voor de patiënt. • Een maximale multidisciplinaire samenwerking door alle betrokken eerstelijnszorg- en hulpverleners optimaal in te schakelen (huisarts, thuisverpleegkundige, kinesist, zorgkundige, verzorgende..). • Therapietrouw en inzicht in zijn pathologie te verhogen bij de patiënt en zijn leefomgeving door gericht observeren, rapporteren, informeren en opvolging: ondersteuning door vpk/diëtiste(n) van het WGKL. Plaats voor referenties
Methodologie 7 fasen model: volgens Netwerk Klinische Paden, KU-Leuven, KU- Utrecht: Ontwikkelen, implementeren, evalueren en continu opvolgen van zorgpaden.
→ Tijdsintervallen → Cirkel
Plaats voor referenties
Transmuraal zorgpad chronisch hartfalen WGKL ism Jessa ZH
Plaats voor referenties
Casus:
87 jarige dame
2007 Eerste opname hartfalen Niet-ischemisch CMP EF: 20-25% Nierfunctie: Ureum: 63mg/dl Creat: 1.06mg/dl Heropname 8/2009: Acuut op chronisch HF CRT-P implantatie
Ongehuwd, samenwonend met zus Ondersteuning van familie Poetshulp
15/3/10 CRT raadpleging: Algemeen minder goed na opname met een diverticulitis. Diuretica ↑ Lichte nierfunctie ↓
Herhaling hartfaleneducatie Inclusie zorgpad hartfalen: Compressietherapie toiletzorg opvolging parameters
Ziekenhuisontslag
Plaats voor referenties
Verpleegkundige zorg Geachte heer/mevrouw, Betreft Mr/Mevr was opgenomen met hartfalen. Dit heeft enkele gevolgen voor de verzorging van de patiënt. Enkele belangrijke punten dienen in acht genomen te worden: - Graag dagelijkse gewichtscontrole: belangrijk om oedeemvorming op te sporen. Bij een gewichtstoename van 1.5 tot 2 kg ten opzichte van het streefgewicht, dient u de huisarts te verwittigen. Dit gewicht wordt best gecontroleerd op hetzelfde tijdstip in dezelfde omstandigheden. - Daling van het gewicht 2 kg tov streefgewicht opletten voor ondervulling - Dagelijkse bloeddrukcontrole: om tijdig problemen te kunnen opsporen is het belangrijk om een bloeddrukcurve bij te houden. - Het stipt innemen van de medicatie is zeer belangrijk. Indien de patiënt dit zelf niet kan, is het belangrijk dat u er toezicht op kunt houden. Een medicatieblad kreeg patiënt mee naar huis. - Zoutarme voeding en vochtbeperking 1,5 – 2l - Geen NSAID ( Voltaren, Brufen…) - Gewicht bij ontslag: Indien er zich volgende symptomen voordoen dient u de huisarts te verwittigen: - Bij toegenomen kortademigheid in ruglig, of bij inspanning. - Bij hevig hoesten. - Het gewicht is toegenomen/afgenomen met meer dan 1.5-2 kg in enkele dagen - Bij oedemen. - Indien er nevenwerkingen optreden na het innemen van bepaalde medicatie. Bij verdere vragen kan u steeds bij de huisarts of de hartfalenkliniek.
(Eerste) bezoek verpleegkundige WGKL
Plaats voor referenties
Communicatie, opvolging en zorgverlening WGKL ↔ transmuraal
Plaats voor referenties
Opvolging patiënt: 6/5/2010 telefoon thuisverpleging: gewicht: – 3.5kg BD: 85/50 mmHg klachten van duizeligheid =>Advies: huisarts contacteren: controle nierfunctie =>Huisarts labo: K: 5.2 mmol/L, Creat: 2.04mg/dl Aldactone® werd gehalveerd. Hartfalenraadpleging 10/6/2010: Patiënt voelt zich goed, Emconcor®↑, Burinex® ↓ Briefing TVP
Heropname 12/2012: hartdecompensatie, Cardiorenaal dilemma met ongunstige prognose Diuretica ↑, toevoeging nitraten Briefing TVP 10/2013 telefoon TVP: Toename dyspnoe en gewicht, na het minderen diuretica, tijdelijk diuretica ↑ HF-raadpleging: in VKF -> reconversie, Briefing TVP 12/2014 hartfalenraadpleging: toegenomen gewicht en dyspnoe na luchtweginfectie Diuretica schema volgens gewicht Briefing TVP
Heropname
Plaats voor referenties
Maart 2015: Opname rusthuis, debriefing door TVP
Voormeting Nameting 2de 3de 4de 5de (20-5-2008) (08-4-2010) Nameting Nameting Nameting Nameting Percentages heropnames na ZH ontslag ged. tijdsspanne van een jaar.
Percentages meermaalse heropnames na ZH ontslag ged. tijdsspanne van een jaar.
(6-11-2011)
(30-11-2012)
(20-1-2014)
21%
14, 5%
20,2%
60%
37%
Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 82.8dg (7-356dg)
Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 141.4dg (35-331dg)
Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 181dg (46-335dg)
Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 189.5dg (52-303dg)
Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 165,4dg (4-319dg)
n = 10
n = 27
n = 55
n = 48
n = 74
33.4%
n=6
10%
n = 10
41.6%
n = 11
42.8%
n=7
13,3%
n = 15
(1-5-2015)
15,7% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 120,8dg (4-292dg)
n = 95
13,3% n = 16
Totaal: Aantallen JessaZH, ZOL, ZMK WGKL ism JessaZH:
• Start zorgpad: september 2008 testfase tot september 2009: officiële start zorgpad, tot op heden: 275pat.
WGKL ism Ziekenhuis Oost-Limburg:
• Start zorgpad: 1/2/2011 tot op heden: 110 pat.
WGKL ism Ziekenhuis Maas en Kemp:
• Start zorgpad: 22/1/2015 tot op heden: 1 pat.
Zorgpaden- Eigenheid van de thuiszorg Thuisverpleging = meer dan eenvoudige taakgerichte verpleging volgens voorschrift van de arts (holistische benadering, observeren, doorverwijzen van patiënt en omgeving). In de thuiszorg is men voor het slagen van het zorgpad afhankelijk van andere zorg- en hulpverleners (mantelzorg, huisarts, huishoudelijke hulp,…) Hulp- en zorgverleners zijn vaak solisten, werken zelfstandig en individueel bij de patiënt: Mono- en multidisciplinair overleg is noodzakelijk.
Zorgpaden - Eigenheid van de thuiszorg Afhankelijkheid van de benoeming van de diagnose hartfalen: inclusiecriteria hartfalen / hartdecompensatie. Hartfalenpatiënten ontslagen vanuit andere ziekenhuizen, hartfalenpatiënten gekend vanuit de thuiszorg. Multipathologie bij de hartfalenpatiënten. Transmurale samenwerking.
Op weg naar vanzelfsprekende samenwerking voor een naadloze zorg op maat!
