HandelingsGerichte Diagnostiek (HDG) N. Pameijer Universitair Ziekenhuis Gent 1

HandelingsGerichte Diagnostiek (HDG) – N. Pameijer

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

1

Handelingsgerichte diagnostiek N. Pameijer & N. Draaisma (2011)


2

Diagnostiek is samen puzzelen, maar hoeveel stukjes heb je nodig ? Naar Boer (2002)


3

Handelingsgerichte diagnostiek: de 6 uitgangspunten HGD is doelgericht HGD richt zich op behoeften van kind en opvoeders HGD hanteert transactioneel referentiekader HGD acht samenwerken met cliënten/patiënten cruciaal HGD besteedt aandacht aan beschermende factoren HGD verloopt systematisch en transparant


N. Pameijer en N. Draaisma, 20114

Handelingsgerichte diagnostiek: de 5 fasen Aanmelding

Doorverwijzen

1. Intakefase

2. Strategiefase

3.Onderzoeksfase

4. Integratie/ aanbevelingsfase

5.Adviesfase en evaluatie

Interventie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent


5

Typen diagnostische vragen Onderkennende vragen: wat is er aan de hand ? Om welk type probleem gaat het ?

Verklarende vragen: waarom zijn deze problemen er ? Welke factoren van het clientsysteem en de omgeving houden deze in stand ?

Adviserende vragen: welke doelen streven we na ? Welke interventies zijn wenselijk en haalbaar

Evaluerende vragen: welke doelen zijn behaald en welke nog niet ?



Handelingsgerichte diagnostiek de intakefase in stappen Voorbereiden van het intakegesprek Reden van aanmelding, hulpvragen, wensen en verwachtingen Problemen en zorgen Positieve kenmerken Relevantie voorgeschiedenis, genomen maatregelen en effecten Attributies, doelen en oplossingen Inschatten van de veiligheid Afronding van de intakefase: werkafspraken © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent


Psychodiagnostiek bij kinderen met enuresis nocturna en urinaire incontinentie


8

Nefrologie

Pediatrische Psychologie

VPK

Urologie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Urogym

9

Pediatrisch Urologisch en Nefrologisch Centrum = PUNC-team Bestaat uit artsen, psychologen, kinesisten en verpleegkundigen ter behandeling van enuresis en incontinentie 1. Multidisciplinair = eigen deskundigheid 2. Interdisciplinair = optelsom van expertise 3. transdisciplinair = vakgebied overschrijdend


10

Intake Screening Kindernefrologie + kinderurologie 1ste + 2de consultatie: Medische screening ev. blaasfunctie-onderzoek Psychologische screening Diagnosestelling (medisch + psychologisch) Behandeling (medisch + psychologisch)


11

Diagnosestelling Medisch + psychologisch Type 1: teveel urineproductie ‘s nachts Type 2: blaasfunctiestoornis klein blaasvolume zenuwachtige blaas =contracties dysfunctioneel plassen Type 3: majeure psychologische problemen Type 4: cognitieve type © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

12

Toren van Babel… Psychiatrische classificatie

Medische classificatie ICCS

DSM-IV-TR / ICD-10

Enuresis nocturna Enuresis diurna Fenomenologische aspecten: leeftijd, frequentie, duur,… © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Mono-symptomatische enuresis Non-monosymptomatische enuresis met urinaire incontinentie

Pathofysiologische aspecten: aan- of afwezigheid van blaasfunctiestoornis 13

DSM-IV-TR A.

B. C.

D.

Herhaaldelijk lozen van urine in bed of kleding (onwillekeurig of intentioneel) Leeftijd tenminste vijf jaar (of een vergelijkbaar ontwikkelingsniveau) De klacht is van klinische betekenis, wat blijkt uit een frequentie van minstens tweemaal per week gedurende 3 achtereenvolgende maanden, of het optreden van aanzienlijk psychisch leed of van beperkingen in het sociale, schoolse (of beroepsmatige) en overige functioneren De klacht is niet het directe gevolg van een algemene somatische ziekte (bijv. diabetes, spina bifida of epilepsie)


14

International Children’s Continence Society (ICCS)-terminologie Definitie ‘monosymptomatische’ enuresis : “een onwilleurige volledige blaaslediging op een onaangepaste of sociaal onaanvaardbare tijd of plaats, op een leefijd waarop blaascontrole verwacht wordt”

Definitie ‘urinaire incontinentie’: “ lekkage van urine (> 1 ml) tenminste 1 keer per week bij een kind ouder dan 5 jaar tijdens de dag of gecombineerd overdag en ‘s nachts” © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

15

Psychiatrische classificatie DSM-IV-TR / ICD-10

 enuresis diurna

volledige blaaslediging © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Medische classificatie ICCS

 urinaire incontinentie

lekkage van urine (> 1 ml) 16

Oorzaken monosymptomatische enuresis Functionele blaascapaciteit = hoeveelheid urine die uitgescheiden wordt nadat de plas zo lang mogelijk werd opgehouden (formule = (leeftijd in jaren x 30)+ 30; in ml) Nachtelijke urineproductie (anti-diuretisch hormoon, ADH) ‘Arousal’ probleem

Onevenwicht tussen 3 parameters


17

Oorzaken monosymptomatische enuresis

Hjälmas et al. (2004). Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. Journal of Urology, 171, 2545-2561. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

18

Oorzaken non-monosymptomatische enuresis ‘Overactieve’ blaas of ‘instabiele’ blaas: gekenmerkt door drangincontintentie (urge) en pollakisurie (= frequent plassen overdag) ‘Disfunctioneel’ plassen: overactiviteit van sluitspieren en bekkenbodemspieren staccato plassen gefractioneerd plassen ‘luie blaas’

Verhoogde kans op urineweginfecties © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

19

Uroflowmetrie Plascomputer Electronisch bepalen van de hoeveelheid geplaste urine per tijdseenheid ml/sec - diagnostisch = opsporingsmethode - therapeutisch = uroflowbiofeedback Steeds postmictioneel residu bepalen na uroflowmetrie


20


21


22


23

Wat is oorzaak…wat is gevolg…?? Enuresis

?

Psychologische problemen

Gemeenschappelijke risicofactoren: leeftijd, geslacht, SES, neurobiologisch


24

Gouden regel:

Psychologische assessment wordt altijd voorafgegaan door medische assessment door de nefroloog of uroloog!! © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

25

Psychologische factoren A) Subklinische symptomen = begrijpbare, adequate reacties B) Primaire psychopathologie = klinisch, significante afwijking internaliserende problemen externaliserende problemen gezinsdisfunctioneren C) Psychiatrische stoornissen (DSM-IV of ICD-10 diagnose) ICCS Document K – Psychological and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence, 2010 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

26

Psychologische factoren A) Subklinische symptomen (kind) Negatief zelfbeeld / Quality of life Stress-reacties Schaamtegevoelens Geen kampen of ergens anders gaan slapen Ontkenning Motivatieproblemen Slechte relatie tussen ouders - kind


27

Signalen van motivatieprobleem Wegstoppen van natte broekjes Ongeïnteresseerde indruk Niet naar de dokter/kine/psycholoog willen komen Huiswerkopdrachten niet ingevuld “Vergeten” van medicatie “Vergeten” van drinken …


28

Psychologische factoren A)Subklinische symptomen (ouder) ‘Maternal intolerence’ (Butler): extra was, financiële aspect,…

Ouderlijke attributies (intern, stabiel, oncontroleerbaar) Ouderlijke stress Negatieve interacties ouders – kind Cave: straffen (ook cultureel bepaald) Cfr. Turkse studie: 42 % werd gestraft 13 % werd geslagen

ICCS Document K – Psychological and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence, 2010 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

29

B) Primaire psychopathologie: algemeen Epidemiologische studies: 20-30 % (2 tot 4 keer hoger) Klinische studies: 29 – 34 % Zeer grote variatie in onderzoeksresultaten door methodologische verschillen (vb. gebrek aan standaardisatie)

Risicofactoren: ↑ leeftijd, mannelijk geslacht, lage SES, tertiaire populatie, secundaire E.N. (75 %) en nonmonosymptomatische enuresis ICCS Document K – Psychological and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence, 2010 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

30

B) Primaire psychopathologie: non-monosymptomatische enuresis Externaliserende stoornissen: ↑ prevalentie Comorbiditeit met ADHD: 9.3 % (ICD-10) – 13.5 % (ICD-10 + DSM-IV)

UZG (tertiair): 28.3 % community-based: 10.3 % (D. Baeyens) Comorbiditeit met ODD, CD, emotionele problemen


31

B) Primaire psychopathologie: urinaire incontinentie overdag Epidemiologische studie (7 ½ - 9 j): Separatie-angst: 11.4 % ADD: 24.8 % Oppostioneel gedrag: 10.9 % Gedragsproblemen: 11.8 %

Epidemiologische studie (4 - 9j): Ontwikkelingsvertraging Moeilijk temperament Moederlijke depressie/angst ICCS Document K – Psychological and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence, 2010 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

32

B) Primaire psychopathologie: andere… ‘Urge incontinentie’: vooral internaliserende symptomen ‘Voiding postponement’ (uitstelgedrag): vooral externaliserende stoornissen en  gezinsfunctioneren ‘Dysfunctional voiding’: seksueel misbruik en deprivatie ‘Giggle incontinence’ (lachincontinentie): sociale problemen Encopresis: combinatie internaliserend/externaliserend geen verschil met/zonder constipatie


33

B) Primaire psychopathologie Gezinsdisfunctioneren: Symbiotische relatie ‘Kluwen gezin’ vs. ‘open zand’ gezin Gebrek aan openheid voor gevoelens Gebrek aan pedagogische vaardigheden Relatieproblemen ouders / scheiding Negatieve feedback ouders-kind (Seksueel) misbruik – Munchausen syndroom


34

C) Psychiatrische stoornissen DSM-IV-criteria: Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD) Autismespectrumstoornis Syndroom van Gilles de La Tourette Persoonlijkheidsstoornis Depressieve stoornis Angststoornis


35

WIE komt met WAT net NU naar HIER? “WIE”: wie is dit kind en zijn gezin? “WAT”: welke problemen zijn er? “NU”: waarom komen ze op dit moment? “HIER”: waarom komen ze naar onze dienst?


36

Exploratie plas- en/of stoelgangprobleem Nachtelijke problemen (frequentie, grootte,…)

Urine- en/of stoelgangverlies overdag Primair of secundair Blaasvolume + plasstraal Mogelijke invloeden Plas- en stoelgangschema Drinkschema Zindelijkheidstraining Vorige behandelingen © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

37

Plas- en drankschema


38

Baseline drankschema


39

Baseline plasschema


40

Blaasvolume? De BVT vindt overdag plaats Het kind wordt gestimuleerd om meerdere glazen na elkaar te drinken, het plassen uit te stellen en het blaasvolume te meten


41

425 ml 400 ml 375 ml 350 ml 325 ml 300 ml 275 ml 250 ml 225 ml

200 ml 175 ml 150 ml 125 ml 100 ml 75 ml 50 ml 1

2

3

4


5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 42

Beleving bij het kind Invloed / gevolgen voor het kind: zelfbeeld, schuld- en / of schaamtegevoelens, angst dat probleem ontdekt wordt, angst om op te staan om naar het toilet te gaan, sociaal vermijden van activiteiten (vb. logeren bij anderen, kampen) Reacties gezinsleden: wat zegt / doet mama / papa / broers / zus na een natte nacht ? Geheimhouding: wie weet het ? Motivatie: waarom droog worden ? Wat is er vervelend aan het probleem ? Wat zijn positieve en negatieve aspecten van het plasprobleem ? © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

43


44


45


46

Gevoelenscirkel

Volwassener geworden

Bang voor toekomst

Buitenbeentje Schaamte Waarom ik?

Verdrietig

Stijn

Als jonger onzeker Boos

behandeld

Meer aandacht

Zelfmedelijden Maakt mij zelfstandig


minderwaardig

47

Exploratie andere problemen Omschrijving van de problemen Oorzaak van het probleemgedrag Duur en frequentie van het probleemgedrag Antecedente en consequente factoren Invloed van het probleemgedrag op alle familieleden


48

Exploratie andere problemen Hypothese van de familieleden betreffende de oorzaak van het probleemgedrag Vorige hulpverlening Verwachtingen naar de huidige therapeut


49

Ontwikkeling en context Algemene ontwikkeling: zwangerschap, geboorte, eerste levensmaanden, relationele ontwikkeling, schools functioneren Leergeschiedenis van het probleem Context: interacties, levensloop van de ouders, fysisch en psychologisch welbevinden van de ouders, affectief en pedagogisch functioneren


50

Categoriale benadering (DSM-V) = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 1994) # diagnostische instrument = classificatiesysteem (5 assen) As I = klinische stoornissen (of syndromen) As II = persoonlijkheidsstoornissen As III = lichamelijke ziekten en aandoeningen As IV = psychosociale moeilijkheden en omgevingsfactoren As V = Global Assessment of Functioning (GAF)


51

Categoriale benadering (DSM-V)   

Gebaseerd op afspraken tussen specialisten Observatie van waarneembare symptomen Bepaalde combinatie van klachten stoornis: Ja/Nee vb. gedragsstoornis:  3/15 symptomen

 

Belangrijke vraag: lijdt dit kind (en zijn gezin) onder de stoornis ? (cfr. As V) Co-morbiditeit: frequent bij kinderen


52

Categoriale benadering (DSM-IV)   

Diagnostisch interview Gestandardiseerd vragen Gebaseerd op DSM-classificaties  

Vb.1: Diagnostic Interview Schedule of Children (DISC) Vb.2: Amsterdams Diagnostisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (ADIKA)


53

Dimensionele benadering    

Bepaald kenmerk meten (vb. IQ, gedragingen,..) Vergelijking met leeftijdsgenoten Meer of minder psychische problemen Cut-offs: percentielscores ( categorie)  

Vb.1: Child Behavior Checklist (CBCL) Vb.2: Hiërarchische Persoonlijkheidsvragenlijst voor kinderen (HiPIC)


54

Psychosociale testings Globaal:  Gedragsbeoordelingsvragenlijst (CBCLTRF-YSR, Achenbach, 1996)

 Hiërarchische Persoonlijkheidslijst voor Kinderen (HiPIC, Mervielde & De Fruyt, 1999)  Dimensional Personality Symptom Itempool (DIPSI) (De Clercq & De Fruyt, 2003)  Strengths and Difficulties Questioinnaire (SDQ) (Van Leeuwen, 2006)


55

Dimensionele benadering 

Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1999) = Gedragsbeoordelingsvragenlijst (Verhulst, 1998)



Subschalen

1.

Teruggetrokken Lichamelijke klachten Angstig/depressief Denkproblemen Sociale problemen Aandachtsproblemen Delinquent gedrag Agressief gedrag

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.


INTERNALISEREND

EXTERNALISEREND

56

Dimensionele benadering   

Child Behavior Cheklist (CBCL) 120 items Leeftijdscategorieën: 



Multi-informant: 



1,5 – 5 jaar / 6 – 18 jaar / > 18 jaar Ouder (CBCL) / leerkracht (Teacher Report Form; TRF) / jongeren (vanaf 11j; Youth Self Report (YSR))

T-scores (M = 50; SD = 10):  

T-score  67 = sub-klinisch T-score  70 = klinisch


57


Voordelen CBCL:  Sluit beter aan bij ontwikkelingspsychopathologie  Vragenlijstmethode sluit beter aan bij snel wisselende en verder ontwikkelende vaardigheden bij kinderen  Geen harde criteria voor psychische stoornissen Wat is ‘normaal’ en ‘abnormaal’ ? vb. druk gedrag  Wie beoordeelt ?


58


Nadelen CBCL:  Enkel internaliserende / externaliserende problemen  Geen oog voor zeldzame stoornissen vb. autisme, encopresis, selectief mutisme,…



Voordeel DSM-IV 

Wereldwijde communicatie tussen hulpverleners


59

Dimensionele benadering    

Hiërarchische Persoonlijkheidsvragenlijst voor Kinderen (HiPIC; Mervielde & De Fruyt, 1999) Gebaseerd op de Big Five of het VijfFactorenModel (VFM; Costa & Mc Crae, 1992) 6-12 jaar: structuur vrije ouderlijke beschrijvingen 5 factoren: 

   



Extraversie Welwillendheid Consciëntieusheid Neuroticisme Vindingrijkheid

18 facetten

Stanine-scores (gem = 5; SD = 2)


60


Hiërarchische Persoonlijkheidsvragenlijst voor Kinderen (HiPIC; Mervielde & De Fruyt, 1999)



VFM = representatie vd normale variatie aan persoonlijkheidsverschillen  Dimensionele benadering = extreme variant vd normale persoonlijkheid  Onderzoek structuur maladadptieve trekken en hun relatie tot adaptieve trekken  Vakgroep Ontwikkelings- en Persoonlijkheidspsychologie (UGent; Mervielde, De Fruyt, De Clercq, Van Leeuwen,…)


61


Hiërarchische Persoonlijkheidsvragenlijst voor Kinderen (HiPIC; Mervielde & De Fruyt, 1999)

 

Substantiële correlaties tussen HiPIC-CBCL HiPIC CBCL  neuroticisme  extraversie  welwillendheid  consciëntieusheid

INTERNALISEREND

 welwillendheid  consciëntieusheid

EXTERNALISEREND


62

HiPIC

CBCL Verlegenheid Expressivtiteit Optimisme Energie

9 1 2 4

Intern.

W

Egocentrisme Irritabiliteit Gehoorzaamheid Dominantie Altruïsme

6 7 1 3 2

Extern.

C

Prestatiemotivatie Orderlijkheid Concentratie Doorzettingsvermogen

2 3 1 2

E


Teruggetrokken Lichamelijke klachten Angstig/depressief

80 50

Delinquent gedrag Agressief gedrag

60 75

Denkproblemen

55

75

63

HiPIC

CBCL

N

Angst Zelfvertrouwen

7 2

Sociale problemen

65

V

Creativiteit Nieuwsgierigheid Intellect

5 2 3

Aandachtsproblemen

60

Totale probleemscore

70

Noot: E = Extraversie; W = Welwillendheid; C = Consciëntieusheid; N = Neuroticisme; V = Vindingrijkheid

CBCL: T-score: gem. = 50; SD = 10;  67 = sub-klinisch;  70 = klinisch HiPIC: Stanine: gem. = 5; SD = 2


64

Psychosociale testings Specifiek: Beleving enuresis/incontinentie Pediatric Incontinence Questionnaire (PinQ, W. Bower, 2006)

Pediatric Enuresis Module Quality of Life (PEMQOL, Landgraf, 2004, 2007)

Depressie Specifiek: bv. CDI, DVK Gerelateerd: bv. zelfbeeld (CBSK/CBSA) Angst: bv. VAK, ZBV-k, SAS-k ADHD: bv. AVL, VvGK


65

Validering van enuresisgerelateerde meetinstrumenten 1.

PinQ: Pediatric Incontinence Questionnaire Peilt naar gedachten, gevoelens en hanteringsgedrag omtrent het plasprobleem Kindversie en ouderversie 21 items (vink aan: □ NOOIT □ BIJNA NOOIT □ SOMS □ VAAK □ ALTIJD) Nog niet gevalideerd voor Vlaamse normen Evt. korte versie ontwerpen?


66

Validering van enuresisgerelateerde meetinstrumenten PinQ Kindversie: enkele voorbeelditems 1. Ik draag kleren waarin plasongelukjes niet te zien zijn. 2. Ik ben beschaamd over mijn plasprobleem. 3. Mijn familie behandelt me anders door mijn plasprobleem. 4. Ik ben bang dat mensen denken dat mijn kleren naar urine ruiken. 5. Ik denk dat mijn plasprobleem niet zal verbeteren. 6. Mijn vader en moeder zijn bezorgd om me door mijn plasprobleem.


67

Validering van enuresisgerelateerde meetinstrumenten PinQ Ouderversie: enkele voorbeelditems 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Het plasprobleem van mijn kind maakt hem/haar zenuwachtig. Mijn kind denkt dat wij soms een beetje humeurig zijn door zijn/haar plasprobleem. Mijn kind blijft liever niet slapen bij andere mensen of op een of ander kamp door zijn/haar plasprobleem. Mijn kind heeft een negatief beeld van zichzelf door zijn/haar plasprobleem. Mijn kind wordt ‘s nachts wakker door zijn/haar plasprobleem. Mijn kind doet aan bepaalde activiteiten niet mee door zijn/haar plasprobleem.


68


Ouderlijke Attributies Vraagt ouders waarom zij denken dat hun kind onvoldoende therapietrouw is Ouderversie 7 items (Gelieve te omcirkelen in welke mate u oordeelt dat de vooropgestelde reden voor uw kind een aanleiding is om de medische adviezen niet op te volgen: □ helemaal niet □ een beetje □ tamelijk □ heel sterk) Nog niet gevalideerd


69

Validering van enuresisgerelateerde meetinstrumenten 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mijn kind vindt het probleem niet belangrijk genoeg om aan te werken of is te lui Mijn kind vindt het medisch advies ongepast voor zijn/haar probleem Aandachtsproblemen, afleidbaarheid, vergeetachtigheid Onvermogen om met tijd rekening te houden om alle adviezen op te volgen Gebrek aan opvolging van ons, ouders, of van de leerkracht Omwille van de taboesfeer rond plasproblemen en de sociale druk, voert mijn kind een aantal adviezen niet uit Zijn/haar jonge leeftijd


70


ESVO: Enuresis Stress Vragenlijst voor Ouders Peilt naar ouderlijke stress en ergernis omtrent de medische behandeling van hun kind Ouderversie 20 items (vink aan: 1 = helemaal geen stress; 2 = een beetje stress; 3 = tamelijk veel stress; 4 = heel veel stress) Nog niet gevalideerd


71

Validering van enuresisgerelateerde meetinstrumenten 1. 2. 3. 4. 5.

ESVO: enkele voorbeelditems De kosten van de behandeling van het plasprobleem lopen snel op Mijn kind moet school missen voor de artsenconsultaties in het UZ Omwille van het plasprobleem is er veel extra wasgoed ( bv. kleren, linnengoed, …) Omwille van het plasprobleem is het moeilijker om op reis te gaan. Mijn kind gaat gebukt onder de gevolgen van het plasprobleem


72

Psychosociale testings Specifiek:

Internaliserend: Depressie Specifiek: bv. CDI, DVK Gerelateerd: bv. zelfbeeld (CBSK/CBSA) Angst: bv. VAK, ZBV-k, SAS-k

Externaliserend ADHD: bv. AVL, VvGK, semigestructureerd interview


73

Psychosociale testings Specifiek:

Gezinsfuntioneren: Schaal Ouderlijk Gedrag (SOG; Va Leeuwen, 2002) Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI, de Brock, 2002) Sociaal atoom


74

History, observation, exploration ALTERNATIVE Short screening questionnaires (SSIPPE, Parental Questionnaire: Enuresis/Urinary Incontinence, others) NO Problem items/behaviors present? YES

Standard long questionnaires: CBCL, others

NO Problem items/behaviors present? YES

Treatment of enuresis/incontinence only

Full child psychiatric/psychological assessment NO Child psychiatric disorder present? YES Treatment of disorder In addition to treatment of enuresis/ Incontinence © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Counseling In addition to treatment of enuresis/incontinence 75

HandelingsGerichte Diagnostiek (HDG) N. Pameijer Universitair Ziekenhuis Gent 1

Recommend Documents