Maatschappelijk verslag. ziekenhuis Bernhoven

Maatschappelijk verslag ziekenhuis Bernhoven 2009

Inhoudsopgave Uitgangspunten van de verslaggeving

3

Voorwoord

4

1 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7

Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Werkgebieden Belanghebbenden Diagnostisch Centrum Bernhoven Inleiding Missie Profiel van de organisatie Kerngegevens Bedrijfsvoering Kwaliteitsbeleid Samenleving

5 5 5 7 7 8 8 8 11 11 11 11 11 12 13 14

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering Bestuur en toezicht Zorgbrede Governancecode Raad van Bestuur Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Cliëntenraad Ondernemingsraad Verpleegkundig Platform Commissie Ethiek

15 15 15 15 16 18 21 23 25 26

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.6 3.7 3.8

Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Nieuwbouw ICT – beleid Algemeen Kwaliteitsbeleid Veiligheid Logistiek Professionele kwaliteit Klantgericht werken Klachtenbehandeling Klachtenbehandeling Klachtencommissie Klachten die niet via de klachtencommissie zijn binnengekomen Klachtencommissie personeel en vertrouwenspersonen personeel Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Samenleving Financieel beleid

27 27 28 29 30 30 34 35 36 38 38 38 40 40 42 43 44

4

Vooruitblik 2010

47

2

Uitgangspunten van de verslaggeving Het maatschappelijk verslag 2009 is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur en uitgevoerd door een kleine werkgroep. Waar mogelijk is aansluiting gezocht met bestaande documenten zoals de financiële jaarrekening, het jaarplan, de prestatie-indicatoren en het ziekenhuisbeleidskader. De uitgangspunten voor 2009 zijn ongewijzigd gebleven ten opzichte van 2008. Ziekenhuis Bernhoven heeft twee locaties: Oss en Veghel. Dit document doet verslag over de beide locaties in 2009, over het Diagnostisch Centrum Bernhoven en enkele andere kleine onderdelen van het concern.

3

Voorwoord In dit jaardocument vindt u veel informatie over wat we in 2009 hebben gedaan, en wat we voornemens zijn te gaan doen. Voor het complete overzicht, inclusief de financiële gegevens, verwijzen we u graag naar onze website: www.bernhoven.nl.

J.S. van der Heide

R. van Zijl

voorzitter Raad van Bestuur

voorzitter Raad van Toezicht

4

1.

Profiel van de organisatie

1.1

Algemene identificatiegegevens

Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting ziekenhuis Bernhoven Adres: Joannes Zwijsenlaan 121 Postcode: 5342 BT Plaats: Oss Telefoonnummer: 0412 – 621911 Identificatienummer: NZa 010 – 2211 Nummer Kamer van Koophandel: 17120496 E-mailadres: [email protected] Internetpagina: www.bernhoven.nl

1.2

Structuur van het concern

Juridische structuur Zorginstellingen ‘Stichting ziekenhuis Bernhoven’, ‘Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven’, ‘Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven’, ‘Rode Invent 2002 B.V.’ en ‘Rode Invent 2003 B.V.’ behoren tot het Stichting Ziekenhuis Bernhoven-concern. Aan het hoofd van deze groep staat Stichting ziekenhuis Bernhoven te Bernheze. Ziekenhuis Bernhoven exploiteert twee locaties in Oss en Veghel. De jaarrekeningen van de genoemde zorginstellingen zijn opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van het Stichting ziekenhuis Bernhoven-concern te Bernheze. Organisatorische structuur De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor het functioneren van de organisatie. De organisatie is onderverdeeld in acht sectoren. Vijf sectoren hebben betrekking op de zorg, de overige drie sectoren betreffen Financieel Economische Zaken (FEZ), Personeel & Opleidingen (P&O) en het Facilitair Bedrijf (FB). De sectoren worden aangestuurd door in totaal zeven managers. Daarnaast zijn er nog drie afdelingen die niet in een sector zijn ondergebracht. Deze afdelingen (automatisering, concernstaf en communicatie & patiëntenvoorlichting) vallen rechtstreeks onder de Raad van Bestuur. Het Diagnostisch Centrum Bernhoven (DCB), dat wordt geleid door een directeur, valt ook direct onder de Raad van Bestuur. Nadere informatie over het DCB is opgenomen in paragraaf 1.5 van dit verslag. De managers zorg hebben de nadrukkelijke taak om vernieuwing van zorgprocessen te stimuleren en de samenwerking tussen medisch specialisten en de organisatie te bevorderen. De managers zorg sturen de afdelingshoofden aan die tot de desbetreffende sector behoren. De afdelingshoofden zijn integraal verantwoordelijk voor hun afdeling en voor het daarbij behorende budget. Zij krijgen ondersteuning van personeels- en bedrijfseconomische adviseurs.

5

Organigram

Medische staf De medisch specialisten in ziekenhuis Bernhoven maken deel uit van de medische staf. Sinds juni 2007 zijn zij georganiseerd in een formele vereniging. Het bestuur van de Vereniging Medische Staf, oftewel het stafbestuur (bestaande uit vijf leden van de medische staf) stuurt de vereniging aan. Het conventbestuur behartigt de financiële belangen van de vrijgevestigde medisch specialisten. In 2008 is het convent formeel opgericht en sinds begin 2009 is de voorzitter van het conventbestuur, lid van het stafbestuur. Hiermee is de integratie van het overleg over beleid en financiële zaken geborgd. De Raad van Bestuur heeft structureel overleg met het stafbestuur om beleid voor te bereiden en de uitvoering van het beleid te bewaken. In 2009 is de overlegstructuur met het stafbestuur gewijzigd en is er sprake van een Concernberaad en een Bestuursberaad. In het Concernberaad vindt tweewekelijks overleg plaats met de Raad van Bestuur, het Stafbestuur en de managers van ziekenhuis Bernhoven. In het Bestuursberaad vindt tweewekelijks overleg plaats met de Raad van Bestuur en het Stafbestuur. Met de deelnemers van beide overleggen zijn heldere afspraken gemaakt over de onderwerpen die in het Concernberaad en het Bestuursberaad aan bod komen. Gespreksonderwerpen onder meer Concernberaad - Productieoverzichten; - Swot analyse organisatie; - Sectorzaken; - Huisvestingsvraagstukken; - Jaarverslagen maatschappen; - Prestatie-indicatoren 2008/2009; - HSMR-beleid; - Wenselijkheid organisatieontwikkeling Resultaat Verantwoordelijke Eenheden; - Positionering ziekenhuis Bernhoven; - Financiële rapportages; - Verslagen vakgroepoverleggen.

6

Bestuursberaad - Samenwerkingsrelatie Raad van Bestuur – Stafbestuur; - Correspondentie van medisch specialisten aan Raad van Bestuur en/of stafbestuur; - Aanstellingen medisch specialisten; - Visitatierapporten maatschappen; - Correspondentie Inspectie voor de Gezondheidszorg; - Ontwikkelingen binnen maatschappen van medisch specialisten; - Jaarrekening 2009; - Jaarplan 2010. Organisatieontwikkeling De leden van het stafbestuur zijn gekoppeld aan de managers zorg in de constructie van managementparticipant. De specialisten zijn voor de managers een belangrijke gesprekspartner voor de aansturing van de sectoren. Er is echter geen sprake van duaal management. De managers zijn verantwoordelijk voor de aansturing van de sectoren, maar dit gebeurt in nauw overleg met hun gesprekspartner vanuit het stafbestuur. Als er over bepaalde onderwerpen tussen de manager en de stafbestuurder geen overeenstemming bestaat, is dit punt van bespreking tijdens het structurele overleg van Raad van Bestuur en Stafbestuur. In 2009 is intensief gesproken over de organisatiestructuur. Ziekenhuis Bernhoven wil gaan werken met een procesgerichte organisatie, waarbij sprake is van een verdergaande integratie van de poliklinieken en kliniek. Aanleiding is de noodzaak tot een effectievere samenwerking binnen de organisatie, organisatorische ontwikkelingen in de toekomst (nieuwbouw en digitalisering) en de behoefte om de kwaliteit van zorg op een hoger plan te tillen. Definitieve besluitvorming over deze organisatiewijziging heeft in 2010 plaats. Een procesgerichte organisatie is een eerste stap in de richting van een organisatie met Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s). In 2009 hebben Raad van Bestuur en Stafbestuur zich hierover beraden. De Raad van Toezicht, de Algemene Ledenvergadering van de medische staf en het managementteam hebben zich begin 2010 positief uitgesproken over deze ontwikkeling. In 2010 wordt deze majeure organisatiewijziging nader uitgewerkt. Besturingsmodel De besturing van ziekenhuis Bernhoven vindt plaats volgens het Raad van Toezicht/Raad van Bestuur model. De taken en bevoegdheden van de toezichthouders zijn geborgd in statuten. Toelating Ziekenhuis Bernhoven beschikt over een toelating (met bouw) als instelling voor medisch specialistische zorg. Medezeggenschapstructuur De wettelijke medezeggenschap van zowel cliënten/patiënten als van medewerkers wordt vormgegeven op concernniveau. Ziekenhuis Bernhoven kent een Cliëntenraad (CR) en een Ondernemingsraad (OR). De bevoegdheden van de CR en de OR zijn afgeleid van respectievelijk de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen en de Wet op de Ondernemingsraden. De Raad van Bestuur overlegt maandelijks met de Ondernemingsraad. Tijdens deze vergaderingen wordt het beleid van de organisatie besproken en komen diverse adviezen en voorstellen aan de orde. De CR en de Raad van Bestuur overleggen eens per twee maanden. Onderwerp van gesprek is het ziekenhuisbeleid gezien vanuit het perspectief van de cliënt.

1.3

Kerngegevens

1.3.1

Kernactiviteiten en nadere typering

Ziekenhuis Bernhoven is een algemeen ziekenhuis. De kernactiviteit is het leveren van met name algemene ziekenhuiszorg in de regio Oss-Uden-Veghel. Een compleet overzicht van de specialismen is te vinden in de ’bijlage Productie’. Typering organisatie Ziekenhuis Bernhoven heroverweegt zijn missie en visie in de aanloop naar de nieuwbouw in Uden eind 2012. Belangrijke aspecten die daarbij een rol spelen zijn dat wij samen eigentijds de allerbeste zorg bieden. Klantgerichtheid staat hierbij hoog in het vaandel en is het centrale thema voor het cultuurtraject dat

7

ziekenhuisbreed van start gaat in 2010. Hiermee wordt beoogd dat nog meer patiënten vanzelfsprekend voor Bernhoven kiezen als ze goede zorg nodig hebben in onze regio.

1.3.2

Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten

Ziekenhuis Bernhoven richt zich met name op de verzekerde zorg. De omzet over 2009 bedroeg circa € 130,6 miljoen. Door ziekenhuis Bernhoven zijn in 2009 22.627 klinische opnames, 17.134 dagopnames en 125.494 eerste polikliniekbezoeken gerealiseerd. Productie Over 2009 is de volgende productie uitgedrukt in parameters geleverd (totaal voor A- en B-segment): Parameter (ongewogen) Opnamen

Productieafspraak Werkelijke Mutatie 2009 t.o.v. Werkelijke 2009 productie 2009 2008 in % productie 2008 22.510 22.627 3,7% 21.815

Verpleegdagen Gemiddelde verpleegduur Dagopnamen (licht) Dagopnamen (zwaar) Eerste polikliniekbezoeken

124.740

116.911

-4,8%

122.841

5,5

5,2

-8,2%

5,6

11.918

13.591

16,0%

11.714

3.435

3.543

0,7%

3.518

134.311

125.494

-3,1%

129.566

Op 31 december 2009 had ziekenhuis Bernhoven 125 leden van de medische staf. Op 31 december 2009 waren 182 vrijwilligers actief in ziekenhuis Bernhoven.

1.3.3

Werkgebieden voor AWBZ-zorg

Ziekenhuis Bernhoven biedt AWBZ-zorg in de regio van het zorgkantoor Noordoost Brabant. Het gaat hier om ’verkeerde bedden problematiek’, de zorg voor patiënten die in het ziekenhuis medisch uitbehandeld zijn maar hier nog verblijven in afwachting van beschikbare vervolgzorg.

1.4

Belanghebbenden

Samenwerkingsverbanden Ziekenhuis Bernhoven is met diverse instellingen en organisaties een samenwerkingsverband aangegaan. Het gaat hier om alle vormen van samenwerking met organisaties en partners waarin een gemeenschappelijk belang behartigd wordt. De belangrijkste samenwerkingsverbanden zijn: •

Samenwerking met en dienstverlening aan huisartsen (eerste lijn) •

•

•

In 2007 is het Diagnostisch Centrum Bernhoven (DC Bernhoven) verder uitgebouwd en is het grootste deel van de huisartsendiagnostiek zoals laboratoriumonderzoeken en röntgenonderzoeken, ondergebracht in dit centrum. Daardoor is één loket ontstaan voor huisartsen. Bovendien is de diabetesdienst gestart, die de huisartsen ondersteunt in de begeleiding van diabetespatiënten. Meer informatie over het DCB is te vinden in paragraaf 1.5. Een delegatie van het Stafbestuur bezoekt samen met de directeur van het Diagnostisch Centrum Bernhoven jaarlijks alle huisartsengroepen in het verzorgingsgebied. Hieruit komen voorstellen en suggesties om de samenwerking te optimaliseren. Een deel van deze voorstellen wordt uitgewerkt door het Diagnostisch Centrum Bernhoven. De huisartsencoördinator van ziekenhuis Bernhoven ondersteunt de diverse overlegvormen met huisartsen en geeft vorm en inhoud aan de samenwerkings- en verwijsafspraken tussen huisartsen en medisch specialisten.

8

•

• • •

Een maal per twee maanden heeft er een platformoverleg tussen ziekenhuis Bernhoven en huisartsen plaats. In dit overleg participeren vertegenwoordigers van huisartsen, de Raad van Bestuur ziekenhuis Bernhoven, een delegatie van de medische staf van ziekenhuis Bernhoven, de directeur van DC Bernhoven en de huisartsencoördinator. Dit overleg is een besluitvormend orgaan over beleid tussen huisartsen, specialisten en het ziekenhuis. Jaarlijks wordt een symposium voor huisartsen georganiseerd. Jaarlijks wordt een gemeenschappelijke scholing voor huisartsen georganiseerd.

Samenwerking met regionale zorgpartners in de ZorgAlliantie.

In de ZorgAlliantie, een samenwerkingsverband met de verpleeg- en verzorgingsinstellingen in de regio, ligt het accent vooral op het ontwikkelen van ketenzorg. Daarnaast vindt samenwerking plaats op het gebied van de herbestemming van de huidige ziekenhuisterreinen in Oss en Veghel en het opzetten van een zorghotel bij de nieuwbouw van het ziekenhuis in Uden-Noord. Met de Geestelijke Gezondheid Zorg (GGZ) is een mantelovereenkomst tot samenwerking gesloten voor nu en in de toekomst (in de nieuwbouw). •

Samenwerking met het Jeroen Bosch Ziekenhuis in de Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant, gericht op regionale afstemming van de ziekenhuiszorg.

De al sinds 1978 bestaande band met het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) is op 5 december 2008 in een vernieuwde overeenkomst vastgelegd. Patiëntveiligheid en patiëntgerichtheid staan centraal in deze overeenkomst. De statuten van de bestaande Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen zijn op basis van deze overeenkomst aangepast. Er wordt onder meer samengewerkt bij de specialismen longgeneeskunde, reumatologie, kaakchirurgie, revalidatie, cardiologie en op het gebied van ICT. Ook de klinische laboratoria van ziekenhuis Bernhoven en het Jeroen Bosch Ziekenhuis zoals pathologie en medische microbiologie werken samen. De Ziekenhuisapotheek Noordoost Brabant is eveneens in de gehele regio actief. Daarnaast zijn voorbereidingen getroffen voor de gezamenlijke realisatie van een dialysekliniek te Ravenstein. Naar verwachting zal deze kliniek medio 2010 zijn deuren openen. •

Samenwerking met zes ziekenhuizen in het netwerk patiëntveiligheid Zuid-Nederland.

Er is samenwerking met zes ziekenhuizen in Zuid-Nederland om veiligheid voor patiënten te verbeteren. Op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en minister Klink van Volksgezondheid hebben onder meer de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten een programma ontwikkeld waarmee het aantal vermijdbare fouten binnen vijf jaar met de helft moet zijn teruggebracht. Aan dit programma ‘Voorkom schade, werk veilig’ doen zeven ziekenhuizen mee. Het gaat, naast ziekenhuis Bernhoven, om: het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk en Tilburg, het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond en Deurne, het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal, het Lievensberg Ziekenhuis te Bergen op Zoom, het Laurentius Ziekenhuis in Roermond en het Ziekenhuis ZorgSaam in Terneuzen. •

Samenwerking met de GGZ Oost Brabant

De Raden van Bestuur van de GGZ Oost Brabant en ziekenhuis Bernhoven overleggen twee maal per jaar inzake samenwerkingsafspraken, zorgvernieuwing en huisvesting. In 2009 is gesproken over de uitbouw van de afdeling geriatrie in ziekenhuis Bernhoven. Nadere besluitvorming hierover is voorzien in 2010. •

Overleg met Zorgbelang Brabant (patiëntenvertegenwoordigers)

Er zijn 360 patiëntenverenigingen, gehandicaptenorganisaties, ouderenbonden en cliëntenraden aangesloten bij Zorgbelang Brabant. Ten minste één keer per jaar vindt overleg plaats met de Stichting Zorgbelang Brabant, Raad van Bestuur en de CR. Tijdens dit overleg wordt gesproken over de voortgang van het beleidsplan, de positionering van ziekenhuisvoorzieningen en over zorgvernieuwing.

9

•

Overleg met gemeenten

Voor ziekenhuis Bernhoven is het van belang om goede contacten te onderhouden met de gemeenten. De Raad van Bestuur heeft jaarlijks overleg met de gemeenten Bernheze, Lith, Maasdonk, Boekel, Landerd, SintOedenrode, Uden, Schijndel, Veghel, Oss en het college van B&W. Dit overleg heeft een informerend karakter, waarbij verantwoording aan de gemeenten wordt afgelegd, behoeften worden gepeild en eventuele samenwerking met gemeenten als één van de grootste werkgevers in de regio op de agenda staat. •

Zorgverzekeraars en kapitaalverschaffers

Twee keer per jaar vindt een bestuurlijk overleg plaats met de zorgverzekeraars UVIT en CZ. Bij dit overleg zijn namens het ziekenhuis aanwezig de Raad van Bestuur, een delegatie van het Stafbestuur, het Conventbestuur, de manager Financieel Economische Zaken (FEZ) en de secretaris van de Raad van Bestuur. Daarnaast is er regelmatig technisch overleg over lopende zaken. Met de zorgverzekeraars vinden onderhandelingen plaats over het B-segment. De onderhandelingsdelegatie bestaat uit het lid van de Raad van Bestuur, twee leden van het Conventbestuur en de manager FEZ In 2009 heeft op bestuurlijk niveau intensief overleg plaatsgevonden met de kapitaalverschaffers over de financiering van de nieuwbouw. •

Onderwijsinstellingen

De afdeling Personeel & Opleidingen en het team zorgopleidingen hebben op zowel beleids- als op operationeel niveau overleg over de aangeboden opleidingen met de diverse onderwijsinstellingen zoals de Hogeschool Arnhem en Nijmegen, het Koning Willem 1 College, ROC de Leijgraaf, Overleg Staf Vervolgopleidingen gezondheidszorg, UMC Utrecht en Fontys Hogeschool.

10

1.5

Diagnostisch Centrum Bernhoven (DC Bernhoven)

1.5.1

Inleiding

De Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst Bernhoven (genoemd DC Bernhoven) bestaat sinds augustus 2007 en is een zelfstandige stichting binnen de stichting Ziekenhuis Bernhoven. DC Bernhoven is onderdeel van het ziekenhuisconcern en daarom is een eigen jaardocument niet vereist. Het verslag van DC Bernhoven over 2009 is een apart hoofdstuk in het maatschappelijk verslag van het ziekenhuis. De jaarrekening van DC Bernhoven is opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van ziekenhuis Bernhoven. DC Bernhoven kent wel een eigen financieringsstroom.

1.5.2

Missie

DC Bernhoven biedt de patiënt en de eerste lijn de gewenste diagnostiek en ondersteuning, op het juiste moment en zo dicht mogelijk bij huis.

1.5.3

Profiel van de organisatie

Organisatiestructuur De Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van de Stichting ziekenhuis Bernhoven vormen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van DC Bernhoven. De stichting kent eigen statuten. De directeur van DC Bernhoven is hiërarchisch leidinggevende en is eindverantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken binnen het centrum. Namens de Raad van Bestuur is aandachtshouder mevrouw. M. Velde-Katgert eerste aanspreekpunt voor de directeur mevrouw T. van Rooij. In 2008 zijn twee Raden van Advies voor eerstelijns zorgverleners uit de ziekenhuisregio Oss-Uden-Veghel ingesteld. In 2009 is het reglement van de Raad van Advies Huisartsen gewijzigd. Leden worden niet meer voorgedragen door de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH) en de Synchroon Diabeteszorggroep, maar door de regionale huisartsengroepen (hagro’s). De leden van de Raad van Advies Verloskundigen worden voorgedragen door de Kring Verloskundigen Brabant Noordoost. De Raden van Advies adviseren de Raad van Bestuur en de directie over de inhoud en de kwaliteit van de dienstverlening. De CR en de OR van ziekenhuis Bernhoven fungeren tevens als CR en OR van DC Bernhoven.

1.5.4

Kerngegevens

Kernactiviteiten De kernactiviteit van DC Bernhoven is het bieden van (vooral) diagnostische diensten en producten aan de eerstelijns zorgaanbieders in de regio Oss-Uden-Veghel. Diensten/afdelingen die in 2009 werkzaam waren namens DC Bernhoven: - Trombosedienst: antistollingsbehandeling, bloedafname, zelfmeting; - (externe) Bloedafnamedienst: bloedprikken op regionale prikposten en thuis; - Diabetesdienst: fundusfotografie (oogfoto) en patiëntenbewaking; - Oproepdienst: oproep/bewaking patiënten (reumaprotocollen, GGZ medicatiebewaking, hepatitis vaccinatie voor predialyse-patiënten, Cardio Vasculair Risico (nieuw in 2009)); - Radiologie: onder andere echo's, mammografie, CT scan, DEXA scan; - Gynaecologie: vaginale echoscopie; - Laboratorium (in samenwerking met het Regionaal Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie en het Laboratorium voor Pathologie, beide van het Jeroen Bosch Ziekenhuis): diverse onderzoeken, onderhoud labapparatuur; - Functieafdeling: longfunctie, ureumademtest; - Facilitair Bedrijf: onder andere schoonmaak externe bedrijfsruimtes, stikstofvoorziening. In voorbereiding zijn: - Cardiodiagnostiek: tele-ECG en overige eerstelijns cardiodiagnostiek; - Echocentrum: eerstelijns verloskundigen en echoscopisten en gynaecologen van ziekenhuis Bernhoven werken samen in het aanbieden van prenatale screening. Prenatale screening wordt al langer aangeboden door ziekenhuis Bernhoven. In 2010 wordt een voorstel uitgewerkt om deze screening voortaan te laten uitvoeren door een Echocentrum en dit fysiek en organisatorisch onder te brengen bij DC Bernhoven.

11

Productie - De trombosedienst en de bloedafnamedienst zijn sterk groeiende diensten (onder andere door hoger serviceniveau en uitbreiding van prikposten). De bloedafnamedienst is in 2009 met ruim 20% gegroeid, de trombosedienst met 11%. Voor 2010 wordt opnieuw groei verwacht, met name voor de bloedafnamedienst. Voor de trombosedienst is de verwachte groei nog een onzekere factor, vanwege ontwikkelingen op medicijngebied (nieuw medicijn op de markt). In 2009 zijn 163 patiënten getraind in het zelf meten en/of zelf doseren. In totaal zijn op 31 december 2009 601 patiënten gecertificeerd om zelfmanagement toe te passen. - De diabetesdienst groeit explosief. Eind 2009 maakt ruim 97% van de huisartspraktijken in de regio gebruik van een of meerdere diensten van de diabetesdienst. Dat betekent dat op dat moment ruim 6.500 patiënten zijn aangemeld voor regelmatig diagnostisch onderzoek en/of het maken van een jaarlijkse oogfoto. In 2009 zijn bij 6.450 patiënten fundusfoto’s gemaakt (dit betreft gefactureerde verrichtingen: ter vergelijking: 2006: 103; 2007: 1.803; 2008: 4.938). - De oproepdienst heeft in 2009 ongeveer 1700 patiënten opgeroepen voor bloedafname. Deze patiënten zijn opgenomen in een bewakingssysteem. Er zijn protocollen ontwikkeld waaruit huisartsen en medisch specialisten een keuze kunnen maken (onder meer voor reuma, GGZ en hepatitis vaccinatie voor predialyse-patiënten, nieuw in 2009: Cardiovasculair risico). - Het aantal verrichtingen dat de afdeling radiologie in 2009 voor DC Bernhoven heeft gedaan, bedraagt 45.211 (ter vergelijking: in 2005 bedroeg het aantal 37.950; in 2008 46.171). Een lichte daling dus, maar voor 2010 wordt weer een stijging verwacht.   Personeel De medewerkers van DC Bernhoven zijn in loondienst van ziekenhuis Bernhoven. Per 31-12-2009 zijn er 105 medewerkers (42,94 fte) in dienst. Er zijn in 2009 veel vacatures ingevuld. Er zijn meerdere medewerkers aangetrokken voor de trombosedienst, bloedafnamedienst en de diabetesdienst. Werkgebied DC Bernhoven is werkzaam voor eerstelijns zorgverleners (ongeveer 120 huisartsen/ 11 verloskundige praktijken) en patiënten in het verzorgingsgebied van ziekenhuis Bernhoven, de regio Oss - Uden - Veghel. DC Bernhoven is werkzaam op de ziekenhuislocaties Oss en Veghel, op de kantoorlocatie in Uden en kent daarnaast een groot extern werkgebied in de regio (50 prikposten, 30 fundusposten).

1.5.5

Bedrijfsvoering

Het ziekenhuis houdt in toenemende mate rekening met de concurrerende invloed van zelfstandige, niet aan ziekenhuis verbonden, diagnostische centra in de regio. Vooral in de randgebieden is deze concurrentie merkbaar. De binding van DC Bernhoven met het ziekenhuis is een voordeel. Daardoor bestaat een nauwe samenwerking met de medisch specialisten van ziekenhuis Bernhoven en kan de eerste lijn direct in contact treden voor consultatie. Een ander voordeel is dat de eerste lijn gebruik kan maken van ICT-faciliteiten van het ziekenhuis (inzage in het Ziekenhuis Informatie Systeem via het Huisartsenportaal van Horizon en andere automatiseringssystemen). Vanwege de concurrentiedruk van de grote huisartsenlaboratoria en de wens om het dienstverleningspakket te optimaliseren is het nodig dat DC Bernhoven dezelfde status heeft als de commerciële huisartsenlaboratoria. Sinds april 2007 is DC Bernhoven daarom lid van de Samenwerkende Artsenlaboratoria en Diagnostische Centra in Nederland, de SAN1. Begin 2008 is de directeur van DC Bernhoven toegetreden tot het dagelijks bestuur van de SAN. De SAN biedt ondersteuning op onder meer beleidsmatig, wetenschappelijk en facilitair gebied. In 2009 is een bedrijfskundige quickscan uitgevoerd naar de bedrijfsvoering van DC Bernhoven.2 Door de sterke uitbreiding van het diagnostisch centrum werd een disbalans ervaren tussen enerzijds de groei en anderzijds de interne bedrijfsvoering en organisatiestructuur. In 2009 is, op basis van de onderzoeksresultaten, een begin gemaakt met de uitwerking van de aanbevelingen en is een onderzoek gestart om efficiency te verbeteren en de gewenste organisatiestructuur te stroomlijnen. Een voorbeeld is een onderzoek naar de verbetering van de bereikbaarheid door een front office in te richten of bijvoorbeeld een onderzoek naar de benodigde aanpassingen in het functiehuis.

1

De naam is onlangs gewijzigd in SAN, Centra voor Medische Diagnostiek. ‘Op weg naar een efficiënte bedrijfsvoering in klantperspectief. Het Diagnostisch Centrum Bernhoven voorbereidt op de toekomst’, D. van der Lugt, mei 2009.

2

12

Ten behoeve van een efficiëntere bedrijfsvoering sluit DC Bernhoven Service Level Agreements (SLA) af met gerelateerde ziekenhuisafdelingen. Het betreft afspraken over (wederzijdse) dienstverlening en productie. Met de afdelingen laboratorium en radiologie is een SLA afgesloten. In 2009 zijn voorbereidingen getroffen voor een SLA met de gynaecologen en eerstelijns verloskundigen.

1.5.6

Kwaliteitsbeleid

Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten Kwaliteit van de dienstverlening is binnen DC Bernhoven een aandachtspunt. Verbeteringen die gemaakt zijn in 2009: - Verruimen van de openingstijden op meerdere prikposten en het openen van nieuwe prikposten. In 2009 is de vijftigste prikpost geopend. - Zo kort mogelijke wachttijden voor onderzoeken. - Voorbereiding van het project ‘bereikbaarheid’. Het doel is een optimalisering van de bereikbaarheid van de organisatie en van de informatievoorziening naar andere patiënten. De eerder genoemde quickscan gaf inzicht in aandachtsgebieden en op basis daarvan zijn ’verbetertrajecten in gang gezet. Er is gekozen voor het inrichten van een front office voor DC Bernhoven in samenwerking met twee poliklinieken van ziekenhuis Bernhoven. Het project start in 2010 met het opstellen van een plan van aanpak. - Door samenwerking met een externe vervoersdienst worden bloedmonsters en andere laboratoriummaterialen op een veilige en snelle manier van de prikposten naar het ziekenhuislaboratorium vervoerd. - Het werken met het ICT-programma Horizon; dit programma geeft huisartsen inzage in ziekenhuisgegevens, en is in 2009 verder uitgerold in de regio. Horizon is van belang voor patiënten, die daardoor tijdig en adequaat behandeld kunnen worden. Kwaliteitsbeleid ten aanzien van de eerste lijn De beide Raden van Advies spelen een belangrijke rol bij de inhoud en uitbreiding van het dienstenpakket. Ook met de overige eerstelijns zorgverleners wordt het contact onderhouden in het kader van wederzijdse informatie en behoeftepeiling. Met een delegatie van het Stafbestuur en de huisartscoördinator brengt de directeur van DC Bernhoven jaarlijks bezoeken aan de huisartsgroepen (hagro’s). Tijdens de bijeenkomsten worden wederzijdse behoeften gepeild en wordt informatie uitgewisseld. Medewerkers van DC Bernhoven hebben in 2009 een actieve rol vervuld in de ondersteuning (aanmelding, instructie) bij de implementatie van het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) voor huisartsen. Huisartsen krijgen via het huisartsenportaal van Horizon snel en makkelijk inzage in het ZIS. In ZIS vindt men onder meer laboratorium-, röntgen- en OK-uitslagen, röntgenfoto's, opnames c.q. ontslagen en verslaglegging. In 2009 hebben 120 huisartsen zich aangemeld voor toegang tot Horizon. In 2009 is het initiatief genomen tot het houden van een klanttevredenheidsonderzoek onder huisartsen. Uitvoering heeft plaats in 2010. Kwaliteitsbeleid specifiek voor de trombosedienst De kwaliteitsfunctionaris onderhoudt het kwaliteitshandboek van de trombosedienst en verricht jaarlijks de interne audits om de kwaliteit te handhaven en te verbeteren. Jaarlijks zijn er op de prikposten audits. Iedere prikpost wordt eens per twee jaar geauditeerd. Vanwege de specifieke situatie op de prikposten van de trombosedienst wordt hier een aparte RI&E uitgevoerd. Binnen de trombosedienst is een van de medewerkers als ergocoach aangewezen. De trombosedienst is aangesloten bij de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT) en voldoet aan de kwaliteitscriteria die zijn opgenomen in het handboek van de federatie. De bovenlokale trombosedienst bezit sinds 2005 het keurmerk van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Door de fusie van de FNT en de CCKL3, keuringsinstelling voor laboratoria in de gezondheidszorg, wordt de trombosedienst vanaf 2009 samen met het laboratorium van ziekenhuis Bernhoven geauditeerd. In 2008 heeft het ziekenhuislaboratorium het CCKL-certificaat ontvangen. In mei 2009 heeft een keuringscommissie van de CCKL en FNT samen een beoordelingsonderzoek uitgevoerd binnen de trombosedienst. In het beoordelingsrapport zijn een aantal verbeterpunten genoemd die om actie vragen op korte of lange termijn. Nadat een plan van aanpak is opgesteld heeft de CCKL in december 2009 besloten de trombosedienst de accreditatie toe te kennen. Deze accreditatie is geldig tot mei 2014. De CCKL is een onafhankelijke keurmerkinstelling. Zij toetst al 25 jaar de kwaliteit en zorg van medische instellingen, die een accreditatiebewijs ontvangen als zij voldoen aan strenge kwaliteitseisen. Een instelling met 3

CCKL: Stichting Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg

13

het CCKL-keurmerk heeft een goed kwaliteitssysteem en gaat zorgvuldig om met de toevertrouwde (lichaams)materialen. Om de vier jaar vindt herkeuring plaats. Patiënt en zorgverzekeraar zijn daardoor blijvend verzekerd van kwaliteit en veiligheid. Klachten en incidenten In juni 2006 heeft ziekenhuis Bernhoven het IKA-systeem (Ideeën, Klachten en Afwijkingen) vervangen door VIM (Veilig Incident Melden). In 2008 is een digitaal meldings-, registratie- en analysesysteem 'Incident Management Systeem' (IMS) ingevoerd. Meldingen gaan voortaan rechtstreeks naar de afdeling. Het systeem leidt ziekenhuisbreed tot meer meldingen. Tot 2009 zijn meldingen voor de trombosedienst en de bloedafnamedienst gezamenlijk geregistreerd (380 meldingen in 2008). Vanaf 2009 vindt een aparte registratie plaats. Ook de diabetesdienst gaat vanaf eind 2009 incidenten melden volgens IMS. Het aantal VIM-meldingen in 2009 is 675 (van uiteenlopende aard). Patiënten van DC Bernhoven kunnen bij klachten een beroep doen op de ‘regeling klachtenopvang cliënten ziekenhuis Bernhoven'. Aantal klachten in 2009: 0. Medewerkers van DC Bernhoven kunnen bij klachten gebruikmaken van de 'klachtenregeling Personeel' van ziekenhuis Bernhoven. Aantal klachten in 2009: 0.

1.5.7

Samenleving

DC Bernhoven voorziet in een belangrijke maatschappelijke behoefte. Binnen het verzorgingsgebied worden diensten aangeboden die zoveel mogelijk tegemoetkomen aan de behoeften van patiënten: "zorg zo thuis mogelijk". Een belangrijke taak is het bewaken van de kwaliteit van diagnostisch onderzoek en van andere faciliteiten die het centrum biedt. Met de komst van het nieuwe ziekenhuis en diagnostische steunpunten worden de zorgvragers in de regio beter bediend. Onderzoeken en behandelingen waarvoor de patiënt nu naar het ziekenhuis komt, kunnen straks in een diagnostisch steunpunt worden verricht. De directeur van DC Bernhoven participeert in een werkgroep die de invulling van deze steunpunten verder uitwerkt.

14

2.

Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering

2.1

Bestuur en toezicht

2.1.1

Zorgbrede Governancecode

Ziekenhuis Bernhoven hanteert sinds 2006 de ‘Zorgbrede Governancecode’ opgesteld door de Brancheorganisaties Zorg (BoZ). Het hanteren van de code betekent dat wij ons houden aan de uitgangspunten die in deze code staan verwoord. Als we dit niet doen, leggen we uit waarom we hiervan afwijken (principe ‘past toe of legt uit’). Ten aanzien van twee items wordt door ziekenhuis Bernhoven nog niet voldaan aan de Zorgbrede Governancecode. Naar aanleiding hiervan is door de Raad van Toezicht in 2009 een statutenwijziging voorbereid, die eind 2009 ter advisering is voorgelegd aan de OR, CR en Stafbestuur. Als deze statutenwijziging in 2010 wordt doorgevoerd, wordt ten aanzien van deze twee items ook voldaan aan de Zorgbrede Governancecode. Het betreft de volgende items: Invloed en betrokkenheid van belanghebbenden bij het beleid van de zorgorganisatie De statuten van de zorgorganisatie die voldoen aan de in art. 344 Boek 2 BW gestelde omschrijving, worden zodanig aangepast dat uiterlijk 31-12-2006 één of meer in die statuten nader omschreven belanghebbenden het recht van enquête wordt toegekend en zij daarmee toegang hebben tot de Ondernemingskamer van het Gerechtshof te Amsterdam. Aan de CR is per 1januari 2007 het enquêterecht toegekend. Dit is vastgelegd in een notariële overeenkomst. De statuten worden op dit punt overeenkomstig de Zorgbrede Governancecode aangepast. Benoeming, ontslag, deskundigheid en samenstelling Een lid van de Raad van Toezicht kan twee maal voor een periode van (maximaal) vier jaar zitting hebben in de Raad van Toezicht. Statutair is een benoemingsperiode van drie jaar vastgelegd met de mogelijkheid om tweemaal drie jaar te verlengen. De Statuten worden op dit punt overeenkomstig de Zorgbrede Governancecode aangepast.

2.1.2

Raad van Bestuur

Samenstelling Raad van Bestuur In 2009 hebben zich geen wijzigingen voorgedaan in de Raad van Bestuur. Naam J.S. van der Heide

Bestuursfunctie Voorzitter

Mw. M. Velde-Katgert

Lid

Nevenfuncties - Bestuurslid Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant - Voorzitter Raad van Bestuur Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven - Voorzitter Raad van Bestuur Stichting Zelfstandig Behandel Centrum Bernhoven - Auditor Nederlandse ziekenhuizen - Adviseur VSB-fonds - Lid NVZ bestuurscommissie O&O - NVZD-coach voor nieuwe directeuren - Commissaris Medirisk verzekeringen - Lid Raad van Toezicht Gereformeerde Hogeschool - Arbiter Scheidsgerecht Gezondheidszorg -

Bestuurslid Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant Bestuurslid Ziekenhuis Apotheek Noordoost Brabant Bestuurslid Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven Lid Raad van Bestuur Stichting Zelfstandig Behandel Centrum Bernhoven Lid Raad van Toezicht Transvorm Bestuurslid Stichting Openbaar Onderwijsgroep

15

Reglement Raad van Bestuur In 2008 heeft een wisseling van de voltallige (tweehoofdige) Raad van Bestuur plaatsgevonden. De onderlinge taakverdeling is schriftelijk vastgelegd. In 2009 heeft de Raad van Bestuur een (concept)reglement opgesteld, dat nagenoeg volledig is gebaseerd op het voorbeeldreglement Raad van Bestuur van de NVZ-D. Dit reglement wordt in 2010 door de Raad van Toezicht definitief vastgesteld. Bezoldiging - De Raad van Toezicht stelt de bezoldiging van de leden van de Raad van Bestuur vast. Bij het vaststellen van de hoogte hiervan gelden de richtlijnen van de NVZ-D als uitgangspunt. Bernhoven kent geen bonusregeling. - In 2009 heeft de remuneratiecommissie, bestaande uit de voorzitter en vicevoorzitter van de Raad van Toezicht, de Raad van Toezicht geadviseerd over de bezoldiging van de individuele bestuurders. - In 2008 zijn afspraken gemaakt over de bezoldiging van de leden van de Raad van Toezicht. Deze afspraken zijn met ingang van 1 januari 2009 geëffectueerd. In de jaarlijkse verantwoording van de zorgorganisatie wordt hierover conform wettelijke vereisten, verantwoording afgelegd. - In de jaarlijkse verantwoording van de zorgorganisatie staat informatie over de hoogte en de structuur van de bezoldiging van de individuele leden van de Raad van Bestuur, zoals die door de wet is voorgeschreven (inclusief verplichtingen voortvloeiend uit de Wopt, de Wet Openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde Topinkomens). - Meer details staan in de tabellen in digiMV en/of de geconsolideerde en de enkelvoudige jaarrekening.

2.1.3

Raad van Toezicht

Samenstelling Raad van Toezicht De Raad van Toezicht bestaat statutair uit minimaal vijf en maximaal zeven leden. Met ingang van 1 januari 2009 zijn drie nieuwe leden toegetreden tot de Raad van Toezicht: - mw. K van den Berg, op voordracht van de Cliëntenraad - A.A.B.D.M. van den Broek - R.R.A. van Zijl Het voorzitterschap van de Raad van Toezicht is op 1 januari 2009 overgenomen door de heer E.T. van Hoorn. Samenstelling Raad van Toezicht Naam

Functie /aandachtsgebied

E.T. van Hoorn

Voorzitter, 15-05-2008 Remuneratiecommissie Algemene zaken

15-05-2012 1e termijn

Mw. H.A.M. van den Berg

Lid, 01-01-2009 commissie kwaliteit zorgbeleid Lid, 01-01-2009 financiële commissie (inclusief nieuwbouw) Vicevoorzitter, 01-11-2006 Remuneratiecommissie zorgbeleid

01-01-2013 1e termijn

Aantal bijgewoonde (neven)functies vergaderingen 2009 en werkbijeenkomsten 6/6 vergaderingen Vice-voorzitter bestuur 2/2 werkbijeenkomsten Halt Brabant-oost Voorzitter College van Advies Zwijsen en Fioretti College Lid Commissie van Toezicht op de Inlichtingen- en Veiligheidsdiensten Lid Commissie Evaluatie afgesloten Strafzaken 5/6 vergaderingen beleidsmedewerker 2/2 werkbijeenkomsten

01-01-2013 1e termijn

6/6 vergaderingen Lid Raad van Bestuur 1/2 werkbijeenkomsten Koraalgroep

01-11-2010 1e termijn

6/6 vergaderingen Verpleeghuisarts 2/2 werkbijeenkomsten

01-04-2010 1e termijn

4/6 vergaderingen Arts, Vice President 2/2 werkbijeenkomsten Schering-Plough

A.A.B.D.M. van den Broek M.S. Decates

Mw. M.L.P. Mol-Arts Lid, financiële commissie (inclusief nieuwbouw) zorgbeleid

Benoeming / Datum herbenoeming aftreden

01-04-2006

16

Mw. I.M. Koopmans

Lid Commissie kwaliteit Juridische zaken Zorgbeleid

15-05-2008

15-05-2012 1e termijn

4/6 vergaderingen Officier van Justitie 1/2 werkbijeenkomsten Functioneel Parket

R.R.A. van Zijl

Lid, financiële commissie (inclusief nieuwbouw)

01-01-2009

01-01-2013 1e termijn

6/6 vergaderingen Directeur Rabobank 2/2 werkbijeenkomsten

De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken in de zorgorganisatie. De Raad van Toezicht oefent zijn toezicht uit op basis van de statuten van het ziekenhuis en het huishoudelijk reglement Raad van Toezicht, waarin de bevoegdheden van de raad zijn omschreven. Vergaderingen In het verslagjaar zijn de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur zes maal voor een reguliere vergadering bijeengekomen. Daarnaast hebben twee werkbijeenkomsten plaatsgevonden. Eén bijeenkomst stond in het kader van de werkwijze voor de vernieuwde Raad van Toezicht, de andere werkbijeenkomst stond in het kader van de Governance. Deze bijeenkomst is inhoudelijk begeleid door mw. prof. dr. P. Meurs. Tijdens de reguliere vergaderingen is gesproken over: - Het jaarplan 2009; - ICT-ontwikkelingen, onder andere inzake voorbereiding implementatie Alert; - Voorbereiding wijziging Statuten stichting ziekenhuis Bernhoven; - Kwaliteit van zorg. Daarbij was aandacht voor de prestatie-indicatoren, jaarlijks Inspectiebezoek, patiëntenparticipatie, HSMR-beleid, voorbereiding NIAZ accreditatie; - Ontwikkelingen aangaande medisch specialisten; - Het nieuwbouwtraject. Daarbij stonden op de agenda onder meer de vaststelling van het definitief ontwerp, de (aanvullende) financiering van de nieuwbouw, de aanbestedingsprocedure, de herontwikkeling van de terreinen, voorbereiden koopovereenkomst terreinen; - De financiële commissie van de Raad van Toezicht, bestaande uit T. van den Broek, mw. M. Mol en R. van Zijl, heeft zich met mw. Velde, lid Raad van Bestuur, onder andere verder verdiept in de nieuwbouwfinanciering en de financiële ontwikkelingen van de organisatie; - De commissie kwaliteit van de Raad van Toezicht, bestaande uit mw. K. van den Berg en mw. I. Koopmans, heeft met J. van der Heide gesproken over de opstart en de werkwijze van de commissie en er is een concept reglement opgesteld. Daarnaast is inhoudelijk gesproken over onder andere accreditatie, kwaliteitsbeleid van de medische staf en het traject Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS). - Financiële ontwikkelingen. In aanwezigheid van de accountant is de Managementletter 2008 besproken en de jaarrekening 2008 vastgesteld. Daarnaast is tijdens de reguliere vergaderingen gesproken over de noodzakelijke financiële ombuigingen alsmede over het Masterplan; - Organisatorische ontwikkelingen. Met de Raad van Toezicht is stilgestaan bij organisatorische ontwikkelingen zoals de intentie te komen tot een meer procesgerichte organisatiestructuur en de inrichting met Resultaat Verantwoordelijke Eenheden. Ook is gesproken over de positionering van ziekenhuis Bernhoven. - Inrichting topstructuur. Met de Raad van Bestuur is gesproken over de topstructuur van de organisatie. De Raad van Toezicht heeft in 2009 uitgesproken voornemens te zijn de topstructuur uit te breiden met een derde lid Raad van Bestuur. Dit voorstel wordt in 2010 nader uitgewerkt en ter advisering voorgelegd aan de adviesorganen. - Gesproken is over het voornemen van de Raad van Bestuur om in samenwerking met het Jeroen Bosch Ziekenhuis een dialysekliniek in Ravenstein te effectueren. - Samenwerkingsrelatie Raad van Bestuur – Stafbestuur. Overige overlegvormen Een afvaardiging van de Raad van Toezicht heeft eenmaal een overlegvergadering van de OR bijgewoond en was eenmaal aanwezig bij een overlegvergadering van de CR. In een besloten vergadering is het functioneren van de Raad van Toezicht geëvalueerd. Met de individuele leden van de Raad van Bestuur hebben functioneringsgesprekken plaatsgevonden.

17

Commissies De Raad van Toezicht kent drie commissies, te weten de commissie financiën/nieuwbouw, commissie kwaliteit en de remuneratiecommissie. De organisatie kent geen centraal meldpunt voor fraude, er is geen klokkenluiderregeling. Bezoldiging De leden van de Raad van Toezicht hebben in 2009 een honorarium ontvangen. De honorariumregeling is bij het opstellen getoetst aan de door de NVTZ gehanteerde normen. De hoogte van het honorarium valt binnen de gestelde norm. In de jaarlijkse verantwoording van de zorgorganisatie wordt hierover conform wettelijke vereisten, verantwoording afgelegd.

2.2

Bedrijfsvoering

Planning en Controlcyclus In 2009 is de Planning en Controlcyclus uitgewerkt in het jaarplan, de managementrapportages en de begrotingsprocedure 2010. Het jaarplan is periodiek aan de orde geweest binnen het management team, de Raad van Bestuur en het Concernberaad. Hierdoor wordt de realisatie van de gestelde doelen bijgehouden en daar waar nodig maatregelen getroffen. In de kwartaalrapportages worden niet alleen financiële en productiecijfers gepresenteerd ten opzichte van de begroting, maar wordt ook aangegeven of de in het jaarplan geformuleerde kerndoelstellingen wel of niet behaald zijn. Ook knelpunten zijn vermeld. Deze kwartaalrapportages zijn besproken in het Concernberaad en in de financiële commissie van de Raad van Toezicht. Vanuit het Concernberaad vindt desgewenst rapportage plaats richting medische staf. Daarnaast is er binnen het management informatie systeem een dashboard beschikbaar voor medisch specialisten en leidinggevenden. Dit dashboard geeft aan of indicatoren voldoen aan de normen die in het jaarplan zijn gesteld. Het gaat om indicatoren op kwaliteitsgebied (zoals decubitus, complicatieregistratie en toegangstijden), maar ook om financiële en productie-indicatoren. De stand wordt maandelijks geactualiseerd. Voor meer informatie zijn detailrapporten via het Management Informatie Systeem beschikbaar. Door deze indicatoren te volgen zijn de resultaten van de Sneller Beter projecten geborgd. Waar nodig zijn gericht nieuwe verbeterprojecten gestart. De begrotingsprocedure 2009 en 2010 is gestart met het opstellen van een kaderbrief en het formuleren van doelstellingen door de kernteams kwaliteit, de vakgroepen, afdelingen en sectoren. Het concept jaarplan 2010 is eind 2009 vastgesteld door de Raad van Bestuur en in januari 2010 goedgekeurd door de Raad van Toezicht. Tevens is het concept jaarplan voor advies voorgelegd aan de overleg- en adviesorganen. Medio 2009 is de investeringsprocedure geactualiseerd. Dit heeft geleid tot het opnieuw instellen van een investeringscommissie, waarin managers, inkoop en medisch specialisten vertegenwoordigd zijn. De ingediende aanvragen zijn afgestemd met de management participanten vanuit de medische staf, waarna de investeringscommissie een advies uitbrengt aan de Raad van Bestuur. Voor ICT-investeringen is een meerjarenbegroting opgesteld. De basis voor de begroting is het plan ICT 2008 – 2011. In aanvulling op de jaarplanprocedure kunnen tussentijds aanpassingen op het jaarplan aangevraagd worden door het indienen van een business case. Deze voorstellen voor nieuwe activiteiten worden getoetst aan de hand van analyses van kosten, baten en kwaliteitseffecten, waarbij de bedrijfseconomisch adviseurs ondersteunen. In het kort komen de doelstellingen voor wat betreft de planning & control cyclus in 2010 neer op: • Verdere ontwikkeling van het Management Informatie Systeem. Een belangrijk aspect is het periodiek inzicht verschaffen in de aantallen en kosten van diagnostiek per specialisme en per specialist; • Meer informatie inzake Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) verstrekken via het Management Informatie Systeem en minder via losse rapportages.

18

Interne beheersing De landelijk voorgeschreven Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC), beschreven in de kaderregeling AO/IC, is in de loop van 2009 nagenoeg geheel toegepast. De risico’s in het registratie- en facturatieproces worden tot een minimum beperkt door de geïmplementeerde controlemaatregelen. Om de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en -facturatie vast te stellen worden verschillende acties uitgevoerd. Naast de validatie van de DBC's binnen de software van het ziekenhuis informatiesysteem worden voor facturering alle DBC’s gevalideerd door VM2. Deze controle is vergelijkbaar met de controle die de zorgverzekeraar uitvoert. Voor de inhoudelijke controle wordt er een steekproef van 1% genomen van alle gedeclareerde DBC's (voor 2009 betreffen dit 191.734 DBC’s). Hierbij wordt de diagnose binnen de DBCregistratie vergeleken met de dossierinhoud. Hierbij zijn 1975 dossiers en DBC’s vergeleken. Hierbij zijn drie fouten geconstateerd.  Op 8 februari 2010 heeft de Raad van Bestuur een verklaring getekend inzake de juistheid van de in 2009 gefactureerde DBC’s. De controlerend accountant heeft hierbij op dezelfde datum een goedkeurende verklaring afgegeven. Ten behoeve van de jaarrekening heeft er gedurende het jaar 2009 een interim controle plaatsgevonden. De controlerend accountant heeft naar aanleiding van deze controle een management letter uitgebracht. De bevindingen van de in 2008 uitgevoerde interim controle zijn geëvalueerd en verbeteringen zijn in 2009 in gang gezet. Van de negen punten uit de management letter van vorig jaar is de status begin 2010 als volgt: Betreft Uitbreiden managementinformatie Projectadministratie bouw Loggen van super users Controle dure geneesmiddelen Digitaal autoriseren inkoopfacturen Actualiseren procuratieregeling Beschrijven invoering burgerservicenummer DBC-registratie steekproef Bewustwording informatiebeveiliging

status begin 2010 deels afgerond, continue proces nagenoeg afgerond niet oplosbaar met huidige automatiseringssysteem geëffectueerd actiepunt 2010 actiepunt 2010 afgerond geëffectueerd actiepunt 2010

Adviezen naar aanleiding van de controle over 2009: - Afronden onderhandelingen met zorgverzekeraars over tarieven 2009. Dit is inmiddels gerealiseerd en er is een plan voor een snellere aanpak in 2010. - Afronden analyse lumpsumfinanciering. Dit is afgerond en meegenomen in de jaarrekening 2009. - Analyse kosten en honoraria Onderzoeken door Derden (ODD). Deze analyse is inmiddels afgerond. - Inzake de nieuwbouw wordt geadviseerd om de reeds aangeschafte module voor de projectadministratie in gebruik te nemen, de procedure te actualiseren en de toekomstige investeringen (inventaris en apparatuur) in kaart te brengen. Na afronding van de besteksfase (begin 2010) ontstaat de noodzaak van een meer uitgebreide projectadministratie en wordt dit punt gerealiseerd en de procedure geactualiseerd. Eind eerste kwartaal 2010 is er een globaal overzicht van de geplande investeringen tot en met de nieuwbouw. In het tweede kwartaal vindt een eerste verdiepingsslag plaats. - Voorbereiding veranderde regelgeving materiële vaste activa. Dit punt is opgepakt bij de afronding van de jaarrekening 2009. Hiertoe zijn onder andere taxaties van de bestaande gebouwen uitgevoerd. - Aanscherpen procedures betalingsorganisatie. De procedure zal in 2010 worden aangepast (toevoegen totaal rekeningnummers aan betaallijst). De conclusie is dat aan de eisen ten aanzien van het fungeren van de AO en IC in voldoende mate wordt voldaan. Risicomanagement Risicomanagement behoort binnen ziekenhuis Bernhoven tot de integrale verantwoordelijkheid van leidinggevenden. Deze worden hierbij ondersteund door functies die zich specifiek bezighouden met risicomanagement: Ziekenhuishygiëne, Facilitair Bedrijf (inclusief Medische Techniek), Concernstaf (beleidsmedewerkers kwaliteit en juridische zaken). De kernteams kwaliteit, met name het kernteam Veiligheid, hebben ook een belangrijke rol in het beheersen van (kwaliteit) risico’s. De bewaking van kwaliteit wordt ondersteund door het ziekenhuisbreed volgen van specifieke (IGZ) indicatoren.

19

Aan de volgende onderscheidbare elementen van risicomanagement is in 2009 aandacht besteed: - Borgen van kwaliteit en veiligheid, onder meer door het uitvoeren van preventief onderhoud en het aanscherpen van vrijgifteprocedures voor nieuwe apparaten en materialen; - Continu verbeteren van kwaliteit en veiligheid, gekoppeld aan de beleidscycli van het ziekenhuis. In de kaderbrief zijn kwaliteitsdoelstellingen opgenomen, die via de planning & controlcyclus gevolgd worden door het jaar heen; - Voorkomen van incidenten op basis van meldingen van soortgelijke incidenten; - Realiseren en onderhouden van een bedrijfscultuur waarin veilig gemeld kan worden; - Borgen van samenhang en eindresultaat door management op basis van indicatoren via procedures, toedeling taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en bewaken en bijsturen op basis van deelresultaten op verschillende beleidsterreinen. Het dashboard draagt hieraan bij. Het beheersen van financiële risico’s, inclusief de financiering van kapitaal, de beheersing van de geldstromen van het ziekenhuis en het te voeren rente- en risicobeleid, ligt primair bij de manager FEZ. In het kader van de financiering van de nieuwbouw is in 2009 de strategische analyse en marktanalyse geactualiseerd. Daarnaast heeft een toetsing plaatsgevonden van het bouwproces aan de landelijk onderkende bouwrisico’s. Dit heeft niet tot aanpassingen van het bouwproces geleid. Parallel aan dit traject is door de bouwpartners ook gekeken naar het afdekken van risico’s specifiek voor de besteksfase. De juridische medewerkers hebben naast het nemen van een rol bij geschillen met derden ook de verantwoordelijkheid om de vastlegging van de rechten en plichten van de organisatie te toetsen aan bestaande en verwachte wetgeving en regelgeving. Deze afdeling beheert daarnaast de verzekeringsportefeuille en richt zich op het effectief verzekeren van de activa en risico’s die het ziekenhuis onderkent. In het kort komen de doelstellingen voor 2010 neer op (zie ook 3.4.): - Verdere uitbreiding en borging van Veiligheids Management Systeem, onder andere door het vervolgen van interne audits (mede ten behoeve van voorbereiden Niaz-accreditatie; - Deelname aan landelijke veiligheidsthema’s; - In 2010 vindt verdere verfijning van het Incident MeldingsSysteem (IMS) plaats op basis van wensen en behoeften van gebruikers. - OK vangnetcriteria; in het kader van het programma van aansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk ter verbetering van de veiligheid op de OK’s. - TOP- landelijk onderzoek van IGZ; gericht op verbetering van de veiligheid pre/per en postoperatieve zorg. Consolidatie In de jaarrekening zijn de financiële gegevens van de rechtspersonen waarin ziekenhuis Bernhoven voor 100 procent deelneemt volledig opgenomen. Verder zijn de financiële gegevens opgenomen van rechtspersonen waarop ziekenhuis Bernhoven beleidsbepalende invloed kan uitoefenen. Het betreft de volgende rechtspersonen: • Stichting Diagnostisch Centrum Bernhoven. Het doel van deze stichting is het verlenen van diensten ter ondersteuning van de eerstelijns gezondheidszorg. De activiteiten omvatten met name de trombosedienst, diagnostiek voor de eerste lijn en een diabetesdienst; • Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven. Deze stichting is opgericht met als doel binnen deze setting patiënten te behandelen. Het betreft onder meer een deel van de niet-verzekerde zorg. Het ziekenhuis gaat met ingang van 2009 zorgproducten leveren aan het zelfstandig behandelcentrum; • Inventaris BV’s. Dit betreft De Rode Invent 2002 BV, de Rode Invent 2003 BV en de Rode Invent 2004 BV, waarin een deel van de medische apparatuur ondergebracht is. Ziekenhuis Bernhoven heeft tot en met 2005 voor de aanschaf van medische apparatuur gebruikt gemaakt van dergelijke inventaris BV’s. Op grond van de Regeling Verslaggeving WTZi zijn de financiële gegevens van Stichting ‘Ziekenhuis Bernhoven Helpt’ niet geconsolideerd. Stichting ‘Ziekenhuis Bernhoven Helpt’ geeft financiële ondersteuning aan kleinschalige projecten in Derde Wereldlanden. Deze projecten worden gefinancierd door donateurs (meestal medewerkers van ziekenhuis Bernhoven) en giften van de pastorale dienst en derden.

20

2.3

Cliëntenraad

Ziekenhuis Bernhoven beschikt over een Cliëntenraad (CR). De CR behartigt de belangen van cliënten van ziekenhuis Bernhoven en adviseert de Raad van Bestuur over onderwerpen die voor cliënten van belang zijn. Patiënten en patiëntenorganisaties kunnen een beroep op hen doen. De CR behandelt onderwerpen met een gemeenschappelijk belang, zoals de kwaliteit van de zorg, maaltijden, hygiëne, gastvrijheid en wijzigingen in de organisatie. Vragen van individuele patiënten horen bij de betrokken hulpverleners. De samenstelling en zittingsduur van de leden van de CR zijn vastgelegd in een reglement conform de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). De taakverdeling en werkwijze zijn door de CR vastgelegd in een huishoudelijk reglement conform de WMCZ. Samenstelling CR Naam lid

Jaar van aftreden volgens rooster

Mw. I. Roelofs – vd Hurk Mw. C. Vissere – Nievergeld Dhr. H. van Alphen Mw. A. de Bekker Dhr. J. van Boxtel Mw. G. Kingma – Bakkum Mw. P. Poiesz Dhr. J. Spijkers

2010 2010 2011 2010 2011 2010 2010 2009

(2e (2 e (1 e (1 e (1 e (1 e (1e (1 e

termijn) termijn) termijn) termijn) termijn) termijn) termijn) termijn)

Aandachtsgebied en/of rol binnen CR Voorzitter Vice-voorzitter Lid Lid Lid Lid Lid Lid

De CR heeft een budget binnen de begroting van ziekenhuis Bernhoven. Een ambtelijk secretaris ondersteunt de CR. De CR heeft in 2009 tien keer vergaderd. Vijf van deze vergaderingen bestonden uit een overlegvergadering in aanwezigheid van de bestuurder en vijf van deze vergaderingen waren een werkbijeenkomst. Naast de reguliere vergaderingen vindt er maandelijks een overleg plaats tussen het Dagelijks Bestuur van de CR en de Raad van Bestuur. In dit overleg worden lopende zaken besproken en wordt de agenda voor de overlegvergadering en/of werkbijeenkomst voorbereid. Aan de CR is door de Raad van Bestuur advies gevraagd over: - benoeming leden klachtencommissie Cliënten ziekenhuis Bernhoven (januari); - benoeming voorzitter klachtencommissie Cliënten (maart); - voorgenomen besluit Definitief Ontwerp Nieuwbouw (mei); - benoeming lid klachtencommissie Cliënten (mei); - parkeerplan ziekenhuis Bernhoven (augustus); - regeling bezoektijden (oktober); - wijziging statuten stichting ziekenhuis Bernhoven (december). De CR heeft in 2009 gebruik gemaakt van het ongevraagd adviesrecht bij de volgende onderwerpen: - Het houden van ontslaggesprekken (mei). De CR vindt het van groot belang dat er ontslaggesprekken aan de hand van een checklist worden gevoerd met patiënten. De CR adviseert de Raad van Bestuur om deze procedure zo spoedig mogelijk ziekenhuisbreed uit te zetten. - Implementatie nieuw systeem voor EPD en Zorglogistiek. Betreffende het implementatieplan Alert wil de CR graag tussentijds geïnformeerd worden over de resultaten van de werkgroepen Medisch Dossier, Zorglogistiek, Verpleegkundig Dossier, Huisartsenportaal en Patiëntenportaal. De raad heeft hierbij vooral de aantoonbare verbetering van de patiëntveiligheid op het oog en de informatieoverdracht binnen de keten. De CR wil graag ook op een ander niveau dan een klankbordgroep actief mee denken.

21

Tijdens de vergaderingen zijn naast de adviesonderwerpen nog diverse andere items besproken. De belangrijkste onderwerpen zijn: - Stand van zaken nieuwbouw en ontwikkeling van de steunpunten. Voor de ontwikkeling van de nieuwbouw en de steunpunten bestaan geen aparte klankbordgroepen, maar de CR is en blijft betrokken bij de ontwikkelingen rondom deze onderwerpen; - Financiële situatie ziekenhuis Bernhoven. Tijdens de overlegvergaderingen met de voorzitter Raad van Bestuur komt dit onderwerp aan de orde. - Positionering van ziekenhuis Bernhoven. Tijdens een aantal overlegvergaderingen met de voorzitter Raad van Bestuur kwam dit onderwerp aan bod. - Financiële begroting / budget CR 2010; - Voeding in ziekenhuis Bernhoven. De CR ontvangt periodiek de resultaten van patiëntenenquêtes over de kwaliteit van voeding in ziekenhuis Bernhoven. In 2009 heeft ziekenhuis Bernhoven deelgenomen aan Gastvrijheidzorg met sterren. De CR is geïnterviewd door een inspecteur van Gastvrijheidzorg met sterren. Ziekenhuis Bernhoven heeft in 2009 drie sterren ontvangen; - Klantenpanel Facilitair Bedrijf. Een lid van de CR neemt deel aan het klantenpanel van het Facilitair Bedrijf. - Kwaliteitsstructuur ziekenhuis Bernhoven. De voorzitter van de CR maakt deel uit van het kernteam ‘Klantgericht werken’. - Ziekenhuisbreed inzage in patiënttevredenheidsonderzoek. - Deelname van de CR aan het afdelingshoofdenoverleg en managers over signalen inzake bejegening en klantvriendelijkheid. - Een lid van de CR heeft de anti-agressietraining van ziekenhuis Bernhoven gevolgd. Daarnaast heeft de CR aandacht besteed aan deskundigheidsbevordering, onder meer door deel te nemen aan werkconferenties en symposia.

22

2.4

Ondernemingsraad

De Ondernemingsraad (OR) is een gekozen vertegenwoordiging die de belangen van medewerkers behartigt en op beleidsniveau overlegt met de Raad van Bestuur. De Ondernemingsraad adviseert en toetst de uitvoering van het beleid op hoofdlijnen. In de Wet op de Ondernemingsraden (WOR) is bepaald hoe de organisatie en bevoegdheden van de Ondernemingsraad zijn geregeld. Hierin is in elk geval verplicht opgenomen: kandidaatstelling, verkiezingen en de voorziening in tussentijdse vacatures en de algemene werkwijze van de OR. De Ondernemingsraad van ziekenhuis Bernhoven bestaat uit een vijftien leden, waarvan drie personen het dagelijks bestuur vormen. Samenstelling Ondernemingsraad Naam lid Zittingstermijn tot Mw. T. van Katwijk Mw. Y. Rooijmans Dhr. T. van Boxmeer Dhr. W. Arts (vanaf 1-5-2009) Mw. A. Bongers Mw. H. van Dommelen Mw. S. Foolen Dhr. A. Heerkens (vanaf 1-5-2009) Mw. P. Huijbregts Mw. Y. van Roosmalen Dhr. H. Steijlen Mw. J. Vaes Dhr. H. Verhoeven Mw. M. Wu Mw. D. van Zijl

Maart Maart Maart Maart

2010 2010 2010 2010

Aandachtsgebied en/of rol binnen Ondernemingsraad Voorzitter Vice-voorzitter Lid Dagelijks Bestuur Lid

Maart Maart Maart Maart

2010 2010 2010 2010

Lid Lid Lid Lid

Maart Maart Maart Maart Maart Maart Maart

2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010

Lid Lid Lid Lid Lid Lid Lid

Samenstelling OR sinds de landelijke verkiezingen van 21 maart 2007, voor een zittingsperiode van drie jaar. Begin 2010 worden opnieuw verkiezingen gehouden. De OR wordt ondersteund door een ambtelijk secretaris en een secretaresse. De OR en de Raad van Bestuur hebben in 2009 twaalf overlegvergaderingen gevoerd. De volgende onderwerpen zijn aan de OR voorgelegd. Ter instemming: - Beleid beloningsdifferentiatie - Beleidsnotities: aanstellings- herplaatsingsbeleid, 'werkwijze bij het aangaan en verlengen van arbeidsovereenkomsten. - Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) - Implementatieplan Harmony, inclusief roosterbeleid en regelingen 'bijzonder betaald verlof' en 'verschoven diensten' - Regeling beloningsdifferentiatie - Regeling Meerkeuzesysteem arbeidsvoorwaarden - Wijzigingen werktijden- of vakantieregeling - Parkeerplan ziekenhuis Bernhoven - Pilot avondspreekuur - Roosterbeleid - Salarismaatregel OK - Procedure afmelden scholingen en trainingen en doorbelasten kosten

23

Ter advies: - Lateralisatie laboratorium - Loopbaanadviescentrum - Voorgenomen besluit Definitief Ontwerp Nieuwbouw - Werkwijze advisering Ondernemingsraad ten aanzien van nieuwe functies - Aanvulling beleidsplan Bernhoven Flex - Business Care HRM Ter bespreking: - Concept-Jaarplan 2009 - Implementatieplan Alert/ Elektronisch Patiënten Dossier - Kadernotitie NIAZ accreditatie - Masterplan Bernhoven - Notitie inzake Bernhoven natuurlijk! - Kaderbrief Jaarplan 2010 - Kadernotitie Commercieel beleid - Regeling bezoektijden - Evaluatie verzuimbeleid De belangrijkste onderwerpen en ontwikkelingen in 2009: •

Achterbanraadpleging In 2009 heeft de OR de reglementen herzien. Er zijn aanpassingen gemaakt in de interne werkwijze en in het verkiezingsreglement. Bij de verdeling van de zetels speelt de ziekenhuislocatie geen rol meer. Bij de toekenning van zetels aan de kiesgroepen is de contractuele standplaats van de kandidaten niet meer van invloed. Ter discussie stond het al dan niet handhaven van de kiesgroepen zorg en beheer. Daarvoor heeft de OR een achterbanraadpleging gehouden. Veel medewerkers hebben gereageerd en zich uitgesproken voor behoud van de kiesgroepen. In het nieuwe verkiezingsreglement zijn daarom de kiesgroepen gehandhaafd. De verdeling van het aantal zetels over zorg en beheer is aangepast, evenredig aan de verdeling van medewerkers zorg en beheer binnen de organisatie.

•

Sociaal Plan In 2008 is de OR nauw betrokken geweest bij de vaststelling van het doorlopend Sociaal Plan 2008-2012. Voorafgaand aan ieder overleg tussen vakbonden en Raad van Bestuur en P&O, heeft een delegatie van de OR een bespreking gehad met de vakbonden. Bij de besprekingen zelf is de delegatie steeds als toehoorder aanwezig. In 2009, bij de voorbereiding van de concentratie van beide ziekenhuislaboratoria op één locatie, heeft het sociaal plan bewezen een goed sociaal plan te zijn. De OR heeft over de concentratie van laboratoria geadviseerd en erop toegezien dat het sociaal plan correct is toegepast.

•

Nieuwbouw en de financiële situatie In 2009 is het definitieve ontwerp nieuwbouw vastgesteld en is de bestekfase gestart. De OR is met twee leden afgevaardigd in de klankbordgroep ‘bouw voor medewerkers’. De OR is tijdens iedere overlegvergadering geïnformeerd door de Raad van Bestuur over de stand van zaken met betrekking tot de nieuwbouw en de financiering daarvan. In 2009 is ziekenhuisbreed een forse bezuinigingsronde afgekondigd, omdat het eigen vermogen van het ziekenhuis ontoereikend is om de nieuwbouw te financieren.

•

Masterplan In 2009 is de Raad van Bestuur met een voorstel gekomen om meerdere ziekenhuisafdelingen op één locatie te concentreren. In een eerste masterplan zijn verschillende scenario’s uitgewerkt. De afspraak is gemaakt dat omvangrijke, maar ook beperkte reorganisaties formeel ter advies c.q. instemming aan de OR worden voorgelegd. De Medische Staf heeft het masterplan afgekeurd en de Raad van Bestuur de opdracht gegeven om in samenwerking met een aantal medisch specialisten, een alternatief masterplan uit te werken, waarmee het ziekenhuis zich voorbereidt op de komende nieuwbouw én een financiële ombuiging bewerkstelligt. Het masterplan beoogt bezuinigingen op de middellange termijn. Voor bezuinigingen op korte termijn is een ‘Taskforce Bezuinigingen’ samengesteld, die alle ziekenhuismedewerkers oproept om ‘kansrijke initiatieven’ aan te dragen. De Taskforce bekijkt alle binnenkomende voorstellen op haalbaarheid. Een lid van de OR maakt deel uit van de Taskforce.

•

Themabijeenkomsten OR - Raad van Bestuur. In 2009 heeft de OR voor de tweede keer het initiatief genomen om de beide leden van de Raad van

24

Bestuur, de secretaris en de manager P&O uit te nodigen voor een themabijeenkomst. Het gekozen thema in 2009 is het masterplan. De bijeenkomst heeft een minder formeel karakter dan de Overlegvergadering, maar wel met de duidelijke doelstelling dat het besproken onderwerp op de agenda van de Raad van Bestuur komt en zo mogelijk in beleid wordt omgezet. De bijeenkomsten zijn tevens bedoeld om informeel en open met elkaar van gedachten te wisselen over visie en beleid van ziekenhuis Bernhoven. •

Deelname in commissies, stuurgroepen, et cetera Buiten de formele overlegmomenten nemen leden van de OR deel aan diverse commissies en werkgroepen. Zo participeert de OR in de stuurgroep/projectgroep roosterplanningssysteem, de projectgroep loopbaan- en mobiliteitscentrum en de werkgroepen RI&E, bedrijfshulpverlening en levensfasebewust personeelsbeleid. Deze laatste werkgroep is mede op initiatief van de OR in het leven geroepen.

•

Profilering, interne communicatie en contact met de achterban Medewerkers kunnen een abonnement nemen op de verslagen van de maandelijkse overlegvergaderingen. Deze verslagen en de uitgaande brieven aan de Raad van Bestuur zijn door iedere medewerker in te zien op de intranetpagina van de OR. Bovendien wordt van elke overlegvergadering een kort ‘populair verslag’ gemaakt, dat binnen enkele dagen op de intranetpagina van de OR te lezen is.

2.5

Verpleegkundig platform

Ziekenhuis Bernhoven kent sinds 2007 een Verpleegkundig Platform. Dit bestaat vanaf juli 2009 uit negen medewerkers van het ziekenhuis die werkzaam zijn in zorgfuncties. Het Verpleegkundig Platform adviseert, gevraagd en ongevraagd, de Raad van Bestuur en het management Zorg vanuit de verpleegkundige beroepsinhoud en levert hiermee een bijdrage aan beleidsontwikkeling van het ziekenhuis. Het is een onafhankelijk ‘orgaan’ en een volwaardige gesprekspartner voor de Raad van Bestuur en andere overlegpartners. Het Platform bewaakt dat in nieuw beleid van het ziekenhuis de consequenties voor de verpleegkundige beroepsinhoud worden meegewogen en stimuleert nieuwe ontwikkelingen. Samenstelling Verpleegkundig Platform: - mw. M. Ruterink, verpleegkundige Interne/Cardiologie Oss - mw. K. van der Zanden (tot 1 juni 2009), verpleegkundige Neurologie Oss - mw. M. van Boxtel, zorgcoördinator Kinderafdeling Veghel/ management trainee - mw. K. Verhoeven, zorgcoördinator Cardiologie Veghel - mw. W. van der Linden, zorgcoördinator Short stay/Dagbehandeling Veghel - mw. B. Vissers (tot 1 mei 2009), verpleegkundige Kraam/Gynaecologie Oss - mw. A. Bongers, afdelingshoofd Kraam/Gynaecologie Veghel - dhr. C. Vogels, verpleegkundige Chirurgie Oss - mw. J. van den Akker (vanaf 1 mei 2009), verpleegkundige Interne/Cardiologie Oss - mw. N. Schrama (vanaf 1 februari 2009), verpleegkundig consulent oncologie Veghel - mw. S. van Roosmalen, afdelingshoofd Zorgopleidingen In 2009 heeft het Verpleegkundig platform aanvullend advies uitgebracht over deelname aan het kwaliteitsregister voor verpleegkundigen. Dat advies is overgenomen door het Kernteam professionele kwaliteit. Tevens is een adviesnotitie geschreven ‘Doorbreek de rituelen’. Dat advies is overgenomen door het management zorg en is besproken met medisch specialisten. Het Verpleegkundig platform heeft haar visie ten aanzien van Nurse Practitioners en Physician Assistants aan de Raad van Bestuur gegeven. De leden van het Verpleegkundig platform participeren in diverse werkgroepen binnen ziekenhuis Bernhoven en vervullen daar vaak een klankbordrol. Zo wordt onder andere meegedacht over het Verpleegmodel in de nieuwbouw.  

25

2.6

Commissie Ethiek

De commissie Ethiek bevordert de kwaliteit van de patiëntenzorg door vanuit ethisch gezichtspunt te adviseren, gevraagd en ongevraagd, ten aanzien van zowel algemene als meer specifieke problematiek. Dit betekent dus zowel casuïstiek als meer algemene standpunten. De commissie heeft een rol of kan een rol hebben bij de totstandkoming van protocollen. Samenstelling commissie Ethiek: - Dhr. H. Schoffelmeer, pastor - Mw. C. Bakker, medisch psycholoog - Mw. H. van Dommelen, afdelingshoofd - Dhr. H. Groenen, juridisch beleidsmedewerker - Dhr. T. van Oudleusden, verpleegkundige IC - Dhr. A. Vos, Internist-oncoloog - Mw. M. Renders, verpleegkundige IC - Dhr. C. van der Heijden, maatschappelijk werker - Mw. M. Wolff, zorgcoördinator afdeling neurologie - Mw. J. Zwagerman, zorgcoördinator Shortstay en dagbehandeling - Dhr. H. van der Zee, anesthesioloog Mw. C. Uijen levert secretariële ondersteuning aan de commissie ethiek. In 2009 heeft de commissie Ethiek vijf maal vergaderd. In het jaarplan 2009 was veel nadruk gelegd op het organiseren van moreel beraad op de verpleegafdelingen. Dit is niet eenvoudig gebleken. In strikte zin beperkt moreel overleg zich tot ethische reflectie bij een actuele casus. In ruimere zin zou het hierbij ook kunnen gaan om ervaringsuitwisseling (menselijk en professioneel) bij een bestaande of recente casus. Deze laatste invulling wordt op diverse afdelingen gehouden. De commissie Ethiek wil in 2010 de striktere en de ruimere opzet van moreel overleg vorm geven op een aantal afdelingen. In diverse overleggen (ZOCO-overleg; aandachtshouders PZT; afdeling opleiding) hebben leden van de commissie presentaties verzorgd in het kader van moreel beraad. In 2009 heeft de commissie in het kader van moreel beraad een scholingsdag gevolgd. Daarnaast zijn de volgende onderwerpen aan de orde geweest: - Het formuleren van een advies aan de Raad van Bestuur inzake bloedtransfusies bij Jehova Getuigen; - Aanpassing van het oude reglement van de commissie Ethiek; - De interne notitie ’Stervensbegeleiding’ van de hand van de commissie uit begin 2000. Dit leidde tot nieuwe standpuntbepaling in 2009; - Een verzoek om advies van een medisch specialist inzake sterilisatie bij een wilsonbekwame 20 jarige man; - Deskundigheidsbevordering van de leden van de commissie op ethisch gebied.  

26

3.

Beleid, inspanningen en prestaties

3.1

Meerjarenbeleid

Ziekenhuis Bernhoven heroverweegt haar missie en visie in de aanloop naar de nieuwbouw in Uden medio 2012. Belangrijke aspecten die daarbij een rol spelen zijn dat wij samen werken aan het leveren van de allerbeste zorg. Klantgerichtheid staat hierbij hoog in het vaandel en is het centrale thema voor het cultuurtraject dat ziekenhuisbreed van start gaat. Hiermee wordt beoogd dat nog meer patiënten vanzelfsprekend voor Bernhoven kiezen als ze goede zorg nodig hebben in onze regio. In 2009 is de heroverweging van de missie gestart, naar verwachting vindt in het eerste kwartaal van 2010 de afronding plaats. Tevens worden bij deze missie waarden benoemd, die voor de medewerkers een belangrijke rol gaan spelen. Na afronding van de discussie over de missie en visie zal ook het ziekenhuisbeleidskader 2006-2010 ‘Bernhoven: ziekenhuis voor de regio Oss-Uden-Veghel’ worden geactualiseerd. Dit omvangrijke traject is voorzien voor 2010. Tot ingebruikname van de nieuwbouw streeft Bernhoven er naar om op beide locaties een breed basispakket aan zorg te bieden. Door toenemende kwaliteitseisen en eisen aan doelmatigheid blijkt dit streven niet altijd realiseerbaar. Zo is in 2009 gesproken over lateralisatie van de Intensive Care (IC); waarbij de IC-bedden worden geconcentreerd op de locatie Oss. In 2009 zijn de consequenties hiervan nog niet volledig in kaart gebracht. Definitieve besluitvorming hierover is voorzien in het eerste half jaar van 2010. Voor 2009 geldt het motto ‘nieuwe paden, betere zorg’. De grootste prioriteit lag in 2009 bij het verbeteren van zorgprocessen om nog patiëntgerichtere, veiligere en efficiëntere zorg te verlenen. Dit vereist het vastleggen en analyseren van zorgprocessen, waardoor tevens de basis is gelegd voor de zorgpaden die in het nieuwe automatiseringssysteem de zorgverlening in de toekomst verder gaan ondersteunen. Het is noodzakelijk gebleken om de interne organisatie op het gebied van klantgerichtheid, veiligheid en private initiatieven beter af te stemmen op behoeften uit de markt. Voor 2009 zijn verder de volgende prioriteiten benoemd: - Positionering van ziekenhuis Bernhoven. - Kwaliteit, waarbij de focus ligt op de borging. - Productiegroei, welke nodig is voor het behalen van exploitatieoverschotten die zorgen voor de beoogde versterking van het financiële vermogen. - Klantgerichtheid vergroot, onder meer door het systematisch meten en analyseren van patiënttevredenheid.

27

3.2

Nieuwbouw

Activiteiten 2009; impact op de organisatie Begin 2009 zijn het definitief ontwerp en het technisch programma van eisen afgerond. Bij deze fases werden gebruikers betrokken om de plannen meer in detail uit te werken. In de zomer van 2009 heeft de aanbesteding van de bouw in drie fases plaatsgevonden. De eerste fase was de besteksfase, de tweede fase was de feitelijke bouw en de derde fase was de onderhoudsfase. Na deze fases is de uitwerking van het bestek gestart in samenwerking met het ontwerp- en het bouwconsortium. Begin 2010 wordt het bestek afgerond en vindt besluitvorming plaats over het vervolg. Globaal formatieplaatsenplan nieuwbouw en sociaal plan In 2009 is gestart met het voorbereiden van de blauwdruk voor de organisatie in de nieuwbouw. Begin 2010 wordt een eerste versie van deze blauwdruk opgesteld door leidinggevenden in samenwerking met P&O. Vervolgens wordt deze blauwdruk elk half jaar geactualiseerd. Financiële aspecten In 2007 is met huisbankier ING een financieringsovereenkomst gesloten, op basis waarvan ziekenhuis Bernhoven tijdens de bouw, maar ook na afronding van de bouw, tegen acceptabele voorwaarden de financiering kan afsluiten bij de ING. Begin 2008 bleek dat er een aanvullende financiering nodig is. Het overleg hierover verloopt moeizaam, mede door de crisis in de financiële wereld en de perikelen bij enkele andere zorginstellingen. In mei 2009 is een borgingsaanvraag ingediend, in maart 2010 is deze aanvraag afgewezen. Daarnaast zijn in 2009 en 2010 intensieve gesprekken gevoerd met mogelijke financiers. Helaas is dit traject nog niet afgerond. Per jaar stelt de Raad van Bestuur een exploitatiebegroting vast voor de nieuwbouw, waarbinnen de bouworganisatie bevoegd is om uitgaven te doen. Realisatie doelstellingen 2009 - Definitief ontwerp is afgerond en vastgesteld in 2009. - De aanbesteding is succesvol afgerond. Na elke fase wordt besloten of de volgende fase in dezelfde samenstelling uitgevoerd gaat worden. - Het sociaal plan is in 2009 goedgekeurd door de vakbonden. Inmiddels is het toegepast bij de lateralisatie van de beide laboratoria.

28

3.3

ICT-beleid

ICT programma 2007-2011 Ziekenhuis Bernhoven wil in de nieuwbouw een papierloos ziekenhuis zijn. Op die wijze kan efficiënter en veiliger worden gewerkt en is minder fysieke opslagruimte nodig. Het papierloze ziekenhuis dient in 2012 beschikbaar te zijn zodat de overgang naar nieuwe werkwijzen niet samenvalt met de verhuizing naar één locatie.   Elektronisch Patiënten Dossier De prioriteit bij de ICT- investeringen ligt bij betere ondersteuning van de zorg, onder meer door de invoering van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Eind 2008 is het contract ondertekend met Alert, de leverancier van het EPD. De implementatie van het EPD draagt bij aan:  - Betere ondersteuning van zorgverleners omdat voorkeurszorgpaden vastliggen. - Vastleggen van afwijkingen van standaarden zodat kwaliteit beter geborgd wordt. - Eenvoudigere registratie, verslaglegging en rapportage. - Papierloos werken. 

  Implementatie EPD Begin 2009 is het implementatieplan Alert gereed gekomen en is het implementatietraject gestart. De Projectorganisatie bestaat naast de interne en externe projectleiding uit professionals (medisch specialisten, verpleegkundigen en paramedici) van diverse organisatieonderdelen. Het was de intentie om in 2009 te starten met de uitrol van het EPD en te starten met een pilot op de Spoed Eisende Hulp. Vervolgens zou de uitrol gaan plaatsvinden op een aantal specifieke onderdelen; Mammacare, diabeteszorg en gynaecologie. De implementatie van het EPD is vertraagd. De zorgvuldige implementatie kost meer tijd dan initieel werd verwacht. Het effect op onze planning wordt momenteel onderzocht maar lijkt 6-9 maanden te vertragen. Deze vertraging wordt veroorzaakt doordat het gereed maken van het EPD voor de Nederlandse markt meer tijd kost bij de leverancier dan aanvankelijk werd verwacht. Daarnaast zijn ook de effecten van de invoering op het zorgproces binnen het ziekenhuis groter dan verwacht. Iedere vervolgstap moet zorgvuldig worden genomen in relatie tot de patiënt veiligheid. Het uitstellen van uitrollen van de implementatie van het EPD geldt tevens voor de ontwikkeling inzake kantoorautomatisering en de invoer van het nieuwe personeelsinformatiesysteem  

  ICT doelstellingen 2009 • Afronding EPD oogheelkunde In 2009 is de EPD oogheelkunde afgerond. Dit is behoudens de functionaliteit Edifact (koppeling berichtgeving naar de huisarts) Dit zal in 2010 gereed zijn. • Afronding Patiënt Data Management Systeem (PDMS); het automatisch inlezen van gegevens uit medische apparatuur in het EPD. Chipsoft Anesthesia Records, is gereed • Start Picture Archive Communication System (PACS) 2; medio 2010 in afrondende fase; traject is gelopen. • Poliklinische medicatie voorschrijven Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS); dit project is niet gestart. In 2009 is conform plan een meerjareninvesteringsplan ICT voor de komende jaren opgesteld.

29

3.4

Algemeen kwaliteitsbeleid

Ziekenhuis Bernhoven werkt structureel en ziekenhuisbreed aan kwaliteitsverbetering. De mate waarin Bernhoven zorg van goede kwaliteit biedt is een directe verantwoordelijkheid van zorgverleners en van management. Dit alles binnen de kaders van een overkoepelend kwaliteitssysteem, waar de volgende pijlers deel van uit maken: Vier kernteams kwaliteit, inhoudelijk gespecialiseerd op de thema’s logistiek, patiëntveiligheid, klantgericht werken en professionele kwaliteit. De kernteams leggen op basis van jaarplannen verantwoording af aan het MT. Analyse en uitwerking van de belangrijkste zorgprocessen, getoetst op patiëntvriendelijkheid, kwaliteit en logistiek. Inbedding van de Deming-cyclus in de INK-managementfilosofie, waarbij analyse van gemeten resultaten moet leiden tot het treffen van maatregelen ter verbetering. Sturen op interne en externe indicatoren, met behulp van het dashboard en het opnemen van de indicatoren in de kwaliteitsdocumenten. Streven naar ziekenhuisbrede NIAZ-accreditatie 2011. In 2009 zijn ‘borging van de kwaliteit en veiligheid’ en ‘herontwerp van zorgprocessen’ benoemd als speerpunten van het kwaliteitsbeleid. Op grond van deze keuze zijn prioriteiten gesteld voor de kernteams en de projectorganisatie EPD. In 2009 hebben diverse activiteiten plaatsgevonden ter voorbereiding op de NIAZaccreditatie, zoals de introductie van het interne auditsysteem en de uitwerking van een betere borging van de indicatoren. Realisatie algemene kwaliteitsdoelstellingen 2009 Borging van aandacht voor kwaliteit en veiligheid binnen afdelingen De volgende initiatieven zijn uitgevoerd ter verbetering van de borging van de aandacht voor kwaliteit en veiligheid. Basis voor de borging van kwaliteit en veiligheid is de algemene lijnverantwoordelijkheid. Afdelingshoofden zijn in 2009 nader geïnformeerd over de NIAZ-accreditatie en de vastgestelde interne auditprocedure. De werving en scholing van de eerste interne auditorengroep zijn 2009 afgerond. In 2009 zijn vijf interne afdelingsaudits uitgevoerd. Daarnaast zijn er audits uitgevoerd op het gebied van kwaliteitsborging medische apparatuur. In 2009 zijn de laatste zorgafdelingen aangesloten op het VIM. Alle zorgafdelingen hebben nu een VIM-commissie. In 2009 is ten doel gesteld om meer te sturen op interne en externe indicatoren, met behulp van het dashboard en het opnemen van de indicatoren in de kwartaalrapportages. Deze doelstelling is ten dele gerealiseerd. In 2009 zijn de indicatoren van de diverse kernteams opgenomen in het dashboard en in de kwartaalrapportages. Tevens heeft een analyse van de externe indicatoren en normering plaatsgevonden en zijn acties uitgezet ter verbetering van geprioriteerde indicatoren. Aan de ontwikkeling voor het gebruik van indicatoren naar etalage- en stuurinformatie en de structurele inbedding in de organisatie wordt continu gewerkt. Dit zal verder vervolgd worden in 2010. Er is een HSMR-werkgroep ingesteld, deze heeft begin 2010 het Concernberaad geadviseerd om dossieronderzoek op te starten en de medische staf extra informatie te verschaffen over het belang van het registreren van nevendiagnoses. Op basis van dit dossieronderzoek zullen adviezen worden uitgebracht aan de necrologiecommissie. Opnieuw inrichten van belangrijkste zorgprocessen in 2009 om de patiëntvriendelijkheid, kwaliteit en effectiviteit van de zorg te verbeteren. Binnen de projectorganisatie EPD is in 2009 een ondersteuningsgroep gestart met de begeleiding van het ontwikkelen van zorg- en ondersteunende processen en werkprocedures. Doel is verbeteringen realiseren op het gebied van kwaliteit van de zorg, patiëntveiligheid, patiëntgericht handelen, logistiek, efficiëntie en standaardisatie. Hiervoor is een samenhangend model ontwikkeld waarlangs de zorgpaden omschreven worden. Deze zorgpaden dienen als basis voor de ontwikkeling van het nieuwe ziekenhuisinformatiesysteem. In 2009 zijn vier werkgroepen gestart met de ontwikkeling van meerdere zorgpaden per specialisme. Er zijn vier zorgpaden geïmplementeerd. In 2010 zijn de opstart en uitwerking van de zorgpaden van de overige specialismen voorzien.

3.4.1

Veiligheid

De activiteiten van het kernteam Patiëntveiligheid richten zich op de realisatie van een volwaardig veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en het voldoen aan de doelstellingen welke het landelijke Veiligheidsprogramma ('Voorkom schade, werk veilig') de Nederlandse ziekenhuizen heeft opgelegd. Hierbij is

30

het van belang dat er een cultuur heerst waarin veiligheid een belangrijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid is en waar risicoanalyse bijdraagt tot het verder terugdringen van vermijdbare schade aan patiënten. Doelstellingen 2009 • Het kernteam patiëntveiligheid wordt onderdeel van het Platform Veiligheid. In dit platform worden alle onderwerpen met betrekking tot veiligheid ondergebracht (patiënt, apparatuur, medewerker, gebouw- en informatieveiligheid). De totstandkoming van het platform heeft nog niet plaatsgevonden. Ideeën ten aanzien van de oprichting van het platform Veiligheid worden momenteel uitgewerkt. Streven is dat het platform in april 2010 voor de eerste maal bijeen komt. •

Er is inmiddels een Veiligheidsplan om het vereiste Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in twee jaar te realiseren. In 2008 is hiervoor de basis gelegd en in 2009 wordt dit afgerond. In februari 2009 is een quickscan uitgevoerd ten aanzien van patiëntveiligheid, gebaseerd op de NTA norm 8009:2007 (Nederlandse Technische Afspraak; landelijke basiseisen voor een VMS voor ziekenhuizen). Op basis hiervan is het meerjarenbeleid veiligheid 2009-2013 ontwikkeld. Dit beleid gaat met name in op de verschillende onderdelen van het VMS. Hoewel de focus van het beleid ligt bij patiëntveiligheid, wordt een uitstap gemaakt naar veiligheid in bredere zin als het wenselijk is alle aspecten van veiligheid te integreren. • Medio 2009 is VIM geïmplementeerd op alle zorggerelateerde afdelingen. Doordat in 2009 alle afdelingen gestart zijn met de VIM-werkwijze is de MIP(Meldingen Incidenten Patiëntenzorg)-commissie in november 2009 voor de laatste keer bijeengekomen voor het bespreken van de meldingen van het derde kwartaal 2009. Het reglement voor het incident melden in het algemeen (decentraal / centraal) en afstemming met de ‘ nieuwe’ centrale incidentencommissie, de calamiteitenprocedure en de SIRE procedure is in ontwikkeling. Incidentmeldingen in 2009 Type incident

2009

2008

Incidenten met bloedproducten

34

27

Incidenten met geneesmiddelen

791

652

1941

1407

195

158

2961

2244

Incidenten Overig Valincidenten Totaal aantal incidenten

Naast de DAM die door VIM-commissies wordt gebruikt om incidentmeldingen retrospectief (op afdelingsniveau) te analyseren, is in 2009 ook de SIRE methodiek binnen ziekenhuis Bernhoven geïntroduceerd. SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie en is met name geschikt voor het retrospectief analyseren van calamiteiten en zeer ernstige incidenten. Hiertoe zijn zeventien personen opgeleid in het uitvoeren van een SIRE analyse. In de periode juni tot en met december 2009 zijn in totaal elf SIRE onderzoeken uitgevoerd ( zeven ten aanzien van een calamiteit en vier ten aanzien van een ernstig incident). Tevens is er een procedure opgesteld betreffende de routing en verantwoordelijkheden van incidenten / calamiteiten die middels de SIRE analyse methodiek onderzocht worden. In het najaar van 2009 is een start gemaakt met het ontwikkelen van VIM-indicatoren en normen die gepubliceerd gaan worden op het indicatorendashboard van ziekenhuis Bernhoven. Deze indicatoren maken het mogelijk om trends in incidentmeldingen te herkennen. • Implementeren valpreventie ziekenhuisbreed. De doelstelling is in 2009 niet gerealiseerd. Eind 2009 is een multidisciplinaire werkgroep opgericht die onder andere heeft geïnventariseerd wat voor typen valincidenten binnen ziekenhuis Bernhoven plaatsvinden en wat daar de oorzaken van zijn. Tevens is op elke verpleegafdeling een aandachtshouder voor valpreventie en vrijheidsbeperkende maatregelen aangesteld. De werkgroep heeft zich ten doel gesteld dat eind 2010 op alle klinische verpleegafdelingen de ‘valpreventiemaatregelen’ zijn ingevoerd (zodanig dat het aantal beïnvloedbare valincidenten afneemt met 25% per afdeling per jaar).

31

•

Afronden en implementeren beleid inzake Minimaal Invasieve Chirurgie, dat tevens gebruikt wordt bij de uitwerking van de OK’s in de nieuwbouw. Beleidsvorming Minimaal Invasieve Chirurgie is in 2009 afgerond. Hierin zijn de richtlijnen opgenomen die door de Inspectie zijn opgesteld inzake het instellen van een gebruikersgroep, de reiniging en desinfectie van materialen, scholing en protocollen. Implementatie van het beleid vindt in het voorjaar van 2010 plaats. •

Uitvoeren van een prospectieve risicoanalyse voor de twee meest risicovolle zorgprocessen van een afdeling of specialisme. In 2009 zijn twee beleidsmedewerkers opgeleid in het uitvoeren en het bieden van procesondersteuning bij prospectieve risicoanalyses. In het najaar 2009 is een prospectieve risicoanalyse gestart ten aanzien van het uitvragen en vastleggen van MRSA op de polikliniek en ten aanzien van het sterilisatietraject van instrumentarium op de Centrale Sterilisatie Afdeling. De Centrale Incidenten Commissie heeft onderwerpen geselecteerd voor het uitvoeren van prospectieve risicoanalyses in 2010. In het kader van de ontwikkeling van zorgpaden zijn door het kernteam ontwerpregels ten aanzien van veiligheid opgesteld. Hiermee wordt getracht om de te (her)ontwerpen zorgprocessen en werkprocedures te laten voldoen aan de meest recente inzichten op het gebied van veiligheid. •

Implementatie van de actuele thema’s, waarop veel veiligheidswinst te boeken is. Voorbeelden hiervan zijn voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie en voorkomen van schade door sepsis (bloedvergiftiging). In oktober 2009 hebben de ziekenhuizen van het regionale veiligheidsnetwerk (waar ziekenhuis Bernhoven deel van uitmaakt) zich aangesloten bij het landelijke Veiligheidsprogramma. Op grond van ervaren knelpunten in de opstart van de eerste vier thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma zijn nieuwe afspraken gemaakt ten aanzien van de borging van de implementatie en voortgang van de thema’s. In deze structuur is ook een duidelijke verdeling van verantwoordelijkheden opgenomen. •

Overige veiligheidsactiviteiten 2009: - Pilot medicatieveiligheidsronde Een medicatieveiligheidsronde is een prospectieve methode om risico's bij het voorschrijven, afleveren, het voor toediening gereed maken en toedienen van geneesmiddelen op een verpleegafdeling in kaart te brengen. In het najaar van 2009 heeft een medicatieveiligheidsronde op verpleegafdeling 1 Oost plaatsgevonden. De resultaten hiervan hebben geleid tot een verbeterplan voor de afdeling. In 2010 wordt een start gemaakt met veiligheidsrondes op andere verpleegafdelingen. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij het thema ‘High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia’ van het VMS veiligheidsprogramma. Daarnaast is het van belang om de veiligheidsrondes te integreren in de interne NIAZ audits. -

Week van de patiëntveiligheid In de week van 23 november tot en met 27 november 2009 heeft de landelijke week van de patiëntveiligheid plaatsgevonden. Binnen ziekenhuis Bernhoven is hier aandacht aan besteed middels: informatie over patiëntveiligheid (en handhygiëne specifiek) op intranet, verspreiding van een veiligheidskrant en placemats met veiligheidsitems op de etensdienbladen van ziekenhuismedewerkers.

-

Veiligheidscultuur In december 2009 is door twee adviseurs de voorstelling Dag en Nacht bijgewoond. Dit betreft een voorstelling vanuit het VMS Veiligheidsprogramma welke onderdeel uitmaakt van een aanpak om tot cultuurverandering te komen binnen het ziekenhuis. Vervolgens is een begin gemaakt met het nagaan van de mogelijkheden om ten aanzien van een cultuurverandering op het gebied van patiëntveiligheid aan te sluiten bij het ziekenhuisbrede cultuurprogramma klantgericht werken.

32

• Stand van zaken VMS in ziekenhuis Bernhoven Door de partners van het VMS veiligheidsprogramma zijn in samenwerking met een aantal ziekenhuizen per jaar (2008 tot en met 2012) speerpunten opgesteld. De speerpunten dienen als leidraad om ziekenhuizen te helpen bij de 50% reductie van onbedoelde vermijdbare schade. Per jaar wordt aangegeven in welke mate het ziekenhuis aan de basiseisen van het VMS moet voldoen om in 2012 een gecertificeerd VMS te behalen. Stand van zaken voor ziekenhuis Bernhoven betreffende de speerpunten voor 2009, is ten aanzien van: 1. Leiderschap: (+) Het ziekenhuis heeft voor alle hoofditems van het VMS (NTA) SMART doelstellingen geformuleerd in het beleidsplan, gebaseerd op een evaluatie van het beleidsplan 2008 en een scan die het ziekenhuis uitgevoerd heeft op basis van het evaluatie-instrument (is conform de eisen van de NTA). Daarnaast heeft het ziekenhuis voor vier van de tien thema’s verantwoordelijken en betrokkenen benoemd en SMART doelstellingen bepaald, afgestemd op de doelstellingen van het VMS Veiligheidsprogramma. Tevens is in het beleidsplan opgenomen wat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur en het management op dit gebied is. 2. Patiëntenparticipatie: (--) Het beleidsplan VMS en de evaluatie zijn besproken met de CR.

Ja, in het meerjarenbeleid veiligheid 20092013 Nee, voor twee van de vier thema’s Ja

Nee

3. Retrospectieve risico-inventarisatie: het ziekenhuis heeft voor de retrospectieve risico inventarisatie: (+) een geschikte analysemethode(n) geselecteerd Ja, DAM en SIRE personen opgeleid en deskundigheid beschikbaar om retrospectieve risicoJa inventarisaties uit te voeren een ziekenhuisbreed meldsysteem beschikbaar waarmee incidenten gemeld kunnen Ja worden in de directe werkomgeving van de melder bijgehouden in welke mate het beschikbare meldsysteem wordt toegepast in de praktijk. Ja op aantoonbaar meer afdelingen dan in 2008 het veilig incident melden ja geïmplementeerd. 4. Prospectieve risico-inventarisatie: het ziekenhuis heeft voor de prospectieve risico-inventarisatie: (+/-) een geschikte analysemethode(n) geselecteerd. Ja, SAFER personen opgeleid en deskundigheid beschikbaar om prospectieve risico-inventarisaties Ja uit te voeren. vier prospectieve risico-inventarisaties uitgevoerd op processen. Deze processen zijn Nee, twee in plaats geïdentificeerd op basis van de bevindingen van de retrospectieve risico-inventarisatie van vier analyses of op basis van geïdentificeerde risicovolle processen. 5. Cultuur: (+) Het ziekenhuis heeft de veiligheidscultuur in zijn ziekenhuis onderzocht en de resultaten verwerkt in het beleidsplan. 6. Medewerkers: (--) Het ziekenhuis heeft in het opleidingsplan deskundigheidsbevordering op het gebied van patiëntveiligheid en de NTA opgenomen. Management en medici met managementtaken hebben deelgenomen aan een cursus gericht op patiëntveiligheid en de toepassing van de NTA. 7. Monitoren: (--) De rapportages van risico inventarisaties en indicatoren uit het VMS Veiligheidsprogramma worden periodiek (=minimaal jaarlijks) door hoger management besproken. Op basis daarvan worden prioriteiten gesteld voor verbeteracties. Het ziekenhuis heeft een ziekenhuisbreed cultuuronderzoek uitgevoerd met bijvoorbeeld de COMPaZ-enquête.

Ja

Nee Nee

Nee, niet periodiek

Nee, op enkele afdelingen die met VIM gestart zijn.

33

8. Verbeteren veiligheid van zorg / 10 thema’s: (+/-) Het ziekenhuis heeft voldoende gekwalificeerd personeel en deskundigheid beschikbaar om op basis van een geselecteerde verbetermethodiek verbeterinitiatieven uit te voeren. Het ziekenhuis is gestart met de implementatie van de vier geselecteerd thema’s (beleidsplan) bestaande uit het invoeren van interventies en het meten van de resultaten op basis van de indicatoren. Het ziekenhuis werkt naast de thema’s ook zichtbaar aan de implementatie van verbeteringen die voortkomen uit de risico-inventarisaties.

3.4.2

Ja Nee

Ja

Logistiek

Het kernteam logistiek geeft beleidsadvies en begeleidt activiteiten op het resultaatgebied zorglogistiek. Om patiëntprocessen beter te laten verlopen en de beschikbare capaciteit beter te benutten is het nodig om de patiëntenplanning binnen en tussen alle onderdelen van het ziekenhuis continu te verbeteren. De volgende thema’s staan op de agenda van het kernteam logistiek: - stimuleren, motiveren, adviseren (gevraagd en ongevraagd) en initiëren op het gebied van logistieke verbeteringen en innovaties in ziekenhuis Bernhoven; - monitoren logistieke indicatoren en verbeterprojecten; - borging en verspreiding van verbeteringen. Doelstellingen 2009: • Op basis van de aan te scherpen visie op de strategie en positie van ziekenhuis Bernhoven verbeteren van de patiëntenlogistiek. In 2009 is gestart met het aanscherpen van de visie op logistiek. De planning is dat deze in het 1e kwartaal van 2010 wordt afgerond en aan de besluitvormende organen voorgelegd. Daarnaast is vanuit het kernteam gestart met het koppelen van capaciteiten, zoals het koppelen van de OK-planning aan de bedplanning zodat drukte in de kliniek beter voorspeld kan worden en hierop kan anticiperen. Het effect hiervan is nog lastig te labellen, maar de signalen zijn positief. •

Opvolging van de aanbevelingen uit het logistieke onderzoek in 2008. Van belang is een goede planning van dure capaciteiten in onderlinge afstemming. In 2009 is de OK benoemd als capaciteit die maximaal benut moet worden omdat de OK een dure capaciteit is. Hiervoor zijn de volgende acties ingezet Planners zijn toegewezen aan specialismen. Bij vijf specialismen is in 2009 plannen op basis van historische tijden gestart (nu in totaal zeven specialismen): op basis van historie worden zittingstijden per ingreep per specialist bepaald zodat planning niet langer een inschatting is maar gebaseerd is op resultaten in het verleden. Er is gestart met het vrijhouden van OK’s voor spoed en acute patiënten op basis van historisch behaalde resultaten. Op basis van het aanbod spoed en acuut in het voorgaande jaar, is bepaald welk percentage hier standaard voor vrijgehouden moet worden. Hiermee is getracht om een vulling van electieve patiënten te krijgen die samengaat met het aanbod spoed en acuut, waardoor er bijvoorbeeld minder electieve patiënten afgezegd hoeven te worden (door overvulling) of dat er OK tijd niet gebruikt wordt (door ondervulling) • Verkorting van de ligduur door sturen op ontslagdatum. Op de afdelingen cardiologie en longgeneeskunde is bovenlokaal gestart met het plannen van ontslag middels zorgpaden. Voor de meest voorkomende patiëntgroepen is een proces beschreven met activiteiten die patiënten doorlopen tijdens hun opname. Ook het ‘plannen van de ontslagdatum’ is een activiteit in dit proces. Deze wordt zo vroeg mogelijk in het proces geplaatst zodat voor verpleegkundigen, specialist én patiënt duidelijk is naar welke ontslagdatum toegewerkt wordt. Voor de cardiologie zijn er vier zorgpaden bovenlokaal vastgesteld en bij de Longgeneeskunde één. • Meegeven van OK-datum aan patiënten. Er is in 2009 gestart met het meegeven van een OK datum bij vijf specialismen. Er is gekozen voor vijf specialismen omdat dit de meest voorspelbare (weinig spoed) specialismen zijn. Zelfs hier is het lastig gebleken om vast te houden aan de geplande OK datum door verschillende omstandigheden. De doelstelling blijft staan in 2010.

34

•

Standaardiseren van zorgprocessen, nodig voor bovenlokale afstemming, planbaarheid en efficiency van zorg. Naast het werken met zorgpaden bespreekt de afdeling FEZ periodiek met alle vakgroepen de DBC profielen. Dit om inzicht te creëren in de variatie tussen specialisten en om het besef neer te leggen wat grote kostenposten zijn. • Borgen korte toegangstijden en in 2009 verkorten wachttijden in de poliklinieken. Bij alle poliklinieken wordt de toegangstijd frequent gemonitord (bij vijf van de achttien poliklinieken zelfs wekelijks per specialist). Indien mogelijk worden acties ondernomen als de toegangstijd te veel oploopt. Eind 2009 konden patiënten bij dertien van de achttien specialismen terecht binnen drie weken. • Telefonische bereikbaarheid van de poliklinieken verbeteren. Van de 23 van de in totaal 30 poliklinieken (Oss en Veghel) zijn er gegevens bekend. Op 17 van deze 23 poliklinieken wordt meer dan 80% van de inkomende telefoongesprekken afgehandeld.

3.4.3

Professionele kwaliteit

Het kernteam Professionele kwaliteit richt zich op het ontplooien van initiatieven die gericht zijn op het structureel onderhouden van de professionele kwaliteit van de individuele professional in ziekenhuis Bernhoven. De drie dimensies van professionele kwaliteit zijn: kwaliteit van handelen kwaliteit van organisatie relationele kwaliteit Het kernteam professionele kwaliteit heeft zich bezig voornamelijk bezig gehouden met de uitvoering van het plan van aanpak Onderhouden Professionele kwaliteit en met de voorbereidingen voor de NIAZ-accreditatie. De ontwikkeling van de professionaliteit van de medische specialisten is door het bestuur VMS ter hand genomen. Dit heeft tot onderstaande activiteiten geleid. Professionaliteit medisch specialisten - De medische staf van ziekenhuis Bernhoven is gestart met het IFMS ( Individueel Functioneren Medisch Specialisten) traject. In 2008 zijn negen specialisten opgeleid tot auditor en in 2009 hebben zij achttien collega’s geauditeerd. Het streven is om in 2010 in totaal 40 specialisten geaudit te hebben en om acht nieuwe auditoren op te leiden. - In 2009 is gestart met een beperkte schriftelijke audit van de maatschappen met als doel om de maatschappen vanuit het Stafbestuur te bezoeken en de schriftelijke audit te bespreken. In het voorjaar van 2010 zullen deze gesprekken plaatsvinden. - Vanuit het Stafbestuur is een aantal malen begeleiding gegeven in de vorm van gesprekken aan vakgroepen, veelal daar waar problemen op het gebied van bijvoorbeeld samenwerking werden gesignaleerd. - Het percentage maatschappen dat een complicatieregistratie voert is opgenomen als interne kwaliteitsindicator. In 2009 is dit percentage toegenomen naar 95%. M.u.v. de kaakchirurgen registreren alle medisch specialisten complicaties. De vakgroepen bespreken de complicaties in hun vakgroepoverleg (structureel of adhoc). - In 2009 heeft een brede inventarisatie plaatsgevonden naar de ontwikkelingen ten aanzien van de inzet van Nurse Practitioners en Physician Assistents in Bernhoven. In 2010 wordt deze werkwijze ingevoerd bij diverse specialismen. Professionaliteit medewerkers - In 2009 is de beleidsnotitie Onderhouden Professionele kwaliteit vastgesteld, met als onderdelen de beleidslijn kwaliteitsregisters en de beleidslijn beroepsverenigingen. Medewerkers worden gestimuleerd zich in te schrijven bij beroepsverenigingen en kwaliteitsregisters. Indien beroepsbeoefenaren niet voor vergoeding vanuit de CAO in aanmerking komen kunnen zij voor de betaling van de kosten gebruik maken van het MKS systeem. - In 2010 krijgen medewerkers de mogelijkheid om ook in het eigen Personeel Informatiesysteem de gestelde eisen aan deskundigheidsbevordering te registreren. - De uren voor het volgen van scholing en vorming zijn per 2009 opgenomen in de formatieberekening. Het betreft 22,6 uur voor studie per FTE.

35

-

Alle voorbereidingen voor het publiceren van de scholingscatalogus bij het V&VN zijn getroffen. De publicatie is voorzien in 2010.

Overige doelstellingen 2009 • Opleiden interne auditoren en inbedden audits in een structuur. Deze doelstelling is in 2009 gerealiseerd middels de vaststelling en invoering van de interne auditprocedure. Er hebben in 2009 vijf audits plaatsgevonden. • Afrondingen die nodig zijn om het dialysecentrum te laten certificeren door het Hans Mak instituut. Het dialysecentrum is in 2008 gestart met de in dit kader noodzakelijke activiteiten, 2009 heeft in het teken van de voorbereidingen gestaan. In 2010 is de definitieve certificering voorzien.

3.4.4

Klantgericht werken

Het kernteam klantgericht werken heeft als taken het ontwikkelen van een visie op klantgericht werken en het bevorderen van klantgericht en vraaggericht organiseren en uitvoeren van de zorg. Hiervoor wordt actief naar de mening van de klant gevraagd, naar klanten geluisterd en de klant op een correcte manier bejegend en behandeld. In dit kader worden drie pijlers onderscheiden: cultuur (intern gericht), patiëntenparticipatie en marketing (extern gericht). Doelstellingen 2009 In 2008 heeft ziekenhuis Bernhoven gekozen voor het principe Operational Excellence, dat wil zeggen dat het streven is om zorg zoveel mogelijk te standaardiseren vanuit het oogpunt van kostenminimalisatie en borging van kwaliteit. Daarbij hoort wel een individuele bejegening van de patiënt, omdat dit essentieel is voor de tevredenheid van onze patiënten. Mede op basis van de conferenties Klantgericht werken en Positionering ziekenhuis Bernhoven, die eind 2008 en in 2009 hebben plaatsgevonden, komt het kernteam met een voorstel om de benodigde cultuurverandering te starten. Er is een programma ontwikkeld voor betekenisgeving en verandering met betrekking tot klantgericht werken in ziekenhuis Bernhoven. Start van het programma is gepland in het voorjaar van 2010. Tevens is er een nieuwe missie en waarden geformuleerd welke als uitgangspunt dienen voor concretisering klantgerichtheid in 2010. Cultuurverandering is een langdurig traject. De ambitie is om in 2012 de cultuur goed afgestemd te hebben op de behoefte van onze patiënten en omgeving. Ten aanzien van patiëntenparticipatie is het E-klantenpanel actief ingezet bij vragen over de website, marketingcommunicatie en een behoeftepeiling is uitgezet met betrekking tot een Comfortpakket. Tevens is een verkenning opgestart om het meten van patiënttevredenheid te verbinden met het meten van medewerkertevredenheid en er is onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om per mail poliklinische afspraken te maken. Tot slot hebben er conform planning structureel patiëntenraadplegingen plaatsgevonden. Doelstellingen en behaalde resultaten 2009: • Borgen dat alle afdelingen structureel patiëntenraadplegingen uitvoeren en dat de uitkomsten ervan centraal en decentraal geanalyseerd worden en vertaald worden in acties. Gerealiseerd. Resultaten klanttevredenheidsonderzoeken zijn opgenomen in het MIS. Naast tevredenheidsonderzoeken zijn ook andere instrumenten zoals spiegelgesprekken en diepte-interviews gebruikt om informatie van patiënten te verkrijgen. •

Metingen en normen voor patiëntenraadplegingen aanpassen aan de te ontwikkelen visie op klantgericht werken. Nog niet gerealiseerd in afwachting van missie en visie. Wel is een verkenning gestart om het meten van patiënttevredenheid te verbinden met het meten van medewerkertevredenheid.

•

Starten met een klantenpanel. Het E-klantenpanel is actief ingezet bij vragen over de website, marketingcommunicatie en er is een behoeftepeiling uitgezet met betrekking tot een Comfortpakket

•

Stimuleren klantgericht werken Er is een programma ontwikkeld voor betekenisgeving en verandering met betrekking tot klantgericht werken in ziekenhuis Bernhoven. Start van het programma is in het voorjaar van 2010. Tevens is er een

36

nieuwe missie en waarden geformuleerd welke als uitgangspunt dient voor concretisering klantgerichtheid in 2010. •

Realisatie Marketing Plan nadat het de missie en visie van Bernhoven zijn aangescherpt Dit staat gepland voor 2010. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met de afdeling Communicatie en een deskundige externe adviseur.

•

Tot slot is ‘De dag van de verwenzorg’ in november 2009 tot uiting gekomen in ziekenhuis Bernhoven en er is een start gemaakt met actief uitspreken van individuele waardering aan medewerkers.

Resultaten • De productie in 2009 komt uit op het niveau van de productieafspraken. • Eind 2009 is er ziekenhuisbreed inzicht in de klanttevredenheid, op basis van patiënttevredenheidsonderzoeken. Elke afdeling heeft op basis hiervan acties ondernomen om deze tevredenheid te vergroten. • Het ziekenhuis krijgt drie sterren voor gastvrijheidzorg.

37

3.5

Klachtenbehandeling

3.5.1

Klachtenbehandeling

Dagelijks zetten honderden medewerkers van het ziekenhuis en de medisch specialisten zich in om goede zorg te bieden. Toch gaat er soms iets fout en dat kan leiden tot klachten. Patiënten die niet tevreden zijn, kunnen op verschillende manieren actie ondernemen. Klachten zoals bedoeld in de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ), artikel 2 lid 1, worden behandeld op basis van de ‘regeling klachtenopvang cliënten ziekenhuis Bernhoven’. De regeling is gebaseerd op drie opeenvolgende stappen: 1. directe bespreking van de klacht met betrokken medewerker of specialist; 2. registratie en/of bemiddeling door het Patiënten Service Bureau en/of klachtenfunctionaris; 3. formele klachtenbehandeling conform de WKCZ door de Klachtencommissie Cliënten. De regeling en de beknopte folder waarin deze staat, zijn verkrijgbaar bij het Patiënten Service Bureau, de klachtenfunctionaris en de secretaris van de Klachtencommissie Cliënten. De folder is ook te vinden en te downloaden via de internetsite van het ziekenhuis. In de algemene ziekenhuisfolder wordt melding gemaakt van deze regeling. Iedereen die een klacht indient bij de Klachtencommissie krijgt een exemplaar van de regeling. In 2009 is de klachtenregeling niet gewijzigd. De inspanningen zijn er met name op gericht om klachten te voorkomen. Het streven is het aantal klachten bij de Klachtencommissie zo laag mogelijk te houden. Daarom wordt alles gedaan om klachten zo snel mogelijk, en naar tevredenheid van de indiener, op te lossen door laagdrempelige opvang via het Patiënten Service Bureau en bemiddeling door de klachtenfunctionaris.

3.5.2

Klachtencommissie

Samenstelling klachtencommissie per 31-12-2009 Naam

Aandachtsgebied/rol binnen klachtencommissie

Rooster van aftreden

Dhr. Mr. E. Haaxma Dhr. mr. S. Philipse Dhr. C.W. Brink Dhr. J. Hebly Dhr. R. Boon Dhr. H. v.d. Bruggen Dhr. H. van Roosmalen Mw. G. Berghuis Dhr. J. van Dongen

Voorzitter (juridische achtergrond) Lid (juridische achtergrond) Lid (medische achtergrond) Lid (ondersteunende/paramedische discipline) Lid (medische discipline) Lid (medische discipline) Lid (verpleegkundige discipline) Lid (ondersteunende/paramedische discipline) Lid (verpleegkundige discipline)

02-2012 09-2010 02-2012 02-2012 02-2012 02-2012 09-2012 11-2012 09-2012

Werkzaam in ziekenhuis Bernhoven Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja

De samenstelling en zittingsduur van de leden is vastgelegd in een reglement conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ). De leden van de klachtencommissie worden voor drie jaar benoemd en zijn daarna één maal herbenoembaar. De onafhankelijkheid van de klachtencommissie is gegarandeerd doordat de wettelijke voorschriften ten aanzien van samenstelling en werkwijze van de klachtencommissie volledig worden nageleefd. Naast een voorzitter die niet werkzaam is in het ziekenhuis zijn nog twee andere leden niet werkzaam in het ziekenhuis. Dit zijn de zogenaamde externe leden. Als een klacht gericht is op (de afdeling van) een lid van de klachtencommissie, neemt dit lid niet deel aan de behandeling van de klacht. Tevens is het lidmaatschap van de klachtencommissie onverenigbaar met het lidmaatschap van Raad van Bestuur, Raad van Toezicht, CR en met de functie van klachtenfunctionaris. Ook de taakverdeling en werkwijze zijn vastgelegd conform de WKCZ. De klachtencommissie beschikt over een budget binnen de begroting van ziekenhuis Bernhoven. De klachtencommissie werkt volgens de landelijke richtlijn uit 2004. In het verslagjaar zijn veel mutaties geweest. In totaal hebben twee externe en vijf interne leden hun werkzaamheden ten behoeve van de klachtencommissie beëindigd en zijn evenveel nieuwe leden benoemd. De commissie heeft in het verslagjaar zes reguliere vergaderingen gehouden en dertien hoorzittingen. Daarnaast heeft de commissie een scholingsdag georganiseerd met begeleiding van het Stichting Ondersteuning Klachtopvang Gezondheidszorg (SOKG), expertisecentrum klachtenmanagement zorg.

38

In overleg is besloten om de geplande evaluatie van de klachtenregeling uit te stellen en in 2010 te laten plaatsvinden zodat de commissie in nieuwe samenstelling eerst ervaring kan opdoen met de werkwijze. Aantal klachten De klachtencommissie Cliënten ontving in het verslagjaar van twaalf klagers een klachtbrief. Tevens werden de klachten van twee klagers, ingediend in 2008, in 2009 behandeld en afgerond. Deze twee klachten zijn daarom niet meegenomen in het jaarverslag 2008, maar worden in het jaarverslag 2009 vermeld. Tijdens de behandeling van twee klachten besloten de klagers deze in te trekken, eenmaal kort voor de hoorzitting en eenmaal tijdens de hoorzitting. Deze klachten hebben daarom uiteindelijk niet geleid tot een uitspraak van de commissie en zijn daarom niet in onderstaande schema’s opgenomen. Een klachtbrief kan meerdere aspecten/deelklachten bevatten. Dit leidde tot in totaal eenenveertig (absolute aantal) (deel)klachten. Daarvan werden er door de commissie veertien gegrond en zevenentwintig ongegrond verklaard. 2009 41 14 14 27

Absolute aantal klachten ingediend bij de klachtencommissie Relatieve aantal klachten (= aantal klagers/klachtbrieven) Gegronde klachten Ongegronde klachten

2008 7 4 4 3

Aard van de klachten Gemiste diagnose/te laat stellen diagnose Tekortschietende behandeling Tekortschietende communicatie Zoekraken medische informatie Vermenging van functies Houding zorgverlener Te lange wachttijd voor behandeling Te lang wachten met aanvullende diagnostiek Verschillende werkwijzen Herstel duurde langer dan nodig Noodzakelijke behandeling niet uitvoeren Informatiemateriaal niet up to date Onjuiste prescriptie medicijnen Onvrede over ontvangen factuur Totaal

Gegrond 1 1 6 1 2

Ongegrond 6 8 4 1 3 1 1 1

1 1 1 1 1 14

27

Aanbevelingen Van de behandelde klachten hebben er acht geleid tot een aanbeveling. De commissie heeft de Raad van Bestuur de volgende adviezen gegeven: - Al in een eerste contact van een poliassistente met een patiënt dient geverifieerd te worden of de vraagstelling goed is begrepen, waarna deze wordt overgebracht aan de specialist die zich ook zelfstandig ervan vergewist dat de vraagstelling juist is begrepen; - Indien in een lopende klachtenprocedure waar een klachtenfunctionaris bij betrokken is, een patiënt in verband met hetzelfde voorval het ziekenhuis aansprakelijk stelt, dan dient deze klachtenfunctionaris zich niet tegelijkertijd bezig te houden met de afhandeling van de aansprakelijkstelling in verband met rolonduidelijkheid; - De hulpverlener dient meer aandacht te besteden aan de verwachtingen betreffende de wachttijd voor een operatie of behandeling. De bestaande procedures op dit punt dienen geëvalueerd te worden en zo nodig aangepast; - De hulpverlener dient zich gedurende het hele behandeltraject ervan te vergewissen dat de patiënt de strekking van de informatie goed heeft begrepen; - Een bestaande folder dient in overeenstemming te zijn met de actuele behandeling en zou daarom aangepast moeten worden.

39

Maatregelen Op basis van de aanbevelingen heeft de Raad van Bestuur de volgende maatregelen getroffen: - Klagers zullen worden geïnformeerd over de procedures die het ziekenhuis hanteert met betrekking tot klachtenbemiddeling, -behandeling en aansprakelijkstellingen. Zij krijgen de gelegenheid om bezwaar te maken tegen de invulling van deze rollen door een en dezelfde persoon. - Wachttijden die gepubliceerd worden op de website van het ziekenhuis zullen nauwkeuriger worden gemaakt. - Patiënten krijgen bij hun bezoek aan de polikliniek voortaan een operatiedatum op papier uitgereikt. Dit zal stapsgewijs worden ingevoerd. - Naar aanleiding van een advies betreffende een individuele specialist voert de Raad van Bestuur een gesprek met deze specialist waarin de gegeven adviezen worden doorgesproken. - Een patiëntenfolder wordt aangepast aan de actuele praktijk. - de Raad van Bestuur heeft de voorzitter van een betrokken maatschap verzocht om maatregelen te nemen om te voorkomen dat een patiënt de dupe wordt van verschil van inzicht tussen specialisten onderling; - De Raad van Bestuur onderzoekt het medisch handelen van een specialist en zal eventueel consequenties verbinden aan de uitkomst van dat onderzoek; - De Raad van Bestuur volgt de naleving van het advies aan specialisten om tijdens de contacten met een patiënt zich steeds te vergewissen of de gegeven informatie over aandoening en behandeling voldoende helder is.

3.5.3

Klachten die niet via de Klachtencommissie zijn binnengekomen

In 2009 zijn er 257 klachten geregistreerd via Patiënten Service Bureau en klachtenfunctionaris. Dit is ten opzichte van het aantal klachten in 2008 een daling van ongeveer 11 %. Evenals in 2008 vallen de meeste klachten in volgende vier categorieën: bejegening (nu 50 klachten en in 2008 58 klachten), behandeling, verpleging en verzorging (nu 46 klachten en in 2008 54 klachten), diagnose, onderzoek (nu 38 klachten en in 2008 37 klachten) en informatie onderzoek, behandeling ( nu 26 klachten en in 2008 33 klachten. In het jaarverslag klachten ziekenhuis Bernhoven 2009 zal nader op de cijfers en hun betekenis worden ingegaan.

3.5.4

Klachtencommissie personeel en vertrouwenspersonen personeel

Samenstelling klachtencommissie personeel (per 31 december 2009) Naam

Functie

Datum benoeming (externe) voorzitter 01-10-2004

Mw. H. Flören

directeur Dichterbij Oss e.o.

Mw. J. de Visser

Verpleegkundige lid SEH Veghel Adviseur lid, AHOED plaatsvervangend voorzitter Salarisadministra lid teur Veghel Verpleegkundige lid IC/CC Oss Afdelingshoofd plaatsvervangend Datamanagement lid en applicatiebeheer medewerker plaatsvervangend Bedrijfsbureau lid

Mw. T. Noij

Dhr. E . Jansen Dhr. L. Raaymakers Dhr. A. Wijnen

Dhr. J. Konings

Termijn verstreken d.d. 1e: 01-10-2007 2 e: 01-10-2010

Voorgedragen door

1e : 01-11-2008 2e : 01-11-2011 1e: 01-06-2007 2 e: 01-06-2010

Ondernemingsraad

1e: 01-06-2007 2 e: 01-06-2010 1e: 03-12-2010

Raad van Bestuur

01-06-2004

1e: 01-06-2007 2 e: 01-06-2010

Raad van Bestuur

01-08-2008

1e: 01-08-2011

Ondernemingsraad

01-11-2005 01-06-2004

01-06-2004 03-12-2007

Raad van Bestuur

Raad van Bestuur

Ondernemingsraad

De klachtencommissie personeel wordt ondersteund door een ambtelijk secretaris.

40

Vertrouwenspersonen personeel Dhr. T. Gallé Mw. B. Marschalk

geestelijk verzorger Oss Opleidingsadviseur Oss / Veghel

vertrouwenspersoon

01-06-2004

vertrouwenspersoon

01-09-2008

1e: 01-06-2007 2 e: 01-06-2010 1e: 01-09-2011

Raad van Bestuur Raad van Bestuur

Klachten 2009 In 2009 heeft de klachtencommissie één klacht in behandeling genomen. In 2008 heeft de commissie reeds een klachtbrief van deze klager ontvangen, deze is destijds niet in behandeling genomen omdat de medewerker onvoldoende had geprobeerd om in onderling overleg met zijn direct leidinggevende tot een oplossing te komen. De klachtencommissie heeft de klager destijds geadviseerd om in gesprek te gaan met het afdelingshoofd en/of manager. Begin 2009 is de klachtencommissie opnieuw door de klager benaderd. Ditmaal is de klacht wel ontvankelijk verklaard en in behandeling genomen. Er heeft een gesprek met het betrokken afdelingshoofd en de betrokken personeelsadviseur plaatsgevonden. Op basis hiervan heeft de commissie de klacht gegrond verklaard en de Raad van Bestuur geadviseerd: ‘Het beoordelingsformulier van de proeftijdperiode van de klager nietig te verklaren daar volgens de commissie in strijd met de eisen van goed werkgeverschap is gehandeld en de klager hierbij gepaste excuses te maken’. Ondanks dat de Raad van Bestuur van mening is dat lering getrokken kan worden uit de casus, heeft de Raad van Bestuur besloten het advies van de klachtencommissie niet over te nemen. Activiteiten 2009 In 2009 zijn de voltallige klachtencommissie personeel en de vertrouwenspersonen personeel tweemaal bijeengekomen voor een reguliere vergadering. Onderwerpen die tijdens de reguliere vergadering aan de orde zijn gekomen, zijn: • Evaluatie klacht waarbij het advies van de klachtencommissie niet is overgenomen door de Raad van Bestuur. Het traject is ook geëvalueerd in een overleg tussen de voorzitter van de klachtencommissie, de voorzitter van de Raad van Bestuur en de manager P&O. Leermoment voor de klachtencommissie bij de behandeling van een volgende klacht is beter stil te staan of het principe van hoor en wederhoor toegepast dient te worden. Binnen de commissie bestaat de behoefte om het traject en de uitspraken hierin van de Raad van Bestuur te bespreken met de voltallige klachtencommissie en de Raad van Bestuur. In 2010 vindt dit overleg plaats. • Artikel / column vertrouwenspersonen op intranet. Streven is dat er één maal per kwartaal middels een artikel, stelling, casus of iets dergelijks aandacht wordt besteed aan de vertrouwenspersonen / klachtencommissie personeel. • Vaststellen huishoudelijk reglement klachtencommissie personeel ziekenhuis Bernhoven. Aanvullingen en wijzigingen naar aanleiding van aanpassingen in de algemene regeling individuele klachten medewerkers en de regeling ongewenst gedrag zijn verwerkt in het huishoudelijk reglement en gepubliceerd op Intranet. • Rooster van aftreden. Vragen / meldingen aan vertrouwenspersonen personeel 2009 • Gerichte begeleiding. Gedurende het verslagjaar hebben de vertrouwenspersonen zeven vragen / meldingen ontvangen. Deze meldingen hadden betrekking op: - grensoverschrijdend gedrag binnen samenwerking (drie meldingen), - een arbeidsconflict (twee meldingen) - ervaren discriminatie (een melding) - pesten (een melding) Met de betrokkenen werd gemiddeld twee gesprekken gevoerd. De meldingen hebben niet geleid tot het indienen van een klacht bij de klachtencommissie personeel. Twee personen hebben naar aanleiding van de ervaren problemen voor gekozen om op zoek te gaan naar een functie buiten ziekenhuis Bernhoven. Bij twee personen is het arbeidscontract niet verlengd / opgezegd. •

Andere activiteiten. - Introductiedagen. In 2009 hebben de vertrouwenspersonen maandelijks een bijdrage geleverd aan de introductiedagen van P&O voor nieuwe ziekenhuismedewerkers. Deze bijdrage bestaat uit informatie over de aanwezigheid van vertrouwenspersonen en klachtencommissie personeel binnen ziekenhuis Bernhoven en de wijze waarop deze te benaderen zijn. - Artikel / column vertrouwenspersonen op Intranet. In april 2009 is door de vertrouwenspersonen personeel een artikel aangeleverd voor de Bernhover met als onderwerp ‘Pesten op het werk’. Naar

41

-

3.6

aanleiding hiervan is bij de vertrouwenspersonen één reactie gekomen van een medewerker die hiermee zelf te maken heeft gehad. Dit is door één van de vertrouwenspersonen opgepakt. Mobbing op het werk. In oktober 2009 is door de vertrouwenspersonen personeel een stelling verschenen op Intranet ten aanzien van ‘mobbing op het werk’ (de activiteit waarbij een individu door een groep wordt lastig gevallen, geïntimideerd of gepest). Op deze stelling hebben vijf medewerkers gereageerd.

Kwaliteit ten aanzien van medewerkers

Knelpunten op de arbeidsmarkt In 2009 is gestart met meerjaren personeelsplanning, waarbij een eerste analyse is gemaakt van de ontwikkeling in vraag en aanbod van personeel en knelpunten hierin voor de komende jaren. Er zijn extra opleidingsplaatsen gerealiseerd onder andere voor de OK en de IC/CC. Er is gekeken welke nieuwe doelgroepen, zoals herintreders, geïnteresseerd kunnen worden voor werken in de zorg. De interne mobiliteit is bevorderd door 10% van het personeel bovenlokaal te laten werken en het loopbaancentrum is geopend met een virtuele omgeving voor medewerkers waarmee ze zich kunnen oriënteren, een inloopspreekuur en de mogelijkheid tot het volgen van loopbaantrajecten. Benhoven Flex is in 2009 gestart met een pilot om op enkele verpleegafdelingen een percentage van de vaste bezetting in te vullen met medewerkers van Bernhoven Flex om pieken en dalen in bezetting efficiënter te kunnen managen. De uitstroom van medewerkers is gelijk gebleven, terwijl een doelstelling van daling van het uistroom percentage van 5% in 2009 was beoogd. Dit wordt mede verklaard door het gegeven dat in het kader van toekomstige ontwikkelingen ten aanzien van personeelsbezetting is besloten om zo veel mogelijk tijdelijke contracten aan te bieden en daar waar mogelijk tijdelijk contracten niet om te zetten in dienstverbanden voor onbepaalde tijd. Dit teneinde flexibiliteit in bezetting te behouden. Arbo, Verzuim en Re-integratie De Risico Inventarisatie en Evaluatie is voor de hele organisatie compleet gemaakt waardoor risico’s en acties goed in beeld zijn. Doelstelling is om in 2010 een nieuw arbomanagementsysteem te implementeren waarbij risico’s en acties, structureel en digitaal gevolgd kunnen worden. Het verzuimpercentage is uitgekomen op 4,7% en is hiermee hoger dan de ambitieuze doelstelling van 4%. In 2009 zijn alle afdelingshoofden getraind in het voorkomen en snel reageren op klachten met een mentale oorzaak teneinde het verzuimpercentage te laten dalen. In 2010 worden alle teamcoördinatoren op dit onderwerp getraind. In 2010 wordt actief aandacht besteed aan verzuimpreventie met name ten aanzien van psychische belasting. In het kader van preventie heeft in 2010 wederom een groep medewerkers in de directie patiëntenzorg een agressietraining gevolgd. Performance & Competentiemanagement Met de leidinggevenden zijn volgens het vastgestelde systeem resultaatafspraken gemaakt, waarbij de voortgang goed is geborgd en beoordelingsgesprekken zijn gevoerd. In 2010 wordt het systeem uitgebouwd met opvolgingsplanning waarbij op basis van potentieelbeoordeling bekeken wordt op welke wijze calamiteitopvolging en structurele opvolging plaats kan vinden. Met 64% van de medewerkers is een jaargesprek gevoerd. Dit percentage is conform cao afspraken te laag omdat iedere medewerker in principe eenmaal per jaar een jaargesprek moet hebben. Werkbelevingsonderzoek In 2009 heeft geen werkbelevingsonderzoek plaatsgevonden. In verband met herverdeling van financiële middelen is besloten het werkbelevingsonderzoek in 2010 uit te voeren. Efficiëntie in processen en digitalisering In 2009 zijn een nieuwe personeels- en salarisverwerking systeem en een nieuw roosterplanning systeem geïmplementeerd. Dit met als doel het verhogen van efficiëntie in processen en vergroten van de mate van digitaal werken. In 2010 zullen aanvullende modules op HRM gebied worden geïmplementeerd.

42

3.7

Samenleving

Ziekenhuis Bernhoven maakt deel uit van de samenleving en wil zich richten op de behoeften en wensen van die samenleving. Voorbeelden hiervan zijn de vraag naar meer verantwoording en transparantie en de behoefte aan informatie. Sinds 2008 geven medewerkers van Bernhoven regelmatig presentaties. Zo vertelde een medewerker van de spoedeisende hulp op gemeentelijke bijeenkomsten over triage, geeft het pastoraat lezingen over geestelijke zorg binnen het ziekenhuis op bijeenkomsten van ouderenbonden en werden leerlingen van middelbare scholen in het ziekenhuis ontvangen voor beroepenvoorlichting. Ook wordt met grote regelmaat voor diverse maatschappelijke organisaties en verenigingen een rondleiding in het ziekenhuis georganiseerd. De jaarlijkse open dag voorziet in een grote behoefte gezien het grote aantal bezoekers. Het Patiënten Service Bureau organiseert met regelmaat informatieavonden die druk bezocht worden. In 2008 is gestart met het plaatsen van informatiepagina’s in het regionale dagblad en in 2009 is hier vervolg aan gegeven. Op deze pagina’s geven wij uitleg over nieuwe vormen van zorg, de nieuwbouw en andere ontwikkelingen binnen het ziekenhuis die van belang zijn voor de samenleving. Daarnaast is in 2009 een nieuwe website gelanceerd waardoor de toegankelijkheid naar patiënten, huisartsen en andere relaties van Bernhoven enorm is vergroot. Ook zijn er velerlei overleggen met stakeholders zoals gemeenten, verzekeraars, huisartsen, werkgevers en onderwijsinstellingen. In deze ontwikkeling past ook de discussie over de positionering van ziekenhuis Bernhoven: wat zijn wij voor ziekenhuis, hoe zien mensen ons en wat is onze invloed daarop. In 2009 is deze discussie afgerond.

43

3.8

Financieel beleid

Landelijk is het streven om de stijging van de zorguitgaven te beperken. Deze staat op gespannen voet met de noodzaak om voldoende zorg te leveren en de wachttijden en wachtlijsten te beperken. Bovendien nemen de kwaliteitseisen toe wat leidt tot toenemende kosten zeker als deze invloed heeft op beide locaties. Door kwaliteitsslagen en efficiencymaatregelen streeft Bernhoven er naar met de beschikbare middelen aan de zorgvraag te blijven voldoen. In 2009 is wederom een landelijke korting opgelegd en die bedroeg circa 0,1%. Gang van zaken tijdens het boekjaar en toestand per balansdatum Ziekenhuis Bernhoven heeft in 2009 een negatief resultaat van € 300.000 behaald, waardoor de vermogenspositie van Bernhoven is verslechterd. Oorzaak voor het tekort is gelegen in de personeelsgroei in 2008 om aan de zorgvraag te kunnen blijven voldoen. Echter de productie en daarmee de opbrengsten zijn niet voldoende meegegroeid om de extra kosten te kunnen betalen. Eind 2008, begin 2009 was duidelijk dat dit ook nog zou doorwerken in 2009. De 1e kwartaalrapportage liet een tekort zien van ruim € 2 miljoen dit leidde tot vergaande bezuinigingsmaatregelen, die in 2009, door een speciaal daarvoor in het leven geroepen Taskforce bezuinigingen, nauwlettend zijn gevolgd. Maandelijks zijn met behulp van een barometer alle medewerkers op de hoogte gehouden van het verloop van de bezuinigingen. De financiering van de nieuwbouw is in 2009 nog niet afgerond door de aanscherping van de eisen van DNB aan de banken met betrekking tot het verstrekken van kredieten. Daarnaast heeft het tekort in 2009 om directe actie gevraagd om het voorziene tekort in te dammen. Daarom is in 2009 een plan ‘kansrijke initiatieven’ uitgewerkt om het resultaat 2010 op een niveau van minimaal € 1 miljoen overschot te brengen. Deze nieuwe bezuinigingsmaatregelen moeten leiden tot verdere verbetering van de vermogenspositie en afronding van de onderhandelingen over de financiering van de nieuwbouw. Omzet en resultaten In 2009 is ziekenhuis Bernhoven er niet in geslaagd om het begrote exploitatieoverschot van circa € 130.000,- te halen. Hieronder volgt een globale toelichting op de ontwikkeling van de omzet en de kosten. Omzet A en B segment (bedragen x € 1.000) Werkelijk 2009 Werkelijk 2008 70.014 77.657 A segment 40.854 28.176 B segment 110.868 105.833 In 2009 is het B segment uitgebreid van circa 20% naar circa 34% ten koste van het A segment. Het effect van deze uitbreiding is een lagere opbrengst in het A segment in 2009 ten opzichte van 2008 en een hogere in het B segment. De totale omzet van het A en B segment samen is in 2009 gestegen met 4,8% ten opzichte van 2008. In termen van budgetparameters is dit vooral te danken aan de groei van de opnamen met 3,7% en de lichte en zware dagopnamen met 12,5%. De 1e polikliniekbezoeken laten een daling zien van 3% ten opzichte van 2008, mede doordat in 2009 de dermatologie niet volledig ingevuld is. Naast het effect van de productiegroei wordt de stijging ook voor een belangrijk deel veroorzaakt door uitbreiding in het A segment van het aantal erkende specialisten met ruim drie fte en de groei van de dure geneesmiddelen die voor 80% worden vergoed in het A segment. De uitbreiding van het aantal erkenningen betreft een onderhandelingsresultaat met de zorgverzekeraars;

44

Kosten ziekenhuis per rubriek (bedragen x € 1.000) * (bedragen x € 1.000) Werkelijk 2009 Begroot 2009** Salarissen en vergoedingen voor niet in loondienst verrichte arbeid 56.623 55.845 Sociale kosten en andere personeelskosten 19.828 19.415 Voedingskosten 1.696 1.698 Andere hotelmatige kosten 2.544 2.271 Algemene kosten 5.072 4.788 Patiëntgebonden kosten 25.912 24.030 Terrein- en gebouwgebonden kosten 2.690 2.907 Afschrijving, dotaties, huur, leasing en interest 14.098 9.178 Reserveringen en onvoorzien 0 217.315 Vergoeding berekent aan derden -17.287 -10.702 * Het betreft een uitsplitsing van de totale kosten van het ziekenhuis waarvan het totaal terug te vinden is in de enkelvoudige jaarrekening 2009. ** De bedragen 2009 wijken af van de bijgestelde begroting 2009, zoals gepubliceerd in juni 2009, als gevolg van verschuivingen tussen sectoren. Per saldo hebben de verschuivingen geen effect. Alleen de toezegging van ongeveer € 15.000 voor slaapregistratie heeft effect. Het resultaat is met dit bedrag naar beneden bijgesteld. • • •

• • •

De overschrijding op de salarissen betreft het saldo van een onderschrijding van € 1 miljoen op de reguliere salariskosten, een overschrijding van € 1 miljoen op uitbetaling meeruren en een overschrijding € 0,8 miljoen op vergoedingen personeel niet in loondienst; De overschrijding op de algemene kosten wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt door een eenmalig verhoogde inzet van externen bij het ontwikkelen van managementinformatie, kosten licenties software en een vervangingsinvestering in software bij de OK; De belangrijkste overschrijdingen op de patiëntgebonden kosten zijn de aanvragen onderzoek door derden, de stijging van de dure geneesmiddelen en de kosten voor instrumentarium, apparatuur, onderhoudscontracten en disposables. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de stijging van de dure geneesmiddelen voor 80% wordt vergoed in het wettelijk budget; De overschrijding op de afschrijvingen, dotaties, huur, leasing en interest betreft met name de actualisatie van de renteswap voor een bedrag van circa € 3,8 miljoen; Ten aanzien van reserveringen en onvoorzien is afgesproken deze in 2009 eenmalig vrij te laten vallen; De vergoeding berekend aan derden is hoger als gevolg van het vrijvallen van het honorarium van externe ondersteuners voorgaande jaren.

Financiële positie (solvabiliteit en liquiditeit) Door het exploitatietekort in 2009 is de financiële positie verslechterd. Zie onderstaande tabel. Geconsolideerde jaarrekening Eigen vermogen Voorzieningen Garantievermogen Bedrijfsopbrengsten Eigen vermogen in % bedrijfsopbrengsten Garantievermogen in % bedrijfsopbrengsten

31 december 2009 31 december 2008 € 1.000 In % € 1.000 In % 7.535 84 7.844 84 1.432 16 1.531 16 8.967 100 9.375 100 130.562

119.458

5,8 6,9

6,6 7,8

Kasstromen en financieringsbehoefte Over 2009 heeft ziekenhuis Bernhoven, net als veel andere ziekenhuizen, opnieuw te veel ontvangen via de facturering in het A-segment. De liquiditeitspositie in 2009 was mede hierdoor erg gunstig. In 2009 is voor circa € 20 miljoen geïnvesteerd in materiële vaste activa, waarvan € 5,1 miljoen in (medische) inventaris, € 8,7 miljoen in automatisering, waarvan € 2,7 miljoen voor het nieuwe ziekenhuisinformatiesysteem “Alert” en € 3,4 miljoen in trekking en instandhouding. Daarnaast is voor € 6,5 miljoen geïnvesteerd in immateriële vaste activa. Het betreft de plankosten nieuwbouw van de ontwerpfase die in 2009 is afgerond. De afschrijving over 2009 wordt verantwoord in de jaarrekening 2010.

45

Gezien de nieuwbouwplannen wordt er zo min mogelijk geïnvesteerd in de gebouwen op de huidige locaties. In 2009 zijn twee leningen geherfinancierd voor in totaal € 3,7 miljoen. Er zijn geen nieuwe leningen afgesloten. Onderzoek en ontwikkeling Bernhoven investeert vooral in onderzoek en kwaliteitsontwikkeling via de kernteams kwaliteit. Belangrijke behaalde resultaten op kwaliteitsgebied in 2009 zijn: - Implementatie intern auditsysteem en opleiden interne auditoren ten behoeve van NIAZ-accreditatie in 2011; - Implementatie systeem ten behoeve van IMFS (Individueel Functioneren Medische Staf); - Uitvoeren quickscan patiëntveiligheid en opstellen meerjarenveiligheidsbeleid; - Implementatie zorgpaden ten behoeve van nieuw ziekenhuisinformatiesysteem Alert. Een belangrijke ontwikkeling in het zorgaanbod in 2009 is de uitbreiding van de zorg met onverzekerde zorg plastische chirurgie. Specifiek ter verbetering van de financiële positie en het administratieve beheer is in 2009 geïnvesteerd in: - Vaststellen van bezuinigingsmaatregelen voor de korte (2009) en lange termijn (2010 en verder); - Optimaliseren registratie DBC’s ten einde de opbrengsten te verhogen; - Gestart met leveren onverzekerde zorg plastische chirurgie op contractbasis; - Opstellen uitgangspunten treasurybeleid. Gebeurtenissen na balansdatum Er zijn geen belangrijke gebeurtenissen na de balansdatum, die vermeld moeten worden in dit jaardocument.

46

4.

Vooruitblik 2010

Verwachtingen voor 2010 De concurrentie in de regio neemt toe, mede door nieuwe aanbieders. Bovendien is met ingang van 2009 het vrije B-segment uitgebreid van circa 20% tot circa 34%. Ziekenhuizen krijgen meer ruimte om eigen beleid te voeren. Hierdoor nemen de risico´s, maar ook de kansen toe. Ziekenhuis Bernhoven wil een breed samenhangend pakket aan zorg blijven bieden aan patiënten in de regio. Om optimale zorg te kunnen aanbieden zijn in 2010 de volgende prioriteiten gesteld: - Borging van kwaliteit en verbetering van de zorgprocessen, door toetsing aan landelijke richtlijnen en eisen vanuit klantgerichtheid, veiligheid, efficiency, invoering van een nieuw ziekenhuisinformatiesysteem Alert en accreditatie door NIAZ. In 2010 worden voor een groot deel van de specialisten de meest voorkomende processen geëvalueerd; - Ombuiging van het financiële tekort, zodat het ziekenhuis financieel gezond de nieuwbouw ingaat; - Krachtig inzetten van een cultuurtraject, gericht op het versterken van de klantgerichtheid van medewerkers en medisch specialisten; - Uitbouwen van de positie van ziekenhuis Bernhoven, door investeringen in overleg met belanghouders, investeren in speerpunten en gerichte marketing; - Afronden van het bestek en start van de geplande nieuwbouw en de voorbereiding op de nieuwe situatie in de nieuwbouw; - Focus leggen op zorgprocessen en de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de organisatie en medisch specialisten. Een middel is het aanpassen van de organisatiestructuur. Met het oog op de toegenomen concurrentie en de geplande nieuwbouw, moet het weerstandsvermogen (eigen vermogen / bedrijfsopbrengsten) van ziekenhuis Bernhoven fors stijgen, naar minimaal 10% in 2012. Dat betekent dat het eigen vermogen in drie jaar tijd moet stijgen met ruim € 5 miljoen. In 2010 wordt daarvoor een eerste aanzet gegeven door een overschot te begroten van € 1 miljoen. Investeringen en financieringsbehoefte Aan de hand van opgestelde meerjarenprognoses van de exploitatie is in 2006 overleg gevoerd over de financiering van de nieuwbouw. Financiers zijn bereid gevonden om tegen acceptabele voorwaarden de financiering te verzorgen. In 2007 is een besluit genomen over de hoofdlijnen van de financiering van de nieuwbouw. De nadere invulling van de financiering wordt later bepaald. Begin 2008 is het renterisico voor de voorfinancieringperiode ingedekt. Ook is een aanvraag ingediend voor aanvullende financiering, omdat het onmogelijk bleek om een functioneel nieuw ziekenhuis te bouwen voor het eerder vastgestelde budget. Deze financieringsaanvraag loopt nog, omdat de financier in verband met de kredietcrisis meer garanties nodig acht. In 2009 is mede daarom een borgingsaanvraag ingediend, die begin 2010 is afgewezen. Het overleg over de aanvullende financiering is geïntensiveerd. Het streven is om begin 2010 de financiering af te ronden. Personeelsbezetting Het jaar 2009 heeft voor een groot deel in het teken gestaan van de knelpunten uit 2008 met betrekking tot het werven van nieuw personeel. Met name bij OK-personeel, maar ook op andere afdelingen, worden alle ziekenhuizen geconfronteerd met schaarste op de arbeidsmarkt. Belangrijkste oorzaak van de problemen is dat voor gespecialiseerde functies veelal alleen gedetacheerden of zelfstandigen zonder personeel (ZZP-ers) aangetrokken kunnen worden. Dit heeft geleid tot een forse overschrijding van de begrote personeelskosten. Door bezuinigingsmaatregelen is wel de formatie teruggedrongen, maar door het tekort op de arbeidsmarkt in 2009 heeft ziekenhuis Bernhoven opnieuw medewerkers moeten inschakelen die niet in loondienst waren. Wit was net als in 2008, de belangrijkste oorzaak van de overschrijding op de personele kosten. In 2010 zal dit punt voortdurend om aandacht vragen. Zoals aangegeven hebben in 2009 forse bezuinigingsmaatregelen plaatsgevonden en dit heeft ook effect gehad op de personeelskosten. Het percentage personeelskosten ten opzichte van de opbrengsten is in 2009 ten opzichte van 2008 gedaald met 1,6%. (bedragen x € 1.000,-) 2009 2008 Opbrengsten 130.562 119.458 Personeelskosten 77.737 75.109 Personeelskosten in percentage opbrengst 59,5% 62,9%

47

Omstandigheden waarvan de ontwikkeling van de opbrengsten afhankelijk is De opbrengsten in 2010 zijn met name afhankelijk van de productie. Hiervoor is het van belang dat ziekenhuis Bernhoven erin slaagt om voldoende patiënten en verwijzers aan zich te verbinden. Dit wordt ondersteund door aantoonbaar kwalitatief goede zorg te leveren, zonder lange toegangs- en doorlooptijden. De onderhandelingen met de zorgverzekeraars over de productieafspraken 2010 A segment zijn inmiddels afgerond. De onderhandelingen over de prijzen voor het vrije B-segment zijn nog niet afgerond. De uitkomsten hiervan hebben ook een belangrijke invloed op de ontwikkeling van de opbrengsten. Kostenbeheersing (onder meer door de kansrijke initiatieven) is in 2010 cruciaal om het begrote overschot daadwerkelijk te realiseren.

Ziekenhuis Bernhoven Locatie Oss Joannes Zwijsenlaan 121 Postbus 10 5340 BE Oss Telefoon (0412) 621 911 Locatie Veghel Burgemeester de Kuyperlaan 7 Postbus 10.000 5460 DA Veghel Telefoon (0413) 381 911 Internet: www.bernhoven.nl 48