UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Zorg Apotheek Universitair Ziekenhuis Gent Academiejaar 2013-2014
ERVARING EN NODEN VAN OFFICINA-APOTHEKERS OMTRENT FARMACEUTISCHE ZORG BIJ PEDIATRISCH ONCOLOGISCHE PATIËNTEN
Celine VANDAMME Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Dr. apr. A. Somers
Co-promotor Dr. apr. T. Bauters
Commissarissen Prof. dr. apr. K. Boussery Prof. dr. G. Laureys
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Zorg Universitair Ziekenhuis Gent Academiejaar 2013-2014
ERVARING EN NODEN VAN OFFICINA-APOTHEKERS OMTRENT FARMACEUTISCHE ZORG BIJ PEDIATRISCH ONCOLOGISCHE PATIËNTEN
Celine VANDAMME Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Dr. apr. A. Somers
Co-promotor Dr. apr. T. Bauters
Commissarissen Prof. dr. apr. K. Boussery Prof. dr. G. Laureys
AUTEURSRECHT
“ De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
Datum 26/05/2014
Promotor
Auteur
Dr. apr. A. Somers
Celine Vandamme
SAMENVATTING Inleiding: Na behandeling met conventionele therapie en/of stamceltransplantatie kunnen pediatrisch oncologische patiënten vroeg- en laattijdige ongewenste effecten ondervinden, waarmee de officina-apotheker geconfronteerd kan worden. Aangezien in Vlaanderen nog nooit de rol, kennis en noden van officina-apothekers omtrent farmaceutische zorg bij pediatrisch oncologische en HSCT patiënten geïnventariseerd is, werd deze masterproef opgesteld. Deze masterproef had enerzijds als doel de rol en kennis van officina-apothekers en 2e masterstudenten Farmaceutische Wetenschappen van de UGent (‘studenten’) over farmaceutische zorg bij deze patiëntengroep in kaart te brengen. Anderzijds was het de bedoeling om de reeds gekregen educatie (in basisopleiding of bijscholing) en hun verwachtingen over verdere educatie over dit onderwerp te inventariseren. Methode: Officina-apothekers uit Vlaanderen en studenten werden ondervraagd a.d.h.v. een online enquête. Deze enquête bestond uit vier onderdelen: (1) praktische vragen over student en apotheker (2) algemene kennis stellingen en casussen over het onderwerp (3) vragen over educatie (verleden en toekomst) omtrent het onderwerp en (4) ruimte voor eventuele opmerkingen. Resultaten: 156 officina-apothekers en 67 studenten hebben de enquête ingevuld. Reeds 22,0% van de apothekers en studenten heeft medicatie afgeleverd aan deze specifieke patiëntengroep. Toch vond 98,2% (officina-apothekers en studenten) dat ze onvoldoende kennis en ervaring hebben om deze specifieke patiëntengroep optimaal te adviseren. De officina-apotheker scoorde gemiddeld 34,0% op het algemene kennisonderdeel, de student gemiddeld 44,0%. De eerste casus beschreef een patiënt in de post-transplant fase met koorts. Hierbij kregen de apothekers en studenten 6 stellingen voorgelegd waar ze de juiste behandeling en het correcte advies moesten aankruisen. De apotheker behaalde gemiddeld 60,0%; de student gemiddeld 58,3%. Bij de casus over een Roaccutane® voorschrift voor een kinderoncologische patiënt hadden vele apothekers en studenten totaal geen idee hoe ze met de casus om moesten gaan (39,9%) of hoe ze de zorgverlener moesten adviseren (47,5%). Nochtans wenst 68,6% van de apothekers en 79,1% van de studenten dat dit onderwerp wordt opgenomen in het basiscurriculum. De overgrote meerderheid (91,0% apothekers en 89,6% studenten) zijn vragende partij voor bijscholing omtrent dit thema, waarbij 74,4% (in totaal) een avondsessie via de wetenschappelijke beroepsvereniging verkiezen. Conclusie: Hoewel de rol van officina-apothekers en studenten bij deze patiëntengroep kan bevestigd worden, tonen de resultaten van de enquête aan dat er wel degelijk een tekort is aan kennis bij officina-apothekers en studenten omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT. Nochtans zijn velen geïnteresseerd in bijkomende educatie over dit onderwerp in het basiscurriculum. De overgrote meerderheid staat ook open voor bijscholing, waarbij 74,4% (apothekers en studenten) een avondsessie via de wetenschappelijke beroepsvereniging verkiest.
DANKWOORD
Bij deze zou ik graag enkele mensen bedanken die mij enorm geholpen en gesteund hebben tijdens het maken van mijn masterproef. Vooreerst wil ik mijn promotor prof. dr. Annemie Somers bedanken voor het aanreiken van dit zeer interessante onderwerp. Vervolgens wil ik mijn co-promotor dr. apr. Tiene Bauters enorm bedanken voor de vele hulp en zeer goede begeleiding die ze mij geboden heeft bij het tot stand brengen van deze masterproef. Ook wil ik mijn ouders bedanken voor de vele steun en om mij de mogelijkheid te bieden om deze studies uit te voeren. Als laatste wil ik mijn broer, andere familieleden, vrienden, kennissen en in het bijzonder mijn vriend bedanken voor hun hulp, steun en positieve aanmoedigingen tijdens deze periode.
INHOUDSOPGAVE 1.
INLEIDING ................................................................................................................................ 1
1.1.
HEMATOPOÏESE ....................................................................................................................... 1
1.2.
ONTSTAAN VAN MALIGNITEITEN OF KANKER......................................................................... 1
1.3.
INCIDENTIE EN SOORTEN KANKER BIJ KINDEREN ................................................................... 2
1.3.1.
Leukemie ......................................................................................................................... 2
1.3.1.1.
Pathologie ................................................................................................................ 2
1.3.1.2.
Acute lymfoblastische leukemie (ALL) ..................................................................... 3
1.3.1.3.
Acute myeloïde leukemie (AML) ............................................................................. 4
1.3.1.4.
Chronische lymfoblastische en myeloïde leukemie (CLL en CML) .......................... 5
1.3.1.5.
Juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML) ...................................................... 5
1.3.2.
Centraal zenuwstelsel (CZS) tumoren ............................................................................ 5
1.3.3.
Neuroblastomen ............................................................................................................. 5
1.3.4.
Lymfomen ....................................................................................................................... 6
1.3.5.
Wilms tumoren ............................................................................................................... 6
1.3.6.
Bottumoren ..................................................................................................................... 6
1.3.7.
Rhabdomyosarcomen ..................................................................................................... 7
1.3.8.
Retinoblastomen ............................................................................................................ 7
1.4.
BEHANDELING ......................................................................................................................... 7
1.4.1.
Chirurgie .......................................................................................................................... 7
1.4.2.
Chemotherapie ............................................................................................................... 7
1.4.3.
Radiotherapie ................................................................................................................. 8
1.4.4.
Immunotherapie ............................................................................................................. 8
1.4.5.
Supportieve zorg ............................................................................................................. 8
1.5.
BEENMERGTRANSPLANTATIE .................................................................................................. 8
1.5.1.
Algemeen ........................................................................................................................ 8
1.5.2.
Indicaties ......................................................................................................................... 9
1.5.3.
Donor............................................................................................................................... 9
1.5.4.
Stamcel bronnen ............................................................................................................. 9
1.5.5.
Transplantatieproces ...................................................................................................... 9
1.5.6.
Acute complicaties ........................................................................................................ 10
1.5.7.
Supportieve medicamenteuze zorg.............................................................................. 12
1.5.8.
Laattijdige complicaties ................................................................................................ 12
1.6.
FARMACEUTISCHE ZORG ....................................................................................................... 13
1.6.1.
Algemeen ...................................................................................................................... 13
1.6.2.
Farmaceutische zorg in de (algemene) pediatrie ........................................................ 14
1.6.3.
Farmaceutische zorg in de pediatrische oncologie en HSCT ....................................... 17
1.6.3.1.
Rol van de officina-apotheker bij kinderoncologische patiënten en kinderen die
HSCT ondergaan hebben ....................................................................................................... 17
2.
1.6.3.2.
“Off-label use” en “unlicensed use” ...................................................................... 19
1.6.3.3.
Kennis omtrent HSCT bij officina-apothekers ....................................................... 20
OBJECTIEVEN ......................................................................................................................... 21
2.1.
PROBLEEMSTELLING .............................................................................................................. 21
2.2.
CONCRETE DOELSTELLINGEN ................................................................................................ 21
2.3.
UITWERKING VAN DE DOELSTELLINGEN ............................................................................... 21
3.
METHODEN ........................................................................................................................... 22
3.1.
STUDIE DESIGN ...................................................................................................................... 22
3.2.
ENQUÊTE ............................................................................................................................... 22
3.3.
DATA ANALYSE ...................................................................................................................... 23
3.4.
INFORMATIEBROCHURE EN POWERPOINT ........................................................................... 24
4.
RESULTATEN.......................................................................................................................... 25
4.1.
ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT .................................. 25
4.2.
KENNIS ................................................................................................................................... 26
4.3.
OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN.. 32
4.4.
EVENTUELE OPMERKINGEN OF BEDENKINGEN .................................................................... 33
4.5.
INFORMATIEBROCHURE EN E-LEARNING.............................................................................. 34
5.
DISCUSSIE .............................................................................................................................. 36
5.1.
ALGEMENE BEDENKINGEN OMTRENT DE METHODOLOGIE ................................................. 36
5.2.
ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT .................................. 37
5.3.
KENNIS ................................................................................................................................... 37
5.3.1.
Algemene theoretische kennis ..................................................................................... 38
5.3.2.
Praktische kennis d.m.v. casussen ............................................................................... 38
5.4.
OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN.. 39
5.5.
EVENTUELE OPMERKINGEN/WENSEN .................................................................................. 41
5.6.
VERALGEMENING VAN HET KENNISTEKORT ......................................................................... 41
5.7.
TOEKOMSTIGE MAATREGELEN NA ANALYSE VAN RESULTATEN .......................................... 42
5.7.1.
Mogelijke aanpak binnen de basisopleiding................................................................ 43
5.7.2.
Mogelijke aanpak in kader van bijscholing (bv. e-learning)........................................ 43
5.8.
MOGELIJKE ONDERWERPEN VOOR TOEKOMSTIGE STUDIES................................................ 44
6.
CONCLUSIE ............................................................................................................................ 45
7.
LITERATUURLIJST .................................................................................................................. 47
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ACCP: American College of Clinical Pharmacy ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder aGvHD: acute Graft versus Host Disease ALL: Acute lymfoblastische leukemie AML: Acute myeloïde leukemie BAF: Brabants Apothekers Forum BM: Bone Marrow (= beenmerg) CB: Cord Blood (= navelstrengbloed) CE: Continuing Education (= permanente educatie) CLL: Chronische lymfoblastische leukemie CML: Chronische myeloïde leukemie COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease CZS: Centraal zenuwstelsel DGOP: Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie DMSO: Dimethylsulfoxide DNA: Deoxyribonucleic acid EFS: Event-free survival (= ziektevrije overleving) GvHD: Graft versus Host Disease HIV: Human Immunodeficiency Virus HLA: Human Leukocyt Antigens HRM: Hoog Risico Medicatie HSCT: Hematopoïetische stamceltransplantatie IPSA: Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers IV: Intraveneus
JMML: Juveniele myelomonocytaire leukemie KAVA: Koninklijke Apothekersvereniging Van Antwerpen KLAV: Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond KOVAG: Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer MOATT: MASCC Oral Agent Teaching Tool NCCN: National Comprehensive Cancer Network OAAs: Oral Anticancer Agents (= orale antikanker geneesmiddelen) OCP: Oncology Competence Pharmacy OS: Overall Survival PB: Peripheral Blood (= perifeer bloed) SC: Stamcel SCID: Severe Combined Immune Deficiency syndrome Spp: Species pluralis VOD: Veno Occlusive Disease WBC: Witte bloedcel
1. INLEIDING 1.1.
HEMATOPOÏESE
Cellulaire bloedcomponenten zoals leukocyten, rode bloedcellen en trombocyten ontstaan uit een gemeenschappelijke progenitor, ook wel pluripotente hematopoïetische stamcel genaamd (Figuur 1.1). Dit ontwikkelingsproces, de hematopoïese, vindt plaats in het beenmerg. De pluripotente stamcel ontwikkelt zich tot twee types van meer gespecialiseerde stamcellen, wat aanleiding geeft tot het ontstaan van twee grote differentiatielijnen: -
Lymfoïde lijn
-
Myeloïde lijn
De lymfoïde lijn geeft aanleiding tot vorming van B- en T-lymfocyten die instaan voor de adaptieve immuunrespons. De myeloïde lijn leidt tot leukocyten (neutrofielen, eosinofielen, basofielen, monocyten); erythrocyten en trombocyten. (1, 2)
Figuur 1.1: Ontwikkeling van de verschillende bloedcellen (http://www.dentalarticles.com/visual/d/hematopoiesis.php (2/03/2014)) 1.2.
ONTSTAAN VAN MALIGNITEITEN OF KANKER
Kankercellen kunnen van normale lichaamscellen onderscheiden worden op basis van volgende karakteristieken: -
Ongelimiteerde en ongecontroleerde groei
-
Invasie (doorgroei in aanliggende weefsels)
-
Vorming van metastasen (kankercellen die in andere lichaamsdelen terecht komen ten gevolge van verspreiding via de bloedbaan en/of lymfestelsel)
1
Het ontstaan van kanker kan verklaard worden door onherstelde schade aan het DNA. De oorzaken van deze genetische mutaties kunnen van verschillende oorsprong zijn: -
Carcinogenen (sigarettenrook, blootstelling aan de zon,…)
-
Ontstaan van toevallige fouten tijdens de celdeling
-
Erfelijke factoren (gendefecten overgedragen van ouder op kind) (3) 1.3.
INCIDENTIE EN SOORTEN KANKER BIJ KINDEREN
De incidentie van verschillende soorten kanker bij kinderen ligt vaak anders dan bij volwassenen. Onderstaande figuur (Figuur 1.2) geeft de incidentie weer van verschillende types kanker per leeftijdscategorie. De mortaliteit van kinderkanker is de laatste jaren sterk gedaald, wegens enorme verbeteringen van de behandelingen. Tevergeefs blijft het de grootste oorzaak van kindersterfte, na ongevallen. (3)
Figuur 1.2: Kinderkanker statistieken (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/unusual-cancers (29/03/2014)) )))))))))))childhood/HealthProfessional/page1 Tumoren kunnen onderverdeeld worden in twee grote groepen: vaste en niet-vaste tumoren. ) Vaste (solide) tumoren ontstaan in een specifiek orgaan, weefsel of klier zoals bv. hersenen of bot. (4) Niet-vaste (“vloeibare”) tumoren ontwikkelen zich in het beenmerg, lymfesysteem of de bloedcellen. Hiertoe behoren leukemie en lymfomen. (5) Hieronder worden de meest voorkomende maligniteiten bij kinderen besproken. 1.3.1. Leukemie Leukemie is de meest voorkomende pediatrische kanker. (6) 1.3.1.1.
Pathologie
Zoals beschreven onder 1.1. ontstaan alle bloedcellen in het beenmerg. Deze aanmaak gaat gepaard met proliferatie (= vermenigvuldiging van cellen) en differentiatie (= ontwikkeling van cellen tot hun specifieke functie). Bij patiënten met leukemie worden de progenitor stamcellen van de 2
myeloïde en lymfoïde lijn gekenmerkt door een verstoorde proliferatie en differentiatie, met als gevolg dat er een woekering van precursor stamcellen in het beenmerg ontstaat. Deze abnormaal gevormde cellen ondergaan niet het volledige maturatieproces en komen veel te vroeg in de bloedcirculatie terecht. Een verzamelnaam voor dit type immature cel in beenmerg en bloed is een “blast”. (7) Vanuit het beenmerg en het bloed kan de ziekte zich dan verder uitbreiden naar andere reticulo-endotheliale organen zoals lymfeklieren, milt en lever. (8) De benaming van leukemie is gerelateerd aan het verloop (acuut of chronisch) en het celtype dat het beenmerg overwoekert. Bij de acute vorm treedt er een snelle tumorcelproliferatie op en komen er voornamelijk blasten in de bloedbaan terecht. De chronische vorm daarentegen omvat verscheidene myeloïde en lymfoïde proliferatieve aandoeningen waarbij de meest voorkomende tumorcellen zich in verschillende differentiatiestadia na de blastfase bevinden. (9) De meest voorkomende leukemietypes bij kinderen worden hieronder besproken. 1.3.1.2. -
Acute lymfoblastische leukemie (ALL)
Definitie: ALL kent een acuut verloop en is een heterogene, maligne ziekte van lymfoïde progenitor cellen. Het is de meest frequent voorkomende vorm van kinderleukemie. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen T-cel en B-cel acute lymfoblastische leukemie. (10, 11)
-
Incidentie en overlevingskansen: Bij meer dan 75% van de leukemische gevallen bij kinderen wordt ALL vastgesteld, met een piekincidentie tussen de 2-5 jaar. (11, 12) B-cel ALL komt in de pediatrie het meest frequent voor. De T-cel vorm daarentegen heeft een lagere incidentie (15% van ALL) bij kinderen, maar is therapieresistenter. (10) De geschatte 5-jaars ziektevrije overleving (EFS= Event-free survival) is 44% voor kinderen jonger dan 12 maand, 88% voor kinderen van 1-9 jaar, 73% voor 10 tot 15 jarigen en 69% voor kinderen ouder dan 15 jaar. Kinderen jonger dan 6 maand kennen een zeer slechte prognose. (11) Herval van de ziekte komt voor bij 25% van de gevallen. (13) Andere factoren die de prognose en het type behandeling bepalen zijn: het geslacht, de leeftijd en de witte bloedcel-waarde (WBC-waarde) bij diagnose. Meisjes (van 1-9 jaar) en patiënten met een WBC-waarde < 50 x 109/L hebben globaal gezien een betere prognose. (10)
-
Oorzaken: Genetische factoren maken een groot deel uit van de etiologie van ALL:
Ongeveer een derde van de patiënten met ALL hebben een groter aantal chromosomen (hyperdiploïdie, > 47 chromosomen). Patiënten met hyperdiploïdie hebben een betere prognose, aangezien hun leukemische cellen sneller in apoptose gaan en gevoeliger zijn aan verschillende chemotherapeutica. Patiënten met een lager aantal chromosomen (hypodiploïdie, < 45 chromosomen) kennen daarentegen een slechte prognose.
3
Ongeveer een derde van ALL blasten vertonen translocaties. (13) Deze zijn een subtype van chromosomale mutaties. Hierbij treedt een uitwisseling op van chromosoomdelen, meestal tussen twee niet-homologe chromosomen. Een belangrijk voorbeeld van een translocatie wordt gezien bij het Philadelphiachromosoom. (zie Figuur 1.3) Deze abnormaliteit komt voor bij ALL, acute myeloïde leukemie (AML) en chronische myeloïde leukemie (CML). Hierbij wisselt een stuk van chromosoom 9 van plaats met een stuk van chromosoom 22 (t(9;22)). Door deze translocatie ontstaat er een fusiegen op chromosoom 22 dat codeert voor een abnormaal enzym waarvan de functie kritisch is in de pathogenese van acute leukemieën en CML. (14, 15)
Figuur 1.3: Schematische voorstelling van een translocatie tussen chromosoom 9 en 22 (vorming van het Philadelphia chromosoom) (http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062923.html (29/03/2014))
Ook omgevingsfactoren kunnen mogelijks een rol spelen in de ontwikkeling van acute leukemieën, bv. blootstelling aan stralingen, sigarettenrook en chemische stoffen zoals benzeen. (16) 1.3.1.3.
-
Acute myeloïde leukemie (AML)
Definitie: AML heeft enkele gelijkenissen met ALL (1.3.1.2.): AML kent ook een acuut verloop en is een heterogene aandoening. Verschillend met ALL is het type van gemuteerde leukocyten. Hier betreft het leukocyten van de myeloïde lijn.
-
Incidentie en overlevingskansen: AML vertegenwoordigt 20% van de maligniteiten bij kinderen en adolescenten. Dankzij de sterk verbeterde supportieve zorg, verbeterde chemotherapie en toepassing van hematopoïetische stamceltransplantatie (HSCT) is de EFS gestegen tot 50% en de overall survival (OS) tot boven de 60%. (17)
4
Toch zijn de genezingskansen van sommige AML subtypes gering en keert de ziekte in 30 tot 40% van de patiënten terug. Dit herval is geassocieerd met een slechte prognose (< 1/3 van de patiënten overleeft herval). (18) -
Oorzaken: De gekende oorzaken voor AML zijn in grote lijnen dezelfde als voor ALL:
Trisomie 21 is de meest voorkomende genetische mutatie bij patiënten met AML
Ouderfactoren: potentiële link tussen hoge leeftijd van de ouders en AML
Prenatale blootstelling aan alcohol, tabak, geneesmiddelen en straling verhoogt mogelijks de kans op AML (6) 1.3.1.4.
Chronische lymfoblastische en myeloïde leukemie (CLL en CML)
Chronische leukemie ontwikkelt zich veel trager, maar is moeilijker te behandelen dan acute leukemie. Ook hier kunnen twee vormen onderscheiden worden, afhankelijk van de afkomst van de gemuteerde WBC. Chronische leukemie komt zelden voor bij kinderen. Indien het toch voorkomt, is dit meer bij jong-adolescenten dan bij jonge kinderen en meer onder de myeloïde vorm. De 5-jaars EFS (60-80%) zijn hier van minder belang, aangezien sommige patiënten lang met de ziekte kunnen leven zonder behandeld te worden. (3) 1.3.1.5.
Juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML)
JMML komt voor bij jonge kinderen met een incidentiepiek rond 1,8 jaar. Het is een zeldzame hematopoïetische aandoening, gekenmerkt door een overdreven proliferatie van de monocyten en granulocyten cellijn. JMML is een agressieve ziekte die resulteert in een fatale afloop indien de patiënt geen stamceltransplantatie ondergaat binnen het jaar. (3, 19) 1.3.2. Centraal zenuwstelsel (CZS) tumoren Een centraal zenuwstelsel (CZS) tumor treedt vaak op bij kinderen en adolescenten met kanker. Symptomen zijn afhankelijk van de groeisnelheid van de tumor, zijn locatie in het CZS en de leeftijd van de patiënt. De belangrijkste behandelingen zijn chirurgie, radio- en chemotherapie. Over de etiologie van ruggenmerg- en hersentumoren bij kinderen is slechts weinig gekend. (20) De grootste groep van hersen- en ruggenmergtumoren bij kinderen zijn gliomen. Een glioom is een algemene term voor een tumor die zich ontwikkelt in gliacellen. Er zijn verschillende subtypes van gliomen gekend. Deze komen allemaal in verschillende mate voor bij kinderen. Andere CZS-tumoren die bij kinderen voorkomen zijn primitieve neuro-ectodermale tumoren, craniopharyngiomas,… (3) 1.3.3. Neuroblastomen Neuroblastomen zijn neoplasieën van het sympathisch zenuwstelsel. Het is de meest voorkomende vaste tumor bij jonge kinderen en het tweede meest voorkomende extracraniaal 5
(kwaadaardig) tumorweefsel bij de jeugd. De piekincidentie ligt op een leeftijd van nul tot vier jaar, met een gemiddelde leeftijd van 23 maanden. Ook hier bestaat de behandeling uit chirurgie, chemotherapie en/of radiotherapie. (21) 1.3.4. Lymfomen Een lymfoom is een neoplasie die ontstaat in de lymfocyten. Lymfomen groeien voornamelijk in de lymfeknopen en andere lymfoïde weefsels zoals de schildklier, milt of amandelen. Ook kunnen ze schade veroorzaken aan het beenmerg en andere organen. De twee meest voorkomende types lymfomen zijn Hodgkin-lymfomen en non-Hodgkin-lymfomen. Beide komen zowel voor bij kinderen als volwassenen. (3) -
Bij Hodgkin-lymfomen zijn de piekincidenties tweezijdig: enerzijds een piek tussen 15 en 34 jaar en anderzijds een grote incidentie boven de 50 jaar. Onderzoekers gaan ervan uit dat de etiologie van een Hodgkin-lymfoom geassocieerd is met genetische factoren. Mogelijks spelen ook andere risicofactoren een rol zoals infecties met het Epstein-Barr virus of een HIV-infectie. De standaardbehandeling bestaat uit chemotherapie al dan niet gevolgd door radiotherapie. (22)
-
Non-Hodgkin-lymfomen komen voor op alle leeftijden, maar zelden onder de drie jaar. Deze lymfomen zijn anders bij kinderen dan deze die vastgesteld worden bij volwassenen. Aangezien kinderen beter reageren op chemotherapie, kennen deze een betere prognose. (3) 1.3.5. Wilms tumoren Een Wilms tumor, ook wel nefroblastoom genaamd, ontwikkelt zich in de nieren. De meeste
Wilms tumoren zijn unilateraal, enkel 5% van de kinderen hebben de bilaterale vorm. Wilms tumoren zijn vaak relatief groot wanneer ze worden opgemerkt, maar nog niet uitgezaaid. Ze kunnen onderverdeeld worden in twee grote groepen afhankelijk van hun histologie: -
Gunstige histologie: Hoewel de kankercellen abnormaal lijken, is er geen anaplasie aanwezig (= gevarieerde kankercelvorm met grote en vervormde celkern). Deze vorm komt in 90% van de kinderen met Wilms tumoren voor.
-
Anaplastische Wilms tumoren (ongunstige histologie) kennen een slechte prognose. De kanker valt namelijk moeilijker te genezen bij een hogere graad van anaplasie. (3) 1.3.6. Bottumoren Bottumoren ontstaan in het bot en komen meer frequent voor bij oudere kinderen en jong-
adolescenten. Primaire bottumoren zijn verschillend van gemetastaseerde bottumoren. De meest voorkomende types primaire bottumoren bij kinderen zijn:
6
-
Osteosarcomen worden meestal aangetroffen bij jong-adolescenten en op plaatsen waar het bot
zeer snel groeit zoals op het einde van de lange beenderen. Het zorgt vaak voor botpijn en zwellingen rondom het bot. -
Ewing sarcomen zijn een zeldzame vorm van botkanker die het meest gezien worden bij jong-
adolescenten en botpijn kunnen veroorzaken. De meest voorkomende plaatsen waar deze sarcomen groeien, zijn de beenderen van de borstkast (ribben en schouderbladen), de pelvis of in het midden van de lange beenderen van de benen. (3) 1.3.7. Rhabdomyosarcomen Rhabdomyosarcomen zijn de meest voorkomende zachte-weefsel sarcomen bij kinderen en ontstaan in cellen die normaal verder ontwikkelen tot skeletspiercellen. De kanker kan zich ook ontwikkelen ter hoogte van de nek, hoofd, romp, arm, been, blaas, prostaat en geslachtsorganen. Hierbij veroorzaakt het specifieke zwellingen, vaak geassocieerd met pijn. (3) 1.3.8. Retinoblastomen Retinoblastomen zijn intra-oculaire tumoren die voorkomen bij kinderen. De piekincidentie ligt rond de leeftijd van twee jaar. De tumoren worden meestal ontdekt tijdens oftalmologisch onderzoek, waarbij een witte of roosachtige kleur ter hoogte van de pupil opgemerkt wordt. (3, 23) 1.4.
BEHANDELING
De behandelingskeuze wordt bepaald door verschillende factoren, bv. het soort kanker, graad van ernst, mogelijke neveneffecten, algemene gezondheid van de patiënt en (soms) de keuze van de familie. Hieronder volgt een korte beschrijving van de algemene kankerbehandelingen voor kinderen. 1.4.1. Chirurgie Via een operatie wordt het tumorweefsel, goedaardig of kwaadaardig, samen met omliggend weefsel verwijderd. Veel patiënten moeten op een gegeven moment in hun behandeling een operatie ondergaan. Bij de meeste kindermaligniteiten blijft er resttumorweefsel over na de operatie, waardoor er nog adjuvante therapie (zoals chemo- en/of radiotherapie) vereist is. 1.4.2. Chemotherapie Door het gebruik van geneesmiddelen die ervoor zorgen dat de kankercellen niet meer kunnen groeien en delen, worden kankercellen afgedood. Systemische chemotherapie kan oraal, intraveneus, intramusculair, subcutaan of intrathecaal toegediend worden. Een chemotherapiekuur bestaat normaal gezien uit een reeks toedieningen die over een bepaalde tijdsduur worden uitgestrekt en per toediening wordt de patiënt blootgesteld aan één geneesmiddel of een combinatie
7
van verschillende geneesmiddelen. (24) Veelgebruikte chemotherapeutica bij kinderen zijn: methotrexaat, 6-mercaptopurine , asparaginase,… (19) De neveneffecten die met de chemotherapie geassocieerd zijn, verschillen van patiënt tot patiënt en van de toegediende dosis. 1.4.3. Radiotherapie Bij radiotherapie worden kankercellen afgedood door het toedienen van hoog energetische xstralen of andere stralingen zoals fotonen. Ook de dosissen radiotherapie worden meestal toegediend over een bepaalde tijdspanne. 1.4.4. Immunotherapie Via immunotherapie wordt het immuunsysteem van de patiënt getriggerd, waardoor de kankercellen spontaan worden afgedood. Voorbeelden van deze therapie zijn specifieke vaccinaties, het gebruik van monoklonale antilichamen en interferonen. 1.4.5. Supportieve zorg De kanker zelf, maar ook de behandeling is vaak verantwoordelijk voor tal van neveneffecten. (24) Tijdens de therapie is het dan ook van groot belang om zoveel mogelijk bijwerkingen te voorkomen
en
te
behandelen
indien
preventie
niet
voldoende
is.
Vaak
gebruikte
geneesmiddelgroepen zijn anti-emetica (5HT3-antagonisten, corticosteroïden); antibacteriële middelen
(penicilline,
trimethoprim/sulfamethoxazol);
antifungale
middelen
(fluconazol,
voriconazol); antivirale middelen (aciclovir); pijnmedicatie (paracetamol, tramadol, sterke opiaten) en middelen ter preventie van maagzuursecretie (omeprazol, ranitidine) en mucositis (mondspoelmiddel,…). Naast farmacologische ondersteuning, houdt supportieve zorg eveneens in dat de sociale, mentale en lichamelijke staat van de patiënt verbeterd wordt. (24) 1.5.
BEENMERGTRANSPLANTATIE
1.5.1. Algemeen Conventionele kankertherapie bestaat uit chemotherapie, al dan niet gecombineerd met radiotherapie, met als doel zoveel mogelijk tumorcellen af te doden. De dosis van de conventionele therapie is gelimiteerd ten gevolge van orgaantoxiciteit (bv. beenmerg, hart en longen) en pancytopenie. Om deze dosis gelimiteerde toxiciteit te voorkomen, wordt in bepaalde gevallen gebruik gemaakt van stamceltransplantatie. Bij een stamceltransplantatie worden er na een conditioneringsfase (voorbehandeling met chemotherapie en/of radiotherapie) gezonde stamcellen (SC) van de patiënt zelf (autologe stamceltransplantatie) of van een donor (allogene stamceltransplantatie) toegediend. Deze SC, 8
samen met de conventionele therapie, zorgen ervoor dat het beenmerg en de normale hematopoïese hersteld worden. Een stamceltransplantatie houdt echter ook een aantal (levensbedreigende) risico’s in (zie verder). (25, 26) 1.5.2. Indicaties -
Belangrijkste indicaties voor allogene stamceltransplantatie zijn: leukemie, lymfoïde neoplasma en niet-maligne aandoeningen zoals het Severe Combined Immune Deficiency syndrome (SCID), aplastische anemie,…
-
Belangrijkste indicaties voor autologe stamceltransplantatie zijn: solide tumoren, lymfomen en plasmacel aandoeningen. (27, 28) 1.5.3. Donor Bij een autologe stamceltransplantatie worden de SC vanuit het beenmerg van de patiënt
afgenomen voor transplantatie. (25) Autologe transplantatie heeft als voordeel dat er geen afstotingsreactie zal optreden. (29) Deze transplantatievorm is echter geen optie bij een autoimmuun aandoening, omdat de auto-reactiviteit dan wordt overgedragen. (30) Tijdens een allogene stamceltransplantatie worden de SC van de patiënt vervangen door SC van een donor. (25) Deze kan al dan niet gerelateerd zijn (familiaal) aan de patiënt. (28) Bij een syngene transplantatie is de donor een identieke tweeling van de patiënt. (25) 1.5.4. Stamcel bronnen Als bron van hematopoïetische stamcellen wordt navelstrengbloed (CB), beenmerg (BM) en perifeer bloed (PB) gemobiliseerde SC gebruikt. Om post-transplant complicaties na een allogene stamceltransplantatie zoveel mogelijk te vermijden, wordt voornamelijk gebruik gemaakt van donorstamcellen die goed ‘matchen’ met de oorspronkelijke stamcellen van de patiënt. Dit slaat op het feit dat de Human Leukocyt Antigens (HLA) (= glycoproteïnen aanwezig op het oppervlak van alle cellen met kern) van donor en patiënt zo goed mogelijk overeenstemmen. Daarom zijn patiënt-gerelateerde personen, voornamelijk een identieke tweelingbroer of -zus, ideale donor. (31) 1.5.5. Transplantatieproces Dit proces bestaat uit verschillende fasen: -
Mobilisatie: Door het injecteren van cytokines, al dan niet gecombineerd met chemotherapie, worden hematopoïetische stamcellen gestimuleerd tot migratie vanuit het beenmerg naar de perifere bloedstroom. Van daaruit kunnen de stamcellen gecollecteerd worden.
-
Aferese: Wanneer er voldoende stamcellen in het perifere bloed aanwezig zijn, kunnen deze geoogst worden. Patiënten worden aan het aferese toestel verbonden met een katheter. De 9
eerste katheterlijn transporteert het bloed van de patiënt naar het aferese apparaat, waar het gecentrifugeerd wordt binnen een scheidingskamer. Zo worden de gewenste stamcellen gecollecteerd en de overige bloedpartikels terug in de patiënt gebracht met behulp van de tweede katheterlijn. Dit gehele proces kan tot vier dagen duren, afhankelijk van de patiënt en de toegepaste mobilisatie. -
Stockage en cryopreservatie: Na aferese worden stamcellen gestockeerd in infuuszakjes voor cryopreservatie. Vele laboratoria gebruiken vloeibaar stikstof om hun stamcellen in te bewaren. Een veel gebruikt middel bij cryopreservatie is dimethylsulfoxide (DMSO). Dit product vermijdt dat er ijskristallen gevormd worden in de stamcellen tijdens de stockageperiode. (25)
-
Conditionering: Voor de stamceltransplantatie krijgt de patiënt chemotherapie en/of radiotherapie toegediend om alle maligne cellen in het lichaam af te doden en het immuunsysteem te onderdrukken om rejectie van donorstamcellen te voorkomen. (32) Hoge dosissen chemo- en/of radiotherapie kunnen het beenmerg en andere organen beschadigen. (25) Als gevolg kan de patiënt meerdere nevenwerkingen ondervinden t.h.v. lever, hart, nieren, blaas, zenuwstelsel, longen en gastro-intestinaal stelsel. (26)
-
Reïnfusie: Op de dag van reïnfusie worden de stamcellen verwijderd uit de vloeibare stikstof, ontdooid en klaargemaakt voor toediening. (25) Tijdens en na dit proces wordt de patiënt gemonitord voor mogelijke nevenreacties t.g.v. de gecryopreserveerde stamcellen. (33) De stamcellen worden intraveneus toegediend over 30 tot 120 minuten, afhankelijk van de patiënt en het aantal gecollecteerde infuuszakjes na aferese. (25)
-
Innesteling van stamcellen en herstel: Tijdens deze periode zullen de toegediende stamcellen naar het beenmerg migreren en zorgen voor herstel. Ook in deze fase blijft de supportieve zorg van zeer groot belang, aangezien de patiënt nog veel neveneffecten ondervindt van de toegediende conditionering en het risico op infecties zeer groot is. Dit houdt in dat de toediening van anti-emetica, pijnmedicatie, antibiotica en voedingssupplementen vaak toegepast wordt. (25) Belangrijk om hierbij te vermelden, is dat de conditionering en de stamceltransplantatie verschillende complicaties veroorzaken die snel of laat kunnen optreden en verschillend zijn qua intensiteit. Ze zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. (26) 1.5.6. Acute complicaties
-
Acute Graft versus Host Disease (aGvHD) is de meest frequent optredende bijwerking na een allogene HSCT en dit ondanks immunosuppressie en een eventueel perfecte donor match. Het is een gevolg van interacties tussen antigen presenterende cellen van de gastheer en mature T-
10
cellen van de donor. De klassiek voorkomende aGvHD treedt op binnen de 100 dagen na transplantatie. (26, 31) -
Nausea en braken treden frequent op tijdens de conditionering, aangezien deze therapie hoogemetogeen is. Een combinatie van een 5HT3-antagonist en dexamethason wordt standaard als profylaxe gebruikt. (26)
-
Diarree kan optreden ten gevolge van cytotoxische schade aan de mucosa (niet-infectieuze diarree) of door een infectie (bv. Clostridium difficile). (34)
-
Orale mucositis kan variëren van milde ontsteking tot ernstige ulceraties van de mucosa. (26)
-
In de post-transplantatie periode (vnl. na allogene transplantaties) zijn infecties een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt treden er verschillende types infecties op. De eerste 30 dagen na transplantatie treden er voornamelijk infecties op met bacteriën, Candida spp. en Herpes simplex virus. Tussen de 30 en 100 dagen die volgen, zijn patiënten voornamelijk onderhevig aan fungale en virale infecties zoals Aspergillus spp., Adenovirus en Cytomegalovirus. (26, 31)
-
Hemorragische cystitis kan enkele dagen na conditionering optreden door toxische effecten van chemotherapeutica op het urotheel of door virale infecties die de urinewegen aantasten (> 30 dagen na transplantatie). De bloedingen kunnen mild of ernstig zijn met klonters en hevige hematurie tot gevolg. De profylaxe bestaat uit hyperhydratie en gebruik van Mesna. (26, 31)
-
Dermatologische reacties zoals rash, komen vaak voor na HSCT. De rash die optreedt na aGvHD komt hoofdzakelijk voor ter hoogte van de oorlellen, handpalmen en voetzolen en uit zich onder de vorm van erythemateuze en maculopapileuze uitslag. (34)
-
Acuut nierfalen is een potentieel gevolg van nefrotoxische medicatie, zware immunosuppressie, conditionering en grote hoeveelheden bloedcomponenten die werden toegediend aan de patiënt. Tijdens deze periode is het van groot belang dat de vochtbalans van de patiënt zeer precies wordt opgevolgd. (35)
-
Hepatische Veno-Occlusieve ziekte (VOD) is een complicatie die optreedt ten gevolge van de conditionering, aangezien deze zeer toxisch is voor de lever. (26) De complicatie is te herkennen aan een combinatie van ascites, geelzucht, pijnlijke hepatomegalie en een snelle gewichtstoename. De ernst van de aandoening varieert van mild en reversibel tot een ernstige ziekte geassocieerd met multipel orgaanfalen en verhoogde mortaliteit. (36) Gezien het mogelijks optreden van deze acute complicaties is het van groot belang dat de patiënt
en
ouders
voldoende
geïnformeerd
worden
over
de
patiëntopvolging,
medicatietoediening, hoe infecties gecontroleerd moeten worden en welke speciale uitrusting of ondersteunende diensten nodig zijn in de ambulante setting. (37)
11
1.5.7. Supportieve medicamenteuze zorg In de post-transplant fase worden onderstaande geneesmiddelgroepen vaak gebruikt om frequent optredende ongewenste effecten te behandelen:
Anti-emetica : Ondansetron en granisetron
Antibacteriële middelen: Trimethoprim/sulfamethoxazol en penicilline siroop
Antimycotica: Fluconazol en voriconazol
Antivirale middelen: Aciclovir
Preventie Graft versus Host Disease: Budesonide
Maagzuur preventie: Ranitidine en omeprazol 1.5.8. Laattijdige complicaties Veel patiënten hebben een gunstige prognose na een beenmergtransplantatie. Daarom zijn de
zorgverleners betrokken bij de behandeling van laattijdige complicaties, die zowel goedaardige als kwaadaardige vormen kunnen aannemen. (31) • -
Goedaardige laattijdige complicaties:
Oculaire complicaties zoals infectieuze retinitis, cataract en het keratoconjunctivitis sicca syndroom.
-
Longaandoeningen: Restrictieve longaandoeningen worden vaak aangetroffen bij patiënten die drie tot zes maand terug radiotherapie en/of allogene HSCT ondergingen. Een chronisch obstructieve longaandoening (COPD) wordt vastgesteld bij 20% van de patiënten na HSCT.
-
Complicaties aan botten en gewrichten: Avasculaire necrose van het bot kent een incidentie van 4 tot 10% bij post-transplantatie patiënten. Preventie van osteoporose bij patiënten die complicaties ondervinden ter hoogte van de gonaden, bestaat uit een behandeling met geslachtshormonen.
-
Endocriene functies na HSCT:
Thyroïd dysfuncties treden op bij 7 tot 15,5% van de patiënten in het eerste jaar na hun stamceltransplantatie. Patiënten met een verhoogde concentratie aan thyroïd stimulerend hormoon en een verlaagde thyroxine serumconcentratie zijn een indicatie voor het opstarten van een L-tyroxine behandeling.
Hypogonadisme ♂: Bij jongens veroorzaken chemotherapie en radiotherapie meer schade aan de Sertoli-cellen dan aan de cellen van Leydig. Eerstgenoemde zijn verantwoordelijk voor de spermatogenese en laatstgenoemde voor de testosteron-secretie. Hierdoor zal de patiënt een verstoorde (of zelfs afwezige) spermatogenese ondervinden, maar wel over normale testosteron-waarden beschikken. Bij de grote meerderheid van de patiënten zijn er dus geen testosteron supplementen vereist. 12
Hypogonadisme ♀: Bij meisjes is hypogonadisme praktisch onvermijdelijk, aangezien de
ovaria zeer gevoelig zijn aan conventionele chemotherapie en/of radiotherapie. Meisjes die na
de
transplantatie
niet
spontaan
hun
puberteit
bereiken,
moeten
een
oestrogeenbehandeling opstarten rond de leeftijd van 12-13 jaar om de borstgroei, groeispurt en baarmoederontwikkeling te bevorderen. -
Bovendien is de fertiliteit na stamceltransplantatie laag (< 2%), behalve na een transplantatie voor ernstige aplastische anemie.
-
Ook de groei kan verstoord zijn, zeker bij jonge kinderen die chemo- en/of radiotherapie ondergaan hebben. Daarom kan een individuele therapie met groeihormonen twee jaar na transplantatie opgestart worden. (31) •
-
Kwaadaardige laattijdige complicaties:
Chronische GvHD is de grootste oorzaak van laat optredende morbiditeit en mortaliteit die niet geassocieerd is met ziekteherval. De symptomen treden gewoonlijk drie jaar na transplantatie op en worden vaak voorafgegaan door aGvHD.
-
Post-transplant lymfoproliferatieve dysfuncties worden voornamelijk aangetroffen na allogene HSCT.
-
Solide tumoren: Risico op herval van vast tumorweefsel ligt het hoogst bij jonge patiënten en daalt naarmate de patiënt ouder wordt. De gemiddelde hervaltijd na HSCT ligt tussen de 5 en 6 jaar. (31) 1.6.
FARMACEUTISCHE ZORG
1.6.1. Algemeen Farmaceutische zorg omvat het uitvoeren van een behandeling om de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren. De verschillende doelen van de farmaceutische zorg zijn: de patiënt van zijn/haar ziekte genezen, symptomen wegnemen of zoveel mogelijk verminderen, het ziekteverloop vertragen of beëindigen en zorgen voor een actieve preventie tegen symptomen of ziekte. De farmaceutische zorg houdt in dat de officina-apotheker nauw samenwerkt met de patiënt en zorgverleners. Samen zorgen ze voor de opstelling, uitvoering en controle van een gepersonaliseerd therapeutisch plan om specifieke doeleinden voor de patiënt te bereiken. Voor de apotheker houdt dit plan o.a. 3 grote functies in: (1) het herkennen, (2) het oplossen en (3) het vermijden van geneesmiddel gerelateerde problemen. De officina-apotheker, die in nauw contact staat met de patiënt, wordt dan ook als hoofdverantwoordelijke aanzien om deze functie verantwoord uit te voeren. Verder is het van belang dat er een evenwichtige relatie bestaat tussen patiënt en apotheker waarbij vertrouwen een
13
belangrijke rol speelt. Ook wordt er van de apotheker verwacht dat deze zich bekwaam en toegewijd inzet voor de optimale zorg van de patiënt. (38) 1.6.2. Farmaceutische zorg in de (algemene) pediatrie Verschillende studies bij kinderen hebben aangetoond dat officina-apothekers een meerwaarde bieden bij het verstrekken van farmaceutische zorg aan hun patiënten. In onderstaande tabel (1.1) worden een aantal publicaties weergegeven waarin werd aangetoond dat apothekers (bv. officina-, ziekenhuis- en ‘outpatient clinic‘-apothekers) een rol vervullen bij de farmaceutische zorg van pediatrische patiënten. Bovendien werd in bepaalde publicaties gepeild naar de kennis van apothekers over specifieke pediatrische onderwerpen. Hieruit blijkt dat er wel degelijk extra aandacht besteed moet worden aan een potentieel kennistekort bij bepaalde pediatrische onderwerpen. Bij een aantal publicaties was het echter niet duidelijk over welke doelgroep apothekers (officina, ziekenhuis, outpatient clinic,…) het ging.
14
Tabel 1.1: Rol apothekers in pediatrische farmaceutische zorg OFFICINA-APOTHEKER Onderwerp
Publicatie
Onderzoek en methodologie
Conclusie
Autisme
Khanna, R.; Jariwala, K. Awareness and knowledge of autism among pharmacists. (39)
Acute diarree
Goodburn, E.; Mattosinho, S.; Mongi, P.; Waterston, T. Management of childhood diarrhoea by pharmacists and parents: Is Britain lagging behind the Third World. (40)
Toetsen van kennis en ervaring van apothekers uit Mississippi (waaronder: officinaapothekers, ziekenhuisapothekers, klinische apothekers, professoren,...) over autisme via online enquête. Ondervraging van officina-apothekers m.b.v. enquête. Enquête 1: ervaring van de officina-apotheker omtrent de ziekte. Enquête 2: mening van de officina-apotheker over z’n rol in de algemene behandeling van kinderen en die van specifieke aandoeningen zoals acute diarree.
Diabetes type 1
Gay, C.L.; Chapuis, F.; Bendelac, N.; Tixier, F.; Treppoz, S.; Nicolino, M. Reinforced follow-up for children and adolescents with type 1 diabetes and inadequate glycaemic control: a randomized controlled trial intervention via the local pharmacist and telecare. (41)
Randomisatie van patiënten (8-17 jaar) in een versterkte of normale interventiegroep. Bij de versterkte groep downloadde en printte de officinaapotheker (elke 2 weken) de data afkomstig van de glucometer van de patiënt af en stuurde de resultaten door naar het ziekenhuis. Daar werd de behandeling aangepast naargelang de ontvangen data, om de glycemie van de patiënt beter te controleren. Bij de normale interventiegroep werden geen verbeteringen aan de bestaande controle uitgevoerd.
Uit de bekomen resultaten werd duidelijk dat lessen over autisme (bv. onder de vorm van bijscholing) voorzien moeten worden om kennis van apothekers omtrent dit onderwerp te verbeteren. Apothekers moeten vaak advies geven over de behandeling van een ziek kind, maar dit advies is nog te frequent incorrect. Daarom zou verdere bijscholing omtrent het herkennen en behandelen van klinische problemen moeten worden aangeboden. Ook het medisch advies over diarree is strijdig en de behandelingsrichtlijnen moeten veralgemeend worden. Ten gevolge van de verschillende limiteringen van de studie, kon geen significant verschil tussen de versterkte en normale interventiegroep aangetoond worden. Toch kon er besloten worden, mede uit resultaten van andere studies, dat (1) officina-apothekers gecombineerd met telezorg kunnen helpen bij monitoring van pediatrische diabetes en (2) dat dit proces geoptimaliseerd moet worden.
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Ghanizadeh, A. Knowledge of pharmacists regarding ritalin and ADHD and their attitude towards the use of ritalin to treat ADHD. (42)
Een enquête werd opgesteld om de kennis en houding omtrent ADHD en Rilatine® en bij apothekers, die een medische bijscholing van één dag in Shiraz (Iran) hebben gevolgd, te onderzoeken.
Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat er een specifiek kennistekort is omtrent ADHD en Rilatine® bij apothekers. De resultaten van deze studie kunnen mogelijks gebruikt worden om het curriculum bij studenten farmacologie en het programma van bijscholingen te herzien.
HSCT
Prot-Labarthe, S.; Stil-Baudry, J.; Fahd, M.; Brion, F.; Bourdon O. The Role of Community Pharmacists in the Management of Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients: Knowledge and Training. (43)
Zie verder: 1.6.3.3.
Zie verder: 1.6.3.3.
15
Tabel 1.1: Rol apothekers in pediatrische farmaceutische zorg (vervolg) ZIEKENHUISAPOTHEKER/’OUTPATIENT’-APOTHEKER Onderwerp Astma
Publicatie González-Martin, G.; Joo, I.; Sánchez, I. Evaluation of the impact of a pharmaceutical care program in children with asthma. (44)
Onderzoek en methodologie Gerandomiseerd gecontroleerde studie werd opgesteld voor patiënten met matig astma (7-17 jaar). Interventiegroep verkreeg specifieke farmaceutische zorg in een ‘outpatient’ziekenhuis, waaronder les over de ziekte, farmacotherapie, zelfzorg en inhalatietechnieken. Referentiegroep verkreeg de normale behandeling, zonder bijkomende farmaceutische zorg. Verschil in fysieke activiteiten, symptomen en gevoel werd onderzocht a.d.h.v. een vragenlijst. Spirometrie werd uitgevoerd en aantal gebruikte β-agonisten werd bijgehouden. Een cross-sectioneel pre- en post-interventie onderzoek om de kennis van de patiëntverzorger over epilepsie na te gaan werd uitgevoerd. (1) Voor de interventie werd een kennistest over epilepsie afgenomen. (2) De interventie bestond uit een éénmalige consultatie met een ‘outpatient’-apotheker. (3) Direct na de consultatie werden de eerste waarnemingen van de ouder ondervraagd en (4) twee weken na de consultatie werd opnieuw een telefonische kennistest afgenomen.
Conclusie Farmaceutische zorg bij pediatrische astma patiënten zorgde voor een betere kwaliteit van leven, kennis omtrent de ziekte en behandeling.
Epilepsie
Chen, C.; Lee, D.S.; Hie, S.L. The impact of pharmacist’s counseling on pediatric patients’ caregiver’s knowledge on epilepsy and its treatment in a tertiary hospital. (45)
Otitis media
Mattar, M.E.; Markello, J.; Yaffe, S.J. Pharmaceutic Factors Affecting Pediatric Compliance. (46)
Oorzaken voor lage therapietrouw bij kinderen met otitis media, die in het ziekenhuis werden onderzocht en waarvan de voorschriften in de officina werden afgegeven, werden bestudeerd. Wanneer de ziekenhuisapotheker zelf de medicatie meegaf met de ouders samen met gedetailleerde instructies, een vloeibaar doseersysteem en een kalendertje om toegediende dosissen te registreren, steeg de therapietrouw in tienvoud.
Rol van de ziekenhuisapotheker is absoluut van belang bij de zorg van ambulante pediatrische patiënten.
Pediatrische urgentiegeneeskunde
Small, L.; Schuman, A.; Reiter, P.D. Training program for pharmacists in pediatric emergencies. (47)
In een ziekenhuis waar pediatrische bijscholing gevolgd kon worden, werd aan apothekers, die werkzaam zijn binnen een pediatrisch ziekenhuis, gevraagd of ze vrijwillig wilden deelnemen aan een specifiek bijscholingsprogramma omtrent pediatrische urgenties. De opleiding bestond uit 2 specifieke interventies. De bekwaamheid en het zelfvertrouwen van de 19 deelnemende apothekers werd voor en na de bijscholing getest. > 50% was het voorbije half jaar niet met een pediatrische urgentie in contact gekomen. Na de bijscholing werd een enquête rondgedeeld en daaruit bleek dat het vertrouwen en de bekwaamheid van de apothekers omtrent deze situaties gestegen was met 14,5 en 11%.
Een specifieke opleiding in pediatrische urgentiegeneeskunde doet het zelfvertrouwen en de bekwaamheid van de apothekers bij deze situaties stijgen.
Antibioticagebruik bij kinderen
Hu, H.; Wu, F.L.; Hu, F.C.; Yang, H.Y.; Lin, S.W.; Shen, L.J. Effectiveness of Education Programs About Oral Antibiotic Suspensions in Pediatric Outpatient Services. (48)
Tijdens het voorschrijven van orale antibiotica suspensies aan kinderen, werden 150 verzorgers (ouders) onderverdeeld in 3 groepen: groep 1 had enkel de bijsluiter als informatie, groep 2 kreeg een extra educatief blad met foto’s op en groep 3 kreeg een persoonlijk gesprek met een ziekenhuisapotheker a.d.h.v. het educatief blad met foto’s op. Het verschil in effectiviteit tussen de 3 groepen werd onderzocht op basis van een enquête.
De studie heeft aangetoond dat een gesprek met de ziekenhuisapotheker a.d.h.v. educatief materiaal een effectievere en meer tijdbesparende methode is om de verzorgers de juiste kennis bij te brengen over orale antibiotica suspensies voor kinderen.
16
Een gespecialiseerde consultatie met de ‘outpatient’-apotheker verhoogt de kennis van de zorgverstrekker omtrent epilepsie en therapietrouw. De resultaten van de studie zouden verder doorgetrokken moeten worden in een rol voor de ‘outpatient’-apotheker bij de zorg van de epileptische patiënten.
Zoals aangetoond in bovenstaande tabel tonen literatuurgegevens, die focussen op de pediatrische farmaceutische zorg, aan dat er tekortkomingen zijn omtrent de kennis van de officina-apotheker over pediatrische onderwerpen. The Pediatric Practice and Research Network of the American College of Clinical Pharmacy (ACCP) meldde dat er mogelijks een mentaliteitsverandering nodig is: de gedachte dat het adviseren en behandelen van een pediatrische patiënt een afzonderlijke subspecialiteit is, kan niet meer worden goedgekeurd. (49) Aangezien kinderen (in de Verenigde Staten) 23,9% van de gehele populatie uitmaken, bijna de helft ervan op z’n minst één chronische aandoening heeft en 60% ervan medicatie op voorschrift kreeg gedurende het laatste jaar, is dit onterecht. (50) Apothekers zijn ervan overtuigd dat advies geven aan ouders en kinderen deel uitmaakt van hun beroep. Dit werd aangetoond in een studie van Munzenberger (Paul J. Munzenberger et al. 2001) waarbij 82% van de apothekers het eens is met deze stelling. In deze studie werd eveneens aangetoond dat de meerderheid van de apothekers die aangaven dat ze voldoende kennis en ervaring hadden omtrent pediatrische ziektes, reeds lessen volgden over pediatrische onderwerpen. (51) Daarom raden toonaangevende organisaties (zoals ACCP) verplichte lessen pediatrie aan binnen de opleiding Farmaceutische Wetenschappen om de studenten bewust te maken van de unieke noden die vereist zijn voor deze specifieke (kwetsbare) groep. Onderzoek in Canada toont aan dat alle faculteiten Farmaceutische Wetenschappen (in Canada) pediatrische farmacotherapielessen aanbevelen in hun curriculum. Het aantal uren dat aan pediatrische aspecten gespendeerd wordt, verschilt wel sterk tussen de verschillende universiteiten onderling (5-40 uren). De onderwerpen van deze lessen waren voornamelijk gericht op algemene pediatrische principes, vaak voorkomende infectieziektes, neurologische en respiratoire problemen en immunisatie. Daarenboven biedt 33% van de faculteiten een pediatrisch keuzevak aan. De onderzoekers besluiten uit hun resultaten dat een minimum van 14 tot 16 uur aan basislessen over pediatrische farmacotherapie noodzakelijk is om het gebrek aan kennis van apothekers in de pediatrie te verbeteren. (49) 1.6.3. Farmaceutische zorg in de pediatrische oncologie en HSCT 1.6.3.1.
Rol van de officina-apotheker bij kinderoncologische patiënten en kinderen die HSCT ondergaan hebben
De officina-apotheker vervult een belangrijke rol bij de behandeling van ernstige aandoeningen zoals kanker. (43) Alhoewel kanker een zeldzame ziekte is bij kinderen en jongeren, heeft deze patiëntengroep ook nood aan specifieke farmaceutische zorg. Deze zorg omvat: juiste medicatiekeuze, nazicht van de correcte dosis, farmacokinetische en -dynamische overwegingen, educatie van patiënt en 17
zorgverlener over de medicatie en correcte toediening ervan, alsook preventie en behandeling van neveneffecten van de conventionele therapie en/of HSCT. (52) Ondanks het besef van de rol die de apotheker vervult tijdens het adviseren van pediatrische patiënten, is er weinig geweten over de kennis van apothekers omtrent pediatrische onderwerpen. Via het onderzoek van Munzenberger (et al.) werd aangetoond dat apothekers weinig vertrouwd zijn met pediatrisch oncologische patiënten en in het algemeen weinig weten over de aandoening. Nochtans heeft een kankerpatiënt meer ondersteuning en advies nodig van een apotheker dan een kind met banale aandoeningen. Daarom wordt ook voor deze aandoening bijkomende aandacht gevraagd door de opname van extra pediatrische onderwerpen in bijscholing of als basis in het curriculum. (51) Hieronder worden enkele specifieke voorbeelden besproken om aan te tonen dat de apotheker een grote rol speelt in de farmaceutische zorg van pediatrisch hemato-oncologische patiënten en kinderen die een HSCT ondergaan hebben. A) Slikproblemen Voor patiënten met slikstoornissen is het van belang dat hun medicatie magistraal bereid wordt wanneer deze niet in vloeibare vorm beschikbaar is. Voor de bereiding kan beroep gedaan worden op een officina-apotheker. (52) B) Therapietrouw Therapietrouw is een belangrijk gegeven om een behandeling te doen slagen. Een studie van Landier (W. Landier 2011) toonde aan hoe belangrijk therapietrouw is en welke rol de apotheker hierbij heeft. De therapietrouw voor orale chemotherapeutica (bv. bij ALL) houdt in dat de ouder of patiënt zelf in staat moet zijn om complexe instructies (gegeven door de oncoloog en/of apotheker) over een aantal geneesmiddelen op te volgen. Dit is niet altijd even eenvoudig, aangezien sommige geneesmiddelen geassocieerd zijn met variabelen zoals het tijdstip van inname of combinatie (al dan niet) met voeding. De therapietrouw houdt dus niet enkel in dat de patiënt zich moet houden aan de voorgeschreven behandeling en het doseringsschema, maar ook moet beschikken over een bepaalde intelligentie en psychomotorische coördinatie (bv. slikken) om de medicatie juist in te nemen. Omwille van deze aspecten is het dan ook niet verwonderlijk dat (bv. bij ALL) 10 tot meer dan 50% van de patiënten faalt in hun medicatietrouw. Het voordeel bij de orale chemotherapeutica is dat deze behandeling eindig is, in tegenstelling tot andere chronische behandelingen zoals diabetes. Ook is er geen volledige zelfstandigheid van de patiënt vereist om zijn behandeling toe te passen. De patiënt staat namelijk in nauw contact met zijn ouders, familie en zorgverleners (artsen, apothekers,
18
verpleging) tijdens de behandeling, kan een goede therapietrouw voor de orale chemotherapiekuur bereikt worden. (53) Onderstaande voorbeelden zijn enkele aandachtspunten voor de apotheker om de therapietrouw bij de patiënt te optimaliseren:
Het verstrekken van korte, doelgerichte informatie aan patiënt en ouders a.d.h.v. patiëntbrochures,
herhaalde
individuele
educatiesessies
en
een
gepersonaliseerd
medicatieschema.
Indien haalbaar, is de simplificatie van het medicatieschema een goede manier om de therapietrouw te optimaliseren.
Geheugensteuntjes (bv. smart pilboxen) kunnen ook nuttig zijn, zoals het linken van de medicatie inname aan de dagelijkse routine. (54)
C) Orale chemotherapie Daarbij kan vermeld worden dat er steeds meer orale chemotherapie (bv. in de onderhoudsbehandeling van ALL) beschikbaar is. Het verslag van the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) uit 2008 schat het aantal Oral Anticancer Agents (OAAs) op meer dan 25% van alle antikankermiddelen die in ontwikkeling zijn. Dankzij OAAs kan de behandeling thuis gegeven worden, wat natuurlijk voordeliger is voor de patiënt. Daarenboven is dan ook geen intraveneuze toediening vereist, wat een aantal complicaties (katheter gerelateerde sepsis, hemorragie en katheter trombose) uitsluit. (55, 56) In de pediatrie richt de rol van de officina-apotheker zich op het afleveren van OAAs zoals imatinib en methotrexaat. (57) Andere courante OAAs voor kinderen zijn 6-mercaptopurine en temozolomide. Hier is het van belang te vermelden dat bereidingen van deze producten (bv. methotrexaat)
in
België
veelal
binnen
de
ziekenhuisapotheek
gebeuren,
aangezien
chemotherapeutica als Hoog Risico Medicatie (HRM) beschouwd worden. Deze geneesmiddelen kennen immers een hoog bijwerkingsprofiel en hebben een hoge kans op interacties, met als gevolg dat een verhoogde aandacht voor correcte dosering en inname vereist is. (58) 1.6.3.2.
“Off-label use” en “unlicensed use”
Aangezien er weinig onderzoeken (met voldoende evidentie) omtrent het specifieke medicatiegebruik in de pediatrie zijn uitgevoerd, wordt “off-label use” of “unlicensed use” van geneesmiddelen vaak bij kinderen toegepast. “Off-label use” wil zeggen dat het geneesmiddel wordt toegediend buiten de toepassingen waarvoor het geneesmiddel geregistreerd is. Het geneesmiddel wordt bv. gebruikt voor een andere indicatie, leeftijd, dosis, dosisregime, of toedieningsweg. Bij “unlicensed use” wordt een geneesmiddel voorgeschreven, terwijl het niet is goedgekeurd door de
19
overheid. Wereldwijd ontvangt 40 tot 90% van de pediatrische patiënten een niet goedgekeurd geneesmiddel tijdens hun verblijf in een ziekenhuis. (59) 1.6.3.3.
Kennis omtrent HSCT bij officina-apothekers
Recent onderzoek van Prot-Labarthe (S. Prot-Labarthe et al. 2013) heeft aangetoond dat er hoge nood is aan bijscholing voor de officina-apotheker wat betreft kennis over pediatrische HSCT en de potentiële complicaties van de transplantatie. Hierbij kregen officina-apothekers een enquête toegestuurd om hun kennis omtrent HSCT te testen en te onderzoeken of ze behoefte hadden aan bijkomende educatie over de aandoening. Uit de resultaten van de studie bleek dat reeds 13,8% van de afgestudeerde officina-apothekers voorschriften had ontvangen voor patiënten die een HSCT hadden ondergaan. Dit bewijst dat er kennis over dit onderwerp vereist is. Verder leidden de onderzoekers af dat reeds werkende apothekers overtuigd waren dat er onvoldoende mogelijkheid was tot het verzamelen van informatie over de ziekte en behandeling tijdens hun opleiding. Het gevolg is dat ze weinig kennis hebben over de indicaties voor HSCT en de neveneffecten van de behandeling. Het overgrote deel van de officinaapothekers (72,4%) was namelijk sterk geïnteresseerd in het onderwerp en bereid tot verdieping in algemene informatie over HSCT, geassocieerde behandelingen en gerelateerd farmaceutisch advies. Onderwerp
HSCT specifiek Transplantaties en
Aantal dat
Via
Via het internet of
informatie wil
avondles/seminarie
telefonisch
verkrijgen
+ informatiefolder
72,4%
± 50%
± 75% (*)
100,0%
immunosuppressiva
/
(*) Hierbij lijkt een e-learning sessie de beste optie voor professionele educatie op aanvraag. (43)
Als bovenstaande wordt samengevat, kan worden vastgesteld dat andere landen reeds verscheidene onderzoeken hebben uitgevoerd rond de kennis van de officina-apotheker over onderwerpen in de pediatrie, meer specifiek over hematologie-oncologie en HSCT. Er moet wel worden opgemerkt dat de situatie in andere landen niet volledig vergelijkbaar is met de Belgische situatie. In België worden de meeste OAAs enkel afgeleverd via ziekenhuisapotheken en bovendien is de farmaceutische zorg in officina-apotheken nog niet goed uitgebouwd (mede door onvoldoende financiering). Als gevolg kunnen de buitenlandse gegevens niet steeds geëxtrapoleerd worden, waardoor de behoefte om zelf de kennis en noden van officina-apothekers in België te inventariseren, versterkt wordt.
20
2. OBJECTIEVEN 2.1.
PROBLEEMSTELLING
Uit buitenlandse studies blijkt dat officina-apothekers een belangrijke rol spelen in de pediatrische zorg, zoals bij de behandeling van pediatrisch oncologische patiënten en patiënten die een HSCT ondergaan hebben. Daarom is het van groot belang dat de behandeling van deze subgroep optimaal uitgevoerd wordt. Dit impliceert dat er van de officina-apothekers verwacht wordt dat ze voldoende op de hoogte zijn van de pathologie, mogelijke behandelingen en te verwachten complicaties nadien. Via eerdere studies in het buitenland (zie inleiding) werd reeds aangetoond dat aan deze verwachtingen niet voldaan wordt. Daarom wordt in deze masterproef de situatie in Vlaanderen geïnventariseerd. 2.2.
CONCRETE DOELSTELLINGEN
Het doel van deze masterproef is de rol, kennis en noden over de farmaceutische zorg bij kinderoncologische patiënten en kinderen die een stamceltransplantatie ondergaan hebben, te onderzoeken bij officina-apothekers in Vlaanderen en bij 2e masterstudenten Farmaceutische Wetenschappen van de Universiteit Gent (verder vermeld als ‘studenten’). Daarenboven is het van belang om mogelijke oorzaken van de tekortkomingen te inventariseren. Zou het onderwerp meer aan bod moeten komen in het curriculum, is dit eerder materie voor bijscholing of moet de communicatie tussen de oncologie-afdeling van universitaire ziekenhuizen en officina-apothekers geoptimaliseerd worden? 2.3.
UITWERKING VAN DE DOELSTELLINGEN
De nodige informatie werd bekomen door het opstellen van een online enquête in Microsoft Word® en deze vervolgens tijdelijk beschikbaar te stellen voor de verschillende doelgroepen via het online enquêteprogramma (Qualtrics© Inc.). De doelgroepen werden bereikt via de digitale leeromgeving specifiek voor UGent (= Minerva) en de provinciale apothekersverenigingen. De enquête is gedeeltelijk gebaseerd op problemen omtrent pediatrische onderwerpen, zoals aangehaald in de literatuur en werd aangevuld met praktische casussen. Aan de hand van de opgemaakte enquête kon enerzijds de rol en kennis van officina-apothekers en studenten over pediatrische hemato-oncologie en HSCT geïnventariseerd worden. Het kennisgedeelte bestond immers uit specifieke stellingen en casussen over behandelingen en complicaties na behandeling van kinderoncologische patiënten. Anderzijds werd de potentiële nood aan les over het onderwerp (in bijscholing of basiscurriculum) in kaart gebracht. De bekomen resultaten werden verwerkt in Microsoft Excel® en a.d.h.v. tabellen weergegeven onder ‘RESULTATEN’ (deel 4). Als laatste werden enkele potentiële oplossingen opgemaakt om vanuit het ziekenhuis de officina-apothekers te ondersteunen bij courante aspecten van pediatrische hemato-oncologie en HSCT. 21
3. METHODEN 3.1.
STUDIE DESIGN
Om de kennis en noden van officina-apothekers omtrent farmaceutische zorg bij kinderoncologische patiënten en kinderen die een stamceltransplantatie ondergaan hebben te onderzoeken, werd een gestandaardiseerde enquête opgesteld. Deze werd aangemaakt in Microsoft Word® (zie Bijlage 2) en vervolgens via een zelf gekozen online enquêteprogramma (Qualtrics© Inc., Utah, USA) voor de doelgroepen beschikbaar gesteld. De doelgroepen waren studenten en officina-apothekers uit Oost-Vlaanderen, West-Vlaanderen, Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant. Via de online Qualtrics© tool werd per doelgroep een account met beveiligde toegang voor de gebruiker aangemaakt. Dit liet toe om achteraf de responsen van de 6 verschillende groepen gemakkelijk te onderscheiden. Via de beroepsverenigingen van en voor apothekers zoals het Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild
(KOVAG),
de
West-Vlaamse
Apothekersvereniging,
de
Koninklijke
Apothekersvereniging Van Antwerpen (KAVA), het Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond (KLAV) en het Brabants Apothekers Forum (BAF), werd een mail verstuurd naar de officina-apothekers. Deze bevatte een brief die het doel van de studie omschreef en de bijhorende link om de enquête via het online enquêteprogramma in te vullen (Bijlage 1). In die begeleidende brief werd ook de anonimiteit waarmee de responsen zouden worden behandeld, benadrukt. De studenten kregen toegang tot de enquête via Minerva en via een Facebookgroep voor de tweede masterstudenten Farmaceutische Wetenschappen van de UGent. Het invullen van de enquête gebeurde op vrijwillige en anonieme basis en was beschikbaar voor de studenten vanaf 28 februari, voor de apothekers uit West-Vlaanderen en Oost-Vlaanderen vanaf 3 maart, voor Antwerpen vanaf 21 maart, voor Limburg vanaf 19 maart en voor Vlaams-Brabant vanaf 11 april. De enquêtes werden afgesloten op 20 april, enkel de enquête van Vlaams-Brabant werd afgesloten op 30 april. Om het aantal responsen te verhogen werd naar elke groep één herinnering rondgemaild. 3.2.
ENQUÊTE
De enquête is gedeeltelijk gebaseerd op aangehaalde problemen over pediatrische onderwerpen uit de literatuur en werd aangevuld met praktische casussen. (39, 43, 51) De vragenlijst is opgebouwd uit 4 onderdelen: (1) Eerst werd praktische informatie (jaren praktijkervaring) over de officina-apotheker en student verzameld. Aan de hand van deze vraag kon een goede randomisatie van de enquête bekomen 22
worden. De volgende vraag toetste naar de frequentie waarmee de apothekers en studenten reeds met deze specifieke patiëntengroep in contact kwamen. Op die manier kon de rol van de officinaapotheker bij deze patiëntengroep in kaart gebracht worden. (2) Er werden gerichte vragen gesteld om te toetsen naar de algemene kennis van officinaapothekers en studenten over de farmaceutische zorg bij kinderoncologische en HSCT patiënten. Één vraag ging over de mening van officina-apothekers en studenten omtrent hun kennis en ervaring over dit onderwerp. Vervolgens werden 5 algemene juist/fout/ik-weet-het-niet stellingen toegevoegd die gebaseerd zijn op aspecten die aan bod komen in de inleiding of in gelezen wetenschappelijke literatuur. Deze stellingen werden voorgelegd omdat ze specifieke aspecten van het onderwerp aankaarten waarmee een officina-apotheker in de praktijk geconfronteerd kan worden. De specifieke casussen werden toegevoegd om de al dan niet correcte adviezen van apothekers en studenten omtrent een bijwerking na behandeling en een voorschrift voor een specifieke oncologische behandeling, te inventariseren. (3) In dit onderdeel werden enkele vragen gesteld om te onderzoeken of de apothekers en studenten reeds les(sen) over dit onderwerp hadden ontvangen tijdens hun opleiding en/of via bijscholing. Ook werd gevraagd of ze dit in de toekomst zouden veranderen. Deze vragen werden gesteld om een potentiële oorzaak van het mogelijke kennistekort te vinden en te inventariseren of apothekers en studenten bereid zijn om verdere educatie hieromtrent te volgen. (4) Het laatste deel bestond uit een vrij tekstveld waar eventuele opmerkingen konden vermeld worden. Hier konden de apothekers en studenten enkele bedenkingen neerschrijven (zoals mogelijke aspecten voor educatie,...) waar er eerder in de enquête geen mogelijkheid voor was. 3.3.
DATA ANALYSE
Een beschrijvende analyse van de resultaten werd uitgevoerd. De resultaten van Qualtrics© werden verwerkt in Microsoft Excel®. Daar werden telkens de percentages van de verschillende antwoorden per “apothekersgroep”, “apothekers samen”, “studenten” en “totaal” berekend. Voor de kennisvragen alsook voor de eerste casus werden bovendien de gemiddelde score en standaarddeviatie (ook in %) van de apothekers en studenten bepaald. Verder werden de enquêtes afzonderlijk bekeken om te berekenen hoeveel apothekers en studenten de kennisvragen en de eerste casus volledig correct beantwoordden (ook in percent uitgedrukt). Voor de tweede casus en de opmerkingen werden tabellen in Microsoft Word® aangemaakt waarbij de verschillende antwoorden die aan bod kwamen, werden ingedeeld onder verschillende ‘trefzinnen’ en in percent berekend.
23
3.4.
INFORMATIEBROCHURE EN POWERPOINT
Als laatste werd een specifieke informatiebrochure en een e-learning sessie voor officinaapothekers opgesteld. Hiermee wordt aangetoond hoe een onderwerp gerichte vorm van bijscholing er in de toekomst kan uitzien. (zie 4.5. en Bijlage 4)
24
4. RESULTATEN In totaal hebben 156 Vlaamse officina-apothekers en 67 studenten de enquête beantwoord en vermoedelijk hebben 3,5% van alle officina-apothekers en 45,3% van de studenten de enquête ingevuld. De resultaten van de enquête zijn opgedeeld per vraag. De versie van de enquête in Microsoft Word® (Bijlage 2) en een voorbeeld van hoe de resultaten (per doelgroep) worden weergegeven in Qualtrics© (Bijlage 3) werden in bijlage toegevoegd. 4.1.
ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT
In het eerste deel van de enquête werden praktische gegevens van de officina-apothekers en studenten verzameld, nl. het aantal jaren praktijkervaring en de frequentie waarmee de officinaapothekers en studenten reeds met deze specifieke patiëntengroep in contact kwamen. Tabel 4.1 geeft de praktijkervaring van de officina-apothekers en studenten (in jaren) weer. Tabel 4.1: Aantal jaren praktijkervaring Vraag: Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-apotheker? Officina-apothekers WestOostAntwerpen Limburg VlaamsVlaanderen Vlaanderen Brabant N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) (Ntotaal=59) (Ntotaal=74) (Ntotaal=12) (Ntotaal=8) (Ntotaal=3) 0-5 jaar 5-10 jaar 10-20 jaar > 20 jaar
19 (32,2) 6 (10,2) 7 (11,9) 27 (45,8)
16 (21,6) 15 (20,3) 21 (28,4) 22 (29,7)
3 (25,0) 4 (33,3)
3 (37,5) 2 (25,0) 3 (37,5)
1 (33,3)
Studenten
N (%) (Ntotaal=67) 65 (97,0)
2 (66,7)
5 (41,7)
2 (3,0)
Officina-apothekersa N (%) (Ntotaal=156)
Studentena N (%) (Ntotaal=67)
0-5 jaar
42 (26,9)
65 (97,0)
5-10 jaar
27 (17,3)
10-20 jaar
33 (21,2)
> 20 jaar
54 (34,6)
2 (3,0)
N= aantal officina-apothekers en studenten die het antwoord aankruisten %= aantal officina-apothekers en studenten die het antwoord aankruisten uitgedrukt in percent= (N/ Ntotaal)x100 Ntotaal= aantal officina-apothekers (per provincie) en studenten die de enquête hebben ingevuld a: resultaten van alle officina-apothekers per provincie opgeteld
In Tabel 4.2 wordt geïllustreerd hoe frequent officina-apothekers en studenten reeds met pediatrisch hemato-oncologische of HSCT patiënten in contact kwamen. De meerderheid van de officina-apothekers (60,3%) en studenten (79,1%) kwam niet eerder in contact met deze specifieke groep of kunnen dit niet met zekerheid stellen (13,5% van de apothekers vs. 9,0% van de studenten). 25
Toch hebben reeds 26,3% van de officina-apothekers en 11,9% van de studenten medicatie afgeleverd aan kinderoncologische patiënten en/of patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan hebben. Tabel 4.2: Frequentie van contact met hemato-oncologische of HSCT patiënten Vraag: Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in behandeling voor kanker of aan kinderen die een stamceltransplantatie ondergingen? Officina-apothekers West-
Oost-
Vlaanderen
Vlaanderen
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
(Ntotaal=59)
(Ntotaal=74)
(Ntotaal=12)
(Ntotaal=8)
(Ntotaal=3)
(Ntotaal=67)
Verschillende keren
Antwerpen
Studenten Limburg
VlaamsBrabant
5 (6,8)
3 (4,5)
Sporadisch
16 (27,1)
12 (16,2)
3 (25,0)
3 (37,5)
2 (66,7)
5 (7,5)
Nooit
32 (54,2)
50 (67,6)
7 (58,3)
4 (50,0)
1 (33,3)
53 (79,1)
Ik weet het niet
11 (18,6)
7 (9,5)
2 (16,7)
1 (12,5)
Verschillende keren Sporadisch Nooit Ik weet het niet
4.2.
6 (9,0)
Officina-apothekers N (%) (Ntotaal =156)
Studenten N (%) (Ntotaal=67)
TOTAAL N (%) (Ntotaal=223)
5 (3,2) 36 (23,1) 94 (60,3) 21 (13,5)
3 (4,5) 5 (7,5) 53 (79,1) 6 (9,0)
8 (3,6) 41 (18,4) 147 (65,9) 27 (12,1)
KENNIS
In de enquête werd getoetst naar de algemene theoretische en praktische kennis van de officinaapothekers en studenten omtrent neveneffecten en behandeling van neveneffecten bij pediatrisch hemato-oncologische en HSCT patiënten. Aan de hand van de eerste vraag werd aangetoond dat officina-apothekers (98,7%) en studenten (97,0%) niet overtuigd zijn van hun eigen kennis en ervaring om optimale farmaceutische zorg te bieden aan deze specifieke patiëntengroep (of de ouders) (zie Tabel 4.3).
26
Tabel 4.3: Kennis omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT Vraag: Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch advies te geven? Officina-apothekers
Ja Nee
Ja Nee
Antwerpen
Studenten
West-
Oost-
Limburg
Vlaams-
Vlaanderen
Vlaanderen
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
(Ntotaal=59)
(Ntotaal=74)
(Ntotaal=12)
(Ntotaal=8)
(Ntotaal=3)
(Ntotaal=67)
1 (1,7)
1 (1,4)
58 (98,3)
73 (98,6)
Brabant
2 (3,0) 12 (100,0)
8 (100,0)
3 (100,0)
65 (97,0)
Officina-apothekers N (%) (Ntotaal=156)
Studenten N (%) (Ntotaal=67)
TOTAAL N (%) (Ntotaal=223)
2 (1,3) 154 (98,7)
2 (3,0) 65 (97,0)
4 (1,8) 219 (98,2)
Om een beeld te krijgen van de werkelijke basiskennis over dit onderwerp, werden vijf stellingen over een oncologische behandeling of over vaak voorkomende neveneffecten na oncologische behandeling opgesteld en voorgelegd. De stellingen konden met juist, fout of ik-weet-het-niet beantwoord worden. In Tabel 4.4 wordt het aantal officina-apothekers en studenten weergegeven die de stellingen juist beantwoordden. Bij slechts één stelling wist meer dan de helft van de officina-apothekers het juiste antwoord. De officina-apothekers scoorden gemiddeld niet meer dan 1,7 ± 0,7 op 5; wat overeenkomt met 34,0% ± 13,8%. Slechts 5 officina-apothekers (3,2%) hebben alle stellingen juist beantwoord. Bij 4 van de 5 vragen scoorden de studenten beter dan de officina-apothekers, de studenten behaalden gemiddeld 2,2 ± 0,8 op 5 (44,0% ± 15,4%). Ook bij de studenten hebben er slechts 4 (6,0%) alle stellingen juist beantwoord. Tabel 4.4: Score (=juiste antwoord) op algemene theoretische stellingen omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT Volgende stellingen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp (correct beantwoord)
Officina-apothekers
Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar (FOUT)
Antwerpen
Studenten
West-
Oost-
Vlaanderen
Vlaanderen
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
(Ntotaal=59)
(Ntotaal=74)
(Ntotaal=12)
(Ntotaal=8)
(Ntotaal=3)
(Ntotaal=67)
7 (11,9)
10 (13,5)
1 (8,3)
1 (12,5)
2 (66,7)
16 (23,9)
27
Limburg
VlaamsBrabant
Tabel 4.4: Score (=juiste antwoord) op algemene theoretische stellingen omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT (vervolg) Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie (JUIST) Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie (FOUT) Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten (FOUT) Domperidone is een vaak voorgeschreven antiemeticum bij kinderen na chemotherapie (FOUT)
32 (54,2)
33 (44,6)
5 (41,7)
7 (87,5)
3 (100,0)
39 (58,2)
19 (32,2)
23 (31,1)
4 (33,3)
3 (37,5)
2 (66,7)
28 (41,8)
22 (37,3)
28 (37,8)
5 (41,7)
4 (50,0)
2 (66,7)
40 (59,7)
14 (23,7)
31 (41,9)
6 (50,0)
5 (62,5)
3 (100,0)
23 (34,3)
Officina-apothekers
Studenten
TOTAAL
N (%) (Ntotaal=156)
N (%) (Ntotaal=67)
N (%) (Ntotaal=223)
21 (13,5)
16 (23,9)
37 (16,6)
80 (51,3)
39 (58,2)
119 (53,4)
51 (32,7)
28 (41,8)
79 (35,4)
61 (39,1)
40 (59,7)
101 (45,3)
59 (37,8)
23 (34,3)
82 (36,8)
Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar (FOUT) Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie (JUIST) Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie (FOUT) Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten (FOUT) Domperidone is een vaak voorgeschreven antiemeticum bij kinderen na chemotherapie (FOUT)
Om enkele situaties voor te stellen die dicht bij de praktijk van de officina-apothekers en studenten aanleunen, werden 2 casussen geïllustreerd. De eerste casus gaat over een bepaalde nevenwerking (koorts) na HSCT en mogelijks ten gevolge van ciclosporine. De stellingen bestaan uit 6 mogelijkheden over welk advies de officina-apotheker met de ouder kan meegeven. De stellingen konden met juist, fout of ik-weet-het-niet beantwoord worden. In onderstaande tabel (4.5) wordt het percentage officina-apothekers en studenten weergegeven die het juiste antwoord aankruisten. Slechts 11 officina-apothekers (7,1%) en 2 studenten (3,0%) hebben alle stellingen over de casus correct beantwoord. De officina-apothekers scoorden gemiddeld 3,6 ± 1,5 op 6; wat overeenkomt met 60,0% ± 24,4%. De studenten behaalden een gemiddelde score van 3,5 ± 1,8 op 6 (58,3% ± 29,5%).
28
Tabel 4.5: Score (=juiste antwoord) op eerste casus omtrent pediatrische oncologie en HSCT De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar zoontje dat koorts heeft. Een half jaar geleden heeft Robbe een stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen) zou je aan de mama geven? (correct beantwoord) Officina-apothekers Studenten
Paracetamol siroop (volgens bijsluiter) (JUIST) Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine (JUIST) Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn (JUIST) Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog (JUIST) Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog (FOUT) Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter) (FOUT)
West-
Oost-
Antwerpen
Vlaanderen
Vlaanderen
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
(Ntotaal=59)
(Ntotaal=74)
(Ntotaal=12)
(Ntotaal=8)
(Ntotaal=3)
(Ntotaal=67)
47 (79,7)
52 (70,3)
8 (66,7)
7 (87,5)
2 (66,7)
42 (62,7)
10 (16,9)
8 (10,8)
4 (33,3)
2 (25,0)
1 (33,3)
6 (9,0)
53 (89,8)
63 (85,1)
11 (91,7)
8 (100,0)
3 (100,0)
63 (94,0)
37 (62,7)
41 (55,4)
10 (83,3)
7 (87,5)
3 (100,0)
40 (59,7)
35 (59,3)
36 (48,6)
10 (83,3)
6 (75,0)
3 (100,0)
32 (47,8)
40 (67,8)
45 (60,8)
7 (58,3)
6 (75,0)
3 (100,0)
54 (80,6)
Paracetamol siroop (volgens bijsluiter) (JUIST) Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine (JUIST) Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn (JUIST) Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog (JUIST) Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog (FOUT) Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter) (FOUT)
Limburg
VlaamsBrabant
Officinaapothekers N (%) (Ntotaal=156)
Studenten
TOTAAL
N (%) (Ntotaal=67)
N (%) (Ntotaal=223)
116 (74,4) 25 (16,0) 138 (88,5) 98 (62,8) 90 (57,7)
42 (62,7) 6 (9,0) 63 (94,0) 40 (59,7) 32 (47,8)
158 (70,9) 31 (13,9) 201 (90,1) 138 (61,9) 122 (54,7)
101 (64,7)
54 (80,6)
155 (69,5)
De tweede casus bestaat uit een voorschrift voor Roaccutane® die aan de officina-apotheker of student wordt voorgelegd om een kinderoncologische patiënt te behandelen. Aan de casus zijn twee open vragen gekoppeld: (1) Hoe ga je met dergelijke casus om en (2) welk advies zou je geven? In onderstaande tabel (4.6) worden de meest courante antwoorden op die vragen geïllustreerd. De antwoorden werden per trefzin gegroepeerd. Geen enkele officina-apotheker of student wist dat Roaccutane® een indicatie was voor de behandeling van neuroblastomen. Beide groepen kennen Roaccutane® enkel als geneesmiddel voor de behandeling van acne. Bijgevolg denkt een belangrijk percentage van de officina-apothekers en studenten (8,1% bij de eerste vraag en 1,3% bij de tweede vraag) dat het gebruik van dit geneesmiddel in courante situaties niet aan een kind van 2,5 jaar wordt toegestaan. Uit de resultaten valt onmiddellijk op dat een groot percentage officina-apothekers en studenten totaal geen idee heeft hoe ze met de casus om moeten gaan (39,9%) of hoe ze de zorgverlener
29
moeten adviseren (47,5%). Ook waren er 3,8% van de officina-apothekers en 7,5% van de studenten die zich afvroegen of het voorschrift voor de vader of voor Jan was. Vervolgens zou 5,8% (eerste vraag) en 1,8% (tweede vraag) van de officina-apothekers en studenten het voorschrift blindelings opvolgen zonder zich iets af te vragen over de situatie. Verder zouden enkele officina-apothekers en studenten contact opnemen met de voorschrijvende arts (bij de eerste vraag: 14,3%; bij de tweede vraag: 17,5%) of wetenschappelijke bronnen raadplegen en/of mogelijke interacties opzoeken (bij de eerste vraag: 17,5%; bij de tweede vraag: 8,5%). Tabel 4.6: Antwoorden op tweede casus omtrent Roaccutane® gebruik bij pediatrische kankerpatiënt De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een voorschrift voor Roaccutane®. Je herinnert je dat het patiëntje in nabehandeling is voor een oncologische aandoening. Hoe ga je met dergelijke casus om? Officina-apothekers Studenten
Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt) Voorschrift blindelings volgen Wetenschappelijke informatie + mogelijke interacties opzoeken Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar Vader bevragen Andere: collega apothekers contacteren, de ouder informeren over courante bijwerkingen, vermoeden indicatie Geen idee Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)
WestVlaanderen N (%) (Ntotaal=59)
OostVlaanderen N (%) (Ntotaal=74)
Antwerpen
Limburg
N (%) (Ntotaal=12)
N (%) (Ntotaal=8)
7 (11,9)
14 (18,9)
1 (8,3)
2 (25,0)
2 (3,4) 14 (23,7)
6 (8,1) 9 (12,2)
1 (8,3) 2 (16,7)
1 (12,5) 1 (12,5)
6 (10,2)
7 (9,5)
10 (16,9) 5 (8,5)
10 (13,5) 2 (2,7)
3 (25,0)
23 (39,0) 1 (1,7)
33 (44,6) 3 (4,1)
5 (41,7) 1 (8,3)
VlaamsBrabant N (%) (Ntotaal=3)
8 (11,9)
1 (33,3)
1 (12,5)
Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt) Voorschrift blindelings volgen Wetenschappelijke informatie + mogelijke interacties opzoeken Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar Vader bevragen
30
N (%) (Ntotaal=67)
3 (4,5) 12 (17,9)
4 (6,0)
1 (12,5) 1 (33,3)
20 (29,9) 6 (9,0)
1 (33,3)
25 (37,3) 5 (7,5)
3 (37,5)
Officinaapothekers N (%) (Ntotaal=156)
Studenten
TOTAAL
N (%) (Ntotaal=67)
N (%) (Ntotaal=223)
24 (15,4)
8 (11,9)
32 (14,3)
10 (6,4) 27 (17,3) 14 (9,0) 24 (15,4)
3 (4,5) 12 (17,9) 4 (6,0) 20 (29,9)
13 (5,8) 39 (17,5) 18 (8,1) 44 (19,7)
Tabel 4.6: Antwoorden op tweede casus omtrent Roaccutane® gebruik bij pediatrische kankerpatiënt (vervolg) Andere: collega apothekers contacteren, de ouder informeren over courante bijwerkingen, vermoeden indicatie Geen idee Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)
WestVlaanderen N (%) (Ntotaal=59) Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt) Richtlijnen dokter volgen Advies afhankelijk van de opgezochte literatuur De ouder informeren over de courante bijwerkingen (zon vermijden, droge lippen en alarmsignalen direct melden) Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar De vader bevragen (Op de hoogte van correct gebruik? Verdere opvolging met arts geregeld?) Andere: ander advies overwegen, patiënt nauwlettend opvolgen, collega apothekers contacteren Geen idee Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)
Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt) Richtlijnen dokter volgen Advies afhankelijk van de opgezochte literatuur De ouder informeren over de courante bijwerkingen (zon vermijden, droge lippen en alarmsignalen direct melden)
8 (5,1)
6 (9,0)
14 (6,3)
64 (41,0) 6 (3,8)
25 (37,3) 5 (7,5)
89 (39,9) 11 (4,9)
Welk advies zou je geven? Officina-apothekers OostAntwerpen Limburg Vlaanderen N (%) N (%) N (%) (Ntotaal=74) (Ntotaal=12) (Ntotaal=8)
Studenten VlaamsBrabant N (%) (Ntotaal=3)
2 (25,0)
N (%) (Ntotaal=67)
14 (23,7)
12 (16,2)
11 (16,4)
1 (1,7) 4 (6,8)
2 (2,7) 5 (6,8)
1 (8,3) 3 (25,0)
1 (12,5)
1 (33,3)
5 (7,5)
10 (16,9)
19 (25,7)
2 (16,7)
3 (37,5)
1 (33,3)
13 (19,4)
1 (1,7)
2 (2,7)
2 (3,4)
1 (1,4)
1 (12,5)
2 (2,7)
29 (49,2) 1 (1,7)
3 (4,5)
34 (45,9) 3 (4,1)
6 (50,0) 1 (8,3)
3 (37,5) 1 (33,3)
34 (50,7) 5 (7,5)
Officina-apothekers N (%) (Ntotaal=156)
Studenten N (%) (Ntotaal=67)
TOTAAL N (%) (Ntotaal=223)
28 (17,9)
11 (16,4)
39 (17,5)
4 (2,6) 14 (9,0)
5 (7,5)
4 (1,8) 19 (8,5)
35 (22,4)
13 (19,4)
48 (21,5)
31
Tabel 4.6: Antwoorden op tweede casus omtrent Roaccutane® gebruik bij pediatrische kankerpatiënt (vervolg) Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar De vader bevragen (Op de hoogte van correct gebruik? Verdere opvolging met arts geregeld?) Andere: ander advies overwegen, patiënt nauwlettend opvolgen, collega apothekers contacteren, bijwerkingen direct melden Geen idee Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)
4.3.
3 (1,9)
3 (1,3)
4 (2,6)
4 (1,8)
2 (1,3)
3 (4,5)
5 (2,2)
72 (46,2) 6 (3,8)
34 (50,7) 5 (7,5)
106 (47,5) 11 (4,9)
OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN
Uit de resultaten blijkt dat geen enkele officina-apotheker en slechts 4,5% van de studenten les kreeg over dit onderwerp in de basisopleiding en louter 1,3% van de officina-apothekers en 4,5% van de studenten tijdens een bijscholing. Nochtans wensen 68,6% van de officina-apothekers en 79,1% van de studenten dat deze problematiek opgenomen wordt in het basiscurriculum. De overgrote meerderheid (91,0% van de officina-apothekers en 89,6% van de studenten) zijn vragende partij voor bijscholing omtrent dit thema (zie Tabel 4.7). Tabel 4.7: Lessen over het onderwerp
Geen lessen gekregen over dit onderwerp tijdens de opleiding als apotheker Nog geen bijscholing gevolgd om de kennis omtrent het onderwerp bij te schaven Wenst lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding Wenst bijscholing over dit onderwerp te volgen
WestVlaanderen N (%) (Ntotaal=59)
Officina-apothekers OostAntwerpen Limburg Vlaanderen N (%) N (%) N (%) (Ntotaal=74) (Ntotaal=12) (Ntotaal=8)
VlaamsBrabant N (%) (Ntotaal=3)
N (%) (Ntotaal=67)
59 (100,0)
74 (100,0)
12 (100,0)
8 (100,0)
3 (100,0)
64 (95,5)
58 (98,3)
74 (100,0)
12 (100,0)
7 (87,5)
3 (100,0)
64 (95,5)
43 (72,9)
49 (66,2)
9 (75,0)
4 (50,0)
2 (66,7)
53 (79,1)
54 (91,5)
67 (90,5)
12 (100,0)
6 (75,0)
3 (100,0)
60 (89,6)
Geen lessen gekregen over dit onderwerp tijdens de opleiding als apotheker Nog geen bijscholing gevolgd om de kennis omtrent het onderwerp bij te schaven
Studenten
Officina-apothekers N (%) (Ntotaal=156)
Studenten N (%) (Ntotaal=67)
TOTAAL N (%) (Ntotaal=223)
156 (100,0)
64 (95,5)
220 (98,7)
154 (98,7)
64 (95,5)
218 (97,8)
32
Tabel 4.7: Lessen over het onderwerp (vervolg) Wenst lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding Wenst bijscholing over dit onderwerp te volgen
107 (68,6)
53 (79,1)
160 (71,7)
142 (91,0)
60 (89,6)
202 (90,6)
Om na te gaan welke vorm van postuniversitair onderwijs het meest voor de hand ligt, werd de voorkeur van de officina-apothekers en studenten hierover bevraagd. In Tabel 4.8 wordt hun voorkeur weergegeven. De meeste (74,4% in totaal) verkiezen een avondsessie via de wetenschappelijke beroepsvereniging. Verder zijn velen (65,4% van de officina-apothekers en 73,1% van de studenten) geïnteresseerd in een e-learning module en ook een informatiebrochure zou een interessante vorm van bijscholing zijn. Tabel 4.8: Voorkeur soort bijscholing Vraag: Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder welke vorm had u dit het liefst gezien? Officina-apothekers Studenten
Informatiebrochures E-learning Avondsessie: Lokaal overlegplatform Avondsessie: Wetenschappelijke beroepsvereniging
WestVlaanderen N (%) (Ntotaal=59)
OostVlaanderen N (%) (Ntotaal=74)
Antwerpen
Limburg
N (%) (Ntotaal=12)
31 (52,5) 36 (61,0) 22 (37,3)
42 (56,8) 49 (66,2) 20 (27,0)
42 (71,2)
48 (64,9)
Informatiebrochures E-learning Avondsessie: Lokaal overlegplatform Avondsessie: Wetenschappelijke beroepsvereniging
4.4.
N (%) (Ntotaal=8)
VlaamsBrabant N (%) (Ntotaal=3)
N (%) (Ntotaal=67)
6 (50,0) 10 (83,3) 5 (41,7)
6 (75,0) 5 (62,5) 2 (25,0)
2 (66,7) 2 (66,7) 1 (33,3)
51 (76,1) 49 (73,1) 29 (43,3)
12 (100,0)
5 (62,5)
2 (66,7)
57 (85,1)
Officina-apothekers N (%) (Ntotaal=156)
Studenten N (%) (Ntotaal=67)
TOTAAL N (%) (Ntotaal=223)
87 (55,8) 102 (65,4) 50 (32,1)
51 (76,1) 49 (73,1) 29 (43,3)
138 (61,9) 151 (67,7) 79 (35,4)
109 (69,9)
57 (85,1)
166 (74,4)
EVENTUELE OPMERKINGEN OF BEDENKINGEN
In het laatste onderdeel van de enquête kon de officina-apotheker en student een opmerking of bedenking neerschrijven. In onderstaande tabel (4.9) worden de voornaamste opmerkingen of wensen weergegeven a.d.h.v. een onderverdeling met trefzinnen.
33
Tabel 4.9: Opmerkingen/wensen van officina-apothekers en studenten Officina-apothekers
Studenten
TOTAAL
N (%)
N (%)
N (%)
(Ntotaal=156) Aantal opmerkingen (n=20)
(Ntotaal=67) Aantal opmerkingen (n=7)
(Ntotaal=223) Aantal opmerkingen (n=27)
4 (20,0)* 3 (15,0)
1 (14,3) 1 (14,3)
5 (18,5) 4 (14,8)
7 (35,0)
4 (57,1)
11 (40,7)
Ik vind deze materie te specifiek voor een bijscholing. Ik wens bijscholing over pediatrische hematooncologie en HSCT, ondanks weinig contact met deze specifieke patiëntengroep in de officina. Volgende onderwerpen of vormen van bijscholing raad ik aan: meer lessen omtrent oncologie (kinderen + volwassenen) en depressie in de basisopleiding. Bijscholing over pediatrische hemato-oncologie: praktische casussen, nadruk op farmaceutische zorg in de nabehandeling (medicamenteus advies), geneesmiddelinteracties, uitleg over voornaamste behandelingen,… Indien dit voorkomt in de officina zou ik de oncoloog raadplegen of vlug dingen opzoeken. Ik vind dit geen onderwerp voor een officinaapotheker, deze patiënten worden volledig behandelend en opgevolgd door oncologen en ziekenhuisapothekers.
2 (10,0) 4 (20,0)
2 (7,4) 1 (14,3)
5 (18,5)
* percentage berekend op aantal opmerkingen (niet elke deelnemer gaf een opmerking)
4.5.
INFORMATIEBROCHURE EN E-LEARNING
Als voorbeeld van hoe een mogelijke informatiebrochure en e-learning sessie voor officinaapothekers, opgesteld door de afdeling Pediatrie Hemato-Oncologie, er in de toekomst kan uitzien, werden twee voorbeelden opgemaakt. De informatiebrochure houdt de nodige informatie in om isotretinoïne (Roaccutane®) toe te dienen aan kinderen in behandeling tegen hoog-risico neuroblastomen (zie volgende pagina). De e-learning module (PowerPoint presentatie) bevat essentiële informatie voor een officinaapotheker om bij te leren over een pediatrische stamceltransplantatie. De PowerPoint presentatie werd in bijlage toegevoegd (Bijlage 4).
34
Informatiebrochure: Gebruik van isotretinoïne bij de behandeling van neuroblastomen 1. Wat zijn neuroblastomen? Neuroblastomen zijn tumoren die in het sympathisch zenuwstelsel groeien. Het zijn de meest voorkomende vaste tumoren bij jonge kinderen. (21) 2. Isotretinoïne (Roacccutane®): specifiek gebruik bij neuroblastomen Het is bewezen dat retinoïnezuur de groei van kwaadaardige cellen doet afnemen. Daarom wordt een stabiel isomeer van retinoïnezuur (isotretinoïne) gebruikt bij de behandeling van patiënten met hoog-risico neuroblastomen. (60) Deze patiënten krijgen gedurende 14 dagen isotretinoïne 160 mg/m2/dag oraal toegediend, dit in 2 gelijke dosissen, gevolgd door 14 dagen rust. Deze cyclus wordt vervolgens nog 5 maal herhaald (6 cycli in totaal). De behandelende arts zal de commerciële dosis zoveel mogelijk proberen te benaderen. (61) 3. Toedienen van Roaccutane® Gezien de toxiciteit bij manipulatie van Roaccutane®, kan volgende informatie aan de patiënt (ouder) worden meegegeven: Draag handschoenen bij alle manipulaties. Niet uit te voeren door (mogelijks) zwangere vrouwen!
Neem de capsules in met vetrijke voeding (chocomousse, ijscrème,…) of volle (choco)melk (verhoogde absorptie).
Voor patiënten met slikproblemen: Neem het juiste aantal capsules nodig per dosis. Plaats de capsules in een glas lauwe/warme melk (± 37°C) zodat de capsules zacht worden. Op die manier kan de patiënt de capsules kauwen of kapot bijten.
Bij gebruik van voedingssonde: Plaats de capsule in de huls van een orale spuit. Trek 5 ml lauwe/warme melk (± 37°C) met de spuit op en wacht tot de capsule volledig ‘gesmolten’ is. Bevestig de spuit op de voedingssonde en dien toe. Herhaal dit voor alle toe te dienen capsules. Spoel de voedingssonde telkens na met minimum 5 ml melk of sondevoeding. Na toedienen van de laatste capsule: spoel na met 5 ml melk gevolgd door 30 ml water (of sluit de sondevoeding aan).
Aandachtspunten:
Roaccutane® breekt snel af onder invloed van licht en lucht. Het is dus van belang dat het geneesmiddel zo snel mogelijk toegediend wordt na manipulatie. Plaats al het gebruikte materiaal in een daartoe bestemde afvalcontainer. (60)
4. Extra voorzorgen bij het gebruik van Roaccutane®
De huid van de patiënt zal waarschijnlijk droger worden. Raad daarom een hydraterende zalf of crème aan en een lippenbalsem. De huid van de patiënt kan gevoeliger worden voor zonlicht. Waarschuw de patiënt om blootstelling aan de zon te mijden. Raad eveneens een zonnecrème aan met een hoge beschermingsfactor. (62) Bij verdere vragen over het gebruik van Roaccutane® in het kader van behandeling van neuroblastomen, neem gerust contact op met de verantwoordelijke apotheker van de afdeling Pediatrie Hemato-Oncologie van het UZ Gent.
35
5. DISCUSSIE Het doel van deze masterproef was de kennis van officina-apothekers en studenten omtrent de farmaceutische zorg bij pediatrisch hemato-oncologische en HSCT patiënten te inventariseren. In deze studie werd ook onderzocht of bijkomende educatie (basiscurriculum of bijscholing) voor officina-apothekers en studenten gewenst en vereist is en onder welke vorm de bijscholing het best wordt gegeven. Na literatuuronderzoek werd het immers duidelijk dat andere landen (bv. Frankrijk en de Verenigde Staten) er reeds van overtuigd zijn dat officina-apothekers en studenten een absoluut tekort hebben aan kennis van pediatrische situaties en meer specifiek van pediatrische hematooncologie en stamceltransplantaties. (43, 51) Daarom was het van belang dat de kennis omtrent dit specifieke onderwerp bij officina-apothekers in Vlaanderen en studenten aandachtig onderzocht werd om de tekortkomingen te inventariseren. De in deze studie verzamelde gegevens zijn dus zeer vernieuwend, aangezien dit type onderzoek niet eerder werd uitgevoerd in Vlaanderen. 5.1.
ALGEMENE BEDENKINGEN OMTRENT DE METHODOLOGIE
In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een online enquête die vrijwillig kon ingevuld worden. Op die manier kon op korte tijd een groot aantal verschillende officina-apothekers en studenten bereikt worden. Het nadeel van een online enquête is dat er in het algemeen een lage responsgraad bekomen wordt, aangezien deze vrijwillig in te vullen is. Een diepte interview (face-to-face enquête) met de officina-apothekers en studenten zou mogelijks een hogere responsgraad opleveren, maar een lagere totale respons, meer tijdverlies en hogere kosten. Via de online ondervraging werd een totale respons van 223 enquêtes behaald. Vermoedelijk hebben 3,5% van alle officina-apothekers en 45,3% van de studenten de enquête ingevuld. De responsgraad voor de officina-apothekers is een ruime schatting, aangezien niet alle apothekersverenigingen een exact aantal konden meegeven van de officina-apothekers die ingeschreven zijn op de nieuwsbrief of de melding zouden lezen. Verder was de responsgraad voor officina-apothekers uit Oost-Vlaanderen, West-Vlaanderen en studenten veel hoger dan deze voor Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant. Dit is mogelijks te verklaren omdat de Oost-Vlaamse apothekersvereniging (KOVAG) een persoonlijke mail, met de enquête als inhoud, verstuurde naar de officina-apothekers. De apothekersverenigingen uit de overige Vlaamse provincies vermeldden de enquête enkel op hun website, Facebook groep of
36
nieuwsbrief, waardoor de lagere responsgraad verklaard kan worden. Het is echter niet de bedoeling van dit onderzoek om een inhoudelijk onderscheid tussen de verschillende provincies te maken. Daarenboven kunnen de resultaten vertekend zijn aangezien er geen controle was op het moment dat de officina-apothekers en studenten de enquête invulden. Ze kregen de kans om bepaalde zaken, voornamelijk ter hoogte van het kennisgedeelte, eventueel op het internet of in wetenschappelijke literatuur op te zoeken. Verder bestaat de kans dat bepaalde officina-apothekers en studenten tijdens het invullen van de enquête hun antwoorden overlegden met collega’s. 5.2.
ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT
De praktijkervaring van officina-apothekers en studenten werd in Tabel 4.1 weergegeven. Voor de studenten ligt dit resultaat voor de hand. Deze zijn immers nog niet afgestudeerd en hebben enkel één jaar stage gelopen. Bij de officina-apothekers zien we een spreiding ter hoogte van de jaren praktijkervaring, hetgeen voordelig is voor de verdere resultaten van de enquête. Zo worden immers geen specifieke groepen uitgesloten. Aangezien 60,3% van de officina-apothekers en 79,1% van de studenten (zie Tabel 4.2) niet eerder in contact kwam met pediatrisch hemato-oncologische of HSCT patiënten, vinden vele officina-apothekers dit onderwerp te specifiek om hierover bijgeschoold te worden. Ook in eerdere (buitenlandse) studies kwam deze opmerking vaak terug. De officina-apothekers gaan er immers van uit dat de volledige behandeling in het ziekenhuis uitgevoerd wordt. Nochtans vermeldden 22,0% (bijna 1 op 4) van de officina-apothekers en studenten dat ze verschillende keren of sporadisch met deze patiënten in contact komen. Belangrijk is te vermelden dat dit percentage mogelijks een onderschatting kan zijn, aangezien vele officina-apothekers (13,5%) en studenten (9,0%) geen idee hebben of ze deze specifieke patiëntengroep reeds geadviseerd hebben. Gelijkaardige resultaten werden teruggevonden in de literatuur. In een studie uit Parijs (S. Prot-Labarthe et al. 2013) vermeldde 13,8% van de officina-apothekers dat ze reeds medicatie hadden afgeleverd aan patiënten die een HSCT hadden ondergaan. (43) Deze percentages zijn absoluut niet te verwaarlozen en tonen wel degelijk aan dat een verbetering van de basiskennis omtrent dit specifieke onderwerp een volkomen vereiste is. 5.3.
KENNIS
Uit het kennisonderdeel van de enquête werd duidelijk dat de officina-apothekers en studenten een gebrekkige kennis bezitten over pediatrische hemato-oncologie en HSCT.
37
Bijna alle officina-apothekers (98,7%) en studenten (97,0%) zijn ervan overtuigd dat ze over onvoldoende kennis en ervaring beschikken om deze patiënten (of de ouders) optimaal te adviseren. Slechts 1,8% van de officina-apothekers en studenten vindt verdere informatie omtrent het bevraagde onderwerp overbodig (zie Tabel 4.3). 5.3.1. Algemene theoretische kennis Het is geen vereiste voor officina-apothekers en studenten dat ze over een gedetailleerde kennis beschikken van de farmaceutische zorg bij pediatrisch oncologische en HSCT patiënten. De kennis moet eerder als algemeen aanschouwd worden. Daarom werden slechts vijf relatief eenvoudige stellingen omtrent (behandeling van) neveneffecten bij pediatrisch hemato-oncologische patiënten en patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan hebben, voorgelegd. Na analyse van de resultaten van deze algemene stellingen werd duidelijk dat deze data overeenstemmen met de manier waarop de officina-apothekers en studenten zichzelf beoordeelden (zie Tabel 4.4). Deze resultaten kunnen vergeleken worden met de resultaten uit de gelezen literatuur. De enquête uit Parijs toonde ook aan dat officina-apothekers zich onvoldoende vertrouwd voelen met het onderwerp en 80% van de officina-apothekers vindt dat ze te weinig kennis hebben om patiënten na HSCT optimaal te adviseren. Deze stelling kwam ook overeen met de resultaten van de kennistesten, aangezien bv. meer dan 20% van de apothekers de vraag over mogelijke indicaties voor HSCT blanco liet. (43) Uit de bekomen resultaten van een studie uit Detroit (Paul J. Munzenberger et al. 2001) kon besloten worden dat apothekers voldoende kennis en ervaring hebben om kinderen met vaak voorkomende aandoeningen (hoesten, verkoudheid, koorts,…) te adviseren. Daarentegen schiet hun kennis en ervaring tekort bij minder frequent optredende ziektes (anorexia, kanker, enuresis,...). (51) 5.3.2. Praktische kennis d.m.v. casussen De praktische casussen werden in de enquête opgenomen omdat ze een weerspiegeling zijn van de problematiek waarmee officina-apothekers in de dagelijkse praktijk kunnen geconfronteerd worden. Het doel was om na te gaan hoe officina-apothekers en studenten reageren op bepaalde neveneffecten of behandelingen en of ze in staat zijn om een farmaceutisch advies te geven of eerder zouden opteren om zich verder te informeren. Wanneer de resultaten van de verschillende bevragingsonderdelen met elkaar vergeleken werden, valt het direct op dat er onder geen enkel onderdeel goede resultaten werden behaald.
38
Bij de algemene kennisondervraging kon slechts één stelling door meer dan de helft van de officina-apothekers juist beantwoord worden (bij de studenten werden twee stellingen door meer dan de helft juist beantwoord).
Bij de tweede casus kon geen enkele officina-apotheker of student de specifieke indicatie van Roaccutane® in die casus vermelden. Er waren zelfs apothekers (3,8%) en studenten (7,5%) die geen idee hadden of de Roaccutane® voor de vader of voor Jan was. Hieruit kan worden besloten dat enkele apothekers en studenten mogelijks de casus niet aandachtig doornamen. De beste resultaten werden dus behaald in de eerste casus, waar 11 officina-apothekers en 2
studenten de volledige casus juist beantwoordden en waar een gemiddelde score van 60,0% (voor officina-apothekers) en 58,3% (voor studenten) werd behaald. Ook de officina-apothekers uit Parijs kregen enkele casussen (o.v.v. voorschriften) voorgelegd. Hiermee wilden de onderzoekers aantonen dat officina-apothekers weinig weten over de complicaties van immunosuppressiva. De behaalde resultaten waren ondermaats:
Bij koorts zou 13% van de officina-apothekers paracetamol met de patiënt meegeven zonder verdere vragen te stellen. Zo kan er worden aangetoond dat apothekers weinig algemene kennis bevatten over HSCT. Ook kunnen de apothekers op deze manier bewust gemaakt worden van het feit dat ze mogelijks eerder voorschriften voor HSCT patiënten hebben ontvangen.
Bij een patiënt met hypertrichose, die corticosteroïden en ciclosporine inneemt, vermeldde geen enkele apotheker de rol van ciclosporine. (43) In het kennisonderdeel werd dus de specificiteit van het gebrek aan bekwaamheid in kaart
gebracht. Deze studie kan een aangrijpingspunt zijn voor het bepalen van de aspecten die zeker in de basisopleiding of bijscholing geïntegreerd moeten worden (zie punt 5.5). 5.4.
OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN
In de enquête werd navraag gedaan of de officina-apothekers en studenten reeds lessen hebben gevolgd over dit onderwerp tijdens hun opleiding of via een bijscholing. Deze vragen werden in de enquête opgenomen vermits het gebrek aan kennis bij de officina-apothekers en studenten een potentieel gevolg is van het tekort aan lessen over deze materie tijdens de basisopleiding of in bijscholing. In de bevraging werden ook enkele mogelijke voorbeelden voor bijscholing aangehaald, aangezien de kans groot was dat vele officina-apothekers en studenten hiervoor interesse zouden tonen. De resultaten in Tabel 4.7 tonen aan dat studenten educatie binnen de basisopleiding en via postuniversitair onderwijs verkiezen. Werkende officina-apothekers geven voornamelijk de voorkeur 39
aan postuniversitaire lessen over het onderwerp. Dit kan worden vastgesteld aangezien studenten, met 10% meer, voorstander zijn van integratie van cursussen over het onderwerp in de basisopleiding. Nochtans zijn de officina-apothekers ook geïnteresseerd in verdere educatie over het onderwerp, aangezien 91,0% van de apothekers bijscholing over het onderwerp wenst te volgen. Deze resultaten kunnen mogelijks worden toegeschreven aan het feit dat de studenten en de apothekers (voornamelijk) rekening houden met de situatie waarin ze zich zelf bevinden (student = bevindt zich nog in de opleiding, officina-apotheker = enkel mogelijkheid tot postuniversitair onderwijs). Uit de bekomen resultaten werd ook duidelijk dat de officina-apothekers en studenten een avondsessie via een wetenschappelijke beroepsvereniging als eerste keuze voor bijscholing beschouwen (zie Tabel 4.8). Deze resultaten lopen gelijk met de resultaten bekomen uit andere studies. In de studie uit Parijs vond bijna 80% van de officina-apothekers dat de kennis die ze over HSCT op de universiteit vergaard hebben, onnuttig was voor de praktijk. Het merendeel wenst algemene informatie over HSCT, maar ook over geassocieerde behandelingen en gerelateerd farmaceutisch advies. Daarbij vermeldde 96% dat ze meer algemene lessen willen omtrent transplantaties en immunosuppressiva. Bijna 75% van de officina-apothekers was geïnteresseerd in een specifieke elearning sessie en bijna de helft van de officina-apothekers vond een informatiebrochure en een avondsessie een volwaardige vorm van bijscholing. (43) De onderzoekers van de studie uit Detroit konden besluiten dat educatie omtrent pediatrische onderwerpen een invloed heeft op de kennis en ervaring van apothekers. Nochtans ontving minder dan de helft van de ondervraagde apothekers specifieke lessen omtrent pediatrische onderwerpen. Daarom kan het kennistekort van apothekers omtrent verscheidene pediatrische aandoeningen (vnl. diegene met een lagere incidentie) worden opgevangen via integratie van meer pediatrische thema’s in het basiscurriculum en o.v.v. postuniversitaire educatie. (51) Als mogelijk initiatief voor bijkomende educatie kan er een specifieke avondsessie georganiseerd worden. In Vlaanderen worden bijscholingen voor apothekers, onder de vorm van avondsessies, hoofdzakelijk georganiseerd door het IPSA (= Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers). Via deze instelling kan de apotheker jaarlijks 9 avondlessen naar keuze en locatie bijwonen. Verder kan de les ook thuis, onder de vorm van e-learning, gevolgd worden. Ondanks het feit dat er tijdens deze lessen meestal ziektes besproken worden met een hoge prevalentie in de populatie, is deze vereniging een ideaal medium om ook het aangetoonde probleem mogelijks te verhelpen. (63)
40
5.5.
EVENTUELE OPMERKINGEN/WENSEN
In de opmerkingen van de enquête kwam vaak terug dat vele officina-apothekers en studenten geïnteresseerd zijn om verdere informatie omtrent dit onderwerp in te winnen. Ook kan er aan de hand van de opmerkingen een lijst met mogelijke aspecten voor lessen in bijscholing of basisopleiding samengesteld worden.
De officina-apothekers hebben voornamelijk volgende thema’s binnen de pediatrische hematooncologie voor ogen: o
Korte uitleg over oncologische behandelingen
o
Uitleg over medicamenteus advies in de officina
o
Nadruk op doorverwijscriteria en op mogelijke geneesmiddelinteracties, nevenwerkingen en alarmsignalen van de toegediende behandelingen
Één studente vermeldde dat er in het algemeen meer lessen over bv. oncologie en depressie in de opleiding geïntegreerd moeten worden. Deze gedachte zou nagestreefd moeten worden aangezien er in de basisopleiding een fundament wordt gelegd voor toekomstige praktijkervaring. Deze informatie is interessant om op te nemen in het basiscurriculum. Er kan bijvoorbeeld wel
een onderscheid gemaakt worden naargelang de frequentie waarmee officina-apothekers met specifieke patiëntengroepen in contact komen. Andere pediatrische problemen (bv. autisme, ADHD, astma,…) die een grotere incidentie kennen, verdienen eveneens aandacht binnen de basisopleiding of in bijscholing. 5.6.
VERALGEMENING VAN HET KENNISTEKORT
Hierboven werd nu enkel het kennistekort over farmaceutische zorg in de pediatrische hematooncologie en stamceltransplantatie besproken. Nochtans is het van belang te vermelden dat de kennis omtrent de algemene pediatrische farmaceutische zorg een grote problematiek vormt. Dit is niet verwonderlijk, aangezien slechts enkele geneesmiddelen ontwikkeld zijn voor een specifieke pediatrische indicatie. Veel geneesmiddelen worden namelijk via off-label indicaties voorgeschreven aan kinderen. Deze geneesmiddelen werden niet onderworpen aan strenge klinische onderzoeken binnen deze populatie. (64) De wereldwijde beperkte kennis over de farmaceutische zorg bij pediatrische patiënten werd duidelijk tijdens het opzoeken van wetenschappelijke informatie. (39, 40, 42, 43, 47, 51) De beperkte beschikbare literatuur bestond hoofdzakelijk uit recente bronnen, waaruit blijkt dat dit onderwerp volop in ontwikkeling is. 41
Nochtans kan de behandeling van pediatrische patiënten in grote lijnen teruggebracht worden tot de behandeling van volwassenen. Er worden echter specifieke accenten toegevoegd aan de pediatrische farmaceutische zorg. Wanneer dit principe wordt gehanteerd op het onderwerp van deze masterproef, kan de verworven kennis over pediatrische hemato-oncologie en HSCT ook in grote lijnen toegepast worden op volwassen oncologische patiënten. 5.7.
TOEKOMSTIGE MAATREGELEN NA ANALYSE VAN RESULTATEN
Uit de bekomen data blijkt duidelijk dat er iets moet veranderen aan de basiskennis van de officina-apothekers en studenten omtrent de farmaceutische zorg in de pediatrische hematooncologie en HSCT in Vlaanderen. De resultaten tonen aan dat ze onvoldoende vertrouwd zijn met dergelijke situaties en over onvoldoende kennis beschikken om deze patiënten optimaal farmaceutisch advies te geven. Dit komt overeen met gegevens uit de literatuur. De officina-apothekers uit Vlaanderen zullen op de hoogte worden gebracht van de juiste antwoorden van de enquête, de bekomen resultaten van de masterproef en de mogelijke maatregelen die in de toekomst genomen zullen worden. Dit zou via de nieuwsbrief van de verschillende apothekersverenigingen gebeuren. De resultaten uit deze masterproef kunnen een aanzet zijn tot overleg met betrokken personen in de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen. Een voorstel kan zijn om bv. enkele uren pediatrie en pediatrische hemato-oncologie in de basisopleiding te voorzien. Mogelijke lesonderwerpen kunnen zijn: stamceltransplantatie (algemeen, focus farmaceutisch); kinderoncologie (verschillende soorten tumoren met farmaceutische aandachtspunten); pediatrische aspecten (off-label gebruik) in de kinderoncologie en supportieve zorg: gebruik van anti-emetica, pijnmedicatie,… Hierbij is het belangrijk dat theoretische aspecten afgewisseld worden met casuïstiek en dit vanuit een sterk farmaceutische praktische invalshoek (interactief). Dit kan bijdragen tot uitbreiding van de kennis en de aandacht voor pediatrische aspecten bij de farmaceutische zorg door de officina-apotheker. Voor de reeds afgestudeerde officina-apothekers kan een avondsessie over dit onderwerp via de wetenschappelijke beroepsvereniging een meerwaarde betekenen. Wanneer de resultaten uit deze studie vergeleken werden met eerder gerealiseerde studies uit het buitenland, kan geconcludeerd worden dat deze sterk overeenkomen. Niet enkel in Vlaanderen, maar ook op internationaal vlak scoorden de officina-apothekers en studenten ondermaats op onderwerp gerichte (pediatrische hemato-oncologie en HSCT) vragen, maar ook op algemene pediatrische kennisvragen. Er zijn dan ook reeds wereldwijd verschillende maatregelen en initiatieven genomen om deze problematiek te verhelpen. Deze worden hieronder toegelicht.
42
5.7.1. Mogelijke aanpak binnen de basisopleiding In twee specifieke recente Canadese studies (49, 64) hebben onderzoekers het aantal pediatrische lessen in de basisopleiding onderzocht. Ze zijn ervan overtuigd dat pediatrische onderwerpen een grotere rol moeten innemen binnen het basiscurriculum en dit zo vroeg mogelijk in de opleiding. Dit zou mogelijks een oplossing bieden voor toekomstige apothekers die dan over een meer gevarieerde basiskennis van pediatrische onderwerpen zouden beschikken. De onderzoekers van één van de 2 studies gaan ervan uit dat aan deze specifieke noden zou voldaan worden wanneer min. 14-16 uur les over pediatrische onderwerpen gegeven zou worden. Pediatrische hemato-oncologie zou daar een belangrijk onderdeel van kunnen vormen. Daarenboven zouden keuzevakken omtrent pediatrie geïntegreerd moeten worden. Deze vakken worden het best gedoceerd door experten uit het vakgebied zelf en kunnen a.d.h.v. praktische casussen worden aangeleerd. Als laatste bemerking zou iedere faculteit Farmaceutische Wetenschappen de mogelijkheid moeten bieden om de studenten tijdens hun stage in contact te brengen met specifieke pediatrische casussen. (49, 64) 5.7.2. Mogelijke aanpak in kader van bijscholing (bv. e-learning) A) Er wordt reeds wereldwijd gebruik gemaakt van e-learning sessies omtrent dit onderwerp. (65, 66, 67, 68) Een specifiek voorbeeld werd recent opgesteld door de DGOP (Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie). Deze vereniging ontwikkelde een bijscholing onder de vorm van elearning, OCP (Oncology Competence Pharmacy) genaamd. Dit werd samengesteld om de kennis van officina-apothekers omtrent oncologie bij te schaven zodat ze oncologische patiënten optimaal kunnen adviseren. Het project bestaat uit een online tool waartoe iedere officina-apotheker binnen de officina een persoonlijke toegang verkrijgt. De educatie is opgesteld uit verschillende onderwerpen die worden voorgesteld aan de hand van online presentaties. De voorziene onderwerpen zijn immers gebaseerd op actuele situaties in de officina. Om ervoor te zorgen dat alle officina-apothekers binnen dezelfde apotheek evenveel kennis uit deze tool opnemen, moeten ze elk hun kennis aantonen op het einde van ieder onderwerp a.d.h.v. een multiple choice test. Daarenboven moet iedere apotheek slagen op een zelftest omtrent de kwaliteit en productie van cytotoxische infusies. Bij het slagen op deze test ontvangt de officina een OCP certificaat, dit wordt uitgereikt door de DGOP zelf.
43
Van zodra iedere medewerker binnen de apotheek slaagt voor deze multiple choice test, wordt het tweede level het volgende kwartaal beschikbaar. Om hun specifieke kennis bij te schaven is het van belang dat de officina-apothekers zich ieder kwartaal bijscholen via deze online tool. Deze tool werd goed onthaald bij de officina-apothekers. Het OCP certificaat kan namelijk gebruikt worden binnen de officina om de patiënten op de hoogte te brengen van hun specifieke kennis binnen het domein van de oncologie. (69) B) Als laatste mag niet worden vergeten dat medicamenteuze kennis slechts een onderdeel is van de farmaceutische zorg. Het juist overbrengen van medicamenteus advies naar de patiënt is immers ook een groot deel van de functie van de officina-apotheker. Het is van groot belang dat de patiënt het medicamenteus advies zeer goed begrijpt, en voornamelijk onthoudt, zodat de therapie zo trouw mogelijk kan worden opgevolgd. In de pediatrische hemato-oncologie en HSCT is deze functie ook van groot belang bij het afleveren van bv. orale chemotherapeutica, corticosteroïden en antibiotica. Om patiënt en ouders zo goed mogelijk te helpen bij de juiste toediening van deze medicatie, is het van groot belang dat ze een volwaardige educatie krijgen van de apotheker. Het MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) maakte reeds een MOATT© (MASCC Oral Agent Teaching Tool) op. Deze tool is specifiek opgesteld voor oncologische patiënten en helpt de apotheker een optimale patiënteducatie te verlenen. Deze tool werd reeds in verschillende landen toegepast. (70) 5.8.
MOGELIJKE ONDERWERPEN VOOR TOEKOMSTIGE STUDIES
Naast mogelijke integratie van het onderwerp in de basisopleiding of postuniversitair onderwijs, mag de communicatie tussen zorgverleners en officina-apothekers niet vergeten worden. Pediatrisch hemato-oncologische en HSCT patiënten worden immers behandeld op specifieke afdelingen van ziekenhuizen. Daarom zouden verdere studies zich kunnen focussen op hoe de actuele interdisciplinaire communicatie tussen officina-apothekers en ziekenhuizen verloopt en op welke manier die eventueel verbeterd kan worden. Een mogelijk voorbeeld is dat ziekenhuisapothekers de transmurale
zorg
met
officina-apothekers
optimaliseren
informatiebrochures, etc.).
44
(bv.
door
het
opstellen
van
6. CONCLUSIE Pediatrisch oncologische patiënten worden behandeld met conventionele therapie en/of stamceltransplantatie. Als gevolg van deze behandelingen ondervinden ze vroegtijdige en mogelijks laattijdige complicaties waarmee de officina-apotheker geconfronteerd kan worden. Om deze patiënten correct te kunnen adviseren moeten de officina-apothekers een algemene basiskennis van het onderwerp hebben. In Vlaanderen werden de rol, kennis en noden van de officina-apotheker omtrent de farmaceutische zorg bij hemato-oncologische en HSCT patiënten, nooit eerder geïnventariseerd. Deze masterproef is dan ook opgezet om deze specifieke aspecten in kaart te brengen bij studenten en officina-apothekers uit Vlaanderen. Na literatuurstudie over het onderwerp werd een online enquête opgesteld die werd rondgestuurd naar de beoogde doelgroepen. Dankzij de specifiek en gericht opgestelde vragen van de enquête, kunnen de vooropgestelde doelstellingen bevestigd worden a.d.h.v. de bekomen resultaten. Enerzijds was het de bedoeling om duidelijk te maken dat kinderoncologische patiënten of patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan hebben geen te minimaliseren groep zijn. Hieruit volgt dat er ook wou aangetoond worden dat officina-apothekers wel degelijk een rol spelen bij het adviseren en behandelen van deze patiënten. Deze doelen worden duidelijk behaald dankzij de verworven resultaten: 22,0% van de officina-apothekers en studenten heeft reeds medicatie afgeleverd aan deze specifieke patiëntengroep. Vervolgens hebben de resultaten van de enquête aangetoond dat er wel degelijk een tekort is aan kennis van officina-apothekers en studenten omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT. Dit kan besloten worden uit de behaalde resultaten ter hoogte van het kennisgedeelte. Allereerst vindt 98,7% van de officina-apothekers en 97,0% van de studenten dat ze onvoldoende kennis en ervaring hebben om deze patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch advies te geven. Vervolgens scoorden beide groepen ondermaats op de algemene kennis stellingen en op de casussen. In tegenstelling tot de behaalde resultaten op het kennisgedeelte kwam toch duidelijk de behoefte naar bijkomende educatie naar voor. Vele officina-apothekers (68,6%) en studenten (79,1%) zijn namelijk geïnteresseerd in meer uitgebreide educatie over het onderwerp en dit reeds in het basiscurriculum.
45
De overgrote meerderheid (91,0% van de officina-apothekers en 89,6% van de studenten) staat ook open voor bijscholing omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT, waarbij de meeste officina-apothekers en studenten (naast de opleiding in het basiscurriculum) een avondsessie via de wetenschappelijke beroepsvereniging verkiezen. De resultaten van deze studie kunnen mogelijks een aanzet vormen tot integratie van (praktische, casusgerichte) lessen in het basiscurriculum voor de officina-apotheker. Hierdoor kan finaal de farmaceutische zorg van deze doelgroep verbeterd worden. Aanvullend kan de communicatie tussen de officina-apotheker en andere zorgverleners van de patiënt geoptimaliseerd worden.
46
7. LITERATUURLIJST 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13. 14. 15.
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Fey, M.F. (2007). Normal and malignant hematopoiesis. Annals of oncology, Vol. 18 (1), i9-i13. Janeway, C.A. Jr.; Travers, P.; Walport, M.; Shlomchik, M.J. (2001). Immunobiology: The Immune System in Health and Disease. (5th edition). New York: Garland Science. http://www.cancer.org/cancer/cancerinchildren/index (11/02/2014) http://www.stemcellnetwork.ca/index.php?page=cancers-solid-tumor#about (25/03/2014) http://uofmhealthblogs.org/cancer/living-with-cancer-2/leukemia-and-lymphoma-theliquid-tumors/2939/ (28/03/2014) Puumala, S.E.; Ross, J.A.; Aplenc, R.; Spector, L.G. (2013). Epidemiology of childhood acute myeloid leukemia. Pediatric blood & cancer, Vol. 60 (5), 728-733. Linden, K. (2009). Zakboek ziektebeelden, oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. de Vries, J. (2005). Oncologie voor de algemene praktijk. Assen: Van Gorcum. Pui, C.H. (2012). Childhood Leukemias. (3rd edition). Cambridge: Cambridge University Press. Pieters, R.; Carroll, W.L. (2010). Biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia. Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 1-18. Pui, C.H.; Robison, L.L.; Look, A.T. (2008). Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet (London, England), Vol. 371 (9617), 1030-1043. Savage, E.; Riordan, A.O.; Hughes, M. (2009). Quality of life in children with acute lymphoblastic leukaemia: a systematic review. European journal of oncology nursing, Vol. 13 (1), 36-48. Carroll, W.L.; Bhojwani, D.; Min, D.J.; Raetz, E.; Relling, M.; Davies, S.; et al. (2003). Pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology, Vol. 2003 (1), 102-131. Bunting, S.F.; Nussenzweig, A. (2013). End-joining, translocations and cancer. Nature Reviews. Cancer, Vol. 13 (7), 443-454. Kurzrock, R.; Kantarjian, H.M.; Druker, B.J.; Talpaz, M. (2003). Philadelphia chromosomepositive leukemias: from basic mechanisms to molecular therapeutics. Annals of Internal Medicine, Vol. 138 (10), 819-830. Raj, K. (2013). Acute leukaemia. Medicine, Vol. 41 (5), 269-274. Rubnitz, J.E. (2012). How I treat pediatric acute myeloid leukemia. Blood, Vol. 119 (25), 5980-5988. Rubnitz, J.E.; Inaba, H. (2012). Childhood acute myeloid leukaemia. British journal of haematology, Vol. 159 (3), 259-276. Pui, C.H.; Schrappe, M.; Ribeiro, R.C.; Niemeyer, C.M. (2004). Childhood and adolescent lymphoid and myeloid leukemia. Hematology, Vol. 2004 (1), 118-145. Packer, R.J.; Macdonald, T.; Vezina, G. (2010). Central nervous system tumors. Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 87-108. Park, J.R.; Eggert, A.; Caron, H. (2010). Neuroblastoma: biology, prognosis, and treatment. Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 65-86. Mullen, E.; Zhong, Y. (2007). Hodgkin Lymphoma: An Update. The Journal for Nurse Practitioners, Vol. 3 (6), 393-403. Luo, C.; Deng, Y.P. (2013). Retinoblastoma: concerning its initiation and treatment. International journal of ophthalmology, Vol. 6 (3), 397-401. http://www.cancer.net/cancer-types/childhood-cancer/treatment (15/03/2014) http://www.iwmf.com/docs/documents/autologous_stem_cell_collection.pdf (14/03/2014) 47
26. 27. 28.
29. 30.
31. 32.
33. 34.
35. 36.
37. 38. 39. 40.
41.
42.
43.
http://ebmtonline.forumservice.net/ (20/03/2014) Gratwohl, A.; Baldomero, H.; Passweg J. (2013). Hematopoietic stem cell transplantation activity in Europe. Current Opinion in Hematology, Vol. 20 (6), 485-493. Ljungman, P.; Bregni, M.; Brune, M.; Cornelissen, J.; de Witte, T.; Dini, G.; et al. (2010). Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone marrow transplantation, Vol. 45 (2), 219-234. Sykes, M.; Nikolic, B. (2005). Treatment of severe autoimmune disease by stem-cell transplantation. Nature, Vol. 435 (7042), 620-627. Daikeler, T.; Tichelli, A.; Passweg, J. (2012). Complications of autologous hematopoietic stem cell transplantation for patients with autoimmune diseases. Pediatric research, Vol. 71 (4), 439-444. http://www.esh.org/esh-ebmt-handbook-on-haematopoietic-stem-cell-transplantation2008/ (14/03/2014) Shimoni, A.; Nagler, A. (2011). Optimizing the conditioning regimen for allogeneic stemcell transplantation in acute myeloid leukemia; dose intensity is still in need. Best Practice & Research Clinical Haematology, Vol. 24 (3), 369-379. Sauer-Heilborn, A.; Kadidlo, D.; McCullough, J. (2004). Patient care during infusion of hematopoietic progenitor cells. Transfusion, Vol. 44 (6), 907-916. Wingard, J.R.; Hsu, J.; Hiemenz, J.W. (2011). Hematopoietic stem cell transplantation: an overview of infection risks and epidemiology. Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 25 (1), 101-116. DiCarlo, J.; Alexander, S.R. (2008). Acute kidney injury in pediatric stem cell transplant recipients. Seminars in nephrology, Vol. 28 (5), 481-487. Coppell, J.A.; Richardson, P.G.; Soiffer, R.; Martin, P.L.; Kernan, N.A.; Chen, A.; et al. (2010). Hepatic veno-occlusive disease following stem cell transplantation: incidence, clinical course, and outcome. Biology of blood and marrow transplantation, Vol. 16 (2), 157-168. Secola, R. (1997). Pediatric blood cell transplantation. Seminars in oncology nursing, Vol. 13 (3), 184-193. Hepler, C.D.; Strand, L.M. (1990). Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American journal of hospital pharmacy, Vol. 47 (3), 533-543. Khanna, R.; Jariwala, K. (2012). Awareness and knowledge of autism among pharmacists. Research in social and administrative pharmacy, Vol. 8 (5), 464-471. Goodburn, E.; Mattosinho, S.; Mongi, P.; Waterston, T. (1991). Management of childhood diarrhoea by pharmacists and parents: Is Britain lagging behind the Third World? BMJ. British medical journal, Vol. 302 (6774), 440-443. Gay, C.L.; Chapuis, F.; Bendelac, N.; Tixier, F.; Treppoz, S.; Nicolino, M. (2006). Reinforced follow-up for children and adolescents with type 1 diabetes and inadequate glycaemic control: a randomized controlled trial intervention via the local pharmacist and telecare. Diabetes & metabolism, Vol. 32 (2), 159-165. Ghanizadeh, A. (2008). Knowledge of pharmacists regarding ritalin and ADHD and their attitude towards the use of ritalin to treat ADHD. International journal of clinical pharmacology and therapeutics, Vol. 46 (2), 84-88. Prot-Labarthe, S.; Stil-Baudry, J.; Fahd, M.; Brion, F.; Bourdon, O. (2013). The role of community pharmacists in the management of hematopoietic stem cell transplant recipients: knowledge and training. Journal of pediatric hematology/oncology, Vol. 35 (3), 188-192. 48
44.
45.
46. 47. 48.
49.
50.
51.
52.
53.
54. 55. 56.
57.
58. 59.
60.
González-Martin, G.; Joo, I.; Sánchez, I. (2003). Evaluation of the impact of a pharmaceutical care program in children with asthma. Patient education and counseling, Vol. 49 (1), 13-18. Chen, C.; Lee, D.S.; Hie, S.L. (2013). The impact of pharmacist’s counseling on pediatric patients’ caregiver’s knowledge on epilepsy and its treatment in a tertiary hospital. International Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 35 (5), 829-834. Mattar, M.E.; Markello, J.; Yaffe, S.J. (1975). Pharmaceutic factors affecting pediatric compliance. Pediatrics, Vol. 55 (1), 101-108. Small, L.; Schuman, A.; Reiter, P.D. (2008). Training program for pharmacists in pediatric emergencies. American journal of health-system pharmacy, Vol. 65 (7), 649-654. Hu, H.; Wu, F.L.; Hu, F.C.; Yang, H.Y.; Lin, S.W.; Shen, L.J. (2013). Effectiveness of education programs about oral antibiotic suspensions in pediatric outpatient services. Pediatrics & neonatology, 54 (1), 34-42. Lavoie, A.; Gerber, P. (2008). Pediatric pharmacotherapy content of Canadian undergraduate pharmacy curricula. Canadian Pharmacists Journal CPJRPC, Vol. 141 (4), 228-233. Bhatt-Mehta, V.; Buck, M.L.; Chung, A.M.; Farrington, E.A.; Hagemann, T.M.; Hoff, D.S.; et al. (2012). Recommendations for Meeting the Pediatric Patient's Need for a Clinical Pharmacist: A Joint Opinion of the Pediatrics Practice and Research Network of the American College of Clinical Pharmacy and the Pediatric Pharmacy Advocacy Group. The journal of pediatric pharmacology and therapeutics, Vol. 17 (3), 281-291. Munzenberger, P.J.; Thomas, R.L.; Edwin, S.B.; Tutag-Lehr, V. (2011). Pharmacists’ perceived knowledge and expertise in selected pediatric topics. The journal of pediatric pharmacology and therapeutics, Vol. 16 (1), 47-54. Tuffaha, H.W.; Abdelhadi, O.; Omar, S.A. (2012). Clinical pharmacy services in the outpatient pediatric oncology clinics at a comprehensive cancer center. International Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 34 (1), 27-31. Landier, W. (2011). Adherence to oral chemotherapy in childhood acute lymphoblastic leukemia: an evolutionary concept analysis. Oncology nursing forum, Vol. 38 (3), 343352. Butz, A.M. (2006). Evidence-based practice: what is the evidence for medication adherence in children? Journal of pediatric health care, Vol. 20 (5), 338-41. Freytes, C.O. (2000). Indications and complications of intravenous devices for chemotherapy. Current opinion in oncology, Vol. 12 (4), 303-307. Abbott, R.; Edwards, S.; Whelan, M.; Edwards, J.; Dranitsaris, G. (2014). Are community pharmacists equipped to ensure the safe use of oral anticancer therapy in the community setting? Results of a cross-country survey of community pharmacists in Canada. Journal of oncology pharmacy practice, Vol. 20 (1), 29-39. Abbott, R.; Edwards, S.; Edwards, J.; Dranitsaris, G.; McCarthy, J. (2011). Oral anti-cancer agents in the community setting: a survey of pharmacists in Newfoundland and Labrador. Canadian Pharmacists Journal CPJRPC, Vol. 144 (5), 220-226. https://www.ismp.org/default.asp (26/05/2014) Yamashiro, Y.; Martin, J.; Gazarian, M.; Kling, S.; Nakamura, H.; Matsui, A.; et al. (2012). Drug development: The use of unlicensed/off-label medicines in pediatrics. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, Vol. 55 (5), 506-510. Bauters, T.G.; Laureys, G.; Van de Velde, V.; Benoit, Y.; Robays, H. (2011). Practical implications for the administration of 13-cis retinoic acid in pediatric oncology. International Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 33 (4), 597-598. 49
61. 62. 63. 64.
65. 66. 67. 68. 69.
70.
Ladenstein, R.; Canete, A.; Garaventa, A. (2011). High risk neuroblastoma study 1.5 of SIOP-Europe (SIOPEN). http://medicinfoconsumer.devgem.be/Pdf/0891721.pdf (12/05/2014) http://ipsa.be/ (27/04/2014) Aucoin, R.G.; Buck, M.L.; Dupuis, L.L.; Dominguez, K.D.; Smith, K.P. (2005). Pediatric pharmacotherapeutic education: current status and recommendations to fill the growing need. Pharmacotherapy, Vol. 25 (9), 1277-82. http://elearning.pharmacy.umn.edu/phar6612/ (12/05/2014) http://www.powerpak.com/course/preamble/109343 (12/05/2014) http://www.bopawebsite.org/elearning-centre (12/05/2014) http://www.capho.org/education-resources/online-education-programs (12/05/2014) Meier, K.; Ohlinger, K.; Nissen, S.O.; Schöning, E.M. ONCOLOGY COMPETENCE PHARMACY, a German approach to improve quality in oncology pharmacy. Poster presented at the ISOPP meeting 2014 (Canada). http://www.mascc.org/assets/documents/moatt_userguide.pdf (12/05/2014)
50
BIJLAGE Bijlage 1: begeleidende brief bij de enquête Geachte apotheker, beste student, Jaarlijks wordt in België bij ongeveer 300 kinderen kanker vastgesteld. De meest voorkomende kankers bij kinderen zijn leukemie, hersentumoren en vastweefsel tumoren (sarcomen). De behandeling van deze aandoeningen is erg complex en vereist een doorgedreven medische expertise. Als masterstudent in de Farmaceutische Zorg maak ik een thesis waarbij we de kennis en noden van de officina-apotheker omtrent farmaceutische zorg bij kinderoncologische patiënten en kinderen die een stamceltransplantatie ondergaan hebben, willen inventariseren. In dit onderzoek willen we nagaan of de basiskennis van de officina-apotheker toereikend is om adequate farmaceutische zorg te verstrekken aan deze patiëntenpopulatie. Eveneens willen we nagaan hoe we de kennis in de praktijk kunnen optimaliseren. De enquête zal slechts enkele minuten van uw tijd vragen, maar is van groot belang voor het resultaat van mijn masterproef. Alle antwoorden zullen anoniem behandeld worden en enkel gebruikt worden in het kader van dit onderzoek. NB. Indien u met meerdere apothekers per apotheek werkzaam bent, mogen meerdere enquêtes ingevuld worden. De vragenlijst kunt u openen via onderstaande link :….. Wachtwoord van de enquête = xxxxx
Alvast hartelijk dank voor uw medewerking! Celine Vandamme, Masterstudent Farmaceutische Zorg, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Gent
Bijlage 2: enquête (versie in Microsoft Word®) 1. Algemeen Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-apotheker? o 0-5 jaar o 5-10 jaar o 10-20 jaar o > 20 jaar
Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in behandeling voor kanker of aan kinderen die een stamceltransplantatie ondergingen? o Verschillende keren o Sporadisch o Nooit o Ik weet het niet
2. Kennis Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch advies te geven? o Ja o Nee Volgende vragen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp: Juist Fout Ik weet het niet Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie Casus 1 De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar zoontje dat koorts heeft. Een half jaar geleden heeft Robbe een stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen) zou je aan de mama geven: Ja Nee Geen idee Paracetamol siroop (volgens bijsluiter) Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine Koorts kan een eerste
signaal van infectie zijn Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter) Casus 2 De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een voorschrift voor Roaccutane®. Je herinnert je dat het patiëntje in nabehandeling is voor een oncologische aandoening. 1/ Hoe ga je met dergelijke casus om? 2/ Welk advies zou je geven? 3. Opleiding omtrent kinderoncologie en stamceltransplantatie bij kinderen Ja Kreeg u lessen over dit onderwerp tijdens uw opleiding als apotheker? Volgde u reeds bijscholing om uw kennis omtrent het onderwerp bij te schaven? Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd worden? Wenst u bijscholing over dit onderwerp te volgen?
Nee
Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder welke vorm had u dit het liefst gezien? (Via het online enquêteprogramma werd telkens gebruik gemaakt van janee antwoorden.) Avondsessie Lokaal overlegplatform Wetenschappelijke beroepsvereniging E-learning Informatiebrochures
4. Eventuele opmerkingen/wensen
Bijlage 3: weergave van enquêteresultaten in Qualtrics© (Doelgroep: Limburg)
1. 1. Algemeen apotheker? Series
Initial Report Last Modified: 03/20/2014 a. Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-
Default # 1 2 3 4
Answer 0-5 jaar 5-10 jaar 10-20 jaar > 20 jaar Total
Response 3 2 3 0 8
Statistic Min Value Max Value Mean Variance Standard Deviation Total Responses
% 38% 25% 38% 0% 100% Value 1 3 2.00 0.86 0.93 8
2. b. Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in behandeling voor kanker of aan kinderen die een stamceltransplantatie ondergingen? # 1 2 3 4
Answer Verschillende keren Sporadisch Nooit Ik weet het niet Total
Response
%
0
0%
3 4 1 8
38% 50% 13% 100%
Statistic Min Value Max Value Mean Variance Standard Deviation Total Responses
Value 2 4 2.75 0.50 0.71 8
3. 2. Kennis a. Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch advies te geven? # 1 2
Answer Ja Nee Total
Response 0 8 8
% 0% 100% 100%
Statistic Min Value Max Value Mean Variance Standard Deviation Total Responses
Value 2 2 2.00 0.00 0.00 8
4. b. Volgende vragen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp: #
1
2
3
4
5
Question Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie
Juist
Fout
Ik weet het niet
Total Responses
Mean
1
1
6
8
2.63
7
0
1
8
1.25
0
3
5
8
2.63
0
4
4
8
2.50
1
5
2
8
2.13
Statistic
Min Value Max Value Mean Variance Standar d Deviatio n Total Respons es
Een onderhoudsbehan deling van acute lymfoblastenleuke mie duurt maximum 1 jaar
Mucositis is een vaak voorkomen de complicatie na chemother apie
Autologe stamceltranspla ntatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltranspla ntatie
Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredend e neveneffec ten
1
1
2
2
1
3
3
3
3
3
2.63 0.55
1.25 0.50
2.63 0.27
2.50 0.29
2.13 0.41
0.74
0.71
0.52
0.53
0.64
8
8
8
8
8
Domperidon e is een vaak voorgeschre ven antiemeticum bij kinderen na chemothera pie
5. c. Casus 1 De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar zoontje dat koorts heeft. Een half jaar geleden heeft Robbe een stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen) zou je aan de mama geven: #
1
2
3
4
5
6
Statistic
Min Value Max Value Mean Variance Standard Deviation Total Response s
Question Paracetamol siroop (volgens bijsluiter) Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter)
Juist
Fout
Ik weet het niet
Total Responses
Mean
7
1
0
8
1.13
2
2
4
8
2.25
8
0
0
8
1.00
7
0
1
8
1.25
2
6
0
8
1.75
0
6
2
8
2.25
Paracetamo l siroop (volgens bijsluiter)
Koorts kan een nevenwerkin g zijn van ciclosporine
1 2 1.13 0.13
1 3 2.25 0.79
Koorts kan een eerste signaa l van infecti e zijn 1 1 1.00 0.00
0.35
0.89
0.00
0.71
0.46
0.46
8
8
8
8
8
8
Raadpleeg onmiddellijk behandelen d oncoloog
Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelen d oncoloog
Ibuprofe n siroop (volgens bijsluiter)
1 3 1.25 0.50
1 2 1.75 0.21
2 3 2.25 0.21
6. Casus 2 De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een voorschrift voor Roaccutane®. Je herinnert je dat het patiëntje in nabehandeling is voor een oncologische aandoening. 1/ Hoe ga je met dergelijke casus om? roaccutane niet voor kinderen jonger dan 12jaar ? ??? Indien dit voorschrift van oncoloog komt, zou ik het afleveren. Zo niet zou ik de oncoloog contacteren. geen idee dokter contacteren Weet niet of Roaccutane geschikt is voor kinderen. Welke arts heeft voorgeschreven? Dosis nagaan, op de hoogte brengen v nevenwerkingen en voorzorgsmaatregelen
2/ Welk advies zou je geven? dokter contacteren - droge huid ??? De klassieke adviezen ivm droogte van huid en slijmvliezen. geen idee ? Arts contacteren + dosis controleren voor kind Droge huid, lippen mogelijk. Goed insmeren in de zon. Opvolging oncoloog\behandelende arts?
Statistic Total Responses
Value 8
7. 3. Opleiding omtrent kinderoncologie en stamceltransplantatie bij kinderen a. #
1
2
3
4
Question Kreeg u lessen over dit onderwerp tijdens uw opleiding als apotheker? Volgde u reeds bijscholing om uw kennis omtrent het onderwerp bij te schaven? Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd worden? Wenst u bijscholing over dit onderwerp te volgen?
Ja
Nee
Total Responses
Mean
0
8
8
2.00
1
7
8
1.88
4
4
8
1.50
6
2
8
1.25
Statistic
Kreeg u lessen over dit onderwerp tijdens uw opleiding als apotheker?
Volgde u reeds bijscholing om uw kennis omtrent het onderwerp bij te schaven?
2 2 2.00 0.00
1 2 1.88 0.13
Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd worden? 1 2 1.50 0.29
0.00
0.35
0.53
0.46
8
8
8
8
Min Value Max Value Mean Variance Standard Deviation Total Responses
Wenst u bijscholing over dit onderwerp te volgen? 1 2 1.25 0.21
8. b. Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder welke vorm had u dit het liefst gezien? #
Question
Ja
Nee
1 2
Informatiebrochures E-learning Avondsessie Lokaal overlegplatform Avondsessie Wetenschappelijke beroepsvereniging
6 5
1 1
Total Responses 7 6
2
5
7
1.71
5
2
7
1.29
3
4
Statistic Min Value Max Value Mean Variance Standard Deviation Total Responses
Mean 1.14 1.17
1 2 1.17 0.17
Avondsessie Lokaal overlegplatform 1 2 1.71 0.24
Avondsessie Wetenschappelijke beroepsvereniging 1 2 1.29 0.24
0.38
0.41
0.49
0.49
7
6
7
7
Informatiebrochures
E-learning
1 2 1.14 0.14
9. 4. Eventuele opmerkingen/wensen Text Response Zelden wordt raad gevraagd aan apothekers bij kinderen met kanker. Begeleidende oncologen hameren erop om contact te nemen met het ziekenhuis en desbetreffende dienst bij minste twijfel. = EIGEN ERVARING Statistic Total Responses
Value 1
Bijlage 4: e-learning module (PowerPoint presentatie)
Internalization at home: EVENING LECTURES o
Lezing 1: “Inaugural lecture: Impact of the pharmaceutical sciences over the past 50 years and … Quo Vadis?” door Prof. Daan J.A. Crommelin In deze avondlezing werd kort samengevat welke veranderingen de farmaceutische
wetenschappen de voorbije 50 jaar heeft ondergaan en hoe de toekomst er kan uitzien. Een recent probleem is bv. het besef dat eerder uitgevoerde studies veel sneller evolueerden als tegenwoordig. Veel studies blijven namelijk op één zelfde onderwerp hameren, terwijl er al jaren resultaat is. Daarnaast moet het verder gebruik van geneesmiddeltesten met inteelt dieren sterk overwogen worden, aangezien dieren gelijk zijn aan elkaar en geen referentie zijn voor mensen die onderling verschillen. Voor de toekomst is het belangrijk te onthouden dat ontwikkelingen de economie sterk maken. Ook worden de toepassingen van de farmaceutische wetenschap steeds breder, zodat apothekers hun krachten moeten bundelen. Onderwerpen zoals globalisatie, moleculaire biologie en financiële verbeteringen zijn belangrijk te onthouden voor een goede toekomst van de farmaceutische wetenschap. o
Lezing 2: “Biotech takes over and we better be prepared”/ “Generic paradigm revisited: biosimilars and non-biological-complex drugs” door Prof. Daan J.A. Crommelin In het eerste deel van deze tweede lezing werden biologicals in kaart gebracht. Hun ontwikkeling
kende een trage start, maar tegenwoordig zijn ze zeer succesvol in de farmaceutische wereld. Monoklonale antilichamen behoren tot deze geneesmiddelengroep en maken deel uit van de best verkochte geneesmiddelen ter wereld. Nochtans zijn er veel problemen aan biologicals gekoppeld. Onderling verschillen ze sterk en ook hun structuur brengt moeilijkheden met zich mee. Hiertoe behoren: stabiliteitsproblemen, immunogeniciteit, opname via lymfevocht,... Ook de vereiste parenterale toedieningsweg zorgt voor diverse complicaties. Ondanks de ontwikkeling van naald-vrije toedieningsapparatuur binnen verschillende bedrijven, is het belangrijk te onthouden dat de parenterale toediening van biologicals te opteren blijft. In deze lezing werd ook duidelijk dat diermodellen onnuttig zijn voor de mens, aangezien mensen enorm verschillen van dieren. In het tweede onderdeel van deze lezing werden we ingeleid in de biosimilars. Deze geneesmiddelen kunnen gedefinieerd worden als generieken van biologicals. Aangezien de ontwikkelingsfasen van biosimilars korter zijn dan die voor de originele producten, kunnen biosimilars goedkoper op de markt worden gebracht. Op het gebied van fysische en chemische eigenschappen, werkzaamheid, veiligheid, immunogeniciteit, in vivo en in vitro biologische karakteristieken gelijken ze aan het origineel product. Wegens deze strenge vereisten beschikt het EMA dan ook over specifiek opgestelde protocollen waarin de exacte ontwikkeling van biosimilars beschreven wordt. Reeds goedgekeurde biosimilars in Europa zijn bv. infliximab en erythropoëtine.
Lezing 3: “Scenarios for the future of the pharmaceutical sciences and implications”/ “Innovation strategies and public-private partnerships”/ “The changing role of the pharmacist in an international perspective (FIP)” door Prof. Daan J.A. Crommelin In het eerste onderdeel van deze avondsessie werd een scenario-analyse opgesteld om de rol van de apotheker in de toekomst te voorspellen. Een scenario-analyse bestaat uit een aantal stappen: het afbakenen van het domein voor analyse (hier specifiek farmaceutische wetenschappen), de kritische punten van het domein en het omschrijven van deze kritische punten a.d.h.v. specifieke scenario’s. Er werd een scenario matrix bekomen die was opgebouwd uit 2 rijen en 2 kolommen (2 x 2 scenario matrix). De kolommen waren opgedeeld in farmacologische en nietfarmacologische behandeling en preventie van ziektes. De rijen waren onderverdeeld in ondernemende en beroepsvormende wetenschap. Op die manier werden 4 verschillende situaties bekomen. Het tweede gedeelte bracht de innovatie van de farmaceutische wetenschappen in België en Nederland in kaart. Dit werd voorgesteld a.d.h.v. economische feiten en werd opgevolgd door bemerkingen in de wetenschap. Wat belangrijk is om te onthouden is dat er ondanks de continue investering in onderzoek en ontwikkeling een daling wordt waargenomen in de ontdekking van nieuwe moleculaire entiteiten. Het laatste onderdeel van deze derde lezing bestond uit een voorspelling van hoe de functies van de apotheker er kunnen uitzien in de toekomst. Allereerst werden een aantal farmacotherapeutische feiten opgesomd: 50% van de voorschriften worden gebruikt voor off-label use, 75% van de patiënten houdt geen rekening met de bijsluiter en ook het lange termijn medicatiegebruik blijkt problematisch te zijn. Deze kwesties kosten de maatschappij jaarlijks miljoenen euro’s. Vervolgens werden de verschillende taken van de apotheker voorgelegd. Naast de centrale functie als zorgverlener moet de apotheker ook instaan voor een goede patiëntcommunicatie. Daarenboven zijn kennis overbrengen naar de patiënt, leiding geven en beslissingen nemen belangrijke eigenschappen van een goede apotheker. Als laatste werd een beeld geschetst van de functies van de apotheker in 2020. Evaluatie De sessies werden door prof. Crommelin goed opgebouwd. Het meest interessante onderdeel voor mezelf en in associatie met mijn masterproef was de voorspelling van de functies van de apotheker voor de toekomst. Mijn masterproef had immers als doel de kennis van officina-apothekers over een specifiek onderwerp te inventariseren, zodat de centrale functie als zorgverlener en de patiëntcommunicatie in de toekomst geoptimaliseerd kan worden.
