Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected] Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 33 1030 Brussel Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16 E-mail: [email protected]

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde Mei 2010

Opdrachtnr.: 2010/007/IT/AZ

Inhoud 1Inleiding...................................................................................................................................4 1.1Toepassingsgebieden........................................................................................................4 1.2Definities...........................................................................................................................7 1.3Auditproces.......................................................................................................................8 1.4Samenstelling van het auditteam.....................................................................................9 1.5Auditplan..........................................................................................................................9 2Situering van de instelling ....................................................................................................12 3Leiderschap............................................................................................................................15 3.1Beleidsorganen ..............................................................................................................................................15 3.2Organisatiestructuur......................................................................................................15 4Beleid en strategie..................................................................................................................18 4.1Beleidscyclus .................................................................................................................18 4.2Lerende omgeving en risicomanagement/veiligheid....................................................19 4.3Formele afspraken.........................................................................................................21 5Middelen.................................................................................................................................23 5.1Infrastructuur.................................................................................................................23 5.2ICT..................................................................................................................................23 5.3Patiëntendossier.............................................................................................................24 6Medewerkers..........................................................................................................................26 6.1Personeelsbeleid ..............................................................................................................................................26 6.2Artsen..............................................................................................................................28 6.3Vrijwilligers....................................................................................................................28 6.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)........................................................................28 6.5Bestaffing........................................................................................................................29 7Processen................................................................................................................................31 7.1Organisatie van zorg......................................................................................................31 7.2Procedurebeheer............................................................................................................32 7.3Vrijheidsbeperkende maatregelen.................................................................................32 7.4Medicatiedistributie ..............................................................................................................................................36 7.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen..............................................................................39 7.6Handhygiëne..................................................................................................................42

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde, Oudenaarde, E 170, mei 2010

7.7MRSA.............................................................................................................................43 7.8Klachtenmanagement....................................................................................................44 8Resultaten...............................................................................................................................46 8.1Toegankelijkheid van zorg.............................................................................................46 8.2Tevredenheid patiënten en medewerkers.......................................................................46 8.3Patiëntgeoriënteerde zorg..............................................................................................46 8.4Continuïteit van zorg......................................................................................................47 8.5Samenwerking................................................................................................................47 9Zorg voor moeder en kind.....................................................................................................49 9.1Zorg voor zwangere vrouwen en neonati......................................................................49 9.2Zorg voor kinderen.........................................................................................................52 10Zorg voor psychiatrische patiënten.....................................................................................56 11Zorg voor chirurgische patiënten........................................................................................58 12Zorg voor revalidanten........................................................................................................63 13Zorg voor kritieke patiënten................................................................................................65 13.1Spoedgevallen...............................................................................................................65 13.2Intensieve zorgen..........................................................................................................68 14Zorg voor geriatrische patiënten.........................................................................................72 15Zorg voor oncologische patiënten.......................................................................................77 16Zorg bij het levenseinde.......................................................................................................81 17Milieu en hygiëne ................................................................................................................83 17.1Milieuvergunningen.....................................................................................................83 17.2Verbouwingen...............................................................................................................83 17.3Ziekenhuisafval............................................................................................................84 17.4Drinkwaterdistributie...................................................................................................85 17.5Bestrijding en preventie van ongedierte......................................................................85


1Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Daarna worden de medisch milieukundige aspecten en de infectieziektenbeheersing besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 1/06/2010. Er werd een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief werd de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op 16/09/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel.

1.1

Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen. • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid. MILIEU EN GEZONDHEID

Toezicht op

Ziekenhuis

-

Biotechnologie-bacteriologisch labo

-

interne afvalstromen waterdistributie (beheersplan legionella – drinkwater – aircosystemen) preventieve ongediertebestrijding VLAREM-voorwaarden

Ziekenhuisafval

-

VLAREA-voorwaarden


Wetgeving

-

nieuwbouw of verbouwingswerken (Vlarem) vergunningen (Vlarem) afval (Vlarea) legionellabeheersing (nieuw Legionellabesluit)


INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne

Comité voor Ziekenhuishygiëne

Antibiotherapiebeleidsgroep (KB, 12 februari 2008)

-

Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; - isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals: - het bouwen of verbouwen; - de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; - de aankoop van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties. - Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag over de werking van het team. - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op: - de methoden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten. - Formularium - Aanbevelingen (empirisch, etiologisch, prophylactish, nationale aanbevelingen en verspreiding) - Initiatieven, incl. promotie-beleid - Permanente opleiding - Evaluatie formularium, aanbevelingen, consumptieprofielen en feedback - Bewaking en rapportage resistentie epidemiologie - Samenstelling en opleidingsvoorwaarden (~analogie werkingsverslag voor ziekenhuishygiëne) - Jaarrapportage activiteiten voor BAPCOC (over voorbije jaar) (~analogie activiteitenverslag ziekenhuishygiëne) - Strategisch plan (lange termijn doelstellingen) (~analogie strategisch plan ziekenhuishygiëne)


Meldingsplicht infectieziekten

-

Jaarlijks plan (SMART doelstellingen lopende jaar) (~ analogie jaarlijks beleidsplan ziekenhuishygiëne) Ministerieel besluit van 19 juni 2009 Besluit van Vlaamse Regering van 19 juni 2009 Preventiedecreet van 21 november 2003


1.2

Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3

Auditproces

Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. Het AZ Oudenaarde heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, apotheek, sterilisatie, risicomanagement, palliatieve functie, zorgprogramma voor oncologische basiszorg,


spoedgevallenzorg, intensieve zorgen en stroke unit, materniteit, melkkeuken, chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis, operatiekwartier, zorgprogramma voor kinderen, pediatrisch dagziekenhuis, revalidatie en geriatrie. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. De audit vond plaats op volgende data: 10 mei 2010

Audit

17 mei 2010

Audit

21 mei 2010

Audit

28 mei 2010

Opmaak verslag

1 juni 2010

Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, de website van het ziekenhuis, … Er werden 38,5 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 3 directieleden, 4 apothekers, 1 staflid, 11 artsen waarvan 8 medische diensthoofden, 20 verpleegkundigen waarvan 10 hoofdverpleegkundigen en 1 staflid, 1 psychologe, 1 kinesist en 1 preventieadviseur. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis worden in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. Achtereenvolgens wordt de zorg voor revalidanten, zorg voor oncologische patiënten en de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.

1.4

Samenstelling van het auditteam

Tom Wylin

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Michaëla Daelemans

Auditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus

Auditor IVA Inspectie WVG


Ann Oosterlinck

Observator IVA Inspectie WVG

Caroline Broucke

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Frank Noorts

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

1.5

Auditplan

IVA Inspectie WVG • Maandag 10/05/10 Tom Wylin 9u00 – 9u30 10u00 – 11u30 11u30 – 13u00

Michaëla Daelemans

Voorstelling van het auditconcept (door hoofdauditor: ca. 10 minuten) Voorstelling directieleden en ziekenhuis (door het ZH, ca. 15 minuten) Klachten- en Afdeling (en) heelkunde (10risicomanagement 12u) Centrale sterilisatie Sp-locomotorisch (12-13u)

13u00 – 14u00

Middagmaal

14u00 – 15u00

Overleg auditoren

• Maandag 17/05/10 Tom Wylin

Michaëla Daelemans

Veerle Meeus

9u00 – 11u00

Operatiekwartier

Zorgprogramma geriatrie

11u00 – 13u00

Intensieve zorgen

Gespecialiseerde spoedgevallenzorg + MUG Chirurgisch dagziekenhuis Palliatieve functie

13u00 – 14u00

Middagmaal

14u00 – 15u00

Overleg auditoren

Zorgprogramma kinderen

• Vrijdag 21/05/10:

9u00 – 11u00

11u00 – 12u00

Tom Wylin

Michaëla Daelemans

Veerle Meeus

Niet-chirurgisch dagziekenhuis en zorgprogramma oncologische basiszorg Algemeen beleid

Apotheek

M / N*

Fixatie, isolatie, medicatie-distributie op de afdelingen

Verpleegkundig beleid


12u00 – 13u00

Medisch beleid

Kwaliteitsbeleid

13u00 – 14u00

Middagmaal

14u00 – 15u00

Overleg auditoren

• Vrijdag 28/05/10: verslagdag in Brussel • Dinsdag 1/06/10: presentatie van het voorlopig auditrapport: 9u30 – 10u30: onderling overleg auditoren 10u30 – 12u30: presentatie van het verslag 12u30 – 14u: mogelijkheid tot nabespreking

IVA Zorg & Gezondheid, afdeling Toezicht Volksgezondheid • Maandag 10/05/2010 Caroline Broucke 9u30 – 12u00

Rondgang op de verpleegafdelingen

10u00 – 13u00

14u00 – 16u00

Frank Noorts

Milieuvergunningen – afvalbeleid bacteriologisch laboratorium – drinkwaterdistributie ongediertepreventie Team ziekenhuishygiëne


2 Situering van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Minderbroederstraat 3 9700 Oudenaarde 055 /33 61 11 055 /33 66 95 www.azoudenaarde.be [email protected] 170

Inrichtende macht vzw Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde

Voorzitter van de Algemene Vergadering en de Raad van Bestuur Dhr. Jean Pierre Van Der Meiren Directiecomité Algemeen directeur + directeur ziekenhuisoverschrijdende diensten Hoofdgeneesheer en directeur medisch-technische diensten Hoofdapotheker Directeur verpleging Directeur administratie en financiën Voorzitter medische raad Raadgevend lid (OCMW) Raadgevend lid (Auroraziekenhuis AV) Raadgevend lid (GAZO vzw) Raadgevend lid (MSSZ Aalst vzw)

Mevr. Ann De Maere Dr. Francis Debroek Apr. Hans Baekelandt Mevr. Els Dewaele Dhr. Roger De Neef Dr. Peter Van De Bruaene Mevr. Marie Paule Van De Putte Dhr. Jan De Zutter Apr. Peter Ghys Dhr. Geert Brantegem

Geschiedenis en recente ontwikkelingen: •

Het huidige ziekenhuisgebouw dateert van 1962 (toen nog O.L.Vrouw-ziekenhuis). Vanaf dan werd het oude (daarnaast gelegen) Elisabethziekenhuis fasegewijs verlaten. Per 1 januari 1999 fusioneerde men met het Burgerlijk Ziekenhuis te Ronse tot het Auroraziekenhuis AV, in een partnership met het UZ Gent. Deze fusie was een kort leven beschoren, want al op 1 januari 2003 gaan beide campussen elk hun weg. De campus Oudenaarde wordt versterkt met een deel van de bedden uit de campus te Ronse (die zelf gesloten wordt) en blijft als Auroraziekenhuis verder werken, in samenwerking met het UZ Gent. Op 1 januari 2005 werd de exploitatie overgedragen aan het Algemeen Ziekenhuis


Oudenaarde, een vzw met openbaar karakter, in toepassing van hoofdstuk XII-bis van de organieke OCMW-wetgeving. Er zijn vier stichtende leden: het OCMW van Oudenaarde, de autonome verzorgingsinstelling Auroraziekenhuis, de vzw Geneesheren van het Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde en de vzw Medische Staf Stedelijk Ziekenhuis Aalst. De band met het UZ Gent vertaalt zich in de aanwezigheid van raadgevende leden in de raad van bestuur, evenals in de 2 associaties met als voorwerp de bedden pediatrie en materniteit van beide instellingen. •

Het AZ Oudenaarde is tot 31/12/2010 erkend voor 235 bedden als volgt verdeeld: C D G M E Sp-loco TOTAAL 58 75 53 10 15 24 235 Daarnaast heeft het ziekenhuis een erkenning voor volgende functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s: Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg Functie medische urgentiegroep Functie intensieve zorgen (4C+4D) Functie ziekenhuisapotheek Functie palliatieve zorgen Functie chirurgische daghospitalisatie Functie niet-chirurgische daghospitalisatie Functie lokale neonatale zorg Functie bloedbank Zorgprogramma voor kinderen Zorgprogramma voor cardiale pathologie A en P Zorgprogramma voor oncologische basiszorg Dienst medische beeldvorming met transversale axiale tomograaf

Momenteel wordt de infrastructuur fasegewijs gerenoveerd met federale middelen. Hierdoor zijn een deel van de bedden gesloten. Er staan 178 bedden opgesteld als volgt verdeeld: C D G M E Sp-loco TOTAAL 23 53 53 10 15 24 178 Exclusief 6 bedden op de neonatale eenheid en 32 bedden in de verschillende dagziekenhuizen. •


3 Leiderschap 3.1

Beleidsorganen

• De bevoegdheden van verschillende bestuursorganen (Algemene Vergadering, Raad van Bestuur en directiecomité) zijn formeel vastgelegd in de oprichtingsstatuten. Hierin ontbreekt echter de functieomschrijving van andere managementsorganen (financiële commissie, medisch overlegcomité, Raad van Bestuur GAZO vzw). (Aanb) De algemeen directeur beschikt over een specifieke functieomschrijving, de departementshoofden over een algemene. Los daarvan bevat het medisch reglement een taakomschrijving voor de hoofdgeneesheer. We raden aan om ook voor de departementshoofden een specifieke functieomschrijving op te stellen. (Aanb) • Zowel de Algemene Vergadering (15 leden) als de Raad van Bestuur (13 leden) worden gevormd door 5 groepen: 1 groep van raadgevende leden en 4 groepen met stemgerechtigde leden uit de stichtende organisaties. Deze stichtende organisaties zijn het OCMW van Oudenaarde, het Auroraziekenhuis AV, de vzw GAZO (geneesheren AZ Oudenaarde) en de vzw MSSZ Aalst (Medische Staf Stedelijk Ziekenhuis Aalst). De raadgevende leden in de Raad van Bestuur zijn de algemeen directeur, 2 artsenvertegenwoordigers van het UZ Gent en 1 van het Stedelijk Ziekenhuis Aalst. (AV) Het aantal stemgerechtigde leden met specifieke expertise in ziekenhuismanagement zou in de toekomst nog verder uitgebreid kunnen worden. (Aanb) De Raad van Bestuur vergaderde in 2009 10 keer. (AV) • Het directiecomité bestaat uit 6 stemgerechtigde en 4 raadgevende leden. De zes stemgerechtigde leden zijn de algemeen directeur en 4 departementshoofden, aangevuld met de voorzitter van de medische raad. De vier raadgevende leden komen elk uit een van de vier stichtende verenigingen. Het directiecomité kwam in 2009 11 keer samen. (AV) Gezien de vertegenwoordiging van de 4 stichtende leden in de Raad van Bestuur kan hun aanwezigheid in het directiecomité in vraag worden gesteld. (Aanb) • Daarnaast is er nog een “dagelijks bestuur”, dit is een informeel overleg tussen de algemeen directeur en de 4 departementshoofden, aangevuld met de voorzitter van de vzw GAZO en het diensthoofd technische dienst, en eventueel aangevuld met anderen in functie van specifieke dossiers. Zij komen wekelijks bijeen. (AV) • We raden aan een zelfevaluatie van de managementsorganen uit te voeren aan de hand van de richtlijnen rond “hospital governance”. (Aanb) • De medische raad telt 9 leden en komt maandelijks bijeen. De hoofdgeneesheer maakt deel uit van de medische raad. De raad delegeert heel wat activiteiten naar de vzw GAZO (onder andere de verdeling van de honoraria die centraal geïnd worden). In 2010 zijn er verkiezingen voor een nieuwe medische raad en voor het bestuur van de vzw. De financiële commissie bestaat uit 6 leden: de algemeen directeur, de financieel en administratief directeur, het diensthoofd van de aankoopdienst, 2 leden van de vzw GAZO en 1 lid van de vzw MSSZ. Deze commissie komt wekelijks bijeen. (AV)


• Door de delegatie van een aantal bevoegdheden van de medische raad aan de vzw GAZO en de vertegenwoordiging van deze vzw in alle bestuursorganen, zijn medici sterk betrokken bij het algemeen beleid van het ziekenhuis en houdt de medische raad zich naast de klassieke personeels- en financiële aangelegenheden ook met algemeen beleidsmatige aspecten bezig. (SP) • Er is tenslotte een medisch overlegcomité dat om de 14 dagen samenkomt en bestaat uit de algemeen directeur, de voorzitter van de medische raad, de hoofdgeneesheer, een vertegenwoordiger van de MSSZ Aalst en waarop naargelang het onderwerp diverse specialisten kunnen uitgenodigd worden. Dit orgaan bepaald mee het medisch beleid. (AV) •

Het comité ziekenhuishygiëne (CZH) komt 4x/jaar samen. (AV)

•

De operationele verantwoordelijkheid voor het beheersen van ziekenhuisinfecties in het ziekenhuis ligt bij het team ziekenhuishygiëne. (AV)

3.2

Organisatiestructuur

• De instelling kent een klassiek departementale structuur met als zes departementen: ziekenhuisoverschrijdende diensten, financieel en administratief departement, verpleegkundig departement, logistiek en technisch departement, apotheek en het medisch departement. Kwaliteit, preventie, ombudsdienst, public relations en ziekenhuishygiëne staan in staf t.o.v. de algemeen directeur die aan het hoofd staat van de zes departementen. (AV) Deze departementale opdeling kan mede een oorzaak zijn van onvoldoende inter- en multidisciplinaire werking (bv. geen diensthoofdenvergaderingen, weinig multidisciplinaire vergaderingen op de afdelingen, artsen toeren alleen, versnippering dossiers en gebrek aan wederzijdse uitwisseling van gegevens…). (TK) • Er circuleren verschillende organogrammen. Door gebrek aan een versiedatum is het soms moeilijk om weten welk het meest recente is. (Aanb) • De algemeen directeur is in dienst sinds 1995. De laatste jaren heeft zij zich via een “persoonlijk inlevingsprogramma” vertrouwd gemaakt met zowat alle diensten en afdelingen in het ziekenhuis. Dit programma hield in dat zij iedere maand een dag vrijmaakte en ging meewerken op een specifieke dienst of afdeling. Er blijven nog een viertal diensten (o.a. onthaal en MKG-cel) te bezoeken. Van deze werkstages wordt een verslag geschreven en op intranet geplaatst. Op die manier kan iedereen de ervaringen van de directrice delen en via het verslag de bezochte dienst een beetje beter leren kennen. (SP) • De hoofdgeneesheer, die aangesteld wordt voor periodes van telkens 5 jaar, oefent deze functie uit sinds 1/4/2005. Hij is deeltijds aangesteld in deze functie: 3 halve dagen per week. Daarnaast werkt hij nog als uroloog in het ziekenhuis. (AV) De hoofdgeneesheer volgde geen erkende opleiding in ziekenhuismanagement. (Aanb). Gezien de discrepantie tussen taken, formele en reële tijdsbesteding raden wij aan na te gaan op welke manier de hoofdgeneesheer kan ondersteund worden bij de uitoefening van zijn functie (bv. administratief, medische staffuncties). (Aanb). Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde, Oudenaarde, E 170, mei 2010

Er zijn 14 medische diensten (heelkunde, NKO, orthopedie, fysische geneeskunde en revalidatie, C-dagziekenhuis, geriatrie, neurologie-neuropsychiatrie, pediatrie-neonatale zorgen, intensieve zorgen, anesthesie, operatiekwartier, inwendige ziekten, spoedgevallen & MUG, gynaecologie-materniteit). Als directeur van de medisch-technische diensten staat de hoofdgeneesheer ook aan het hoofd van labo, radiologie, kerngeneeskunde, MZG en medisch archief. De wettelijke taken van de medische diensthoofden, zoals opgenomen in het medisch reglement, zijn niet nader omschreven, en in de praktijk is de invulling van deze functie is sterk wisselend. (Aanb) Diensthoofdenvergaderingen gaan niet door, er is alleen soms overleg tussen de hoofdgeneesheer en de afzonderlijke diensthoofden naargelang de noodzaak. (TK) Twee artsen hebben een opleiding afgerond rond het management in de gezondheidszorg, een derde is er mee bezig. Aanbeveling om dergelijke opleidingen verder te stimuleren. (Aanb) • Sinds 8 februari 2010 is er een nieuwe directeur verpleging. Zij is volgens het organogram ook paramedisch directeur en hoofd van de sociale dienst – palliatieve zorg. Voordien behoorde zij tot het middenkader (o.a. MVG- coördinator en begeleidster herintreders). Momenteel volgt zij de opleiding ’Master in het beheer en beleid van de gezondheidszorg’ (AV) en beschikt zij niet over een opleiding van universitair niveau. (NC) • Momenteel worden de diensten op verpleegkundig vlak verdeeld in 2 groepen (één groep: spoedgevallendienst, materniteit, kinderafdeling, IZ en OK en een tweede groep: interne geneeskunde, revalidatie, heelkunde, orthopedie, geriatrie en het chirurgisch dagziekenhuis), waarbij de verpleegkundige directrice en het middenkader de dagelijkse operationele zaken managen. De indeling in 2 groepen komt niet tot uiting in het organogram. (TK) In de toekomst (november 2010) zou men de afdelingen operationeel laten aansturen door één persoon van het middenkader en beleidsmatig (projectmatig / horizontaal) door de andere persoon, waarbij de hoofdverantwoordelijkheid bij de verpleegkundige directrice blijft. Het organogram zal op dat moment moeten aangepast worden. Dagdagelijks is er informeel overleg tussen de verpleegkundig directeur en het middenkader. (Aanb) Hoofdverpleegkundigenvergaderingen gaan driewekelijks door. Vanaf juni 2010 plant men elke maandagmorgen een kort overleg (vooral bespreking van bestaffing en zorgzwaarte) met alle hoofdverpleegkundigen. (AV) • De aansturing van logopedisten, psychologen en diëtisten blijkt niet uit het organogram. Verder ontbreekt de vermelding van de verantwoordelijke voor de vrijwilligers. (TK) • Diëtisten vallen onder het logistiek en technisch departement, waartoe de keuken behoort. Zij worden ingezet in de keuken voor de controle op de diëten, gaan langs op de kamers voor dieetadvies, werken mee binnen de werkgroep malnutritie en zijn aanwezig op de diabetesconsultaties. (AV) • Communicatie van de directie naar de werkvloer gebeurt via verschillende kanalen: via intranet, ad valvas, een maandelijkse nieuwsflash (korte berichten in vaste rubrieken), driemaandelijkse nieuwsbrieven (gerichte informatie over specifieke onderwerpen), naast persoonlijke mailings. (AV)


• De participatie van artsen in het kwaliteitsbeleid is eerder beperkt. We bevelen aan een aantal projecten op touw te zetten met specifieke medische inbreng en vorming te voorzien over kwaliteit voor de betrokken artsen. (Aanb) •

Het team ziekenhuishygiëne bestaat uit 1VTE verpleegkundige ziekenhuishygiëniste en ½ VTE geneesheer-ziekenhuishygiënist (apotheker-klinisch bioloog). (AV) De invulling van de functie van verpleegkundige-ziekenhuishygiënist was de laatste jaren geen constante. Er was veelvuldig personeelsverloop. Het huidige team ziekenhuishygiëne is sinds 1 jaar aan een inhaalbeweging bezig op het vlak van ziekenhuishygiëne (bv. opmaken en implementeren van procedures, opstarten groep referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne…). (SP)

•

Recent ondersteunen een 13-tal referentieverpleegkundigen het team ziekenhuishygiëne. (AV) Er is al een taakomschrijving uitgewerkt. De referenten ziekenhuishygiëne worden momenteel op de afdeling individueel begeleid door de verpleegkundige ziekenhuishygiëne. Wij adviseren om een aantal keer per jaar gezamenlijke overlegmomenten te voorzien tussen team ziekenhuishygiëne en de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne. Zo kunnen zij met een kritische houding hun steentje bijdragen bij de beheersing van ziekenhuisinfecties. (Aanb)

•

Volgens het KB van 26 april 2007 dienen er in het comité ziekenhuishygiëne ook 3 verpleegkundigen, aangewezen door het hoofd van het verpleegkundig departement, aanwezig te zijn. In AZ Oudenaarde heeft men niet geopteerd om 3 vaste verpleegkundigen te laten zetelen, maar om drie referenten ziekenhuishygiëne te vragen volgens wat er op de agenda staat. Het agentschap Zorg en Gezondheid heeft hierover, naar aanleiding van deze vaststelling, op 17 mei 2010 een standpunt ingenomen. Wij zijn van mening dat de wetgever de bedoeling had dat alle leden van het comité ziekenhuishygiëne vaste leden zijn, zodat dit de continuïteit en de kwaliteit van de werking van het comité ziekenhuishygiëne ten goede komt. Het comité mag naast de vaste leden wel beroep doen op adviseurs en hen hiervoor uitnodigen. (Aanb)


4 Beleid en strategie 4.1

Beleidscyclus

• Missie en visie werden in 2006 opgesteld naar aanleiding van de omvorming van Auroraziekenhuis naar AZ Oudenaarde. (AV) • Aan de hand van Kwadrant Kompas is een zelfevaluatie uitgevoerd op directieniveau. (AV) Op de werkvloer is men niet vertrouwd met dit kwaliteitsmodel. (TK) • Na jaren van immobilisme is een nieuwe dynamiek voelbaar sedert de oprichting van het AZ Oudenaarde. Deze dynamiek komt tot uiting in de infrastructurele renovaties, de toename van de informaticatoepassingen in de zorg, de toename van personeelsleden (artsen en andere zorgverleners), het uitbouwen van strategische allianties met partnerziekenhuizen, de herstel van het financieel evenwicht, de aandacht voor externe communicatie (o.a. deelname aan de open bedrijvendag)… (AV) • Er wordt sedert 2009 een kort (3 pagina’s) algemeen jaarverslag opgesteld (“Nieuwsbrief personeel”). Deze summiere samenvatting van een aantal voorbije en geplande acties is vooral gericht op het personeel en de algemene vergadering. (TK) We raden aan dit verder uit te werken, ondermeer met indicatoren die een beeld geven van de kwaliteit van zorg. (Aanb) • Sinds 2008 is er jaarlijks in januari een “startdag van het directieteam” waarop de realisaties van het voorbije jaar worden overlopen en de doelstellingen worden uitgetekend voor het komende jaar. Hiermee zorgt men voor een betere afstemming tussen de directieleden en toetst men de projecten op timing en haalbaarheid. Deze werkwijze draagt bij aan een uniforme en realistische toekomstvisie. (SP) • Er wordt een summier medisch jaarverslag opgemaakt voor het ziekenhuis. Dit biedt geen volledig overzicht en analyse van de medische activiteiten, maar is eerder een beknopte selectie van de meest in het oog springende organisatorische elementen, aanwervingen en ontslagen. (TK) Er worden geen medische jaarverslagen opgemaakt door de verschillende diensten, voor sommige diensten is dit een wettige verplichting (materniteit, intensieve zorgen, spoedgevallen en chirurgisch dagziekenhuis…). (NC) Ook medische beleidsplannen ontbreken overal. (TK) Een kritische terugblik op de globale werking van het medisch handelen tijdens het voorbije jaar kan gelinkt worden aan een gefundeerd strategisch medisch beleidsplan met doelstellingen die gebaseerd zijn op vastgestelde verbeterpunten. (Aanb) • Rond de investeringen is een formeel beleid uitgewerkt. Jaarlijks wordt naar de investeringsbehoeften gepeild, enerzijds via het AZ Oudenaarde en anderzijds via de GAZO. Deze vzw staat ondermeer in voor de financiering van de poliklinieken en de medisch-technische diensten (labo, medische beeldvorming, kerngeneeskunde). Prioriteiten worden bepaald en verder besproken in de raad van bestuur en medische raad. (AV)


• Om de twee jaar worden er visiegesprekken georganiseerd door de directie met alle medische disciplines. Hierbij wordt gepolst naar de toekomstvisie en de noden om deze te realiseren. (SP) De nieuwe verpleegkundige directrice plant een visiegesprek met elke hoofdverpleegkundige (momenteel 2 gedaan) en daarna met elk medisch diensthoofd en alle departementsverantwoordelijken. (AV) We bevelen aan deze gesprekken samen met de hoofdgeneesheer te voeren. (Aanb) • Momenteel is er geen systematisch overleg tussen de hoofdgeneesheer en de verpleegkundig directrice, (TK) dit wil men in de toekomst wel organiseren. • Het verpleegkundig jaarverslag (“verpleegkundig departement Jaarverslag 2009”) bevat een reflectie op het jaaractieplan 2008, een jaaractieplan 2009 met afdelingsgebonden acties voor 2009, een opdrachtverklaring en een SWOT analyse. (AV) Activiteitencijfers of parameters die een beeld geven van de kwaliteit van zorg staan er niet in. (TK) Aanbeveling om prestatie indicatoren (bv. samenstelling teams, personeelsverloop, overuren, uitzendarbeid, vorming, verbruik van steriel materiaal, scoreprofiel afdelingen,valincidenten… ) van de verpleegafdelingen te integreren in het jaarverslag. (Aanb) • Op verpleegkundig vlak stellen sommige afdelingen een “actieplan” en/of een “beleidsplan” op. Deze plannen kaderen niet in de algemene missie of visie van het verpleegkundig departement. (TK) Het kader voor de missie en visie van het verpleegkundig departement is er en werd besproken met de algemeen directeur, maar de beleidslijnen moeten nog verder worden uitgewerkt. (AV) Inhoudelijk lopen deze documenten sterk uiteen: soms gaat het om een beschrijving van de actuele toestand, soms lijkt het eerder een aanvulling op een huishoudelijk reglement (bv. beleidsplan neonatologie gaat over de bezoekuren, het aanbieden van de mogelijkheid tot kangoeroeën, het licht op de afdeling, het instellen van de alarmen…), soms is het een samenraapsel van procedures (bv. het beleidsplan chirurgisch dagziekenhuis bevat de opname- en ontslagprocedure, de procedure planning en de procedure afwikkeling van het operatieprogramma). Over het algemeen zijn deze plannen zeer tot uiterst beknopt (bv. beleidsplan spoedgevallendienst: 38 woorden verspreid over 6 uiterst vage doelstellingen), en helemaal niet SMART uitgewerkt. (TK) Bovendien zijn ze niet interdisciplinair opgesteld. (Aanb) We raden dan ook aan om alle hoofdverantwoordelijken (hoofdverpleegkundigen, medische diensthoofden, afdelingshoofden…) vorming en andere ondersteuning te geven over het opstellen van jaarverslagen en beleidsplannen. (Aanb) Deze jaarverslagen en beleidsplannen op afdelings/dienstniveau kunnen dan als basis dienen voor het jaarverslag en beleidsplan op ziekenhuisniveau. (Aanb) • We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundig-paramedisch-…) en dit te onderbouwen met betrouwbaar cijfermateriaal. (Aanb) Het periodiek opvolgen en terugkoppelen van vooraf vastgelegde indicatoren (met grenswaarden/ afkapwaarden) is hiervoor noodzakelijk. •

Er is een register aanwezig waarin alle beslissingen die binnen het comité ziekenhuishygiëne genomen worden, geacteerd worden en als advies overgemaakt worden aan de directeur van het ziekenhuis. We adviseren om te verwijzen in welke


procedures, richtlijnen… de genomen beslissingen zijn terug te vinden alsook slechts enkel de beslissingen te registreren en niet de kennisname van de nog te nemen beslissingen. (Aanb) •

Er is een beleidsplan en strategisch meerjaren plan ziekenhuishygiëne opgemaakt. (AV) Wij adviseren om een meer gedetailleerde jaarplanning met SMART geformuleerde doelstellingen op te maken, zodat op het einde van het jaar een gedegen evaluatie in het activiteitenverslag te kunnen maken. (Aanb)

•

Recent is het team ziekenhuishygiëne gestart met hun ‘formele’ vergaderingen te noteren. Wij raden aan om eveneens vaste vergadermomenten te voorzien alsook de teamverslagen zo op te maken dat het de verplichte jaarverslagen een meerwaarde kunnen geven. (Aanb)

•

Het labo maakte een mooi jaarverslag microbiologie waar ook besluiten worden getrokken i.v.m. MRSA, Clostridium… We raden aan om die gegevens te koppelen aan eventuele verbeteracties van het handhygiënebeleid en te communiceren naar de werkvloer. (AV)

4.2 risicomanagement/veiligheid

Lerende omgeving en

Situering •

Er bestaat een systeem om incidenten, bijna-incidenten en risicovolle situaties te melden met name RIBI, wat staat voor “Rapporteren van Incidenten en Bijna-Incidenten”.

Beleid en strategie •

Er is binnen het ziekenhuis een stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid die gemiddeld om de twee maanden vergadert. Er is een kwaliteitshandboek 2006-2012 opgemaakt. Daarnaast zijn voor een aantal verbeterprojecten projectfiches uitgeschreven. (AV)

•

In 2006 werd door de stuurgroep kwaliteit een sterkte-zwakte analyse opgemaakt van het ziekenhuis. Op basis van deze SWOT werden binnen het kwaliteitsbeleid een aantal doelstellingen en projecten gekozen. In 2008 werd door de stuurgroep een zelfevaluatie opgemaakt m.b.v. Kwadrant Kompas. (AV) De conclusies van deze zelfevaluatie werden niet formeel neergeschreven en waren nog niet de basis voor doelstellingen of prioritering van projecten. We bevelen aan om het kwaliteitsbeleid meer te kaderen binnen het strategisch management van het ziekenhuis, hierdoor kunnen de verschillende projecten hun plaats vinden binnen de operationele doelstellingen van het ziekenhuis. Advies om de mogelijkheden binnen het managementmodel Kwadrant verder te benutten. (Aanb)

•

Het is onvoldoende duidelijk beschreven waarom bepaalde verbeterprojecten gekozen werden: op basis van welke gegevens men conclusies trok, welke knelpunten men wil aanpakken, welke verbeteracties gepland worden, wat de precieze doelstellingen zijn, welke metingen en indicatoren men wil gebruiken. (TK)


•

Er is onvoldoende betrokkenheid van de personeelsleden op de werkvloer bij het kwaliteitsbeleid. (TK) Het kwaliteitsbeleid blijft te veel hangen op het niveau van de stuurgroep en steunt grotendeels op de schouders van de kwaliteitscoördinator. Zo is volgens het kwaliteitshandboek de uitvoering van het kwaliteitsbeleid de taak van de kwaliteitscoördinator, terwijl dit onmogelijk de taak kan zijn van één persoon. Op het moment van de audit zijn er een aantal werkgroepen die weinig activiteit vertonen: zo dateert de laatste vergadering van de werkgroep medicatie van een jaar geleden en is ook de werkgroep procedures inactief wegens ziekte van de voorzitter. Andere werkgroepen (malnutritie, MVG, wondzorg) komen wel regelmatig samen, terwijl andere werkgroepen nog opgestart zullen worden (WG klinische paden, WG transfer).

•

Er is te weinig betrokkenheid van de artsen en het medisch departement bij het kwaliteitsbeleid. Er is geen enkel systeem van medische kwaliteitsbewaking uitgewerkt. (NC) Momenteel worden klinische incidenten niet geanalyseerd. Alhoewel voorzien in het medisch reglement gebeuren er geen medische audits of medische kwaliteitscontroles, noch door de hoofdgeneesheer, noch door de medische diensthoofden, noch door de artsen onderling. De aanwezigheid van artsen in de talrijke werkgroepen en comités is te beperkt. (TK) Er gebeurde geen SWOT van de klinische performantie. (NC) Het lijkt aangewezen om binnen het medisch departement een aantal artsen specifieke taken toe te wijzen i.v.m. de evaluatie van medische kwaliteit. De medische raad zou ook wat meer initiatief kunnen nemen op het gebied van bewaking van de medische kwaliteit, zoals wettelijk voorzien is. (Aanb)

•

Het RIBI-systeem verzamelt vooral gericht informatie over valincidenten, medicatiefouten, communicatieproblemen, fixatie. Daarnaast kan men ook andere problemen melden. (AV)

•

Men heeft in het verleden naar de medewerkers gecommuniceerd dat men zonder repercussies (bijna-)incidenten kan melden. We raden aan dit engagement formeler te maken, bv. via een charter of deontologische code. (Aanb) Men blijkt de behoefte hieraan minder aan te voelen omdat men ook op anonieme wijze een melding kan doen. Echter, aangezien het hier om een relatief kleine organisatie gaat, waarin men aan de hand van de melding zonder veel moeite kan nagaan wie welk incident gemeld of gezien heeft, kan dit een belangrijke drempel vormen om risicovolle situaties en (bijna-)incidenten te melden.

•

Er werd een RIBI-commissie opgericht die bestaat uit de hoofdgeneesheer (voorzitter), de directeur van het verpleegkundig departement (ondervoorzitter), de hoofdapotheker, de kwaliteitscoördinator en die kan aangevuld worden met deskundigen voor advies. Alle leden ontvangen iedere RIBI-melding. De commissie staat in voor de indeling van de meldingen in categorieën, de analyse, de selectie van verbeterpunten en de uitbouw van (twee) verbeterprojecten en de feedback over deze acties naar de organisatie. (AV) Het inschakelen van directieleden voor de ontvangst en analyse van meldingen kan een drempel vormen om incidenten te melden. We raden aan deze taken toe te vertrouwen aan een onafhankelijk, neutraal en onpartijdig orgaan met mensen die hiertoe specifiek opgeleid worden en de RIBI-commissie voor te behouden voor het selecteren, het uitwerken en opvolgen van verbeterpunten die op basis van de (trend)analyserapporten naar voor komen. (Aanb)


Verder kan men een huishoudelijk reglement voor beide organen uitwerken (inclusief een duidelijke flow-chart) en naar de organisatie verspreiden waarin de criteria worden beschreven waarbij de analysegroep een incident doorgeeft aan de directie (bv. opzettelijke fouten, fouten ondanks voldoende vorming en goede omstandigheden…). (Aanb) •

Naast de RIBI-meldingen bekijkt men ook de informatie vanuit de tevredenheidsenquêtes en de klachten die via de ombudsdienst het ziekenhuis bereiken. (SP) We raden aan zoveel mogelijk gegevensbronnen aan te boren en (de voorhanden zijnde registraties) samen te leggen/te analyseren om informatie over de werking van het ziekenhuis te verzamelen. We denken hierbij aan de decubitusregistratie, de registratie van fixatiemaatregelen, de aparte registratie van nosocomiale infecties, cijfers over suïcides, klinische performantieindicatoren, medical audits, benchmarking… (Aanb)

Middelen •

Met het oog op een gestructureerde analyse van de RIBI-meldingen en een gestructureerde rapportering naar de federale overheid, werd recent beslist een elektronisch analyse-instrument aan te kopen. (AV)

Medewerkers •

De kwaliteitscoördinator is tevens middenkader en stuurt 5 verpleegafdelingen hiërarchisch aan. Daarnaast is zij ook coördinator patiëntveiligheid. (AV)

•

De kwaliteitscoördinator en de vroegere directeur verpleging volgden een opleiding Kwadrant. (AV) We bevelen aan dat alle directieleden, leden van de stuurgroep kwaliteit en de (medische) diensthoofden een zelfde basisopleiding kwaliteit volgen. (Aanb)

•

Advies om een kwaliteitsorganogram met functieomschrijvingen op te stellen met duidelijke bevoegdheden voor de verschillende betrokkenen van alle departementen bij het kwaliteitsbeleid, bv. voor een aantal artsen binnen het medisch departement. We bevelen aan om het eigenaarschap van verbeterprojecten op de werkvloer te situeren en de kwaliteitscoördinator een coördinerende rol toe te bedelen. (Aanb)

Processen •

Er is geen klinische sterkte –zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Het is belangrijk dat er minimaal een sterkte-zwakte analyse gebeurd op basis van de MKG-gegevens. Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één verbetertraject dient volgens het SMART – principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden).


•

Het kwaliteitshandboek geeft onvoldoende zicht op de verschillende projecten die lopen of afgerond zijn en op de geboekte resultaten. (TK) Voorbeelden hiervan zijn de jaarlijkse verpleegkundige audits van afdelingen, de psychosociale audits van afdelingen, de veiligheidscultuurmeting bij het personeel, de patiëntenraden met geriatrische patiënten en hun families, de bevraging met een aantal Oost-Vlaamse ziekenhuizen en benchmark rond patiëntentevredenheid over voeding, de jaarlijkse bevraging vanuit de keuken omtrent voeding. De kwaliteitscoördinator en de stuurgroep hebben ook geen volledig zicht op alle kwaliteitsinitiatieven. De verbeterdoelstellingen moesten volgens de voorziene cyclus van 5 jaar in het kwaliteitsdecreet reeds een uitwerking gekregen hebben gedurende de periode 2005 – 2010. We raden aan om verbeterprojecten volgens een strikte timing en projectplan vorm te geven en uit te voeren, zodat de voortgang optimaal bewaakt kan worden (projectmanagement). (Aanb)

•

Analyses van de meldingen, laat staan trendanalyses, zijn nog niet gebeurd. (TK) Wil men echter volop rendement halen uit de analyses (en dus naast incidentanalyse ook aan trendanalyse doen), dan moet men het aantal meldingen drastisch verhogen. Hiertoe zal men de drempel tot melden voldoende laag moeten houden en zichzelf als lerende organisatie nog meer moeten profileren. (Aanb)

•

Feedback over de eigen melding of over het aantal meldingen is niet structureel voorzien. (TK) Momenteel krijgt een niet-anonieme melder enkel een ontvangstmelding. Het RIBIsysteem op zich werd slechts een paar keer onder de aandacht gebracht. (AV) Indien men de cultuur van melden wil doen groeien, zal men meer inspanningen moeten leveren op het vlak van regelmatige feedback (bv. maandelijkse RIBI-flash over aantal meldingen) en positieve communicatie (bv. pluim voor de best meldende afdeling, best meldende beroepsgroep…) (Aanb)

Resultaten •

Men beschikt binnen het ziekenhuis op dit moment over erg weinig registratiegegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. kwalitietsbewaking spoed, chirurgisch dagziekenhuis). De cijfers waarover men wel beschikt worden onvoldoende gebruikt als verbeterinstrument (bv. registratiegegevens fixatiemaatregelen, patiëntveiligheidscultuurmeting). (TK) In 2010 wil men binnen het ziekenhuis een indicatorenset uitwerken m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid. (AV)

•

In 2009 waren er 286 incidentmeldingen. Het grootste aandeel bestond uit valincidenten (250), naast medicatie (12). (AV) Van de niet-anonieme meldingen waren er 286 afkomstig van verpleegkundigen en 4 van artsen. Het blijft belangrijk om na te gaan of (en hoe) ook vanuit de andere departementen (apotheek, paramedici…) incidenten gemeld worden. Het is noodzakelijk om, naast het verpleegkundig departement, ook de andere departementen voldoende te betrekken (liefst vanuit de werkvloer) bij de ontwikkeling en uitbouw van een meldingssysteem, het definiëren van de verschillende soorten incidenten en het proces van analyse, dit om de aanvaarding van en betrokkenheid bij het systeem te verhogen. (Aanb) Op basis van de meldingen werden reeds enkele verbeteracties doorgevoerd. (AV)


4.3

Formele afspraken

•

Er bestaat een raamakkoord tussen de vzw GAZO en het AZ Oudenaarde. Dit raamakkoord, dat minstens tot 1 januari 2012 verder loopt, heeft vooral betrekking op financiële verhouding tussen de artsengroep en het ziekenhuis. (AV)

•

Er werden voorbeelden gezien van verslaggeving (bv. raad van bestuur) die op een professionele manier gebeurt. In vergaderverslagen worden beslissingen en actiepunten met timing zeer duidelijk neergeschreven. Ook het beschikbaar zijn van heel wat verslagen op intranet scoort hoog in het kader van transparantie. (SP)

•

De algemene regeling dateert van 01/05/2005 (addendum 1/09/2006), net als het medisch reglement. (AV)

•

Het medisch reglement werd op dienstniveau niet verder uitgewerkt. (TK) Het medische reglement dient voor alle diensten specifiek verder te worden uitgewerkt door de medische diensthoofden, zoals voorzien werd in het medisch reglement. Hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden betreffende zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen.

•

Er bestaat geen formele overeenkomst tussen het zorgprogramma voor kinderen met de functie intensieve zorgen van het UZ Gent. Wat werd voorgelegd is enkel een basis (opnamecriteria van het UZ Gent) om over te onderhandelen. (NC)


5 Middelen 5.1

Infrastructuur

•

Het AZ Oudenaarde beschikte dd. audit noch over een gunstig brandweerverslag, noch over een brandveiligheidsattest van de burgemeester dat minder dan 5 jaar oud was. Beide documenten werden voor het finaal overlegmoment in Brussel overgemaakt. (AV)

•

De niet gerenoveerde afdelingen zijn sterk verouderd en voldoen niet meer aan de hedendaagse vereisten inzake comfort, hygiëne en privacy. Zo bevindt het chirurgisch daghospitaal zich op de vroegere pediatrieafdeling. Sommige toiletten bevinden zich in de kamer en zijn enkel afgeschermd door middel van een gordijn. (TK) Sinds de vernieuwing van de liften heeft men de bakstenen en betonnen elementen niet meer afgeschermd, ondanks de passage van patiënten, ondermeer van en naar het operatiekwartier. Op verschillende plaatsen (bv. kerngeneeskunde) ontbreken er plafondelementen. (TK) Op intensieve zorgen zijn verschillende posities van elkaar en van de verpleegpost afgescheiden door middel van gordijnen, waardoor patiënten alle gesprekken tussen de zorgverleners kunnen volgen. (TK) Op meerdere afdelingen werd opgemerkt dat de vloerbedekking op verschillende plaatsen stuk was. Hierdoor kunnen de wettelijke hygiënische normen niet gegarandeerd worden. (NC) De afdeling A3 orthopedie beschikt niet over een gemeenschappelijke badkamer, de patiëntenkamers hebben enkel een wastafel. Verschillende afdelingen beschikken niet over een (werkende) bedpannenwasser (NC) In het operatiekwartier kan men nergens kinderen van volwassenen scheiden. De deuren naar de operatiezalen openen niet automatisch (handhygiëne). Er is geen aparte kleedkamer voor mannen en vrouwen en de ruimte zelf is architectonisch slecht ingericht, waardoor heel veel ruimte verloren wordt. (TK) Het onthaal oogt modern. Spijtig genoeg is het vrij klein, waardoor mensen die zich aan de ingang ophouden de gesprekken van de baliebedienden, die instaan voor het vastleggen van de poliklinische afspraken, perfect kunnen volgen. (TK) De poliklinieken en de gerenoveerde afdelingen (bv. A1) ogen zeer ruim en licht en zijn functioneel ingericht. (SP)

•

Sinds maart 2010 is er een procedure ‘beleid ziekenhuishygiëne bij verbouwingen’. Deze procedure is opgesteld in samenwerking met het team ziekenhuishygiëne en het hoofd van de technische dienst. Er is ook een kennisgevingformulier, in te vullen door de technische dienst, en af te geven aan het team ziekenhuishygiëne. (AV) Wij raden aan om dit project van nabij te monitoren, zodat er tijdig kan opgetreden worden indien de veiligheid en/of de gezondheid van de patiënt, ziekenhuismedewerker of bezoeker in gedrang komt. (Aanb)

•

Het ziekenhuis is al enkele jaren bezig met systematisch elk verdiep volledig te renoveren. Het team ziekenhuishygiëne wordt onvoldoende betrokken bij de voorbereidingen van de verbouwingswerken. (TK) We adviseren een nauwere


betrokkenheid van het team ziekenhuishygiëne om ook bij de opstart van de plannen aanwezig te zijn. Het advies van het team ziekenhuishygiëne kan gevolgen hebben voor de architectonische inplanting van ruimten en materialen, daarom is het belangrijk dat zij van bij de opstart van de plannen betrokken zijn. •

Het systeem van toezicht op onderhoud en ijking van medisch materiaal is niet sluitend en er is onvoldoende centraal zicht op de kwaliteitsgaranties van het materiaal. Er is geen systematische controle van materiaal. Materiaal wordt door de technische dienst hersteld bij mankementen. Materiaal wordt niet voorzien van een datum van controle, er is ook geen overzichtslijst beschikbaar van welk materiaal wanneer werd gecontroleerd. (TK) Momenteel is men bezig een inventaris aan te leggen van alle toestellen, in een volgende fase wil men dan nagaan welk onderhoud er gebeurt bij welke apparaten. (AV)

•

Het reanimatiemateriaal dat zich op de verpleegafdelingen bevindt, is niet verzegeld, noch voorzien van een controledatum. Op deze manier beschikt men niet over een sluitend systeem van controle op de volledigheid van de reanimatiesets. (TK)

5.2 •

ICT

In het AZ Oudenaarde is men bezig met een inhaalbeweging op het vlak van informaticatoepassingen in en rond de zorg voor de patiënt. (AV) o Als ziekenhuisbreed medisch dossiersysteem wordt gewerkt met het systeem van IHC/Infohos (Meddos). Ook het elektronisch voorschrift is van deze firma. Op de spoedgevallendienst gebruikt men een specifiek pakket (CPD Spoed). o In het operatiekwartier zit men in de opstartfase van LARUS. o Men gebruikt een PACS-systeem. o Voor het opstellen van uurroosters zal men vanaf 2011 gebruik maken van SAGA. o Incidenten en bijna-incidenten kunnen elektronisch gemeld worden. Anderzijds dienen er nog verdere inspanningen te gebeuren: (Aanb) o Het traceersysteem voor de sterilisatie bevindt zich in de opstartfase. o Er zijn zeer weinig werkstations. Zo zijn er bv. op de afdeling intensieve zorgen maar 2 werkstations, die zowel door de (hoofd)verpleegkundige(n) als door de artsen en paramedici gebruikt moeten worden. Vaak moet de ene hulpverlener plaats ruimen voor de andere. Naar verluid laat het bestaande netwerk niet toe dat het aantal werkstations gevoelig wordt uitgebreid. o Er is geen systeem waarmee de huisartsen na inloggen het medisch dossier, de medische beeldvorming of de klinisch biologie kunnen inkijken van patiënten die opgenomen zijn en hiervoor hun toestemming gaven. Hiervoor zoekt men aansluiting bij het systeem dat door de Gentse ziekenhuizen gebruikt wordt (eHealth HUB) o Op de gerenoveerde afdelingen kunnen patiënten beschikken over een internetverbinding, op de niet gerenoveerde is dit nog niet voorhanden. o Men kan op de afdelingen niet beschikken over elektronisch teruggekoppelde indicatoren. Er is aandacht geweest voor de veiligheid en stabiliteit van de verschillende systemen: de servers zijn volledig ontdubbeld op twee verschillende locaties, quasi 100% van de gegevens worden ontdubbeld opgeslagen. (SP)


5.3

Patiëntendossier

•

Het patiëntendossier is deels elektronisch, deels op papier. Het medisch luik en het geneesmiddelenvoorschrift zijn grotendeels elektronisch. Paramedici noteren in een eigen dossier dat op de afdeling niet voorhanden is. (AV) Het patiëntendossier is door het gebruik van papieren en verschillende elektronische systemen versnipperd. (TK) Bovendien hebben niet alle zorgverleners op dit moment al toegang tot die informatie die nodig is om hun taak naar behoren te kunnen uitoefenen. (NC) o Artsen maken gebruik van een elektronisch dossier Meddos. Dit medisch (werk)dossier is niet toegankelijk voor de andere disciplines (verpleegkundigen en paramedici). Dit dossiersysteem wordt momenteel progressief verlaten ten voordele van het elektronisch platform CPD (Centraal Patiënten Dossier), waartoe alle verpleegkundigen en paramedici, met aandacht voor de privacyregels, wel toegang zullen krijgen. (AV) o Verpleegkundigen gebruiken ondertussen enkel een papieren dossier. o Pre-, peri- en postoperatieve gegevens en orders zijn enkel op papier terug te vinden. o Medicatiedistributie gebeurt d.m.v. een elektronisch pakket. (SP) o Oude medische dossiers werden ingescand en zijn zo elektronisch beschikbaar. (SP) o Kinesitherapeuten gebruiken een elektronisch dossier. Er is geen link voorhanden tussen dit elektronisch pakket en Meddos. Hoewel verpleegkundigen toegang hebben tot deze patiëntengegevens, blijkt men daar in de praktijk geen gebruik van te maken. Drie hoofdverpleegkundigen waren niet in staat om deze gegevens terug te vinden. o Op spoed wordt een elektronisch pakket (CPD Spoed) gebruikt van dezelfde firma als het elektronisch patiëntendossier, maar momenteel bestaat technisch de mogelijkheid nog niet voor transfer van gegevens van het ene pakket naar het andere. o Het elektronisch palliatief dossier wordt gebruikt door de palliatief verpleegkundige, de palliatief psycholoog en de sociale dienst. Dit dossier is niet toegankelijk voor andere zorgverleners. Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen van palliatieve patiënten worden niet in het patiëntendossier bewaard, maar op papier en elektronisch bewaard op datum van de vergadering. We bevelen aan hiervoor aandacht te hebben bij het verder ontwikkelen van een multidisciplinair patiëntendossier. (Aanb)

•

Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC) o Op de dienst spoedgevallen werden een 10-tal spoeddossiers gecontroleerd. De helft er van bevatte geen medische gegevens. o Medicatie wordt door verpleegkundigen vaak aan patiënten toegediend op basis van een mondeling order, zonder enige schriftelijke nota van een arts. o Bij patiënten in de isolatiecel van spoedgevallen worden verpleegkundige zorgen (bewustzijnscontrole, vochttoediening, parameters) onvoldoende genoteerd. o Fixatiemaatregelen worden niet steeds genoteerd in het verpleegdossier. o Toediening van medicatie wordt niet genoteerd in het verpleegdossier. Tijdens de medicatiebedeling wordt het dossier niet meegenomen. Men noteert bij het vooraf


klaar zetten van medicatie. Enkel wanneer medicatie niet wordt toegediend, wordt dit achteraf, na de bedeling, in het dossier genoteerd. o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over thuismedicatie, allergieën, voorgeschiedenis ontbreken vaak. o Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen in het individuele dossier van de patiënt (geriatrie, niet-chirurgisch dagziekenhuis). o Het dossier van kinesisten is soms zeer beperkt ingevuld en geeft niet steeds de evolutie van de therapie bij de patiënt weer. •

De digitalisering van het medisch archief werd in 2009 gefinaliseerd. (SP)


6 Medewerkers 6.1

Personeelsbeleid

•

De berekening voor het normatieve aantal VTE middenkaders gebeurt op basis van het aantal erkende bedden: 1 per 150 bedden. Voor 235 erkende bedden moet het AZ Oudenaarde beschikken over 1,6 VTE middenkaders. Momenteel is er 1 VTE middenkader, er is dus een tekort van 0,6 VTE. (NC) Er loopt momenteel een vacature en op 5 juli 2010 zijn er sollicitatiegesprekken. (AV)

•

De aantal leden van de mobiele equipe is normatief als volgt vastgelegd: - op 01 januari 1999: 0,5 VTE per 30 C, D, E, H* en Sp bedden - op 01 januari 2000: bijkomend 0,5 VTE per 30 C, D, E, H* en Sp bedden. Deze mobiele equipe, bestaande uit (minimaal 70%) verpleegkundigen en (maximum 30%) zorgkundigen, wordt toegewezen aan het verpleegkundig departement van de instelling en valt onder de verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundig departement. (AV) De mobiele equipe ontbreekt in het organogram. (TK) Voor het AZ Oudenaarde komt de normatieve bestaffing neer op 6,7 VTE verpleegkundigen en 2,8 VTE zorgkundigen. Momenteel beschikt men over 2,6 VTE verpleegkundigen (vanaf juli 2010 over 1,8 VTE) en 1,55 VTE zorgkundigen. Dat is een tekort van 4,1 VTE verpleegkundigen en 1,25 VTE zorgkundigen. (NC)

•

Naast de paramedici in loondienst (1 kinesitherapeut en 2 ergotherapeuten) zijn er een 14-tal zelfstandige kinesitherapeuten. (AV) De aansturing van deze laatste groep gebeurt door de voorzitter van de GAZO en niet door de verpleegkundig directeur. Nochtans staat in de functieomschrijving van de verpleegkundig directeur dat zij hoofd is van de paramedische diensten. Bovendien heeft men voor de zelfstandige paramedici geen zicht op gevolgde vorming en worden er geen functioneringsgesprekken georganiseerd. (TK) Om de continuïteit en de kwaliteit van zorg te bewaken, dient men erover te waken dat er in overleg met de betrokken medewerkers afspraken gemaakt worden inzake beschikbaarheid, inzetbaarheid, rapportering, aankoop en gebruik materiaal, deelname aan overleg, permanente vorming… Deze afspraken worden best formeel vastgelegd (bv. contract met ziekenhuis of inwendig reglement ). Het opvolgen van de wederzijdse afspraken dient nauwgezet bewaakt te worden.

•

Sinds april 2010 is er een fulltime begeleider (her)intreder in dienst. (AV)

•

Vanaf 2011 stapt men over op SAGA voor de uurroosterplanning. (AV)

•

Er is een vacature voor een administratief medewerker voor het verpleegkundig departement. (AV)

• Er zijn 2 psychologen (1,5 VTE) verbonden aan het ziekenhuis. Zij hebben een duidelijke taakverdeling (bv. opvolgen oncologische en palliatieve patiënten, pijnteam…). Zij worden aangestuurd door het hoofd van het verpleegkundig departement. (AV)


We bevelen aan om ook voor deze groep functieomschrijvingen, gekoppeld aan competitieprofielen uit te schrijven. Deze kunnen dan als basis dienen voor functioneringsgesprekken. (Aanb) •

Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen betreffende de werking van zijn eigen dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames…) o Activiteiten (verpleegdagen…) o Werkingskosten (goederen, farmaca…) o Personeel… Deze gegevens kunnen ter beschikking gesteld worden via de dienst informatica. Het is hierbij belangrijk dat de informatie vraaggestuurd is en op een duidelijke en eventueel grafische wijze wordt aangeleverd. (Aanb) Daarnaast is het van belang de hoofdverpleegkundigen voldoende te ondersteunen in hun taak: o Hoewel de hoofdverpleegkundigen eind 2008, begin 2009 een interne vorming volgden i.v.m. communicatie en time management dateert de opleiding i.v.m. kwaliteit van 6 jaar geleden. Opleiding i.v.m. de verplicht te voeren functioneringsgesprekken dateert van lang geleden. o Ondersteuning voor de opmaak van beleidsplannen is beperkt. o Op een aantal diensten (bv. geriatrie, IZ, OK) beschikt de hoofdverpleegkundige (nog) niet over een eigen bureau. Concentratie eisende opdrachten (bv. het opstellen van uurroosters) worden hierdoor en door gebrek aan tijd, thuis opgesteld.

•

Er is geen beleid om verpleegkundigen in vast nachtdienstverband enkele malen per jaar in dagdienst te laten werken. (TK) Op de revalidatieafdeling en op geriatrie werken verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. Deze werken geen enkele periode in dagverband. Vaste nachten nemen wel deel aan de teamvergaderingen en bijscholingen. Het verdient aanbeveling om voor verpleegkundigen in vast nachtdienstverband jaarlijks een gestructureerd programma voor één of meerdere periode(s) in dagverband op te stellen (bv. samenlopen, deelname aan multidisciplinair overleg, vorming), dat hen toelaat om bij te blijven inzake afspraken en technieken op dienstniveau en door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb)

•

In het kader van aanwervingsbeleid zijn er volgende initiatieven. (AV) o Er zijn contacten met de scholen uit de regio. Alle scholen krijgen een affiche toegestuurd. De verpleegkundige directie en de begeleider (her)intreder plannen een bezoek aan alle scholen uit de buurt om zich en het ziekenhuis a.h.v. een folder voor te stellen. We bevelen aan om na te gaan hoe deze samenwerking kan


o

o o

o •

uitgebreid worden (feedback resultaten bevraging studenten, aanreiken van specifieke onderwerpen voor eindwerken, aparte inscholingsbrochures…). (Aanb) We bevelen aan om ook voor de 3de jaars studenten een evaluatiesysteem in te voeren om zicht te krijgen op het profiel van potentiële toekomstige werknemers. (Aanb) Men publiceert in Carejobs en op de eigen website en de website van de VDAB. (AV) Men publiceert specifieke publicaties in de geschreven pers voert momenteel een beleid inzake naambekendheid en neemt deel aan tal van activiteiten (opendeurdagen, jobbeurzen, nacht van de verpleging …). (AV) Men opteert ervoor geen studenten in de vakanties te laten werken. (AV)

Gezien de groeiende schaarste aan verpleegkundigen in de regio is een goed uitgewerkt retentiebeleid erg belangrijk. Het beleid inzake de zorg voor zorgenden kan verder uitgewerkt worden met aandacht voor enkele specifieke knelpunten. (Aanb) o Medewerkerstevredenheid wordt door het CPBW indirect gemeten in een psychosociale risico analyse. (AV) Een algemene medewerkertevredenheidsenquête of een interne bevraging werd nog niet gedaan. (Aanb) In het kader van de nieuwe uurroosterplanning werd een enquête opgesteld, deze moet nog goedgekeurd worden op het directiecomité en door de vakbonden. (AV) o Laatstejaars studenten worden niet bevraagd door het ziekenhuis naar de beleving van hun stages. De resultaten van een eventuele bevraging door de scholen worden niet teruggekoppeld naar de verpleegkundige directie. Er gebeuren geen bijsturingen op basis van deze gegevens. (Aanb) o Er is geen gestructureerd aanbod van “opvang na incidenten of traumatische gebeurtenissen” voor individuele medewerkers. (Aanb) o Bij crisissituaties wordt via de verpleegkundig directeur een psycholoog ingeschakeld, die dan intervisiegesprekken opstart. Er worden geen systematische intervisies georganiseerd voor subgroepen. (Aanb) o Men werkt met referentieverpleegkundigen op de afdelingen voor o.a. MVG, hef en til, wondzorg, Er zijn geen initiatieven om te werken met expertverpleegkundigen of verpleegkundig specialisten die ingebed worden in een multidisciplinaire werking. We bevelen aan om na te gaan in welke mate de mogelijkheid van een horizontale carrière voor verpleegkundigen (met aandacht voor erkenning, vrijstelling van andere dienstactiviteiten, voorrang voor vormingen, premies …) kan gerealiseerd worden in het kader van een competentiegericht management. (Aanb) o Er zijn op de meeste diensten geen afdelingsspecifieke inscholingstrajecten voor nieuwe medewerkers. (TK) o Tijdens de proefperiode van nieuwe medewerkers moet er 1 keer een functioneringsgesprek doorgaan, nadien minstens om de 2 jaar of in functie van bijsturing. (AV) De verpleegkundige directie heeft geen zicht of de gesprekken al dan niet door gaan. Cijfers van het aantal gevoerde gesprekken per afdeling konden niet worden meegedeeld. (Aanb) o Exitgesprekken worden gevoerd door de algemeen directeur, die nadien rapporteert aan de verpleegkundig directeur. Op deze manier probeert men oplossingen te vinden voor probleemsituaties en verbeterpunten uit te werken. (AV) o Men beschikt niet over een procedure disfunctioneren. (NC)


•

In 2009 werd er een beroep gedaan 193 dagen een beroep gedaan op interim krachten voor het verpleegkundig departement. (AV)

6.2

Artsen

•

In het ziekenhuis werken 51 vaste artsen en 7 spoedartsen. Er zijn 11 associaties die in totaal 38 artsen tellen. (AV)

•

Er zijn een paar vacatures voor artsen die maar moeizaam of niet ingevuld raken. Zo is men reeds langere tijd op zoek naar een neuroloog en een geriater. (AV)

•

In het ziekenhuis zijn er geen geneesheer-specialisten in opleiding. Wel zijn enkele artsen erkend als stagemeester en zijn er regelmatig stagiair-artsen. (AV) We bevelen aan voor deze stagiairs te voorzien in een instapdag zoals voor nieuwe verpleegkundigen en een inscholingshandleiding te ontwikkelen per discipline waar zij stage lopen. (Aanb)

•

We raden aan een procedure te ontwikkelen voor disfunctionerende artsen in samenwerking met de arbeidsgeneeskundige dienst. Eventueel kan men ook afspraken maken met de provinciale orde der geneesheren en de provinciale geneeskundige commissie om hun rol hierbij duidelijk af te bakenen. (Aanb)

6.3 •

Er zijn een tiental vrijwilligers actief in het ziekenhuis. Zij worden o.a. ingezet voor esthetische zorg van oncologie patiënten, bibliotheekwerking (Rode Kruis) en op de diensten revalidatie en geriatrie. De hoofdtaken staan uitgeschreven in de afsprakennota vrijwilligers. (AV) Vrijwilligers doen soms verpleegkundige taken, zoals eten geven aan patiënten (revalidatie). (NC)

6.4 (VTO) •

Vrijwilligers

Vorming, Training en Opleiding

Er is weinig aandacht voor de permanente vorming van de ziekenhuisartsen. Men laat dit over aan hun persoonlijk initiatief. Op directieniveau heeft men geen duidelijk zicht op de bijscholingen die artsen volgen; men stimuleert geen opleidingen betreffende management of kwaliteit (bv. voor de medische diensthoofden); er is geen gestructureerd inscholingsprogramma voor nieuwe collega’s; er gebeuren geen functionerings- of evaluatiegesprekken met de artsen; op de meeste diensten is er geen cultuur van “wetenschappelijke kransen” of “medical auditing”. (TK) We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. Het lijkt ook zinvol dat de hoofdgeneesheer een volledig zicht verwerft op de permanente vorming van de artsen. Zo kan objectiever gestimuleerd en bijgestuurd worden waar nodig. (Aanb)


•

De begeleider (her)intreders is gestart in april 2010 en maakte een’ inwerkingsbeleid nieuwe medewerkers voor het verpleegkundig departement’ en een “studentenbeleid” op met een beleidsvisie, beleidsstrategie en beleidsdoelen. (AV) Momenteel verloopt de begeleiding van nieuwe medewerkers nog onvoldoende gestructureerd op de verschillende niveaus. (TK) o Er worden inscholingsdagen (2/jaar) voor nieuwe verpleegkundigen en zorgkundigen georganiseerd en er is een algemene onthaalmap ontwikkeld. (AV) o De evaluaties van de inscholingsdagen worden verwerkt door de kwaliteitscoördinator. (AV) o Op afdelingsniveau verloopt de inscholing minder gestructureerd en is sterk afhankelijk van de desbetreffende afdeling. Men beschikt op de kinderafdeling over een inscholingshandleiding, maar deze heeft geen tijdspad en wordt niet gebruikt als continu werkinstrument. Op veel afdelingen beschikt men niet over een dienstspecifiek inscholingsprogramma, maar wordt er gewerkt met peters en meters (IZ, spoed…).

•

Het beleid rond permanente vorming is nog onvoldoende uitgewerkt. (TK) o Er is een vormingsreglement waarin de praktische kant (aanvraagprocedure, vergoedingen…) werd uitgewerkt. o Men heeft geen vormingsbudget vastgelegd per persoon of afdeling. (AV) o Men doet geen onderzoek naar behoeften aan vorming. Tijdens functioneringsgesprekken is dit niet systematisch een onderwerp van bespreking. o Men heeft geen zicht op de vorming van zelfstandige personeelsleden. o Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of zeer weinig. Ook tussen de afdelingen zijn er grote verschillen. o Er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende vorming volgen. Er is geen streefdoel in verband met een minimum aantal uren vorming per jaar. o Het gevolgde aantal uren bijscholingen wordt centraal, door de personeelsdienst, opgevolgd. (AV) Daarentegen moet het gevolgde aantal uren bijscholing in het kader van BBT door de verpleegkundigen zelf bij gehouden worden. o Men heeft geen zicht op dienstgebonden vormingsactiviteiten waarbij het onderwerp door de afdeling gekozen wordt. o De dienst spoedgevallen dient in te staan voor het jaarlijks organiseren van de verplichte vorming reanimatie, maar dit is ‘verwaterd’ en gebeurde laatst in 2003. o Artsen zijn op de meeste afdelingen te weinig betrokken bij het organiseren van interne vormingen op dienstniveau. o Aanbeveling om een vormingskalender voor algemene interne vormingen uit te werken, waardoor hoofdverpleegkundigen de vorming gemakkelijker kunnen inplannen en opvolgen. (Aanb)

•

De referenten ziekenhuishygiëne hebben nog geen bijkomende opleiding ziekenhuishygiëne gekregen. Omdat het belangrijk is dat de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne zich op korte tijd bijscholen en zich verder bekwamen in deze specifieke materie van ziekenhuishygiëne raden wij aan dat ze een interne of externe opleiding in de nabije toekomst zouden volgen. De externe opleiding heeft als voordeel dat ziekenhuishygiëne vanuit verschillende perspectieven bekeken wordt. (Aanb)


6.5

Bestaffing

•

Er is een normatief personeelstekort op volgende afdelingen: (NC) o Middenkader: 0,6 VTE o Mobiele equipe: 4,1 VTE verpleegkundigen en 1,25 VTE zorgkundigen o 2,70 VTE voor de afdeling C2. o 5,8 VTE voor de dienst spoedgevallen.

•

Er is geen supplementaire loopwaak voorzien tijdens de nachtdiensten. (TK)

•

De interne wacht onder leiding van een supervisor is niet sluitend vastgelegd binnen de instelling. (NC) Overdag tijdens de week wordt deze taak opgenomen door de aanwezige directieleden. Tijdens de avonduren en het weekend is er geen supervisor aangeduid. Er is enkel een oproepbare directiewacht. ’s Nacht maakt de spoedverpleegkundige een nachtverslag op en fungeert deze informeel als supervisor. Taken zijn niet uitgeschreven in een functieomschrijving. (TK)

•

De verpleegkundige permanentie wordt niet steeds op alle afdelingen verzekerd. Zo wordt de tweede verpleegkundige van op intensieve zorgen zonder vervanging weggeroepen naar spoed bij een gelijktijdige uitruk van 100 en MUG. Evenzeer verlaat de verpleegkundige van de stroke unit als loopwaak haar afdeling waarbij tot 4 kritieke patiënten zonder continu toezicht worden afgelaten. (NC)

•

Men heeft onvoldoende aandacht voor de taakuitzuivering van taken uitgevoerd door verpleegkundigen. (TK) Verpleegkundigen hebben nog veel logistieke en administratieve taken. Zo staan zij ondermeer in het ronddragen van aanvraagformulieren voor onderzoeken, het aanvullen van stocks, het reinigen en inpakken van medisch instrumentarium (materniteit), occasioneel schoonmaak van bedden en nachttafels, afwassen van bedpannen (IZ, geriatrie…)… Er is overal nood aan administratieve en logistieke ondersteuning, zowel onder de vorm van medewerkers als onder de vorm van infrastructuur (inrichting bergruimten, buizenpost…) en processen (First-in-first-out, automatische pick-up lijsten…).

•

Medisch technische diensten kunnen niet steeds een beroep doen op de mobiele equipe omwille van de specifieke deskundigheid die vereist is. We bevelen aan om meer leden van de mobiele equipe te laten subspecialiseren zodat zij ook op deze specifieke diensten kunnen bijstand verlenen. (Aanb)


7 Processen 7.1

Organisatie van zorg

•

Er zijn er heel wat gemengde afdelingen: M-bedden in combinatie met C-bedden, Splocomotorische bedden in combinatie met D-bedden (stroke unit), G-bedden op C- en Dafdelingen. (NC) Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij uitzonderlijk als dit een meerwaarde betekent, onder volgende voorwaarden: ⇒ Er is effectief een homogene patiëntengroep. ⇒ De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische paden ontwikkeld. ⇒ Er is structurele multidisciplinariteit. ⇒ De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde naar de doelgroep toe. ⇒ Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste bedden. ⇒ Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te realiseren. De beddenopstelling dient in functie van deze principes herzien te worden.

•

Men opteert voor het zorgmodel “patiëntentoewijzing”. In praktijk is patiëntentoewijzing niet doorgedreven en werkt men op de meeste afdelingen met kantverpleging waarbij één verpleegkundige verantwoordelijk is voor de patiënten van één kant en samen met zorgkundigen instaat voor de zorg. Patiëntentoewijzing is niet doorgedreven. (Aanb) Verpleegkundigen zijn niet steeds aanwezig op de multidisciplinaire bespreking van de patiënten waar ze verantwoordelijk voor zijn. Bij patiëntentoewijzing wordt geen maximaal aantal patiënten gehanteerd per verpleegkundige (patiëntenratio per verpleegkundige). Dit houdt een risico in naar patiëntveiligheid. (TK)

•

Er zijn geen afspraken binnen het medisch departement omtrent de organisatie van zaalrondes op de verpleegafdelingen. Er is verder niet op alle afdelingen een systematisch overleg tussen het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige over de zorgorganisatie. In het verleden werd reeds meermaals gepoogd om hierover afspraken te maken, maar artsen blijken zich hieraan niet te houden. (TK) Het tijdstip van de zaalronde is dan individueel verschillend van arts tot arts en is niet vastgelegd. Op de interne en chirurgische afdelingen doen artsen alleen de zaalronde en noteren ze opdrachten in het verpleegdossier. Sommige artsen doen regelmatig zaalrondes ’s avonds laat . Sommige artsen komen niet dagelijks op bezoek bij hun patiënten (bv. geriatrie). Oncologische patiënten zien in de regel hun behandelende arts niet. (NC)

•

Er wordt niet voor alle patiënten geïntegreerde zorg geleverd. De multidisciplinaire samenwerking is voor sommige patiëntengroepen onvoldoende. (TK) o Het patiëntendossier is niet multidisciplinair uitgewerkt.


o Slechts voor een aantal diensten bestaan er multidisciplinaire overlegmomenten (artsen, verpleegkundigen, paramedici). Dit is het geval voor geriatrie en revalidatie. o Diëtisten en psychologen zijn niet geïntegreerd in het team en worden enkel geroepen op vraag. o Psychologen worden zelden ingeschakeld bij gehospitaliseerde psychiatrische patiënten. Er gebeuren geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen voor deze patiëntendoelgroep. o Op de chirurgisch-internistische verpleegafdelingen wordt de zorg onvoldoende afgestemd. Er gebeuren geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op deze afdelingen. Verpleegkundigen hebben geen toegang tot de medische dossiers en in de verpleegkundige dossiers zijn nagenoeg geen medische gegevens en medische opdrachten terug te vinden. Artsen doen hun zaalronde in regel alleen. Communicatie verloopt via schriftelijke notities in een medisch orderboek, achteraf mondeling met de hoofdverpleegkundige, soms zelfs via een post-it briefje. Communicatie tussen kinesitherapeuten en verpleegkundigen verloopt mondeling via de hoofdverpleegkundige. Hoewel verpleegkundigen toegang hebben tot het elektronisch dossier van de kinesitherapeuten, maken zij geen gebruik van deze gegevens en weet men ze vaak zelfs niet terug te vinden. Tijdens de rondgang werd opgemerkt dat een psycholoog op gesprek was bij een chirurgische patiënte. De verpleegkundigen waren niet op de hoogte van de betrokkenheid van de psycholoog bij de zorg voor deze patiënt. Men verwachtte achteraf deze info te lezen in het verslag van dit gesprek. •

Er wordt geen systematiek gehanteerd in het baden van patiënten. Patiënten krijgen op sommige afdelingen enkel een bedbad en worden niet gebaad in de badkamers, zelfs bij langdurige opnames. Baden gebeurt bij ernstige hygiëneproblemen en op vraag van de patiënt. Tijdens gesprek werd aangehaald dat het dagelijks wassen van de voeten niet meer gebeurd wegens tijdsgebrek. (TK)

7.2

Procedurebeheer

•

Momenteel maakt men een inventaris van de procedures die op de afdelingen aanwezig zijn. Deze gaat men herbekijken, laten goedkeuren door het directiecomité en aanpassen aan de nieuwe lay-out. Nieuwe procedures worden ook goedgekeurd door het directiecomité, komen daarna als nota bij het verslag van de hoofdverpleegkundigenvergadering en worden op intranet gezet. (AV) Of de procedures daadwerkelijk op de werkvloer worden opgevolgd, wordt niet geëvalueerd of gemeten. (TK)

•

De procedures van ziekenhuishygiëne staan op intranet. Ze zijn vlot en gemakkelijk door de verpleegkundigen op de verschillende diensten terug te vinden. (AV)

•

Het labo werkt al enkele jaren papierloos. Elke verpleegkundige kan gemakkelijk de labresultaten consulteren om zo zien of er o.a. al gescreend is voor MRSA of niet. (SP)

•

De meeste procedures ziekenhuishygiëne zijn recent opgemaakt en door het personeel gemakkelijk terug te vinden. (AV)


•

Daar het labo een samenwerkingsverband heeft met het labo ASZ Aalst, gebeuren de labo bevestigde infectieziekten vanuit het labo in Aalst. Er zijn echter infectieziekten die al bij een vermoeden meldingsplichtig zijn. De meldingsplicht en de informatie hierover is echter een belangrijk onderdeel in de infectieziektenbeheersing binnen het ziekenhuis als ook daar buiten. We stellen voor een procedure op het intranet te plaatsen die duidelijke info geeft over de toepassing van de meldingsplicht en een correcte verwijzing naar de nieuwe wetgeving en naar Toezicht Volksgezondheid (TK).

•

Daar het team ziekenhuishygiëne zich vooral ingezet heeft om de procedures op punt te stellen, is er van meting en opvolging nog niet veel gerapporteerd. Wel gebeurt er nu en dan een controle op het dragen van juwelen… en wordt de betrokkene persoonlijk aangesproken. Er is echter geen schriftelijke weerslag ervan. Ook in het opvolgen van een goede handhygiëne wordt er soms een UV-lamp gebruikt en krijgt het personeelslid onmiddellijk feedback. (SP) We adviseren om de projecten op te volgen, te evalueren en te koppelen aan verbeterpunten. (AV)

•

Er worden bacteriologische controles uitgevoerd op het extern wasgebeuren. (AV) Ondanks dat er op elk verdiep een wasmachine en droogkast dagelijks gebruikt worden voor poetsdoeken, soms patiëntengerief… zijn er geen bacteriologische gegevens ter beschikking van het intern wasprocedé. (NC)

7.3

Vrijheidsbeperkende maatregelen

•

Er is een algemene fixatieprocedure met richtlijnen van toepassing voor alle opgenomen patiënten in het ziekenhuis. Deze procedure dateert van februari 2008 en werd uitgewerkt door een werkgroep binnen het ziekenhuis. Als eigenaars van de procedure zijn de algemeen directeur en de hoofdgeneesheer vermeld. (AV)

•

Voor afzondering van patiënten in de isolatiecel van de dienst spoedgevallen is er een aparte procedure. (AV)

•

In deze fixatieprocedure werden de principes van een fixatiearm beleid uitgewerkt. (SP) o Besluitvorming rond fixatie dient volgens de procedure in team te gebeuren en in samenspraak met de arts. o Zowel chemische als fysieke fixatie wordt in de procedure besproken (bv. ook een deur met cijferslot). o Toestemming van de patiënt of familie is nodig bij fixatie, waarbij ondertekening van een toestemmingsformulier is voorzien (2 versies, één voor ondertekening door de patiënt en een ander voor vertegenwoordigers van de patiënt). o Er is een infobrochure voor familieleden over fixatie ontwikkeld. o Er is in de procedure aandacht voor alternatieven van fixatie. o Verschillende indicaties worden per fixatiemethode benoemd. o Er is aandacht voor de minst ingrijpende maatregel. o Fixatiemaatregelen dienen volgens de procedure systematisch geregistreerd te worden.


o Een dagelijkse evaluatie van de noodzaak van fixatiemaatregelen wordt voorzien tussen verpleegkundigen en de arts. Deze evaluatiemomenten dienen genoteerd te worden in het dossier. o Volgens de procedure moeten alle gefixeerde patiënten tijdens iedere overdracht besproken worden. Hiervoor is een document ‘overzicht fixatie op de afdeling’ ontwikkeld. •

Volgende knelpunten dienen in het fixatiebeleid en in de procedure aangepakt te worden: (TK) o Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen…) kregen hierover bijscholing. o Er is niet voor alle gebruikte materiaal een handleiding met juiste gebruiksvoorschriften, aandachtspunten, risico’s … voorhanden. (bv. al of niet gebruik van bedsponden bij fixatie verpleegdeken) o Er zijn geen afspraken omtrent het opnamebeleid van patiënten met dementie, verwardheid en wegloopgedrag. Men beschikt over een gesloten geriatrische verpleegafdeling. o Er bestaat volgens de procedure de mogelijkheid om enkel de Zweedse band te gebruiken voor fixatie in een zetel of in bed. Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging. Verder is er meer kans op bevrijden en met combinatie van onrusthekkens in hoogstand vergroot men zo het valrisico. o In de procedure wordt geen frequentie gespecificeerd voor het verhoogd toezicht bij gefixeerde patiënten. o De indicatie voor fixatie is in de procedure niet strikt beperkt tot levensnoodzakelijke therapie. In het registratieformulier worden heel wat mogelijkheden voorzien: levensnoodzakelijke therapie kan onmogelijk worden toegediend zonder fixatie, verwardheid met onrust, agressie, valpreventie, bescherming medepatiënt, wegloopgedrag, andere. Op afdeling A3 werd het dossier van een patiënt ingekeken die ’s nachts onrusthekkens kreeg en overdag een voorzettafel. Als reden werd genoteerd: “preventieve maatregel wegens dementie”, er waren geen verdere notities. In twee dossiers op G was als reden enkel “preventief” vermeld bij gebruik van bedsponden overdag. Bij deze patiënten was het bed niet in laagste stand geplaatst. In een dossier op afdeling A1 werd geen reden genoteerd voor fixatie met een verpleegdeken. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de nadelen (gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is valrisico geen valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij valproblematiek (bv screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining, evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen…).

•

In de procedure voor “afzondering van patiënten in de isolatiecel van spoed” wordt om de 15 minuten een controle van de patiënt voorop gesteld. Er wordt echter niet gespecificeerd of deze controle via de camera dient te gebeuren of in de isolatiecel. De isolatiecel bevindt zich op enige afstand buiten de dienst. Men dient verder te specificeren waaruit deze controle dient te bestaan en welke zorgen verpleegkundigen aan


patiënten dienen te geven (bv. controle bewustzijn, parameters, vochttoediening). Uit het isolatieregister (steekproef van een 5-tal isolatiefiches) blijkt dat de frequentie van controle soms lager is dan om de 15 minuten (soms 30 en 60 minuten). Verder kan men uit de nota’s niet afleiden wanneer controle gebeurde via de camera en wanneer in de isolatiecel. Het afzonderingsregister bestaat uit een map met losse bladen. (TK) In de isolatiecel worden patiënten niet gefixeerd. (SP) •

In de praktijk is de visie van een fixatie-arm beleid niet geïmplementeerd op de verpleegafdelingen en wordt er vaak gefixeerd. (TK) Alle verpleegafdelingen beschikken over verschillende dozen fixatiemateriaal. Op sommige afdelingen wordt tijdens gesprek gemeld dat men regelmatig zelfs niet genoeg materiaal heeft. (AV)

•

Er is onvoldoende garantie qua patiëntveiligheid tijdens fixatiemaatregelen: (TK) o Er wordt geen verhoogd toezicht toegepast bij gefixeerde patiënten. In de patiëntendossiers van gefixeerde patiënten werden geen nota’s teruggevonden over de observatiefrequentie en het resultaat van observatie. Hiervoor is ook geen plaats voorzien in het verpleegdossier. Op afdeling A1 bevinden zich twee patiëntenkamers buiten de afdeling in de gang aan de liften. Een patiënt, die op datum van bezoek op deze afdeling overdag gefixeerd werd met een zitbroek, is gehospitaliseerd in de kamer die het verst van de verpleegpost is gelegen en waar het toezicht dus het minst kan gegarandeerd worden. o Er wordt systematisch en frequent gefixeerd in een zetel of in bed met enkel een Zweedse band. o Uit een patiëntendossier van een patiënt gefixeerd met een fixatieverpleegdeken bleek dat deze patiënt tijdens de nacht met fixatiemateriaal én matras uit bed was gevallen. Het was uit het dossier niet af te leiden of de bedsponden waren gebruikt en of het bed in lage stand was gezet (geen nota’s hieromtrent teruggevonden). o Bij het gebruik van bedsponden wordt het bed niet steeds in de laagste stand geplaatst. o Bedsponden in twee delen laten toe dat deze kunnen omhoog gebracht worden zonder de patiënt daadwerkelijk te fixeren (patiënt kan nog uit bed) waardoor kan tegemoet gekomen worden aan de vraag van patiënten omwille van het veiligheidsgevoel. Op de geriatrische afdelingen werd opgemerkt dat er plankjes geplaatst worden tussen deze bedsponden zodat de patiënten niet meer uit bed kunnen. Dit geeft een verhoogd risico op vallen, met ernstige letsels tot gevolg.

•

Bij controle van een 10-tal patiëntendossiers van gefixeerde patiënten op de verschillende verpleegafdelingen bleek de praktijk niet steeds in overeenstemming met de procedure. (TK) o Artsen zijn vaak onvoldoende betrokken bij de besluitvorming rond fixatie en de evaluatie van de fixatiemaatregelen. In geen enkel patiëntendossier van een gefixeerde patiënt werden nota’s teruggevonden over het multidisciplinair overleg over fixatie. In één van de gecontroleerde dossiers was het registratieformulier na een week fixatie nog niet ondertekend door de behandelende arts. o Gefixeerde patiënten worden niet systematisch tijdens de overdracht besproken. Op de verschillende bezochte afdelingen hadden de bevraagde verpleegkundigen geen duidelijk zicht op hoeveel en welke patiënten gefixeerd waren. Het document ‘overzicht fixatie op de afdeling’ wordt niet gebruikt.


o In de gecontroleerde patiëntendossiers werden geen notities teruggevonden i.v. m. de dagelijkse evaluatie van de noodzaak van fixatiemaatregelen. o Datum en uur van start en stop fixatie wordt niet steeds genoteerd in het patiëntendossier. (NC) Op afdeling A1 werd bij een patiënt in het dossier de ene week genoteerd dat onrusthekkens gebruikt waren, de volgende week niet meer. Het was voor de verpleegkundige niet duidelijk of de maatregel was stopgezet, of dat men was vergeten noteren. Op afdeling C2 bleek een patiënt die voorheen in bed was gefixeerd met een lendengordel, die bij controle ter plaatse niet meer te dragen. Het was voor de verpleegkundige niet duidelijk of dit een vergetelheid was, of dat besloten was om de fixatie stop te zetten. o Toestemmingsformulieren voor fixatie waren niet steeds ondertekend (slechts één van de drie ingekeken dossiers op G had een ondertekend formulier). o De registratieformulieren van fixatiemaatregelen worden niet steeds ingevuld. •

Er zijn op afdelingsniveau geen verantwoordelijken aangeduid voor controle van het fixatiemateriaal. (TK) Fixatiemateriaal wordt decentraal bewaard op de verpleegafdelingen en hier ook gewassen.

•

De registratiegegevens omtrent fixatiemaatregelen worden niet gebruikt ter evaluatie van het gevoerde fixatiebeleid. De jaarcijfers worden onvoldoende geanalyseerd en teruggekoppeld naar de afdelingen. (TK)

•

We bevelen aan om te onderzoeken welke initiatieven een fixatiearm beleid kunnen ondersteunen: (Aanb) o Het uitbreiden en spreiden van het therapie-aanbod in het kader van revalidatie om continue toezicht mogelijk te maken. o Het multidisciplinair screenen op specifieke problemen bij bejaarde patiënten in het kader van opsporen en aanpakken van onderliggende oorzaken. Dit komt best tot uiting in een individueel behandelplan. o Ruime bezoekuren om familie de mogelijkheid te geven om veel aanwezig te zijn. o De aanschaf en het correcte gebruik van materiaal dat een fixatiearm beleid ondersteunt (bladderscan, bedsponden in twee delen, elektronische bedden met zeer lage stand, elektronische armbandjes voor patiënten met wegloopgedrag, …). o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (gesloten afdeling voor een duidelijk bepaalde doelgroep met uitgeschreven indicaties, doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, belichting, …) o Jaarlijkse vorming van alle medewerkers over fixatie, onderliggende oorzaken en alternatieven (bv. aan de hand van casussen).


7.4

Medicatiedistributie

Situering •

De lokalen en opslagruimtes van de apotheek werden bezocht en er werd gesproken met de apothekers.

•

De medicatiedistributie als thema maakte deel uit van de auditgesprekken doorheen het gehele ziekenhuis en werd op alle afdelingen en diensten bekeken.


De hoofdapotheker is lid van het directiecomité, van het dagelijks bestuur en van de stuurgroep kwaliteit. Binnen de apotheek zijn er 4/jaar dienstvergaderingen. (AV)

•

Binnen het medisch departement is er onvoldoende aandacht voor medicatiebeleid en medicatieveiligheid. Zo wordt het opmaken van medicatievoorschriften overgelaten aan verpleegkundigen en is het toezicht op thuismedicatie niet goed geregeld. (NC) Nochtans is medicatieveiligheid sinds 2007 een verbeterproject binnen het kwaliteitsbeleid. Er werd als actie gekozen voor de invoer van een elektronisch medicatievoorschrift. In 2010 zijn alle verpleegafdelingen aangesloten op dit systeem van elektronisch voorschrijven en kunnen artsen dit ook op afstand gebruiken, toch zijn ongeveer 80% van alle medicatievoorschriften niet geautoriseerd wanneer ze in de apotheek toekomen. Sommige artsen weigeren principieel om voorschriften te valideren. (NC) In de werkgroep medicatieveiligheid is onvoldoende vertegenwoordiging en inbreng van artsen. De werkgroep medicatieveiligheid kwam het voorbije jaar niet meer samen (het laatste vergaderverslag dateert van mei 2009).

•

We bevelen aan om de contacten en overlegmomenten met de verpleegkundigen meer te structureren. (Aanb)

•

De apotheek beschikt niet over een jaarverslag. (TK) Jaarlijks wordt n.a.v. de startdag op directieniveau een kort jaaractieplan opgemaakt. (AV)

•

De antibioticatherapiebeleidsgroep bestaat in het ziekenhuis sedert 2003. Er wordt jaarlijks een activiteitenverslag opgemaakt en gestuurd naar BAPCOC. (AV) Deze beleidsgroep komt 4 à 6 x/jaar samen. Er wordt telkens een verslag gemaakt.

•

Het ziekenhuis heeft een eigen formularium. Alle artsen bezitten dit in boekvorm en kunnen dit ook via intranet raadplegen. Ook de verpleegafdelingen hebben hier toegang op. (SP)

•

Er bestaan richtlijnen voor empirische, etiologische en profylactische anti-infectieuze therapie. (AV)

•

Er bestaat geen systematische meting van de implementatiegraad van het formularium. Enkel de antibiotica uit het formularium kunnen gebruikt worden. Het gebruik van restrictie antibiotica wordt wel systematisch gecontroleerd en een schriftelijke motivatie


is noodzakelijk. Bij verkeerd gebruik van antibiotica wordt er telefonisch contact opgenomen met de betrokken arts. (AV) •

Er gebeurt een analyse van de resistentieprofielen in het ziekenhuis. (AV)

Middelen •

De apotheek is krap bemeten en verouderd, wat de optimale organisatie van een professionele apotheek bemoeilijkt. (TK) o De apotheek bevindt zich in de kelder en krijgt geen daglicht. o De apotheek beschikt niet over een ontvangstruimte. Verpleegkundigen dienen in het bureau voor administratie te wachten op hun bestelling. o Wegens plaatsgebrek staat materiaal in dozen op de grond gestapeld in de verschillende bergruimtes. o De distributieruimte is te klein. Hier worden ook de magistrale bereidingen gemaakt, worden ontsmettingsmiddelen herverdeeld en bevindt zich de keuken- en koffiehoek. o De cytostaticabereiding gebeurt in een apart lokaal naast de wachtzaal van het oncologisch dagziekenhuis Dit lokaal beschikt niet over een sas. Er is geen koeling voorzien, een systeem van luchtkoeling werd hiervoor besteld. Materiaal staat in open dozen in het bereidingslokaal. De deur kan niet afgesloten worden tijdens bereidingen, vanuit de wachtzaal is de ruimte vrij toegankelijk. o De LAF-kast voor het bereiden van steriele bereidingen bevindt zich in een opslagruimte van de materniteit. Hier worden de verzorgingskarren geparkeerd, bevindt zich de stock van allerhande verzorgingsmateriaal en staat een babybedje, stoelen en een pomp voor borstvoeding. De deur kan niet afgesloten worden tijdens bereidingen. Er zijn plannen uitgetekend voor de bouw van een nieuwe apotheek. De timing van verbouwing is nog niet vastgelegd. (AV)

•

Er is geen procedure uitgeschreven die het proces van de medicatiedistributie beschrijft vanaf het medisch voorschrift tot bij de bedeling aan de patiënt. (NC)

•

Men beschikt op alle verpleegafdelingen en de dienst spoedgevallen over een elektronisch medicatievoorschrift. Deze elektronicatool kan van op afstand gebruikt worden (bv. opmaak en validatie van voorschriften door artsen van thuis uit). (SP)

•

Het informaticasysteem dat in de apotheek gebruikt wordt voor de medicatiedistributie laat toe om te zien of een individueel voorschrift is gevalideerd door de arts. Er is echter geen mogelijkheid om globale cijfers te bekomen i.v.m. validatie door artsen. Op deze manier is strikte opvolging (bv. per arts, per afdeling, in de tijd) hiervan niet eenvoudig. (TK)

Medewerkers •

In de apotheek beschikt men over 3 VTE apothekers, 3 VTE apotheek-assistenten en 1,3 VTE administratief personeel. (AV)


Processen •

Naar schatting 80% van de medicatievoorschriften wordt niet binnen de 24u geautoriseerd door de behandelende arts. Medicatievoorschriften worden op nagenoeg alle diensten opgemaakt door verpleegkundigen o.b.v. een mondeling order van een arts of een schriftelijk medisch order in het verpleegdossier. Het voorschrijven van medicatie is een medische handeling die niet gedelegeerd mag worden aan verpleegkundigen. De apotheek mag enkel medicatie afleveren op basis van een correct geschreven en geautoriseerd medicatievoorschrift. (NC)

•

Voorschriften van narcotische analgetica die uit de afdelingsstock worden gehaald, worden vaak geschreven door verpleegkundigen en ondertekend door artsen. Deze voorschriften zijn gebonden aan striktere regelgeving en moeten wettelijk voluit geschreven worden door artsen. (NC)

•

De apothekers hebben volledig zicht op het medicatieschema van de patiënten. (SP)

•

Het stockbeheer van narcotische analgetica op de afdelingen is niet sluitend. Bij controle op twee afdelingen klopte de voorraad aan narcotische analgetica niet met de stockkaart. (TK)

•

Men beschikt over een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift met ingebouwde controles. (SP) Eén van de oncologen gebruikt nog een aantal schema’s op papier die niet elektronisch gestandaardiseerd zijn. (TK) Bereiding van cytostatica gebeurt door aoptheek-assistenten, steeds onder rechtstreeks toezicht van een apotheker. (AV) Er is in het ziekenhuis geen multidisciplinaire werkgroep antitumorale medicatie opgericht. (NC) Er zijn enkele overlegvergaderingen geweest i.v.m. cytostaticatoediening tussen apotheek en verpleegkundigen. (AV)

•

De bewaringsvoorwaarden voor medicatie worden onvoldoende strikt opgevolgd. (TK) o De temperatuur van koelkasten op verpleegafdelingen waarin medicatie wordt bewaard, wordt geregistreerd d.m.v. een elektronische logger. Jaarlijks worden deze temperatuursloggers centraal in de apotheek gelezen. Uit deze jaarregistraties blijkt dat er frequent temperatuursoverschrijdingen zijn in de koelkasten waar decentraal medicatie wordt bewaard. Zo was er in 2009 in de koelkast van het OK 31 keer een registratie van een temperatuur boven 15° C, in de koelkast van materniteit 13 keer. Tussentijdse opvolging van temperatuur gebeurt niet. o Het magazijn voor perfusies is ongekoeld. Uit de temperatuursregistraties blijkt dat de temperatuur in de zomer oploopt tot 26°C. In dit magazijn bevindt zich bv. Perfusalgan®. o In de noodapotheek bij de spoedgevallen loopt de temperatuur in de zomermaanden op tot 30°C. o In de bereidingsruimte voor cytostaticabereiding is geen luchtkoeling voorzien en loopt de temperatuur reeds in de lente op.

•

Er zijn geen duidelijke afspraken i.v.m. controle van vervaldata op afdelingsniveau, de controle op vervaldata is niet sluitend. Jaarlijks doet de apotheek een controle van vervaldata tijdens de stockcontroles van de afdelingsvoorraden. Bij controle van de


voorraad medicatie in de noodapotheek werd vervallen Nimbex® (Ex 2/2010) teruggevonden, in de voorraad narcotische analgetica van A1 werd vervallen Valtran® (Ex 5/2009) opgemerkt. (TK) •

Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld: (TK) o Artsen nemen onvoldoende hun verantwoordelijkheid i.v. m. het medicatiebeleid. Medicatievoorschriften worden opgemaakt door verpleegkundigen, zelfs voorschriften voor narcotische analgetica. o Er is onvoldoende toezicht op en controle van de thuismedicatie. Thuismedicatie wordt door verpleegkundigen ingebracht in het elektronisch medicatiesysteem o.b.v. verschillende infobronnen (patiënt, familie, brief huisarts, verslag spoedarts). Op sommige afdelingen werd door de chirurgen zelfs een staand order uitgeschreven “voortzetten van de thuismedicatie” o Medicatieschema’s die gebruikt worden voor de bedeling worden onvoldoende gecontroleerd door artsen. o Medicatie wordt vooraf klaargezet door verpleegkundigen. Het tijdstip van klaar zetten en het aantal toedieningsmomenten verschillen per afdeling (de nachtverpleegkundige, vroege shift of avondshift zet klaar voor 2 of meer toedieningsmomenten). Op de kinderafdeling wordt medicatie niet klaargezet. (SP) o Op de klaargezette medicatie(potjes) staat geen naam van de patiënt genoteerd, enkel een kamernummer en -kant (deur of raam) o Hoewel 90% van de medicatie verpakt is in unitdoseverpakking, halen sommige verpleegkundigen de medicatie uit de verpakking bij het klaar zetten waardoor deze niet meer identificeerbaar is. Bij de klaar gezette medicatie werd heel wat medicatie uit verpakking gevonden. o Siropen worden reeds enkele uren voor toediening uitgegoten. o Klaargezette medicatie wordt niet gecontroleerd voor toediening. o Tijdens de medicatiebedeling wordt geen gebruik gemaakt van het patiëntendossier of het medicatieschema. Toediening van medicatie word niet genoteerd in het verpleegdossier (NC), enkel het klaar zetten wordt genoteerd. o Medicatiebedeling is taakverpleging. o Er is geen sluitende stockcontrole voor de verdovende medicatie. o Er is geen sluitende controle op vervaldata. o Er is geen sluitende controle op temperatuursvoorwaarden bij bewaring o In de medicatiepletter werden resten van medicatie teruggevonden. o Er worden op de meeste verpleegafdelingen KCl ampullen bewaard in de medicatievoorraad.

•

We bevelen aan om een project van klinische farmacie op te starten. (Aanb)

Resultaten •

Het antibioticaverbruik wordt geanalyseerd tot op het niveau van de voorschrijvers. (AV) Voor de andere medicatie is er geen analyse van het verbruik per geneesmiddelenklasse, per dienst en per arts. (NC)


7.5

Sterilisatie- en desinfectieprocessen

Situering •

Sterilisatie en desinfectie gebeurt in het ziekenhuis hoofdzakelijk op de centrale sterilisatieafdeling in de kelder. Daarnaast zijn er nog twee ruimten op het operatiekwartier (sterilisatieruimte en endoscopiezaal), terwijl flexibele endoscopen in verschillende consultatieruimten (urologie, NKO…) gedesinfecteerd worden. Op materniteit worden instrumenten gewassen en ingepakt.

•

De CSA is open van 8u tot 21u00.


De sterilisatie valt hiërarchisch en organisatorisch onder de verantwoordelijkheid van de hoofdapotheker. (AV) Tussen coördinator CSA en hoofdapotheker zijn de overlegmomenten informeel. We bevelen aan om het overleg meer te formaliseren, bv. met vergaderverslagen. (Aanb)

•

De laatste jaren heeft men sterk geïnvesteerd in de infrastructuur en de uitbouw, verzelfstandiging en professionalisering van de equipe. (AV)

•

De CSA heeft nog onvoldoende zicht en vat op de decentrale activiteiten. Zo kent men onvoldoende de manier van desinfecteren van de flexibele scopen, zowel op het operatiekwartier als op de consultatie. In de consultatieruimten wordt nog gewerkt met desinfectie via open systemen. (TK)

Middelen •

De CSA werd sinds 2008 bijna volledig heringericht. Men beschikt nu over drie duidelijk afgescheiden ruimten. In de onreine zone is een wasstraat inclusief ultrasoonbad geïnstalleerd, met aandacht voor de veiligheid van de medewerkers. Er zijn twee wasmachines (Getinge 88). Het wasprocédé wordt jaarlijks gevalideerd door een externe firma. De reine zone is ruim en geacclimatiseerd. Twee doorgeefautoclaven vormen de enige verbinding met de steriele zone daarachter. (AV)

•

Zowel de onreine (en vandaaruit de reine) als de steriele zone van de CSA zijn gemakkelijk toegankelijk (deuren worden niet afgesloten, alleen een aanduiding “geen toegang voor onbevoegden). De afwezigheid van een bel en sasruimte met omkleedmogelijkheden aan de ingang zorgt ervoor dat men de toegangs- en omkleedvoorwaarden moeilijk tot niet kan handhaven. In de steriele zone wordt nu het materiaal voor de consultaties opgeslagen en laat men de deur open zodat men dit materiaal kan komen afhalen. Op deze ruimte is er geen toezicht mogelijk en men betreedt ze zonder zich om te kleden. (TK)

•

Op het operatiekwartier gebeuren de was-, inpak- en sterilisatieactiviteiten in eenzelfde ruimte. Er staat één wasmachine (waarin onder andere de klompen gewassen worden),


vlak naast de autoclaaf. Bovendien staat de deur naar de gang waarlangs vuil materiaal afgevoerd wordt van de operatiezalen constant open. Hierdoor kan men geen onberispelijke sterilisatie garanderen. (NC) De afzuiging van de lucht verloopt via een bergruimte waarin steriel materiaal staat opgeslagen. (TK) •

In de endoscopiezaal staan twee Olympus® wasmachines, waarin per wasbeurt één endoscoop kan gedesinfecteerd worden. Er is keuze uit een “kort” en een “lang” programma, waarbij meestal het korte proces gebruikt wordt. De toestellen worden jaarlijks gevalideerd. (AV)

•

Op de consultaties wordt er gewerkt met open buizen die gevuld zijn met glutaaraldehyde (Steranios®) of Perfekta Endo®. Dit garandeert onvoldoende dat de scopen op onberispelijke wijze gedesinfecteerd worden. (NC)

•

Er blijkt een tekort te zijn aan materiaal om de sets volwaardig te kunnen behandelen tussen twee procedures in. Hierdoor moet men nog regelmatig overschakelen op handmatig afwassen. (TK) Recent werd een investering goedgekeurd om bijkomende sets aan te schaffen. (AV)

Medewerkers •

De CSA beschikt over 3,5 VTE personeel. (AV) Slechts een van de vier personeelsleden heeft een externe basisopleiding sterilisatie gevolgd, een andere is gestart. (TK)

•

In de ruimte op het operatiekwartier zijn het medewerkers van het operatiekwartier die de sterilisatieactiviteiten uitvoeren. Zij hebben geen specifieke opleiding genoten en er is geen controle op hun actuele kennis over sterilisatie. (TK)

Processen •

Het transport naar en van de CSA gebeurt door middel van aparte transportkarren. Er bestaat een procedure voor de reiniging van deze karren. (AV)

•

Er werd vastgesteld dat er in de sterilisatieruimte op het operatiekwartier voedingsmiddelen en dranken genuttigd worden. (TK)

•

Op de materniteit en het operatiekwartier wordt er materiaal manueel gewassen en ter plaatse ingepakt. Deze pakketten gaan van daar naar de CSA waar ze onmiddellijk in de autoclaaf gaan. Medewerkers van de materniteit beschikken niet over het nodige beschermingsmateriaal, de ruimte is er niet voor geschikt, en de medewerkers zijn niet specifiek opgeleid. Men dient deze werkwijze te verlaten, gezien manuele reiniging inferieur is ten aanzien van mechanische reiniging met gevalideerde processen. Verder ontbreekt ook iedere controle op de inhoud van de pakketten. (TK)

•

Heel wat procedures zijn uitgewerkt. Ook instructieboeken voor de samenstelling van de sets zijn mooi uitgewerkt. (SP) Daarnaast maakt men ook werk van een volledige en


uitgebreide inventarisatie van alle materiaal dat op de CSA verwerkt wordt, met oog op de invoering van een traceersysteem. (AV) •

De controle op de vervaldata van de steriele sets is niet sluitend. De controle op de vervaldata wordt aan de eindgebruikers overgelaten, waarbij het niet duidelijk is in welke mate deze eindgebruikers deze controle effectief doen. (TK)

•

Men beschikt niet over een traceersysteem, ook niet tot op het niveau van de sets. (TK)

•

Sommige instrumenten zijn gelabeld met klevers (hetgeen een adequate sterilisatie bemoeilijkt). (TK)

•

De helixtest wordt niet uitgevoerd. (TK)

•

We bevelen aan te evolueren van een systeem van enkel inpakken naar dubbel inpakken. (Aanb)

•

We bevelen aan dat de CSA vroegtijdig zou kunnen beschikken over het operatieprogramma en dagelijks zou overleggen met het operatiekwartier teneinde gemakkelijker te kunnen bijsturen waar nodig. (Aanb)

Resultaten •

Men heeft geen goed zicht op het aantal sets dat jaarlijks gesteriliseerd wordt op de CSA. (TK)

•

We bevelen aan fouten, defecten… inzake de sterilisatie te registreren via het RIBIsysteem. (Aanb)

7.6

Handhygiëne

•

Er is weinig zicht op wie al of niet een opleiding handhygiëne heeft gekregen. De lijsten die er waren (keuken en onderhoudspersoneel) zijn niet uniform. Sommige zijn niet voorzien van datum of gevolgde opleiding. Om de doelgroepen en een overzicht te bewaren van wie wel en niet een opleiding heeft gevolgd, raden we aan om een uniform formulier op te stellen voor alle beroepsgroepen. Ook is het nuttig om het percentage per beroepsgroep per gevolgde opleiding bij te houden en hieraan verbeteracties aan te koppelen. (Aanb)

•

In het ziekenhuis zijn er zorgverstrekkers behorende tot diverse beroepsgroepen gezien met ringen, uurwerken of jassen met lange mouwen. De directie en de hoofdarts dienen stappen te ondernemen om de strikte toepassing van de procedure handhygiëne te bevorderen. Hierbij zijn het dragen van korte mouwen en het volledig vrijhouden van de handen en voorarmen essentieel voor alle beroepsgroepen, zowel voor de werknemers als voor de zelfstandigen in het ziekenhuis. (TK) Voor alle afdelingen zijn door het comité ziekenhuishygiëne hygiënische richtlijnen vastgelegd in een reglement van inwendige orde. Deze dienen verder uitgebreid te worden met de recentste handhygiënerichtlijnen.


Verder is hieromtrent nog meer communicatie en controle van de implementatie van richtlijnen nodig. Het opnemen van de nieuwste adviezen van het team ZHH in het arbeidsreglement of voor artsen in het algemeen of medisch reglement kan een ondersteuning bieden. (Aanb). •

Op de diensten zijn er op verschillende plaatsen in de gang handalcoholgel voorzien. (AV)

•

We raden aan om op strategische plaatsen zoals in de afdelingskeuken, verpleegposten, spoelruimten… de nodige alcoholdispensers, zeep en wegwerphanddoeken, als ook geheugensteuntjes te voorzien om zo handhygiëne nog beter te implementeren. (Aanb) Nagelborsteltjes horen niet bij een correct handhygiënebeleid op een dienst. Op 2 diensten werden t.h.v. de lavabo in de verpleegpost een nagelborsteltje op de lavabo gezien. (TK)

7.7

MRSA

•

Er is een systeem van herkenning bij opname van een gekende MRSA+ patiënt. (flag). Het verpleegkundig dossier evenals aanvraagformulier RX worden voorzien van een gele sticker met MRSA erop. (AV)

•

De procedure MRSA (herkenning, screeningsbeleid, dekolonisatie, procedure intern vervoer, communicatie tussen labo, transferdocumenten, folder patiënt en bezoeker…) is goed gekend onder de verpleegkundigen op de verschillende diensten. (SP)

•

Het team ZHH heeft een checklist ontwikkeld wat er dient te gebeuren bij opstart isolatie van een MRSA-patiënt. De nodige documenten zoals isolatiekaart, transferdocument, dekolonisatieschema… zijn ook gebundeld onder de rubriek ‘af te drukken documenten’. (SP)

•

Er zijn isolatiekaarten per kiem en niet per soort isolatie aanwezig. Deze isolatiekaarten worden aan de binnenkant van de deur van de isolatiekamer gehangen omwille van de privacy van de patiënt. We stellen voor om de isolatiekaarten per soort isolatie te gebruiken en aan de buitenkant van de deur te hangen zodat de juiste bedoeling van deze kaarten nl. de correcte maatregelen te nemen vóór dat een isolatiekamer wordt betreden, uitgevoerd worden. (TK) Dit geldt eveneens voor de poetsdienst. Zij gebruiken poetsschema’s volgens kiem. Een gedegen opleiding voor alle ziekenhuiswerkers over het correct gebruik en toepassing wordt aanbevolen, alsook opvolging, evaluatie en bijsturing. (Aanb)


7.8

Klachtenmanagement

Situering •

Op het moment van de audit is het bureau van de ombudsdienst gevestigd op de zesde verdieping, op het chirurgisch daghospitaal.


De ombudsdienst is lid van VVOVAZ, de Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie Van Alle Ziekenhuizen, de beroepsvereniging van ombudspersonen. (AV)

•

De ombudsdienst wordt voorgesteld aan alle nieuwe medewerkers op de instapdag. Verder was er ook een informatiemoment op een hoofdverpleegkundigenvergadering. (AV)

Middelen •

In de brochure van de ombudsdienst communiceert men positief over klachtenmelding. (SP)

•

Er is geen bewegwijzering van het onthaal naar de ombudsdienst. Ook de informatie aan de deur maakt geen gewag van de ombudsfunctie, wel van de andere functie die de (vervangend) ombudspersoon uitoefent. (TK)

•

Het lokaal van de ombudspersoon is ver van de ingang van het ziekenhuis gelegen. Dit kan een drempel zijn om een klacht te uiten. Nu bereiken klachten de ombudspersoon vaak via mail, via het onthaal of de hoofdverpleegkundige, maar zelden rechtstreeks. (TK)

Medewerkers •

De ombudspersoon, een maatschappelijk assistente, is momenteel in zwangerschapsverlof. Zij wordt vervangen door de psychologe. (AV)

Processen •

Anonieme klachten worden ter informatie overgemaakt aan de betrokken diensten. (AV)

•

De meeste klachten worden enkel schriftelijk afgehandeld: de klacht wordt voorgelegd aan de betrokkene, die hierop een schriftelijk antwoord moet formuleren dat aan de klager wordt overgemaakt. Van een echte bemiddeling is hierbij eigenlijk geen sprake. (TK) Sinds kort heeft men pogingen ondernomen om bemiddelingsgesprekken te organiseren. Door gebrek aan voldoende vorming, zowel bij de vervangend ombudspersoon als bij de medewerkers, werd men geconfronteerd met enkele negatieve


ervaringen. We raden aan verder bemiddelingsgesprekken te organiseren, maar hiervoor intensief vormingen te voorzien voor alle medewerkers i.v.m. het omgaan met klachten . (Aanb) •

De beschreven werkwijze stemt niet meer overeen met de klachtenprocedure zoals beschreven in het huishoudelijk reglement. (TK) We vinden het belangrijk de procedure aan te passen en dit goed te communiceren naar alle medewerkers en van het ziekenhuis en de patiënten. (Aanb)

•

Er werd recent voor de eerste keer een klachtencommissie samengesteld, zoals voorzien in het huishoudelijk reglement van de ombudsfunctie. Het is de bedoeling dat deze commissie in de toekomst herhalingsklachten zal identificeren en hiervoor verbeteracties coördineren. (AV) We bevelen aan hierbij de link met andere informatiekanalen die structurele problemen kunnen aanbrengen, te bewaken (bv. tevredenheidsenquêtes, RIBI). (Aanb)

Resultaten •

In 2009 werden 59 klachten behandeld. Hiervan waren er 55 dossiers van klachten waarvan de inhoud gerelateerd is aan de kwaliteit van de dienstverlening. (AV)


8 Resultaten 8.1

Toegankelijkheid van zorg

•

Enkel wanneer een patiënt op eigen verzoek in een éénpersoonskamer verblijft, worden ereloonsupplementen aangerekend, deze supplementen zijn maximaal 100%. (AV)

•

Rooming-in op pediatrie kost standaard 10 euro, exclusief maaltijden. (AV)

8.2 medewerkers

Tevredenheid patiënten en

•

Voor de evaluatie door de gebruikers worden verschillende bevragingsmethodes gehanteerd: (AV) - Een continue algemene patiëntentevredenheidsbevraging via beoordelingsformulieren die verspreid worden via de onthaalbrochure. - In 2008 werd een peiling gedaan naar de informatiebehoefte van geriatrische patiënten door middel van patiëntenraden. - In het verleden werden wachttijden bevraagd bij patiënten van spoedgevallen. - Er gebeurde een bevraging van de verwijzende huisartsen (bv. specifiek over de werking op de spoedgevallendienst).

•

Voor de evaluatie door de medewerkers maakt men gebruik van indirecte methodes: (AV) - Via de preventieadviseur gebeurde een psycho-sociale stressmeting. - Er gebeurde (binnen het federaal project patiëntveiligheid) in 2008 een patiëntveiligheidscultuurmeting bij artsen en verpleegkundigen.

8.3

Patiëntgeoriënteerde zorg

•

De zorg is hoofdzakelijk georiënteerd rond de verschillende zorgverleners en niet rond de patiënt. Zo toeren de artsen op wisselende momenten (wat het moeilijk maakt de zorg goed te organiseren), zijn er zeer weinig multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, is de informatie over de patiënt versnipperd over de verschillende dossiers, waarbij de ene zorgverlener geen weet heeft over de behandeling van de andere, is er geen interne liaison geriatrie, is er maar één klinisch pad, is de opvang en behandeling van psychiatrische patiënten weinig uitgebouwd, paramedici zijn niet op alle afdelingen vast toegewezen… (TK)

•

Hoewel het verpleegkundige dossier het toelaat en het concept van zorgplanning gekend is, doet men nagenoeg nergens aan zorgplanning. (NC). Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening en zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven


in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. •

Er is een eenvormig pijnbeleid ontwikkeld voor chirurgische patiënten. Echter, niet alle artsen hanteren dit protocol. (TK)

•

In 2008 werd een peiling gedaan naar de informatiebehoefte van geriatrische patiënten. Dit gebeurde door 6 maal een patiëntenraad te organiseren met een 6-tal patiënten, hun familie en een groepsbegeleider, waarbij een aantal onderwerpen systematisch bevraagd werden. (SP) De werkgroep transfer zal in de toekomst opgericht worden om in te gaan op de knelpunten die men via deze bevragingen detecteerde. (AV)

•

Er zijn al heel wat folders voor patiënten en familie ontwikkeld (bv. ontslagmanagement voor geriatrische patiënten, fixatie). (SP) Het beleid i.v.m. informeren van patiënten kan nog verder uitgewerkt worden. (TK) o De verpleegafdelingen beschikken wel over een eigen afdelingsbrochure, maar deze worden niet systematisch gebruikt. o Sommige afdelingen beschikken over erg weinig infobrochures, zoals het chirurgisch dagziekenhuis en de dienst spoedgevallen.

•

Er is onvoldoende aandacht voor de bejegening van patiënten, voor privacy en beroepsgeheim. (TK) Voorbeelden die werden opgemerkt tijdens de audit: het systematisch benoemen van patiënten met het kamernummer, lijstjes met gevoelige patiënteninfo, ook van patiënten van andere afdelingen, aan het prikbord in de verpleegpost, een naakte patiënt die in het deurgat van een patiëntenkamer zijn middagmaal eet, … We bevelen aan hierover vorming te organiseren voor alle betrokken zorgverleners (artsen, paramedici, verpleegkundigen).

•

Het ontslagbeleid bepaalt dat patiënten in de regel in de namiddag, vanaf 14u, naar huis kunnen. Deze regeling is weinig patiëntvriendelijk en afgestemd op verouderde financieringsregels. (TK)

8.4

Continuïteit van zorg

•

Bij uitruk van de MUG ’s nachts en in het WE wordt de IZ-arts van wacht opgeroepen indien zich patiënten bevinden op spoed. Indien de MUG en de spoedarts langere tijd zal wegblijven, wordt de desbetreffende specialist van thuis opgeroepen. Bij uitruk van de MUG overdag wordt de desbetreffende specialist in het ziekenhuis opgeroepen. Voor deze achterwacht van spoed bestaat geen nominatieve wachtlijst. Specialisten die overdag worden opgeroepen naar spoed bij afwezigheid van de spoedarts, hebben nog andere activiteiten in het ziekenhuis die ze niet steeds onmiddellijk kunnen verlaten (bv. OK, poli) (TK)

•

Op de stroke unit verlaat de verpleegkundige ’s nachts meermaals de afdeling om elders in het ziekenhuis hulp te bieden bij de verzorging. Wanneer ’s nachts de MUG uitrukt, moet zij zich naar de spoedgevallendienst begeven. Intussen blijven tot 4 kritieke patiënten


zonder continu toezicht. (TK) Ideeën om deze werkwijze te veranderen zijn al aanwezig.

•

Het patiëntendossier is onvolledig en versnipperd en wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. (TK)

•

Er wordt bij ontslag weinig schriftelijke informatie meegegeven aan de patiënt. (TK) Het verpleegkundig ontslagdocument bevat enkel het medicatieschema. De medische ontslagbrief wordt aan de huisarts verstuurd.

•

Patiënten die naar het oncologisch dagziekenhuis komen voor chemotherapie worden niet systematisch gezien door hun arts, zij zien hun behandelende arts enkel op vraag. (NC)

8.5

Samenwerking

•

Het AZ Oudenaarde heeft verschillende samenwerkingsverbanden met andere gezondheidsinstellingen: (AV) - associatie met het UZ Gent voor materniteit en het zorgprogramma voor kinderen - samenwerking met het UZ Gent voor de zorgprogramma’s voor cardiale pathologie, het multidisciplinair referentiecentrum voor pijn en radiotherapie - samenwerking met UZ Gent, Stedelijk Ziekenhuis Aalst en AZ Jan Palfijn te Gent m.b.t. het zorgprogramma voor oncologische basiszorg - samenwerking met het Gents Ziekenhuisoverleg m.b.t. de regionale e-Haelth HUB - associatie met Stedelijk Ziekenhuis Aalst voor wat betreft het labo - samenwerking met Stedelijk Ziekenhuis van Aalst voor PACS – medische beeldvorming en anatomo-pathologie - samenwerking met AZ Zusters van Barmhartigheid te Ronse (Sp-palliatief) - samenwerking met rusthuizen (WLZ De Meerspoort – Oudenaarde, Vlaamse Ardennen – Huyse St. Jozef – Horebeke, WZC Heilig Hart – Oudenaarde, WZC Mariahuis – Gavere, Home Vijvens - Huise – Zingem, Huize Roborst – Zwalm) - samenwerking met thuiszorgorganisaties (OVOSIT, Palliatief Netwerk ZO-Vlaanderen “Het Leven Helpen”, praatcafé dementie Vlaamse Ardennen)

•

Er is een gestructureerd overlegplatform met de huisartsen. (AV)

•

Het team ziekenhuishygiëne neemt actief deel aan het regionale platform voor ziekenhuishygiëne Oost-Vlaanderen. (AV)


9 Zorg voor moeder en kind 9.1 neonati

Zorg voor zwangere vrouwen en

Situering •

In het AZ Oudenaarde bevindt de materniteit zich op C1 (eerste verdieping in C-gebouw). In november 2006 werd de dienst volledig gerenoveerd. De materniteit bestaat uit het verloskwartier (drie gecombineerde arbeids-verloskamers waarvan 1 met mogelijkheid voor onderwaterbevalling) de N*dienst (6 posities) en 10 M-bedden (1 tweepersoonskamer, 5 eenpersoonskamers en 3 luxekamers met aparte babybox). De melkkeuken en een monitorings/onderzoekslokaal bevinden zich ook op deze afdeling.

•

Voor november 2006 bevond de neonatologieafdeling zich op de pediatrieafdeling.

•

De materniteit, N* en het verloskwartier werden tijdens de audit bezocht. Er werd gesproken met het medisch diensthoofd en de hoofdvroedvrouw.


Men beschikt over een beleidsplan neonatologie. (AV) Er wordt geen medisch jaarverslag opgemaakt. Er is enkel feedback van SPE-registratie met activiteitengegevens, maar de medische input ontbreekt. (NC)

•

De overlegmomenten verlopen niet gestructureerd. (TK) o Er zijn geen systematische beleidsmatige overlegmomenten tussen de hoofdvroedvrouw en het medisch diensthoofd, noch met alle gynaecologen. o Overlegmomenten (beleidsmatig als patiëntenbesprekingen) tussen gynaecologen onderling en tussen gynaecologen en pediaters gebeuren niet volgens een vast vergaderschema maar wanneer er zich problemen voor doen of er nood aan is. Zelden wordt een verslag gemaakt (TK). o Patiëntenbesprekingen met de gynaecologen en vroedvrouwen (en sociale dienst of psycholoog) gebeurt weinig. (TK). o SPE-gegevens worden enkel door gynaecologen besproken (AV). Het verdient aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, niet alleen met de gynaecologen, maar ook met de hoofdvroedvrouw en vroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werken aandachtspunten voor alle medewerkers kunnen worden uitgelicht. (Aanb) o Naar aanleiding van het gestegen sectiopercentage werden individuele registraties per arts nagegaan en werd door elke arts individueel de indicatiestelling bekeken. (AV) Aanbeveling om de indicatiestelling ook in groep te bespreken en gericht acties te plannen en te ondernemen. (Aanb)

•

Er is een borstvoedingsbeleid uitgewerkt en uitgeschreven, maar het gevoerde beleid is nog niet helemaal in overeenstemming met de tien vuistregels van de WHO. (TK) Zo


gebeurt het eerste aanleggen liefst op de kamer en niet in het verloskwartier, is men het nog niet eens over het al dan niet gebruiken van fopspenen, geeft men kunstvoeding met een cupje wanneer de baby blijft wenen en worden frequenties i.v.m. het aanleggen aangeraden i.p.v. borstvoeding op verzoek na te streven. In de infobrochure materniteit wordt borstvoeding niet als eerste keuze gepromoot en er is geen aparte brochure over borstvoeding. Nog niet alle medewerkers (bv. verpleegkundigen van pediatrie) kregen vorming over het gevoerde borstvoedingsbeleid. De werkgroep borstvoeding komt niet systematisch samen (naar noodzaak, zeker jaarlijks). (TK) Momenteel zijn twee vroedvrouwen de opleiding lactatiedeskundige aan het volgen. Zij gaan het beleid herwerken. Extra aandacht zou gaan naar het skin to skin contact na de geboorte. Men streeft niet naar het behalen van het Baby Friendly Hospital Label. (AV) Aanbeveling om te registreren hoeveel % borstvoeding wordt gegeven bij ontslag van de moeder. (Aanb) •

Huisartsen en zelfstandige vroedvrouwen kunnen bevallingen doen. Men schat dit op 20 à 25 bevallingen per jaar. (AV)

•

De info in de infobrochure materniteit strookt niet met de realiteit. In de brochure staat “Gebeurde de keizersnede onder algemene verdoving dan wordt de baby meestal 24 uur in de couveuse gevolgd ter controle”. Volgens de hoofdvroedvrouw wordt de baby in uitzonderlijke gevallen naar de couveuse gebracht, maar verblijft deze met de vader op de kamer. Dit zou ook in tegenspraak zijn met “De filosofie van ons team gynaecologen, vroedvrouwen en kinderartsen is om babyvriendelijk èn moedervriendelijk te werken. Het natuurlijk verloop van de geboorte en de zachte aanpassing van de baby aan de buitenwereld worden zoveel mogelijk gerespecteerd en uw wensen staan voor ons centraal” wat vermeld staat op de website van het ziekenhuis. Aanbeveling om de brochure aan te passen aan de realiteit. (Aanb)

Middelen •

Men beschikt in het verloskwartier over 3 gecombineerde arbeids-verloskamers, waarvan 1 met een onderwaterbevallingsbad dat ook als relaxatiebad wordt gebruikt. De andere 2 geboortekamers (met ertussen een scrubruimte) beschikken niet over een bad, maar er is in het verloskwartier een badkamer met ligbad. Dit kan ook gebruikt worden door kraamvrouwen. Op de kamers is er immers enkel een douche aanwezig. (AV) Een bureau voor de vroedvrouwen en gynaecologen is ook voorzien. (AV) In het sas van het verloskwartier hangt een pc met scanner. Vroedvrouwen doen de administratieve inschrijving van de zwangere vrouwen. (AV) Hoewel er boven de deur van het verloskwartier hangt “verboden voor onbevoegden” is het verloskwartier niet afgesloten voor onbevoegden. (TK)

•

Rooming-in van de partner is mogelijk in de 3 luxekamers. Op de gang is er een ‘Daddy’s corner’ waar o.a. een microgolfoven ter beschikking staat van de partners. (AV)

•

De neonatologieafdeling bevindt zich naast de verpleegpost. Er staan 3 couveuses en 3 bedjes. Op het moment van de audit is er geen baby opgenomen op N*. Een relaxzetel en gordijnen voor privacy werden voorzien. (AV) Grootouders, broertjes en zusjes of andere familieleden worden niet toegelaten op de neonatologieafdeling. (TK)


•

In de berging (met verzorgingsmateriaal, verzorgingskarren en bedjes…) bevindt zich een LAF-kast waarin de apotheek de steriele bereidingen komt klaarmaken. (TK) Daarentegen wordt TPN (totale parenterale voeding) niet door de apotheek bereid, maar door de vroedvrouwen, op de neonatologieafdeling. (AV)

•

Medicatie wordt op voorhand klaargezet door de nachtdienst. (AV)

•

De reanimatiemedicatie in de reanimatiekar in het verloskwartier is niet afgesloten waardoor men niet op elk moment zeker is of men over alle noodzakelijke medicatie beschikt. (TK) Een nieuwe koffer is in bestelling.

•

Naast het afwassen (geen masker, beschermingsbril) van het verloskundige materiaal in de vuile utility worden de verloskundige sets hier ook opnieuw samengesteld en verpakt door de vroedvrouwen. Daarna worden ze afgehaald om in de CSA gesteriliseerd te worden. (TK)

•

Het patiëntendossier is versnipperd. (TK) Naast het papieren babydossier dat op de kamer blijft en het verpleegkundig dossier is het medicatieschema elektronisch. Het medisch dossier is ook elektronisch (Meddos) en niet toegankelijk voor de vroedvrouwen. Sinds kort heeft men in het elektronisch dossier een applicatie aangebracht waardoor vroedvrouwen toch over beperkte informatie i.v.m. medische voorgeschiedenis kunnen beschikken. (AV)

•

De weegschalen in het verloskwartier en op de kamers worden nooit geijkt. (TK)

Medewerkers •

Naast het medisch diensthoofd zijn er nog 3 gynaecologen . Voor de neonatologie zijn er 3 kinderartsen binnen het AZ Oudenaarde. (AV)

•

Men beschikt over een equipe vroedvrouwen voor de neonatologieafdeling en over een equipe voor de kraamafdeling en het verloskwartier. (AV)

•

Voor de neonatologieafdeling beschikt men over 4,85 VTE vroedvrouwen en 0,8 VTE pediatrische verpleegkundigen. 2 vroedvrouwen volgden de opleiding neonatologie, allen volgden bij de opstart van de neonatologieafdeling op de materniteit een opleiding en stage op de N*-eenheid van het UZ Gent. (AV) Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Er is dus een tekort van 0,35 VTE. (NC)

•

Voor de kraamafdeling en het verloskwartier beschikt men over 12,45 VTE vroedvrouwen. Eén zelfstandige kinesitherapeut verzorgt de post- en prenatale kinesitherapie. (AV)


•

In 2009 hebben niet alle vroedvrouwen 15 uur bijscholing gevolgd. (AV) In de toekomst zal iedere vroedvrouw 75u bijscholing moeten kunnen voorleggen over een periode van 5 jaar. Men volgt dit best nauwgezet op. (Aanb)

Processen •

De organisatie van de zorg (naar tijdsinvulling en bestaffing) verloopt niet optimaal: (TK) o Tijdens consultaties sturen gynaecologen zwangere vrouwen door naar de materniteit voor een rondleiding, om zich in te schrijven, voor informatie of voor een cardiotocogram waardoor op allerhande momenten door de vroedvrouwen tijd moet gemaakt worden om deze toekomstige moeders te kunnen opvangen. o Vroedvrouwen moeten allerhande niet verpleegkundige taken vervullen, o.a. administratieve inschrijvingen en samenstellen van verloskundige sets.

•

Er zijn geen klinische paden in gebruik en opvolging van kwaliteitsparameters, naast de SPE-gegevens gebeurt niet. Advies om kwaliteitsevaluatie a.d.h.v. registraties en indicatoren meer systematisch in te bouwen en te hanteren voor verbetertrajecten. (Aanb)

•

Er is geen huishoudelijk reglement met betrekking tot de organisatorische normen van de dienst materniteit. (NC) Er is wel een huishoudelijk reglement bevallingskwartier en neonatologie. (AV)

•

Ten gevolge van de verbouwingen kampt men regelmatig met overbezettingsproblemen in het ziekenhuis. In die situatie neemt men vrouwelijke heelkundige patiënten op op de materniteit (493 in 2009). (NC) Er is geen advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m. exclusiecriteria voor opname op de kraamafdeling, noch zijn er richtlijnen uitgeschreven voor de kamertoewijzing en de verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK) Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden opgenomen.

•

Advies om het beleid op het gebied van ouderparticipatie uit te werken en uit te schrijven. (Aanb)

•

Sectio’s gebeuren in het operatiekwartier. Een vroedvrouw is hierbij aanwezig. (AV) Er wordt officieel geen operatiezaal vrijgehouden voor sectio’s. Dringende sectio’s hebben voorrang, maar dit staat niet in het huishoudelijk reglement van het operatiekwartier (TK).

Resultaten •

Het inductiecijfer in 2009 bedroeg 18,4 % (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). (SP) Het sectiocijfer in 2009 was 24,6% (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (AV)

•

Aantal opnames op N* in 2009 was 94 en het bezettingscijfer M was 69,56 %. (AV)

•

Het percentage borstvoeding bij start was in 2009 65 %. (AV)


•

Het aantal onderwaterbevallingen blijft status quo. (AV)

9.2

Zorg voor kinderen

Situering • In het AZ Oudenaarde worden kinderen opgenomen op de spoedgevallendienst, de kinderafdeling B1 en het kinderdaghospitaal (gelegen op B1). • Tijdens de audit werd de kinderafdeling en het daghospitaal bezocht en was er een gesprek met de vervangende hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd. 5 verpleegkundige dossiers werden ingekeken. Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens de bezoeken aan het operatiekwartier, en de spoedgevallendienst.


De kinderafdeling beschikt over een goed uitgewerkt beleidsplan 2010. (SP)

•

Het document over het kindvriendelijk ziekenhuisbeleid, opgesteld in 2009 door de verpleegkundige directie, is niet ziekenhuisbreed uitgewerkt en gekend en het in de praktijk gevoerde beleid voldoet niet aan alle normen van het zorgprogramma: (NC) o Hoewel er een kindvriendelijke omgeving en benadering is op de kinderafdeling zijn er nog verbeterpunten op andere diensten waar kinderen terecht komen. Er is hierover geen regelmatig en gestructureerd overleg, men heeft enkele mondelinge afspraken met het onthaal, spoedgevallendienst… o In het beleidsplan 2010 wordt als actiepunt de samenwerking tussen de spoedgevallendienst en pediatrie optimaliseren aangehaald. Overleg met de spoedgevallendienst i.v.m. het pijnbeleid heeft plaatsgevonden. (AV) Het beleid voor de opvang van kinderen op spoed is niet erg uitgewerkt: er zijn enkele algemene afspraken, maar er zijn geen procedures uitgeschreven. In de regel komen de pediaters niet naar spoed, hierover worden geen cijfers bijgehouden. (TK) Er is geen box specifiek ingericht voor kinderen, noch een wachtzaal. Op deze manier is een strikte scheiding tussen volwassen patiënten en kinderen niet mogelijk. (NC) Of ouders steeds bij hun kind kunnen blijven, wordt nergens vermeld. o Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind blijven. (NC) In de folder pediatrie staat vermeld dat ouders bij bepaalde onderzoeken niet bij hun kinderen worden toegelaten. In praktijk is dit ook zo. Tevens staat vermeld dat ouders slechts tot en met 7 jaar bij hun kind kunnen blijven tot het onder narcose wordt gebracht. Ouders kunnen ook niet in de ontwaakzaal bij hun kind blijven. (NC) Hier vormt de architectuur een beperkende factor, maar in de nabije toekomst zijn wel ingrijpende verbouwingen gepland. o In 2009 werden 57 volwassenen opgenomen op de kinderafdeling. (NC)

•

Men beschikt niet over een multidisciplinair handboek. (NC)


•

Door het medisch diensthoofd pediatrie en de directeur verpleging werd een inwendig reglement pediatrie opgesteld. Daarnaast is er een inwendig reglement dagziekenhuis, dat werd opgesteld door het diensthoofd chirurgisch dagziekenhuis en diensthoofd intern dagziekenhuis en de directeur verpleging. (AV) Aanbeveling om dit specifiek uit te werken voor het kinderdagziekenhuis en pediaters te betrekken. (Aanb)

Middelen •

Sinds november 2008 is de kinderafdeling 1B vernieuwd. Ze beschikt over 15 eenpersoonskamers, waarvan 12 kamers moeder en kind en 3 glazen boxen. In de dagzaal met 4 posities worden kinderen opgenomen voor daghospitalisatie. (AV)

•

De glazen boxen bieden weinig privacy is bij rooming-in. Rooming-in gebeurt er zelden, deze boxen worden voorbehouden voor zuigelingen, peuters of kleuters die zonder ouder verblijven. (TK)

•

Aanbeveling om het terras aanpalend aan de speelzaal verder af te werken en in gebruik te nemen. (Aanb)

•

De notities van de kinesist in het elektronisch dossier zijn beknopt (bv. “kine: ok”). De therapie, frequentie , observatie en evolutie waren niet terug te vinden. (TK)

•

Geen enkel kind droeg op het moment van de audit een identificatiebandje. (TK)

Medewerkers •

Naast het medisch diensthoofd zijn er 2 kinderartsen werkzaam, ieder met een subspecialisatie. Vanaf september 2010 start een 4de pediater. (AV)

•

Er is één verpleegkundige equipe voor de kinderafdeling en het kinderdaghospitaal. Op het moment van de audit beschikt men over 1 VTE waarnemend hoofdverpleegkundige, 5,5 VTE pediatrisch verpleegkundigen, 3,75 VTE verpleegkundige bachelors, 1,25 VTE gebrevetteerde verpleegkundige, 0,5 VTE spelbegeleiding en 0,5 VTE psychosociale begeleiding. (AV)

•

De functie van spelbegeleidster en psycho-sociaal begeleidster wordt opgenomen door eenzelfde persoon. Zij gaat langs bij alle kinderen voor een onthaalgesprek (AV) maar wordt bij afwezigheid niet vervangen. (NC)

•

Voor het vervoer van en naar het OK van kinderen wordt gebruik gemaakt van een kindvriendelijk wagentje. (SP)

•

Men beschikt over tal van referentieverpleegkundigen (bv. pijn, palliatieve zorg, wiegedood, luchtweginfecties…). Zij volgen vorming i.v.m. hun referentie. (AV)

Processen Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde, Oudenaarde, E 170, mei 2010

•

Iedere morgen is er onderling overleg en toeren alle pediaters samen met de hoofdverpleegkundige. (SP)

•

Het uitgebreide en overzichtelijk pijnprotocol bij kinderen werd recent herwerkt met de referentieverpleegkundige pijn, anaesthesisten en pediaters. Bij nazicht van twee dossiers bleek de pijnmeting en –behandeling volgens het pijnprotocol te worden toegepast. (SP)

•

De medicatie op de kinderafdeling 1B wordt niet vooraf klaargezet. (SP)

•

3 à 4 maal per jaar is er een teamvergadering met de verpleegkundige equipe. Maandelijks is er overleg met de hoofdverpleegkundigen en de pediaters en onderling beleidsmatig overleg met de pediaters. (AV) Van dit laatste overleg wordt geen verslag opgemaakt. (TK)

•

Op regelmatige basis wordt er bijscholing gegeven door een pediater i.v.m. reanimatietechnieken. Op de teamvergaderingen brengen pediaters een bijscholingsonderwerp aan bod. (SP)

•

Voor stagiaires verpleegkundigen werd een onthaalbrochures opgesteld. (SP) Aanbeveling om een inscholingstraject uit te werken voor nieuwe medewerkers in een stappenplan met tijdsindeling. (Aanb)

Resultaten •

De bedbezetting in 2009 bedroeg voor de kinderafdeling 49,1%. Er werden 542 kinderen opgenomen in het daghospitaal. (AV)

•

Het rooming-in tarief voor de kinderafdeling bedraagt 10 euro (hotelforfait) exclusief maaltijden. Maaltijden zijn niet verplicht te nemen. Het percentage rooming-in wordt geschat op 80% in 2009. (AV)


10 Zorg voor psychiatrische patiënten Situering •

Er is een neuropsychiater verbonden aan AZ Oudenaarde. Psychiatrische patiënten worden bij voorkeur opgenomen op de verpleegafdeling A1.

•

Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.


Er is geen suïcidepreventiebeleid op ziekenhuisniveau. (TK) Recent werd gestart met IPEO (gestructureerde opvang van suïcidepogers).

Middelen • De afdeling A1 is een gemengde afdeling met 29 bedden waar patiënten met chirurgische, internistische, neurologische, psychiatrische en dermatologische problematiek worden opgenomen. (AV) • Er is geen enkele procedure of staand order uitgewerkt i.v.m. zorg voor psychiatrische patiënten. (TK) • De isolatiecel bevindt zich buiten de dienst spoedgevallen, achter een gordijn in de wachtzaal van het oncologisch dagziekenhuis. Deze cel heeft geen sas, de toegangsdeur is erg smal, er is geen daglicht en men gebruikt een matras op de grond zonder laken. De privacy is hier onvoldoende gegarandeerd. (TK) In de cel is een vast toilet voorzien en camerabewaking. (AV) In de isolatiecel worden patiënten niet gefixeerd. (SP)

Medewerkers • Op de afdeling A1 zijn geen psychiatrische verpleegkundigen tewerkgesteld. (AV) De verpleegkundigen van de afdeling hebben geen enkele opleiding of vorming gevolgd met het oog op de opvang van psychiatrische patiënten (bv inschatting suïciderisico, psychiatrische anamnese). Ook op de andere verpleegafdelingen heeft men geen vorming gekregen i.v.m. psychiatrische problematiek. (TK) • Men kan onvoldoende beroep doen op een psycholoog voor patiënten met psychiatrische problemen. (TK)


Processen • Psychiatrische patiënten worden niet multidisciplinair behandeld. (TK) o Psychologen worden zelden ingeschakeld bij gehospitaliseerde psychiatrische patiënten. o Er gebeuren geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen voor deze patiëntendoelgroep. o De verpleegkundigen beperken zich tot een puur verzorgende taak. Er worden door verpleegkundigen geen gesprekken gevoerd of observaties gedaan in het kader van de psychiatrische problematiek. De behandeling is enkel medicamenteus. Tijdens de audit werd een verpleegkundig dossier ingekeken van een psychiatrische patiënt die opgenomen was op A1. De patiënt was vrijdag via spoed opgenomen en was er gezien door de neuroloog. Een medicamenteuze therapie was opgestart. De derde dag na opname, maandag, was er in het verpleegkundig dossier geen enkele nota van de psychiater terug te vinden. Het was niet duidelijk of de psychiater in het weekend bij de patiënt was langs geweest. De hoofdverpleegkundige was niet op de hoogte van het uur van de zaalronde van de psychiater op maandag. Het medicatieschema was niet gevalideerd door een arts. • Het beleid inzake opvang van psychiatrische patiënten op spoed dient verder uitgewerkt te worden. (TK) In de procedure voor “afzondering van patiënten in de isolatiecel van spoed” wordt om de 15 minuten een controle van de patiënt voorop gesteld. Er wordt echter niet gespecificeerd of deze controle via de camera dient te gebeuren of in de isolatiecel, deze cel bevindt zich op enige afstand buiten de dienst. Men dient verder te specificeren waaruit deze controle dient te bestaan en welke zorgen verpleegkundigen aan patiënten dienen te geven (bv. controle bewustzijn, parameters, vochttoediening). Uit het isolatieregister (steekproef van een 5-tal isolatiefiches) blijkt dat de frequentie van controle soms lager is dan om de 15 minuten. Verder kan men uit de nota’s niet afleiden wanneer controle gebeurde via de camera en wanneer in de isolatiecel. Het afzonderingsregister bestaat uit een map met losse bladen. Men dient het beleid te herbekijken waarbij patiënten om veiligheidsredenen naakt in de cel verblijven. De matras dient voorzien te worden van scheur- en brandvrij linnen, nu gebruikt men de matras zonder een laken. In de vier gecontroleerde patiëntendossiers van psychiatrische patiënten was geen enkele medische nota terug te vinden. Zo was bv. de medische opdracht tot isolatie niet terug te vinden in één van de dossiers. Ook de verpleegkundige anamnese was niet steeds ingevuld. Verpleegkundige zorgen (vochttoediening, bewustzijnscontrole, parameters) tijdens isolatie worden niet genoteerd, noch in het isolatieregister, noch in het CPD. (NC)

Resultaten • In 2008 werden 419 psychiatrische patiënten gezien op de dienst spoedgevallen. In 2009 werden 803 psychiatrische patiënten opgenomen in AZ Oudenaarde. (AV)


11 Zorg voor chirurgische patiënten Situering •

Beide chirurgische afdelingen A1 en A3 met respectievelijk 29 en 21 bedden, werden gedurende de audit bezocht, net als het chirurgisch daghospitaal en het operatiekwartier.

•

Sinds 1 januari 2009 is er een apart chirurgisch dagziekenhuis met 16 bedden. Dit is voorlopig gehuisvest in de vroegere kinderafdeling op de zesde verdieping. Voorheen was het chirurgisch dagziekenhuis geïntegreerd op de chirurgische hospitalisatie-afdeling. Kinderen worden voor dagingrepen opgenomen op de kinderafdeling.

•

Er werd op het chirurgisch dagziekenhuis gesproken met drie verpleegkundigen en het medisch diensthoofd. Op het operatiekwartier was er een gesprek met de plaatsvervangend hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd.


Het voorbije jaar was de hoofdverpleegkundige van de chirurgische hospitalisatie-afdeling ad interim ook hoofdverpleegkundige van het chirurgisch dagziekenhuis. Tijdens de audit is een nieuwe hoofdverpleegkundige voor het chirurgisch dagziekenhuis sinds twee weken gestart. (AV)

•

Het zorgproces voor chirurgische dagpatiënten is nog onvoldoende efficiënt georganiseerd. (TK) o In de OK-planning wordt onvoldoende rekening gehouden met de voorrang van dagpatiënten op gehospitaliseerde patiënten. De procedure beschreven in het beleidsplan voor het dagziekenhuis is onvoldoende duidelijk en laat te veel ruimte voor interpretatie. Er is bv. geen uiterlijk uur vastgelegd voor het welke dagingrepen dienen te gebeuren. Ingrepen bij dagpatiënten gebeuren regelmatig te laat op de dag. Dagpatiënten komen zo pas ’s avonds terug naar het dagziekenhuis. Hierdoor kunnen patiënten soms pas ‘s avonds laat ontslagen worden. Deze regeling is vanuit het oogpunt patiëntvriendelijkheid en continuïteit van zorg niet ideaal. Bovendien belemmert dit een efficiënte inzet van personeel, dat in die gevallen langer moet blijven dan de openingsuren van het chirurgisch dagziekenhuis (soms tot 21u, terwijl de openingsuren van het dagziekenhuis van 7 tot 19u30 zijn). o Er is te weinig zicht op de onderdelen van het zorgproces en er is geen controle op de naleving van afspraken bv. i.v.m. de OK-planning van dagingrepen. o Regelmatig worden dagpatiënten onverwacht gehospitaliseerd (219 in 2009). Er zijn geen registratiegegevens beschikbaar die toelaten de redenen van deze onverwachte hospitalisaties te achterhalen. Men heeft zo geen zicht op het aandeel van de onverwachte hospitalisaties te wijten aan een te laat geplande ingreep, het aandeel te wijten aan verwikkelingen, het aandeel van dagingrepen bij risicopatiënten en het aandeel van onverwachte hospitalisaties omwille van sociale redenen.


o De planning van chirurgische dagingrepen lijkt onvoldoende afgestemd op de capaciteit van het chirurgisch dagziekenhuis. Zo is de activiteit op het dagziekenhuis erg wisselend en zijn er kalme en erg drukke dagen. Als gevolg hiervan kunnen niet alle chirurgische dagpatiënten voor hun dagingreep opgenomen worden op het dagziekenhuis, maar worden zij opgenomen op een hospitalisatie-afdeling. In 2009 waren er in het ziekenhuis 4511 chirurgische dagopnames bij volwassenen (cijfer uit activiteitenverslag chirurgisch dagziekenhuis 2009), hiervan werden er 2348 opgenomen op het chirurgisch dagziekenhuis (cijfer uit jaaroverzicht bezetting dagziekenhuis 2009), m.a.w. 48% van de chirurgische dagpatiënten werden opgenomen op gewone verpleegafdelingen. o Niet alle dagpatiënten krijgen een opname-uur i.f.v het uur van de geplande ingreep. Sommige chirurgen vragen hun patiënten om 7u naar het dagziekenhuis te komen, hoewel het uur van de ingreep dit niet vereist. Dit leidt tot onnodige wachttijden voor patiënten. o Bij overbezetting van de verpleegafdelingen in het ziekenhuis of bij tekort aan eenpersoonskamers worden gehospitaliseerde patiënten voor de ingreep opgenomen op het chirurgisch dagziekenhuis i.p.v. op een verpleegafdeling. (NC) o Er is onvoldoende gestructureerd overleg i.v.m. de organisatie van het dagziekenhuis. In 2009 was er één werkvergadering van de verpleegkundigen, hiervan werd geen verslaggeving opgemaakt. Er was in 2009 geen gestructureerd overleg tussen medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige, enkel informeel overleg. Van het overleg van het medisch diensthoofd met de betrokken artsen over het chirurgisch dagziekenhuis wordt geen verslaggeving opgemaakt. •

Er is een klinisch pad transuretrale resectie prostaat (TURP) ontwikkeld en een zorgpad voor totale heupprothese. (AV)

•

Er is geen ziekenhuisbreed pijnbeleid. Er is een protocol ontwikkeld voor postoperatieve pijn, maar niet alle artsen volgen dit. (TK)

•

Ouders krijgen de mogelijkheid om bij hun kind te blijven tot bij inductie, als hun kind tussen de 1 en de 8 jaar is (en niet tot 15 jaar). (NC) Op recovery worden ouders, door de architectonische beperkingen, gewoonlijk niet toegelaten. (NC) In de toekomst zijn er ingrijpende verbouwingen gepland.

•

In 2009 werd een operatiecommissie opgericht die twee keer per jaar samenkomt en die bestaat uit de hoofdgeneesheer, de verpleegkundig directeur, het medisch diensthoofd chirurgie, een anesthesist en de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier. De commissie zal, eens ze beschikt over voldoende objectieve gegevens betreffende de operatietijden, 6-maandelijks de verdeling van de operatieblokken evalueren en zo nodig (bv. bij oplopende wachttijden binnen een bepaalde discipline) bijsturen. (AV)

Middelen •

Het chirurgisch dagziekenhuis voldoet qua infrastructuur niet aan de huidige noden en verwachtingen inzake comfort en privacy. (TK)


o De wachtzaal is niet ingericht en bestaat uit een samenraapsel van oud materiaal van her en der. o In de tweepersoonskamers en de helft van de eenpersoonskamers bevindt het toilet zich achter een gordijn. o Er is geen bedpannenwasser. o In de tweepersoonskamers staat één van beide bedden loodrecht op het vlak van de vensters. •

Het operatiekwartier telt 3 operatiezalen en heeft een recovery met 5 posities. Aansluitend zijn er twee septische zalen, één voor de pijnkliniek en één voor endoscopische onderzoeken. Het operatiekwartier is erg verouderd en vertoont een aantal gebreken: (TK) o De toegang tot het operatiekwartier is niet beveiligd: vanuit de verpleegafdeling/wachtzaal intensieve zorgen kan men doorheen de openstaande dubbele deur de wachtzaal aan de ingang van het operatiekwartier betreden en vandaaruit naar de afvoergang voor vuil materiaal gaan (niet afsluitbaar) of het traject van de patiënt volgen via de automatisch openende deuren. Men kan gemakkelijk de kleedkamer betreden. o De kleedkamer is een lange ruimte met aan de ene zijde een rij volumineuze kasten en aan de andere kant een vijftal hokjes (“toilet”, “douche”, “kleedkamer huisartsen”…). Verschillende van deze hokjes, waaronder de doucheruimte worden gebruikt om kleren op te bergen. Hierdoor gaat veel ruimte verloren, waardoor er te weinig kastjes zijn voor alle medewerkers. Voor stagiairs en vertegenwoordigers heeft men een paar kastjes in de hoek van de onthaalruimte geplaatst, waar ouders met hun kind wachten. o De vroegere onthaalruimte heeft haar functie grotendeels verloren, aangezien patiënten met hun bed tot voor de operatiezaal worden gereden. Alleen ouders wachten er nog bij hun kind in het geval van ambulante ingrepen, verder doet de ruimte dienst als opbergruimte voor de endoscopiezaal en als doorgang naar het OK en de vuile gang. Kinderen worden er niet auditief en visueel gescheiden van het gebeuren bij volwassen patiënten. (NC) o In de gang, naast de ingang van de operatiezaal wordt het steriele materiaal opgeslagen in open karren. Verder staan hier ook koelkasten met medicatie en kasten met gebruiksmateriaal. o Verbedding gebeurt in de operatiezaal zelf omdat men de ontvangsruimte niet meer gebruikt en er geen andere ruimte is waar men de patiënt in alle discretie kan verbedden. o Iedere zaal is uitgerust met een scrubruimte. Tussen de gang en de scrubruimte zijn er gewone deuren met een deurklink. Hierdoor verontreinigt men zijn handen bij iedere passage. o De deuren tussen de scrubruimte en de operatiezaal blijven open. o De vloer en de wanden zijn betegeld en vertonen op verschillende plaatsen barsten en gaten. o Achteraan het operatiekwartier bevindt zich de werkruimte van de anatomopatholoog, in een berghok met onderhoudsmateriaal. o De recovery heeft geen positie waar kinderen kunnen auditief en visueel gescheiden worden van volwassenen (NC) o De recovery krijgt geen buitenlicht.


o Door het tekort aan bergruimte wordt ook in de recovery materiaal gestockeerd. o Er is een sterilisatieruimte (zonder zonering) op het operatiekwartier. De deur naar de vuile gang staat voortdurend open, terwijl de luchtverversing verloopt via een berging met steriel materiaal. •

Anderzijds zijn er ook enkele troeven: (SP) o De drie zalen zijn uitgerust met doorgeefkasten naar de vuile gang voor aanvulling van materiaal en afvoer van afval en vuile instrumenten. o Het bureau van de verpleegkundigen en artsen is gelegen aan de ingang van het operatiekwartier zodat men een goed zicht heeft op de patiëntenbewegingen. Ook het overzichtsbord hangt hier. o De aparte gang aan de achterzijde van de operatiezalen zorgt er voor dat afval niet doorheen de reine gang moet passeren.

•

Men zit in de implementatiefase van een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem (Larus®). Overzichtsschermen met het operatieprogramma zijn er nog niet, en ook op de afdelingen heeft men nog geen zicht op het programma. Verder kan men in de zaal het medisch dossier raadplegen (CPD-Meddos) en de radiologische beelden via het PACS. In het operatiekwartier werkt men met een apart papieren dossiertje, met de pre-, peri- en postoperatieve gegevens en orders. Daarnaast zijn er nog MKG-formulieren, bestelformulieren… (AV)

Medewerkers •

De verpleegkundige bestaffing van het chirurgisch dagziekenhuis bestaat uit 3,8 VTE (incl. hoofdverpleegkundige). Daarnaast is er administratieve ondersteuning voor de inschrijving van de patiënten (aan het onthaal). De normatieve bestaffing i.f.v. 2348 chirurgische ingrepen in 2009 bedraagt 3,94 VTE (waarvan 2,94 VTE gegradueerde verpleegkundigen en 1 VTE administratief personeel). De niet-chirurgisch activiteiten bestonden in 2009 uit 736 niet-chirurgische dagpatiënten (bv. voor coloscopie en pijnkliniek) en 89 hospitalisatiepatiënten die pre-operatief opgenomen werden in het chirurgisch dagziekenhuis. (AV)

•

In 2009 volgden de verpleegkundigen van het chirurgisch dagziekenhuis geen specifieke vorming i.v.m. hun patiëntendoelgroep. Enkel de verplichte ziekenhuisbrede vorming werd door hun gevolgd. (TK)

•

Op datum van bezoek beschikt men voor het operatiekwartier over een verpleegkundige equipe van 13,30 VTE (exclusief 2 zwangere medewerkers), waarvan 6,3 VTE verpleegkundige bachelors, 2 VTE vroedvrouwen en 5 VTE gegradueerde verpleegkundigen. Voor de recovery beschikt men over 2,8 VTE (0,8 VTE bachelors en 2 VTE gediplomeerde verpleegkundigen. Het personeel voor de endoscopiezaal behoort niet tot de equipe van het operatiekwartier. (AV)


•

De verpleegkundige equipe van het operatiekwartier is ingedeeld in drie clusters: (AV) - cluster chirurgie (inclusief vaatheelkunde, urologie, gynaecologie, algemene heelkunde en oftalmologie); - cluster orthopedie (inclusief, ORL, plastische en stomatologie); - cluster recovery. ’s Nachts zijn er telkens 2 verpleegkundigen van wacht. Het clustersysteem wordt niet doorgetrokken in de wachtdiensten. (Aanb)

•

Een beperkt aantal verpleegkundigen heeft de opleiding radioprotectie gevolgd. Momenteel worden jaarlijks enkele mensen naar de cursus gestuurd. (AV) We bevelen aan dat alle verpleegkundigen die tijdens het werk met straling geconfronteerd worden deze opleiding zouden volgen. (Aanb)

•

Naast de algemene inscholing beschikt men over een dienstspecifiek stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn. Men werkt met een systeem van begeleiding door mentoren. (AV)

•

Er zijn 5 anesthesisten (4,8 VTE), waarvan 1 met een opleiding als intensivist en 1 met een opleiding als urgentist. (AV)

Processen •

Het papieren verpleegkundig dossier in het chirurgisch dagziekenhuis bevat geen medische gegevens, uitgezonderd de medicatie-opdrachten voor het postoperatieve pijnbeleid. Verpleegkundigen hebben geen toegang tot het elektronisch medisch dossier. Verpleegkundigen hebben zo geen zicht op de klachten, anamnese, en diagnose van de chirurgische dagpatiënten. (NC)

•

De nazorg van chirurgische dagpatiënten en de continuïteit van zorg voor deze patiënten is onvoldoende geregeld. (TK) De meeste chirurgische dagpatiënten krijgen bij ontslag geen schriftelijke informatie, informatie omtrent nazorg wordt door de verpleegkundigen dan enkel mondeling gegeven. Voor tonsillectomie, MKA-ingrepen en enkele algemeen chirurgische ingrepen beschikt men over infofolders voor patiënten met postoperatieve instructies. Er wordt in het dagziekenhuis geen voorlopig ontslagverslag opgemaakt, er wordt geen verpleegkundig ontslagrapport opgemaakt, noch een medisch voorlopig ontslagverslag. Het definitief medisch ontslagverslag wordt vanuit Meddos verstuurd naar de huisarts. Men heeft geen zicht op de tijdsduur tussen het ontslag en het versturen van deze ontslagbrief. (TK) Niet alle specialisten zien de chirurgische dagpatiënten voor ontslag. De meeste patiënten worden voor ontslag gezien door hun behandelende arts. Voor kleine orthopedische ingrepen gebeurt dit systematisch niet. We bevelen aan voor alle courante ingrepen infofolders te ontwerpen met postoperatieve instructies voor patiënten. (Aanb)

•

Om verkeerde kant operaties te vermijden maakt men sinds een week gebruik van een “safety checklist”. (SP) Alhoewel men hiermee al een aantal risico’s kan opvangen, zijn er nog enkele minpunten. Zo ontbreekt de formele input van de arts, er is enkel een navraag van de operatiezijde door een verpleegkundige van de afdeling en door de verpleegkundige op het


operatiekwartier, die het formulier moet ondertekenen. Aangezien er niet voorzien wordt in een time-out met mondelinge bevestiging van de items door alle aanwezige leden, zou een moment waarop verpleegkundige en arts samen de verzamelde informatie checken met die in het medisch dossier en samen formeel bevestigen dat alle gegevens matchen, aangewezen zijn. (Aanb) Daarnaast zijn er nog andere risico’s die met een checklist kunnen opgevangen worden (bv. controle apparatuur, inname premedicatie, aanwezigheid van een identificatiearmbandje…). We raden aan hiervoor de aanbevelingen van de WHO (Surgical Safety Checklist) ter harte te nemen. Verder bevelen we aan iedere afwijking via het RIBI-systeem te registeren. (Aanb) •

Naar aanleiding van de opstart van het plannings- en opvolgingsprogramma werd een nieuw OK-reglement uitgewerkt. Het laat toe dat de chirurgen rechtstreeks plannen in het systeem. Overboeking is toegestaan tot 103%. (AV) Doordat men echter nog niet beschikt over eigen referentietijden is het momenteel de chirurg die de benodigde tijd moet inschatten. Het komt voor dat chirurgen de tijden aanpassen om meer ingrepen te kunnen plannen of dat de opgegeven ingreep niet strookt met de uitgevoerde operatie. (TK)

•

Er wordt aandacht besteed aan uniformiteit qua materiaal en werking. Dit is belangrijk voor de patiëntveiligheid. (SP) - De inhoud en samenstelling van de anesthesiekarren is identiek voor alle zalen. - Alle anesthesisten beschikken over twee afsluitbare boxen met narcotica, waarvoor zij persoonlijk verantwoordelijk zijn. Deze boxen wordt bij uitputting van een medicijn naar de apotheek gedaan met de voorschriften erin, voor aanvulling en controle, terwijl intussen de andere box in gebruik wordt genomen. - De (doorgeef)kasten zijn op uniforme wijze samengesteld. - Men heeft operatietrays (custom packs) uitgewerkt voor sommige types van ingrepen.

•

Van het overleg tussen de artsen wordt niet steeds een verslag gemaakt. Dit kan nochtans zijn nut bewijzen qua communicatie en voor het opvolgen van afspraken. (Aanb)

Resultaten •

Het chirurgisch dagziekenhuis heeft geen programma van kwaliteitsbewaking. (NC) De medisch en verpleegkundige activiteiten worden er niet kwalitatief getoetst. Men beschikt enkel over activiteitscijfers. Er zijn in het chirurgisch dagziekenhuis geen registratiegegevens beschikbaar over de werking van de dienst, over wachttijden, over de resultaten van de zorg, over onverwachte hospitalisaties en de mogelijke redenen, over communicatie met eerstelijnszorg i.f.v. nazorg… Er gebeurt wel een bevraging over de tevredenheid van de patiënten over het chirurgisch dagziekenhuis.

•

Er is geen jaarverslag van het operatiekwartier. Wel is er een beleidsplan met een evaluatie ervan dat door de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier werd opgesteld. Dit is echter niet verspreid naar de medewerkers en de artsen. (AV) We raden aan te evolueren naar een multidisciplinair jaarverslag en beleidsplan, waarin parameters kunnen opgenomen worden die een beeld geven van de kwaliteit van zorg (zowel medisch als verpleegkundig: bv. moeilijke intubaties, problemen met perifere


infusen, percentage ouders die hun kind begeleiden, aantal operatieprogramma’s die uitlopen, evoluties van aantal en type ingrepen…). Dit zou een taak kunnen worden van de operatiecommissie. (Aanb) •

We raden aan specifieke folders te ontwikkelen over de verschillende soorten anesthesie, zowel voor volwassenen als voor kinderen. (Aanb)


12 Zorg voor revalidanten Situering •

AZ Oudenaarde heeft een erkenning voor 24 bedden Sp-locomotorisch.

•

De afdeling C2 telt 30 bedden: 24 voor revalidatiepatiënten en 6 D-bedden, waarvan er 4 de stroke-unit vormen.


Deze afdeling is een gemengde afdeling bestaande D-bedden met bedden Splocomotorisch. (NC) Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij uitzonderlijk als dit een meerwaarde betekent, onder volgende voorwaarden: ⇒ Er is effectief een homogene patiëntengroep. ⇒ De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische paden ontwikkeld. ⇒ Er is structurele multidisciplinariteit. ⇒ De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde naar de doelgroep toe. ⇒ Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste bedden. ⇒ Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te realiseren. De beddenopstelling dient in functie van deze principes herzien te worden.

•

De aansturing van de dienst revalidatie en het opstellen van behandelplannen voor revalidatie-patiënten gebeurt door het diensthoofd revalidatie. De stroke-unit wordt medisch geleid door de neuroloog. (AV)

•

Op het moment van de audit is er een waarnemend hoofdverpleegkundige, een week later start een nieuwe hoofdverpleegkundige. (AV)

•

De afdeling C2 is onvoldoende geprofileerd en uitgebouwd als een revalidatie-afdeling. (TK) o Er is geen uitgeschreven revalidatieconcept voor de zorg van deze patiëntendoelgroep. o Opnamecriteria zijn niet geëxpliciteerd. Er is enkel de vage en brede omschrijving ‘patiënten moeten revalideerbaar zijn’. Gemiddeld zijn in de praktijk slechts de helft van de opgenomen patiënten op deze revalidatie-afdeling revalideerbaar. o In de praktijk worden verwijzingen vanuit het eigen ziekenhuis niet geweigerd. Het opnamebeleid van deze afdeling gebeurt voor een deel vanuit financieringsoogpunt. Langliggers die wachten op plaatsing komen zo hier terecht. Sommige patiënten opgenomen op andere afdelingen worden vanuit de MKG-cel geregistreerd op Sp-bedden, zonder dat deze patiënten een specifieke revalidatietherapie krijgen.


o Het verpleegkundig personeel heeft onvoldoende expertise in revalidatie. Er is geen enkele verpleegkundige met een specifieke opleiding tot revalidatieverpleegkundige. Er wordt erg weinig vorming gevolgd door de verpleegkundigen (in 2009 volgden slechts 4 verpleegkundigen vorming). o Revalidatie is onvoldoende vertaald in de verschillende zorgaspecten op de afdeling: er worden geen maaltijden in groep georganiseerd, het dragen van dagkledij wordt onvoldoende gestimuleerd (gemiddeld 80% van de patiënten draagt nachtkledij), er worden onvoldoende socio-culturele activiteiten en animatie georganiseerd, op weekend gaan naar huis is geen systematisch onderdeel van het zorgtraject.

Middelen •

De afdeling werd in 2003 gerenoveerd. De stroke-unit bestaat uit een gemeenschappelijke zaal met 4 bedden met monitoring en een aparte verpleegpost. Er is een zaal voor kinesitherapie, waarvan een klein gedeelte wordt gebruikt voor ergotherapie. (AV) De afdeling is niet specifiek ontworpen als revalidatie-afdeling en voldoet op een aantal vlakken niet voor opvang van deze doelgroep. In de gang zijn geen rustplaatsen voorzien. De afdeling beschikt niet over een eetzaal. Men beschikt niet over een loopparcours en een trap voor gangrevalidatie. (NC) De kamers en sanitaire cellen van de patiëntenkamers zijn niet rolstoeltoegankelijk. De gemeenschappelijke badkamer is niet geschikt voor het oefenen van ADL. Men beschikt niet over een gesprekslokaal of een vergaderzaal. Ook sommige patiënten van andere verpleegafdelingen krijgen hun behandeling in de zaal voor kinesitherapie. (TK)

•

Het patiëntendossier voor revalidatiepatiënten is versnipperd. (TK) Het bestaat uit een elektronisch medisch dossier en een elektronisch kinesitherapeutisch dossier, waarbij geen link bestaat tussen beide. Het verpleegkundig dossier bestaat op papier. Medicatiebeleid gebeurt d.m.v. een elektronische applicatie. Het dossier van de ergotherapeuten wordt apart bewaard. Aangezien de zorg voor revalidatie-patiënten geïntegreerd en multidisciplinair dient te verlopen, dient men een multidisciplinair patiëntendossier te ontwikkelen. (TK)

•

Het revalidatieplan met behandeldoelstellingen wordt bij opname niet formeel neergeschreven in het patiëntendossier. (NC) Dit behandelplan wordt mondeling overlegd tussen de revalidatie-arts en de kinesitherapeuten. De evolutie van patiënten wordt neergeschreven in het kinesitherapeutisch dossier. (AV)

•

Eén van de patiëntenkamers heeft een probleem op het vlak van temperatuursregeling. Tijdens de winter is deze kamer onvoldoende verwarmd en wordt een elektrisch vuurtje geplaatst. Ook in de gemeenschappelijke badkamer stond op datum van bezoek een elektrisch vuurtje. Deze verwarmingstoestellen kunnen een risico inhouden naar patiëntveiligheid (elektrocutie, verbranding, valgevaar). (TK)

Medewerkers


•

Op de afdeling C2 is één verpleegkundige equipe voor revalidatie en stroke-unit. Een aantal van de verpleegkundigen wordt systematisch ingezet op de stroke-unit. (AV)

•

Er is een normatief personeelstekort van 2,70 VTE voor de afdeling C2. (NC) De normatief vereiste personeelsbestaffing werd berekend op basis van het aantal opgestelde bedden: 24 bedden voor revalidatiepatiënten (Sp-loco aan 110% bezetting) en 6 stroke-bedden (D aan 100% bezetting). De personeelsequipe bestaat op de dag van de audit uit 2,8 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 9,3 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 4,3 VTE verzorgenden, in totaal 16,4 VTE. In functie van het aantal opgestelde bedden en de bezettingsgraad zijn in totaal 19,10 VTE personeelsleden vereist, waarvan 11,825 VTE verpleegkundigen (9,8 VTE voor Sp, waarvan 6,5 bachelors en 3,3 gegradueerde verpleegkundigen, en 2,025 VTE voor stroke) en 7,275 VTE zorgkundigen (6,6 VTE voor Sp en 0,675 VTE voor stroke). Er is verder een onderkwalificatie op basis van het aantal gegradueerde verpleegkundigen t.o.v. het aantal gediplomeerde verpleegkundigen i.f.v. de normatieve vereisten. (NC)

•

De verpleegkundige permanentie voor de afdeling C2 is onvoldoende sluitend vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid. De minimumpermanentie bestaat in theorie uit 2 verpleegkundigen, één voor de revalidatie-patiënten en één voor de stroke-patiënten. In de praktijk wordt de stroke-verpleegkundige echter ingezet als omloopverpleegkundige, waarbij deze drie maal per nacht gaat helpen op een andere afdeling. Tijdens de nacht bij een uitruk van de 100 of MUG van spoed gaat de verpleegkundige van de stroke-unit naar spoed om de minimumpermanentie daar waar te nemen. Op deze momenten zijn de stroke-patiënten met medium care profiel zonder toezicht. (TK)

•

Er is geen enkele verpleegkundige met een specifieke opleiding tot revalidatieverpleegkundige. (TK) Er werd in 2009 erg weinig vorming gevolgd door de verpleegkundigen, slechts 2 verpleegkundigen volgden een vorming omtrent revalidatie. (TK)

•

Er zijn 2,5 VTE kinesitherapeuten en 1 VTE ergotherapeut. Logopedist en diëtist zijn op vraag beschikbaar. (AV)

•

Men kan onvoldoende beroep op een psycholoog voor revalidatiepatiënten. In theorie kan men beroep doen op een zelfstandig psycholoog, maar in de praktijk gebeurt dit niet. (TK)

•

Er wordt een vrijwilliger ingeschakeld, voornamelijk bij de activiteiten van ergotherapie. De vrijwilliger doet ook een aantal verpleegkundige handelingen, zoals eten geven aan patiënten. (NC)

Processen •

Tweemaal per week wordt een multidisciplinaire patiëntenbespreking georganiseerd over de revalidatie-patiënten met de verschillende disciplines. Voor neurologische revalidatiepatiënten zijn hierbij zowel de neuroloog als de revalidatie-arts aanwezig. Voor de patiënten van de stroke gebeurt een aparte multidisciplinaire patiëntenbespreking. (SP)


•

Er wordt geen systematiek gehanteerd in het baden van patiënten. Er is een hooglaagbad voorhanden, maar men slaagt er niet in om alle patiënten regelmatig een bad te geven. Baden gebeurt enkel bij hygiëneproblemen en op vraag van de patiënt. (TK)

13 Zorg voor kritieke patiënten 13.1

Spoedgevallen

Situering •

AZ Oudenaarde heeft een erkenning voor een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg en een functie mobiele urgentiegroep. Daarnaast bemant de dienst spoedgevallen 24u/24u een ziekenwagen binnen het 100-systeem met een spoedverpleegkundige en een ambulancier en tijdens de kantooruren gedurende weekdagen een tweede 100ziekenwagen met een spoedverpleegkundige en een ambulancier.

•

Op de dienst spoedgevallen werd gesproken met de hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd.


Het medisch diensthoofd kan onvoldoende tijd besteden aan het management van de dienst spoedgevallen (formele afspraken, procedures, analyses van cijfermateriaal, jaarverslag, …). (TK) Het medisch diensthoofd is tevens anesthesist in het ziekenhuis en participeert vanuit die functie aan de wacht van IZ. Hij kan zo geen 0,5 VTE besteden aan zijn diensthoofdschap van spoed. (NC) Het medisch diensthoofd participeert in de regel niet aan de wachtdiensten van spoed. Er is sinds een jaar een vacature voor een nieuw medisch diensthoofd met het oog op een grotere tijdsinvulling van het diensthoofdschap. (AV)

•

Er zijn nagenoeg geen schriftelijke afspraken tussen spoedartsen en specialisten i.v.m. de zorg voor patiënten. Er zijn nagenoeg geen medische procedures uitgeschreven. (TK) We bevelen aan om de werking van de dienst spoedgevallen meer te structureren en formeel neer te schrijven in een reglement van de dienst. Hierin kan de wachtregeling beschreven worden, criteria voor het oproepen van de specialist, inhoud van het dossier. (Aanb)

•

Hoewel de ziekenwagen bemand wordt door een spoedverpleegkundige en er staand orders bestaan voor verpleegkundigen, beperken de verpleegkundigen tijdens de 100interventies zich het plaatsen van een infuus en het aanleggen van een monitor in afwachting van het arriveren van de MUG. Op basis van evidence-based richtlijnen is het belang van pre-hospitaal opstarten van therapie nochtans bewezen i.f.v. mortaliteit en/of prognose. De inzet van verpleegkundigen op de 100-ziekenwagen is enkel een meerwaarde indien dit gebeurt op basis van recente en evidence-based staande orders en indien het personeel hierover frequent wordt bijgeschoold. Bovendien wordt de ziekenwagen bestaft met personeel dat instaat voor de minimumpermanentie van spoedgevallen en MUG, waardoor men de patiëntveiligheid op de spoeddienst


onvoldoende waarborgt. (TK) •

Trimesterieel is er een overleg van het medisch diensthoofd met de spoedartsen. Sinds 2009 zijn ook de hoofdverpleegkundige, de algemeen directeur en de directeur verpleegkunde hierbij aanwezig. In 2010 wordt per kwartaal een specialisme uitgenodigd. In maart gebeurde dit voor pediatrie, in juni is overleg met orthopedie gepland. Van dit overleg wordt verslag opgemaakt. (SP)

•

Er is geen gestructureerd overleg tussen het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige. Dit gebeurt ad hoc. Er is geen verslaggeving. (TK)

•

Verpleegkundigen overleggen met de hoofdverpleegkundige tijdens werkvergaderingen. In 2008 en 2009 gingen 2 werkvergaderingen door, in de eerste helft van 2010 werden reeds 2 werkvergaderingen georganiseerd. (AV) Van de twee laatste werkvergaderingen werd nog geen verslag opgemaakt. (TK)

Middelen •

De infrastructuur van de dienst spoedgevallen is verouderd, voldoet niet meer aan de huidige verwachtingen inzake goede zorg en is dringend aan renovatie toe. (TK) Volgende knelpunten werden opgemerkt: o Triage gebeurt in de gang van spoed. Vandaar worden patiënten naar een box of de wachtzaal gebracht. o De wachtzaal bevindt zich buiten de dienst. Hierdoor is er geen toezicht mogelijk op de wachtende patiënten. In de wachtkamer is geen oproepsysteem voorzien. o Er is geen overdekte en verwarmde zone voor toegang van ziekenwagens. (NC) o De zaal voor reanimaties telt twee posities, gescheiden door een gordijn. Men beschikt er slechts over één beademingstoestel. (NC) Een tweede mobiel toestel werd besteld. Voor transport van beademde patiënten (bv. naar CT, IZ) wordt nu één van de draagbare toestellen uit de ziekenwagens of MUG gebruikt. o Het meest frequent gebruikte lokaal, de zaal voor kortverblijf, telt 4 brancards van elkaar gescheiden door gordijnen. Deze ruimte kampt met plaatstekort en kan onvoldoende de privacy van patiënten garanderen. o Geen enkele patiëntenbox is voorzien van een oproepsysteem. o Er is geen box specifiek ingericht voor kinderen. Eén van de lokalen, het gesprekslokaal genoemd, telt twee posities die gescheiden zijn door gordijntjes. In dit lokaal vangt men bij voorkeur kinderen op, het is versierd met popjes. Pediatrisch materiaal bevindt zich verspreid over twee lokalen, de medicatie in de reanimatiebox en alle ander materiaal in een kar in het lokaal waar men kinderen opvangt. Een inventarislijst voor de pediatrische kar is niet voorhanden. o Men beschikt niet over een gesprekslokaal. (NC) o Er is geen toegangscontrole mogelijk van de dienst. ’s Avonds en ’s nachts wordt de buitendeur afgesloten en gaan spoedverpleegkundigen bij een beloproep deze deur openen. Er is geen interfoniesysteem of camera geïnstalleerd.


Renovatie van de dienst spoedgevallen is gepland. Men is bezig met het ontwerpen van een plan. De timing voor de bouwwerken is nog niet gekend. •

De isolatiecel bevindt zich buiten de dienst spoedgevallen, achter een gordijn in de wachtzaal van het oncologisch dagziekenhuis. Deze cel heeft geen sas, de toegangsdeur is erg smal, er is geen daglicht en men gebruikt een matras op de grond zonder laken. De privacy is hier onvoldoende gegarandeerd. (TK) In de cel is een vast toilet voorzien en camerabewaking. (AV) In de isolatiecel worden patiënten niet gefixeerd. (SP)

•

Sinds enkele weken werd voor spoed een elektronisch patiëntendossier (CPD) in gebruik genomen. Sommige (spoed)artsen gebruiken Meddos nog om medische gegevens te noteren. (AV)

Medewerkers •

Er zijn 8 spoedartsen in dienst. Zij doen meestal shifts van 24u, enkelen verkiezen 12uurshifts. De medische permanentie voor spoed en MUG bestaat uit 1 spoedarts. (AV) Bij uitruk van de MUG ’s nachts en in het WE wordt de IZ-arts van wacht opgeroepen indien zich patiënten bevinden op spoed. Indien de MUG en de spoedarts langere tijd zal wegblijven, wordt de desbetreffende specialist van thuis opgeroepen. Bij uitruk van de MUG overdag wordt de desbetreffende specialist in het ziekenhuis opgeroepen. Specialisten die overdag worden opgeroepen naar spoed bij afwezigheid van de spoedarts, hebben nog andere activiteiten in het ziekenhuis die ze niet steeds onmiddellijk kunnen verlaten (bv. OK, poli) (TK)

•

Er is een normatief personeelstekort op de dienst spoedgevallen i.f.v. het aantal activiteiten. (NC) De bestaffing van de dienst spoedgevallen bestaat uit 20,2 VTE verpleegkundigen, inclusief de hoofdverpleegkundige. Hiervan zijn 19,2 VTE bachelors en 18,2 VTE met BBT. Daarnaast zijn er 4 ambulanciers die instaan voor het besturen van de ziekenwagens en voor het intern patiëntentransport in het ziekenhuis. Men beschikt niet over een administratieve kracht op spoed. Voor de bestaffing van een MUG en de spoeddienst is er een normatieve minimumpersoneelsbezetting nodig van 18 VTE verpleegkundigen. Voor de 24uursbestaffing van een ziekenwagen met een verpleegkundige is bijkomend 6VTE nodig. Voor een tweede ziekenwagen die overdag tijdens de week wordt bemand met een verpleegkundige zijn nog eens bijkomend 2 VTE nodig. Uit deze berekening blijkt dat het verpleegkundig personeelstekort op de dienst spoedgevallen met een MUG en 2 ziekenwagens, bestaft door verpleegkundigen, 5,8 VTE bedraagt. Daarnaast heeft het personeel van spoed een heel aantal bijkomende taken: o Interne MUG, o ’s Nachts algemene telefonie en radiofonie voor het ziekenhuis, o Onthaal van patiënten en het inschrijven van nieuwe patiënten in het administratief systeem, o ’s Nachts assistentie op IZ en recovery indien nodig en mogelijk, o De MUG-verpleegkundige dient dagelijks tussen 08 en 10 uur hulp te bieden op de dienst intensieve zorgen,


o hulp geven op het oncologisch dagziekenhuis: “ ’s nachts indien nog nodig de kamers in orde maken voor de volgende dag en de administratie afwerken. De vroegdienst dient om 7u het dagziekenhuis te openen, lichten en PC aansteken, koffiekan opvullen en klaarzetten voor patiënten en familie. Meehelpen met DZ1 verpleegkundige bij de opstart om de patiënten te installeren en aanprikken. Loopwerk naar labo en apotheek voor het dagziekenhuis. Bij voorkeur blijven tot 10u30 (aankomst DZ2) en daarna gaan meehelpen op spoed.” o Tijdens de nachtdienst wordt door de spoedverpleegkundigen assistentie gegeven aan verschillende hospitalisatiediensten: A1, A3 en A4 om 24u en 04u (hulp bij het “droogleggen” van patiënten die niet alleen kunnen verzorgd worden). Hulp op alle hospitalisatiediensten indien er vraag is om : patiënten te fixeren, bloedafnames te doen, infusen te plaatsen of te herplaatsen, lijktooi uit te voeren. o In het weekend helpt een verpleegkundige bij de ochtendverzorging op de stroke-unit. o Bij overbezetting van het ziekenhuis worden patiënten opgenomen op spoed, met een maximum van 6 patiënten. Opnames op spoed wegens overbezetting gebeuren volgens de schatting van de hoofdverpleegkundige een 15 à 20 keer per jaar. •

Als gevolg van dit personeelstekort is de verpleegkundige permanentie van de dienst spoedgevallen onvoldoende gegarandeerd gedurende 24 uur. (NC) Overdag tijdens de weekdagen is er een basispermanentie voorzien van 4 verpleegkundigen (soms is de hoofdverpleegkundige deze vierde man, soms is de hoofdverpleegkundige er extra), terwijl ’s nachts, tijdens de weekends en tijdens feestdagen de basispermanentie slechts uit 3 verpleegkundigen bestaat. Bij gelijktijdige uitruk van de MUG en de ziekenwagen tijdens het weekend én als er zich patiënten op spoed bevinden, wordt er overdag beroep gedaan op een IZ-verpleegkundige en ’s nachts op de verpleegkundige van de stroke-unit. Dit cascadesysteem is niet uitgeschreven, men registreert deze oproepen niet en beschikt aldus niet over cijfers hieromtrent. Door oproep van deze verpleegkundigen brengt men de patiëntveiligheid op andere diensten in gevaar. Voor een sluitende verpleegkundige permanentie van spoed, MUG en één ziekenwagen gedurende de nacht, het WE en de feestdagen is een permanentie van 4 verpleegkundigen nodig. Voor een tweede ziekenwagen overdag is een 5de verpleegkundige nodig.

•

De permanente vorming inzake basisbeginselen reanimatie voor het ziekenhuispersoneel werd in 2003 laatst georganiseerd. Dit is een wettelijke taak van het medisch en verpleegkundig personeel van spoed. (NC)

•

De hoofdverpleegkundige heeft onvoldoende zicht op de vorming die gevolgd werd door de spoedverpleegkundigen. Er werd door de spoedartsen nog geen vorming georganiseerd voor de verpleegkundigen. (TK)

•

Men beschikt op de dienst spoedgevallen niet over een inscholingsprogramma voor nieuwe medewerkers. (TK)

Processen


•

Bij controle van een 10-tal CPD’s blijkt dat in de helft van deze gecontroleerde patiëntendossiers geen medische gegevens genoteerd staan. Medicatie wordt soms door verpleegkundigen toegediend zonder schriftelijke opdracht van de behandelende artsen. (NC)

•

Er is geen beleid i.v.m. specifieke opvang van geriatrische patiënten op spoed. (TK) Geriatrische patiënten worden er niet gescreend op een risicoprofiel.

•

Er is onvoldoende aandacht voor een kindvriendelijke opvang op spoed. (NC) Het beleid voor de opvang van kinderen op spoed is niet helemaal uitgewerkt en er zijn geen procedures uitgeschreven. In de regel komen de pediaters niet naar spoed, hierover worden geen cijfers bijgehouden. Er is geen box specifiek ingericht voor kinderen, noch een wachtzaal. Op deze manier is een strikte scheiding tussen volwassen patiënten en kinderen niet mogelijk. Of ouders steeds bij hun kind kunnen blijven, wordt nergens vermeld. In 2010 wil men extra aandacht gaan besteden aan het beleid voor opvang van kinderen op spoed. (AV)

•

Het beleid inzake opvang van psychiatrische patiënten op spoed dient verder uitgewerkt te worden. (TK) In de procedure voor “afzondering van patiënten in de isolatiecel van spoed” wordt om de 15 minuten een controle van de patiënt voorop gesteld. Er wordt echter niet gespecificeerd of deze controle via de camera dient te gebeuren of in de isolatiecel, deze cel bevindt zich op enige afstand buiten de dienst. Men dient verder te specificeren waaruit deze controle dient te bestaan en welke zorgen verpleegkundigen aan patiënten dienen te geven (bv. controle bewustzijn, parameters, vochttoediening). Uit het isolatieregister (steekproef van een 5-tal isolatiefiches) blijkt dat de frequentie van controle soms lager is dan om de 15 minuten. Verder kan men uit de nota’s niet afleiden wanneer controle gebeurde via de camera en wanneer in de isolatiecel. Het afzonderingsregister bestaat uit een map met losse bladen. Men dient het beleid te herbekijken waarbij patiënten om veiligheidsredenen naakt in de cel verblijven. De matras dient voorzien te worden van scheur- en brandvrij linnen, nu gebruikt men de matras zonder een laken. In de vier gecontroleerde patiëntendossiers van psychiatrische patiënten was geen enkele medische nota terug te vinden. Zo was bv. de medische opdracht tot isolatie niet terug te vinden in één van de dossiers. Ook de verpleegkundige anamnese was niet steeds ingevuld. Verpleegkundige zorgen (vochttoediening, bewustzijnscontrole, parameters) tijdens isolatie worden niet genoteerd, noch in het isolatieregister, noch in het CPD. (NC)

•

Controle van materiaal en medicatievoorraden wordt beschreven in de taken van de verpleegkundigen. Hiervoor bestaan checklists. Van deze controles gebeurt geen registratie. (Aanb)

Resultaten •

In 2009 waren er 11.152 patiënten op spoed. Hiervan werd 37% gehospitaliseerd, 2% werd getransfereerd naar een ander ziekenhuis en ongeveer 1% overleed (79 overlijdens). Er gebeurden 1637 eigen 100-ritten (gemiddeld 4,5/dag) en 678 MUG-ritten (gemiddeld


1,8/dag). Er waren 44 interne MUG-oproepen in het ziekenhuis. Er gebeurden 20 isolaties. (AV) •

Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties. (Aanb)

•

Het jaarverslag 2009 van de dienst spoedgevallen telt één bladzijde, het beleidsplan 2010 een halve bladzijde. Men beschikt op de spoedgevallendienst niet over registratiegegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, aantal reanimaties en hun uitkomst, opnames op intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, duur van de isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- en patiëntentevredenheid …). De hoofdverpleegkundige krijgt weinig feedback over de resultaten van de patiëntentevredenheidsenquêtes. (TK) Met de invoer van het CPD zou men in 2010 over deze data kunnen beschikken. (AV)

13.2

Intensieve zorgen

Situering •

Er is een eenheid voor intensieve zorgen met 8 bedden. Op C2 is er een stroke unit met 4 bedden.


Kinderen worden normaal gezien niet opgenomen, tenzij in afwachting van transport naar de PICU te Gent. Vorig jaar gebeurde dit geen enkele keer. (AV)

•

Er bestaat een reglement van inwendige orde (hygiënische richtlijnen, toegangsvoorwaarden en bezoekregeling, reinigingstechnieken). (AV)

Middelen •

Architectonisch vertoont de afdeling een aantal minpunten. (TK) o De afdeling is L-vormig, met 2 posities en de verpleegpost in het korte, en de zes andere in het lange been van de L. Daarachter liggen twee ex-boxen (nu bergruimte) en een keukentje/rustruimte. Er is geen visueel en auditief toezicht op de verste boxen. o In dit keukentje is amper genoeg plaats voor 3 mensen. o Er is één box met een sas, maar dit sas is omgebouwd tot spoelruimte en bergplaats van vuilnisbakken, zodat dit sas zijn functie verloren is. (NC) o Men beschikt niet over een automatische bedpannenwasser. (NC) Er is daarentegen voorzien in twee uitgietbakken, een in het hierboven vermelde patiëntensas en een die moeilijk te bereiken valt, in de gang achter een deur. o Er is geen apart bureau, noch voor de hoofdverpleegkundige, noch voor de artsen. (NC) Zij moeten nu al hun werk in de verpleegpost doen, of meenemen naar huis bij gebrek aan een voldoende rustige ruimte.


o Er is geen vergaderruimte. (NC) o Een van de twee deuren waarmee men zich toegang kan verschaffen tot de afdeling, komt uit in de verpleegpost. Alhoewel er staan aangegeven dat men deze deur niet mag gebruiken, werd vastgesteld dat deze toegang zeer frequent wel werd gebruikt. o Er is geen echte wachtzaal. (NC) Er staan stoelen in de verbindingsgang tussen een verpleegafdeling en het operatiekwartier. o De twee boxen naast de ingang zijn enkel van elkaar en van de verpleegpost afgescheiden door een gordijn. Een van deze twee posities krijgt geen rechtstreeks buitenlicht. Ook de twee boxen aan de andere kant van de verpleegpost zijn van elkaar en van de verpleegpost gescheiden door een gordijn. Hierdoor kan men de privacy van de patiënten niet waarborgen. Rekening houdende met de huidige noden qua privacy, comfort en hygiëne is het aangewezen te evolueren naar afsluitbare boxen, eventueel met sas, overdruk en klimatisatie. (Aanb) o Ondanks het uit gebruik nemen van twee boxen, blijft men een tekort ervaren qua bergruimte. De huidige bergplaatsen zijn weinig functioneel ingericht. o De laatste 3 boxen zijn vrij ver van de verpleegpost gelegen en enkel bereikbaar via een smalle gang. Men kan de patiënten niet visueel bewaken In de nabije toekomst zou men een aparte ruimte voor het personeel creëren. Ook circuleren er plannen voor een grondige renovatie. Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn de twee posities naar de ex-boxen over te brengen (mits camerabewaking) en naast de verpleegpost een bureau en een functioneel ingerichte bergruimte in te richten, bv. met rolkasten, elektronische medicatiekasten, firstin-first-out systemen met scanning van barcodes. (Aanb) •

Qua materiaal heeft men de laatste jaren geïnvesteerd in nieuwe beademingstoestellen, uniforme spuitpompen, cassettepompen en peristaltische pompen, bedbalken met centrale leidingen, monitoringapparatuur. De aandacht die men hierbij had voor uniformiteit komt de patiëntveiligheid ten goede. (SP)

•

Men beschikt slechts over twee PC-werkstations. Deze worden door alle zorgverleners gebruikt (raadplegen radiologie, CPD-Meddos, opstellen uurroosters via SAGA, resultatenviewer…). Door hun opstelling temidden de verpleegpost kan men nooit rustig werken. Technische beperkingen (bekabeling) blijken hierbij een rol te spelen. Rekening houdend met de uitbreiding van de informaticatoepassingen in de zorg, raden we aan de mogelijkheden nu maximaal uit te breiden en in de toekomst te voorzien in een werkstation per box, naast een voldoende aantal in de verpleegpost. (Aanb)

•

Tenslotte volgt men op de afdeling nog tot 14 patiënten met telemetrie (2 op spoed, 12 op de afdelingen). Op de afdelingen waar de patiënten zich bevinden, heeft men geen zicht op de cardiogrammen. (TK)

Medewerkers •

Er zijn twee intensivisten die overdag alle patiënten op IZ opvolgen.


De medische permanentie wordt verzekerd door de anesthesisten en een subgroep van internisten (met back-up door de inslapende anesthesisten). (AV). •

Er zijn 20 verpleegkundigen (16,35 VTE), waarvan 17 bachelors (13,85 VTE). Hiervan hebben er 14 (11,3 VTE) de bijzondere beroepstitel intensieve zorgen en spoedgevallen. Verder zijn er 3 gegradueerde verpleegkundigen (2,50 VTE). (AV) Er is een relatief personeelstekort: (TK) o De hoofdverpleegkundige staat mee in de zorg en doet een deel van zijn managementsopdracht thuis (bv. opstellen uurroosters), o In totaal werden bijna 2978 uren (2978/1573 uur per VTE = 1,89 VTE) die besteed werden aan extra verloven en dienstverlening op andere afdelingen, niet gecompenseerd. Zo konden ondermeer in 2009 88 verlofdagen niet opgenomen worden, hadden verschillende personeelsleden recht op ADVdagen (54,95 dagen in 2009) en diende men wegens het gebrek aan een mobiele equipe met ervaring op meer technische diensten, frequent hulp bieden op ondermeer spoed en recovery (25,51 dagen), o Men moet instaan voor het bijvullen van alle pijnpompen (5 à 600 per jaar à ½ uur per pomp) bij gehospitaliseerden en ambulante patiënten, o Men moet reageren op de alarmen van maximaal 14 patiënten met telemetrie, o Men kan geen beroep doen op logistieke ondersteuning, o Er is geen administratieve ondersteuning.

•

Tijdens de nachtdiensten en soms ook overdag is er een verpleegkundige minimumpermanentie van 2 verpleegkundigen. Bij een gelijktijdige MUG- en 100 oproep overdag verlaat één IZ-verpleegkundige de afdeling om hulp te bieden op de spoedgevallendienst. Bovendien moet men op dergelijke momenten ook instaan voor interne MUG-oproepen. In principe moet dan de algemene waak van het ziekenhuis naar intensieve zorgen gaan op daar hulp te bieden, maar dit gebeurt in de praktijk zelden tot nooit. (NC) Het is onverantwoord om tot 8 kritieke patiënten over te laten aan 1 verpleegkundige. Ook het overlaten van een deel van de patiënten aan iemand van buiten de afdeling, op een moment dat een kwalitatieve overdracht onmogelijk is, is niet verdedigbaar. Er zijn plannen om dit systeem in de nabije toekomst te verlaten.

•

We bevelen aan de zorgzwaarte te registreren met een gevalideerd instrument (TISS, NAS of NEMS) en op basis hiervan de nood aan bijkomend personeel te evalueren. (AV)

•

Advies om iemand van de mobiele equipe specifiek op te leiden zodat deze persoon ook kan ingezet worden op de meer technische diensten (spoed, IZ, OK). (Aanb)

•

Er wordt gewerkt met een vaste kinesist. (AV)

•

Men beschikt niet over een dienstspecifieke inscholingshandleiding met stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn binnen welke tijd. (TK)

•

Er zijn verschillende referentieverpleegkundigen (hef en til, wondzorg en ziekenhuishygiëne). (AV)


Processen •

Via een beeldscherm in de centrale desk kan men een aantal patiënten met telemetrie mee opvolgen. In de praktijk geeft dit een vals gevoel van veiligheid, omdat men de alarmen niet overal kan zien en er vaak niemand aanwezig is in de verpleegpost. (TK) Men dient dan ook na te gaan of er steeds (en voldoende snel) gereageerd wordt op alarmen en of het nuttig is de telemetriesignalen te blijven doorsturen naar IZ. (Aanb)

•

Men werkt met een systeem van totale patiëntentoewijzing. Ook bij de volgende shifts tracht men zoveel mogelijk dezelfde patiënten aan dezelfde verpleegkundige toe te wijzen. (SP) 2 verpleegkundigen krijgen elk tot 4 patiënten (+ de verantwoordelijkheid voor de telemetriepatiënten) toegewezen. De eventuele derde verpleegkundige en de hoofdverpleegkundige ondersteunen hen bij hun taken.

•

Bij overbezetting van de functie probeert men de minst intensieve patiënten te ontslaan. Hierdoor riskeert men patiënten te ontslaan die toch behoefte hebben aan een meer intensieve opvolging. We bevelen daarom aan een duidelijke procedure uit te werken, met duidelijke opname- en ontslagcriteria, de uitwijkmogelijkheden en de criteria om deze te gebruiken duidelijk te omschrijven en de criteria voor een operatiestop vast te leggen. (Aanb)

•

Momenteel zijn er geen specifieke toermomenten op de afdeling, mede door de continue aanwezigheid van een intensivist. Er zijn geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. (TK) Aanbeveling om toermomenten te organiseren en hierbij meerdere disciplines te betrekken (bv. kine) en/of specifieke rondgangen te organiseren (bv. infectietoer met iemand van de antibioticabeleidsgroep voor de bespreking van de resistentieprofielen en antibioticaprofylaxis). (Aanb)

Resultaten •

Er worden zo goed als geen kwaliteitsparameters opgevolgd (sterfte, decubitus, nosocomiale infecties, dialyse, verschillende types beademing met outcome…), geanalyseerd en weergegeven in een interdisciplinair jaarverslag. Het huidige “actieplan” is een korte beschrijving van een 5 items (samenwerking met spoed voor opleiding, onderzoek door de arbeidsgeneeskundige dienst, telemetrie, pijnpompen en opstart citraatdialyse), die met een uitzondering maar weinig met de zorg op de afdeling zelf te maken heeft. (TK) We bevelen naast activiteitscijfers een aantal kwaliteitsindicatoren op te volgen. Het kan een goed idee zijn om een aantal dienstspecifieke indicatoren op te volgen als sommige andere ziekenhuizen en deel te nemen aan benchmarking. (Aanb)

•

In 2008 waren er 826 opnames. Er waren 65 overlijdens (8%). Er zijn 3 verantwoorde bedden van intensieve aard. (AV)


14 Zorg voor geriatrische patiënten Situering •

Het zorgprogramma geriatrie binnen het AZ Oudenaarde omvat de volgende deelaspecten: o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 53 erkende bedden geriatrie. 37 bedden bevinden zich op de geriatrie afdeling A4. Deze afdeling is beveiligd met een toegangscode (preventie wegloopgedrag). Het is niet duidelijk waar de andere bedden staan. o De interne liaison wordt actief in juli 2010. Referentieverpleegkundigen zijn nog niet aangeduid op alle afdelingen. Vorming werd nog niet voorzien. o De externe liaison is opgestart. Er is een halftijds ontslagmanager binnen het zorgprogramma. o Er zijn geriatrische consultaties en er is geen geriatrisch dagziekenhuis .

•

Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige van A4 en een kinesiste.

•

Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.


Men voldoet niet aan alle normen van het zorgprogramma geriatrie: (NC) o Er gebeurt geen screening van geriatrische patiënten die behoren tot de doelgroep van het zorgprogramma. o Men beschikt niet over een geriatrisch dagziekenhuis. o De werking van de interne liaison is nog niet opgestart. o Men beschikt niet over een geriatrisch handboek.

•

Naast de afdeling geriatrie met 37 geriatrische bedden zijn er nog 16 G-bedden verspreid over het ziekenhuis, (NC) momenteel ziet men zich hiertoe verplicht door de werkzaamheden. Geriatrische patiënten opgenomen op gewone C-en D-afdelingen krijgen geen multidisciplinaire geriatrische zorg. (NC)

•

Hoewel in de onthaalbrochure van de afdeling A4 het zorgconcept is uitgeschreven, met de focus op het activeren en revalideren van de patiënten dit met het oog op het verbeteren van zijn zelfredzaamheid, gebeurde de bekendmaking van het geriatrisch zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogramma nog niet. We bevelen aan om het zorgconcept en de praktische uitwerking van de deelaspecten zo breed mogelijk bekend te maken. Men dient hierbij een breed publiek voor ogen te houden (alle medewerkers binnen het eigen ziekenhuis, verwijzers, externe partners, patiënten en familie). Men maakt daarbij best gebruik van verschillende kanalen (bv. website, brochures voor patiënten en verwijzers, symposia, informatiesessies, overlegmomenten…). (Aanb)


Middelen •

Het patiëntendossier is versnipperd. (TK) o Het verpleegkundig dossier is een papieren dossier en bevat ook de uitprint van het elektronisch medicatieschema. o De geriater noteert in een elektronisch dossier (Meddos). Dit elektronisch dossier is niet toegankelijk voor de verpleegkundigen. o De sociale dienst noteert in het elektronisch dossier (Meddos) en af en toe in het papieren dossier. o De ergotherapeut noteert in het papieren dossier. Bij nazicht van een dossier van een patiënt die op 20/2/2010 was opgenomen werd er 1 maal iets genoteerd door de ergotherapeut. o De kinesisten noteren in een elektronisch dossier. o De psycholoog van het PST noteert in een ander elektronisch (palliatief) dossier. o De hoofdverpleegkundige maakt gebruik van een toerblad om alle wijzigingen i.v.m. verzorgingen en medicatie te noteren tijdens de dokterstoer, nadien brengt ze deze wijzigingen aan in het papieren dossier en op het elektronisch medicatieschema. Nieuwe medicatiekarren met computeruitrusting staan klaar om in gebruik genomen te worden. (AV) Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd en heeft men niet steeds zicht op observaties van andere disciplines. Er is geen uniek multidisciplinair behandelplan en doelstellingen. (NC)

•

Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK) o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over thuismedicatie, allergieën, voorgeschiedenis ontbreken vaak. o Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen in het individuele dossier van de patiënt. o Het dossier van kinesisten is zeer beperkt ingevuld en geeft geen evolutie van de therapie bij de patiënt weer. Er werden geen doelstellingen ingevuld door paramedici. o Bij nazicht van een dossier van een patiënt dat op 20/2/2010 was opgenomen werd er 1 maal iets genoteerd door de ergotherapeut.

•

De geriatrische afdeling geeft een sterk verouderde en verwaarloosde indruk. Op het moment van de audit zijn er verbouwingswerken bezig aan de liften. (AV)

•

Er zijn volgende architecturale tekortkomingen: o De aanwezige eet- en zitplaats is te klein en biedt geen plaats aan alle patiënten. o In de vloer van de gang bevinden zich oneffenheden. (NC) o Er is geen bedpannenwasser. (NC) o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC) o In de gemeenschappelijke badkamer bevindt het oproepsysteem zich ver van het bad en van het toilet. o De muren in de patiëntenkamers zijn stuk (bv. in de kamers t.h.v. het hoofdeinde van het bed) waardoor ze moeilijk afwasbaar en ontsmetbaar zijn.


o De functies van de verschillende lokalen worden niet op een uniforme wijze aangeduid, de architectuur en aankleding zijn niet huiselijk. (NC) o De hoofdverpleegkundige beschikt niet over een afzonderlijk bureau. o Zakken met afval worden opgestapeld in de hal van de patiëntenwc’s. Deze bevinden zich ver van de gemeenschappelijke ergotherapieruimte (waar gezamenlijk gegeten wordt) en de kinesitherapieruimte. (TK) o De kinesitherapieruimte is te klein waardoor toestellen in de gang worden opgesteld. (TK) o In een tweepersoonskamer is er geen WC op de kamer, de 2 lavabo’s op de vierpersoonskamer worden afgesloten met een gordijn en zijn qua ruimte veel te klein waardoor de privacy in het gedrang komt. o De badkamer van een tweepersoonskamer is niet toegankelijk met een rolstoel. •

We bevelen aan om na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)

•

Er bevond zich een losse O²-fles op de grond. (NC)

•

Het reanimatiemateriaal is niet afgesloten en er is geen checklist van het materiaal. (TK)

•

De temperatuur van de koelkast met medicatie wordt 1/jaar door de apotheek nagekeken. Er is geen feedback naar de afdeling. In de koelkast met medicatie bevonden zich op het moment van de audit bloed- en urinestalen, alsook een flesje drank. (NC)

Medewerkers •

Er is binnen het zorgprogramma 1 geriater tewerkgesteld. Deze geriater is tevens palliatief arts, endocrinoloog en doet duplex-onderzoeken. De coördinatie en de organisatie van het zorgprogramma berusten tevens bij deze geriater. Er is een vacature (sinds 4 jaar) voor een tweede geriater. (AV)

•

Er is binnen het zorgprogramma geriatrie voorzien in de functie van ontslagmanager (0,5 VTE). (AV)

•

Momenteel is er een vacature voor een logopedist, een psycholoog, verpleegkundigen en een diëtiste voor de interne liaison van het geriatrisch zorgprogramma. (AV)

•

Er zijn geen referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid. (NC)

•

Voor de afdeling A4 met 37 geriatrische bedden beschikt men over 8,05 VTE verpleegkundigen die beschikken over een BBT/BBB. Hiernaast zijn er 7,8 VTE verpleegkundigen en 5,35 VTE zorgkundigen. (AV) Men beschikt over 2 VTE paramedici. (AV) Bij afwezigheid van de kinesist wordt de therapie verder gezet door een zelfstandig kinesist. (AV)


•

Gedurende de nacht is er voor 37 patiënten 1 verpleegkundige aanwezig. Dit is onvoldoende voor een dergelijke grote en zorgbehoevende patiëntenpopulatie. (NC) Zij krijgt op vaste tijdstippen hulp van een verpleegkundige van de spoedgevallendienst, maar enkel wanneer de werkdruk op spoed dit toelaat.

Processen •

Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet volledig gerealiseerd op de geriatrische afdelingen. Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK) o Samen eten wordt niet gestimuleerd. 20% van de patiënten nuttigt zijn middagmaal gezamenlijk aan de tafel in de ergotherapieruimte. Er is geen voldoende grote gezellig en centraal gelegen eetzaal. o Ondanks de nadrukkelijke vermelding in de onthaalbrochure en de verwachtingen naar de familie slaagt men er onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen (slechts 25 %). o Een duidelijke signalisatie van heel wat lokalen ontbreekt. o Er is geen klok op de geriatrische afdeling (ROT).

•

Teamvergaderingen waarop elke patiënt multidisciplinair besproken wordt gaan niet wekelijks door. Soms wordt een patiënt twee maal per maand multidisciplinair besproken, soms meer. (NC)

•

Iedere maandag, woensdag en vrijdag toert de geriater samen met de hoofdverpleegkundige. De andere dagen gaat hij langs volgens noodzaak. (NC)

•

Er is onvoldoende aandacht voor valpreventie. (TK) o Er wordt geen individueel valpreventieplan opgesteld bij patiënten waarbij men een valrisico vermoed. Bij nazicht van dossiers van de kinesist bleken geen enkele observaties aangaande de toegepaste therapie, noch over de evolutie van de patiënt neergeschreven. Er stond enkel ‘kine:ok’. o Bedden met bedsponden uit twee delen worden niet optimaal benut doordat er “plankjes” tussen de twee delen wordt geplaatst. Door deze vorm van fixatie vergroot het risico op ernstige letsels bij een val. o Verschillende voorbeelden van aangepast schoeisel staan opgesteld in de gang ter educatie van patiënten en familie inzake valpreventie in het kader van ontslag. o De brochure ‘met vallen en opstaan’ dat werd opgesteld door de werkgroep valpreventie ligt ter beschikking en er hangen posters uit met tips. (SP) o Er worden geen thuisbezoeken georganiseerd om de risico’s in de thuisomgeving op te sporen en aan te passen waar nodig.

•

Het ontslagmanagement verloopt nog onvoldoende gestructureerd. (TK) o Sociale anamnese wordt soms pas laattijdig afgenomen, waardoor de ontslagvoorbereiding niet van bij opname kan voorbereid worden. Er wordt aan de hand van behandeldoelstellingen geen voorlopige ontslagdatum vooropgesteld. (Aanb) o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag worden niet uitgevoerd.


o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg word regelmatig georganiseerd (SP) (wordt niet geregistreerd). De geriater is niet steeds aanwezig op dit overleg. Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de continuïteit van zorg. Aanbeveling om duidelijke criteria uit te schrijven voor een zorgoverleg. (Aanb) o Er werden informatiedocumenten voor de woon- en zorgdocumenten opgesteld. (SP) o Twee keer per jaar is er overleg met verschillende ROB/RVT instellingen. (SP) o Wekelijks komen thuiszorgverpleegkundigen van verschillende ziekenfondsen op dienst om het ontslag van patiënten voor te bereiden. (SP) o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair (medisch, sociaal, functionaliteit) opgesteld. Men dient de werking inzake ontslag te optimaliseren (meer multidisciplinaire aanpak en vanaf dag 0).

Resultaten •

Er waren in 2009 in totaal 814 opnames op de geriatrische afdeling. De gemiddelde ligduur voor 2009 was 20,9 dagen. (AV)


15 Zorg voor oncologische patiënten Situering •

Het AZ Oudenaarde is erkend voor een zorgprogramma voor oncologische basiszorg. Voor radiotherapie wordt hoofdzakelijk samengewerkt met het UZ Gent. Voor anatomopathologie doet men een beroep op het Stedelijk Ziekenhuis Aalst. De radiotherapeut van Gent en de anatomopatholoog van Aalst nemen deel aan de wekelijkse MOC-bijeenkomsten te Oudenaarde. Voor hematologie wordt samengewerkt met het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV.

•

Oncologische patiënten worden hoofdzakelijk gehospitaliseerd op de afdeling A5 en in het niet-chirurgisch daghospitaal. Beide werden bezocht.

•

Op het niet-chirurgisch daghospitaal komen ook patiënten van andere disciplines. Het gaat hierbij hoofdzakelijk om gastro-enterologie (gastro- en coloscopie) en reumatologie.


Er is geen eigen multidisciplinair oncologisch handboek, dat de (totaal)zorg voor oncologische patiënten in dit ziekenhuis in detail beschrijft. (NC) Een oncologisch handboek zou moeten beschrijven wie allemaal betrokken is bij de zorg voor oncologische patiënten, welke diagnostische stappen men zet in verschillende situaties (volgens orgaan, type tumor…) en welke therapieën men aanbiedt per tumor en per stadium van uitgebreidheid. Deze pathologiespecifieke richtlijnen moeten vastgelegd worden in overleg met het zorgprogramma voor oncologie waarmee men samenwerkt. Naast deze medisch aspecten moet in het handboek ook aan bod komen op welke wijze men de patiënt ondersteuning biedt op psychologisch, sociaal, esthetisch, nutritioneel… vlak. In de praktijk inspireert de oncoloog zich hier op de handboeken van het UZ Gent (waarmee men samenwerkt op het vlak van oncologie) en van het UZ Leuven, terwijl ook informatie uit congressen en seminaries niet onbenut blijft. Door het gebrek aan een eigen handboek kan men niet nagaan in welke mate men in de dagelijkse praktijk afwijkt van de beschreven richtlijnen. (NC) We raden aan om in het handboek ook duidelijk te beschrijven op welke wijze men de medische kwaliteit binnen het zorgprogramma voor oncologische basiszorg wil toetsen. (Aanb) Het (verplicht) opvolgen van de implementatiegraad van de richtlijnen is daar maar één voorbeeld van, maar uiteraard kan men hierin veel verder gaan (sterftecijfers per tumor/tumorstadium, tevredenheid van de patiënt, bijwerkingen per therapieschema en succes van de hiervoor geboden aanpak…

•

Het toedienen van chemotherapie is geconcentreerd op het niet-chirurgisch daghospitaal, ook voor gehospitaliseerden. (SP)


•

Er werden opleidingen voorzien over communicatie in oncologische situaties zowel voor (alle) artsen als voor verpleegkundigen, die druk werden bijgewoond. (SP)

Middelen •

Het niet-chirurgisch daghospitaal bevindt zich op de “benedenverdieping” (de verdieping tussen de gelijkvloerse verdieping en de kelder), voorbij de ruimten die door de spoedgevallendienst benut worden. (AV) Er is een aparte ingang, maar door de aanwezigheid van enkele trappen is deze niet goed rolstoeltoegankelijk. (TK) Van aan het onthaal is er geen bewegwijzering naar het niet-chirurgisch daghospitaal, bij navraag wordt men doorheen de spoedgevallendienst gestuurd. (TK) De infrastructuur, die vroeger deel uitmaakte van de spoedgevallendienst, is niet aangepast aan de patiëntendoelgroep, noch aan de hedendaags gangbare verwachtingen op het vlak van comfort en privacy. o De wachtzaal is een verbindingsruimte. Het bureau van de hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst, het bereidingslokaal van de cytostatica, een poetsruimte, de tweede gang van de afdeling en de isolatiecel van de spoedgevallendienst komen er op uit. o Er is een bureau-consultatieruimte voor de artsen, maar de ruimte wordt ook gebruikt als gespreksruimte door paramedici en verpleegkundigen, en als behandelruimte. Zo kwam bv. op de dag van de audit een verpleegkundige met een patiënt deze ruimte binnen en voerde een kleine geplande handeling uit terwijl het auditgesprek er doorging. o Er zijn vier kleine kamers (twee eenpersoonskamers, een kamer met vier zetels en een vierpersoonskamers), allen zonder toilet en met 1 lavabo. Deze vier kamers hebben ramen met mat glas, die een beetje kunnen gekanteld worden (bv. om wat frisse lucht binnen te laten). Naast het gebrek aan enig uitzicht, werd vastgesteld dat deze ramen alleen in een open positie konden blijven staan door er opgerolde tijdschriften tussen te steken. Het enige toilet voor deze tien patiënten bevindt zich in de gang, is niet rolstoeltoegankelijk en is zo klein (hooguit 1,5 m² oppervlakte) dat verpleegkundigen er eigenlijk geen hulp kunnen bieden aan minder mobiele personen. o De bergruimte is niet breder dan een kast met een looppad ernaast. Materiaal is er van vloer tot plafond gestapeld in en naast een oude houten kast. o De andere vier “eenpersoonskamers” liggen aan de andere kant van de wachtzaal. In feite zijn het ex-behandelboxen van de spoedgevallendienst, afgesloten met een gordijn aan één zijde, die veel te klein zijn om als kamer dienst te doen. Er is onvoldoende plaats voor het standaardmeubilair. (NC) De kamers hebben geen ramen, (NC) het licht moeten zij uit de gang krijgen waardoor de mensen de gordijnen open laten. Deze gang beschikt ook over een toilet, dat even klein is als het andere. Er is nog een spoelruimte, zonder bedpannenwasser. (NC) Deze ruimte is eveneens afgesloten met een gordijn, en is zo klein dat men er amper in kan staan. Aan het begin van deze gang ligt het bureau van de hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst. Op geen enkele wijze kan men hier het minimum op het vlak van privacy bieden. (NC)


•

De zorgverleners hebben onvoldoende zicht op de noodzakelijk medische en paramedische gegevens van de patiënten die zij behandelen. (NC) o De verpleegkundigen hebben geen zicht op de meest elementaire medische gegevens (soort tumor, recente status…). Zij behelpen zich door op eigen initiatief aan de artsen een kopie van een ontslagbrief te vragen. Op die manier beschikken zij nooit over recente informatie. In een ingekeken patiëntendossier van iemand die actueel een chemobehandeling kreeg, werd aldus een brief aangetroffen uit 2007. o De verpleegkundigen kunnen met moeite terugvinden wanneer een andere hulpverlener (bv. psycholoog, kinesist…) in consult gevraagd werd. Zij kunnen niet aangeven of de betrokken patiënt dan door deze hulpverlener verder opgevolgd wordt en evenmin weten zij iets over de resultaten van deze behandeling. o Om de zes weken is er een kerngroep oncologie, tussendoor komt een beperktere delegatie samen voor een basisoverleg oncologie. Op dit overleg worden heel wat, maar niet alle patiënten besproken. Hiervan wordt een verslag opgesteld dat in een aparte map wordt bijgehouden. In het patiëntendossier is van dit overleg niets terug te vinden.

•

Sinds begin 2010 werd een elektronisch voorschriftenprogramma geïmplementeerd voor de cytostatica (Chemopro®). De medisch coördinator, die ongeveer de helft van de voorschriften opstelt, gebruikt dit programma momenteel nog niet. (TK)

Medewerkers •

De verpleegkundige equipe van het niet-chirurgisch daghospitaal bestaat uit 4 personen (2,5 VTE): de hoofdverpleegkundige (0,5 VTE) die daarnaast ook halftijds hoofdverpleegkundige is op het chirurgisch daghospitaal, 2 bachelors in de verpleegkunde (samen 1 VTE), en 1 gegradueerde verpleegkundige (1 VTE). Er is geen logistieke of administratieve ondersteuning. (NC) Deze equipe is totaal ontoereikend voor het werk dat moet gedaan worden: (NC) - Dagelijks rekent men op hulp vanuit de equipe van de spoedgevallendienst voor de opstart van het dagziekenhuis. - Er is weinig tijd voor vorming. Zo heeft niemand van deze mensen heeft een specifieke opleiding in de oncologie gevolgd. Niemand beschikt over de bijzondere beroepstitel. - De hoofdverpleegkundige staat mee in de zorg en heeft amper tijd voor managementstaken. - Er is geen systeem voor kwaliteitscontrole. Geen enkele kwaliteitsindicator wordt bijgehouden. (NC)

Processen •

Daags voor een chemotherapie laat men de patiënten langskomen voor een bloedname. Aan patiënten die verder af wonen, staat men toe dat ze hiervoor bij hun huisarts langs


gaan. Deze werkwijze hanteert men om te verhinderen dat patiënten tijd zouden verliezen met wachten tussen het moment van bloedafname en het begin van de chemotherapietoediening. We bevelen aan blijvend te zoeken naar werkwijzen waarbij de wachttijd kort blijft en de patiënt maar één keer de verplaatsing moet maken. (Aanb) •

Oncologische dagpatiënten zien in de regel hun behandelende arts niet tijdens de dagbehandelingen. Dit gebeurt enkel op vraag van de patiënt. (NC)

•

De chemotherapie wordt via een doorgeefluik (in de wachtzaal) afgehaald en is enkel verpakt. (AV) We raden aan te evolueren naar een dubbele verpakking met een systeem van gesloten transportbakken. (Aanb)

•

Patiënten bij wie een chemotherapie aangeboden wordt, krijgen momenteel hieromtrent in een eerste fase alleen mondelinge informatie. Omdat men merkte dat patiënten van deze consultatie niet veel onthielden, vraagt men nu om een familielid mee te brengen. (TK) Nochtans beschikt men over geschreven infobrochures, maar deze worden pas meegegeven na toediening van de eerste chemokuur.

•

Momenteel besteedt men veel tijd (ongeveer 45 minuten) aan het eerste consult waarop met de patiënt de chemotherapiekuur besproken wordt. (AV) Het gaat hier om een monodisciplinair consult. Pas bij opname krijgt de patiënt de kans om in contact te komen met de leden van het oncologisch support team. Het lijkt ons nuttiger om dit ene consult korter te maken en de vrijgekomen tijd te benutten om de patiënt langs te laten gaan bij de andere zorgverleners (bv. psychologe, sociale dienst, diëtist, revalidatie). Op die manier zou de patiënt aan den lijve ondervinden dat hij/zij gesteund wordt door een hele equipe en zou hij het zorgaanbod uit eerste hand kunnen leren kennen. Ook zou op die manier de multidisciplinaire opvang en evaluatie al voor de eerste opname kunnen aanvangen. (Aanb)

•

Momenteel wordt voor en na de chemotherapiekuur (en bij complicaties of grote wijzigingen) een brief naar de huisarts gestuurd. Tussendoor zijn huisartsen en andere zorgverleners voor informatie vooral aangewezen op wat de patiënt hen zelf kan vertellen. (TK) We raden aan om met communicatieschrift te werken waarin afspraken, telefoonnummers, vragen, voorschriften en informatie voor de huisarts kunnen opgenomen worden. Ook informatie over de individuele chemotherapiekuur (o.a. bijwerkingen) zou hieraan toegevoegd kunnen worden (Aanb)

•

Patiënten op het daghospitaal dragen geen identificatiearmbandje. Dit wordt pas aangedaan wanneer de patiënt het daghospitaal verlaat (bv. voor medische beeldvorming). Dit houdt het risico in dat men vergeet een bandje aan te doen. (TK) Men zou op meerdere plaatsen checken of patiënten hun armbandje aan hebben. Wanneer dit niet het geval is, wordt dit niet geregistreerd (bv. via RIBI). (Aanb)

•

In 2009 werd geen enkel incident, bijna-incident of risicovolle situatie gemeld via het RIBI-systeem. Uit de gesprekken en de rondgang bleken deze wel degelijk voor te komen. We raden dan ook aan dergelijke zaken actief te registreren. (Aanb)


Resultaten •

In 2009 werden er tussen de 500 en de 600 multidisciplinaire oncologische consulten geteld. (AV)

•

Er worden op het oncologisch daghospitaal geen parameters opgevolgd om een beeld te krijgen van de kwaliteit van zorg. (NC) Gezien hiervoor geen informaticatools zijn of ontwikkeld mogen worden, is een dergelijke registratie te arbeids- en tijdsintensief. In het verleden zou een student een tevredenheidsmeting uitgevoerd hebben. Het is echter niet duidelijk wat met deze resultaten gebeurd is en of ze tot verbeteracties geleid hebben. Een jaarverslag of beleidsplan ontbreken eveneens. (Aanb)

•

Het aanbod aan comfortzorgen kan nog uitgebreid worden: (Aanb) - Wekelijks komt een schoonheidsspecialiste langs. - Daarnaast zijn er ook “Look good, feel better”-sessies via de VLK. - Er komen regelmatig vrijwilligers (VLK) langs voor de ondersteuning van de patiënten.


16 Zorg bij het levenseinde Situering • In AZ Oudenaarde is een palliatief support team of PST actief. • Er werd tijdens de audit gesproken met de palliatief coördinator en de palliatief arts. Zorg bij het levenseinde was een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de verpleegafdelingen.

Beleid en strategie • Het PST heeft een uitgebreid jaarverslag 2009 en een beleidsnota met taakomschrijvingen voor alle PST-leden. Het ziekenhuis heeft een uitgeschreven visie omtrent het levenseinde die goedgekeurd werd door beheer, directie, medische raad en ethisch comité. (SP) Er zijn procedures uitgeschreven voor therapeutische restrictie en voor euthanasie. (AV) • Het PST wordt aangestuurd door de directeur verpleging en de hoofdgeneesheer. (AV) • Drie maal per jaar vergadert de palliatieve kerngroep over beleidsmatige aspecten, een verpleegkundig middenkader is hiervan lid. (AV) We bevelen aan om jaarlijks ook een overlegmoment met directieleden te organiseren. (Aanb)

Middelen • Patiëntengegevens over palliatieve patiënten zijn onvoldoende gebundeld, wat een geïntegreerde zorgverlening bemoeilijkt. Enerzijds bestaat er een geïnformatiseerd palliatief dossier dat enkel toegankelijk is voor de palliatief verpleegkundige, de sociale dienst en de psycholoog. De palliatief arts gebruikt het elektronisch medisch dossier (Meddos) dat niet toegankelijk is voor andere disciplines. Verslagen van patiëntenbesprekingen worden opgemaakt en per datum bewaard, niet alle gegevens van deze besprekingen komen in één van de patiëntendossiers terecht. Er is verder geen eenvormigheid in de communicatie van PST naar de verpleegafdelingen. Communicatie van het PST naar het zorgteam op de verpleegafdelingen gebeurt via mail, mondeling of d.m.v. notities in het verpleegdossier. Bij controle van 2 verpleegdossiers op de afdelingen van palliatieve patiënten bleek de groene palliatieve fiche niet gebruikt te worden voor notities. Notities van de gesprekken waren ofwel neergeschreven op het verpleegkundig volgblad of uitgeprint vanuit een mail. Verpleegkundigen ondervinden moeilijkheden om alle nodige info terug te vinden. Verpleegkundigen zijn ook niet steeds op de hoogte welke patiënten palliatieve begeleiding krijgen. (TK) • Bij heropname van een palliatieve patiënt in het ziekenhuis is de palliatieve status in het patiëntendossier niet eenvoudig zichtbaar. (Aanb) Deze mogelijkheid tot markering werd reeds meermaals aangevraagd. (AV)


• We bevelen aan om meer palliatieve zorgprocedures of staande orders uit te schrijven voor de verpleegafdelingen. (Aanb)

Medewerkers • Het PST-team bestaat uit drie palliatieve artsen, een palliatief verpleegkundige en een palliatief psycholoog. Ook andere disciplines (kinesitherapeut, sociale dienst, diëtist, ergotherapeut, apotheek) zijn betrokken bij het PST maar zijn hiervoor niet vrijgesteld qua tijd. (AV) De palliatief verpleegkundige is voor 0,4 VTE verbonden aan het PST en de palliatief psycholoog voor 0,34 VTE, terwijl wettelijk voor elk minimaal een halftijdse vrijstelling wordt voorop gesteld. (NC) •

In 2008 werd een vormingsproject communicatie binnen palliatieve zorg georganiseerd, in 2009 kwam specifieke communicatie voor artsen omtrent oncologie aan bod. In september 2009 werd een vorming georganiseerd voor specialisten en huisartsen over beslissingen bij het levenseinde of ‘advanced care’. Sinds 2007 worden drie maal per jaar sensibilisatiezittingen omtrent palliatieve zorgen georganiseerd voor alle personeelsleden. Personeel kan hier zelf agendapunten bepalen. Ook voor artsen werd dit in het verleden specifiek georganiseerd. (SP) Gezien de geringe opkomst ging in 2009 slechts één sensibilisatiezitting door met 3 aanwezigen. Het PST biedt post-mortem besprekingen aan voor zorgteams, hiervan wordt door het personeel echter geen gebruik gemaakt. De hoge werkdruk voor artsen en verpleegkundigen wordt als een rem vermeld voor de vormingsmogelijkheden over levenseinde en palliatieve zorgen. (TK)

Processen •

Sinds 2010 worden multidisciplinaire patiëntenbesprekingen van oncologische en palliatieve patiënten gezamenlijk georganiseerd, dit vanuit een visie van zorgcontiuïteit. Deze besprekingen gebeuren om de 3 à 4 weken. (SP) We bevelen aan om te evalueren of de frequentie van dit zorgoverleg voldoende hoog is voor afstemming i.v.m. palliatieve patiënten. (Aanb)

•

Aanbeveling om op de DNR-formulieren een code 0 (geen beperking) te voorzien en de code voor alle patiënten te expliciteren. (Aanb)

•

Volgende knelpunten in de zorg voor palliatieve patiënten werden opgemerkt: (TK) o Sommige palliatieve patiënten worden te laat verwezen. o Sommige artsen hebben moeite met de waarheidsmededeling en communicatie over prognose. o Het PST-team wordt erg weinig betrokken bij de begeleiding van patiënten op de IZ-eenheid (4 patiënten in 2009). IZ heeft bovendien geen palliatief referentieverpleegkundige, in tegenstelling tot de andere verpleegafdelingen.


Resultaten •

In 2009 waren er in het ziekenhuis in totaal 229 overlijdens. Het PST heeft in 2009 132 patiënten begeleid. De gemiddelde duur van een begeleiding is 22 dagen. In 2009 waren er in het ziekenhuis 8 aanvragen voor euthanasie, 3 maal werd euthanasie uitgevoerd. (AV)

•

Er is weinig schriftelijke informatie beschikbaar voor patiënten en hun familie omtrent de visie van het ziekenhuis over het levenseinde. Advies om patiënten en familie in te lichten over de visie van de instelling en de verschillende zorgaspecten van het levenseinde. (Aanb)


17

Milieu en hygiëne 17.1

Milieuvergunningen

•

Op 03/07/2006 werd door het College van burgemeester en schepenen een milieuvergunning 2e klasse gegeven voor het exploiteren van een algemeen ziekenhuis met een termijn die eindigt op 17/02/2019 en onderstaande G-rubrieken omvat: (AV) o Rubriek 49.2: Ziekenhuizen (235 bedden) o Rubriek 35: Rouwkamer

•

De activiteiten van het mortuarium (rubriek 35) werden stopgezet. Enkel nog een tijdelijke koele bewaarplaats voor overledenen (maximum 12 uur). Er is een goede overeenkomst met externe begrafenisondernemers. (AV)

•

De rubriek 51 vervalt wegens het stoppen van de microbiologische activiteiten in het klinische labo. Bacteriologische analyses worden momenteel uitgevoerd in het Stedelijk Ziekenhuis van Aalst. In Oudenaarde is wel nog een locatie voor bloedafname en tijdelijk verzamelen van humane stalen. (AV)

17.2

Verbouwingen

•

Het ziekenhuis beschikt over een gevalideerde procedure bij renovatie en verbouwingswerkzaamheden. (AV)

•

De richtlijnen en voorschriften voor externe aannemers worden duidelijk aangeduid in de brochure “Veilig, gezond en milieuvriendelijk werken in het AZ Oudenaarde vzw”. Elke aannemer wordt op de hoogte gebracht van deze richtlijnen en toezicht wordt uitgeoefend door de preventieadviseur. (AV)

•

Momenteel zijn de volgende preventieve maatregelen van toepassing: (SP) o stofdicht afschermen van de bouwzone o toegang via een sas o gebruik van 3 HEPA-filters bij extreme stofvorming o scheiding van de verkeersstromen ziekenhuis en bouwwerf o extra reiniging van de valse plafonds (op het einde van de werken)

•

Het team ziekenhuishygiëne overweegt de aankoop van een meettoestel zodat luchtstalen kunnen genomen worden tijdens de uitvoering van bouwkundige werkzaamheden. (SP)

•

Indien de verbouwingen van dien aard zijn dat zij een bijkomend risico voor de mens of een aantasting van het leefmilieu inhouden of de bestaande hinder zullen vergroten, moeten zij steeds aan de bevoegde overheid gemeld worden. (Aanb)


17.3

Ziekenhuisafval

•

Er bestaan gedetailleerde procedures i.v.m. afvalsortering en –verwijdering. (AV)

•

Er is dagelijkse afvoer van de afval van de verpleeg- en technische afdelingen naar het containerterrein, waar afvalstoffen vóór de definitieve ophaling worden verzameld. Deze site is gelegen binnen het terrein van het ziekenhuis, op één centrale plaats, op een locatie die gemakkelijk bereikbaar is voor de interne en externe transportmiddelen. (AV)

•

Het containerpark is niet toegankelijk voor onbevoegden. (AV)

•

Het containerpark van het ziekenhuis bevindt zich op de perceelsgrens met de terreinen van een school. Er werden in het verleden geen problemen gesignaleerd. (AV)

•

Ordelijke sortering van de diverse afvalcomponenten in lekvrije (pers)containers. (AV)

•

De bestaande interne instructies over de verschillende afvalstromen worden kenbaar gemaakt in de spoelruimte van elke verpleegafdeling. (AV)

•

Het lokaal voor risicohoudend medisch afval is permanent gesloten en goed verlucht. Aan de buitenzijde zijn alle vermeldingen aangebracht. (AV)

•

Er gebeurt preventieve ongediertebestrijding door een professioneel bedrijf in en rond de afvalopslagplaatsen. (AV)

17.4

Drinkwaterdistributie

•

Er wordt drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet (TMVW). (AV)

•

Het drinkwater uit het openbare waterleidingnet ondergaat op de terreinen van het ziekenhuis geen ontkalkingbehandeling. (AV)

•

Conform het Besluit van de Vlaamse regering houdende reglementering inzake kwaliteit en levering van water bestemd voor menselijke consumptie werden er bij de laatste controle geen normoverschrijdingen genoteerd. Een ziekenhuis is een publiek gebouw categorie I. (AV)

•

Om steeds te kunnen beschikken over drinkwater, wordt ook nog een beperkte hoeveelheid grondwater opgepompt (3.000 m³/jaar). Een wijziging bijzondere voorwaarden met betrekking tot grondwaterwinning werd aangevraagd op 15/02/2010. (AV)

•

Er is ook ten behoeve van de patiënten en de bezoekers 1 drinkwaterfontein aanwezig op de hospitalisatieafdeling A5. Het water van dit toestel wordt jaarlijks geanalyseerd. Men overweegt dit toestel te elimineren. (AV)


17.5 ongedierte

Bestrijding en preventie van

•

In het ziekenhuis worden de preventieve maatregelen uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor ongediertebestrijding. (AV)

•

Het betreft maatregelen tegen knaagdieren, kruipende en vliegende insecten. (AV)

•

Op de vier volgende locaties is het toepassen van preventieve maatregelen betreffende ongediertebestrijding aanbevolen: (Aanb) o centrale afvalopslagplaats (inclusief de verzamelplaats voor etensresten) o tijdelijke koele wachtplaats voor lijken o centrale keuken o klinisch laboratorium

Brussel, 6 oktober 2010

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Tom Wylin

Auditor IVA Inspectie WVG Michaëla Daelemans

Auditor IVA Inspectie WVG Veerle Meeus

Observator IVA Inspectie WVG Ann Oosterlinck

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Caroline Broucke

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Frank Noorts


Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde

Recommend Documents