5/05/2014
Niels Van Regenmortel ZNA Campus Stuivenberg Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Overview Basisconcepten
Vochtgerelateerde morbiditeit Indicaties voor vochttherapie Het crystalloiden-colloidendebat
1
5/05/2014
Types infusen Vochtcompartimenten- Osmolaliteit - Toniciteit Strong Ion Difference Oncoticiteit
Infuusvloeistoffen
Crystalloïden
Natuurlijke
Albumine
Bloed-
Colloïden
producten
Synthetische
Gelatines
Dextranen
Zetmelen
2
5/05/2014
Osmolaliteit/Toniciteit Osmose = verplaatsing van water over een semipermeabele membraan (diffusie van water) Osmolaliteit = aantal osmotisch actieve deeltjes per kilogram oplosmiddel Toniciteit = effectieve osmolaliteit
Extracellulair 1/3 14L
Intracellulair 2/3
28L
Interstitieel 3/4
Plasma 1/4
10L
4L
Persoon 70kg
42L
© artesis 2010 | 6
3
5/05/2014
Maakt de celmembraan impermeabel voor Na+/K+
Na/K ATPase H2O
H2O
H2O
H2O
© artesis 2010 | 7
K+ K+ K+ K+ K+ K+
Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+
H 2O
H 2O
H 2O
Osmotisch Equilibrium Cellen zijn vrij permeabel voor water (osmose = diffusie van water)
Toevoeging van isotoon fysiologisch
4
5/05/2014
Toevoeging van isotoon fysiologisch
H2O
H2O
Toevoeging van water (hypotoon)
Toevoeging van isotoon fysiologisch
H2O
H2O
H2O
Toevoeging van water (hypotoon)
Toevoeging van hypertoon zout
5
5/05/2014
Het concept « strong ion difference » Sterke ionen dissociëren volledig in water Na+, K+, Mg++, Ca++, Cl-, lactaatSID is het verschil tussen sterke kationen en - anionen Lage SID meer dissociatie van H2O meer [H+] Lage pH
K+ Ca++ Mg++
SID
~ pH
Lactaat - Sulfaat
Na+ Cl-
K+ Ca++ Mg++
Na 154 Cl 154
Na+
Cl-
SID 0 1L NaCl 0.9%
6
5/05/2014
K+ Ca++ Mg++
SID
1L Plasma
~ pH
Lactaat - Sulfaat
Na 140 Cl 100
Na+ Cl-
SID 40 Human Plasma K+ Ca++ Mg++
1L NaCl 0.9%
Na 154 Cl 154
Na+
Cl-
SID 0 1L NaCl 0.9%
SID
K+ Ca++ Mg++
Na (140+154)/2=147 Cl (100+154)/2=127
Na+
pH Cl-
SID = 20
7
5/05/2014
Chloor vermijden? Human1LPlasma 5% HumanGluc Plasma
1L Plasma
Na 0 Na 0 Cl 0 Cl 0 SID 0 SID 0
Na 140 Na 140 Cl 100 Cl 100 SID 40 SID 40 Na (140+0)/2 = 70 Cl (100+0)/2 = 50
1L NaCl 0.9% 1L NaCl 0.9%
SID = 20
De oplossing = balanceren! K+ Ca++ Mg++
Lactaat - Sulfaat
Na+ ClMetabolisation 100mmol/h
8
5/05/2014
SID 155
SID 50
SID 28
SID 0
Electrolytes Nutriënts
Cations (mmol/L)
Isotonic Hypotonic Isotonic
Balanced
Hyper
Unbalanced
Hypotonic
Glucose (g)
Anions (mmol/L)
Na
K
Ca
Mg
Cl
Phosphate Lactate
Acetate Gluconate
SID
pH
Osmolality (mOsm/L)
Malate
Glucose 5%
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,20
278
NaCl 0,45% in Glucose 5%
50
77
0
0
0
77
0
0
0
0
0
0
4,30
432
GNaK
50
51
40
0
0
91
0
0
0
0
0
0
4,50
460
0
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
5,50
308
NaCl 0,9% NaCl 0,9% in Glucose 5%
50
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
3,5-6,5
585
NaCl 3%
0
513
0
0
0
513
0
0
0
0
0
0
5,50
1026
Mannitol 15%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,5-7
823
50
54
26
0
5,2
55
12,4
25
0
0
0
37,5
4,90
447
Hartmann
0
131
5
4
0
111
0
29
0
0
0
29
5-7
278
PlasmaLyte
0
140
5
0
3
98
0
0
27
23
23
50
7,40
295
Sterofundin ISO
0
145
4
2,5
0
127
0
0
24
0
5
29
5,1-5,9
309
Glucion 5%
9
5/05/2014
Electrolytes Nutriënts
Isotonic Hypotonic Isotonic
Balanced
Hyper
Unbalanced
Hypotonic
Cations (mmol/L)
Anions (mmol/L)
SID
pH
Osmolality (mOsm/L)
Glucose (g)
Na
K
Ca
Mg
Cl
Glucose 5%
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,20
278
NaCl 0,45% in Glucose 5%
50
77
0
0
0
77
0
0
0
0
0
0
4,30
432
GNaK
50
51
40
0
0
91
0
0
0
0
0
0
4,50
460
0
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
5,50
308
50
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
3,5-6,5
585
0
513
0
0
0
513
0
0
0
0
0
0
5,50
1026
NaCl 0,9% NaCl 0,9% in Glucose 5% NaCl 3%
Phosphate Lactate
Acetate Gluconate
Malate
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,5-7
823
50
54
26
0
5,2
55
12,4
25
0
0
0
37,5
4,90
447
Hartmann
0
131
5
4
0
111
0
29
0
0
0
29
5-7
278
PlasmaLyte
0
140
5
0
3
98
0
0
27
23
23
50
7,40
295
Sterofundin ISO
0
145
4
2,5
0
127
0
0
24
0
5
29
5,1-5,9
309
Mannitol 15%
Glucion 5%
Vochtbeleid
Crystalloïden
Natuurlijke
Albumine
Bloed-
Colloïden
producten
Synthetische
Gelatines
Dextranen
Zetmelen
10
5/05/2014
Oncoticiteit
Gelatines (1915)
Dextranen (1947)
Colloids = MW > 30 kDa
“Oncoticiteit” HES (1974) Eg. PlasmaSteril 6% HES 450 / 0.7 HES (1978) Eg. EloHAES 6% HES 200 / 0.6 HES (1980) Eg. HAES-steril 6% / %10 HES 200 / 0.5
HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 Eg. Voluven
Minder nevenwerkingen Minder accumulatie Zelfde halfleven
C6 C2
11
5/05/2014
Compartiment
Glucose 5%
NaCl 0.9%
Colloiden
Intravasculair
↑
↑
↑↑↑
Interstitieel
↑↑
↑↑
Intracellulair
↑↑↑
?
– –
Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting
12
5/05/2014
Hyperchloremische Metabole Acidose Bestaat het? Scheingraber S et al.
Anesthesiology 1999;90:1265-1270.
Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
Liskaser FJ et al.
Anesthesiology 2000;93:1170-3
O’Dell E et al. Crit
Care Med 2007; 35:2390-4
And many, many
others...
Hyperchloremische Metabole Acidose Bestaat het? Scheingraber S et al.
Anesthesiology 1999;90:1265-1270.
Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
Is het relevant? Bullivant EMA, et al.
Liskaser FJ et al.
Anesthesiology 2000;93:1170-3
O’Dell E et al. Crit
Care Med 2007; 35:2390-4
And many, many
others...
Am J Physiol 1989, 256:152-157. Wilcox C et al. J Clin Invest 1983;71:726-35. Williams L et al. Anesth. Analg. 1999 88, 999±1003 Waters JH, et al. Anesth Analg 2001, 93:817-822. De Brito Ashurst, I. et al. Am Soc Nephrol 20: 2075– 2084, 2009 Reid et al. Clin Sci 2003 (104) 17-24
13
5/05/2014
Bewijzen?
Hansen et al Hypertension 1998;32;1066-1070
Bewijzen? Bestaat het? Scheingraber S et al.
Anesthesiology 1999;90:1265-1270.
Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
Is het relevant? Bullivant EMA, et al.
Liskaser FJ et al.
Anesthesiology 2000;93:1170-3
O’Dell E et al. Crit
Care Med 2007; 35:2390-4
And many, many
others...
Am J Physiol 1989, 256:152-157. Wilcox C et al. J Clin Invest 1983;71:726-35. Williams L et al. Anesth. Analg. 1999 88, 999±1003 Waters JH, et al. Anesth Analg 2001, 93:817-822. De Brito Ashurst, I. et al. Am Soc Nephrol 20: 2075– 2084, 2009 Reid et al. Clin Sci 2003 (104) 17-24
14
5/05/2014
Yunos et al. JAMA Oct 2012 Intensive Care patients 6m period FEB-AUG 2008 (760pts) Standard “Chloride rich" (saline, gelatine, 4% HA)
6m period FAB-AUG 2009 (773pts) "Chloride poor" (Hartmann, PlasmaLyte, 20% HA)
15
5/05/2014
Normal Saline Physiological Saline
SALINE INTOXICATION
16
5/05/2014
Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting
Interstitial Edema Convective problem
•diffusion distance •Pulmonary edema •IAP •wound healing •recovery gut function •mortality
Diffusion problem
Perioperative morbidity risk
Normovolaemia
Hypovolaemia
Hypothermia
Hypervolaemia Fluid load
Bellamy MC. Br J Anaesth 2006;97:755–757
17
5/05/2014
Bewijzen?
Is het relevant? Postoperatief
Sepsis
Gewicht +2-3 kg Recuperatieduur Complicaties bij genezing Ligduur ZH
Cumulatieve VB
Kwaliteit anastomose
Lobo et al; Lancet 2002; 359: 1812–18 Brandstrup B et al. Ann Surg. 2003 Nov;238(5):641-8. Nisanevic et al. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32. Wakeling et al. Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):63442 Marjanovic G et al. Ann Surg. 2009 Feb;249(2):181-5.
ARDS Weaningsduur
Nierinsufficiëntie Hartfalen …
18
5/05/2014
Hoe vermijden? Juiste indicatiestelling gevolgd door correct voorschrift!
Vraag 1 Heeft de patiënt IV vocht nodig? Zo ja? Ga verder… Vraag 2 Waarom heeft de patiënt IV vocht nodig?
Onderhoudsvloeistof? Vervangingsvloeistof? Resuscitatievloeistof?
correct voorschrift!
19
5/05/2014
Indicaties voor vochttherapie
Onderhoud
Resuscitatie
Isotone gebalanceerde crystalloiden
Vervanging
Colloiden
20
5/05/2014
Onderhoudsvloeistoffen
21
5/05/2014
Onderhoudsvloeistoffen Klein indicatiespectrum!
NICE Guidelines Dec. 2013
Onderhoudsvloeistoffen Glucion 5%
GNaK
Glucose Sodium Potassium Magnesium Phosphate Chloride Lactate
50 g 54 mEq/L 26 mEq/L 5 mEq/L 12 mEq/L 55 mEq/L 25 mEq/L
Glucose Sodium Potassium Magnesium Phosphate Chloride Lactate
50 g 51 mEq/L 40 mEq/L 0 mEq/L 0 mEq/L 91 mEq/L 0 mEq/L
SID
37 mEq/L
SID
0 mEq/L
22
5/05/2014
Vervangingsvloeistoffen
Vervangingsvloeistoffen Copy - Paste
23
5/05/2014
Vervangingsvloeistoffen
Lentner C, ed. Geigy Scientific Tables. Vol. 1. Units of Measurement, Body Fluids, Composition of the Body, Nutrition. 8th ed. Basle: Ciba-Geigy Ltd., 1981.
Giftasup Guidelines rev. 2011
Resuscitatievloeistoffen -Isotoon-Gebalanceerd“Fluid challenge”
Crystalloiden-Colloïdendebat
24
5/05/2014
Pulsus paradoxus
Passive Leg Raising
Monitoring
Fluid Challenge
Cave! Tamponade Pericardial effusion Constr. pericarditis Asthma
Cave! Sinus rythm Ventilated TV >7ml/kg
Wat is de plaats van HES?
25
5/05/2014
2012 CRYSTMAS
6S
CHEST
Sepsis
Septic Shock
General ICU
HES better (NS)
=
=
Amount
HES better (1:1,24)
=
HES better (1:1,3)
Fluid Balance
=
=
HES ± better
AKI
=
HES 130/0,42 worse
HES worse (?)
RRT
=
HES 130/0,42 worse
HES worse
Mortality
=
HES 130/0,42 worse
=
Speed
Re-examination request by industry
November 2012 Germany
26
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats? Q2: Wat zijn de alternatieven?
General ICU
Sepsis PeriOperative
27
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
6S
43% 51%
28
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats? PRO
CON
Pragmatic 798 pts Broad inclusion Many pts in shock • No overdosage
• Randomization up to 24h after diagnosis • Pts. already resuscitated • Only data on fluids till D3
• • • •
6S
Q1: Heeft HES nog een plaats? Het Verdict
Uitgebreid naar elke vorm van acute of chronische nierinsufficiëntie
29
5/05/2014
Q2: Wat zijn de alternatieven? Fysiologisch
Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting
Gebalanceerde crystalloiden
Nog geen goede data in sepsis Pragmatische keuze
Humaan Albumine
Rol in vroege resuscitatie Rol in de-resuscitatie
Gelatines
Geen goede data Kleiner volume effect door kort halfleven
General ICU
Sepsis PeriOperative
30
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats? CON
PRO • • • •
Pragmatic 7000 pts Low risk of bias Broad inclusion
CHEST
• Randomization 11h after ICU admission • Pts already resuscitated • Effect on RRT but not RIFLE? • No clear demonstration of hypovolemia • No clear objective for resuscitation
Q1: Heeft HES nog een plaats? “In the recent big fluid trials HES was used we do not observe in daily practice”
31
5/05/2014
“Voorstel tot correct gebruik van HES” 1. 2.
3. 4. 5.
Enkel korte tijd na begin van shock Beperkt tot acute volumeresuscitatie (<24h) bij hemodynamische instabiliteit in geval van hypovolemie Bij gebruik van fluid responsivenessalgoritmes en goed gedefinieerde eindpunten Maximale dosis respecteren Niet bij acute of chronische nierinsufficiëntie of bij oligurie die niet verbetert met HES binnen 6h
“Voorstel tot correct gebruik van HES” 1. 2. 3. 4. 5.
Enkel korte tijd na begin van shock Beperkt tot acute volumeresuscitatie (<24h) bij hemodynamische instabiliteit in geval van hypovolemie Bij gebruik van fluid responsivenessalgoritmes en goed gedefinieerde eindpunten Maximale dosis respecteren Niet bij acute of chronische nierinsufficiëntie of bij oligurie die niet verbetert met HES binnen 6h
32
5/05/2014
Een pragmatische kijk 1.
manier v gebruik CHEST leerde ons dat de HES schadelijk is van
2.
Maar bewijs van de meerwaarde van colloïden (zelfs in de goede indicatie) is beperkt tot afwezig.
3.
Colloiden zijn duurder
4.
Regelgevende instanties zijn volop in het proces om ze te verbieden op Intensieve Zorgen
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Het Verdict
33
5/05/2014
Q2: Wat zijn de alternatieven? Fysiologisch
Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting Nierinsufficiëntie
Gebalanceerde crystalloiden
Waarschijnlijk beste alternatief!
Humaan Albumine
Iso-oncotisch: neen! Hyperoncotisch: geen bewijs en duur!
Gelatines
Geen goede data Kleiner volume effect door kort halfleven
General ICU
Sepsis PeriOperative
34
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Maar wat gebeurt er NA chirurgie?
Van der Linden P, Anesth Analg 2013
Q1: Heeft HES nog een plaats? Mogen we de data van de grote vochtstudies extrapoleren naar het OK? Kortere contacten dan op ICU Patiënten wat “gezonder”, minder inflammatoir Is er een probleem met crystalloiden in de perioperatieve/trauma setting?
35
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Q1: Heeft HES nog een plaats? 10 ‘gezonde’ ptn voor radicale hysterectomy
+/-1L bloed verwijderd en vervangen door +/- 3L Ringer’s +/- 500cc afname in blood volume (!) 250cc HA 20% toegediend Blood volume hersteld (maar met endotheelschade)
Jacob M. et al. CC 2012
36
5/05/2014
Volume effect is context-sensitief! Een hypervolemisch bolus gaat naar het interstitium!
Jacob M, Rehm M, Lancet 2007; 369:1984-6
37
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats? Het Verdict
Thomas Murner (° 1475 – 1537)
Q2: Wat zijn de alternatieven? Fysiologisch
Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting Nierinsufficiëntie
Gebalanceerde crystalloiden
Opletten voor vochtoverbelasting Superieur versus fysiologisch in retrosp. studies!
Humaan Albumine
Iso-oncotisch: neen! Hyperoncotisch: geen bewijs en duur!
Gelatines
Geen goede data Kleiner volume effect door kort halfleven
38
5/05/2014
Besluit Infuusvloeistoffen zijn medicatie! Voorschrift behoeft gelijkaardige zorg In elke van de drie indicaties De zetmelen verdwijnen naar het achterplan Uitz: soms peri-operatief De isotone gebalanceerde vloeistoffen nemen hun plaats in Vochtbeleid gaat veel verder dan de keuze van het vocht zelf
39
5/05/2014
40
