Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen Edegem Juni 2007

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen Edegem Juni 2007

Inhoud Inhoud......................................................................................................................................2 1 Inleiding.................................................................................................................................4 1.1. Toepassingsgebieden_________________________________________________________4 1.2. Definities___________________________________________________________________4 1.3. Auditdata___________________________________________________________________6 1.4. Samenstelling van het auditteam_______________________________________________6

2 Identificatie van de instelling................................................................................................7 3 Algemeen beleid.....................................................................................................................8 4 Medisch beleid......................................................................................................................13 5 Verpleegkundig beleid.........................................................................................................16 6 Kwaliteitsbeleid....................................................................................................................19 7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s.......................22 7.1 Algemeen___________________________________________________________________22 7.2 Materniteit (M en MIC) en melkkeuken_________________________________________26 7.3 Functie voor lokale en regionale neonatale zorg (N* en P*) en NIC-dienst_____________28 7.4 Zorgprogramma voor kinderen________________________________________________30 7.5 Zorgprogramma voor oncologie (afdeling C2 en oncologisch dagziekenhuis)___________32 7.6 Palliatieve functie____________________________________________________________33 7.7 Intensieve zorgen____________________________________________________________34 7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg____________________________________________37 7.9 Operatiekwartier – sterilisatie__________________________________________________39 7.10 Chirurgische daghospitalisatie________________________________________________44 7.11 Apotheek ______________________________________________________________________________46 7.12 Centrum voor behandeling van nierinsufficiëntie_________________________________49 7.13 Revalidatie (fysische geneeskunde, CePRA, CVS, NMRC)_________________________51 7.14 Universitair radiotherapeutisch centrum________________________________________53 7.15 Ombudsfunctie_____________________________________________________________53

8 Hygiëne en milieu................................................................................................................56 8.1 Ziekenhuiskeuken____________________________________________________________56 8.2 Ziekenhuisafval______________________________________________________________57 8.3 Mortuarium - autopsielokaal___________________________________________________58 8.4 Legionella__________________________________________________________________60 8.5 Drinkwater_________________________________________________________________60

Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300

2

8.6 Schoonmaak________________________________________________________________61 8.7 Linnenbehandeling ______________________________________________________________________________61 8.8 Opslag en gebruik gevaarlijke stoffen ______________________________________________________________________________62 8.9 Biotechnologie_______________________________________________________________62 8.10 Vergunningstoestand (milieu)_________________________________________________63

9 Infectieziektepreventie (Comité ziekenhuishygiëne)..........................................................64


3

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen en medisch beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het verpleegkundig beleid, het kwaliteitsbeleid. Verder bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en zorgprogramma’s. Tenslotte komen hygiëne, milieu en infectieziektepreventie aan bod. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit. Als bijlage bij dit auditverslag wordt het visitatierapport van 2002 gevoegd met vermelding van hoe de opvolging van de opmerkingen in het vorig auditverslag gebeurde.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg: • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Hygiëne en milieu: dit omvat zowel technische aspecten, elementaire basishygiëne als genormeerde veiligheid. Deze vaststellingen werden gedaan door Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300

4

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging.


5

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 7 juni 2007 11 juni 2007 13 juni 2007 15 juni 2007 19 juni 2007 22 juni 2007

Audit Audit Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Tom Wylin Michaëla Daelemans Veerle De Waele Veerle Meeus Gerda Schotte Nele Van Cauteren Tania Vandommele Frank Noorts Daniël Van den Branden

Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Observator inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid


6

2 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax e-mail Website Erkenningsnummer

Universitair Ziekenhuis Antwerpen Wilrijkstraat 10 2650 Edegem 03 / 821 30 00 03 / 829 05 20 [email protected] www.uza.be/UZA 300

Bestuurstype Instelling zonder winstoogmerk (opgericht bij Vlaams decreet van 7 mei 2004)

Algemene vergadering Voorzitter Algemene vergadering: Prof. Dr. Francis Van Loon, rector van de Universiteit Antwerpen (conform het Vlaams decreet van 7 mei 2004) Raad van bestuur Voorzitter Raad van Bestuur: Prof. Dr. Francis Van Loon, rector van de Universiteit Antwerpen

Directiecomité Gedelegeerd bestuurder Directeur patiëntenzorg Directeur administratie en financiën Hoofdgeneesheer Directeur algemene diensten Directeur personeel Hoofdapotheker

Dhr. Johnny Van der Straeten Dhr. Paul Van Aken Dhr. Erlend Van Breusegem Prof. Dr. Pierre Blockx Dhr. Theo Van Hoye Mevr. Hildegard Hermans Apr. Jo Swartenbroekx


7

3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen •

Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen is een middelgroot ziekenhuis, erkend voor 573 bedden met volgende kenletters: C 219

D 220

CD 30

E 35

M 20

A 30

NIC 19

Het aantal verantwoorde bedden bedroeg volgens de meest recente officiële cijfers 625 (inclusief chirurgisch dagziekenhuis). De 30 A-bedden zijn geruild voor 30 CD-bedden, maar de erkenning is nog niet aangepast om administratieve redenen. •

Op 10 juli 2006 ondertekende het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), samen met de Universiteit Antwerpen (UA), het ZiekenhuisNetwerk Antwerpen (ZNA) en de private Christelijke ziekenhuizen (AZ Sint-Augustinus, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Monica, Klina en Hof ter Schelde) een samenwerkingsakkoord, waarbij allen toetraden tot het Samenwerkingsverband van Antwerpse Ziekenhuizen (SAZ). De samenwerking wil zich, met respect voor de identiteit, visie en waarden van de verschillende leden, preferentieel richten op het UZA en de UA. Het SAZ biedt zo een breed opleidingsnetwerk voor geneesheer-specialisten, een betere coördinatie van het wetenschappelijk klinisch onderzoek en samenwerkingsverbanden in de zorg (bv. op het vlak van fertiliteit, psychiatrie voor volwassenen, kinder – en jeugdpsychiatrie, radiotherapie, pneumologie, cardiologie…). Sommige van deze samenwerkingsverbanden in de zorg resulteren zelfs in het oprichten van universitaire diensten in associatieverband (universitair radiotherapeutisch centrum, universitair centrum voor kinder – en jeugdpsychiatrie Antwerpen).

•

Vlak naast het ziekenhuis bevindt zich het bloedtransfusiecentrum van het Rode Kruis. De faculteit geneeskunde van de UA ligt op wandelafstand. In de toekomst verhuist het categoraal ziekenhuis Hof ter Schelde naar een nieuwbouw in de onmiddellijke nabijheid (campus Drie Eiken).

•

De instelling heeft een aantal strategische keuzes gemaakt. Geriatrie, chronische revalidatie, maxillo-faciale heelkunde en plastische heelkunde worden niet zelf uitgebouwd. De hospitalisatie van psychiatrische patiënten werd recent stopgezet en de A-bedden worden per 1/7/2007 overgeplaatst naar de campus Stuivenberg van het ZNA in ruil voor C en D bedden, binnen het kader van het hierboven vernoemd samenwerkingsverband.

•

Een masterplan is in ontwikkeling en wordt tegen 1 januari 2008 gefinaliseerd. Hiervoor gebeurde een bevraging rond de te verwachten evolutie van de eigen discipline enerzijds en van de eigen dienst anderzijds, in een tijdsspanne van 10 jaar.


8

Sterke punten •

Er is in het UZA een interne auditor die door een onafhankelijk auditcomité wordt aangestuurd. Jaarlijks zal er ook een audit gebeuren van twee medische diensten in het ziekenhuis. Het voorbije jaar gebeurde er onder andere een volledige audit van de apotheek.

•

Er is aandacht voor de familieleden van de patiënten. Kinderen van bezoekers en ambulante patiënten kunnen op werkdagen gratis terecht in de kinderopvang “De Speelvogel”. Familieleden en partner kunnen op 200 m van het UZA terecht in het gastenverblijf Ter Weyde, waar vrijwilligers voor een kleine vergoeding overnachtingen aanbieden, inclusief ontbijt.

•

Opleiding van het personeel krijgt veel aandacht. Naast uitgebreide inscholingsopleidingen, zijn er een heleboel specifieke opleidingsprojecten (managementsopleidingen, competentiegericht interviewen, omgaan met moeilijke patiënten…), en heel wat andere bijscholingen. Dit past in het beleid rond opleiding dat de naam meekreeg 8H4every1, waarbij alle medewerkers minstens 8 uur opleiding volgen per jaar.

•

Het UZA staat mee aan de wieg van een aantal innovatieve projecten (Antwerps Universitair Researchcentrum voor Evenwicht en Aerospace, centrum voor celtherapie en regeneratieve geneeskunde, obesitasonderzoek, farmacologische research unit…)

•

Sinds een tiental jaar worden er incidenten geregistreerd in het UZA. Sinds 2004 gebeurt de FONA-registratie gestructureerd, met éénzelfde registratieformulier op alle diensten; in de toekomst zal deze registratie ook voor alle diensten elektronisch kunnen. De registratie kan anoniem en is blamefree. Er werd een jaarverslag opgemaakt met een analyse over de jaren 2004-2005-2006, waarin voornamelijk aandacht besteed wordt aan valincidenten en medicatiefouten en een aantal voorstellen gedaan werden m.b.t. verbeterprojecten.

•

De laatste jaren ging heel wat aandacht naar interne en externe communicatie. Hierbij denken we aan het informatiemagazine “magUZA” en het jaarverslag dat als extern communicatiemiddel is opgevat, maar eveneens aan “Informail”, een trimestrieel informatiemagazine voor het personeel, aan de “UZA-nieuwsbrief”, een maandelijks informatieblad en aan het “snelbericht”, dat adhoc informatie geeft telkens snelle communicatie aangewezen is.

Non-conformiteiten •

Het UZA beschikt niet over een geldig brandveiligheidsattest.

•

De laatste jaren heeft men heel wat werk gemaakt van een kindvriendelijk beleid. Dit beleid werd neergeschreven in een ziekenhuisbreed protocol. Het zorgtraject voor kinderen is echter nog niet helemaal in overeenstemming met de nieuwe normen van het zorgprogramma pediatrie. Zo wordt naar ouders niet duidelijk gecommuniceerd dat zij bij


9

kinderen die opgenomen zijn op de afdeling intensieve zorgen, 24u/24u mogen blijven. Ook de mogelijkheid om bij kinderen aanwezig te zijn op de recovery bij het ontwaken na een chirurgische ingreep, wordt maar beperkt aangeboden. De strikte scheiding tussen volwassenen en kinderen kan op het operatiekwartier bovendien onvoldoende gegarandeerd worden.

Tekortkomingen •

Het vorige visitatieverslag werd niet ten volle benut als verbeterinstrument. Heel wat opmerkingen, zowel non-conformiteiten als tekortkomingen, werden tot op heden niet opgelost (personeelstekort en permanentie op NIC, MIC en N*, gebrek aan spelbegeleiding op pediatrie, hoofdverpleegkundigen op OK…). Bovendien kregen heel wat diensten pas zeer recent feedback over het vorige verslag. Dit belemmert het opstarten van verbeteracties.

•

Naast de Raad van Bestuur en het Directiecomité is er ook een informeel “POC” actief. Dit overlegorgaan komt tweewekelijks samen en bestaat uit de gedelegeerd bestuurder, de hoofdgeneesheer, het bureau van de medische raad en een afvaardiging van de faculteit geneeskunde. Dit overlegorgaan wordt niet als een officieel bestuursorgaan beschouwd, en de bevoegdheden ervan zijn dan ook nergens vastgelegd. Van dit overleg, dat resulteert in een agenda ter voorbereiding van directiecomité, medische raad en raad van bestuur, wordt ook geen verslaggeving gemaakt. Met het oog op een grotere transparantie in het beheer van het ziekenhuis dienen de taken en verantwoordelijkheden van alle managementorganen duidelijk vastgelegd te worden.

•

Op dit moment zijn er voor een beperkt aantal functies en organen functieomschrijvingen opgemaakt. Het is belangrijk om voor alle personeelsleden en alle beleidsorganen te voorzien in een functieomschrijving (directeur patiëntenzorg, afdelingshoofden, hoofdverpleegkundigen, algemene vergadering, raad van bestuur, directiecomité, informeel POC…). Naast de inhoudelijke uitwerking van alle functieomschrijvingen, dienen deze op elkaar afgestemd en geautoriseerd te worden. Er is momenteel een aanzet gegeven om de taken van zowel de hoofdverpleegkundigen en het middenkader uit te werken in objectieve resultaatsgerichte indicatoren. Deze indicatoren worden vanuit de respectievelijke groepen personeelsleden mede uitgewerkt.

•

Bij nazicht blijkt dat er van vele overlegvergaderingen geen of enkel een agenda als verslaggeving wordt opgemaakt (bv.: vergadering met medische diensthoofden, financiële commissie, vergaderingen tussen afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen, overleg tussen hoofdverpleegkundigen en zorgequipe). Vergaderingen die zowel uit informatieoverdracht als overleg bestaan en waarbij afspraken gemaakt worden, vinden best plaats op voldoende transparante wijze, in de eerste plaats voor de betrokkenen zelf. Hiertoe dient men te evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde en duidelijke verslaggeving, die dan minstens onder alle betrokkenen verspreid wordt. Deze verslaggeving kan vooral bij de opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

•

Het ziekenhuis heeft geen geriatrische afdeling. Patiënten met specifieke geriatrische problematiek (hoogbejaarden met polypathologie, subacute zorg) worden doorverwezen naar het Sint-Elisabethziekenhuis van de ZNA-groep in het stadscentrum. Hiervoor is een


10

samenwerkingsakkoord afgesloten tussen beide ziekenhuizen. Het diensthoofd geriatrie komt verder wekelijks naar de staf interne van het UZA. In het UZA worden wel geriatrische patiënten opgenomen met een acute pathologie. Deze patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht. Op deze afdelingen krijgen geriatrische patiënten geen specifieke zorg volgens een geriatrisch zorgconcept. Ook de definitie van wie een geriatrische patiënt is, werd niet eenduidig vastgelegd. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Een pluridisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Verdere uitwerking van het geriatrisch zorgbeleid is dan ook nodig. Het gebruik van een screeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en de opstart van een geriatrische liaisonfunctie kunnen hiertoe bijdragen. •

Het ziekenhuis kampt met doorstromingsproblemen, waarbij de grootste flessenhals de afdeling intensieve zorgen is. Dagelijks worden vier tot vijf secundaire transporten van verwijzende ziekenhuizen geweigerd wegens plaatsgebrek op de afdeling intensieve zorgen. Ook op de afdeling spoedgevallen en het operatiekwartier veroorzaakt dit problemen qua doorstromingstijden, ondanks men reeds een beleid heeft om geplande opnames uit te stellen.

•

Het ziekenhuis telt 39 opgestelde intensieve bedden (t.o.v. 30 erkende IZ-bedden). Verspreid over en geïntegreerd op twee verpleegafdelingen staan tweemaal vier bedden medium care opgesteld. Verder bestaat er op de spoedafdeling een chest pain unit met tien bedden, ook hier worden mid care patiënten opgenomen. Bovendien worden (niet) invasieve beademde patiënten ook op een gewone verpleegafdeling opgenomen (bv. B2). Er is duidelijk nood aan een uitbreiding van het aantal IZ en medium care bedden. Deze capaciteitsproblematiek van high care versus mid care is één van de belangrijkste knelpunten waaraan men met het masterplan een oplossing wil bieden. In afwachting dient men hoe dan ook dringend een coherent beleid uit te stippelen rond kritieke patiënten. Hierbij zijn opnamecriteria, bestaffing in functie van zorgzwaarte, architectonische concentratie van patiëntengroepen en een efficiënte inzet van expertise belangrijke elementen.

•

Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restrictie. Een formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier; één exemplaar wordt in het medisch dossier bewaard, een ander in het verpleegkundig. Waar geen formulier teruggevonden wordt in het dossier, mag men er dus van uit gaan dat er geen restricties zijn. Nochtans was er bij controle van een verpleegkundig dossier van een patiënt met een DNR code 2 niets in het dossier terug te vinden. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specifiëren.

•

Er zijn nog niet op alle afdelingen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.

•

Er werd binnen het verpleegkundig departement een degelijk fixatieprotocol opgemaakt. Het fixatiebeleid werd elektronisch verspreid naar de hoofdverpleegkundigen. Communicatie omtrent vorming en implementatie ontbreken voorlopig. Het verdient aanbeveling om ook andere departementen te betrekken bij het fixatiebeleid


11

(artsen, kinesisten, ergotherapeuten, eventueel ook technische dienst, materiaalbeheer…) en daaraan gekoppeld, een aangepaste vorming voor iedereen te voorzien. •

Een groot deel van de dagpatiënten kan niet opgevangen worden op de dagziekenhuizen, waardoor zeer frequent dagpatiënten opgevangen worden op gewone verpleegafdelingen. Bovendien wordt de term dagziekenhuis ook gebruikt voor ruimten waar een voorlopige hospitalisatie wordt gerealiseerd, bv. op de poliklinieken.

•

De FONA-registratie gaat uit van het departement patiëntenzorg en wordt bijna uitsluitend ingevuld door de verpleegkundigen. De artsen, de apotheek en de paramedici zijn er niet rechtstreeks bij betrokken. Medische fouten met mogelijke schade of aansprakelijkheid worden door de artsen aan de hoofdgeneesheer gemeld. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat een globaal systeem van risicomanagement opgestart wordt inzake patiëntveiligheid. Belangrijke onderdelen van dit systeem zijn een risicoanalyse, een FONA-registratie en FONA-commissies op de verschillende beleidsniveaus. De FONAregistratie dient alle incidenten te omvatten en door alle departementen te gebeuren. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie. Een systematische FONA-registratie werd door de stuurgroep kwaliteit behouden als een belangrijk kwaliteitsproject voor de toekomst.

Aanbevelingen •

De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering.

•

De verkeerscirculatie op en rond de campus verloopt niet probleemloos. We bevelen aan om signalisatie, circulatie, parking en mobiliteit te integreren in het masterplan (aansluiting op de E19, kruising van auto’s en voetgangers, wildparkeren rond het UZA, parkeertarieven, parking spoed, parking voor huisartsen).


12

4 Medisch beleid Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis telt ongeveer 200 stafleden en 120 assistenten.

•

De huidige hoofdgeneesheer bekleedt al ruim 17 jaar deze functie, maar zijn mandaat eindigt op 30 september. De eerste jaren combineerde hij deze taak nog met een beperkte klinische activiteit, maar het grootste deel van de tijd was hij voltijds als hoofdgeneesheer actief.

•

In samenspraak met de directie heeft de medische raad een nieuwe procedure aangenomen om de hoofdgeneesheer te benoemen. Zo wordt de hoofdgeneesheer niet langer exclusief uit de medische diensthoofden gekozen, maar moet hij beantwoorden aan een vooropgesteld profiel. Daardoor komen nu ook externen voor de functie in aanmerking.

•

De medische raad vergadert om de twee weken.

Sterke punten •

Alle diensten zijn recent bevraagd over hoe zij hun discipline zien evolueren over een periode van 10 jaar en over hoe zij de evolutie van hun dienst zien of hopen te zien. Op basis hiervan zal de medische strategie vastgelegd en het masterplan uitgewerkt worden.

•

Ondanks het feit dat de artsen in loondienst zijn, is een deel van het loon variabel in functie van activiteiten (onregelmatig werk en wachtdiensten, ereloonsupplementen, resultaat van de dienst en zorgzwaarte.

•

Kandidaat diensthoofden en adjunct-diensthoofden worden voor hun benoeming door een externe firma gedurende een volledige dag getoetst op hun managementscapaciteiten. Op die manier zorgt het ziekenhuis ervoor dat artsen met leidinggevende taken over voldoende managementsvaardigheden beschikken. Dit heeft ervoor gezorgd dat heel veel artsen een managementsopleiding gevolgd hebben

•

Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen biedt topreferente en topklinische zorg aan. Voor sommige aspecten fungeert de instelling niet alleen als derde, maar zelfs als vierde lijnscentrum, bv. op het vlak van enkele subspecialiteiten zoals transplantaties, celtherapie, … Mede hierdoor is het hinterland van het UZ Antwerpen dan ook vrij uitgestrekt, tot een eind ver in Nederland.


Er is geen centraal medisch dossier van de patiënten. Verschillende disciplines bewaren hun dossier op de polikliniek. Niet alle medische disciplines werken reeds met een elektronisch dossier. Het UZA bevindt zich op dit vlak in een overgangssituatie.


13

Momenteel is het volledige patiëntendossier niet steeds op een eenvoudige wijze is te raadplegen. Er dient dan ook te worden voorzien in een sluitend centraal beheer van het volledige patiëntendossier. •

Medische opdrachten en medicatieschema’s dienen steeds genoteerd en ondertekend te worden door de voorschrijvende arts. Het toedienen van medicatie is een technisch verpleegkundige prestatie met aanduiding B2 en dient bijgevolg te worden opgedragen d.m.v. : o een geschreven medisch voorschrift; o een mondeling geformuleerd medisch voorschrift; o of een staand order Hierbij dient men er op te letten dat de voorschriften, zoals geformuleerd door de Technische Commissie voor Verpleegkunde, worden nageleefd. Wat wil zeggen dat elke start, wijziging of stoppen van therapie die voorgeschreven te zijn en voorzien te zijn van een handtekening van de voorschrijvende arts. Tijdens de audit werd vastgesteld dat bv. medische orders niet steeds door de artsen geautoriseerd worden.

Tekortkomingen •

Alle inslapende medische permanenties worden momenteel waargenomen door assistenten. Gezien het universitair ziekenhuis zich toelegt op ernstige pathologie en kritieke patiënten (IZ, NIC, MIC, spoed), houdt dit een risico in naar patiëntveiligheid en is het niet langer te verantwoorden dat er ’s nachts en tijdens de weekends geen permanentie bestaat in het ziekenhuis van stafleden, die toch kunnen bogen op een grotere klinische ervaring. Ook vanuit het oogpunt van onderwijs is deze organisatie van de permanenties niet te verdedigen.

•

De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. o De functie van geneesheer-diensthoofd kent soms een facultatief bestaan en dient naar zijn doelstelling te worden hersteld. De geneesheer-diensthoofden dienen op regelmatige basis onderling te overleggen, evenals met de hoofdgeneesheer en verpleegkundigen en dit op een gestructureerde wijze. o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken. o Het revalidatieconcept en het beleid bij geriatrische patiënten is niet uitgeschreven. o Er zijn onvoldoende afspraken over de organisatie van de zaalrondes op de verpleegafdelingen.


14

Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. •

Het medisch reglement dient per dienst specifiek verder te worden uitgewerkt door de geneesheer-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake zaalrondes en inter-professioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen.

Aanbeveling •

We bevelen aan om het opnamebeleid ook medisch verder uit te werken, eventueel zelfs per dienst, en de patiëntendoelgroep verder te omschrijven d.m.v. medische opname- en exclusiecriteria. Het zou ook goed zijn hierin een procedure te verwerken voor eventuele opnamestops.


15

5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststelling •

De directeur patiëntenzorg is nieuw in deze functie sinds december 2005. Deze aanstelling vond plaats binnen een grotere herstructurering en reorganisatie van het UZA. Tijdens deze periode en de periode die hierop volgde, vonden op verschillende niveaus binnen het verpleegkundig departement heel wat personeelswissels plaats (naast de directeur patiëntenzorg ook ongeveer de helft van het verpleegkundig middenkader en heel wat hoofdverpleegkundigen (8)). De vereisten, taken en competenties van de aangestelde afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen werden tijdens deze periode duidelijker en ook hoger gesteld (competenties, masteropleiding, kwaliteits- en resultaatsgericht werken, …). Het is tegen deze achtergrond en binnen deze transitieperiode, dat men de verschillende kwaliteitsstimulerende en – verbeterende acties binnen de patiëntenzorg dient te situeren.

Sterke punten •

Binnen het verpleegkundig beleid is men er sterk van doordrongen resultaatsgericht en kwaliteitsminded te werken. De PDCA cyclus wordt expliciet naar voor geschoven om in de werking van het ziekenhuis zoveel mogelijk te worden gebruikt. Ook het streven naar een accreditering met de “magnetstatus” (van het American Nurses Credentialising Center) en de voorbereidingen welke hiervoor reeds werden getroffen, kunnen in dit opzicht bekeken worden.

•

Het introductiebeleid werd vernieuwd, zowel voor studenten als voor nieuwe verpleegkundigen. Hierin kadert het mentorcoachproject welke een synergisch effect wil creëren tussen de opvang van studenten en de introductie van nieuwe medewerkers. De opleiding van mentoren gebeurt in samenwerking met 2 hogescholen. Ook het centraal oriënteringsprogramma, gericht op de pas begonnen verpleegkundigen, werd volledig herzien en resulteerde in een lijvig en praktisch uitgewerkt naslagwerk.

•

Vernieuwing en standaardisatie van het verpleegkundig patiëntendossier werd doorgevoerd. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie, communicatie, efficiëntie en continuïteit ten goede.

•

Het UZA beschikt over een transfercoördinator; deze begeleidt van in een vroeg stadium de patiënten die van de ene naar de andere vorm van gezondheidszorg worden overgedragen. Het betreft voornamelijk patiënten die een complexe zorg vergen of patiënten met een zwak sociaal opvangnet. De functie van transfercoördinator werd ingevoerd in het kader van kwaliteitsprojecten van de Federale Overheid.

Non-conformiteit •

Er is een normatief personeelstekort:


16

o 4,10 VTE gegradueerde, bij voorkeur pediatrische, verpleegkundigen en/of vroedvrouwen op de NIC o 1,8 VTE hulppersoneel voor spelbegeleiding en psychosociale begeleiding op het zorgprogramma voor kinderen o 1,15 VTE (gegradueerde) verpleegkundigen op het chirurgisch dagziekenhuis

Tekortkomingen •

Op die diensten waar geen normatieve personeelstekorten zijn, is er toch frequent sprake van een onderbestaffing. Ten opzichte van de eigen gehanteerde maatstaven in functie van zorgzwaarte bestaat er reeds geruime tijd en systematisch een onderbestaffing, niettegenstaande de instelling niet nalaat ernstige inspanningen te doen om tot een succesvolle rekrutering te komen.

•

Het voorliggende organogram van het verpleegkundig departement geeft geen volledig overzicht van de onderlinge verhoudingen. Volgende functies dienen bijgevolg ook nog correct opgenomen te worden in het organogram: - Mobiele equipes - Coördinator vrijwilligers - Begeleiders herintreders - Arts en verpleegkundig ziekenhuishygiënist

•

Het ziekenhuis beschikt over 2 mobiele equipes. Eén equipe van 15,8 VTE toegewezen aan de klinische diensten hospitalisatie. De andere equipe beschikt over 6 VTE en is toegewezen aan de poli. Het volledige effectief van de mobiele equipe wordt niet ingezet in de kritieke diensten zoals operatiekwartier, functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg, de intensieve zorgen en de NIC. Een aantal andere systemen werden voor een aantal van deze diensten uitgewerkt om de werking van een mobiele equipe te ondervangen (bv.: op OK kreeg men 1,5% meer op personeelsbudget, zodat men meer mensen extra kon aanwerven ). Uiteindelijk blijkt geen van de vermelde systemen volledig alle aspecten te ondervangen, welke een mobiele equipe dient te volbrengen en werken deze systemen ook niet altijd even sluitend (bv.: o.i.v. de budgettaire dip op OK). Een mobiele equipe, waarvan een deel van de verpleegkundigen ingeschoold zijn voor de kritieke diensten, dient uitgewerkt te worden. Elk ziekenhuis dient te beschikken over een mobiele equipe van personeelsleden, die niet gebonden is aan een architectonische, structurele of functionele eenheid. Deze equipe mag geenszins aangewend worden om aan de minimumomkaderingsnormen van de ziekenhuisdiensten, functies, afdelingen, zorgprogramma’s, medisch-technische en medische diensten te beantwoorden. Het volledige effectief van de mobiele equipe dient ingezet te worden via een toewijzingsplan, onder verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundige departement, rekening houdend met de noodzaak: o Om het personeel op een meer permanente wijze in te zetten op die diensten en functies die een hogere zorgvraag genereren, welke leidt tot een verhoogde werkdruk; o Om acute situaties van verhoogde of toegenomen zorgvraag en werkdruk op te vangen;


17

o Ter vervanging van verpleegkundigen of verzorgend personeel bij ziekte of vorming, en ter vervanging en bijstand van specifieke verpleegkundige functies zoals de referentieverpleegkundige •

De instelling beschikt momenteel niet of slechts beperkt over verpleegkundige jaarverslagen. Recent werd het opstellen van een verpleegkundig beleidsplan met doelstellingen een wettelijke verplichting. Recent werd hier een eerste aanzet gegeven. In het beleidsplan dient men de visie en missie van het verpleegkundig departement uit te werken. In het beleidsplan zijn op korte en middenlange termijn doelstellingen (smart) geformuleerd. De verpleegkundige jaarverslagen dienen een werkinstrument te zijn waar systematisch en periodiek kritisch wordt teruggekeken op de eigen werking. Sterktes, zwaktes, opportuniteiten en eventuele bedreigingen worden hierin weergegeven. Afdelingsspecifieke jaarverslagen worden best multidisciplinair uitgewerkt, met een evenwaardig medisch en verpleegkundig luik. Dit laatste kan dan worden weerspiegeld in het departementaal jaarverslag.

Aanbevelingen •

Klinische paden hebben een aanvang genomen maar dienen nog in volle ontwikkeling te komen. Momenteel is het uitwerken van de klinische paden nog sterk verpleegkundig aangestuurd, het is belangrijk de medische input te bewaken zodat het klinische pad zowel inhoudelijk als naar naleving en toepasbaarheid bij beide partijen evenveel slaagkans heeft.

•

Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Op dit ogenblik is hieromtrent geen uniform beleid: op sommige afdelingen gebeurt dit wel, op andere niet. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.

•

Door het gebruik van overdrachtformulieren/papieren bestaat het risico dat deze informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.

•

Momenteel wordt al heel wat aandacht besteed aan het HR-beleid, meer specifiek door het mentorcoachprogramma. We bevelen aan de kennis van de eigen sterktes en zwaktes inzake HRM nog verder uit te breiden door het houden van o.a. exitinterviews.

•

We bevelen aan bij het uitwerken van de functieomschrijvingen ook de competentiecriteria hierin mee op te nemen, aangezien deze gebruikt worden bij de selectie en tijdens de gehele loopbaan belangrijk zijn.


18

6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen •

In 2006 werd de functie van kwaliteitscoördinator versterkt met een medisch coördinator kwaliteitsbeleid, dit om de betrokkenheid van de medische geledingen in het kwaliteitsbeleid te bevorderen.

•

Geleidelijk aan werd vanaf 2005 het EFQM-INK-Kwadrant model als referentiekader geïntroduceerd om kwaliteitsinitiatieven en – projecten meer coherentie te geven.

Sterke punten •

Er werd een overzichtelijk kwaliteitshandboek opgesteld. De verschillende themagedeelten zijn uitgewerkt door de experten in deze domeinen, toch behoudt/bewaakt de kwaliteitscoördinator het overzicht op het geheel.

•

Kwaliteit wordt hoog in het vaandel gedragen, er is een daadwerkelijke en snelle aanpak van kwaliteitsverbeteringen op verschillende niveaus.

•

In het UZA werd een zelfevaluatie m.b.t. diverse aspecten van de kwaliteitszorg en het kwaliteitsbeleid uitgevoerd via een gestructureerd interview met de beleidsverantwoordelijken van alle klinische diensten (o.a. jaarverslagen, data als beleidsinformatie, opleidingen, accreditering, klinische paden, informatisering, … werden nagegaan). De gesprekken werden gevoerd door de medisch coördinator kwaliteitsbeleid i.s.m. de kwaliteitscoördinator . Het opmaken van dergelijke inventaris zou tevens dienst moeten doen als hefboom voor de klinische diensten om een kritische evaluatie te maken van de processen binnen de disciplines en om optimaliseringtrajecten uit te stippelen.


Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van het evaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport opgemaakt door de administratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven aan de mate waarin de voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt. Het moet door het ziekenhuis op actieve wijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorziening worden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen.

Tekortkomingen •

Momenteel is de uitwerking en gedragenheid van het kwaliteitsbeleid, nog te vaak een verpleegkundige aangelegenheid. Niettegenstaande recentelijk met de aanstelling van een medisch coördinator kwaliteitsbeleid, een duidelijk signaal en daadwerkelijke impuls is gegeven om de


19

medische geledingen meer te betrekken, kan men stellen dat het nodig zal zijn om deze stimulerende factor blijvend te verankeren om zo te kunnen komen tot een volledig geïntegreerd kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. •

Een ernstige en uitgebreide zelfevaluatie (SWOT) werd opgemaakt, maar deze zelfevaluatie is niet altijd naar SMART-uitgewerkte, concrete verbeterdoelstellingen vertaald. Momenteel is het overgrote deel van de doelstellingen geformuleerd in algemene bewoordingen zoals o.a. een systematische opvolging van (bv.: navigator) indicatoren, het opzetten van een registratiesysteem en het zichtbaar maken van verbeteringen (FONA), het beheer van preventie- en behandelingsmateriaal optimaliseren (decubitus), het verder uitwerken van klinische paden… Voor de periodieke evaluatie van de gebruikers en de medewerkers zijn er momenteel nog geen ziekenhuisbrede verbeterdoelstellingen geformuleerd. Men opteert voor een afdelingsgerichte aanpak, maar ook hierrond is weinig sturend gewerkt. Het ziekenhuis heeft binnen haar kwaliteitsbeleid geopteerd om heel omvattend te werk te gaan. Hierbij worden verbeteracties op verschillende niveaus aangepakt, elk vanuit zijn expertise. Dit had tot gevolg dat niet alle verbeterdoelstellingen SMART zijn opgemaakt en voorzien werden van actieplannen. Het is nochtans belangrijk doelstellingen zo specifiek en meetbaar mogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan gewerkt worden met specifieke acties en hieraan gekoppelde timing. Momenteel worden in het kwaliteitshandboek vaak ‘kleinere’ acties neergeschreven welke reeds volbracht zijn, maar eventuele (meer omvattende) lange termijn doelstellingen ontbreken soms. Binnen dit gehele proces is het eveneens van belang de timing te bewaken, daar moet aangetoond worden dat de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar moeten behaald worden.

•

Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen en registreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau. Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om kwaliteitsdoelstellingen te formuleren. Een weloverwogen keuze van verbeterpunten dient van daaruit gemaakt en bovendien gemotiveerd te worden om uiteindelijk de meest kritieke knelpunten, daar waar mogelijk, eerst aan te pakken. Momenteel blijkt dat heel wat doelstellingen werden gekozen vanuit een eerder pragmatisch oogpunt of als afronding/voortzetting van een reeds eerder gestart proces. De analyse en motivering zijn niet altijd voor elk streefdoel even volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek.

•

Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten, standaarden, procedures opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt.

•

Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers en de medewerkers is het nodig deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.


20

Aanbevelingen •

Er is binnen het ziekenhuis recentelijk een interne auditor aangeworven. Eerste wederzijdse en informele kennismakingsgesprekken hebben reeds plaatsgevonden tussen de interne auditor en de kwaliteitscoördinator. We bevelen aan deze kennismaking verder uit te breiden naar concrete aftoetsing tussen de verschillende werkwijzen, zodat effectief kan bekeken worden in hoeverre eventuele procesanalyses kunnen gelinkt worden aan het kwaliteitsbeleid / zelfevaluatieprocessen binnen het ziekenhuis (bv.: het aangeven van knelpunten, noodzaak tot onderzoek, feedback, opvolging, samenwerking…)

•

Tijdens een gestructureerd interview met de beleidsverantwoordelijken van alle klinische diensten van het UZA werd een inventaris opgemaakt van de kwaliteitsverbeterende activiteiten en klemtonen binnen het medische luik. Hieruit blijkt dat reeds heel wat afdelingen gebruik maken van jaarverslagen en dat eveneens verschillende afdelingen, geregistreerde en verzamelde data als beleidsinformatie gebruiken. We bevelen aan deze trend blijvend te stimuleren en ook de link te maken tussen de data, doelstellingen en de analyses ervan in de respectievelijke jaarverslagen, zodat alle relevante gegevens en methodieken verzameld worden in een bruikbaar en opvolgbaar werkinstrument, zijnde het jaarverslag. Belangrijk hierbij is dat enkel relevante gegevens op een gebruiksvriendelijke en verwerkingsklare manier aan de respectievelijke afdelingen aangeleverd worden.


21

7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s 7.1

Algemeen

Algemene vaststelling •

Volgende chirurgische en internistische verpleegafdelingen werden bezocht: A1, A4, B2, B4, C2, C4, D1, D3 en D4. C2 wordt besproken samen met het zorgprogramma voor oncologie.

Sterke punten •

Op de afdelingen wordt er gewerkt met expert – en referentieverpleegkundigen.

•

Op een aantal verpleegafdelingen is er een uitgebreid afdelingsspecifiek inscholingprogramma naast het centrale inscholingprogramma van het ziekenhuis (bv. A4 en D3) Het afdelingsspecifieke programma omvat een inscholingsbrochure, het aanstellen van mentoren en een (soms modulair) introductieboekje met een checklist die door de mentor samen met de verpleegkundige wordt ingevuld.


Het toedienen van zorgen en het bedelen van medicatie wordt niet consequent geparafeerd in het patiëntendossier. Op elk moment moet men de verantwoordelijke voor een verpleegkundige handeling kunnen traceren. Er werd vastgesteld dat soms enkel een kruisje gezet wordt.

•

Verschillende afdelingen kampen met infrastructurele problemen: o er zijn geen volwaardige daglokalen; o niet alle afdelingen beschikken over bad en douche. Dit wordt voorlopig opgevangen met een mobiele badwagen; o niet op alle afdelingen waar meer dan ¼ van de patiënten wordt verpleegd in gemeenschappelijke kamers, beschikt men over een onderzoekskamer.

Tekortkomingen •

Op de meeste verpleegafdelingen stelden we volgens de eigen gehanteerde maatstaven in functie van zorgzwaarte reeds geruime tijd en systematisch een onderbestaffing vast (bv. B2 en D3).

•

Er zijn niet overal vaste afspraken i.v.m. de zaalrondes. De artsen toeren op sommige afdelingen op allerhande momenten van de dag, alleen of met de verpleegkundige die op


22

dat ogenblik verantwoordelijk is voor de patiënt. Goede afspraken omtrent zaalrondes zouden de verpleegkundigen toelaten om de zorgen voor de patiënt optimaler te plannen. •

Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen en laboratoriumstalen is het noodzakelijk dat een procedure voor temperatuursopvolging opgesteld wordt. Daarin moet ook opgenomen zijn welke acties m.b.t. medicatie en laboratoriumstalen ondernomen dienen te worden bij afwijkende temperaturen.

•

De sanitaire cellen op de patiëntenkamers zijn beperkt rolstoeltoegankelijk. Het is niet evident om als verpleegkundige een hulpbehoevende patiënt te assisteren. De kamers zelf zijn ook vrij klein.

•

Vele verpleegafdelingen maken een verouderde indruk. Zij beschikken niet steeds over een gesprekslokaal en hebben geen zonnewering.

•

In het verpleegdossier zijn op verschillende plaatsen correcties door middel van Tippex® terug te vinden.

Aanbevelingen •

Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen, raden we aan afdelingsspecifieke folders en/of informatiebrochures (verder) te ontwikkelen voor alle afdelingen.

•

Advies om spiegels aan te passen zodat ze ook vanuit een zittende positie (bv. door rolstoelgebruikers) gebruikt kunnen worden.

1.1.1 Afdeling A1 (endocrinologie – immunologie) Sterke punten •

Op deze verpleegafdeling gebeurt het volledige medicatieproces automatisch.

•

Binnen de zorg voor diabetici wordt veel belang gehecht aan het stimuleren en informeren van de patiënten. Dit wordt d.m.v. een checklist gewaarborgd. Er werd een klinisch pad diabetes type II ontwikkeld, wat nu geïmplementeerd zal worden.

1.1.2 Afdeling A4 (neurochirurgie – thorax en vaatheelkunde) Algemene vaststelling •

Op de afdeling staan 30 bedden opgesteld. Eén vierpersoonskamers is een medium-careunit. Overdag en ‘s nachts is er steeds minimum één verpleegkundige exclusief verantwoordelijk voor de patiënten medium-care.


23

Sterke punten •

Via het “A4-nieuws” brengt de hoofdverpleegkundige alle personeelsleden constant op de hoogte van recente wijzigingen en belangrijke informatie.

•

Er werden specifieke informatiebrochures ontwikkeld voor o.a. long- en rugoperatie.

1.1.3 Afdeling B2 (pneumologie – tropische geneeskunde) Algemene vaststellingen •

Op moment van het bezoek was een waarnemend hoofdverpleegkundige in dienst. Een nieuwe hoofdverpleegkundige start op 1 augustus 2007.

•

Er zijn 32 bedden, 10 voor patiënten van Tropische Geneeskunde, 21 voor pneumologische patiënten en 1 voor slaapstudie.

Sterk punt •

De communicatie en het overleg op B2 verloopt goed. Er zijn duidelijke afspraken over zaalrondes neergeschreven in een afsprakenboek. Wekelijks is er een multidisciplinair overleg van al de patiënten.

Tekortkomingen •

Er is een tekort aan verpleegkundige bestaffing. Men beschikt over 17 VTE verpleegkundigen. Volgens de zorgzwaarte van de dienst (regelmatig beademde patiënten) heeft men nood aan 24 VTE . Hierdoor moet men systematisch beroep doen op interim verpleegkundigen (40 à 50 shiften per maand) of op de mobiele equipe. Er is hierdoor weinig tijd voor vorming en opleiding. De dienst heeft 260 overuren.

•

De dienst beschikt niet over een apart gespreklokaal voor communicatie met de patiënt en/of familie.

1.1.4 Afdeling B4 (NKO – thorax- en vaatheelkunde) Non-conformiteit •

Op datum van bezoek werd vastgesteld dat de medicatie elektronisch ingevoerd wordt door de verpleegkundige (meestal enkel voor de thuismedicatie, maar dit systeem voorziet deze mogelijkheid ook voor nieuw opgestarte medicatie en eventuele wijzigingen). Op basis van de ingebrachte medicatie levert de apotheek de medicatie reeds af, de apotheek wacht niet op de autorisatie van alle geneesmiddelen. In het ingekeken dossier werd vastgesteld dat voor 3 soorten geneesmiddelen het voorschrift nog niet geautoriseerd werd door de arts in kwestie (medicatie was respectievelijk op


24

7/06 en 8/06 ingebracht, audit vond plaats op 11/06). Achteraf worden alle voorgeschreven geneesmiddelen nogmaals afgedrukt op papieren voorschriften en wordt hiervan een gehandtekende versie gevraagd aan de arts. De verpleegkundige stelt dat vooral de thuismedicatie ingebracht wordt door de verpleegkundigen en dat het voor de nieuwe en gewijzigde medicatie de bedoeling is dit door de arts tijdens de zaalrondes zelf in te brengen, wat onmiddellijk een autorisatie inhoudt. Concreet voorziet het systeem een mogelijkheid dat nog steeds medicatie afgeleverd wordt zonder een geautoriseerd voorschrift van een arts, wat op zich een non-conformiteit betekent. Dit systeem wordt tevens toegepast voor verdovende medicatie, de aflevering gebeurt ook op basis van het elektronische voorschrift en niet op basis van een eigenhandig geschreven voorschrift door de arts. Deze manier van werken zou te wijten zijn aan de nog geringe ervaring op deze afdeling met dit recent ingevoerd elektronisch systeem.

1.1.5 Afdeling C4 (abdominale heelkunde) Aanbeveling •

Gezien de zorgzwaarte lijkt de nachtdienst met 1 verpleegkundige te krap. In mei was er een proefproject om samen met afdeling B4 een tweede verpleegkundige in de nacht in te zetten. Dit werd inmiddels stopgezet en moet nog worden geëvalueerd.

1.1.6 Afdeling D1 (orthopedie) Sterk punt •

De renovatie van afdeling D1 is erg geslaagd. De afdeling oogt ruim en licht. Het verpleeglokaal is ergonomisch ingericht en er is een mooi, polyvalent overleglokaal.

1.1.7 Afdeling D3 (cardiochirurgie – oftalmologie) Sterke punten •

Er werd een klinisch pad uitgewerkt voor coronaire overbruggingen.

•

Er is een psycholoog verbonden aan de cardiale revalidatie, deze kan ook voor deze afdeling worden ingeschakeld.

Tekortkoming •

De relatieve onderbestaffing ondermijnt het goed uitgewerkte inscholingprogramma; de interimpersoneelsleden krijgen deze inscholing niet maar moeten toch op de dienst volwaardig kunnen meedraaien.


25

1.1.8 Afdeling D4 (neurologie – fysische geneeskunde – voetkliniek) Sterk punt •

Op D4 worden door de hoofdverpleegkundigen ongeveer tweewekelijks, de belangrijkste afspraken, nieuwtjes en beleidsinformatie van het ziekenhuis op papier gezet en aan de gehele zorgequipe van deze dienst bezorgd. Dit informatiekanaal is surplus op de reeds bestaande communicatiekanalen en vergadermomenten en is een meerwaarde aangezien uit de veelheid aan informatie het meest relevante voor deze dienst gefilterd aangeleverd wordt.

7.2 melkkeuken

Materniteit (M en MIC) en

1.1.9 M en MIC Algemene vaststellingen •

De materniteit is erkend voor 20 M-bedden, waarvan 8 MIC-bedden. De MIC-bedden zijn geïntegreerd in de materniteit. Voor de MIC patiënten worden de tweepersoonskamers voorbehouden zonder aparte babybox.

•

Er is op het moment van de audit één globale personeelsequipe voor M, MIC en N*.

•

Er zijn twee verloskamers en drie arbeidskamers.

•

In 2006 waren er 832 bevallingen, 19,2% van de bevallingen gebeurden voor de 37ste week zwangerschap en 19% van de kinderen werd opgenomen op NIC, 7,4% op N*.

•

Er wordt de mogelijkheid geboden om te bevallen met een huisarts of met een zelfstandige vroedvrouw, deze laatsten moeten wel een contract afsluiten met het ziekenhuis. Van de niet gecompliceerde vaginale bevallingen kent een groot deel een zeer korte opnameduur (1 overnachting) en zijn er een aantal poliklinisch.

Sterke punten •

Het ziekenhuis bekwam het certificaat “baby friendly hospital initiative”. Het percentage moeders die borstvoeding geven bij het verlaten van het ziekenhuis, steeg van 75,58% in 2005 tot 78% in de eerste maanden van 2007.

•

Er wordt veel belang gehecht aan de communicatie met de patiënt; zo zijn er verschillende goed uitgewerkt brochures beschikbaar en werd er een video gemaakt i.v.m. borstvoeding die voornamelijk gebruikt wordt bij anderstalige patiënten. Er werd een checklist i.v.m. borstvoeding opgesteld in het Turks, Arabisch en Zuid-Afrikaans.


26

•

Er is psychologe aangesteld voor M, MIC, NIC en N* samen (0,75 VTE). Zij heeft minstens één gesprek met de ouders bij een probleemzwangerschap en ze kan op vraag van de patiënt zelf of op vraag van de arts geraadpleegd worden. Bij overlijden van een kind heeft zij samen met de arts een nagesprek. Ook na het ontslag uit het ziekenhuis kunnen de patiënten nog beroep op haar doen.

•

Er werd een klinisch pad uitgewerkt voor niet gecompliceerde vaginale bevallingen; dit is reeds een vijftal jaren in gebruik.

•

Er zijn diverse overlegvergaderingen intern en extern o.a. wekelijks overleg tussen gynaecologen en pediaters samen met verpleegkundigen en de psychologe waarbij de patiënten besproken worden. Om de twee maanden is er een bespreking i.v.m. de perinatale sterftegevallen, hierop worden ook de verwijzende ziekenhuizen uitgenodigd voorzover het hun patiënten betreft. Tweemaal per jaar is er MIC-overleg in de vorm van een studiedag waarop het eigen personeel en de verwijzende ziekenhuizen zijn uitgenodigd, hieraan wordt voor het eigen personeel een bijscholing over foetale bewaking gekoppeld. Maandelijks is er ook patiëntgebonden overleg met genetica.


De erkenningsnormen bepalen dat er op een verpleegeenheid een 24uurspermanentie dient verzekerd te worden. Verder bepalen deze normen dat er ook in de bevallingsafdeling voorzien moet worden in een 24 uurs permanentie. Op de MIC-afdeling dient er 24 uur op 24 minstens het voltijds equivalent van 2 vroedvrouwen, deel uitmakend van de eigen specifieke staf, aanwezig te zijn op de afdeling. Daarvan dient er tenminste één vroedvrouw één of meer jaren ervaring te hebben met hoogrisicozwangerschappen. Voor het verloskwartier, de M en de MIC samen moeten er 24u/24u minstens 4 vroedvrouwen zijn. Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor de afdeling N* indien er zich een baby bevindt. Uit het uurrooster van mei 2007 blijkt dat er ’s nachts nooit meer dan 3 vroedvrouwen zijn, de helft van de nachten zijn er zelfs maar 2. Ook in de namiddag (van 14u30 tot 22u30) zijn er, zowel in de week als in het weekend vaak maar 3 vroedvrouwen aanwezig. Deze ernstige non-conformiteit werd al 5 jaar geleden gesteld, en herhaald ter gelegenheid van de bespreking van de opvolging met de Vlaamse Overheid. In de meest recente opvolgingsnota verklaart het ziekenhuis dat zij het “niet opportuun (sic!)” vinden om extra personeel op deze afdelingen te voorzien, omwille van “de architectonische bouw “en het “beperkt aantal bevallingen”.

Tekortkoming

•

Er is een zeer beperkt jaarverslag, de gegevens uit SPE voor 2006 werden nog niet besproken op de staf van gynaecologen.


27

1.1.10Melkkeuken Algemene vaststellingen •

De melkkeuken is gelegen naast de centrale keuken en wordt beheerd door Sodexho. Tweemaal per dag wordt er fles- en sondevoeding klaargemaakt. De flesjes worden vrijwel onmiddellijk naar de betrokken afdelingen getransporteerd.

•

Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.

Tekortkomingen •

Zuigelingenvoeding dient te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien het ziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24 uur, moet het kunnen aantonen dat de gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt.

•

Een procedure betreffende temperatuurcontrole van de koelkast dient uitgewerkt te worden. Daarin dient ook opgenomen te worden welke maatregelen genomen moeten worden bij temperatuursoverschrijding van de koeling. Deze procedure dient tevens geautoriseerd te worden door het Comité voor Ziekenhuishygiëne.

7.3 Functie voor lokale en regionale neonatale zorg (N* en P*) en NIC-dienst Algemene vaststellingen •

De N*-eenheid is gesitueerd binnen de materniteit en telt 4 bedden. De NIC-dienst is gelegen op dezelfde verdieping; ze telt twee zalen: de A-zaal met 18 plaatsen en de Bzaal met 6 plaatsen. De NIC-dienst is erkend voor 19 bedden, er is een maximale bezetting van 26 mogelijk. Gemiddeld zijn er meer dan 19 bedden bezet.

•

In 2006 waren er op NIC 354 opnames, en was de bezettingsgraad van de 19 NIC-bedden 104 %. 76,8 % van de opnames zijn afkomstig uit een gerefereerde derdelijnspopulatie. Deze gerefereerde groep bestaat uit 172 postnatale en 100 prenatale transfers.

•

De NIC staat 24u/24u met een arts en verpleegkundige in voor het transport van baby’s uit perifere ziekenhuizen naar de dienst.

Sterke punten •

Er wordt veel aandacht besteed aan communicatie. Er wordt bv. gewerkt volgens een systeem van patiëntentoewijzing, zowel voor artsen als voor verpleegkundigen. Dit geeft aan de ouders een vast aanspreekpunt en bevordert de goede relatie tussen ouders en zorgverleners.


28

Men beschikt over tal van informatiebrochures voor ouders: naast de opnamebrochures zijn er ook ontslagbrochures, en een brochure rond borstvoeding op neonatologie. Bij patiënten die kritiek zijn op sociaal of medisch gebied wordt een globale aandachtspersoon aangesteld die in samenwerking met de psychologe het volledige hospitalisatieverloop bewaakt, dit is momenteel in een testfase. •

Er is een psychologe die aangesteld is (0,75 FE) voor M, MIC, NIC en N*. Zij volgt de ouders op van bij de opname voor risicozwangerschap tot het ontslag uit de NIC.

•

Er is een apart lokaal voorzien op de NIC voor moeders die borstvoeding willen geven en hiervoor melk komen afkolven, ook als zijzelf het ziekenhuis al verlaten hebben.

•

Ouders kunnen steeds op bezoek komen, ze moeten zich wel aanmelden. Ook anderen (bv. grootouders) kunnen samen met de ouders op bepaalde tijden op bezoek komen. Broers en zussen mogen ook op bezoek komen (-6 jarigen niet in de winterperiode). Er is in de zalen op NIC voldoende ruimte om bij de baby te zitten, er zijn ook aangepaste zetels en kamerschermen voorzien om de privacy te beschermen.


Er is een tekort aan verpleegkundige bestaffing voor de NIC – dienst. Er zijn 43,40 VTE verpleegkundigen. Volgens de norm dient men per bezet NIC-bed te beschikken over 2,5 VTE gegradueerde, bij voorkeur pediatrische, verpleegkundigen en/of vroedvrouwen; dit komt neer op 47,50 VTE. Bovendien verlaten verpleegkundigen bij secundaire transporten de dienst, wat een extra belasting kan betekenen.

•

Uit het uurrooster blijkt dat alle vroedvrouwen met een beurtrol op de neonatale afdeling staan. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6 VTE moeten toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby is opgenomen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster.

•

De wachtdienst ’s nachts voor NIC, N* en pediatrie wordt gedaan door een GSO die minimaal in het 3de jaar zit en 6 maand op NIC heeft gewerkt. Bij een oproep tot transport dient deze arts het ziekenhuis te verlaten en een GSO thuis op te roepen om hem in het ziekenhuis te vervangen (binnen de 15 minuten); deze laatste GSO zijn vaak eerstejaars, zij staan dan in voor de wachtdienst maar beschikken hiervoor niet over de nodige ervaring. Er kan wel steeds een resident arts bijkomend worden opgeroepen.

•

Het gestructureerd overleg met de verwijzende regionale ziekenhuizen gaat geen tweemaal per jaar door; dit zou in het najaar weer worden opgenomen.

Tekortkomingen


29

•

De infrastructuur van de N* is zeer beperkt, er is weinig mogelijkheid tot privacy voor het geven van borstvoeding.

•

Op de NIC is er zeer weinig berging; de couveuzen voor het transport staan in de gang, in één isolatiekamer staan een aantal bedjes enz.

Aanbevelingen •

Bij het verlaten van het ziekenhuis krijgt men een formulier met vragen over de NICdienst; deze tevredenheidsmeting wordt niet verwerkt en er gebeurt niets met de resultaten ervan. Aanbeveling om de gegevens die men zo bekomt kritisch te analyseren en er conclusies uit te trekken tot verbetering.

•

Advies om van de tweemaandelijkse besprekingen i.v.m. perinatale sterfte een beperkte verslaggeving bij te houden.

7.4

Zorgprogramma voor kinderen

Algemene vaststellingen •

Het aantal opgestelde bedden bedraagt 32 (incl. 2 bedden slaaponderzoek) t.o.v. het erkende aantal van 35. Er zijn 8 (6+2) eenpersoonskamers, 5 tweepersoonskamers en 2 vierpersoonskamers en 2 pediatrische boxen.

•

Er loopt een vacature voor hoofdverpleegkundige. De waarnemend hoofdverpleegkundige heeft meer dan 15 jaar ervaring pediatrie. In de vacature is pediatrische vorming een vereiste.

•

Een protocol met de dienst intensieve zorgen, dat nog ontbrak bij de aanvraag tot erkenning van het zorgprogramma voor kinderen, is intussen afgesloten.

Sterke punten •

Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer.

•

Binnen de groep van anesthesisten is er een subspecialisatie in pediatrische patiënten. Pijnlijke procedures worden uitgevoerd onder lachgas.

•

De dienst pediatrie beschikt over een gemotiveerd multidisciplinair team. Tijdens de kantooruren is er steeds een zaalarts aanwezig, die elke dag alle patiëntjes binnen het zorgprogramma bezoekt. Dagelijks zijn er twee multidisciplinaire overlegmomenten waarop alle patiënten worden besproken. Op één ervan is ook de verpleegkundige aanwezig aan wie de betrokken patiënt werd toegewezen. De maatschappelijk werkster en de leerkrachten van de ziekenhuisschool kunnen uitgenodigd worden op het overleg.


30

Wekelijks is er ook een interdisciplinaire stafvergadering. Beurtelings zijn de pediaters van wacht voor alle patiënten binnen het zorgprogramma. •

Een multidisciplinaire werkgroep op de afdeling pediatrie ontwikkelde een pijnprotocol voor een pediatrische patiëntenpopulatie. Een bruikbare flowchart inzake acute pijnbestrijding, een pijnscoreblad en een pijnlatje werden ontworpen en geïmplementeerd. Er is een referentieverpleegkundige inzake pijnbestrijding binnen het zorgprogramma.

•

Medicatiebedeling gebeurt hier volledig binnen het systeem van patiëntentoewijzing en gebeurt bij de patiënt aan bed.

•

De dienst beschikt over verschillende informatiebrochures voor ouders en kinderen. Naast de voorlopige ontslagbrief, geeft men aan de ouders ook ontslagfolders met informatie voor een kwalitatieve nazorg (medicatie, voeding, symptomen, afspraak controleraadpleging, e.d.)


Nominatief beschikt de dienst over 1 VTE spelbegeleidster, maar in de praktijk klopt dit niet. In de plaats hiervan wordt van alle verpleegkundigen verwacht dat zij dagelijks 45 minuten besteden aan het organiseren van spelactiviteiten en vrijetijdsbesteding. Dit is niet opgenomen in een functieomschrijving, noch aangeduid op het uurrooster. Bovendien kon tijdens het inspectiebezoek ook niet worden vastgesteld dat deze taak effectief wordt uitgevoerd.

•

De taak van psycho-sociale begeleiding is onvoldoende ingevuld, zowel naar inhoud als naar VTE. Er is maar twee halve dagen per week een overleg met een maatschappelijk werker waarbij alle patiëntjes worden overlopen. Slechts indien opportuun wordt een patiënt door de maatschappelijk werker bezocht. Normatief dient men te beschikken over minstens 1 VTE.

•

Binnen het zorgprogramma dient minstens één ouder steeds bij zijn/haar (bewust) kind aanwezig te kunnen zijn, zowel overdag als ’s nachts. Echter, op intensieve zorgen is dit niet steeds mogelijk. Formeel is het bezoek van ouders aan kinderen op de dienst intensieve zorgen zelfs maar toegestaan tussen 10 en 20 u. en na overleg. In het operatiekwartier kan de auditieve en visuele scheiding met de volwassen patiënten niet steeds gegarandeerd worden en in de ontwaakzaal kunnen ouders in principe niet bij hun kind verblijven.

Tekortkomingen •

De privacy van de patiënt dient gegarandeerd te worden. Deuren van lokalen waar men aan patiëntzorg doet, dienen dichtgedaan te worden.

•

De dienst heeft te kampen met enkele infrastructurele tekorten: o er zijn slechts 8 éénpersoonskamers (incl. 2 kamers van het centrum voor slaaponderzoek). Rooming-in van ouders is hierdoor qua privacy niet ideaal;


31

o de pediatrische boxen zijn te klein om dagen nacht een ouder aanwezig te laten.

Aanbevelingen •

In het patiëntendossier kunnen formulieren toegevoegd worden waarop de maatschappelijk werker en leerkrachten kunnen noteren, doch deze worden momenteel niet gebruikt.

•

Advies om in het patiëntendossier een apart luik te voorzien voor psychosociale gegevens en de verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen ook in het patiëntendossier op te nemen, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien formulier.

•

Het jaarverslag is een opsomming van de onderwijs- en wetenschappelijke activiteiten, publicaties, e.d. van de artsen. Advies het jaarverslag multidisciplinair op te vatten, te stofferen met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma.

•

We bevelen aan om infofolders en brochures te vertalen voor anderstalige patiënten.

7.5 Zorgprogramma voor oncologie (afdeling C2 en oncologisch dagziekenhuis) Algemene vaststellingen •

Het oncologisch dagziekenhuis werd recent geopend, in februari 2007.

•

Om de toediening van chemotherapie niet te moeten onderbreken worden in overleg met de artsen alle onderzoeken buiten de afdeling C2 (bv. RX thorax) uitgesteld.

•

Op vraag van de ‘chemonurses’ van C2 werd een chemotoedieningsboek opgesteld met gebruiksaanwijzingen en afspraken i.v.m. toedienen van chemotherapie. Dit boek kan ook geraadpleegd worden door verpleegkundigen van de mobiele equipe met ervaring in toedienen van chemotherapie om hun kennis up to date te houden.

•

De dienst C2 werkt met een infoboek waar al het personeel, na een werkonderbreking, elke dag in terecht kan om allerlei nieuws i.v.m. de dienst, afspraken, enz. kan terug vinden.

•

Op het transport en toedienen van chemostatica wordt heel wat controle uitgeoefend. Zo wordt de chemokoffer bij afhalen bij de apotheek gecontroleerd door een apotheker en bij toekomst op de dienst gecontroleerd en afgetekend door een resident of professor. Nadat een verpleegkundige de chemo heeft klaargemaakt en klaargelegd wordt alles nogmaals gecontroleerd door de verpleegkundige die de chemotherapie gaat toedienen.


32

Aanbevelingen •

We bevelen aan om bij huisartsen te bevragen of zij aanwezigheid op de MOC waar hun patiënt wordt besproken nodig en/of nuttig vinden.

•

We bevelen aan om het jaarverslag te stofferen met kwaliteitsparameters. Uit de cijfergegevens van het jaarverslag kan afgeleid worden dat 1/3 patiënten multidisciplinair wordt besproken in een MOC-overleg. In realiteit is deze groep veel groter, maar registratie gebeurt enkel van die besprekingen met tarificatie. We bevelen aan om de werkelijke cijfers weer te geven in het jaarverslag.

•

We bevelen aan om het beleid dat men voert inzake psychosociale begeleiding van oncologische patiënten neer te schrijven in een visienota. Het aanbod van psychosociale begeleiding verschilt tussen de afdelingen. Op sommige afdelingen gebeurt er bij elke nieuwe patiënt een intakegesprek door de dienst patiëntenbegeleiding, op andere afdelingen gebeurt dit slechts wanneer de verpleegkundige de noodzaak aanvoelt en dit aan de patiënt vraagt.

7.6

Palliatieve functie

Sterke punten •

De palliatieve zorgcultuur is sterk doorgedrongen in het ziekenhuis. Zo is het palliatief support team erg laagdrempelig voor consultatie. Zowel qua procedure, waar zowel patiënten, familie, als zorgverleners en zelfs vrijwilligers een vraag kunnen stellen, als naar de sterke aanwezigheid op de afdelingen. Er is bovendien een permanentie georganiseerd, waarbij afdelingen overdag en ’s nachts steeds iemand in het ziekenhuis kunnen bereiken via de palliatieve telefoon. Tijdens de dagelijkse palliatieve ronde bezoeken de palliatieve arts en verpleegkundige, eventueel aangevuld met de psychologe, de gehospitaliseerde palliatieve patiënten.

•

Het palliatief support team bekommert zich niet enkel om de gehospitaliseerde patiënten, maar voorziet in een geïntegreerd zorgcontinuüm. Zo ziet de palliatieve arts ook ambulante patiënten tijdens multidisciplinaire consultaties. Na ontslag is er niet enkel contact met de thuiszorg, maar heeft men ook wekelijks telefonisch contact met de patiënten voor opvolging.

Aanbevelingen •

Er zijn geen specifieke zorgprocedures uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv. plotse achteruitgang algemene toestand, ...). De referentieverpleegkundigen beschikken op de afdeling wel over een informatiepakket waarin deze onderwerpen aan bod komen. Alle verpleegkundigen hebben bovendien in 2004-2005 een vorming gekregen over pijnbestrijding en symptoomcontrole. We bevelen aan om deze kennis te formaliseren in specifieke zorgprocedures, en deze voor alle zorgverleners toegankelijk te maken via intranet.


33

•

In de onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt aan de patiënten wel melding gemaakt van het ethisch comité en de regels omtrent euthanasie, maar niet over het palliatief zorgbeleid. Het palliatief support team beschikt wel over een eigen brochure voor patiënten. We bevelen aan om ook het palliatief supportteam specifiek te vermelden in de algemene onthaalbrochure.

•

Geneesheer-specialisten in opleiding krijgen bij aanvang van hun stage in het UZA van de palliatieve arts een specifieke vorming rond palliatieve zorgen. We bevelen aan om dit in de toekomst verder uit te breiden en regelmatig vorming te voorzien voor de brede doelgroep van artsen in het ziekenhuis.

7.7

Intensieve zorgen


Hoewel het ziekenhuis maar beschikt over 30 erkende bedden voor intensieve zorgen staan er 39 opgesteld. Deze liggen allemaal in dezelfde vleugel van het ziekenhuis, vlak naast en rechtstreeks verbonden met het operatiekwartier. De bedden zijn verdeeld over 5 eenheden: - IZ1: 7 bedden: vooral cardiochirurgie, met inbegrip van harttransplantatie, longtransplantatie en mechanische hartondersteuning; - IZ2: 7 bedden: vooral cardiochirurgie en acute cardiologie; - IZ3: 7 bedden: vooral abdominale pathologie (intern en heelkundig); - IZ4: 9 bedden: vooral neuropathologie, trauma en kinderen; - IZ5: 9 bedden: vooral interne pathologie.

•

Er zijn plannen op het aantal bedden op korte termijn (eind 2007) op te trekken tot 45 door een inname en verbouwing van een deel van de huidige wachtzaal. Op middellange termijn wil men zelfs komen tot 54 bedden, hiervoor is dan een nieuwbouw noodzakelijk.

•

Sinds 4 juni is men gestart met een stapsgewijze implementatie van een nieuw elektronisch medisch dossier (Patient Data Management System of PDMS).

•

De medische bestaffing bestaat uit één diensthoofd en 6 vaste stafleden, allen fulltime verbonden aan het ziekenhuis.

Sterke punten •

Op alle eenheden Intensieve Zorgen wordt een hoge professionaliteit van alle medewerkers nagestreefd. Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen moet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft hier nagenoeg iedereen deze kwalificatie. Nieuwe personeelsleden worden voor de duur van hun inscholing toegewezen aan een ervaren mentor en volgen een modulair inscholingsprogramma, complementair aan het algemene inscholingsprogramma van het ziekenhuis. Zolang zij niet over voldoende ervaring beschikken tellen zij niet mee in de basisbestaffing en mogen zij geen nacht – of wachtdiensten doen. Voorts zijn er per eenheid een aantal


34

personen aangeduid die instaan voor specifieke opleidingsonderdelen (CPR, elektronisch dossier, hef – en tiltechnieken, wondzorg). •

Er wordt gewerkt met een elektronisch dossiersysteem (Clini Comp®) dat toelaat alle parameters van de patiënt continu te registreren.

•

De dienst heeft een zeer groot aantal procedures specifiek voor intensieve zorgen. Deze zijn op een vlotte manier consulteerbaar.

•

Men heeft omwille van kwalitatieve redenen (stralingsbelasting, kwaliteit van de foto’s) ervoor gekozen de patiënten voor radiologische onderzoeken onder begeleiding naar de afdeling radiologie over te brengen, liever dan zelf radiografieën te maken.

•

Er wordt veel aandacht gegeven aan infectieziektepreventie. Niet alleen is er speciale aandacht voor handhygiëne (met regelmatige controle op de werkvloer), er is ook tweemaal per week een “infectieronde”, waarbij een infectiologe en twee microbiologen komen toeren op intensieve. Daardoor wordt er snel ingespeeld op resistentiepatronen en is er continue aandacht voor het antibioticabeleid, wat zich weerspiegelt in dalende resistentiecijfers.

•

Er is ook een wekelijkse nutritietoer, waarbij diëtiste en arts samen alle patiënten overlopen.


De bezoekuren zijn formeel beperkt van 10u tot 20u. Ouders van opgenomen kinderen moeten zelf het initiatief nemen en actief ijveren om buiten deze uren bij hun kind te mogen blijven, indien zij dit wensen. In de praktijk verhindert dit beleid dat ouders 24u/24u bij hun opgenomen kind aanwezig kunnen zijn.

•

Het beleid is dusdanig dat aan ouders steeds gevraagd wordt om in de wachtzaal plaats te nemen tijdens ingrijpende technische handelingen en de verzorging. Echter, op basis van de bepalingen uit het zorgprogramma dienen ouders van opgenomen kinderen steeds de mogelijkheid te hebben om aanwezig te zijn tijdens onderzoeken en de verzorging van hun kind.

•

Er is een groot tekort aan bergruimte. Verschillende toestellen staan bijvoorbeeld gewoon opgeslagen op de gang.

•

De toegangscontrole tot Intensieve Zorgen is niet sluitend: via de gang van het operatiekwartier kan men ongehinderd de dienst binnenkomen (en vice versa). Nochtans staat op alle vier de deuren van het sas aangegeven dat deze steeds moeten gesloten worden.

•

De pictogrammen die de nooduitgangen dienen aan te geven, ontbreken op verschillende plaatsen. Bovendien blijkt dat het niet voor iedereen duidelijk is welke de vluchtroutes zijn bij noodsituaties. Sommigen menen dat het de deuren naar de wachtzaal zijn, anderen geven aan dat men de dienst via de balkons en de buitentrappen dient te ontruimen.


35

Tekortkomingen •

Architecturaal o De meeste posities worden gescheiden van de gang door een gordijn, zelfs op de meest recente eenheid IZ5. Gelet op de privacy van de patiënten kan gesteld worden dat vaste wanden en (schuif)deuren heden ten dage een minimum zijn. o Ook de korte afstand tussen de open verpleegpost en de patiënten kan een gevaar inhouden naar privacy.

•

Ondanks het feit dat het huidige elektronische dossier zeer veel parameters per patiënt registreert, blijkt het niet in staat om overzichten te genereren die de kwaliteit van werking van de dienst weergeven. Hierdoor moet men noodgedwongen op verschillende plaatsen in het ziekenhuis gegevens verzamelen, wat enerzijds vrij arbeidsintensief is, maar anderzijds ook niet steeds de gewenste data oplevert. De overschakeling naar het PDMS zou hierop een antwoord moeten bieden.

•

Er bestaat geen jaarverslag van de dienst Intensieve Zorgen. Medische gegevens worden wel mee verwerkt in verschillende jaarverslagen (versnippering) van het ziekenhuis. Het opstellen van een jaarverslag voor de dienst Intensieve Zorg kan een duidelijk overzicht geven van welke doelstellingen al dan niet werden gerealiseerd, wat werd bereikt en welke knelpunten er zijn. Zo behouden ook verpleegkundigen een duidelijk zicht op de werking, wat hun motivatie ten goede kan komen.

•

Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van de dienst Intensieve Zorgen. Nochtans blijkt dat er minstens één patiënt per dag geweigerd wordt en dat er in de praktijk een beleid bestaat (escaperoutes via recovery en spoed). Een uitgeschreven procedure zou minstens moeten vermelden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Ook de criteria en de bevoegde personen voor het afkondigen van een “opnamestop” zouden duidelijk moeten vastgelegd worden.

Aanbevelingen •

Het is aan te bevelen om bij een toekomstige nieuwbouw na te gaan of de toegangsweg voor bezoekers niet volledig kan gescheiden worden van het interne verkeer op de afdeling. Bezoekers zouden dan via een aparte gang, zonder zicht op de andere patiënten, tot bij hun familielid kunnen komen.

•

We bevelen verder aan de signalisatie te herbekijken. Zo is de uitgang slecht aangeduid, zowel op de dienst intensieve zorgen als op het operatiekwartier. Samen met de gebrekkige toegangscontrole kunnen zo bezoekers van intensieve zorgen de dienst verlaten via het operatiekwartier, terwijl bv. ouders die – nog wat ontredderd na de inductie van hun kind – het operatiekwartier verlaten, gemakkelijk tot in de patiëntenboxen van intensieve zorgen kunnen verdwalen.

•

Het verdient aanbeveling om een specifieke onthaalbrochure voor de dienst te ontwikkelen. Er zijn weinig tot geen specifieke informatiefolders voor de patiënten en/of familie. Men beschikt enkel over twee beperkte informatiefiches, één voor volwassenen


36

en één voor familieleden van opgenomen kinderen. Nochtans is het informeren van de patiënt de laatste jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de patiëntenrechten.

7.8

Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


De 100 wordt bemand door twee ambulanciers van een ambulancedienst in privéuitbating. De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Overdag bemant de spoed bovendien een tweede 100-ambulance met een eigen ambulancier en een verpleegkundige . Daarnaast is de spoed ook nog verantwoordelijk voor de klinimobiel, dit is het secundair vervoer van en naar andere ziekenhuizen, en voor de interne MUG.

•

In 2006 telde de dienst spoedgevallen 22.803 patiënten. Hiervan werd 10% aangevoerd met een ambulance en 33% opgenomen in het ziekenhuis. Er werden 1.081 MUG-ritten uitgevoerd (gemiddeld 3/dag) en er gebeurden 754 secundaire transporten met de klinimobiel. Er werden verder 224 interne MUG-oproepen uitgevoerd.

•

Geïntegreerd in de dienst spoedgevallen bevindt zich de chest pain unit (CPU). Deze CPU telt tien bedden in vijf tweepersoonskamers. Patiënten verblijven er 8 tot 72 uur wegens thoracale pijn, ritmestoornissen, acuut hartfalen of acute doorverwijzingen voor cathlab. De patiënten komen voornamelijk van verwijzende ziekenhuizen (70% van andere ziekenhuizen, 30% uit UZA). Deze CPU is te beschouwen als een midcare-kortverblijf. Deze unit wordt ’s nachts door één verpleegkundige van de spoed bestaft, overdag wordt deze bijgestaan door de verpleegkundige die instaat voor bemanning van de tweede 100.

•

Het nachthospitaal ligt apart maar aangesloten aan de dienst spoedgevallen. Het telt acht éénpersoonskamers, waarvan één isolatiekamer voor besmettelijke of immuungedeprimeerde patiënten en een moeder-kind kamer. Hier worden enerzijds patiënten opgenomen voor korte observatie tijdens de nacht, en anderzijds verblijven er patiënten die na 20 uur worden opgenomen voor de nacht, omdat men ’s avonds geen transfers naar de afdelingen meer doet.

•

De verpleegkundige permanentie bestaat overdag tijdens weekdagen minimaal uit zeven personen, tijdens de dag in het weekend zijn er zes verpleegkundigen. Elke nacht zijn er vier verpleegkundigen aanwezig.

Sterke punten •

Vier jaar geleden werd de dienst spoedgevallen volledig vernieuwd. De plannen van de dienst werden sterk door de equipe van spoed gestuurd. Men beschikt nu over een ruime en modern uitgeruste afdeling, met tien standaardopnameboxen, twee reanimatieboxen, twee hechtingsboxen, twee pediatrische boxen met een aparte kinderspeelhoek, een decontaminatieruimte, een brandwondenkamer, een isolatiekamer, een gipskamer en twee gesprekslokalen.


37

•

Alle personeelsleden van spoed zijn in het bezit van een beroepstitel. Diegenen die nieuw beginnen zonder titel, worden geacht om deze zo spoedig mogelijk te behalen.

•

Men beschikt over een hyperbare kamer, die niet alleen gebruikt wordt voor COintoxicaties en duikongevallen, maar ook voor de diabeteskliniek en acute doofheid. ’s Nachts is voorzien in een wachtdienst voor de caissontherapie d.m.v. een oproepbare permanentie van een verpleegkundige en een arts. In 2006 werden er 396 patiënten behandeld.

•

Naast de hoofdverpleegkundige zijn nog drie adjuncten aangesteld, de unitverantwoordelijken.

•

Het secretariaatspersoneel werkt overdag en ’s nachts. Naast het onthaal en administratie van opname en ontslag, behoren ook de telefonie en het regelen van het ziekenvervoer tot hun taken.

•

Het Witboek is een handig zakboekje met dienstspecifieke procedures.

•

De dienst spoedgevallen werkt reeds tien jaar mee aan een project van alternatieve werkstraffen voor meerderjarigen en minderjarigen.


In één van beide nagekeken medisch dossier kon de arts die de patiënt onderzocht achteraf niet geïdentificeerd worden, er werd immers geen naam genoteerd, geparafeerd of afgestempeld.

Tekortkomingen •

Wanneer het druk is, kan de verpleegkundige bestaffing te nipt zijn, gezien de veelheid aan opdrachten die worden opgenomen door de dienst. We denken hierbij aan een situatie met vier verpleegkundigen tijdens een nacht in de week met veel patiënten in het nachthospitaal en op CPU, een MUG-oproep en/of een secundair transport. Zo is het in een jaar tijd al enkele keren voorgevallen dat de spoed op drukke momenten geen personeel meer had om een interne MUG te beantwoorden.

•

De medisch nachtelijke permanentie wordt waargenomen door geneesheer-specialisten in opleiding, minstens derdejaars. Deze voldoet weliswaar aan de wettelijke normen, maar voor een universitair ziekenhuis dat zich profileert als derdelijnsziekenhuis met nadruk op hoogtechnologische zorg en high care, lijkt dit vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid de zwakste schakel in de ketting.

Aanbevelingen •

Een training voor het personeel omtrent omgaan met agressie dateert reeds van enkele jaren geleden. De hoofdverpleegkundige wil in de toekomst een opleiding plannen.


38

•

Hoewel men de indruk heeft dat er problemen bestaan i.v.m. doorstroomtijden (transittijden bij opname naar afdelingen, onderzoeken labo, RX, kritieke patiënt die op spoed moet blijven wegens plaatsgebrek op IZ), beschikt men niet over objectieve parameters m.b.t. deze processen. We bevelen aan om in het kader van de kwaliteitsbewaking met betrekking tot de werking van de dienst, te komen tot het meer systematisch registreren van statistische gegevens die als kwaliteitsparameters kunnen gebruikt worden, zoals wachttijden, doorstroomtijden, doorverwijzingen, opname intensieve zorgen, onvoorziene heropnames, … . Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen. Deze kwaliteitsparameters zouden dan hun plaats kunnen krijgen in het jaarverslag dat tot nu toe enkel activiteitscijfers bevat.

7.9

Operatiekwartier – sterilisatie

1.1.11Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het operatiekwartier is gesitueerd op hetzelfde niveau als het chirurgisch dagziekenhuis en de afdeling intensieve zorgen. Vroeger waren er 10 operatiezalen, maar door het ontdubbelen van een aantal zalen en verbouwingen binnen de OK-grenzen is dit aantal opgetrokken tot 16. Jaarlijks stijgt de activiteit met 7%. Zware heelkunde beslaat een derde van de activiteit. In de ontvangstruimte zijn er 8 posities, waarvan er 3 boxen kunnen afgesloten worden (1 box met 2 posities waar intensieve monitoring mogelijk is, en 2 gewone boxen met TV en video, die preferentieel voor de kinderen gebruikt worden). Op de recovery zijn er 12 posities, waarvan 1 in een afsluitbare box.

•

De zalen en het personeel zijn verdeeld over 4 clusters, met aan het hoofd een clusterverantwoordelijke. Men beschikt over 66,17 VTE, waarvan 52,98 voor de operatiezalen en 12,19 voor de ontvangstruimte en recovery.

•

’s Nachts blijft de recovery vaak open en biedt dan plaats aan maximaal 4 patiënten waarvoor intensievere opvolging nodig is en/of geen plaats meer is op intensieve zorgen.

•

De Centrale Sterilisatie is op een andere verdieping en is qua werking volledig van het operatiekwartier gescheiden. Wel staan er nog drie sterilisatietoestellen op het OK, een Steris® en twee Statim®-apparaten.

Sterke punten •

Het operatiekwartier beschikt over een volledig geautomatiseerd opvolgingssysteem, dat zelfs bijkomende informatie bevat over de individuele patiënten (MRSA-status, latex-allergie). Men kan op die manier zowel binnen het operatiekwartier als vanop de afdelingen (via intranet) zicht krijgen op het verloop van het operatieprogramma. Concreet betekent dit bv. dat men minder telefoons krijgt vanuit de afdeling.


39

•

Al jaren slaagt men erin 72 uur op voorhand alle gegevens binnen te krijgen die nodig zijn om het operatieprogramma samen te stellen. Een deel van de informatie wordt via gestructureerde mails aangebracht, een ander deel komt rechtstreeks via Ultragenda®.

•

Teneinde een antwoord te bieden aan de toenemende complexiteit van medische wetenschap met talrijke (sub)specialisaties is de personeelsequipe opgesplitst in verschillende clusters. Deze opdeling wordt eveneens doorgetrokken naar het wachtsysteem. Naast de permanentie van minimum 2 verpleegkundigen is er per cluster voorzien in verpleegkundigen met wachtdienst.

•

In de voorbije jaren heeft men een duidelijk systeem uitgewerkt om al het materiaal dat latex bevat te weren en, waar dit niet kon, duidelijk aan te geven. Dit verhoogt de veiligheid van de patiënten en personeel met een latex-allergie.

•

Er wordt veel aandacht geschonken aan reinigingsprocedures en aan MRSA. Zo worden dagelijks alle gebruikte laryngoscoop bladen, ECG-kabels en BD-manchettes naar de CSA gedaan voor ontsmetting. Voor MRSA patiënten bestaat er een zeer gedifferentieerde procedure.


Per operatiezaal is normatief anderhalve positie vereist op de recovery. Dit komt neer op 24, terwijl er nu slechts 12 zijn. Bovendien is er regelmatig een probleem van doorstroming naar de afdeling intensieve zorgen en blijven patiënten die zwaar zorgbehoevend zijn de posities bezetten.

•

Ondanks het feit dat men over een aparte ruimte beschikt, kunnen kinderen ofwel door de drukte op de recovery, waardoor iedere vrijkomende plaats gebruikt wordt voor de langst wachtende, ofwel doordat meerdere kinderen terzelfdertijd op de recovery staan, niet auditief en visueel gescheiden worden van volwassenen. Doordat kinderen vaak tussen de volwassenen liggen, enkel gescheiden door een paravent, worden ouders omwille van de privacy, enkel uitzonderlijk toegelaten op de recovery. In de ontvangstruimte van het operatiekwartier stelt het probleem zich minder doordat er twee boxen zijn. Echter, deze boxen, die ook voor volwassenen gebruikt worden, zijn zo klein en ongezellig door de kale muren en het gebrek aan buitenlicht, dat de meeste kinderen vragen om de schuifdeuren open te laten, waardoor zij zowel auditief als visueel toch weer de activiteiten bij de volwassenen patiënten meebeleven. Daarbij komt nog het feit dat door de omschakeling van alle inductiekamers tot operatiekamers, de ontvangstruimte ook dienst doet als voorbereidingsruimte.

Tekortkomingen •

Door het enorme plaatsgebrek op de dienst ten gevolge van de opeenvolgende inbreidingen en de toegenomen technologisering, stapelt men op elke vrije plek medisch en niet-medisch materiaal. Alle gangen zijn in de praktijk over hun hele lengte voor de helft ingenomen door materiaal. In de drie bergingen kan men zich nauwelijks draaien of keren doordat de kasten zo dicht opeen staan. Het materiaal staat opeengepakt van vloer tot plafond. Dit is om verschillende redenen niet te verdedigen: logistiek (inefficiëntie


40

door de verspreiding van het materiaal), hygiënisch (stapelen van materiaal vlakbij de kritische zones), ergonomisch (opslag op oncomfortabele hoogten), qua patiëntveiligheid (slechte zichtbaarheid van de opgeslagen producten houdt een risico in), qua brandveiligheid (vluchtwegen zijn niet vlot doorgankelijk). •

Het gebruiken van de snelsterilisator dient tot een minimum beperkt te worden. Bepaalde sets worden systematisch op deze wijze gesteriliseerd, wegens het gebrek aan sets. Snelsterilisatie kan slechts in beperkte en welbepaalde omstandigheden gebruikt worden en dient steeds te verlopen onder de supervisie van de sterilisatie-eenheid en onder eindverantwoordelijkheid van de apotheker.

•

De dienst heeft momenteel te kampen met een groot personeelstekort (5 VTE ten aanzien van eigen gehanteerde maatstaven). Bovendien zijn een aantal mensen (6) nog maar recent aangeworven, waardoor men op deze nog geen volwaardig beroep kan doen.

Aanbevelingen •

Naast de bestaande database van de patiëntenbewegingen zou een uitbreiding van het geïnformatiseerd planningssysteem een duidelijke meerwaarde kunnen betekenen.

•

De personeelsin – en uitgang van het operatiekwartier loopt via een smalle gang die uitgeeft op de brede en drukkere gang. Tijdens de audit zagen we meermaals dat dit aanleiding geeft tot een aantal (bijna) botsingen. Het zou dan ook beter zijn een oplossing te zoeken voor dit probleem (bolle spiegels, aparte in- en uitgang…).

•

Naast het bestaande reglement van inwendige orde maakt men best een huishoudelijk reglement dat in overleg tussen de verschillende verantwoordelijken en alle actoren op het operatiekwartier wordt opgesteld. In dit reglement, dat men ook mag integreren in het bestaande reglement van inwendige orde, worden alle afspraken met betrekking tot het plannen van ingrepen vastgelegd. Hierbij wordt bijzondere aandacht besteedt aan: o Afspraken met het daghospitaal o Beschikbaarheid van intensieve bedden o Afspraken met centrale sterilisatie (bv. snelsterilisatie) o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën.

1.1.12Sterilisatie Algemene vaststelling •

De CSA is geopend van maandag tot vrijdag van 6:30 –21:00 uur. Hierna is voorzien in een wachtdienst enkel voor dringende sterilisatie, momenteel zowel tijdens de weekdagen als in het weekend.

Sterke punten Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300

41

•

• •

Op één na, hebben alle personeelsleden van de CSA een basisopleiding sterilisatiedeskundige gevolgd. Er werden verschillende (interne en externe) audits op de CSA doorgevoerd. Er is een continu streven (ondanks de verschillende belemmerende factoren) naar een kwaliteitsvol eindproduct en een kwaliteitsvolle service.


Sterilisatie gebeurt niet volledig centraal: momenteel bevinden zich 2 Statim®toestellen en 1 Steris® op OK, Statim®-toestellen op urologie en gastrologie en Umonium38® op NKO. Uit gesprek blijkt dat de ziekenhuishygiënisten procedures hebben uitgewerkt rond de decentrale sterilisatie en dit ook opvolgen, deze procedures werden echter opgemaakt zonder duidelijk aantoonbare inbreng van de apotheek en de CSA. Aangezien de sterilisatie uiteindelijk de eindverantwoordelijkheid is van de apotheek en een nauwe betrokkenheid van de expertise van de CSA en de apotheek bijzonder belangrijk is in het uitwerken van dergelijke procedures en het maken van éénduidige afspraken hierin (bv.: wanneer moeten scopen en/of andere instrumentaria gesteriliseerd worden door de CSA en wanneer kan het op de dienst zelf, vastleggen van de volledige werkwijze, en hierin de verantwoordelijkheden duidelijk stellen, enz…) is het belangrijk de werkwijzen en reeds opgemaakte procedures in dit opzicht kritisch te herbekijken en waar nodig aan te passen. De garantie van te werken met steriel instrumentarium moet op elk ogenblik van toepassing zijn en dit ziekenhuisbreed.

•

Momenteel is de apotheek onvoldoende betrokken en op de hoogte van de werkzaamheden binnen de CSA. Het is belangrijk de betrokkenheid te verhogen zodat de noodzakelijke expertise kan ingebracht worden in het uitwerken van de nodige procedures, richtlijnen en werkwijzen en niet in het minst zodat de belangen van de CSA op een volwaardige manier ook langs deze weg verdedigd kunnen worden. De apotheker blijft eindverantwoordelijke van de sterilisatie binnen een ziekenhuis.

•

De infrastructuur van de CSA is verouderd en er is momenteel geen strikte scheiding tussen de 3 zones. Bovendien staan de verschillende deuren van de steriele zone naar de ziekenhuisgang ononderbroken open. De CSA stelt dat de bijna constante aanvoer en het wegbrengen van instrumentarium, deze maatregel noodzakelijk maakt. In de onreine zone stonden op datum van bezoek 2 vensters (naar de parking) open en werd gewerkt met een ventilator. Ook in deze zone stond de deur open naar een ziekenhuisgang, gebruikt voor leveringen aan de apotheek. Verder werden, door de installatie van de nieuwe autoclaaf, een aantal oppervlakten gezien die niet langer gemakkelijk reinigbaar zijn (onbehandelde houten kassementen, kapotte en deels verwijderde vloerbedekking, …) Het is belangrijk toekomstgericht na te denken over een reglementaire indeling, welke voldoet aan de normen en de stijgende activiteiten van en binnen de CSA.

Tekortkomingen


42

•

Meermaals is gebleken dat richtlijnen, afspraken en vergaderingen met veel motivatie en samenwerking tot stand zijn gekomen, vaak bottum-up. Bijna evenveel is gebleken dat na verloop van tijd de gemaakte afspraken niet langer nageleefd worden en de vergaderingen niet langer doorgaan. Het is belangrijk dat het beleid van de CSA duidelijker omschreven wordt en dat afspraken in eerste instantie binnen de CSA, maar niet in het minst in samenwerking met de andere diensten duidelijk en ontegensprekelijk geformuleerd moeten worden. Deze afspraken moeten een meer formeel afdwingbaar karakter krijgen zodat een opvolging ervan een optimale kans van slagen krijgt.

• Binnen de CSA is het belangrijk een inventaris te maken van alle bestaande reeds uitgewerkte procedures. Het is eveneens belangrijk deze procedures te herbekijken in het licht van duidelijke afspraken en verantwoordelijkheden, dit alles binnen het kader van de regelgeving (bv.: hersterilisatie, leensets, snelsterilisatie…). Naast een inventaris van de bestaande procedures is het ook belangrijk de overige knelpunten binnen de CSA op te lijsten. Dan kunnen waar nodig nieuwe procedures/richtlijnen opgesteld worden, afgestemd op de regelgeving, en dienen de verantwoordelijkheden duidelijk aangegeven te zijn (bv.: toegang CSA en hygiënische omkleedmaatregelen, afstemming planning OK…). •

Dagelijks worden dringende sterilisaties gevraagd aan de CSA. In de procedure ‘sterilisatiecyclus voor OK’ wordt melding gemaakt van deze mogelijkheid. Een dringende sterilisatie verschilt van de gewone sterilisatiecyclus, doordat 1 uur (2,5 uur i.p.v. 3,5 uur) van de reglementaire tijd wordt afgetrokken (doordat de wastunnel gebruikt wordt = geen thermische desinfectie, en de instrumenten allen handmatig gedroogd moeten worden). Dringende sterilisaties houden een verhoogd risico in en dienen zoveel mogelijk te worden beperkt. Het is in die zin belangrijk strenge en strikte maatregelen op te leggen en de nodige acties hieraan te koppelen en de procedure hieraan aan te passen (bv.: voorzien in meer sets, andere planning…).

•

Momenteel beschikt de CSA over 12 VTE personeelsleden (met inbegrip van 1VTE hoofdverpleegkundige en 0,9 VTE logistiek/vervoer). Voor een dagelijkse werking is de bestaffing berekend op 10 VTE per dag verdeeld over de verschillende shiften. Dit betekent (rekening houdend met de wachtdienst, verlof, ziekte, AV-dagen en vorming) een zeer krappe berekening. Bovendien is het personeelsbestand de laatste 7 jaar niet uitgebreid, terwijl objectieve cijfergegevens wel degelijk een stijging van activiteit kunnen aantonen. Het is belangrijk voor een blijvend goede werking van de CSA het evenwicht tussen personeel en werkdruk in balans te houden.

•

Er zijn momenteel geen specifieke richtlijnen/procedures in verband met de toegang en hygiënische omkleedmaatregelen uitgewerkt (uitzonderingen hierop zijn specifiek gesloten schoeisel en het dragen van een haarmuts in de reine zone). De maatregel tot het dragen van een haarmuts is er gekomen na een incident. Het is belangrijk te bekijken in hoeverre pro-actief kan gewerkt worden door het uitwerken van werkbare en nuttige maatregelen welke de hygiëne en hiermee onlosmakelijk verbonden de garantie tot aflevering van kwaliteitsvolle steriele producten ten goede kan komen.

•

De schoonmaakploeg komt dagelijks de CSA poetsen. Wekelijks wordt de volledige CSA-infrastructuur door de ochtendploeg van de CSA zelf nogmaals grondig gepoetst, daar de dagelijkse beurten niet volstaan. Het is belangrijk dat de schoonmaak grondig gebeurt en dat dit gebeurt volgens de juiste richtlijnen en afspraken. Dit maakt de betrokkenheid van het comité ziekenhuishygiëne bij het uitwerken van de


43

schoonmaakprocedure onontbeerlijk. Ook hier geldt de richtlijn dat naar efficiënte inzet van middelen, tijd en personeel er moet bekeken worden wie de schoonmaak van de infrastructuur op zich moet nemen. Een duidelijke procedure dient uitgewerkt te worden met inbreng van het comité ziekenhuishygiëne.

Aanbevelingen •

We bevelen aan de temperatuur in de verschillende zones in het oog te houden en hieraan de nodige acties te koppelen zodat niet langer met openstaande vensters, deuren of ventilators moet gewerkt worden.

•

We bevelen aan het aantal wasmachines in verhouding te houden met de stijgende activiteit op de CSA.

•

We bevelen aan om in het kader van een efficiënte inzet van tijd, middelen en personeel de oude autoclaven, welke meermaals stilvallen, of waar er soms 2 moeten opgestart worden om één set te steriliseren, systematisch te vervangen.

•

We bevelen aan te herbekijken hoe de planning van het OK, (welke 72 uur vooraf doorgegeven wordt) en hieraan gekoppeld de planning van de CSA geoptimaliseerd kan worden. Momenteel verandert er binnen deze 72 uur zoveel dat de planning niet langer up-to-date is en de CSA de link met haar eigen planning mist.

•

We bevelen aan het grote aantal hersterilisatiefiches kritisch te herbekijken in het licht van de ‘nieuwe’ hersterilisatieprocedure en hersterilisatie tot een strikt minimum te beperken.

7.10

Chirurgische daghospitalisatie


Het dagziekenhuis werd begin de jaren 90 opgericht. Het beschikt nu over 27 bedden en vangt zowel chirurgische als internistische patiënten op. Oncologische en hematologische patiënten (6680/jaar) beschikken sedert begin 2007 over een eigen dagziekenhuis. Pediatrische patiënten in daghospitalisatie worden zowel opgenomen op de kinderafdeling als op het chirurgisch dagziekenhuis. Maximaal zijn er 8 kinderen tegelijkertijd opgenomen op het chirurgisch dagziekenhuis.

•

In 2006 werden er 7394 patiënten opgenomen, waarvan bijna 5663 chirurgische. Er wordt gewerkt met een spreiding van de opnames en herbruik van bedden. Daarnaast staat de dienst sedert 2002 ook in voor de pre-operatieve consultaties. Hiervoor zijn een tweetal ruimtes ingericht. In 2006 ging het om 2220 patiënten of zo’n 20 à 30 per dag.

•

De dienst is sedert 1997 gelegen op dezelfde verdieping als het operatiekwartier.


44

Sterke punten •

Door de organisatie van pre-operatieve consultaties, waarbij de pre-operatieve onderzoeken in nauwe afstemming gebeuren tussen huisarts, behandelende geneesheer en anesthesist, verlopen de opnames op het dagziekenhuis vlot en gebeurt het maar zelden dat het operatieprogramma in het gedrang komt doordat resultaten niet beschikbaar zijn, of dat pas bij opname blijkt dat de patiënt niet in aanmerking komt voor daghospitalisatie.

•

Er is een objectivering d.m.v. een scoresysteem van het ontslagklaar-zijn van de patiënt.


Per begonnen schijf van 800 patiënten dient het chirurgisch dagziekenhuis te beschikken over één VTE gegradueerd verpleegkundige. Normatief zijn er voor het chirurgisch dagziekenhuis, gezien het activiteitscijfer (5663 chirurgische patiënten), dus 8 VTE gegradueerd verpleegkundigen vereist. Het huidige personeelsbestand van 6,85 VTE verpleegkundigen en 3,15 VTE verpleeghulpen, voldoet dus niet op gebied van kwalificatie.

Tekortkomingen •

In de opnameplanning wordt onvoldoende rekening gehouden met zowel de operatiecapaciteit als de opnamecapaciteit van het daghospitaal. Hierdoor is op sommige dagen het operatieprogramma overvol terwijl op andere dagen het tegenovergestelde het geval is. Dit zorgt voor een wisselende werkdruk, ondermeer op het dagziekenhuis, en kan een aanleiding zijn tot onnodige opnames (momenteel 4,1%).

•

Sommige patiënten worden opgenomen in een soort van living, die ook tevens koffiekamer is voor andere patiënten en bezoekers. Vanuit het standpunt van privacy voldoet dit niet aan de huidige verwachtingen.

•

Momenteel nemen een 40-tal specialisten patiënten op op het dagziekenhuis. Er blijken geen afspraken te bestaan rond het tijdstip dat de artsen hun patiënten post-operatief bezoeken. Dergelijke afspraken worden best opgenomen in het reglement van inwendige orde of een medisch reglement op dienstniveau.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om in het jaarverslag niet enkel activiteitscijfers te vermelden, maar ook meer kwaliteitsparameters, zoals wachttijden en patiëntentevredenheid.

•

Momenteel krijgt het personeel van het dagziekenhuis op onregelmatige basis een opleiding over reanimatie. Recent zijn er een aantal lessen geweest. We bevelen aan voor deze bijscholing een zekere regelmaat te bewaken.


45

7.11

Apotheek


De hoofdapotheker is in dienst sinds 1 juni 2007, na zes weken inwerkperiode samen met de vorige hoofdapotheker die met pensioen is gegaan. Er werken in de apotheek 8 apothekers, of 7,25 VTE.

•

Er is sinds 2006 een gezamenlijk aankoopbeleid van antibiotica samen met ZNA.

•

De apotheek beschikt over een herverpakkingsmachine. Hierdoor beschikt men voor 95% van de medicatie over unitdosisverpakking. Herverpakking van halve comprimés gebeurt niet.

Sterke punten •

Het voorbije jaar gebeurde er een zeer grondige interne audit van de apotheek. Deze audit resulteerde in een lijvig rapport met analyse van de processen, en een lijst van meerdere verbeterpunten.

•

Er is een zeer goed uitgewerkt antibioticumbeleid. Er werd een antibioticumformularium opgesteld door de werkgroep antibioticumbeleid. In dit formularium worden de antibiotica onderverdeeld in vier voorschrijfklassen, en er staan zowel profylactische schema’s als empirische starttherapieën in voor volwassenen en kinderen. Dit antibioticumformularium is gedrukt in de vorm van een handig zakboekje, werd vernieuwd in 2006 en is al aan zijn vierde uitgave toe.

•

Het ziekenhuis bevindt zich middenin een veranderingsproces van geneesmiddelendistributie. In maart 2006 werd als proefproject op de verpleegafdeling A1 gestart met een elektronisch medicatiedossier, e-medicatie of ook Q-care genoemd. Ondertussen werd het elektronisch medicatiedossier ook geïmplementeerd op de afdeling B4. In dezelfde periode werden in het ziekenhuis ook elektronische medicatiedistributiekasten (Vanas) in gebruik genomen, op spoed, OK en recovery en op twee verpleegafdelingen (A1 en D1). Rond dit project van elektronische medicatiedistributie zijn een stuurgroep en meerdere subwerkgroepen werkzaam. Ter voorbereiding van dit veranderingsproces werd een analyse uitgevoerd van het medicatieproces. Door middel van vragenlijsten en focusgroepen voor verpleegkundigen en apothekers werden risico’s gedefinieerd. Er werden tijdsmetingen uitgevoerd van verschillende processtappen die gebeuren door verpleegkundigen. En er gebeurde een nulmeting van de fouten in het voorschrift, het overschrijven van medicatieschema’s en bij het klaarzetten van medicatie. Op deze manier hoopt men na het veranderingsproces te kunnen nagaan wat de invloed was op het aantal medicatiefouten.

•

Er gebeurt door het medisch-farmaceutisch comité een grondige analyse van het geneesmiddelenverbruik, o.a. op basis van een vergelijking van het verbruik met de andere universitaire ziekenhuizen. Er werden verbeteracties opgezet na analyse van de farmaca met overmatig gebruik.


46


De medicatiedistributie gebeurt in het ziekenhuis volgens meerdere systemen, ondermeer afhankelijk van het feit of een afdeling al dan niet beschikt over een elektronisch voorschrijfsysteem en/of een elektronisch gestuurde voorraadkast. Deze verschillende systemen zijn niet beschreven in een procedure, zoals wettelijk vereist. Hieronder geven we een korte beschrijving van die systemen, om daarna op mogelijke risico’s te wijzen. Ook het naast elkaar bestaan van verschillende systemen kan een risico inhouden op fouten. Het gros van de afdelingen werkt nog volgens het klassieke systeem met een papieren medicatievoorschrift en een gewone afdelingsvoorraad. Medicatie die zich in de voorraad bevindt wordt van hieruit aan de patiënt gegeven, waarna een ‘naschrift’ zorgt voor herbevoorrading uit de apotheek. Bij controle van deze soort van voorschriften in de apotheek d.m.v. een steekproef (40-tal), bleek hiervan 0% ondertekend te zijn door een arts. Medicatie die niet in voorraad is op de afdeling wordt vanuit de apotheek afgeleverd op basis van een individueel voorschrift. Bij controle van dit soort voorschriften bleek ook hier dat 1/5 (op een steekproef van 15 voorschriften waren er 2 zonder enige identificatie, 1 met een naamklever zonder een handtekening) niet geautoriseerd was door een arts. Uit de eigen analyse blijkt dat er kan aangenomen worden dat niet gevalideerde voorschriften, ook niet door een arts werden geschreven. Bovendien heeft men er geen zicht op hoeveel voorschriften er door verpleegkundigen worden geschreven en nadien gecontroleerd en/of gevalideerd door artsen. Op de meeste afdelingen wordt de medicatie klaargezet voor 24 uur. Het medicatieschema wordt niet steeds meegenomen op de bedelingsronde. Op afdeling A1 beschikt over het elektronisch medicatiedossier. Op deze afdeling worden de elektronische medicatievoorschriften aan bed opgemaakt door de artsen. Een aantal afdelingen bevinden zich tussen deze twee uitersten qua organisatie van de medicatiedistributie. Op de diensten die beschikken over VANAS-kasten zijn voorschriften steeds naschriften. De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn: • het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen, die bovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd door artsen • naschriften in de plaats van voorschriften • geen sluitende controle op de thuismedicatie • het vooraf klaarzetten van medicatie en uit de verpakking halen waarbij bv. de dosis bij controle niet meer te achterhalen is • tijdens de bedelingsronde de medicatiefiche niet steeds meenemen ter controle.

•

De bereiding van de cytostatica gebeurt door apotheek-assistenten, zonder rechtstreeks toezicht van de apotheker. De apothekers staan in voor de controle nadien. De bereiding dient echter steeds te gebeuren door de apotheker zelf of in zijn aanwezigheid en onder zijn rechtstreeks toezicht.


47

•

Zuurstofflessen kunnen om veiligheidsredenen niet los opgesteld staan, zoals gebeurt in het lokaal voor de steriele ruimtes.

•

Gezien de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen belangrijk zijn, is het noodzakelijk dat de temperatuur regelmatig wordt gecontroleerd in alle lokalen en magazijnen waar geneesmiddelen en medische hulpmiddelen worden opgeslagen. Er dient dan ook te worden voorzien in een voldoende aantal thermometers en een protocol voor een dagelijkse temperatuurcontrole. Op dit moment is enkel temperatuurscontrole voorzien voor het lokaal waar medicatie wordt opgeslagen voor klinische studies.

Tekortkomingen •

Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de registratie van de temperatuur van de koelkasten op afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft dagelijks de temperatuur nauwgezet te registreren evenals de verschillende stappen, welke ondernomen moeten worden bij temperatuursoverschrijding, zowel omtrent de medicatie als omtrent de herstelling van de koelkast dienen éénduidig uitgewerkt en gecommuniceerd te worden vanuit de apotheek.

•

Er is geen uitgeschreven procedure voor de controle van vervaldata van medicatie op de afdelingen.

•

Door ruimtegebrek worden in de apotheek dozen met materiaal op de grond gestapeld.

•

De cytostaticaruimte beschikt niet over een sas. De ruimte voor cytostaticabereiding en de ruimte voor steriele bereidingen zijn via een gemeenschappelijk lokaal toegankelijk. In dit lokaal worden zuurstofflessen gestockeerd en staan een 20-tal paar schoenen her en der verspreid.

•

Er is geen uniform chemotherapievoorschrift, op dit moment worden minstens drie verschillende modellen gebruikt. Er dient voorzien te worden in een uniform chemotherapievoorschrift dat steeds en door alle artsen wordt gebruikt.

•

Er was tot nu toe geen systematisch overleg tussen de apothekers, noch is er een gestructureerd dienstoverleg met alle medewerkers van de apotheek.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift te ontwikkelen met ingebouwde controlesystemen.

•

We bevelen aan om te voorzien in een continue vorming voor apotheek-assistenten die cytostatica bereiden.

•

We bevelen aan om de processen van de apotheek eenduidig vast te leggen in procedures.


48

•

We bevelen aan om het geneesmiddelenverbruik niet enkel uit te drukken in omzet of waarde, maar ook in aantallen of DDD. We bevelen verder aan om voorschriften te registreren op naam van de individuele voorschrijver, en niet meer op naam van het diensthoofd of kliniekhoofd.

7.12 Centrum voor behandeling van nierinsufficiëntie Algemene vaststellingen •

De nieuwe hoofdverpleegkundige is in dienst sinds half april 2007, het medisch diensthoofd sinds oktober 2005.

•

Het moedercentrum beschikt over een CAD in Bornem. Hier zijn drie verpleegkundigen werkzaam van het ziekenhuis van Bornem, en één unitverpleegkundige vanuit het UZA. Ook in het moedercentrum is een CAD. Er zijn bouwwerken aan de gang om de CAD in het UZA architectonisch meer te scheiden van het moedercentrum. Deze bouwwerken zouden eind 2007 voltooid worden.

Sterke punten •

Communicatie is georganiseerd via tal van formele overlegmomenten. Zo zijn er wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, zijn er meerdere beleidsmatige overlegmomenten voor verpleegkundigen enerzijds en artsen anderzijds, is er een wekelijks medisch opleidingsuurtje, en bestaat er een overlegstructuur voor patiëntenbespreking tussen nefrologen van de Antwerpse regio.

•

Er wordt reeds jaren gewerkt met een geïntegreerd elektronisch patiëntendossier (medisch & verpleegkundig). Hierin zijn bv. de medicatie-orders door de arts en de mediactieschema’s gekoppeld.

•

De dienst heeft tal van dienstspecifieke procedures, zowel voor artsen als verpleegkundigen.

•

Bij de vernieuwing van de dialysestoelen werden niet enkel de verpleegkundigen betrokken bij de keuze van het model, maar werden ook de patiënten systematisch bevraagd.


In het moedercentrum en in de CAD van Bornem worden ook op zaterdagvoormiddag dialyses uitgevoerd. De medische permanentie wordt zaterdags waargenomen door een internist-nefroloog in opleiding van wacht. Bij een oproep vanuit de CAD stelt zich zo een probleem inzake medische permanentie in het moedercentrum. Deze arts kan dus niet beschouwd worden als beschikbaar voor een oproep vanuit de CAD.


49


50

Tekortkoming •

De dienst is eng behuisd en is dringend toe aan opfrissing. De aankleding is erg ongezellig, de dialyseposten staan erg dicht bij elkaar en er is onvoldoende aandacht voor de privacy van patiënten (bv. verpleegpost middenin de zaal op bijzonder korte afstand van de patiënten), er is geen daglicht in de dialysezalen…

Aanbeveling •

We bevelen aan om het verslag van de multidisciplinaire patiëntenbespreking te noteren in het individueel patiëntendossier, en niet enkel een verslag op te maken van de vergadering, die zoals nu gebeurt bewaard wordt in een aparte map.

7.13 Revalidatie (fysische geneeskunde, CePRA, CVS, NMRC) Algemene vaststellingen •

De instelling beschikt binnen het domein van de revalidatie over een viertal RIZIVerkenningen als expertisecentrum (conventie CVS, Neuromusculaire Ziekten, hersenverlamming en Botox). Binnen het NeuroMusculair RevalidatieCentrum (NMRC) worden ongeveer 485 patiënten opgevolgd.

•

Op de dienst fysische geneeskunde en locomotorische revalidatie zijn er 4,5 FTE ergotherapeuten. De hoofdkinesist werkt in statutair dienstverband. Daarnaast werken er nog 23 zelfstandige kinesisten, verdeeld over 3 units. De ergotherapie, de ruimte voor spalken en orthesen, de ruimte voor bewegingsonderzoeken en krachtmetingen en het bureau van de psychologe, bevinden zich op het niveau -1, alle andere ruimten (echo, eswt, EMG, hydrotherapie, administratie en oefenzalen) bevinden zich op het niveau +2. Jaarlijks worden zo’n 80000 behandelingen gegeven aan ruim 6500 patiënten.

•

Binnen de dienst fysische geneeskunde en locomotorische revalidatie valt ook het centrum voor evaluatie van menselijke schade, dat onderzoeken verricht in het kader van verzekeringsgeneeskunde.

Sterke punten •

Naast de normale werkdagen en weekenddiensten is er een wachtpermanentie voor de kinesisten, georganiseerd per unit. In 2006 werden 282 behandelingen gevraagd buiten de normale werkuren.

•

Er wordt op de dienst fysische geneeskunde gewerkt met een geïntegreerd elektronisch patiëntendossier dat op alle afdelingen in te zien is via C2M, en dat gekoppeld is aan het elektronisch prefacturatieprogramma. Ook de protocols van het EMG-onderzoek is nu op deze wijze beschikbaar.


51

•

De dienst fysische geneeskunde en locomotorische revalidatie beschikt over een goed uitgewerkt jaarverslag.

•

Verschillende diensten hebben zich reeds laten erkennen om dossiers voor te bereiden voor het Vlaams Fonds. Dit vereenvoudigt de administratieve last voor de patiënt, die daardoor niet langer een hoop documenten dient te verzamelen om over te maken aan derden, die veel minder op de hoogte zijn van de vaak complexe problematiek van de patiënten (zeldzame spierziekten, CVS).

•

Op het NMRC wordt er, omwille van de zeldzaamheid van de aandoeningen en de uitgebreidheid van de dossiers, gewerkt met een systeem van voorbereiding van de consultaties. Daags voor het consult wordt het dossier in team overlopen, zodat men op het moment dat de patiënt aanwezig is, geen tijd verliest met het overlopen van de medische antecedenten. Ook volgt het NMRC zijn patiënten verder op indien ze opgenomen worden op andere diensten. Voorts heeft de uitbouw van een volwaardig secretariaat, dankzij de financiële impulsen uit de RIZIV-conventies, voor de patiënten de bereikbaarheid van het centrum sterk verhoogd.

•

Voor kinderen met hersenverlamming is het centrum CePRA (Cerebral Palsy Referentiecentrum Antwerpen) uitgebouwd in samenwerking met het ZNA Paolaziekenhuis, het Sint-Augustinusziekenhuis en het DVC Sint Jozefinstituut (ganglabo). Raadplegingen door de verschillende disciplines (kinderneuroloog, neuroloog, fysiotherapeut, orthopedisch chirurg, neurochirurg, sociaal verpleegkundige, kinesisten, logopediste, ergotherapeute, diëtiste, psycholoog) worden zoveel mogelijk aaneensluitend geprogrammeerd. Eenmaal per jaar gaat het volledige team zelfs op verplaatsing naar een school waar vele patiëntjes onderwijs volgen.

•

Het CVS-centrum heeft een zeer uitgebreid gamma aan patiëntenfolders. Deze folders dienen als geheugensteun, aangezien de patiënten grote moeite hebben om informatie te memoriseren.

Tekortkomingen •

De rolstoelen die binnen het UZA gebruikt worden zijn meestal van die aard dat de patiënten er niet zelf mee kunnen rijden, wat ervoor zorgt dat het patiëntentransport naar de oefenzalen een belangrijke impact heeft op de inzetbaarheid van de personeelsleden.

•

CePRA is eng behuisd. Alle patiënten worden op dezelfde dag multidisciplinair gezien terwijl er maar een beperkt aantal consultatieboxen (4) beschikbaar zijn. Bovendien is de patiëntenpopulatie van dien aard dat ze veel plaats nodig hebben (hulpstukken, baclofenpompen…).

Aanbevelingen •

We bevelen aan de bestaande samenwerking tussen de verschillende expertisecentra verder te benutten om ondermeer de zorgpaden (anamnese, technische onderzoeken…) tot overeenstemming te brengen. Binnen de CVS conventie zijn al plannen in die richting.


52

•

We bevelen aan om bij vernieuwingen van de apparatuur op de dienst fysische geneeskunde voorkeur te geven aan apparaten die de mogelijkheid bieden tot biofeedback.

•

We raden aan om bij eventuele latere verbouwingen alle faciliteiten zoveel mogelijk op eenzelfde niveau te groeperen en zelfs in elkaar te integreren.

•

Het zou goed zijn als de verschillende entiteiten binnen de revalidatie nog nauwer zouden samenwerken en als één geheel en met één stem naar buiten zouden treden. Dit zou de aantrekkingskracht van de revalidatie binnen de instelling verder kunnen verhogen.

7.14 centrum

Universitair radiotherapeutisch


Deze nieuwe dienst werd op 23 mei 2007 geopend. De dienst radiotherapie wordt geëxploiteerd in associatieverband met ZNA campus Middelheim.

Sterk punt •

De dienst beschikt over 2 lineaire versnellers van 6 MeV met ingebouwde CT-scan die zowel intensiteits – gemoduleerde (IMRT) als stereotactische en beeldgestuurde radiotherapie (IGRT) toelaten. Momenteel zijn dit de enige twee dergelijke toestellen in Europa. De dienst zal ook het opleidingscentrum voor Europa worden.

7.15

Ombudsfunctie


De ombudspersoon is pas sinds 12 april 2007 in dienst. Zij is voltijds tewerkgesteld en vervult geen andere functie in het ziekenhuis.

Sterke punten •

Via de veiligheidsrapportering worden te verwachten klachten door artsen en verpleegkundigen pro-actief gemeld aan de ombudspersoon.

•

De ombudsdienst is centraal gelegen en dus gemakkelijk bereikbaar. De ombudspersoon is dagelijks aanwezig in het ziekenhuis.

Non-conformiteit Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300

53

•

Het huishoudelijk reglement werd recent herwerkt. Het is nog niet goedgekeurd door de beheerder. Daarna dient het ook ter inzage gelegd te worden voor patiënten, medewerkers en andere belangstellenden.

Tekortkomingen •

Volgens de brochure “medische klachtenopvang” (bestemd voor intern gebruik) spelen de hoofdgeneesheer en de personeelsdirectie een centrale rol in de afhandeling van medische klachten, terwijl de ombudspersoon eerder een marginale rol krijgt toebedeeld. Dergelijke praktijk zou in tegenspraak zijn met de wettelijke vereisten. De praktijk komt echter niet overeen met de inhoud van de brochure: de ombudspersoon wordt wel betrokken vanaf het moment dat de klacht wordt neergelegd met oog op bemiddeling. De brochure wordt dan ook beter aangepast in die zin.

•

Vanuit de bekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van de ombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in het huishoudelijke reglement duidelijk te bepalen wie kan aangesteld worden als vervanger van de ombudspersoon, indien zich bij een klacht een deontologisch probleem zou stellen of indien de ombudspersoon betrokken is bij de feiten en/of personen, betrokken bij de klacht.

•

De rechten, zoals beschreven in de wet op de patiëntenrechten, worden nog te weinig bekend gemaakt. In de algemene onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt enkel verwezen naar de website van het Vlaams patiëntenplatform. Een procedure m.b.t. inzage in het patiëntendossier werd opgesteld. Overige aspecten van de patiëntenrechtenwet dienen echter nog vertaald te worden in de nodige richtlijnen en procedures.

Aanbevelingen •

•

Binnen het vormingspakket “8H4every1” licht de ombudspersoon de wet op de patiëntenrechten en de functie van de ombudsdienst toe aan de verpleegkundigen. Het is aan te bevelen dat ook andere medewerkers en artsen deze informatie krijgen. De openingsuren van de ombudsdienst worden onvoldoende gecommuniceerd.

•

Er wordt aanbevolen de klachtenprocedure gedetailleerd uit te schrijven en te vertalen in overzichtelijke, gebruiksvriendelijke flowcharts. Het moet duidelijk zijn welke personen bij de klachtenbehandeling worden betrokken, welke termijnen gerespecteerd dienen te worden, wat de reactie naar de klager toe minimaal dient te omvatten, enz.

•

Er wordt aanbevolen om documenten zoals het huishoudelijk reglement, folders, klachtenprocedure e.d. te voorzien van datum en versie.

•

Het laatste jaarverslag is slechts een beperkt activiteitenverslag. Geregistreerde klachten leveren waardevolle informatie op over mogelijke verbeterpunten in de hulp- en dienstverlening. Het is dan ook van belang deze informatie op te nemen en te analyseren in een kritisch jaarverslag.


54

•

We bevelen aan om het jaarverslag ook op te sturen naar het ethisch comité en het syndicaal overlegcomité.


55

8 Hygiëne en milieu 8.1

Ziekenhuiskeuken


Het ziekenhuis beschikt over een milieuvergunning.

•

De basisvergunning betreft een Ministerieel Besluit d.d. 20 januari 1992 en werd afgeleverd voor 20 jaar. Deze vergunning werd nog afgeleverd onder het ARAB-stelsel. Sindsdien gebeurden er meerdere bijkomende aanvragen en meldingen o.a. met betrekking tot de helihaven, de opslag van gevaarlijke stoffen, de grondwaterwinning en de lozing van afvalwater. Op die manier wordt de vergunningstoestand steeds aangepast aan de actuele situatie. Het gevolg is wel dat er meerdere vergunningsbesluiten naast elkaar lopen met verschillende looptijden. Dit bemoeilijkt de administratieve opvolging.

•

Sodexho verzorgt de catering in het UZA. Dit bedrijf zorgt voor de volledige aankoop, verwerking en bereiding van de maaltijden, zowel voor de patiënten als voor het personeel.

•

In UZA worden dagelijks 800 warme maaltijden bereid voor het ziekenhuis en de cafetaria (patiënten en personeel). Er gaan ook maaltijden buiten het ziekenhuis: 70 in bulk naar het nabijgelegen kinderdagverblijf en 10 diepvriesmaaltijden en broodjes met beleg naar een low-care dialyse-afdeling in Bornem.

•

In de centrale keuken is, in 2 afzonderlijke lokalen, ook de melkkeuken gevestigd.

•

De centrale keuken werd in 2006 gebouwd in de toestand zoals zij zich nu bevindt.

•

• •

Hygiëneprocedures: er is een HACCP-team met regelmatige vergaderingen; een HACCP-handboek is aanwezig. In april 2006 was er een audit/inspectie door het FAVV. Bacteriologische controles van werkoppervlakken en toestellen door CZH. Geen analyseresultaten bekend. De analyses zouden wel degelijk gebeuren in opdracht van Sodexho, maar ze worden niet meegedeeld aan het CZH.

•

Ongediertebestrijding: 2 professionele firma’s: Hunt en SGS Sanitec.

•

Afwas: machinaal. Temperatuur van het naspoelen +80°C.

•

Frituurolie: regelmatig gebruik van een tester. Grondige registratie van het gebruik van de frituurolie. Verversen na 10 beurten.

•

Er worden nog steeds zacht gekookte eieren aan de patiënten geserveerd (volgens een bijzondere, veilige procedure!).


56

•

Er gebeurt ook temperatuurscontrole tot op de patiëntenkamer (soep ± 70°C).

•

De warme maaltijden gaan na portionering naar de verpleegafdelingen via verdeelkarren. Alle verdeelkarren worden in 2008 vernieuwd!

•

Koelcellen en diepvriezers: duidelijk afleesbare temperaturen (met elektronische, centrale registratie).

•

Vaste etensresten in plastieken zakken en dagelijkse afvoer naar perscontainer. Vloeibare resten worden afgevoerd via de riolering.

•

Drinkwater van AWW: wordt onthard en er worden geen analyses uitgevoerd.

•

De bewaring van bereide maaltijden is maximaal 1 dag in gekoelde omstandigheden.

•

Plaats van bewaring van bereide voedingsmiddelen is in de koelkast.

•

• •

Getuigenschotels worden 4 dagen bewaard in een koelcel (middagmaal én avondmaal). Keukenpersoneel beschikt over een toilet dat enkel door hen mag gebruikt worden. Handhygiëne personeel: 9 lavabo’s met niet-manuele bediening, reminders zijn aanwezig, maar weinig opvallend.

Sterk punt •

Er waren in het verleden diverse controlebezoeken van de inspectiedienst van het FAVV. Zeer snel daarna werden al verbeteracties uitgevoerd.

Tekortkoming •

Door Sodexho werden bacteriologische analyses in het keukenmilieu uitgevoerd. Over de analyseresultaten wordt onvoldoende gecommuniceerd met de ziekenhuishygiënisten

Aanbeveling •

Wij bevelen aan om water dat als drinkwater wordt aangeboden én dat een bijkomende behandeling onderging (zoals ontharden), jaarlijks te bemonsteren en te toetsten aan het Besluit van de Vlaamse Regering van 13/12/2002 (Belgisch Staatsblad 13 december 2002), waarin de Europese Richtlijnen opgenomen zijn.

8.2

Ziekenhuisafval


Er bestaan geschreven procedures i.v.m. afval; met flowcharts (stroomdiagrammen).


57

•

Stroomdiagrammen zijn goed zichtbaar in de spoelruimtes van de verpleegafdelingen.

•

Regelmatig afvoer van de afval van de afdelingen naar het containerpark. De karren worden vooraf gescreend op radioactieve stoffen.

•

Op het containerpark gebeurt er een scheiding van de verschillende afvalcomponenten: papier en karton, restafval, PMD, keukenafval (als restafval), glasafval, niet risicohoudend besmet afval (B2), risicohoudend besmet afval (B1), inerte materialen. Er is ook een centrum van Recupel. Een totaal van 10 containers staan verzameld in dit containerpark. De site is afgesloten met een hek.

•

Chemisch, gevaarlijk afval wordt verzameld in chemiekluizen (met opvang van lekkende vloeistoffen).

•

Het containerpark wordt zeer goed beheerd.

•

De nabije ligging van een kinderdagverblijf blijkt geen problemen te geven op het vlak van veiligheid of hygiëne.

•

Centrale opslagplaats RMA: in een afzonderlijk geklimatiseerde container. Aan de buitenzijde werden de logo’s of vermeldingen aangebracht.

•

Preventieve ongediertebestrijding: contracten werden nagezien.

8.3

Mortuarium - autopsielokaal


Er is een vergunde rouwkamer in het universitaire ziekenhuis.

•

In 2006 werden 870 lijken bewaard en 270 lijken in opdracht van het parket.

•

De gemiddelde duur van verblijf van de lijken is niet bekend.

•

De standaardonderhoudsprocedures van de lokalen worden gevolgd uitgezonderd bij het voorkomen van een overlijden van een patiënt met Creutzfeldt-Jacob. Het onderhoudsbedrijf ISS is voldoende deskundig.

•

Balsemingen gebeuren niet in dit mortuarium. Lijken die voor transport naar het buitenland in aanmerking komen voor balseming, worden vervoerd naar een private begrafenisondernemer.

•

In geval zich een probleem voordoet met ongedierte/parasieten worden de diensten van SGS opgeroepen.

•

De lijktooi gebeurt op de hospitalisatieafdeling.


58

•

Deze bewaarplaats voldoet niet helemaal aan de Vlaremvoorwaarden: o Behalve bij de opbaring tijdens de bezoekuren, bevinden de lijken zich steeds in de bewaarruimte (koelcellen) op een temperatuur van maximum +7°C. De wettelijke temperatuur is bepaald op +4°C. o Natuurlijke ventilatieopeningen die regelmatig geopend worden, zijn niet voorzien van roosters en/of vliegengaas.

•

Er zijn 2 autopsielokalen: één voor de klinische autopsies en één voor de autopsies voor forensische geneeskunde.

•

In 2006 waren er 107 klinische autopsies en 180 autopsies voor de diensten van de forensische geneeskunde.

•

Bewaring van de prelevementen en biopten: o Recipiënten met prelevementen, die gefixeerd werden met formaldehyde, worden best bewaard in een gesloten kast. o Recipiënten met prelevementen, die niet gefixeerd werden met formaldehyde, worden best bewaard in een gesloten en gekoelde kast. o Een aanpassing van het huishoudelijke reglement i.v.m. de bewaring van prelevementen en biopten is nodig.


Behalve bij de opbaring tijdens de bezoekuren, bevinden de lijken zich steeds in de bewaarruimte (koelcellen) op een temperatuur van maximum +7°C. De wettelijke temperatuur is bepaald op +4°C.

•

Natuurlijke ventilatieopeningen die regelmatig geopend worden, zijn niet voorzien van roosters en/of vliegengaas.

•

Het aantal vergunde bewaarplaatsen voor de lijken is 29, terwijl er 32 koelcellen aanwezig en bezet zijn.

Aanbevelingen •

Er moeten richtlijnen/procedures opgemaakt worden binnen het ziekenhuis waarin vermeld staat dat de overleden patiënt nooit langer dan 3 uur op een patiëntenkamer mag blijven.

•

Recipiënten met prelevementen, die gefixeerd werden met formaldehyde, worden best bewaard in een gesloten kast.

•

Recipiënten met prelevementen, die niet gefixeerd werden met formaldehyde, worden best bewaard in een gesloten en gekoelde kast.

•

Een aanpassing van het huishoudelijke reglement i.v.m. de bewaring van prelevementen en biopten is nodig.


59

8.4

Legionella


Er is een operationeel beheersplan.

•

Legionellapreventie: o leidingwater: 1x per maand (eerste dinsdag van de maand); bijkomende monsters in functie van de kweekresultaten= telkens bij positieve kweek ongeacht het aantal CFU/liter. De monsterpunten worden willekeurig genomen met een voorkeur voor de kritieke punten. o koeltorens (op het Energiegebouw): jaarlijks wordt in de periode van 1 juni tot 15 oktober uit de aanvoerleiding van de koeltoren minstens 2 stalen genomen van het water dat in de toren met de lucht in contact gebracht wordt. o aircosystemen: luchtgroepen met stoombevochtiging zijn veilig. o controle watertemperatuur: telkens bij de monsterneming en geregistreerd op het protocol. Door de technische dienst wordt op continue basis de temperatuur van het SWW gemeten op meerdere punten (idem voor de koeltorens). o er worden acties ondernomen bij positieve kweekresultaten (verslagen werden getoond).

•

Op dit ogenblik verklaart het CZH dat er geen problemen zijn met een verhoogd kiemaantal.

•

Er wordt geen aandacht besteed aan de koudwaterleidingen. Ook de temperatuur wordt niet gemeten. Alle leidingen zijn goed geïsoleerd.

•

De temperaturen van de warmwaterleidingen blijven momenteel binnen de normen.

Sterk punt •

De bewaking van de wettelijke temperaturen gebeurt op een degelijke wijze en met duidelijke schema’s (elektronisch).

8.5

Drinkwater


Het leidingwater van AWW ondergaat een bijkomende behandeling (ontharden/ontkalken) ter hoogte van de centrale ziekenhuiskeuken.

•

Er worden geen bacteriologische analyses ondernomen.

•

De desbetreffende documenten die werden getoond handelen over ‘afvalwater’.


60

Tekortkoming •

Het drinkwater uit het openbare waterleidingsnet moet jaarlijks geanalyseerd en getoetst worden aan het Besluit van de Vlaamse Regering van 13/12/2002 (Belgisch Staatsblad 13 december 2002), waarin de Europese Richtlijnen opgenomen zijn.

8.6

Schoonmaak


De schoonmaak wordt verzorgd door het professionele bedrijf ISS.

•

Alle schoonmaakprocedures werden opgemaakt door de verantwoordelijken in samenwerking met de firma ISS. Op regelmatige tijdstippen gebeurt een evaluatie door het bedrijf zelf.

•

Het CZH houdt geen bacteriologische toezicht op het ziekenhuismilieu (vb. oppervlakken, vloeren, voorwerpen en deurklinken. Het milieu wordt wel projectmatig gecontroleerd volgens de gekende CDC-richtlijnen.

•

Bijzondere geschreven procedures werden ingevoerd bij besmettelijke en nosocomiale ziekten, ongedierte…

•

Onder het toezicht van CZH werd een specifieke procedure uitgewerkt voor het geval zich een epidemische verheffing voordoet met Clostridium difficile.

•

Er werd een bezoek gebracht aan een hospitalisatieafdeling D1 (orthopedie), waar wij getuige waren van een professioneel onderhoud van een ziekenkamer.

8.7

Linnenbehandeling


Er zijn 4 professionele wasmachines in het ziekenhuis.

•

De wasproducten die gebruikt worden zijn: o Ottalin peracet (geactiveerd concentraat voor zuurstofbleek en desinfectie, perazijnzuur en waterstofperoxide) o Derval Rent (vloeibaar volwasmiddel-concentraat)

•

De wasmachines worden meestal gebruikt voor de poetsdoeken en de moppen.

•

Externe wasserij voor het bedlinnen en de werkkledij: CleanLeaseFortex uit Oedelem.

•

Dit bedrijf werd al ter plaatse bezocht door de ziekenhuisdirectie.

•

In het ziekenhuis zijn de losplaatsen voor vuil linnen volledig afgescheiden van de plaatsen waar verpakte proper linnen wordt ingeladen.


61

•

Beroepskleding wordt verdeeld via verdeelautomaten. Elk ingeschreven personeelslid wordt voorzien van beroepskledij (ook de stagiairs).

•

Bacteriologische controle op het wasprocédé is gebeurd. De documenten op dat gebied werden nagezien door het CZH.

•

Er zijn geschreven procedures i.v.m. de behandeling van het bedlinnen en de werkkledij.

•

De hoofdkussens van de patiëntenbedden krijgen een ondoordringbare overtrek.

8.8

Opslag en gebruik gevaarlijke stoffen


Aan de hand van de verkregen inlichtingen en de documenten die ons werden gegeven, kunnen wij niet nagaan of de aanwezige gevaarlijke stoffen (rubriek 17 Vlarem) overeenstemmen met de aard en de hoeveelheden, zoals ze werden opgetekend in de milieuvergunning.

Tekortkoming •

Er moet een lijst (register) opgemaakt worden van alle gevaarlijke stoffen (irriterende, corrosieve, explosieve, oxiderende en schadelijke, Vlaremrubriek 17) waarop de frequentie van het gebruik, de hoeveelheden en de exacte plaats waar het product is opgeslagen, vermeld staan.

8.9

Biotechnologie


Activiteit 1: o Opsporen en identificeren van pathogene organismen in klinische stalen van humane oorsprong: bacteriologisch en virologisch laboratorium op de derde verdieping. o Indien pathogenen van risicoklasse 3 worden gevonden worden geen verdere analyses meer op dit staal uitgevoerd, maar wordt het staal naar referentielabo’s gestuurd voor verdere analyses.

•

Activiteit 2: o Human cell-based gene therapy: L2-lokalen op de kelderverdieping van het Kgebouw.

•

Deze laatste activiteit zal volgend jaar gehuisvest zijn in een aantal tijdelijke containers achter het hospitalisatiegebouw. De dossiers zullen tijdig worden ingediend.


62

Technisch dossier heeft het nummer SBB 219 2003 1584.

•

Aanbevelingen •

De beginselen van goede microbiologische praktijk bepalen dat de blootstelling van de werkplek en het milieu aan pathogenen tot een minimum moet beperkt blijven. Daarom bevelen wij aan dat administratieve taken (‘bureauwerk’ en ‘bibliotheken’) tot een minimum zou beperkt worden in een L2-laboratorium.

•

Er staat geen biohazard symbool op toestellen die biologisch materiaal bevatten. Ook niet op de recipiënten die gebruikt worden voor extern transport.

8.10

Vergunningstoestand (milieu)

Algemene vaststellingen

ZIEKENHUIS UZA

SOORT

Deel/G-rubriek

VLAREM-vergunning Ziekenhuis: (klasse 1) Rubrieken 49.1 en 49.2 en 35 en 51.1 en 51.2

VAN

TOT 20/10/2013

•

In het recente verleden werden verschillende wijzigingen uitgevoerd aan dit ziekenhuis (=milieuvergunningsplichtige inrichting!). De overheid werd hiervan niet op de hoogte gebracht. Enkele voorbeelden: nieuwe centrale keuken, verbouwingen aan het mortuarium, herinrichten van hospitalisatieafdelingen, inrichten van een nieuwe operatieafdeling, inrichten van een nieuw containerpark.

•

De huidige milieuvergunning zal in de toekomst worden geactualiseerd: rubriek 51 (labo bacteriologie~werken met pathogenen en GGO’s): bijplaatsen van containers voor de nieuwe biotechnologische activiteiten.


63

9 Infectieziektepreventie (Comité ziekenhuishygiëne) Algemene vaststellingen A. Werking van het CZH

-

Gebudgetteerde bestaffing = 1,5 voltijds verpleegkundige. Effectieve bestaffing = 2 VTE. Per kalenderjaar worden 7 vergaderingen CZH gepland (6 + 1 reservemoment). Verslagen circuleren naar hoofdverpleegkundigen en naar alle artsen. Deelname aan regionaal overlegplatform, GOSPIZ/BICS, redactie NosoInfo, sterilisatie-overleg, multicentrische surveillance MRSA-MREA (WIV), nationale surveillance naaldprik- en snijongevallen (WIV), nameting compliance handhygiënecampagne, meting handalcoholverbruik (Navigator) + ad-hoc werkgroepen (MRSA, Clostridium difficile, ESBL, wondzorg, infuusbeleid, melkvoeding, gebruik desinfectantia, registratie POWI’s-UWI’s, materialenstudies…).

B. Taken van het CZH 1. opzetten en toezicht aseptische technieken

-

-

Na de deelname aan de nationale campagnes voor handhygiëne blijft dit onderwerp onder de aandacht. Voor het dragen van juwelen was er meer ‘overtuiging’ nodig. Het ‘probleem’ van het dragen van een polsuurwerk werd opgelost door het aanbieden van een zakuurwerk. Evaluatie naleving richtlijnen gebeurt door onaangekondigde metingen.

2. toezicht afzondering besmette zieken en technieken

-

Op spoedopname zijn twee isolatiekamers beschikbaar. Patiënten met erg besmettelijke pathologieën (SARS, Ebola…) worden zo snel mogelijk getransfereerd naar instellingen met adequate infrastructuur (St. Pieterziekenhuis Brussel).

3. registratie ziekenhuisinfecties

-

Bij opsporing van bepaalde kiemen in het laboratorium worden de ziekenhuishygiënisten ingelicht. Deze zorgen dan voor de communicatie van de isolatiemaatregelen naar de betrokkenen.


64

4. opsporen van infectiebronnen

-

-

Deelname registratie Clostridium difficile: < 20 patiënten per jaar. De gevallen waren nooit geclusterd. Vermoedelijk draagt het ontbreken van een geriatrische afdeling hiertoe bij. Voor Clostridium difficile bestaat er een procedure (reinigen met chlooroplossing + handen wassen + handalcohol).

5. opsporen van kiemdragers onder personeel en patiënten (bv.MRSA) -

-

-

MRSA-patiënten worden in het ZiekenhuisInformatieSysteem ingebracht. Bij heropname wordt deze status gemeld door het systeem en worden de nodige maatregelen automatisch afgedrukt. Bij ontslag van een patiënt met MRSA wordt er een infobrochure meegegeven voor de familieleden en wordt de huisarts ingelicht. Bij overbrenging naar een andere instelling (RVT, ander ziekenhuis) of indien thuisverpleging nodig is, gebruikt men een ‘transfertdocument’ als communicatieinstrument. Dit document is ontstaan vanuit het regionaal overlegplatform regio Antwerpen. Bovendien is er een transfertcoördinator om dit op te volgen. Voor de MRSA-problematiek werd er een infosessie georganiseerd voor RVT’s. De belangstelling vanuit de verpleegkundigen was voldoende groot. Vaak ontbreekt blijkbaar de nodige logistieke en financiële steun van de directies van deze instellingen.

6. bacteriologisch toezicht

Legionella beheersplan - Maandelijkse controles legionella op de risicoplaatsen (verste en hoogste punten in het systeem) + bij de weinig gebruikte kranen + op de risicodiensten (INZO, cardiochirurgie, oncologie, neonatologie); - 2x/jaar worden de koeltorens gecontroleerd; - Bij elke brocho-alveolaire lavage neemt men standaard een legionellakweek - Er zijn geen gevallen van nosocomiale legionella-infecties bekend; - Recente situatie : laatste maanden analyses < 102 kve. Vorige zomer (2006) werd een probleem gedetecteerd t.h.v. een ‘dood punt’ in het circuit. Dit punt wordt voortaan ‘geflusht’; - Elke positieve kweek wordt samen met de technische dienst verder opgevolgd. ‘Luchtsampling’ - Wordt niet routinematig gedaan, enkel op indicatie (verbouwingen); - Er is een eigen toestel beschikbaar; - Er wordt steeds gezocht naar schimmels. 7. controle op technieken ontsmetting en sterilisatie

-

Wekelijkse controle van de ‘gedecentraliseerde’ sterilisatoren op de consultaties (bioindicatoren). Controles snelsterilisatie op het operatiekwartier worden uitgevoerd door de verantwoordelijke van OK (eveneens wekelijks).


65

-

Endoscopen worden behandeld met STERIS-apparaat. Bij aankoop nieuwe endoscopen zullen autoclaveerbare endoscopen gekozen worden. Gebruik gassterilisatie is erg beperkt en wordt extern uitbesteed

8. antibioticabeleid

-

Er is een nieuwe update klaar (2006) van het antibiotica-formularium. ‘uitzonderlijke’ antibiotica worden enkel gestart na overleg met de ziekenhuishygiënisten.

9. bouwen en verbouwen

-

-

Bij verbouwingen worden de ziekenhuishygiënisten betrokken bij de planning en het verloop van de werken. De technische dienst volgt de werken verder op en rapporteert aan de ziekenhuishygiënisten. Personeel dat instaat voor patiëntentransport heeft opleiding gehad i.v.m. transporten bij verbouwingswerken.

10. onderwijs en bijscholing personeel

-

-

Bij het aanbieden van opleidingen wordt ernaar gestreefd dat elke medewerker per jaar 8 uur opleiding kan volgen (“8H4every1”). Verpleegkundigen zijn verplicht de sessies bij te wonen die soms tijdens en soms buiten de diensturen worden georganiseerd. Bij de artsen, assistenten en stagairs is de deelname niet verplicht en varieert de belangstelling en aanwezigheid afhankelijk van het behandelde onderwerp. Naast het medisch en verpleegkundig personeel zijn er eveneens sessies voor de verpleeghulpen, de medische secretaressen en de verpleegeenheidssecretaressen. Het onderhoud is uitbesteed. De onderhoudsmedewerkers krijgen hun opleiding van deze externe firma.

Sterke punten •

•

De effectieve bestaffing van het comité ziekenhuishygiëne is groter dan gefinancierd: 2 voltijds verpleegkundigen (i.p.v. 1,5 VTE). Er is een patiëntenfolder over de ‘MRSA-bacterie’.

•

Er is een dagdagelijkse opvolging van de analyses van het laboratorium (MRSA) met codering in een eigen ontworpen databank en (manuele) overheveling van deze data naar het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS).

•

De diensten worden via ZIS gealarmeerd bij heropname van een ‘gekende’ MRSApatiënt.


66

•

•

Er wordt gebruik gemaakt van een transfertdocument (bij ontslag naar een andere instelling of voor de thuisverplegingsdienst), waarop besmettelijke ziekten kunnen worden weergegeven. Op de spoedopname zijn twee isolatiekamers beschikbaar.

•

De lijst van aan te geven infectieziekten en de contactgegevens van het Toezicht Volksgezondheid zijn opgenomen in het antibioticaformularium.

•

Er is een effectieve deelname aan het overlegplatform, aan verscheidene werkgroepen en aan surveillanceprogramma’s.

•

Er wordt meegewerkt aan verschillende publicaties (artikels, posters, e.d.), lessen en voordrachten.

Tekortkoming •

Door Sodexho werden bacteriologische analyses in het keukenmilieu uitgevoerd. Over de analyseresultaten wordt niet rechtstreeks gecommuniceerd met de ziekenhuishygiënisten.

Aanbevelingen •

Het zou goed zijn om het jaarverslag van het comité ziekenhuishygiëne vóór 1 april van elk kalenderjaar op te sturen naar Toezicht Volksgezondheid Antwerpen (voorheen gezondheidsinspectie).

•

Het zou nuttig zijn om aan alle betrokkenen in herinnering te brengen dat aangiften van infectieziekten (ook ‘vermoedelijke’ infecties ) door ALLE artsen, assistenten, stagairs dienen te gebeuren waarbij de eindverantwoordelijkheid berust bij de hoofdgeneesheer (zie ook document dr. Koen De Schrijver : “melding infectieziekten in ziekenhuisverband”).

•

We bevelen aan de schoonmaakprocedure bij Clostridium difficile (chloor <> umonium®) te verifiëren.


67

Brussel, 24/09/2007 Tom Wylin Hoofdauditor inspectie

Michaëla Daelemans Auditor inspectie

Veerle De Waele Auditor inspectie

Veerle Meeus Auditor inspectie

Gerda Schotte Auditor inspectie

Nele Van Cauteren Auditor inspectie

Tania Vandommele Observator inspectie

Frank Noorts Auditor toezicht volksgezondheid

Daniël Van den Branden Auditor toezicht volksgezondheid


68

Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen Edegem Juni 2007

Recommend Documents