Eindverslag van het multidisciplinair kwaliteitsproject “Klinische paden voor de globale aanpak van obesitas en gerelateerde aandoeningen zoals diabetes, hypertensie, hart- en vaataandoeningen”
Virga Jesse ziekenhuis, Hasselt
Auteurs: Dr. P. Dendale, cardioloog-revalidatiearts, Dr. M. Loenders, huisarts, Dr. G. Vander Velpen, abdominaal chirurg, Dr. H. Brussaard, endocrinoloog, Dr. V. Reenaers, cardioloog-revalidatiearts, Dr. A. Mullens, endocrinoloog, Dr. G. Massa, kinderarts-endocrinoloog
1. 2. 3. 4. 5.
Inleiding Opzet van het project Resultaten Besluit van het project Aanbevelingen voor de overheid
1
1.
Inleiding
Obesitas en de gevolgen daarvan op het vlak van de gezondheid vormen een groeiend probleem in zowel de ontwikkelde wereld als de derde wereld. Een combinatie van verstedelijking, fysieke inactiviteit, en aanwezigheid van calorierijke voeding hebben de afgelopen 20 jaar gezorgd voor een spectaculaire stijging van het probleem van overgewicht. Momenteel heeft in de Verenigde Staten meer dan 2/3 van de bevolking overgewicht en heeft meer dan 1/3 obesitas (BMI > 30). De gevolgen op het vlak van de gezondheid zijn dramatisch met een enorme toename van problemen zoals hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes type 2 en als gevolg daarvan harten vaatziekten. Minder bekend, doch even belangrijk, is dat er een toename is van de kans op kanker bij ernstig obese patiënten met soms een vervijfvoudiging van de kans op bepaalde types van kanker. De oorsprong van het probleem van obesitas ligt vermoedelijk in de voorgeschiedenis van de mensheid. Tot enkele duizenden jaren geleden was het bestaan van de mens gekenmerkt door een leven van jagen en verzamelen. Het produceren van voedsel door het domesticeren van dieren en gewassen kende zijn prille begin ongeveer 10000 jaar geleden en breidde zich dan stilaan uit over alle continenten. Tot in de Moderne Tijd zijn in bepaalde afgeschermde streken nog menselijke stammen aangetroffen die volledig leefden volgens de levenswijze van het Stenen Tijdperk. De combinatie van enerzijds belangrijke fysieke inspanning voor het verzamelen van de voeding en anderzijds de afwisseling van overvloed en hongersnood maakten dat die genen bevoordeeld werden die zorgden voor een zuinig metabolisme. Een relatief plotse verandering van de levensstijl door de verstedelijking en industrialisatie zijn dan waarschijnlijk verantwoordelijk voor het probleem van toenemend overgewicht. De relatief korte periode waarin de levensomstandigheden drastisch zijn veranderd voor het overgrote deel van de mensheid was onvoldoende om een omgekeerde selectie van het genetisch materiaal toe te laten. Het menselijk lichaam dat uitermate geschikt was geworden voor het uitvoeren van belangrijke fysieke inspanningen en het verdragen van hongersnood werd plots geconfronteerd met deze totaal omgekeerde levensstijl. De gevolgen van afwezigheid van beweging en de toenemende opslag van vet laat zich pas de laatste 10-tallen jaren merkbaar voelen. Allerlei initiatieven worden ontwikkeld om de gemiddelde mens aan te zetten tot meer beweging en een gezondere voeding, evenwel op dit moment zonder merkbaar succes. Het is zelfs opmerkelijk dat met de huidige keuze aan light en magere producten, een gevarieerd aanbod aan fitness en vermageringsprogramma’s, het probleem eigenlijk nog toeneemt. Daarom zijn naast algemene maatregelen gericht op de volksgezondheid ook structurele samenwerkingsverbanden tussen eerste en tweede lijn van de medische sector aangewezen. Het vroegtijdig detecteren van problematisch overgewicht en de juiste aanpak hiervan zouden een enorme gezondheidswinst kunnen betekenen voor de algemene bevolking en een enorme besparing voor de ziekteverzekering. De huisarts zou hier een centrale rol kunnen spelen. Hij kan zijn patiënten, wiens medische achtergrond hem goed bekend is, motiveren en begeleiden in gewichtsbeheersing. Het Virga Jesseziekenhuis heeft op verschillende vlakken intensieve samenwerkingsverbanden uitgewerkt met de huisartsen uit de onmiddellijke omgeving. Ook intern werd de aanpak van obesitas zowel medisch als chirurgisch in een klinisch pad gegoten. Op die manier kan een meer systematische aanpak volgens vooraf afgesproken richtlijnen zorgen voor een hogere efficiëntie en patiëntentevredenheid. Het doel van de deelname aan het pilootproject was dan ook om met de eerste lijn de passende samenwerkingsverbanden af te spreken en verwijzingspatronen uit te testen. De lessen die geleerd kunnen worden uit dergelijk pilootproject kunnen dan naderhand veralgemeend worden voor de contacten tussen eerste en tweede lijn.
2
2.
Opzet van het project
De opzet van het project is een trapvormige benadering van het probleem van obesitas en overgewicht waarbij de eerste lijn maximaal haar rol van detectie en motivatie van patiënten krijgt en de tweede lijn vooral ingeschakeld wordt bij behandeling van problematische obesitas. Om het project te realiseren, werd via een coördinerende huisarts de samenwerking tot stand gebracht tussen de obesitaskliniek van het Virga Jesseziekenhuis en een groep Hasseltse huisartsen, die bereid waren om obesitas en zijn gevolgen bespreekbaar te maken bij hun patiënten tijdens de klassieke eerste lijnsraadpleging. Aan de hand van het vastgestelde gewicht en berekend cardiovasculair risico besliste de huisarts of een eerste lijnsaanpak dan wel een doorverwijzing noodzakelijk was. (Zie figuur) De eerste lijnsaanpak is aangewezen voor behandeling en opvolging van geïsoleerde matige obesitas (volwassenen: BMI < 35; kinderen: BMI < 90ste percentiel van de nieuwe Vlaamse BMI curve) en afwezigheid van cardiovasculaire voorgeschiedenis en/of uitgebreid risicoprofiel. De aanpak bestaat uit het informeren van patiënten via een gestandaardiseerde informatiebrochure omtrent obesitas en cardiovasculaire en andere risico’s en een verwijzing naar een diëtiste of voedingsdeskundige. Tevens werd gevraagd een systematische opvolgraadpleging te voorzien waarin kon geëvalueerd worden of vooruitgang gemaakt was op het vlak van aanpassingen van de levensstijl en de evolutie van gewicht en risicofactoren kon worden opgevolgd. Indien er geen gunstige evolutie was onder de ingestelde maatregelen of indien de patiënt een gecompliceerde obesitas vertoonde, werd een verwijzing naar de tweede lijn voorgesteld. De tweede lijnsaanpak bestond uit een meer uitgebreide medische screening (endocrinologisch, cardiologisch, pneumologisch) en eventueel behandeling. Bij elke patiënt werd een uitgebreide voedingsanamnese uitgevoerd door een diëtiste en een psychologische screening door een psycholoog hiertoe opgeleid. Op basis van deze screening werd een behandelingsvoorstel gedaan waarin verschillende mogelijkheden werden voorgesteld. Ten eerste een medische behandeling, bestaande uit een groepsbegeleidingsprogramma van 6 maanden. Hierin werd via een combinatie van 15 informatiesessies, een begeleid oefenprogramma en individuele begeleiding door diëtiste, psycholoog en kinesist gestreefd naar een blijvende gedragsverandering op het vlak van voeding en beweging. Er werd gebruik gemaakt van een gedragstherapeutische aanpak met eventueel, zo nodig, ook medicatie. De chirurgische behandeling bestaat uit 4 mogelijke chirurgische technieken voor morbide obesitas (BMI > 40 of BMI > 35 met co-morbiditeit). Het werkingsmechanisme van elke van de 4 ingrepen is verschillend. Ten eerste laparoscopische gastroplastiek (maagbandje) waarbij voedselinname beperkt wordt. Ten tweede de scopinaro biliodigestieve derivatie waarbij de opname van voedingsstoffen in het lichaam verminderd wordt. Ten derde de laparoscopische gastric bypass, waarbij zowel de voedselinname als de voedselopname beperkt wordt en ten vierde de laparoscopische implantatie van een maagpacemaker waarbij een versneld verzadigingsgevoel wordt opgewekt. Elke ingreep is geschikt voor een specifieke subgroep van patiënten met een extreem overgewicht, afhankelijk van hun eet- en leefgewoonte en motivatie. Alle patiënten worden hieromtrent preoperatief uitvoerig geïnformeerd en de ingrepen gebeuren op minimaal invasieve manier. Ook postoperatief wordt veel aandacht besteed aan een specifiek georganiseerde raadpleging, gecombineerd met een gespecialiseerde diëtetische begeleiding.
3
De coördinatie tussen medische en chirurgische aanpak gebeurt door gezamenlijke informatiesessies omtrent medische en heelkundige behandelingsmogelijkheden voor alle patiënten. Door een reeds uitgewerkt klinisch pad in het Virga Jesseziekenhuis wordt bij patiënten die in een niet chirurgisch begeleidingsprogramma instappen na een periode van 3 à 4 maanden een herevaluatie gedaan waarbij een chirurgische ingreep wordt voorgesteld, indien beantwoordend aan de criteria en indien geen resultaat van de optimale begeleiding. Anderzijds worden patiënten die een heelkundig ingrijpen ondergaan zowel pre- als postoperatief begeleid om een gezonde levensstijl te ontwikkelen met voldoende beweging en de juiste voeding via het multidisciplinair bariatrische programma. Voor pediatrische patiënten bestaat een specifieke multidisciplinaire begeleiding (“baskuul in balans”) voor kinderen en hun ouders onder begeleiding van een kinderarts-endocrinoloog, jeugddiëtist, kinderpsycholoog en kinesist. Het proces van screening en verwijzing is gebaseerd op de raadgevingen van de Belgian Association for the Study of Obesity.
4
5
3. Resultaten 10 huisartsen werden bereid gevonden om deel te nemen aan de pilootstudie. Hen werd gevraagd om bij elke raadpleging voor om het even welke reden het probleem van overgewicht of obesitas te bespreken wanneer de betrokken patiënt duidelijk een verhoogd gewicht vertoonde. Het project was berekend om op relatief korte tijd per huisarts ongeveer 100 patiënten te screenen. In totaal hebben 403 patiënten aan de studie deelgenomen. Hiervan waren er 218 mannen en 184 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 51 +/- 20 jaar en een gemiddelde BMI van 31.2 +/- 4.8 kg/m². Er waren slechts 5 patiënten jonger dan 18 jaar: mogelijks dienen andere kanalen gezocht te worden voor de aanpak van deze patiënten (CLB? school?). Het aantal inclusies per huisarts wisselde erg en wordt voorgesteld in onderstaande tabel. Huisarts volgnummer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Aantal ingesloten patiënten 25 40 31 107 11 9 5 18 54 103
Volgende risicofactoren werden opgemerkt bij het eerste bezoek: Positief
Negatief
Niet bekend
Persoonlijke cardiale voorgeschiedenis
55 (13.6 %)
338 (83.8 %)
10 (2.4 %)
Familiale cardiale voorgeschiedenis
89 (22.1 %)
248 (61.5 %)
66 (16.3 %)
Diabetes mellitus
71 (17.6 %)
320 (79.4 %)
12 (3.0 %)
Slaapapnoe
16 (4.0 %)
334 (82.9 %)
53 (13.1 %)
Arteriële hypertensie
213 (52.9 %)
179 (44.4 %)
11 (2.7 %)
Hoge LDL
246 (61.0 %)
117 (29.0 %)
40 (10.0 %)
Lage HDL
60 (14.9 %)
299 (74.2 %)
44 (10.9 %)
104 (25.8 %)
266 (66.0 %)
33 (8.2 %)
Rookgedrag
75 (18.6 %)
293 (72.7 %)
35 (8.7 %)
Fysiek inactief
231 (57.4 %)
153 (37.9 %)
19 (4.7 %)
Hyperglycemie
6
Totale cholesterol HDL cholesterol LDL cholesterol Triglyceriden Glycemie
215 +- 118 mg/dl 55 +-18 mg/dl 126 +-38 mg/dl 175 +- 34 mg/dl 109 +- 35 mg/dl
Positief
Negatief
Niet bekend
Cardiovasculaire risicostratificatie A
115 (28.5 %)
246 (61.0 %)
42 (10.5 %)
Cardiovasculaire risicostratificatie B
275 (68.3 %)
88 (21.8 %)
40 (9.9 %)
Van deze 403 patiënten werden er 208 (51.6 %) voor de tweede maal gescreend. Van alle patiënten met een belangrijk cardiovasculair risicoprofiel, werd 65.2 % (75 van 115) volgens A en 56.7 % (156 van 275) volgens B opnieuw gescreend. Binnen in de totale groep van herscreende patiënten (n = 208) werd gekeken naar therapie efficiëntie.
Positief
Negatief
Niet bekend
Cardiovasculaire risicostratificatie A
19 (9.2)
40 (19.2 %)
149 (71.6 %)
Cardiovasculaire risicostratificatie B
40 (19.2 %)
13 (6.2 %)
155 (74.5 %)
7
4.
Besluit van het project
Tot besluit van dit pilootproject kunnen een aantal positieve en negatieve punten worden aangehaald. Positief is de bereidheid van een voldoende groot aantal huisartsen om zich naast hun drukke praktijk ook in te zetten voor een vorm van gestructureerd werk en daar aan gekoppeld wetenschappelijk onderzoek. Het project was voorzien om per patiënt maximaal 5-10 minuten extra tijd te vergen, doch vroeg ook van elke betrokken huisarts het engagement om ook bij een drukke raadpleging telkens opnieuw de patiënt aan te spreken voor een probleem waarvoor hij of zij dikwijls niet in de eerste plaats naar de arts was gestapt. Dit toont aan dat, mits de juiste omstandigheden geschapen worden, het mogelijk is om aan effectieve screening en preventie te doen in eerste lijn. Opvallend waren echter de zeer grote verschillen in efficiëntie tussen de deelnemende huisartsen, waarbij sommigen vroegtijdig en zeer efficiënt het voorziene aantal patiënten wisten te motiveren en aan te spreken, terwijl anderen nauwelijks aan een minimum aantal analyseerbare patiënten geraakten. Een ander opvallend punt is dat er onder de obese populatie een zeer hoge co-morbiditeit is met bijna 20 % diabetes, meer dan 50 % hypertensie, meer dan 60 % hyperlipidemie en bijna 20 % rookgedrag. Ook de fysieke inactiviteit van bijna 60 % is een gekend en hardnekkig probleem. Jammer genoeg liet de relatief beperkte duur van het project niet toe om alle opgestarte patiënten ook effectief een tweede maal terug te zien na hun interventie. Slechts iets meer dan de helft werd een tweede maal teruggezien met een duidelijk hoger percentage in de groep met verhoogd cardiovasculair risicoprofiel. Het herhalen van de cardiovasculaire risicoscreening werd echter in te weinig gevallen uitgevoerd zodat de effectiviteit van de impact van de eerste lijnsaanpak op het risicoprofiel niet na te wijzen is. Een afsluitende vergadering met de deelnemende huisartsen raakte enkele pijnpunten aan. Enerzijds is er de traditie in de eerste lijn om vooral te werken op basis van de vraag. Huisartsen zijn in de meeste gevallen niet gewoon om systematische nacontroles ter evaluatie van het bereikte resultaat te plannen. In vele gevallen beperkt de interventie zich dan ook tot het opmerken van het probleem, het verwijzen naar een eerste lijnsgezondheidswerker, doch zonder gestructeerde opvolging. Tijdsgebrek en gebrekkige honorering voor de dikwijls tijdrovende interventie om patiënten te motiveren tot gedragsverandering worden aangehaald als belangrijke drempels. Ook de kost van verwijzing naar de diëtiste of voedingsdeskundige is voor een aantal patiënten een rem om de raadgevingen op te volgen. Huisartsen die een vorm van secretariële hulp hebben zijn duidelijk meer efficiënt in het verzamelen van gegevens en het gestructureerd aanpakken van patiënten. Anderzijds zorgde het project er duidelijk voor dat de deelnemende (huis)artsen zich ook bewust werden van gebreken in hun opleiding en/of vaardigheden. Zo is de motivationele gespreksvoering te weinig deel van de klassieke opleiding en slagen een aantal deelnemers er niet in om het onderwerp van de raadpleging af te buigen in de richting van andere gezondheidsproblemen en preventie. Hier is een belangrijke taak weggelegd voor de opleiding en permanente bijscholing. Een in het kader van het project georganiseerde motivationele gesprekstraining werd zeer gesmaakt, doch tijdsgebrek weerhield veel collega’s om een opvolgtraining te plannen.
8
Wat betreft de systematische aanpak van verwijzing naar de tweede lijn, zijn de resultaten van het project beperkt. Mogelijks ligt de verklaring voor een deel in het korte tijdsbestek van het project: een verwijzing naar de tweede lijn, met opvolging van de resultaten neemt al gauw verschillende maanden in beslag, zodat bij een eventueel mislukken van de eerste lijnsaanpak nog weinig tijd binnen het project beschikbaar was voor de verwijzing. Anderzijds is voor problematische obesitas ook enige tijd nodig om de patiënt in het juiste stadium van motivatie te brengen om drastische aanpassingen aan zijn levensstijl aan te brengen. Het is enkel op het moment dat de patiënt zelf aangeeft gemotiveerd te zijn voor deze gedragsverandering dat de resultaten van een verwijzing optimaal zijn. Langere termijn projecten zijn dan ook zinvol om dit aspect beter uit te testen. In het beschikbare tijdsbestek werden in totaal slechts enkele patiënten doorverwezen voor heelkunde en een 20-tal patiënten voor medische aanpak.
9
5. Aanbevelingen voor de overheid Op verschillende vlakken kan de overheid faciliterend werken in de aanpak van obesitas en zijn gerelateerde aandoeningen. In de eerste plaats uiteraard via sensibilisering en informatieverstrekking naar het grote publiek toe. Regelmatige grootscheepse informatiecampagnes waarbij er aangedrongen wordt op het belang van meer beweging, gezonde voeding ed. zijn noodzakelijk om een basis te leggen voor het overtuigingswerk dat nadien in eerste en tweede lijn kan worden voortgezet. Ook het inzetten van andere spelers zoals het CLB, de arbeidsgeneeskundige diensten etc zullen mogelijks nodig zijn om obesitas aan te pakken bij kinderen en in de niet zieke bevolking. Daarnaast dient in de opleiding van de artsen, zowel huisartsen als specialisten, meer aandacht besteed te worden aan gestructureerd werken volgens gestandaardiseerde richtlijnen, plannen van opvolging en aan motivationele gespreksvoering. Financiële incentives op het vlak van bijvoorbeeld terugbetaling van dieetbegeleiding op verwijzing van de huisarts of tussenkomst in een tweede lijnsprogramma wanneer de eerste lijnsaanpak faalt, kunnen ook de drempel verlagen. Een jaarlijkse terugbetaalde raadpleging voor algemene preventie vanaf een bepaalde leeftijd (vb boven de 40 jaar), waarbij de patiënt dan ook uitsluitend voor dit probleem bij de huisarts langskomt heeft als voordeel dat meer tijd kan vrijgemaakt worden. Dit kan vergeleken worden met de jaarlijkse preventieve tandzorg die terugbetaald is bij de tandarts. Een integratie van de risicostratificatie in de beschikbare medische software in de huisartsenpraktijk zou tijdsbesparend kunnen werken. Meer structurele oplossingen voor de eerste lijnswerking, zoals het voorzien in secretariaat, kan meer tijd vrijmaken van de omnipractici om zich specifiek aan het gezondheidswerk en een belangrijk deel preventie hierin te wijden.
Dr Paul Dendale
10
