UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Zorg Academiejaar 2009-2010
Toepassing van de MAI-score bij het opsporen van geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen
Eline LONNEVILLE Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. apr. H. Robays
Commissarissen Prof. dr. W. Lambert Dr. S. Timmers
AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit de masterproef.”
25 mei 2010
Promotor Prof. apr. H. Robays
Auteur Eline Lonneville
DANKWOORD
Het schrijven van een thesis is een serieuze opdracht. Ik heb dan ook heel wat hulp en steun gekregen van enkele mensen, die ik hiervoor in het bijzonder wens te danken.
Eerst en vooral dank ik prof. apr. H. Robays, voor de algemene leiding van mijn masterproef en de kans die ik gekregen heb dit onderzoek in het Universitair Ziekenhuis Gent te mogen uitvoeren.
Daarnaast dank ik apr. A. Somers, die mij uitstekend heeft begeleid bij het schrijven van deze masterproef en bij het bepalen van de MAI-scores.
Uiteraard dank ik ook prof. dr. M. Petrovic, voor zijn bijdrage bij het bepalen van de MAIscores.
Tenslotte dank ik mijn ouders, mijn zus, mijn broer en mijn vrienden voor hun steun bij het schrijven van deze thesis.
INHOUDSOPGAVE 1.
INLEIDING................................................................................................................................... 1 1.1.
DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN ............................................ 1
1.2.
INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN.......................... 3
1.3.
OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN ................................................ 4
1.4.
KWETSBAARHEID VAN OUDEREN ...................................................................................... 6
1.5.
IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN.................................... 7
1.5.1.
Algemeen ................................................................................................................... 7
1.5.2.
De Beers-lijst .............................................................................................................. 7
1.5.3.
Het ‘Assessing Care Of the Vulnerable Elder’ (ACOVE) project ............................... 9
1.5.4.
De ‘Medication appropriateness index’ (MAI) ....................................................... 10
1.6.
GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN....................................... 12
1.7. STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN TE VERMIJDEN................................................................................................................................... 12 2.
OBJECTIEVEN............................................................................................................................ 14
3.
METHODEN .............................................................................................................................. 15 3.1.
STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE ................................................................................... 15
3.2.
INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA....................................................................................... 16
3.3.
HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE ................................................................................... 16
3.3.1.
Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel. ........................................... 17
3.3.2.
Laboresultaten ......................................................................................................... 17
3.3.3.
Het bepalen van de MAI-score: de criteria ............................................................. 18
3.3.3.1.
Indicatie ............................................................................................................ 18
3.3.3.2.
Contra-indicatie ................................................................................................ 19
3.3.3.3.
Keuze ................................................................................................................ 19
3.3.3.4.
Dosis ................................................................................................................. 19
3.3.3.5.
Posologie .......................................................................................................... 19
3.3.3.6.
Interacties......................................................................................................... 19
3.3.3.7.
Duur .................................................................................................................. 19
3.3.3.8.
Bijwerkingen ..................................................................................................... 20
3.3.4.
3.4.
Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt ................................... 20
3.3.4.1.
Gegevens van de patiënt .................................................................................. 20
3.3.4.2.
Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt .................................................. 21
STATISTISCHE ANALYSE .................................................................................................... 24
4.
RESULTATEN ............................................................................................................................ 27 4.1.
DEMOGRAFISCHE GEGEVENS ........................................................................................... 27
4.2.
GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN........................................................... 27
4.2.1.
4.2.1.1.
Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht ........................................ 27
4.2.1.2.
Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd............................................ 27
4.2.2.
4.3.
Soort geneesmiddelen............................................................................................. 28
4.2.2.1.
Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht .......................................... 28
4.2.2.2.
Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd ............................................. 29
GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN.................................................................. 30
4.3.1.
Score per geneesmiddel .......................................................................................... 30
4.3.2.
Score per patiënt ..................................................................................................... 31
4.3.3.
Score per criterium .................................................................................................. 32
4.4.
RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM ............................ 33
4.4.1.
Geslacht.................................................................................................................... 33
4.4.2.
Leeftijd ..................................................................................................................... 34
4.4.3.
Aantal geneesmiddelen ........................................................................................... 35
4.5.
BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE ....................................................................... 35
4.5.1.
Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en arts ................................ 35
4.5.1.1.
Geneesmiddelen .............................................................................................. 35
4.5.1.2.
Criteria .............................................................................................................. 36
4.5.2. 5.
Aantal geneesmiddelen per patiënt ....................................................................... 27
Relatie tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname ............ 37
DISCUSSIE ................................................................................................................................. 39 5.1.
IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN.......................................... 39
5.2.
BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE ....................................................................... 40
5.2.1.
Verband tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname ......... 40
5.2.2.
Inter-rater variabiliteit ............................................................................................ 41
5.3.
VOOR- EN NADELEN VAN DE MAI-SCORE ........................................................................ 42
5.4.
HET GEBRUIK VAN DE MAI-METHODE IN DE TOEKOMST ................................................ 44
5.5.
TOEKOMSTPLANNEN MET BETREKKING TOT DEZE STUDIE ............................................. 45
6.
CONCLUSIES ............................................................................................................................. 46
7.
LITERATUURSLIJST ................................................................................................................... 47
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ACOVE
Assessing Care Of the Vulnerable Elder
ADE
Adverse Drug Event
ADR
Adverse Drug Reaction
AF
Alkalisch Fosfatase
ALAT
Alanine aminotransferase
ASAT
Aspartaat aminotransferase
BCFI
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
DRHA
Geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug Related Hospital Admission)
EPD
Elektronisch Patiënten Dossier
GGT
Gamma-GlutamylTransferase
Hb
Hemoglobine
HDL
High Density Lipoprotein
ICC
intraclass correlation coefficient
INR
International Normalized Ratio
LDL
Low Density Lipoprotein
MAI
Medication Appropriateness index
P-marg
Kans op matige overeenkomst
P-neg
Kans op negatieve overeenkomst
Po
Percentage van overeenkomst
P-pos
Kans op positieve overeenkomst
T4
Thyroxine
TSH
Thyroïd Stimulerend Hormoon
UZG
Universitair Ziekenhuis Gent
VKF
Voorkamer Fibrillatie
1.
INLEIDING
1.1. DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Uit
onderzoek
is
gebleken
dat
ouderen
erg
gevoelig
zijn
voor
geneesmiddelgerelateerde problemen. Deze zijn dan ook vaak de oorzaak van een ziekenhuisopname bij deze leeftijdsgroep. In de literatuur worden echter verschillende definities gehanteerd bij het bespreken van geneesmiddelgerelateerde problemen. Om misverstanden te voorkomen, is het noodzakelijk bepaalde begrippen duidelijk te definiëren (Somers et al., 2007).
Een medicatiefout is een te vermijden gebeurtenis dat niet correct gebruik van het geneesmiddel kan veroorzaken en waarbij schade aan de patiënt kan worden berokkend (ASHP, 1998; van den Bemt & Egberts, 2002; Somers et al., 2007). Medicatiefouten komen voor op verschillende niveaus, zoals bij het voorschrijven, het afleveren, het bereiden, het toedienen en het innemen van de geneesmiddelen (Somers et al., 2007; van den Bemt et al., 2000).
Bij geneesmiddelgerelateerde problemen wordt een onderscheid gemaakt tussen intrinsieke en extrinsieke toxiciteit. Bij intrinsieke toxiciteit worden de problemen veroorzaakt door de chemische en farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel zelf. Bij extrinsieke toxiciteit daarentegen worden de problemen veroorzaakt door de handelingen die met het geneesmiddel worden uitgevoerd (van den Bemt & Egberts, 2002).
Daarnaast is er een verschil tussen de begrippen ‘adverse drug reaction’ (ADR) en ‘adverse drug event’ (ADE). Een ADR is elk schadelijk, onopzettelijk en ongewenst effect van een geneesmiddel dat wordt gebruikt in normale dosis voor de preventie, diagnose of behandeling van een bepaalde ziekte. Het komt voor afhankelijk van de nier- en leverfunctie van de patiënt, de ernst van de aandoening en bij alcoholmisbruik. Therapeutische nalatigheid, geneesmiddelmisbruik en opzettelijke en accidentele vergiftiging zijn geen oorzaken van een ADR. Ook wanneer bijwerkingen worden veroorzaakt door fouten in geneesmiddeltoediening of door het innemen van te veel of te
1
weinig geneesmiddel, wordt niet gesproken over een ADR (Lazarou et al., 1998; van den Bemt et al., 2000).
De ongewenste reacties worden onderverdeeld in verschillende types. Daarbij zijn de type A en type B reacties het belangrijkst. Type A reacties zijn gerelateerd aan de farmacologische activiteit van het geneesmiddel en zijn voorspelbaar. Antihypertensiva kunnen bijvoorbeeld bij sommige patiënten hypotensie veroorzaken. Type B reacties kunnen niet voorspeld worden. Het zijn eerder ongewone bijwerkingen, zoals allergie, overgevoeligheid, ... Het zijn immunologische en idiosyncratische reacties (Chan et al., 2001; Routledge et al., 2004; http://archive.student.bmj.com/issues/01/08/education/274.php).
Een ‘adverse drug event’ (ADE) is breder dan ADR. Hierbij horen de normale bijwerkingen van geneesmiddelen, maar ook de ongewenste effecten die voorkomen wanneer het geneesmiddel niet correct wordt toegediend (Lazarou et al., 1998).
Bates en zijn collega’s (1995) voerden onderzoek naar de relatie tussen medicatiefouten en geneesmiddelbijwerkingen. Figuur 1.1 is gebaseerd op hun bevindingen en stelt de bovenstaande definities schematisch voor. Doordat er onduidelijkheid bestaat over de prevalentie van de problemen, is dit slechts een illustratie. De omvang van de cirkels stemt dus niet overeen met de realiteit.
Medicatiefout A
.
B
.
C
D
.
.
ADR
E
ADE
FIGUUR 1.1: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN MEDICATIEGERELATEERDE PROBLEMEN (Bates et al., 1995; ASHP, 1998) 2
In Figuur 1.1 stelt A de medicatiefouten voor waarbij geen schade aan de patiënt wordt berokkend. Het zijn fouten die kunnen vermeden worden. B stelt de medicatiefouten voor waarbij de patiënt schade ondervindt. Deze fouten kunnen vermeden worden, omdat ze worden veroorzaakt door vergissingen in dosis of indicatie. Bij C horen de schadelijke ongewenste bijwerkingen die voorkomen bij het gebruik van geneesmiddelen in een correcte dosis en voor de juiste indicatie. Deze ongewenste effecten kunnen vermeden worden omdat ze te voorspellen zijn. Het zijn type A bijwerkingen. D stelt de bijwerkingen voor die niet kunnen voorspeld worden. Daarbij zijn geen vergissingen gemaakt wat het voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van het geneesmiddel betreft. Deze bijwerkingen kunnen niet vermeden worden. Het zijn type B bijwerkingen. Tot slot stelt E de te verwachten bijwerkingen voor die niet worden veroorzaakt door medicatiefouten en die niet kunnen vermeden worden. Het haarverlies bij een chemotherapie is hier een voorbeeld van (ASHP, 1998; Bates et al., 1995).
Polyfarmacie is vaak de oorzaak van geneesmiddelgerelateerde problemen. Daarmee wordt bedoeld dat de patiënt meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd inneemt. Daarnaast kan het ook wijzen op overmatig en onnodig geneesmiddelengebruik, waarbij geneesmiddelen worden ingenomen terwijl er geen indicatie voor terug te vinden is bij de patiënt (Hajjar et al., 2005).
1.2. INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN Lazarou et al. (1998) hebben gevonden dat 4.7% van de patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis doordat ze een ernstig ongewenst effect doormaakten na gebruik van een geneesmiddel. Bij 2.1% van de patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis werd een ADR vastgesteld tijdens opname. De algemene incidentie van ernstige ADRs bedroeg 6.7%. Daarnaast waren er ook ongewenste effecten met een fatale afloop. Zo liep het bij 0.32% van de patiënten met een ADR fout af. Wanneer ook rekening gehouden wordt met de minder ernstige bijwerkingen, zien we dat 15.1% van de gehospitaliseerde patiënten ofwel zijn opgenomen door een ongewenst effect ofwel een ongewenst effect krijgen tijdens hospitalisatie (Lazarou et al., 1998; Vingerhoets et al., 2005).
3
Uit onderzoek is gebleken dat 76.2% van alle ADR’s type A reacties zijn en 23.8% type B reacties. Heel wat ongewenste reacties kunnen dus vermeden worden (Lazarou et al., 1998; Vingerhoets et al., 2005).
1.3. OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen verschillende oorzaken hebben. Zo kan het geneesmiddel zelf verantwoordelijk zijn voor de ongewenste effecten of worden de problemen veroorzaakt door vergissingen bij het voorschrijven, het innemen en het opvolgen van het geneesmiddel of door een verkeerde dosis (Gurwitz & Rachon, 2002). De meest voorkomende medicatiegerelateerde problemen zijn medicatiefouten, overdosering, verslaving aan het geneesmiddel, therapieontrouw en therapeutisch falen (van
den
Bemt
et
al.,
2000).
Ontwenningsverschijnselen
worden
ook
als
geneesmiddelgerelateerde problemen gezien die kunnen vermeden worden (Hanlon et al, 2000).
Bepaalde geneesmiddelen hebben een hoger risico op geneesmiddelgerelateerde problemen, namelijk geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel, geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling, geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische index, geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door Cytochroom
P450,
geneesmiddelen
met
anticholinergische
eigenschappen
en
geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken (Dieleman, 2007; Somers et al., 2007).
Wanneer een bepaalde diagnose werd gesteld, maar niet wordt behandeld met een gepaste farmacotherapie, is er een geneesmiddelgerelateerd probleem (Jeffery, 1999). Daartegenover worden ook vaak geneesmiddelen ingenomen terwijl er geen indicatie voor terug te vinden is bij te patiënt. Deze geneesmiddelen zijn nutteloos of hebben geen effect (Hajjar et al., 2005).
Medicatiefouten worden onderverdeeld in 4 groepen, namelijk voorschrijffouten, transcriptie- of overschrijffouten, afleverfouten en toedienfouten (van den Bemt & Egberts, 2002). 4
Om geneesmiddelen correct voor te schrijven is een goede diagnose, begrijpen van de pathofysiologie van de aandoening en kennis van de farmacologie van het geneesmiddel vereist (Hanlon et al., 1992). Doordat ouderen vaak meerdere chronische aandoeningen hebben en meerdere geneesmiddelen op hetzelfde moment innemen, is het voorschrijven van geneesmiddelen geen gemakkelijke taak voor de arts (Schmader et al., 1994). Fouten hierbij komen dan ook vaak voor en leiden tot bijwerkingen en verhoogde morbiditeit (Samsa et al., 1994). De arts kan verschillende voorschrijffouten maken. Op het voorschrift ontbreken vaak essentiële geneesmiddelen, waardoor het effect van de therapie sterk afneemt. Daarnaast worden soms te veel geneesmiddelen voorgeschreven, die weinig tot niet bijdragen tot het genezingsproces van de patiënt. Er kunnen ook vergissingen gebeuren bij het kiezen van de dosis en de posologie van de geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007; van den Bemt & Egberts, 2002; Dieleman, 2007). Therapeutische fouten zoals contra-indicatie, interacties en foute indicatie komen vaak voor. Bij de helft van de patiënten met een ADR worden geneesmiddelen voorgeschreven die gecontra-indiceerd of overbodig zijn (van den Bemt & Egberts, 2002; van den Bemt et al., 2000; Dieleman, 2007). De beslissing om een bepaald geneesmiddel voor te schrijven is afhankelijk van de hoeveelheid kennis en informatie waarover de arts beschikt. De mening van de arts kan hierbij beïnvloed worden door verschillende factoren. Enerzijds tracht de arts rekening te houden met de voorkeur van de patiënt, waardoor vaak minder efficiënte geneesmiddelen worden voorgeschreven (Strujt et al., 2009). Anderzijds schrijft de arts onterecht geneesmiddelen voor op basis van leeftijd, geslacht, … Het fenomeen waarbij geneesmiddelen worden voorgeschreven enkel en alleen omdat de patiënt oud is, wordt leeftijdsdiscriminatie genoemd. Tenslotte kunnen voorschrijffouten ook ontstaan door slechte communicatie tussen de verschillende artsen die de patiënt behandelen (Spinewine et al., 2007).
Overschrijffouten treden op bij het vertalen of overschrijven van het voorschrift van
de
arts.
De
geneesmiddelen
worden
dan
verkeerd
ingegeven
in
de
apotheekcomputer (van den Bemt & Egberts, 2002).
Bij afleverfouten ligt de fout bij de apotheker. De geneesmiddelen werden correct voorgeschreven door de arts en correct ingegeven in de apotheekcomputer, maar 5
verkeerd verwerkt door de apotheker. Hierbij wordt het geneesmiddel in een verkeerde toedieningsvorm of een verkeerde dosis afgeleverd. Er worden ook vaak fouten gemaakt bij het bereiden van de geneesmiddelen (van den Bemt & Egberts, 2002).
Tenslotte gebeuren er fouten bij het toedienen van het geneesmiddel. Het geneesmiddel wordt in een verkeerde dosis of op het verkeerde tijdstip ingenomen. Sommige patiënten zijn therapieontrouw en nemen hun geneesmiddel niet in (van den Bemt & Egberts, 2002). In het ziekenhuis zijn toedienfouten uiteraard te wijten aan vergissingen van verpleegkundigen.
1.4. KWETSBAARHEID VAN OUDEREN Ouderen zijn erg gevoelig voor geneesmiddelbijwerkingen. Hiervoor zijn een aantal factoren verantwoordelijk. Ten eerste is de verandering in fysiologie bij ouderen erg belangrijk. De nier- en leverfunctie nemen af en er is een toename van de vetwaterratio waardoor het verdelingsvolume kleiner wordt. Naast deze farmacokinetische veranderingen, grijpen ook farmacodynamische veranderingen plaats. Wijzigingen in de interactie tussen het geneesmiddel en zijn doelwit, veranderingen in de receptordichtheid en receptorgevoeligheid en een gewijzigde homeostase zijn daar voorbeelden van (Vingerhoets et al., 2005; Dieleman, 2007; Somers et al., 2007). Deze farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen verlopen niet synchroon bij ouderen. Ook binnen eenzelfde individu kan het verouderingsproces verschillen tussen de verschillende organen en weefsels (Petrovic & Somers, 2008a). Bepaalde risicofactoren op een ADR komen bij ouderen vaker voor. Deze risicofactoren omvatten een laag lichaamsgewicht, ouder dan 85 jaar, meer dan 6 chronische aandoeningen, een renale klaring van minder dan 50 ml/min en een ADR in de voorgeschiedenis (Hanlon et al., 2000). Daarnaast gebruiken
ouderen
vaak
meerdere
geneesmiddelen
op
hetzelfde
moment
(=polyfarmacie), waardoor niet alleen interacties tussen geneesmiddelen of met bepaalde aandoeningen kunnen optreden, maar ook de therapietrouw afneemt (Vingerhoets et al., 2005; Petrovic et al., 2008b). Daarbij kan het sociale aspect een grote rol spelen. Het is immers bewezen dat alleenwonende ouderen een grotere kans op therapieontrouw hebben (Petrovic & Somers, 2008a). Ouderen kunnen problemen ondervinden bij het correct uitvoeren van de therapie. Ze slagen er vaak niet in om het voorschrift of de 6
blijsluiter te lezen door het te kleine lettertype. Daarnaast kunnen ze door geheugenstoornissen of verminderde cognitieve capaciteiten het voorschrift niet onthouden. Het is voor hen ook moeilijk om bepaalde verpakkingen te openen. Tenslotte zijn ouderen niet altijd in staat hun geneesmiddelen op een correcte manier in te nemen. Daarbij ondervinden ze onder andere problemen bij het halveren van tabletten en het hanteren van de inhalatietechniek (Spinewine et al., 2007; Dieleman, 2007).
1.5. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN 1.5.1. Algemeen Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen op verschillende manieren worden opgespoord. Enerzijds is er de expliciete methode, waarbij eventuele problemen aan de hand van lijsten worden teruggevonden. Een dergelijke lijst werd onder meer opgesteld door Beers en zijn medewerkers (1991) en omvat geneesmiddelen die best worden vermeden bij ouderen. Voor het hanteren van deze lijst is geen klinische kennis vereist. Via het ACOVE-project (Assessing Care Of the Vulnerable Elder) werden verschillende criteria voor goed geneesmiddelengebruik verder uitgewerkt voor oudere, ambulante patiënten. Hierbij werden allerlei indicaties beschreven met hun farmacologische behandeling, dosis, therapieduur, interacties, ... Anderzijds is er de impliciete methode, waarbij het geneesmiddelgebruik beoordeeld wordt door een arts of een apotheker. Deze methode is niet reproduceerbaar omdat de uitkomst afhankelijk is van de medische kennis waarover de arts of apotheker beschikt. Door gedetailleerd te beschrijven hoe de verschillende criteria moeten geïnterpreteerd worden, zoals bij de ‘Medication Appropriateness Index’ (MAI) het geval is, kan de betrouwbaarheid van deze methode stijgen (Samsa et al., 1994; Spinewine et al., 2007; Kassam et al., 2003; Fitzgerald et al., 1997). Bij de impliciete methode wordt het volledig medicatieprofiel van de patiënt gecontroleerd, terwijl bij de expliciete methode eerder de geneesmiddelen afzonderlijk worden bestudeerd (Fitzgerald et al., 1997).
1.5.2. De Beers-lijst De Beers-lijst werd opgesteld in 1991 en aangepast in 1997 en 2003. Geneesmiddelen die een groter risico inhouden dan dat ze voordelig zijn voor de patiënt, werden op de lijst geplaatst. Vermijden van deze middelen kan het aantal 7
geneesmiddelgerelateerde problemen terugdringen (Beers et al., 1991; Vingerhoets et al., 2005; Spinewine et al., 2007). Hierdoor zal slechts een klein deel van de problemen worden opgelost, aangezien de meeste problemen te wijten zijn aan interacties, slechte monitoring of ontbrekende geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007).
De lijst is opgebouwd uit 2 tabellen, namelijk een tabel met geneesmiddelen die altijd moeten vermeden worden of waarvan de dosis niet mag overschreden worden en een tabel met geneesmiddelen die bij een bepaalde aandoening moeten vermeden worden. Een voorbeeld van de Beers-lijst wordt weergegeven in Tabel 1.1 (Beers et al, 1991; Vingerhoets et al., 2005).
TABEL 1.1: VOORBEELD VAN DE BEERS-LIJST (Beers et al., 1991; Vingerhoets et al., 2005) Geneesmiddelen die vermeden moeten worden onafhankelijk van aandoening of conditie Te vermijden medicatie Reden Hartmiddelen Disopyramide Het meest negatief inotroop en sterk anticholinerg Methyldopa Bradycardie Analgetica NSAIDs Risico op maag- en darmbloedingen, nierfalen, hypertensie, hartfalen Psychofarmaca Barbituraten Ernstig verslavend en veel bijwerkingen Langwerkende benzodiazepines Verlengde sedatie en verhoogd risico op val- en heupbreuken. Amfetamine Risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina en myocardinfarct Geneesmiddelen die vermeden moeten worden afhankelijk van aandoening of conditie Aandoening Hartfalen Ulcus van maag of duodenum Aritmieën
Te vermijden medicatie Medicatie met hoge natriumconcentratie NSAIDs, acetylsalicylzuur Tricyclische antidepressiva
Depressie Obesitas
Methyldopa Olanzapine
Reden Negatief inotroop effect Ontstaan of verergeren van ulcus Verergeren van ritmestoornissen en verlengen QT-tijd Verergeren depressie Toename eetlust en gewicht
Bij het toepassen van de lijst, moeten we er ons bewust van zijn dat niet alle schadelijke middelen op de lijst worden weergegeven. Daarnaast is het soms noodzakelijk toch geneesmiddelen voor te schrijven die op de lijst aanwezig zijn. De lijst kan dus niet strikt gehanteerd worden. Het is wel bruikbaar als hulpmiddel om kritisch de medicatie van oudere patiënten te beoordelen (Vingerhoets et al., 2005). 8
Er bestaat discussie over het gebruik van de Beers-lijst. Daar zijn verschillende redenen voor. Ten eerste is het niet altijd even duidelijk welke geneesmiddelen op de lijst moeten staan en welke niet. Daarnaast verdwijnen heel wat geneesmiddelen van de markt en worden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld. Hierdoor moet de Beers-lijst vaak aangepast worden. De recentste aanpassing dateert uit 2003. Een ander probleem is dat de Beers-lijst opgesteld is in Amerika. Er staan dan ook heel wat geneesmiddelen op de lijst die niet op de markt zijn in België. Sommige middelen worden bij ons ook veel minder gebruikt. De lijst kan dus slechts voor een kleine groep geneesmiddelen in België worden gehanteerd (Gurwitz &Rachon, 2002; Vingerhoets et al., 2005).
1.5.3. Het ‘Assessing Care Of the Vulnerable Elder’ (ACOVE) project Bij ouderen is het doel van gezondheidszorg anders dan bij jongeren. Zo wordt de kwaliteit van het leven steeds belangrijker dan de levensduur naarmate mensen ouder worden. In het ACOVE-project werd dan ook geprobeerd de levenskwaliteit te bepalen bij oudere patiënten en kwetsbare ouderen te identificeren. Dit zijn patiënten ouder dan 65jaar met een lage levensverwachting of functionele achteruitgang (Wenger & Shekelle, 2001).
Er werden criteria uitgewerkt voor goed geneesmiddelengebruik bij oudere, ambulante patiënten. Deze criteria omvatten 22 pathologieën, syndromen of klinische situaties met in totaal 236 indicatoren wat behandeling, monitoring en preventie van ongewenste geneesmiddeleneffecten betreft (Wenger & Shekelle, 2001; Somers et al., 2007). Tabel 1.2 geeft enkele voorbeelden uit het ACOVE-project weer (Petrovic & Somers, 2008a).
Het ACOVE-project biedt verschillende voordelen ten opzichte van de Beers-lijst. Er wordt rekening gehouden met geriatrische aandoeningen zoals dementie, depressie en functionele achteruitgang. Daarnaast maakt behandeling, preventie, monitoring en documentatie deel uit van het project. Bovendien wordt het verkeerd voorschrijven van geneesmiddelen aangepakt (Spinewine et al., 2007).
9
TABEL 1.2: VOORBEELDEN VAN START, MONITORING EN HEROVERWEGING VAN HET GEBRUIK VAN EEN GENEESMIDDEL VOLGENS ACOVE-INDICATOREN Indicatie Kwaliteitsindicatoren voor start van een geneesmiddel Diabetes Diabetes met proteïnurie Hartfalen met linkerventrikelejectiefractie < 40%
Behandeling Laaggedoseerd aspirine ACE-remmer ACE-remmer
Kwaliteitsindicatoren voor monitoring van een geneesmiddel Geneesmiddel Digoxine Anticoagulans Anticoagulans Kwaliteitsindicatoren voor heroverweging van het gebruik van een geneesmiddel Meer dan 2 keer gevallen in het laatste jaar Cognitieve stoornissen ondervoeding
Monitoring Plasmaspiegelbepaling binnen een week Bepaling stollingsstatus (INR) 4 dagen na start Bepaling stollingsstatus (INR) minstens om de 6 weken
Benzodiazepinen Anticholinergica Cholinesteraseremmers
1.5.4. De ‘Medication appropriateness index’ (MAI) De
MAI-score
werd
ontwikkeld
in
1992
en
heeft
als
doel
geneesmiddelgerelateerde problemen op te sporen bij geriatrische patiënten. Geneesmiddelen worden beoordeeld op vlak van effectiviteit en veiligheid, waardoor de geschiktheid van geneesmiddelen kan bepaald worden (Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004).
Per geneesmiddel worden 10 criteria beoordeeld. Deze criteria werden gedefinieerd en geïllustreerd aan de hand van voorbeelden zodat ze op de juiste manier worden geïnterpreteerd. Het geneesmiddel kan per criterium geschikt, matig geschikt of ongeschikt zijn (Hanlon et al., 1992; Schmader et al., 1994; Hanlon et al., 2004; Spinewine et al., 2006; Spinewine et al., 2007). Daarnaast werd aan elk criterium een gewicht toegekend. Deze kan de waarden 1, 2 of 3 aannemen, waarbij de waarde 3 een hoger belang van het criterium weergeeft. Tabel 1.3 geeft alle criteria weer met hun respectievelijk gewicht. Wanneer het geneesmiddel een geschikte keuze is voor het criterium, krijgt het een score van 0 punten. Bij een matig geschikt geneesmiddel, wordt het gewicht vermenigvuldigd met 0.5 om de score te bepalen. Als het geneesmiddel ongeschikt is voor het criterium, is de score gelijk aan de ponderatie. Vervolgens worden 10
alle scores opgeteld per geneesmiddel en per criterium. Per geneesmiddel kan een maximale score van 18 punten behaald worden. Er wordt ook een totale score gemaakt. Een hoge totale MAI-score wijst op een minder geschikte combinatie aan geneesmiddelen (Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004; Stuijt et al., 2009). Om de MAI-score gemakkelijk te kunnen beoordelen, kan de totale score worden onderverdeeld in 5 groepen, namelijk 0, 1-5, 6-10, 11-20 en meer dan 20 (Hanlon et al., 2004).
TABEL 1.3: CRITERIA VAN DE MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX (Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Criterium Indicatie Effectiviteit Dosering Correcte toediening Interacties Contra-indicatie Praktische toediening Dubbele therapie Therapieduur Goedkoper alternatief
Ponderatie 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
Uit onderzoek is gebleken dat de criteria dosering, praktische toediening en kostprijs de hoogste totale score behalen (Hanlon et al., 2004). Onnodige polyfarmacie kan opgespoord worden door de criteria indicatie, effectiviteit en dubbele therapie (Spinewine et al., 2007). Volgens Schmader en zijn collega’s (1994) wordt een hogere score verwacht bij inname van cardiovasculaire en respiratoire geneesmiddelen en geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel.
Via de MAI score krijgen we een goed inzicht in de geschiktheid van geneesmiddelen, maar deze methode heeft ook zijn beperkingen. Zo worden bepaalde geneesmiddelgerelateerde problemen zoals ongewenste effecten, therapieontrouw en ondergebruik, niet opgespoord (Spinewine et al., 2006; Fitzgerald et al., 1997). Daarnaast is nauwkeurige informatie over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en zijn medicatiegebruik vereist om een MAI-score te kunnen berekenen. Vaak is deze informatie echter onvolledig waardoor een foute MAI-score wordt bekomen. Tenslotte
11
werd de MAI-score in vorige studies slechts bij een beperkte groep patiënten bepaald, waardoor de resultaten moeilijk te veralgemenen zijn (Hanlon et al., 2004).
1.6. GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Hanlon et al. (2000) hebben gevonden dat geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen resulteren in een extra behoefte aan gezondheidszorg, een extra geneesmiddel, een spoed- of ziekenhuisopname of een bijkomend labonderzoek. Ongewenste geneesmiddeleffecten leiden met andere woorden tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. De kosten voor gezondheidszorg kunnen door geneesmiddelgerelateerde problemen dan ook hoog oplopen (Hanlon et al., 2000; Routledge et al., 2004).
Na hartziekten, kanker, hartaanval, pulmonaire ziekte en ongelukken zijn ongewenste geneesmiddeleffecten de zesde meest voorkomende doodsoorzaak (Lazarou et al., 1998; Routledge et al., 2004).
1.7. STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN TE VERMIJDEN De arts kan bij het voorschrijven beroep doen op bepaalde computersystemen (Computerised physician order entry system). Deze
begeleiden de
arts via
standaardvoorschriften met correcte dosissen en posologie bij het kiezen van een geschikte farmacotherapie (Gurwitz & Rachon, 2002). Bij nierinsufficiëntie zal de arts rekening moeten houden met dosisaanpassingen. Ook geneesmiddelen met een nauwe toxisch-therapeutische marge dienen met de nodige voorzichtigheid te worden voorgeschreven (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b). Het medisch dossier van de patiënt kan elektronisch bijgehouden worden. Wanneer ongewenste effecten, geneesmiddelinteracties, contra-indicaties en allergische reacties op geneesmiddelen mogelijk zijn, kan de arts hiervoor gewaarschuwd worden via deze computersystemen (van den Bemt et al., 2000).
De communicatie tussen artsen en apothekers wordt verbeterd door het gebruik van gedrukte voorschriften, omdat de apotheker het vaak onleesbare handschrift van de arts niet meer hoeft te ontcijferen. In het ziekenhuis kan het elektronisch voorschrift 12
gekoppeld worden met het logistiek management, zodat geen apart voorschrift naar de apotheek dient gestuurd te worden. Het systeem wordt echter in weinig ziekenhuizen gebruikt (Gurwitz & Rochon, 2002). Voorschrijffouten in het ziekenhuis kunnen worden tegengegaan door de aanwezigheid van een ziekenhuisapotheker op elke afdeling. Patiënten krijgen immers een betere zorg wanneer arts en apotheker overleggen en samenwerken (van den Bemt et al., 2000; Dieleman, 2007). Daarnaast kunnen apothekers tal van geneesmiddelgerelateerde problemen voorkomen door na te gaan of er risicovolle geneesmiddelen op het voorschrift van de patiënt staan, informatie te geven over alternatieve behandelingsvormen en geneesmiddelgerelateerde problemen te melden aan de huisarts. Bij patiënten die meer dan 5 geneesmiddelen moeten innemen, is het voor de apotheker echter niet altijd even gemakkelijk om de kans op een ADR in te schatten. In dat geval is het zelfs vaak zo dat het geneesmiddel dat het meest wordt voorgeschreven aan ouderen de boosdoener is (Hanlon et al., 2000).
In de transmurale zorg is de overdracht van de thuismedicatie en de ontslagmedicatie erg belangrijk. Via de ontslagbrief kunnen de doorgevoerde wijzigingen in de farmacotherapie en aandachtspunten voor de opvolging van de patiënt meegedeeld worden aan de huisarts (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b).
Om de therapietrouw te verbeteren, is het belangrijk de patiënt te betrekken in de therapiekeuze en voldoende in te lichten over de behandeling. Daarbij kan geschreven materiaal, zoals folders en patiëntenbrieven, een ondersteunende rol spelen. Een patiënt onthoudt immers slechts 20% van de mondelinge informatie. Wanneer er ook beeldmateriaal aan te pas komt, stijgt dit percentage tot 80% (Petrovic et al., 2008b).
13
2.
OBJECTIEVEN Geneesmiddelgerelateerde problemen komen vaak voor bij ouderen en doen de
behoefte aan gezondheidszorg stijgen. Het is dan ook van belang deze problemen tijdig op te sporen om ze te kunnen voorkomen. Daarbij is de MAI-score een handig hulpmiddel. In deze studie gaan we de bruikbaarheid en de betrouwbaarheid van de MAIscore na. Van 50 patiënten verzamelen we de reden van opname, de medische problemen en het medicatieprofiel bij opname. Vervolgens wordt de MAI-score van deze patiënten bepaald door 2 personen. De overeenkomst tussen beide scores wordt via de kappastatistiek nagegaan. Daarbij zal ook het percentage van overeenkomst en de positieve, matige en negatieve overeenkomst worden berekend. Vervolgens controleren we bij welke geneesmiddelklasse de meeste problemen voorkomen. Verschillende factoren kunnen een risico vormen op een geneesmiddelgerelateerd probleem, namelijk leeftijd, aantal geneesmiddelen en geslacht. We gaan dan ook na of er een verband is tussen deze factoren en een hoge MAI-score. Tenslotte wordt de relatie tussen een geneesmiddelgerelateerde opname en de MAI-score gecontroleerd.
14
3.
METHODEN
3.1. STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE In 2008 werden 100 patiënten gevraagd deel te nemen aan een onderzoek waarbij geprobeerd werd een praktische en eenvoudige methode te ontwikkelen voor detectie van patiënten met een verhoogd risico op een ADR. Daarnaast werd nagegaan of bij deze patiënten
een
geneesmiddelgerelateerd
probleem
de
oorzaak
was
van
de
ziekenhuisopname (Drug Related Hospital Admission of DRHA). Om deze studie uit te mogen voeren, werd toestemming gevraagd aan het Ethisch comité van het universitair ziekenhuis Gent (UZG). Vervolgens werd het onderzoek zowel mondeling als schriftelijk toegelicht aan de patiënt, waarna deze een toestemmingsformulier ondertekende. Indien de patiënt wilsonbekwaam was, werd toestemming gevraagd aan de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt. Binnen 48u na opname werden enkele vragen aan de patiënt gesteld die peilen naar de algemene toestand waarin de patiënt zich bevond en het geneesmiddelengebruik van de patiënt voor opname. Daarnaast kon het medisch dossier via elektronisch patiënten dossier (EPD) worden ingekeken. De resultaten van dit onderzoek werden nog niet gepubliceerd.
In ons retrospectief onderzoek trachten we aan de hand van de gegevens die verzameld werden in 2008 de betrouwbaarheid van een aangepaste MAI-score te bepalen. Deze aangepaste versie van de MAI-score wordt verder in deze masterproef uitvoerig besproken. Er worden 50 patiënten geselecteerd waarvan de MAI-score zal berekend worden door 2 personen, namelijk een ziekenhuisapotheker (bijgestaan door een studente farmaceutische wetenschappen) en een artsgeriater. Na het bepalen van de score bij 15 patiënten wordt de interpretatie van de verschillende criteria vergeleken. De manier waarop de criteria worden beoordeeld, wordt voor beide personen gelijkgesteld. Wanneer informatie ontbreekt om de criteria op een correcte manier te kunnen beoordelen, wordt het geneesmiddel als geschikt beschouwd voor het criterium. Vervolgens wordt de MAI-score van de overige 35 patiënten door beide personen afzonderlijk bepaald. De grote verschillen tussen de score van de arts en die van de apotheker worden opgespoord bij alle 50 patiënten en besproken. Hierna wordt de score aangepast indien het standpunt van de arts of apotheker was gewijzigd. Vervolgens worden de MAI-scores van beide personen vergeleken en de overeenkomst wordt 15
statistisch berekend via de kappastatistiek. Om inzicht te krijgen in de totale MAI-scores van de patiënten, werden deze in 6 groepen ingedeeld volgens de classificatie van Hanlon et al. (2004), namelijk 0-0.5, 1-5, 5.5-10, 10.5-15, 15.5-20 en >20. We bepalen het verband tussen de MAI-score en verschillende factoren, namelijk aantal en type geneesmiddelen, leeftijd en geslacht. Daarnaast gaan we ook na bij welke geneesmiddelklasse en bij welk criterium de hoogste MAI-score wordt verkregen. Tenslotte kijken we of er een verband bestaat tussen een geneesmiddelgerelateerde opname en de MAI-score van de patiënt.
3.2. INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA Alle patiënten die opgenomen werden op de afdeling geriatrie van het UZG en 65 jaar zijn of ouder werden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Daarbij was schriftelijke toestemming van de patiënt of van zijn wettelijke vertegenwoordiger vereist. Oncologische patiënten met een chemotherapie werden geweigerd. Daarnaast werden ook patiënten die overgebracht werden uit intensieve zorgen niet in het onderzoek opgenomen. Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten.
3.3. HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE De MAI-methode werd reeds uitvoerig besproken in de inleiding van deze masterproef. Om de MAI-score te bepalen, hebben wij de originele methode echter wat aangepast. Daarbij werden 5 criteria behouden, namelijk indicatie, interacties, contraindicatie, therapieduur en dosis. Het criterium goedkoper alternatief werd geschrapt omdat het als minder belangrijk werd beschouwd. Ook het criterium dubbele therapie werd niet opgenomen in de aangepaste MAI-score. Dit criterium werd immers als onderdeel van het criterium interacties gezien. Daarnaast werden de criteria effectiviteit, correcte toediening en praktische toediening vervangen door de criteria juiste keuze en posologie. Tenslotte werd een nieuw criterium gecreëerd, namelijk bijwerkingen. Uit voorgaande studies is immers gebleken dat de problemen veroorzaakt door ongewenste geneesmiddeleffecten te weinig worden benadrukt in de originele MAI-score (Hanlon et al., 1992; Kassam et al., 2003). Na het doorvoeren van deze aanpassingen ligt de totale MAI-score per geneesmiddel tussen 0 en 15. De ponderatie per criterium is weergegeven in Tabel 3.1. 16
TABEL 3.1: PONDERATIE VAN DE CRITERIA BIJ DE AANGEPASTE MAI-SCORE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Criterium Indicatie Juiste keuze Contra-indicatie Dosis Bijwerkingen Juiste Posologie Interacties Duurtijd
Ponderatie 3 3 2 2 2 1 1 1
Bij het toepassen van de MAI-score is het van belang de volledige medische voorgeschiedenis van de patiënt te kennen. Daarnaast kunnen we relevante informatie uit de laboresultaten halen. Uiteraard moeten we ook het medicatieprofiel van de patiënt bij opname opvragen om daarvan de MAI-score te berekenen. Indien gegevens ontbreken om een geneesmiddel bij een bepaald criterium te beoordelen, nemen we aan dat het geneesmiddel geschikt is voor dat criterium.
3.3.1. Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel. De medische voorgeschiedenis kunnen we terugvinden in het EPD (medisch dossier
en
ontslagbrief).
Daarnaast
vinden
we
ook
informatie
over
het
geneesmiddelengebruik van de patiënt terug. We noteren de geneesmiddelen die de patiënt nam voor opname in het ziekenhuis.
3.3.2. Laboresultaten Het is van belang de laboresultaten in te kijken bij het beoordelen van de geneesmiddelen. Vaak is het immers zo dat geneesmiddelen ongewenste effecten veroorzaken die terug te vinden zijn in de laboresultaten. Daarnaast kunnen bepaalde aandoeningen opgemerkt worden die niet in de medische voorgeschiedenis werden vermeld. In Tabel 3.2 worden de labowaarden weergegeven (inclusief de gebruikte referentiewaarden) die het meeste werden toegepast in deze studie.
17
TABEL 3.2: REFERENTIEWAARDEN BIJ HET BEOORDELEN VAN DE LABORESULTATEN Parameter Nierfunctie Creatinineklaring Leverfunctie Gamma-glutamyltransferase (GGT) Alkalische fosfatase (AF) Alanine Aminotransferase (ALAT) Aspartaat Aminotransferase (ASAT) Bloedstollingstijd INR (International Normalized Ratio)
Referentiewaarde 50 – 90 ml/min (bij ouderen) 9 – 36 U/L 30 – 120 U/L 7 – 31 U/L 0 – 31 U/L 0.9 – 1.1 2.0 – 3.0
2.5 – 3.5 Schildklierfunctie TSH (Thyroïd stimulerend hormoon) T4 (Thyroxine) Ionen Natrium Kalium Calcium Cholesterolwaarden HDL (High Density Lipoprotein) LDL (Low Density Lipoprotein) Andere Urinezuur Glucose Hemoglobine (Hb)
normaal coumarinetherapie: profylaxe en behandeling van veneuze trombose, van longembool, preventie van systhemische embolen, voorkamerfibrillatie (VKF), veneus tromboëmbolisme en arteriële trombose bij antifosfolipidesyndroom coumarinetherapie: postmyocardinfarct, mechanische hartkleppen
0.27 – 4.2 µU/mL 0.90 – 1.70 ng/dL 135 – 144 mmol/L 3.6 – 4.8 mmol/L 8.5 – 10.5 mg/dL 32 – 72 mg/dL 65 – 190 mg/dL 2.4 – 5.7 mg/dL 0.82 – 1.15 g/L 11.7 – 15.7 g/dL
3.3.3. Het bepalen van de MAI-score: de criteria 3.3.3.1.
Indicatie
We gaan na of er een diagnose werd gesteld waarvoor de patiënt het geneesmiddel neemt. Er moet een symptoom, een ziekte, een teken of een aandoening aanwezig zijn bij de patiënt waarvoor het geneesmiddel wordt voorgeschreven (Hanlon et al., 1992).
18
3.3.3.2.
Contra-indicatie
Ouderen lijden vaak aan meerdere aandoeningen. Daardoor worden bepaalde geneesmiddelen
beter
vermeden.
Nier-
en
leverinsufficiëntie,
maag-
en
darmaandoeningen en cardiovasculaire ziekten zijn vaak voorkomende contra-indicaties. Inname van het geneesmiddel kan deze aandoeningen verergeren.
3.3.3.3.
Keuze
Er kan een indicatie zijn voor behandeling met een geneesmiddel, maar de vraag stelt zich of het gekozen geneesmiddel wel de juiste keuze is. Er wordt bij dit criterium telkens nagedacht of er een beter alternatief bestaat binnen dezelfde of een andere farmacologische klasse.
3.3.3.4.
Dosis
De dosis is erg belangrijk bij het hanteren van een therapie. De geneesmiddelconcentratie ter hoogte van de biofase moet immers hoog genoeg zijn om effectief te zijn, maar mag de maximaal veilige concentratie niet overschrijden.
3.3.3.5.
Posologie
Naast de dosis is ook de posologie van belang om de plasmaconcentratie binnen het farmacotherapeutisch raam te houden. Daarbij wordt rekening gehouden met het doseringsschema (aantal toedieningen per dag).
3.3.3.6.
Interacties
Er kunnen vaak interacties tussen geneesmiddelen optreden. Daarbij zullen de geneesmiddelen elkaars effect zowel farmacokinetisch als farmacodynamisch versterken of afzwakken. Bij dit criterium probeerden we te zoeken naar klinisch relevante geneesmiddelinteracties.
3.3.3.7.
Duur
Bepaalde geneesmiddelen, zoals de hypnotica, sedativa en anxiolytica, worden beter niet chronisch ingenomen, omdat ze dan tolerantie en afhankelijkheid kunnen
19
opwekken. Daarnaast worden geneesmiddelen vaak te lang ingenomen, zelfs als er geen indicatie meer voor is (overbodige therapie).
3.3.3.8.
Bijwerkingen
Wanneer we de bijsluiters raadplegen van geneesmiddelen, merken we op dat deze heel wat bijwerkingen kunnen veroorzaken. Dit is dan ook een belangrijk aspect wanneer we geneesmiddelgerelateerde problemen opsporen. Bij dit criterium hanteerden we niet het mogelijke bijwerkingsprofiel, maar gingen we na of een ongewenst effect wel degelijk aanwezig was bij de patiënt.
3.3.4. Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt 3.3.4.1.
Gegevens van de patiënt
De patiënt werd doorgestuurd door de huisarts naar het ziekenhuis wegens een vermoeden van hartdecompensatie. De patiënt was een aantal weken geleden gevallen waardoor hij erg veel pijn had. Daarnaast had de patiënt osteoporose en COPD (=Chronic obstructive pulmonary disease). Er waren ook klachten van obstructieve mictie en melena. Omwille van pijnklachten nam de patiënt een viertal weken voor opname naproxen. Vlak na opname werd een endoscopie uitgevoerd waarbij refluxoesofagitis graad A werd ontdekt. Tenslotte waren bij deze patiënt ook leverproblemen bekend. Belangrijke laboresultaten worden samengevat in Tabel 3.3.
TABEL 3.3: BELANGRIJKE LABORESULTATEN BIJ DEZE PATIËNT Parameter GGT AF Creatinineklaring Klaring (50kg) Hemoglobine (Hb)
Waarde 295 U/L 435 U/L 36 ml/min 36 ml/min 10.8 g/dl
Betekenis Verhoogd Verhoogd Verlaagd Verlaagd Verlaagd
Bij opname werd gepeild naar het geneesmiddelgebruik van de patiënt. We merken daarbij op dat het gebruik van naproxen reeds gestopt was. Tabel 3.4 geeft een overzicht van de ingenomen geneesmiddelen voor opname en hun respectievelijke dosis, farmaceutische vorm en posologie.
20
TABEL 3.4: GENEESMIDDELGEBRUIK BIJ OPNAME Geneesmiddel 1. Paracetamol 2. Alendronaat 3. Calcium 4. Fenoterol 5. Ipratropium 6. Fluticason 7. Zolpidem
3.3.4.2.
Dosis 1g 10 mg 1g 50 µg 20 µg 250 µg 10 mg
Farmaceutische vorm Bruistablet Tablet Bruistablet puffer puffer puffer tablet
Posologie Indien nodig 1 tablet per dag 1 bruistablet per dag Indien nodig Indien nodig 2 puffs per dag 1 tablet per dag
Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt
We gaan eerst na of er bij ieder geneesmiddel een indicatie terug te vinden is bij de patiënt. Paracetamol wordt gebruikt om de pijn te bestrijden bij osteoporose en willicht ook naar aanleiding van de pijn na het vallen vier weken geleden. Voor het behandelen van de osteoporose wordt alendronaat en calcium toegediend. De patiënt lijdt ook aan COPD, waarvoor fenoterol, ipratropium en fluticason wordt voorgeschreven. Als laatste wordt zolpidem ingenomen bij slaapproblemen. Deze aandoening is echter niet terug te vinden in de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Er bestaat dus twijfel over de reden tot inname van zolpidem, waardoor we het geneesmiddel matig geschikt beschouwen voor dit criterium. Elk geneesmiddel krijgt een score van 0 punten voor indicatie, behalve zolpidem. Deze krijgt 1.5 punten voor dit criterium. Bij het 2e criterium controleren we of de patiënt contra-indicaties heeft waardoor bepaalde geneesmiddelen beter worden vermeden. Bij de patiënt zijn leverproblemen gekend, waardoor gebruik van paracetamol tegenaangewezen is. Dit geneesmiddel is matig geschikt voor contra-indicatie en krijgt de score van 1 punt. Ook zolpidem is gecontra-indiceerd bij leverfalen, waardoor het dezelfde score krijgt als paracetamol bij dit criterium. Alendronaat is ongeschikt bij gastro-intestinale aandoeningen, zoals refluxoesofagitis. Het geneesmiddel krijgt dan ook een score van 2 punten bij dit criterium.
Vervolgens kijken we of het geneesmiddel een goede keuze is bij de behandeling van de aandoening. Alle geneesmiddelen zijn een goede eerste keuze, behalve zolpidem. Bij intern vastgelegde richtlijnen is gesteld dat bij slaapproblemen de voorkeur nog steeds
21
uitgaat naar de halflangwerkende benzodiazepines. Zolpidem is hierdoor matig geschikt als goede keuze en krijgt dan ook 1.5 punten als score.
Bij het volgend criterium gaan we na of de juiste dosis werd voorgeschreven. Bij zolpidem is dit niet het geval. Bij verminderde leverfunctie en bij ouderen moet de dosis van dit geneesmiddel gehalveerd worden tot 5 mg per dag. De dosis ligt bij deze patiënt te hoog, waardoor het geneesmiddel bij dit criterium matig geschikt is en dus 1 punt toegewezen krijgt.
Daarna controleren we de posologie bij ieder geneesmiddel. Bij deze patiënt wordt elke dag 10 mg alendronaat voorgeschreven. Het is echter beter 1 keer per week 70 mg alendronaat in te nemen. Daardoor krijgt dit geneesmiddel bij posologie de score van 0.5 punten.
Wat betreft interacties hebben we gevonden dat bij gelijktijdige inname van calcium en alendronaat de resorptie van deze laatste daalt. Hierdoor zijn beide geneesmiddelen matig geschikt bij dit criterium en krijgen ze allebei een half punt bij dit criterium.
Bij het voorlaatste criterium gaan we na of de behandelingsduur correct is. Slaapmiddelen worden beter niet chronisch ingenomen, omdat zij tolerantie en afhankelijkheid kunnen opwekken. Zolpidem is voor dit criterium ongeschikt en krijgt de score van 1 punt.
Als laatste controleren we of deze patiënt last heeft van bijwerkingen van de geneesmiddelen. De verlaagde waarde voor hemoglobine wijst op anemie dat kan veroorzaakt worden door paracetamol. Daarnaast kan dit geneesmiddel ook verantwoordelijk zijn voor de gedaalde leverfunctie. Gezien het hoge natriumgehalte in bruistabletten worden deze beter vermeden bij hart- en vaatziekten. Natrium kan deze aandoeningen namelijk verergeren. Door de vele bijwerkingen die de paracetamol bruistablet bij deze patiënt veroorzaakt, is dit geneesmiddel volledig ongeschikt bij dit criterium en krijgt het 2 punten toegewezen. Ook calcium wordt als bruistablet 22
ingenomen en is daardoor matig geschikt bij dit criterium. Tenslotte is zolpidem verantwoordelijk voor de spierzwakte waardoor de patiënt wellicht gevallen is. Het krijgt hierdoor 2 punten toegewezen.
Naast voorgaande problemen, merken we bij deze patiënt ook ondergebruik op. Bij de behandeling van osteoporose dient calcium immers in combinatie met vitamine D te worden toegediend. Dit probleem wordt echter niet opgenomen in de MAI-score.
Tenslotte is het bij deze patiënt interessant om een zogenaamde medicamenteuze cascade op te merken. De patiënt is gevallen door het gebruik van zolpidem. Daarbij heeft deze zich bezeerd, waardoor de pijnstiller naproxen werd voorgeschreven. Hierop volgde een episode van melena, die behandeld werd met omeprazole.
De berekening voor de MAI-score bij deze patiënt is weergegeven in Tabel 3.5. De totale MAI-score voor deze patiënt bedraagt 15.5. Dit is een vrij hoge score gezien deze patiënt slechts 7 geneesmiddelen inneemt. Een geneesmiddelgerelateerd probleem kan bij deze patiënt verwacht worden. Het grootste probleem situeert zich bij zolpidem. Met een totale score van 8 punten, is het aangeraden de inname van dit geneesmiddel te staken. Daarnaast is het beter paracetamol in gewone comprimés in te nemen. Het gebruik van alendronaat wordt best gestopt totdat de refluxoesofagitis verbetert. Daarna kan het eventueel herstart worden, maar mag het niet gelijktijdig met calcium worden gebruikt. Het is echter beter om de osteoporose te behandelen met calcium in combinatie met vitamine D en de alendronaat volledig te stoppen. Wat criteria betreft wordt de hoogste score gezien bij het criterium bijwerkingen.
23
Contraindicatie
Juiste keuze
Dosis
Juiste posologie
Interacties
Duurtijd
Bijwerkingen
1 2 3 4 5 6 7
Ponderatie Paracetamol 1g bruistablet IN Alendronaat 10 mg comp. 1 /dag 7h Calcium 1g 1x /dag Fenoterol 50µg puff IN Ipratropium 20 µg puff IN Fluticason 250 mcg puff 2x /dag zolpidem 10mg 1/d 21h Totale score
indicatie
TABEL 3.5: DE MAI-BEREKENING VOOR DEZE PATIËNT
3 0 0 0 0 0 0 1,5 1,5
2 1 2 0 0 0 0 1 4,0
3 0 0 0 0 0 0 1,5 1,5
2 0 0 0 0 0 0 1 1,0
1 0 0,5 0 0 0 0 0 0,5
1 0 0,5 0,5 0 0 0 0 1,0
1 0 0 0 0 0 0 1 1,0
2 2 0 1 0 0 0 2 5,0
Totaal 3 3 1,5 0 0 0 8 15,5
3.4. STATISTISCHE ANALYSE De overeenkomst tussen de score berekend door de apotheker en de arts kan op verschillende manieren worden nagegaan. Het percentage van overeenkomst (po) wordt bepaald door het aantal keer dat de groepen het eens waren over de geschiktheid van het geneesmiddel te delen door het totaal aantal geneesmiddelen dat in het onderzoek werd opgenomen (Kundel & Polansky, 2003).
Naast het percentage van overeenkomst, wordt ook de positieve (p-pos), matige (p-marg) en negatieve overeenkomst (p-neg) bepaald. Deze geven een beter inzicht over de mate waarin de scores van beide personen overeenstemmen indien het geneesmiddel respectievelijk geschikt, matig geschikt en ongeschikt is. De positieve overeenkomst wordt berekend door het aantal geschikte geneesmiddelen waarvan de arts en de apotheker het eens zijn te vermenigvuldigen met twee en te delen door de som van het totaal aantal geschikte geneesmiddelen bij de arts en het totaal aantal geschikte geneesmiddelen bij de apotheker. De matige overeenkomst en de negatieve overeenkomst worden op analoge manier berekend.
We passen vervolgens ook de kappastatistiek toe. Hierbij wordt rekening gehouden met toevallige overeenkomst, bijvoorbeeld wanneer bij twijfel gekozen wordt voor ‘geschikt’ terwijl beide groepen er niet zeker van zijn. De kappawaarde kan 24
gemakkelijk bepaald worden via SPSS 15 of met behulp van Formule 3.1 (Kundel & Polansky, 2003; http://people.dbmi.columbia.edu/homepages/chuangj/kappa/).
(3.1)
κ=
Wanneer de κ-waarde tussen 0.40 en 0.75 ligt, is er een goede overeenkomst tussen beide groepen. Als deze waarde hoger is dan 0.75, dan is de overeenkomst zelfs uitstekend (Fitzgerald et al., 1997; Kassam et al., 2003). De po, p-pos, p-marg, p-neg en κwaarde wordt bepaald bij elk criterium.
De bovenstaande definities worden verduidelijkt aan de hand van het voorbeeld in Tabel 3.6 (Kundel & Polansky, 2003).
TABEL 3.6: ILLUSTRATIE DEFINITIES PERCENTAGE OVEREENKOMST, POSTIEVE, MATIGE EN NEGATIEVE OVEREENKOMST EN KAPPAWAARDE Groep 1 Groep 2
Geschikt
Matig geschikt
Ongeschikt
Totaal
Geschikt Matig geschikt Ongeschikt
8 5 0
6 3 2
1 4 7
15 12 9
Totaal
13
11
12
36
Het percentage overeenkomst wordt als volgt berekend: po =
x 100 = 50%
De positieve overeenkomst bij dit voorbeeld wordt als volgt bepaald: p-pos =
= 0.57
De negatieve en matige overeenkomst wordt op analoge manier berekend en bedragen in dit voorbeeld respectievelijk 0.67 en 0.26.
25
Om de kappawaarde te berekenen worden de volgende stappen toegepast: Geobserveerde overeenkomst = Mogelijke overeenkomst = κ=
x
= 0,5 +
x
+
x
= 0,34
= 0,24
Deze kappawaarde wijst op een slechte overeenkomst tussen beide groepen.
Het verschil tussen beide groepen in de totale score per geneesmiddel wordt bepaald aan de hand van de Paired-Samples T Test. Hierbij bepalen we het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil. Wanneer 0 element is van dit interval, stellen we vast dat er geen significant verschil is op het 5% significantieniveau. De p-waarde is dan ook groter dan 0.05, wat erop wijst dat de nulhypothese waarin verondersteld wordt dat er geen verschil is tussen beide groepen niet kan verworpen worden. Daarnaast gebruiken we de Independent-Samples T Test om na te gaan of er een significant verschil is in de MAI-scores tussen 2 verschillende groepen (zoals mannen en vrouwen, ≤ 83 jaar en > 83 jaar, geneesmiddelgerelateerde opname en geen geneesmiddelgerelateerde opname). De resultaten worden op gelijkaardige manier verwerkt als in de PairedSamples T Test.
Tenslotte wordt ook de correlatie tussen de MAI-scores van beide groepen bepaald. Hierbij wordt geopteerd voor de intraclass correlation coefficient (ICC). De ICC houdt naast het verband tussen beide MAI-scores ook rekening met de exacte overeenstemming tussen de MAI-scores, dit in tegenstelling tot de gewone correlatiecoëfficiënt waarbij een systematisch verschil tussen beide groepen niet kan worden opgespoord. Bij een goede overeenstemming zal de ICC de waarde 1 benaderen. Het bepalen van de ICC kan gemakkelijk gebeuren via SPSS. (http://os1.amc.nl/wikistatistiek/index.php?title=Intraclass_correlatie_coefficient).
26
4.
RESULTATEN
4.1. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten. Deze populatie bestaat uit 28 vrouwen (56%) en 22 mannen (44%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 83 (± 6.2) jaar. Uit Tabel 4.1 blijkt dat de leeftijd van de mannen en de vrouwen vrij gelijkaardig is.
TABEL 4.1: DEMOGRAFISCHE GEGEVENS: LEEFTIJD Aantal Gemiddelde leeftijd (jaar) SD (jaar) Mediaan (jaar)
Man 22 83.5 5.4 84
Vrouw 28 82.7 6.8 83
Totaal 50 83 6.2 84
De patiënten verbleven gemiddeld 21.3 (± 33.6) dagen in het ziekenhuis, met een minimum van 4 en een maximum van 215 dagen.
4.2. GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN 4.2.1. Aantal geneesmiddelen per patiënt 4.2.1.1.
Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht
In deze studie wordt de MAI-score van 432 geneesmiddelen bepaald. Er worden dus gemiddeld 8.6 (±4.2) geneesmiddelen per patiënt ingenomen. Tabel 4.2 vat het aantal geneesmiddelen voor mannen en vrouwen samen.
TABEL 4.2: AANTAL GENEESMIDDELEN PER PATIËNT BIJ MANNEN EN VROUWEN Aantal geneesmiddelen Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
4.2.1.2.
Man 9.3 5.0 8.5 2 20
Vrouw 8.1 3.6 7.5 3 16
Totaal 8.6 4.2 8 2 20
Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd
De leeftijd van de patiënten wordt in 2 groepen ingedeeld, namelijk ≤83 jaar en >83jaar. De eerste groep bestaat uit 9 mannen en 15 vrouwen, terwijl de tweede groep uit 13 mannen en 13 vrouwen bestaat. Tabel 4.3 toont de gegevens over het aantal geneesmiddelen per patiënt in functie van de leeftijd. 27
TABEL 4.3: AANTAL GENEESMIDDELEN PER PATIËNT IN FUNCTIE VAN DE LEEFTIJD Aantal geneesmiddelen Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
≤ 83 jaar 8.75 3.97 8.5 3 18
> 83 jaar 8.54 4.55 7.5 2 20
4.2.2. Soort geneesmiddelen Wanneer de geneesmiddelen in de groepen volgens het ‘Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie’ (BCFI) worden ingedeeld dan zien we dat ouderen het vaakst cardiovasculaire geneesmiddelen (34.3%), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (14.4%), pijnmedicatie (13.4%) en geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel innemen (10.6%). De gegevens worden samengevat in Tabel 4.4. TABEL 4.4: AANTAL GENEESMIDDELEN PER KLASSE Klasse Cardiovasculair stelsel Zenuwstelsel Pijn en ontsteking Ademhalingsstelsel Hormonaal stelsel Gastro-intestinaal stelsel Mineralen & vitaminen Uitwendig gebruik Urogenitaal stelsel Infecties Diverse geneesmiddelena Tumoren Immuniteit Diagnostica Totaal a
4.2.2.1.
Aantal 148 62 58 46 33 29 26 10 7 5 5 3 0 0 432
% 34.3 14.4 13.4 10.6 7.6 6.7 6.0 2.3 1.6 1.2 1.2 0.7 0.0 0.0 100
Hierbij horen de bisfosfonaten, middelen bij hyperkaliëmie en strontiumranelaat
Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht
Figuur 4.1 geeft het verschil tussen mannen en vrouwen weer wat het aantal geneesmiddelen per klasse betreft. Mannen nemen vooral geneesmiddelen in met inwerking op het cardiovasculair stelsel (39.2%), het ademhalingsstelsel (16.7%) en het zenuwstelsel
(11.8%).
Vrouwen
daarentegen
nemen
vooral
cardiovasculaire
geneesmiddelen (29.8%), pijnmedicatie (18%), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (16.7%) en hormonale geneesmiddelen (11.0%) in. 28
aantal geneesmiddelen (%)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
mannen vrouwen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Geneesmiddelklasse
FIGUUR 4.1: AANTAL GENEESMIDDELEN (%) PER KLASSE BIJ VROUWEN EN MANNEN. De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (1), gastro-intestinale geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3), geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel (4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8), geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit (9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica (11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik (12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
4.2.2.2.
Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd
Bij Figuur 4.2 wordt het aantal geneesmiddelen per klasse weergegeven voor de 2 leeftijdsgroepen (≤ 83 jaar en > 83 jaar).
aantal geneesmiddelen (%)
40 35
leeftijd ≤ 83
30
leeftijd > 83
25 20 15 10 5 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
geneesmiddelklasse
FIGUUR 4.2: AANTAL GENEESMIDDELEN (%) PER KLASSE IN FUNCTIE VAN DE LEEFTIJD De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (1), gastro-intestinale geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3), geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel (4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8), geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit (9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica (11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik (12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
29
Vooral bij geneesmiddelen met inwerking op het cardiovasculair stelsel en het zenuwstelsel merken we verschil op tussen beide leeftijdsgroepen. Patiënten die jonger of gelijk aan 83 jaar oud zijn nemen 31.6% cardiovasculaire geneesmiddelen en 16.3% geneesmiddelen bij pijn en ontsteking terwijl patiënten ouder dan 83 jaar 36.8% cardiovasculaire geneesmiddelen en 10.8% geneesmiddelen bij pijn en ontsteking nemen.
4.3. GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN 4.3.1. Score per geneesmiddel Geneesmiddelen met een hogere MAI-score kunnen wijzen op een geneesmiddelgerelateerd probleem dat moet aangepakt worden. Het gebruik ervan wordt dan best nader bekeken. De gemiddelde MAI-score van alle geneesmiddelen bedraagt volgens de apotheker 1.58 (± 2.12) en volgens de arts 1.59 (± 2.67). Tabel 4.5 geeft de gemiddelde score weer per geneesmiddelklasse volgens apotheker en arts, alsook het minimum en het maximum aantal punten gegeven binnen een geneesmiddelklasse. Aan de hand van deze tabel werd Figuur 4.3 opgesteld. Daaruit leiden we af dat de hoogste gemiddelde score wordt bekomen bij urogenitale geneesmiddelen, geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel, geneesmiddelen bij pijn en ontsteking en bij diverse geneesmiddelen.
TABEL 4.5: MAI-SCORE PER GENEESMIDDEL GEGEVEN DOOR ARTS EN APOTHEKER IN FUNCTIE VAN DE KLASSE
1. Cardiovasculair stelsel 2. Gastro-intestinaal stelsel 3. Urogenitaal stelsel 4. Ademhalingsstelsel 5. Pijn en ontsteking 6. Zenuwstelsel 7. Hormonaal stelsel 8. Infecties 9. Immuniteit 10. Tumoren 11. Mineralen & Vitaminen 12. Uitwendig gebruik 13. Diagnostica 14. Diverse geneesmiddelen
gemiddelde 1.15 (±1.26) 0.78 (±0.89) 4.71 (±3.71) 0.09 (±0.22) 1.97 (±3.36) 4.56 (±4.32) 0.61 (±0.81) 1.20 (±0.67) 0.00 (±0.00) 0.00 (±0.00) 0.94 (±1.44) 0.05 (±0.16) 0.00 (±0.00) 2.10 (±2.63)
Arts minimum maximum 0.0 9.0 0.0 3.0 0.5 11.5 0.0 1.0 0.0 15.0 0.0 15.0 0.0 3.5 0.5 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 5.5 0.0 0.5 0.0 0.0 0.0 6.5
gemiddelde 1.43 (±1.25) 1.03 (±1.16) 3.00 (±3.71) 0.16 (±0.40) 2.05 (±2.64) 3.67 (±3.40) 0.74 (±0.88) 1.10 (±1.08) 0.00 (±0.00) 0.33 (±0.58) 0.94 (±1.09) 0.10 (±0.32) 0.00 (±0.00) 2.00 (±2.26)
Apotheker minimum maximum 0.0 5.0 0.0 4.5 0.5 5.5 0.0 2.0 0.0 12.0 0.0 13.0 0.0 3.0 0.0 2.5 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 3.5 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 5.5
30
Gemiddelde MAI-score
5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
arts apotheker
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Geneesmiddelklasse
FIGUUR 4.3: GEMIDDELDE MAI-SCORE PER GENEESMIDDELKLASSE VOLGENS ARTS EN APOTHEKER De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (1), gastro-intestinale geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3), geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel (4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8), geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit (9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica (11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik (12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
4.3.2. Score per patiënt Het is van belang inzicht te hebben in de gemiddelde en mediane score per patiënt. De gegevens worden samengevat in Tabel 4.6. Daaruit blijkt dat de gemiddelde score van arts en apotheker gelijkaardig is. TABEL 4.6: DE TOTALE MAI-SCORE PER PATIËNT Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
arts 13.7 16.81 9.5 0.5 90.5
apotheker 13.6 11.56 11.0 0.5 67.5
De totale MAI-score per patiënt kan worden ingedeeld in 6 verschillende groepen volgens Hanlon et al. (2004). Het aantal patiënten per groep volgens de arts en volgens de apotheker wordt voorgesteld in Figuur 4.4. De meeste patiënten hebben een totale MAIscore tussen 5 en 15.
31
Aantal patiënten
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
apotheker arts
0 - 0,5
1-5
5,5 - 10
10,5 - 15
15,5-20
20,5 - ...
MAI scores
FIGUUR 4.4: HET AANTAL PATIËNTEN IN FUNCTIE VAN DE MAI-SCORE VOLGENS ARTS EN APOTHEKER
4.3.3. Score per criterium Het aantal ongeschikte en het aantal matig geschikte geneesmiddelen per criterium worden samengevat in Tabel 4.7. Zowel de arts als de apotheker zien bij de criteria interacties, duurtijd en bijwerkingen de meeste problemen.
TABEL 4.7: HET AANTAL ONGESCHIKTE EN MATIG GESCHIKTE GENEESMIDDELEN PER CRITERIUM VOLGENS ARTS EN APOTHEKER
Interacties (gewicht 1) Bijwerkingen (gewicht 2) Duurtijd (gewicht 1) Juiste keuze (gewicht 3) Indicatie (gewicht 3) Dosis (gewicht 2) Contra-indicatie (gewicht 2) Posologie (gewicht 1) Totaal
Matig geschikt 113 65 33 49 42 46 38 27 413
Arts Ongeschikt 31 32 42 19 20 12 13 12 181
totaal 144 97 75 68 62 58 51 39 594
Apotheker Matig geschikt Ongeschikt 89 65 75 33 36 38 52 19 56 2 57 14 42 10 21 15 428 196
Niet alleen het aantal geneesmiddelgerelateerde problemen, maar ook de ernst ervan is belangrijk. Figuur 4.5 toont de totale score per criterium van alle patiënten samen. Hierbij wordt rekening gehouden met het gewicht toegekend aan ieder criterium, zodat we de criteria met de meest ernstige problemen kunnen opsporen. De arts ziet de grootste problemen bij de criteria bijwerkingen, juiste keuze en indicatie. De apotheker 32
totaal 154 108 74 71 58 71 52 36 624
daarentegen ziet de grootste problemen bij de criteria bijwerkingen, juiste keuze en interacties.
totale score
apotheker
arts
160 140 120 100 80 60 40 20 0 indicatie
contra-indicatie
juiste keuze
dosis
posologie
interacties
duurtijd
bijwerkingen
Criterium
FIGUUR 4.5: DE TOTALE SCORE PER CRITERIUM
4.4. RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM 4.4.1. Geslacht Om de invloed van het geslacht op de MAI-score per patiënt na te gaan, bepalen we het gemiddelde, de mediaan, het minimum en het maximum voor mannen en voor vrouwen. Deze gegevens zijn samengevat in Tabel 4.8.
TABEL 4.8: DE MAI-SCORE BIJ MANNEN EN BIJ VROUWEN VOLGENS DE ARTS EN DE APOTHEKER Arts Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
Mannen 12.39 9.25 10.00 1.0 38.5
Vrouwen 14.79 21.07 9.5 0.5 90.5
Apotheker Mannen Vrouwen 13.14 13.98 8.09 13.82 11.75 11.00 1.0 0.5 27.5 67.5
Vervolgens wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval bepaald voor het verschil in de totale MAI-score tussen mannen en vrouwen. Tabel 4.9 geeft de uitkomst van de Independent-Samples T Test weer bij de arts en de apotheker. Bij een p-waarde hoger dan 0.05 kunnen we zeggen dat de nulhypothese, waarin verondersteld wordt dat er geen 33
verschil is in de totale MAI-score tussen mannen en vrouwen, niet mag verworpen worden.
TABEL 4.9: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN VAN HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN MANNEN EN VROUWEN 95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
Arts [-12.11 , 7.31] 0.62 -2.40
Apotheker [-7.53 , 5.83] 0.80 -0.85
4.4.2. Leeftijd Om het verband tussen de MAI-score en de leeftijd te bepalen, werken we opnieuw met de 2 leeftijdsgroepen, namelijk ≤ 83 jaar en > 83 jaar. Tabel 4.10 geeft de gemiddelde MAI-score voor beide leeftijdsgroepen weer. Daarnaast kan de mediaan, het minimum, het maximum en de standaarddeviatie in deze tabel afgelezen worden.
TABEL 4.10: DE MAI-SCORE BIJ PATIËNTEN ≤ 83 JAAR EN PATIËNTEN > 83 JAAR Arts Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
≤ 83 jaar 16.17 22.36 9.00 1.0 90.5
Apotheker > 83 jaar 11.48 9.12 10.00 0.5 38.5
≤ 83 jaar 15.10 14.78 10.75 1.0 87.5
> 83 jaar 12.23 7.53 11.00 0.5 27.5
Daarnaast wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil tussen beide leeftijdsgroepen bepaald. De gegevens uit deze Independent-Samples T Test worden samengevat in Tabel 4.11.
TABEL 4.11: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN VAN HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN PATIËNTEN ≤ 83 JAAR EN PATIËNTEN > 83 JAAR 95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
Arts [-4.89 , 14.26] 0.33 4.69
Apotheker [-3.72 , 9.47] 0.39 2.87
34
4.4.3. Aantal geneesmiddelen Figuur 4.7 toont de relatie tussen de totale MAI-score en het aantal geneesmiddelen dat de patiënt inneemt. We merken een stijgende trend op.
apotheker
arts
Linear (apotheker)
Linear (arts)
totale MAI-score
100 80 60 40 20 0 0
5
10
15
20
Aantal geneesmiddelen
FIGUUR 4.7: HET VERBAND TUSSEN HET AANTAL GENEESMIDDELEN INGENOMEN DOOR DE PATIËNT EN DE TOTALE MAI-SCORE
4.5. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE 4.5.1. Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en arts 4.5.1.1.
Geneesmiddelen
Via de Paired-Samples T Test wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval bepaald voor het verschil in totale score per geneesmiddel tussen de arts en de apotheker. De uitkomst van deze test is terug te vinden in Tabel 4.12.
TABEL 4.12: VERGELIJKING VAN DE TOTALE SCORE PER GENEESMIDDEL TUSSEN ARTS EN APOTHEKER Parameter Gemiddeld verschil Standaarddeviatie 95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde
Waarde -0,0116 1,3993 [-0,14 , 0,12] 0,864
Vervolgens kijken we per klasse of er een significant verschil is tussen de MAIscore per geneesmiddel van de apotheker en die van de arts. Uit Tabel 4.13 blijkt dat de p-waarde bij de klassen cardiovasculair stelsel en zenuwstelsel lager is dan 0.05. Dit wijst op een significant verschil in geneesmiddelscore tussen apotheker en arts. De apotheker 35
heeft daarbij een hogere score bij de cardiovasculaire geneesmiddelen, maar een lagere score bij de geneesmiddelen die inwerken op het zenuwstelsel.
TABEL 4.13: VERGELIJKING VAN DE TOTALE SCORE PER GENEESMIDDEL TUSSEN APOTHEKER EN ARTS IN FUNCTIE VAN DE KLASSE Geneesmiddelklasse Cardiovasculair stelsel Gastro-intestinaal stelsel Urogenitaal stelsel Ademhalingsstelsel Pijn en ontsteking Zenuwstelsel Hormonaal stelsel Infecties Tumoren Mineralen en vitaminen Uitwendig gebruik Diverse geneesmiddelena
Betrouwbaarheidsinterval [0.14 , 0.41] [-0.16 , 0.68] [-4.14 , 0.72] [-0.02 , 0.17] [-0.23 , 0.40] [-1.59 , -0.18] [-0.05 , 0.32] [-1.21 , 1.01] [-1.10 , 1.77] [-0.28 , 0.28] [-0.06 , 0.16] [-0.78 , 0.58]
p-waarde 0.000 0.215 0.135 0.128 0.588 0.014 0.141 0.815 0.423 1.000 0.343 0.704
a
Hierbij horen de bisfosfonaten, middelen bij hyperkaliëmie en strontiumranelaat
Tenslotte gaan we de correlatie tussen beide groepen na. De ICC wordt via SPSS berekend en bedraagt 0.91.
4.5.1.2.
Criteria
Voor elk criterium wordt de overeenkomst tussen beide groepen nagegaan. Aan elke situatie wordt een letter toegekend. De verschillende mogelijkheden worden voorgesteld in Tabel 4.14.
TABEL 4.14: DE VERSCHILLENDE MOGELIJKHEDEN BIJ HET BEPALEN VAN DE OVEREENKOMST TUSSEN BEIDE GROEPEN Groep 1 Geschikt Matig geschikt Ongeschikt
Geschikt A D G
Groep 2 Matig geschikt B E H
Ongeschikt C F I
Vervolgens wordt het aantal keer dat een bepaalde situatie voorkomt geteld. Daaruit kan voor elk criterium de kappawaarde, po en p-pos, p-marg en p-neg worden bepaald. Deze waarden worden weergegeven in Tabel 4.15. 36
TABEL 4.15: DE KAPPAWAARDE, PO EN P-POS, P-MARG EN P-NEG BIJ HET BEPALEN VAN DE OVEREENKOMST TUSSEN BEIDE GROEPEN Parameter indicatie contra-indicatie keuze dosis posologie interacties duur bijwerkingen Totaal
A 362 373 356 357 384 263 351 315 2761
B C 9 3 4 3 12 1 1 3 5 7 14 1 5 2 3 6 53 26
D E F G H I Kappa po (%) 8 32 16 0 1 1 0.65 91.4 8 31 3 0 3 7 0.77 95.1 8 35 9 0 2 9 0.72 92.6 16 39 2 1 6 7 0.74 93.3 8 12 1 1 10 4 0.54 92.6 15 73 1 10 26 29 0.69 84.5 5 18 13 1 10 27 0.72 91.7 18 52 5 2 10 21 0.74 89.8 86 292 50 15 68 105 0.71 91.4
p-pos p-marg 0.97 0.65 0.98 0.78 0.97 0.69 0.97 0.76 0.97 0.50 0.93 0.72 0.98 0.52 0.96 0.74 0.97 0.69
p-neg 0.09 0.61 0.60 0.54 0.30 0.60 0.68 0.65 0.57
De algemene κ-waarde bedraagt 0.71, wat wijst op een goede overeenkomst tussen beide groepen bij het bepalen van de MAI-score per geneesmiddel. Bij het criterium ‘contra-indicatie’ bedraagt de kappawaarde 0.77, wat een uitstekende overeenkomst aantoont tussen beide groepen. Alle andere criteria hebben een goede overeenkomst met een kappawaarde tussen 0.4 en 0.75. Bij geen enkel criterium wordt een slechte overeenkomst waargenomen. Het percentage van overeenkomst bedraagt 91.4%. Beide groepen zijn het daarbij het vaakst eens bij geschikte geneesmiddelen met een positieve overeenkomst van 0.97. De grootste onenigheid wordt gezien bij ongeschikte geneesmiddelen met een negatieve overeenkomst van 0.57. Indien er rekening gehouden wordt met het gewicht van elk criterium bedraagt het percentage van overeenkomst 91.8%, de positieve overeenkomst 0.97, de matige overeenkomst 0.69 en de negatieve overeenkomst 0.48.
4.5.2. Relatie tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname In een onderzoek in 2008 werd bepaald welke patiënten in het ziekenhuis werden opgenomen door een geneesmiddelgerelateerd probleem (11 patiënten op 50). We gaan na of deze patiënten een hogere MAI-score hebben dan patiënten zonder geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug Related Hospital Admission of afgekort DRHA). Tabel 4.16 toont de gemiddelde score, de standaarddeviatie, de mediaan, het minimum en het maximum bij patiënten met geneesmiddelgerelateerd probleem en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerd probleem.
37
TABEL 4.16: VERBAND TUSSEN DE MAI-SCORE EN DRHA Arts Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
Geen DRHA 9.03 6.61 8.00 0.5 33.5
Wel DRHA 28.63 28.17 16.50 9.5 90.5
Apotheker Geen DRHA Wel DRHA 10.57 23.25 6.87 17.40 10.25 18.50 0.5 10.0 26.0 67.5
Vervolgens wordt het betrouwbaarheidsinterval voor het verschil in de MAI-score tussen patiënten met en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerde opname. Tabel 4.17 toont de gegevens uit de Independent-Samples T Test voor het verschil in MAI-score tussen patiënten met en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname.
TABEL 4.17: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN VAN HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN PATIËNTEN MET EN PATIËNTEN ZONDER GENEESMIDDELGERELATEERDE OPNAME 95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
Arts [-37.58 , -1.62] 0.04 -19.6
Apotheker [-23.88 , -1.48] 0.03 -12.7
38
5.
DISCUSSIE
5.1. IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN De MAI-score kan een handig hulpmiddel zijn bij het opsporen van geneesmiddelgerelateerde problemen. We verwachten immers hogere scores bij geneesmiddelen die problemen kunnen veroorzaken. In dit onderzoek zien we de hoogste MAI-score bij de urogenitale geneesmiddelen, geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel, geneesmiddelen bij pijn en ontsteking en de diverse geneesmiddelen. Het feit dat ouderen vaak geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel en pijnmedicatie innemen, baart ons dan ook zorgen.
Zowel de arts als de apotheker scoren het grootst aantal geneesmiddelen als ongeschikt bij de criteria duur, bijwerkingen en interacties. Rekening houdend met de ponderatie van de criteria, komen we echter tot de conclusie dat de hoogste scores teruggevonden worden bij de criteria bijwerkingen en juiste keuze. Bij de arts merken we ook bij het criterium indicatie een hoge totale score op, terwijl dit bij de apotheker eerder het geval is bij het criterium interacties. Het is opmerkelijk dat een vrij hoge score gevonden wordt voor het criterium indicatie, wat betekent dat vaak geneesmiddelen voorgeschreven worden tegen aandoeningen die niet of niet meer terug te vinden zijn bij de patiënt. Door het staken van deze geneesmiddelen kunnen bepaalde bijwerkingen en interacties vermeden worden. Bovendien wordt niet altijd voor het beste geneesmiddel gekozen bij de behandeling van de aandoening.
De gemiddelde totale MAI-score per patiënt is voor arts en apotheker ongeveer gelijk, namelijk 13.7. De mediaan ligt echter lager, namelijk 9.5 bij de arts en 11.0 bij de apotheker. Hierdoor kunnen we stellen dat het grootste deel van de patiënten een MAIscore hebben lager dan 13.7. Slechts 1 patiënt heeft geen ongepaste farmacotherapie (MAI-score 0), terwijl gemiddeld 8 patiënten een MAI-score hebben hoger dan 20.
Er is geen significant verschil in de MAI-score tussen mannen en vrouwen op het 5% significantieniveau. Toch ligt de gemiddelde MAI-score bij vrouwen iets hoger, terwijl ze gemiddeld 1 geneesmiddel minder nemen dan mannen. Vrouwen nemen immers vaker geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel en pijnmedicatie, die op zich 39
een hogere MAI-score behalen. Gezien niet alle vrouwen deze geneesmiddelen innemen, is er geen systematisch verschil tussen de MAI-score van vrouwen en die van mannen. De gemiddelde leeftijd van mannen en vrouwen is ongeveer gelijk. Er is dus geen relatie tussen het geslacht en een hoge MAI-score.
Uit de Independent-Samples T Test volgt dat er geen significant verschil is in de MAI-score tussen patiënten ≤ 83 jaar en patiënten > 83 jaar. Nochtans nemen bepaalde patiënten ≤ 83 jaar meer geneesmiddelen die inwerken op het zenuwstelsel en zouden we een hogere MAI-score kunnen verwachten. De MAI-score ligt echter niet systematisch hoger bij patiënten ≤ 83 jaar in vergelijking met patiënten > 83 jaar, doordat niet alle patiënten ≤ 83 jaar deze risicovolle geneesmiddelen innemen. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat het aantal vrouwen en mannen in beide groepen niet gelijk is. Zo zijn 9 mannen en 15 vrouwen jonger of gelijk aan 83 jaar, terwijl 13 mannen en 13 vrouwen ouder zijn dan 83 jaar. We hechten echter weinig belang aan dit verschil, aangezien we reeds aangetoond hebben dat het geslacht geen invloed heeft op de MAI-score. Tenslotte is het aantal geneesmiddelen in beide groepen gelijk. We kunnen dus stellen dat er geen relatie is tussen de leeftijd en een hoge MAI-score.
Zoals verwacht zien we een stijgend verloop van de totale MAI-score naarmate het aantal geneesmiddelen stijgt. We kunnen dus besluiten dat het aantal en de soort geneesmiddelen de enige risicofactoren op een hoge MAI-score vormen.
5.2. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE 5.2.1. Verband tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname Bij 11 patiënten (22%) was een ongewenst geneesmiddeleffect volledig of gedeeltelijk de oorzaak van de ziekenhuisopname. De p-waarde is zowel bij de arts (0.04) als bij de apotheker (0.03) lager dan 0.05, waardoor we besluiten dat de MAI-score significant
hoger
is
bij
patiënten
die
opgenomen
werden
voor
een
geneesmiddelgerelateerd probleem. Ook de mediaan, het minimum en het maximum liggen bij deze patiënten hoger. Er is dus een duidelijk verband tussen een hoge MAIscore en een geneesmiddelgerelateerde opname. Dit is een element dat de
40
betrouwbaarheid van de MAI-methode voor het opsporen van geneesmiddelgerlateerde problemen aantoont.
5.2.2. Inter-rater variabiliteit Om
de
MAI-score
te
kunnen
gebruiken
bij
het
identificeren
van
geneesmiddelgerelateerde problemen, moet deze methode ook reproduceerbaar zijn. Dit wil zeggen dat er een overeenkomst moet zijn tussen het scoren door verschillende personen. De overeenstemming in score tussen apotheker en arts werd op verschillende manieren bepaald. Enerzijds via het 95% betrouwbaarheidsinterval en de intraclass correlation coëfficiënt, anderzijds via de kappastatistiek. Heel wat studies hebben bij het bepalen van de kappastatistiek de resultaten gedichotomiseerd, zoals voorgesteld door Hanlon et al. (1992). Daarbij werden de geschikte en matig geschikte geneesmiddelen samengenomen en tegenover de ongeschikte geneesmiddelen geplaatst. In deze studie kozen we ervoor elke situatie afzonderlijk te behandelen, zoals ook Kassam et al. (2003) ons hebben voorgedaan.
Uit het 95% betrouwbaarheidsinterval en de bijhorende p-waarde leiden we af dat er geen significant verschil is tussen de totale MAI-scores per geneesmiddel van de arts en de apotheker. De p-waarde is immers groter dan 0.05 en het element 0 behoort tot het betrouwbaarheidsinterval. Daarnaast bedraagt de intraclass correlation coëfficiënt 0.91, wat een goede tot zelfs uitstekende overeenstemming tussen de MAIscores van beide groepen weergeeft. Wanneer we echter de resultaten per klasse bekijken, kunnen we uit de p-waarde en het 95% betrouwbaarheidsinterval afleiden dat de apotheker hogere MAI-scores bij de cardiovasculaire geneesmiddelen en lagere MAIscores bij het zenuwstelsel bekomt in vergelijking met de arts. De ernst van de problemen bij deze 2 klassen worden dus verschillend ingeschat. Het verschil in ervaring en opleiding kan hier de verklaring voor zijn.
In vergelijking met andere studies is de gevonden ICC het hoogst (Fitzgerald et al., 1997; Kassam et al., 2003). Daarnaast is ook de algemene kappawaarde in deze studie hoger in vergelijking met andere studies. Deze bedraagt 0.71, wat wijst op een goede betrouwbaarheid van de MAI-score. Een uitstekende overeenstemming tussen beide 41
groepen wordt gezien bij het criterium contra-indicatie met een kappawaarde van 0.77. In de studie van Kassam et al. (2003) lag deze waarde echter veel lager, namelijk 0.47. De oorzaak hiervan ligt bij de manier waarop punten werden toegekend bij dit criterium. In onze studie krijgt dit criterium punten toegewezen indien het geneesmiddel gecontraïndiceerd is volgens de bijsluiter. We maken dus gebruik van de literatuur om de geschiktheid van het geneesmiddel bij dit criterium te bepalen. Kassam et al. (2003) daarentegen hebben het geneesmiddel ongeschikt bevonden voor dit criterium wanneer ze vermoeden dat het geneesmiddel gecontra-indiceerd is bij de patiënt. Daarbij gaan ze af op hun ervaring en filosofie.
Het percentage van overeenkomst bedraagt gemiddeld 91.4% en is het laagst bij het criterium interacties, namelijk 84.5%. Het is duidelijk dat apothekers veel meer interacties terugvinden en de ernst ervan hoger inschatten. Hun kennis wat geneesmiddelen betreft ligt dan ook hoger dan bij een arts.
In deze studie worden de grootste problemen gezien bij de negatieve overeenkomst. Vooral bij het criterium indicatie is de waarde hiervan bijzonder laag, namelijk 0.09. De arts beoordeelt de geneesmiddelen bij dit criterium sneller als ongeschikt wanneer de indicatie ervan ontbrak in de medische voorgeschiedenis. De apotheker daarentegen was hier milder in en koos bij het ontbreken van de indicatie eerder voor matig geschikt waarbij ervan uit gegaan werd dat er ooit een indicatie voor het innemen van het geneesmiddel aanwezig was bij de patiënt.
5.3. VOOR- EN NADELEN VAN DE MAI-SCORE De aangepaste MAI-methode kan heel wat voordelen bieden. Zo kan het gebruikt worden om de farmaceutische zorg van ouderen te verbeteren (Fitzgerald et al., 1997). Een hoge MAI-score duidt vaak geneesmiddelgerelateerde problemen aan. Het is dus aangeraden om het geneesmiddelgebruik van de patiënt na te kijken en indien mogelijk de farmacotherapie te wijzigen. De MAI-methode kan toegepast worden op bijna alle geneesmiddelen (Hanlon et al., 1992). In deze aangepaste MAI-methode worden 8 verschillende criteria benaderd met als doel geneesmiddelgerelateerde problemen op te sporen. Aan de hand van de totale score per criterium kunnen de probleemgebieden 42
geïdentificeerd worden, waardoor de arts hier extra aandacht aan kan besteden. Patiënten worden vaak behandeld door verschillende artsen, waardoor de huisarts niet altijd over een volledig beeld van het geneesmiddelgebruik beschikt. Door het bepalen van de MAI-score wordt het medicatieprofiel van de patiënt grondig doorgelicht en kunnen suggesties doorgegeven worden aan de huisarts. In vergelijking met andere studies werden veel meer patiënten (50) beoordeeld, die gemiddeld meer geneesmiddelen (8.6) innamen (Hanlon et al., 1992; Fitzgerald et al., 1997; Kassam et al., 2003; Bregnøj et al., 2004; Stuijt et al., 2009). De overeenkomst tussen de MAI-scores van de arts en de apotheker wordt hierdoor nauwkeuriger bepaald.
Jammergenoeg zijn aan deze methode ook nadelen gebonden. Zo kunnen niet alle geneesmiddelgerelateerde problemen opgespoord worden aan de hand van de MAIscore. Ondergebruik, therapieontrouw en allergische reacties zijn daar voorbeelden van (Hanlon et al., 1992; Fitzgerald et al., 1997; Kassam et al., 2003). Daarnaast beschikken de evaluatoren niet altijd over het volledig medisch dossier van de patiënt. Bij het ontbreken van bepaalde medische gegevens, zoals de laboresultaten, wordt afgesproken dat het geneesmiddel als geschikt wordt beschouwd. Hierdoor kan de overeenkomst tussen beide scores echter overschat worden (Kassam et al., 2003; Bregnhøj et al., 2005). Zowel arts als apotheker hadden een beperkte ervaring met de MAI-score, waardoor het bepalen van deze score een tijdrovend proces was. Daarnaast ontstond enige moeilijkheid bij het interpreteren en het consequent beoordelen van de verschillende criteria (Bregnhøj et al., 2005). Zo kunnen de geneesmiddelen bij de criteria bijwerkingen en interacties als ongeschikt worden beschouwd indien de bijwerking of interactie zich effectief voordoet of wanneer er een mogelijkheid bestaat dat ze zich voordoet. Het is bijgevolg van belang duidelijke afspraken hierover te maken, zodat beide evaluatoren hierover dezelfde denkpiste volgen (Kassam et al., 2003). Daarnaast vereisen bepaalde criteria een grondige medische kennis om correct geëvalueerd te worden. Bij het criterium contra-indicatie wordt immers vaak te snel besloten dat het geneesmiddel geschikt is omdat dit bij de meeste geneesmiddelen het geval is. Het is echter belangrijk om de uitzonderlijk ongeschikte geneesmiddelen bij dit criterium te herkennen (Hanlon et al., 1992). De verschillende medische achtergrond van beide evaluatoren kan resulteren in onenigheid bij het toekennen van de MAI-scores (Kassam et al., 2003; Stuijt et al., 43
2009). Toch is de betrouwbaarheid van de MAI-score erg hoog in deze studie. Dit kan verklaard worden door het feit dat arts en apotheker te werk gesteld zijn in hetzelfde ziekenhuis, waardoor ze vaak gelijkaardige opvattingen hebben wat de geschiktheid van de geneesmiddelen betreft (Bregnhøj et al., 2005). Overleg tussen evaluatoren kan uiteraard de overeenkomst in de score verhogen (Fitzgerald et al., 1997). In deze studie werden 50 patiënten beoordeeld. In vergelijking met andere studies is dit veel, maar toch kunnen de resultaten niet veralgemeend worden. De studiepopulatie is immers niet representatief voor de volledige populatie, gezien enkel gehospitaliseerde patiënten beoordeeld werden, die vaak lijden aan polypathologie, waardoor een grotere kans op polyfarmacie bestaat (Hanlon et al., 1992; Somers et al., 2007). Het laatste minpunt in deze studie is de korte duur van de studie zelf. Hierdoor was het weinig zinvol om ook de betrouwbaarheid binnen een groep (= Intra-rater reliability) na te gaan. Bij de intra-rater reliability wordt de MAI-score bij dezelfde patiënten door eenzelfde groep bepaald op 2 verschillende tijdstippen, waarna de overeenkomst tussen beide scores wordt nagegaan. In deze studie is de intra-rater reliability echter minder belangrijk doordat elke groep slechts uit één persoon bestaat. Fitzgerald et al. (1997) hebben namelijk gevonden dat de overeenkomst tussen 2 MAI-scores bepaald door 1 persoon erg hoog ligt.
5.4. HET GEBRUIK VAN DE MAI-METHODE IN DE TOEKOMST De MAI-methode kan gebruikt worden in de opleiding tot klinisch apotheker. Hierbij kan het de student helpen een beter inzicht te krijgen in het geneesmiddelgebruik van patiënten en de risicofactoren op geneesmiddelgerelateerde problemen. Ook beginnende klinisch apothekers kunnen gebruik maken van de MAI-methode. Daarbij wordt op een gestructureerde manier nagedacht over de geschiktheid van de therapie in al zijn aspecten en zullen geneesmiddelgerelateerde problemen sneller en efficiënter opgespoord worden. De MAI-methode is een eenvoudige methode die door alle artsen en apothekers binnen hetzelfde ziekenhuis kan toegepast worden. Op deze manier wordt eenzelfde aanpak door de verschillende apothekers over de diensten heen gecreëerd. Daarnaast wordt de samenwerking tussen apothekers en artsen bevorderd, waardoor de farmaceutische zorg van de patiënt geoptimaliseerd wordt. Tenslotte kan de MAImethode een handig hulpmiddel zijn bij vergelijkend onderzoek naar de geschiktheid van farmacotherapie (Engelse term: ‘appropriateness of therapy’). 44
5.5. TOEKOMSTPLANNEN MET BETREKKING TOT DEZE STUDIE De MAI-methode zal worden bekeken in samenwerking met andere panelleden van buiten het Universitair Ziekenhuis Gent. Deze zullen de MAI-score bepalen bij dezelfde patiënten als in deze studie. Vervolgens worden beide uitkomsten vergeleken en kunnen opnieuw conclusies worden getrokken over de betrouwbaarheid van de MAImethode. Hierdoor kan de betrouwbaarheid van de MAI-score nog beter onderzocht worden.
45
6.
CONCLUSIES Er is een goede overeenkomst tussen de MAI-scores van de arts en de apotheker,
waardoor we kunnen besluiten dat de MAI-score een betrouwbaar en nuttig hulpmiddel kan zijn bij het opsporen van geneesmiddelgerelateerde problemen. Er wordt namelijk een hogere MAI-score gezien bij patiënten met geneesmiddelgerelateerde opname. Daarnaast wordt de farmacotherapie in al zijn aspecten beoordeeld. De meest ongeschikte farmacotherapie wordt gezien bij de urogenitale geneesmiddelen, geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel en geneesmiddelen bij pijn en onsteking. Daarbij worden vooral de criteria bijwerkingen, juiste keuze, indicatie en interacties hoog gescoord. Er wordt ook een hogere score bekomen bij patiënten die een groter aantal geneesmiddelen innemen. Demografische factoren beïnvloeden de MAIscore niet. In de toekomst kan de MAI-score gebruikt worden als hulpmiddel bij het optimaliseren van de farmacotherapie, zodat de farmaceutische zorg van de patiënt verbeterd wordt. De resultaten uit deze studie kunnen echter niet veralgemeend worden, gezien
het
onderzoek
binnen
eenzelfde
ziekenhuis
werd
gevoerd.
Om
de
betrouwbaarheid van de MAI-score nog beter te kunnen onderzoeken, is een bijkomende studie door panelleden van buiten het Universitair Ziekenhuis Gent aangeraden.
46
7.
LITERATUURSLIJST
ASHP (1998). Suggested definitions and relationships among medication misadventures, medication errors, adverse drug events, and adverse drug reactions. Am J Health-Syst Pharm, 55, 165-166
Bates, D. W.; Boyle, D. L.; Vander Vliet, M. B.; Schneider, J.; Leape, L. (1995). Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med, 10, 199-205
Beers, M. H.; Ouslander, J. G.; Rollingher, I.; Reuben, Brooks, J.; D. B.; Beck, J. C. (1991). Explicit criteria for determining inappropriate mediation use in nursing home residents. UCLA Devision of Geriatric Medicine. Arch Intern Med, 151, 1825-1832
Bregnhøj, L.; Thirstrup, S.; Kristensen, M. B.; Sonne, J. (2005). Reliability of a modified medication appropriateness index in primary care. Eur J Pharmacol, 61, 769-773
Chan, M.; Nicklason, F.; Vial, J. H. (2001). Adverse drug events as a cause of hospital admission in the elderly. Intern Med J, 31, 199-205
Dieleman, P. W. T. (2007). Farmacotherapie bij ouderen. In: Bijblijven: Farmacotherapie bij ouderen, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, Nederland, pp. 29-39
Fitzgerald, L. S.; Hanlon, J. T.; Shelton, P. S.; Landsman, P. B.; Schmader, K. E.; Pulliam, C. C.; Williams, M. E. (1997). Reliability of a modified medication appropriateness index in ambulatory older persons. Ann Pharmacother, 31, 543-548
Gurwitz, J. H.; Rochon, P. (2002). Improving the Quality of Medication Use in Elderly Patients: a not-so-simple prescription. Arch Intern Med, 162, 1670-1672
Hajjar, E. R.; Hanlon, J. T.; Sloane, R. J.; Lindblad, C. I.; Pieper, C. F.; Ruby, C. M.; Branch, L. C.; Schmader, K. E. (2005). Unnecessary Drug Use in Frail Older People at Hospital Discharge. J Am Geriatr Soc, 53, 1518-1523 47
Hanlon, J. T.; Artz, M. B.; Pieper, C. F.; Lindblad, C. I.; Sloane, R. J.; Ruby, C. M.; Schmader, K. E. (2004). Inappropriate medication use among frail elderly inpatients. Ann Pharmacother, 38, 9-14
Hanlon, J. T.; Schimp, L. A.; Semla, T. P. (2000). Recent Advances in Geriatrics: DrugRelated Problems in the Elderly. Ann Pharmacother, 34, 360-365
Hanlon, J. T.; Schmader, K. E.; Samsa, G. P.; Weinberger, M.; Uttech, K. M.; Lewis, I. K.; Cohen, H. J.; Feussner, J. R. (1992). A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol, 45, 1045-1051
http://archive.student.bmj.com/issues/01/08/education/274.php (16/03/’10) http://os1.amc.nl/wikistatistiek/index.php?title=Intraclass_correlatie_coefficient (16/05/’10) http://www.bcfi.be (april ’10) http://www.delphicare.be (april ’10) http://www.fk.cvz.nl (april ’10) http://www.fagg-afmps.be/nl/ (april ’10) http://www.uptodate.com (april ’10)
Jeffery, S.; Ruby, C.; Twersky, J.; Hanlon, J. T. (1999). Effect of an Interdisciplinary team on suboptimal prescribing in a long-term care facility. Consult Pharm, 14, 1386-1391
Kassam, R.; Martin, L. G.; Farris, K. B. (2003). Reliability of a modified medication appropriateness index in community pharmacies. Ann Pharmacother, 37, 40-46
Kundel, H. L.; Polansky, M. (2003). Measurement of Observer Agreement. Radiology, 228, 303-308
Lazarou, J.; Pomeranz, B. H.; Corey, P. N. (1998) Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients: A Meta-analysis of Prospective Studies. JAMA, 279, 1200-1205
48
Petrovic, M.; Somers, A. (2008a). De patient met bijwerkingen door medicatie. In: Probleemgeoriënteerd denken in de geriatrie, Olde Rikkert, M. G. M.; Flamaing, J.; Petrovic, M.; Schols, J. M. G. A.; Hoefnagels, W. H. L. (Eds.), De tijdstroom, Utrecht, Nederland, pp. 354-371
Petrovic, M.; Somers, A.; Vander Stichele, R. (2008b). Polyfarmacie bij de oudere patiënt. Tijdschrift voor geneeskunde, 64, 795-798
Routledge, P. A.; O’Mahony, M. S.; Woodhouse, K. W. (2004). Adverse drug reactions in elderly patients. Br J Clin Pharmacol, 57, 121-126
Samsa, G. P.; Hanlon, J. T.; Schmader, K. E.; Weinberger, M.; Clipp, E. C.; Uttech, K. M.; Lewis, I. K.; Landsman, P. B.; Cohen, H. J. (1994). A summated score for the medication appropriateness index: development and assessment of clinimetric properties including content validity. J Clin Epidemiol, 47, 891-896
Schmader, K. E.; Hanlon, J. T.; Pieper, C. F.; Sloane, R.; Ruby, C. M.; Twersky, J.; Francis, S. D.; Branch, L. G.; Lindblad, C. I.; Artz, M.; Weinberger, M.; Feussner, J. R.; Cohen, H. J. (2004). Effects of geriatric evaluation and management on adverse drug reactions and suboptimal prescribing in the frail elderly. Am J Med, 116, 394-401
Schmader, K. E.; Hanlon, J. T.; Weinberger, M.; Landsman, P. B.; Samsa, G. P.; Lewis, I.; Uttech, K.; Cohen, H. J.; Feussner, J. R. (1994). Appropriateness of medication prescribing in ambulatory elderly patients. J Am Geriatr Soc, 42, 1241-1247
Somers, A.; Petrovic, M.; Vander Stichele, R. H. (2007). Geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen. In: Bijblijven: Farmacotherapie bij ouderen, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, Nederland, pp. 6-11
Spinewine, A.; Dumont, C.; Mallet, L.; Swine, C. (2006). Medication appropriateness index: reliability and recommendations for future use. J Am Geriatr Soc, 54, 720-722
49
Spinewine, A.; Schmader, K. E.; Barber, N.; Hughes, C.; Lapane, K. L.; Swine, C.; Hanlon, T. (2007). Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet, 370, 173-184
Stuijt, C. C. M.; Franssen, E. J. F.; Egberts, A. C. G.; Hudson, S. A. (2009). Reliability of the medication appropriateness index in Dutch residential home. Pharm World Sci, 31, 380386
Van den Bemt, P. M. L. A.; Egberts, T. C. G.; de Jong-van den Berg, L. T. W.; Brouwers, J. R. B. J. (2000). Drug-Related Problems in Hospitalised Patients. Drug Safety, 22, 321-333
Van den Bemt, P. M. L. A.; Egberts, A. C. G. (2002). Bijwerkingen en medicatiefouten systematisch ingedeeld. Pharmaceutisch weekblad, 137, 1540 – 1543
Vingerhoets, R. W.; van Marum, R. J.; Jansen, P. A. F. (2005). De Beers-lijst als hulpmiddel om ernstige geneesmiddelbijwerkingen bij ouderen te voorkomen. Ned Tijdschr Geneeskd, 149, 2099-2103
Wenger, N. S.; Shekelle, P. G. (2001). Assessing Care of Vulnerable Elders: ACOVE Project Overview. Ann Intern Med, 135, 642-646
50
