Ziekenhuis Oost-Limburg. Eindrapport Federaal Kwaliteitsproject Ziekenhuis Oost-Limburg

Ziekenhuis Oost-Limburg Eindrapport Federaal Kwaliteitsproject Ziekenhuis Oost-Limburg

Evaluatie en follow-up van bestaande klinische paden en verdere ontwikkeling van nieuwe chirurgische klinische paden binnen het Ziekenhuis Oost-Limburg Janssen Lea, Judong Marc, Desticker Chantal

1. Doelstellingen : Klinische paden worden aangewend voor het ‘verbeteren van de coördinatie van de klinische zorg rond een bepaalde patiëntenpopulatie’. Dit is noodzakelijk daar de zorg steeds complexer, de ligduur korter en de kwaliteit van zorgverlening steeds belangrijker wordt. Momenteel is er te weinig coördinatie aanwezig m.b.t. de zorgverlening, er is een te grote variabiliteit tussen de zorgverlening van de verschillende hulpverleners. Een optimale planning van de onderzoeken en van de interventies ontbreekt in vele gevallen. Klinische paden kunnen een oplossing bieden voor deze problematiek.

2. Methodologie : Het project werd ingedeeld in 3 deelprojecten : 1. Evaluatie van de bestaande chirurgische klinische paden adhv het klinisch pad kompas van het Netwerk Klinische Paden Leuven. Dit kompas omvat 5 indicatoren : •

Klinische indicatoren zoals meting van pijn door de Visuele Analogie Schaal

•

Service-indicatoren zoals patiëntentevredenheid die gemeten kan worden adhv de Patient Satisfaction Survey (Spath)

•

Team-indicatoren zoals de jobsatisfactie die gemeten kan worden adhv de Staff Evaluation Form (Spath)

•

Financiële indicatoren zoals de verblijfsduur

•

Proces-indicatoren die aanwijzen of het zorgtraject verloopt in overeenstemming met het klinisch pad door analyse van de variantierapportage in het patiëntendossier.

Eindrapport Federaal Kwaliteitsproject Ziekenhuis Oost-Limburg juni 2006

1

Volgende klinische paden worden geëvalueerd : 1. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor het plaatsen van een totale heupprothese 2. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een rotator cuff repair 3. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een lage rug pathologie 4. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een Anterieure Lumbale Intervertebrale Fusie (ALIF) 5. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een Anterieure Cervicale Intervertebrale Fusie (ACIF) 6. Klinisch pad voor chirurgie van intracraniële tumoren 7. Klinisch pad voor patiënten opgenomen voor een abdominale hysterectomie 8. Klinisch pad voor patiënten die een sectio ondergaan 9. Klinisch pad voor patiënten die geopereerd worden voor een Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) 10. Klinisch pad voor patiënten die een Dorsale Column Stimulator krijgen geïmplanteerd 2. Inpassing van bestaande chirurgische klinische paden in het nieuwe uniforme patiëntendossier. 3. Ontwikkeling en implementatie van nieuwe chirurgische klinische paden adhv het 30stappenplan van het Netwerk Klinische Paden Leuven. Volgende klinische paden werden ontwikkeld : 1. Radicale prostatectomie 2. Kaakosteotomie 3. Surgical Rapid Palatal Expansion (SRPE)


2

3. Resultaten 3.1.

Evaluatie van de bestaande chirurgische klinische paden

1. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor het plaatsen van een totale heupprothese : Evaluatie van dit pad gebeurde adhv 2 indicatoren : een financiële indicator (verblijfsduur), en een procesindicator (variantie-analyse). 1.1. Financiële indicator :Verblijfsduur van patiënten opgenomen voor een totale heupprothese Tabel : Gemiddelde verblijfsduur (in dagen) Voormeting (n=10) (1998)

Eerste nameting (n=10) (1999)

Significantie Tweede (Voormeting nameting – nameting1) (n=9) (2001)

Derde nameting (n=10) (2002)

Nationaal gemiddelde verblijfsduur

Gemiddelde

14.5

11.5

P=0.0862 (n.s.) 11

10.8

14.54 (<75j) 17.4 (>75j)

Range

18 (8 – 26)

5

6 (8 – 14)

Doorheen de evaluaties is de verblijfsduur van deze patiëntengroep blijven dalen. Momenteel is er een gemiddelde verblijfsduur van 10.8 dagen met een range van 6 dagen. De stabiliteit van de range in vergelijking met vorige nameting kan er op duiden dat het traject reeds goed afgelijnd is en goed te volgen door de gemiddelde patiënt. De nationale gemiddelde verblijfsduur voor deze patiënten ligt op 14.54 dagen voor patiënten jonger dan 75 jaar en voor patiënten ouder dan 75 jaar op 17.4 dagen. De gemiddelde ligduur van de patiënten opgenomen in het ZOL ligt hier duidelijk onder. De doelstelling in het ZOL is niet zozeer een verkorting van de verblijfsduur, maar een zo verantwoord mogelijke verblijfsduur te voorzien. 1.2. Procesindicator : Variantie-analyse Het aantal varianties ten opzichte van het gestandaardiseerd zorgproces bij patiënten met een geplande totale heupprothese werd per dossier gecontroleerd. Zoals bij de vorige metingen worden ook in deze evaluatie de varianties, genoteerd in het patiëntendossier, geëvalueerd om afwijkingen na te gaan. Het is nog steeds de bedoeling dat er patiëntgericht gewerkt wordt. Een patiënt kan en mag afwijken van het klinisch pad, maar er dient zoveel mogelijk een reden vermeld te worden voor deze afwijking.


3

Tabel : Varianties t.a.v. het klinisch verzorgingspad Dag

Freq

Varianties

Reden

Dag 0

3

Geen controle mictie

Onbekend

1

Eénmalige sondage

Geen spontane mictie

1

Ijsapplicatie gelegd

Pijn

1

Ijsapplicatie gelegd

Pijn

1

Nog niet gebengeld

Nog veel pijn

Dag 1

Dag 2

Dag 3

1

Labo uitgesteld tot dag 3

Onbekend

1

Fleet gegeven

Stoelgangproblemen

1

Patiënt stapt al alleen

Vlotter verloop van de revalidatie

1

Fleet gegeven

Stoelgangproblemen

2

Patiënt stapt al met krukken


1

Fleet gegeven

Stoelgangproblemen

1

Verblijfssonde laattijdig verwijderd

Onbekend

1

Fleet gegeven ipv prunasine

Stoelgangproblemen

1

Consult urologie

Blaasproblemen

1

Fleet gegeven

Stoelgangproblemen

1

Rectaal touché

Stoelgangproblemen

1

Patiënt wandelt al vlot met krukken


1

Vervroegd ontslag


1

Fleet toegediend

Stoelgangproblemen

7

RX heup niet aangeduid

Onbekend

2

Vervroegd ontslag


1

Extra controle labo

Vraag van arts

1

Vervroegd ontslag


Dag 10

2

Vervroegd ontslag


Dag 11

1

Nieuw infuus geprikt

Bloedtoediening op vraag van arts

Dag 12

1

Laattijdig ontslag

Onbekend

Dag 13

1

Laattijdig ontslag

Extra bloedtoediening op vraag van arts

Dag 4

Dag 5

Dag 6

Dag 7

Dag 8

Dag 9


4

Resultaat : Totaal aantal varianties / totaal aantal geanalyseerde dossiers : 38 In totaal werden 38 varianties genoteerd, verdeeld over 10 dossiers. Het gemiddelde aantal varianties is bijgevolg 3.8. Dit is minder dan vorige metingen (eerste nameting 8.5 varianties/patiënt, tweede nameting 5 varianties/patiënt). Het pad kan dus strikter gevolgd worden. Redenen van de varianties : Aantal patiëntgebonden redenen : 22 Een groot deel (n=10) van deze varianties heeft te maken met het vlotte verloop van de revalidatie. De patiënt is sneller zelfstandig mbt mobiliteit en wordt sneller ontslaan uit het ziekenhuis. Dit zijn positieve varianties in het pad. Naast positieve varianties komen eveneens negatieve varianties voor, zoals het niet tijdig op gang komen van de darmtransit (n=7), waardoor vaker of op andere tijdstippen een fleet moet worden toegediend. Echter iedere patiënt reageert anders en zal niet altijd strikt volgens het pad verzorgd kunnen worden. Zulke varianties als deze zijn moeilijk te vermijden. Aantal ziekenhuisgebonden redenen : 0 Aantal maatschappijgebonden redenen : 0 Aantal hulpverlenersgebonden redenen : 3 De hulpverlenersgebonden varianties komen voort uit het feit dat de arts een extra labo aanvraagt en extra bloedtoediening adviseert bij de patiënt. Door de toestand van de patiënt is de arts verplicht in te grijpen in het zorgproces. Op dag 8 staat bijna nergens aangeduid dat RX heup uitgevoerd wordt. Vraag is natuurlijk of dit vergeten is in te vullen of dat dit niet meer standaard gebeurt. Redenen onbekend : 13 Dertien maal is de reden van de variantie onbekend.

1.3. Terugkoppeling evaluatie : De evaluatie van dit klinisch pad werd teruggekoppeld naar de desbetreffende dienst. De varianties werden besproken en nadere uitleg werd gegeven. De varianties die in dit pad vermeld werden, zijn aannemelijk en kunnen niet steeds vermeden worden. Wat wel opvallend is, is dat nog vrij veel genoteerd wordt in het variantierapport wat eigenlijk in het pad reeds vermeld staat. Met de inpassing in het nieuwe uniforme dossier, zal dit probleem waarschijnlijk beteren.


5

Het onderzoek ‘RX heup’ werd bij de evaluatie bijna nergens aangeduid op het klinisch pad. Dit werd wel uitgevoerd, maar niet aangeduid. Naar de toekomst, wanneer het pad in het nieuwe patiëntendossier ingewerkt is, zal duidelijker worden wanneer het aangevraagd en / of uitgevoerd is door aanduiding ‘aanvraag gebeurd’ en ‘onderzoek uitgevoerd’. Het feit dat verschillende patiënten een vlottere revalidatie ervaren dan in het pad beschreven staat, kan een duiding zijn dat bij aanpassing van het pad het gedeelte kinesitherapie opnieuw bekeken wordt. Het is misschien mogelijk om de verschillende activiteiten zoals ‘lopen met krukken’ op een vroeger tijdstip in te plannen. Het vlotter verloop van deze patiënten w.b. mobilisatie is besproken met het diensthoofd kinesitherapie om te kijken of er aanpassingen kunnen gebeuren. Enkele aanpassingen werden gedaan. Zo wordt de familie de dag na de operatie reeds gevraagd krukken mee te brengen om zo snel mogelijk met revalidatie te kunnen starten. Gangrevalidatie kan alzo starten op dag 2, indien dit mogelijk is voor de patiënt. Met de chirurgen werd eveneens de evaluatie van het klinisch pad verlopen. De RX heup zal verschoven worden van dag 8 naar dag 7 omdat de patiënten telkens vroeger met ontslag kunnen gaan. Op deze manier kan bij iedere patiënt een RX heup tijdens het ziekenhuisverblijf ingepast kunnen worden. Om de revalidatie vlot te laten verlopen, vragen de artsen om de patiënten reeds van de dag na de operatie te laten ‘bengelen’ met de voeten en zo mogelijk op te zetten. Voor het prothesemateriaal is dit geen enkel probleem. Dit komt ook ten goede voor de revalidatie, voorgesteld door de kinesist.


6

2. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een rotator cuff repair (schouderoperatie) Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 5 indicatoren : klinische indicator (pijnscores), serviceindicator (patiëntentevredenheid), teamindicator (teamsatisfactie), procesindicator (variantie-analyse) en financiële indicator (verblijfsduur). 2.1 Klinische indicator : Pijnscores, gemeten adhv Visuele Analoge Schaal Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging. De intensiteit van pijn werd gevolgd aan de hand van een numerieke pijnscore waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergst mogelijke pijn veronderstelt. Tabel : Pijnscores Dag

Gemiddelde pijnscore Voormeting (0 – 10) (2001 – 2002)

Gemiddelde pijnscore Nameting (0 – 10) (2003)

3

1.6

Dag 3

(*)

2.2

Dag van ontslag

(*)

1.8

Dag van OP

(*) In de thesis, waarin de ontwikkeling en implementatie van dit klinisch pad beschreven staat, wordt melding gemaakt dat op deze dagen de pijnscore wordt afgenomen, maar staan geen waardes vermeld. In de nameting zien we dat de pijnscore van de patiënten de dag van de operatie verminderd is van 3 naar 1.6. De pijnbestrijding gebeurt adhv het post-operatief pijnprotocol. De lage pijnscores kunnen een teken zijn dat het postoperatief pijnprotocol goed gebruikt wordt en efficiënt is. De pijnscores van dag 3 en de dag van ontslag kunnen we niet vergelijken met deze van de voormeting aangezien we geen exacte waardes terugvinden hieromtrent.


7

2.2 Service-indicator : Satisfactie van de patiënt omtrent de kwaliteit van het zorgproces bij Rotator Cuff Repair. Tabel : Patiëntensatisfactie Vraag

Voormeting (n = 10) (2001 – 2002)

Nameting (n = 6) (2003)

Zorg tijdens het verblijf

Uitstekend

Uitstekend

Zorg verpleegkundig team

Uitstekend

Uitstekend

Zorg van het medisch team

Uitstekend

Uitstekend

Samenwerking tussen hulpverleners

Zeer goed

Zeer goed

Ja

Ja

Tevreden over de hoeveelheid tijd, uitgetrokken voor de patiënt

Zeer tevreden

Zeer tevreden

Verblijf nodige info

Zeer tevreden

Zeer tevreden

Ja

Ja

Uitstekend

Uitstekend

Succes om de pijn te verlichten

Zeer succesvol

Zeer succesvol

Tevredenheid over info bij ontslag

Zeer tevreden

Zeer tevreden

Betrokkenheid bij beslissingen

Pijn hospitalisatie Inspanningen om pijn te verlichten

Ook in deze tweede nameting werd satisfactie van patiënten bevraagd. Indien een klinisch verzorgingspad gehanteerd wordt bij de verzorging van de patiënten, neemt vaak de tevredenheid van de patiënten toe. De zorg verloopt meer gestructureerd en gestroomlijnd en de hulpverleners zijn meer op elkaar afgestemd. De goede resultaten van vorige meting werden tijdens deze tweede nameting behouden. De bevraagde patiënten zijn zeer tevreden met de verzorging en de inspanningen van het volledige team.


8

2.3. Team-indicator : Satisfactie van de zorgverstrekker omtrent de kwaliteit van het zorgproces bij patiënten opgenomen voor een rotator cuff repair Satisfactie wordt gedefinieerd als de mate waarin het team tevreden is inzake de totaliteit van de arbeidssituatie bij een specifieke patiëntenpopulatie. Satisfactie werd gemeten aan de hand van een vertaling van de ‘Staff Evaluation Form’. Dit instrument werd ontwikkeld teneinde de satisfactie van een team, in verband met de kwaliteit van de zorg, te meten. Aan de hand van 17 vragen werd er gepeild naar de tevredenheid over de geleverde zorg, communicatie en samenwerking tussen de verschillende disciplines, de mate van inspraak bij klinische beslissingen en de verantwoordelijkheid met betrekking tot de uitvoering van de zorg. Tabel : Teamsatisfactie Team

Voormeting (2001 – 2002)

Nameting (2003) 41.375 5 (39-44)

VPK

Gemiddelde score Range

39.6 12 (35 – 47)

Arts

Gemiddelde score

/

37

Kinesist

Gemiddelde score

/

37

(n = 8)

(n = 11)

Ook de tevredenheid van het team beïnvloedt de kwaliteit van zorg positief. Eén van de mogelijke resultaten van de implementatie van een klinisch verzorgingspad is een toegenomen tevredenheid bij de hulpverleners door een verbeterde samenwerking, meer synergie, zorgconsistentie en betrokkenheid. De tevredenheid van het team werd nagegaan met behulp van een vertaalde vragenlijst. Bij de tweede nameting kunnen we geen significantietesten uitvoeren omdat de oorspronkelijke gegevens niet beschikbaar zijn. Daarom zal deze beschreven worden in vergelijking met de vorige metingen. De maximale score op deze vragenlijst bedraagt 60. In de voormeting werd enkel de satisfactie van het verplegend personeel bevraagd. In de nameting worden ook de artsen en de kinesist mee bevraagd. Bijgevolg kan enkel de satisfactie van het verplegend personeel vergeleken worden met de vorige meting. De satisfactie van het verplegend personeel is licht verhoogd in vergelijking met de vorige meting. De range is ook gedaald, wat aangeeft dat de satisfactie van de verpleegkundigen dichter bij elkaar liggen dan in de voormeting. Wat betreft de artsen en de kinesist, kunnen we melden dat zij beiden een score bekomen van 37 op 60, wat aangeeft dat ze tevreden zijn, maar een beetje minder dan de verpleegkundigen.


9

2.4. Financiële indicator : verblijfsduur van patiënten opgenomen voor een rotator cuff repair Tabel : Verblijfsduur Voormeting (2001 – 2002)

Nameting (2003)

Nat. Gemiddelde

Gemiddelde

4

4.67

2.96 (<75j) 4.46 (> 75j)

Range

0

1 (4 – 5)

De verblijfsduur van patiënten opgenomen voor een rotator cuff repair is licht gestegen in vergelijking met de voormeting. De patiënten verblijven 4 tot 5 dagen in het ziekenhuis. Deze verblijfsduur ligt hoger dan het nationale gemiddelde. Bij terugkoppeling naar de dienst zal bekeken worden of hier aanpassingen dienen te gebeuren. De doelstelling van klinische paden in het ZOL is een gemiddelde verblijfsduur te verkrijgen die verantwoord is. Reden waarom deze patiënten 4 dagen verblijven is omdat de chirurg op dinsdag opereert. Indien de patiënten op dag 3 met ontslag zouden gaan, wil dit zeggen dat er zaterdag en zondag geen oefeningen zouden gebeuren onder toezicht van een kinesist. Daarom gaan deze patiënten een dag later naar huis nadat de oefeningen met de kinesist geweest zijn. Zo wordt de fysiotherapie maar 1 dag onderbroken en worden er meer adhesies voorkomen ter hoogte van de schouder. De verhoging van de verblijfsduur in vergelijking met het nationale gemiddelde is niet omwille van complicaties.

2.5. Procesindicator : variantie-analyse Het aantal varianties ten opzichte van het gestandaardiseerd zorgproces bij patiënten met een rotator cuff repair werd per dossier gecontroleerd. Tabel : Varianties t.a.v. het klinisch verzorgingspad Frequentie

Variantie

Reden

5

Niet aangeduid ‘ijs leggen’

Niet aangeduid door hulpverlener

5

Niet aangeduid ‘aanmeten en aandoen AE-kousen’


3

Dag 0 : Extra controle vitale parameters

Opvolging cfr. Post-operatieve zorgenblad

2

Voorblad : geen aanduiding welke acties uitgevoerd


4

Geen pijnscore in dossier

Niet genoteerd door hulpverlener

1

Dagcurve glycaemie

Opvolging glycaemie diabetespatiënt

1

Dag 2 : Geen vitale parameters genomen

Patiënt niet op kamer aanwezig


10

Resultaat : Totaal aantal varianties / totaal aantal geanalyseerde dossiers : 21 In totaal werden 21 varianties genoteerd, verdeeld over 6 patiëntendossiers. Gemiddeld is dit 3.5 varianties per patiënt. Redenen varianties : Aantal patiëntgebonden redenen : 2 Twee varianties hebben een patiëntgebonden reden. Het gaat om een diabetespatiënt welke glycaemiecontrole vraagt en een patiënt die niet aanwezig is op de kamer, waardoor er geen vitale parameters genomen zijn. De eerste variantie is niet beïnvloedbaar door een klinisch pad en is een reden om extra acties uit te voeren buiten het klinisch pad. Het feit dat er geen vitale parameters genomen zijn bij de patiënt omdat deze niet op de kamer aanwezig is, dient individueel bekeken te worden. Indien het noodzakelijk is dat er vitale parameters van deze patiënt genoteerd worden, dienen de parameters achteraf gecontroleerd te worden. Aantal hulpverlenersgebonden redenen : 19 Er werden 16 hulpverlenersgebonden varianties genoteerd. Dit gaat voornamelijk over acties, die naar alle waarschijnlijkheid wel zijn uitgevoerd, maar niet als zodanig genoteerd werden in het patiëntendossier. Bij terugkoppeling van de resultaten van de evaluatie wordt benadrukt dat de acties die uitgevoerd werden, aangekruist of genoteerd dienen te worden in het patiëntendossier. Drie maal werden extra vitale parameters genoteerd in het patiëntendossier. Dit is op vraag van de arts om een optimale post-operatieve opvolging van de patiënt te verkrijgen. Deze varianties komen de patiënt ten goede. Aantal ziekenhuisgebonden en maatschappijgebonden redenen : 0 2.6 Terugkoppeling evaluatie : In tegenstelling tot de andere klinische paden, werd dit pad eerst ingepast in het uniform patiëntendossier en nadien pas geëvalueerd omwille van praktische redenen. Met betrekking tot de inpassing in het uniform patiëntendossier is er overleg geweest met de zorgcoördinator, de verpleegafdeling, de kinesist en de chirurgen. Dit klinisch pad wordt vrij goed gehanteerd, met uitzondering van enkele aandachtspunten. Er dient opgelet te worden dat de acties die vermeld staan in het klinisch pad en uitgevoerd werden door de teamleden, ook als zodanig genoteerd staan in het patiëntendossier. Wat betreft de hogere verblijfsduur dan het nationale gemiddelde zal met de arts overlegd worden of hier aanpassingen nodig zijn.


11

3. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een lage rug pathologie Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 2 indicatoren : financiële indicator (verblijfsduur) en procesindicator (variantie-analyse). 3.1. Financiële indicator : Verblijfsduur Tabel : Verblijfsduur Voormeting (n=16) (04/1999)

1ste nameting Significantie 2de nameting (n=16) (voormeting (n=16) (10/1999) – nameting 1) (2001)

GEMIDDELDE

4.13

3.81

Range

3 (3 – 6)

1(3 – 4)

P=0.272 (n.s.) WilcoxonMann-Whitney test

3de

Nationale

nameting (n=15) (2003)

gemiddelde

4.1

4.14

6

2 (3 – 5)

7.34

De gemiddelde verblijfsduur daalt na implementatie van het klinisch verzorgingspad van gemiddeld 4.13 naar 3.81 tijdens de 1ste nameting. Dit is niet significant verschillend (p=0.272). Bij de 2de nameting stijgt de gemiddelde verblijfsduur van 3.81 naar 4.1 dagen. In de 3de nameting stijgt deze verder naar 4.33 dagen. Bij deze nameting was 1 outlier die 7 dagen verbleef in het ziekenhuis. Bij eliminatie van deze outlier bekomen we een gemiddelde verblijfsduur van 4.14 dagen. De range daalt van 6 dagen naar 4 dagen in de 3de nameting. Zonder de outlier bekomen we een range van 2 dagen, wat wijst op een vrij stabiele verblijfsduur. Nationale gemiddelde verblijfsduur is 7.34 dagen. Met een gemiddelde verblijfsduur van 4.14 dagen zit het ZOL hier ruim onder. 3.2. Procesindicator : variantie-analyse Het aantal varianties ten opzichte van het gestandaardiseerd zorgproces bij patiënten met lage rugchirurgie werd per dossier gecontroleerd. In deze nameting werden de afwijkingen van het klinisch pad en de redenen nagegaan mbv het variantie-rapport. Een patiënt kan en mag afwijken van het klinisch pad, maar er dient wel een reden te zijn voor deze afwijking.


12


Freq.

Variantie

Reden

Dag -1

3

Extra pijnmedicatie

Pijn

Dag 0

30

Verpleegk. interventie niet uitgevoerd (BD, Pols, t°, pijnscore)

Onbekend

1

Patiënt drooggelegd

Ongecontroleerd urineverlies

Dag 1

1

Toediening anti-emetica

Nausea en braken

1

Hibitane zuigtablet

Keelpijn

1

Eénmalige blaassondage

Druk op blaas + niet kunnen plassen

Verpleegk. Interventie niet uitgevoerd

Onbekend

2

(pijnscore)

Dag 2

1

Gedeeltelijke hulp bij hygiëne ipv volledige hulp Sneller herstel

1

Hibitane zuigtablet

Keelpijn

1

Nabloeden na uittrekken van redon

Slechte stolling (aspirine-gebruik)

1

Extra wondzorg

Loslaten verband

1

Door de benen zakken

Algemene zwakte

1

Kinesiste niet langs geweest

Organisatorisch probleem

3

Extra pijnmedicatie

Pijn

Verpleegk. Interventie niet uitgevoerd

Onbekend

5

(t° , pijnscore) 3 Dag 3

Anti-hystaminicum (Zyrtec)

Jeuk / uitslag thv rug

3

Extra pijnmedicatie

Pijn

1

Verpleegk. Inteventie niet uitgevoerd

Onbekend

(t°)

Dag 4

1

Hibitane zuigtablet

Keelpijn

1

Hulp bij wassen ipv zelfstandig wassen

Onvoldoende zelfstandig tgv pijn

2

Extra verblijfsdag

Traag herstel / pijnklachten

Resultaat : Totaal aantal varianties / totaal aantal geanalyseerde dossiers : 64 In totaal werden 64 varianties genoteerd, verdeeld over 15 dossiers (gemiddeld 4 varianties / patiënt). Dit lijkt op het eerste zicht vrij veel doch dit is weinig indien we met de volgende opmerking rekening houden. Meer dan de helft van de varianties (38 in totaal) zijn vitale of fysische parameters (BD, temperatuur, pols, pijnscore) die niet afgenomen of genoteerd worden in het patiëntendossier.


13

Redenen van varianties : Aantal patiëntgebonden redenen : 25 Het geven van extra pijnmedicatie komt 9 maal als variantie voor. Volgens het postoperatief pijnprotocol krijgen patiënten de eerste 24 uur postoperatief standaard pijnmedicatie. Soms gebeurt het dat de patiënten nadien nog veel pijn hebben en krijgen dan extra pijnmedicatie. In totaal werd 7 maal extra medicatie, buiten extra pijnmedicatie, toegediend aan de patiënt. Deze variantie is volledig toe te wijzen aan de toestand van de patiënt. Drie keer had een patiënt keelpijn, 1 patiënt was misselijk en 3 patiënten hadden last van jeuk of uitslag thv de rug. Aantal ziekenhuisgebonden redenen : 0 Aantal maatschappijgebonden redenen : 0

Aantal hulpverlenergebonden redenen : 39 De kinesiste is niet langs geweest bij 1 patiënt op 1 dag owv een organisatorische probleem.

In totaal werd 38 keer de vitale of fysische parameters (BD, pols, temperatuur, pijnscore) niet gecontroleerd of niet genoteerd in het patiëntendossier.

3.3. Terugkoppeling evaluatie : Dit is een klinisch pad dat vrij standaard kan gevolgd worden. Bij aanpassing van het pad moet nagegaan worden hoe frequent en wanneer de vitale en de fysische parameters gecontroleerd dienen te worden, zeker w.b. het afnemen van de pijnscore. Dit gebeurt niet steeds consequent. Enkele aanpassingen dienen er te gebeuren ter actualisatie van het pad : Er zal duidelijk in het pad aangegeven worden wanneer vitale parameters en pijnscores dienen afgenomen te worden. Patiënteneducatie gebeurt door de kinesist i.p.v. door de revalidatie-arts Op dag 3 kan ‘ontslagvoorbereiding’ vermeld worden. Bij ontslag kan gemeld worden : ‘consult neurochirurg over 6 weken’. In tegenstelling tot de vorige versie van het pad, waar het moeilijk was standaard medicatie voor te drukken, zal nu ‘IV Perfusalgan 100ml, PO Dafalgan 2 co en PO Ultra Magnesium’ voorgedrukt worden. Dit is gebeurd in overeenstemming met de neurochirurgen.


14

4. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een Anterieure Lumbale Intervertebrale Fusie (ALIF) Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 2 indicatoren : een financiële indicator (verblijfsduur) en een procesindicator (variantie-analyse). 4.1. Financiële indicator : Verblijfsduur Deze evaluatie was de eerste evaluatie van dit klinisch pad. Bijgevolg kunnen de verkregen gegevens niet vergeleken worden met eerdere observaties. Tabel : Gemiddelde verblijfsduur (in dagen)

Gemiddelde Range (min – max)

Eerste meting (n=15) (2003)

Nationaal gemiddelde verblijfsduur

6.8 7 (4 – 11)

9.84 (<75j) 15.56 (>75j)

Gemiddeld verblijven de patiënten 6.8 dagen in het ziekenhuis voor een ALIF (Anterieure Lumbale Intervertebrale Fusie). Nationaal verblijven de patiënten gemiddeld 9.84 dagen in het ziekenhuis voor een soortgelijke ingreep. De gemiddelde verblijfsduur in het ZOL ligt lager dan het nationaal gemiddelde. Dit is gunstig. Wat betreft dit aspect dient het pad niet aangepast te worden. 4.2. Procesindicator : Variantie-analyse Het aantal varianties ten opzichte van het gestandaardiseerd zorgproces bij patiënten opgenomen voor een ALIF werd per dossier gecontroleerd.

Met behulp van het variantierapport werden de varianties van dit klinisch pad gemeten. Iedere patiënt volgt het pad, maar kan en mag er van afwijken indien noodzakelijk. Bij iedere afwijking dient een reden tot afwijking vermeld te worden. Het pad is een leidraad, geen strikt te volgen traject.


15


Frequentie

Afwijking t.o.v. het pad

Reden van de afwijking

Dag –1

2

Geen anesthesist

Onbekend

Dag 0

7

Geen revalidatie-arts

Onbekend

6

Geen neurochirurg

Onbekend

1

Blaassonde gestoken

Urinaire problemen

5

Geen kinesist

Onbekend

6

Geen neurochirurg

Onbekend

1

Blaassonde uit

Problemen urinewegen

6

Geen kinesist

Onbekend

9

Geen revalidatie-arts

Onbekend

3

Geen neurochirurg

Onbekend

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Dag 6

6

RX Tibia + LWZ vervroegd (ipv dag 3)

Onbekend

1

Geen melding Blaassonde uit + spontane mictie

Onbekend

7

Geen kinesist

Onbekend

5

Geen neurochirurg

Onbekend

1

Blaassonde laattijdig verwijderd

Urinaire problemen

1

Echo onderste ledematen

Uitsluiten DVT

1

Geen kinesist

Onbekend

1

Geen neurochirurg

Onbekend

1

Infuus herprikt

Medicatietoediening owv misselijkheid

1

Geen neurochirurg

Onbekend

1

Geen kinesist

Onbekend

1

Extra bloedname

Toestand patiënt

1

Urinecultuur

Urinaire problemen

1

Echo onderste ledematen

Gezwollen voeten

1

CT abdomen

Laag hemoglobine + pijn in buik

1

Packed cells toegediend

Op vraag van arts

Resultaat : Totaal aantal varianties/totaal aantal geanalyseerde dossiers : 77 In totaal werden 77 varianties genoteerd, verdeeld over 15 dossiers. Gemiddeld is dit 5.1 varianties per dossier. Er werd afgesproken dat een afwijking van 5 varianties per dossier als toegelaten kan beschouwd worden. Voor een eerste evaluatie van dit pad kan gezegd worden dat er een redelijk goede opvolging van het pad gebeurde.


16

Redenen varianties : Aantal patiëntgebonden redenen : 8 Patiëntengebonden redenen komen bij ieder pad voor. Een patiënt is uniek en kan niet steeds standaard verzorgd worden. In dit pad kwam enkele keren voor dat een patiënt urinaire problemen vertoont of misselijk is, buikpijn heeft, … Dit zijn varianties die niet uitgesloten kunnen worden. Ze kunnen daarom ook niet echt als een afwijking van het pad aanschouwd worden. Aantal ziekenhuisgebonden en maatschappijgebonden redenen : 0 Aantal hulpverlenersgebonden redenen : 2

In 2 gevallen besliste een arts dat er een afwijking van het pad diende te gebeuren, namelijk het toedienen van packed cells waarvoor een infuus herprikt werd alsook het uitvoeren van een echo onderste ledematen voor het uitsluiten van een diepe veneuze trombose. Om zulke redenen moet een arts een afwijking van het pad kunnen voorstellen en doorvoeren. De patiënt staat immers centraal in de behandeling. Reden onbekend : 67 In 67 gevallen is de reden van de variantie onbekend. In de meeste gevallen (59 keer) gaat het om een consult van een arts of paramedicus die niet doorgegaan is. Ofwel is de arts of de paramedicus niet langs geweest, ofwel werd dit niet aangeduid in het klinisch pad, maar is de arts of paramedicus wel gepasseerd. Bij terugkoppeling van de evaluatie zal waarschijnlijk meer duidelijkheid komen. In 6 van de 15 dossiers werd de RX Tibia + LWZ vervroegd genomen op dag 2. Vermeld kan worden dat dit niet enkel gebeurt bij patiënten die vervroegd met ontslag gaan. Bij geen van deze 6 patiënten werd een reden aangeduid. Bij terugkoppeling zal nagegaan worden of de planning van de RX Tibia + LWZ op dag 3 kan blijven staan of dat er aanpassingen moeten gebeuren. 4.3. Terugkoppeling evaluatie klinisch pad: De evaluatie van dit klinisch pad werd besproken met de desbetreffende dienst. Enkele aanpassingen dienen te gebeuren ter actualisatie van het pad : De naam van het pad kan aangevuld worden met ‘discusprothese’ aangezien dit dezelfde behandeling is. Er wordt duidelijk in het pad aangegeven wanneer vitale parameters dienen afgenomen te worden. Uitleg i.v.m. revalidatie gebeurt door de kinesist, niet meer door de revalidatie-arts. Bij het verwijderen van de redon dient een cultuur van de redontip te gebeuren. Bij ontslag kan gemeld worden : Afspraak neurochirurg over 6 weken en RX over 6 weken. Op dag 4 kan ‘ontslagvoorbereiding’ bij vermeld worden. In tegenstelling tot de vorige versie van het pad, waar het moeilijk was standaard medicatie voor te drukken, zal nu ‘SC Clexane 40mg’, ‘IV Perfusalgan 100ml’, ‘PO Dafalgan 2co’, ‘PO Losferron 1tabl’, ‘IM Dipidolor 20mg’ ‘IM Rofenid 1Amp’ en ‘RT Fleet EM’ voorgedrukt worden. Dit is gebeurd in overeenstemming met de neurochirurgen.


17

5. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een Anterieure Cervicale Intervertebrale Fusie (ACIF) Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 2 indicatoren : een financiële indicator (verblijfsduur) en een procesindicator (variantie-analyse). 5.1. Financiële indicator : Verblijfsduur van patiënten met een ACIF Tabel : Gemiddelde verblijfsduur (in dagen)

Gemiddelde verblijfsduur


Nationale gemiddelde

2

7.34 (<75j) 11.96 (>75j)

De gemiddelde verblijfsduur van deze patiënten is 2 dagen. Alle patiënten waar het dossier van werd opgevraagd, mochten de dag na de operatie naar huis gaan. Dit wijst op een zeer stabiele verblijfsduur. De nationaal gemiddelde verblijfsduur voor ACIF is 7.34 dagen. 5.2. Procesindicator : Variantie-analyse Het aantal varianties ten opzichte van het gestandaardiseerd zorgproces bij patiënten met een ACIF wordt per dossier gecontroleerd. Bij dit klinisch pad werden afwijkingen gemeten aan de hand van het variantierapport. Indien een patiënt afwijkt van het pad, dient er een reden aangegeven te worden waarom er afgeweken werd. Iedere patiënt kan en mag afwijken van het pad, iedere patiënt is immers uniek. In onderstaande tabel zijn alle varianties van deze meting genoteerd. Tabel : Varianties t.a.v. het klinisch verzorgingspad Dag

Freq

Dag -1 Dag 0

Dag 1

Variantie

Reden

11

Geen aanduiding neurochirurg

Onbekend

4

Geen aanduiding anesthesist

Onbekend

11


Onbekend

14

Geen aanduiding revalidatie-arts

Onbekend

7

Geen aanduiding pijnscore op post-OP zorgenblad Niet uitgevoerd / genoteerd door VPK

3

Geen notitie spontane mictie

Onbekend

3

Geen vitale parameters genoteerd

Niet uitgevoerd door VPK

12


Onbekend

7

Geen aanduiding uitleg ontslag

Onbekend

9

Geen aanduiding afspraak neurochirurg over 6 weken

Onbekend

6

Geen pijnscore genoteerd

Niet uitgevoerd / genoteerd door VPK

13

Geen aanduiding RX CWZ

Onbekend

11

Geen aanduiding kiné

Onbekend

5

Geen vitale parameters genoteerd

Niet uitgevoerd door VPK


18

Resultaat : Totaal aantal varianties/totaal aantal geanalyseerde dossiers : 116 In totaal werden 116 varianties opgemeten in 15 dossiers. Dit is 7.7 varianties per patiëntendossier. Dit is vrij veel voor een klinisch pad dat slechts over 3 dagen verloopt. Hier moet onmiddellijk de opmerking gemaakt worden dat het bijna allemaal over varianties gaat waar geen aanduiding staat in het patiëntendossier, zoals het consult van neurochirurg, revalidatie-arts, kinesist. De reden van de varianties wordt ook nooit vermeld, waardoor niet geweten is of deze items niet aangekruist werden uit vergetelheid of dat deze consulten inderdaad niet zijn doorgegaan. Bij terugkoppeling van de evaluatie naar de afdeling toe zal hierover duidelijkheid komen. Redenen van de varianties : Aantal patiëntgebonden, ziekenhuisgebonden en maatschappijgebonden redenen : 0 Aantal hulpverlenersgebonden redenen : 21 Er zijn 21 hulpverlenersgebonden varianties. Deze handelen voornamelijk over het nemen en noteren van de vitale parameters en de pijnscore bij de patiënten. Bij 1 patiënt werd nergens een vitale parameter genoteerd. Voor een chirurgische ingreep is het toch belangrijk dat men op de hoogte is van de vitale parameters van de patiënten. Reden onbekend : 95 Vijfennegentig keer werd er geen reden gevonden voor de aangehaalde afwijking van het pad. Zoals eerder vermeld gaat het hier vaak over een arts of paramedicus die niet is gekomen of dat men niet aangeduid heeft dat deze toch aanwezig is geweest. Het is voor een verpleegkundige niet steeds duidelijk of bijvoorbeeld de kinesist reeds langsgekomen is of niet. Daardoor wordt er ook niks ingevuld op het pad zelf. Naar de toekomst toe kan bekeken worden hoe men dit beter kan aanduiden. Dertien keer werd geen aanduiding gemaakt of de RX CWZ doorgegaan is of niet. Bij terugkoppeling van de evaluatie zal ook hier meer duidelijkheid over ontstaan. 5.3. Terugkoppeling evaluatie : De evaluatie van dit klinisch pad en de inpassing van het klinisch pad in het uniform patiëntendossier werd besproken met de desbetreffende dienst. Enkele aanpassingen dienen te gebeuren ter actualisatie van het pad : Er wordt duidelijk in het pad aangegeven wanneer vitale parameters dienen afgenomen te worden. Consult revalidatie-arts moet niet meer genoteerd worden. De kinesist geeft de nodige uitleg aan de patiënten. Bij ontslag kan gemeld worden : Afspraak neurochirurg over 6 weken, RX CWZ over 6 weken In tegenstelling tot de vorige versie van het pad, waar het moeilijk was standaard medicatie voor te drukken, zal nu ‘IV Perfusalgan 100ml’ en ‘PO Dafalgan 2 co’ voorgedrukt worden. Dit is gebeurd in overeenstemming met de neurochirurgen.


19

6. Klinisch pad voor chirurgie van intracraniële tumoren Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 4 indicatoren : service-indicator (patiëntensatisfactie), teamindicator (teamsatisfactie), procesindicator (variantie-analyse) en financiële indicator (verblijfsduur). 6.1. Service-indicator : patiëntensatisfactie Satisfactie van de patiënt omtrent de kwaliteit van het zorgproces bij chirurgie van intracraniële tumoren werd gemeten bij 15 patiënten. Tabel: Patiëntensatisfactie Vraag en kernwoord

V1: vooropnamegesprek?

Voormeting (n =13) (1999)

Nameting (n = 11) (2000)

Tweede nameting (n = 15) (2002 – 2003)

Sign. (nameting 1 – nameting 2)

Neen

Neen

Neen

n.s.

V2: voorbereiding van het verblijf?

Matig tevreden

Matig tevreden

Zeer tevreden

Sign. (p=0.008)

V3: zorg tijdens de vooropname?

Matig tevreden

Matig tevreden

Zeer tevreden

n.s.

V4: algemene kwaliteit van de zorg?

Goed

Goed

Uitstekend

n.s.

V5: kwaliteit m.b.t. de verpleging?

Goed

Goed

Uitstekend

Sign. (p=0.025)

V6: kwaliteit m.b.t. de artsen?

Goed

Goed

Uitstekend

Sign. (p=0.045)

De meeste

De meeste

De meeste

n.s.

Tamelijk goed

Tamelijk goed

Zeer goed

Sign. (p=0.025)

V7: hulpverleners op de hoogte? V8: hulpverleners als team? V9: betrokken bij de beslissingen? V10: hoeveelheid tijd voor jou? V11

a: informatie over de diagnose? b: informatie over de onderzoeken? c: informatie over de medicatie? d: informatie over het dieet? e: informatie over de activiteiten? V12: informatie die u nodig achtte? V13: had u pijn? V14: inspanningen van hulpverleners? V15: succes van de inspanningen V16

: ontslaginformatie m.b.t. a: medicatie? b: het bellen van een arts?

Ja

Ja

Ja

n.s.

Matig tevreden

Matig tevreden

Zeer tevreden

Sign. (p=0.001)

Ja Ja Ja Nee Nee

Ja Ja Ja Ja Ja

Ja Ja Ja Ja Ja

n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

Matig tevreden

Matig tevreden

Zeer tevreden

Sign. (p=0.007)

Ja

Nee

Nee

n.s.

Goed

Uitstekend

Uitstekend

n.s.

Matig succesvol

Zeer succesvol

Zeer succesvol

n.s.

Ja Ja

Ja Ja

Ja Ja

n.s. n.s.


20

c: leefgewoonten?

Ja

Nee

Ja

d: lichaamsbeweging? e: volgende afspraak?

Ja Ja

Nee Ja

Ja/Nee Ja

Matig tevreden

Zeer tevreden

Zeer tevreden

V17: algemeen informatie bij ontslag?

Sign. (p=0.035) n.s. n.s. n.s.

Ook in deze tweede nameting werd satisfactie van patiënten bevraagd. Indien een klinisch verzorgingspad gehanteerd wordt bij de verzorging van de patiënten, neemt vaak de tevredenheid van de patiënten toe. De zorg verloopt meer gestructureerd en gestroomlijnd en de hulpverleners zijn meer op elkaar afgestemd. Enkele belangrijke resultaten uit deze tabel worden hier weergegeven. De meeste patiënten krijgen geen vooropnamegesprek, maar diegene die er een krijgen, zijn meer tevreden dan in de vorige meting. De kwaliteit m.b.t. de verpleging alsook m.b.t. de artsen wordt in deze meting als ‘uitstekend’ beoordeeld t.o.v. ‘goed’ in de vorige metingen. De patiënten oordelen dat de hulpverleners ‘zeer goed’ als een team samenwerken t.o.v. ‘tamelijk goed’ in de vorige twee metingen. Wat betreft de hoeveelheid tijd die aan de patiënt besteed wordt zijn de patiënten in deze meting ook meer tevreden dan in de vorige metingen. De gemiddelde patiënt is ‘zeer tevreden’ met de informatie die gegeven werd. In de vorige twee metingen waren de patiënten gemiddeld ‘matig tevreden’. Bij deze meting geven de patiënten aan dat ze geïnformeerd werden i.v.m. leefgewoonten die eventueel aangepast moeten worden in de toekomst. In de vorige metingen gaven ze aan geen informatie hieromtrent te krijgen.


21

6.2. Teamindicator : teamsatisfactie Satisfactie van de zorgverstrekker omtrent de kwaliteit van het zorgproces bij patiënten opgenomen voor chirurgie van intracraniële tumoren Tabel : Gemiddelde tevredenheidsscore van verpleegkundigen op de dienst neurochirurgie



Nameting (n = 12) (2000)

2de nameting (n = 13) (2002-2003)

Sign. (nameting1 – nameting2)

41.14 23 (32 – 55)

45.4 11 (40 – 51)

41.9 26 (32 – 58)

P=0.063 n.s.

Ook de tevredenheid van verpleegkundigen beïnvloedt de kwaliteit van zorg positief. Eén van de mogelijke resultaten van de implementatie van een klinisch verzorgingspad is een toegenomen tevredenheid bij de hulpverleners door een verbeterde samenwerking, meer synergie, zorgconsistentie en betrokkenheid. De tevredenheid van de verpleegkundigen werd nagegaan met behulp van een vertaalde vragenlijst. De gemiddelde tevredenheidsscore van verpleegkundigen van de dienst neurochirurgie stijgt na implementatie van 41.14 naar 45.4 (maximale score = 60). Dit verschil is significant (p=0.0054). De verpleegkundigen die met het klinisch pad gewerkt hebben, zijn significant meer tevreden. Tijdens de tweede nameting daalt de gemiddelde tevredenheidsscore van verpleegkundigen terug naar een score van 41.9. Deze score ligt lager dan de score van de eerste nameting, maar nog steeds hoger dan de score van de voormeting. Er kan geen significant verschil aangetoond worden tussen de eerste en de tweede nameting (p=0.063). Opvallend is dat de range toegenomen is in vergelijking met de eerste nameting. De laagste score bij de tweede nameting is 32 (t.o.v. 40 in de eerste nameting) en de hoogst genoteerde score is bijna een maximale score, namelijk 58 (t.o.v. 51 in de eerste nameting). De tevredenheid van verpleegkundigen op de dienst intensieve zorgen werd niet meer gemeten aangezien het klinisch pad niet meer gebruikt wordt op deze dienst.


22

6.3. Financiële indicator : Verblijfsduur van de patiënt opgenomen voor chirurgie van intracraniële tumoren Tabel : Gemiddelde postoperatieve verblijfsduur (dagen) Voormeting (n =16) (1999)

1ste nameting (n=13) (2000)

2de nameting (n=15) (2002 – 2003)

Significantie (nameting 1 – nameting 2)

Nationaal Gemiddelde verblijfsduur

8.937 10 (5 – 15)

8.5 10 (7 – 17)

7.2 7 (5 – 12)

P=0.471 n.s.

12.1(*)

Gemiddelde Range

De gemiddelde postoperatieve verblijfsduur daalt na implementatie van het klinisch verzorgingspad van gemiddeld 8.937 naar 8.5 dagen. Dit is niet significant verschillend (p=0.460). Vooropgesteld werd het gemiddeld aantal postoperatieve dagen op 8 vast te stellen. In de nameting zitten we er met een halve dag boven. Bij de tweede nameting bekomen we een gemiddeld postoperatieve verblijfsduur van 7.2 dagen. Dit zit onder de vooropgestelde 8 dagen. We kunnen geen statistisch verschil aantonen met de vorige meting. (*) De nationaal gemiddelde verblijfsduur voor deze pathologie ligt op 12.10 dagen. De gemiddelde totale verblijfsduur in het ZOL ligt op 9.3 dagen (pré- en postoperatieve verblijfsduur samen) en is lager dan het nationale gemiddelde.

6.4. Procesindicator : Variantie-analyse Het aantal varianties ten opzichte van het gestandaardiseerd zorgproces bij patiënten opgenomen voor chirurgie van een intracraniële tumor werd per dossier gecontroleerd. In deze tweede nameting werden de afwijkingen van het klinisch pad en de redenen nagegaan m.b.v. het variantie-rapport. Een klinisch pad is een leidraad voor de verzorging. Het is geen staand order dat stricto sensu gevolgd moet worden. Er mag afgeweken worden van het pad. Er dient wel een reden voor vermeld te worden in het variantierapport. Tabel : Varianties t.a.v. het klinisch verzorgingspad Freq.

Variantie

Reden

2

Extra onderzoek : Kruisproef

Op aanvraag van chirurg

3

Extra onderzoek : Labo

Op puntstelling medicatie diabetes (1) Corrigeren van kalium in bloed (1) Op puntstelling medicatie (1)

1

Extra onderzoek : CT abdomen

Buikklachten

1

Consult cardio

Op puntstelling medicatie cardiopatiënt

1

Controle thoraxdrain

Thoraxdrain owv pneumothorax

1

Wonde gepuncteerd

Wonde rood en gezwollen

4

Diepe Veneuze Catheter vroegtijdig verwijderd

Algemene conditieverbetering patiënt


23

op Intensieve Zorgen 5

Diepe Veneuze Catheter vroegtijdig verwijderd op B30


1

Diepe Veneuze Catheter laattijdig verwijderd

Langdurige medicatietoediening owv hoge bloeddruk

2

Perifeer infuus herprikt

Infuus zat niet meer goed

1

Uur vertrek OK niet ingevuld

Onbekend

1

Uur terugkomst van IC niet ingevuld

Onbekend

2

Laattijdig terug van IC

Slechte algemene toestand patiënt

1

Blaassonde vroegtijdig verwijderd op Intensieve Zorgen


7

Blaassonde vroegtijdig verwijderd op B30


5

Blaassonde laattijdig verwijderd

Vertraagde revalidatie patiënt Patiënt reeds pré-operatief incontinent

2

Vroegtijdig transfer ander ziekenhuis

Op vraag van patiënt en familie

2

Blijvend afhankelijk w.b. ADL

Algemene toestand patiënt + leeftijd

5

Laattijdig onafhankelijk w.b. hygiëne

Vertraagd herstel van patiënt

4

Laattijdig onafhankelijk w.b. mobiliteit


3

Laattijdig onafhankelijk w.b. toiletbezoek


1

Alle haakjes vroegtijdig verwijderd

Vroegtijdig ontslag patiënt

3

Vroegtijdig ontslag

Versnelde revalidatie patiënt

3

Laattijdig ontslag

Algemeen slechtere conditie van patiënt

Resultaat: Totaal aantal varianties/totaal aantal geanalyseerde dossiers: 61 In totaal werden 61 varianties geregistreerd, verdeeld over 15 dossiers. Deze bleken hoofdzakelijk verbonden te zijn met de patiënt zelf. Dit zijn 4 varianties per dossier. Dit aantal zit onder de vooropgestelde grens van 5 varianties per dossier. Redenen van de varianties : Aantal patiëntgebonden redenen: 49 Twintig maal kan algemene conditieverbetering als reden aangehaald worden van patiëntgebonden varianties. Ook vertraagde revalidatie en slechtere algemene toestand komt 24 keer voor. Deze kunnen we nooit volledig beïnvloeden omdat er zowel jonge als oudere patiënten in de steekproef zitten en iedere patiënt anders revalideert. Andere redenen zijn buikklachten of een wonde die rood en gezwollen is. De meeste redenen zijn aanvaardbare redenen om af te wijken van het klinisch pad. Aantal ziekenhuisgebonden redenen: 0 Aantal maatschappijgebonden redenen: 2

Twee maal vroeg de familie van een patiënt om de patiënt te laten transfereren naar een ander ziekenhuis omdat deze patiënten oorspronkelijk in een ander ziekenhuis opgenomen waren en owv de operatie overgebracht waren naar het ZOL. Omwille van praktische redenen was het gemakkelijker de patiënt in het oorspronkelijke ziekenhuis te bezoeken.


24

Aantal hulpverlenersgebonden redenen: 8 Op vraag van de chirurg werden soms extra onderzoeken aangevraagd bij de patiënt. Drie maal werd een extra onderzoek of consult aangevraagd om medicatie op punt te stellen. Het is belangrijk dat deze varianties als aanvaardbaar worden beschouwd omdat dit voornamelijk de patiënt ten goede komt. Reden onbekend : 2 Twee maal was de reden van de variantie onbekend of niet meer te achterhalen door de onderzoeker.

6.5. Terugkoppeling evaluatie : De verzorging van patiënten met dit klinisch verzorgingspad heeft enkele positieve effecten met zich meegebracht : Grotere mate van tevredenheid ivm de voorbereiding van het verblijf Patiënten zijn meer tevreden over de kwaliteit geleverd door het verpleegkundig team en de artsen Patiënten zijn meer tevreden met de hoeveelheid tijd die door de hulpverleners aan hen besteed wordt Patiënten zijn meer tevreden met de informatie die hen door de hulpverleners gegeven wordt Meer stabielere verblijfsduur, doch geen statistisch significante daling van de post-operatieve verblijfsduur Deze positieve resultaten bewijzen het nut van een klinisch verzorgingspad. Dit is een voorbeeld van een klinisch pad dat in de praktijk goed gebruikt wordt door de hulpverleners, betrokken bij de verzorging van deze patiënten. Enkele aanpassingen dienen te gebeuren ter actualisatie van het pad : Op dag –1 kan extra vermeld worden : ‘TED-kousen aanmeten’, ‘Kruisproef’, ‘NMR voor neuronavigatie’. Bij verwijderen verblijfsonde mag vermeld worden ‘cultuur urine nemen’ Op dag 7 kan ‘ontslagvoorbereiding’ vermeld worden. In tegenstelling tot de vorige versie van het pad, waar het moeilijk was standaard medicatie voor te drukken, zal nu ‘SC Clexane 40mg’, ‘IV Perfusalgan 100ml’, ‘IV Zantac 50mg’, ‘IV Solu-Medrol 40mg’, ‘PO Dafalgan codeïne 1co’ en ‘PO Zantac 150mg’ voorgedrukt worden t.e.m. dag 5. Na dag 5 zullen enkel de medicaties per os verder gedrukt worden. Dit is gebeurd in overeenstemming met de neurochirurgen. Er wordt duidelijk in het pad aangegeven wanneer vitale parameters en pijnscores dienen afgenomen te worden.


25

7. Klinisch pad voor patiënten opgenomen voor een abdominale hysterectomie Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 2 indicatoren : financiële indicator (verblijfsduur) en procesindicator (variantie-analyse). 7.1. Financiële indicator : Verblijfsduur van patiënten met een geplande abdominale hysterectomie Tabel : Gemiddelde verblijfsduur (in dagen) Significantie (voormeting – nameting 1)

(1999)

Eerste nameting (n=15) (2000)

Tweede nameting (n=13) (2001)

Derde nameting (n=14) (2003)

9.6 (sd = 0.99) 4 (7 – 11)

8.5 (sd = 0.74) 2 (7 – 9)

P = 0.001 (sign) Mann-Whitney test

7.538 (sd = 1.05) 3 (6 – 9)

7.43 (sd = 1.95) 7 (4 – 11)

Voormeting (n=15)

Gemiddelde (standaarddeviatie) Range

De gemiddelde verblijfsduur daalde direct na de implementatie van het klinisch verzorgingspad van gemiddeld 9.6 naar 8.5 dagen. Bij de tweede nameting is de verblijfsduur verder gedaald naar 7.538 dagen. Deze verblijfsduur is tijdens de derde nameting verder gedaald tot 7.43 dagen. De range varieert tussen de vier metingen van 4 naar 2 naar 3 naar 7. Tijdens de voormeting was de langste verblijfsduur 11 dagen. Deze is in de twee evaluatiemetingen gedaald tot een maximum van 9 dagen. In de derde nameting is deze terug gestegen naar 11 dagen. De kortste verblijfsduur is tijdens de eerste twee metingen 7 dagen, tijdens de tweede evaluatiemeting bedraagt deze 6 dagen. Bij de derde nameting komt er twee maal voor dat een patiënt na 4 dagen ontslaan wordt. De range is in de derde nameting terug gestegen, wat wijst op een minder stabiele verblijfsduur. Het is echter uitzonderlijk dat patiënten reeds op dag 4 ontslaan kunnen worden uit het ziekenhuis.

7.2. Procesindicator : Variantie-analyse Het aantal varianties ten opzichte van het gestandaardiseerd zorgproces bij patiënten met een geplande abdominale hysterectomie werd per dossier gecontroleerd. Een klinisch pad is geen strikt schema dat gevolgd moet worden. Een patiënt kan en mag afwijken van een klinisch verzorgingspad, maar er dient wel een reden voor te zijn voor deze afwijking. Tijdens deze derde nameting werden de afwijkingen van het klinisch pad en de redenen hiervoor nagegaan m.b.v. het variantierapport.


26


Freq Variantie

Reden

Dag -1

2

Geen controle BD, t°, pols

Onbekend

2

Geen controle pols

Onbekend

2

Geen controle pols, t°

Onbekend

5

Geen nutridrink

Onbekend

6

Geen controle pols

Onbekend

3

BD, t° 1x genomen post-OP

Onbekend

5

BD, t° genomen na 4 uur post-OP

Onbekend

3

Fleet rectaal (ipv oraal)

Opnamedag = operatiedag

1

Fleet rectaal

Orale fleet overgegeven

Dag 0

Dag 1

Dag 2

1

Geen fleet

Thuis genomen

1

Geen aanvraag kiné

Onbekend

1

Geen clexane toegediend

Thuis gekregen

1

Niet scheren, geen vaginale spoeling

Thuis gedaan

9

Geen controle pols

Onbekend

1

Meermaals controle t°

Neiging tot koorts

1

Controle complet ipv op dag 2

Vraag van arts

1

Geen spontane mictie

Onbekend

1

Maagsonde plaatsen

Misselijk, braken

13

Geen controle pols

Onbekend

1

Geen controle BD

Onbekend

1


Toestand patiënt : neiging tot koorts

5

Geen norgalax

Spontane stoelgang (4x) Vraag van patiënt (1x)

Dag 3

2

Controle vaginale redon ipv verwijderen redon

Vertraagd genezingsproces

1

Controle algemeen bloedbeeld

Vraag van arts

1

Laattijdig verwijderen verblijfsonde

Onbekend

1

Verwijderen maagsonde

Herstel gastro-intestinaal stelsel

1

Nuchter

Maagsonde

1

Mobiliteit met hulp

Vertraagde revalidatie

13

Geen controle pols

Onbekend

1


Neiging tot koorts

2

Norgalax

Vraag van patiënt

3

Laattijdig toedienen van norgalax

Dag 2 geen norgalax gehad

1

Contrôle vaginale redon

Vertraagde genezing

1

Laatijdig verwijderen redon

Vertraagde genezing

1

Laattijdig verwijderen infuus

Misselijkheid patiënt

1

Beschuit/bouillon/koffie/thee ipv licht verteerbare voeding

Uitstel eerste maaltijd na OP

1

Bedbad

Pijn

1

Volledige hulp hygiëne

Laattijdige zelfstandigheid hygiëne

1

Volledige hulp kleden

Laattijdige zelfstandigheid kleden

1

Vroegtijdig ontslag

Vlotter genezingsproces


27

Dag 4

Dag 5

Dag 6

Dag 7

Dag 8

Dag 9

Dag 10

12

Geen controle pols

Onbekend

1


Neiging tot koorts

1

Laattijdig verwijderen vaginale redon

Vertraagde genezing

1

Eenmalige sondage

Pat. denkt niet te kunnen plassen

1

Laattijdig verwijderen verblijfsonde

Vertraagde genezing

1

Laattijdig verwijderen infuus

Misselijkheid patiënt

1

Extra fleet gegeven

Vraag van patiënt

1

Nieuw infuus geprikt

Antibiotica-therapie gestart

1

Vroegtijdig ontslag


10

Geen controle pols

Onbekend

1

1 ipv 2 x controle t°

Onbekend

1

Extra norgalax

Vraag van patiënt

1

DAV met absorberend verband

Lekkage wonde

1

Hulp wassen rug en benen

Laattijdige zelfstandigheid hygiëne

1

Extra onderzoek (CT abdomen)

Buikpijn, misselijkheid

1

Extra labo

Toediening packed cells

1

Heroperatie (abcesevacuatie)

Koorts, buikpijn

1

Extra onderzoek : CT

Kaakproblemen

1

Vervroegd ontslag


10

Geen controle pols

Onbekend

1

1 ipv 2 x controle t°

Onbekend

1

DAV met absorberend verband

Lekkage wonde

1

Vroegtijdig verwijderen 1ste helft hechtingen

Versnelde wondheling

1

Extra onderzoek : controle ORL

Kaakproblemen

3

Vroegtijdig ontslag (ipv dag 7)


4

Geen controle pols

Onbekend

1

Extra onderzoek : echo abdomen

Buikpijn

1

Vroegtijdig verwijderen hechtingen


1

Steristrips op wonde aangebracht na verwijdering hechtingen

Vertraagde wondheling

1

Vroegtijdig verwijderen 2de helft hechtingen


2

Geen controle pols

Onbekend

1

Verwijderen hechtingen

Laattijdig ontslag

1

Verwijderen 1ste helft van de hechtingen

Laattijdig ontslag

2

Geen controle pols

Onbekend

1

Verwijderen tweede helft hechtingen

Laattijdig ontslag

2

2 extra verblijfdagen


1

3 extra verblijfsdagen



28

Resultaat : Totaal aantal varianties/totaal aantal geanalyseerde dossiers : 174 In totaal werden 174 varianties genoteerd, waarvan 102 handelden over vitale parameters. Op enkele uitzonderingen na werd nergens de polsfrequentie gecontroleerd. In 5 gevallen werd de BD en temperatuur 4 uur na terugkomst uit de operatiekamer genomen ipv na 2 uur. 3 varianties komen voort uit het feit dat de opnamedag samen valt met de operatiedag en kunnen dan ook niet rechtstreeks aanzien worden als varianties. Rekening houdende met de vitale parameters en de varianties die komen uit het feit dat de opnamedag en de operatiedag op dezelfde dag vallen, behouden we nog 69 gemelde varianties verdeeld over 15 dossiers. Dit komt neer op 4,6 varianties per patiënt. Vergeleken met vorige metingen is het aantal varianties per patiënt gestegen. Redenen van de varianties : Aantal patiëntgebonden redenen : 55 Het aantal varianties is gestegen sinds de vorige metingen. Iedere patiënt is uniek en iedere patiënt zal een individuele invulling maken van het klinisch pad. Zeven varianties komen voort uit het feit dat de patiënt misselijk is of buikpijn heeft en zijn dus geen te voorziene varianties. Andere varianties zijn gevolg van een vertraagd genezingsproces, zoals mobiliteit met hulp, hulp bij wassen van rug en benen en zijn dus negatieve varianties. Ook positieve varianties worden genoteerd. Dit zijn o.a. het vroegtijdig ontslag door het vlotte verloop van de revalidatie (n=6) alsook het niet moeten toedienen van norgalax op dag 2 owv spontane stoelgang (n=5). Aantal ziekenhuisgebonden redenen : 0 Aantal maatschappijgebonden redenen : 1 Eén patiënt had thuis reeds clexane toegediend gekregen. Bijgevolg moest dit de dag van de operatie niet herhaald worden. Dit is een situatie die zelden voorkomt en hoeft bijgevolg ook niet als mogelijkheid in het pad voorzien worden. Aantal hulpverlenersgebonden redenen : 12 Bij 3 patiënten beslist de hulpverlener de hechtingen te verwijderen. Dit omdat er een tragere revalidatie is en de patiënt langer in het ziekenhuis verblijft. De hulpverlener beslist op de dag van de operatie bij 3 patiënten dat de fleet rectaal wordt gegeven ipv oraal omdat de opnamedag samen valt met de dag van operatie. Andere hulpverlenersgebonden varianties zijn controles van het bloed die eerder of extra worden uitgevoerd of het prikken van een infuus voor antibioticatoediening. Dit zijn varianties die niet systematisch moeten gebeuren, maar waar bij iedere patiënt de noodzaak van moet blijken uit de klinische toestand.


29

Reden onbekend : 106 Er zijn in totaal 106 varianties waar geen reden van bekend is. Deze varianties handelen bijna allemaal (n=99) over vitale of fysische parameters. Het is opmerkelijk dat bij bijna de helft van de patiënten postoperatief de bloeddruk 4 uur na aankomst gecontroleerd wordt ipv na 2 uur. Op enkele uitzonderingen na wordt bij de ander helft van de patiënten geen 2 maal de bloeddruk en temperatuur gecontroleerd post-operatief. Zelden wordt eveneens een polsfrequentie gecontroleerd bij de patiënten. Bij herziening van het klinisch pad kan mogelijks hier een aanpassing gebeuren. 7.3. Terugkoppeling evaluatie : Bij aanpassing van het pad kunnen enkele opmerkingen mee opgenomen worden. In het huidige pad dient post-operatief en 2 uur na aankomst de parameters gecontroleerd te worden. Bij veel patiënten gebeurt dit pas na 4 uur. Nagegaan zal moeten worden of het wenselijk is om deze parameters te controleren na 2 uur of dat het goed is om ze, zoals nu veelal gedaan wordt, na 4 uur te controleren. In het nieuwe uniforme dossier zal hier duidelijk op gewezen worden dat het zeker genomen wordt. Indien de opnamedag samen valt met de dag van de operatie wordt in enkele gevallen de fleet rectaal gegeven ipv oraal. De vraag is of dit systematisch bij iedere patiënt gebeurt die de dag van de operatie pas opgenomen wordt. Indien het antwoord bevestigend is, kan er een onderscheid gemaakt worden tussen fleet oraal of rectaal toe te dienen, afhankelijk van de dag van opname. Indien de patiënt dezelfde dag opgenomen wordt als de dag van de operatie wordt er inderdaad meestal een fleet rectaal toegediend ipv de orale fleet. Dit zal eveneens aangepast worden bij inpassing in het nieuwe uniforme dossier.


30

8. Klinisch pad voor patiënten die een sectio ondergaan Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 2 indicatoren : financiële indicator (verblijfsduur) en procesindicator (variantie-analyse). 8.1. Financiële indicator : verblijfsduur Deze evaluatie was de eerste evaluatie van dit klinisch pad. Bijgevolg kunnen de bekomen gegevens niet vergeleken worden met vorige gegevens. Tabel : Gemiddelde verblijfsduur (in dagen)

GEMIDDELDE (standaarddeviatie) Range

Nat. Gemid.


7.88

7.13 (0.92) 2 (6 – 8)

Gemiddeld verblijven de patiënten 7.13 dagen in het ziekenhuis voor een sectio. Nationaal verblijven de patiënten gemiddeld 7.88 dagen. De gemiddelde verblijfsduur van patiënten opgenomen voor een sectio in het ZOL ligt dus lager dan het nationaal gemiddelde. 8.2. Procesindicator : Variantie-analyse Met behulp van het variantierapport werden de varianties van het pad genoteerd. Iedere patiënt is uniek en kan afwijken van het aangegeven pad. Het pad is een leidraad, geen strikt te volgen traject dat kost wat kost moet gevolgd worden. Tabel : Varianties t.a.v. het klinisch verzorgingspad Dag

Frequentie

Afwijking tov het pad

Dag 0

1x

Consultatie dr. Emmery op dag 1

Onbekend

2x

Perfusie herprikt

Extravasatie

1x

Blaassonde gespoeld

Laag urinedebiet, ev. verstopte sonde?

Dag 1

Dag 2

Reden van de afwijking

2x

Complet en ionogram genomen

Veel bloedverlies

1x

Warm waterzak gegeven

Pijn thv de schouders

1x

Blaassonde verwijderen op dag 2

Bloederige urine: sonde 24h laten zitten op vraag van arts

1x

Perfusie verwijderen op dag 2

Pat. kreeg P.C. toegediend

1x

Blaassonde verwijderen op dag 2

Onbekend

1x

Ijszak gegeven

Pijn thv abdomen

1x

Kraamdag

Onbekend

1x

Ijszak gegeven

Pijnlijke tepels


31

Dag3

Dag 4

Dag 5

Dag 6

Dag 7

7x

Demonstratie babybad uitgesteld

Onbekend

1x

Kleden met hulp

Onbekend

1x

Bedbad

Erg veel pijn

1x

Uitleg over de douche op dag 3

Onbekend

1x

Hulp bij het kleden

TED-kousen helpen aandoen

3x


Pijn thv de wonde / borststuwing

2x

Ijszak gegeven

Pijn owv borststuwing

1x

Complet genomen

Opvolging hemoglobine

1x

Ijszak gegeven

Pijn thv abdomen

1x

Hulp bij het kleden

TED-kousen helpen aandoen

1x



1x

Ijszak gegeven

Pijn owv stuwing

1x

Geen verband op wonde

Allergie op verband

2x

Hulp bij het kleden

Kousen helpen aandoen

1x



1x

Ontslagvoorbereiding

Onbekend

3x

Naar huis ipv op dag 6

Onbekend

1x

Hechtingen verwijderd ipv op dag 6

Onbekend

1x

Hechtingen niet verwijderd

Pat. gaat naar huis, thuisvpk zal dit doen

1x

Kraamdag

Onbekend

9x

Extra verblijfsdag

1x owv sectio, rest: onbekend

3x

Hechtingen/steristrips verwijderd

Onbekend

Resultaat : Totaal aantal varianties / totaal aantal geanalyseerde dossiers : 57 In totaal werden 57 varianties genoteerd, verdeeld over 15 dossiers. Dit is gemiddeld 3.8 varianties per patiënt. Voor de eerste evaluatie van het pad is dit zeker niet slecht. Er kan gezegd worden dat het pad vrij goed opgevolgd kan worden. Redenen van de varianties : Aantal patiëntgebonden redenen : 21 Het merendeel van de redenen kan toegeschreven worden aan pijn thv de wonde of borststuwing waarvoor een warmwaterzak of een ijszak gegeven wordt (n=11). Ook het wisselend karakter van bloedverlies bij de verschillende patiënten leidt tot varianties. Vier varianties hangen hier nauw mee samen, namelijk een extra labocontrole of een perfusie die langer moet blijven owv toediening van bloed.


32

Aantal ziekenhuisgebonden redenen : 0 Aantal maatschappijbegonden redenen : 1 Eén keer werden de hechtingen niet verwijderd doordat de thuisverpleegkundige het thuis zou doen. Aantal hulpverlenergebonden redenen : 6 Vier keer beslist de hulpverlener de patiënte te helpen met het aandoen van de kousen. De eerste dagen dat deze kousen aangedaan worden, zijn ze nog niet gemakkelijk hanteerbaar. Hulp van een verpleegkundige is dan ook niet ondenkbaar. Bij inpassing van het klinisch pad in het nieuwe patiëntendossier kan hier mogelijks een aanpassing gebeuren. Reden onbekend : 29 Negenentwintig keer is de reden van de variantie onbekend.

8.3. Terugkoppeling evaluatie : De verzorging van deze patiënten verloopt efficiënter en de coördinatie van zorg wordt verbeterd door gebruik te maken van het klinisch pad. In het variantierapport wordt melding gemaakt van het nemen van maatregelen bij pijn of bij borststuwing. Hier wordt zowel een warm waterzak als een ijszak gegeven ter verlichting van de pijn. Het is niet duidelijk wanneer er een warme dan wel een koude applicatie wordt gegeven. Na bespreking wordt duidelijk dat in geval er nog geen borstvoeding gegeven is en er pijn optreedt thv de borsten, wordt er een warme applicatie aangebracht. Is de borstvoeding reeds van start gegaan, wordt er bij pijn of felle borststuwing een ijsapplicatie aangebracht. Voor de verpleegkundigen op de dienst is dit zo vanzelfsprekend dat dit niet in het klinisch pad vermeld dient te worden. De hulp bij het aandoen van de antithrombosekousen wordt als verpleegkundige zorg vermeld in het klinisch pad als het ingepast wordt in het nieuwe uniforme dossier.


33

9. Klinisch pad voor patiënten die geopereerd worden voor een CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 5 indicatoren : klinische indicator (pijnscore), serviceindicator (patiëntensatisfactie en angst), teamindicator (teamsatisfactie), procesindicator (variantieanalyse) en financiële indicator (verblijfsduur). 9.1. Klinische indicator : pijnscore Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging. De intensiteit van pijn werd gevolgd aan de hand van een numerieke pijnscore waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergst mogelijke pijn veronderstelt. Tabel : Pijnscores gemeten op INZO2 Pijnscore (0 – 10)

Gemiddelde pijnscore op - Dag 1 - Dag 2

Voormeting (n = 10) (2000)

1ste Nameting (n = 10) (2001)

2.5 1.8

1.2 0.9

Significantie (voormeting – nameting1)

2de Nameting (n = 8) (2003)

P = 0.003 (Sign.) P = 0.060 (n.s.)

1.7 1.9

Significantie (nameting1 – nameting2)

P = 0.02 (Sign.) P = 0.892 (n.s.)

In de voormeting zien we een significant lagere pijnscore op dag 1dan in de 1ste nameting. Bij de tweede nameting is deze pijnscore terug significant gedaald naar 1.7. Wat betreft pijnscore op dag 2 zijn deze tijdens de 2 nametingen verhoogd ten opzichte van de voormeting, doch niet significant verschillend. Tabel : Pijnscores gemeten op A30 Gemiddelde Pijnscore Voormeting (0 – 10) (n = 10) (2000)



2de Nameting Significantie (n = 4) (nameting1 – (2003) nameting2)

Dag 3

4.1

4.3

P = 0.6 (n.s.)

2

P = 0.236 (n.s.)

Dag 4

3.0

3.8

P = 0.088 (n.s.)

1

P = 0.009 (Sign.)

Dag 5

2.9

3.2

P = 0.645 (n.s.)

1

P = 0.017 (Sign.)

Dag 6

2.8

2.8

P = 0.713 (n.s.)

2

P = 0.102 (n.s.)

Dag 7

2.3

2.1

P = 0.552 (n.s.)

/

Dag 8

2.6

1.9

P = 0.094 (n.s.)

3 (1 pat. !)


P = 0.046 (Sign.)

34

Op afdeling A30 werden ook pijnscores afgenomen bij de patiënten die adhv het klinisch pad verzorgd worden. Aan alle patiënten wordt regelmatig gevraagd of ze al dan niet pijn hebben, maar voor de verpleegkundigen is het nog geen automatisme om dit in een VAS-score te noteren in het patiëntendossier. Bijgevolg werden slechts bij 4 patiënten pijnscores teruggevonden. Dit is teruggekoppeld naar de afdeling en het engagement werd aangegaan naar de toekomst toe de pijnscore systematisch te registreren. Als we de pijnscores van de 2de nameting vergelijken met de vorige metingen zien we dat in het algemeen de pijnscores gedaald zijn. Op dag 8 is de pijnscore hoger dan de vorige metingen, maar dit is de pijnscore van slechts 1 patiënt. We dienen daarom voorzichtig te zijn met het interpreteren van dit resultaat. 9.2. Service-indicatoren : Patiëntensatisfactie en angstmeting Satisfactie van de patiënt omtrent de kwaliteit van het zorgproces bij CABG-patiënten Tabel : Patiëntensatisfactie Vraag

Omschrijving


Eerste Nameting (n = 10) (2001)

Significantie Tweede (voormeting – nameting nameting1) (n = 15) (2003)


Vr. 1

Zorg tijdens het verblijf

Goed

Uitstekend

P = 0.014 (Sign.)

Uitstekend

P = 0.652 (n.s.)

Vr. 2

Zorg verpleegkundig team

Goed

Uitstekend

p = 0.003 (Sign.) Uitstekend

P = 0.488 (n.s.)

Vr. 3

Zorg van het medisch team

Goed/uitstekend

Uitstekend

P = 0.661 (n.s.)

Uitstekend

P = 0.652 (n.s.)

Vr. 4

Samenwerking Tamelijk goed tussen hulpverleners

Zeer goed

P = 0.022 (Sign.) Zeer goed

P = 0.652 (n.s.)

Vr. 5

Betrokkenheid bij beslissingen

Ja

P = 0.211 (n.s.)

P = 0.479 (n.s.)

Vr. 6

Matig tevreden Tevreden over de hoeveelheid tijd, uitgetrokken voor de patiënt

Zeer tevreden

P = 0.000 (Sign.) Zeer tevreden

P=1 (n.s.)

Vr. 7

Verblijf nodige info

Matig tevreden

Zeer tevreden


P = 0.777 (n.s.)

Vr. 8

Pijn hospitalisatie

Ja

Neen

P = 0.170 (n.s.)

P = 0.192 (n.s.)

Vr. 9

Inspanningen om pijn te verlichten

Matig / goed

Uitstekend

P = 0.010 (Sign.) Goed / uitstekend

P = 0.280 (n.s.)

Vr. 10

Succes om de pijn te Matig succesvol verlichten

Zeer succesvol

P = 0.009 (Sign.) Zeer succesvol

P = 0.604 (n.s.)

Vr. 11

Tevredenheid over info bij ontslag

Zeer tevreden


P = 0.046 (Sign.)

Ja

Matig tevreden

Ja

Ja


35

Ook in deze tweede nameting werd satisfactie van patiënten bevraagd. Indien een klinisch verzorgingspad gehanteerd wordt bij de verzorging van de patiënten, neemt vaak de tevredenheid van de patiënten toe. De zorg verloopt meer gestructureerd en gestroomlijnd en de hulpverleners zijn meer op elkaar afgestemd. De goede resultaten van vorige meting werden tijdens deze tweede nameting behouden. De bevraagde patiënten zijn zeer tevreden met de verzorging en de inspanningen van het volledige team. Angstmeting bij patiënten opgenomen voor CABG Bij patiënten opgenomen voor CABG werd ook nagegaan in welke mate er toestandsangst aanwezig was tijdens het verblijf op afdeling A30. Angst is een vaag, ongemakkelijk gevoel, waarvan de oorsprong vaak aspecifiek is of onbekend aan de persoon die dit gevoel ervaart. Het is een subjectief gevoel van bedreiging en spanning. De toestandsangst werd gemeten door middel van een Nederlandse verstaling van de State-Trait Anxiety Inventory (STAI versie DYI). Deze Likert type vragenlijst bestaat uit 20 uitspraken die zowel positief als negatief geformuleerd zijn. Met behulp van antwoordmogelijkheden moesten de patiënten aangeven in welke mate zij akkoord gingen met die uitspraken. Maximumscore bij deze vragenlijst is 80. Tabel : Angstmeting patiënten

Gemiddelde tevredenheidsscore Range




2de Nameting (n = 11) (2003)


43.6

36.4

P = 0.140 (n.s.)

41.7

P = 0.274 (n.s.)

38 (25 – 63)

16 (29 – 45)

29 (27 – 56)

In de eerste nameting zien we een daling van angst, doch niet significant. Bij de volgende evaluatie is de gemiddelde angst van de patiënten terug gestegen, doch ook niet significant. Wel zien we terug een vergroting van de range van de angstscores. Er zijn patiënten die heel weinig angst hebben, maar ook patiënten die redelijk angstig zijn. De vergroting van de range kan te maken hebben met externe factoren, zoals leeftijd, geslacht, persoonlijkheidskenmerken. Het al dan niet ervaren van gevoelens van angst is bijgevolg individueel verschillend.


36

9.3. Teamindicator : teamsatisfactie Satisfactie van de zorgverstrekker omtrent de kwaliteit van het zorgproces bij patiënten opgenomen voor CABG werd bevraagd bij de betreffende teamleden. Satisfactie wordt gedefinieerd als de mate waarin het team tevreden is inzake de totaliteit van de arbeidssituatie bij een specifieke patiëntenpopulatie. Satisfactie werd gemeten aan de hand van een vertaling van de ‘Staff Evaluation Form’. Dit instrument werd ontwikkeld teneinde de satisfactie van een team, in verband met de kwaliteit van de zorg, te meten. Aan de hand van 17 vragen werd er gepeild naar de tevredenheid over de geleverde zorg, communicatie en samenwerking tussen de verschillende disciplines, de mate van inspraak bij klinische beslissingen en de verantwoordelijkheid met betrekking tot de uitvoering van de zorg. Maximumscore bedraagt 60. Tabel : Gemiddelde tevredenheidsscore van verpleegkundigen van de dienst A30 (thoraco-vasculaire heelkunde) VPK A30



Sign. 2de nameting (voormeting – (n = 10) nameting1) (2003)



40.9 7 (37 – 44)

44.1 19 (39 – 58)

P = 0.109 (n.s.)

P = 0.306 (n.s.)

45.1 12 (38 – 50)

Tabel : Gemiddelde tevredenheidsscore van verpleegkundigen van de dienst Intensieve Zorgen 2 VPK INZO 2






42 14 (39 – 53)

46 22 (37 – 59)

P = 0.329 (n.s.)

P = 0.013 (Sign.)

38.2 18 (30 - 48)

Tabel : Gemiddelde tevredenheidsscore van artsen ARTSEN






43 16 (34 – 50)

46 2 (45 – 47)

P = 0.329 (n.s.)

P = 0.121 (n.s.)

43.5 2 (43 – 44)

Tabel : Tevredenheidsscore van de kinesist KINESIST

2de nameting (n = 1) (2003)

Gemiddelde score

42


37

Ook de tevredenheid van het team beïnvloedt de kwaliteit van zorg positief. Eén van de mogelijke resultaten van de implementatie van een klinisch verzorgingspad is een toegenomen tevredenheid bij de hulpverleners door een verbeterde samenwerking, meer synergie, zorgconsistentie en betrokkenheid. De tevredenheid van het team werd nagegaan met behulp van een vertaalde vragenlijst. De maximale score op deze vragenlijst bedraagt 60. De tevredenheid van verpleegkundigen op de dienst A30 is in de eerste nameting gestegen, doch niet significant verschillend, en blijft zo in de tweede nameting (40.9 – 44.1 – 45.1). De tevredenheid van de verpleegkundigen op de dienst INZO 2 is in de eerste nameting gestegen, doch niet significant, maar significant gedaald bij de tweede nameting (42 – 46 – 38). Bij navraag kan er geen verklaring gegeven worden voor deze daling. Wat betreft de artsen blijft de tevredenheidsscore ongeveer hetzelfde (43 – 46 – 43.5). De kinesist werd in de vorige metingen niet bevraagd. Bij de tweede nameting werd ook de kinesist mee betrokken. De tevredenheidsscore bedraagt 42. In het algemeen kan gemeld worden dat het volledige team vrij goed tevreden is over de werking van het klinisch pad. 9.4. Financiële indicator : verblijfsduur Tabel : Gemiddelde totale verblijfsduur (in dagen)

Gemid. Range

Voormeting (n=10) (2000)

1ste Nameting (n=10) (2001)

Sign. (voormeting – nameting1)

2de Nameting (n=15) (2003)


13.3 6 (10 – 16)

18.8 38 (7-45)

P = 0.382 (n.s.)

13.43 19(8 – 27)

P = 0.186 (n.s.) 12.84 (<75j) 16.81 (>75j)

12 18.67 (*)

< 75 j >75 j

Nat. Gemid.

Tabel : Gemiddelde verblijfsduur op Intensieve Zorgen (in dagen)

Gem. (dagen) Range



Sign. (voormeting – nameting1)

2de Nameting (n = 15) (2003)


4.5

3.9

P = 0.320 (n.s.)

2.5

P = 0.002 (Sign.)

5 (3 – 8)

3 (3 – 6)

3 (1.5 – 4.5)

De nationale gemiddelde verblijfsduur voor deze patiënten ligt op 12.84 dagen voor patiënten jonger dan 75 jaar en voor patiënten ouder dan 75 jaar op 16.81 dagen. De gemiddelde ligduur van de patiënten opgenomen in het ZOL ligt voor patiënten beneden de 75 jaar lager dan het nationale gemiddelde (12 dgn) maar hoger voor patiënten ouder dan 75 jaar (18.67 dgn). (*) Bij de gevolgde patiënten waren slechts 3 patiënten ouder dan 75 jaar waardoor we voorzichtig moeten zijn met het interpreteren van deze gegevens.


38

In het algemeen zien we de verblijfsduur voor CABG-patiënten terug dalen naar gemiddelden die vergelijkbaar zijn met het nationale gemiddelde. Ontslag van patiënten hangt deels af van gezondheidstoestand, maar ook van leeftijd of het al dan niet geplaatst worden in een rusthuis of revalidatiecentrum waar wachttijden bestaan zodat de patiënt langer in het ziekenhuis verblijft, … Deze factoren zijn niet steeds via een klinisch pad op te vangen, waardoor er vrij grote verschillen in tijdstip van ontslag kunnen ontstaan. 9.5. Procesindicator : variantie-analyse Het aantal varianties ten opzichte van het gestandaardiseerd zorgproces bij patiënten met een CABG werd per dossier gecontroleerd. Zoals bij de vorige metingen worden ook in deze evaluatie de varianties, genoteerd in het patiëntendossier, geëvalueerd om afwijkingen na te gaan. Het is steeds de bedoeling dat er patiëntgericht gewerkt wordt. Een patiënt kan en mag afwijken van het klinisch pad, maar er dient zoveel mogelijk een reden vermeld te worden voor deze afwijking. Tabel : Varianties t.a.v. het klinisch verzorgingspad op INZO 2 Freq

Variantie

Reden

4

Dag 1 SG uit ipv dag 2

Stabiele drukken

4

Vroegtijdig verwijderen van thoraxdrain (Dag 1)

Geen of weinig vocht meer in thoraxdrain

1

Laattijdig verwijderen van thoraxdrain (dag 3)

Nog te veel vocht in thoraxdrain om drain te kunnen verwijderen

1

Thoraxdrain laten zitten bij transfer naar afdeling

Nog te veel vocht in thoraxdrain om drain te kunnen verwijderen

1

Laattijdig ontslag

Toestand van patiënt (Voorkamerfibrillatie)

Tabel : Varianties t.a.v. het klinisch verzorgingspad op afdeling A30 Freq

Varianties

Reden

12

Geen pijnscores genoteerd

Hulpverlener heeft nog geen automatisme om dit in te vullen

15

Dagelijks gewichtscontrole

Optimalisatie toestand patiënt (geen oedeemvorming ontwikkelen)

2

Extra controle vitale parameters

Koorts Controle bloeddruk ifv medicatie

1

Sociale dienst gecontacteerd

Op vraag van patiënt

1

Nieuw verpleegblad genomen na terugkomst IC

Vergissing hulpverlener

1

Transfer hartbewaking

Reconversie

1

Naar OK op dag 2 ipv dag 0 owv weekend

Vergissing hulpverlener (klinisch pad wordt in dit geval niet gehanteerd)

3

Geen / niet alle pre-ops op afdeling

Pre-OPS op hartbewaking gebeurd Pre-OPS tijdens eerdere opname gebeurd Geen gastroscopie owv eerder gebeurd

1

ECG dag 3 ipv dag 2

Onbekend


39

1

Dag 2 geen kiné

Koorts

1

Hemoculturen genomen

Toestand patiënt

1

Langdurig op INZO2 verbleven

Pseudomonas-infectie + pneumonie

1

Wondcultuur genomen

Toestand wonde

1

Iedere 2 dagen labocontrole

Op puntstelling medicatie

1

Consult uroloog

Blaasproblemen

Resultaat : Totaal aantal varianties / totaal aantal geanalyseerde dossiers : 54 In totaal werden 54 varianties genoteerd, verdeeld over 15 dossiers. Het gemiddelde aantal varianties is bijgevolg 3.6. Op INZO 2 werden 11 varianties genoteerd (gem 0.7/pat.), op afdeling A30 werden 43 varianties genoteerd (gem. 2.8) . Wat betreft het aantal varianties kunnen we geen vergelijking maken met de vorige metingen omdat daar geen aantallen vermeld zijn. Redenen van de varianties : Aantal patiëntgebonden redenen : 19 Er werden 19 patiëntgebonden redenen van varianties genoteerd. Al deze varianties kunnen niet opgevangen worden door een klinisch pad. De reden van de varianties gaan van koorts, infectie, nog te veel wondvocht om een thoraxdrain te kunnen verwijderen tot ritmestoornissen. Dit zijn allen onverwachte omstandigheden waar op het moment een aanpassing van het klinisch pad gewenst is en ook dient toegestaan te worden. Aantal hulpverlenersgebonden redenen : 33 Er zijn 33 hulpverlenersgebonden redenen. Bij alle geobserveerde patiënten wordt dagelijks het gewicht gecontroleerd. Dit staat niet voorgedefinieerd in het klinisch pad. Er zal bekeken worden of het mogelijk is dit in het patiëntendossier aan te duiden. Een andere vaak voorkomende reden is het niet noteren van de pijnscore van de patiënt. De verpleegkundigen vragen vaak aan de patiënt of hij/zij pijn heeft, maar dit wordt niet systematisch genoteerd in het patiëntendossier. Dit is besproken met de afdeling en het engagement werd aangegaan om er naar de toekomst toe meer de nadruk op te leggen dat de pijn in VAS-score genoteerd dient te worden in het patiëntendossier. Aantal ziekenhuisgebonden redenen : 0 Aantal maatschappijgebonden redenen : 0 Reden onbekend : 1

1 maal is de reden van de variantie onbekend.


40

Bemerking : Alvorens het pad te evalueren werd besloten het pad eerst in te voeren in het nieuwe uniforme dossier, omdat het klinisch pad in de oorspronkelijke vorm niet meer praktisch hanteerbaar was. Een eerste draft van inpassing van het klinisch pad in het nieuwe patiëntendossier werd gemaakt door de onderzoeker en besproken met de zorgcoördinator en de medewerkers van de dienst waar het klinisch pad gebruikt zal worden. Het volledige verloop van het pad in het nieuwe patiëntendossier invullen bleek voor de afdeling niet werkbaar te zijn omdat de patiënten vrij veel afwijken, zeker w.b. de MVG-items. In afspraak met de afdeling, de zorgcoördinator en de manager van het patiëntenprogramma werd het klinisch pad voorgedrukt tot 2 dagen na terugkomst van INZO. In deze vorm zou een evaluatie van het pad kunnen doorgaan. Moest uit deze evaluatie blijken dat de patiënten toch vrij standaard te verzorgen zijn, zullen meer items voorgedrukt worden naar de toekomst toe. Vervollediging klinisch pad in patiëntendossier: Uit analyse blijkt dat er een vrij grote variatie is in het invullen van de MVG-items mbt hygiëne, mobiliteit, uitscheiding en voeding. Er kan bekeken worden of er bepaalde codes standaard voorgedrukt kunnen worden. 9.6. Terugkoppeling evaluatie : Dit is een klinisch pad dat niet volledig geïntegreerd is in het uniforme patiëntendossier, maar dat wel werkbaar blijkt te zijn. Bij navraag op de afdeling, blijken de verpleegkundigen tevreden met het resultaat van de inpassing. Uit analyse blijkt dat het niet mogelijk is het volledige klinisch pad te integreren. Wat betreft varianties zijn er enkele die besproken zullen worden met de dienst om eventueel verdere aanpassingen te doen, zoals aanduiding gewichtscontrole en het noteren van pijnscores. Wat betreft verblijfsduur kunnen we melden dat deze gemiddeld daalt, maar de patiënten die ouder zijn dan 75 jaar hebben nog een te lange verblijfsduur in vergelijking met het nationale gemiddelde. We moeten hier wel bij melden dat dit maar om 3 patiënten gaat en dat dit waarschijnlijk geen waarheidsgetrouw beeld weer geeft. De patiënten zijn zeer tevreden met de verzorging en inspanning van het volledige team. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de vorige nameting. Wat betreft satisfactie van het team kan gemeld worden dat dit vergelijkbaar is met vorige metingen, maar dat de verpleegkundigen op INZO2 minder tevreden blijken te zijn. Bij navraag blijkt hier geen bekende reden voor aanwezig te zijn.


41

10. Klinisch pad voor patiënten die een Dorsale Column Stimulator (DCS) krijgen geïmplanteerd Dit klinisch pad werd geëvalueerd adhv 2 indicatoren : klinische indicator (pijnscore) en procesindicator (variantie-analyse) 10.1 Klinische indicator : pijnscore Er werden in totaal 16 patiënten opgevolgd w.b. pijnscore.

Tabel : Gemiddelde pijnscore Fase

VAS-score

Intake

9

Fase 2 : post-operatief na proefstimulatie : Dag 0 Dag 1 Dag 2

2.7 2.7 2

Proefstimulatie

4.18

Fase 5 : post-operatief na definitieve stimulatie : Dag 0 Dag 1

2.1 0.5

Definitieve stimulator

4.81

10.2 Procesindicator : variantie-analyse Dit klinisch pad bestaat uit 7 verschillende fasen, die achtereenvolgens gevolgd dienen te worden. De varianties staan genoteerd per fase zodanig dat er een duidelijk onderscheid is tussen de verschillende fasen. FASE 1 : INTAKE Bij 3 patiënten werd niets ingevuld w.b. consulten bij de psycholoog. Fase 1 niet ingevuld bij 1 patiënt. Proefstimulatie wordt geannuleerd en 1 maand verder gepland. Conclusie : De consulten bij de psycholoog die vermeld staan in het pad, moeten niet allemaal gevolgd worden. Er is mogelijkheid tot het spreken van een psycholoog als dit belangrijk is voor de patiënt. Het is uit dit document niet steeds duidelijk hoeveel afspraken er gemaakt worden bij de psycholoog.


42

FASE 2 : PROEFSTIMULATIE Tijdens deze fase verblijven de patiënten op afdeling W1. De gegevens betreffende deze fase staan vermeld in het dossier dat gebruikt wordt op deze afdeling. Conclusie : De patiënten worden opgenomen op afdeling W1 in het ziekenhuis. De verpleegkundige gegevens blijven ook steeds in dit dossier. Vanuit het klinisch pad is er weinig zicht op de toepassing van het pad op de afdeling. De verpleegkundig pijnspecialist volgt deze patiënten wel van een afstand op, maar het is niet steeds duidelijk of alle acties uitgevoerd worden. FASE 3 : 28 DAGEN PROEFSTIMULATIE Deze fase is ingedeeld in 4 contacten. •

Contact 1 1 electrode is uitgevallen waardoor geen goede pijnbehandeling Patiënt krijgt hevige schokken tussendoor? Er wordt een nieuw handapparaat meegegeven.

•

Contact 2 Haakjes werden verwijderd door de huisarts. De proefextensiekabels werden vervroegd afgeknipt.

•

Contact 3 Bij 2 patiënten worden de haakjes lattijdig verwijderd. Steristrips op wonde gedaan omdat de wondranden niet goed aansloten. Bij 2 patiënten werden de proefextensiekabels vroegtijdig afgeknipt. Telefonische oproep van patiënte omwille van problemen.

•

Contact 4 Bij 4 patiënten valt Contact 4 samen met contact 1 van Fase 4. Patiënt heeft pijn thv nierstreek : echo nieren laten nemen.

•

Contact 5 Extra contact : afknippen proefextensiekabels owv allergische reactie.

Conclusie : Soms worden de hechtingen vervroegd of vertraagd verwijderd, afhankelijk van de toestand van de wonde. De stimulatie dient bij een aantal patiënt aangepast te worden om een efficiëntere stimulatie te verkrijgen. Dit is het doel van het klinisch pad, dat de stimulatie zo goed mogelijk opgevolgd wordt en zo nodig aangepast.


43

Bij 4 patiënten valt controle 4 van fase 3 samen met controle 1 van fase 4 en worden dan ook de proefextensiekabels afgeknipt. Er is voor de patiënt steeds de mogelijkheid om een telefonische oproep te doen bij problemen. Dit is 1 maal voorgekomen in deze fase. FASE 4 : EVALUATIE – PLANNING IMPLANTATIE Fase 4 is ingedeeld in een aantal contacten. Fase 4 werd voor 1 patiënt niet ingevuld. Bij 2 patiënten is er slechts 1 contact in Fase 4 . •

Contact 1 Omwille van langere proefperiode worden de proefextensiekabels niet afgeknipt. Afknippen uitwendige extensie door de dokter (roodheid thv extensiekabels)

•

Contact 2 Laattijdig afknippen proefextensiekabels owv aanpassing stimulatie in contact 3 van Fase 3. Knippen proefextensie owv langere proefperiode RX tiphoogte : electrodetip is verschoven.

•

Contact 3 Laattijdig afknippen van proefextensiekabels

Conclusie : Indien er een langere proefperiode voorzien wordt, worden de proefextensiekabels later afgeknipt dan voorzien in het pad. FASE 5 : DEFINITIEVE IMPLANTATIE Tijdens deze fase verblijven de patiënten op afdeling W1. Alle gegevens omtrent verzorging en behandeling worden genoteerd in het dossier, dat gehanteerd wordt op deze afdeling. Conclusie : Deze fase is vergelijkbaar met fase 2. De patiënten worden opgenomen op afdeling W1 in het ziekenhuis. De verpleegkundige gegevens staan vermeld in het dossier op de afdeling. De verpleegkundig specialist volgt de patiënten op een afstand. Het is niet steeds duidelijk of alle acties, vermeld in het klinisch pad, opgevolgd worden. Naar de toekomst is het misschien belangrijk dat de verpleegkundigen op afdeling W1 ook werken volgens het klinisch pad, zodat de patiënt optimaal verzorgd kan worden.


44

FASE 6 : NAZORG DEFINITIEVE IMPLANTATIE Deze fase wordt ingedeeld in een aantal contacten. Kinesist en psycholoog vermeld, maar niet altijd nodig. •

Contact 1 De helft van de hechtingen werd vervroegd verwijderd door huisarts. Bij 6 patiënten wordt de helft van de hechtingen vervroegd verwijderd. Geneesheer inwendige geneeskunde wordt gecontacteerd owv maaglast

•

Contact 2 Nieuw consult over 6 weken ipv over 3 weken owv goede toestand patiënt.

•

Contact 3 Controle stimulatie : slechte stimulatie : revisie gepland + nadien opnieuw fase 5. Onderhuidse hechtingen worden laattijdig verwijderd. RX Tiphoogte bepaling RX DWZ laten nemen : revisie gepland owv geen goede stimulatie + opnieuw fase 5 Irritatie draadjes Controle na 3 maanden owv goede revalidatie / toestand van patiënt. Extra telefonische oproep : pijn is erger geworden

•

Contact 4 Temperatuurstijging

•

Contact 5 Extra controle owv eerdere problemen.

Conclusie : Er is de mogelijkheid voorzien om een consult te vragen voor de kinesist en de psycholoog. Dit is niet steeds noodzakelijk en kan per patiënt geëvalueerd worden. Twee maal is een revisie nodig geweest voor de geobserveerde patiënten. Bij 6 patiënten werd de helft van de hechtingen reeds vroegtijdig verwijderd op controle 1. Dit is 1 patiënt op 3. Is het nodig om een extra vermelding van ‘1/2de hechtingen verwijderen’ op Contact 1 bij te voegen?


45

FASE 7 : NAZORG DEFINITIEVE IMPLANTATIE EN FOLLOW-UP Bij 11 patiënten is fase 7 nog niet begonnen. •

Contact 1 Rugpijn is uitgebreider Twee maal werd een andere antenne meegegeven owv problemen.

•

Contact 2 Veranderen instellingen owv veel krampen in benen NMR gehad owv problemen: aneurysma waarvoor angiografie gepland. Telefonische oproep : herinstellen DCS. Revisie + vervanging electrode owv meer pijn.

Conclusie : Er zijn nog maar 5 patiënten van de gevolgde 16 die in fase 7 behandeld worden. De acties die in deze fase voornamelijk voorkomen is het aanpassen van instellingen ter optimalisatie van de behandeling.

10.3. Terugkopeling evaluatie : De meeste varianties komen voor in Fase 6, waar de nazorg van de definitieve implantatie plaats vindt. Er vindt geregeld een aanpassing van de instellingen van de stimulatie plaats. Bij 2 van de 16 patiënten is ook een revisie moeten doorgaan omwille van slechte stimulatie. Dit zijn varianties die toegestaan zijn, ze dienen ter optimalisatie van de toestand van de patiënt, wat de opzet van dit klinisch pad extra onderstreept. Een klinisch pad is geen strikt te volgen pad. Het is een leidraad voor de verzorging van patiënten, waarbij de patiënt centraal staat en afwijkingen toegestaan zijn als hiermee een efficiënte, kwaliteitvolle verzorging beoogd wordt. Voordeel van dit klinisch pad is dat de behandeling van deze patiënten in verschillende fasen opgevolgd kunnen worden. Uit analyse blijkt dat het laatste contact van fase 3 en het eerste contact van fase 4 samen kunnen vallen. Bij aanpassing van het pad zal bij fase 4 vermeld worden ‘Vanaf 28 dagen na proefstimulatie’ ipv ‘28ste dag proefstimulatie’ zodat de mogelijkheid gegeven wordt om het laatste contact van fase 3 al dan niet samen te laten vallen met het eerste contact van fase 4. Met betrekking tot fase 2 en fase 5 waarin de patiënten gehospitaliseerd zijn op een verblijfsafdeling, zal getracht worden het klinisch pad te integreren in het shorstayformulier van het nieuwe patiëntendossier, zodat ook in deze fasen duidelijk is welke acties ondernomen moeten worden.


46

In het eerste contact van fase 6 zal het item ‘Helft van de haakjes verwijderen’ vermeld worden omdat uit de evaluatie bleek dat toch bij een aantal patiënten reeds bij het eerste contact de helft van de haakjes verwijderd werden. Er staat duidelijk vermeld welke hulpverlener welke taken op zich dient te nemen. De verpleegkundig specialist dient als centrale hulpverlener waarmee de patiënt het vaakst in contact komt. De voorbereidende gesprekken, het maken van afspraken, de follow-up, de controle en evaluatie van de stimulatie gebeuren door de verpleegkundig specialist. Een aantal taken die anders door de algoloog uitgevoerd dienden te worden, wordt overgenomen door de verpleegkundig specialist. De consulten bij de psycholoog die vermeld staan in het pad, moeten niet allemaal gevolgd worden. Er is mogelijkheid tot het spreken van een psycholoog als dit belangrijk is voor de patiënt. Het is uit dit document niet steeds duidelijk hoeveel afspraken er gemaakt worden bij de psycholoog. Naar de toekomst toe, wanneer dit pad volledig geautomatiseerd ingevuld wordt door alle betrokken hulpverleners, is het duidelijker te zien wanneer een patiënt bij de kinesist of de psycholoog op consult geweest is.


47

3.2.

Inpassen van deze klinische paden in het nieuwe uniforme patiëntendossier.

Alle voorvermelde klinische paden worden in het nieuwe uniforme patiëntendossier ingepast. De evaluatie van de reeds gebruikte paden wordt eerst teruggekoppeld naar de desbetreffende diensten. De onderzoeker doet vervolgens een eerste voorstel voor het inpassen van het klinisch pad in het uniforme patiëntendossier. Dit wordt samen met enkele medewerkers van iedere dienst bekeken en besproken om de nodige aanvullingen te doen. Voor de klinische paden ‘rotator cuff repair’ en ‘CABG’ wordt het evaluatieproces pas uitgevoerd wanneer deze paden ingepast zijn in het patiëntendossier. De afdelingen die deze paden hanteren, werken mee aan de pilootfase van de invoering van het nieuwe patiëntendossier. Hierdoor worden de klinische paden tijdelijk niet gebruikt waardoor ze ook niet efficiënt geëvalueerd kunnen worden. Daarom gebeurt de evaluatie na de inpassing in het nieuwe patiëntendossier. 1. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een totale heupprothese Een eerste draft van inpassing van het klinisch pad in het nieuwe patiëntendossier werd gemaakt door de onderzoeker en besproken met de medewerkers van de dienst waar het klinisch pad gebruikt zal worden. In het algemeen werd de versie goed bevonden. Enkele vragen en opmerkingen kwamen naar voren. Het team vroeg om bij medicatie standaard clexane 0.4ml SC 1/dg en rectale fleet 1 flacon eenmalig pré-OP in te vullen omdat dit reeds gebeurt bij iedere patiënt. Dit werd besproken met de artsen en zij gingen akkoord. Bij onderzoeken en consultaties op het voorblad zal op aanvraag ‘antithrombosekousen aanmeten’ vermeld worden zodat dit zeker niet vergeten wordt en men ze ook aanrekent aan de patiënt. In het verleden werd dit nogal eens vergeten. De uuraanduidingen van het nemen van de parameters zal verdwijnen, met uitzondering van dag –1 om 20u. De 3 laatste kolommen van dag 0 en de eerste kolom van dag 1 zullen ingevuld worden met een ‘A’ omdat standaard hier een ‘Ander’ formulier gehanteerd wordt om deze parameters te noteren. 2. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een rotator cuff repair In tegenstelling tot de andere klinische paden, werd dit pad eerst ingepast in het uniform patiëntendossier en nadien pas geëvalueerd omwille van praktische redenen. Met betrekking tot de inpassing in het uniform patiëntendossier is er overleg geweest met de zorgcoördinator, de verpleegafdeling, de kinesist en de chirurgen.


48

3. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een lage rug pathologie Enkele aanpassingen dienen er te gebeuren ter actualisatie van het pad : Er wordt duidelijk in het pad aangegeven wanneer vitale parameters en pijnscores dienen afgenomen te worden. Patiënteneducatie gebeurt door de kinesist ipv door de revalidatie-arts Op dag 3 kan ‘ontslagvoorbereiding’ vermeld worden. Bij ontslag kan gemeld worden : ‘consult neurochirurg over 6 weken’. In tegenstelling tot de vorige versie van het pad, waar het moeilijk was standaard medicatie voor te drukken, zal nu ‘IV Perfusalgan 100ml, PO Dafalgan 2 co en PO Ultra Magnesium’ voorgedrukt worden. Dit is gebeurd in overeenstemming met de neurochirurgen. 4. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een Anterieure Lumbale Intervertebrale Fusie (ALIF) Enkele aanpassingen dienen te gebeuren ter actualisatie van het pad : De naam van het pad kan aangevuld worden met ‘discusprothese’ aangezien dit dezelfde behandeling is. Er wordt duidelijk in het pad aangegeven wanneer vitale parameters dienen afgenomen te worden. Uitleg i.v.m. revalidatie gebeurt door de kinesist, niet meer door de revalidatie-arts. Bij het verwijderen van de redon dient een cultuur van de redontip te gebeuren. Bij ontslag kan gemeld worden : Afspraak neurochirurg over 6 weken en RX over 6 weken. Op dag 4 kan ‘ontslagvoorbereiding’ bij vermeld worden. In tegenstelling tot de vorige versie van het pad, waar het moeilijk was standaard medicatie voor te drukken, zal nu ‘SC Clexane 40mg’, ‘IV Perfusalgan 100ml’, ‘PO Dafalgan 2co’, ‘PO Losferron 1tabl’, ‘IM Dipidolor 20mg’ ‘IM Rofenid 1Amp’ en ‘RT Fleet EM’ voorgedrukt worden. Dit is gebeurd in overeenstemming met de neurochirurgen. 5. Klinisch pad voor patiënten geopereerd voor een Anterieure Cervicale Intervertebrale Fusie (ACIF) Enkele aanpassingen dienen te gebeuren ter actualisatie van het pad : Er wordt duidelijk in het pad aangegeven wanneer vitale parameters dienen afgenomen te worden. Consult revalidatie-arts moet niet meer genoteerd worden. De kinesist geeft de nodige uitleg aan de patiënten. Bij ontslag kan gemeld worden : Afspraak neurochirurg over 6 weken, RX CWZ over 6 weken In tegenstelling tot de vorige versie van het pad, waar het moeilijk was standaard medicatie voor te drukken, zal nu ‘IV Perfusalgan 100ml’ en ‘PO Dafalgan 2 co’ voorgedrukt worden. Dit is gebeurd in overeenstemming met de neurochirurgen.


49

6. Klinisch pad voor chirurgie van intracraniële tumoren Enkele aanpassingen dienen te gebeuren ter actualisatie van het pad : Op dag –1 kan extra vermeld worden : ‘Antithrombosekousen aanmeten’, ‘Kruisproef’, ‘NMR voor neuronavigatie’. Bij verwijderen verblijfsonde mag vermeld worden ‘cultuur urine nemen’ Op dag 7 kan ‘ontslagvoorbereiding’ vermeld worden. In tegenstelling tot de vorige versie van het pad, waar het moeilijk was standaard medicatie voor te drukken, zal nu ‘SC Clexane 40mg’, ‘IV Perfusalgan 100ml’, ‘IV Zantac 50mg’, ‘IV Solu-Medrol 40mg’, ‘PO Dafalgan codeïne 1co’ en ‘PO Zantac 150mg’ voorgedrukt worden t.e.m. dag 5. Na dag 5 zullen enkel de medicaties per os verder gedrukt worden. Dit is gebeurd in overeenstemming met de neurochirurgen. Er wordt duidelijk in het pad aangegeven wanneer vitale parameters en pijnscores dienen afgenomen te worden. 7. Klinisch pad voor patiënten opgenomen voor een abdominale hysterectomie De eerste draft van de inpassing van het klinisch pad in het nieuwe patiëntendossier werd door de onderzoeker opgesteld en samen met de zorgcoördinator voorgesteld en besproken met de desbetreffende dienst. Op vraag van de verpleegkundigen zal nagegaan worden of er geen aanpassing kan gebeuren van het geven van een norgalax op dag 2. Een aantal patiënten weigeren een norgalax en vragen de dag nadien toch nog één. Een aantal patiënten vragen verschillende dagen na elkaar een norgalax owv stoelgangproblemen. Volgens de verpleegkundigen blijkt norgalax niet het juiste middel te zijn. Aan de artsen zal gevraagd worden of dit eventueel door een fleet vervangen kan worden of door het systematisch toedienen van duphalac om de stoelgang zachter te maken. Na overleg met de artsen wordt besloten Norgalax op dag 2 te laten staan, maar Duphalac te voorzien, indien nodig voor de patiënt. Wat betreft mondzorg werd in het klinisch pad melding gemaakt van glycerinewissers post-operatief. Dit gebeurt niet steeds standaard, maar wordt aangeboden als de patiënte het zelf ook wil. In het nieuwe patiëntendossier zal vermeld worden dat de glycerinewissers zo nodig te geven zijn. In het klinisch pad staat aangegeven dat het medisch dossier 2 dagen op voorhand afgehaald moet worden door de verpleegkundige. Dit gebeurt niet meer zo maar wordt door de medisch secretaresse gebracht naar de afdeling. Wordt de patiënte ontslaan, dan dient het medisch dossier naar de verloskamer gebracht te worden door de verpleegkundige. Dit zal zo ook ingepast worden in het nieuwe patiëntendossier.


50

8. Klinisch pad voor patiënten die een sectio ondergaan De eerste draft van de inpassing van het klinisch pad in het nieuwe patiëntendossier werd door de onderzoeker opgesteld en samen met de zorgcoördinator voorgesteld en besproken met enkele vroedvrouwen van de dienst. Afgesproken werd dat het klinisch pad van de pasgeborene mee geïntegreerd wordt in het klinisch pad van de moeder. Voor de meeste items is dit geen probleem. Enkele items die niet vermeld kunnen worden op het verpleegblad van de moeder zullen op een apart formulier, dat reeds op de kamer van de moeder beschikbaar is, genoteerd. Zo heeft de moeder ook meer zicht op wat er wanneer met haar kind zal gebeuren. Na enkele kleine aanpassingen werd het ingepaste pad begin april voorgesteld aan het volledige team op een dienstvergadering. De verschillende items werden toegelicht en feedback gevraagd. De medewerkers waren allen zeer enthousiast en hoopten er zo snel mogelijk mee te kunnen werken. 9. Klinisch pad voor patiënten die geopereerd worden voor een CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) Alvorens het pad te evalueren werd besloten het pad eerst in te voeren in het nieuwe uniforme patiëntendossier, omdat het klinisch pad in de oorspronkelijke vorm niet meer praktisch hanteerbaar was. Een eerste draft van inpassing van het klinisch pad in het nieuwe patiëntendossier werd gemaakt door de onderzoeker en besproken met de medewerkers van de dienst waar het klinisch pad gebruikt zal worden samen met de zorgcoördinator. Het volledige verloop van het pad in het nieuwe patiëntendossier invullen bleek voor de afdeling niet werkbaar te zijn omdat de patiënten vrij veel afwijken, zeker w.b. MVG. In afspraak met de afdeling, de zorgcoördinator en de manager van het patiëntenprogramma werd het klinisch pad voorgedrukt tot 2 dagen na terugkomst van INZO. In deze vorm zou een evaluatie van het pad kunnen doorgaan. Moest uit deze evaluatie blijken dat de patiënten toch vrij standaard te verzorgen zijn, zullen meer items voorgedrukt worden naar de toekomst toe. 10. Klinisch pad voor patiënten die een Dorsale Column Stimulator (DCS) krijgen geïmplanteerd Dit klinisch pad wordt niet ingepast in het uniforme patiëntendossier omdat de pijnkliniek niet met deze dossiers werkt voor deze patiënten omdat de behandeling in verschillende fasen verloopt die over een lange periode gespreid zijn. Wat betreft de fasen 2 en 5, waarin de patiënt gehospitaliseerd is op een andere afdeling, zal het klinisch pad wel ingepast worden in het shortstayformulier van het nieuwe patiëntendossier. Daarnaast zullen alle fasen van dit klinisch pad in de toekomst geautomatiseerd worden.


51

3.3.

Ontwikkeling van een aantal nieuwe klinische paden voor chirurgische ingrepen :

Op basis van doelstellingen beschreven in de beleidsplannen 2003 en op vraag van patiëntenprogramma’s werden de volgende 3 nieuwe chirurgische klinische paden ontwikkeld: 1. Klinisch pad voor een radicale prostatectomie 2. Klinisch pad voor osteotomie van de kaak 3. Klinisch pad voor een Surgical Rapid Paletal Expansion (SRPE) Dit zal zoveel mogelijk gebeuren volgens het stappenplan van het Netwerk Klinische Paden Leuven.

1. Klinisch pad voor een radicale prostatectomie

Dit is een klinisch pad dat uitgewerkt wordt voor patiënten die opgenomen worden voor een radicale prostatectomie. De ontwikkeling en implementatie zal beschreven worden volgens het stappenplan van het Netwerk Klinische Paden Leuven. 1.1. Planfase In deze eerste fase wordt het project opgestart en zal het team op een systematische wijze een eerste versie van het pad uittekenen. Afbakening populatie : Dit klinisch pad zal ontwikkeld worden voor patiënten die een radicale prostatectomie ondergaan. Andere prostaatoperaties zullen niet adhv dit klinisch pad verzorgd worden. Teamsamenstelling : Aan de ontwikkeling van dit klinisch pad werken de hoofdverpleegkundige van de afdeling ‘urologie’ mee, enkele verpleegkundigen, 3 urologen, de zorgcoördinator, kinesist en wetenschappelijk medewerker van dit federaal project. Doelstellingen : De vraag om een klinisch pad te ontwikkelen voor deze populatie komt van het team zelf, voornamelijk om het traject te visualiseren, zeker voor nieuwe medewerkers, maar ook om de zorgverlening van deze patiënten te optimaliseren en te stroomlijnen.


52

Specifieke doelstellingen : •

Specifiek voor deze patiëntenpopulatie is er de vraag een informatiebrochure te ontwerpen omdat patiënten aangeven dat ze van verschillende hulpverleners informatie krijgen, maar deze niet altijd juist kunnen plaatsen. Een aantal patiënten lijkt ook angstig te zijn. Door het invoeren van een informatiebrochure beogen we voornamelijk de patiënt beter te informeren, maar ook het aantal angstige patiënten te reduceren.

•

Deze ingreep wordt uitgevoerd door 3 verschillende artsen, waarbij niet steeds uniformiteit is wat betreft de volledige verzorging tijdens het ziekenhuisverblijf. Met de ontwikkeling van dit klinisch pad beogen we een uniformiteit tussen deze 3 artsen te verkrijgen.

•

Optimalisatie van de pijnregistratie dmv VAS-score.

•

Patiënt dient op het einde van zijn verblijf zelfstandig het urinezakje te kunnen ledigen / vervangen

Onderzoekshypothesen : •

Er is een optimalisatie van de verblijfsduur na implementatie van het klinisch pad

•

Na implementatie van het klinisch pad en de invoer van de informatiebrochure zijn de patiënten minder angstig

•

Er is uniformiteit tussen de behandelende artsen

•

Er is een stijging van tevredenheid van patiënten en teamleden

•

Er is een betere registratie van pijn na implementatie van het klinisch pad.

Sleutelinterventies : •

Drinken van colopeg® op dag van opname

•

Zelfstandigheid mbt ledigen urinezakje bij ontslag

•

Verwijderen van de pijnpomp

•

Verwijderen van de redon

Na het vastleggen van de doelstellingen, onderzoekshypothesen en sleutelinterventies, wordt met het volledige team een eerste versie van het klinisch pad uitgewerkt. Het klinisch pad zal geïntegreerd worden in het uniforme patiëntendossier zodanig dat slechts 1 formulier dient gehanteerd te worden bij de verzorging van deze patiënten. Enkele belangrijke items : •

Om de uniformiteit tussen de artsen te bewerkstelligen, wordt de vraag gesteld om alle patiënten in de voormiddag reeds te laten opnemen zodat er aan alle patiënten Colopeg® kan toegediend worden als darmvoorbereiding. Tot nogtoe kwamen voor 1 arts vaak patiënten in de namiddag binnen, waardoor enkel een Fleet® toegediend kon worden en geen volledige darmvoorbereiding mogelijk was. Dit wordt met de artsen besproken en ze komen tot een overeenkomst.

•

Ook het feit dat Clexane® door 1 arts pas na de operatie gestart wordt, terwijl de andere artsen dit reeds voor de operatie starten, werkt niet uniformiserend. Ook op dit item komen de artsen overeen en zal bij alle artsen Clexane® voor de operatie reeds gestart kunnen worden, tenzij expliciet anders vermeld door desbetreffende arts.


53

•

Om de patiënten zelfstandig te maken w.b. het ledigen/vervangen van het urinezakje naar het einde van hun verblijf, wordt reeds op dag 6 en dag 7 ‘zelfstandigheidstraining’ hieromtrent gepland.

•

Er zal duidelijk vermeld staan in het patiëntendossier wanneer er pijncontrole dient te gebeuren dmv de Visuele Analoge Schaal. De verpleegkundigen zijn niet gewoon om pijnregistratie te noteren dmv een cijfer van 0 tot 10. Meestal wordt in het verslag vermeld of er al dan niet pijn gepercipieerd wordt door de patiënt. Vanaf nu zal in het patiëntendossier de pijn genoteerd moeten worden dmv de VAS-score.

•

De kinesist wordt ingepland voor ademhalingskiné in het verloop van het verblijf tot aan het weekend. Bedoeling is dat de patiënten vanaf dan geen kinesitherapie meer nodig hebben.

1.2. DO-fase In deze fase is het de bedoeling zicht te krijgen op de huidige werkwijze en kwaliteit van zorg. Door de onderzoeksmedewerker wordt een dossieranalyse gedaan obv 15 patiëntendossiers die retrospectief onderzocht worden naar de haalbaarheid van de eerste versie van het klinisch pad. Daarnaast wordt een prospectieve voormeting gedaan adhv het Klinisch Pad Kompas van het Netwerk Klinische Paden van Leuven. De onderzochte indicatoren voor dit klinisch pad zijn : •

Klinische indicatoren :

•

Service-indicator : patiëntensatisfactie dmv vragenlijst patiëntentevredenheid van het Netwerk Klinische Paden, Leuven

•

Teamefficiënte indicatoren : teameffectiviteit dmv vragenlijst teameffectiviteit van het Netwerk Klinische Paden, Leuven

•

Financiële indicator : verblijfsduur obv dossiergegevens

•

Procesindicator : variantie-analyse (enkel in de nameting)

pijn adhv VAS-score Angst dmv vragenlijst STAI – DY1

De resultaten van deze voormeting worden vermeld na de ‘Actfase’ om een vergelijking mogelijk te maken met de nameting. In deze fase wordt de infobrochure uitgewerkt met de teamleden. In de literatuur wordt informatie omtrent radicale prostatectomie opgezocht. Deze wordt herwerkt naar de situatie in het ZOL. Er wordt aandacht besteed aan informatie die specifiek voor deze patiëntenpopulatie van belang is, zoals verloop van het verblijf in het ziekenhuis (een klinisch pad op maat van de patiënt geschreven), met zowel verpleegkundige, paramedische en medische items, maar ook specifieke nazorg en antwoorden op eventuele vragen die na het verblijf in het ziekenhuis naar voren kunnen komen. Deze informatiebrochure wordt door het volledige team nagelezen en eventueel aangepast. Ook de dienst patiëntenbegeleiding wordt gevraagd de informatiebrochure aan te vullen w.b. hun domein alsook de overige items na te lezen aangezien zij sporadisch in contact komen met deze patiëntenpopulatie en zij toch een duidelijk zicht hebben wat patiënten in het algemeen verlangen.


54

1.3. Check/Study fase In een derde fase worden de verzamelde gegevens bestudeerd en wordt de eerste versie van het klinisch pad door de werkgroep vervolledigd en bijgestuurd. De in- en exclusiecriteria dienen niet aangepast te worden. De eerste versie van het klinisch pad wordt aangepast aan de noden van het volledige team en in een kleine oplage voorgedrukt zodat het in een volgende fase gehanteerd kan worden bij de verzorging van deze patiëntenpopulatie. De onderzoeksmedewerker geeft tijdens verschillende momenten opleiding aan de medewerkers die het klinisch pad zullen hanteren. De doelstellingen worden overlopen en alle acties, vermeld in het pad, worden verduidelijkt. 1.4. Act fase Het klinisch pad wordt geïmplementeerd. Alle moeilijkheden en problemen worden duidelijk gecommuniceerd aan het begeleidend team. Omwille van tijdsgebrek zal er geen testfase kunnen ingepland worden, maar wordt vrijwel onmiddellijk overgegaan tot het evalueren van het uiteindelijke klinisch pad. Een nameting zal gebeuren bij een 15-tal patiënten. Dezelfde indicatoren die gemeten en opgevolgd werden tijdens de do-fase worden hier herhaald. Op deze wijze kan men een nameting verkrijgen die het effect van de implementatie van het pad zal aantonen. In totaal worden 9 patiënten verzorgd adhv het klinisch pad. Vier van de 9 patiënten vullen alle vragenlijsten in. Bij de overige patiënten zal voornamelijk het dossier geanalyseerd worden. Naast deze 9 patiënten werden 9 patiënten met een open prostatectomie verzorgd adhv het klinisch pad op vraag van de afdeling om een zicht te hebben waar deze patiënten van het klinisch pad voor radicale prostatectomie afwijken. Ook bij deze patiënten werden vragenlijsten afgenomen. De resultaten werden meegedeeld aan desbetreffende afdeling. In de voormeting kon nog geen variantie-analyse plaatsvinden. In de nameting zullen de gerapporteerde varianties, welke vermeld staan in het variantierapport, geanalyseerd worden.


55

1.5. Resultaten : 1.5.1.

Klinische indicatoren

1.5.1.1. Pijn In de voormeting werd slechts bij 1 patiënt op 1 dag een numerieke pijnscore afgenomen. Bij de andere patiënten werd ofwel in het verslag een beschrijving genoteerd van de pijn, ofwel werd er met kruisjes aangeduid hoeveel pijn er aanwezig was. Dit is zeer moeilijk om de patiënten onderling te vergelijken. Doelstelling bij het ontwikkelen van dit klinisch pad was onder andere het frequenter registreren van pijn adhv numerieke pijnscores. Uit analyse blijkt dat in de nameting bij 4 patiënten geen pijnscores genoteerd staan in het patiëntendossier. Bij 5 patiënten wordt de pijnscore numeriek genoteerd, doch soms aangevuld met pijnbeschrijving in het verslag. Het noteren van een numerieke pijnscore is nog niet ingeburgerd bij de verpleegkundigen. Het is een opstartfase, waarbij er nog gewenning moet optreden om de score niet in woorden te omschrijven, maar numeriek te noteren. De doelstelling die we voorop stelde, is bereikt in die zin dat er vaker een numerieke pijnscore genoteerd staat. Het verdient wel de aandacht om naar de toekomst toe systematischer de pijnscore adhv de VAS-schaal af te nemen bij de patiënten en numeriek te noteren in het patiëntendossier. 1.5.1.2. Angst Tabel : Angstmeting radicale prostatectomie

Gemiddelde Range

Voormeting N=8

Nameting N=4

Test Mann-Whitney

32.8 20 – 54

34 22 – 41

0.683 (n.s.)

Angstmeting werd afgenomen bij patiënten met een radicale prostatectomie in functie van het invoeren van de informatiebrochure. In de nameting stellen we echter een vergelijkbare angstscore vast, die niet significant verschillend blijkt te zijn van de angstmeting in de voormeting. We moeten hierbij melden dat slechts een klein aantal patiënten, namelijk 4 patiënten, de angstvragenlijst ingevuld hebben waardoor de resultaten een vertekening kunnen geven van het algemeen beeld. De range zien we dalen, wat aangeeft dat de relatief hoge score ‘54’ van de voormeting, maximaal ‘41’ is in de nameting, welke wijst op een matige angstscore.


56

Naar een volgende evaluatie toe, dient de evaluatiefase over langere tijd te verlopen zodat voldoende patiënten de vragenlijst kunnen invullen en er betrouwbaardere gegevens kunnen geëvalueerd worden. Uit reacties van de patiënten blijkt dat de informatiebrochure zeer goed onthaald wordt. Er staat duidelijke informatie in, waarbij ze anders onzekerheid omtrent zouden hebben. 1.5.2. Service-indicator : Patiëntensatisfactie Bij het ontwikkelen en implementeren van een klinisch pad beogen we de tevredenheid van de patiënten te verhogen. Patiëntensatisfactie werd gemeten adhv het meetinstrument Patiëntentevredenheid © CZV – Netwerk Klinische Paden Leuven. In de voormeting vulden 8 patiënten een vragenlijst in. In de nameting werd door 4 patiënten een vragenlijst ingevuld. Verwerking gebeurde adhv ridit-analyse. In onderstaande grafiek en tabel worden alle significante resultaten weergegeven. Significantieniveau werd vastgelegd op p < 0.05. Uit de grafiek kunnen we afleiden dat op de meeste vragen een significant verschil aangetoond kan worden. Voornamelijk de antwoorden op de vragen m.b.t. informatieverlening blijken significant gestegen te zijn in de nameting, wat er op kan wijzen dat de ingevoerde informatiebrochure het nodige effect heeft teweeggebracht. Uit gesprekken met patiënten blijkt ook dat de patiënten uit de nameting minder onduidelijkheden aanbrengen i.v.m. informatieverlening in vergelijking met de voormeting. Daarnaast worden ook de initiatieven om de familie in de zorg te betrekken positiever beoordeeld en zijn de patiënten meer tevreden over de vriendelijkheid van de zorgverleners en de samenwerking van de zorgverleners als team. Grafiek : Vergelijking ridit met referentiepopulatie

Patiëntensatisfactie Radicale Prostatectomie 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 -0,05 -0,10 -0,15 -0,20 -0,25

Voormeting Nameting

Vr1

Vr2

Vr3

Vr4

Vr5

Vr6

Vr9

Vr11 Vr12 Vr13 Vr14 Vr15 Vr16 Vr17 Vr18 Vr19


57

Tabel : Significante resultaten ridit-analyse en % tevreden patiënten (p < 0.05) Voormeting (n = 8)

Nameting (n = 4)

Vraag

Hoe tevreden bent u over ….

Ridit

% < tevreden

% tevreden

Ridit

% < tevreden

% tevreden

1

De informatie over hoe u zich moest voorbereiden op uw ziekenhuisverblijf

0.403

57

43

0.678

0

100

2

De informatie over het verloop van uw verblijf van opname tot ontslag

0.333

62.5

37.5

0.678

0

100

3

De uitleg over de voorbereiding op uw onderzoek of behandeling

0.378

62.5

37.5

0.678

0

100

4

De uitleg juist voor of tijdens de toegediende zorg

0.498

37.5

62.5

0.678

0

100

5

De informatie over uw aandoening

0.309

71.5

28.5

0.558

25

75

6

De informatie die u kreeg over de mogelijke hulpverlening na uw ontslag

0.378

57

43

0.678

0

100

9

De opeenvolging van onderzoeken, ingreep en zorg

0.515

28.5

71

0.678

0

100

11

Het nakomen van afspraken tijdens uw verblijf

0.438

50

50

0.678

0

100

12

De aanpassingen om het verloop van de zorg op uw individuele situatie af te stemmen

0.403

57

43

0.678

0

100

13

De voorbereiding die u kreeg om na uw ontslag voor uzelf te kunnen zorgen

0.415

50

50

0.678

0

100

14

De mate waarin u zich klaar voelde om het ziekenhuis te verlaten op het moment dat u ontslagen werd

0.378

62.5

37.5

0.678

0

100

15

De vriendelijkheid van de zorgverleners

0.342

12.5

87.5

0.678

0

100

16

De gelijkaardigheid van uitvoering van de weerkerende zorgen (min of meer op dezelfde manier)

0.378

62.5

37.5

0.678

0

100

17

De samenwerking tussen artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, sociaal werkers en andere hulpverleners

0.438

50

50

0.678

0

100

18

Het waarborgen van uw privacy en waardigheid tijdens uw verblijf

0.498

37.5

62.5

0.678

0

100

19

De initiatieven om uw familie te betrekken bij de verleende zorg

0.309

71

28.5

0.678

0

100


58

1.5.3. Team-indicator : Teameffectiviteit Effectiviteit van het team wordt gemeten adhv het meetinstrument Teameffectiviteit © van het Netwerk Klinische Paden Leuven. In de voormeting werd de vragenlijst ingevuld door 18 teamleden, in de nameting door 13. Onder teamleden verstaan we artsen, verpleegkundigen en kinesist, die samenwerken om de behandeling van deze patiënten zo optimaal mogelijk te laten verlopen. In onderstaande tabel en grafiek worden de significante resultaten weergegeven. Het significantieniveau wordt vastgelegd op p < 0.05. Uit analyse blijkt dat er minder energie en tijd besteed wordt aan dingen die volgens de teamleden niet overeenkomen met het hoofddoel van het team alsook dat er minder onenigheid is over de doelstellingen van het team. Wat betreft conflicten, blijkt uit analyse dat deze minder vaak erkend worden, alsook dat er vaker situaties ontstaan waarin de teamleden niet goed weten wat er van hen verwacht wordt. Bij navraag aan het team blijken hier geen specifieke bekende redenen voor te bestaan. Grafiek : Vergelijking ridit met referentiepopulatie Ridit-analyse Teameffectiviteit Radicale Prostatectomie 0,2 0,1 0 Voormeting

-0,1

Nameting

-0,2 -0,3 -0,4 Vr5

Vr10

Vr14

Vr15

Tabel : Vergelijking significante resultaten i.f.v. ridit en % ‘bijna nooit’ – ‘zelden tov ‘andere’ (p < 0.05) Voormeting

Nameting

(n = 18) Vraag

(n = 13)

Ridit

% ‘zelden’ – ‘bijna nooit’

% andere

Ridit


% andere

5

Er wordt … tijd en energie besteed aan dingen die volgens mij niet overeenkomen met het hoofddoel van het team

0.218

12.5

87.5

0.316

18

81

10

Er is … onenigheid over de

0.370

22

78

0.479

50

50


59

doelstellingen van het team 14

… ontstaan er situaties waarin ik niet goed weet wat er van mij verwacht wordt

0.650

75

25

0.539

58

41

Tabel : Vergelijking significante resultaten i.f.v. ridit en % ‘dikwijls’ – ‘bijna altijd’ tov ‘andere’ Voormeting (n = 18) Vraag

15

Ridit

Conflicten worden … erkend

0.449

% andere 62.5

Nameting (n = 13) % ‘dikwijls’ ‘bijna altijd’ 37.5

Ridit

0.352

% andere 75

% ‘dikwijls’ – ‘bijna altijd’ 25

1.5.4. Financiële indicator : Verblijfsduur Als financiële indicator wordt verblijfsduur gemeten. De doelstelling voor dit klinisch pad is niet zozeer het verkorten van de verblijfsduur, als wel het optimaliseren van de verblijfsduur. In onderstaande tabel worden de gemiddelde verblijfsduren van de voor- en nameting met elkaar vergeleken. Tabel : Verblijfsduur radicale prostatectomie

Gemiddelde Range

Voormeting N = 11

Nameting N=9

Test (mann-whitney)

Nationale gemiddelde

11.27 9 - 18

9.7 8 – 12

0.067 n.s.

12.54

In de nameting daalt de gemiddelde verblijfsduur van 11.27 dagen naar 9.7 dagen, doch er kan geen significant verschil aangetoond worden. De range verkleint, wat kan wijzen op een stabielere verblijfsduur. 1.5.5. Procesindicator : Variantie-analyse Om afwijkingen van verzorging na te gaan in het volledige proces, worden de varianties van het pad geëvalueerd. Het is steeds de bedoeling patiëntgericht te werken en niet enkel volgens een vastgelegd pad. Een patiënt kan en mag afwijken van het klinisch pad maar er dient zoveel mogelijk een reden genoteerd worden voor deze afwijking. Tijdens de nameting werden voor dit klinisch pad alle varianties genoteerd en geëvalueerd en in onderstaande tabel vermeld.


60

Tabel : Genoteerde varianties

Reden

Variantie Geen numerieke pijnscore genoteerd

- Geen pijnscore genoteerd

Frequentie 4

- Pijnscore anders dan numeriek genoteerd Acties verpleegkundige/paramedische zorgen niet (altijd) aangeduid

Reden onbekend

9

Extra labo-onderzoek dag 2

Toestand patiënt

1

Nieuwe buikband besteld

Buikband was te klein

1

Afwijkingen op MVG-scores

Toestand patiënt

6

Extra vitale parameters

Lage bloeddruk

1

Koorts

1

Minder vitale parameters genomen dan voorzien

Reden onbekend

1

Dag 0 Clexane niet mogen toedienen

Order van geneesheer

1

Packed cells toegediend dag 4

Op vraag van geneesheer

1

1 dag op IC verbleven

Cardiale problemen

1

Consult dermatologie

Uitslag liesplooi

1

TOTAAL AANTAL VARIANTIES

28

Meest voorkomende variantie is het niet aanduiden van de aangeduide acties in het patiëntendossier. De acties worden wel uitgevoerd, maar men is nog niet volledig vertrouwd met het klinisch pad, geïntegreerd in het nieuwe patiëntendossier, waar de acties genoteerd staan, maar waar de zorgverlener evenzeer deze actie moet aanduiden als uitgevoerd. Daarnaast komen ook afwijkingen op de MVG-scores voor, welke besproken zullen worden met de desbetreffende dienst. Ook het noteren van een numerieke pijnscore blijkt nog niet volledig systematisch te gebeuren. Er is een betere pijnregistratie via de VAS-score, doch dit blijft een punt om continu op te volgen. De overige varianties zijn meestal patiënt- of hulpverlenergebonden, waardoor we geen aanpassingen hieromtrent kunnen doorvoeren in het klinisch pad.


61

1.5.6. Sleutelinterventies Bij het opstellen van dit klinisch pad werden volgende sleutelinterventies genoteerd. •

Drinken van Colopeg® op de dag van opname : Deze sleutelinterventies werd vastgelegd owv het gebrek aan uniformiteit tussen artsen. Niet alle artsen gaven duidelijk aan de patiënten aan dat ze in de vroege voormiddag in het ziekenhuis moesten aanwezig zijn voor de voorbereidende onderzoeken. Als de patiënten laattijdig binnen komen, is er geen mogelijkheid meer om de darmvoorbereiding dmv Colopeg® te laten verlopen. In die gevallen krijgt de patiënt enkel een Fleet® toegediend, welke een minder uitgebreide darmvoorbereiding inhoudt. Uit analyse van de dossiers blijkt dat 2 patiënten uit de voormeting de darmvoorbereiding dmv Colopeg® niet hebben gehad owv het laattijdig opgenomen worden in het ziekenhuis. In de nameting, waar er meer uniformiteit tussen de artsen onderling is, zijn alle patiënten tijdig in het ziekenhuis opgenomen en hebben alle patiënten deze darmvoorbereiding gekregen.

•

Zelfstandigheid mbt ledigen van urinezakje bij ontslag : De patiënten die een radicale prostatectomie ondergaan, gaan naar huis terwijl de verblijfsonde nog aanwezig is. Een week nadien worden ze terug opgenomen om deze verblijfsonde te laten verwijderen. De patiënt zal bijgevolg zelf het urinezakje, dat bevestigd is aan de verblijfsonde, moeten kunnen vervangen of ledigen alvorens naar huis te gaan. Om deze reden wordt er door de verpleegkundigen ook zelfstandigheidstraining gegeven vanaf dag 6. Dossieranalyse uit de voormeting geeft aan dat de meeste patiënten geholpen worden met het ledigen van het urinezakje tot ze naar huis gaan. Doelstelling voor het ontwikkelen van dit klinisch pad is de patiënt zelfstandiger te maken en dmv zelfstandigheidstraining hem zelf tegen het einde van het ziekenhuisverblijf, het urinezakje te laten vervangen of ledigen. Bij 1 patiënt in de nameting was nog hulp nodig ivm het ledigen van het urinezakje. De overige patiënten hadden zelfstandigheid bereikt hieromtrent.

•

Verwijderen van de pijnpomp : Verwijderen van de pijnpomp werd als sleutelinterventie genoteerd bij de start van het ontwikkelen van dit klinisch pad. Een pijnpomp zorgt ervoor dat de patiënt zo weinig mogelijk pijn ervaart. Het is niet de bedoeling dat de patiënt tijdens het volledige verblijf een pijnpomp blijft hebben. Doel is de pijnpomp zo snel mogelijk, maar met de nodige aandacht voor de pijnbeleving van de patiënt, te verwijderen. Het blijkt moeilijk te zijn een specifieke dag voorop te stellen als doelstelling om deze pijnpomp te verwijderen. Daarom werd geopteerd om op dag 5 te noteren dat de pijnpomp verwijderd kan worden ‘in afspraak met anesthesie’.


62

Het verwijderen blijft een medisch order, welke niet enkel door de verpleegkundige beslist kan worden. Dag 5 werd verkozen omdat dit in de voormeting een gemiddelde dag bleek te zijn waarop de pijnpomp verwijderd werd. Bij 3 van de 9 gevolgde patiënten in de nameting werd de pijnpomp op een andere dag verwijderd. Belangrijkste hierbij is niet welke dag de pijnpomp verwijderd wordt, maar dat er aandacht op gevestigd wordt dat de pijnpomp niet onnodig lang aanwezig blijft en dat de verwijdering gebeurt in afspraak met de anesthesist. •

Verwijderen van de redon : Bij de start van dit klinisch pad werd verondersteld dat het verwijderen van de redon op een vastgelegde dag verwijderd zou kunnen worden. Het verwijderen van de redon werd als sleutelinterventies opgenomen omdat de patiënt vanaf het moment dat de redon verwijderd is, mobieler wordt, zich zelfstandiger kan verzorgen, … Het doel was te definiëren wanneer het zo verantwoord mogelijk was om de redon te verwijderen. In het klinisch pad werd dit aangegeven op dag 5 als volgt : ‘Redon verwijderen indien weinig wondvocht (maar advies van de arts vragen)’. Op deze manier wordt de aandacht gevestigd dat de redon niet onnodig aanwezig blijft, maar dat het volume vocht zeer strikt in de gaten gehouden wordt en zodra er weinig wondvocht meer aanwezig is, het advies van de arts gevraagd kan worden om deze redon te verwijderen. In de voormeting zien we dat de redon verwijderd wordt vanaf dag 6 tot dag 10, waarbij geen systematiek te vinden is. Uit dossieranalyse van de nameting blijkt dat bij 5 patiënten de redon verwijderd kan worden op dag 5. Bij 4 patiënten gebeurt dit op een andere dag. Twee maal is dit voortijdig, twee maal is dit na dag 5, waarbij dag 7 de uiterste dag blijkt te zijn. De range van het verwijderen van de redon is duidelijk gedaald.

1.6. Conclusie : Dit is een klinisch pad dat vrij goed gevolgd kan worden door de meeste patiënten. Voordelen van de ontwikkeling van dit klinisch pad is zeker de uniformiteit tussen de artsen die door het klinisch pad mogelijk werd. Daarnaast is het invoeren van de informatiebrochure zeer waardevol gebleken door de patiënten. Dit blijkt uit de talrijke significante resultaten die uit de patiëntensatisfactie naar voren kwamen. Het noteren van de pijnscore adhv de VAS-score blijkt nog een zwak item, waar naar de toekomst toe zeker de nodige aandacht naar toe moet blijven gaan.


63

2.

Klinisch pad voor osteotomie van de kaak

Dit is een klinisch pad dat uitgewerkt wordt voor patiënten die opgenomen worden voor osteotomie van de kaak. De ontwikkeling en implementatie zal beschreven worden volgens het stappenplan van het Netwerk Klinische Paden Leuven. 2.1. Planfase In deze eerste fase wordt het project opgestart en zal het team op een systematische wijze een eerste versie van het pad uittekenen. Afbakening populatie : Dit klinisch pad zal ontwikkeld worden voor patiënten die een kaakosteotomie laten uitvoeren. Andere kaakoperaties komen niet in aanmerking. Teamsamenstelling : Aan de ontwikkeling van dit klinisch pad werken de hoofdverpleegkundigen van de diensten ‘orthopedie - kaakchirurgie’ en ‘intensieve zorgen’ mee, enkele verpleegkundigen, de MKA-arts, de diëtiste, de zorgcoördinator en wetenschappelijk medewerker van dit federaal project. Doelstellingen : De vraag om een klinisch pad te ontwikkelen voor deze populatie komt van de MKA-arts, voornamelijk om het traject te visualiseren voor alle medewerkers, zeker voor de nieuwe medewerkers, maar ook om de zorgverlening van deze patiënten te optimaliseren en te stroomlijnen. Specifieke doelstellingen : •

Patiënten die deze ingreep ondergaan, komen op de afdeling ‘orthopedie - kaakchirurgie’ binnen, worden geopereerd en verblijven vervolgens tot de dag na de operatie op de afdeling intensieve zorgen. Zowel op de verpleegafdeling als op intensieve zorgen is het zeer belangrijk dat alle medewerkers exact weten welke acties er mogelijks uitgevoerd moeten worden. Doelstelling is daarom het specificeren van activiteiten en controles voor deze patiëntenpopulatie.

•

Bij alle patiënten is voorzien dat de diëtiste uitleg komt geven i.v.m. het voedingsaspect na de operatie. Omwille van het korte verblijf in het ziekenhuis, is het voor de diëtiste soms onmogelijk om de patiënten ad hoc in te plannen. Doelstelling voor de ontwikkeling van dit klinisch pad is dan ook het optimaliseren van het voedingsaspect, waarmee de planning van het consult bedoeld wordt, alsook de kennis van de verpleegkundigen om aan de patiënten de juiste maaltijden te kunnen bezorgen.


De diëtiste komt bij alle patiënten om uitleg te geven ivm de voedingsaspecten.

•

Er is een stijging van tevredenheid van patiënten en teamleden.


64

•

Er is een optimalisatie van de verblijfsduur na implementatie van het klinisch pad.

•

De controles en activiteiten zijn duidelijk gespecificeerd.

•

Er is een verschil in angstmeting tussen patiënten die ‘weinig’ tot ‘matige’ zwelling ervaren en patiënten die ‘veel’ tot ‘zeer veel’ zwelling ervaren.


De diëtiste wordt de dag van de operatie verwittigd dat een patiënt voor kaakosteotomie in het ziekenhuis is.

•

Vooraleer de patiënt naar huis vertrekt, dient hij op consult te zijn geweest bij de MKA-arts

•

Er dient applicatie van ijs aangebracht te worden om zwelling van het aangezicht tegen te gaan.

•

Na de operatie dient de mond gespoeld te worden.

Na het vastleggen van de doelstellingen, onderzoekshypothesen en sleutelinterventies, wordt met het volledige team een eerste versie van het klinisch pad uitgewerkt. Voor de afdeling intensieve zorgen zal een klinisch pad ontwikkeld worden dat zal dienen als leidraad bij de verzorging van deze patiënten. Voor de verpleegafdeling zal een klinisch pad ontwikkeld worden dat geïntegreerd is in het uniforme patiëntendossier, zodanig dat enkel dit formulier gehanteerd dient te worden bij de verzorging van deze patiënten. Enkele belangrijke items : Afdeling intensieve zorgen : •

Alle acties en controles worden gespecificeerd zodanig dat het voor alle medewerkers duidelijk is wat er bij deze patiënten uitgevoerd moet worden of waar specifiek op gelet moet worden. Hierbij wordt ook vermeld in welke gevallen de MKA-arts onmiddellijk verwittigd dient te worden.


65

Verpleegafdeling orthopedie-kaakchirurgie : •

Zoals ook op intensieve zorgen, zullen hier alle acties gespecificeerd worden zodat duidelijk is wat er qua verzorging uitgevoerd moet worden of waar specifiek op gelet dient te worden.

•

Speciaal zal aandacht geschonken worden om voldoende ijsapplicatie toe te passen zodat er zo weinig mogelijk zwelling optreedt bij de patiënten. Verwacht wordt dat er dan ook minder angst zal optreden bij de patiënten.

•

Met de diëtiste wordt besproken wanneer in het verblijf zij best gecontacteerd wordt om aan alle patiënten een consult te kunnen brengen ivm dieetadviezen. In de huidige situatie wordt de diëtiste verwittigd wanneer de patiënt van intensieve zorgen terug op de afdeling aankomt. De dag nadien kan de patiënt al met ontslag gaan. Voor de diëtiste is er weinig regelruimte om deze patiënten te kunnen inplannen. Om toch alle patiënten uitleg kunnen te geven, is het beter dat de diëtiste de dag van de operatie reeds verwittigd wordt, zodat zij deze patiënten beter kan inplannen. Dit zal zo genoteerd worden in het klinisch pad.

•

Om de verpleegkundigen beter op de hoogte te brengen van welke patiënten wat juist mogen eten, zullen enkele richtlijnen in het klinisch pad vermeld worden, zodat deze ook op ieder moment aan de patiënten meegedeeld kunnen worden.

2.2. Do-fase In deze fase is het de bedoeling zicht te krijgen op de huidige werkwijze en kwaliteit van zorg. Door de onderzoeksmedewerker wordt een dossieranalyse gedaan obv 15 patiëntendossiers die retrospectief onderzocht worden naar de haalbaarheid van de eerste versie van het klinisch pad. Daarnaast wordt een prospectieve voormeting gedaan adhv het Klinisch Pad Kompas van het Netwerk Klinische Paden Leuven. De onderzochte indicatoren voor dit klinisch pad zijn : •

Klinische indicatoren : Angst dmv vragenlijst STAI-DY 1

•

Service-indicator : patiëntensatisfactie dmv het meetinstrument patiëntentevredenheid van het Netwerk Klinische Paden Leuven

•

Teamindicator : teameffectiviteit dmv het meetinstrument teameffectiviteit van het Netwerk Klinische Paden Leuven.

•

Financiële indicator : verblijfsduur

•


De resultaten van deze voormeting worden vermeld na de ‘Actfase’ om een vergelijking mogelijk te maken met de nameting.


66

2.3. Check/Study fase In een derde fase worden de verzamelde gegevens bestudeerd en wordt de eerste versie van het klinisch pad door de werkgroep vervolledigd en bijgestuurd. De in- en exclusiecriteria dienen niet aangepast te worden. De eerste versie van het klinisch pad wordt, zowel op Intensieve zorgen als op orthopediekaakchirurgie, aangepast aan de noden van het volledige team en voor orthopedie-kaakchirurgie in een kleine oplage voorgedrukt zodat het in een volgende fase gehanteerd kan worden bij de verzorging van deze patiëntenpopulatie. Voor intensieve zorgen worden een tiental exemplaren gedrukt en geplastificeerd zodat deze als leidraad kan dienen en in het dossier wordt bewaard. De onderzoeksmedewerker geeft tijdens enkele momenten opleiding aan de medewerkers die het klinisch pad zullen hanteren. De doelstellingen worden overlopen en alle acties, vermeld in het pad, worden verduidelijkt. De diëtiste komt op een dienstvergadering uitleg geven omtrent het voedingsaspect : wat mogen deze patiënten wel eten en wat mogen ze niet eten. Het belang van het tijdig verwittigen van de diëtiste als een patiënt geopereerd wordt, wordt ook aangehaald. 2.4. Act fase Het klinisch pad wordt geïmplementeerd. Alle moeilijkheden en problemen worden duidelijk gecommuniceerd aan het begeleidend team. Een nameting zal gebeuren bij een 15- tal patiënten. De patiënten worden voornamelijk de maandag geopereerd. De onderzoeker zal iedere maandag de dienst contacteren of er een patiënt aanwezig is. Dezelfde indicatoren die gemeten en opgevolgd werden tijdens de do-fase, worden hier herhaald. Op deze wijze kan men een nameting verkrijgen die het effect van de implementatie van het pad zal aantonen. In de voormeting kon nog geen variantie-analyse plaatsvinden. In de nameting zullen de gerapporteerde varianties welke vermeld staan in het variantierapport geanalyseerd worden.


67

2.5. Resultaten 2.5.1. Klinische indicator : angst Angstmeting werd afgenomen bij patiënten met een kaakosteotomie omdat gedacht werd dat patiënten die een fellere zwelling ondervinden, meer angstig zijn dan patiënten die minder zwelling ondervinden. Nagegaan werd of er een significant verschil is tussen patiënten die ‘weinig’ of ‘matige’ zwelling hebben en patiënten die ‘veel’ tot ‘zeer veel’ zwelling ondervinden. Dit verschil wordt nagegaan zowel in de voormeting als in de nameting. Daarnaast wordt nagegaan of er een verschil is w.b. angstperceptie tussen voor- en nameting voor deze 2 subpopulaties. Op de angst wordt ingewerkt door voldoende ijsapplicatie toe te passen zodat het gezicht niet te fel opzwelt. De hypothese is dat patiënten die meer gezwollen zijn meer angst ervaren. Daarnaast wordt ook op de angst ingespeeld door voldoende uitleg te geven ivm het voedingsaspect, zowel door de diëtiste als door de verpleegkundigen met als hypothese dat goed geïnformeerde patiënten minder angstig zijn dan minder goed geïnformeerde patiënten. Als patiënten weten wat ze mogen eten en hoe ze kunnen eten, wordt verwacht dat ze minder angstig zijn. Voor geen enkele van de onderzochte hypothesen kan een significant verschil aangetoond worden. De gemiddelde angst zien we voor zowel de minder als de meer gezwollen patiënten dalen, doch deze daling blijkt niet significant te zijn. Er is een verschil in gemiddelde angst tussen minder gezwollen patiënten en meer gezwollen patiënten, doch ook dit verschil blijkt niet significant te zijn. We moeten wel rekening houden dat de subpopulaties slechts uit enkele patiënten bestaan waardoor we voorzichtig dienen te zijn met het interpreteren van de resultaten. Tabel : Vergelijking angstmeting, gerelateerd aan ‘zwelling’

Zwelling

Voormeting (n = 12)

Nameting (n = 13)

Test

43.7 (n = 7) 26 – 57

37.4 (n = 10) 20 – 49

0.27 (n.s.)

46.6 (n = 5) 36 - 59

39 (n = 3) 29 – 46

0.4 (n.s.)

0.527 (n.s.)

0.937 (n.s.)

‘weinig’ – ‘matig’ Gemiddelde Range ‘veel’ – ‘zeer veel’ Gemiddelde Range

Test


68

2.5.2.

Service-indicator : Patiëntensatisfactie

Bij het ontwikkelen en implementeren van een klinisch pad beogen we de tevredenheid van de patiënten te verhogen. Patiëntensatisfactie werd gemeten adhv het meetinstrument Patiëntentevredenheid© CZV – Netwerk Klinische Paden Leuven. In de voormeting vulden 12 patiënten een vragenlijst in. In de nameting werd door 13 patiënten een vragenlijst ingevuld. Verwerking gebeurde adhv ridit-analyse. In onderstaande grafiek en tabel worden alle significante resultaten weergegeven. Het significantieniveau werd vastgelegd op p < 0.05. Uit de grafiek kunnen we afleiden dat op de meeste vragen een significant verschil aangetoond kan worden. De meeste vragen ivm informatie-verlening verschuiven van een negatieve score naar een positieve score. Het item ‘nakomen van afspraken tijdens uw verblijf’ daalt significant, maar blijft een positieve score. Bij navraag op de dienst blijkt hier geen verklaring voor te bestaan. Grafiek : Vergelijking ridit met referentiepopulatie

Patiëntensatisfactie Kaakosteotomie 0,2 0,1 Voormeting

0 -0,1

Nameting

-0,2

Vr 1 Vr 2 Vr 3 Vr 4 Vr 5 Vr 6 Vr 7 Vr 8 Vr 9 Vr 10 Vr 11 Vr 12 Vr 13 Vr 15 Vr 18

-0,3

Tabel : Significante resultaten ridit-analyse en % tevreden patiënten (p < 0.05)

Voormeting (n = 12)

Nameting (n = 13)

Vraag Hoe tevreden bent u over …

Ridit

% < tevreden

% tevreden

Ridit

% < tevreden

% tevreden

1

De informatie over hoe u zich moest voorbereiden op uw ziekenhuisverblijf

0.361

58

42

0.569

15

84.5

2

De informatie over het verloop van uw verblijf van opname tot ontslag

0.383

54

46

0.532

23

77

3

De uitleg over de voorbereiding op uw onderzoek of behandeling

0.420

46

54

0.569

15

84.5

4

De uitleg juist voor of tijdens de toegediende zorg

0.420

46

54

0.521

23

77

5

De informatie over uw aandoening

0.446

38

61.5

0.592

8

91.5

6

De informatie die u kreeg over de

0.374

55.5

44.4

0.532

20

80


69

mogelijke hulpverlening na uw ontslag 7

De eenduidigheid van de informatie die u kreeg van de zorgverleners

0.406

41

58

0.595

10

90

8

Het verloop van het opnamegebeuren van uw verblijf

0.389

50

50

0.607

8

92

9

De opeenvolging van onderzoeken, ingreep en zorg

0.442

41

58

0.563

16

83

10

De wachttijden tijdens uw verblijf

0.308

66.5

33

0.532

23

77

11

Het nakomen van afspraken tijdens uw verblijf

0.644

0

100

0.532

23

77

12

De aanpassingen om het verloop van de zorg op uw individuele situatie af te stemmen

0.379

55

45

0.556

18

82

13

De voorbereiding die u kreeg om na uw ontslag voor uzelf te kunnen zorgen

0.387

50

50

0.590

11

89

15


0.607

8

92

0.644

0

100

18


0.442

42

58

0.563

17

83

2.5.3. Teamindicator : teameffectiviteit Effectiviteit van het team wordt gemeten adhv het meetinstrument Teameffectiviteit© van het Netwerk Klinische Paden Leuven. In de voormeting werd de vragenlijst ingevuld door 13 teamleden van de afdeling orthopediekaakchirurgie en 11 teamleden van de afdeling Intensieve Zorgen. In de nameting bedroegen de aantallen 11 op afdeling orthopedie-kaakchirurgie en 9 op afdeling Intensieve Zorgen. Onder teamleden verstaan we MKA-arts, anesthesisten, diëtiste en verpleegkundigen, die samenwerken om de behandeling van deze patiënten zo optimaal mogelijk te laten verlopen. In onderstaande tabellen en grafieken worden de significante resultaten weergegeven. Het significantieniveau wordt vastgelegd op p < 0.05. Uit analyse blijkt dat er voor de afdeling orthopedie-kaakchirurgie enkele significante resultaten te noteren vallen. De samenwerking van de teamleden wordt vaker geëvalueerd, de teamleden weten vaker wat er van hen verwacht wordt en de beslissingen worden vaker genomen bij consensus. Het blijkt ook dat er meer tijd en energie besteed wordt aan dingen die volgens de teamleden niet overeenkomen met het hoofddoel van het team, maar ook dat het team minder conflicten verwerkt op een bevredigende wijze en de teamleden teveel verwachten van de anderen. Grafiek : Vergelijking ridit met referentiepopulatie Teameffectiviteit dienst 'Orthopedie-kaakchirurgie' Kaakosteotomie 0,3 0,2 0,1 Voormeting 0 -0,1 Nameting Tabel -0,2: Vergelijking significante resultaten i.f.v. ridit en % ‘bijna nooit’ – ‘zelden’ tov ‘andere’ (p < 0.05) -0,3 -0,4 Vr4 Vr5 Vr6 Vr8 Vr12 Vr13


70

Voormeting (n = 13) Vraag

Nameting (n = 11)

Ridit


% andere

Ridit


% andere

5


0.357

69

31

0.208

90

10

12

De andere teamleden verlangen … teveel van mij

0.556

46

54

0.446

64

36

Tabel : Vergelijking significante resultaten i.f.v. ridit en % ‘dikwijls’ – ‘bijna altijd’ tov ‘andere’ (p < 0.05)


Nameting (n = 11)

Ridit

% ‘dikwijls’ – ‘bijna altijd’

% andere

Ridit


% andere

4

De samenwerking van de teamleden wordt … geëvalueerd

0.252

12

88

0.368

0

100

6

Het team verwerkt conflicten … op een bevredigende wijze

0.395

23

77

0.274

0

100

8

Teamleden weten … wat er van hen verwacht wordt

0.572

54

46

0.770

91

9

13

De beslissingen worden … genomen bij consensus

0.380

23

77

0.519

20

80

Voor de afdeling Intensieve Zorgen blijken enkele significante resultaten uit analyse naar voren te komen. De samenwerking van de teamleden wordt vaker geëvalueerd en er heerst in het team vaker een sfeer van openheid. Daarnaast wordt er meer tijd en energie besteed aan dingen die volgens de teamleden niet overeenkomen met het hoofddoel van het team en worden beslissingen minder vaak bij consensus genomen.


71

Grafiek : Vergelijking ridit met referentiepopulatie Teameffectiviteit INZO2 Kaakosteotomie 0,3 0,2 0,1 0

Voormeting

-0,1

Nameting

-0,2 -0,3 -0,4 Vr4

Vr5

Vr7

Vr13

Tabel : Vergelijking significante resultaten i.f.v. ridit en % ‘bijna nooit’ – ‘zelden’ tov ‘andere’ (p < 0.05)


5

Ridit


0.529

Nameting (n = 9)

% % ‘zelden’ – andere ‘bijna nooit’ 33

67

Ridit


% andere

0.301

11

89

Tabel : Vergelijking significante resultaten i.f.v. ridit en % ‘dikwijls’ – ‘bijna altijd’ tov ‘andere’ (p < 0.05)


Ridit

Nameting (n = 9)

% % ‘dikwijls’ andere – ‘bijna nooit’

Ridit

% ‘dikwijls’ – ‘bijna nooit’

% andere

4

De samenwerking van de teamleden wordt … geëvalueerd

0.253

0

100

0.440

10

90

7

Er heerst in het team … een sfeer van openheid

0.513

30

70

0.711

55

45

13


0.418

10

90

0.215

0

100


72

2.5.4. Financiële indicator : verblijfsduur Als financiële indicator wordt verblijfsduur gemeten. De doelstelling voor dit klinisch pad is niet zozeer het verkorten van de verblijfsduur, als wel het optimaliseren van de verblijfsduur. In onderstaande tabel worden de gemiddelde verblijfsduren van de voor- en nameting met elkaar vergeleken. Tabel : Verblijfsduur kaakosteotomie

Voormeting N = 14

Nameting N = 13

Test (mann-whitney)

Nationale Gemiddelde

3.29 3-5

3.08 3-4

0.550 (n.s.)

4.8

Gemiddelde Range

In de nameting zien we vergelijkbare ligduren als in de voormeting. Er blijkt ook geen statistisch significant verschil op te treden. Dit was ook niet de doelstelling van het klinisch pad. 2.5.5.

Procesindicator : Variantie-analyse

Om afwijkingen van verzorging na te gaan in het volledige proces, worden de varianties van het pad geëvalueerd. Het is steeds de bedoeling patiëntgericht te werken en niet enkel volgens een vastgelegd pad. Een patiënt kan en mag afwijken van het klinisch pad maar er dient zoveel mogelijk een reden genoteerd te worden voor deze afwijking. Tijdens de nameting werden voor dit klinisch pad alle varianties genoteerd en geëvalueerd en in onderstaande tabel vermeld. Tabel : Genoteerde varianties

Variantie

Reden

Frequentie

Geen aanduiding acties verpleegkundige/paramedische zorgen

Reden onbekend

8

Geen aanduiding acties voorblad (consulten)

Reden onbekend

7

Niet alle acties voorblad aangeduid

Reden onbekend

3

MVG niet volledig aangeduid

Reden onbekend

4

Geen numerieke pijnscores genoteerd

- Geen pijnscore genoteerd - Pijnscore anders dan numeriek genoteerd

7

Consult Cardio

Omwille van cardiale problemen

1

Voorgeschreven medicatie 3/dg ipv 4/dg

Op voorschrift van arts

1

Consult MKA-arts op dag 3 ipv dag Langer verblijf op IC 2

1

Langer verblijf op IC

2

Zwelling operatiestreek


73

Infuus uit op IC

Patiënt heeft het uitgetrokken

1

Medicatie IV gestopt

maagkrampen

1

Frequenter noteren van vitale parameters

Koorts

1

Geen klinisch pad gehanteerd

Vergeten door hulpverleners

2


39

Meest voorkomende variantie is het niet aanduiden van de voorgedrukte acties in het patiëntendossier, zowel w.b. consulten als verpleegkundige en paramedische zorgen die uitgevoerd dienen te worden. De acties worden wel uitgevoerd, maar men is nog niet volledig vertrouwd met het klinisch pad, geïntegreerd in het nieuwe patiëntendossier, waar de acties genoteerd staan, maar waar de zorgverlener evenzeer deze actie moet aanduiden als ‘uitgevoerd’. De overige acties blijken voornamelijk patiënt – of hulpverlenersgebonden te zijn en niet te standaardiseren voor alle patiënten. 2.5.6. Sleutelinterventies Bij het opstellen van dit klinisch pad werden volgende sleutelinterventies genoteerd : •

De diëtiste wordt de dag van de operatie verwittigd dat een patiënt voor kaakosteotomie in het ziekenhuis is. Deze sleutelinterventie werd vooropgesteld omdat de praktijk aanwees dat het voor de diëtiste niet mogelijk was om steeds alle patiënten te consulteren. Door analyse van het proces, bleek dat de diëtiste pas verwittigd werd wanneer de patiënt reeds geopereerd was en terug op de kamer lag, na verblijf op Intensieve Zorgen. De diëtiste had dan nog juist 1 dag om tot bij de patiënt te komen. Dit bleek te krap qua time management. In overleg met het multidisciplinaire team werd voorgesteld om de diëtiste te verwittigen de dag van de operatie, zodat de diëtiste een dag extra regelruimte heeft om het consult in te plannen. In de nameting bleek dat voor alle patiënten de diëtiste tijdig verwittigd was, en dat het voor de diëtiste ook mogelijk was om alle patiënten zowel schriftelijke als mondelinge uitleg te verschaffen i.v.m. de voedingsaspecten die gepaard gaan met deze kaakoperatie.

•

Vooraleer de patiënt naar huis vertrekt, dient hij op consult te zijn geweest bij de MKA-arts Een sleutelinterventie om te kunnen beslissen dat een patiënt naar huis kan, is dat hij op consult is geweest bij de MKA-arts. Dit consult staat ingepland op dag 2 na de operatie. In de nameting blijkt dat 1 patiënten op dag 3 een consult bij de MKA-arts krijgt omdat hij langer op Intensieve Zorgen is gebleven. Na het consult MKA kan ook deze patiënt met ontslag gaan.

•

Er dient applicatie van ijs aangebracht te worden om zwelling van het aangezicht tegen te gaan. Een belangrijk aandachtspunt bij de verzorging van deze patiënten is de applicatie van ijs thv de kaken om zwelling zoveel mogelijk onder controle te houden. Indien er extreme zwelling is, kan de patiënt nog moeilijker eten of drinken en zijn er meer gevaren mbt ademhaling, … aan verbonden. Daarom werd in het klinisch pad duidelijk genoteerd dat er ijsapplicatie aangebracht diende te worden. Bij analyse van de dossiers tijdens de nameting blijkt dit item niet steeds aangeduid te zijn door de teamleden. Bij navraag blijkt wel dat de teamleden ijsapplicatie toepassen, maar nog niet vertrouwd zijn met het noteren van deze acties in het patiëntendossier.


74

•

Na de operatie dient de mond gespoeld te worden. Aangezien de mond van de patiënt na de operatie moeilijk te openen is, dient er speciaal aandacht te gaan naar de mondspoeling van de patiënten. In het klinisch pad wordt speciaal genoteerd welke materialen er op de patiëntenkamer geïnstalleerd dienen te worden om een optimale mondspoeling te verkrijgen. Ook wordt de patiënt geleerd hoe hij zijn mond zo efficiënt mogelijk kan spoelen. Bij bevraging van de patiënten tijdens de nameting, bleek dat de materialen voor mondspoeling op de kamer aanwezig waren en dat duidelijke informatie gegeven was omtrent het spoelen van de mond.

2.6. Conclusie Dit is een klinisch pad dat uit 2 delen bestaat. Eén deel wordt gehanteerd op de afdeling intensieve zorgen, en wordt voornamelijk gehanteerd als leidraad bij de verzorging van deze patiëntenpopulatie. Daarnaast is er op de afdeling orthopedie-kaakchirurgie een geïntegreerd klinisch pad in het patiëntendossier geïmplementeerd. Het klinisch pad kan vrij goed gevolgd worden door de patiënten. Het noteren van de acties verpleegkundige/paramedische zorgen, alsook het aanduiden van de consulten, blijkt nog een item waar de nodige aandacht en alertheid vereist is. Positief aan het proces is dat alle acties duidelijk gesteld en genoteerd staan in het patiëntendossier, alsook dat de diëtiste meer regelruimte heeft gekregen om alle patiënten te kunnen consulteren.


75

3. Klinisch pad voor Surgical Rapid Palatal Expansion (SRPE)

Dit is een klinisch pad dat uitgewerkt wordt voor patiënten die opgenomen worden op dagziekenhuis voor een surgical rapid palatal expansion (een kaakoperatie). De ontwikkeling en implementatie zal beschreven worden volgens het stappenplan van het Netwerk Klinische Paden Leuven. 3.1. Planfase In deze fase wordt het project opgestart en zal het team op een systematische wijze een eerste versie van het pad uittekenen. Afbakening populatie : Dit klinisch pad zal ontwikkeld worden voor patiënten die een Surgical Rapid Palatal Expansion laten uitvoeren op dagkliniek. Andere kaakoperaties komen niet in aanmerking. Teamsamenstelling : Aan de ontwikkeling van dit klinisch pad werken de hoofdverpleegkundige van de dagkliniek Heelkunde mee, enkele verpleegkundigen, de MKA-arts, de zorgcoördinator en wetenschappelijk medewerker van dit federaal project. Doelstellingen : De vraag om een klinisch pad te ontwikkelen voor deze populatie komt van de MKA-arts, voornamelijk om het traject te visualiseren voor alle medewerkers, zeker voor de nieuwe medewerkers, maar ook om de zorgverlening van deze patiënten te optimaliseren en te stroomlijnen. Specifieke doelstellingen : •

Specificeren van alle activiteiten en controles die uitgevoerd dienen te worden bij deze patiënten. Het is zeer belangrijk dat alle medewerkers exact weten welke acties er mogelijks uitgevoerd moeten worden zodat er bij problemen onmiddellijk op ingespeeld kan worden.

•

Infoverlening als aanvulling op de informatie die door de arts gegeven wordt aan de patiënten. Hiermee beogen we zowel informatie die nodig is voor de zorgverlening in het ziekenhuis als informatie betreffende de nazorg thuis.


76


Er is een stijging van tevredenheid van patiënten en teamleden.

•

De controles en activiteiten zijn duidelijk gespecificeerd.

•

Er is een minimale pijnperceptie bij de patiënten alsook een minimale misselijkheid aanwezig.


De patiënt moet kunnen plassen voor ontslag

•

De patiënt moet kunnen slikken voor ontslag

•

Controle parameters (bloeding, zwelling, …)

Na het vastleggen van de doelstellingen, onderzoekshypothesen en sleutelinterventies, wordt met het volledige team een eerste versie van het klinisch pad uitgewerkt. Het klinisch pad zal voornamelijk dienen als leidraad bij de verzorging van deze patiënten. Belangrijke items : Op dit klinisch pad dient duidelijk vermeld te worden wat de patiënten moeten weten bij ontslag ivm nazorg en welke hulpmiddelen er eventueel meegegeven moeten worden, zoals de sleutel om de geïmplanteerde schroef in het gehemelte aan te draaien. Ook richtlijnen voor de teamleden om een optimale verzorging te bewerkstelligen, dienen goed genoteerd te worden. 3.2. Do-fase In deze fase is het de bedoeling zicht te krijgen op de huidige werkwijze en kwaliteit van zorg. Door de onderzoeksmedewerker wordt een dossieranalyse gedaan obv 15 patiëntendossiers die retrospectief onderzocht worden naar de haalbaarheid van de eerste versie van het klinisch pad. Daarnaast wordt een prospectieve voormeting gedaan adhv het Klinisch Pad Kompas van het Netwerk Klinische Paden Leuven. De onderzochte indicatoren voor dit klinisch pad zijn : •

Klinische indicatoren : pijn en misselijkheid, zowel gemeten bij overname uit OK als bij vertrek naar huis

•

Service-indicator : patiëntensatisfactie dmv het meetinstrument patiëntentevredenheid van het Netwerk Klinische Paden Leuven

•

Teamindicator : teameffectiviteit dmv het meetinstrument teameffectiviteit van het Netwerk Klinische Paden Leuven.

•



77

De resultaten van deze voormeting worden vermeld na de ‘Actfase’ om een vergelijking mogelijk te maken met de nameting. 3.3. Check/Study fase In een derde fase worden de verzamelde gegevens bestudeerd en wordt de eerste versie van het klinisch pad door de werkgroep vervolledigd en bijgestuurd. De in- en exclusiecriteria dienen niet aangepast te worden. De eerste versie van het klinisch pad wordt aangepast aan de noden van het volledige team en enkele exemplaren worden gedrukt en geplastificeerd, zodat deze als leidraad kan dienen en in het dossier bewaard worden. De onderzoeksmedewerker geeft tijdens enkele momenten opleiding aan de medewerkers die het klinisch pad zullen hanteren. De doelstellingen worden overlopen en alle acties, vermeld in het pad, worden verduidelijkt. 3.4. Act-fase Het klinisch pad wordt geïmplementeerd. Alle moeilijkheden en problemen worden duidelijk gecommuniceerd aan het begeleidend team. Een nameting zal gebeuren bij een 15-tal patiënten. De patiënten worden voornamelijk op maandag geopereerd. De onderzoeker zal iedere maandag de dienst contacteren of er een patiënt aanwezig is. Dezelfde indicatoren die gemeten en opgevolgd werden tijdens de do-fase, worden hier herhaald. Op deze wijze kan men een nameting verkrijgen die het effect van de implementatie van het pad zal aantonen. In de voormeting kon nog geen variantie-analyse plaatsvinden. In de nameting zullen de gerapporteerde varianties welke vermeld staan in het variantierapport geanalyseerd worden.


78

3.5. Resultaten 3.5.1. Klinische indicatoren Pijn en misselijkheid

Pijn bij overname uit OK Gemiddelde Range Pijn bij vertrek naar huis Gemiddelde Range Misselijkheid bij overname uit OK Gemiddelde Range Misselijkheid bij vertrek naar huis Gemiddelde Range

Voormeting (n = 9)

Nameting (n = 8)

test

1,33 0-3

1,88 1-3

0,37 (n.s.)

0,78 0-3

1,43 0-3

0,21 (n.s.)

0 0

0,25 0-1

0,423 (n.s.)

0,67 0-3

0,71 0-3

0,681 (n.s.)

Zowel pijn als misselijkheid werd op de dagkliniek Heelkunde bevraagd bij overname uit OK als bij vertrek naar huis. De patiënten dienden een score aan hun pijn en misselijkheid te geven waarbij ‘0’ geen pijn of misselijkheid betekent en ‘10’ de ergste pijn of misselijkheid die men kan inbeelden. Uit de resultaten zien we dat de maximale pijn of misselijkheid een score ‘3’ krijgt, wat wil zeggen ‘matige pijn (of misselijkheid), te verdragen’. De resultaten uit de voormeting werden vergeleken met de resultaten uit de nameting. Er bleek geen statistisch significant tussen beide metingen te bestaan. Zowel in de voor- als in de nameting hebben de patiënten pijn of misselijkheid die te verdragen is. De doelstelling om minimale pijn of misselijkheid te kunnen noteren is behaald. 3.5.2. Service-indicator : Patiëntensatisfactie Bij het ontwikkelen en implementeren van een klinisch pad beogen we de tevredenheid van de patiënten te verhogen. Patiëntensatisfactie werd gemeten adhv het meetinstrument Patiëntentevredenheid© CZV – Netwerk Klinische Paden Leuven. In de voormeting vulden 9 patiënten een vragenlijst in. In de nameting werd door 8 patiënten een vragenlijst ingevuld. Verwerking gebeurde adhv ridit-analyse. In onderstaande grafiek en tabel worden alle significante resultaten weergegeven. Het significantieniveau werd vastgelegd op p < 0.05.


79

Uit de grafiek kunnen we afleiden dat op verschillende vragen een significant verschil aangetoond kan worden. Eenduidigheid van informatie die de patiënt kreeg door de hulpverleners alsook de gelijkaardigheid van uitvoering van weerkerende zorgen, de samenwerking tussen het team, het verloop van het opnamegebeuren van het verblijf en de initiatieven om de familie te betrekken bij de verleende zorg worden positiever beoordeeld in de nameting. Dit kan er op wijzen dat de informatie, die vermeld werd in het klinisch pad, goed gestructureerd is en eenvormigheid geeft tussen de verschillende teamleden. Wat betreft de doelstelling ‘duidelijke informatie te verlenen aan de patiënten’, kunnen we stellen dat deze bereikt is. Grafiek : Vergelijking ridit met referentiepopulatie

Ridit-analyse Patiëntensatisfactie SRPE 0,2 0,15 0,1 0,05 0 -0,05 -0,1 -0,15 -0,2 -0,25 Vr7

Vr8

Vr10

Vr14

Vr15

Vr16

Vr17

Vr18

Vr19

Voormeting Nameting

Tabel : Significante resulaten ridit-analyse en % tevreden patiënten (p < 0.05) Voormeting (n = 9)

Nameting (n = 8)

Vraag Hoe tevreden bent u over …

Ridit

%< tevreden

% tevreden

Ridit

%< tevreden

% tevreden

7

De eenduidigheid van de informatie die u kreeg van de zorgverleners (spraken ze elkaar niet tegen)

0.528

22

77

0.634

0

100

8

Het verloop van het opnamegebeuren van uw verblijf

0.404

44

55

0.634

0

100

10

De wachttijden tijdens uw verblijf

0.283

62

37

0.496

25

75

14

De mate waarin u zich klaar voelde om het ziekenhuis te verlaten op het moment dat u ontslagen werd

0.514

25

75

0.634

0

100

15


0.581

11

88

0.634

0

100

16

De gelijkaardigheid van uitvoering van de weerkerende zorgen (min of meer op dezelfde manier)

0.421

44

55

0.554

17

83

17

De samenwerking tussen

0.421

44

55

0.574

12.5

87.5


80

artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, sociaal werkers en andere hulpverleners 18


0.460

33

66

0.558

12.5

87.5

19

De initiatieven om uw familie te betrekken bij de verleende zorg

0.438

37.5

62.5

0.574

12.5

87.5

3.5.3. Teamindicator : teameffectiviteit Effectiviteit van het team wordt gemeten adhv het meetinstrument Teameffectiviteit© van het Netwerk Klinische Paden Leuven. In de voormeting werd de vragenlijst ingevuld door 5 teamleden, in de nameting door 7 teamleden. In onderstaande grafiek en tabellen worden de significante resultaten weergegeven. Het significantieniveau wordt vastgelegd op p < 0.05. Uit analyse blijkt dat er enkele significante resultaten te noteren zijn. Alle significante resultaten zijn negatief significant, wat wil zeggen dat de teameffectiviteit in de nameting lager is dan in de voormeting. Het team op dagkliniek Heelkunde is een kleine groep, waardoor een lagere score op een vraag vrij snel een significant resultaat teweeg brengt. Het invullen van de vragenlijst is ook een momentopname, waardoor drukte op dienst ook een effect kan hebben op de resultaten van de ingevulde vragen. Er werd navraag gedaan op de dienst of er verklaringen gegeven kunnen worden voor de negatievere scores, maar dit blijkt niet steeds het geval te zijn. Het dient wel de aandacht naar een volgende evaluatie om de scores positiever te verkrijgen. Grafiek : Vergelijking ridit met referentiepopulatie

Ridit-analyse Teameffectiviteit SRPE 0,4 0,3 0,2 0,1

Voormeting

0

Nameting

-0,1 -0,2 -0,3 Vr2

Vr3

Vr6

Vr7

Vr8

Vr9

Vr10 Vr11 Vr12 Vr13 Vr15


81

Tabel : Vergelijking significante resultaten ifv ridit en % ‘bijna nooit’ – ‘zelden’ tov ‘andere’ (p < 0.05) Voormeting (n = 5) Vraag

Ridit


Nameting (n = 7) % andere

Ridit


% andere

10

Er is … onenigheid over de doelstelling van het team

0.634

80

20

0.356

42

58

12

De andere teamleden verlangen … teveel van me

0.634

20

80

0.376

14

86

Tabel : Vergelijking significante resultaten ifv ridit en % ‘dikwijls’ – ‘bijna altijd’ tov ‘andere’ (p < 0.05) Voormeting (n = 5) Vraag

Ridit


Nameting (n = 7) % andere

Ridit

% ‘dikwijls’ – % ‘bijna altijd’ andere

2

Alle onderdelen van het takenpakket zijn … verdeeld

0.541

60

40

0.291

0

100

3

De teamvergadering verloopt … vlot

0.655

80

20

0.331

14

86

6

Het team verwerkt conflicten … op een bevredigende wijze

0.631

80

20

0.357

28

72

7

Er heerst in het team … een sfeer van openheid

0.745

100

0

0.411

42

58

8

Teamleden weten … wat er van hen verwacht wordt

0.803

100

0

0.550

71

29

9

Beslissingen worden … op een effectieve wijze doorgevoerd

0.745

100

0

0.376

42

58

11

De uitvoering van taken wordt 0.803 … opgevolgd

100

0

0.341

28

72

13


0.745

100

0

0.479

66

33

15

Conflicten worden … erkend

0.860

100

0

0.343

28

72

3.5.4. Proces-indicator : Variantie-analyse Om afwijkingen van verzorging na te gaan in het volledige proces, worden de varianties van het pad geëvalueerd. Het is steeds de bedoeling patiëntgericht te werken en niet enkel volgens een vastgelegd pad. Een patiënt kan en mag afwijken van het klinisch pad maar er dient zoveel mogelijk een reden genoteerd te worden voor deze afwijking. Tijdens de nameting werden voor dit klinisch pad alle varianties genoteerd en geëvalueerd en in onderstaande tabel vermeld. Tabel : genoteerde varianties

Variantie Geen notitie controle zwelling

Reden Onbekend

Frequentie 8

Geen notitie controle misselijkheid

Onbekend

9

Minder frequente controle van pijn

Onbekend

7


24


82

Zowel controle zwelling, misselijkheid als pijn worden niet steeds genoteerd in het patiëntendossier. De verpleegkundigen controleren dit wel bij de patiënt, maar noteren dit niet steeds in het dossier. Naar de toekomst toe verdient dit zeker de aandacht van het team.

3.5.5. •

Sleutelinterventies

De patiënt moet kunnen plassen voor ontslag Een sleutelinterventie is dat een patiënt moet kunnen plassen voor ontslag. De patiënt is onder narcose geweest en zal volledig in orde moeten zijn vooraleer hij met ontslag gaat. Bij alle patiënten werd gecheckt of ze konden plassen en dit bleek zowel in de voormeting als in de nameting het geval te zijn.

•

De patiënt moet kunnen slikken voor ontslag De patiënten worden geopereerd aan hun kaak. Er kan altijd zwelling optreden, waardoor het slikken bemoeilijkt wordt of niet mogelijk is. Bij alle patiënten dient nagegaan te worden of ze kunnen slikken voor ze met ontslag gaan. Dit blijkt zowel in de voormeting als in de nameting bij alle patiënten mogelijk te zijn.

•

Controle parameters (bloeding, zwelling, …) Een operatie aan de kaak kan zowel bloeding, zwelling, als andere complicaties met zich meebrengen. Alle patiënten werden gecontroleerd op bloedingen, zwelling, … tijdens het verblijf en bij het met ontslag gaan zodat er de risico’s die hiermee gepaard gaan, uitgesloten worden.

3.6. Conclusie Dit is het eerste klinisch pad dag op dagziekenhuis Heelkunde gehanteerd wordt. Het dient als leidraad bij de verzorging van de patiënt. Uit de patiëntensatisfactie blijkt dat de acties die genoteerd staan in het klinisch pad hun effect niet missen en de patiënten over een aantal items meer tevreden zijn dan in de voormeting. Het noteren van de controles vraagt nog de aandacht van de teamleden.


83

4. Impact van klinische paden in het ZOL De invoering van klinische paden heeft voor zowel de patiënt, de hulpverlener als de organisatie een bepaalde impact. 4.1. Patiënten Door de link van klinische paden met infobrochures zien we dat er een verhoogde satisfactie is doordat de patiënten beter geïnformeerd zijn. Er is dankzij de klinische paden een garantie van vereiste minimale zorgverlening voor alle patiënten. 4.2. Hulpverlener Door de klinische paden is er een betere samenwerking inter- en intradisciplinair. Voor de hulpverleners is de invoering van het uniforme patiëntendossier een pluspunt doordat er een reductie is van schrijfwerk owv rapportering adhv o.a. MVG-codes. Ook de lay-out van alle klinische paden is identiek, waardoor herkenbaarheid en werkbaarheid verhoogd is. Door studenten en nieuwe medewerkers wordt dit ook als positief ervaren. 4.3. Organisatie Door implementatie van klinische paden is er bij de diverse pathologieën/ingrepen een optimale planning van de onderzoeken ontstaan. Dit komt mede door de betere afspraken tussen de artsen en met andere disciplines. Door de invoering van de klinische paden in het uniforme patiëntendossier is een klinisch pad herkenbaar en leesbaar door alle afdelingen, waardoor deze afdelingsoverschrijdend hanteerbaar zijn en beter verankerd in de praktijkvoering.

5. Toekomstplannen intern in de organisatie en kritische reflectie. Klinische paden zijn relevante kwaliteitsbeheersende instrumenten voor de organisatie en ons ziekenhuis wenst dan ook dit concept ziekenhuisbreed te verankeren. In de toekomst zullen, op vraag van programmamanagers, diensthoofden, zorgcoördinatoren, artsen,… nieuwe klinische paden ontwikkeld worden voor specifieke patiëntenpopulaties. Naast intramurale klinische paden, is in het ZOL reeds gestart met het opstellen van ziekenhuisoverstijgende klinische paden om zo een goede afstemming te bekomen met extramurale partners. Enkele voorbeelden hiervan zijn het klinisch pad voor ‘intrathecale toediening van Baclofen’ alsook het klinisch pad voor ‘radicale prostatectomie’. Deze laatste is reeds opgestart in het ZOL en zal met het Wit-Gele Kruis verder uitgewerkt worden naar de thuiszorg toe. Dankzij de financiële steun vanwege de overheid was het mogelijk om een aantal bestaande chirurgische klinische paden te evalueren en nieuwe chirurgische paden te ontwikkelen. Zonder deze financiële steun was het moeilijk deze opdracht te vervullen. Naar de toekomst toe dient hier bekeken te worden welke mogelijkheden er zijn om dit verder te kunnen zetten. Door het stijgende aantal klinische paden, moet er overdacht worden om op een efficiënte manier alle klinische paden te evalueren en up to date te houden. Voor een ziekenhuisbrede aanpak met regelmatige evaluatie van deze klinische paden is financiële ondersteuning vanwege de overheid erg belangrijk. Vanuit de overheid is het belangrijk om ondersteuning te blijven bieden aan ziekenhuizen voor de uitwerking van klinische paden alsook ondersteuning te bieden voor ziekenhuisoverstijgende projecten mbt klinische paden om benchmarking verder uit te bouwen en zo een kwaliteitsgarantie te kunnen bieden naar de patiënten toe.


84

Ziekenhuis Oost-Limburg. Eindrapport Federaal Kwaliteitsproject Ziekenhuis Oost-Limburg

Recommend Documents