De milt
Dr.Frederik Berrevoet Interuniversitair postgraduaat 22 november 2008 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
1
Anatomie Ligging tussen 8e en 11e rib Normaal gewicht 100 tot 150g Normale afmetingen: 12x7x4cm Multiple ligamentaire verbindingen met omliggende structuren Gastrosplenisch Avasculair, behalve cirrhotici
Arteria lienalis, splenica Trabeculaire arteriën Centrale arteriën © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
2 2
Fysiologie Immunologisch Reticuloendotheliaal Stapelfunctie 1% van de totale rode bloedcellen “Trapping” Monocyten, lymphocyten en plasmacellen (myeloïde metaplasie) Antilichaam productie 30% opslag van bloedplaatjes (tot 80%) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
3 3
Hypersplenisme Symptomen: Vergrote milt Cellijn deficiënties Uitspattingen van de normale functies van de milt
Maar: niet alle hypersplenisme aandoeningen voldoen aan deze criteria ITP, splenectomie is niet altijd curatief
Primair hypersplenisme is een uitsluitingsdiagnose (zeldzaam) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
4 4
Hypersplenisme Secundair hypersplenisme: Portale hypertensie Lymphoma (oncologische aandoeningen) Cirrhose (60% met hypersplenisme) Sarcoïdose RA (Felty syndrome) Leukemie (Hairy cell) – Interferon ipv splenectomie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
5 5
Klinische bevindingen: Bloedingsneiging Pancytopenia Splenomegalie (doffe percussie bij palpatie) CT scan Differentiële diagnose: beenmerg aspiratie Lymfeklier biopsie Bloed differentiatie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
6 6
Hypersplenisme Behandeling: Afhankelijk van de etiologie Splenectomie Niet-chirurgische embolisatie Maar niet voor: Acute leukemie Sikkel cel anemie (autosplenectomie) Agranulocytose
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
7 7
Hereditaire sferocytose Familiale hemolytische anemie (congenitaal) Autosomaal dominant Eiwit ankyrine deficiënt Icterus, anemie en splenomegalie Sferocytose Kleine ronde RBC Verhoogd serum bilirubine Geassocieerd aan galstenen Splenectomie met inspectie van de galblaas Bijmilt © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
8 8
Thalassemie Autosomaal dominant Aderlating Splenectomie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
9 9
Hemolytische anemie Icterus Splenomegalie Vermoeidheid Antilichaam gerelateerd > 50 jaar oud Galstenen Normocytaire anemie Corticoïden (75% remissie) Splenectomie (non-responders) Recidief mogelijk © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
10 10
ITP Bloedingsneiging! Geen splenomegalie Verminderde hoeveelheid plaatjes Hogere incidentie onder AIDS patiënten Antilichaam gerelateerd Kinderen met recente virale respiratoire infectie Thrombocyten < 100.000/µL Ijzer depletie Cortico’s Splenectomie Immunosuppressie, Gammaglobulines
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
11 11
TTP 5 symptomen: Koorts Hemolytische anemie Thrombocytopenische purpura Neurologische symptomen (bloeding) Nierfalen
Plasmaferese, corticoïden, splenectomie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
12 12
Myelofibrose Harde milt Fibrose Massieve splenomegalie Anemie Hepatomegalie Splenectomie Transfusies Corticoïden
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
13 13
Ziekte van Hodgkin Enkel diagnostische splenectomy, staging Radio- en chemotherapie Laparoscopie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
14 14
Aneurysmata Abces Wandering spleen Splenosis
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
15 15
Milt trauma Iatrogeen of externe etiologie Frekwent Trauma thv de linker flank Uitstralende pijn thv de linker schouder en nek (teken van Kehr) Tachycardie Anemie of hypotensie cave: jonge mensen! , veel compensatie mechanismen 5% laattijdige ruptuur!
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
16 16
Biomechanica van abdominaal trauma Meest frekwente letsels: Milt (40 -55 %) Lever (35 -45 %) Retroperitoneaal hematoom (15 %)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
17 17
Biomechanica van abdominaal trauma Stomp trauma Compressie of crush letsel (stuur, deur, …) Ruptuur: in 1ste plaats uitgezet orgaan (bv. uterus zwangere) Secundair: hemorraghie en peritonitis Scheurend letsel door slechtzittende autogordel of schouderharnas Deceleratieletsel Differentiële beweging tussen vastzittende en loshangende lichaamsgedeelten (lever- of miltlaceratie thv. van fixerende ligamenten) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
18 18
Stomp abdominaal trauma DPL
ECHO
Ct
Indicatie
• Bloeding • BD-val
• Vloeistof • BD-val
• Orgaanletsel • BD nl.
Voordelen
• Vroegtijdige diagnose • Sensitief • 98 % accuraat
• Vroegtijdige diagnose • Niet invasief • Herhaalbaar • 86-97 % accuraat
• Meest specifiek • 92-98 % accuraat
Nadelen
• Invasief • Mist letsel diafragma of retroperitoneum
• Onderzoeker • Duur afhankelijk • Tijdrovend • Mist letsel • Mist letsel diafragma, darm of diafragma, darm of pancreas pancreas • Onmogelijk bij darmgassen of subcutane lucht
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
19 19
Miltscheur met bloed © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
20 20
“Let’s be conservative!” © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
21 21
Observation of Blunt Splenic Injury in Adults
Variability in practice and lack of evidence-based guidelines
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
22
Background Paradigm Shift
Routine Splenectomy Spleen has no function Spleen cannot heal Spleen cannot be sutured Delayed Splenic Bleeding
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Galvan, Peitzman. Curr Opin Crit Care 2006 Upadhyaya. Pediatr Surg Int 2003
23 23
Background Paradigm Shift
Non Operative Management (NOM) Hemodynamically stable patients Angiographic embolisation
Galvan, Peitzman. Curr Opin Crit Care 2006
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
24 24
Background Organ Injury Scale
Velmahos, et al. Arch Surg 2000 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
25 25
Background Higher Rate Failure of NOM
High Grades of Injury (III – V) Degree of hemoperitoneum Age over 55 yrs Associated injury (Higher ISS)
Peitzman, et al. J Trauma 2000 Harbrecht, et al. J trauma 2001 Fata, et al. J Trauma 2005 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
26 26
Background NOM Pediatric Surgery
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Stylianos. Curr Opin Pediatr 2005 Leinwand, et al. J Pediatr Surg 2004 Stylianos. J Pediatr Surg 2002 Stylianos. J Pediatr Surg 2000
27 27
Background Pediatric vs Adult Spleen
Timing of failure of NOM Pediatric: 98% < 72 hours Adults: 2/3 < 24 hrs, 86% < 96 hours, also later
Holmes, et al. J Trauma 2005 Peitzman, et al. J Trauma 2000 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Richardson. J Am Coll Surg 2005
28 28
Splenectomie Laparotomie Laparoscopie Rol voor thrombocyten transfusie Twee manieren voor een splenectomie Anterieur: vooral bij sterk vergrote milt Posterieur: vooral na trauma
Cave: vaccins
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
29 29
