UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Analyse Laboratorium voor Farmaceutische Chemie en Geneesmiddelenanalyse Academiejaar 2008-2009
PATIËNTCASUS “ZIEKTE VAN PARKINSON” NADER BEKEKEN: EEN UITGEBREIDE FARMACEUTISCHE STUDIE
Liesbeth DE CLERCQ Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. Dr. W. Baeyens
Commissarissen Prof. Dr. J. Van de Voorde Prof. Dr. K. Boussery
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Analyse Laboratorium voor Farmaceutische Chemie en Geneesmiddelenanalyse Academiejaar 2008-2009
PATIËNTCASUS “ZIEKTE VAN PARKINSON” NADER BEKEKEN: EEN UITGEBREIDE FARMACEUTISCHE STUDIE
Liesbeth DE CLERCQ Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. Dr. W. Baeyens
Commissarissen Prof. Dr. J. Van de Voorde Prof. Dr. K. Boussery
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
31 mei 2009
Promotor
Auteur
Prof. dr. W. Baeyens
Liesbeth De Clercq
DANKWOORD
Het schrijven van deze thesis was geen sinecure en zou niet gerealiseerd zijn zonder de hulp van een aantal mensen. Ik wil hen dan ook in het bijzonder bedanken. Eerst en vooral een woord van dank aan mijn promotor, Prof. dr. Apr. W. Baeyens, bij wie ik de laatste maanden steeds met al mijn vragen terecht kon. Ook dank aan mijn co-promotor, Dr. Apr. S. Timmers, die de afgelopen maanden steeds vol enthousiasme klaar stond met raad en antwoorden op mijn vragen. Prof. dr. P. Santens, neuroloog in het UZ Gent, heeft me enorm veel mogelijkheden geboden en ik ben hem hier uiterst dankbaar voor. Zonder zijn hulp was dit werk niet hetzelfde geweest. Prof. dr. D. Van Roost, neurochirurg in het UZ Gent, wil ik bedanken voor de unieke kans om een operatie bij te wonen en de leerrijke informatie die hij me heeft geboden. Voor de vele inspanningen om mij inzicht te verschaffen in de farmaco-economie wil ik Prof. Apr. H. Robays danken. Mijn ouders wil ik bedanken voor alle mogelijkheden die ze mij boden, voor de tips en aanwijzingen, voor hun steun en luisterend oor. Verder mag ik ook mijn vriend Glenn, zussen en broer, collega-studenten, vrienden en vriendinnen niet vergeten bedanken voor de vaak leerrijke gesprekken over het verloop van het onderzoek en voor de steun die ze me gaven. De mensen van de zelfhulpgroepen, farmaceutische bedrijven, diëtiste Lore Messeyne, kinesiste Lien De Clercq, apotheker Leen Debackere, dokter Jean-Marie Messeyne, het RIZIV, doctoraatsstudente Charlotte Verrue, acupuncturist Bruno Braeckman, logopediste Melva Rammelaere en het personeel van de bezochte rusthuizen die me veel hulp boden en me bovendien ook nuttige tips gaven, verdienen eveneens een woordje van dank. En vooral een welgemeend dankjewel aan iedereen die op één of andere manier zijn of haar steentje heeft bijgedragen. Zonder deze mensen zou mijn thesis niet geworden zijn wat zij is. Liesbeth DE CLERCQ Bellem, 31 mei 2009
INHOUDSOPGAVE Dankwoord Inhoudsopgave Lijst met gebruikte afkortingen
1. INLEIDING ...................................................................................................................... 1 2. PATIËNTCASUS: “ZIEKTE VAN PARKINSON”..................................................... 3 2.1.
VOORSTELLING PATIËNT ................................................................................... 3
2.2.
ANAMNESE ............................................................................................................. 3
2.3.
DIAGNOSE............................................................................................................... 3
2.4.
BEHANDELING ...................................................................................................... 3
2.5.
VERDER VERLOOP................................................................................................ 4
3. DE ZIEKTE VAN PARKINSON ................................................................................... 5 3.1. FYSIOLOGIE................................................................................................................ 5 3.1.1
Normale fysiologie ............................................................................................ 5
3.1.2
Pathofysiologie van PD .................................................................................... 7
3.2. ETIOLOGIE .................................................................................................................. 8 3.2.1.
Oxidatieve stress............................................................................................... 8
3.2.2.
Neurotoxinen..................................................................................................... 9
3.2.3.
Mitochondriale dysfunctie............................................................................... 9
3.2.4.
Genetisch ......................................................................................................... 10
3.2.5.
Dysfunctie van het ubiquitine proteasoom systeem .................................... 10
3.2.6.
IJzer ................................................................................................................. 10
3.2.7.
Veroudering .................................................................................................... 10
3.2.8.
Hoofdtrauma................................................................................................... 11
3.3.
SYMPTOMEN EN STADIA .................................................................................. 11
3.3.1.
Vroege premotorische symptomen ............................................................... 11
3.3.2.
Latere motorische symptomen...................................................................... 11 3.3.2.1. Tremor ............................................................................................. 11 3.3.2.2. Rigiditeit .......................................................................................... 12 3.3.2.3. Hypokinesie ..................................................................................... 12 3.3.2.4. Posturale instabiliteit ....................................................................... 12
3.3.3.
Latere niet-motorische symptomen .............................................................. 12 3.3.3.1. Autonome dysfunctie....................................................................... 13 3.3.3.2. Cognitieve en gedragsstoornissen ................................................... 13 3.3.3.3. Sensorische stoornissen ................................................................... 13 3.3.3.4. Slaapstoornissen .............................................................................. 13
3.3.4.
Stadia van PD ................................................................................................. 14
3.4.
HET STELLEN VAN DE DIAGNOSE.................................................................. 14
3.5.
EPIDEMIOLOGIE .................................................................................................. 15
4. BEHANDELING VAN PD............................................................................................ 17 4.1.
MEDICAMENTEUZE BEHANDELING: STRATEGIEËN ................................. 17
4.1.1.
“Wearing-off” en het “on-off fenomeen” ..................................................... 17
4.1.2.
Strategieën bij de behandeling van vroege (ongecompliceerde) PD.......... 18
4.1.3.
Strategieën bij de behandeling van late (gecompliceerde) PD ................... 19
4.2.
FARMACEUTISCHE ZORG BIJ ANTIPARKINSONMIDDELEN .................... 20
4.3.
NIET-INVASIEVE BEHANDELINGEN .............................................................. 22
4.3.1.
L-DOPA........................................................................................................... 23
4.3.2.
Dopamine-agonisten....................................................................................... 24
4.3.3.
Afbraakremmers van L-DOPA of dopamine .............................................. 26 4.3.3.1. MAO-B inhibitoren ......................................................................... 26 4.3.3.2. COMT-inhibitoren........................................................................... 27
4.3.4.
Anticholinergica ............................................................................................. 28
4.3.5.
Amantadine (Amantan®) ............................................................................... 29
4.3.6.
Combinatiepreparaten (Stalevo®)................................................................. 29
4.4.
INVASIEVE BEHANDELINGEN......................................................................... 31
4.4.1.
Neurochirurgie ............................................................................................... 31
4.4.2.
Duodopa® ........................................................................................................ 34
4.5.
ANDERE BEHANDELINGEN .............................................................................. 35
4.5.1.
Paramedische behandelingswijzen ............................................................... 35 4.5.1.1. Kinesitherapie .................................................................................. 35 4.5.1.2. Logopedie ........................................................................................ 36 4.5.1.3. Ergotherapie..................................................................................... 37 4.5.1.4. Diëtetiek........................................................................................... 37
4.5.2.
Psychotherapie en neuropsychologie............................................................ 38
4.5.3.
Alternatieve behandelingswijze: acupunctuur ............................................ 38
4.6.
THERAPIETROUW VAN DE ANTIPARKINSONMIDDELEN......................... 39
5. FARMACO-ECONOMIE ............................................................................................. 43 5.1.
WETTELIJKE REGELING DUODOPA® ............................................................. 43
5.2.
WETTELIJKE REGELING ANDERE ANTIPARKINSONMIDDELEN ............ 44
6. MOGELIJKE TOEKOMSTPERSPECTIEVEN ....................................................... 46 6.1.
NIET-INVASIEVE BEHANDELINGEN .............................................................. 46
6.2.
INVASIEVE BEHANDELINGEN......................................................................... 46
6.2.1.
Intracerebrale toediening van groeifactoren ............................................... 46
6.2.2.
Gentherapie..................................................................................................... 47
6.2.3.
Celtransplantatie ............................................................................................ 47 6.2.3.1. Transplantatie van foetale dopaminerge cellen in het striatum ....... 47 6.2.3.2. Stamceltransplantatie....................................................................... 48 6.2.3.3. Xenotransplantatie ........................................................................... 48
7. ZELFHULPGROEPEN................................................................................................. 49 8. CONCLUSIE .................................................................................................................. 50 9. LITERATUURLIJST .................................................................................................... 51 9.1.
LITERATUUR ........................................................................................................ 51
9.2.
INTERNETLINKS.................................................................................................. 57
10. BIJLAGEN ........................................................................................................................ i 10.1. BIJLAGE 1: INFORMED CONSENT EN ENQUÊTE............................................. i 10.1.1. Informed consent............................................................................................... i 10.1.2. Enquête............................................................................................................... i 10.2. BIJLAGE 2: CIJFERTABEL MET DE RESULTATEN VAN DE ENQUÊTE ....... i 10.3. BIJLAGE 3: GRAFIEKEN EN TABELLEN ............................................................ i 10.3.1. Grafieken............................................................................................................ i 10.3.2. Tabellen .............................................................................................................. i 10.4. BIJLAGE 4: TERUGBETALINGSREGELING DUODOPA® ................................. i 10.5. BIJLAGE 5: TERUGBETALINGSREGELING ELDEPRYL® ................................ i 10.6. BIJLAGE 6: LICHAAMSBEWEGING VOOR PD-PATIËNTEN........................... i 10.7. BIJLAGE 7: MEDICATIEKAART VOOR PD-PATIËNTEN ................................. i
10.7.1. Voorzijde medicatiekaart ................................................................................. i 10.7.2. Achterzijde medicatiekaart .............................................................................. i 10.8. BIJLAGE 8: INFORMATIEFOLDER VOOR PD-PATIËNTEN............................. i 10.9. BIJLAGE 9: LOGBOEK............................................................................................ i
LIJST MET GEBRUIKE AFKORTINGEN AADC: aromatisch aminozuur decarboxylase ADH: aldehyde dehydrogenase BHB: bloed-hersenbarrière COMT: catechol-O-methyl transferase CR: controlled release DAT: dopamine transporters DBH: dopamine-β-hydroxylase DBS: diepe hersenstimulatie DDC: dopamine-decarboxylase DHPA: 3,4-dihydroxyfenylacetaldehyde DIREQT: Duodopa® infusion randomised efficacy and quality of life trial DMPHA: 3-methoxy-4-hydroxyfenylacetaldehyde DOPAC: 3,4-dihydroxyfenylazijnzuur GDNF: glial derived neurotrophic factor GP: globus pallidus GPe: extern segment van de globus pallidus GPi: intern segment van de globus pallidus 5-HT: 5-hydroxytryptamine HNU: hoger niet-universitair HU: hoger universitair HVA: homovanillinezuur 123
I-FP-CIT: 123I-gelabeld N-(3-fluoropropyl)-2β−carbomethoxy-3β-(4-iodofenyl)nortropaan
ICC: international convention center LB: Lewy bodies L-DOPA: levodopa 3-MT: 3-methoxytryptamine MAO: mono-amine-oxidase MAO-A: mono-amine-oxidase A MAO-B: mono-amine-oxidase B MNS: maligne neuroleptisch syndroom MPTP: 1-methyl-4-fenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine MPP+: 1-methyl-4-fenylpyridinium MRI: magnetic resonance imaging OTC: over the counter
PD: ziekte van Parkinson PET: positron emissie tomografie PNMT: fenylethanolamine N-methyltransferase PPN: pedunculo pontiene kern REM: rapid eye movement RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering ROS: vrije radicalen SN: substantia nigra SNpr: substantia nigra pars reticulata SNpc: substantia nigra pars compacta SPECT: single photon emission computed tomography STN: subthalamische nucleus SYN: α-synucleïne TCA: tricyclische antidepressiva TH: tyrosine-3-hydroxylase TRAP: tremor in rust, rigiditeit, akinesie/bradykinesie, posturale instabiliteit UPS: ubiquitine proteasoom systeem UZ: Universitair Ziekenhuis Vim: ventrale intermediaire nucleus van de thalamus
1. INLEIDING Door de constante verandering in de farmaceutische wereld is het zelfs als expert moeilijk om alles bij te houden. De rol van de apotheker is de dag van vandaag geëvolueerd van het bereiden en het afleveren van geneesmiddelen naar een meer raadgevende rol en het delen van zijn expertise met o.a. de patiënt, de dokters en de verpleegkundigen. Hij staat in voor het veilig, effectief en rationeel geneesmiddelgebruik, de zogenaamde ‘farmaceutische zorg’. Door zijn positie tussen de producent en de consument van geneesmiddelen, speelt hij een vitale rol bij het afleveren van geneesmiddelen en dient hij objectieve informatie te verlenen aan de patiënt (Anderson, 2002). De farmaceutische zorg omvat: •
het verlenen van advies bij het afleveren van geneesmiddelen. De patiënt onthoudt slechts weinig van wat de dokter hem verteld heeft, waardoor advies door de apotheker belangrijk is om een veilige en effectieve geneesmiddeltherapie te bekomen;
•
het verlenen van zelfzorgadvies. De apotheker is vaak het eerste aanspreekpunt voor kleine kwaaltjes. Deze moet hierbij het verschil kunnen maken tussen aandoeningen die met “over the counter”-geneesmiddelen (OTC-geneesmiddelen) kunnen worden aangepakt en ernstige aandoeningen die tussenkomst van de arts vereisen;
•
vermijden van medicatiefouten door o.a. geneesmiddelinteracties op te sporen;
•
gezondheidsvoorlichting en preventie. Via affiches en folders of mondelinge informatie kunnen bvb. vaccins worden aangeraden (http://www.ugent.be/fw/nl/onderzoek/geneesmiddelenleer/farmzorg). In de opleiding Farmaceutische Wetenschappen aan de Universiteit Gent wordt de
laatste jaren meer aandacht besteed aan farmaceutische zorg. Zo kunnen studenten een Master in de Farmaceutische Zorg volgen. Ook tijdens de stage wordt meer nadruk gelegd op de farmaceutische zorg (http://www.ugent.be/fw/nl/onderzoek/geneesmiddelenleer/farmzorg). Deze masterproef met als onderwerp de ziekte van Parkinson (PD = Parkinson’s disease) moet binnen dit kader van farmaceutische zorg gezien worden. PD is een chronische, progressieve aandoening, die aanleiding geeft tot bewegingsstoornissen en niet-motorische symptomen die de levenskwaliteit van de patiënt sterk kunnen beïnvloeden. Ze komt vooral voor bij ouderen, maar tegenwoordig worden ook steeds meer jonge mensen geconfronteerd met de aandoening. Door de vergrijzing zal het aantal patiënten toenemen en zal de apotheker meer en meer in contact komen met PD. Het doel van dit werk bestaat erin een geïntegreerd
1
beeld over de ziekte en behandelingsmogelijkheden te geven, zodat de apotheker optimale zorg kan bieden aan deze patiënten. Bij de start van dit werk werd een patiëntcasus opgesteld, waarna de ziekte en de behandelingsmogelijkheden aan bod komen. Er werden bezoeken gebracht aan o.a. neurologen, neurochirurgen, apothekers, logopedisten, diëtisten en acupuncturisten. Er zijn patiënten gecontacteerd tijdens het bijwonen van consultaties, kinesitherapeutische behandelingen, een operatie, een bijeenkomst van een zelfhulpgroep voor patiënten en lessen ‘Fit & Actief’. Ook het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) en farmaceutische bedrijven werden gecontacteerd. Naast deze activiteiten werd tijdens het bijwonen van een symposium over PD en de Werelddag Parkinson veel nuttige informatie verkregen (cf. Bijlage 9: logboek). Bij het bespreken van de behandelingsmogelijkheden ligt de nadruk op farmaceutische zorg, diepe hersenstimulatie (DBS) en Duodopa®. Naast de medicamenteuze behandeling worden ook paramedische behandelingen, psychotherapie en acupunctuur aangehaald. De mogelijke toekomstperspectieven voor de behandeling van PD worden eveneens bekeken. Aangezien de farmaceutische zorg ook een kostenbesparende behandeling nastreeft, wordt aandacht besteed aan farmaco-economie en de terugbetaling van de antiparkinsonmiddelen. Om een concreter beeld te krijgen van PD, werd een enquête opgesteld die door 60 ambulante en 15 niet-ambulante (rusthuisbewoners) PD-patiënten is ingevuld. De deelnemers gaven via een informed consent hun toestemming tot deelname en het personeel van de bezochte rusthuizen was op de hoogte van de studie. De informed consent en de bijhorende vragenlijst zijn te vinden in Bijlage 1. Een cijfertabel met de resultaten van de enquête is ondergebracht in Bijlage 2. De deelnemers werden bekomen door het bijwonen van een bijeenkomst van een zelfhulpgroep voor PD-patiënten in Gentbrugge, bezoeken aan bejaardentehuizen, via een logopediste en een kinesitherapeute. Ook door het plaatsen van een oproep op een forum voor PD-patiënten (http://forum.parkinson-vereniging.nl) en op de site Parkinsonplaza (http://www.parkinson-plaza.nl) werden zowel Belgische als Nederlandse patiënten bereikt. Op vlak van medicatie worden hierdoor soms Madopar® en Symmetrel®, de Nederlandse analogen van respectievelijk Prolopa® en Amantan®, vermeld in grafieken en tabellen. De resultaten van de enquête zijn in de verschillende hoofdstukken cursief terug te vinden en zijn niet bedoeld voor publicatie. Een aantal vragen, zoals deze over de rol van de apotheker, konden niet beantwoord worden door de niet-ambulante patiënten, waardoor bij bepaalde resultaten geen rekening wordt gehouden met deze patiënten. Tabellen en grafieken die bij de resultaten uit de enquête horen, zijn terug te vinden in Bijlage 3.
2
2. PATIËNTCASUS: “ZIEKTE VAN PARKINSON” 2.1. VOORSTELLING PATIËNT Een ex-onderwijzer van 61 jaar gaat samen met zijn vrouw op consultatie bij de huisarts. Wanneer de arts hem uit de wachtkamer ophaalt, ziet hij dat de man moeite heeft om op te staan uit zijn stoel en dat zijn linkerhand trilt. 2.2. ANAMNESE Tijdens het gesprek met de arts vertelt de man dat hij door het trillen van zijn hand moeite heeft met schrijven. Hij klaagt tevens over schouderpijn. Tijdens het onderzoek van de armspieren, terwijl de man zich zo goed mogelijk ontspant, is er een duidelijke weerstand voelbaar. De arts vraagt hem om enkele bewegingen uit te voeren zoals het snel na elkaar openen en sluiten van de hand en het snel en regelmatig omdraaien van de arm. Hij merkt op dat de bewegingen trager worden uitgevoerd dan normaal. De vrouw vertelt dat haar echtgenoot ’s nachts regelmatig ligt te woelen en overdag heel slaperig is. Hij gaat tegenwoordig naar een psychiater wegens een depressie. Sinds enkele jaren heeft hij ook last van een verminderde mogelijkheid om geuren te ruiken. 2.3. DIAGNOSE De huisarts vermoedt dat de man aan PD lijdt en verwijst hem door naar de neuroloog. Deze heeft hetzelfde vermoeden als de huisarts, maar laat ter bevestiging een DAT-scan (DAT = dopamine transporters) uitvoeren. Hierbij worden radio-isotopen, cocaïne-analogen, geïnjecteerd die DAT binden. Bij patiënten met PD is er door de neurodegeneratie verminderde binding van deze isotopen. Figuur 2.1. toont de bekomen scan. Er is duidelijk zichtbaar dat bij de man langs één zijde een kleinere hoeveelheid van de isotoop wordt gebonden in vergelijking met een gezonde persoon. 2.4. BEHANDELING De neuroloog schrijft de man selegiline, een MAO-B (mono-amine-oxidase B) inhibitor, voor. Hij vertelt hem over de mogelijkheden van kinesitherapie dat bovenop de medicamenteuze behandeling ervoor kan zorgen dat hij beter zal functioneren en zich beter zal voelen. Er wordt hierbij vooral beoogd om de coördinatie van bewegingen en het evenwicht zo
3
lang mogelijk te behouden. Omdat hij schouderpijn heeft, is kinesitherapie ook aangeraden want massage, warmte, stretching en passieve bewegingen kunnen nodig zijn.
FIGUUR 2.1.: DAT-SCAN MET INJECTIE VAN RADIO-ISOTOPEN BIJ EEN GEZONDE PERSOON (LINKS) EN BIJ EEN PD-PATIËNT (RECHTS) (Brooks, 2007) 2.5. VERDER VERLOOP Gedurende een drietal jaren is de patiënt in goede conditie met zijn huidige medicatie. Na deze periode wordt het trillen weer erger en treedt uitbreiding naar de rechterhand en de voeten op. De man heeft last van duizeligheid bij het opstaan en hij ondervindt steeds meer problemen bij het stappen, waardoor hij een schuifelende gang heeft. De neuroloog heeft de achteruitgang opgemerkt en beslist om levodopa (L-DOPA, l-dihydroxyphenylalanine) aan de therapie toe te voegen. Omdat de patiënt moeite heeft met het accepteren van het feit dat hij aan een chronische ziekte lijdt en zich vaak schaamt voor zijn onhandigheid van bewegen, krijgt hij informatie over een zelfhulpgroep voor PD-patiënten waar hij lotgenoten kan ontmoeten.
4
3. DE ZIEKTE VAN PARKINSON 3.1. FYSIOLOGIE 3.1.1. Normale fysiologie De menselijke hersenen bestaan o.a. uit zenuwcellen of neuronen. Deze staan in voor de prikkeloverdracht naar andere neuronen of spier- of kliercellen door het vrijstellen van neurotransmitters (chemische stoffen) (Van de Voorde, 2005-2006). Een synaps maakt de prikkeloverdracht tussen neuronen mogelijk. Deze bestaat uit een presynaptisch deel, een synaptische spleet en een postsynaptisch deel (Figuur 3.1.). In het presynaptisch deel worden neurotransmitters gesynthetiseerd die via de synaptische spleet, een extracellulaire ruimte, naar het postsynaptisch deel gaan. Daar binden deze op neuronale receptoren, waardoor een effect ontstaat dat inhiberend of exciterend kan zijn. Door metabolisatie of door heropname (re-uptake) van de neurotransmitter in het presynaptisch deel, zal het effect na verloop van tijd verdwijnen (Van de Voorde, 2005-2006).
FIGUUR 3.1: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN EEN SYNAPS (http://members.quicknet.nl/y.tsunekawa/project/Synaps.gif) In de hersenen regelt de motorische cortex de initiatie van willekeurige bewegingen. Er zijn directe (pyramidale) en indirecte (extrapyramidale) zenuwbanen. Het extrapyramidaal systeem staat in voor de gewilde en automatische motoriek van de mens. De basale ganglia vormen hier een belangrijk onderdeel van. Ze bestaan uit een aantal kernstructuren waaronder het (neo)striatum (nucleus caudatus en putamen), het ventraal striatum, de globus pallidus (GP, met externe GPe- en interne GPi-segmenten), de subthalamische nucleus (STN) en de substantia nigra (SN), die bestaat uit de pars reticulata en pars compacta (SNpr, SNpc) (Wichmann & Delong, 2007). 5
Het striatum ontvangt hoofdzakelijk signalen afkomstig van de cortex en het geeft, door vrijstelling van dopamine vanuit de SNpc, signalen naar de GPi en SNpr op een indirecte of directe wijze. Deze noemen we de nigrostriatale banen (Figuur 3.2.). De directe baan loopt rechtstreeks van het striatum naar de GPi en SNpr, terwijl de indirecte baan via de GPe en de STN naar de GPi en SNpr loopt. Vanuit de GPi en de SNpr lopen prikkels naar de thalamus, die op zijn beurt signalen naar de cortex verstuurt. Activatie van de indirecte baan heeft inhibitie van de GPe en STN tot gevolg met meer inhibitorische signalen uit de basale ganglia. Activatie van de directe baan leidt tot exciterende signalen uit de basale ganglia naar neuronen, waardoor deze meer actief worden (Fahn et al., 2007a; Wichmann & Delong, 2007).
FIGUUR 3.2.: DE NIGROSTRIATALE BANEN (Fahn et al., 2007a) De nigrostriatale banen zorgen ervoor dat gewilde bewegingen door activatie van de directe baan worden uitgevoerd, terwijl ongewilde bewegingen door activatie van de indirecte baan worden onderdrukt. Door een evenwicht tussen beiden kunnen gewilde bewegingen worden uitgevoerd (Samadi et al., 2007; Wichmann & Delong, 2007). Dopamine is de belangrijkste neurotransmitter voor de regulatie van de motoriek. Biosynthese ervan gebeurt in het neuronaal cytosol uit de aminozuren fenylalanine en tyrosine, die de bloed-hersenbarrière (BHB) kunnen passeren. De biosynthese vindt plaats in twee stappen (Figuur 3.3. links). 1. Omzetting van tyrosine in L-DOPA door het enzym tyrosine-3-hydroxylase (TH). 2. Decarboxylatie van L-DOPA tot dopamine door het enzym dopamine-decarboxylase (DDC), dit is een aromatisch aminozuur decarboxylase (AADC). Het gevormde dopamine wordt opgeslagen in vesikels (blaasjes in de telodendria van neuronen). Dopaminerge neuronen bevatten enkel TH en AADC. Andere soorten neuronen kunnen naast deze enzymen ook dopamine-β-hydroxylase (DBH) en fenylethanolamine Nmethyltransferase bevatten (PNMT). Door hydroxylatie van dopamine op het β-koolstofatoom
6
door DBH ontstaat noradrenaline en door methylatie van noradrenaline door PNMT ontstaat adrenaline (Sébert et al., 2008).
FIGUUR 3.3: BIOSYNTHESE VAN DOPAMINE EN ANDERE CATECHOLAMINEN (LINKS) EN METABOLISATIE VAN DOPAMINE (RECHTS) (Sébert et al., 2008) Wanneer dopamine zich in de synaptische spleet bevindt, kan het in de pre- of postsynaptische cel worden opgenomen. Wanneer het door het mono-amine-oxidase (MAO), een enzym in de mitochondriën van neuronen, wordt gedeamineerd en vervolgens geoxideerd door het aldehyde dehydrogenase (ADH), ontstaan respectievelijk 3,4-dihydroxyfenylacetaldehyde (DHPA) en 3,4- dihydroxyfenylazijnzuur (DOPAC) (Figuur 3.3. rechts). Dit laatste kan nadien door het cytoplasmatisch enzym catechol-O-methyl transferase (COMT) worden omgezet tot homovanillinezuur (HVA). Het COMT kan ook de meta-hydroxylgroep van dopamine methyleren, waardoor 3methoxytryptamine (3-MT) wordt gevormd. Dit wordt tot HVA afgebroken via een tussenstap met ADH, dat 3-methoxy-4-hydroxyfenylacetaldehyde (DMHPA) vormt (Sébert et al., 2008). 3.1.2. Pathofysiologie van PD PD is een aandoening van het extrapyramidaal systeem. Door een nog onbekende oorzaak treedt neurodegeneratie op in de hersenstam, de middenhersenen, de basale ganglia, de cortex en de olfactorische kern. Door aantasting van neuromelanine-bevattende (een bruin pigment) neuronen in het nigrostriataal systeem, vooral in de SNpc, wordt presynaptisch minder dopamine gesynthetiseerd. Deze dopaminedepletie leidt tot verlies van inhibitie door de indirecte baan en verlies van excitatie door de directe baan. De combinatie van beide heeft een
7
verhoogde activiteit in de GPi en SNpr tot gevolg, wat leidt tot inhibitie van de motorische functies. Hierdoor treedt o.a. hypokinesie (cf. infra: 3.3.2.3.) op (Fahn et al., 2007a; Weintraub et al., 2008a). Aangezien het neuronaal verlies ook in andere hersenregio’s plaatsvindt, ontstaan naast de typische motorische symptomen ook niet-motorische symptomen (Fahn et al., 2007a; Weintraub et al., 2008a). De vrijstelling van acetylcholine (een exciterende neurotransmitter) uit het striatum wordt geïnhibeerd door dopamine. Ten gevolge van het tekort aan dopamine ontstaat een overmaat van de eerstgenoemde, wat leidt tot tremor (Van de Voorde, 2005-2006). De motorische symptomen t.g.v. het dopaminetekort en de overmaat acetylcholine worden pas zichtbaar na de dood van 70% tot 80% van de neuronen in de SNpc (Fasano et al., 2008). De reden hiervoor is dat een daling van dopamine in het beginstadium van de ziekte wordt gecompenseerd door een verhoogde dopaminesynthese in de nog aanwezige neuronen en een toename van het aantal postsynaptische dopaminereceptoren (Fahn et al., 2007a). Naast dopamine en acetylcholine zijn ook de neurotransmitters serotonine, γ-aminoboterzuur en noradrenaline uit balans, wat leidt tot cognitieve stoornissen, stemmingswijzigingen en gedragsstoornissen (Nicita-Mauro et al., 2002). Veelal bevatten overlevende dopaminerge neuronen eosinofiele intracytoplasmatische inclusies, Lewy bodies (LB’s), samengesteld uit proteïnen (vnl. α-synucleïne, SYN) en de kleurstof eosine (cf. infra: 3.2.1.) (Weintraub et al., 2008a). 3.2. ETIOLOGIE De oorzaak van het ontstaan van PD is nog onduidelijk. Er zijn reeds verschillende theorieën ontwikkeld, maar geen enkele kan de oorzaak van de neurodegeneratie volledig verklaren. Hieronder volgen enkele van de meest besproken mogelijke oorzaken. 3.2.1. Oxidatieve stress In het lichaam vinden veel zuurstofverbruikende reacties plaats, o.a. voor de productie van energie. Nevenproducten van deze reacties zijn vrije zuurstofradicalen (ROS). Dit zijn zeer reactieve chemische deeltjes die een ongepaard elektron bevatten en oxidatieve stress uitoefenen op lichaamscellen. In overmaat zijn ze schadelijk voor het organisme. Onder normale omstandigheden wordt het teveel aan ROS geëlimineerd door intracellulaire antioxidantsystemen (Miller et al., 2009).
8
Bij PD-patiënten is de voornaamste bron van ROS in de hersenen de oxidatie van dopamine door MAO met vorming van waterstofperoxide (H2O2) en dopamine-quinon species. Deze laatste zijn inhibitoren van het mitochondriale complex I (cf. infra: 3.2.3.). SYN, de voornaamste LB-component, speelt een belangrijke rol in de oxidatieve stress aangezien het strikt gebonden is aan de dopaminehomeostase (Fasano et al., 2008). SYN is een proteïne dat een rol speelt in het goed functioneren van synapsen (Fasano et al., 2008; Maguire-Zeiss, 2008). Bij een overmatige productie of bij een mutatie van het SYNgen, kan het worden omgezet tot de geaggregeerde vorm of de protofibrillen (Maguire-Zeiss, 2008). Deze kunnen poriën vormen in de membraan van vesikels, waardoor er verlies is van dopamine naar het cytoplasma, met een verhoogd metabolisme tot gevolg. Dit leidt tot meer oxidatieve stress en celdood. Het tot stand gekomen dopamine-quinon reageert met SYN, waardoor een verbinding gevormd wordt die de conversie van protofibrillen naar fibrillen vertraagt. Hierdoor treedt accumulatie van toxische SYN−protofibrillen op, met als gevolg dat deze neuronen kwetsbaar zijn voor degeneratie (Fasano et al., 2008). 3.2.2. Neurotoxinen 1-methyl-4-fenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP) is een voorbeeld van een neurotoxine. Het is een synthetisch heroïneanaloog dat misbruikt werd door druggebruikers die nadien PD-gelijkende symptomen ontwikkelden. Het is een lipofiele molecule die door de BHB kan dringen. Door metabolisatie door MAO-B in de hersenen ontstaat een 1-methyl-4fenylpyridiniumion (MPP+). Deze metaboliet wordt opgenomen in neuronen en accumuleert in de mitochondria. Dit leidt tot inhibitie van het mitochondriaal complex I (cf. infra: 3.2.3.) en bijgevolg tot productie van ROS (Miller et al., 2009). 3.2.3. Mitochondriale dysfunctie De voornaamste taak van mitochondriën is de energielevering voor de cel. Dit doen ze door oxidatieve fosforylatie in de elektrontransportketen. Daarnaast staan ze ook in voor het induceren van celdood via apoptose (Schapira, 2008). Mitochondriale dysfunctie vindt meestal plaats door inhibitie van het complex I van de elektrontransportketen in neuronen (Gupta et al., 2008). Dit complex is een enzym, bestaande uit verschillende subeenheden, waarlangs elektronen de elektrontransportketen kunnen binnentreden (Lazarou et al., 2009). Door niet-optimale werking van deze laatste functioneren de mitochondriën niet goed, wat leidt tot verminderde energieproductie en verhoogde productie
9
van ROS. Indien de stoornissen zeer ernstig zijn, treedt activatie op van systemen die zorgen voor celdood (Esteves et al., 2009; Gupta et al., 2008). 3.2.4. Genetisch Meestal komt PD idiopathisch voor, maar tot 15% van de gevallen zijn genetische vormen. Bij de meeste PD-patiënten met mutaties in welbepaalde genen start de ziekte op een leeftijd jonger dan 50 jaar. Momenteel zijn 13 verschillende genen of loci geassocieerd met PD. Mutatie in deze genen kan o.a. leiden tot veranderingen in de mitochondriale functionaliteit, oxidatieve stress, stoornissen van intracellulaire pathways die instaan voor communicatie tussen cellen en verstoring van proteïnedegradatie door het ubiquitine proteasoom systeem (UPS) (cf. infra: 3.2.5.) (Fasano et al., 2008). 3.2.5. Dysfunctie van het ubiquitine proteasoom systeem Verkeerd gevouwen proteïnen kunnen worden hervouwen of afgebroken door chaperone-eiwitten. Het UPS bindt het proteïne ubiquitine aan deze proteïnen, waarna deze naar het proteasoom gaan dat de geübiquitineerde proteïnen afbreekt. Dysfunctie van het UPS leidt tot accumulatie en aggregatie van verkeerd gevouwen proteïnen, bvb. SYN, met aantasting van cellen en neurodegeneratie als gevolg (Shulz, 2008). 3.2.6. IJzer Voor een goede werking van de hersencellen is er nood aan het optimaal functioneren van enzymen. Een belangrijke component van deze enzymen is ijzer (Arreguin et al., 2009). Normaal komt dit voor onder een niet-toxische vorm. Indien het echter voorkomt als complexen met een laag moleculair gewicht, is het oplosbaar en kan het ROS-producerende reacties katalyseren (Fasano et al., 2006). Dit leidt tot oxidatie en aggregatie van SYN en het verkeerd opvouwen van proteïnen (Arreguin et al., 2009). 3.2.7. Veroudering Verouderen gaat gepaard met toegenomen oxidatieve stress, verminderde productie van chaperone-eiwitten, accumulatie van oxidatief beschadigde biomoleculen, verlaagde activiteit van antioxidantsystemen, een progressief dalende hoeveelheid dopamine en een verlaagde
10
activiteit van het UPS (Dauer & Przedborski, 2003; Miller et al., 2009; Nicita-Mauro et al., 2002). Hierdoor hebben ouderen een groter risico om PD te ontwikkelen. 3.2.8. Hoofdtrauma Door hoofdtrauma kan de BHB beschadigd worden, waardoor schadelijke stoffen naar de hersenen kunnen migreren (Rugbjerg et al., 2008). 3.3. SYMPTOMEN EN STADIA VAN PD 3.3.1. Vroege premotorische symptomen Premotorische symptomen omvatten o.a. constipatie, reukverlies, slaapstoornissen en stemmingsstoornissen zoals depressie. REM-slaapstoornissen (rapid eye movement) omvatten het paradoxaal beleven van dromen: PD-patiënten vechten in bed (Tolosa et al., 2007). Ook angst, restless legs (een onbedwingbare behoefte de benen te bewegen, voornamelijk optredend in rust), pijn, apathie en vermoeidheid kunnen optreden (Jochems & Joosten, 2000; Tolosa et al., 2007). De patiënt uit de casus heeft duidelijk premotorische symptomen. Bij zijn beschreven bezoek aan de huisarts zijn ook enkele motorische symptomen aanwezig, waardoor de arts aan PD denkt. De belangrijkste symptomen van PD zijn hieronder beschreven en het ziektebeeld van de patiënt is hier duidelijk in terug te vinden. 3.3.2. Latere motorische symptomen De motorische symptomen worden aangeduid als TRAP (tremor in rust, rigiditeit, akinesie/bradykinesie, posturale instabiliteit) (Jankovic, 2008). Ze starten vier tot zes jaar na aanvang van de premotorische symptomen (Tolosa et al., 2007). In het begin komen ze unilateraal voor, maar na verloop van tijd treedt bilateralisatie op (Weintraub et al., 2008a). 3.3.2.1. Tremor Er is een typische pillendraaiende rusttremor aan de handen met een frequentie van vier tot zes Hertz (cycles/seconde). Deze kan voorkomen t.h.v. de lippen, de kin, de kaken en de benen doch treedt zelden op aan de nek, het hoofd of de stem. Hij wordt erger bij emotie, vermindert sterk bij gerichte fysische activiteiten en verdwijnt tijdens de slaap (Jankovic, 2008).
11
3.3.2.2. Rigiditeit Rigiditeit is een vorm van hypertonie die het meest voorkomt t.h.v. de polsen. Bij passieve beweging van een lidmaat wordt deze ervaren als het tandradfenomeen: de beweging verloopt in schokken of fasen door een variabele intensiteit van weerstand, als het ware tand per tand (Cambier et al., 2004-2005). Vaak is ook axiale rigiditeit aanwezig, waardoor de patiënt een voorovergebogen houding heeft (De Bleecker, 2003; Jankovic, 2008). 3.3.2.3. Hypokinesie Bradykinesie is een vertraging van de willekeurige bewegingen. Hierdoor zijn er opstartmoeilijkheden bij het stappen. Andere kenmerken zijn een typische gang met kleine schuivende pasjes en arm(en) die minder of niet meezwaait/meezwaaien bij het gaan. Het gezicht wordt mimiekarm (maskergelaat, “poker face”), er treedt heesheid en dysarthrie (een lichte vorm van een storing in correcte uitspraak door een stoornis in de articulatie) op (De Bleecker, 2003; Jochems & Joosten, 2000). Ook monotoon, zacht en ademloos spreken met variabele snelheid en frequent woordvindingsproblemen zijn uitingen van bradykinesie (Jankovic, 2008). Akinesie, een extreme vorm van bradykinesie, omvat freezing en festinatie. Freezing is een plotse onvrijwillige blokkade van een beweging die in uitvoering is. Dit gaat gepaard met trappelbewegingen (festinatie), propulsie (plotselinge versnelling van een voorwaartse beweging met neiging tot vallen) en vallen (Cambier et al., 2004-2005). 3.3.2.4. Posturale instabiliteit Posturale instabiliteit is de onmogelijkheid om snel van houding te veranderen, wat een verhoogd risico op vallen en breuken inhoudt (Nicita-Mauro et al., 2002). Ze kan deels verklaard worden door rigiditeit en bradykinesie (Cambier et al., 2004-2005). 3.3.3. Latere niet-motorische symptomen Niet-motorische symptomen ontstaan door wijd verspreide pathologische veranderingen buiten de SN. Vaak wordt de link met PD niet gelegd, waardoor ze dikwijls niet of onvoldoende behandeld worden. Ze kunnen echter grote problemen veroorzaken voor de patiënt (Cheon et al., 2008).
12
3.3.3.1. Autonome dysfunctie Autonome dysfunctie omvat genito-urinaire stoornissen (nocturie, een oncontroleerbare drang tot urineren, moeilijkheden om te urineren en urineretentie) (Nicita-Mauro et al., 2002), orthostatische hypotensie, nausea, kwijlen, gastro-intestinale symptomen (moeilijk slikken, speekselvloed en constipatie), excessief zweten en seksuele dysfunctie (Pandya et al., 2008). 3.3.3.2. Cognitieve en gedragsstoornissen Deze stoornissen kunnen voor de patiënt en zijn familie lastiger zijn dan de motorische symptomen. Ze omvatten depressie, stemmingsstoornissen, apathie, angst, dementie, psychose en gedragsstoornissen (zoals obsessief-compulsief en impulsief gedrag: o.a. gokken, enorme hoeveelheden eten, hyperseksualiteit) (Jankovic, 2008; Pandya et al., 2008). 3.3.3.3. Sensorische stoornissen Paresthesie is een stoornis in de gevoelswaarneming waarbij, zonder dat er sprake is van prikkelingen, toch kriebelingen, jeuk of tintelingen worden waargenomen. De patiënt heeft ook moeite om te blijven zitten (acathisie). Naast oftalmologische stoornissen met vernauwing van het gezichtsveld en olfactorische dysfunctie met reukproblemen, ondervindt de patiënt ook onverklaarbare pijn die niet kan worden toegeschreven aan o.a. spierspasmen (Jochems & Joosten, 2000; Pandya et al., 2008). 3.3.3.4. Slaapstoornissen Stoornissen van de REM-slaap (cf. supra: 3.3.1.) (Weintraub et al., 2008c), insomnia, slaperigheid overdag en restless legs komen frequent voor (Pandya et al., 2008). In de enquête werd gepeild naar de PD-symptomen waar de patiënten nog het meeste last van ondervinden, ondanks het gebruik van antiparkinsonmiddelen. Grafieken 10.1. en 10.2. in Bijlage 3 illustreren hoeveel patiënten nog hinder ondervinden van de vermelde PDsymptomen. Daaruit blijkt dat in de ambulante populatie (N = 60) rigiditeit, bradykinesie en vermoeidheid nog het meest voorkomen terwijl in de niet-ambulante populatie (N = 15) naast deze symptomen ook vaak een schuifelende gang en tremor gerapporteerd worden.
13
3.3.4. Stadia van PD Het verloop van PD wordt klassiek onderverdeeld volgens de stadia van Hoehn & Yahr (1967), waarvan de duur sterk individueel kan verschillen: •
stadium 0 = geen tekenen van de ziekte;
•
stadium 1 = de symptomen zijn unilateraal;
•
stadium 1.5 = de symptomen zijn unilateraal met axiale verwikkelingen;
•
stadium 2 = bilaterale symptomen. Er is nog geen aantasting van het evenwicht;
•
stadium 2.5 = matige bilaterale ziekte met herstel van het evenwicht na het aan de schouders achteruit trekken van de patiënt;
•
stadium 3 = milde tot ernstige bilaterale ziekte met posturale instabiliteit. De patiënt is fysiek onafhankelijk;
•
stadium 4 = ernstige invaliditeit, maar de patiënt kan nog lopen en staan zonder hulp;
•
stadium 5 = bedlegerige of rolstoelgebonden patiënt als deze geen hulp krijgt.
(Http://www.fortunecity.com/meltingpot/farley/817/ameasure.html; CTG, Rapport Duodopa®) 3.4. HET STELLEN VAN DE DIAGNOSE PD kan alleen postmortem met zekerheid gediagnosticeerd worden door het aantonen van de LB’s die in de SN en corticaal kunnen voorkomen (Kalf et al., 2008). In de kliniek wordt een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld op basis van de symptomen die onder de noemer TRAP vallen. Hiervan moeten minstens twee symptomen aanwezig zijn om de diagnose te stellen (Bijwonen van consultaties bij Prof. Santens, 17/03/2009). Een aanvulling kan gebeuren door scans: MRI- (magnetic resonance imaging), PET(positron emissie tomografie) of SPECT-scans (single photon emission computed tomography). Aan de hand hiervan kan men andere oorzaken uitsluiten (Weintraub et al., 2008a). Een MRI-scan kan o.a. veranderingen in de structuur van delen van of in de volledige hersenen aantonen en andere pathologieën zoals tumoren van de basale ganglia uitsluiten. Bij PET- en SPECT-scans wordt gebruik gemaakt van radiotracers. Dit zijn radioactieve isotopen waarmee de functie van dopaminerge terminalen kan nagegaan worden (Brooks, 2007). Een diagnose mag echter nooit gesteld worden op basis van alleen deze scans wegens het optreden van een zeker percentage vals negatieven en vals positieven (Prof. Santens, 16/02/2009). Een bijzondere vorm van een PET-scan is de DAT-scan. De neuroloog uit de patiëntcasus voert dit onderzoek uit om zeker te zijn dat het om PD gaat. Hierbij wordt de beschikbaarheid van DAT nagegaan. Er worden isotopen (cocaïne-analogen) geïnjecteerd, die terminalen (striatale dopamine-re-uptake-sites, de DAT’s) van de SN binden, die in het
14
striatum uitmonden (Felicio et al., 2009). Als dopaminerge neuronen afsterven, zijn er minder uitlopers en zal een kleinere hoeveelheid van de tracer binden. Een voorbeeld hiervan is zichtbaar in Figuur 3.5. waar de isotoop
123
I-FP-CIT (123I-gelabeld N-(3-fluoropropyl)-2β-
carbomethoxy-3β-(4-iodofenyl)nortropaan) gebruikt wordt, die zowel bij een gezonde persoon als bij een PD-patiënt geïnjecteerd wordt. Bij de PD-patiënt is er aan één zijde duidelijk minder opname van de isotoop in de basale ganglia dan bij de gezonde persoon (Brooks, 2007). Het stellen van de diagnose is ook gebaseerd op een acute L-DOPA respons. Indien er geen positieve respons op L-DOPA is, is de diagnose niet correct (Prof. Santens, 16/02/2009).
FIGUUR 3.5.: DAT-SCAN BIJ EEN GEZONDE PERSOON (LINKS) EN BIJ EEN PDPATIËNT (RECHTS) (Brooks, 2007) 3.5. EPIDEMIOLOGIE PD is na de ziekte van Alzheimer de meest voorkomende neurodegeneratieve stoornis. Ze ontstaat meestal bij personen tussen 50 en 70 jaar oud, maar tot 10% van de gevallen zijn jonger dan 45 jaar. Dit noemt men “young onset” PD (Weintraub et al., 2008a). Ongeveer 1% tot 2% van de populatie ouder dan 65 jaar lijdt aan PD. Bij mensen van 85 jaar of ouder is dit 3% tot 5% (Alves et al., 2008). Van de ondervraagde niet-ambulante personen (N = 15) is niemand jonger dan 45 jaar. Hun gemiddelde leeftijd bedraagt 82 jaar. Deze van de vrouwen (83 jaar) ligt hoger dan deze van de mannen (78,5 jaar). Dit kan verklaard worden door het feit dat vrouwen gemiddeld langer leven dan mannen. In de ondervraagde ambulante populatie (N = 57) is 7,0% van de patiënten jonger dan 45 jaar. Dit is een benadering van de eerder vermelde 10%. De gemiddelde leeftijd van deze patiënten bedraagt 63,5 jaar. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen ligt in deze groep met 63 jaar iets lager dan deze van de mannen, die gemiddeld 64 jaar oud zijn. Deze leeftijden liggen tussen de aangegeven leeftijdsgrenzen waartussen PD meestal ontstaat. Om de epidemiologie van PD te onderzoeken wordt meestal gebruik gemaakt van casecontrolestudies aangezien de incidentie van de aandoening niet zo hoog is (Elbaz & Moisan,
15
2008). Hierbij wordt uitgegaan van twee groepen die zijn geselecteerd op basis van een bepaalde uitkomst, nl. het lijden aan PD (Annemans, 2008-2009). Het risico op PD wordt het best uitgedrukt aan de hand van de incidentie, aangezien deze niet wordt beïnvloed door de mortaliteit (Meara & Hobson, 2000). Er zijn geografische verschillen in de incidentie van PD: in Afrika is deze lager dan bij Kaukasiërs (Elbaz & Moisan, 2008). Dit is waarschijnlijk te wijten aan omgevingsfactoren (Meara & Hobson, 2000). Ondanks het uitgebreid aanbod aan geneesmiddelen is de mortaliteit bij PD-patiënten hoger dan bij gezonde personen. Overlijden wordt meestal veroorzaakt door complicaties van de ziekte, zoals aspiratiepneumonie (Weintraub et al., 2008a). Er zijn een aantal risicofactoren voor het ontwikkelen van PD bekend zoals overconsumptie van zuivel, blootstelling aan pesticiden, lood en mangaan (Elbaz & Moisan, 2008). Dr. B. A. Pickut, neurologe die deel uitmaakt van het Ziekenhuisnetwerk Antwerpen, haalde tijdens een symposium over PD op 28/03/2009 enkele mogelijke oorzaken van PD aan. Ze vermeldde dat hoger opgeleiden door een nog onbekende oorzaak een hoger risico lopen om PD te ontwikkelen. Deze theorie is duidelijk van toepassing op de ambulante patiënten (N = 45), waarvan 60,0% een hogere universitaire (HU) of hogere niet-universitaire (HNU) studie gevolgd heeft. Daarentegen heeft slechts 14,3% van de niet-ambulante patiënten (N = 14) hoger onderwijs gevolgd. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat mensen vroeger sneller gingen werken en daardoor minder lang studeerden. Er zijn ook beschermende factoren bekend die het risico op PD verlagen, zoals roken en het regelmatig drinken van koffie en thee. Mensen met jicht hebben eveneens een lager risico dankzij de antioxidante werking van urinezuur (De Lau & Breteler, 2006). De incidentie van PD is hoger bij mannen dan bij vrouwen. Dit laat het vermoeden rijzen dat vrouwelijke geslachtshormonen beschermen tegen neurodegeneratie (De Lau & Breteler, 2006). In de niet-ambulante populatie (N = 15) zijn 86,7% vrouwen en 13,3% mannen aanwezig, zodat deze regel hier niet opgaat. Een reden hiervoor kan zijn dat vrouwen gemiddeld langer leven dan mannen en het aantal vrouwen in rusthuizen daarom hoger is. In de ambulante populatie (N = 57) zijn 52,6% vrouwen en 47,4% mannen aanwezig. Een verklaring voor het feit dat de ondervraagde ambulante patiënten hoofdzakelijk vrouwelijk zijn, is het beperkte aantal deelnemers in verhouding tot de grote populatie PD-patiënten. Tot slot hebben familieleden van PD-patiënten een drie- tot viermaal hoger risico op het ontwikkelen van PD dan mensen zonder PD-patiënten in de familie (Elbaz & Moisan, 2008).
16
4. BEHANDELING VAN PD Er is nog geen geneesmiddel beschikbaar dat in staat is de neurodegeneratie te genezen of te vertragen. De huidige medicatie is bijgevolg gericht op behandeling van de symptomen (Fasano et al., 2008). 4.1. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING: STRATEGIEËN Gedurende de langdurige behandeling van PD kunnen motorische complicaties ontstaan zoals “wearing-off” en het “on-off fenomeen”. Om deze te vermijden of uit te stellen, worden verschillende strategieën toegepast. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen vroege en late stadia van PD (Horstink et al., 2006a). 4.1.1. “Wearing-off” en het “on-off fenomeen” Naarmate PD vordert, worden de doses L-DOPA opgedreven en het dosisinterval verkort. In het begin van de behandeling is het medicamenteuze effect optimaal, maar na vijf tot tien jaar kunnen veranderingen in het effect optreden zoals “wearing-off” en het “on-off fenomeen” (Stocchi, 2006). “Wearing-off” is een verkorting van de duur van het effect van de medicatie (Bhidaysiri & Truong, 2008). Figuur 4.1. toont een typisch patroon van “wearing-off” gedurende de dag. Als de cerebrale concentratie L-DOPA een bepaalde grens bereikt, treedt effect op (“on”periode), zoniet treedt geen effect op (“off”-periode) (Stocchi, 2006). Tijdens de “off”-periode treden motorische complicaties (fluctuaties van bradykinesie, rigiditeit en tremor), nietmotorische symptomen (zweten, pijn, vermoeidheid, acathisie), dyskinesieën (abnormale, onwillekeurige bewegingen), dystonieën en psychiatrische symptomen (angst, paniekaanvallen, depressie) op (Horstink et al., 2006a).
FIGUUR 4.1.: PATROON VAN “WEARING-OFF” (Stocchi, 2006) 17
Onderzoekers vermoeden dat meerdere factoren aan de basis liggen van het ontstaan van “wearing-off”. De degeneratie van presynaptische dopaminerge neuronen is veruit de belangrijkste. Deze resulteert in een gebrek aan opslagruimte voor L-DOPA en dopamine. Daarnaast treden ook veranderingen op in de responsiviteit van centrale receptoren, waardoor “wearing-off” ook wordt gezien bij dopamine-agonisten (Stocchi, 2006). Bij het optreden van “wearing-off” wordt de dosis L-DOPA meestal verhoogd, waardoor het risico op dyskinesieën toeneemt. Het verlagen van de dosis om de dyskinesieën te verlichten kan dan weer “off”-perioden van immobiliteit veroorzaken (Stocchi, 2006). In latere stadia van PD kunnen snelle en onvoorspelbare fluctuaties ontstaan tussen “on”- en “off”-perioden: het “on-off fenomeen”. De oorzaak hiervan is onbekend, maar het staat wel vast dat de competitie van aminozuren met L-DOPA voor passage van de BHB (cf. infra: 4.5.1.4.) hierin een rol speelt (Stocchi, 2006). Het “on-off fenomeen” wordt gerapporteerd door 23,3% van de ambulante deelnemers (N = 60) aan de enquête. Hiervan gebruiken 14,3% patiënten uitsluitend L-DOPA en 7,1% patiënten uitsluitend dopamine-agonisten. De overigen (78,6%) gebruiken een combinatie van L-DOPA en dopamine-agonisten. Stocchi (2006) meldt dat het “on-off fenomeen” meer voorkomt bij L-DOPA dan bij dopamine-agonisten. In de onderzochte populatie wordt door mensen met het “on-off fenomeen” meer L-DOPA in monotherapie genomen dan dopamineagonisten in monotherapie, maar hier moet voorzichtig mee worden omgegaan aangezien de overgrote meerderheid een combinatie van beide gebruikt. Het “on-off fenomeen” treedt vooral op na jarenlange behandeling met L-DOPA. In de vraagstelling is nagegaan hoe lang patiënten met het “on-off fenomeen” reeds antiparkinsonmiddelen gebruiken. Slechts 14,3% van deze personen gebruikt sinds één tot twee jaren deze medicatie terwijl 35,7% reeds vijf tot zeven jaren en 50,0% reeds langer dan zeven jaren antiparkinsonmiddelen neemt. Hiermee is de stelling van Stocchi (2006) bevestigd dat het “on-off fenomeen” vooral optreedt na vijf tot tien jaar behandeling. 4.1.2. Strategieën bij de behandeling van vroege (ongecompliceerde) PD L-DOPA is het geneesmiddel dat het meest effect heeft op de motorische symptomen, maar wegens het risico op motorische complicaties geniet het niet steeds de voorkeur. In de vroege stadia van PD heeft de patiënt nog geen complicaties en bovendien verwachten relatief jonge patiënten nog veel van het leven. Daarom zal bij deze patiënten het gebruik van L-DOPA worden uitgesteld (Bhidayasiri & Truong, 2008).
18
Initieel wordt meestal een MAO-B inhibitor, amantadine of anticholinergicum opgestart. Anticholinergica worden meestal toegediend bij jonge patiënten omdat ze slecht worden verdragen door ouderen. Bij oudere patiënten, die minder snel motorische complicaties ontwikkelen, kan L-DOPA meteen worden opgestart na het stellen van de diagnose (Horstink et al., 2006a). Indien een patiënt in behandeling is met een MAO-B inhibitor, anticholinergicum, amantadine of evt. een combinatie hiervan, kan in latere stadia L-DOPA of een dopamineagonist worden toegevoegd. Bij jonge patiënten wordt meestal gekozen voor dopamineagonisten en nog later kan de dosis hiervan verhoogd worden, kunnen deze vervangen worden door een andere agonist of kan L-DOPA worden toegevoegd. Bij oudere patiënten wordt meestal L-DOPA toegevoegd aan de initiële therapie (Horstink et al., 2006a). Starten met dopamine-agonisten in monotherapie is ook een optie. Deze veroorzaken minder snel motorische complicaties dan L-DOPA, maar ze zijn minder effectief en bepaalde neveneffecten hebben een grotere incidentie met dopamine-agonisten dan met L-DOPA (Horstink et al., 2006a). 4.1.3. Strategieën bij de behandeling van late (gecompliceerde) PD In latere stadia van PD treden vaak motorische complicaties op (cf. supra: 4.1.1.). In dit geval zal de dosis L-DOPA verlaagd worden en het dosisinterval verhoogd worden. Verandering naar controlled-release (CR) preparaten van L-DOPA, die een verlengd effect hebben, is mogelijk (Horstink et al., 2006b). COMT- of MAO-B inhibitoren kunnen aan de huidige therapie worden toegevoegd. Deze zorgen er voor dat de dosis L-DOPA kan worden gereduceerd, met een verlaagd risico op dyskinesieën en motorische fluctuaties als gevolg (Horstink et al., 2006b). Dopamine-agonisten met een langere halfwaardetijd dan L-DOPA kunnen “off”perioden verkorten. Hierdoor ontstaat een meer continue dopaminerge stimulatie. Deze geneesmiddelen kunnen echter dyskinesieën verergeren of uitlokken. Indien
bovenstaande
strategieën
niet
effectief zijn,
kunnen
amantadine of
anticholinergica worden toegevoegd. Amantadine vermindert het aantal dyskinesieën, maar is slechts effectief gedurende een achttal maanden. Onder bepaalde voorwaarden kan bij vergevorderde PD met niet-behandelbare fluctuaties DBS of Duodopa® worden toegepast (cf. infra: 4.4.1. en 4.4.2.) (Horstink et al., 2006b). De bovenvermelde strategieën voor de behandeling van PD leiden al snel tot polyfarmacie. Na het ondervragen van 60 ambulante en 15 niet-ambulante PD-patiënten is
19
aangetoond dat in de onderzochte populatie 62,7% van de patiënten (waarvan 93,6% ambulanten en 6,4% niet-ambulanten) een combinatietherapie volgen i.t.t. 37,3% van de patiënten (waarvan 57,1% ambulanten en 42,9% niet-ambulanten) een monotherapie. Bij de ambulante patiënten (N = 60) is de relatie gelegd tussen de duur van het gebruik van antiparkinsonmiddelen en het aantal geneesmiddelen dat ze gebruiken. Tabel 10.1. toont het percentage ambulante patiënten dat een mono- of combinatietherapie volgt in relatie tot de duur dat ze reeds antiparkinsonmiddelen gebruiken. Hieruit blijkt dat, vanaf het geneesmiddelengebruik één jaar of langer plaatsvindt, het aantal combinatietherapieën toeneemt. Hiertegenover staat dat de drie personen uit de enquête die sinds minder dan één jaar antiparkinsonmiddelen gebruiken, allen een combinatietherapie ondergaan. Een hypothese hiervoor is dat de neuroloog in de vroege fase van PD verschillende geneesmiddelen combineert om het gebruik van L-DOPA zo lang mogelijk uit te stellen. PD-patiënten ondergaan vaak medicatiewijzigingen waarbij geneesmiddelen vervangen worden of toegevoegd worden aan de bestaande therapie. Enkele redenen hiervoor zijn het ondervinden van te veel bijwerkingen, onvoldoende effectiviteit van de gebruikte medicatie en progressie van de aandoening waardoor de nood aan medicatie toeneemt. Naarmate patiënten langer antiparkinsonmiddelen nemen, zullen ze dus meer medicatiewijzigingen ondergaan hebben. Dit wordt bevestigd a.h.v. de gegevens in Grafiek 10.3. die het aantal patiënten dat een bepaald aantal medicatiewijzigingen heeft ondergaan toont in relatie tot de duur van het gebruik van antiparkinsonmiddelen. De tevredenheid in relatie tot het gemiddelde aantal medicijnen dat wordt ingenomen, is eveneens nagegaan (zie Tabel 10.2.). Personen uit de ambulante populatie (N = 59) die tevreden zijn over hun medicatie, nemen gemiddeld iets meer geneesmiddelen dan ontevreden personen. Een mogelijke oorzaak hiervan is dat de symptomen beter onder controle kunnen gehouden worden naarmate meer geneesmiddelen worden toegepast. Geen enkele patiënt uit de niet-ambulante populatie (N = 15) is ontevreden. 4.2. FARMACEUTISCHE ZORG BIJ ANTIPARKINSONMIDDELEN De rol van de apotheker is geëvolueerd van het bereiden en het afleveren van geneesmiddelen naar een goede omgang met de patiënt en het geven van advies (Anderson, 2002). De apotheker kan een belangrijke rol spelen om een effectieve behandeling van PD en een optimale zorg voor de patiënt te bekomen (Simonson et al., 2007).
20
Door de goede toegankelijkheid van een apotheek heeft de apotheker een ideale positie om de therapietrouw te bevorderen en informatie te geven aan de patiënt over o.a. het “on-off fenomeen”. De apotheker kan tips geven over waarop de patiënt moet letten, hoe de patiënt het “on-off fenomeen” kan herkennen en hoe het kan worden aangepakt (Simonson et al., 2007). Patiënten met vergevorderde PD, vooral deze met motorische complicaties, hebben een grotere kans op polyfarmacie. Het is noodzakelijk dat deze (maar ook andere) patiënten advies krijgen over het tijdstip van inname van hun medicatie, zodat te lage plasmaconcentraties worden vermeden. Dit is belangrijk in het ontstaan en de behandeling van “wearing-off”. De apotheker kan dit belang benadrukken en tevens tablet dispensers en medische alarmen aanraden (Simonson et al., 2007). Bij het afleveren van geneesmiddelen moet de apotheker aandacht hebben voor geneesmiddeleninteracties
en
advies
geven
over
neveneffecten
van
medicatie.
Antiparkinsonmiddelen veroorzaken vaak gastro-intestinale klachten, waardoor patiënten kunnen vragen naar middelen hiertegen. Centraal werkende dopamine-antagonisten (bvb. metoclopramide) en antipsychotica (bvb. fenothiazinen) zijn gecontra-indiceerd bij PDpatiënten omdat deze PD-symptomen kunnen veroorzaken en het effect van antiparkinsonmiddelen inhiberen. Het is aangeraden antiparkinsonmiddelen met voedsel of vloeistoffen of tijdens de maaltijd in te nemen om de gastro-intestinale neveneffecten te reduceren. Ook medicatie die hypotensie kan veroorzaken moet worden vermeden (Simonson et al., 2007). Orthostatische
hypotensie
is
een
veel
voorkomende
bijwerking
van
alle
antiparkinsonmiddelen. Het is nuttig hiervoor te waarschuwen en aan te raden om voorzichtig op te staan bij duizeligheid. Ook neveneffecten als slaperigheid en plotse slaapaanvallen komen vaak voor, maar patiënten dienen gewaarschuwd te worden dat dit ook mogelijk is door de PD-symptomen zelf. Een waarschuwing voorzichtig te zijn bij het besturen en het bedienen van voertuigen en machines is hier eveneens op zijn plaats. Er dient tevens geadviseerd te worden voorzichtig om te springen met alcohol aangezien dit de sederende effecten versterkt (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Alle antiparkinsonmiddelen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en borstvoeding (BCFI, 2008). De bewaring ervan gebeurt bij voorkeur bij kamertemperatuur (15°C tot 25°C). Bescherming tegen directe blootstelling aan licht en vochtigheid is aangeraden (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005).
21
De hierboven aangehaalde principes van farmaceutische zorg zijn vooral bij de eerste aflevering van een geneesmiddel belangrijk. Bij de volgende afleveringen kan deze informatie kort worden herhaald en kan gevraagd worden of de patiënt nog weet waarvoor hij aandacht moet hebben en of hij vragen heeft (Debackere, 23/02/2009). In de enquête is nagegaan in welke mate ambulante patiënten (N = 60) advies krijgen van de apotheker bij het afhalen van hun medicatie. Grafiek 10.4. illustreert deze gegevens. Er is onderzocht of de mate van het verlenen van advies een invloed heeft op de therapietrouw in de ambulante populatie (N = 59). Tabel 10.3. maakt duidelijk dat naarmate de apotheker minder uitleg verschaft, de therapietrouw gedurende de week voor afname van de enquête slechter was. Het aantal patiënten dat gedurende de week voor afname van de enquête de medicatie nooit vergeten is, daalt van 100,0% naar 58,4% en het aantal keer dat de medicatie vergeten werd, neemt toe. Hiermee wordt benadrukt dat de apotheker een belangrijke rol speelt in het bevorderen van de therapietrouw. De apotheker is een expert op het vlak van geneesmiddelen en de patiënt stelt hem vaak vragen over zijn medicatie en aandoeningen. 43,9% van de ambulante patiënten (N = 57) gaf aan dat de apotheker deze altijd kan beantwoorden, terwijl de apotheker van 33,3% patiënten niet alle vragen kan beantwoorden en de apotheker van 14,0% patiënten het antwoord steeds opnieuw schuldig blijft. Bij deze opmerking dient de kanttekening te worden gemaakt dat 8,8% van de patiënten geen vragen stelt aan hun apotheker omdat ze voldoende uitleg krijgen van de neuroloog. Uit de bovenvermelde resultaten wordt duidelijk dat niet alle apothekers hun rol in de farmaceutische zorg even goed waarmaken. Navraag bij de ambulante patiënten (N = 56) gaf aan dat 37,5% onder hen graag meer te weten wil komen over hun medicatie dan hun apotheker hen vertelt. 4.3. NIET-INVASIEVE BEHANDELINGEN Hieronder worden de verschillende groepen antiparkinsonmiddelen vermeld. Er worden verschillende aspecten aangehaald die van belang zijn voor farmaceutische zorg bij het afleveren van deze geneesmiddelen. Aangezien dit werk de nadruk legt op farmaceutische zorg, wordt informatie zoals contra-indicaties, neveneffecten en interacties hier niet vermeld. Hiervoor kunnen het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium of het Compendium geraadpleegd worden.
22
4.3.1. L-DOPA Voorbeelden: - L-DOPA + benserazide (Prolopa®). - L-DOPA + carbidopa (Sinemet®). Werkingsmechanisme: dopamine-precursor (BCFI, 2008). Na een drietal jaren behandeling met selegiline (een MAO-B inhibitor) krijgt de patiënt uit de casus meer last van motorische symptomen. De neuroloog beslist om L-DOPA aan zijn huidige behandeling toe te voegen. Om deze redenering beter te begrijpen, is het interessant wat meer aspecten van L-DOPA nader toe te lichten. Werkingsmechanisme. L-DOPA (Figuur 4.2.) is een prodrug van dopamine. Het is een molecule die, in tegenstelling tot dopamine zelf, door de BHB kan dringen waarna ze in de hersenen door het DDC wordt gemetaboliseerd tot dopamine (Van de Voorde, 2005-2006). Om perifere vorming van dopamine te vermijden, wordt L-DOPA steeds samen met een perifere DDC-inhibitor (carbidopa of benserazide) toegediend. Hierdoor kan meer L-DOPA naar de hersenen migreren en worden perifere neveneffecten zoals nausea, braken en hypotensie gereduceerd (Weintraub et al., 2008b).
FIGUUR 4.2.: STRUCTUUR VAN L-DOPA (http://home.caregroup.org/) Farmaceutische en farmacokinetische gegevens. L-DOPA bestaat in formulaties met onmiddellijke en vertraagde vrijstelling, de zogenaamde CR-preparaten. Deze laatste verlengen het effect van L-DOPA, waardoor het aantal dosissen kan gereduceerd worden (Horstink et al., 2006a). Effectiviteit. L-DOPA is het meest effectieve antiparkinsonmiddel voor de behandeling van motorische symptomen. Het is om deze reden dat de neuroloog uit de casus Prolopa® voorschrijft. Hiermee treedt eerst verbetering op van de bradykinesie en de rigiditeit en nadien pas in beperkte mate van de tremor. Na jarenlange behandeling kunnen motorische complicaties optreden (cf. supra: 4.1.1.) (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005).
23
Farmaceutische zorg bij gebruik van L-DOPA. Bij aflevering van L-DOPA moet geadviseerd worden de behandeling geleidelijk aan in te stellen en de dosis stapsgewijs te verhogen. De eerste effecten zouden na een week duidelijk moeten zijn en na een maand is het effect maximaal (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Bij sommige patiënten kan de toediening van L-DOPA tijdens de maaltijd de resorptie vertragen en/of verminderen. De apotheker kan advies geven over hoe het dieet kan worden aangepast om een optimaal effect van de medicatie te bekomen (cf. infra: 4.5.1.4.) (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Een vermelding van de belangrijkste neveneffecten geniet de voorkeur. Ten gevolge van metabolieten van L-DOPA kan de urine een bruinzwarte kleur krijgen. Dit is niets ernstigs (Delphi Care databank; Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Een behandeling met L-DOPA mag niet bruusk worden stopgezet. Dit kan leiden tot het maligne neuroleptisch syndroom (MNS) (met als kenmerken hoge koorts, spierstijfheid, psychologische veranderingen en een verhoogd gehalte aan het enzym creatine fosfokinase in het bloed door spierafbraak), wat levensbedreigend kan zijn (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Prolopa® en Sinemet® zijn beschikbaar onder de vorm van capsules met onmiddellijke en verlengde afgifte. Deze dienen in hun geheel te worden ingeslikt zonder te kauwen. Prolopa® is ook beschikbaar als tabletten en dispergeerbare tabletten. De eerstgenoemden kunnen in kleine stukjes worden gebroken om de inname te vergemakkelijken. De dispergeerbare tabletten dienen in een beetje water te worden opgelost zodat een smaakloze suspensie bekomen wordt die gedurende zes uur stabiel blijft. Hieraan kan suiker of vruchtensiroop toegevoegd worden (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). 4.3.2. Dopamine-agonisten Voorbeelden: - Ergotderivaten: bromocriptine (Parlodel®), pergolide (Permax®). - Niet-ergoderivaten: pramipexol (Mirapexin®, Sifrol®), ropinirol (Requip®, Ropinirole Mylan®), apomorfine. Werkingsmechanisme: agonisten van D2-gelijkende receptoren (BCFI, 2008).
24
Farmaceutische zorg bij gebruik van dopamine-agonisten. Het starten van de behandeling moet in progressief toenemende dosis gebeuren. De patiënten
en
verzorgers
moeten
op
de
hoogte
zijn
dat
dopamine-agonisten
gedragsveranderingen kunnen veroorzaken (bvb. pathologisch gokken, toegenomen libido, eetaanvallen). Alle dopamine-agonisten, met uitzondering van Sifrol® (cf. infra), dienen geleidelijk aan te worden afgebouwd wegens het risico op MNS (cf. supra: 4.3.1.) (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). In combinatie met L-DOPA kunnen dyskinesieën optreden bij de start van de behandeling (Delphi Care databank). Mirapexin® en Sifrol® bevatten hetzelfde actief bestanddeel: pramipexol. Sifrol® wordt vooral gebruikt ter behandeling van restless legs (cf. supra: 3.3.1.). De dagelijkse dosis pramipexol die hierbij wordt toegepast, is lager dan deze bij behandeling met Mirapexin®, waardoor Sifrol® wel mag worden stopgezet zonder af te bouwen. Rebound (terugkeer, meestal in versterkte mate, van symptomen die voordien door de werking van het geneesmiddel werden onderdrukt) kan hierbij echter niet worden uitgesloten. Er wordt aangeraden bij gebruik van deze geneesmiddelen regelmatig, of wanneer zich afwijkingen in het zicht voordoen, de ogen te laten controleren (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Bij gebruik van Parlodel® door vruchtbare vrouwen is er nood aan een betrouwbaar anticonceptiemiddel aangezien dit de vruchtbaarheid kan verhogen (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Permax®-tabletten kunnen in combinatie met L-DOPA verwarring en hallucinaties uitlokken of verergeren. Er wordt aangeraden voor de start van de behandeling een echocardiografie te ondergaan om de potentiële aanwezigheid van een asymptomatische hartklepaandoening te identificeren. Nadien wordt dit om de drie tot zes maanden herhaald en nog later om de zes tot twaalf maanden (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Apomorfine is een dopamine-agonist die wordt toegediend langs subcutane weg. Er is in België geen specialiteit op basis van apomorfine beschikbaar (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Het registratiedossier voor apomorfine-ampullen wordt momenteel verwerkt (Contact met BCFI).
25
4.3.3. Afbraakremmers van L-DOPA of dopamine 4.3.3.1. MAO-B inhibitoren Voorbeelden: - Selegiline (Eldepryl®). - Rasagiline (Azilect®). Werkingsmechanisme: inhibitie van het enzym MAO-B dat gedeeltelijk instaat voor de afbraak van dopamine (BCFI, 2008). Na het stellen van de diagnose wordt selegiline voorgeschreven aan de patiënt uit de casus. De neuroloog kiest voor dit geneesmiddel om het gebruik van L-DOPA uit te stellen. Werkingsmechanisme. Deze klasse geneesmiddelen inhibeert het enzym MAO-B dat gedeeltelijk instaat voor de afbraak van dopamine. Selegiline (Figuur 4.3.) bindt in de hersenen aan regio’s die hoge concentraties MAO-B bevatten, zoals de thalamus, het striatum, de cortex en de hersenstam. Het zal in een eerste, reversibele stap een niet-covalent complex vormen met het enzym. Hierna wordt selegiline geoxideerd waardoor het een covalente binding kan vormen met de cofactor van het enzym. Enkel door de novo synthese van het enzym kan deze inhibitie ongedaan gemaakt worden (Gerlach et al., 1996).
FIGUUR 4.3.: STRUCTUUR VAN SELEGILINE (http://www.drugs.com) Farmaceutische zorg bij gebruik van MAO-B inhibitoren. Bij gebruik van normale doses is het risico op hypertensieve reacties (het zgn. “cheeseeffect”) bij inname van tyraminerijke voeding gering. Bij doses hoger dan 10 mg/d kan de selectiviteit van de inhibitoren verloren gaan, waardoor ze ook het enzym mono-amine-oxidase A (MAO-A) gaan inhiberen, dat instaat voor de afbraak van tyramine (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Hierdoor komt meer tyramine in de algemene circulatie waar het de vrijstelling van de neurotransmitter noradrenaline stimuleert, wat leidt tot een verhoging van de bloeddruk (Lefebvre, 2007-2008). Sympathicomimetica zoals tricyclische antidepressiva (TCA’s) en amfetamines zijn geneesmiddelen die de heropname van o.a. noradrenaline blokkeren. In combinatie met MAO26
B inhibitoren kan dit tot een sterke stijging van noradrenaline leiden, met een hypertensieve crisis als gevolg. Deze combinaties moeten dus worden vermeden (Van Buren, 2008-2009). Gelijktijdig gebruik met dextromethorfan of sympathicomimetica zoals deze aanwezig in nasale en orale decongestiva of middelen tegen verkoudheid die efedrine of pseudo-efedrine bevatten, wordt afgeraden. Deze middelen remmen de serotonineheropname. Combinatie met MAO-B inhibitoren kan leiden tot sterke stijgingen van serotonine met het serotoninesyndroom als gevolg. Dit syndroom heeft als kenmerken o.a. hyperthermie, agitatie, myoclonieën, convulsies en ventriculaire aritmie (zeldzaam). Het heeft een mogelijke fatale afloop (Delphi Care databank; Van Buren, 2008-2009; Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). 4.3.3.2. COMT-inhibitoren Voorbeelden: - Entacapon (Comtan®). - Tolcapon (Tasmar®). Werkingsmechanisme: inhibitie van het enzym COMT dat gedeeltelijk instaat voor de afbraak van dopamine, waardoor de afbraak van dopamine vermindert en het langer kan inwerken (BCFI, 2008; Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Farmaceutische zorg bij gebruik van COMT-inhibitoren. De patiënt dient te worden gewaarschuwd voor het feit dat de neveneffecten van LDOPA kunnen worden versterkt door deze middelen. De voorzorgsmaatregelen voor L-DOPA gelden hier ook aangezien ze steeds samen worden toegediend (http://emc.medicines.org.uk). Tasmar® filmomhulde tabletten worden het best in hun geheel ingenomen wegens de bittere smaak. De patiënt moet informatie krijgen over de hepatotoxiciteit van dit geneesmiddel en hoe hij de symptomen hiervan kan herkennen. Voor de start van en tijdens de behandeling moet de leverfunctie gecontroleerd worden. Indien leverfunctiestoornissen worden aangetoond, mag Tasmar® niet worden opgestart of moet het worden stopgezet. Ook indien na drie weken behandeling geen verbetering van de symptomen is opgetreden, moet de behandeling worden stopgezet. Tolcapon en zijn metabolieten zijn geel en kunnen de urine doen verkleuren. De patiënt moet op de hoogte gebracht worden dat dit niet ernstig is (http://emc.medicines.org.uk).
27
4.3.4. Anticholinergica Er zijn vele anticholinergica op de markt, maar slechts een beperkt aantal ervan is aangewezen bij de behandeling van PD. Enkel deze geneesmiddelen worden aangehaald. Voorbeelden: - Biperideenhydrochloride (Akineton®). - Trihexyfenidylhydrochloride (Artane®). - Procyclidinehydrochloride (Kemadrin®). Werkingsmechanisme: muscarine-antagonisten die de BHB passeren, remmen het effect van cholinerge neuronen in het corpus striatum of herstellen het evenwicht tussen dopamine (tekort) en acetylcholine (overmaat) (BCFI, 2008; Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Farmaceutische zorg bij gebruik van anticholinergica. Een behandeling met anticholinergica mag niet abrupt worden stopgezet wegens het risico op rebound. Ze worden soms misbruikt omwille van hun hallucinogene en euforiserende eigenschappen. De apotheker speelt een belangrijke rol in de preventie hiervan (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Een typische anticholinerge bijwerking is monddroogte. Indien dit optreedt, moet een goede tandhygiëne worden nagestreefd wegens het risico op cariës (Delphi Care databank). De apotheker kan tips geven om de monddroogte te verhelpen zoals het gebruik van pepermunt, kauwgom of water. Eventueel kan toediening voor de maaltijd de voorkeur genieten (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Bij ouderen is voorzichtigheid geboden omdat zij gevoeliger zijn voor de (vooral centrale) bijwerkingen (verwarring, agitatie, gedragsproblemen, nausea en braken). Voor de start van de behandeling kan gonioscopie (het meten van de intra-oculaire druk) aangewezen zijn (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Anticholinergica dienen voorzichtig te worden gebruikt wanneer het warm is. Een verminderde zweetfunctie (anhydrose) komt sneller voor in geval van een reeds bestaande transpiratiestoornis. Bij hoge temperaturen moet men bij patiënten met anhydrose op de hoede zijn voor hyperthermie, omdat bij gebruik van anticholinergica de gevoeligheid voor zonnesteken (met gastro-intestinale problemen, koorts en warmte-intolerantie) verhoogt (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005).
28
4.3.5. Amantadine (Amantan®) Werkingsmechanisme: zorgt voor toegenomen neuronale vrijstelling van dopamine en blokkeert in hoge dosissen de re-uptake van dopamine. Zo wordt het onevenwicht tussen dopamine en acetylcholine hersteld (Wetenschappelijke bijsluiter, Compendium 2005). Farmaceutische zorg bij gebruik van amantadine. In geval van een droge mond dient gezorgd te worden voor een goede tandhygiëne en bij het optreden van paarsrode vlekjes op de huid (livedo reticularis) moet een arts geraadpleegd worden (Delphi Care databank). 4.3.6. Combinatiepreparaten (Stalevo®) Werkingsmechanisme: het werkingsmechanisme van elk individueel bestanddeel zoals hierboven beschreven (BCFI, 2008). Farmaceutische zorg bij gebruik van combinatiepreparaten. Stalevo® filmomhulde tabletten mogen enkel in hun geheel worden toegediend. Het advies op vlak van farmaceutische zorg is hetzelfde als dit van de individuele bestanddelen (Wetenschappelijke bijsluiters, Compendium 2005). Ondanks het feit dat de medicamenteuze behandeling van PD nooit alle symptomen kan opheffen, zijn patiënten over het algemeen tevreden over het effect van hun medicatie (zie Tabel 10.4.). Patiënten weten nl. dat PD een chronische, progressieve ziekte is en na verloop van tijd leggen ze zich hierbij neer (Setter, 2008). De mate van tevredenheid is dikwijls gerelateerd aan de hoogst genoten opleiding die een persoon heeft gehad. Naarmate iemand een hogere opleiding heeft gevolgd, zal deze hogere eisen stellen en minder snel tevreden zijn (Melva Rammelaere, 13/03/2009). De verdeling van de tevredenheid in relatie tot de hoogst genoten opleiding, die is onderverdeeld in lager onderwijs, middelbaar onderwijs, HNU en HU wordt geïllustreerd in Tabel 10.5. voor de ambulante patiënten (N = 45) en Tabel 10.6. voor de niet-ambulante patiënten (N = 15). De tevredenheid van personen die lager of middelbaar onderwijs als hoogst genoten opleiding hebben, is duidelijk hoger dan deze die hoger onderwijs volgden. Deze theorie is een mogelijke verklaring voor het feit dat een aantal patiënten toch niet tevreden is over het effect van hun
29
medicatie. Hiernaast kunnen ook factoren zoals onvoldoende efficaciteit, door bvb. een slechte therapietrouw, ervoor zorgen dat patiënten ontevreden zijn. De bovenstaande geneesmiddelgroepen voor de behandeling van PD zijn beschikbaar onder vele vormen en merknamen. De frequentie van het gebruik van elk van deze middelen is nagegaan in de onderzochte populaties. Grafiek 10.5. toont de frequentie van het gebruik van de verschillende groepen antiparkinsonmiddelen in de ambulante (N = 60) en de nietambulante populatie (N = 15). Er is duidelijk zichtbaar dat L-DOPA en de dopamineagonisten het meest worden toegepast, gevolgd door de MAO-B inhibitoren, die meestal in combinatie met deze middelen worden genomen. De niet-ambulante patiënten gebruiken niet veel andere antiparkinsonmiddelen dan L-DOPA en dopamine-agonisten worden door hen niet gebruikt. Dit kan verklaard worden door het feit dat ouderen meestal al langer PD hebben, waardoor reeds L-DOPA wordt toegepast. Bij de start van PD op oudere leeftijd zal tevens sneller L-DOPA worden gebruikt, omdat deze oudere patiënten minder gevoelig zijn voor het ontwikkelen van motorische complicaties dan de jongere patiënten (Horstink et al., 2006a). Hetzelfde
is
gedaan
voor
de
merknamen
van
de
verschillende
groepen
antiparkinsonmiddelen. De resultaten hiervan zijn weergegeven in Grafieken 10.6. en 10.7.. Prolopa® en Madopar® zijn duidelijk de meest toegepaste vormen van L-DOPA. De meest gebruikte dopamine-agonist is Requip® en van de MAO-B inhibitoren wordt Azilect® het meeste gebruikt. Dit laatste kan verklaard worden door het onderzoek naar het neuroprotectief hiervan dat aan de gang is, waardoor neurologen het meer voorschrijven. De frequentie van het voorkomen van bijwerkingen van antiparkinsonmiddelen is te vinden in Grafieken 10.8. en 10.9.. In de ambulante populatie (N = 60) worden slapeloosheid, constipatie en dyskinesieën het meest ondervonden. De niet-ambulante patiënten (N = 15) hebben meer last van monddroogte, misselijkheid en tremor. Dit kan verklaard worden door het feit dat ouderen over het algemeen meer last hebben van monddroogte en misselijkheid door hun hoge leeftijd en de lichamelijke veranderingen die hiermee gepaard gaan. Er moet bij deze resultaten wel de kanttekening gemaakt worden dat bepaalde bijwerkingen zoals misselijkheid, slapeloosheid, urineretentie, zichtstoornissen, verwardheid, constipatie, tremor, orthostatische hypotensie en veranderd libido ook door de ziekte zelf kunnen veroorzaakt zijn. De door de patiënten gemelde bijwerkingen kwamen overeen met de bijwerkingen van de ingenomen medicatie. Het was echter niet mogelijk na te gaan welke bijwerking afkomstig was van welk geneesmiddel door het veelvuldig voorkomen van polyfarmacie.
30
4.4. INVASIEVE BEHANDELINGEN Met de huidige medicamenteuze behandelingen worden de hersenen pulsatiel overspoeld met dopaminerge producten, waardoor problemen ontstaan zoals intermitterende effecten, nl. het “on-off fenomeen”. Met invasieve behandelingen (neurochirurgie en Duodopa®) probeert men deze te omzeilen (Santens, 19/02/2009). 4.4.1. Neurochirurgie Zoals vermeld in Hoofdstuk 3.1. leidt een daling van dopamine in het striatum tot hyperactiviteit van de GPi, SNpr en STN. Ook de ventrale intermediaire nucleus van de thalamus (Vim) is overactief bij PD. Deze kern ligt op het circuit van de sensorische input van de spierspoelen, die signalen geven over de spanningstoestand van de spieren naar de hersenen. Als het regelmechanisme van dit circuit verstoord is, ontstaat een eigen activiteit van de spier met tremor (Prof. Van Roost, 04/03/2009). Vroeger werden pallidotomie (het aanbrengen van laesies in de GP) en thalamotomie (het aanbrengen van laesies in de thalamus) toegepast ter behandeling van PD (Fahn, 2008). Vandaag de dag zijn deze naar de achtergrond verschoven door de opkomst van DBS. DBS is reversibel en veiliger. Pallidotomie en thalamotomie zijn wel een kosteneffectief en een bruikbaar alternatief in bepaalde omstandigheden: o.a. bij immuungecompromitteerde patiënten (risico voor infecties bij DBS door ingeplante elektroden), bij patiënten die het financieel moeilijk hebben en bij gebrek aan expertise van het behandelend centrum (Hooper et al., 2008). DBS is een elektrische techniek waarbij een naaldelektrode in de GPi, de Vim of de STN wordt geplaatst. Door hoogfrequente stimulatie van de elektrode wordt de neuronale activiteit geïnhibeerd (Nicita-Mauro et al., 2002). Tabel 4.1. geeft de mate van het effect van de verschillende vormen van DBS op de PD-symptomen weer en de (on)mogelijkheid tot verlagen van de dosis L-DOPA door toepassing van DBS. Deze tabel toont aan dat Vim-DBS vooral werkzaam is op de tremor. GPi-DBS is zeer goed ter behandeling van dyskinesieën en STN-DBS is werkzaam op alle effecten (Santens, 19/02/2009). Bij STN-DBS is na de ingreep de nood aan L-DOPA lager, waardoor op indirecte wijze een daling van het aantal dyskinesieën optreedt (Espay et al., 2006).
31
TABEL 4.1.: EFFECT VAN VERSCHILLENDE VORMEN VAN DBS OP TREMOR, AKINESIE, RIGIDITEIT, DYSKINESIE EN DOSIS VAN L-DOPA (Santens, 19/02/2009) STN-DBS
GPi-DBS
Vim-DBS
Tremor
+++
++
+++
Akinesie
+++
+ (variabel)
-
Rigiditeit
+++
++
+ of -
Dyskinesie
++ (indirect)
+++
+
L-DOPA dosis
↓
Kan ↑
-
Vooraleer DBS kan uitgevoerd worden, moet aan verschillende voorwaarden voldaan zijn. DBS wordt uitsluitend toegepast bij de patiënt wiens symptomen goed reageren op LDOPA en de ziekte moet vergevorderd zijn met fluctuaties of refractaire tremor en verminderde levenskwaliteit als gevolg (Santens, 19/02/2009). Contra-indicaties voor de ingreep zijn ernstige cognitieve stoornissen en symptomen die niet reageren op L-DOPA (Espay et al., 2006). DBS is een stereotactische techniek. Dit wil zeggen dat gebruik gemaakt wordt van een referentiekader dat om het hoofd van de patiënt zit. Op basis van scans, terwijl het kader aanwezig is, kan men de precieze coördinaten van de plaats waar de elektroden terecht moeten komen, vastleggen (DBS in UZ Gent, 25/02/2009). Er worden vijf proefelektroden op één mm afstand van elkaar in de hersenen geboord. Met behulp van radioscopie wordt gecontroleerd of ze de goede weg volgen. Wanneer de elektroden in de STN ter plaatse zijn, worden ze getest om de neuronale activiteit te controleren. De best geplaatste elektrode wordt vervolgens gestimuleerd terwijl een neuroloog naar het klinisch effect kijkt. Er wordt aan de patiënt gevraagd om o.a. met de handen te draaien, duim en wijsvinger tegen elkaar te tikken en de hand wordt heen en weer gedraaid om de tandradrigiteit na te gaan (DBS in UZ Gent, 25/02/2009). Vervolgens worden de proefelektroden verwijderd en komt een echte elektrode in de plaats. Aan de andere zijde vindt dezelfde procedure plaats. De ingreep kan zes tot acht uren duren (DBS in UZ Gent, 25/02/2009). Gedurende een week wordt gewerkt met een uitwendige batterij om de stimulatieparameters te optimaliseren. Hierna wordt een pulsgenerator ingeplant onder het sleutelbeen (Figuur 4.4.). De neuroloog kan hiermee de stimulatieparameters instellen en veranderen a.h.v. een toestel dat er boven wordt gehouden. De patiënt bezit een gelijkaardig toestel om zijn pulsgenerator aan en uit te schakelen of hem bij te regelen (Santens, 19/02/2009).
32
De resultaten van DBS zijn meestal positief. De eerste dagen na de ingreep kan sterke verwardheid optreden en treden vaak dyskinesieën op, die na weken tot maanden wegebben. Chronische neveneffecten kunnen persoonlijkheidsveranderingen, depressie, impulsiviteit (suïcide!), evenwichtsstoornissen en dysarthrie inhouden (www.epda.eu.com/). Complicaties zijn problemen met het materiaal (mechanische problemen, draden die breken), infecties, bloedingen, huiderosie over het ingeplante materiaal (Espay et al., 2006).
FIGUUR 4.4.: DBS-PATIËNT MET BATTERIJ INGEPLANT ONDER HET SLEUTELBEEN (http://www.epda.eu.com/) DBS is een dure ingreep die €10.000 bedraagt. Dit bedrag omvat het materiaal en wordt terugbetaald door de ziekteverzekering. De kost van de ziekenhuisopname en de ingreep zelf worden niet terugbetaald. Elke drie tot vijf jaar moet de batterij van de elektroden worden vervangen, waardoor telkens een kost van €10.000 moet worden betaald (Santens, 19/02/2009). Onderzoek richt zich momenteel op stimulatie van de pedunculo pontiene kern (PPN = pedunculo-pontine nucleus). Stimulatie van deze kern zou gunstig zijn voor axiale symptomen zoals gangstoornissen, houdingsproblemen en valneiging (Stefani et al., 2007). In de ondervraagde populatie (N = 75) hebben vijf patiënten DBS ondergaan. Dit zijn allemaal ambulante patiënten die voor de ingreep reeds langer dan zeven jaar antiparkinsonmiddelen
gebruikten.
Ze
hadden
bovendien
reeds
minstens
vijf
medicatiewijzigingen ondergaan. Dit is niet verwonderlijk aangezien de voorwaarden om in aanmerking te komen voor DBS zo streng zijn (cf. supra). Grafieken 10.10. en 10.11. tonen de frequentie van de vermelde PD-symptomen die nog ondervonden worden na DBS. Dyskinesieën, vallen, spraakproblemen, evenwichtsverlies en vermoeidheid komen het meest voor. De vier eerstgenoemde zijn mogelijke complicaties van de ingreep (cf. supra).
33
4.4.2. Duodopa® Met Duodopa® wordt getracht een zo continu mogelijke dopaminerge stimulatie van de hersenen te bekomen. Het is een nieuwe formulatie van L-DOPA in combinatie met carbidopa voor de behandeling van gevorderde PD (Hoehn-Yahr stadium 4-5 in de “off” fase) met ernstige motorische fluctuaties en dyskinesieën. Wanneer andere geneesmiddelen niet of onvoldoende effectief zijn en DBS gecontra-indiceerd is, kan Duodopa® toegepast worden. Verder moeten de symptomen L-DOPA responsief zijn (Solvay Pharmaceuticals, 2006). Duodopa® is een gel voor continue intraduodenale toediening, verpakt in cassettes, die enkel in de ziekenhuisapotheek verkrijgbaar zijn. Een cassette bevat 100 ml gel, bestaande uit 2000 mg L-DOPA en 500 mg carbidopa. De gel wordt toegediend via een draagbare pomp die via een sonde d.m.v. percutane endoscopische gastrotomie in het duodenum is geplaatst. De geneesmiddelcassettes dienen voor eenmalig gebruik en mogen slechts gedurende één dag gebruikt worden (tot 16 uur lang). Voor de uiteindelijke pomp geplaatst wordt, wordt een tijdelijke nasoduodenale sonde gebruikt om na te gaan of de patiënt goed reageert op deze behandelingsmethode. Figuur 4.5. toont een pomp met sonde en illustreert de weg die Duodopa® door het lichaam aflegt (CTG, Rapport Duodopa®).
FIGUUR 4.5.: POMP MET SONDE (LINKS) EN DE AFGELEGDE WEG IN HET LICHAAM DOOR DUODOPA® (RECHTS) (http://www.epda.eu.com/) Vooraleer Duodopa® wordt toegepast, vindt een complexe procedure plaats. De patiënt moet eerst geëvalueerd worden door een multidisciplinair team. Vervolgens wordt een tijdelijke nasoduodenostomie geplaatst als test, die nadien weer verwijderd wordt. Er gebeurt een klinische evaluatie van de ernst van de ziekte in vier fasen voor de opmaak van het terugbetalingsdossier: bij gebruik van orale medicatie in “on”- en “off”-periode en bij gebruik van Duodopa® in de “on”- en “off”-periode. Er worden video-opnames en MRI-scans gemaakt. Daarnaast vinden er neuropsychologische onderzoeken plaats om aan te tonen dat de patiënt niet dement is en moet de Commissie voor Weesgeneesmiddelen zijn goedkeuring geven. Tussen de aanvraag en de goedkeuring zit bijna drie maanden tijd (Santens, 19/02/2009). Een
34
weesgeneesmiddel is een geneesmiddel voor een weesziekte (een ziekte waaraan minder dan vijf mensen op 10.000 lijden) (Prof. Robays, 4/03/2009). Door de continue intestinale toediening heeft de snelheid van maaglediging geen invloed op de absorptie van het geneesmiddel. Hierdoor treden minder schommelingen in de plasmaconcentratie op in vergelijking met orale toediening. Dit vertaalt zich in een verbetering van de motorische functies en bijgevolg in een verbetering van de levenskwaliteit (CTG, Rapport Duodopa®). De prijs en de enorme belasting voor de patiënt zijn nadelen verbonden aan het gebruik van Duodopa®. De kost is hoog door o.a. de complexe bereiding van de gel en de verpakking in speciale cassettes. Per dag is een cassette nodig. Deze kosten €125,36 per stuk. De kostprijs per jaar wordt geschat op €40.000 – €50.000 (CTG, Rapport Duodopa®). De mogelijke nevenwerkingen, contra-indicaties en interacties zijn dezelfde als deze van oraal L-DOPA. Er kunnen tevens technische complicaties optreden zoals het verschuiven van de sonde van het duodenum naar de maag, waardoor L-DOPA in het peritoneum wordt ingespoten met peritonitis als gevolg. Er kunnen ook infecties ontstaan, keloïdvorming (littekenweefsel) rond de sonde en abdominale pijn. ‘s Nachts ligt de pomp af, waardoor nachtelijke akinesie kan optreden (CTG, Rapport Duodopa®). 4.5. ANDERE BEHANDELINGEN 4.5.1. Paramedische behandelingswijzen Aanvullend op de medicamenteuze behandeling worden vaak paramedische behandelingswijzen toegepast. De verschillende mogelijkheden zijn: kinesitherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek (Horstink et al., 2006a). 4.5.1.1. Kinesitherapie Fysische revalidatie beoogt het behoud van de zelfredzaamheid, door stoornissen van gang, stand en evenwicht aan te pakken. De aanpak van de hypokinesie gebeurt door te bewegen en door stretching van de rigide spieren. Veel PD-patiënten hebben onverklaarbare pijnen waarbij massage, stretching, warmte en passieve bewegingen een helende werking kunnen hebben (De Bleecker, 2003).
35
In vroege stadia van PD (Hoehn - Yahr stadia 1-2) ligt de nadruk op het behoud van de algemene fysieke conditie en de preventie (en evt. correctie) van de indirecte problematiek (problemen waar de patiënt niet zoveel last van ondervindt, maar waarvan het wel belangrijk is ze aan te pakken). In de latere fasen (Hoehn - Yahr stadia 3-4) zal de behandeling vooral gericht zijn op de functionele problemen (Cambier et al., 2004-2005). Kinesitherapie maakt dikwijls gebruik van cues (externe stimuli of targets, die een beweging niet-automatisch sturen) om de kwaliteit van het gaan te verbeteren en gangblokkades te verminderen (Cambier et al., 2004-2005). Een voorbeeld van een auditieve cue is het gebruik van een metronoom die een tikkend ritme laat horen, waardoor de stapfrequentie verbetert. Een visuele cue is bvb. het stappen op tegels, waardoor de staplengte toeneemt (Bijwonen van kinesitherapeutische behandelingen, 03/03/2009; Nieuwboer, 28/03/2009;). Ook de casuspatiënt wordt door zijn neuroloog aangeraden om kinesitherapie te volgen. Dit zal zijn schouderpijn ten goede komen en de kinesist kan oefeningen geven met als doel zijn motorische functies zo lang mogelijk te behouden. Bijlage 4 toont oefeningen die worden aangeraden voor PD-patiënten. De Vlaamse Parkinson Liga organiseert lessen ‘Fit & Actief’. Deze gaan door in de oefenzaal van het revalidatiecentrum in het Universitair Ziekenhuis (UZ) te Gent. Tijdens deze sessies wordt op een ontspannende manier aan beweging en oefentherapie gedaan met lotgenoten. Een bijgewoonde sessie op 02/04/2009 had als onderwerp stappen met cues. Er werden o.a. tips gegeven om het stappen en draaien te vergemakkelijken en hoe om te gaan met plaatsen waar patiënten het moeilijk hebben en bijgevolg freezing kan ontstaan (Bijwonen van sessie Fit & Actief, 02/04/2009). 4.5.1.2. Logopedie PD-patiënten ondervinden vaak spraakstoornissen (cf. supra: 3.3.2.3.) Ze hebben o.a. moeite met: •
spreken: hypokinetische dysarthrie en cognitieve stoornissen met effect op het begrip en het gebruik van taal en communicatieve vaardigheden;
•
kauwen en slikken: slikstoornissen, verslikken, traag kauwen en slikken;
•
speekselbeheersing: speekselverlies door onvoldoende en niet tijdig wegslikken van speeksel (Kalf et al., 2008).
36
PD-patiënten met deze klachten moeten worden doorverwezen naar een logopedist. Deze zal trachten de verstaanbaarheid, de communicatieve vaardigheden, de slikklachten, het speekselverlies of een combinatie ervan te verbeteren (Kalf et al., 2008; Melva Rammelaere, 13/03/2009). 4.5.1.3. Ergotherapie De rol van ergotherapie bij PD is erkend, maar de effectiviteit ervan is nog niet bewezen wegens gebrek aan onderzoek. Door de aandoening kost het handelen meer tijd en moeite, is de patiënt meer afhankelijk, heeft hij minder sociale contacten en ondervindt hij dikwijls beperkingen in activiteiten of participatieproblemen op vlak van o.a. wonen, werken, (vrije) tijdsbesteding door valrisico, traagheid en cognitieve problemen. De ergotherapeut streeft verschillende doelen na: •
optimaliseren van de dagstructuur en de dagbesteding;
•
omgaan met stress en tijdsdruk;
•
oefenen van motorische vaardigheden van arm en hand;
•
handelen met gerichte aandacht (Sturkenboom, 28/03/2009).
4.5.1.4. Diëtetiek Het dieet is een belangrijke factor bij de behandeling van PD. L-DOPA wordt vanuit de dunne darm in het bloed en vervolgens via het bloed in de hersenen opgenomen. Ook bepaalde aminozuren (lange neutrale aminozuren, nl. fenylalanine, tyrosine, isoleucine, valine en leucine) worden via dit systeem opgenomen. Een volle maag zal ervoor zorgen dat L-DOPA minder snel in de dunne darm terechtkomt. Als er bovendien een groot aanbod van lange neutrale aminozuren is, zal de opname van L-DOPA in het bloed trager verlopen. De afbraak van LDOPA gebeurt in de maag en in het bloed, waardoor een langere wachttijd voor opname tot een verminderde effectiviteit leidt (Van Landeghem, 2006). Bij patiënten met het “on-off fenomeen” kan een meer constante opname van L-DOPA in de hersenen nuttig zijn (Horstink et al., 2006b). Er wordt hen aangeraden het medicijn 30 minuten voor de maaltijd in te nemen met een eiwitarm drankje (water, thee,…), geen eiwitrijke producten (vlees, melk,…) vlak voor en/of na de inname te nuttigen en de maaltijden goed over de dag te verdelen (Lore Messeyne, 26/02/2009; Van Landeghem, 2006).
37
PD-patiënten ondervinden vaak een verminderde eetlust, gewichtsverlies, nausea en orthostatische hypotensie. Aanpassingen in het dieet kunnen effectief zijn in het bestrijden van deze klachten (Lore Messeyne, 26/02/2009; Van Landeghem, 2006). 4.5.2. Psychotherapie en neuropsychologie Depressie komt voor in alle stadia van PD. Hoogstwaarschijnlijk is deze het gevolg van een combinatie van neurobiologische en psychologische factoren (Weintraub et al., 2008c). Het is voor de patiënt heel zwaar om te dragen dat PD ongeneeslijk en progressief is. De toenemende afhankelijkheid kan het zelfbeeld en zelfvertrouwen aantasten. Bovendien rijzen dikwijls vooroordelen bij de omgeving en ontstaan vaak relationele problemen. Dit alles kan leiden tot psychische of psychosociale problemen. Bijgevolg kan psychotherapie een grote hulp zijn voor PD-patiënten (Kerckhofs, 19/04/2009; Nieuwboer, 21/03/2009). Neuropsychologen onderzoeken de mentale functies van het brein zoals het geheugen, de aandacht en de executieve functies. Ze kunnen helpen bij het stellen van de diagnose en onderzoeken of een patiënt in aanmerking komt voor DBS (Dr. Nys, 03/04/2009). 4.5.3. Alternatieve behandelingswijze: acupunctuur Volgens de Chinese traditionele geneeskunde is men gezond in de mate dat de “Qi” (levensadem, energie) vrij kan vloeien in alle delen van het lichaam. Bij ziekte is de vrije circulatie hiervan verstoord. De acupuncturist zal deze stoornissen proberen te achterhalen en het lichaam en de geest terug “heel” proberen maken (Bruno Braeckman, 12/03/2009). Uit onderzoek bij dieren is gebleken dat door acupunctuur het aantal dopaminerge neuronen toeneemt, de degeneratie vertraagt en de proliferatie en differentiatie van neuronen gestimuleerd wordt (Lam et al., 2008). Het zou efficiënt zijn voor het verbeteren van motorische en niet-motorische symptomen. Recent onderzoek levert echter geen objectief bewijs van een verbetering van symptomen (Wang et al., 2008). Tabel 10.7. toont het percentage patiënten uit de ambulante (N = 60) en de nietambulante populatie (N = 15) die een niet-medicamenteuze behandelingswijze volgen. Kinesitherapie neemt bij beide duidelijk het voortouw, gevolgd door logopedie bij ambulante patiënten en ergotherapie bij bejaarden. Acupunctuur wordt het minst gevolgd omdat er nog geen bewijs voor effectiviteit is geleverd van deze techniek en omdat veel patiënten niet op de
38
hoogte zijn van de toepassing ervan bij PD. Niet-ambulante patiënten volgen duidelijk meer kinesitherapie en ergotherapie dan ambulante patiënten. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat rusthuizen vaak hun eigen kinesitherapeuten en ergotherapeuten ter beschikking hebben en dikwijls zijn hun diensten inbegrepen in de prijs. De tevredenheid over de niet-medicamenteuze behandelingswijzen is zeer groot. Er is slechts een klein percentage patiënten (2,2%) ontevreden, nl. over kinesitherapie. Dit wordt geïllustreerd door Grafieken 10.12. en 10.13. voor respectievelijk de ambulante (N = 54) en de niet-ambulante populatie (N = 14). Ambulante
PD-patiënten
die
een
niet-medicamenteuze
behandeling
volgen,
ondervinden gemiddeld nog 6,1 symptomen terwijl dit slechts 5,0 bedraagt voor de patiënten die geen paramedische behandeling volgen. Dit verschil kan het gevolg zijn van het feit dat patiënten die meer last ondervinden van hun aandoening, sneller paramedische hulp zullen zoeken dan patiënten die minder last ondervinden van de aandoening. Uit Tabel 10.8. komt naar voor dat ambulante patiënten die reeds langer dan drie jaar antiparkinsonmiddelen gebruiken en dus reeds een tijd aan de ziekte lijden, meer paramedische
therapieën
volgen
dan
ambulante
patiënten
die
minder
lang
antiparkinsonmiddelen gebruiken. Aangezien naarmate PD vordert, de symptomen erger worden, zullen patiënten met een verder gevorderde aandoening sneller naar deze behandelingswijzen overstappen. 4.6. THERAPIETROUW VAN DE ANTIPARKINSONMIDDELEN De therapietrouw is vooral afhankelijk van het feit of patiënten verlichting van symptomen ondervinden. In de vroege stadia van PD is de patiënt meestal sterk gemotiveerd en zal de therapietrouw goed zijn. Comorbiditeiten zoals depressie, angst en cognitieve stoornissen kunnen echter een negatieve invloed uitoefenen op de therapietrouw. Andere factoren die de therapietrouw kunnen doen afnemen, zijn neveneffecten van medicatie, gebrek aan efficaciteit, klinische fluctuaties en hoge kosten (Setter, 2008). Rusthuisbewoners ondergaan vaak polyfarmacie, maar over het algemeen is de therapietrouw lager naarmate meer geneesmiddelen moeten ingenomen worden. Er wordt dikwijls verondersteld dat in rusthuizen de therapietrouw optimaal is wegens de aanwezigheid van verzorgend personeel dat kan toezien op de inname van medicatie. De toediening van geneesmiddelen gebeurt er vaak in regelmatige medicatieronden. Hierdoor is er grote kans dat de bewoners hun medicatie op regelmatige basis ontvangen.
39
Onregelmatige therapietrouw kan ontstaan wanneer de toediening van medicatie op een ongelegen uur (voor het personeel) moet gebeuren, bvb. medicatie die een halfuur voor het eten moet worden ingenomen voor de andere medicatie. Dit kan belangrijke gevolgen inhouden voor bewoners die hun medicatie met regelmatige intervallen nodig hebben, zoals de PDpatiënten (Hughes, 2008). Bij het ondervragen van PD-patiënten werd gepeild naar hun therapietrouw gedurende de week voor afname van de enquête. Grafiek 10.14. maakt duidelijk dat de therapietrouw in de ambulante (N = 59) en de niet-ambulante populatie (N = 15) zeer goed was. Mogelijk komt dit door het gebruik van tablet dispensers of speciale apparaten, die op het tijdstip van medicatie-inname een signaal geven. Daarnaast kunnen patiënten die hun medicatie niet tijdig innemen, een sterker heroptreden van de symptomen ondervinden, waardoor ze het belang van de stipte inname van hun medicatie goed kennen. Niet-ambulante patiënten hebben een betere therapietrouw dan ambulante patiënten. Hoogstwaarschijnlijk is de verklaring hiervoor te vinden in het toezicht op de inname van medicatie door het verzorgend personeel in de rusthuizen (cf. supra). Tabel 10.9. geeft de relatie tussen de therapietrouw en de duur van het gebruik van antiparkinsonmiddelen bij 59 ambulante patiënten weer. In de groep die minstens eenmaal de medicatie vergeten innemen is, zit een groter aantal patiënten dat zijn medicatie al minstens vijf jaar neemt dan in de groep die zijn medicatie niet vergeten innemen is. Er zou kunnen verwacht worden dat na vijf jaar de inname van geneesmiddelen een routine geworden is, waardoor de therapietrouw hoog is. Hier is dit echter niet het geval, dit kan verklaard worden door het feit dat de ziekte alsmaar verder schrijdt, waardoor steeds meer last van de symptomen ondervonden wordt. Hierdoor kan de tevredenheid over de medicatie afnemen, wat slechte invloed uitoefent op de therapietrouw. Een andere mogelijke verklaring is het feit dat hoe langer de behandeling duurt, hoe groter de kans op combinatietherapieën is. Aangezien de therapietrouw ook gerelateerd is aan het aantal geneesmiddelen dat moet worden ingenomen, kan dit leiden tot slechte therapietrouw (Hughes, 2008). Op basis van de gegevens in Tabel 10.9. kan geconcludeerd worden dat gedurende de eerste drie tot vier jaar de therapietrouw het beste is in de onderzochte populatie. In de ondervraging werd ook gepolst naar het aantal antiparkinsonmiddelen dat de patiënten nemen. Tabel 10.10. illustreert het aantal patiënten uit de ambulante (N = 59) en de niet-ambulante populatie (N = 15) dat op een mono- of combinatietherapie staat, in relatie tot de therapietrouw. Bij ambulante patiënten die hun medicatie de week voor afname van de enquête minstens eenmaal vergeten waren, ligt het aantal combinatietherapieën hoger. Dit
40
geldt niet voor niet-ambulante patiënten. De mogelijkheid bestaat echter dat deze gegevens niet representatief zijn, aangezien niet gepolst werd naar de overige medicatie. Indien de therapietrouw niet goed is, is het effect van de medicatie dikwijls nietoptimaal. Hierdoor kunnen meer bijwerkingen optreden en ook de symptomen van de aandoening zullen minder worden aangepakt. Tabel 10.11. geeft het gemiddelde aantal bijwerkingen en het gemiddelde aantal symptomen weer die patiënten in de ambulante (N = 59) en de niet-ambulante populatie (N = 15) rapporteren bij een goede en slechte therapietrouw gedurende de week voor afname van de enquête. Personen met een slechte therapietrouw hebben voor beide een hogere waarde dan deze met optimale therapietrouw. Dat personen met een slechte therapietrouw gemiddeld meer bijwerkingen ondervinden, hoeft niet oorzaak en gevolg te zijn, aangezien het ondervinden van bijwerkingen eveneens tot een slechte therapietrouw kan leiden (Setter, 2008). Naast de duur van het gebruik van antiparkinsonmiddelen, het aantal geneesmiddelen en bijwerkingen kunnen ook nog andere factoren een negatieve invloed uitoefenen op de therapietrouw, zoals de nood aan stipte inname van de medicatie, de tevredenheid over de medicatie en de kost van de medicatie (Setter,2008). Tabel 10.12. illustreert het aantal patiënten in de ambulante (N = 59) en de nietambulante populatie (N = 15) dat de nood aan stipte inname van hun medicatie (niet) lastig vindt. Dit wordt in relatie gebracht met de therapietrouw. Hieruit blijkt dat personen die de stipte inname lastig vinden, een lagere therapietrouw hebben dan patiënten die deze stipte inname niet lastig vinden. Bij het nagaan van het verschil in tevredenheid over de medicatie is duidelijk geworden dat patiënten met een slechte therapietrouw gematigder zijn met de uiting van hun tevredenheid. Tabel 10.13. toont aan dat het percentage ontevreden patiënten in de ambulante populatie (N = 59) bij deze met een slechte therapietrouw hoger is dan deze met een goede therapietrouw. In de niet-ambulante populatie is geen enkele patiënt ontevreden, dit kan te wijten zijn aan het kleine aantal patiënten (15) dat hiervoor werd ondervraagd. Op basis van de gegevens uit de ambulante groep, kan besloten worden dat patiënten meer tevreden zijn over hun medicatie naarmate de therapietrouw beter is. Er moet hierbij wel de kanttekening worden gemaakt dat ook hier de ontevredenheid het gevolg, maar ook de oorzaak kan zijn van een slechte therapietrouw. Patiënten die hun medicatie te duur vinden, hebben een beduidend slechtere therapietrouw (zie Tabel 10.14.) dan patiënten die niet van deze menig zijn. In de ambulante populatie (N = 59) was 60,0% van de patiënten die zijn medicatie te duur vindt, gedurende de week voor afname van de enquête niet therapietrouw. In de groep die zijn medicatie niet te
41
duur vindt, bedraagt dit slechts 20,4%. In de niet-ambulante populatie (N = 15) bedragen deze waarden respectievelijk 81,8% en 50,0%. In het kader van de therapietrouw is het interessant om na te gaan of patiënten soms bewust hun medicatie niet innemen. 6,9% van de ambulante patiënten (N = 58) geeft aan van tijd tot tijd zijn medicatie bewust niet in te nemen. Dit kan het gevolg zijn van het niet willen aanvaarden van de ziekte. PD is nl. een chronische, progressieve aandoening, die de patiënt langzaam invalide maakt en veel patiënten hebben het moeilijk hiermee om te gaan (Kerckhofs, 19/04/2009). De niet-ambulante patiënten geven aan dat ze nooit bewust hun medicatie niet innemen. Een hypothese hiervoor is dat ouderen de ziekte gemakkelijker aanvaarden. Vervolgens werd nagegaan of er verbanden bestaan tussen het (niet) lastig vinden van de stipte inname van de medicatie en het bewust niet innemen ervan, de duur van het gebruik van antiparkinsonmiddelen, het aantal geneesmiddelen en het aantal bijwerkingen. Tabel 10.15. toont aan dat patiënten uit de totale ondervraagde populatie (N = 73), die soms bewust hun medicatie niet innemen, het allemaal lastig hebben met de stiptheid van hun medicatie. Daartegenover staat dat onder de personen die hun medicatie nooit bewust niet innemen, slechts 27,4% van de patiënten de stipte inname lastig vindt. In tegenstelling tot wat verwacht werd, is het percentage ambulante patiënten (N = 60) dat de stipte inname lastig vindt na meer dan drie jaar gebruik van de medicatie, lager dan dit van patiënten die de stipte inname niet lastig vinden (zie Tabel 10.16.). Een hypothese hiervoor is het feit dat het innemen van de medicatie na jarenlang gebruik een routine wordt. Tabel 10.17. geeft weer in welke mate het gemiddelde aantal geneesmiddelen en het gemiddelde aantal ondervonden bijwerkingen een rol spelen in het lastig vinden van de stipte inname van antiparkinsonmiddelen. Hieruit blijkt dat zowel de ambulante (N = 59) als de nietambulante patiënten (N = 15), die de stipte inname lastig vinden, gemiddeld een groter aantal geneesmiddelen moeten innemen dan patiënten die de stipte inname niet lastig vinden. Ze ondervinden, tegen de verwachtingen in, minder bijwerkingen dan patiënten die de stipte inname niet lastig vinden. Dit kan verklaard worden door de beperkte groep patiënten die ondervraagd is.
42
5. FARMACO-ECONOMIE Naarmate PD voortschrijdt, worden de symptomen ernstiger en daalt de levenskwaliteit. Dit gaat gepaard met een verhoogde nood aan verschillende gezondheidszorgdiensten, waardoor zowel de directe als de indirecte kosten van de aandoening toenemen (Weintraub et al., 2008b). De directe kost omvat medische kosten voor o.a. het aanschaffen van geneesmiddelen en materiaal en niet-medische kosten zoals bvb. transportkosten naar het ziekenhuis. Indirecte kosten omvatten kosten door patiënten die bvb. niet kunnen gaan werken door hun ziekte, maar wel een uitkering ontvangen (Kobelt, 2002). Door een betere controle van de ziekte en het ontwikkelen van geneesmiddelen die de progressie vertragen, kunnen zowel de directe als de indirecte kosten voor PD-patiënten worden gereduceerd (Weintraub et al., 2008b). De farmaco-economie maakt een economische evaluatie van farmaceutische producten. Ze weegt de kosten van een behandeling af tegenover de klinische efficiëntie ervan. Een nieuwe behandeling is kosteneffectief indien één van de volgende voorwaarden van toepassing is: •
als de nieuwe behandeling goedkoper en doeltreffender is dan de huidige behandeling;
•
als de nieuwe behandeling een stuk duurder is dan de huidige, maar wel een belangrijke gezondheidswinst biedt.
Als een nieuw geneesmiddel kosteneffectief wordt bevonden, zal het terugbetaald worden door het ziekenfonds (Annemans, 2007). 5.1. WETTELIJKE REGELING DUODOPA® Duodopa® is een weesgeneesmiddel (cf. supra: 4.4.2.). Wegens de kleine afzetgroep voor deze geneesmiddelen hebben farmaceutische bedrijven niet veel interesse om geneesmiddelen te ontwikkelen voor weesziekten zoals PD (Prof. Robays, 04/03/2009). De fabrikant van Duodopa® (Solvay Pharma®) heeft een raming van de budgettaire weerslag ervan uitgevoerd. Tijdens de testfase worden de nasoduodenale sonde, de pomp en technische ondersteuning door gespecialiseerd personeel gratis geleverd. Wanneer men de totale kosten van Duodopa® met DBS vergelijkt, is Duodopa® duidelijk duurder en de totale kost zal stijgen aangezien elk jaar het aantal patiënten zal toenemen (CTG, Rapport Duodopa®).
43
De terugbetaling van Duodopa® was lang geblokkeerd door de Minister van Economische Zaken omdat hij het te duur vond. Nu heeft het toch het statuut gekregen van een weesgeneesmiddel klasse I. Hiervoor moet de fabrikant de therapeutische waarde van het geneesmiddel aangetoond hebben (Prof. Robays, 04/03/2009). Duodopa® heeft een therapeutische meerwaarde bij patiënten met ernstige PD die, ondanks optimale instellingen van de behandeling met orale antiparkinsonmiddelen en apomorfine, ernstige motorische fluctuaties ondervinden. Dit werd aangetoond door de DIREQT studie (Duodopa® Infusion Randomised Efficacy and Quality of life Trial). Deze vergeleek Duodopa® (alleen overdag toegediend en ‘s nachts konden tabletten ingenomen worden) met orale toediening van L-DOPA/carbidopa gedurende zes weken. Intestinale toediening van Duodopa® gaf een toename van de “on”-perioden en er traden geen “off”perioden meer op (CTG, Rapport Duodopa®). Nadat de fabrikant van Duodopa® verschillende voorstellen had gedaan voor terugbetaling van Duodopa®, ging de dienst Begroting akkoord. Enkele voorwaarden voor de terugbetaling zijn: •
de specialiteit Duodopa® kan enkel toegediend worden in gespecialiseerde neurologische centra;
•
een onverenigbaarheid van vergoeding van Duodopa® en DBS, waardoor beide behandelingen nooit samen kunnen worden gebruikt;
•
een toediening aan patiënten met ernstige PD die niet in aanmerking komen voor een behandeling met DBS.
De voorgestelde vergoedingsbasis is €877,58. De publieksprijs voor één cassette ligt vast op €125,36 zodat een doos van zeven cassetten volledig wordt terugbetaald. Bijlage 5 bevat de terugbetalingsregeling voor Duodopa® en een model van een aanvraagformulier voor terugbetaling ervan (CTG, Rapport Duodopa®). 5.2. WETTELIJKE REGELING ANDERE ANTIPARKINSONMIDDELEN Alle antiparkinsonmiddelen worden terugbetaald. Een patiënt moet een hogere persoonlijke bijdrage (remgeld) betalen wanneer hij een specialiteit gebruikt waarvoor een goedkoper alternatief bestaat (BCFI, 2008). De patiënt uit de casus kreeg bij het begin van zijn ziekte selegiline (Eldepryl®) voorgeschreven. Dit geneesmiddel behoort niet tot de categorie “goedkope geneesmiddelen”,
44
maar aangezien er geen “goedkoop” alternatief bestaat met hetzelfde actief bestanddeel, wordt er toch geen supplement bij het remgeld gevraagd. De terugbetaling van dit geneesmiddel valt onder categorie B, wat wil zeggen dat gewoon verzekerden 25% en verzekerden met voorkeursregeling
(incl.
OMNIO-statuut)
15%
remgeld
dienen
te
betalen.
De
terugbetalingsvoorwaarden staan beschreven in hoofdstuk IV van het RIZIV (cf. Bijlage 6), wat betekent dat het geneesmiddel meestal slechts zal worden vergoed als de adviserende arts (a priori controle) van de verzekeringsinstelling hiermee akkoord gaat (BCFI, 2008). Na een drietal jaar wordt, wegens motorische complicaties, L-DOPA toegevoegd aan de medicatie van de patiënt uit de casus. Net zoals Eldepryl® wordt voor de specialiteiten van LDOPA (Prolopa® en Sinemet®) geen supplement bij het remgeld gevraagd wegens afwezigheid van een goedkoper alternatief. Beide vallen bovendien onder de terugbetalingscategorie B (BCFI, 2008). Ondanks het feit dat de antiparkinsonmiddelen allemaal grotendeels worden terugbetaald, vindt 50,0% van de ambulante patiënten (N = 58) en 26,7% van de nietambulante patiënten (N = 15) zijn medicatie te duur. Onder de ambulante patiënten ondervindt 18,5% financiële moeilijkheden om zijn medicatie te kunnen betalen. De andere patiënten geven dikwijls aan dat de verzekering voldoende tussenkomt. Opvallend is dat geen enkele nietambulante patiënt financiële moeilijkheden ondervindt. Dit is te verklaren door het feit dat deze patiënten familie hebben die alles voor hen regelt en hun eventuele financiële tekorten opvangt.
45
6. MOGELIJKE TOEKOMSTPERSPECTIEVEN Er gebeurt volop onderzoek naar geneesmiddelen die PD kunnen voorkomen, genezen of de progressie vertragen of stoppen. Dit gebeurt zowel op het vlak van niet-invasieve als invasieve behandelingen. 6.1. NIET-INVASIEVE BEHANDELINGEN Op het vlak van niet-invasieve medicamenteuze behandeling van PD worden veel actieve stoffen onderzocht. Hieronder is een overzicht van een aantal onderzochte stoffen te vinden: •
continue dopaminerge stimulatie door andere toedieningswijzen dan de orale;
•
dopamine-re-uptake-inhibitoren;
•
adenosine A2-receptor antagonisten;
•
anti-epileptica;
•
middelen aangrijpend op het glutaminerge systeem;
•
serotonine- (5-hydroxytryptamine, 5-HT) agonisten en –antagonisten;
•
anticholinerge en cholinerge geneesmiddelen;
•
opioïdantagonisten;
•
cannabinoïde geneesmiddelen;
•
apoptose-inhibitoren;
•
herstellers van de mitochondriale functie;
•
geneesmiddelen die SYN beïnvloeden.
(Colosimo & Fabbrini, 2007; Fahn et al., 2007b; Strecker & Schwarz, 2008; Weintraub et al., 2008b) 6.2. INVASIEVE BEHANDELINGEN 6.2.1. Intracerebrale toediening van groeifactoren Het toedienen van groeifactoren is potentieel neuroprotectief en kan een regeneratief effect hebben op dopaminerge cellen (Santens, 19/02/2009). Omdat deze proteïnen te groot zijn om de BHB te passeren, is invasieve intracerebrale toediening nodig (Fahn et al., 2007b). Er is reeds onderzoek gebeurd naar de intraventriculaire toediening van GDNF (glial derived neurotrophic factor, één van de meest potente neurotrofische factoren voor dopaminerge neuronen en is tevens neuroprotectief) (Figuur 6.1. links) (Clavreul et al., 2006). Dit gaf helaas geen klinische verbetering en had veel neveneffecten zoals het ontstaan van 46
tintelingen. Bij autopsie werd geen bewijs gevonden van een effect op dopaminerge cellen. Ook over het effect van de intraputaminale toediening van GDNF (Figuur 6.1. rechts) bestaat controverse (Santens, 19/02/2009).
FIGUUR 6.1.: INTRAVENTRICULAIRE (LINKS) EN INTRAPUTAMINALE (RECHTS) TOEDIENING VAN GDNF (Santens, 19/02/2009) Een toekomstperspectief is het laden van GDNF in microsferen en deze implanteren in het striatum. Deze micropartikels zijn samengesteld uit polymeren, waaruit GDNF langzaam vrijgegeven wordt over een periode van een aantal weken. Een positief gevolg hiervan is dat minder herhaalde toedieningen nodig zijn (Fahn et al., 2007b; Garbayo et al., 2008). 6.2.2. Gentherapie Via gentherapie wordt een virus geproduceerd dat een bepaald gen aan de cerebrale cellen kan overdragen, zodat deze cellen doen waar dit gen voor staat. Proeven op dieren en vroege menselijke studies zijn indicatief voor de veiligheid van de procedure. De studies zijn echter tot op heden te beperkt zodat verder onderzoek noodzakelijk is (Santens, 19/02/2009; Wang et al., 2008). 6.2.3. Celtransplantatie Celtransplantatie kan gebeuren met foetale dopaminerge cellen, stamcellen en dierlijke dopaminerge cellen (xenotransplantatie). 6.2.3.1. Transplantatie van foetale dopaminerge cellen in het striatum Deze vorm van celtransplantatie is het meest onderzocht. Men selecteert hierbij ontwikkelde dopaminerge cellen uit het mesencephalon (de middenhersenen) van een foetus, bekomen door abortus na zes tot acht weken zwangerschap. Per zijde voor implantatie zijn vier 47
foetussen nodig. Het is vooral de jongere patiëntenpopulatie die hier positief op reageert (Santens, 19/02/2009; Taylor & Minger, 2005). Prof. Santens maakt de kanttekening dat met deze techniek zeer heterogene resultaten bekomen zijn. Bij sommige patiënten is de ingreep efficiënt terwijl bij anderen nevenwerkingen zoals dyskinesieën ontstaan. Ethische kwesties vormen een probleem en het selecteren van patiënten die baat kunnen hebben bij deze ingreep, blijft een grote uitdaging voor de toekomst (Santens, 19/02/2009). 6.2.3.2. Stamceltransplantatie Bij stamceltransplantatie kan gebruik gemaakt worden van o.a. stamcellen uit foetussen, de eigen hersenen of andere weefsels zoals het beenmerg. Een moeilijk aspect is de mogelijkheid om een stamcel uit het beenmerg naar een neuron te laten differentiëren. Dit is voorlopig nog niet gelukt (Wang et al., 2008). 6.2.3.3. Xenotransplantatie Wegens ethische kwesties bij het gebruik van foetale cellen, lijkt transplantatie van dierlijke cellen een uitkomst te bieden. De getransplanteerde dierlijke cellen worden echter vaak afgestoten door de acceptor. Verder onderzoek dient te worden uitgevoerd (Shamekh et al., 2005). Bij 60 ambulante en 15 niet-ambulante PD-patiënten werd gepeild naar de kennis over de in Tabel 10.18. vermelde huidige en toekomstige behandelingsopties. De twee mogelijkheden die de dag van vandaag reeds worden toegepast, DBS en Duodopa®, zijn het bekendste. Van de vermelde toekomstige therapieën is stamceltransplantatie het meest bekend. Opvallend is dat niet-ambulante PD-patiënten heel weinig kennis hebben van zowel de huidige als de toekomstige behandelingsopties. Slechts één persoon heeft al over DBS en Duodopa® gehoord en deze patiënte staat zelf onder behandeling met Duodopa®. Dit valt te verklaren door het feit dat ouderen minder snel actief op zoek gaan naar informatie over de ziekte en het feit dat ze minder vertrouwd zijn met informatiebronnen zoals het internet. Bovendien zijn ze niet altijd meer in staat zijn om zelf naar de apotheek of de bibliotheek te gaan.
48
7. ZELFHULPGROEPEN De Vlaamse Parkinson Liga behartigt en verdedigt de belangen van PD-patiënten. Ze verleent informatie over o.a. wetenschappelijk onderzoek, chirurgie en revalidatie en in bepaalde gevallen verleent ze financiële steun. Bijlage 7 toont een medicatiekaart voor PDpatiënten ontwikkeld door de Liga. Deze kan in de portefeuille worden bewaard zodat bij een onverwachte ziekenhuisopname de hulpverleners weten welke medicatie moet worden toegediend op welke tijdstippen. Bijlage 8 toont een folder die kan gegeven worden aan verzorgend personeel (Norbert Vanderhaegen, 02/03/2009). Jaarlijks organiseert de vereniging de Werelddag Parkinson waar verschillende sprekers aan bod komen een een prijs voor wetenschappelijk onderzoek uitgereikt wordt. Dit jaar vond deze plaats op 19/04/2009 in het International Convention Center (ICC) in Gent. De vereniging zet zich tevens in voor het ontwikkelen van middelen die de levenskwaliteit van de patiënt kunnen bevorderen. Zo heeft een lid o.a. de metronoom ontwikkeld (Norbert Vanderhaegen, 02/03/2009). De Vlaamse Parkinson Liga organiseert ook ontspanningsactiviteiten zoals een weekend aan zee en het nieuwjaarsfeest. Driemaandelijks komt het tijdschrift van de vereniging uit: het ‘Parkinson magazine’. Er is ook een film, ‘Onderweg met PD’, gemaakt in samenwerking met de firma Lundbeck®. Hierin wordt een patiënt gedurende een volledige dag gevolgd, o.a. tijdens consultaties bij de neuroloog. Hiernaast geeft de Liga ook het boekje ‘Een raar geval’ van Luc Vyverman uit. Dat verhaalt over het dagelijkse leven van een PD-patiënt en hoe deze met zijn ziekte omgaat (Norbert Vanderhaegen, 02/03/2009). De neuroloog uit de casus vertelt de patiënt over het bestaan van zelfhulpgroepen voor PD-patiënten. Deze houden dikwijls bijeenkomsten. Hier worden dan één of meerdere gastsprekers uitgenodigd zoals neurologen, psychologen en kinesitherapeuten. In Gentbrugge vond op 21/03/2009 een bijeenkomst plaats van de zelfhulpgroep regio Gent. Gastsprekers hierop aanwezig waren André Nedermeijer, een PD-patiënt die DBS heeft ondergaan en zijn heil heeft gevonden in het fietsen en Chris Van Der Linden, neuroloog, die een uiteenzetting gaf over DBS en Duodopa®. Op deze bijeenkomsten kunnen de leden ook praten met lotgenoten en vaak ontstaan er echte vriendschappen (Bijwonen van bijeenkomst zelfhulpgroep, 21/03/2009).
49
8. CONCLUSIE PD is een aandoening waar de apotheker door de toenemende vergrijzing alsmaar meer mee zal geconfronteerd worden. Hierdoor is het belangrijk dat de hij de farmaceutische zorg goed uitvoert door o.a. het verschaffen van objectieve informatie over de medicatie en de aandoening. De apotheker heeft een zeer belangrijke rol op vlak van de therapietrouw van de patiënt. Uit de resultaten van de enquête is gebleken dat zijn rol nog verder kan worden geoptimaliseerd, om zo o.a. een optimale therapietrouw van de patiënt te bekomen. Deze masterproef
geeft
een
geïntegreerd
beeld
van
de
ziekte
en
de
beschikbare
behandelingsmogelijkheden om de toekomstige apotheker voor te bereiden op het contact met PD-patiënten in de officina. Dit werk kan eveneens dienst doen als een ruggensteuntje om te bekijken tijdens het uitoefenen van het beroep. Over de oorzaak van PD worden nog steeds veel discussies gevoerd. Er zijn de laatste jaren reeds belangrijke doorbraken geboekt op vlak van familiale PD, maar aangezien slechts een klein aantal patiënten aan deze vorm lijdt, is toekomstig onderzoek van groot belang om de oorzaak van idiopathische PD te vinden met het oog op het voorkomen of genezen van de aandoening of de progressie ervan te vertragen of te stoppen. De medicamenteuze behandeling van PD is voorlopig zuiver symptomatisch en brengt na jarenlang gebruik ernstige complicaties met zich mee. Ook de chirurgische behandelingen zijn niet vrij van nevenwerkingen die de kwaliteit van leven sterk kunnen doen verlagen. Op vlak van de behandeling van PD is het dus eveneens van groot belang dat het onderzoek wordt voortgezet in de hoop een neuroprotectief of genezend middel te ontwikkelen.
50
9. LITERATUURLIJST
9.1. LITERATUUR
Alves, G.; Forsaa, E.B.; Pedersen, K.F.; Gjerstad, M.D.; Larsen, J.P. (2008). Epidemiology of Parkinson’s disease. J Neurol, 255 [suppl. 5], 18-32. Anderson, S. (2002). The state of the world’s pharmacy: a portrait of the pharmacy profession. Journal of interprofessional care, 16 (4), 391-404. Annemans, L. (2007). Gezondheidseconomie voor niet-economen. Academia Press, Gent, België, Hoofdstuk 2. Annemans, L. (Academiejaar 2008-2009). Pharmacoepidemiologie. s.n., s.l., Hoofdstuk 2. Arreguin, S.; Nelson, P.; Padway, S.; Shirazi, M.; Pierpont, C. (2009). Dopamine complexes of iron in the etiology and pathogenesis of Parkinson’s disease. Journal of inorganic biochemistry, 103, 87-93. BCFI (2008). Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium, J.M. Maloteaux, Brussel, België, Hoofdstuk 6.5. Bhidayasiri, R.; Truong, D.D. (2008). Motor complications in Parkinson’s disease: clinical manifestations and management. Journal of the Neurological Sciences, 2006, 204-215. Brooks, D.J. (2007). Imaging Parkinson’s disease: relevance to Parkinson’s disease and related disorders. In: Handbook of clinical neurology, volume 83: Parkinson’s disease and related disorders Part I, Koller, W.C.; Melamed, E. (Eds.), Elsevier, s.l., pp. 245-264. Cambier, D.; Cagnie, B.; De Corte, E.; Vets, S.; Vinck, E. (Academiejaar 2004-2005). Neurokine, deel II, s.n., s.l., Hoofdstuk 4. Cheon, SM.; Ha, MS.; Park, M.J.; Kim, J.W. (2008). Nonmotor symptoms of Parkinson’s disease: Prevalence and awareness of patients and families. Parkinsonism and related disorders, 14, 286-290.
51
Clavreul, A.; Sindji, L.; Aubert-Pouëssel, A. ; Benoît, JP. ; Menei, P. ; Montero-Menei, C.N. (2006). Effect of GDNF-releasing biodegradable microspheres on the function and the survival of intrastriatal fetal ventral mesencephalic cell grafts. European journal of pharmaceutics and biopharmaceutics, 63, 221-228. Colosimo, C.; Fabbrini, G. (2007). Investigational drugs. In: Handbook of clinical neurology, volume 84: Parkinson’s disease and related disorders Part II, Koller, W.C.; Melamed, E. (Eds.), Elsevier, s.l., pp. 137-151. Compendium 2005, Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie, Brussel, België. CTG, Rapport Duodopa®, verkregen via Prof. Apr. H. Robays op 04/03/2009. Dauer, W.; Przedborski, S. (2003). Parkinson’s disease: mechanisms and models. Neuron, 39, 889-909. De Bleecker, J. (2003). Neurologie. Academia Press, Gent, België, Hoofdstuk 5 pp. 55-58. De Lau, L.M.L.; Breteler, M.M.B. (2006). Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol, 5, 525-535. Delphi Care databank. Algemene Pharmaceutische Bond. (Geraadpleegd op 13/03/2009 bij apotheker Debackere Leen).
http:/www.delphicare.be
Elbaz, A.; Moisan, F. (2008). Update in the epidemiology of Parkinson’s disease. Curr Opin Neurol, 21, 454-460. Espay, A.J.; Mandybur, G.T.; Revilla, F.J. (2006). Surgical treatment of movement disorders. Clin Geriatr Med, 22, 813-825. Esteves, A.R.; Arduíno, D.M.; Swerdlow, R.H.; Oliveira, C.R.; Cardoso, S.M. (2009). Oxidative stress involvement in α-synuclein oligomerization in Parkinson’s disease cybrids. Antioxid. Redox Signal., 11 (3), 439-448. Fahn, S.; Jankovic, J.; Hallett, M.; Jenner, P. (2007a). Principles and practice of movement disorders. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, USA, Chapter 3. Fahn, S.; Jankovic, J.; Hallett, M.; Jenner, P. (2007b). Principles and practice of movement disorders. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, USA, Chapter 9.
52
Fahn, S. (2008). How do you treat motor complications in Parkinson’s disease: medicine, surgery, or both? Ann Neurol, 64, S56-S64. Fasano, M.; Bergamasco, B.; Lopiano, L. (2006). Is neuromelanin changed in Parkinson’s disease? Investigations by magnetic spectroscopies. J Neural Transm, 113, 769-774. Fasano, M.; Alberio, T.; Lopiano L. (2008). Peripheral biomarkers of Parkinson’s disease as early reporters of central neurodegeneration. Biomarkers Med., 2 (5), 465-478. Felicio, A.C.; Shih, M.C.; Godeiro-Junior, C.; Andrade, L.A.F.; Bressan, R.A.; Ferraz, H.B. (2009). Molecular imaging studies in Parkinson’s disease – Reducing diagnostic uncertainty. The Neurologist, 15 (1), 6-16. Garbayo, E.; Ansorena, E.; Lanciego, J.L.; Aymerich, M.S.; Blanco-Prieto, M.J. (2008). Sustained release of bioactive glycosylated glial cell-line derived neurotrophic factor from biodegradable polymeric microspheres. European journal of pharmaceutics and biopharmaceutics, 69, 844-851. Gerlach, M.; Youdim, M.B.H.; Riederer, P. (1996). Pharmacology of selegiline. Neurology, 47(6), S137-S145. Gupta, A.; Dawson, V.L.; Dawson, T.M. (2008). What causes cell death in Parkinson’s disease? Ann Neurol, 64, S3-S15. Hooper, A.K.; Okun, M.S.; Foote, K.D.; Fernandez, H.H., Jacobson, C.; Zeilman, M.; Romrell, J.; Rodriguez, R.L. (2008). Clinical cases where lesion therapy was chosen over deep brain stimulation. Stereotact Funct Neurosurg, 86, 147-152. Horstink, M.; Tolosa, E.; Bonuccelli, U.; Deuschl, G.; Friedman, A.; Kanovsky, P.; Larsen, J.P.; Lees, A.; Oertel, W.; Poewe, W.; Rascol, O.; Sampaio, C. (2006a). Early (uncomplicated) Parkinson’s disease. In: European handbook of neurological management, Hughes, R.; Brainin, M.; Gilhus, N.E. (Eds.), Blackwell Publishing Ltd, Oxford, UK, pp. 224-244. Horstink, M.; Tolosa, E.; Bonuccelli, U.; Deuschl, G.; Friedman, A.; Kanovsky, P.; Larsen, J.P.; Lees, A.; Oertel, W.; Poewe, W.; Rascol, O.; Sampaio, C. (2006b). Late (complicated) Parkinson’s disease. In: European handbook of neurological management, Hughes, R.; Brainin, M.; Gilhus, N.E. (Eds.), Blackwell Publishing Ltd, Oxford, UK, pp. 245-265.
53
Hughes, C.M. (2008). Compliance with medication in nursing homes for older people. Drugs aging, 25 (6), 445-454. Jankovic, J. (2008). Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 79, 368-376. Jochems, A.A.F.; Joosten, F.W.M.G. (2000). Zakwoordenboek der geneeskunde. Elsevier, Arnhem, Nederland. Kalf, J.G.; De Swart, B.J.M.; Bonnier, M.; Van Den Boom, J.; Hofman, M.; Kochen, J.; Miltenburg, M.; Bloem, B.R.; Munneke, M. (2008). Logopedie bij de ziekte van Parkinson. LEMMA, Den Haag, Nederland, Hoofdstuk 1 deel I. Kerckhofs, E. (19/04/2009). Presentatie Werelddag Parkinson 2009: Psychologische hulp voor Parkinsonpatiënten. Gent, België. Kobelt, G. (2002). Health economics - An introduction to economic evaluation. Office of Health Economics, London, UK, Chapter 2. Lam, Y.C.; Kum, W.F.; Durairajan, S.S.K.; Lu, J.H.; Man, S.C.; Xu, M.; Zhang, X.F.; Huang, X.Z.; Li, M. (2008). Efficacy and safety of acupuncture for idiopathic Parkinson’s disease: A systematic review. The journal of alternative and complementary medicine, 14 (6), 663-671. Lazarou, M.; Thorburn, D.R.; Ryan, M.T.; McKenzie, M. (2009). Assembly of mitochondrial complex I and defects in disease. Biochimica et Biophysica Acta, 1793, 78-88. Lefebvre, R.A. (Academiejaar 2007-2008). ‘Geneesmiddelen i.v.m. het zenuwstelsel’.
Farmacologie.
s.n.,
s.l.,
Hoofdstuk
Maguire-Zeiss, K.A. (2008). α-synuclein: A therapeutic target for Parkinson’s disease? Pharmacological research, 58, 271-280. Meara, J.; Hobson, P. (2000). The epidemiology of Parkinson’s disease and parkinsonism in elderly subjects. In: Parkinson’s disease and parkinsonism in the elderly, Meara, J.; Koller, W.C. (Eds.), Cambridge university press, Cambridge, UK, pp. 111-121. Miller, R.L.; James-Kracke, M.; Sun, G.Y.; Sun, A.Y. (2009). Oxidative and inflammatory pathways in Parkinson’s disease. Neurochem Res, 34, 55-65.
54
Nicita-Mauro, V.; Basile, G.; Mento, A.; Epifanio, A.; Martino, G.; Morgante, L. (2002). Parkinson’s disease, parkinsonism and aging. Arch. Gerontol. Geriatr, Suppl. 8, 225-238. Nieuwboer, A. (28/03/2009). Presentatie symposium ‘Interdisciplinaire revalidatie van mensen met de ziekte van Parkinson: Gangrevalidatie bij mensen met de ziekte van Parkinson. Merksem, België. Pandya, M.; Kubu, C.S.; Giroux, M.L. (2008). Parkinson’s disease: Not just a movement disorder. Cleveland clinic journal of medicine, 75 (12), 856-864. Rugbjerg, K.; Ritz, B.; Korbo, L.; Martinussen, N.; Olsen, J.H. (2008). Risk of Parkinson’s disease after hospital contact for head injury: population based case-control study. BMJ, 337 (a2494), s.p. Samadi, P.; Rouillard, C.; Bédard, P.J.; Di Paolo, T. (2007). Functional neurochemistry of the basal ganglia: relevance to Parkinson’s disease and related disorders. In: Handbook of clinical neurology, volume 83: Parkinson’s disease and related disorders Part I, Koller, W.C.; Melamed, E. (Eds.), Elsevier, s.l., pp. 19-66. Santens, P. (19/02/2009). Presentatie: Present and future invasive treatments for Parkinson’s disease. Universitair Ziekenhuis Gent, polikliniek Neurologie. Schapira, A.H.V. (2008). Mitochondria in the aetiology and pathogenesis of Parkinson’s disease. Lancet Neurol, 7, 97-109. Sébert, M.E.; Weltzien, FA.; Moisan, C.; Pasqualini, C.; Dufour, S. (2008). Dopaminergic systems in the European eel: characterization, brain distribution, and potential role in migration and reproduction. Fish and diadromy in Europe, 602, 27-46. Setter, S.M. (2008). Assessing the impact of ease of administration and tolerability on treatment choices in Parkinson’s disease. Neurol Clin, 26, S45-S63. Shamekh, R.; Newcomb, J.; Mallery, J.; Cassady, C.J.; Saporta, S.; Cameron, D.F.; Sanberg, P.R.; Willing, A.E. (2005). Survival of rat or mouse ventral mesencephalon neurons after cotransplantation with rat sertoli cells in the mouse striatum. Cell transplantation, 14 (8), 551564. Simonson, W.; Hauser, R.A.; Schapira, A.HV. (2007). Role of the pharmacist in the effective management of wearing-off in Parkinson’s disease. Ann Pharmacother, 41, 1842-1849.
55
Solvay Pharmaceuticals (2006). Scientific product monograph: Management of Parkinson’s disease with continuous dopaminergic stimulation. Hannover, Duitsland. Stefani, A.; Lozano, A.M.; Peppe, A.; Stanzione, P.; Galati, S.; Tropepi, D.; Pierantozzi, M.; Brusa, L.; Scarnati, E.; Mazzone, P. (2007). Bilateral deep brain stimulation of the pedunculopontine and subthalamic nuclei in severe Parkinson’s disease. Brain, 130, 1596-1607. Stocchi, F. (2006). The levodopa wearing-off phenomenon in Parkinson’s disease: pharmacokinetic considerations. Expert Opin. Pharmacother, 7 (10), 1399-1407. Strecker, K.; Schwarz, J. (2008). Parkinson’s disease: emerging pharmacotherapy. Expert Opin. Emerging Drugs, 13 (4), 573-591. Sturkenboom, I. (28/03/2009). Presentatie symposium ‘Interdisciplinaire revalidatie van mensen met de ziekte van Parkinson’: Ergotherapie bij mensen met de ziekte van Parkinson: state of the art. Merksem, België. Taylor, H.; Minger, S.L. (2005). Regenerative medicine in Parkinson's disease: generation of mesencephalic dopaminergic cells from embryonic stem cells. Current oppinion in biotechnology, 16, 487-492. Tolosa, E.; Compta, Y.; Gaig, C. (2007). The premotor phase of Parkinson’s disease. Parkinsonism and related disorders, 13, S2-S7. Van Buren, H.C.S. (2008-2009). Commentaren medicatiebewaking. Health Base, Houten, Nederland, Hoofdstuk Interacties. Van Landeghem, K. (2006). Toegepaste voedingsleer en oefeningen. s.n., s.l., Hoofdstuk ‘Parkinson en voeding’. Van de Voorde, J. (Academiejaar 2005-2006). Anatomie en algemene fysiologie van de mens. s.n., s.l., Hoofdstuk 2. Wang, X.; Liang, XB. ; Li, FQ.; Zhou, HF.; Liu, XY.; Wang, JJ; Wang, XM (2008). Therapeutic strategies for Parkinson’s disease: The ancient meets the future – Traditional chinese herbal medicine, elektroacupuncture, gene therapy and stem cells. Neurochem Res, 33, 1956-1963.
56
Weintraub, D.; Comella, C.L.; Horn, S. (2008a). Parkinson’s Disease – Part 1: Pathophysiology, Symptoms, Burden, Diagnosis, and Assessment. Am J Manag Care, 14, S40S48. Weintraub, D.; Comella, C.L.; Horn, S. (2008b). Parkinson’s Disease – Part 2: Treatment of Motor Symptoms. Am J Manag Care, 14, S49-S58. Weintraub, D.; Comella, C.L.; Horn, S. (2008c). Parkinson’s Disease – Part 3: Neuropsychiatric Symptoms. Am J Manag Care, 14, S59-69. Wichmann, T.; Delong, M.R. (2007). Anatomy and physiology of the basal ganglia: relevance to Parkinson’s disease and related disorders. In: Handbook of clinical neurology, volume 83: Parkinson’s disease and related disorders Part I, Koller, W.C.; Melamed, E. (Eds.), Elsevier, s.l., pp. 3-18. 9.2. INTERNETLINKS Http://emc.medicines.org.uk (Geraadpleegd op 06/03/2009). Http://home.caregroup.org/ (Geraadpleegd op 08/03/2009). Http://members.quicknet.nl/y.tsunekawa/project/Synaps.gif (Geraadpleegd op 19/02/2009). Http://www.drugs.com (Geraadpleegd op 08/03/2009). Http://www.epda.eu.com/ (Geraadpleegd op 09/03/2009). Http://www.fortunecity.com/meltingpot/farley/817/ameasure.html (Geraadpleegd op 27/02/2009). Http://www.ugent.be/fw/nl/onderzoek/geneesmiddelenleer/farmzorg (Geraadpleegd op 25/03/2009).
57
10. BIJLAGEN 10.1. BIJLAGE 1: INFORMED CONSENT EN ENQUÊTE 10.1.1. Informed consent INFORMED CONSENT Toestemming om uw gegevens te gebruiken voor wetenschappelijke doeleinden. U werd geselecteerd als mogelijke deelnemer om deze vragenlijst in te vullen omdat u de ziekte van Parkinson heeft. De vragenlijst werd opgesteld aan de Universiteit Gent. 1. Ik verklaar dat ik mijn toestemming geef om mijn gegevens te gebruiken voor wetenschappelijke doeleinden. 2. Ik ga akkoord dat de resultaten van deze studie kunnen gepubliceerd worden. Ik ben op de hoogte dat deze gegevens onherkenbaar worden gemaakt en volledig anoniem zullen worden verwerkt. Op die manier wordt mijn privacy strikt gerespecteerd. Hopelijk wil ook u uw medewerking aan dit onderzoek verlenen. Door dit document te ondertekenen geeft u te kennen dat u akkoord gaat met de inzameling van uw gegevens voor het onderzoek. Ook na ondertekening behoudt u het recht om, zonder opgave van reden, alsnog af te zien van uw medewerking. Handtekening deelnemer. 10.1.2. Enquête Leeftijd: …. Jaar Geslacht:
○ Man ○ Vrouw
Huidig / uitgeoefend beroep: Hoogst genoten opleiding:
Bijlage 1
1. Hoe lang gebruikt u al medicijnen tegen de ziekte van Parkinson? o Minder dan 1 jaar o 1 tot 2 jaar o 3 tot 4 jaar o 5 tot 7 jaar o Langer, namelijk:
jaar
2. Hoe vaak heeft u wijziging van medicatie gehad? o 1 keer o 2 keer o 3 keer o 4 keer o 5 keer o Meer, namelijk:
keer
3. Welke van de volgende geneesmiddelen gebruikt u momenteel ter behandeling van de ziekte van Parkinson? o Prolopa
o Sinemet
o Duodopa
o Mirapexin
o Parlodel
o Permax
o Requip
o Sifrol
o Comtan
o Tasmar
o Azilect
o Eldepryl
o Akineton
o Artane
o Kemadrin
o Amantan
o Stalevo o Andere, namelijk:
Bijlage 1
4. Van welke van de volgende bijwerkingen heeft u last? o Misselijkheid
o Constipatie (verstopping)
o Slapeloosheid
o Nachtmerries
o Zichtstoornissen
o Lage bloeddruk
o Verwardheid
o Gebrek aan eetlust
o Diarree
o Hoofdpijn
o Monddroogte
o Opwinding, onrust
o Pijn in de borststreek
o Plotse slaapaanvallen
o Niet kunnen plassen
o Hallucinaties
o Trillen
o Seksuele stoornissen
o Dyskinesieën (ongewilde
o On-off fenomeen
bewegingen) o Duizeligheid bij rechtstaan
o Neiging tot gokken
o Afgenomen / toegenomen seksuele
o Andere, nl.:
lustgevoelens 5. Hoe vaak bent u de afgelopen week uw medicatie vergeten nemen? o 0 keer o 1 keer o 2 tot 3 keer o 3 tot 5 keer o Meer dan 5 keer 6. Gebeurt het soms het dat u bewust uw medicatie niet neemt? o Ja o Nee 7. Vindt u het lastig dat uw medicatie stipt moet worden ingenomen? o Ja o Nee
Bijlage 1
8.
Bent u algemeen tevreden over het resultaat van uw medicatie? o Ja, zeer tevreden o Ja, tevreden o Nee, ontevreden o Nee, zeer ontevreden
9.
Van welke ziektesymptomen hebt u nog het meeste last ondanks uw medicatie?
o Spierstijfheid
o Trillen
o Bewegingstraagheid
o Moeilijk spreken
o Moeilijk slikken
o Concentratieverlies
o Depressie
o Vermoeidheid
o Schuifelend lopen
o Grimassen
o Overtollige bewegingen
o Evenwichtsverlies
o Vallen
o Urinaire problemen
o Neiging tot gokken
o Slaapstoornissen
o Kwijlen
o Constipatie
o Misselijkheid
o Duizeligheid bij rechtstaan
10. Als u uw medicatie bij de apotheker haalt, krijgt u dan advies omtrent het gebruik en bijwerkingen ervan? o Ja, altijd o Ja, als ik erom vraag o Nee, mijn apotheker weet dat ik mijn medicatie goed genoeg ken o Nee, ik krijg geen uitleg 11. Zou u meer willen weten over uw medicatie dan uw apotheker u vertelt? o Ja o Nee
Bijlage 1
12. Kan uw apotheker antwoorden op uw vragen omtrent uw medicatie voor de ziekte van Parkinson? o Ja, altijd o Ja, maar niet altijd o Nee 13. Vindt u dat uw medicatie te duur is? o Ja o Nee 14. Heeft u moeilijkheden met het financiële aspect van uw medicatie? o Ja o Nee 15. Volgt u 1 van de volgende niet-medicamenteuze behandelingen? o Kinesitherapie o Logopedie o Acupunctuur o Psychotherapie o Ergotherapie 16. Indien u bij de vorige vraag een antwoord heeft aangeduid, bent u tevreden over deze therapie? o Ja o Ja, maar ik had meer verwacht o Nee
Bijlage 1
17. Over welke van de volgende huidige en toekomstige behandelingsopties heeft u al gehoord? o Diepe hersenstimulatie
o Gentherapie
o Duodopa
o Stamceltransplantatie
o Toediening van groeifactoren in de
o Transplantatie van foetale cellen
hersenen 18. Heeft u een diepe hersenstimulatie ondergaan? o Ja o Nee 19. Indien u een diepe hersenstimulatie heeft ondergaan, bent u hier tevreden van? o Ja o Gedeeltelijk, ik had meer verwacht o Nee 20. Indien u nog opmerkingen of aanvullingen heeft, gelieve deze hier te vermelden:
Bijlage 1
10.2. BIJLAGE 2: CIJFERTABEL MET DE RESULTATEN VAN DE ENQUÊTE
Duur gebruik
Ambulante
Niet-ambulante
populatie
populatie
Totaal N = 60
Totaal N = 15
Totale populatie
Totaal N = 75
N = 60
N = 60
minder dan 1 jaar
3
3
1 tot 2 jaar
9
9
3 tot 4 jaar
15
15
5 tot 7 jaar
13
13
20
20
N = 59
N = 59
0 keer
5
5
1 keer
10
10
2 keer
7
7
3 keer
11
11
4 keer
7
7
5 keer
4
4
15
15
antiparkinsonmiddelen:
Langer, namelijk:
jaar
Aantal wijzigingen van medicatie:
Meer, namelijk:
keer
Welke antiparkinsonmiddelen
N = 60
N = 15
N = 75
Prolopa/Madopar
26
11
37
Sinemet
19
6
25
Duodopa
0
1
1
Mirapexin
8
0
8
Parlodel
1
0
1
Permax
1
0
1
Requip
23
0
23
Sifrol
6
0
6
Comtan
3
2
5
Tasmar
0
0
0
genomen:
Bijlage 2
Azilect
15
0
15
Eldepryl
9
1
10
Akineton
0
0
0
Artane
2
0
2
Kemadrin
0
0
0
Amantan/Symmetrel
7
0
7
Stalevo
14
1
15
Andere
0
0
0
N = 60
N = 15
N = 75
misselijkheid
5
10
15
slapeloosheid
18
7
25
zichtstoornissen
12
4
16
verwardheid
5
6
11
diarree
0
5
5
monddroogte
13
12
25
pijn in de borststreek
6
0
6
niet kunnen plassen
5
2
7
trillen
17
10
27
dyskinesieën
19
3
22
duizeligheid bij
17
7
24
15
1
16
constipatie
21
8
29
nachtmerries
11
3
14
lage bloeddruk
10
3
13
gebrek aan eetlust
2
3
5
hoofdpijn
4
8
12
opwinding, onrust
14
6
20
plotse slaapaanvallen
15
2
17
hallucinaties
7
4
11
seksuele stoornissen
5
0
5
on-off fenomeen
14
0
14
Ondervonden bijwerkingen:
rechtstaan afgenomen / toegenomen libido
Bijlage 2
neiging tot gokken
1
0
1
andere
7
0
7
N = 59
N = 15
N = 74
0 keer
43
11
54
1 keer
12
4
16
2 tot 3 keer
2
0
2
3 tot 5 keer
1
0
1
Meer dan 5 keer
1
0
1
N = 58
N = 15
N = 73
ja
4
0
4
nee
54
15
69
N = 60
N = 15
N = 75
ja
24
1
25
nee
36
14
50
N = 60
N = 15
N = 75
ja, zeer tevreden
6
1
7
ja, tevreden
44
14
58
nee, ontevreden
8
0
8
nee, zeer ontevreden
1
0
1
N = 60
N = 15
N = 75
spierstijfheid
39
11
50
bewegingstraagheid
40
10
50
moeilijk slikken
8
2
10
depressie
8
4
12
schuifelend lopen
21
10
31
overtollige bewegingen
15
3
18
vallen
16
6
22
neiging tot gokken
0
0
0
kwijlen
13
4
17
misselijkheid
3
7
10
Aantal maal medicatie vergeten afgelopen week:
Soms bewust vergeten medicatie:
Stipte inname lastig:
Algemene tevredenheid medicatie:
Symptomen meeste last:
Bijlage 2
trillen
20
10
30
moeilijk spreken
23
3
26
concentratieverlies
19
6
25
vermoeidheid
31
10
41
grimassen
5
1
6
evenwichtsverlies
22
6
28
urinaire problemen
18
3
21
slaapstoornissen
15
5
20
constipatie
16
6
22
duizeligheid bij
10
4
14
rechtstaan Advies door apotheker:
N = 60
N = 60
ja, altijd
4
4
ja, als ik erom vraag
17
17
nee, ik ken mijn
27
27
12
12
N = 56
N = 56
ja
21
21
nee
35
35
N = 57
N = 57
ja, altijd
25
25
ja, maar niet altijd
19
19
nee
8
8
NVT
5
5
medicatie goed genoeg nee, ik krijg geen uitleg Meer willen weten dan apotheker vertelt:
Kan apotheker vragen beantwoorden:
Medicatie te duur:
N = 58
N = 15
N = 73
ja
29
4
33
nee
29
11
40
N = 54
N = 15
N = 69
ja
10
0
10
nee
44
15
59
Moeilijkheden financieel:
Bijlage 2
N = 60
N = 15
N = 75
kinesitherapie
33
14
47
logopedie
15
1
16
acupunctuur
2
0
2
psychotherapie
4
0
4
ergotherapie
3
2
5
N = 40
N = 14
N = 54
ja
33
11
44
ja, maar ik had meer
6
3
9
1
0
1
N = 60
N = 15
N = 75
DBS
45
1
46
Duodopa
35
1
36
toediening groeifactoren
4
0
4
gentherapie
13
0
13
stamceltransplantatie
33
0
33
transplantatie foetale
10
0
10
N = 60
N = 15
N = 75
ja
5
0
5
nee
55
15
70
Niet-medicamenteuze behandelingen:
Tevreden niet-medicamenteuze behandeling:
verwacht nee Huidige en toekomstige behandelingsopties:
hersenen
cellen DBS ondergaan:
Tevredenheid DBS:
N=5
N=5
ja
5
5
gedeeltelijk, ik had meer
0
0
0
0
verwacht nee
Bijlage 2
10.3. BIJLAGE 3: GRAFIEKEN EN TABELLEN
10.3.1. Grafieken
100 80 Ambulante populatie Niet-ambulante populatie Totale populatie
60 40 20 0 R ig id Br ite ad it yk M i ne oe si ilij e k sl ik ke D n Sc e pr hu e ife ss le ie nd e ga D ys ng ki ne si eë n N ei gi V ng al le to n tg ok ke n Kw ijle n N au se a
Aantal patiënten (%)
Frequentie symptomen (1)
Symptomen
GRAFIEK 10.1.: FREQUENTIE VAN PD-SYMPTOMEN DEEL 1.
100 80 Ambulante populatie Niet-ambulante populatie Totale populatie
60 40 20 0
M
oe Tre m il C or on ijk s ce pr ek nt ra en tie Ve ve rm rlie s oe id he Ev Gri i m d en as w se U rin icht n sv ai er re l Sl pro ies b aa ps lem en to O or rth n os is s C ta on en tis st ch ip e hy ati po e te ns ie
Aantal patiënten (%)
Frequentie symptomen (2)
Symptomen
GRAFIEK 10.2.: FREQUENTIE VAN PD-SYMPTOMEN DEEL 2.
Bijlage 3
Aantal patiënten met aantal medicatiewijzigingen in relatie tot de duur van medicatiegebruik
Aantal patiënten (%)
100 80 60
0 tot 2 wijzingen 3 en meer wijzigingen
40 20 0 <1
1–2
3–4
5–7
>7
Duur medicatiegebruik (jaar)
GRAFIEK 10.3.: AANTAL AMBULANTE PATIËNTEN MET AANTAL MEDICATIEWIJZIGINGEN IN RELATIE TOT DE DUUR VAN HET GEBRUIK VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN.
Mate van advies door de apotheker gegeven
Aantal patiënten (%)
100 80 60 40 20 0 Ja, altijd
Ja, als ik er om vraag
Nee, mijn apotheker weet dat ik mijn medicatie goed genoeg ken
Nee, ik krijg geen uitleg
Mate van advies
GRAFIEK 10.4.: MATE VAN ADVIES DOOR DE APOTHEKER GEGEVEN.
Bijlage 3
Frequentie gebruik groepen antiparkinsonmiddelen
Aantal patiënten (%)
100 80 Ambulante populatie Niet-ambulante populatie Totale populatie
60 40 20
D op am
in ea
LD O PA
go ni st C en O M Tin hi bi to M re AO n -B in hi bi to re An n tic ho lin er gi ca Am an C om ta di bi ne na tie pr ep ar at en
0
Groepen antiparkinsonmiddelen
GRAFIEK 10.5.: FREQUENTIE VAN HET GEBRUIK VAN DE GROEPEN ANTIPARKINSONMIDDELEN.
Frequentie gebruik antiparkinsonmiddelen op merknaam (1) Aantal patiënten (%)
100 80 Ambulante populatie Niet-ambulante populatie Totale populatie
60 40 20
n® om ta
ol ®
C
® eq
Si fr
ui p
® ax R
l® de
Pe rm
Pa rlo
ira
pe
xi n®
a® do p M
D
uo
et ® em
Si n
Pr ol o
pa
®
/M
ad
op
ar ®
0
Antiparkinsonmiddelen (merknamen)
GRAFIEK 10.6.: FREQUENTIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN OP MERKNAAM DEEL 1.
Bijlage 3
Frequentie gebruik antiparkinsonmiddelen op merknaam (2)
Aantal patiënten (%)
100 80 Ambulante populatie Niet-ambulante populatie Totale populatie
60 40 20
St al ev o®
rin ® /S ym m et re l®
Am an t
an ®
Ke m ad
ne ® Ar ta
El de pr yl ® Ak in et on ®
ct ® Az ile
Ta sm ar
®
0
Antiparkinsonmiddelen (merknamen)
GRAFIEK 10.7.: FREQUENTIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN OP MERKNAAM DEEL 2.
Frequentie bijwerkingen (1) Aantal patiënten (%)
100 80 Ambulante populatie Niet-ambulante populatie Totale populatie
60 40 20
M
is s Sl eli ap jkh Zi e e ch loo id ts sh to o r e id V e n is rw se ar n dh ei M Dia d o r Pi ndd ree jn r bo oog rs te U tst rin re er ek et O en rth tie os T ta Dy re tis sk m ch in or es e Ve hyp ieë ra ot n nd en er sie d lib id o
0
Bijwerkingen
GRAFIEK 10.8.: FREQUENTIE VAN BIJWERKINGEN DEEL 1.
Bijlage 3
sl ik
D ep r
lijk
e
ke n
es i
Bijlage 3
N ei gi n g to
n
Symptomen
GRAFIEK 10.10.: FREQUENTIE VAN PD-SYMPTOMEN NA DBS DEEL 1. N au se a
40
n
C on N stip ac a La htm tie ge er bl rie oe s dd An ruk or ex H oo ie Pl ot fd se pi jn sl aa Agi pa tat an ie Se ks Ha val ue llu len le ci "O st nat n- oo ies rn o N ff fe iss ei gi no en ng m to een tg " ok ke An n de re
Aantal patiënten (%) 60
Kw ijle
tg ok ke n
Va lle
es Sc si hu e ife le nd e ga ng D ys ki ne si eë n
M oe i
Br ad yk in
R ig id ite it
Aantal patiënten (%)
Frequentie bijwerkingen (2)
100
80
Ambulante populatie Niet-ambulante populatie Totale populatie
20
0
Bijwerkingen
GRAFIEK 10.9.: FREQUENTIE VAN BIJWERKINGEN DEEL 2.
Frequentie symptomen na DBS (1)
100
80
60
40
20
0
Frequentie symptomen na DBS (2)
Aantal patiënten (%)
100 80 60 40 20
en si e
ie
hy po t
ch e
C on st ip at O rth
os ta tis
se n or ni s
Sl aa ps to
pr o
bl em en
es U rin
ai re
ic ht sv er li
as se n
Ev en w
G rim
id he id
es
Ve rm oe
ve r li tie
C on ce nt ra
M oe i
lijk
sp r
ek en
Tr em or
0
Symptomen
GRAFIEK 10.11.: FREQUENTIE VAN PD-SYMPTOMEN NA DBS DEEL 2.
Aantal patiënten (%)
Tevredenheid niet-medicamenteuze behandelingswijzen ambulante populatie 100 80
Kinesitherapie Logopedie Acupunctuur Psychotherapie Ergotherapie
60 40 20 0 Tevreden
Tevreden, maar meer verwacht
Ontevreden
Tevredenheid
GRAFIEK 10.12.: TEVREDENHEID OVER NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELINGSWIJZEN IN DE AMBULANTE POPULATIE.
Bijlage 3
Tevredenheid niet-medicamenteuze behandelingswijzen nietambulante populatie
Aantal patiënten (%)
100 80
Kinesitherapie Logopedie Acupunctuur Psychotherapie Ergotherapie
60 40 20 0 Tevreden
Tevreden, maar meer verwacht
Ontevreden
Tevredenheid
GRAFIEK 10.13.: TEVREDENHEID OVER NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELINGSWIJZEN IN DE NIET-AMBULANTE POPULATIE.
Aantal maal medicatie vergeten gedurende 1 week
100
Aantal patiënten (%)
80
60
Ambulante populatie Niet-ambulante populatie Totale populatie
40
20 0 0
1
2 tot 3
3 tot 5
>5
Aantal maal medicatie vergeten
GRAFIEK 10.14.: THERAPIETROUW GEDURENDE DE WEEK VOOR AFNAME VAN DE ENQUÊTE.
Bijlage 3
10.3.2. Tabellen
TABEL 10.1.: AANTAL AMBULANTE PATIËNTEN OP MONO- OF COMBINATIETHERAPIE IN RELATIE TOT DE DUUR VAN HET GEBRUIK VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN. Duur medicatiegebruik
Monotherapie
Combinatietherapie
< 1 jaar
0,0%
100,0%
1 – 2 jaar
60,0%
40,0%
3 – 4 jaar
26,7%
73,3%
5 – 7 jaar
15,4%
84,6%
>7 jaar
20,0%
80,0%
TABEL 10.2.: TEVREDENHEID OVER MEDICATIE IN RELATIE TOT HET GEMIDDELDE AANTAL ANTIPARKINSONMIDDELEN DAT WORDT INGENOMEN. Tevredenheid
Tevreden
Ontevreden
Populatie
Gemiddeld aantal geneesmiddelen
Ambulant
2,3
Niet-ambulant
1,4
Totaal
2,1
Ambulant
2,1
Niet-ambulant Totaal
2,1
TABEL 10.3.: THERAPIETROUW VAN DE AMBULANTE PATIËNTEN IN RELATIE TOT DE MATE VAN ADVIES VERLEEND DOOR DE APOTHEKER. Aantal maal medicatie vergeten de week voor afname van de enquête 0 1 2–3 3–5 >5 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 87,5% 6,2% 0,0% 0,0% 6,3%
Advies door de apotheker Ja, altijd Ja, als ik erom vraag Nee, mijn apotheker weet dat ik mijn medicatie goed genoeg ken
66,7%
29,6%
3,7%
0,0%
0,0%
Nee, ik krijg geen uitleg
58,4%
25,0%
8,3%
8,3%
0,0%
Bijlage 3
TABEL 10.4.: MATE VAN TEVREDENHEID OVER MEDICATIE. Tevredenheid
Populatie Zeer tevreden
Tevreden
Ontevreden
Zeer ontevreden
Ambulant
10,2%
74,5%
13,6%
1,7%
Niet-ambulant
6,7%
93,3%
0,0%
0,0%
Totaal
9,5%
78,4%
10,8%
1,3%
TABEL 10.5.: TEVREDENHEID OVER MEDICATIE IN RELATIE TOT DE HOOGST GENOTEN OPLEIDING IN DE AMBULANTE POPULATIE. Tevredenheid
Hoogst genoten opleiding Lager
Middelbaar
HNU
HU
HNU + HU
0,0%
11,8%
4,6%
20,0%
7,4%
100,0%
82,3%
72,6%
80,0%
74,1%
Ontevreden
0,0%
5,9%
18,2%
0,0%
14,8%
Zeer ontevreden
0,0%
0,0%
4,6%
0,0%
3,7%
Zeer tevreden Tevreden
TABEL 10.6.: TEVREDENHEID OVER MEDICATIE IN RELATIE TOT DE HOOGST GENOTEN OPLEIDING IN DE NIET-AMBULANTE POPULATIE. Hoogst genoten opleiding
Tevredenheid Lager
Middelbaar
HNU
HU
HNU + HU
0,0%
25,0%
0,0%
0,0%
0,0%
100,0%
75,0%
100,0%
0,0%
100,0%
Ontevreden
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
Zeer ontevreden
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
Zeer tevreden Tevreden
Bijlage 3
TABEL 10.7.: AANTAL PATIËNTEN DAT EEN WELBEPAALDE NIETMEDICAMENTEUZE BEHANDELINGSWIJZEN VOLGT. Aantal patiënten uit de populatie (%)
Niet-medicamenteuze behandelingswijze
Ambulant
Niet-ambulant
Totaal
Kinesitherapie
55,0
93,3
62,7
Logopedie
25,0
6,7
21,3
Acupunctuur
3,3
0,0
2,7
Psychotherapie
6,7
0,0
5,3
Ergotherapie
5,0
13,3
6,7
TABEL 10.8.: DUUR VAN HET GEBRUIK VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN DOOR AMBULANTE PATIËNTEN DIE EEN NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VOLGEN. Paramedische behandeling Ja Nee Ja Nee
Duur gebruik medicatie < 1 jaar 1 – 2 jaar 3 – 4 jaar 5 – 7 jaar 4,8% 11,9% 28,6% 19,1% 5,6% 22,2% 16,6% 27,8% … - 2 jaar 3 - … jaar 16,7% 83,3% 27,8% 72,2%
> 7 jaar 35,6% 27,8%
TABEL 10.9.: THERAPIETROUW VAN AMBULANTE PATIËNTEN IN RELATIE TOT DE DUUR VAN HET GEBRUIK VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN. Aantal maal medicatie vergeten 0 keer ≥1 keer
Duur gebruik antiparkinsonmiddelen < 1 jaar
1 – 2 jaar
3 – 4 jaar
5 – 7 jaar
> 7 jaar
7,0% 0,0%
18,6% 6,3%
27,9% 18,7%
20,9% 25,0%
25,6% 50,0%
Bijlage 3
TABEL 10.10.: AANTAL PATIËNTEN OP MONO- OF COMBINATIETHERAPIE IN RELATIE TOT DE THERAPIETROUW GEDURENDE DE WEEK VOOR AFNAME VAN DE ENQUÊTE. Aantal maal medicatie vergeten
0 keer
Populatie
Monotherapie
Combinatietherapie
Ambulant
27,9%
72,1%
81,8%
18,2%
Totaal
38,9%
61,1%
Ambulant
18,8%
81,2%
50,0%
50,0%
25,0%
75,0%
Nietambulant
Niet≥1 keer
ambulant Totaal
TABEL 10.11.: GEMIDDELD AANTAL BIJWERKINGEN EN SYMPTOMEN ONDERVONDEN DOOR PATIËNTEN MET EEN SLECHTE EN GOEDE THERAPIETROUW GEDURENDE DE WEEK VOOR AFNAME VAN DE ENQUÊTE. Aantal maal medicatie vergeten
Gemiddeld aantal bijwerkingen
Gemiddeld aantal symptomen
0
≥1
Ambulante populatie
3,6
5,3
Niet-ambulante populatie
6,3
9,0
Totale populatie
4,2
6,0
Ambulante populatie
5,6
6,4
Niet-ambulante populatie
7,3
7,8
Totale populatie
5,9
6,7
Bijlage 3
TABEL 10.12.: THERAPIETROUW GEDURENDE DE WEEK VOOR AFNAME VAN DE ENQUÊTE IN RELATIE TOT HET (NIET) LASTIG VINDEN VAN STIPTE INNAME VAN MEDICATIE. Aantal maal medicatie vergeten 0
≥1
Totale populatie
29,2%
29,2%
Ambulante populatie
33,3%
35,0%
Niet-ambulante populatie
9,1%
0,0%
Totale populatie
70,8%
70,8%
Ambulante populatie
66,7%
65,0%
Niet-ambulante populatie
90,9%
100,0%
Stipte inname = Lastig
Stipte inname = Niet lastig
TABEL 10.13.: TEVREDENHEID OVER ANTIPARKINSONMIDDELEN IN RELATIE TOT DE THERAPIETROUW GEDURENDE DE WEEK VOOR AFNAME VAN DE ENQUÊTE. Aantal maal medicatie vergeten
0 keer
≥1 keer
Populatie
Tevreden
Ontevreden
Ambulant
86,0%
14,0%
Niet-ambulant
100,0%
0,0%
Totaal
88,9%
11,1%
Ambulant
100,0%
0,0%
Niet-ambulant
80,0%
20,0%
Totaal
84,2%
15,8%
Bijlage 3
TABEL 10.14.: TE DUUR VINDEN VAN MEDICATIE IN RELATIE TOT DE THERAPIETROUW GEDURENDE DE WEEK VOOR AFNAME VAN DE ENQUÊTE. Aantal maal medicatie
Populatie
Te duur
Niet te duur
Ambulant
40,0%
79,6%
Niet-ambulant
18,2%
50,0%
Totaal
42,9%
80,0%
Ambulant
60,0%
20,4%
Niet-ambulant
81,8%
50,0%
Totaal
57,1%
20,0%
vergeten
0 keer
≥1 keer
TABEL 10.15.: HET (NIET) LASTIG VINDEN VAN STIPTE INNAME VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN IN RELATIE TOT HET (ON)BEWUST NIET INNEMEN VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN. Niet innemen van antiparkinsonmiddelen Soms bewust Nooit bewust Stipte inname = Lastig Stipte inname = Niet lastig
100,0%
27,4%
0,0%
72,6%
TABEL 10.16.: HET (NIET) LASTIG VINDEN VAN STIPTE INNAME VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN IN RELATIE TOT DE DUUR VAN HET GEBRUIK VAN ANTIPARKINSONMIDDELEN. Duur gebruik antiparkinsonmiddelen < 3 jaar ≥3 jaar Stipte inname = Lastig Stipte inname = Niet lastig
25,0%
75,0%
19,4%
80,6%
Bijlage 3
TABEL 10.17.: HET GEMIDDELD AANTAL GENEESMIDDELEN EN BIJWERKINGEN IN RELATIE TOT HET (NIET) LASTIG VINDEN VAN STIPTE INNAME VAN MEDICATIE.
Stipte inname = Lastig
Stipte inname = Niet lastig
Gemiddeld aantal
Gemiddeld aantal
geneesmiddelen
bijwerkingen
Ambulante populatie
2,6
4,2
Niet-ambulante populatie
3,0
5,0
Totale populatie
2,6
4,2
Ambulante populatie
2,0
4,3
Niet-ambulante populatie
1,3
7,1
Totale populatie
1,8
5,1
TABEL 10.18.: KENNIS OVER HUIDIGE EN TOEKOMSTIGE BEHANDELINGSOPTIES. Behandelingsmogelijkheid DBS Duodopa® Cerebrale toediening groeifactoren Gentherapie Stamceltransplantatie Transplantatie foetale cellen
Ambulant 75,0% 58,3%
Populatie Niet-ambulant 6,7% 6,7%
Totaal 61,3% 48,0%
6,7%
0,0%
5,3%
21,7% 55,0%
0,0% 0,0%
17,3% 44,0%
16,7%
93,3%
13,3%
Bijlage 3
10.4. BIJLAGE 4: LICHAAMSBEWEGING VOOR PD-PATIËNTEN (Roche, 04/03/2009)
Bijlage 4
10.5. BIJLAGE 5: TERUGBETALINGSREGELING DUODOPA® (RIZIV) Paragraaf 4060000 uit Hoofdstuk IV van het RIZIV a) De specialiteit wordt vergoed als ze toegediend wordt aan patiënten met ernstige idiopatische ziekte van Parkinson die niet in aanmerking komen voor een behandeling met DBS (Deep Brain Stimulation) en als de volgende voorwaarden zijn vervuld : 1. patiënten met ziekte van Parkinson sinds minstens 5 jaar; 2. structurele oorzaken van parkinsonisme zijn uitgesloten op basis van MRI; 3. combinatie van invaliderende motorische fluctuaties en dyskinesieën, die niet verholpen kunnen worden met optimale medicamenteuze therapie; 4. patiënten moeten een Hoehn – Yahr stadium van 4-5 hebben in de off fase; 5. goede levodopa-respons, zoals bewezen door afname van UPDRS - onderafdeling III - (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) in medicatie on- en off- toestand. De UPDRS score moet significant beter zijn in on (verschil van minstens 50%). Dit is te documenteren met video-opnames in beide toestanden; 6. goede respons op nasoduodenale toediening van Duodopa, zoals bewezen door afname van UPDRS- onderafdeling III - in medicatie on en off toestand. De UPDRSscore moet significant beter zijn in on (verschil van minstens 50%). Dit moet ook gedocumenteerd worden met video-opnames in beide toestanden; 7. uitsluiting van dementie op basis van de volgende elementen: - MMSE score meer dan 24/30 en afwezigheid van recente achteruitgang van deze score die een dementieel syndroom zou kunnen betekenen; - afwezigheid van een behandeling met geneesmiddelen geregistreerd voor de behandeling van dementie (anticholinesterasen, memantine…); - afwezigheid van criteria die de diagnose van dementie bepalen zoals beschreven in de DSM IV; - een neuropsychologisch bilan die bevestigt dat de patiënt in staat is een veilige handeling van het systeem uit te voeren. 8. afwezigheid van ernstige psychiatrische stoornissen. b) Het aantal vergoedbare verpakkingen zal rekening houden met een gebruikelijke dosis van 1 cassette per dag. In uitzonderlijke gevallen, en voor zover het een patiënt betreft die reeds de terugbetaling heeft bekomen van de specialiteit Duodopa voor één cassette per dag gedurende ten minste 3 maanden, kan dit aantal verhoogd worden tot een maximum van 2
Bijlage 5
cassettes per dag, op basis van een geschreven, persoonlijke motivering, opgesteld door de geneesheer-specialist, bedoeld in punt c), die, onder andere op basis van een therapeutische proef, de noodzaak van deze uitzonderlijke posologie aantoont. c) De vergoeding hangt, voor elke toe te stane periode af van het vooraf ter beschikking stellen aan de adviserend geneesheer, van een aanvraagformulier, waarvan het model is opgenomen in bijlage A van deze paragraaf, volledig ingevuld en ondertekend door een geneesheer-specialist in de neurologie verbonden aan een ziekenhuis. Voor de eerste aanvraag zal bij dit formulier een geschreven medisch rapport gevoegd worden, dat op chronologische wijze enerzijds de vroegere en de recente evolutie van de aandoening beschrijft (met onder andere de oorsprong, de termijnen en de waargenomen effecten), en anderzijds de redenen die het niet toepassen van DBS motiveren. Dit formulier zal eveneens overgemaakt worden aan de adviserend geneesheer, daar dit zal dienen om, op basis van de bepalingen onder punt b) hierboven, de wijziging van de eerder toegestane posologie te bekomen. Door het formulier volledig in te vullen in de ad hoc rubrieken, vermeldt de geneesheerspecialist van wie hierboven sprake, gelijktijdig: 1. de elementen die betrekking hebben op de precieze diagnose en beschrijving van de functionele toestand van de patiënt en de respons op de testbehandeling met Duodopa, of, wanneer het een aanvraag voor verlenging van vergoeding betreft, de klinische gegevens over de evolutie van de patiënt; 2. de elementen die toelaten: 2.1. aan te tonen dat hij/zij ervaren is in de zorg van de ziekte van Parkinson; 2.2. het ziekenhuis te identificeren waartoe hij behoort; 2.3. de betrokken ziekenhuisapotheker te identificeren. 3. dat hij/zij zich engageert om ten behoeve van de geneesheer-adviseur de bewijsstukken ter beschikking te stellen die de geattesteerde gegevens bevestigen; 4. dat hij/zij zich ertoe verbindt om, in toepassing van punt e) hieronder, samen te werken met de registratie en verzameling van de gecodeerde gegevens over de evolutie en uitkomst van de betrokken patiënt,
Bijlage 5
d) De vergoeding wordt toegestaan door de geneesheer-adviseur voor periodes van 12 maanden, in toepassing van de procedure bedoeld in de artikels 7,8,9 van het Koninklijk Besluit van 08/07/2004 over de terugbetalingsreglementering van weesgeneesmiddelen, die de vergoeding onderwerpt aan een onderzoek door het College van Geneesheren voor weesgeneesmiddelen, opgericht door de Koning in toepassing van artikel 35bis, §10 van de Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994. Onafgezien van de voorziene beschikkingen door bovenstaande procedure, zal de geneesheeradviseur, in geval van positieve beslissing: 1. aan de betrokken rechthebbende een specifiek en uniek nummer verlenen, dat zodanig gecodeerd is dat de identificatie van de begunstigde door derden onmogelijk is. Dit nummer moet de identificatie van de verzekeringsinstelling bevatten alsook de data van begin en einde van de toegestane periode. 2. bovenvermelde aanvragende geneesheer het uniek nummer meedelen, toegekend aan zijn patiënt, alsook de data van begin en einde van de toegestane periode. 3. aan de ziekenhuisapotheker, bedoeld in punt c) 2.3. hierboven, een document bezorgen dat de identificatie van de rechthebbende en de aanvragende geneesheer bevat, alsook de data van begin en einde van de toegestane periode. e) Teneinde de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen toe te laten haar taken uit te voeren zoals bepaald in artikel 29bis en 35bis van de Wet, meer bepaald een verdere wijziging van de inschrijving van de farmaceutische specialiteit, wordt de vergoeding van de specialiteit vermeld onder punt g) toegestaan voor zover de gecodeerde gegevens over de evolutie en uitkomst van begunstigden die deze vergoeding ontvangen, geregistreerd worden en voorwerp van een evaluatie kunnen worden. De modaliteiten eigen aan de aard van de gegevens, de registratie, de verzameling en de evaluatie worden vastgelegd door de Minister op voorstel van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, na advies van de Commissie over de bescherming van de privé-sfeer. f) De terugbetaling kan toegekend worden indien de betrokken verpakking werd voorgeschreven door een geneesheer-specialist in neurologie (RIZIV identificatienummer eindigend op 770 of 774), en voor zover dat de afleverende ziekenhuisapotheker, voorafgaand aan de aflevering, beschikt over een kopie van het document bedoeld onder punt d) 3. hierboven. Met het oog hierop moet de afleverende ziekenhuisapotheker een kopie van het
Bijlage 5
document bedoeld onder punt d) 3. hechten aan de globale individuele factuur van de betrokken patiënt. Model van aanvraagformulier: Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit DUODOPA (§ 4060000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001) I - Identificatie van de begunstigde (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling):
II - Elementen te bevestigen door een geneesheer-specialist in de neurologie: Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, specialist erkend in de neurologie verklaar dat de hierboven vermelde patiënt lijdt aan een ernstige idiopatische ziekte van Parkinson, dat hij geen DBS (Deep Brain Stimulation) kan krijgen en dat hij voldoet aan alle voorwaarden van punt a) van §4060000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001: Bovendien, (indien de begunstigde reeds minstens één periode van vergoeding van de specialiteit Duodopa bekomen heeft op basis van de voorwaarden van § 4060000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001, ga meteen naar punt 2. hieronder) 1. Wat de precieze diagnosestelling en klinische situatie van deze patiënt betreft, voorafgaand aan het begin van een behandeling met Duodopa, 1.1. Bevestig ik de volgende elementen: 1.1.1. patiënt met ziekte van Parkinson sinds minstens 5 jaar; 1.1.2. structurele oorzaken van parkinsonisme zijn uitgesloten op basis van MRI; 1.1.3. aanwezigheid van een combinatie van invaliderende motorische fluctuaties en dyskinesieën, die niet verholpen kunnen worden met optimale medicamenteuze therapie; 1.1.4. patiënt heeft een Hoehn – Yahr stadium van 4-5 in de off-fase; 1.1.5. aanwezigheid van een goede levodopa-respons, zoals bewezen door afname van UPDRS – onderafdeling III - (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) in medicatie on- en off-toestand. De UPDRS-score is significant beter in on (verschil van minstens 50%). Dit is gedocumenteerd met video-opnames in beide toestanden;
Bijlage 5
1.1.6. aanwezigheid van een goede respons op nasoduodenale toediening van Duodopa, zoals bewezen door afname van UPDRS – onderafdeling III - in medicatie on- en offtoestand. De UPDRS-score is significant beter in on (verschil van minstens 50%). Dit is ook gedocumenterd met video-opnames in beide toestanden. De vermelding van de datum en de plaats van het onderzoek zijn vereist; 1.1.7. uitsluiting van dementie op basis van de volgende elementen : MMSE-score meer dan 24/30 en afwezigheid van recente achteruitgang van deze score die een dementieel syndroom zou kunnen betekenen; afwezigheid van een behandeling met geneesmiddelen geregistreerd voor de behandeling van dementie (anticholinesterasen, memantine…); afwezigheid van criteria die de diagnose van dementie bepalen zoals beschreven in de DSM IV; een neuropsychologisch bilan die bevestigt dat de patiënt in staat is een veilige handeling van het systeem uit te voeren. 1.1.8. Afwezigheid van ernstige psychiatrische stoornissen; 1.2. Ik voeg eveneens een medisch rapport toe specifiek opgesteld met betrekking tot de patiënt, dat op chronologische wijze enerzijds de vroegere en de recente evolutie van de aandoening beschrijft (met onder andere de oorsprong, de termijnen en de waargenomen effecten), en anderzijds de redenen die het niet toepassen van DBS en de toediening van Duodopa motiveren. 2. Wat mijn praktijk aangaat: Ik ben sinds ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ verbonden aan een hospitaal zoals hieronder vermeld: Naam en volledig adres van het hospitaal is de volgende:……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… 3. De identificatie van de betrokken ziekenhuisapotheker is de volgende: Naam en voornaam:…………………………………………………………………………… RIZIV nummer van het ziekenhuis waaraan de apotheker is verbonden: 7.10-
-
-
Adres :………………………………………………………………………………………… 4. Ik verbind me ertoe aan de geneesheer-adviseur de bewijsstukken ter beschikking te stellen, die aantonen dat mijn patiënt zich in de geattesteerde situatie bevindt.
Bijlage 5
5. Ik verbind me er eveneens toe, indien mijn patiënt de vergoeding van de specialiteit Duodopa zal verkregen hebben, aan het College van Geneesheren, aangeduid door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, de gecodeerde gegevens mee te delen die betrekking hebben op de evolutie en de uitkomst van de betrokken patiënt, volgens de modaliteiten bepaald door de Minister, zoals beschreven onder punt f) van § 4060000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001. 6. Op basis van de bovenvermelde gegevens en op basis van het feit dat: □ (6.1.) het een eerste aanvraag betreft voor toelating van vergoeding van de specialiteit Duodopa; □ (6.2.) het een aanvraag tot verlenging van vergoeding betreft van de specialiteit Duodopa, want deze patiënt heeft reeds minstens één periode van vergoeding van 12 maanden met een posologie van maximum 1 cassette per dag van de specialiteit Duodopa bekomen op basis van de voorwaarden van § 4060000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001, waarbij de vorige toegestane periode afgelopen is en ik deze behandeling met de specialiteit Duodopa meen te moeten verder zetten. In bijlage voeg ik een verslag van de evolutie, dat in het bijzonder de klinische presentaties en de motivatie om de behandeling verder te zetten vermeldt, Bevestig ik dat deze patiënt een vergoeding dient te verkrijgen van een behandeling met de specialiteit Duodopa voor 12 maanden met een maximale posologie van 1 cassette per dag. □ (6.3.) het een patiënt betreft die reeds de vergoeding van de specialiteit Duodopa heeft verkregen aan een posologie van één cassette per dag gedurende ten minste 3 maanden op basis van de voorwaarden van § 4060000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001, en ik bevestig dat deze patiënt nu genoodzaakt is de terugbetaling te verkrijgen van een behandeling van 12 maanden van de specialiteit Duodopa, met een posologie van maximum 2 cassettes per dag. Ik voeg in bijlage een medisch rapport toe specifiek opgesteld met betrekking tot de patiënt, dat op chronologische wijze de recente evolutie van de aandoening beschrijft, sinds de aanvang van de behandeling met Duodopa, evenals de redenen die de verhoging van de posologie tot een maximum van 2 cassettes per dag motiveren, met in het bijzonder het resultaat van de therapeutische proef die de noodzaak van deze uitzonderlijke posologie aantoont.
Bijlage 5
□ (6.4.) het een aanvraag tot verlenging van vergoeding betreft van de specialiteit Duodopa, want deze patiënt heeft reeds minstens één periode van vergoeding van 12 maanden met een uitzonderlijke posologie van maximum 2 cassettes per dag van de specialiteit Duodopa bekomen op basis van de voorwaarden van § 4060000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001, waarbij de vorige toegestane periode afgelopen is en ik deze behandeling met de specialiteit Duodopa met een posologie van 2 cassettes per dag meen te moeten verder zetten. In bijlage voeg ik een verslag van de evolutie, dat in het bijzonder de klinische presentaties en de motivatie om de behandeling verder te zetten vermeldt. III – Identificatie van de geneesheer-specialist in de neurologie bedoeld onder punt II hierboven:
Bijlage 5
10.6. BIJLAGE 6: TERUBETALINGSREGELING ELDEPRYL® (RIZIV) Paragraaf 580000 uit Hoofdstuk IV van het RIZIV De specialiteit komt slechts in aanmerking voor vergoeding indien ze wordt voorgeschreven voor de behandeling van de ziekte van Parkinson; de diagnose van die aandoening moet worden bevestigd met een door een neurochirurg of een neuroloog opgemaakt verslag. Op basis van die gegevens reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model onder “d” van bijlage III van dit besluit is vastgesteld en waarvan de geldigheidsduur tot 12 maanden is beperkt. De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts. De rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.
Bijlage 6
10.7. BIJLAGE 7: MEDICATIEKAART VOOR PD-PATIËNTEN
10.7.1. Voorzijde medicatiekaart
10.7.2. Achterzijde medicatiekaart
(Norbert Vanderhaegen, 02/03/2009)
Bijlage 7
10.8. BIJLAGE 8: INFORMATIEFOLDER BIJ ZIEKENHUISOPNAME
(Norbert Vanderhaegen, 02/03/2009)
Bijlage 8
10.9. BIJLAGE 9: LOGBOEK •
Maandag 16 februari
10u00: Afspraak met Prof. dr. P. Santens, neuroloog, op de dienst Neurologie van het UZ Gent. De casus wordt overlopen en op punt gesteld. Duur: 30 min. •
Contactgegevens:
[email protected]
Donderdag 19 februari 2009
12u00: Presentatie van Prof. dr. P. Santens op de dienst Neurologie van het UZ Gent. Deze handelt over huidige en toekomstige invasieve therapieën voor de behandeling van PD. Onderwerpen zijn o.a. DBS, Duodopa® en intracerebrale toediening van groeifactoren. Duur: 1 u. 30 min. •
Maandag 23 februari
9u00: Afspraak met apotheker Leen Debackere in Bellem voor informatie omtrent fabrikanten van geneesmiddelen. Duur: 30 min.
Contactgegevens:
Apotheek Debackere Museumstraat 46 9881 Bellem tel.: 09/236.36.50
•
Dinsdag 24 februari
13u00: Afspraak met huisarts Jean-Marie Messeyne in Bellem om de casus te verifiëren. Duur: 30 min.
Contactgegevens:
Jean-Marie Messeyne Bellemdorpweg 35 9881 Bellem
Contact via e-mail met Norbert Vanderhaegen, voorzitter van de Parkinson Zelfhulpgroep Regio Gent. Hij bezorgt me elektronische documenten over PD en we leggen een afspraak vast op 2/03/2009.
Contactgegevens:
[email protected]
Bijlage 9
•
Woensdag 25 februari
10u00: Bijwonen van een operatie (STN-DBS) onder leiding van Prof. dr. D. Van Roost, neurochirurg in het UZ Gent. Duur: 3 u. 30 min.
Contactgegevens:
[email protected]
Telefonisch contact met Theunynck Troy, personeelslid van het Vlaams Neutraal Ziekenfonds. Ze bezorgt me hoofdstuk IV van het RIZIV in PDF-file. Contactgegevens: •
[email protected]
Donderdag 26 februari
20u00: Afspraak met diëtiste Lore Messeyne in Bellem. Onderwerp is het op punt stellen van het dieet voor Parkinson patiënten. Dit heeft als doel hun medicatie (vnl. L-DOPA) optimaal te laten werken en niet-motorische symptomen van de aandoening aan te pakken. Duur: 30 min.
Contactgegevens:
Lore Messeyne Bellemdorpweg 35 9881 Bellem
Telefonisch contact met verschillende fabrikanten van antiparkinsonmiddelen: Roche®, Solvay Pharma®, MSD®, Boehringer Ingelheim®, Novartis Pharma®, Eli Lilly®, GSK®, Pharma Logistics®, Lundbeck®, Aktuapharma®, Meda Pharma®, Pharmacobel®, PSI®. •
Maandag 2 maart
9u00: Afspraak met Norbert Vanderhaegen, voorzitter van de Regionale Zelfhulpgroep voor Parkinson in Regio Gent. Het reilen en zeilen van de zelfhulpgroep wordt uitgelegd, welke activiteiten worden georganiseerd,… Ik krijg van hem een brochure over DBS, een Parkinson Magazine en enkele folders met informatie over PD. Duur: 1 u.
Contactgegevens:
Zelfhulpgroep Regio Gent Norbert en Tineke Vanderhaegen-De Smet Raf Verhaeststraat 79/ 0103 9050 Gentbrugge Tel: 09/226 95 80
Bijlage 9
•
Dinsdag 3 maart
15u00: Afspraak met Lien De Clercq, kinesiste, in haar groepspraktijk te Sint-Denijs-Westrem. Er worden twee therapieën bijgewoond: 1) Een vrouw van 76 jaar met reeds meer dan 20 jaar PD. Zij doet vnl. oefeningen om te stretchen en het evenwicht en de coördinatie te behouden. 2) Een vrouw van 57 jaar die sinds 4 jaar gediagnosticeerd is met PD. Vnl. haar rechterkant is aangetast. Ze komt wekelijks hydrotherapie volgen om goed in beweging te blijven en krijgt ook oefeningen mee om thuis te doen. Duur: eerste behandeling 1 u., tweede behandeling 30 min. Contactgegevens:
Lien De Clercq Soenenspark 54 9051 Sint-Denijs-Westrem
•
Woensdag 4 maart
10u00: Afspraak met Charlotte Verrue in het FFW. Het onderwerp van haar doctoraat wordt uitgelegd en welke gegevens in verband met de ziekte van Parkinson ze ter beschikking heeft. Duur: 15 min.
Contactgegevens:
[email protected]
Contact via e-mail met Dirk De Cuyper, personeelslid van Roche. Hij zal info over Prolopa® opsturen.
Contactgegevens:
[email protected]
13u30: Afspraak met Prof. dr. D. Van Roost, neurochirurg, in het UZ Gent. Hij geeft mondeling meer uitleg bij de bijgewoonde operatie van de vorige week en beantwoordt eventuele vragen. Duur: 1 u. 15u00: Afspraak met Prof. Apr. H. Robays in de ziekenhuisapotheek van het UZ Gent. Hij geeft meer uitleg over farmaco-economie. Duur: 1 u. •
Contactgegevens:
[email protected]
Dinsdag 10 maart
Ontvangst van het boekje ‘Een raar geval’ van Luc Vijverman. Dit wordt uitgegeven door de Vlaamse Parkinson Liga.
Bijlage 9
•
Woensdag 11 maart
12u20: afspraak met Bruno Braeckman, acupuncturist. Hij geeft les aan de Jing Ming school voor acupunctuur. Hij geeft wat uitleg over acupunctuur en wat je ermee kan bereiken bij Parkinson patiënten. Als informatie krijg ik een deel van een cursus van hem mee en enkele folders over acupunctuur. Duur: 30 min.
Contactgegevens:
Bruno Braeckman Kerkkouterrede 75 9070 Destelbergen
Informatie per post ontvangen van Boehringer Ingelheim® waaronder o.a. informatie over extrapyramidale ziekten, pramipexole en de richtlijnen voor geneesmiddelgebruik bij PD. •
Donderdag 12 maart
9u45: Afspraak met Prof. Apr. H. Robays in de ziekenhuisapotheek van het UZ Gent. Hij beantwoordt mijn vragen over de rapporten die hij vorige week ter beschikking had gesteld. Duur: 20 min. 10u30: Inkijken van patiëntendossiers van 2 rusthuizen bij Charlotte Verue in het FFW. Duur: 3 u. 30min. •
Vrijdag 13 maart
9u00: Afspraak met apotheker Leen Debackere in Bellem. Ze stelt haar computer ter beschikking voor het gebruik van de programma’s Delphi Care en Sofia. Duur: 2 u. 20u00: Afspraak met logopediste Melva Rammelaere in Eeklo. Ze werkt in een verpleeghuis dat gelegen is in Terneuzen. Ze geeft wat uitleg over logopedie bij PD en geeft literatuur mee. Duur: 30 min.
Contactgegevens:
Melva Rammelaere E. Neelemanslaan 10 9900 Eeklo
Plaatsing van een oproep voor deelname aan mijn enquête op het forum van de Parkinson Patiënten Vereniging in Nederland (http://forum.parkinsonvereniging.nl/viewtopic.php?t=880).
Bijlage 9
•
Maandag 16 maart
Contact via e-mail met Parkinsonplaza, een Nederlandse site voor PD-patiënten. Ze plaatsen een oproep voor deelname aan mijn enquête op hun website. Contactgegevens: •
http://www.parkinsonplaza.nl
Dinsdag 17 maart
8u15: Afspraak met Prof. dr. P. Santens, neuroloog, om een dag consultaties bij te wonen. Er komen vnl. PD-patiënten, maar ook mensen met o.a. de ziekte van Huntington. Duur: 6 u. 30 min. •
Woensdag 18 maart
Telefonisch contact met Yves Wierinckx, Business Manager Duodopa Belgium van Solvay. Hij legt uit hoe ik meer informatie over Duodopa® kan bekomen. Contactgegevens: •
[email protected]
Zaterdag 21 maart
14u00: Bijeenkomst van de Zelfhulpgroep voor Parkinson van de Regio Gent. Gastsprekers zijn André Nedermeijer, die na DBS zijn heil gevonden heeft in het fietsen en neuroloog Chris Van Der Linden van het AZ Sint-Lucas te Gent, die uitleg geeft over DBS en Duodopa®. Duur: 3 u. •
Maandag 23 maart
DVD ‘Onderweg met Parkinson’ ontvangen van de Vlaamse Parkinson Liga. Deze handelt over een PD-patiënt die gedurende een volledige dag wordt gevolgd tijdens o.a. bezoeken aan de neuroloog, kinesist, een les ‘Fit & Actief’ en leden van zelfhulpgroepen. Duur: 45 min. •
Woensdag 25 maart
Contact via e-mail met het RIZIV over de terugbetaling van Prolopa® en Sinemet®, die niet beschreven staat in het hoofdstuk IV. Contactgegevens:
[email protected]
Bijlage 9
•
Donderdag 26 maart
Contact via e-mail met Novartis Pharma over Symmetrel® (in Nederland beschikbaar) en Amantan® (in België beschikbaar). Contactgegevens:
[email protected]
Contact via e-mail met Chris Van der Linden, neuroloog in het AZ Sint-Lucas te Gent. Hij mailt zijn presentatie die hij op de bijeenkomst van de Zelfhulpgroep op 21/03/2009 heeft gegeven.
•
Contactgegevens:
[email protected]
Vrijdag 27 maart
Contact via e-mail met Yves Wierinckx, Business Manager Duodopa Belgium van Solvay. Hij legt uit waarom Duodopa® zo duur is. •
Zaterdag 28 maart
9u00: Symposium ‘Interdisciplinaire revalidatie van mensen met de ziekte van Parkinson’ aan de Artesis hogeschool te Merksem. Programma: -
inleiding: het ziektebeeld en de behandeling van Parkinson, door Dr. B.A. Pickut, neurologe, Ziekenhuisnetwerk Antwerpen;
-
gangrevalidatie bij mensen met de ziekte van Parkinson, door Prof. Dr. A. Nieuwboer, opleiding revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, katholieke Universiteit Leuven;
-
de rol van de ergotherapeut bij de revalidatie van mensen met de ziekte van Parkinson, door Dr. I Sturkenboom, ergotherapeut-onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen;
-
de rol van de verpleegkundige bij de revalidatie van mensen met de ziekte van Parkinson, door Mevr. M. Huvenaars, Physician Assistant/Parkinsonverpleegkundige, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen;
-
valproblemen en valpreventie bij mensen met de ziekte van Parkinson, door Prof. dr. E. Kerckhofs, opleiding revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel;
Bijlage 9
-
de organisatie en de werking van ParkinsonNet, door Samyra Keus (i.p.v. Dr. M. Munneke, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen).
Duur: 3 u.45 min.
Contactgegevens:
[email protected] www.artesis.be/gezondheidszorg
•
Woensdag 1 april
Ontvangst van de product monografie van Duodopa® en een DVD met informatie van Yves Wierinckx, Business Manager Duodopa Belgium van Solvay. Contactgegevens:
[email protected]
Telefonisch contact met WZC Veilige Have (Aalter), WZC Ons Zomerheem (Zomergem) en WZC Sint-Elisabeth (Eeklo) om mijn enquête daar te verspreiden. •
Donderdag 2 april
13u30: Afspraak met Prof. dr. P. Santens, neuroloog, in het UZ Gent om vragen te stellen met betrekking tot de behandeling van de ziekte van Parkinson. Duur: 30 min. 17u30: Bijwoning van een sessie ‘Fit & Actief’. Onderwerp van de sessie is cueing bij het stappen. Er is een parcours aangelegd met verschillende posten waar een oefening dient te worden uitgevoerd. Zo leren de patiënten tips aan om het stappen te vergemakkelijken, freezing te voorkomen en hoe ze terug in gang kunnen komen tijdens een blokkade. •
Vrijdag 3 april
10u30: Afspraak met Dr. G. Nys, neuropsychologe in het UZ Gent. Ze geeft informatie over de taken van de neuropsycholoog bij PD-patiënten. Duur: 30 min. •
Maandag 6 april
14u00: Afspraak met Mr. De Spiegelaere in WZC Veilige Have te Aalter om de enquête af te nemen bij niet-ambulante PD-patiënten. Vijf bewoners vullen de enquête in.
Bijlage 9
•
Dinsdag 7 april
10u00: Afspraak met M. De Smet, diensthoofd van de afdeling ‘Horizon 1’ in WZC Ons Zomerheem te Zomergem. Samen met haar wordt een bezoek gebracht aan een aantal PDpatiënten op hun kamer. Vier bewoners vullen de enquête in. •
Donderdag 16 april
13u00: Afspraak met Veerle De Clercq, kinesiste in Zorghotel Seniorcity van Solidariteit voor het Gezin te Gent. Ze toont bij welke patiënten de enquête kan afgenomen worden. Zes bewoners vullen de enquête in. Duur: 2 u. •
Zondag 19 april
10u30: Werelddag Parkinson in het ICC in Gent. Hierbij komen verschillende sprekers aan het woord met de volgende onderwerpen: - Prof. dr. E. Kerckhofs, klinisch psycholoog, VU Brussel: “Psychologische hulp voor Parkinsonpatiënten”; - Dr. G. Nys, neuropsychologe, UZ Gent: “Ruimtelijk inzicht en aandacht”; - Dr. M. De Letter, licentiate logopedie, UZ Gent: “Logopedische aanpak van spraak, taal en slikken bij Parkinson”; - Prof. dr. K. Everaert, uroloog, UZ Gent: “Incontinentie bij Parkinsonpatiënten”. Duur: 4 u.
Bijlage 9
