Voorkamerfibrillatie Aandachtspunten voor de huisarts
Dr. Johan Vijgen Electrofysioloog Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt
Casus 1: • 75 jarige patiënte • Voorgeschiedenis – Diabetes type II – Arteriële hypertensie • •
Linker ventrikelhypertrofie 1.5 cm Behandeling Tenormin, Amlor
• Problematiek: – Sinds 2 weken beperkte malleolaire oedemen – Indruk van dyspnoe bij inspanning
• KO: onregelmatig hartritme
Beleid?
Casus 2: • 42 jarige patiënt • Voorgeschiedenis – Lange afstand loper – Paroxysmale voorkamerfibrillatie (2004) – Normale echocardio • Problematiek: – Drietal recidieven per week – Duur enkele uren – Begint vaak ‘s nachts – Ondanks rytmonorm, sotalol, flecaïnide
Beleid?
Casus 3: • 82 jarige patiënt • Voorgeschiedenis – Ischemische cardiomyopathie • ACE-I, Beta-blocker, Aldactone, Statine
– Voorkamerfibrillatie in 2002 en 2004 • Cordarone
• Problematiek: – Sinds 3 dagen toenemende dyspnoe – Uitgesproken malleolaire oedemen
Voorkamerflutter
Beleid?
Verschilt flutter van fibrillatie? • Minder symptomen? • Geen risico voor trombi? • Medicamenteuze therapie is zeer efficient voor – Reconversie? – Behoud sinusritme? – Controle ventriculair antwoord?
Sinusritme
Voorkamerfibrillatie
Sinusritme
Voorkamerfibrillatie
• Synchroon • Regelmatig • Frequentie aangepast aan de noodzaak
• • •
Verlies atriale contractie Onregelmatig Onaangepaste frequentie
• Turbulentie, stase
Symptomen ? 65 jarige patiënte Minder goed Lichte oedemen
42 jarige patiënt Wekelijks palpitaties Enkele uren Inspanningscapaciteit
60 jarige patiënt Gekende mitralisstenose Snel progressief hartfalen
Beleid • Herstel Sinusritme – – –
Medicatie Elektrische reconversie Ablatie
• Controle Frequentie – Medicatie – Ablatie AV knoop
Voorkomen Trombo-embolische Complicaties - Medicatie
Casus 1: • 75 jarige patiënte • Voorgeschiedenis – Diabetes type II – Arteriële hypertensie • •
Linker ventrikelhypertrofie 1.5 cm Behandeling Tenormin, Amlor
• Problematiek: – Sinds 2 weken beperkte malleolaire oedemen – Indruk van dyspnoe bij inspanning
• KO: onregelmatig hartritme
75 jarige patiënte Diabetes type II Arteriële hypertensie Linker ventrikelhypertrofie 1.5 cm Behandeling Tenormin, Amlor Sinds 2 weken beperkte malleolaire oedemen Indruk van dyspnoe bij inspanning
belangrijkste actie? Anti-coagulatie: -Marcoumar? -Aspirine? -Subcutane heparine? -Plavix?
Controle ventriculair antwoord? Of Herstel sinusritme?
Thrombo-embolische Complicaties
Anticoagulatie: Benefit Vs Risico Odds Ratio
20 Ischemic Stroke Intracranial Bleeding
15 10 5 0 1
2
3 4 5 6 International Normalization Ratio
7
Fuster V et al. JACC 2001;15:1231
8
Ondergebruik van Warfarine Warfarin Use in Eligible Patients (%)
100 80 60 40
58%
61%
57%
44%
35%
55% Overall Use
20 0
<55
55-64
65-74 Age (years)
75-84
≥85
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927.
Risico op CVA
risico op CVA van 4.5 % per jaar risico reductie door warfarin van 67 %
Eur Heart J 2006
Antithrombotic treatment
Eur Heart J 2006
Antithrombotic treatment
Eur Heart J 2006
Antithrombotic treatment
Eur Heart J 2006
Antithrombotic treatment
annual % Stroke / TIA
1 Year Incidence of Stroke/TIA in the Survey Compared to Expected Stroke Rate 25 20 15
AF survey Expected
10 5 0 0
1
2
3
4
CHADS2 Score
5
6 R. Nieuwlaat, ESC 2005
Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation
CHADS2 Score Combination of AFI and SPAF schemes 1 Congestive Heart Failure 1 Hypertension 1 Age > 75 years
Low Moderate
1 Diabetes Mellitus 2 Prior Stroke or TIA
High
Score
Stroke rate
0
1.9 (1.2 -3.0)
1
2.8 (2.0-3.8)
2
4.0 (3.1-5.1)
3
5.9 (4.6-7.3)
4
8.5 (6.3 -11.1)
5
12.5 (8.2-17.5)
6
18.2 (10.5-17.4)
Gage et.al., JAMA 2001
CHADS2 score and antithrombotic treatment recommendations New ESC ACCP 2006
2004
CHADS2-score
Score
Stroke rate
0
1.9 (1.2 -3.0)
1
2.8 (2.0-3.8)
none or ASA 0
0 (< 65 jr)
ASA or VKA
1 or *)
0 (> 65 jr)
2
4.0 (3.1-5.1)
3
5.9 (4.6-7.3)
VKA
2-6
1-6
4
8.5 (6.3 -11.1)
5
12.5 (8.2-17.5)
6
18.2 (10.5-17.4)
VKA
mitral stenosis HCM mechanical valve around ECV
*) age >65, female, CAD
CHADS2 score 1 Warfarin of aspirine ? • additional ‘less well established’ risk factors (age >65, female, CAD) • risk of bleeding complications • ability to safely sustain adjusted chronic anticoagulation • patient preferences – fear for bleeding: elderly – fear for clot: younger pts ACC/AHA/ESC guidelines for AF. Eur Heart J 2006
Major Cardiovascular Events at 1 Year Undertreatment 10
Overtreatment
Intracranial hemorrhage Undertreatment: 0.1% Guideline followed: 0.4% Overtreatment: 0.3%
8
% Patients
Guideline followed
6 4 2 0 Death
CV death
Ischemic stroke
Any TE
Major bleeding
Nieuwlaat R. et al. presented at ESC 2006
Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation
CV death, any TE or major bleeding
Eur Heart J 2006
Antithrombotic treatment
Survival in patients with 1st detected AF 100%
Survival
98% Persistent Paroxysmal
96% 94%
1st Detected
92% Permanent 90% 0
100
200
300
400
Time (days) R. Nieuwlaat, preliminary results 2006
Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation
Alternatieven? SPAF III Results Event Rates (% per Year)
8
#
High Risk Cohort (N = 1,044)
Aspirin (325 mg/d) plus Fixed-Dose Warfarin (INR 1.2-1.5)
6
Adjusted-Dose Warfarin (INR 2-3) 4 2 0 Stroke or Systemic Embolixm
# p
p = 0.0001
Major Bleeding
Intracranial Hemorrhage Lancet 1996;348:633-638
Anticoagulatie: Alternatieven? • Enoxaparin 1mg/kg tweemaal daags
Stellbrink et al: Circulation 2004;109:997-1003
Anticoagulatie: Alternatieven? • Aspirine 100 mg + Clopidogrel 75 mg vs Warfarine (INR 2-3) – Risico op vasculaire events was 1.7 % per jaar hoger in de ASA-Cl groep – Majeure bloedingen waren gelijk – Vroegtijdige terminatie van de studie ACTIVE-W study: Connolly et al: AHA 14 november 2005
Nieuwe Trombine Inhibitoren Oraal, tweemaal daags Geen monitoring Onmiddellijke onset en offset Weinig interactie met medicatie of voedsel Ximelagatran: Sportif studies gunstig, leverfalen Dabigatran: Studies lopende, veelbelovend Odiparcil: Studie lopende
Orally Administered H376/95 is Rapidly Biotransformed to Melagatran Mode of action
Intrinsic pathway (FXII), FXIa, FIXa, FVIIIa, platelets, Ca2+
• Inhibits
Extrinsic pathway Tissue factor, FVIIa Prothrombinase complex FXa, FVa, platelets, Ca2+
Thrombin inhibitor
Prothrombin
Thrombin
FII
FIIa Fibrinogen
Fibrin
conversion of fibrinogen to fibrin • Inhibits both free and clot-bound thrombin • Interrupts positive feedback loop
Sportif III studie Hoog risico patiënten met persisterende vkf • Even efficiënt als warfarine in preventie CVA • Minder bloedingen dan met warfarin • Beperkt aantal patiënten met leverfunctiestoornis • Geen FDA goedkeuring
75 jarige patiënte Diabetes type II Arteriële hypertensie Linker ventrikelhypertrofie 1.5 cm Behandeling Tenormin, Amlor Sinds 2 weken beperkte malleolaire oedemen Indruk van dyspnoe bij inspanning
belangrijkste actie? Anti-coagulatie: -Marcoumar? -Aspirine? -Subcutane heparine? -Plavix?
Controle ventriculair antwoord? Of Herstel sinusritme?
Peak exercise
Stage 1
Herstel van het Sinusritme • Welk anti-aritmicum?
Efficiëntie van de Anti-aritmica Pro-aritmogeen
75 % Without Recurrent AF
Schildklier Fototoxisch Lever Long
50
25
0
Drug
Quin
Disop
Flec
Prop
Sot
Amiod
Pts (#)
373
44
220
209
145
102
F/U (mo)
12
12
12
6 – 18
6 – 12
16 – 21
ACC / AHA / ESC Atrial Fibrillation Management Guidelines Heart Disease? No (or Minimal) Flecainide Propafenone Sotalol
Yes H.F.
C.A.D.
Amiodarone Dofetilide
Sotalol
Amiodarone Dofetilide
(Disopyramide) (Procainamide) (Quinidine)
Amiodarone Dofetilide
non-pharmacologic options before or after Amiodarone
(Disopyramide) (Procainamide) (Quinidine)
Hypertension LVH > 1.4 cm Yes
No
Amiodarone
Flecainide Propafenone Amiodarone Dofetilide Sotalol
(Disopyramide, Procainamide, Quinidine)
Herstel en Behoud van Sinusritme • Anti-aritmica in functie van onderliggende pathologie • Efficiëntie van 50 – 70% • Combinatie beta-blocker, lanoxin of Cablocker • ACE-I of ATII blocker
Het Renine-Angiotensine-Systeem
Angiotensin II Receptor Blockade Reduces New-Onset Atrial Fibrillation and Subsequent Stroke Compared to Atenolol: The LIFE Study Kristian Wachtell, Mika Lehto, Eva Gerdts, Michael H. Olsen, Björn Hornestam, Björn Dahlöf, Hans Ibsen, Stevo Julius, Sverre E. Kjeldsen, Lars H. Lindholm, Markku S. Nieminen, Richard B. Devereux
J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719.
LIFE AF Substudy • 8851 hypertensieve patiënten met linker ventrikelhypertrofie zonder voorgeschiedenis van voorkamerfibrillatie • Randomisatie: losartan of atenolol • Follow-up: 4.8 jaar • ECG bij begin van de studie, nadien jaarlijks Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719.
Ontwikkeling nieuwe vkf gereduceerd met 33% HR: 0.67 [95% CI: 0.55–0.83], p<0.001 Adj HR: 0.67 [95% CI: 0.55–0.83], p<0.001
7 with first event (%)
Proportion of patients
8
Losartan group Atenolol group
6 5 4 3 2 1 0 0
6
12
18
24
30
36
42
Time (months) HR = hazard ratio; CI = confidence interval Adapted from Wachtell et al J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719.
48
54
60
66
Patients with New-Onset AF Had an Increased Risk of Cardiovascular Events 25
Percentage
Ref 5, page 717, Table 3, lines 2-4, 6, 8-10
22.1%
Patients with new-onset AF (n = 371)
20 15.4%
15
Patients with sinus rhythm (n = 8480)
10.7%
10
7.5% 5%
4.2%
5 0
6.7% 4%
(n=82) (n=911)
(n=28) (n=352)
(n=57) (n=428)
(n=25) (n=342)
Composite endpoint
Cardiovascular mortality
Fatal or Nonfatal stroke
MI
Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719.
LIFE AF Substudy • 342 hypertensieve patiënten met LVH , gedocumenteerde VKF of VKFL of een voorgeschiedenis van VKF • Randomisatie: losartan vs atenolol • ECG bij begin van de studie, nadien jaarlijks
Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705–711.
Gelijkaardige bloeddrukdaling 180
Losartan
170
Atenolol
160
BP (mmHg)
150
Systolic
140 130 120 110
Mean Arterial
100 90
Diastolic
80 70 60
0
6
12
18
24
30
Study Month Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705–711.
36
42
48
54
45 % risicoreductie in het ontwikkelen van CVA HR: 0.55 [0.31–0.97], p=0.038 Adj. HR: 0.58 [0.31–0.97], p=0.045
Proportion of patients with first event (%)
20 15 10 5
0
Losartan Atenolol 0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Time (months) Number of Patients: Losartan: 157 Atenolol: 185
153 174
148 167
144 159
Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705–711.
142 154
78 67
60
66
72
Is Controle van de Frequentie een Optie?
AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
AFFIRM
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
Studieopzet • Vergelijking van de twee behandelingsstrategieën – Frequentie controle en anticoagulatie – Ritme controle en anticoagulatie • Multicenter (213 sites), 4060 patiënten • Voorkamerfibrillatie en minstens één risicofactor voor trombo-embolische complicaties • Null hypothese: gelijke overleving in beide groepen
AFFIRM
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
Inclusie • Eén of meer risicofactor voor embolen – Leeftijd > 65 jaar – Hypertensie – Diabetes – Hartfalen – Voorafgaand CVA, TIA, arteriëel embool – Linker atrium > 50 mm op echocardiogram – LV shortening fraction < 25% – LV ejectie fractie < 0.40
Prevalentie van Sinus Ritme tijdens Follow-up % in Normal Sinus Rhythm
100 Rate
Rhythm
80 60 40 20 0
Time
R
2M
4M
1Y
2Y
3Y
4Y
5Y
Rate N
1957
1937
1913
1831
1692
1194
710
231
Rhythm N
1960
1945
1920
1840
1693
1213
713
262
Prevalentie van Sinus Ritme na één jaar * SR, on Drug #1, CV;
Drug
Amio
Class I
Amio
N
74
74
SR, Another Drug, +/- CV
Percent
SR, on Drug #1, No CV; 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
121
Sotalol 115
Sotalol Class I 62
62
Primair Eindpunt: Mortaliteit
Mortality (%)
25 Rhythm
20
Rate
p = 0.08
15 10 5 0
Time (Y)
0
1
2
3
4
5
Rate N
2027
1925
1825
1328
774
236
Rhythm N
2033
1932
1807
1316
780
255
Secondaire Eindpunten: Dood, CVA, Ischemisch Hersenlijden, Majeure Bloeding, Hardstilstand 30 Event (%)
25
Rhythm p = 0.33
20
Rate
15 10 5 0 0
1
2
3
4
5
Rate N
2027
1889
1760
1264
722
208
Rhythm N
2033
1895
1746
1259
719
231
Time (Y)
Gebruik van Warfarin % Using Warfarin At Follow-Up Visit 100
Rate
Rhythm
80 60 40 20 0
Time
BL
2M
4M
1Y
2Y
3Y
4Y
5Y
Rate N
2027
1942
1934
1852
1726
1229
735
248
Rhythm N
2033
1950
1933
1851
1718
1241
737
268
AFFIRM
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
Incidentie van CVA Rate Control n (%)
Rhythm Control n (%)
77 (5.5)*
80 (7.1)*
INR < 2.0
27 (36)
17 (22)
Not Taking Warfarin
25 (33)
44 (57)
AF at Time of Event
42 (69)
25 (37)
Ischemic Stroke
* Event rates derived from Kaplan-Meier analysis, p = 0.79
AFFIRM
Conclusions
Presumed Benefits of Maintaining Sinus Rhythm Fewer symptoms / better exercise tolerance Lower risk of stroke
Long-term anticoagulation not needed Better quality of life Better survival
Outcome of Patients in the Rhythm Control Arms Functional status no different Similar rates of combined secondary endpoints, including stroke Most strokes (61/80, 79%) occurred off warfarin or with INR < 2.0 Quality of life not different, but more hospitalizations No survival benefit; a trend toward increased late risk
AFFIRM
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
Implicaties • In patiënten met voorkamerfibrillatie en risicofactoren voor CVA: • Frequentie controle is acceptabele strategie • Anticoagulatie dient langdurig te worden verdergezet, ook in patiënten met ritmecontrole.
78 jarige patiënt Ischemische cardiomyopathie ACE-I, Beta-blocker, Aldactone, Statine Voorkamerfibrillatie in 2002 en 2004 Cordarone Sinds 3 dagen toenemende dyspnoe Uitgesproken malleolaire oedemen
Minder symptomen? Geen risico voor trombi? Medicamenteuze therapie is zeer efficient voor Reconversie? Behoud sinusritme? Controle ventriculair antwoord?
Counterclockwise activation
7
6
8
5
9 P
4 3 CS
2 D
Interruption of the flutter circuit
Ablatie voorkamerflutter • Succes procedure > 95 % • Indien gemengd voorkamerflutter en fibrillatie klinisch succes beperkt • Indien eerst voorkamerfibrillatie en nadien onder medicatie flutter: klinisch succes 75% • Risico is zeer laag • Anti-coagulatie voor en na ablatie!
Casus 3: • 42 jarige patiënt • Voorgeschiedenis – Lange afstand loper – Paroxysmale voorkamerfibrillatie (2004) – Normale echocardio • Problematiek: – Drietal recidieven per week – Duur enkele uren – Begint vaak ‘s nachts – Ondanks rytmonorm, sotalol, flecaïnide
Beleid?
