ASCO Karen Geboes Gastroenterologie 14 juni Universitair Ziekenhuis Gent

ASCO 2016

Karen Geboes Gastroenterologie 14 juni 2016

© 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Overzicht

Is this the end of oncology/anatomy site and the beginning of oncology/pathway, molecular subtype,…

• Classificatie

Colon Maag Pancreas © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

• Klassieke behandelingen • Nieuwe behandelingen

2


3

Waar staan we nu? 5yDFS (%) St II

obs

82

5FU

84 87

80 St III

mOS (mo) quasar MSI-H vs MSS

quasar mosaic

obs

55

Taal, BJC

5FU 59

65 69

Taal, BJC mosaic

66

73

mosaic

folfox

St IV

5ySR (%)

RAS WT RAS MT BRAF MT © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

26-33-37 ≥ surgery

CALGB, FIRE, TRIBE

24-27

TRIBE

11-19

TRIBE 4

Classificatie


5

Behandeling in gemetastaseerde setting CALGB 80405


Venook

6

Gemetastaseerde setting PROGNOSE!!


Venook

7

Gemetastaseerde setting PROGNOSE!!


Lee

8

Gemetastaseerde setting


Lee

9



Lee

10


KRAS WT

PREDICTIE VOOR OS


Venook 11

Gemetastaseerde setting Ook bij Lee interactie met respons en effect minder bij controle voor mogelijk relevante moleculaire markers… maar ook…

Educational: Debating Current Controversies in Medical Management of Metastatic Colorectal Cancer © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

HYPOTHESE! Prospectief na te kijken… 12

Niet-gemetastaseerde setting PROFILE STAGE

GENES II


T-CELLS III

IV

Ook hier zoektocht naar verfijning prognose en predictie - Moleculair - Clinicopathologisch

13

‘Klassieke’ staging

Educational: Multimodal Rectal Cancer Treatment: In Some Cases, Less May Be More

Van Den Eynde et al. Preoperative staging with magnetic resonance imaging (MRI) and endorectal ultra-sonography (ERUS) for locally advanced rectal cancer (LARC) after chemoradiotherapy (CRT): Accuracy with histopathologic findings. © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

14

Even tussendoor…

… stent als bridge to surgery… CREST: Randomised phase III study of stenting as a bridge to surgery in obstructing colorectal cancer—Results of the UK ColoRectal Endoscopic Stenting Trial (CREST).


15

Conclusions: CReST is the largest trial of endoluminal stenting in obstructing colorectal cancer. In patients fit enough to undergo surgery, stenting as a bridge to surgery reduced stoma formation without a detrimental effect on one-year survival. Post-operative mortality, length of hospital stay, critical care usage and Quality of Life were not different between the two treatment groups. N: 400  246 92% patienten behandeld met curatieve intentie Succes: 82% Perforatie: 6% Stoma: 46% van patienten (70% bij onmiddellijke chirurgie)


16

Lancet Oncology, 2011


17

ESGE guidelines:

EBM: Wat is belangrijk… Relatief lage reductie stoma rate Perforatie en andere complicaties… Lange termijn oncologische outcome…


18

Nieuwe behandelingen: immunotherapie: achtergrond Educational: What's Next in Cancer Immunotherapy?


19

Immunotherapie: achtergrond


20

Immunotherapie: achtergrond Ipilimumab (Yervoy®) human IgG1 anti-CTLA4 monoclonal antibody


21

Immunotherapie: achtergrond


22

Immunotherapie: achtergrond Checkmate trials: nivolumab (Opdivo®): human IgG4 anti-PD-1 monoclonal antibody

Keynote trials: pembrolizumab (Keytruda®) humanized IgG4 anti-PD-1 monoclonal antibody


23

Immunotherapie: achtergrond Anti-CTLA 4 Anti-PD1 Anti-PDL1


24

Immunotherapie: achtergrond Pneumonitis Colitis Hepatitis Endocrinologische problemen Rash


25

Immunotherapie: achtergrond MSI-H tumor: T cellen zijn er Maar doen hun werk niet meer ‘exhausted’


26

Immunotherapie Checkmate 142 (ph I/II)

Keynote 016

n

PR n(%)

Nivolumab

70

25 (25.5)

Nivolumab + Ipilimumab

30

9 (33.3)

Pembrolizumab

13

(62)

MSI-H pts


27

Immunotherapie Wat met MSS??

 Accumulatie van T-cellen  Upregulatie van MHC I

En dat combineren met checkpoint inhibitie… © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

28

Immunotherapie atezolizumab

Wat met MSS??


N=23 +/- all KRAS MT 30% MSI-L/MSS – 70% unknown

29


30

Waar staan we nu? 5y SR (%) Stadium (I)-II-III

chirurgie

mOS (maand)

23 27

‘MAGIC’ Stadium IV

36

Mc Donald

35

Doublets/triplets

9-11-(14)

+ anti-Her2

14

FLAGS, REAL 2, FFCD, V325, GATE, TOGA © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

31

Perioperatieve behandeling CRITICS

N=393 ≥ T1N0 tumors (Ib-IVa)

N=788 N=395


32

Perioperatieve behandeling ECC

CC+RT

5YSR (%)

40.8

40.9

mOS (y)

3.5

3.3

5YPFSR (%)

38.5

39.5

mPFS (y)

2.3

2.5

Complete postop R/ (%)

47

52

Geen verschil!!! Betere cijfers dan voorheen Nog geen subgroepanalyse © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

33

Perioperatieve behandeling In praktijk…

Vaak al postoperatief RCT bij ‘onvoldoende respons’ 



Niet ~ MAGIC ea trials Niet scoop van CRITICS


Fields, BJCancer 2011 34

Ook niet onderwerp van ARTIST Wel pN+

Huidige studies in N+ ptn D1 – D2 heelkunde 2 met preoperatieve RT (CRITICS 2 en TOPGEAR – ARTIST 2) © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

35

Immunotherapie RR (%) mPFS (mo) Chung N=151

Avelumab (anti PDL1) maint

Janjigjan N=160

Nivolumab 3

13.6

Niv 1 + ipilimumab 3

24.5

Niv 3 + ipilimumab 1

9.6

Moehler N=114

2ndL

mOS Durable (mo) response

9

N=5 > 40W

9.7

LANG?

Ipilimumab

2.9

12.7

BSC (=5FU)

4.9

12.1

Welke patienten? © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

36

Classificatie


Education: Designing Clinical Trials to Achieve Breakthrough Results in Upper Gastrointestinal Malignancies

Education: HER2, VEGFR, and Beyond: Genomic Profiling of Upper Gastrointestinal Tract Cancers and the Future of Personalized Treatment

37


38

Waar staan we nu? mOS (maand) Localized, resectable

24

Localized unresectable

12-15

Metastatic

7-11


mOS (maand) 5y SR (%) observatie

16 (ESPAC-1) 8%

Gemcitabine 5FU

20 23-24 (ESPAC-3) 16-18%

Ries, SEER Cancer Statistics Review, 1975-2001 ESPAC trials

39

Behandeling (neo-)adjuvant R0/R1 ESPAC 4 ≤ 12W N=730

N=364

N=366

Capecitabine 1660 mg/m2 3w/4 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

40

Gem

Gem-Cap

mOS (months) 25.5

28

5y SR (%) est

16

29

SAE’s (%)

26

24

G3-4 ANC

24

38

G3-4 HFS

-

7

0.82 (0.68-0.98)

0.032

PRODIGE: mFOLFIRINOX <> Gemcitabine APACT: Gemcitabine +/- Nab-Paclitaxel © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

41

En…


Educational: Localized Pancreatic Cancer: Multidisciplinary Management with Incorporation of ASCO Guidelines

Plos Med, Gillen 2010 42

Behandeling neo-adjuvant behandeling occulte metastasen vermijden chirurgie in snel progressieve patienten verhoogt kans op R0 resectie chemo lukt beter dan postoperatief

nr

Resected mOS mOS (%) resected

Evans 2008

86

Gem-RT

64 (74)

22.7

34

Varadhachary 2008

90

Gem/Cis + Gem-RT

52 (58)

17.4

31

O’Reilly 2014

38

Gem/ox + adj gem

27 (71)

27.2

NR


43

Behandeling (neo-)adjuvant Resectable patients adj

Neo-adj + adj

NEOPAC

Gem

Gemox + Gem

NEPAFOX

Gem

Folfirinox + Folfirinox

NEONAX

Gem/nabP

Gem/nabP + Gem/nabP

23 BR + LA PDAC: Van Laethem et al. Preoperative gemcitabine-nab-paclitaxel (G-NP) for (borderline) resectable (BLR) or locally advanced (LA) pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC): feasibility results and early response monitoring by Diffusion-Weighted (DW) MR. © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

44

Behandeling gemetastaseerde setting N=346

MAESTRO

Locally advanced or metastatic PDAC

Gemcitabine + Evofosfamide 340mg/m2

Gemcitabine

N=693 N=347 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

45

Gem + E

Gem

HR or OR (95% CI)

p

mOS (months)

8.7

7.6

0.84 (0.71-1.01)

0.059

PFS (months)

5.5

3.7

0.75 (0.63 – 0.90)

0.002

ORR (%)

17

10

1.79 (1.09 – 2.96)

0.009

R/ post (%)

46

49

Controle arm beter dan verwacht 21% locally advanced HR in subset in Azie: 0.52


Pech? Selectie?

46


47

Classificatie


48

Classificatie

Rhim et al, Cell 2012 Whittle et al, Cell 2015 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

49

Classificatie Ook staging…

PET-PANC: Multi-centre prospective diagnostic accuracy and clinical value trial of FDG PET/CT in the diagnosis and management of suspected pancreatic cancer.

Bij patienten met letsel op CT, obstructieve icterus, verhoogd CA 19.9 63% maligne diagnose - 47% pancreascarcinoom  Corrigeerde staging in 14%  Veranderde management in 45%  Chirurgie werd vermeden in 21% Conclusions: FDG PET/CT provided significant incremental diagnostic benefit in the diagnosis of pancreatic cancer and had a significant influence on the staging and management of patients. FDG PET/CT was cost effective at current reimbursement rates for FDG PET/CT to the UK NHS. © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

50

Classificatie Eigenlijk… Vaker identificeren van M ziekte En identificeren maligne <> benigne Maar: Basis van locale staging was CT volgens pancreasprotocol  Arteriele fase  CT thorax en uitgebreide bespreking in MOC © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

51

Conclusies Goed en kritisch lezen!!!

Colon: links/rechts: prognose en interactie met therapie Maag: postop CRT na preop CT: CRITICS: negatief Pancreas: ESPAC-4: GEMCAP als adjuvante therapie Immunotherapie is op komst Belang van goede staging, inclusief clinicopathologische en moleculaire classificatie


52

Conclusies

moleculaire signatuur

EBM

fenotype

technisch-chirurgisch aspect

technisch-radiologisch aspect

multidisciplinaire benadering

economie

voorkeur

co-morbiditeit techniek interventionele radioloog

genotype

leeftijd

technisch-endoscopisch aspect guidelines © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

TNM

terugbetaling 53

Conclusies

moleculaire signatuur

The art of oncology EBM

fenotype

technisch-chirurgisch aspect

technisch-radiologisch aspect

multidisciplinaire benadering

economie

voorkeur

co-morbiditeit techniek interventionele radioloog

genotype

leeftijd

technisch-endoscopisch aspect guidelines © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

TNM

terugbetaling 54

ASCO Karen Geboes Gastroenterologie 14 juni Universitair Ziekenhuis Gent

Recommend Documents