Ziekenhuis Bernhoven

Ziekenhuis Bernhoven

Perifeer Arterieel Vaatlijden Dr  TM Smits Vaatchirurg Ziekenhuis Bernhoven Oss, Uden en Veghel

Perifeer Arterieel Vaatlijden

dr TM Smits, vaatchirurg Ziekenhuis Bernhoven Oss, Uden en Veghel

Perifeer Arterieel Vaatlijden

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) 1.6% ‐ 4.5% NL populatie Oorzaak = Atherosclerose = Systeemziekte !

Wat is PAV ? PAV: Uitingen van atherosclerose in de arteriën vanaf de aortabifurcatie Atherosclerose: Verharding en verdikking van de  vaatwand door opeenhoping van  bloedplaatjes, vetten en  onstekingscellen aan de binnenzijde  van de vaatwand

Risicofactoren atherosclerose Hypercoagulatie Homocysteïnemie

Genetisch

Roken, 

Diabetes

dieet,  lichamelijke  inactiviteit

Dyslipide mie

Infectie

Hypertensie

Geslacht

Atherosclerose

Leeftijd

(PAV)

Obesitas

Atherosclerose

Atherosclerose Plaque – ruptuur leidt tot trombose en occlusie ! Acuut moment: CVA, myocardinfarct, ischemie been

Classificatie PAV

Classificatie PAV Intermittent  Intermittent  Claudication Claudication

Asymptom. Asymptom. PAD PAD

PAD  PAD  Classification Classification

Pain at Pain at

Pain  Pain 

walking walking

at rest at rest

Fontaine III Rutherford 3‐4

Ulcers  & Gangrene Ulcers  & Gangrene

Fontaine IV Rutherford 5‐6

Major Major Amputation Amputation

Death

Asymptomatic disease

Disease evolution

Death

PAD population (50 years and over) initial clinical presentation Asymptomatic  PAD 20‐50%

Other leg pain 30‐40%

Typical  claudication 10‐35%

Alive with  two limbs  45%

Critical limb  ischemia 1‐3% 1 year  outcomes Amputation 30%

TASC 2007

Mortality 25%

Prognose ‐ Mortaliteit

Prognose ‐ Morbiditeit Kans op vasculaire morbiditeit binnen 10 jaar: 

PAV

21%

Herseninfarct 

24%

Chronisch hartfalen

43%

Coronaire hartziekten

Kannel WB.Vasc Med. 1996;1(1):60‐4.

Perifeer Arterieel Vaatlijden

Anamnese PAV Aard van de klachten ? (pijn, kramp, vermoeid gevoel) Progressief ? Lokalisatie ? (kuit, bovenbeen, heup/bil) Enkelzijdig / Beiderzijds ? Relatie met inspanning ? (direct ontstaan, loopafstand tot  klachten) Verdwijnen de klachten in rust ? Rustpijn en/of nachtpijn ? (verlichting door bengelen, zitten  slapen) Risicofactoren / Comorbiditeiten / Medicatie / Mate Invalidering

Lichamelijk onderzoek PAV Inspectie: ‐ trofische stoornissen  (huid, nagels, beharing) ‐ tekenen ophoping cholesterol  (bijv. arcus lipoides, xanthelasmata) ‐ wonden / ulcera / blaren Algemeen lichamelijk onderzoek: ‐ bloeddruk ‐ Body Mass Index (= gewicht / lengte 2)

Lichamelijk onderzoek PAV Auscultatie ‐ souffles over aorta, iliacaal + femoraalvaten Palpatie ‐ pulsaties AFC / APOP / ATP / ADP ‐ motoriek & sensibiliteit ‐ temperatuur + capillary refill Proef van Buerger / Ratschow ‐ blanching / depending rubor

Enkel‐Arm index

= Doppler

Interpretatie EAI EAI < 0,8 of gemiddelde  van 3 bepalingen < 0,9 EAI tussen 0,9 en 1,0

PAV PAV niet uitgesloten

EAI > 1,1 of gemiddelde  van 3 bepalingen > 1,0

PAV uitgesloten

EAI > 1,5 

Afwijkend  mediasclerose diabetici

Bartelink ML. NHG‐standaard perifeer arterieel vaatlijden. Huisarts Wet. 2003;46:848‐58.

Overig non‐invasief EAI na inspanning (loopband) Teendrukmeting (plethysmografie) ‐ Monckeberg sclerose  (calcificatie tunica media) ‐ Distaal aangedaan  (tromboangiitis obliterans) >50 mmHg = goede voorspeller  wondgenezing!

Duplex onderzoek Duplex = Echografie + Color Doppler Non‐invasief! Lokaliseren + kwantificeren stenose Noodzakelijk voor bepalen  interventie / angiografie Langdurig onderzoek Onderzoeker afhankelijk

Doppler‐onderzoek Trifasische flow = normaal beeld  (stenose proximaal niet uit te sluiten!)

Bifasische flow = stenose/occlusie proximaal

Monofasische flow = stenose/occlusie proximaal

MRA MRI – angiografie: magnetisch veld,  radiogolven, computer + iv contrast  (geen röntgenbelasting) Non‐invasief! Lokaliseren + kwantificeren stenose Noodzakelijk voor bepalen interventie Langdurig / relatief duur onderzoek Hogere sensitiviteit/specificiteit dan Duplex !

CTA CT – angiografie: röntgenstraling, intraveneus  contrast(nefrotoxisch), computer Non‐invasief! / stralenbelasting! Lokaliseren + kwantificeren stenose Noodzakelijk voor bepalen interventie Kortdurend / relatief duur onderzoek 3D reconstructie mogelijk

Diagnostische waarde bij PAV SENSITIVITEIT

SPECIFICITEIT

CE‐MRA

92 ‐ 99 %

64 ‐ 99%

CTA

89 ‐ 99% 

74%

DUPLEX

80 ‐ 98%

89 – 99%

R Collins et al. Health Technology Assessment 2007; Vol. 11: 20

DSA Angiografie: catheter met  arterieel contrast Gouden standaard Invasief onderzoek ! Enkel 2‐dimensionaal onderzoek Langdurend / duur onderzoek Dotter + stent direct mogelijk MRA/CTA nu 1ste voorkeur!

Perifeer Arterieel Vaatlijden

Doel behandeling 1. Verbetering loopafstand en kwaliteit van leven 2. Reductie van cardiovasculaire mortaliteit en  morbiditeit

Bendermacher BLW et al. Medical management of peripheral arterial disease – a state of the art review. J Thromb Haem 2005;3:1628-37.

Risicofactor Management

Stoppen met roken De belangrijkste factor…

… het moeilijkst te behandelen!

Meer bewegen… ook zo lastig

Gedragsverandering…

Wat doet roken Vergroot de kans op PAV  PAV komt op jongere leeftijd tot uiting  50% van PAV is een gevolg van roken  Roken vergroot de kans op occlusie van een bypass Vergroot operatierisico

Stoppen met roken is zinvol Verergering van PAV neemt af  Stijging van de enkel‐arm‐index Toename van de loopafstand en snelheid Minder bypasses en amputaties Effecten van dotter en bypass chirurgie blijven langer  bestaan Cardiac Events nemen per direct af Verlaagt operatierisico

Hoe stoppen met roken? Eenmalig advies van de huisarts (stop 2% ) Minimale interventie strategie (stop 11% ) Rookstop poli (stop 27% ) ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Medicijnen (nicotine pleister, kauwgom, zuigtablet) Super Smoker (electrische sigaret) Acupunctuur Soft laser therapie Gesprekstherapie

Rol van fysiotherapeut onderbelicht !!

Hypertensie Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV Versnelde toename van ernst PAV Echter:

Verlaging bloeddruk geeft een  vermindering van cardiovasculaire  complicaties

Streefwaarde:

Systolische bloeddruk < 140 mmHg

Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary  prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:100‐7.

Diabetes mellitus Twee maal verhoogd voorkomen PAV Sterke verergering PAV 35% kans op acuut koud been (versus 19%) 21% kans op amputatie (versus 3%) Echter: Streefwaarde:

Goede behandeling geeft een afname  van complicaties HbA1C < 7,0%

Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:373‐81.

Hypercholesterolemie Verlaging  cholesterol met statine: Vermindert kans op ontstaan PAV Remt de voortgang van PAV  Vermindert de kans op cardiovasculaire complicaties Streefwaarde:

LDL‐cholesterol < 2,5 mmol/l

Wood AJJ, Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med  2001;21:1608‐21.

Trombocytenaggregatieremming Geeft een reductie van 23% in ischemische events Voorgeschreven aan alle patiënten met arterieel  vaatlijden

Norgren L, et al. Inter‐Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J  Vasc Surg 2007;45 Suppl S:S5‐67.

En dan… looptherapie.. voor wie? > 80% van de patiënten met PAV komt in aanmerking  voor looptherapie Ook Fontaine III en IV na revascularisatie (en  wondgenezing) Ook rondom PTA/bypass chirurgie Even a monkey can do surgery, but, it takes a real doctor to  decide when to,when not to and in whom.

Effecten looptherapie Verbetering maximale loopafstand van 150 – 180%  Verbetering kwaliteit van leven Gunstige invloed op: ‐ Hypertensie ‐ DM ‐ hypercholesterolemie Afname vasculaire interventies

Looptherapie anno 2010 Exercise for Intermittent Claudication: Overall improvement in maximal  walking ability of 150% (range 68% (Tisi ’97) tot 230% (Holm ’73) )

Gesuperviseerde LoopTherapie? Gesuperviseerde looptraining  versus  Mondeling loopadvies

Looptherapie vergeleken Efficiëntie

Veiligheid

Loop‐ therapie

150% ‐ 180% verbetering  loopafstand, toename in kwaliteit van  leven

Complicaties zijn  zeldzaam

Angio‐ plastiek

100%‐150% verbetering LA , toename  in kwaliteit van leven

<0,5% mortaliteit en  morbiditeit

Chirurgie

75%‐100% verbetering LA, toename  in kwaliteit van leven

2‐3% mortaliteit; 5‐10%  morbiditeit

Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347:1941‐51.

Perifeer Arterieel Vaatlijden

Interventieradiologie en Vaatchirurgie Percutane technieken ‐PTA/PIER (±stent) ‐Trombolyse Combined approach –Vaatchirurgie –Radiologisch Vaat‐Chirurgische technieken ‐ Bypass chirurgie ‐TEA / REA

Percutane technieken PTA of “Dotteren” Beschreven door C.T. Dotter in 1964 Van “simpele ballon” naar “micro cutting balloon” Van BE stent naar SE/DES – ‘resorbeerbare stents’

Dotter + Stent

PTA / ‘Dotteren'

PTA / ‘Dotteren'

Vaatchirurgie Bypass chirurgie

Bypass chirurgie – Aorta‐Iliacaal

Peripheral Arterial Disease Aortic Aneurysm Iliac Aneurysm Femoral Artery Aneurysm Popliteal Artery Aneurysm

TM Smits EVH PAD EVC Maastricht 2009

Bypass chirurgie – Femoro‐Popliteaal

Surgeons Position

TM Smits EVH PAD EVC Maastricht 2009

Side Branch Coagulation

TM Smits EVH PAD EVC

Reversed Saphenous Vein Bypass

TM Smits EVH PAD EVC Maastricht 2009

Vaatchirurgie Bernhoven • • • • • • • • •

4 gecertificeerde vaatchirurgen 24 uur per dag beschikbaar Vaatlaboratorium op beide locaties Vaatpolikliniek op beide locaties Secundaire preventie Stoppen met roken Looptraining TAR, Statine, RR medicatie Vaatbespreking Dialyse, AAA, PAV/CAR

Behandelingen vaatzorg 2010  59 AAA operaties 36 EVAR operaties 10 RAAA 23 Aortofemorale reconstructies 18 Femorale reconstructies 42 Femoropopliteale bypasses 32 Carotisdesobstructies 55 Dialyse shunts 177 PTA Adherentie 250.000 Zeer veel PK bezoeken

Perifeer Arterieel Vaatlijden

ClaudicatioNet Implementatie van een landelijk netwerk van gesuperviseerde looptherapie voor patiënten met claudicatio intermittens

www

.nl

Bernhoven

Vaatcentrum Bernhoven

Samen eigentijds de allerbeste VaatZorg 

dr TM Smits

Vragen ?

TM Smits Vaatchirurg Vaatcentrum

Bernhoven Oss, Uden en Veghel

Vaatchirurgen dr M Booster HAPA de Geus A van Petersen dr TM Smits